Основными методом является бактериологический анализ. Материал для исследования зависит от стадии заболевания. на первой неделе выделяют возбудителей из крови (гемокультура) и розеол (розеолокультура); на третьей и четвертой неделе — из испражнений (копрокультура), мочи (уринокультура) или желчи (биликультура).
Обнаружение антител в сыворотке — Реакция Видаля — является вспомогательным методом и ставиться, начиная со второй недели заболевания.
Культуральный ( бактериологический ) метод
Материалом для анализа служат кровь, испражнения, моча, желчь, содержимое розеол, секционный материал (отрезки тонкого кишечника и желчный пузырь). Этапы исследования.
1ый день. Материал засевают во флаконы, содержащими селенитовый бульон (желчный бульон, магниевую среду или др.) для подавления роста сопутствующей микрофлоры.
2ой день. Пересевают на среды Эндо, Плоскирева или висмут-сульфитный агар. На среде Эндо сальмонеллы образуют бесцветные, иногда розоватые прозрачные колонии, на среде Плоскирева — бесцветные, мутноватые. На висмут-сульфит агареS. typhi иS. paratyphi В образуют черные колонии с металлическим блеском, окруженные черным ободком (гало),S. paratyphi Л — коричневато-зеленые колонии.
3ий день. Пересев колоний на скошенный агар со средой Олькеницкого (или Ресселя) для накопления чистой культуры. Сальмонеллы вызывают изменение только цвета столбика агара (разлагается только глюкоза). Паратифозные бактерии, в отличие от брюшнотифозных, разлагают углеводы с образованием газа, что приводит к разрывам в столбике агара.
4й день. Идентификация культур, выросших на скошенном агаре. С этой целью проводятреакцию агглютинации на стекле с групповыми и моно- ( О- и Н- ) сальмонеллезными сыворотками, что позволяет определить О-серогруппу и серотип (по комплексуО- и Н-антигенов) возбудителя.
Иммунологический метод
а) Реакция Видаля (реакция развернутой агглютинации) используется для обнаружение в сыворотке антител к О- и Н-антигенам возбудителей брюшного тифа и паратифов. Реакцию у больных ставят в конце первой — в начале второй недели (8-10 день ) и в последующие сроки заболевания.
Наличие О-антител в диагностическом титре в исследуемой сыворотке свидетельствует о циркуляции тифо-паратифозного микроба в организме больного. У детей наблюдается более слабая динамика антителообразования, нежели у взрослых: диагностический титр антител (минимальный титр антител, выявляемый при заболевании) для детей составляет 1:100, а для взрослых — 1:200.
Изучают динамику образования антител в реакциях с парными сыворотками (взятыми с интервалом 1-2 недели). Характерной особенностью иммунограммы больною будет нарастание титра антител в ходе заболевания (титр антител будет выше в повторно взятой сыворотке).
б)Реакция непрямой гемагглютинации для обнаружения Ви-антител.
Обнаружение Vi-антител в исследуемой сыворотке в диагностическом титре 1:400 (и выше) указывает на бактерионосительство.
Препараты для специфической профилактики брюшного тифа Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая
содержит взвесь (в физиологическом растворе) убитых спиртом микробов культур брюшнотифозных вакцинных штаммов, содержащих О-, Н- и Vi-антигены. Применяется для активной иммунизации против брюшного тифа взрослых и детей с 7-летнего возраста.
Вакцина брюшнотифозная Vi — полисахаридная жидкая
представляет собой раствор капсульного полисахарида, извлеченного из супернатанта культуры Salmonellatyphi. Применяется для профилактики брюшного тифа у взрослых и детей с 3-х лет.
Бактериофаг сальмонеллезный
Представляет собой лиофилизированный концентрат фаголизатов наиболее распространенных сальмонелл.
Показания. Сальмонеллез (лечение, санация реконвалесцентов).
Иммунитет. После перенесенной болезни иммунитет прочный и продолжительный
4. Факторы и механизмы, инициирующие и поддерживающие ВИЧ-персистенцию:
Правильные ответы: 1. Интегративная вирогения. 2. Селекция иммунорезистентных клонов. 3. Мутабельность ВИЧ-генома. 4. Негативный самоконтроль за репликацией. 5. Наличие резервуаров с низким уровнем ВИЧ-репликации.
ВИЧ:Сем: Retroviridae(обратно) Род: Lentivirus(медл икаб пердиод) Чувствителен к физическим и химическим факторам, гибнет при нагревании. Вирус может длительно сохраняться в высушенном состоянии, в высохшей крови. тип:ВИЧ1-основ возбуд, по всему миру; ВИЧ2-менее вирулентный, только в западной Африке
Сферич формы, сред размер. ретроРНК (+) двунитевая, стабилиз белком Р6 и Р7; Р 24 в структуре нуклеокапсида ( в форе яйца нуклекапсид=(капсид+геном)). вирус сложный, тк оболочечный, имеет суперкапсид: изнутри выстлан м-белок(матричный), далее трансмембр белок — GP 41(в слое) участв в адсорбции и проникновении(еще корецепторы(хемокиновые) в проникновении участвуют) GР120-поверхностный эпимембранный белок, выполн рецептор функцию(мишеньпатогенетич значим СD4 те Тхелп, они обеспеч 90% репликативн выхода вируса, так же мб мононуклеарн фагоциты – это вторые по значим:макроф, дендр кл, естест кил, ), с ним связана высокая АГ-ая изменчивость. GР120-могут сбрасыват-ся в окр среду, связыв с СD4-рецепт сосед клет превращая их в мишень для анти-ВИЧ-антител.
p51(ревертаза)p34 (инеграза отвечает за встраивание в геном хозяина),p11 (протеаза отвеч за образов структурн белков)
вирионная+РНК(обратная транскриптаза, с помощью РНК-зависм, ДНК-полимеразы, те ревертаза)àДНКлинейная(двунитевая)(с помощью интегразы)àтранспортируется в ядроàпровирус(те интегрированная ДНК)либо может вирус так и оставаться(латентная фаза). А может перейти в продуктивную фазу => транскрипция(рнк-полимераза). Трансляция. Формиров вирусн белков, сборка, созревание, и высвобожд вирионов
Гены вирионных белков: ENV (gp 41\120).GAG (груп АГ — p 7,6,17,24) POL (p51,p34,p11)
Клиника: поражается дыхательная система (пневмония, бронхиты); ЦНС (абсцессы, менингиты); ЖКТ (диареи), возникают злокачественные новообразования (опухоли внутренних органов).
ВИЧ-инфекция протекает в несколько стадий: 1) инкубационный период, составляющий в среднем 2—4 недели; 2) стадия первичных проявлений, характеризующаяся вначале острой лихорадкой, диареей; завершается стадия бессимптомной фазой и персистенцией вируса, восстановлением самочувствия, однако в крови определяются ВИЧ-антитела, 3) стадия вторичных заболеваний, проявляющихся поражением дыхательной, нервной системы. Завешается ВИЧ-инфекция последней, 4-й терминальной стадией- СПИДом.
[Индик заболев: токспоплазмы, криптоплазмы, пневмоцисты, кандиды, крпитококки, сальмонеллы, микобакт, герпесвир, оп Капоши, лимфома, энцефалопатии] Микробиологическая диагностика.Вирусологические и серологические исследования включают методы определения антигенов и антител ВИЧ.Для этого используют ИФА, ИБ и ПЦР. Сыворотки больных ВИЧ-1 и ВИЧ-2 содержат антитела ко всем вирусным белкам. Однако для подтверждения диагноза определяют антитела к белкам gp41, gpl20, gpl60, p24 у ВИЧ-1 и антитела к белкам gp36, gpl05, gpl40 у ВИЧ-2. ВИЧ-антитела появляются через 2—4 недели после инфицирования и определяются на всех стадиях ВИЧ.
Метод выявления вируса в крови, лимфоцитах. Однако при любой положительной пробе для подтверждения результатов ставится реакция ИБ. Применяют также ПЦР, способную выявлять ВИЧ-инфекцию в инкубационном и раннем клиническом периоде, однако ее чувствительность несколько ниже, чем у ИФА.
Клинический и серологический диагнозы подтверждаются иммунологическими исследованиями, если они указывают на наличие иммунодефицита у обследуемого пациента.
Диагностическая иммуноферментная тест-система для определения антител к ВИЧ – включает вирусный АГ, адсорбированный на носителе, АТ против Ig человека. Используется для серодиагностики СПИДа.
Лечение:применение ингибиторов обратной транскриптазы, действующих в активированных клетках.
Лечение:1. инг ревертазы (азидотимидин), инг протеазы, анг интегразы, инг входа в Кл, инг слиян Вич с кл Профилактики нет спецефич
Состав вириона: нукеокапсид, суперк, ретроРНК(это медлен вирусы, с длит инкуб период, бессимпт и малосимпт персисенция), вирусспец ферм. Мишень протеазы: предшеств вирион белков.Агрес персист-я опред-ся: Аг-изм-ть(gp120и из-за не способн исправл ошибки рнк-завис ДНК-полмераз) активн Т-лимф, изм-ть функцин ВИЧ, выс Ур-нь реплик инфекц(тк во время интеграция она то же идет), блок центр Звена в коопер Иммункомпен-кл(вирус заставл иммунокомп кл работать на себя и тратить силы на ложн мешени, это дезорганизирует лимф тк). Поддерж-т персист: интегр вирогения,(интеграция непрерыв сочет с репликац), селекция иммунорезистент клонов, мутабельность генома, негат самоконтроль за реплик, резервуары с низ Ур Вич реплик.Поддерж персист: макроф(они не разруш-ся но снижаетсяспособ к представление аг,хуже фагоцитируют Т-лимф(кофакторы ускорения, приблеж терменальн фазу заболев). Вирусспецеф мишени в анти-вичтерапии: обратн транскр(те рнкзависм ДНК полмераза, она запускает ВИЧ инфекцию), протеаза. Серологич маркеры испоз-ны в диагностике:ВИЧ: АТ, РНК, АГ СПИД-фазы ВИЧ-инфекции: высокий уровень ВИЧ-виусемии, резкое снижение СD4 Т-лимф,клинечески(патогенетич)значимый иммунодефицит,длительн инкаб период( до 10лет),клиническая(спидовая)специфика(опухоли,истощение,оппуртунистичес инфекции, неврол забол),серопозитивность(анти-вич-АТ)
Экзаменационный билет 23
1.Нормальная микрофлора: значение в физиологии и патологии.
Норм. Микрофлора— совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся опр. составом и занимающих тот или иной биотоп (кожу и слиз. оболочки ,верхние дыхательные пути ,пищ тракт ,мочеполовая система) в организме человека, сообщающийся с окр. средой. Организм чел-ка и его микрофлора находятсяся в состояниии динамичного равновесия (эубиоза) и являютсяся единой экосистемой. Среди нормальной микрофлоры выделяют резидентную(м/о которой постоянно присутствуют орг-ме) и транзиторную(не способна к длит. существованию в орг-ме.
Ф-ии нормальной микрофлоры
• Прод-я фер-тов, участ. в мет-ме б,ж,у, а также улуч-е пищевар-я и усил. перистальтики киш-ка.
• Уча-е в водно-солевом обмене.
• Уча-е в обесп-и эукариотических клеток энергией.
• Прод-я БАВ(аминокислоты, пептиды, гормоны, жирные кислоты, витамины).
Дисбактериоз (дисбиоз) – это любые количественные или качественные изменения типичной для данного биотопа нормальной микрофлоры человека, возникающие в результате воздействия на макро– или микроорганизм различных неблагоприятных факторов.
При дисбиозе: снижение колонизации Резистентности, угнетение ф-ий иммун. системы, повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям(кандидоз)
Реализация иммунного ответа — совокупность реакций, направленных на
элиминацию антигенов и антиген-несущих мишеней (бактерий, зараженных клеток,
Дата добавления: 2018-02-28 ; просмотров: 72 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
источник
Используют бактериологический и серологические методы, которые проводят с учетом периода инфекционного процесса.
Материалом для выделения являются кровь (гемокультура), испражнения (копрокультура), моча (уринокультура), дуоденальное содержимое, желчь (биликультура), соскоб розеол, костный мозг.
В бактериологическом исследовании ранним методом является выделение возбудителя из крови (гемокультура) в период бактериемии (первая неделя заболевания).
Кровь засевают в желчный бульон или среду Рапопорт в соотношении 1:10 (чтобы уменьшить бактерицидные свойства белков крови). На 2-й день проводят пересев на среду Эндо или Левина, или висмут-сульфит агар. Подозрительные (прозрачные или черные в зависимости от сред) колонии пересевают на скошенный агар или одну из комбинированных сред (Олькеницкого, Ресселя, Клиглера). На этих средах для первичной идентификации определяют ферментацию глюкозы, способность к газообразованию, выделение сероводорода, отсутствие уреазы.
Одновременно изучают морфологию и тинкториальные свойства.
Определяют биохимические свойства. Бактерии тифо-паратифозной группы не разлагают сахарозу, лактозу, не образуют индол.
При выделении культур, имеющих характерные для сальмонелл ферментативные свойства, изучают их антигенную структуру в реакции агглютинации на стекле с О- и Н-диагностическими антисыворотками, определяют чувствительность к антибиотикам, проводят фаготипирование.
Для серологической диагностики брюшного тифа и паратифов с 5-7 дня заболевания в основном используется РПГА с О- и Н-эритроцитарными диагностикумами. Положительной считается реакция в титре 1:160 и выше. При исследовании в РПГА титр антител в динамике заболевания нарастает.
Возможно применение реакции агглютинации Видаля с О- и Н-монодиагностикумами к конкретным возбудителям (положительный титр реакции – 1:200 и выше). Серологический диагноз имеет ретроспективный характер.
Для выявления бактерионосителей используют РПГА с эритроцитарным Vi-диагностикумом (титр реакции – 1:40). Исследуют били- и копрокультуру. Проводят фаготипирование с Vi-1 антигеном.
При эпидемических вспышках брюшного тифа для экспресс-диагностики с целью выявления АГ в крови, костном мозге и другом материале применяют РИФ и ИФА.
Лечение брюшного тифа
Этиотропную терапию проводят сразу после установления клинического диагноза. Для лечения используют фторхинолоны. При устойчивости к ним применяют цефалоспорины III поколения, азитромицин.
Левомицетин и ко-тримоксазол в настоящее время используют реже из-за распространения полирезистентных штаммов. Патогенетическое лечение включает инфузионно-дезинтоксикационную терапию.
Профилактика
Проводятся санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, направленные на обезвреживание источников инфекции, пресечение путей передачи, повышение невосприимчивости организма.
Для специфической иммунопрофилактики брюшного тифа разработано 3 типа вакцин. Применяют инактивированные вакцины (эффективность 50-70%), разработана живая аттенуированная вакцина из штамма Ту21а (оказывает большее протективное действие, находится на стадии клинических испытаний). Эффективной является полисахаридная вакцина из Vi-антигена S. typhi(например, Вианвак пр-ва Российской Федерации), применяется по эпидпоказаниям, протективный эффект сохраняется до 2-х лет.
Сальмонеллезы
Сальмонеллезы – группа полиэтиологичных острых инфекционных болезней человека, животных и птиц, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, диареей и бактериемией.
Наиболее частой клинической формой сальмонеллезной инфекции является сальмонеллезный гастроэнтерит. Основные возбудители гастроэнтерита: S. Enteritidis, S .Choleraesuis, S .Anatum, S .Derby, хотя заболевания могут вызываться и многими другими вариантами бактерий.
Значительно более тяжелой формой является генерализованная сальмонеллезная инфекция – септицемия. Ее ведущим возбудителем является S. Typhimurium.
Большинство возбудителей выделяют у различных животных (основной резервуар) и человека.
Источником заражения человека чаще всего являются домашние птицы (50%), особенно куры и утки, а также их яйца (сальмонеллы могут проникать через скорлупу внутрь). Носительство сальмонелл выявлено у домашнего скота, собак, кошек, грызунов, у многих диких животных и птиц. Инфицированные животные выделяют бактерии с мочой и калом, молоком, слюной, загрязняя окружающую среду.
Основной путь передачи сальмонелл – пищевой. Заболевания возникают у человека в связи с употреблением мясных продуктов (говядина, свинина – до 20% случаев, мясо птицы), яиц, реже – рыбы, овощей, фруктов, моллюсков, раков, крабов.
Мясо может инфицироваться эндогенно при жизни животного во время его болезни, а также экзогенно в процессе транспортировки, переработки, хранения. Иногда продукты питания инфицируются при неправильной их кулинарной обработке, приготовлении пищи.
При несоблюдении санитарно-гигиенических норм может возникнуть контактно-бытовой путь передачи, который характерен для внутрибольничных вспышек сальмонеллеза. Такие вспышки отмечены в родовспомогательных учреждениях, хирургических, детских и других стационарах. При госпитальных сальмонеллезах чаще выделяется S. typhimurium иS. Haifa. В Республике Беларусь сальмонеллезные инфекции составляют более 50% от всех случаев госпитальных инфекций
Возбудители госпитальных сальмонеллезов отличаются высокой полирезистентностью к химиотерапевтическим препаратам и антибиотикам.
Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети в возрасте до 1 года и лица с различными иммунодефицитами.
Инкубационный период болезни – от 2-6 часов до 2-3 суток (в среднем составляет 7-24 часа).
Патогенез сальмонеллезов определяется факторами вирулентности возбудителей. Среди них наиболее важную роль играют инвазивные белки III типа секреции.
Некоторые из белков инвазии обеспечивают проникновение сальмонелл внутрь эпителиальных клеток кишечника, их выживание внутри вакуолей. Кроме того, они стимулируют выброс провоспалительных цитокинов и хемокинов из пораженных клеток, апоптоз макрофагов.
Внутри макрофагов бактерии не только размножаются, но и частично погибают с освобождением эндотоксина, поражающего нервно-сосудистый аппарат кишечника и повышающего проницаемость клеточных мембран.
В течение 1 часа от проникновения сальмонелл внутрь клеток развивается выраженная нейтрофильная инфильтрация стенки кишечника. Кишечное воспаление сопровождается выходом белка из пораженных энтероцитов, усилением секреции хлоридов с развитием профузной диареи.
Часть сальмонелл может продуцировать энтеротоксин, который через повышение содержания цАМФ в энтероцитах стимулирует экскрецию хлоридов, что усугубляет диарею.
В большинстве случаев на этой стадии инфекционный процесс может завершиться (гастроинтестинальная форма).
В тяжелых случаях возникает бактериемия и генерализация инфекции, что приводит к септицемии.
Эта форма сальмонеллеза наиболее характерна для S. Typhimurium и S. Enteritidis. Ее развитие обусловлено белками вирулентности, которые кодируются островом патогенности SPI-2. Данные белки подавляют фагоцитоз, что обеспечивает выживание и размножение бактерий внутри фагоцитов, их проникновение в кровь и паренхиматозные органы.
В результате сальмонеллы могут вызывать дистрофические изменения в пораженных органах (селезенка, печень) с формированием вторичных гнойных очагов.
Обычно болезнь заканчивается выздоровлением, однако септические формы инфекции могут приводить у летальным исходам.
Постинфекционный иммунитет непродолжительный, нестойкий, типоспецифический. В сыворотке больных и реконвалесцентов обнаруживаются агглютинины, преципитины, бактериолизины и другие антитела. Заболевание, вызванное одним сероваром, не создает иммунитета к другим, а перенесенная инфекция не исключает реинфекцию.
Дата добавления: 2015-11-05 ; просмотров: 3266 | Нарушение авторских прав
источник
Диагноз основывается на клинико-эпидемиологических данных. В плане максимальной эффективности проводимой терапии и противоэпидемических мероприятий важно диагностировать брюшной тиф в течение 5—10, дней, так как антимикробная терапия в эти сроки дает максимальный эффект, а больной мало заразен для окружающих. Наиболее важными являются следующие данные: высокая температура тела в сочетании с бледностью, розеолезной сыпью, адинамией, характерным видом языка, метеоризмом, запором, гепатолиенальным синдромом, относительной брадикардий и наличием жалоб на головную боль, нарушение сна и снижение аппетита. Из эпидемиологических данных значимы: контакта лихорадящими больными, употребление воды из открытых водоемов без термической обработки, потребление немытых овощей, питание в общественных предприятиях с признаками санитарного неблагополучия, употребление молока и молочных продуктов, приобретенных у частных лиц, неблагополучие по заболеваемости кишечными инфекциями по месту нахождения больного. Каждый больной с неясной лихорадкой длительностью более 5 дней должен быть обследован на брюшной тиф.
Из лабораторных методов наиболее информативным является выделение гемо культуры возбудителя. Положительный результат может быть получен на протяжении всего лихорадочного периода, но чаще в начале болезни. Забор крови для исследования необходимо производить на протяжении 2— 3 дней ежедневно, желательно на высоте лихорадки, причем хотя бы один раз до применения антимикробных препаратов. Кровь берут в количестве 10—20 мл и засевают соответственно на 100—200 мл питательной среды Раппопорта или желчного бульона. Со 2-й недели болезни и вплоть до периода реконвалесценции диагноз может быть подтвержден выделением копро- и уринокультуры. Для бактериологического исследования кала, мочи, дуоденального содержимого, а также других субстратов (скарификат розеол, мокрота, цереброспинальная жидкость, пунктат костного мозга) используют селективные среды (висмутсульфитный агар, среды Плоскирева, Эндо, Левина). Предварительный результат может быть получен через 2 сут, окончательный — через 4—5 сут. Для повышения эффективности исследования используют среды обогащения. Выделенную культуру фаготипируют и определяют ее чувствительность к антимикробным препаратам.
Для подтверждения диагноза используют также серологические реакции — реакция Видаля и РПГА с Н-, О- и У — антигенами. Реакцию Видаля в настоящее время используют редко, так как она становится положительной не ранее 7—10 дней болезни, недостаточно чувствительна и специфична. РНГА положительна с 5—7-го дня болезни. Для подтверждения диагноза имеет значение титр не ниже 1:200 с О-антигеном, однако наибольшее значение имеет не менее чем 4-кратное нарастание титра при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 7—10 сут. Положительная реакция с Н-ангигеном свидетельствует о перенесенном заболевании или вакцинации, с У- антигеном — характерна для хронического носительства. В последние годы для диагностики брюшного тифа используют ИФА.
Дифференциальный диагноз. В начальном периоде болезни до появления сыпи дифференциальный диагноз проводят со многими «лихорадочными» болезнями. Чаще всего ошибочно диагностируют грипп, чему способствует наличие явлений бронхита и относительной брадикардии. В отличие от брюшного тифа при гриппе начало острое, интоксикация выражена больше всего на 1—3-й день болезни, лихорадка длится не более 5—6 дней, со 2—3-го дня выраженный ларинготрахеит, ринит, лицо гиперемировано, конъюнктивы и склеры инъецированы, сыпи не бывает. Пневмония отличается от брюшного тифа наличием болей при дыхании, продуктивного кашля, одышки, тахикардии, физикальных признаков пневмонии, нейтрофильным лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Также проводят дифференциальный диагноз с аденовирусной инфекцией, малярией, бруцеллезом, лептоспирозом, листериозом, орнитозом, трихинеллезом, милиарным туберкулезом, иерсиниозом, сепсисом и риккетсиозами
Специфические осложнения
Осложнения. К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся кишечное кровотечение и перфорация брюшнотифозной язвы. Кишечное кровотечение чаще возникает на 3-й неделе болезни вследствие язвенного поражения тонкой кишки, но возможно и в другие сроки, а при антибиотикотерапии — и после нормализации температуры тела. Кровотечение чаще наблюдают при тяжелом течении болезни, но оно возможно и при легкой и абортивной формах. В патогенезе этого осложнения важную роль, помимо наличия язв, играют нарушения в системе гемостаза, повышение давления в чревных сосудах. Кровотечения имеют паренхиматозный характер (т.е. кровоточит вся поверхность язвы), они могут длиться несколько часов. Кровопотеря может быть незначительной, но может угрожать жизни больного. Самый достоверный признак кровотечения — появление мелены, т.е. черного кала, однако вследствие задержки стула этот симптом является поздним. При кровотечении из язв толстой кишки возможно появление в испражнениях алой крови. Вследствие депонирования крови в чревных сосудах и уменьшения О ЦК больные брюшным тифом очень чувствительны к кровопотере, и общие признаки кровотечения (падение температуры тела, тахикардия, бледность, жажда, снижение АД) возможны при потере крови около 200 мл, а потеря 700—800 мл может угрожать жизни.
Перфорации возникают в те же сроки, что и кровотечение, могут быть единичными и множественными. Перфоративные отверстия чаще локализуются в дистальном отделе подвздошной кишки (20—40 см от илеоцекального клапана). Клиническая картина характеризуется появлением болей в правой подвздошной области. Боли редко носят кинжальный характер, особенно в тяжелых случаях на фоне выраженного» тифозного статуса. Поэтому важны объективные симптомы: локальная болезненность, напряжение мышц живота, прекращение перистальтики, тимпанит над областью печени вследствие попадания воздуха в брюшную полость и укорочения перкуторного звука в боковых отделах живота из-за вытекания жидкого кишечного содержимого. В результате перфорации через несколько часов возникает перитонит, который может быть разлитым или на фоне антибиотикотерапии ограниченным.
Из неспецифических осложнений следует отметить пневмонию, миокардит, холецистит, менингит, пиелонефрит, трофические расстройства, инфекционный психоз.
Хроническое бактерионосительство рассматривают как форму брюшнотифозной инфекции, в основе которой лежат внутриклеточное паразитирование возбудителя в клетках МФС и способность образовывать формы, а также генетические особенности иммунной системы, которые приводят у отдельных лиц, перенесших брюшной тиф, к развитию иммунологической толерантности по отношению к возбудителю. Периодически происходит реверсия форм в исходные формы, попадание их через кровоток в желчевыделительную систему, реже — в мочевыделительную, где формируется вторичный очаг инфекции (холецистит, пиелонефрит). Соответственно возбудитель выделяется в окружающую среду с испражнениями, изредка с мочой.
источник
Инкубационный период 9—14 дней.
Течение болезни: 1) начальный период; 2) разгар болезни; 3) угасание основных клинических проявлений; 4) выздоровление.
Заболевание начинается постепенно, иногда трудно установить день начала болезни.
Общая слабость, утомляемость, адинамия, головная боль, небольшие ознобы. С каждым днем усиливаются, ↑темп-ра к 4—7 дню болезни достигает максимума. Нарастает интоксикация, ↑головная боль и адинамия, ↓или исчезает аппетит, нарушается сон. Стул задержан, метеоризм.
При обследовании в начальный период – симптомы общей интоксикации без признаков органных поражений. Заторможенность, малоподвижны, предпочитают лежать с закрытыми глазами, на вопросы отвечают не сразу, односложно.
Лицо бледное, реже слегка гиперемировано. Кожа сухая, горячая. Возможна гиперемия слиз обол зева.
Брадикардия, у некоторых — дикротия пульса, приглушение тонов сердца (или только первого тона на верхушке). АД↓.
Над легкими рассеянные сухие хрипы, что расценивается как проявление специфического брюшнотифозного бронхита.
Язык сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен (имеются отпечатки зубов по краям), кончик и края языка свободны от налета.
Живот умеренно вздут. Укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). При пальпации — урчание слепой кишки и ↑болевой чувствительности. С 3—5 дня ↑селезенка, к концу 1-й недели ↑печени.
Иногда б.тиф начинается в виде острого гастроэнтерита или энтерита без выраженной общей интоксикации — в первые дни беспокоят тошнота, рвота, жидкий стул без пат. примесей, разлитые боли в животе, а в последующем появляются характерные симптомы болезни.
К 7—8 дню — период разгара. Значительное усиление интоксикации — резкая заторможенность, помрачение сознания (инфекционно-токсическая энцефалопатия). На коже — розеолезная экзантема. Элементов сыпи немного, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи. Элементы существуют от нескольких часов до 3—5 дней. На месте розеолы остается едва заметная пигментация. В течение лихорадочного периода может наблюдаться появление свежих розеол. При тяжелых формах — геморрагическое пропитывание элементов сыпи. Брадикардия и дикротия пульса, более ↓АД. Тоны сердца глухие. Примерно у трети больных развивается миокардиострофия, а в некоторых случаях возникает специфический инфскционно-токсичсский миокардит. На фоне бронхита может развиться пневмония. Язык сухой, потрескавшийся, с отпечатками зубов, покрыт плотным грязно-бурым или коричневым налетом (фулигинозный язык), края и кончик языка свободны от налета. Живот вздут, у некоторых стул задержан, у большинства понос. Более четко выявляются урчание и болезненность при пальпации в илеоцекальной области, а также симптом Падалки. ↑Печень и селезенка.
Гемограмма: кратковременный, в первые 2—3 дня, умеренный лейкоцитоз, который сменяется лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или гипоэозинофилией, относительным лимфоцитозом. ↑СОЭ. Лейкоцитоз в первые дни обычно остается невыявленным.
Диагноз и диф диагноз. Заподозрить БТ в начале болезни можно на основании эпидемиологич предпосылок, наличия лихорадки и интоксикации без выраженных органных поражений.
Из лабораторных методов — бактериологич исследование крови, «+» результат в первые дни.
Иммунофлуоресцентный метод после подращивания в течение 10—12ч предварительный рез-тат, который должен быть обязательно подтвержден классическим методом гемокультуры. Вследствие того, что интенсивность бактериемии в течение заб-ния меняется, при выполнении посевов крови рекомендуется засевать на 1-й неделе болезни 10 мл крови, на 2-й — 15, на 3-й и позднее — 20 мл. Кол-во питательной среды должно в 10 раз превышать объем крови.
Для диаг-ки и контроля за выздоровлением проводят бактериологич исследования испражнения и мочи, а за 7—10 дней до выписки — посев дуоденального содержимого.
РНГА с цистеином — для разграничения хронич и транзиторного бактерионосительства.
Выявления АТ и АГ брюшнотифозных микробов: ИФА, р-ция встречного иммуноэлектрофореза, радиоиммунный анализ, р-ция коагглютинации, р-ция 0-агрегатгемагглютинации. Чувствительность 90—95%.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
источник
4.2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Бактериологическая диагностика брюшного тифа и паратифов А, В и С
Дата введения: с момента утверждения
1. РАЗРАБОТАНЫ: ФГУН Санкт-Петербургский НИИЭМ им. Пастера Роспотребнадзора (Л.А.Кафтырева, З.Н.Матвеева, Г.Ф.Трифонова); ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (А.Г.Бойцов).
2. РЕКОМЕНДОВАНЫ К УТВЕРЖДЕНИЮ Лабораторным Советом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 24.12.07 N 11фц/5327).
3. УТВЕРЖДЕНЫ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 29 декабря 2007 г. 0100/13745-07-34
4. ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ с момента утверждения.
1.1. В методических рекомендациях изложены основные принципы и особенности бактериологической диагностики брюшного тифа и паратифов А, В и С; содержатся современные сведения о биологических свойствах возбудителей, резистентности к антибактериальным препаратам, о питательных средах для их выделения и особенностях дифференциации возбудителей брюшного тифа и паратифов от других серологических вариантов сальмонелл.
1.2. Методические рекомендации предназначены для специалистов микробиологических лабораторий, проводящих соответствующие исследования.
АБП — антибактериальный препарат
ВСА — висмут-сульфит агар
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение
МПК — минимальная подавляющая концентрация
П — промежуточный
У — устойчивый
Ч — чувствительный
РИФ — реакция иммунофлюоресценции
ЦНС — центральная нервная система
В таблицах:
«+» — положительная реакция в первые сутки;
«-» — отрицательная реакция на 4-20 сутки;
«(+)» — замедленная положительная реакция на 2-20 сутки;
d — различные ферментативные реакции.
Возможна дифференциация на ферментативные варианты.
3.1. Брюшной тиф и паратифы А, В и С являются антропонозными кишечными инфекциями, вызываемыми микроорганизмами Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A, Salmonella Paratyphi В и Salmonella Paratyphi С. В настоящее время чаще регистрируется брюшной тиф, реже — паратиф В, редко — паратиф А и крайне редко — паратиф С.
3.2. Заболевания характеризуются язвенным поражением лимфатической системы тонкой кишки, бактериемией, лихорадкой, циклическим клиническим течением с выраженной интоксикацией, розеолезной сыпью на кожных покровах туловища, гепато- и спленомегалией. Более характерен запор, нежели диарея. Изъязвление пейеровых бляшек подвздошной кишки примерно в 1% случаев приводит к кишечному кровотечению и прободению кишечника с самыми неблагоприятными последствиями для больного.
3.3. Диагноз брюшного тифа и паратифов А, В и С ставится на основании клинических признаков болезни с учетом эпидемиологического анамнеза и данных комплексного лабораторного обследования, которое включает классические бактериологический и серологический методы. Бактериологическая диагностика имеет приоритетное значение, т.к. в этом случае удается получить наиболее полную информацию о биологических свойствах возбудителя, включая его чувствительность к антибактериальным препаратам.
3.4. Применение антимикробных препаратов для этиотропной терапии брюшного тифа и паратифов позволило, с одной стороны, снизить летальность с 10-20% до уровня менее 1%, а с другой стороны — осложнило лабораторную диагностику, т.к. нередко забор материала для лабораторного исследования осуществляется уже после начала антибиотикотерапии. Этот факт заставляет более тщательно подходить к вопросу выбора материала для исследования, взятия исследуемого материала, техники исследования.
3.5. Современной особенностью эпидемиологии брюшного тифа является резкое увеличение частоты завоза (заноса) инфекции с эндемичных по этому заболеванию территорий, стран ближнего и дальнего зарубежья, а также заражение жителей России при выезде в эти страны и в процессе миграции внутри страны. Другой особенностью является наличие обширного контингента высокого эпидемиологического риска в виде лиц без определенного места жительства, среди которых регистрируется высокая заболеваемость брюшным тифом.
3.6. Данные методические рекомендации составлены с целью унификации методов бактериологической диагностики брюшного тифа и паратифов А, В и С, а также правильной интерпретации результатов лабораторного исследования с учетом современных особенностей клиники, лечения и эпидемиологической обстановки на конкретных территориях.
Показанием к проведению бактериологического исследования биологического материала на наличие возбудителей брюшного тифа и паратифов А, В и С является необходимость обследования:
4.1) больных с подозрением на тифопаратифозное заболевание, а также с лихорадкой неясной этиологии, продолжающейся 5 и более дней;
4.2) лиц, общавшихся с больными брюшным тифом и паратифами А, В, С;
4.3) работников отдельных профессий, производств и организаций при поступлении на работу и по эпидемиологическим показаниям;
4.4) лиц перед поступлением в стационары и специализированные санатории по клиническим и эпидемиологическим показаниям;
4.5) лиц при оформлении на стационарное лечение в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля, дома престарелых, интернаты для лиц с хроническими психическими заболеваниями и поражениями ЦНС, в другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием;
4.6) больных брюшным тифом и паратифами после исчезновения клинических симптомов перенесенного заболевания перед выпиской из стационара;
4.7) лиц, переболевших брюшным тифом и паратифами, во время диспансерного наблюдения;
4.8) хронических бактерионосителей, выявленных среди работников отдельных профессий, производств и организаций, при повторном поступлении на работу на указанные предприятия и объекты;
4.9) секционного материала при подозрении на заболевание брюшным тифом и паратифами.
5.1. Стандартное испытательное и вспомогательное оборудование, средства измерения для микробиологических лабораторий.
5.2. Питательные среды, диагностические сыворотки и химические реагенты для культивирования, выделения, идентификации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей брюшного тифа и паратифов А, В и С.
5.3. Для лабораторной диагностики тифо-паратифозных заболеваний и выявления бактерионосителей должны использоваться питательные среды и реагенты, разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.
6.1. Принцип бактериологического метода основан на обнаружении живых микроорганизмов в различных биологических субстратах (кровь, моча, кал, желчь, костный мозг, розеолы) в зависимости от стадии заболевания. Для этого производят посев определенного количества биологического материала на специальные питательные среды с последующей инкубацией в термостате и идентификацией выросших колоний микроорганизмов, характерных для S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi В и S. Paratyphi С, по культурально-ферментативным свойствам и антигенной характеристике.
6.2. Только бактериологическое исследование может обеспечить точную постановку этиологического диагноза и контроль освобождения организма от возбудителя. В отношении дифференциальной диагностики брюшного тифа и паратифов единственным методом является лабораторное исследование биологического материала с выделением возбудителя и идентификация его до уровня серологического варианта, т.к. клиническое течение инфекционного процесса не всегда позволяет различить эти нозологические формы.
7.1. Выделение возбудителей брюшного тифа и паратифов А, В и С проводят по одной и той же схеме бактериологического исследования биоматериалов.
7.2. Порядок сбора материала для лабораторных исследований на тифо-паратифозные заболевания определен СП 3.1.1.2137-06.
7.3. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории описана в МУ 4.2.2039-05.
7.4. Материалом для бактериологического исследования с целью диагностики брюшного тифа и паратифов являются:
кровь;
испражнения;
моча;
желчь (дуоденальное содержимое).
Возбудители могут быть также выделены из:
розеол;
костного мозга;
грудного молока.
Материалом для бактериологического исследования с целью выявления бактерионосителей, согласно СП 3.1.1.2137-06, являются:
испражнения;
моча;
желчь (дуоденальное содержимое).
7.5. Исследование секционного материала проводится с целью уточнения диагноза.
7.6. Сбор биологического материала для лабораторных исследований осуществляется до начала этиотропного лечения: медицинским работником, заподозрившим тифо-паратифозную инфекцию; при групповой и вспышечной заболеваемости — специалистами учреждений Роспотребнадзора и персоналом лечебно-профилактических учреждений. От госпитализируемых больных материал для бактериологического исследования забирается в приемном отделении стационара.
7.7. От лиц, общавшихся с больными или носителями (контактными), сбор материала проводится медицинскими работниками ЛПУ и других организаций и учреждений по месту выявления больных.
7.8. Биоматериал для лабораторного исследования сопровождают специальным направлением. Доставка материала самими обследуемыми не допускается. При невозможности своевременной доставки материала используют консерванты и транспортные среды (табл.1).
Показанием к исследованию крови является подозрение на тифо-паратифозные заболевания или лихорадочное состояние невыясненного происхождения (лихорадка неясного генеза), наблюдающееся в течение 5 и более дней (СП 3.1.1.2137-06).
Соотношение кровь — питательная среда должно быть 1:10-1:60. Количество независимо отбираемых проб крови и время их взятия определяется лечащим врачом согласно МУ 4.2.2039-05 при лихорадке неясного генеза или согласно МУ 04-723/3 МЗ СССР (1984) при подозрении на тифо-паратифозные заболевания. У больных, получающих антибактериальные препараты, пробы необходимо собирать непосредственно перед введением (приемом) следующей дозы препарата.
При наличии лихорадки оптимальным является взятие крови на фоне повышения температуры тела (но не на пике температуры!). Посев на питательные среды проводят непосредственно у постели больного.
При подозрении на тифо-паратифозные заболевания для посева крови можно использовать среду Рапопорт, 20%-й желчный бульон, мясопептонный бульон с добавлением 1%-й глюкозы (во флаконах по 100 мл). Ранее использовали посев крови в стерильную дистиллированную (водопроводную) воду. Однако предпочтительнее использовать специальные среды для посева крови.
Количество засеваемой крови в разгар лихорадки может составлять 10 мл, в более поздние сроки — до 20 мл (у детей — до 5 мл).
При лихорадке неясного генеза продолжительностью более 5 дней, как правило, должны исследоваться несколько проб крови. Взятие крови из вены проводят согласно МУ 4.2.2039-05. Это необходимо для дифференциации истинной бактериемии от случайной контаминации крови при венопункции (вероятность загрязнения пробы вследствие случайного прокола сальной или потовой железы составляет 3%). Для посева крови в этом случае используют две среды: 1) среду для аэробов и факультативных анаэробов и 2) среду для облигатных анаэробов (например, «двойная» среда + тиогликолевая среда согласно приказу МЗ СССР от 12.04.85 N 535) или универсальную среду для аэробов и анаэробов.
Предпочтительно использовать промышленно произведенные среды, разрешенные к применению в России.
Посевы инкубируют при 37 °С в течение 10 суток с ежедневным просмотром. При этом флаконы с «двойной» средой наклоняют, омывая плотную часть среды.
При отсутствии признаков роста на 10-й день выдается отрицательный ответ.
При наличии признаков роста (помутнение, покраснение среды Рапопорт, появление видимых колоний на плотной части «двойной» среды) проводят высев параллельно на полиуглеводную среду и плотную среду в чашках Петри (кровяной агар в случае лихорадки неясного генеза и среда Эндо при подозрении на тифо-паратифозные заболевания).
Прямой высев на полиуглеводные среды проводят для сокращения сроков исследования, исходя из предположения, что при посеве крови с высокой вероятностью будет наблюдаться рост монокультуры возбудителя. Для контроля этого предположения и выделения чистой культуры путем откола отдельных колоний необходим параллельный высев на среду Эндо или кровяной агар.
Если на этих средах наблюдается рост монокультуры, то можно учитывать биохимические свойства по полиуглеводной среде. Для контроля чистоты культуры необходимо провести микроскопию мазка с полиуглеводной среды, окрашенного по Граму. На этом этапе возможна также постановка реакции агглютинации на стекле с соответствующими агглютинирующими О- и Н-сальмонеллезными сыворотками и выдача предварительного ответа.
Схема бактериологического исследования крови пациентов с подозрением на брюшной тиф и паратифы представлена на рис.1.
Рис.1. Схема бактериологического исследования крови пациентов с подозрением на брюшной тиф и паратифы
Схема бактериологического исследования крови пациентов при лихорадке неясного генеза представлена на рис.2.
Рис.2. Схема бактериологического исследования крови пациентов с лихорадкой неясного генеза
Ход дальнейшей идентификации культуры по культурально-морфологическим, ферментативным свойствам и серологической характеристике изложен далее в соответствующих разделах.
Транспортные среды и консерванты, наиболее часто используемые для транспортирования испражнений
всех кишечных патогенов, включая кампилобактерии
всех энтеробактерий, кроме иерсиний; предпочтительна для шигелл
всех энтеробактерий, включая кампилобактерии
Пробы испражнений, собранные непосредственно из прямой кишки с помощью ректального тампона, используют преимущественно для объективизации диагноза (МУ 4.2.2039-05). Взятие материала осуществляется средним медицинским персоналом. Как правило, специальный зонд для взятия мазка входит в состав транспортной системы. Важно отметить, что попадание транспортных сред на слизистую прямой кишки недопустимо! Поэтому ректальный тампон должен погружаться в транспортную среду только после взятия материала. Больного просят лечь на бок с притянутыми к животу бедрами и ладонями развести ягодицы. Зонд-тампон вводят в задний проход на глубину 4-5 см и, аккуратно вращая его вокруг оси, собирают материал с крипт ануса. Осторожно извлекают зонд-тампон и погружают его в транспортную среду. Транспортирование тампона без среды не допускается.
В лаборатории посев проб испражнений проводят непосредственно на плотные дифференциально-диагностические питательные среды и параллельно на среду обогащения.
Схема бактериологического исследования испражнений представлена на рис.3.
Рис.3. Схема бактериологического исследования испражнений
Из нативных испражнений готовят суспензию в 0,9%-м растворе хлорида натрия в соотношении 1:5-1:10, оставляют на 30 мин для оседания крупных частиц. После этого одну каплю надосадочной жидкости засевают на чашки с плотными питательными средами и 1 мл суспензии — в среду обогащения (соотношение материал-среда должно быть 1:5).
Испражнения, доставленные в лабораторию в консерванте (транспортной среде), перед посевом должны быть тщательно гомогенизированы в среде, после чего проводят прямой посев материала на плотные среды и среду обогащения в тех же соотношениях, что и нативные испражнения.
Пробы испражнений, собранные с помощью ректального тампона, исследуются аналогично испражнениям, доставленным в консерванте. Следует помнить, что ректальный тампон содержит меньшее количество микроорганизмов по сравнению с нативными испражнениями, поэтому посевная доза должна быть увеличена.
Максимальное выявление S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi В и S. Paratyphi С в испражнениях достигается при использовании сред обогащения, хотя у больных в остром периоде заболевания возбудитель достаточно часто выделяют и при прямом посеве. Посев на среды обогащения параллельно с прямым высевом обязателен!
Все посевы инкубируют при 37 °С на дифференциально-диагностических средах 18-24 ч, на висмут-сульфит агаре — 24-48 ч. Через 24 ч проводят высев со сред обогащения на плотные среды (висмут-сульфит агар или среду Эндо). Колонии, характерные для данных возбудителей, выросшие на плотных средах, отсевают на полиуглеводную среду.
Необходимо отметить, что техника распределения материала по поверхности чашки с плотными средами должна обеспечить рост изолированных колоний типичного вида, по которому можно визуально оценить культуральные свойства микроорганизма.
Для выделения S. Typhi предпочтительнее использовать висмут-сульфит агар (ВСА). Типичные колонии S. Typhi имеют черный цвет и окружены черным или коричневым ободком с металлическим блеском. Однако при обильном росте S. Typhi часто не дает характерного почернения ВСА, поэтому чашки должны быть засеяны так, чтобы обеспечить рост отдельных колоний.
Пробы фекалий можно засевать на стандартные селективные среды для энтеробактерий, разрешенные к применению на территории Российской Федерации. Тем не менее, для выделения S. Турhi предпочтительнее всего использовать висмут-сульфит агар. Ход дальнейшей идентификации культур по ферментативным свойствам и серологической характеристике изложен далее в соответствующих разделах.
Посев мочи производят для диагностики с первых дней заболевания и вплоть до выписки больного, а также с целью выявления бактерионосительства. Так как при тифе и паратифах выделение возбудителя с мочой происходит периодически и кратковременно, исследования мочи необходимо проводить повторно с промежутками 5-7 дней.
Следует строго придерживаться общих правил сбора мочи, изложенных в МУ 4.2.2039-05. Вне зависимости от способа получения мочи, она должна быть доставлена в лабораторию в течение 2 ч. В крайнем случае допускается хранение мочи в течение ночи в холодильнике.
Следует помнить, что в зависимости от химического состава мочи бактерии в ней могут при хранении как отмирать, так и размножаться.
Увеличение срока сохранения материала может крайне затруднить интерпретацию результата.
Производят прямой посев мочи (или осадка после центрифугирования) без предварительного обогащения согласно приказу МЗ СССР N 535 на плотные дифференциально-диагностические среды, рекомендуемые для сальмонелл, в том числе возбудителей брюшного тифа и паратифов. Параллельно нативная моча засевается в среды обогащения двойной концентрации в соотношении 1:1 или осадок мочи — в среды обычной концентрации. Посевы помещают в термостат при 37 °С на 18-24 ч, а затем со среды обогащения производят высев на плотные дифференциально-диагностические среды. Колонии, выросшие на плотных средах, идентифицируют по культурально-ферментативным и серологическим свойствам.
Желчь собирают в три стерильные пробирки или стерильные одноразовые контейнеры раздельно по порциям А, В, С согласно МУ 4.2.2039-05 и доставляют в лабораторию.
Проводят исследование каждой порции (А, В, С) отдельно или готовят смесь из трех порций. Пробы засевают:
на плотные дифференциально-диагностические среды (ВСА, Эндо, ЭМС или др.) в количестве 0,5 мл;
в пробирку (флакон) с питательным бульоном в соотношении 1:10. Нет необходимости засевать желчь на среды обогащения, т.к. желчь сама является хорошей питательной средой для возбудителей брюшного тифа и паратифов.
Засеянные среды вместе с остатками желчи инкубируют при 37 °С.
Через 18-24 ч просматривают посевы на плотных питательных средах (результаты роста на ВСА учитывают через 24 и 48 ч) и делают пересев подозрительных колоний на полиуглеводную среду.
Из питательного бульона производят высевы на плотные дифференциально-диагностические среды.
Из оставшейся желчи в случае отрицательного результата прямого посева делают повторные высевы на плотные дифференциально-диагностические среды через 18-24 ч и на 3, 5, 7 и 10 сутки.
Проводят идентификацию выросших микроорганизмов по культурально-морфологическим, ферментативным и серологическим свойствам.
Бактериологическое исследование («соскоб» с розеол) проводят при наличии хорошо выраженных розеол. Материал собирают асептически. Для этого участок кожи над розеолами обрабатывают 70%-м этиловым спиртом, затем протирают ватным тампоном, смоченным стерильным 0,9%-м раствором хлористого натрия и осушают стерильным тампоном.
Материал для исследования (тканевую жидкость) получают путем скарификации кожи над розеолой с помощью скальпеля. На поврежденную кожу наносят 1-2 капли желчного бульона или изотонического раствора хлорида натрия, смешивают с выступившей тканевой жидкостью и собирают пастеровской пипеткой или аналогичным одноразовым стерильным устройством в пробирку с одной из жидких сред обогащения (желчный бульон, среда Рапопорт и др.). В лаборатории посев выдерживают при 37 °С 18-24 ч с последующим высевом на плотные дифференциально-диагностические среды (Эндо, ЭМС, ВСА).
Дальнейшее исследование проводят, как при бактериологическом исследовании другого биологического материала.
Хорошо известно, что при лабораторном подтверждении диагноза «брюшной тиф» наиболее результативным является бактериологическое исследование костного мозга (высеваемость возбудителя составляет 90-95%). Даже у пациентов с легкими и стертыми формами брюшного тифа, трудными для клинического распознавания, а также на фоне приема антимикробных препаратов, высеваемость миелокультур значительно выше, чем гемокультур.
Однако на практике бактериологическое исследование костного мозга проводится очень редко, только по особым клиническим показаниям, при отсутствии других лабораторных данных, подтверждающих диагноз брюшной тиф или паратиф, т.к. эта инвазивная процедура достаточно травматична. Забор материала для исследования проводят только в условиях стационара при наличии соответствующего специалиста.
Материал для бактериологического исследования (аспират) в количестве 0,50-0,75 мл получают асептически, путем проведения пункции грудины (рукоятки или тела) и засевают в пробирку с одной из сред обогащения (желчный бульон, среда Рапопорт и др.).
Если аспират невозможно засеять в среду обогащения сразу после пункции, его собирают в стерильную пробирку и немедленно направляют в лабораторию, где производится посев в среду обогащения. В лаборатории посевы инкубируют при 37 °С 18-24 ч с последующим высевом на плотные дифференциально-диагностические среды.
Дальнейшее исследование проводят, как при бактериологическом исследовании другого биологического материала.
Перечень питательных сред для выделения и идентификации возбудителей кишечных инфекций, в частности энтеробактерий, обширен и неуклонно расширяется. Выбор конкретных сред во многом обусловлен местными экономическими условиями и традициями. Тем не менее, при этом следует руководствоваться несколькими основными принципами.
14.1. В описании питательной среды должно быть указано, что она может быть использована не просто для выявления сальмонелл, а именно Salmonella Typhi и S. Paratyphi А, В и С.
14.2. Следует отдавать предпочтение сухим питательным средам известных производителей по сравнению со средами, непосредственно изготовляемыми в лаборатории.
14.3. Каждая партия питательной среды в лаборатории должна контролироваться с помощью тест-штаммов (внутренний контроль качества).
14.4. Для лабораторной диагностики тифо-паратифозных заболеваний и выявления бактерионосителей должны использоваться питательные среды и реагенты, разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.
В настоящее время для изучения ферментативной активности микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, включая возбудителей брюшного тифа и паратифов, разработаны, выпускаются и зарегистрированы различные диагностические тест-системы отечественного и зарубежного производства (от наиболее простых классических сред Гисса в пробирках и планшетах до автоматических анализаторов). Если тест-системы позволяют идентифицировать микроорганизм до уровня рода и выявлять особенности ферментативной активности штаммов, то они могут быть использованы для идентификации возбудителей брюшного тифа и паратифов. Методика работы с тест-системами подробно изложена в инструкциях по применению и их следует строго соблюдать.
Подвижные грамотрицательные палочки не образуют спор и капсул, факультативные анаэробы хорошо растут на обычных питательных средах.
На простом питательном агаре — слегка выпуклые с ровным краем и гладкой поверхностью, влажные с блеском колонии более 1 мм.
На дифференциально-диагностических средах (содержащих лактозу как дифференцирующее вещество) — прозрачные, бесцветные или голубоватые, а иногда розоватые или цвета среды колонии (среды Эндо, Плоскирева, ЭМС и другие аналогичные среды).
На SS-arape — колонии цвета среды с черным центром.
На висмут-сульфитной среде — изолированные колонии S. Typhi, S. Paratyphi В — черные с характерным металлическим блеском, среда под колонией прокрашена в черный цвет. Колонии S. Paratyphi A — зеленоватые, светлые в цвет среды, нежные.
Штаммы S. Paratyphi В (возбудитель паратифа В) на мясопептонном агаре могут образовывать по периферии колоний приподнятый слизистый вал. Слизистый вал развивается на 2-5 сутки при хранении посевов при комнатной температуре. Этот признак не является постоянным и диагностическим.
Изучение ферментативных свойств проводится в отношении набора углеводов, многоатомных спиртов, аминокислот и других органических соединений, применяемых при идентификации и изучении сальмонелл и других энтеробактерий. Как правило, в практических лабораториях используют небольшое количество тестов, позволяющих идентифицировать основные роды, входящие в семейство кишечных бактерий. Характеристика ферментативных свойств сальмонелл, включая возбудителей брюшного тифа и паратифов А, В и С, представлена в табл.2.
Ферментативные свойства возбудителей брюшного тифа и паратифов А, В, С
Ферментативные варианты S. Typhi
Штаммы S. Paratyphi A:
ферментируют глюкозу с образованием кислоты и газа, как и большинство представителей рода Salmonella;
не продуцируют сероводород. На полиуглеводных средах отсутствует потемнение и почернение среды. Это свойство отражается на цвете колоний, вырастающих на висмут-сульфит агаре;
не растут на среде Симмонса, т.к. являются ауксотрофами и не способны утилизировать цитрат как единственный источник углерода;
дают отрицательную реакцию на среде с лизином (-) и положительную реакцию с орнитином и аргинином (+);
не ферментируют ксилозу (-);
ферментируют арабинозу (+)
Штаммы S. Paratyphi В
Ферментативная активность возбудителя паратифа В характерна для большинства представителей рода Salmonella, вида enterica, подвида 1 (enterica), вызывающих сальмонеллезную инфекцию у людей. Однако этот серовар включает два биологических варианта с одинаковой антигенной структурой, но различающихся по способности ферментировать d-тартрат. До 2001 г. в схеме Кауфмана-Уайта они относились к разным сероварам и имели различные названия: серовар S. Paratyphi В, штаммы которого d-тартрат отрицательные и серовар S. Java, штаммы которого ферментируют d-тартрат. Определение способности ферментировать d-тартрат имеет важное эпидемиологическое значение, так как S. Java (d-тартрат положительные штаммы) обычно выделяют от животных или из продуктов животного происхождения, подозреваемых в качестве источника или фактора передачи инфекции.
S. Paratyphi В (d-тартрат отрицательные), как правило, вызывают заболевания у людей и очень редко выделяются от животных. В 2001 г. серовар Java официально исключен из схемы Кауфмана-Уайта, и d-тартрат-положительные штаммы в современной схеме рассматриваются как биовар серовара S. Paratyphi В (табл.4).
Различные обозначения ферментативных вариантов S. Paratyphi В
Антигенная структура антигены
Серологический вариант по схеме Кауфмана-Уайта
Таким образом, в настоящее время серологический вариант S. Paratyphi В с антигенной структурой 1 , 4, [5], 12: b: 1,2 включает два биовара, различающихся по ферментации d-тартрата:
S. Paratyphi В d-тартрат и S. Paratyphi В d-тартрат .
Эти изменения в схеме Кауфмана-Уайта затрагивают только обозначения (названия) сальмонелл с одинаковой антигенной структурой и не касаются эпидемиологических особенностей заболеваний, вызываемых этими биологическими вариантами.
В повседневной практической работе можно сохранить старые названия этого серовара, однако знать об изменениях в схеме необходимо для того, чтобы правильно трактовать материалы зарубежной литературы. Прописи сред с d-тартратом представлены в МУ 04-723/3 МЗ СССР, 1984.
В случае выделения S. Paratyphi В от людей, объектов окружающей среды, животных или из продуктов животного происхождения, подозреваемых в качестве источника или фактора передачи инфекции, необходимо определять биовар по отношению к d-тартрату. Выполнение этой процедуры позволит избежать диагностических ошибок. Этот тест служит эпидемиологическим маркером штамма.
Штаммы S. Paratyphi С
Ферментативная характеристика штаммов S. Paratyphi С не имеет выраженных отличительных особенностей. Ферментативные реакции такие же, как и у других широко распространенных сероваров сальмонелл. На питательных средах штаммы S. Paratyphi С растут в виде характерных для сальмонелл колоний.
В то же время, следует помнить, что штаммы трех сероваров серологической группы С — S. Paratyphi С, S. Typhisuis и S. Choleraesuis — имеют практически одинаковую антигенную структуру и могут быть надежно дифференцированы по культуральным и ферментативным признакам, подтверждающим достоверность серологической идентификации возбудителя. На ВСА штаммы S. Typhisuis и S. Choleraesuis дают атипичные колонии: они образуют светло-зеленые колонии, видимые лишь к 48 ч инкубации (S. Choleraesuis — мелкие, S. Typhisuis — мельчайшие). Штаммы S. Typhisuis на среде Эндо растут в виде мелких колоний. Среда Плоскирева практически непригодна для выделения этого серовара, так как отмечается ингибирующий рост эффект: колонии мельчайшие, едва заметные невооруженным глазом, рост проявляется к 48 ч инкубации. В пределах серовара S. Choleraesuis известен вариант «kunzendorf», штаммы которого отличаются стойким отсутствием фазы 1 антигена Н («с») и ферментативными особенностями. Культуральные и ферментативные свойства этих сероваров необходимо знать и учитывать при идентификации, т.к. S. Typhisuis и S. Choleraesuis являются хозяин-адаптированными сальмонеллами для свиней. Характеристика ферментативных свойств этих сероваров представлена в табл.5.
Ферментативные свойства штаммов S. Paratyphi С, S. Typhisuis, S. Choleraesuis, S. Choleraesuis var. kunzendorf
Choleraesuis var. kunzendorf
Антигенная структура возбудителей брюшного тифа и паратифов А, В и С сложная, как у других представителей рода сальмонелл. В практической работе микробиологов при идентификации серологического варианта сальмонелл во внимание принимаются три основных антигенных комплекса: О-, Н-, Vi-. Именно этот принцип положен в основу антигенной классификации сальмонелл в схеме Кауфмана-Уайта.
Возбудители брюшного тифа и паратифов относятся к разным серологическим группам сальмонелл. Возбудитель брюшного тифа (Salmonella Typhi) принадлежит к серологической группе D, возбудитель паратифа A (Salmonella Paratyphi A) — к серологической группе А, возбудитель паратифа В (Salmonella Paratyphi В) — к серологической группе В, возбудитель паратифа С (Salmonella Paratyphi С) — к серологической группе С. Полная антигенная структура этих микроорганизмов представлена в табл.6.
Антигенная структура возбудителей брюшного тифа и паратифов А, В, С согласно схеме Кауфмана-Уайта (2001)
Примечание к таблице.
Схема Кауфмана-Уайта является таблицей антигенных формул известных сероваров сальмонелл и создана для целей практической идентификации штаммов. Детали, не нужные для определения серовара, в схеме не приводятся, однако некоторые из них будут обсуждены в данном примечании.
1. Антигены, входящие в состав О-антигенных комплексов, обусловленные фаговой конверсией, в схеме подчеркнуты (например, О-антиген 1 ). Эти антигены присутствуют только в том случае, если штаммы лизогенизированы соответствующим конвертирующим фагом.
2. [ ] = Факторы О-антигенного комплекса, указанные в квадратных скобках, могут присутствовать или отсутствовать у штаммов вне зависимости от фаговой конверсии (например, О-фактор [5] серогруппы В О : 4).
3. [ ] = Факторы Н-антигенов, заключенные в квадратные скобки, указывают, что они редко обнаруживаются и, как правило, были идентифицированы у «диких» штаммов. Например, подавляющее большинство штаммов S. Paratyphi А — монофазные. Они содержат Н-антиген 1-й фазы — «а». В редких случаях могут быть выделены дифазные штаммы S. Paratyphi А с антигеном 2-й фазы Н: 1,5. Поэтому в схеме в формуле этого серовара Н-антиген 2-й фазы указан в квадратных скобках [1,5].
4. Наиболее важными в идентификации возбудителя брюшного тифа и паратифа С являются идентификация Vi-антигена. Однако содержание этого антигена в культурах S. Typhi и S. Paratyphi С может варьировать. Соответственно количеству его в культурах, в частности S. Typhi, последние можно подразделить на три группы:
V-форма — содержит Vi-антиген в большом количестве и является О-инагглютинабельной;
W-форма — не имеет Vi-антигена и является О-агглютинабельной;
VW-форма — промежуточная, она содержит Vi-антиген и, тем не менее, является О-агглютинабельной.
Большинство штаммов S. Typhi содержит Vi-антиген, особенно развит он в свежевыделенных штаммах и культурах, выращиваемых при 37 °С.
Следует запомнить, что присутствие или отсутствие дополнительных О- или Н-факторов (подчеркнутых или в квадратных скобках) не влияет на определение серологического варианта штамма. В то же время, эти факторы интересны как эпидемиологические маркеры штаммов, принадлежащих к одному серовару.
5. Очень редко штаммы сальмонелл, включая возбудителей брюшного тифа и паратифов А, В и С, могут обладать так называемой «R-фазой» Н-антигена.
В практических лабораториях такие штаммы не смогут быть идентифицированы до уровня серовара при традиционном серотипировании.
Дальнейшее детальное изучение таких штаммов (идентичных по ферментативным свойствам S. Typhi, S. Paratyphi А, В, С) должно проводиться в национальных (региональных) сальмонеллезных центрах. Как правило, подтвердить серовар у таких штаммов можно с помощью дополнительных методов (молекулярно-генетических).
В настоящее время отмечен неуклонный рост резистентности штаммов энтеробактерий к широкому спектру антимикробных препаратов. Уже во второй половине прошлого столетия были зарегистрированы вспышки брюшного тифа, вызванные возбудителем, резистентным к левомицетину (в Мексике). В развивающихся странах Южной Азии (Индия, Бангладеш, Вьетнам, Пакистан и Таджикистан) и Южной Африки, эндемичных по брюшному тифу, появились штаммы S. Typhi, резистентные к нескольким антимикробным препаратам, традиционно применявшимся в качестве терапии первой линии — ампициллину, хлорамфениколу (левомицетину) и ко-тримаксозолу, и их число стало стремительно увеличиваться. В последние годы в странах Азии полирезистентные штаммы составляют до 80% всех выделенных возбудителей, поэтому указанные препараты утратили свое значение при терапии брюшного тифа.
Современными препаратами выбора при лечении брюшного тифа и паратифов являются фторхинолоны. В ряде случаев, особенно при лечении детей, возможно применение цефалоспоринов третьего поколения. Однако штаммы, резистентные к налидиксовой кислоте и обладающие пониженной чувствительностью к ципрофлоксацину, также становятся эндемичными для стран Азии.
Согласно действующим методическим указаниям по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам МУК 4.12.1890-04* следует проводить определение чувствительности выделенного микроорганизма к АБП, если уровень его устойчивости не может быть предсказан на основании данных идентификации или вероятной таксономической принадлежности микроорганизма. Важной задачей является выявление приобретенной резистентности к АБП у природно-чувствительных к ним микроорганизмов. S. Typhi, как и сальмонеллы других сероваров, обладает природной чувствительностью к широкому спектру АБП. Но т.к. в последние годы отмечается распространение штаммов S. Typhi, резистентных к большинству традиционных антибактериальных препаратов, применявшихся ранее для лечения брюшного тифа, у всех выделенных культур S. Typhi необходимо в обязательном порядке определять чувствительность к АБП.
_______________
* Вероятно ошибка оригинала. Следует читать МУК 4.2.1890-04, здесь и далее по тексту. — Примечание изготовителя базы данных.
Рекомендуемый перечень АБП, подлежащих исследованию при изучении чувствительности штаммов возбудителей брюшного тифа и паратифов (МУК 4.12.1890-04):
ампициллин;
цефалоспорин третьего поколения (цефотаксим и/или цефтазидим);
налидиксовая кислота*;
триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол);
хлорамфеникол**;
тетрациклин**.
________________
* В случае устойчивости к налидиксовой кислоте необходимо определить чувствительность к ципрофлоксацину, т.к. у штамма высока вероятность пониженной чувствительности к этому препарату. Действующие в нашей стране МУК 4.12.1890-04 рекомендуют включить в набор для тестирования Enterobacteriaceae из группы хинолонов только препараты, относящиеся к фторированным хинолонам (норфлоксацин, ципрофлоксацин или офлоксацин). В то же время, убедительно доказано, что устойчивость к этой группе антимикробных препаратов развивается ступенчато и затрагивает в первую очередь налидиксовую кислоту. Как правило, штаммы, резистентные к налидиксовой кислоте, характеризуются сниженной чувствительностью к фторхинолонам, хотя при тестировании их в лаборатории они рассматриваются как чувствительные к фторированным хинолонам согласно действующим критериям оценки (МПК 1 мг/л). В связи с этим целесообразно включить налидиксовую кислоту в перечень препаратов, обязательных для тестирования возбудителей брюшного тифа и паратифов А, В и С. Так как диско-диффузионный метод не позволяет уловить низкие уровни устойчивости к ципрофлоксацину, у штаммов, резистентных к налидиксовой кислоте, необходимо определять МПК ципрофлоксацина или других фторхинолонов методом серийных разведений.
** В перечень препаратов для определения чувствительности включены хлорамфеникол и тетрациклин; эти препараты не применяются в настоящее время для лечения, но результаты определения чувствительности к ним могут иметь определенное значение для эпидемиологического мониторинга. При проведении эпидемиологического надзора за антимикробной резистентностью, а также с целью проведения дополнительного типирования штаммов (внутри серовара) перечень исследуемых АБП может быть расширен.
Определение чувствительности штаммов S. Турhi, S. Paratyphi А, В и С к АБП следует проводить в строгом соответствии с МУК 4.12.1890-04 диско-диффузионным методом или методом серийных разведений с обязательным контролем качества проводимого исследования (с использованием контрольных референтных штаммов). Интерпретация результатов изучения штаммов представлена в табл.7.
Критерии интерпретации результатов определения чувствительности штаммов Enterobacteriaceae (в том числе S. Typhi, S. Paratyphi А, В и С) и пограничные значения диаметров зон подавления роста (мм) и МПК (мг/л) (МУК 4.12.1890-04)
Диаметр зон подавления роста и значения МПК
источник