Анализ на носительство возбудителей дифтерии

Эволюция эпидемического процесса при дифтерии существенно изменилась благодаря созданию в 1923 г. дифтерийного анатоксина, его усовершенствованию, а также разработке АКДС-вакцины.

Все годы от момента создания препарата ведутся работы по усовершенствованию противодифтерийной иммунизации. Благодаря улучшению качества питательных сред и способов выращивания дифтерийной палочки, применения адъювантных веществ, адсорбции анатоксина гидроокисью алюминия, удалось во много раз повысить иммуногенные свойства анатоксина. Эффективность иммунизации повысилась также за счет введения ревакцинации и создания ассоциированных вакцин. В настоящее время при правильной постановке иммунизации защитные титры дифтерийного антитоксина должны быть не менее чем у 90% привитых. Этот процент иммунных лиц обеспечивает эпидемическое благополучие.

С середины прошлого века заболеваемость дифтерией на территории нашей страны закономерно снижалась. По мере снижения уровня заболеваемости сглаживались и присущие дифтерии как инфекции с капельным механизмом передачи эпидемиологические особенности. Перестала проявляться периодичность, появились области, полностью свободные от заболеваемости дифтерией.

Исчезают выраженные ранее осенние подъемы и разница в показателях заболеваемости городского и сельского населения. Резко изменился возрастной состав больных — на фоне достигнутого благополучия среди детей вырос показатель заболеваемости подростков и взрослых.

По мере снижения заболеваемости снижалось число повторных заболеваний в очагах, но даже при показателях, выраженных сотыми долями единиц, регистрируются локальные вспышки.

Большое внимание в период снижения заболеваемости уделяется ангинам. Высказывались разноречивые мнения по поводу больных ангинами, у которых при бактериологическом обследовании выделялись дифтерийные палочки. Если одна группа авторов считала, что это проявление более легких форм у привитых, то представители другой считали их носителями дифтерийной палочки, а возникшую ангину — присоединившейся инфекцией. Эта группа больных требует особого внимания не только из-за возможности неправильного диагноза, но и в связи с тем, что любой воспалительный процесс в зеве или носу увеличивает эпидемиологическую опасность носителя.

Для контроля правильности постановки диагноза — «ангина + носительство» или нетоксическая форма дифтерии можно проводить на определенной территории сопоставление процента носителей среди здоровых лиц и больных ангинами с сопутствующим носительством. При более высоком проценте носительства среди больных ангинами возникает подозрение на возможность диагностированных форм дифтерии.

Согласно последним документам, диагноз ангина с сопутствующим носительством дифтерийной палочки является неправомочным.

В последние годы темп снижения эпидемического процесса несколько снизился. Это замедление обусловлено значительно более медленным, по сравнению с темпом снижения заболеваемости, снижением уровня носительства и с достаточно выраженной стабильностью биологических свойств возбудителя.

В настоящее время основным фактором в эпидемическом процессе при дифтерийной инфекции является носительство. Разрабатывая пути ликвидации дифтерии, И. И. Елкин считал, что основная трудность в осуществлении поставленной задачи — это носительство, в связи с чем на данном этапе ведущим мероприятием в системе противоэпидемических мероприятий должна быть активная иммунизация, предупреждающая возникновение манифестных форм.

По мнению В. И. Иоффе, высокая иммунная прослойка снижает уровень вирулентного носительства и число штаммов, относящихся к эпидемическим серотипам. Нетоксигенные штаммы выраженного влияния на эпидемический процесс не оказывают.

Но нельзя исключать воздействия на эпидемический процесс ранней диагностики и госпитализации больных, широких лабораторных исследований выявления легких форм дифтерии.

В результате целенаправленных мероприятий удалось довести заболеваемость дифтерией до единичных случаев, но поставленная в свое время задача ликвидации дифтерии не может быть решена из-за существования здорового носительства, которое достаточно активно поддерживает эпидемический процесс, повторяя все закономерности, которые были присущи дифтерии. Настоящий уровень научных исследований не может предотвратить его формирования, изыскать средства борьбы с ним, и пока существует так называемое здоровое носительство, нельзя ставить вопрос о ликвидации дифтерии, правильнее говорить о доведении заболеваемости до единичных случаев, предотвращении тяжелых форм и летальных исходов, что связано с вакцинопрофилактикой.

Носительство дифтерийной палочки здоровыми лицами установлено F. Loeffler. Этот факт не давал ему возможности быть полностью убежденным в специфичности открытого в этом же году возбудителя дифтерии. Спустя 17 лет Г. Н. Габричевский писал, что здоровые люди, болевшие и не болевшие дифтерией, являются главным источником распространения инфекции. Это положение легло в основу учения о здоровом носительстве.

И. И. Мечников указывал, что проникновение патогенных микробов даже в чувствительный организм не всегда вызывает заболевание. В течение XX века появились новые исследования, решавшие многие вопросы в проблеме здорового носительства, но основной вопрос — патогенез здорового носительства не решен окончательно и в настоящее время.

И. Р. Дробинский дал следующее определение носительству: носительство при кажущемся сохранении здоровья является внешним выражением динамического равновесия между степенью иммунитета организма носителя и биологическими свойствами возбудителя.

Л. В. Громашевский считал, что часть лиц, подвергшихся заражению, оставаясь по внешнему виду как будто здоровыми, на самом деле переносит инфекцию в скрытом виде.

Новую концепцию выдвинул В. Д. Беляков, открывший закон саморегуляции эпидемического процесса. Автор полагает, что есть все основания считать носительство универсальным явлением в инфекционной патологии. Ввиду того что ряд микроорганизмов приспособился к непатогенному паразитизму, этот процесс, по мнению автора, является вполне естественным. Установленное различие в уровне IgA у носителей стафилококка и здоровых лиц позволяет определить группу носителей как иммунологически не полноценную. Это должно изменить представление о значении воспалительных процессов при носительстве. В. Д. Беляков считает, что не воспаление определяет носительство, а генотип определяет и воспаление, и носительство. Автор считает, что кроме генотипической гетерогенности хозяина необходимо учитывать фенотипическую гетерогенность, которая обусловлена, с одной стороны, различными стрессовыми воздействиями на организм, а с другой — прививочными мероприятиями. Выраженное различие антигенов возбудителя и тканей микроорганизма приводит к возникновению выраженного инфекционного процесса, а при их общности исход зависит от индивидуальных особенностей организма.

Проведено большое число исследований, показавших эпидемиологическое значение здорового носительства. Носительство не позволяет строить оптимистические прогнозы в отношении дифтерийной инфекции. Как показывают наблюдения последних десятилетий, его снижение идет во много раз медленнее, чем шло снижение заболеваемости.

Дифтерийный микроб обнаруживается кроме человека также и у домашних и лабораторных животных. F. Рора и соавторы установили наличие дифтерийного микроба в воде водоемов. У человека, живущего в умеренном климате, чаще всего обнаруживается дифтерийный микроб на слизистой оболочке зева и носа, а в странах с тропическим климатом очень распространена кожная форма носительства и наиболее часто регистрируются заболевания кожной формой дифтерии.

Интенсивность циркуляции, особенно за прошлые годы, точно установить невозможно, поскольку не всегда указываются контингента обследованных, эпидемиологическая обстановка, методики, использованные при выделении, среды. Но имеющиеся данные свидетельствуют о прямой зависимости уровня носительства от эпидемической ситуации и степени общения. Согласно результатам наших исследований, носителей среди детей детских учреждений, не общавшихся с больными, было 3,02%, общавшихся с больными,-22,8%, а носителей в домашних очагах — 38,6%.

Общий показатель носительства среди обследованных с профилактической целью систематически снижался, стабилизировалось число gravis токсигенных штаммов, динамика которых очень близка к динамике заболеваемости, и giavis нетоксигенных штаммов.

Исследования, проведенные по эпидемическим показаниям, установили рост числа выделяемых штаммов почти в 2 раза, в том числе gravis штаммов в 3 раза, и штаммов обоих биологических типов, обладающих токсигенными свойствами,- в 2,2 раза.

Изменились результаты бактериологических исследований, полученных при обследовании больных ангиной. При общем снижении числа больных ангиной с сопутствующим дифтерийным носительством среди них выросло число носителей gravis токсигенных и нетоксигенных штаммов.

Приведенные данные свидетельствуют об активизации эпидемического процесса. Выборочное обследование показало, что в благополучных в эпидемическом отношении коллективах выделялись чаще культуры типа mitis, в то время как при обследовании коллективов по эпидемическим показаниям преимущественное число культур относилось к типу gravis. В последнее время участилось выделение в очагах культур типа mitis. Необходимо отметить имеющиеся расхождения в данных бактериологических исследований, проводимых различными лабораториями, что является результатом далеко не всегда учитываемых изменений морфологии и биохимических свойств возбудителя.

Анализ динамики носительства показывает, что в отличие от заболеваемости при носительстве сохранились достаточно выраженные периодические подъемы, особенно для gravis токсигенных штаммов. По данным Киевской городской санитарно-эпидемиологической станции за последние 20 лет, увеличение числа выделенных токсигенных штаммов происходит каждые 4-5 лет, а глубина спада находится в прямой зависимости от уровня заболеваемости.

Сохранение цикличности дифтерийной инфекции отмечает и О. Н. Костюковская. Согласно данным автора, колебания в числе носителей находятся в пределах 0,7-0,9 на 1000 обследованных в годы снижения и 2-4,2 в годы подъема заболеваемости. В период спада заболеваемости в основном ограничивалась циркуляция токсигенных коринебактерии дифтерии. Так, при уровне заболеваемости 0,04-0,27 на 100 000 населения токсигенные формы дифтерийного микроба составили 0,13-0,17 на 1000 обследованных, а при снижении заболеваемости этот показатель сократился до 0,03-0,09, впоследствии токсигенные формы дифтерийного микроба на наблюдаемой автором территории исчезли. Снижение числа токсигенных форм сопровождалось тенденцией к увеличению числа нетоксигенных форм (выявлена обратная средней степени связь — коэффициент корреляции р = 0,41± ±0,01), что обеспечивает стабильность положения коринебактерии дифтерии в экологическом балансе, которое отмечено также К. А. Костиной с соавторами, Ю. Е. Бирковским, О. В. Шиманским и др.

Достоверность этого факта, учитывая уровень идентификации, бесспорна и рассматривается как эпидемиологическая закономерность.

Необходимо обращать особое внимание на систематический рост в течение нескольких лет на определенных территориях числа штаммов, обладающих токсигенными свойствами. Этот прогностический факт в отношении осложнения эпидемической ситуации, возможности появления клинически выраженных форм дифтерии.

Необходимо остановиться на продолжительности носительства. Особенно большое значение она имела в доиммунизационный период и период неполного охвата прививками детского населения, но и сейчас ее нельзя не принимать во внимание. Все сроки носительства, приводимые авторами, изучавшими их, несколько не соответствуют действительным, так как учет ведется от момента выявления, а не от фактического начала носительства.

Рассмотрение данных прежних лет о длительности носительства дифтерийных палочек здоровыми лицами показывает, что она была равна в среднем не менее чем 2 недели. На длительность носительства, как и распространение, влияет целый ряд факторов, в том числе, по нашим данным, и иммунитет, в связи с чем в настоящее время сроки здорового носительства сократились.

На основании наших наблюдений, 52,6% носителей освобождаются от носительства до 7-го дня, от 8-го до 14-го дня — 22,5% и от 15-го до 21-го дня — 15,5%. Таким образом, 90,6% носителей освобождаются от носительства в течение 3 недель от момента выявления.
Длительность носительства в очагах несколько больше, чем наблюдавшаяся нами при проведении профилактических обследований, но здесь возможна и небольшая ошибка, так как в очагах точнее устанавливаются сроки начала носительства. Все носители, обследованные вне очагов, освобождались от дифтерийной палочки до 28-го дня, в очагах в этот срок освобождались 87,1%, а 4,8% были носителями более 42 дней.

По данным В. А. Лазаревой с соавторами в 63,6% случаев носительство было транзиторным, в 9,9% — кратковременным (до 2 недель), в 23,5% — затяжным, рецидивирующим (от нескольких месяцев до 4 лет).

Данные литературы о возрастной структуре носителей разноречивы и это вполне закономерно, так как носительство в основном находится в зависимости от заболеваемости. Изменение возрастной структуры больных влечет за собой изменение возрастной структуры носителей. В последние два десятилетия отмечена тенденция к росту числа носителей среди старших возрастных групп и снижение их числа среди детей, особенно младшего возраста. Преобладавшее до 60-х годов носительство среди детей дошкольного и младшего школьного возраста сменилось в 60-е годы носительством среди детей старше 9 лет, подростков и юношей, особенно в закрытых коллективах, что было связано с эпидемиологической обстановкой, недостаточным уровнем иммунитета в старших возрастных группах.

Более высокие показатели носительства среди взрослого населения подчеркивают значение миграции населения в эпидемическом процессе. Правильную оценку возрастного распределения носительства дали и А. А. Сумароков с соавторами: снижение числа носителей в младшем возрасте связано с иммунным состоянием коллективов.

Особенную актуальность приобретает вопрос сохранения резервуара инфекции в форме носительства в период спорадической заболеваемости.

Влияние эпидемиологической обстановки на уровень носительства установлено Л. А. Фаворовой с соавторами. Установлено также оптимальное для осуществления заражения расстояние (1м) и показано, что наиболее часто заражение происходит в спальных помещениях, где дети проводят 10-12 ч. По нашим данным, уровень носительства среди детей, воспитывающихся дома, в 2 раза ниже, чем среди детей в коллективах.

В качестве оценочного теста носительства предложена моментная пораженность — отношение числа носителей к числу обследованных при сплошном обследовании.

Некоторые изменения отмечаются в сезонном распределении носительства. В результате формирования в конце весны и начала лета оздоровительных учреждений нередко увеличивается число носителей в летние месяцы. Но основной подъем носительства приходится на осенне-зимний период года, связанный с изменением форм общения.

Особенности жизни в городах и сельской местности обусловливают разницу в течении эпидемического процесса, и если показатель носительства в крупном городе (1,56±0,3)%, в городах районного значения (0,39±0,03)%, то в сельской местности (0,13+0,02)%.

Носительство дифтерии и иммунитет. Особого внимания заслуживает вопрос взаимосвязи носительства с состоянием антитоксического иммунитета. Бесспорно косвенное влияние иммунизации на процесс носительства, осуществляющееся благодаря снижению заболеваемости, и значение носителей в поддержании уровня иммунитета. Но, несмотря на большое число исследований как эпидемиологического, так и экспериментального характера, единого мнения в отношении влияния антитоксического иммунитета на циркуляцию возбудителя нет. Если одни авторы считают обоснованным ограничение циркуляции возбудителя среди иммунных контингентов, то другие приводят факты, опровергающие это положение. Данные, полученные при обследовании привитых и непривитых контингентов в условиях одинаковой эпидемической обстановки, методов исследования, подхода к оценке полученных данных показали обратную связь между носительством и процессом иммунизации.

Страница 1 — 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, оториноларингологи, невропатологи, кардиологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

По локализации процесса:
· дифтерия ротоглотки (зева);
— локализованная (островчатая, пленчатая);
— распространенная;
— токсическая (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая);
· дифтерия дыхательных путей:
— дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
— дифтерийный круп распространенный (дифтерийный ларинготрахеобронхит);
· дифтерия носа;
· дифтерия глаза;
· дифтерия половых органов;
· дифтерия кожи;
· комбинированная форма дифтерии.

По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,4]

Диагностические критерии [1,4]:

Жалобы и анамнез:
Нетоксические формы дифтерии ротоглотки начинаются с умеренно выраженных симптомов интоксикации:
· вялости;
· повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней);
· боли в горле, в основном, при глотании;
· головной боли;
· бледности кожных покровов.

Локализованная дифтерия ротоглотки – фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин:
при островчатой форме в ротоглотке отмечается:
· увеличение, отечность миндалин и небных дужек;
· неяркая гиперемия с цианотичным оттенком;
· формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин;
· отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры.
при пленчатой форме:
· вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
· затем пропитываются фибрином;
· к концу первых, началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
· в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
· при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
· опущенная в воду пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
· длительность налетов составляет 6-8 суток;
· увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.

Распространенная дифтерия ротоглотки – специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, интраканаликулярно в гортани, полости носа, больше выражены:
· отечность, гиперемия миндалин, небных дужек;
· увеличение регионарных лимфоузлов;
· болевые ощущения;
· течение благоприятное;
· в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.

Дифтерия гортани – постепенное начало;
· субфебрильная температура при слабо выраженной общей интоксикации;
· отсутствие катаральных явлений.

Три стадии крупа при дифтерии гортани:
1. Стадия катаральная (крупозного кашля) – резкий, громкий кашель, который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.
2. Стадия стеноза (стенотическая) – афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
3. Асфиксическая стадия – тонус дыхательного центра падает, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки – острейшее развитие симптомов:
· повышение температуры до 39-40°С;
· головная боль;
· озноб;
· выраженная общая слабость;
· анорексия;
· бледность кожных покровов;
· повторная рвота;
· боль в животе;
· периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией;
· раннее распространение налетов за пределы миндалин;
· появление неприятного приторно-сладкого запаха изо рта;
· регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

При субтоксической дифтерии ротоглотки:
· налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
· отечность мягких тканей ротоглотки;
· отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов.

Для токсической дифтерии ротоглотки характерен отек подкожной клетчатки шеи, тестоватой консистенции, появляется на 2 – 3 сутки заболевания, распространяется спереди вниз, затем на лицо, затылок и спину, цвет кожи над отеком не изменен:
· отек до середины шеи — токсическая форма 1 степени;
· распространение отека до ключицы – 2 степени;
· ниже ключицы — токсическая форма 3 степени.

Дифтерия носа характеризуется затруднением носового дыхания:
· появлением слизистых, серозно-слизистых, сукровичных выделений из носа;
· раздражением крыльев носа и кожи верхней губы;
· на слизистой носа типичные дифтеритические пленки, иногда эрозии;
· пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа;
· самочувствие нарушается незначительно;
· интоксикации нет;
· температура тела нормальная или субфебрильная;
· заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 — 3 недель.

Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз):
· веки отекают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом;
· отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное, через 3-5 дней – гнойное;
· на соединительной оболочке век грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек;
· повышается температура;
· нарушается самочувствие больного;
· умеренно выражены симптомы интоксикации;
· в части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрения.

Дифтерия кожи чаще встречается у детей первого года жизни, локализуется в кожных складках — на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной.

Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста.

Типичная локализованная пленчатая форма — гиперемия с цианотичным оттенком, фибринозные пленки, увеличение паховых лимфатических узлов.
Распространенная форма — воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса.
Токсическая форма — отек половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

Физикальное обследование:

Локализованные формы:
дифтерия ротоглотки:
· неяркая гиперемия слизистой ротоглотки;
· умеренный отек миндалин и небных дужек;
· пленчатые налеты на миндалинах;
· умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы;
· налеты однородно фибринозные, в начале формирования;
· рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие);
· легко снимаются;
· сформированные налеты плотные;
· снимаются с трудом и кровоточивостью.
дифтерия носоглотки:
· увеличение заднешейных лимфоузлов;
· обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии.
дифтерия носа:
· сукровичные выделения, чаще односторонние;
· катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.
дифтерия глаз:
· резкий отек век;
· обильное слизисто-гнойное отделяемое;
· гиперемия конъюнктивы;
· пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
дифтерия гениталий:
· катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.

Распространенные формы:
дифтерия ротоглотки:
· налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки;
· региональный лимфаденит умеренный;
· токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет.
дифтерия носа:
· распространение налетов в придаточные пазухи носа.
дифтерия глаз:
· кератоконъюнктивит.
дифтерия гениталий:
· налеты за пределами вульвы и головки полового члена.

Токсические формы:
дифтерия ротоглотки:
· токсический отек слизистых ротоглотки с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку;
· цвет слизистых оболочек — от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком;
· возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция, фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III степени и гипертоксической — с геморрагическим пропитыванием;
· тонзиллярные лимфоузлы увеличенные, болезненные и плотные;
· повышение температуры до 39-40 0 С;
· бледность;
· при токсической III степени и гипертоксической — делириозное возбуждение с гиперемией лица.

Таблица 1. Критерии определения случая дифтерии [3].

Лабораторные исследования [1,3,4,9]:
· Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.
· Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса.
· Бактериологическое исследование: является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его токсигенных и биологических свойств может быть получен не ранее чем через 48-72 часа.
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях.
· Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА): уточнение напряженности противодифтерийного иммунитета, определение дифтерийного токсина; диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.
· Бактериологическое исследование аутопсийного материала.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ; ЭхоКГ –изменения свидетельствуют о поражении миокарда;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Рентгенограмма придаточных пазух;
· Электронейромиография ;
· Ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий .

Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста, отоларинголога для установления предварительного диагноза дифтерии.

Алгоритм диагностики дифтерии [5]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3]

Таблица 2. Дифференциальная диагностика локализованной дифтерии ротоглотки [3]

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Заподозрить дифтерию можно на основании тщательного опроса пациента, а также основываясь на характерных клинических проявлениях заболевания. На вероятность развития данной патологии может указывать тот факт, что больной не был своевременно вакцинирован против дифтерии либо момент предыдущей вакцинации был давно. В прошлом способствовать постановке диагноза могли эпидемиологические данные (одновременное развитие характерных признаков заболевания у группы лиц в определенном коллективе), однако сегодня дифтерия наблюдается крайне редко и лишь у отдельных лиц. Вот почему при подозрении на дифтерию крайне важно своевременно госпитализировать пациента в инфекционную больницу, назначить необходимые исследования, подтвердить диагноз и начать лечение.

В диагностике дифтерии применяется:

• мазок на дифтерию;
• посев на дифтерию;
• анализ на антитела;
• общий анализ крови.

Мазок на дифтерию берется с целью получения образцов коринебактерий, вызвавших заболевание. Назначать данное исследование следует всем пациентам, у которых выявлены главные признаки заболевания – плотные фибриновые пленки и отек тканей в области глотки или в других участках тела. Сама процедура довольно проста. Врач стерильным тампоном несколько раз проводит по пораженной поверхности, после чего тампон помещается в стерильный футляр и направляется в лабораторию.

В лаборатории производится посев материала на специальные питательные среды, которые содержат все необходимые вещества для активного роста и размножения коринебактерий. Чашки с питательными средами и образцами взятого у пациента материала помещаются в специальный термостат, где в течение суток поддерживается оптимальные для роста возбудителя температура, давление и влажность.

Через 24 часа материал извлекают из термостата и осматривают. Если в образцах имелись коринебактерии, рост их колоний будет заметен невооруженным глазом. В данном случае проводят бактериоскопическое исследование. Часть микроорганизмов из растущих колоний переносят на предметное стекло, окрашивают специальными красителями и исследуют под микроскопом. При микроскопии возбудитель дифтерии имеет вид длинных палочек с характерным утолщением на одном конце. Коринебактерии неподвижны и не образуют спор (спора – это особая форма существования некоторых бактерий, в которой они могут выживать в течение длительного времени даже в неблагоприятных условиях).

Если при микроскопии обнаружены коринебактерии, лаборатория дает предварительный положительный ответ о наличии возбудителя дифтерии у данного пациента. После этого провидится целый ряд посевов на различных питательных средах, что позволяет определить вид возбудителя, его токсигенность (то есть способность вырабатывать токсин), силу токсина и многие другие параметры. Данные исследования требуют определенного времени, ввиду чего окончательный ответ лаборатория выдает только через 2 – 4 дня.

Антитела – это определенные иммунные комплексы, которые образуются клетками иммунной системы для борьбы с проникнувшим в организм чужеродным агентом. Особенность данных антител заключается в том, что они активны только в отношении того возбудителя, против которого они были выработаны. То есть антитела против коринебактерий дифтерии будут поражать только данный микроорганизм, никак не влияя на другие клетки или другие патогенные бактерии, вирусы или грибки. Данная особенность используется в лабораторной диагностике заболевания. Если в крови пациента обнаружены антитела против коринебактерий, концентрация которых увеличивается с течением времени, диагноз можно подтвердить с большой долей вероятности. В то же время, снижение концентрации противодифтерийных антител может свидетельствовать о выздоровлении пациента.

Стоит отметить, что антитела против коринебактерий образуются также после вакцинации и циркулируют в крови в течение многих лет. Вот почему всегда требуется исследование данного показателя в динамике, а постановка диагноза по данным однократного исследования недопустима.

Существует много методов выявления антител в крови пациента. Наиболее распространенной сегодня является реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА, РПГА). Суть ее заключается в следующем. На поверхности заранее подготовленных эритроцитов (красных клеток крови) крепится анатоксин (то есть обезвреженный токсин коринебактерий дифтерии). После этого к эритроцитам добавляют образцы сыворотки пациента. Если в ней имеются антитела против данного дифтерийного токсина, они начнут взаимодействовать, в результате чего произойдет склеивание эритроцитов. Если же таковых антител в сыворотке пациента нет, никакой реакции не произойдет. В данном случае можно будет с уверенностью сказать, что иммунитета против дифтерии у пациента нет, поэтому в случае контакта с коринебактериями дифтерии он заразится с вероятностью близкой к 99%.

Общий анализ крови (ОАК) не является специфическим исследованием при дифтерии и не позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. В то же время, с помощью ОАК можно определить активность инфекционно-воспалительного процесса, что крайне важно для оценки общего состояния пациента и планирования лечения.

На наличие инфекционно-воспалительного процесса может указывать:

• Увеличение количества лейкоцитов (норма – 9,0 х 10 9 /л).Лейкоциты – это клетки иммунной системы, которые борются с инфекцией. При проникновении чужеродных агентов в организм количество лейкоцитов в крови повышается, а после выздоровления нормализуется.
• Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Оседание эритроцитов на дно пробирки происходит с определенной скоростью, что зависит от их количества, а также от наличия посторонних веществ в исследуемой крови. При развитии воспалительного процесса в кровь выделяется большое количество так называемых белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, фибриногена и других). Данные белки способствуют склеиванию эритроцитов друг с другом, в результате чего СОЭ увеличивается (более 10 мм в час у мужчин и более 15 мм в час у женщин).

Дифтерию следует дифференцировать (отличать):

• От стрептококковой ангины.Ангина (острый тонзиллит) – это инфекционное заболевание, для которого характерно воспаление слизистой оболочки глотки и образование гнойного налета на небных миндалинах (гландах). В отличие от дифтерии, при ангине не образуется фибриновых пленок, а отек миндалин выражен менее интенсивно.
• От паратонзиллярного абсцесса. Паратонзиллярный абсцесс является одним из осложнений ангины, при котором инфекция проникает в клетчатку вблизи небной миндалины. При этом в самой клетчатке формируется объемный гнойный очаг, окруженный плотной капсулой. Клинически данное заболевание проявляется выраженными болями в горле (усиливающимися при глотании), выраженными симптомами интоксикации и повышением температуры тела до 40 градусов. Отличить его от ангины помогут данные анамнеза (абсцесс развивается на фоне или после перенесенной ангины), отсутствие фибриновых пленок, преимущественная локализация отека слизистой оболочки глотки с одной стороны и быстрое улучшение общего состояния пациента после вскрытия абсцесса и назначения антибиотиков.
• От инфекционного мононуклеоза. Это вирусное заболевание, которое проявляется повышением температуры, симптомами общей интоксикации, болями в горле, а также поражением лимфатических узлов и печени. Отличить мононуклеоз от дифтерии можно при помощи осмотра глотки (при дифтерии налет плотный и снимается с трудом, в то время как при мононуклеозе отделяется довольно легко). Также на мононуклеоз может указывать генерализованное (по всему телу) увеличение лимфоузлов, а также увеличение селезенки и печени (при дифтерии увеличиваются только шейные лимфоузлы). В крови при мононуклеозе определяется увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (относящихся к клеткам иммунной системы), а также выявляются характерные для данной патологии клетки – мононуклеары.

Лечение дифтерии нужно начинать как можно раньше, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Больные с подозрением на дифтерию должны быть немедленно госпитализированы в инфекционную больницу, где будут изолированы на весь период лечения. Всем пациентам при этом показан постельный режим, который длится 3 – 4 недели при токсических формах заболевания и до 2 месяцев при развитии осложнений со стороны внутренних органов.

Основными направлениями в лечении дифтерии являются:

• специфическая противодифтерийная терапия;
• антибактериальная терапия;
• диета.

Суть специфической терапии дифтерии заключается во введении пациентам антитоксической противодифтерийной лошадиной сыворотки. Получают данный препарат путем гиперсенсибилизации лошадей. На протяжении определенного времени им вводят дифтерийный анатоксин, в результате чего их иммунная система активируется и выделяет большое количество специфических антител против токсических веществ. В дальнейшем данные антитела извлекаются из крови лошадей, концентрируются и применяются для лечения дифтерии.

При введении такой сыворотки больному дифтерией человеку антитела быстро распространяются по всему организму, выявляя и нейтрализуя все дифтерийные токсины. Это приводит к быстрому (иногда в течение 6 – 12 часов) улучшению состояния больного и замедлению прогрессирования заболевания.

Важно отметить, что данная сыворотка содержит определенное количество чужеродных для человека белков (в нормальных условиях любое белковое вещество, синтезированное не в организме конкретного человека, расценивается его иммунной системой как чужеродное). Это может стать причиной развития аллергических реакций при использовании препарата, тяжесть которых может варьировать в широких пределах (от простой аллергической сыпи до анафилактического шока и смерти человека). Вот почему применять противодифтерийную сыворотку разрешено только в условиях стационара, под пристальным наблюдением врача, который при необходимости сможет оказать своевременную и адекватную помощь.

Дозировка и длительность лечения противодифтерийной сывороткой определяются формой, тяжестью и длительностью заболевания.

Разовая доза противодифтерийной сыворотки составляет:

• При легких (локализованных) формах – 10 – 20 тысяч Международных Единиц (МЕ).
• При дифтерии гортани и/или дыхательных путей – 40 – 50 тысяч МЕ.
• При токсической дифтерии – 50 – 80 тысяч МЕ.
• При геморрагической или гипертоксической форме – 100 – 120 тысяч МЕ.

При своевременном начале лечения локальной формы дифтерии может быть достаточно однократного введения препарата. В то же время, при обращении за помощью на 3 – 4 день после начала развития токсической формы заболевания сыворотка может оказаться неэффективной даже после длительного применения в высоких дозах.

Также стоит отметить, что ввиду высокого риск развития аллергических реакций, первое введение сыворотки должно проводиться по определенной схеме.

Первый раз противодифтерийную сыворотку нужно вводить следующим образом:

• Внутрикожно вводят 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. Препарат вводят в кожу передней поверхности предплечья. Если через 20 минут в области укола диаметр отека и покраснения не превышает 1 см, пробу считают отрицательной (в данном случае переходят к следующей пробе).
• Подкожно вводят 0,1 мл противодифтерийной сыворотки. Препарат вводят в область средней трети плеча, а результат оценивают по тем же критериям, что при первой пробе. Если через 45 – 60 минут никаких реакций не наблюдается, а самочувствие пациента не ухудшается, проба считается отрицательной.
• Внутримышечно вводят всю дозу сыворотки. После введения пациент должен находиться под наблюдением врача в течение минимум 1 часа.

Если на каком-либо этапе введения препарата была выявлена аллергическая реакция, дальнейшую процедуру прекращают. Вводить противодифтерийную сыворотку таким пациентам можно только по жизненным показаниям (то есть если без сыворотки пациент умрет с большой долей вероятности). Введение препарата в данном случае должно проводиться в отделении реанимации, а врачи должны быть готовы выполнить противошоковые мероприятия.

На эффективность противодифтерийной сыворотки может указывать:

• уменьшение степени отека пораженных слизистых оболочек;
• уменьшение размеров налета;
• истончение налета;
• исчезновение налета;
• снижение температуры тела;
• нормализация общего состояния пациента.

Антибактериальная терапия является одним из обязательных этапов лечения патологии. Применяются антибиотики, которые обладают наибольшей активностью против коринебактерий дифтерии.

Антибактериальное лечение дифтерии

Неотложная помощь больным дифтерией может понадобиться при поражении дыхательных путей и развитии асфиксической стадии дифтерийного крупа (то есть удушья). Если приступ случился на улице (что встречается крайне редко, так как развитию асфиксии предшествует постепенное ухудшение состояния пациента), следует как можно скорее вызвать скорую помощь. Самостоятельно (без специальных медицинских инструментов и препаратов) помочь пациенту невозможно.

Специализированная медицинская помощь при асфиксической стадии дифтерии включает:

• Назначение кислорода. Кислород может подаваться через маску либо через специальные носовые канюли. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе способствует более эффективному насыщению им эритроцитов даже при нарушении внешнего дыхания.
• Удаление фибриновых пленок. В данном случае врач вводит в дыхательные пути пациента специальную тонкую трубку, подсоединенную к отсосу, пытаясь таким образом удалить пленки. Данная методика не всегда эффективна, так как при дифтерии пленки плотно прикреплены к поверхности слизистой оболочки и с трудом отделяются от нее.
• Интубацию трахеи. Суть данной процедуры заключается в том, что в трахею пациента вводится специальная трубка, через которую (с помощью специального аппарата) осуществляется вентиляция легких. Сам пациент при этом может находиться в сознании или (при необходимости) в медицинском сне (вызванном с помощью лекарственных препаратов). При дифтерии вводить трубку рекомендуется через нос, так как при введении ее через рот высока вероятность повреждения отечных и увеличенных небных миндалин.
• Трахеостомию. Суть данной манипуляции заключается в следующем. Врач разрезает трахею в области передней ее стенки, а затем через образовавшееся отверстие вводит трубку (трахеостому), через которую в дальнейшем осуществляется вентиляция легких. Трахеостомия показана в том случае, если не удается выполнить интубацию, а также, если фибриновые пленки расположены глубоко в трахее.

Иммунитет при дифтерии обусловлен циркуляцией в крови особых классов иммуноглобулинов – белков плазмы крови, несущих в себе информацию о перенесенной инфекции. Если в крови человека такие иммуноглобулины имеются, проникновение в его организм коринебактерий и их токсинов запустит целый ряд иммунных реакций, в результате чего возбудитель будет довольно быстро уничтожен и удален из организма.

Иммунитет к дифтерии может формироваться у человека после перенесенной инфекции либо после вакцинации (прививки). В обоих случаях он сохраняется лишь в течение ограниченного промежутка времени (в среднем около 10 лет), по истечении которого восприимчивость человека к коринебактериям повышается (то есть возможно повторно заболеть дифтерией).

Стоит отметить, что повторное развитие дифтерии, а также возникновение заболевания на фоне регулярно проводимых прививок характеризуется менее агрессивным течением (преобладают локализованные формы дифтерии глотки, которые легко поддаются лечению и редко приводят к развитию осложнений).

Как было сказано ранее, прививка является наиболее эффективным методом предотвращения развития дифтерии у человека. Механизм действия прививки заключается в следующем. В организм человека вводят дифтерийный анатоксин (то есть экзотоксин коринебактерий дифтерии, обработанный особым образом и полностью лишенный токсических свойств, однако сохранивший свою структуру). После поступления в кровоток анатоксин контактирует с клетками иммунной системы, что приводит к ее активации и синтезу специфических противодифтерийных антител, которые и защищают организм от внедрения живых, опасных дифтерийных коринебактерий.

На сегодняшний день разработан специальный календарь прививок, согласно которому вакцинацию против дифтерии начинают проводить всем детям с трехмесячного возраста.

Прививку против дифтерии выполняют:

• ребенку в 3 месяца;
• ребенку в 4,5 месяца;
• ребенку в 6 месяцев;
• ребенку в полтора года;
• ребенку в 6 лет;
• подростку в 14 лет;
• взрослым через каждые 10 лет после предыдущей вакцинации.

Если по каким-либо причинам дата вакцинации была пропущена, прививку следует выполнить как можно скорее, не дожидаясь следующего календарного срока.

Сама процедура вакцинации не требует предварительной подготовки и практически безболезненна. Детям препарат вводят внутримышечно (обычно в область передней поверхности бедра или в ягодицу), в то время как взрослым можно вводить вакцину подкожно (в подлопаточную область). Используемые для вакцинации препараты хорошо очищаются, поэтому крайне редко вызывают развитие побочных явлений.

Побочные реакции после прививки могут проявляться:

• Умеренным кратковременным повышением температуры тела (до 37 – 37,5 градусов).
• Легким недомоганием и повышенной утомляемостью в течение 1 – 2 дней.
• Изменениями кожи в месте укола (покраснением, умеренным отеком и болезненностью).
• Тяжелыми реакциями (судорогами, анафилактическим шоком, неврологическими расстройствами). Данные явления встречаются исключительно редко и чаще обусловлены имеющимися у пациента недиагностированными заболеваниями, а не качеством вакцины.

Абсолютных противопоказаний к вакцинации против дифтерии нет. Относительным противопоказанием является острое вирусное респираторное заболевание (ОРЗ) или другая инфекция в период обострения. В данном случае прививку следует выполнить через 10 – 14 дней после выздоровления пациента (подтвержденного клинически и лабораторно).

Ввиду широко распространенной иммунопрофилактики вспышки дифтерийной инфекции наблюдаются крайне редко. Объясняется это тем, что у большинства населения (более чем у 95%) имеется противодифтерийный иммунитет. Если даже один человек (не привитый или с ослабленным иммунитетом) заразится дифтерией, крайне мала вероятность того, что он передаст инфекцию окружающим. Тем не менее, при выявлении случая дифтерии следует в полной мере выполнять все противоэпидемические мероприятия, чтобы не допустить распространения инфекции.

Противоэпидемические мероприятия при выявлении дифтерии включают:

• Немедленную госпитализацию больного в инфекционную больницу и его изоляцию. Больной должен оставаться в изоляции до полного выздоровления (подтвержденного клинически и бактериологически). В течение всего периода изоляции пациент должен пользоваться индивидуальной посудой и предметами личной гигиены, которые следует регулярно обрабатывать кипячением.
• Однократное клиническое и бактериологическое (взятие мазка из носа и глотки) обследование всех лиц, контактировавших с больным. Данные люди должны быть проинформированы о длительности инкубационного периода дифтерии и о первых проявлениях данного заболевания. При возникновении болей в горле или недомогания в течение последующих 7 – 10 дней они должны незамедлительно обращаться к врачу.
• Дезинфекцию помещения, в котором больной проживал или находился в течение длительного времени (например, школьный класс). После госпитализации пациента все поверхности (стены, столы, пол) обрабатывают дезинфицирующим раствором (раствором хлорамина, раствором хлорной извести и так далее). Одежда, постельное белье или игрушки больного ребенка должны обеззараживаться кипячением (в течение минимум 10 – 15 минут) или замачиванием в 3% растворе хлорамина.

Осложнения дифтерии связаны с длительным прогрессированием заболевания и токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма. Стоит отметить, что характер и тяжесть осложнений во многом зависят от формы дифтерии (осложнения чаще встречаются и тяжелее протекают при токсической и гипертоксической дифтерии глотки, чем при других видах заболевания).

К осложнениям дифтерии относят:

• Нефротический синдром. Возникает в остром периоде дифтерии и характеризуется поражением почек, которое проявляется протеинурией (появлением большого количества белка в моче). Специфического лечения обычно не требуется, так как симптомы исчезают одновременно с устранением основного заболевания.
• Миокардит (воспаление сердечной мышцы). Может развиваться через 7 – 30 дней после перенесенной инфекции и клинически проявляется нарушением частоты и ритма сердечных сокращений, болями в области сердца. В тяжелых случаях довольно быстро прогрессируют признаки сердечной недостаточности (состояния, при котором сердце не может перекачивать кровь). Кожные покровы больного становятся синюшными, нарастает одышка (чувство нехватки воздуха), появляются отеки на ногах. Такие больные должны госпитализироваться в кардиологическое отделение больницы для лечения и наблюдения.
• Периферические параличи.Паралич – это полная утрата движений в каком-либо участке тела из-за повреждения иннервирующего данный участок двигательного нерва. Признаки поражения черепных нервов могут наблюдаться через 10 – 20 дней после перенесенной инфекции. Проявляется это нарушениями глотания или речи, нарушением зрения (из-за поражения мышц глаза), поражением мышц конечностей или туловища. Больные не могут ходить, ровно сидеть, при поражении мышц шеи не могут удерживать голову в нормальном положении и так далее. Описанные изменения обычно исчезают через 2 – 3 месяца, однако в редких случаях могут сохраняться пожизненно.

Смерть больного дифтерией человека может наступить при поздно начатом и/или неправильно проводимом лечении.

Причиной смерти больных дифтерией может быть:

• Удушье (асфиксия). Наблюдается при дифтерии гортани на 3 – 5 день после начала заболевания.
• Инфекционно-токсический шок. Характерен для токсических и гипертоксических форм заболевания и проявляется критическим снижением артериального давления, в результате чего нарушается кровоснабжение головного мозга и происходит его гибель.
• Миокардит. Развитие тяжелого миокардита с последующей сердечной недостаточностью может стать причиной смерти пациента через 2 – 4 недели после перенесенной инфекции.
• Паралич дыхания. Поражение нервов, иннервирующих диафрагму (основную дыхательную мышцу), может стать причиной смерти пациента через несколько недель после перенесенной дифтерии.

Дифтерии при беременности женщине следует опасаться в том случае, если она никогда не делала прививку против данного заболевания, а также если последняя прививка была сделана более 10 лет назад (в данном случае напряженность иммунитета снижается, и риск инфицирования повышается). Развитие дифтерии при беременности может негативно повлиять на организм матери и развивающегося плода, так как выделяемый коринебактериями токсин может повреждать многие внутренние органы женщины, в том числе и плаценту (отвечающую за обеспечение плода кислородом и другими необходимыми веществами). Вот почему всем женщинам во время планирования беременности рекомендуется вакцинироваться против дифтерии.

Если же до наступления беременности вакцинация не была произведена, а во время вынашивания плода имел место контакт с больным дифтерией или пребывание в эпидемиологически опасной зоне (то есть если риск заражения крайне высок), женщине можно сделать прививку, однако только после 27 недели беременности.

Если прививка не была сделана и дифтерия развилась во время вынашивания плода, прогноз зависит от срока беременности и времени начала лечения. Сразу стоит отметить, что без лечения, а также в далеко зашедших случаях токсической дифтерии шансов выжить у плода практически нет. В то же время, при локализованных формах заболевания возможно спасти ребенка, если своевременно начать антибактериальную терапию (вопрос об использовании тех или иных антибиотиков решается врачом в зависимости от срока беременности). Информации о безопасности и эффективности использования противодифтерийной сыворотки во время беременности нет, так как соответствующие исследования во время тестирования препарата не проводились.

Стоит помнить, что прием любых медикаментов во время беременности может негативно сказаться на плоде, поэтому легче всего заранее подумать о здоровье малыша и своевременно выполнить все необходимые прививки.

источник