Национальные рекомендации по брюшному тифу

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Брюшной тиф –острое инфекционное заболевание человека, вызванное Salmonellatyphi, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке.
Паратифы – инфекции тифо-паратифозной группы, протекающие с температурной реакцией, интоксикационным синдромом, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами различной степени выраженности.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Дата разработки: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Брюшной тиф
По типу:
· типичные;
· атипичные: стертая и субклиническая формы; протекающие с преимущественным поражением отдельных органов –пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф.

По форме тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

По характеру течения:
· гладкое;
· негладкое (обострения, рецидивы, формирование хронического носительства, осложнения: специфические -кишечное кровотечение, перфорация кишечника и неспецифические–пневмония, ИТШ, паротит, холецистит, тромбофлебит и др.).

Паратифы:
· по этиологии – А,В,С;

по типу:
· типичные;
· атипичные.

типичные формы:
· гастроинтестинальная;
· тифоподобная;
· септическая.

по тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3,6]

Жалобы:
· повышение температуры тела;
· вялость, адинамия, анорексия;
· упорная головная боль, бессонница;
· бред, галлюцинации, потеря сознания;
· запоры;
· вздутие живота;
· судороги;
· рвота.

Анамнез:
У детей раннего возраста и новорожденных:
· острое начало заболевания;
· более короткий лихорадочный период;
· возможны катаральные явления;
· возможны менингеальный и энцефалитический
· синдромы при нормальном составе ликвора;
· реже наблюдается экзантема;
· не наблюдается относительная брадикардия, дикротия пульса;
· чем моложе ребенок, тем чаще регистрируется диарейный синдром;
· ангина Дюге не встречается;
· реже регистрируется лейкопения;
· редко наблюдаются кишечные кровотечения и перфорации;
· часто развиваются неспецифические осложнения;
· более тяжелое течение;
· возможен летальный исход.

NB! У детей старшего возраста:
· заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации;
· после возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах –тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания;
· периоды заболевания: нарастания клинических симптомов (5–7 дней), разгара (7–14 дней), угасания (14–21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни);
· средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет 13–15 дней. В остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до 39–40 0 C;При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание. При легких и среднетяжелых формах наблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка. В современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего, типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции. Изменения со стороны органов пищеварения

Физикальное обследование [1,2,3,6]:
· стойкая лихорадка до 39–40 о С;
· сухие, потрескавшиеся (фулигинозные) губы, могут определяться герпетические высыпания на губах;
· фулигинозный язык – увеличенный, обложенный густым, коричневым (или грязно серым) налетом;
· ангина Дюге;
· метеоризм;
· гепатоспленомегалия;
· запоры (редко диарея в виде «горохового пюре»);
· увеличение мезентериальных лимфатических узлов (симптом Падалки – урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области живота);
· относительная брадикардия, дикротия пульса, снижение АД, приглушенность или глухость сердечных тонов;
· на 8 — 11 день появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки скудной розеолезной сыпи (2-3 мм в диаметре) с тенденцией к «подсыпанию»; исключительно редко – на лице;
· желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича);
· при тяжелых формах «тифозный статус», который проявляется оглушенностью, бредом, галлюцинациями, потерей сознания.

Атипичные формы брюшного тифа:
стертая форма брюшного тифа: выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, температура тела повышается до субфебрильных цифр, может наблюдаться кратковременное разжижение стула. Диагностика возможна только на основании бактериологического и серологического исследований, а также при развитии специфических осложнений.

субклиническая форма брюшного тифа манифестных проявлений не имеет и обычно выявляется в очагах после проведения дополнительных обследований.
· пневмотиф;
· нефротиф;
· менинготиф;
· энцефалотиф;
· колотиф;
· тифозный гастроэнтерит;
· холанготиф.
NB!При перечисленных разновидностях заболевания в клинической картине на первый план выступают поражения отдельных органов.

Бактерионосители брюшного тифа подразделяются на категории:
1) транзиторные бактерионосители – лица, не болевшие брюшным тифом и паратифами, но выделяющие возбудителей брюшного тифа или паратифов;
2) острые бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение первых трех месяцев после выписки из больницы;
3) хронические бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение трех и более месяцев после выписки из больницы.

Паратиф А – инкубационный период составляет в среднем 6-10 суток. Характерно острое начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и наличием в начальном периоде катаральных явлений – насморка, кашля. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность её меньше. Экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Она более обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и на конечностях. Характерны полиморфизм высыпаний и «подсыпания» в динамике заболевания. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, интоксикация выражена умеренно, а её продолжительность меньше, чем при брюшном тифе. Так же, как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение.

Паратиф В – инкубационный период составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро, характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями и повышением температуры тела. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Так же, как при паратифе А, сыпь может носить разнообразный характер, быть обильной и располагаться не только на туловище, но и на конечностях. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, однако известны случаи тяжёлого течения паратифа В с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии.

Паратиф C – в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах:
· в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину;
· в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе;
· в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2 С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.

Лабораторные исследования[1-6]:
В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни):
· гемограмма – лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, незначительное ускорение СОЭ;
· выделение гемокультуры Salmonellatyphi – возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта);
· реакция Видаля с О- и Н – антигенами – антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4-х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4 -5 день заболевания), вторая — через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе;
· ИФА– обнаружение вкрови специфическихIgM – указывает на текущий инфекционный процесс иIgG свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе;
· ПЦР кала и крови– обнаружение ДНК Salmonellatyphi.
В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни)
· дополнительно – выделение копро-, уро- и биликультуры Salmonellatyphi;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови;
· реакция Видаляс Н – антигенами. Антитела к Н — антигенам появляются на 8-10 сутки и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления. Положительным считается титр 1:200 и при его нарастании в динамике.
По показаниям:
· посев скарификата розеол, мокроты, СМЖ с выделением возбудителя.
Критерии диагностической значимости:
· положительная реакция РНГА с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном раннее заболевании; с Vi-антигеном о хроническом брюшнотифозном носительстве;

Инструментальные исследования:
Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям;
· ЭКГ – для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга при подозрении или развитии кишечного кровотечения, или перфорации кишечника;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм [10]:

источник

«Клинические рекомендации «Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых» (утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БРЮШНОЙ ТИФ
(ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ SALMONELLA TYPHI) У ВЗРОСЛЫХ

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

— Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)

— Диспансеризация реконвалесцентов брюшного тифа

— Организация медицинской помощи

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

CDC — Центры по контролю и профилактике заболеваний США (https://ru.wikipedia.org/wiki/

Центры_по_контролю_и_профилактике_заболеваний_США) (Centers for Disease Control and Prevention) (https://ru.wikipedia.org/wiki/

ОМС — Обязательное медицинское страхование граждан

МКБ-10 — Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ПМУ — Простая медицинская услуга

МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации

ОКОНХ — Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*3* — входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

*3** — перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций

*3*** — минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.

ПТИ — Пищевая токсикоинфекция

ИТШ — Инфекционно-токсический шок

КИЗ — Кабинет инфекционных заболеваний

УЗИ — Ультразвуковое исследование

ИФА — Иммуноферментный анализ

ПЦР-РВ — Полимеразная цепная реакция в реальном времени

РКоА — Реакция коагглютинации

РИФ — Реакция иммунофлуоресценции

АМП — Антимикробные препараты

ЛПУ — Лечебно-профилактическое учреждение

МПК — Минимальная подавляющая концентрация

МР — Методические рекомендации

МУ — Методические указания

ОКЗ — Острое кишечное заболевание

РПГА — Реакция пассивной гемагглютинации

СП — Санитарно-эпидемиологические правила

Ig M — Иммуноглобулины класса M

Ig G — Иммуноглобулины класса G

MDR — Множественная устойчивость к антибиотикам

МФС — Моноцитарно-макрофагальная система

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины и определения.

Клинические рекомендации (протокол ведения) — нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Модель пациента — сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.

Нозологическая форма — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

Основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Исходы заболеваний — медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты) — исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Осложнение заболевания — присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи

Клиническая ситуация — случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Симптом — любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Физиологический процесс — взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток — составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Формулярные статьи на лекарственные препараты — фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

Острое бактерионосительство — сохранение и выделение возбудителя у лиц до 3 месяцев после перенесенного заболевания. Острыми носителями становится около 20% переболевших брюшным тифом.

Хроническое бактерионосительство — форма инфекционного процесса, при которой выделение возбудителя продолжается более 3 месяцев после перенесенного тифозного заболевания. Фазы хронического бактерионосительства: выделения (декомпенсации) и латенции (компенсации).

Фаза декомпенсации — период инфекционного процесса, при котором наблюдается постоянное или перемежающееся выделение возбудителя с калом, мочой или желчью.

Фаза компенсации (или латенции) — период инфекционного процесса, при котором временно прекращается выделение возбудителя в типичной форме с калом, мочой или желчью, сроком от нескольких месяцев до 5 лет.

Транзиторное бактерионосительство — форма носительства, возникающая при попадании возбудителя в кишечник невосприимчивого к инфекции человека (вследствие перенесенной болезни, прививок и др.), либо при заражении малой (субинфекционной) дозой возбудителя, который не проникает в кровь и внутренние органы, выделяется из кишечника лишь в течение нескольких дней, обычно однократно. Наличие бактерий в дуоденальном содержимом (желчи) или моче исключает транзиторный характер носительства. В отличие от хронических эпидемическая роль транзиторных носителей незначительна.

1.1 Определение и этиология брюшного тифа

Брюшной тиф (typhus abdominalis) — острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. Enterica серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом.

Брюшной тиф имеет убиквитарное распространение, однако заболеваемость преобладает на территориях с неблагополучными водоснабжением и канализацией. Высокая активность водного пути передачи, являющаяся следствием потребления населением недоброкачественной в эпидемическом отношении питьевой воды при неудовлетворительном или недостаточном канализовании территории, обусловливает возникновение острых и хронических водных вспышек/эпидемий и широкое распространение брюшного тифа. Нейтрализация активности водного пути передачи приводит к закономерному снижению заболеваемости до спорадического уровня и даже к полному ее отсутствию на ряде территорий.

Высокий уровень заболеваемости брюшным тифом (более 100 случаев на 100 000 населения) отмечается в странах Южной, Центральной и Юго-Восточной Азии, а также Южной Африки. Средний уровень заболеваемости (от 10 до 100 случаев на 100 000 населения) характерен для других регионов Азии, Африки, Латинской Америки, Карибских островов и Океании. Низкий уровень заболеваемости (менее 10 случаев на 100 000 населения) в Европе, Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии. В развитых странах заболевание регистрируется, как правило, среди туристов, вернувшихся из регионов с высоким уровнем заболеваемости, чаще (более 60%) из Индии, Непала и Пакистана. Согласно данным ВОЗ (2015/03/14), треть населения мира подвергается риску заболевания брюшным тифом. Ежегодно брюшным тифом в мире переболевает более 20 млн. человек, из них около 1% с летальным исходом. Из-за ограниченной эффективности доступных вакцин и появления резистентных штаммов возбудителя к АМП, число случаев заболевания брюшным тифом среди туристов будет продолжать расти, а лечение станет сложнее.

Россия относится к странам с низким уровнем заболеваемости и низким риском инфицирования S. Typhi при посещении туристами. Согласно официальной статистике заболеваемость брюшным тифом в РФ на протяжении многих десятилетий неуклонно снижается и отличается спорадическим характером. В XXI в. показатель заболеваемости брюшным тифом составил 0,03 — 0,1 на 100 тыс. населения.

В 2011 — 2013 гг. зарегистрировано 107 случаев, возникших в 22 субъектах РФ (в 2011 г. — 41 случай на 15 территориях; в 2012 г. 30 случаев на 14 территориях; в 2013 г. — 36 случаев на 6 территориях). В 2012 — 2013 гг., показатель не превышал 0,02 на 100 тыс. населения. В шести субъектах РФ брюшной тиф регистрировался ежегодно: Санкт-Петербург, Москва, Республика Дагестан, ХМАО, Кемеровская и Новосибирская области. Доля детей в структуре заболевших составила 11,5% с колебаниями от 17,6% в 2007 г. до 6,1% в 2010 г. По суммарным данным а 2011 — 2013 гг. 31,8% случаев были зарегистрированы в СЗФО; 28% — в ЦФО; 23,4% — в ПрФО; 10,3% — в СФО; по 2,8% в ЮФО и ДВФО; 0,9% — в УФО. На протяжении последнего десятилетия более 50% случаев ежегодно регистрировались в двух федеральных округах — Центральном и Северо-Западном (в основном, в Москве и Санкт-Петербурге).

В январе — июле 2015 г. в РФ зарегистрировано 18 случаев брюшного тифа (8 случаев в Иркутской области, 4 случая в Астраханской области, по 2 случая в Свердловской области и г. Москве, и по 1 случаю в Кировской и Тверской областях) против 5 случаев в 2014 году.

Завезенные случаи отмечались из Азербайджана, Таджикистана, Абхазии, Кыргызстана, Узбекистана, Индии, Бангладеш, Камбоджи, Египта, ОАЭ, Пакистана, Непала и других стран.

Современная эпидемиологическая особенность заключается в наличии контингента высокого эпидемического риска, представленный лицами без определенного места жительства, ведущими асоциальный образ жизни, среди которых постоянно регистрируется заболеваемость брюшным тифом.

Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду enterica, подвиду I (enterica). Полное название возбудителя — Salmonella enterica serotype Typhi. В обычной практике возможно использование сокращенных вариантов названий: Salmonella ser. Typhi или Salmonella Typhi, или S. Typhi;

Биологические свойства возбудителя: Популяция штаммов Salmonella enterica serotype Typhi включает подвижные грамотрицательные палочки, не образующие споры. Относятся к факультативным анаэробам, хорошо растут на обычных питательных средах. Вариабельно ферментируют ксилозу и арабинозу и по этой характеристике выделяют четыре ферментативных варианта S. Typhi (I — IV), которые служат эпидемиологическими маркерами штаммов.

В практической работе при идентификации серологического варианта во внимание принимаются три основных антигенных комплекса: O-, H-, Vi-. S. Typhi принадлежит к серологической группе D, антигенная структура: O антигенный комплекс 9, 12; антиген Vi; H антиген d;

Наиболее важной является идентификация Vi-антигена. По содержанию Vi-антигена штаммы S. Typhi на три группы: V-форма — содержат хорошо выраженный Vi-антиген в большом количестве и являются O-инагглютинабельными; W-форма — не имеют Vi-антигена, O-агглютинабельны; VW-форма промежуточная, содержит умеренное количество Vi-антигена, O-агглютинабельны. Большинство штаммов S. Typhi, особенно свежевыделенные, содержит Vi-антиген. Очень редко штаммы могут обладать «R-фазой» H-антигена. В практических лабораториях такие штаммы не могут быть идентифицированы до уровня серологического варианта, но ферментативные особенности позволяют идентифицировать возбудителя.

В организме человека бактерии, проникнув в клетки, под влиянием клеточных ферментов и других факторов трансформируются в L-формы. L-формы S. Typhi персистируют преимущественно в клетках костного мозга и ретикулоэндотелии. Иммуногенность L-форм резко снижена, что способствует пожизненному сохранению их в организме и формированию бактерионосительства.

S. Typhi устойчива во внешней среде, хорошо сохраняется при низких температурах (в почве, фекальных массах и воде — до 3 месяцев, на овощах, фруктах — 5 — 10 суток). При температуре 56 °C погибает в течение 45 — 56 минут, при кипячении — за несколько секунд. При высушивании на предметах сохраняется несколько дней. Под воздействием дезинфектантов (сулемы 1:1000, 5% фенола, 3% хлорамина) бактерии гибнут в течение 2 — 3 минут, в смеси фекалий и хлорной извести (1:1) — не раньше чем через час. Присутствие в воде активного хлора в дозе 0,5 — 1 мг/л обеспечивает надежное обеззараживание воды в отношении брюшнотифозных сальмонелл.

1.2 Эпидемиологические особенности брюшного тифа

Единственным истинным резервуаром и источником S. Typhi в естественных условиях является человек (больной, реконвалесцент или бактерионоситель). Ведущая роль в распространении S. Typhi принадлежит хроническим бактерионосителям, особенно, когда они попадают на предприятия и учреждения общественного питания и торговли, водообеспечения, детские учреждения и другие эпидемически значимые объекты.

Инфекционная доза возбудителя S. Typhi, вызывающая заболевание у 25% искусственно зараженных взрослых добровольцев, составляет 10 или 100 000 микробных клеток (содержится всего лишь в 0,001 — 0,01 г фекалий брюшнотифозного больного и хронического бактериовыделителя. Доза в 10 или 1000 микробных клеток заболеваний не вызывала.

Инфицированный человек выделяет миллионы жизнеспособных брюшнотифозных палочек с фекалиями, мочой и желчью. Наибольшее выделение S. Typhi с фекалиями наблюдается в течение 1 — 5 нед заболевания с максимумом на 3-й неделе, с мочой — в течение 2 — 4 недель. Реконвалесценты нередко выделяют возбудителя во внешнюю среду в течение 14 дней (транзиторное носительство), у 10% переболевших этот процесс продолжается до 3 месяцев (острое носительство), а 3 — 5% становятся хроническими носителями, выделяя S. Typhi в течение ряда лет.

У хронических бактериовыделителей возможно так называемое перемежающее носительство, когда выделение S. Typhi дискретное (не постоянное, а лишь время от времени), что, повышает их эпидемиологическую опасность.

Случайным источником S. Typhi могут быть устрицы или другие моллюски, которые инфицируются в загрязненной воде. Мухи вызывают контаминацию продуктов, в которых микроорганизмы способны размножаться и достигать заражающей дозы.

Механизм заражения — фекально-оральный.

— водный (возбудитель попадает в организм человека в результате употребления инфицированной воды);

— пищевой (возбудитель попадает в организм человека в результате употребления контаминированной пищи, молока);

— контактно-бытовой (факторами передачи возбудителя служат загрязненные руки и предметы бытовой обстановки). Является ведущим в учреждениях круглосуточного пребывания пациента (стационар, психоневрологический интернат).

Подъем заболевания брюшным тифом наблюдается чаще всего летом и осенью. Сезонности спорадической заболеваемости нет.

Естественная восприимчивость населения высокая, в эпидемических очагах может заболеть до 40 — 50% людей.

Иммунитет при брюшном тифе типоспецифический, длительный и нестерильный. Возможно повторное заболевание брюшным тифом через длительный срок после первичного заболевания и при попадании в организм высокой инфицирующей дозы S. Typhi. Кроме того, описаны повторные случаи брюшного тифа через сравнительно короткий промежуток времени (1,5 — 2 года), что связывают с нарушением иммуногенеза на фоне антибиотикотерапии.

1.3 Патогенез, клиническая картина

Особенностью инфекционного процесса при брюшном тифе являются выраженный лимфотропизм S. Typhi, гиперергический характер воспаления в интестинальных очагах инфекции и высокая токсичность эндотоксина.

По данным исследований на добровольцах, инфицирующая доза S. Typhi составляет от 1000 до 1 миллиона микробных клеток. Установлено, что Vi-негативные штаммы S. Typhi характеризуются более низкой контагиозностью и вирулентностью, чем Vi-позитивные штаммы.

Входными воротами при брюшном тифе является ротовая полость. Поступление микробов происходит с пищей или водой. В ротовой полости S. Typhi внедряется в лимфатические образования глотки и размножается, что может в последующем привести к развитию ангины Дюге.

В тонкой кишке S. Typhi перемещаются по эпителиальным клеткам тонкой кишки, достигая M-клеток, покрывающих пейеровые бляшки. После контакта с M-клетками бактерии распознаются группой ангиген-презентирующих клеток, частично фагоцитируются и нейтрализуются. Внедрение возбудителя в стенку тонкой кишки происходит преимущественно в участках скопления лимфатических фолликулов (пейеровые бляшки), расположенных в дистальном отделе тонкой кишки на 25 — 30 см выше баугиниевой заслонки.

Бактерии в составе макрофагов достигают мезентеральных лимфатических узлов. Размножение возбудителя в лимфатических образованиях сопровождается воспалительной реакцией с гиперплазией клеток ретикулоэндотелиальной системы, формированием специфических брюшнотифозных гранулем. Происходит контакт иммунокомпетентных клеток кишечника с антигенами возбудителя и эндотоксином, образующимся в результате распада сальмонелл в макрофагах. Наблюдаются местные иммунологические сдвиги. Уже в ранние стадии заболевания макрофагальные клетки концентрируются среди скоплений субэпителиальных лимфоцитов ткани, основная часть которых представлена T-лимфоцитами. Под действием антигенов и токсинов усиливается фагоцитарная и бактерицидная активность макрофагов в отношении брюшнотифозных бактерий, что направлено на процесс дезинтеграции микробов и элиминацию продуктов их распада, а также дегенерированных клеток хозяина. В макрофагах образуются суперантигенные фрагменты возбудителя, с которыми взаимодействуют клетки иммунной системы, запускаются механизмы иммунного ответа, приводящие к формированию местного иммунитета (секреции IgA). Антигены возбудителя попадают в кровь — развивается первичная антигенемия.

Из стенки кишечника по лимфатическим путям бактерии в составе макрофагов проникают в мезентеральные лимфоузлы и интенсивно размножаются. Эти процессы сопровождаются воспалением лимфоидных элементов тонкой, а не редко и проксимального отдела толстой кишки, лимфангитом и лимфаденитом. В макрофагах дезинтегрированные антигены S. Typhi экспрессируются на его поверхность и через Fc-фрагмент взаимодействуют с многочисленными субпопуляциями T-лимфоцитов. Последние передают информацию об антигене субпопуляции B-клеток для образования специфических антител. Микробы проникают из мезентеральных лимфоузлов в кровь развивается бактериемия. Под действием бактерицидных систем крови происходит массовая гибель S. Typhi, сопровождающаяся освобождением эндотоксина, развитием эндотоксинемии — вторичной антигенемии.

Так как токсин S. Typhi оказывает многоплановое повреждающее действие на организм (токсигенное, нейротропное, пирогенное и др.), появляются первые клинические симптомы заболевания. ЛПС (эндотоксин) является главным фактором, определяющим развитие патологического процесса при брюшном тифе, ЛПС стимулирует выработку иммунокомпетентными клетками провоспалительных цитокинов и других биологически активных субстанций, которые, обладая вазоактивным действием, приводят к развитию микроциркуляторных нарушений. Вследствие бактериемии происходит гематогенный занос (диссеминация) S. Typhi в различные органы и ткани: печень, селезенку, костный мозг (паренхиматозная диффузия), где они интенсивно размножаются. Далее S. Typhi поступают в кровоток, что и обусловливает волнообразное течение и аллергические реакции. S. Typhi выделяется печенью, почками, слюнными, потовыми, молочными, либеркюновыми железами. Бактерии, повторно попадая в кишечник, внедряется в сенсибилизированные лимфатические образования, что приводит к усилению реакции воспаления с последующими некрозами и образованием язв.

На третье неделе брюшного тифа наблюдается тенденция к снижению интенсивности бактериемии, однако органные поражение сохраняется. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и образуются язвы, что в ряде случаев может приводит к перфорации и кровотечению. На четвертой неделе происходит очищение язв в кишечнике и регенерации эпителии.

Формирование специфического иммунитета (2 — 3 неделя) обеспечивает элиминацию бактерий из крови и выздоровление. Однако у ряда больных имеют место нарушения в МФС (снижена способность мононуклеарных фагоцитов поглощать и переваривать бактерии). Связи с этим полной элиминации возбудителя не происходит, нарушается межклеточное взаимодействие иммунокомпетентных клеток. В этих условиях S. Typhi, находящиеся в макрофагальных элементах МФС, сохраняют способность к выживанию и размножению, что способствует формированию бактерионосительства. Микроорганизмы под влиянием клеточной среды (ферментов, бактерицидных факторов), компонентов гуморального иммунитета (комплемента, антител и др.), а также антибактериальных препаратов (в случае их применения), трансформируются в L-формы и утрачивают иммуногенность.

Напряженный специфический гуморальный иммунитет, особенно его антитоксический компонент, обусловленный высоким уровнем Ig G, предотвращает генерализацию инфекционного процесса у бактерионосителей и, следовательно, развитие повторных заболеваний или отдаленных рецидивов. S. Typhi, концентрируясь в клетках МФС, выделяется во внешнюю среду гепатобиллиарной и мочеполовой системами, что способствует поддержанию старых или образованию новых вторичных воспалительных очагов. В части случаев устанавливается длительное биологическое равновесие между макро- и микроорганизмами. Создаются условия, которые подавляют бурное размножение и реверсию внутриклеточных форм возбудителя. Возможно с этим связано прекращение регистрации его типичных форм, что обуславливает наступление короткой или длительной фазы латенции.

При неблагоприятных условиях, особенно при изменении обменных процессов в клетке, латентная фаза переходит в состояние декомпенсации — постоянного выделения бактерий. К факторам, способствующим декомпенсации, относятся интеркуррентные инфекции, сопутствующие заболевания, дисбактериоз, авитаминоз, психические и физические травмы и другие стрессовые ситуации, длительное лечение антибиотиками и химиопрепаратами и др.

1.5 Классификация брюшного тифа

2. Атипичная (стертая, абортивная)

3. Редкие формы (пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, аппендикотиф, холангиотиф, тифозный гастроэнтерит).

Клиническая картина брюшного тифа

1.3.1 Брюшной тиф (типичная форма)

Инкубационный период от 3 до 28 дней (чаще от 9 до 14 дней, редко — до 60 дней) и зависит от инфицирующей дозы и состояния макроорганизма.

Различают следующие периоды болезни:

— Ослабления клинических проявлений (угасание)

Для брюшного тифа характерна цикличность процесса, однако в настоящее время при спорадических случаях строгая цикличность не отмечается.

При классическом течении ранее наблюдалось много осложнений (как специфических, так и неспецифических), решающих исход болезни.

Начало болезни при брюшном тифе постепенное или острое (более чем у 50% больных). Брюшной тиф может начинаться по типу гастроэнтерита, псевдомалярийного приступа, менингита, заболевания желчных путей, респираторного синдрома, катара верхних дыхательных путей.

При постепенном развитии температура тела и общая интоксикация нарастают медленно, появляются недомогание, слабость, усталость, озноб, снижение аппетита вплоть до анорексии, головная боль, нарушение сна, миалгии. В других случаях наблюдается подъем температуры тела до 38 — 39 °C в течение 4 — 7 дней. Лихорадка постоянного типа, продолжительностью до 4 — 5 недель (температура тела вначале невысокая, затем прогрессивно повышается, достигает к началу второй недели 38 — 39 °C, становится постоянной (свидетельствует о выраженной токсинемии). Отмечается тошнота, дискомфорт в области живота без четкой локализации (метеоризм и вздутие живота), возможны запоры, либо поносы с характерным стулом («гороховый суп (пюре)». К концу 1-й недели болезни головная боль достигает максимума выраженности. Характерен внешний вид больного: адинамия, бледность кожных покровов; кожа горячая, сухая. Может наблюдаться ангина. Язык утолщенный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по краям («тифозный язык»). Живот умеренно вздут, определяется урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). Иногда наблюдаются выраженные боли в животе, симулирующие аппендицит. Со стороны сердечно-сосудистой системы в начальный период может отмечаться относительная брадикардия.

При остром начале болезни начальный период укорачивается, температура за 2 дня поднимается до высоких цифр, сопровождается ознобом и быстро нарастает общая интоксикация достигая максимальной выраженности к 5 — 7-му дню болезни. Температура держится на высоких цифрах, устойчива к специфической этиотропной терапии, чаще носит волнообразный характер. Инфекционно-токсическая энцефалопатия («тифозный статус») развивается у 20 — 46% больных, тогда как у других больных наблюдаются его эквиваленты в виде головной боли, нарушения сна и адинамии. Кожа ладоней и стоп желтушно окрашена (симптом Филипповича). С 8 — 9-го дня болезни на кожных покровах появляется розеолезная экзантема (roseola elevata). Сыпь обычно скудная; обильная — чаще при тяжелых формах болезни. Единичные розеолы чаще всего располагаются на коже нижних отделов грудной клетки, спины, живота и очень редко на конечностях. В первые дни появления розеолы бледные и сочные, контуры их довольно четкие, в последующие дни плоские, но яркие. Продолжительность сохранения розеол составляет 2 — 4 дня (исчезают полностью или на долгое время оставляют пигментацию). Характерно подсыпание розеол. Высыпания могут наблюдаться в течение всего лихорадочного периода болезни, а иногда и при нормальной температуре. При тяжелой форме сыпь может быть геморрагической, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Сыпь — опорный симптом при брюшном тифе, встречается у 50 — 60% больных.

В период разгара заболевания язык становится сухим, покрыт серым или коричневым налетом, иногда плотным грязно-бурым налетом (фулигинозный язык). Наблюдается метеоризм, а также урчание и правой подвздошной области. Стул чаще отсутствует, однако в ряде случаев может быть жидким до 4 — 5 раз в сутки, по типу горохового супа. Печень и селезенка отчетливо увеличены, средней плотности. Отмечается гипотония, тоны сердца глухие, наряду с относительной брадикардией у многих выявляется дикротия пульса. Изменения со стороны органов дыхания характеризуются явлениями бронхита или пневмонии.

К концу 2-й недели болезни наступает фаза наивысшего развития болезни, которая длится около 2 недель. Отмечаются выраженная интоксикация, затемненное сознание, бред, дрожание рук, судорожное подергивание мимической мускулатуры, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, снижение артериального давления, сохраняется относительная брадикардия пульса, глухость тонов сердца.

Общий анализ крови в первые 2 — 3 дня болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом, сменяющимся лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или эозинофилопенией, относительным лимфоцитозом. Содержание гемоглобина и количество тромбоцитов может быть снижено. СОЭ умеренно ускорена. Лейкоцитоз в первые дни часто остается неявленным. Уровень печеночных ферментов в 2 — 3 раза превышают верхнюю границу нормы.

В этот период болезни возможно развитие осложнений: носовые и кишечные кровотечения, перфорация язв тонкой кишки, кроме того — пневмония, отит, миокардит, пиелит, менингит, инфекционный психоз и т.д.

При легком и среднетяжелом течении нарушения со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой выражены умеренно.

В разгаре болезни уменьшается количество мочи. Определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Возникают бактериурия, которая может привести к воспалению почечных лоханок и слизистой оболочки мочевого пузыря.

Возможные осложнения: орхит, эпидидимит, дисменорея, у беременных — преждевременные роды или аборты, а также кишечное кровотечение и перфорация брюшнотифозных язв.

В фазе угасания клинических симптомов температура постепенно снижается, чаще коротким лизисом, а затем нормализуется. Улучшается самочувствие, появляется аппетит, исчезают вялость, головная боль, метеоризм, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки, увеличивается диурез.

Период выздоровления начинается с нормализации температуры, восстановления нарушенных функций организма. Продолжительность его составляет 2 — 3 недели в зависимости от тяжести болезни. Длительное время могут оставаться астения, раздражительность, вегето-сосудистая дистония. В это время наблюдаются осложнения в виде миокардита, тромбофлебита, остеомиелита, холецистита и т.д.

Период выздоровления длится течение 2 — 3 недели, возможно субфебрильная температура, как результат вегетативно-эндокринных расстройств. У 3 — 5%, а по некоторым данным до 12% и более, формируется хроническое бактерионосительство.

Однако, до нормализации температуры возможны обострения, которые характеризуются нарастанием лихорадки и интоксикации, появлением свежих розеол, увеличением селезенки. Обострения наблюдаются чаще при не правильном лечении, в том числе при использовании антибиотика, которому имеется устойчивость возбудителя.

Тяжесть болезни оценивается по степени интоксикации, по высоте и длительности лихорадки, по характеру и количеству осложнений.

1.3.2. Особенности современного течения брюшного тифа

Изменение клинической картины связывают с частым применением антибактериальных препаратов и профилактическими прививками против брюшного тифа. Участились легкие формы, при которых явления общей интоксикации выражены слабо, многие симптомы классического течения отсутствуют. Лихорадка продолжается 5 — 7 дней (иногда 2 — 3 дня) даже без использования АМП.

В 60 — 80% случаев начало брюшного тифа острое, выявляется лимфаденопатия. Трудности в диагностике представляют атипично текущие случаи, например, брюшной тиф с клинической картиной острого гастроэнтерита и кратковременной лихорадкой (1 — 3 дня).

В периоде реконвалесценции на фоне нормальной температуры тела могут развиваться осложнения в виде перфорации кишечной язвы (иногда больные поступают в хирургическое отделение неинфекционного стационара!).

Претерпели изменения и результаты лабораторных исследований. Почти у половины больных наблюдается нормоцитоз, в крови сохраняются эозинофилы. Серологические реакции на протяжении всей болезни могут оставаться отрицательными.

1.3.3. Особенности течения брюшного тифа в условиях жаркого климата

Заболевание протекают в условиях жаркого климата на фоне нарушений водно-солевого баланса, снижения общей реактивности, иммунодефицитного состояния, часто в сочетании с другими распространенными на данной территории инфекциями (малярия, вирусный гепатит, амебиаз, дизентерия и др.).

Характерно более острое начало болезни. Повышение температуры тела, как правило, сопровождается ознобом, нередко повторным. Лихорадка быстро, уже через 1 — 2 дня, достигает максимума.

Больных с самого начала беспокоит резкая общая слабость, головная боль преимущественно в области лба, сухость во рту, сильная жажда, миалгия и артралгия в области нижних конечностей, дисфункция кишечника. Стул до 3 — 4 раз в сутки, испражнения жидкой консистенции, светло-коричневого или зеленоватого цвета, без патологических примесей.

Часто развиваются явления ринита и фарингита (насморк со скудным серозным отделяемым, першение в горле, умеренная гиперемия слизистых оболочек ротоглотки и носа).

В первые дни болезни лицо больных может быть гиперемировано, позднее становится бледным. Пульс вначале частый, и только в разгаре болезни становится типичным (относительная брадикардия). Язык быстро покрывается суховатым налетом бурого цвета. Если не проводятся своевременно необходимые профилактические мероприятия, на нем образуются кровоточащие трещины. В первые дни болезни при пальпации живота отмечается урчание и шум плеска по ходу толстой и тонкой кишки.

1.3.4. Рецидивирующее течение брюшного тифа

регистрируется у 10 — 15% больных. Рецидивом считается возобновление клинической симптоматики брюшного тифа после периода апирексии продолжительностью не менее 2 недель.

Широкое применение АМП приводит к более позднему появлению рецидивов у больных брюшным тифом (нередко и через 1 месяц и более периода апирексии). У больных, не получавших этиотропное лечение, рецидивы развиваются раньше — с 14 дня апирексии. При ранней отмене АМП рецидивы развиваются у 20 — 30% больных.

Предвестниками рецидива являются длительный субфебрилитет после снижения температуры, тахикардия, гепатоспленомегалия, адинамия, стойкая анэозинофилия, положительные бактериологические исследования, низкий уровень антител.

Клинически рецидив протекает легче, с более коротким лихорадочным периодом. Число рецидивов может наблюдаться от 1 до 5 и более.

1.3.5. Атипичное течение брюшного тифа

Абортивная форма характеризуются типичным течением, но с быстрым (через 5 — 7, иногда 2 — 3 дня), нередко критическим снижением температуры, исчезновением всех симптомов и переходом в стадию выздоровления.

Стертая форма («легчайший тиф», амбулаторный тиф) характеризуется кратковременной субфебрильной температурой, слабо выраженными симптомами интоксикации и отсутствием многих характерных признаков заболевания (брадикардии, метеоризма, сыпи). температура тела на всем протяжении болезни не превышает 38 °C, интоксикация незначительная.

1.3.6. Редкие формы (пневмотиф, менинготиф, энцефалотиф, колотиф, аппендикотиф, холанготиф, нефротиф). В клинической картине превалируют симптомы, характерные для поражения того или иного органа. При этом сохраняются основные симптомы, указывающие на генерализованный процесс (гепатолиенальный синдром, поражение тонкой кишки и др.).

1.3.7. Бактерионосительство развивается у 3 — 5%, по некоторым данным, у 12 — 25% переболевших брюшным тифом и протекает длительно в виде сменяющих друг друга фаз:

1. постоянное выделение типичных форм S. Typhi из организма;

2. латенция (S. Typhi в типичной форме не выделяется).

В процессе адаптации организма к персистирующей инфекции, изменения органов и систем остаются незамеченными, а малые симптомы рассматриваются как выявленные сопутствующие заболевания. Токсины же, выделяемые брюшнотифозными бактериями в результате их жизненного цикла, нейтрализуются антитоксическими веществами сыворотки. Поэтому интоксикации практически не наблюдается. При детальном обследовании у некоторых пациентов обнаруживаются сопутствующие заболевания печени и желчевыводящих путей (чаще хронический гепатохолецистит, холангит). Сохраняются изменения функционального состояния печени: нарушен синтез холестерина, лактатдегидрогеназы и др. Развиваются гипоацидные и ахилические состояния, нередко являющиеся вначале единственным признаком поражения ЖКТ. Пищеварение в тонкой кишке у хронических бактерионосителей характеризуется усиленной продукцией кишечных ферментов (энтерокиназы и щелочной фосфатазы), нарушением полостного и пристеночного гидролиза углеводов, что приводит к превалированию бродильных процессов в толстой кишке и создает благоприятные условия для развития дисбактериоза, клинически проявляющегося диспепсическими расстройствами.

Нередко выявляются воспалительные очаги в мочевыводящей системе (пиелит, пиелонефрит), в связи с чем обнаруживаются характерные изменения в моче (цилиндрурия, альбуминурия).

Как правило, гемограмма у бактерионосителей характеризуется умеренным лимфоцитозом и нормоцитозом, а иногда лейкоцитозом и ускоренной СОЭ в зависимости от выраженности вторичных воспалительных очагов. Определяется повышенное содержание в сыворотке Vi-антител и иммуноглобулинов класса G, выявляются копро-, урино-, били-, миелокультуры.

Латентная фаза бактерионосительства практически не отличается по своей клинико-лабораторной характеристике от фазы выделения. Различие состоит в том, что выделение S. Typhi в типичной форме из кала, мочи, желчи не регистрируется. В этот период очаги персистенции возбудителя находятся в основном в МФС — в костном мозге, печени и других органах в виде атипичных L-форм возбудителя.

1. Острое бактерионосительство (выделение S. Typhi продолжается в течение первых 3 месяцев после перенесенного брюшного тифа);

2. Хроническое бактерионосительство (выделение S. Typhi продолжается более 3 месяцев после перенесенного брюшного тифа).

Фазы хронического бактерионосительства: выделения (декомпенсации) и латенции (компенсации).

1. Транзиторное бактерионосительство. Встречается крайне редко. Его существование можно признать лишь в иммунном организме ранее привитых при условии:

а) контакта с больным брюшным тифом или паратифами A и B;

б) однократного обнаружения только копрокультуры;

в) отсутствия в анамнезе перенесенного тифопаратифозного, а также какого-либо лихорадочного заболевания в ближайшие 3 месяца;

г) отрицательных результатов бактериологического исследования мочи, крови, костного мозга, желчи и серологических исследований сыворотки крови.

Фаза латенции при хроническом бактерионосительстве может наступить под влиянием антибактериальных препаратов. Кроме того, сам организм способен компенсировать процесс, что и обусловливает дискретный характер выделения типичных форм возбудителя у носителей.

1.4. Критерии тяжести. Осложнения брюшного тифа

Критерии оценки тяжести состояния больного брюшным тифом

источник

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ БОЛЬНЫМ БРЮШНЫМ ТИФОМ (ИНФЕКЦИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ Salmonella Typhi)

ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России,

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Минздрава России, ФБУН «Санкт-

Петербургский НИИ эпидемиологии и

микробиологии имени Пастера», ФГОУ ВО

ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Принят и введен в действие:

Утверждено на заседании Профильной

комиссии Минздрава РФ по специальности

«инфекционные болезни» 04 ноября 2016 г.

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно

«Основным положениям стандартизации здравоохранения»

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает

значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-

10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования

Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

Кодирование вновь создающихся клинических рекомендаций (протокола ведения) происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

Термины, определения и сокращения

Классификация и клиническая картина

Классификация брюшного тифа

Клиническая картина брюшного тифа

Прогноз течения и исхода брюшного тифа

Общие подходы к диагностике

Клиническая диагностика брюшного тифа

Клиническая критерии диагностики брюшного тифа

Дифференциальная диагностика брюшного тифа

Критерии оценки тяжести состояния больного брюшным

Критерии оценки тяжести течения брюшного тифа

Эпидемиологическая диагностика брюшного тифа

Лабораторная диагностика брюшного тифа

Инструментальная диагностика брюшного тифа

Специальные методы диагностики брюшного тифа

Показания к консультации других специалистов

Обоснование и формулировка диагноза брюшного тифа

Критерии выписки из стационара

Реабилитация больных брюшным тифом

Диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими

Общие подходы к профилактике

Специфическая профилактика брюшного тифа

Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым

5 Характеристика требований

5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не

медикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в амбулаторных условиях

Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная

медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-

санитарная помощь, амбулаторная)

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в амбулаторных условиях

Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

медико-санитарная помощь при брюшном тифе легкой степени

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в условиях стационара

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в стационарных условиях

Требование к лекарственной помощи в стационарных

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в стационарных условиях

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

Возможные исходы и их характеристика

5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

медицинская помощь при брюшном тифе средней степени тяжести)

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лекарственной помощи в стационарных

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в стационарных условиях

Требования к режиму труда, отдыха, лечению или

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

Возможные исходы и их характеристика

5.5 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

медицинская помощь при брюшном тифе тяжелой степени тяжести)

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лекарственной помощи в стационарных

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в стационарных условиях

Требования к режиму труда, отдыха, лечению или

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

Возможные исходы и их характеристика

6 Графическое, схематическое представления протокола лечения больных

Карта. Распространение брюшного тифа в мире

Алгоритм обследования больных в зависимости от сроков и

клинических проявлений брюшного тифа

Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в начальном

Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в периоде

Тесты для экспресс-диагностики брюшного тифа в мире на основе

Сравнительная характеристика трех коммерческих экспресс-систем

(Cromotest ® , TUBEX ® , Typh >® ) для выявления антител к S. Typhi

Схемы антимикробных препаратов для лечения больных брюшным

Памятка для врача при назначении антимикробной терапии

Тактика ведения больных при остром и хроническом носительстве

Мониторинг протокола лечения больных

Экспертиза проекта протокола ведения больных

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным брюшным тифом (инфекцией, вызванной Salmonella Typhi) разработаны:

занимаемой должности, ученой

инфекционных болезней ФГБОУ

ДПО РМАПО Минздрава России,

инфекционных болезней ФГБОУ

ДПО РМАПО Минздрава России,

доцент кафедры инфекционных

Минздрава России, кандидат

университет им. Н. И. Пирогова»

РФ, доктор медицинских наук,

университет им. Н. И. Пирогова»

медицинский университет им. Н.

И. Пирогова» Минздрава России,

кандидат медицинских наук

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным брюшным тифом (инфекцией, вызванной Salmonella Typhi) предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2011 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 17 марта 2008 г. N 88 «О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней»;

Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. Санитарно-эпидемиологические правила (СП 1.3.2322-08 с изм. и доп. 2 июня 2009 г., 29 июня 2011 г.);

4.2. Биологические и микробиологические факторы. Бактериологическая диагностика брюшного тифа и паратифов А, В и С. Методические рекомендации (Утв. 29 декабря 2007 г. N 0100/13745-07-34);

Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика острых кишечных инфекций» (СП 3.1.1.3108-13);

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 16.11.2006 N 31 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2137-06» (вместе с «СП 3.1.1.2137-06. 3.1.1. Профилактика инфекционных заболеваний. Кишечные инфекции. Профилактика брюшного тифа и паратифов. Санитарно-эпидемиологические правила») (Зарегистрировано в Минюсте РФ 22.12.2006 N 8660);

Санитарно-эпидемиологические правила «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней» (СП 3.1/3.2.3146-13);

Методические указания «Профилактика инфекционных болезней. Организация работы в очагах инфекционных и паразитарных болезней» (МУ 3.1.3114/1-13. 3.1.);

«МУ 4.2.2039-05. 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. Методические указания» (утв. Роспотребнадзором 23.12.2005).

3. Термины, определения и сокращения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

источник