Острое инфкционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным механизмом заражния. Заболевание характеризуется преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и клинически проявляется высокой и длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией и бактериемией («тифозный статус»), гепатоспленомегалией, розеолезной сыпью. Нередко имеет волнообразное течении и сопровождается развитием специфических (пневмония, кишечное кровотечение, перфорация кишечника) и неспецифических (ИТШ, развитие коллапса, присоединение вторичной инфекции) осложнений.
ПАРАТИФЫ — острые кишечные инфекционные заболевания, вызываемые паратифозными бактериями А, В и С, по эпидемиологичской характеристике, патоморфологии и клиническим проявлениям сходные с брюшным тифом.
Классификация брюшного тифа
По типу: типичные, атипичные формы (стертая, субклиническая, а также редкие локализации: пневмотиф, менинготиф, нефротиф и др.)
По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Критерии оценки тяжести заболевания: выраженность симптомов интоксикации, степень поражения ЖКТ, органов дыхания, сердечнососудистой и нервной систем.
По длительности течения: абортивное, острое, затяжное, волнообразное, рецидивирующее
По характеру теччения:гладкое, негладкое (с осложнениями, рецидивами, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний)
Паратифы подразделяются по этиологии (А, В, С), типу (типичные, атипичные). Типичные формы кроме подразделения по тяжести патологического процесса, делятся на гастроинтестинальную, тифоподобную и септическую формы.
Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в начальном периоде:
- · характерный эпиданамнез
- · прогрессирующая лихорадка
- · нарастающая интоксикация (головная боль, бессонница, слабость, вялость, снижение аппетита, бледность кожи)
- · симптом Падалки
- · увеличние размеров печени, иногда селезенки.
Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в периоде разгара:
- · характерный эпиданамнез
- · стойкая лихорадка
- · усиление симптомов интоксикации
- · развитие тифозного статуса
- · розеолезная сыпь на бледном фоне кожи
- · стул, как правило, задержан (возможна диарея)
- · гепатоспленомегалия
- · симптом Филипповича
- · симптом Падалки
Клинико-диагностические особенности брюшного тифа в зависимости от возраста больных.
У детей старшего возраста: длительная лихорадка и выраженная интоксикация с тенденцией к нарастанию в динамике заболевания (вялость, адинамия, анорексия, головная боль и др.), нарушении сознания (сонливость, заторможенность, оглушенность вплоть до потери сознания, бреда и галлюцинаций — «тифозный статус»), бледность и отечность лица на фоне гипертермического синдрома, появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки розеолезной сыпи с тенденцией к «подсыпанию», «тифозный язык», гепатоспленомегалия, симптом Филипповича (желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв за счет эндогенной киперкератинемии), тенденция к запорам и метеоризму, брадикардия, гипотония и дикротия пульса.
У детей раннего возраста: может иметь место острое, бурное начало заболевания с гипертермического и судорожного синдромов, повторной рвоты и диарейного синдрома, «тифозный статус» с первых дней болезни, выраженная гепатоспленомегалия, отсутствие или скудный характер розеолезной сыпи, тахикардия, клиничские проявления бронхита или пневмонии, пареза кишечника, характерны беспокойство, сонливость, инверсия сна, симптомы эксикоза — при наличии частой рвоты и жидкого (энтеритного или энтероколитного) стула.
Дифференциально-диагностические критерии паратифов:
5-10 сут. (min 2 сут — max 21сут.)
5-7 сут (min несколько час. — max 21сут.)
Выраженность катаральных явлений (першение в горле, насморк, кашель, гиперемия слизистой ротоглотки, инъекция склер, конъюнктивит)
умеренные катаральные явления
Характер и длительность лихорадки
Неправильный или волнообразный характер, длительностью 4-30 сут.
Стойкая, длительность 10-14 дней
Время появления и выраженность местных симптомов (со стороны ЖКТ)
С начального периода имеет место учащение стула, боли в животе, метеоризм
При гастроинтестинальной форме выражены симптомы гастроэнтерита или гастроэнтероколита
При гастроинтестинальной форме выражены симптомы гастроэнтерита или гастроэнтероко-
Время появления высыпаний
Полиморфная, нередко обильная
Время появления гепатоспленомега-лии
В конце начального периода
Так же, как при брюшном тифе
Нормоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ
Лейкоцитоз, пя сдвиг, повышенная СОЭ
Лейкопения, нейтропения, повышенная СОЭ
Бактериологический метод. Материалом являются кровь, фекалии, моча, желчь, соскобы с розеол, ликвор, пунктат костного мозга.
Наибольшая частота выделения гемокультуры (селективная среда — 10% желчный бульон, среда Раппопорта) наблюдается на 1-2 неделе заболевания. Предварительный ответ получают на 3-4, окончательный — на 10 день исследования.
Выделение копрокультуры с использованием висмут-сульфитного агара, сред Плоскирева, Эндо, ЭМС, а также сред обогащения (Мюллера, Кауфмана и др.), а также урино- и биликультуры — с 5 суток болезни.
Выделение миелокультуры — на любой стадии заболевания.
Серологические методы диагностики (реакция Видаля, РА, РНГА) применяют с 5-7 дня заболевания. Диагностический титр 1:200 и выше.
Наиболее высокоинформативными и чувствительными являются иммунологические методы выявления антител и антигенов возбудителя: ИФА, РИА, РКА, ВИЭФ.
Изменения в гемограмме (при брюшном тифе): в первые 2-3 сут. болезни характерен нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, в периоде разгара — лейкопения, нейтропения, со сдвигом формулы вплоть до миелоцитов, анэозинофилия, лимфоцитоз, повышенная СОЭ.
Схема написания истории болезни
Жалобы. При выяснении жалоб обратить внимание на стойкое повышение температуры до высоких цифр, слабость, адинамию, бессонницу, снижение аппетита, боли в животе, задержку стула или диарейный синдром, сыпь.
Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, сроки появления и последовательность развития симптомов, их интенсивность по дням болезни (острое начало болезни, повышение температуры тела, слабость, головная боль, нарушение сна, аппетита, боли в животе, метеоризм, задержка стула или диарея, сыпь). Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, предполагаемый диагноз, результаты проведенного обследования, эффект от амбулаторного лечения.
Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным брюшным тифом и паратифом, бактериовыделителями, а также с длительно температурящими больными в семье, детском коллективе; отметить наличие кишечной дисфункции у контактных. В истории болезни указать дату контакта с больным, его паспортные данные. Выяснить, не купался ли ребенок в загрязненном водоеме, не употреблял ли инфицированные молочные продукты, не мытые овощи и фрукты, не посещал ли эндемичные районы (страны Средней Азии, Чечня, Ингушетия и др.).
Анамнез жизни. При заполнении анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон ребенка, частоту, давность, длительность перенесенных соматических и инфекционных заболеваний. Отметить аллергологический, прививочный анамнез, материально-бытовые условия, уровень культуры семьи.
Объективный статус. При осмотре необходимо оценить общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое) и самочувствие больного. Указать выраженность симптомов интоксикации — гипертермия, общая слабость, апатия, адинамия, головная боль, бессонница, анорексия; наличие тифозного статуса — оглушенность, сонливость, заторможенность, галлюцинации, бред, потеря сознания.
При описании кожного покрова отметить его бледность, сухость, желтушное окрашивание стоп и ладоней (симптом Филипповича), наличие и локализацию сыпи (скудная розеолезная сыпь, которая имеет вид отдельных круглых пятнышек розового цвета диаметром около 3 мм, располагается на бледном фоне кожи и локализуется обычно на животе, реже на груди и плечах).
При осмотре слизистых оболочек обратить внимание на гиперемию, сухость слизистой полости рта, сухие потрескавшиеся губы, герпетические высыпания на губах.
Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описывается по общепринятой схеме.
Описывая органы дыхания, отметить частоту дыхания, характер одышки, перкуторные и аускультативные данные (учитывая возможность развития пневмонии, главным образом, за счет присоединения вторичной бактериальной инфекции).
При осмотре сердечно-сосудистой системы отметить частоту и характер пульса, его соответствие температуре, артериальное давление, границы относительной сердечной тупости, звучность сердечных тонов и наличие аускультативных шумов (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются приглушением или глухостью сердечных тонов, снижением артериального давления и брадикардией, в отдельных случаях возможно развитие миокардита).
При описании желудочно-кишечного тракта необходимо определить степень нарушения аппетита, сухость слизистой оболочки полости рта, обложенность, отечность языка и отпечатки зубов на нем. Отметить явления метеоризма, болезненности живота, симптом Падалки (укорочение перкуторного звука и болезненность в правой подвздошной области), размеры, консистенцию, болезненность печени и селезенки. Указать имеющиеся диспептические явления (задержка стула или, наоборот, диарейный синдром).
Необходимо выяснить, имеют ли место дизурические явления.
Описывая нервную систему, обратить внимание на степень нарушения сознания (заторможенность, оглушенность или полное отсутствие сознания, сонливость, бред, галлюцинации), оценить менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского), выявить очаговую симптоматику, описать характер судорог (тонические, клонические, тонико-клонические).
Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз брюшного тифа выставляется на основании данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным, бактериовыделителем, купание в загрязненных водоемах, употребление инфицированных молочных продуктов, случаи заболевания брюшным тифом в данном населенном пункте), характерных жалоб (лихорадка, слабость, вялость, отсутствие аппетита, нарушение сна, экзантема, боли в животе, диспепсические расстройства), постепенного развития заболевания и нарастания клинических симптомов, данных объективного обследования (выраженность симптомов интоксикации, нарушение сознания, бледность, сухость кожи, наличие розеолезной сыпи, сухости слизистой полости рта, губ, изменения языка, положительные симптомы Филипповича и Падалки, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушенность или глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, брадикардия на фоне высокой температуры; увеличение паренхиматозных органов).
Пример предварительного диагноза: «Тифопаратифозное заболевание».
План обследования больного.
1. Бактериологическая диагностика: исследуется гемокультура в первые дни болезни и весь период лихорадки; копро — урино — и биликультура — со второй недели болезни.
Бактериологическое исследование содержимого розеол, мокроты, гноя, ликвора проводится по показаниям.
- 2. Серологическая диагностика: реакция Видаля, РПГА с использованием эритроцитарных О- Н -и Vi антигенов, паратифозных диагностикумов с 8 — 9 дня болезни (в динамике с интервалом 4-6 дней). Кроме того, для серологической диагностики применяется ИФА (иммуноферментный анализ для определения специфических IgM и IgG), РИФ (реакция иммунофлюоресценции для обнаружения антигенов в фекалиях, моче и других субстратах), РНА (реакция нейтрализации антител).
- 3. Контрольное бактериологическое обследование копро — урино — биликультуры проводится трехкратно: на 5, 10, 15 день нормальной температуры.
- 4. Общий анализ крови.
- 5. Общий анализ мочи.
- 6. Анализ кала на скрытую кровь при подозрении на кишечное кровотечение.
- 7. ЭКГ
- 8. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям.
- 9. СМЖ (по показаниям).
- 10. Для дифференциальной диагностики с малярией — толстая капля крови и тонкий мазок на наличие малярийных плазмодиев 2-кратно (по показаниям).
Клинический диагноз и его обоснование.
Обоснование клинического диагноза проводится по тем же принципам, что и предварительного, с учетом динамики клинических симптомов, результатов гемограммы, бактериологического (положительная гемокультура, высев сальмонеллы тифи из испражнений) и серологического (наличие диагностического титра антител в РПГА — 1:200 и его нарастание в динамике, обнаружение IgM в ИФА) исследований. В клиническом диагнозе указывается тип, тяжесть, течение брюшного тифа; фоновые заболевания, наслоение сопутствующих инфекций.
Пример постановки клинического диагноза: «Брюшной тиф (Salm. typhi), типичный, среднетяжелая форма».
Характер течения (гладкое, с обострениями, рецидивами, осложнениями) определяется при выписке больного из стационара.
Дневник. Указывается день болезни и день госпитализации, на полях отмечается температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания. Оценивается выраженность и динамика симптомов интоксикации, изменения со стороны кожных покровов и слизистых оболочек, органов дыхания, сердечнососудистой системы, динамика размеров печени и селезенки, выраженность диспепсических расстройств, изменения со стороны неврологического статуса.
В конце дневника оцениваются полученные лабораторные анализы, обосновываются изменения в лечении, отражается развитие осложнений, присоединение интеркуррентных заболеваний.
Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.
Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.
источник
БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А, В, С
Жалобы больных. Больные, как правило, отмечают общую слабость, головную боль, нарушение сна, ухудшение аппетита, метеоризм, запор, повышение температуры тела.
Развитие болезни. После инкубационного периода продолжительностью от 1 до 4 недель (в среднем 2—3) появляются первые признаки болезни: слабость, повышение температуры, познабливание, отсутствие аппетита, головная боль. С 5—7-го дня болезни усиливается головная боль, возникают бессонница, запор. День начала заболевания не всегда легко выяснить в связи с тем, что больные, сохраняя работоспособность, не замечают появления недомогания и продолжают работать. Состояние здоровья их постепенно ухудшается, и они вынуждены обратиться за врачебной помощью. К 7—8-му дню болезни температура тела обычно достигает 39°С и более, явления интоксикации нарастают. К этому времени часто появляются характерные для данной болезни признаки: бледность кожи, налет на слизистой оболочке языка, замедление пульса, увеличение печени, метеоризм, запор, розеолезная сыпь на коже живота (на 8—10-й день).
Анамнез жизни. Перенесенные в прошлом и сопутствующие заболевания могут отрицательно сказываться на сопротивляемости организма, тем самым способствуя более продолжительному течению процесса возникновению обострений, рецидивов,- осложнений. Известно, например, что лица, страдающие хроническим холециститом, холангитом, после брюшного тифа и паратифов часто становятся бактерионосителями.
Эпидемиологический анамнез. Источником инфекции является больной брюшным тифом, паратифами, выздоравливающий после болезни, а также хронический бактерионоситель. При паратифах В и С источником заражения, кроме человека, могут быть и животные.
Возбудитель из организма человека во внешнюю среду выделяется с испражнениями и слюной. Больной заразен для окружающих, начиная с последних дней инкубации, весь лихорадочный период и, в части случаев, различное время после перенесенного тифа (от нескольких недель до ряда лет).
Механизм передачи при тифо-паратифозных заболеваниях — фекально-оральный. Факторами передачи служат различные пищевые продукты и вода. Осуществлению механизма заражения способствует загрязнение этих продуктов выделениями больных брюшным тифом и последующее употребление их здоровыми лицами. Важное значение в этом отношении имеют мухи, как механические переносчики (на их лапках и в кишках брюшнотифозные палочки живут в течение 3—4 дней), несоблюдение личной гигиены, скученность, антисанитарные условия в населенном пункте, отсутствие надлежащего контроля на предприятиях общественного питания и другие факторы.
У больных выясняют дату и характер общения с предполагаемым источником заражения, состояние пищевого блока, где питается больной, источника водоснабжения, санитарного узла, соблюдение больным и окружающими его лицами личной гигиены.
Необходимо также установить, прививали ли больных в последние годы против брюшного тифа и паратифов. Так, прививки могут способствовать более легкому течению болезни и затруднять оценку результатов проведенных серологических исследований.
Симптоматология, течение и исходы. Лихорадка при брюшном тифе в прошлом была волнообразной, трапециевидной, гектической, ремиттирующей, интермиттирующей, обратной и других типов. Наиболее часто наблюдали волнообразный и трапециевидный типы. В среднем лихорадка продолжалась 4—6 недель. Встречалась, однако, и более короткая (несколько дней) и чрезвычайно длительная (месяцами) лихорадка (рис. 1).
В настоящее время нередко трудно определить тип лихорадки, так как вскоре после применения антибиотиков температура снижается (рис. 2).
Встречается постоянного, ремиттирующего, обратного, а иногда и субфебрильного характера повышение температуры, которое является признаком бактериемии и наличия в крови эндотоксина.
Кожа бледная, сухая, в области живота, груди (боковых частях) и спины, начиная с 8—9-го дня болезни, появляются контурированные розеолы. В основе механизма развития розеолезной сыпи лежит гематогенноераспространение палочек брюшного тифа в кожу и последующая аллергическая реакция ее отдельных участков на продукты распада этих бактерий. Нередко отмечаются повторные высыпания розеол. Кожа ладоней и стоп желтого цвета, что обусловлено эндогенной каротинемией (симптом Филипповича). При тяжелом течении тифа и плохом гигиеническом уходе за кожей возникают пролежни, а также гнойники. Язык обложен больше у корня, края и кончик его свободны от налета. Слизистая оболочка рта вследствие недостаточного отделения слюны сухая, что способствует развитию стоматитов.
Нередко развиваются бронхиты и пневмонии, чему способствует нарушение легочного кровообращения и вентиляции, гипостазы. Пневмонии могут быть вызваны пневмококком, стрептококком, а также палочкой брюшного тифа, паратифов.
Пульс обычно мягкий, среднего наполнения, иногда дикротичен. У взрослых больных отмечают отставание его от уровня температуры — относительная брадикардия. Нередко наблюдается абсолютная брадикардия, когда частота ударов менее 60 в 1 мин. Артериальное давление понижено. При тяжелых формах болезни нередко развиваются коллаптоидные состояния. Отмечают глухость тонов сердца, увеличение его поперечных размеров, изменения на электрокардиограмме (уплощение зубцов, увеличение продолжительности электрической систолы, нарушение ритма).
В механизме развития сосудистых расстройств важное значение имеет повышение тонуса парасимпатического отдела автономной нервной системы, отток крови из периферии к сосудам непарных органов брюшной полости. Приток крови к сердцу в этих условиях уменьшается, что способствует его поражению. Развиваются диффузные дистрофические изменения миокарда, воспалительные (миокардиты) бывают редко.
Живот равномерно вздут, можно прощупать печень средней плотности, с гладкой передней поверхностью. Размеры печени нормализуются с уменьшением температуры, У некоторых больных (примерно у 1/3) удается прощупать увеличенную селезенку. При пальпации живота в правой паховой области нередко определяют урчание, небольшую болезненность и притупление перкуторного звука, по сравнению с таковыми в левой паховой области (симптом Падалки). Указанное явление обусловлено увеличением брыжеечных лимфатических узлов.
Изменения нервной системы при брюшном тифе и па-ратифах характеризуются вялостью, сонливостью, адинамией, заторможенностью больных. В разгар болезни отмечается тревожный сон, при тяжелых формах — прострация, расстройство функции органов таза. У некоторых больных развиваются менингиты, энцефалиты, иногда невриты, возникают психозы, которые могут появиться и во время выздоровления.
Изменения костно-мышечной системы могут проявляться в виде мышечной слабости, атрофии мышц, оститов и периоститов, характеризующихся поздним возникновением.
В крови больных в начале тифа отмечается лейкоцитоз, а в последующем — лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, увеличение количества палочкоядерных, нейтрофильных гранулоцитов, тромбоци топения, а при возникновении осложнений — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, явления анемии.
Количество мочи в разгар болезни уменьшается, содержание в ней белка увеличивается, появляются эритроциты, что можно объяснить повышением проницаемости эпителия почек.
Во время развития болезни усиливается метеоризм, нередко способствующий развитию осложнений, отмечается сухость слизистой оболочки рта, присоединяются явления бронхита либо очаговой пневмонии. Температура тела остается постоянно высокой. Эта стадия через 5—6 дней сменяется фазой наивысшего напряжения болезненного процесса, у больных в это время может развиваться коматозное состояние: возникает подергивание мимической мускулатуры, дрожание конечностей, недержание мочи и кала.
Длительность стадии наивысшего напряжения болезни бывает разной, чаще до 2 недель. Эта фаза сменяется периодом ослабления клинических симптомов. Температура тела при этом снижается, язык становится влажным, нормализуется сон, улучшается аппетит, увеличивается диурез.
В стадии реконвалесценции температура становится нормальной, возникшие нарушения постепенно исчезают, однако продолжительное время наблюдается слабость. Размеры печени и селезенки во время выздоровления нормализуются.
В том случае, если селезенка остается увеличенной, следует предполагать возможность рецидива брюшного тифа. Рецидивам заболевания способствуют разнообразные причины: нарушение диеты, режима, психические травмы, авитаминозы, истощение, интеркуррентные заболевания. Течение рецидива обычно бывает менее тяжелым, длительность лихорадочной волны короче. В ряде случаев рецидивы протекают тяжело, возникают грозные осложнения брюшного тифа и паратифов (перитониты, кровотечения), ухудшающие прогноз. Рецидивы могут возникнуть через 2—5 и более дней нормальной температуры. Описаны случаи рецидивов, возникших через 50 дней после снижения температуры тела. Количество рецидивов также может быть различным (1—3).
Рецидивы заболевания обусловлены, по-видимому, недостаточным антигенным раздражением и слабостью иммунного ответа организма. Этими же причинами вызвана различная длительность течения болезни.
По тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. При определении степени тяжести учитывают высоту лихорадки, выраженность интоксикации, интенсивность клинических признаков и наличие осложнений.
В последние годы, в связи с изменившейся сопротивляемостью организма, ранним лечением, «классическое» течение брюшного тифа и паратифов встречается сравнительно редко. Чаще наблюдают случаи относительно острого возникновения заболевания с резким подъемом температуры тела в первые 3 дня, у части больных при этом отмечают озноб. Продолжительность лихорадки, в связи с применением антибиотиков, сократилась в среднем до 2 недель. Снижение температуры тела протекает часто по типу укороченного лизиса или критически. Нередко после этого отмечается субфебрилитет. Бледность и сухость кожи в настоящее время — нечастое явление, иногда даже отмечается гиперемия лица. Типичная для классического течения брюшного тифа розеолезная сыпь возникает менее чем у половины больных и появляется несколько раньше.
У больных менее выражены общая интоксикация, головная боль, бессонница, адинамия; аппетит часто сохранен, изменения сердечно-сосудистой и других систем встречаются относительно редко. Типичное тифозное состояние отмечается примерно у 1/4—1/5 больных. Наиболее частым осложнением в прошлом были бронхиты и пневмонии, в настоящее время они встречаются лишь у некоторых больных. Изредка у больных обнаруживают увеличение размеров печени, селезенки, изменения крови и мочи. Однако это не означает, что и в настоящее время не могут встречаться тяжелые формы брюшного тифа с различными осложнениями, в том числе перитонитами, кишечным кровотечением и др.
У детей клиника брюшного тифа характеризуется некоторыми особенностями. Начало болезни часто сопровождается рвотой, поносом, нередко розеолезная сыпь не выражена. У больных в возрасте до 2 лет нет брадикардии, гипотонии, не встречается перфорация кишок в связи с особенностями строения лимфоидных элементов. У некоторых больных брюшной тиф сопровождается преимущественным поражением легких, оболочек мозга, печени и желчного пузыря, почек.
Осложнениями брюшного тифа могут быть: кишечное кровотечение, прободение стенки тонкой кишки и желчного пузыря с последующим перитонитом, холецистит, пиелоцистит, очаговая пневмония, паротит, стоматит, пролежни, тромбофлебит, артриты и другие.
Кишечное кровотечение возникает чаще на третьей неделе заболевания и позже. Развитию его способствует нарушение проницаемости стенок сосудов из-за язвенных процессов в области групповых лимфатических фолликулов, понижение свертывания крови и вследствие этого замедление тромбообразования, погрешности в диете, усиленная перистальтика кишок, метеоризм, гиповитаминоз С. Кишечное кровотечение сопровождается
кратковременным снижением температуры тела, учащением пульса (рис. 3), бледностью кожи, появлением холодного пота, временным ослаблением симптомов интоксикации, усилением перистальтики, появлением крови в кале в виде сгустков либо примесей (дегтеобразный стул).
Раньше кишечные кровотечения развивались у 5—6% больных, в настоящее время — примерно у 2%.
В результате глубокого язвенного процесса (рис. 4) возможно прободение язвы кишки с последующим развитием перитонита.
Чаще место прободения локализуется в подвздошной кишке на 25—50см выше подвздошно-слепокишечной заслонки. Особенность брюшнотифозного перитонита состоит в том, что его симптомы маскируются тяжелыми проявлениями брюшнотифозной интоксикации, в результате чего может и не быть «кинжальной» боли. Боль в животе нерезкая, напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено. Осложнению предшествует развитие коллапса, сопровождающегося снижением температуры тела и появлением тахикардии («ножницы»). Позднее усиливается метеоризм, исчезает или уменьшается печеночная тупость; появляются тошнота, рвота, гипертермия, заостряются черты лица. Перитонит может возникнуть также вследствие перфорации стенки желчного пузыря. В настоящее время прободения встречаются почти с такой же частотой, как и в прошлом.
В процессе паренхиматозной диффузии палочка брюшного тифа может попасть в легкие и вызвать специфические изменения в легочной ткани, подобные таковым в лимфатическом аппарате тонкой кишки (пролиферация местных ретикулоэндотелиальных клеток). Помимо специфических, возможны и вторичные очаговые пневмонии, развитию которых способствуют гипостазы, недостаточное выделение мокроты, расстройство легочного кровообращения и вентиляции легких. Частота пневмоний и плевритов уменьшилась сейчас примерно в 6 раз — с 30 до 5%.
Осложнения могут возникнуть в области желчного пузыря и желчных путей, так как вследствие анатомических особенностей возбудители находят там оптимальные условия для жизни и размножения. Частота этих осложнений в настоящее время несколько снизилась.
В конце третьей недели болезни у некоторых больных появляется боль в сердце, отмечается глухость сердечных тонов, расщепление первого тона, нарушение ритма, тахикардия, увеличение поперечных размеров сердца, изменения на электрокардиограмме. Все это свидетельствует о развитии инфекционно-токсического поражения миокарда. В настоящее время такое осложнение уменьшилось с 10—17 до 2,5%.
Иногда возникают и другие осложнения: тромбофлебиты, паротиты, артриты. При своевременном и рациональном лечении они являются редкими.
источник
Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных. Последние особенно значимы при эпидемических вспышках инфекционных заболеваний. Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.
Целью ЭА является: установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить:
· контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными с заболевшим;
· перенесенные в прошлом подобные заболевания;
· нахождение в очаге инфекции;
· возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;
· пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах;
· возможность заражения при контакте с больнымиживотными,при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктовили недоброкачественной воды;
· укусы животных, кровососущих насекомых, которые могут быть источниками или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;
· возможность внутриутробного или перинатального заражения;
· вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций.
Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизирован, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выяснении ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.
Своеобразный алгоритм эпидемиологической диагностики во многом облегчается группированием инфекционных заболеваний, в зависимости от путей их передачи и механизмов заражения с учетом продолжительности инкубационного периода.
Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или контактный пути передачи. При этом учитываются санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращается внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность их приготовления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значениеимеют органолептические свойства употребляемых накануне заболевания блюд. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях позволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без повторной термической обработки — сальмонеллез; пирожные, кисели — стафилококковую интоксикацию; салаты, овощи, фрукты, просроченное пастеризованное молоко — иерсиниозы; консервированные, копченые или вяленые продукты — ботулизм; сырое козье молоко — весенне-летний энцефалит, сырое овечье молоко или брынза — бруцеллез. Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в работе на пищеблоках, при раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями.
Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэрозольный пути передачи характерны для инфекций с преимущественным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, особенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контакта с больными, проживание и нахождение с ними в одном помещении. Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, поступающие из очага с признаками острого респираторного заболевания, на основании клинико-эпидемиологических данных расцениваются как больные гриппом. Необходимо учитывать, что для некоторых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. При легионеллезе заражение происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбудителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п.
Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступлении больных во вновь сформированные детские коллективы в связи с возможным заносом возбудителей детских воздушно-капельных инфекций, менингококковой инфекции, ангины, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насекомых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важными элементами эпиданамнеза являются как установление возможного источника заражения (больные люди или животные, особенно грызуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пребывание в природных очагах инфекции, особенно в случаях размещения личного состава в полевых условиях, при проведении земляных работ. Медицинская служба должна владеть исчерпывающей информацией о природных очагах определенных инфекционных заболеваний в районах дислокации воинских частей, пребывания в командировках или отпусках, в случаях посещения кораблями и судами иностранных портов, особенно субтропических и тропических стран. Необходимо иметь в виду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, Ку-лихорадка, геморрагические лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передаваться и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путем. Последний путь передачи особенно актуален в случаях лагерного размещения туристических групп в полевых условиях.
При уточнении ЭА необходимо иметь в виду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относится, в первую очередь, группа вирусных гепатитов(В, Си Д), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный или артифициальный путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских манипуляциях, операциях с использованием недостаточно продезинфицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок, совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцов особенно типично среди наркоманов. Половой путь передачи характерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменахполовых партнеров.
Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешенство, ящур, сибирская язва, сап).Заражение столбняком может произойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попадания в раныземли или кусочков тканей из одежды. Следует иметь в виду возможность различных путей передачи инфекции и при отдельных нозологических формах.Например, при дифтерии, кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицированных ран и т.п.
При необходимости опрос проводится с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения. В истории болезни чаще отмечается лишь положительная информация, которая эпидемиологически является дополнительным фактором подтверждения предполагаемого диагноза. Отсутствие типичных для каждого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть использовано для исключения установленного предварительного диагноза.
Аллергологический анамнез
Изменения экологии окружающей среды, лавинообразные нарастания количества синтетических веществ, в том числе медикаментов и пищевых компонентов существенно расширило контингент населения, страдающего аллергическими заболеваниями. Аллергизации населения в значительной мере способствует неконтролируемое применение медицинских препаратов с целью самолечения.Поэтому существенно значимой частью истории болезни стал аллергологический анамнез (АА).
Основными целями АА являются выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений клинических проявлений инфекции сопутствующими аллергическими реакциями, а также проведение дифференциальной диагностики аллергических болезней с синдромосходными инфекционными заболеваниями, особенно сопровождающихся экзантемами.
В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости антибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакций на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов (молока, шоколада, цитрусовых и т.п.). Особое внимание уделяется применению ранее препаратов, обладающих повышенными свойствами сенсибилизации организма (гетерогенные сыворотки, антибиотики, в частности ампициллин и др.). Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, болезнь Лайма и др.), так как этих пациентов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых аллергических реакций.
При оценке аллергического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни (бруцеллез, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, трихинеллез и некоторые другие глистные инвазии) протекают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма.
В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ограничиться записью «Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было».
Анамнез жизни
Этот раздел истории болезни должен дать своеобразную социально-биологическую характеристику больного, как субъекта обследования, результатом которого должен быть диагноз заболевания, предположение о возможном его прогнозе. По сути дела он отражает известное положение о роли социальных факторов в заболеваемости.
Анамнез жизни включает сведения об условиях жизни, характере и особенностях работы больного. Проживание или служба в прошлом в неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях или в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит А, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.) Служба в неблагоприятных климатических условиях, на подводных лодках способствует снижению резистентности организма.
Для распространения некоторых болезней имеют значение условия размещения и проживания людей — общежития. казармы (заболевания менингококковой инфекцией, дифтерией при большой скученности, вспышки острых кишечных инфекций в случаях необеспечения санитарно-гигиенических условий в соответствии с эпидтребованием).
Уточнение особенностей условий служебной деятельности, характера прфессионального труда могут выявить влияние неблагоприятных специфических факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические профессиональный и экологический стрессы и др.) на восприимчивость к той или иной инфекции, а также на тяжесть ее течения.
Перенесенные болезни
В этом разделе в хронологическом порядке указываются все перенесенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность течения заболеваний. Указания на перенесенные инфекции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного, например, кори, краснухи, ветряной оспы, т.к. эти болезни в связи со стойким постинфекционным иммунитетом практически не повторяются. При некоторых нозологических формах такая невосприимчивость непродолжительная (грипп, брюшной тиф и др.). Поэтому необходимо принимать во внимание давность перенесенных болезней. Анализируя перенесенные инфекционные заболевания, необходимо иметь в виду их возможный рецидив (малярия, сыпной тиф), хроническое или латентное течение (вирусные гепатиты, боррелиоз, бруцеллез, токсоплазмоз, ВИЧ-инфскция и др). Частые острые респираторные заболевания, герпетическая инфекция могут быть косвенным признаком иммунодефи-цитного состояния.
Неинфекционные перенесенные заболевания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного течения инфекции у данного больного. Кроме того, возможно обострение некоторых хронических заболеваний у инфекционного больного (хронического нефрита приГЛПС, хронической пневмонии при гриппе и других острых респираторных заболеваниях и т.п.). Хронические сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы требуют особой осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии. Таким образом, полученные сведения используются для диагностики, дифференциальной диагностики, прогноза течения, выбора средств и методов патогенетической терапии каждого конкретного инфекционного больного.
Обычно в этом разделе отмечается отношение больного к приему алкогольных напитков, курению, употреблению наркотических веществ. Эти, так называемые, вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алкоголизму, более подвержены исходу вирусных гепатитов в острую печеночную недостаточностьили переходу этих болезней в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные заболевания.
Наследственность
Наследственность может в значительной мере повлиять на течение и исходы инфекционных заболеваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых страдают приобретенным иммунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и другими пороками. Следует учитывать, что некоторые патологические состояния, передающиеся по наследству, требуют дифференциальной диагностики с различными инфекциями (пигментные гепатозы с вирусными гепатитами, ферментопатии с кишечными инфекциями и т.п.).
Наследственные заболевания следует рассматривать как возможную скрытую сопутствующую патологию, которая требует дополнительного обследования и лечения инфекционного больного.
Сведения о прививках нужны для ориентировочной оценки защиты против определенных инфекционных заболеваний. Необходимо привести перечень всех проведенных прививок больного до заболевания и выписать проведенные прививки из медицинской книжки (для управляемых инфекций). При этом недопустимы записи типа «прививки по плану» и т.п. В случае отсутствия точных сведений следует указать, освобождался по медицинским показаниям или уклонялся больной от прививок. В этом разделе целесообразно отметить возможные реакции на прививки. Следует учитывать, что факт проведения предохранительной прививки не исключает возможности заболевания, а в некоторых случаях они могут изменить клиническую картину болезни, способствовать стертому или абортивному ее течению.
Важно указать, проводилась ли ревакцинация, в том числе по эпид-показаниям (клещевой энцефалит, дифтерия и др.).
Дата добавления: 2017-02-25 ; просмотров: 841 | Нарушение авторских прав
источник
В диагностике инфекционных болезней необходимость детального сбора эпиданамнеза представляет наиболее существенную особенность расспроса больных. Под эпиданамнезом понимают сумму сведений, характеризующих возможный источник инфекции, механизм заражения и пути передачи. В диагностике многих инфекционных болезней характерный эпиданамнез имеет, если не решающее, то, во всяком случае, первостепенное значение. Диагностическая информативность эпиданамнеза на современном этапе особенно очевидна с учетом «обеднения» клинической симптоматики инфекционных болезней. Уточнение эпиданамнеза уже при первичном обращении больного к врачу позволяет сразу же наметить план организации необходимых противоэпидемических и профилактических мероприятий. Недооценка эпиданамнеза и соответственно позднее начало противоэпидемических мероприятий в значительной мере обусловили дальнейшее расширение получившей широкую известность вспышки туляремии в годы ВОВ и наиболее крупной эпидемии ГЛПС во время войны в Корее.
Важное значение имеет учет сложившейся эпидситуации. В период эпидемических вспышек гриппа, других ОРВИ, острых кишечных инфекций, подъема заболеваемости детскими капельными инфекциями (скарлатина, ветряная оспа и др.) доля инфекционных болезней в работе участковых врачей становится особенно большой, может достигать 80 – 90% всех больных. В этих условиях, как мы могли многократно убедиться, легко возникает опасность гипердиагностики инфекционных болезней. Причиной служит недопустимая априорная уверенность врачей в диагнозе, забвение незыблемого правила о необходимости проведения первичного дифференциального диагноза практически при любой эпидситуации.
Столь же важен для врачей общей практики учет особенностей инфекционной заболеваемости в том или ином регионе. Распространенность разных инфекционных болезней на разных территориях неравномерна. Это особенно относится к зоонозным инфекциям. Наличие природных или антропургических очагов на территории области определяет преимущественную возможность заражения данной инфекцией. При предполагаемом диагнозе антропонозных инфекций первостепенное значение имеет уточнение контакта с больными, учет нередкого формирования эпидочагов — менингококковой инфекции, дифтерии, вирусных гепатитов и др. Соответствующую информацию о наличии эпидочагов можно получить в территориальных центрах санэпиднадзора.
Для оценки особенностей краевой инфекционной патологии важно сопоставить областные цифры с показателями заболеваемости по стране в целом. Индекс заболеваемости соответствует числу заболевших на 100 тыс. населения. В относительно небольших населенных пунктах, рассчитывают на 10 тыс., а для сравнения интерполируют на 100 тыс.
План сбора эпиданамнеза при разных инфекциях неоднозначен, требует учета принадлежности предполагаемого заболевания к той или иной группе инфекций (кишечные, дыхательных путей, кровяные – трансмиссивные и нетрансмиссивные, наружных покровов; антропонозы и зоонозы), данных профессионального и так называемого географического анамнеза, сезонности, особенностей сложившейся эпидситуации. Вполне понятно, что эпиданамнез информативен только в пределах продолжительности инкубационного периода при предполагаемой инфекции. Это требует от врача общей практики знания продолжительности инкубации при всех широко распространенных инфекциях.
Кишечные инфекции. Сбор эпиданамнеза должен учитывать все возможные пути передачи — контактный, алиментарный, водный. При гастроинтестинальных формах сальмонеллеза и дизентерии, ботулизме, большей части эшерихиозов, пищевых токсикоинфекциях разной этиологии, многих гельминтозах заражение происходит алиментарным путем. Поэтому сбор эпиданамнеза практически соответствует пищевому анамнезу. Уточняют перечень блюд, употреблявшихся заболевшим в течение предшествовавших суток, их свежесть, сроки приобретения и условия хранения, органолептическую характеристику. Важна информация о других людях, употреблявших эти же продукты, состоянии их здоровья. Если речь идет о групповом заболевании, необходим обобщенный анализ пищевого анамнеза, позволяющий уточнить так называемый «подозрительный пищевой продукт». При этом учитываются возраст заболевших, наличие у них хронических заболеваний органов пищеварения, уровень кислотности желудочного сока, определяющих возможную вариабельность порогов развития инфекционного гастроэнтерита. Соответственно, при казалось бы совершенно идентичном пищевом анамнезе нередко заболевают только отдельные лица. Иногда данные пищевого анамнеза позволяют предположить определенную нозологическую форму. Так, например, для диагноза ботулизма информативны указания об употреблении продуктов домашнего консервирования (особенно овощей, грибов, крупной рыбы), бруцеллеза – сырого овечьего молока или приготовленного из него сыра-брынзы, весенне-летнего энцефалита – сырого козьего молока, сальмонеллеза – домашних птиц и яиц.
При некоторых кишечных инфекциях, прежде всего холере, основное, практически единственное значение имеет водный путь передачи. Соответственно, при сборе эпиданамнеза уточняются источники водоснабжения, пребывание на реках, особенно в нижнем течении крупных рек, расположенных в южных широтах. Водный путь передачи является основным при шигеллезе Флекснера, НАГ-инфекции, лептоспирозе, балантидиазе, некоторых гельминтозах (фасциолез).
При многих фекально-оральных инфекциях ведущим является контактный путь передачи. Примером могут служить брюшной тиф, паратифы. Особенно часто реализуется контактный путь передачи у детей. При предполагаемой антропонозной инфекции важно учитывать контакты с больными с практически любой патологией. Задача эта весьма трудна, поскольку источниками инфекции могут явиться больные со стертым легчайшим течением болезни, с клинически минимальными проявлениями.
Существенным источником инфекции являются лица с субклиничеокой формой процесса, так называемые бактерионосители – практически здоровые лица, которые могут быть выявлены исключительно по данным бактериологического контроля. При угрозе формирования эпидочагов скрининг разных групп населения совершенно обязателен в целях выявления и нейтрализации источников инфекции.
Контактный путь передачи является основным и при вирусном гепатите А. В учебной литературе по инфекционным болезням, даже последних лет, вся группа вирусных гепатитов традиционно рассматривается в разделе кишечных инфекций. Вместе с тем фекально-оральный механизм заражения, кроме гепатита А, присущ только гепатиту Е. Причем, в отличие от гепатита А, при гепатите Е основное значение имеют не контактный путь передачи, а водные эпидемические вспышки. Контактный путь передачи является ведущим и при некоторых гельминтозах, например, энтеробиозе.
Нередко при кишечных инфекциях и инвазиях могут быть реализованы с большей или меньшей частотой разные пути передачи (амебиаз, бруцеллез, ротавирусный гастроэнтерит, аскаридоз и др.).
Инфекции дыхательных путей. Сбор эпиданамнеза предполагает учет воздушно-капельного механизма заражения. Это прежде всего группа наиболее широко распространенных инфекционных болезней – гриппа и других ОРЗ, доля которых достигает 85–90% всей инфекционной заболеваемости. Воздушно-капельный путь передачи является основным и при многих других инфекционных болезнях – менингококковой инфекции, дифтерии, инфекционном мононуклеозе, натуральной оспе, легочной форме чумы и др. При инфекциях дыхательных путей заражение реализуется при разговоре, чихании, кашле, громком крике, наконец, совместном пребывании с заболевшим в закрытом, особенно тесном помещении. При некоторых зоонозах ведущим является не воздушно-капельный, а воздушно-пылевой путь передачи (орнитоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), бруцеллез, туляремия, Ку-лихорадка). Своеобразны пути заражения легионеллезом, связанные с вдыханием водного аэрозоля (в системе кондиционеров, головках душевых установок и др.).
Кровяные трансмиссивные инфекции. Кровяным трансмиссивным инфекциям в своем большинстве присуща очаговость распространения, поэтому при сборе эпиданамнеза важно уточнить пребывание в неблагополучных эндемичных регионах. Это особенно важно для трансмиссивных зоонозов, которым присуща природная очаговость (чума, туляремия, геморрагические лихорадки, системный боррелиоз и др.). Лишь при небольшой части трансмиссивных инфекций (малярия, сыпной, тиф, флеботомная лихорадка) источником инфекции является человек. Однако и при трансмиссивных антропонозах, за небольшим исключением, сохраняется очаговость. Некоторые трансмиссивные инфекции стали для России сугубо завозными, например, малярия. При всех инфекциях этой группы важно подтверждение трансмиссивного пути передачи. Для этого необходимо выяснить наличие педикулеза, уточнить сведения об укусах вшей (втирание в кожу при расчесах) и других кровососущих насекомых (комары, блохи, москиты, клещи). При этом приходится учитывать разную сезонность трансмиссивных инфекций. Так, например, для диагностики весенне-летнего энцефалита указания о снятии клеща особенно тревожны в мае-июне и диагностически менее информативны в зените и конце лета. Важен учет распространенности животных, являющихся источниками инфекции. В этом отношении информативны указания об увеличении численности мышевидных грызунов, представляющих потенциальную опасность заражения ГЛПС, псевдотуберкулезом, туляремией. Это относится и к наличию, и к распространенности переносчиков. Появление комаров из рода Anopheles при наличии больных, малярией создает угрозу возникновения эпидемического очага. С другой стороны, отсутствие на территории России переносчиков желтой лихорадки (Aedes africanus, Aedes aegypti) определяет возможность исключительно завозного заболевания.
Для многих инфекций данной группы трансмиссивный механизм заражения не является единственно возможным. В частности, при чуме, наряду с укусами инфицированных блох, заражение человека возможно контактным (при разделке шкурок или мяса инфицированных животных), алиментарным (употребление в пищу обсемененных микробами продуктов) и аэрогенным путем (от больных легочной формой болезни). Множественные пути передачи (трансмиссивный, контактный, алиментарный, воздушно-пылевой) возможны и при туляремии, крысином сыпном тифе, Ку-лихорадке, ГЛПС, Омской геморрагической лихорадке. Алиментарный путь заражения подтвержден и при клещевом весенне-летнем энцефалите (при употреблении сырого козьего молока).
Кровяные нетрансмиссивные инфекции. При сборе эпиданамнеза следует учитывать группу кровяных инфекций, заражение которыми не связано с кровососущими насекомыми. Эта группа сравнительно немногочисленна. В ее состав входят вирусные сывороточные гепатиты человека – В, С, Д и ВИЧ-инфекция. Пути их передачи могут быть разными, естественными и искусственными. К естественным относятся перинатальный путь (трансплацентарный и в родах от инфицированной матери), половой (в результате нарушения целостности слизистой и кожи), перкутанный (так называемые перкутанные или чрезкожные контакты). К искусственным, или артифициальным, путям – различные медицинские парентеральные манипуляции (инъекции, внутривенные вливания, оперативные вмешательства, гинекологические, урологические, стоматологические, косметические процедуры с использованием инфицированного инструментария, переливание зараженной крови, пересадка органов и др.). С учетом сохраняющегося дефицита разовых шприцев, игл, инструментария, далеко не полного укомплектования лечебно-профилактических учреждений централизованными стерилизационными отделениями сохраняет первостепенное значение так называемый «шприцевой» путь передачи. Подобный механизм заражения реализуется не только при медицинских, но и немедицинских парентеральных манипуляциях (введение наркотиков, особенно внутривенно, ритуальное кровосмешение, нанесение татуировки). Благодаря повсеместному отбору доноров посттрансфузионный путь передачи при гепатите В, ВИЧ-инфекции в значительной мере блокирован. Сохраняет свою актуальность возможность посттрансфузионного заражения гепатитом С и цитомегаловирусной инфекцией в связи с отсутствием регламентированного контроля доноров.
Инфекции наружных покровов. В группе инфекций наружных покровов заражение происходит контактным путем в результате проникновения возбудителей через поврежденную кожу или слизистые. Большая часть инфекций данной группы относится к зоонозам. Этим определяется информативность выяснения возможных контактов с сельскохозяйственными животными (крупный рогатый скот при сибирской язве, ящуре; свиньи при эризипелоиде; лошади при сапе). Соответственно, важное значение имеет уточнение профессионального анамнеза. Всегда ответственен сбор эпиданамнеза при подозрении на бешенство. Важно учитывать не только укусы, но и факт ослюнения, а также стараться получить возможно полную информацию о поведении и судьбе животного. Заражение столбняком связано с травмами и загрязнением ссадин землей, содержащей споровые формы возбудителя («болезнь босых ног»). Близкий механизм заражения имеет место при мелиоидозе. Единственный антропоноз среди инфекций наружных покровов – рожа. Источником заражения являются больные рожей, а равно и другими видами стрептококкозов (ангина, скарлатина, стрептококковая пневмония, стрептодермия), а также носители гноеродного β-гемолитичес-кого стрептококка. Внедрение возбудителя через поврежденную кожу и слизистые имеет место и при ВИЧ-инфекции, что позволяет ее также отнести к группе инфекций наружных покровов (Е. П. Шувалова, 1990). Однако, как уже было отмечено, с большим основанием ВИЧ-инфекцию следует рассматривать как кровяную нетрансмиссивную инфекцию и половую болезнь. При некоторых инфекциях наружных покровов – ящуре, сибирской язве, сапе – приходится считаться с возможностью заражения и другими путями – алиментарным и аэрогенным.
На основании данных о продолжительности инкубации с учетом ее наибольших величин установлены сроки карантина при разных инфекциях. Для особоопасных инфекций (чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка) они утверждены ВОЗ и являются обязательными для всех государств.
Важную дополнительную информацию об источниках инфекции и путях передачи, наряду со сбором эпиданамнеза, дают результаты эпидемиологического расследования. В соответствии с инструктивными материалами на каждого больного с предполагаемым диагнозом инфекционного заболевания сразу же оформляется карта экстренного извещения, направляемая в территориальные центры санэпиднадзора. Получение такой карты служит основанием для проведения эпидемиологического расследования, результаты которого существенно дополняют данные эпиданамнеза, позволяют сразу же наметить и провести необходимые противоэпидемические мероприятия, а также служат для решения задачи нозологического диагноза.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Последние особенно значимы при эпидемических вспышках инфекционных заболеваний. Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.
Целью ЭА является: установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить:
— контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными клиническими проявлениями;
— перенесенные в прошлом подобные заболевания;
— нахождение в очаге инфекции;
— возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;
— пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах;
— возможность заражения при контакте с больными животными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктов или недоброкачественной воды;
— укусы животных, кровососущих насекомых, которые могут быть источниками или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;
— возможность внутриутробного или перинатального заражения;
— вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций, а также половым путем.
Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизирован, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выяснении ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.
Своеобразный алгоритм эпидемиологической диагностики во многом облегчается группированием инфекционных заболеваний, в зависимости от путей их передачи и механизмов заражения с учетом продолжительности инкубационного периода.
Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или контактно-бытовой пути передачи. При этом учитываются санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращается внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность их приготовления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значение имеют органолептические свойства употребляемых накануне заболевания блюд. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях позволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без повторной термической обработки — сальмонеллез; пирожные, кисели — стафилококковую интоксикацию; салаты, просроченное пастеризованное молоко — иерсиниозы; консервированные, копченые или вяленые продукты — ботулизм; сырое козье молоко — весенне-летний энцефалит, боррелиоз; сырое овечье молоко или брынза — бруцеллез. Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в работе на пищеблоках, при раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями.
Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэрозольный пути передачи характерны для инфекций с преимущественным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, особенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контакта с больными, проживание и нахождение с ними в одном помещении. Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, поступающие из очага с признаками острого респираторного заболевания, на основании клинико-эпидемиологических данных расцениваются как больные гриппом. Необходимо учитывать, что для некоторых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. При легионеллезе заражение происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбудителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п.
Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступлении больных во вновь сформированные воинские коллективы в связи с возможным заносом возбудителей менингококковой инфекции, ангины, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насекомых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важными элементами эпиданамнеза являются как установление возможного источника заражения (больные люди или животные, особенно грызуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пребывание в природных очагах инфекции, особенно в случаях размещения личного состава в полевых условиях, при проведении земляных работ. Необходимо иметь ввиду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, ку-лихорадка, геморрагические лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передаваться и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путями. Последний путь передачи особенно актуален в случаях лагерного размещения личного состава в полевых условиях.
При уточнении ЭА необходимо иметь ввиду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относится, в первую очередь, группа вирусных гепатитов (В, С, D и G), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный или артифициальный путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских манипуляциях, операциях с использованием недостаточно продезинфицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок,совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцов особенно типично среди наркоманов. Половой путь передачи характерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменах половых партнеров.
Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешенство, ящур, сибирская язва, сап). Заражение столбняком может произойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попадания в раны земли или кусочков тканей из обмундирования. Следует иметь в виду возможность различных путей передачи инфекции и при отдельных нозологических формах. Например, при дифтерии, кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицирования ран и т.п.
При необходимости опрос проводится с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения. В истории болезни чаще отмечается лишь положительная информация, которая является дополнительным фактором подтверждения предполагаемого диагноза. Отсутствие типичных для каждого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть использовано для исключения установленного предварительного диагноза.
источник