Диспансеризация реконвалесцентов брюшного тифа

Под диспансеризацией понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших, проведения мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности. При этом основная цель диспансеризации состоит в сохранении и укреплении здоровья населения, увеличении продолжительности жизни людей и повышении производительности труда работающих путем активного выявления и лечения начальных форм заболеваний, изучения и устранения причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний, широкого проведения комплекса социальных, санитарно-гигиенических, профилактических, лечебно-оздоровительных мероприятий.

Содержанием диспансеризации является:

» активное выявление больных в целях раннего распознавания начальных форм заболеваний;

» взятие на диспансерный учет и систематическое наблюдение;

» своевременное проведение лечебных и социально-профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности; изучение внешней среды, производственных и бытовых условий и их улучшение; участие в диспансеризации всех специалистов.

Анализ определения, целей и содержания диспансеризации показывает, что общим для диспансеризации и реабилитации является проведение лечебных и социально-профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности переболевшего.

При этом следует заметить, что мероприятия по восстановлению здоровья и трудоспособности все в большей и большей степени становятся прерогативой реабилитации. Причем дальнейшее совершенствование диспансеризации предусматривает все более активное развитие реабилитации. Таким образом, решение задач по восстановлению здоровья и трудоспособности постепенно переходит к реабилитации и приобретает самостоятельное значение.

Завершается реабилитация тогда, когда достигнуто восстановление адаптированности, закончился процесс реадаптации. Однако в тот момент, когда реабилитация завершается, лечение всегда уже закончено. Причем после окончания лечения реабилитация осуществляется одновременно с диспансерными мероприятиями. По мере восстановления здоровья и трудоспособности роль реабилитационного компонента становится все меньше, и, наконец, при полном выздоровлении и восстановлении трудоспособности реабилитация может считаться законченной. Переболевший подлежит только диспансерному наблюдению.

Диспансерное наблюдениеза реконвалесцентами после инфекционных болезней осуществляется в соответствии с приказами и руководящими документами Минздрава (Пр. № 408 от 1989 г. и др.). Регламентирована диспансеризация переболевших дизентерией, сальмонеллезом, острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии, брюшным тифом и паратифами, холерой, вирусными гепатитами, малярией, менингококковой инфекцией, бруцеллезом, клещевым энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом. Кроме того, в научной литературе приводятся рекомендации по диспансеризации больных после псевдотуберкулеза, орнитоза, амебиаза, ангины, дифтерии, гриппа и других ОРЗ, кори и других «детских» инфекций. Обобщенная методика диспансеризации при основных инфекционных болезнях приведена в табл. 21.

Дизентерия. Перенесшие заболевание без бактериологического подтверждения выписываются не ранее трех дней после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры тела. Имеющие непосредственное отношение к производству продуктов питания, их хранению, транспортировке и реализации и приравненные к н.им подвергаются бактериологическому обследованию через 2 дня после окончания лечения. Выписываются только при отрицательном результате обследования.

Перенесшие заболевание, подтвержденное бактериологически, выписываются после отрицательного контрольного бактериологического обследования, проведенного через 2 сут после окончания лечения. Все работники питания и приравненные к ним выписываются после двукратного отрицательного бактериологического обследования.

При затяжных формах дизентерии с длительным бактериовыделением и при хронической дизентерии выписка производится после стихания обострения, исчезновения токсикоза, стойкой, в течение 10 дней, нормализации стула и отрицательного результата бактериологического обследования. Дети из детских домов и школ-интернатов допускаются в коллективы по выздоровлении, но в течение 2-х последующих месяцев им запрещаются дежурства по пищеблоку. Дети, посещающие дошкольные учреждения, после выписки допускаются в коллективы при осуществлении диспансерного наблюдения в течение 1-го месяца с обязательным осмотром стула.

В процессе диспансеризации во время контрольных ежемесячных осмотров обращают внимание на самочувствие больного (общая слабость, повышенная утомляемость, нарушения аппетита, наличие явлений дискомфорта или болей в животе), характер стула (оформленный или неоформленный, наличие в кале примесей крови, слизи), частоту дефекаций, состояние органов брюшной полости и, особенно, кишечника (болезненность или чувствительность, утолщение или спазм по ходу отдельных его участков), состояние печени и селезенки.

Особого внимания заслуживают реконвалесценты, перенесшие тяжелые и среднетяжелые формы болезни. У них нередко отмечаются явления астенизации, вегетодистонии, нейровегетативные расстройства кишечника. Полное выздоровление у таких реконвалесцентов может затягиваться до 2 — 3 мес после болезни. В этих случаях необходима активная диспансеризация с проведением комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий. Показаны назначение общеукрепляющих и седативных препаратов, а также использование физических методов лечения (хвойные ванны, электрофорез с введением ионов брома, кальция, новокаина и др. медикаментов, гемотерапия и пр.), а также лечебной физкультуры.

Всем реконвалесцентам категорически запрещается употребление любых спиртных напитков, включая пиво, а также прием жирной и острой пищи — по крайней мере, в течение ближайших 4—6 нед.

Брюшной тиф и паратифы. Дополнительно к приведенным в таблице рекомендациям следует иметь в виду следующее. В случае повышения температуры тела или ухудшения общего состояния (снижение аппетита, нарушение сна, появление слабости, головной боли) выполняют общий анализ крови, посевы мочи, кала и крови на выявление тифопаратифозных бактерий, а при установлении рецидива больные вновь госпитализируются. Кроме того, если при любом из обследований, проведенных по истечению 3 мес после выздоровления, у работников пищевых предприятий хотя бы однократно была выделена культура бактерий брюшного тифа или паратифа, они считаются хроническими носителями, отстраняются от работы и должны изменить профессию.

Холера. Перед выпиской из стационара бактериологические исследования проводят не ранее, чем через 24 ч после окончания лечения антибиотиками. Исследованию подлежат испражнения (троекратно) и желчь — порции В и С (однократно). Работники пищевых предприятий, детских и лечебно-профилактических учреждений, а также больные хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей подлежат обследованию в течение 5 дней (ежедневное бактериологическое исследование испражнений и однократное — желчи).

Амебиаз. Перед выпиской больных на диспансерное наблюдение обязательны отсутствие патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки (при контрольной ректороманоскопии) и трехкратные отрицательные результаты исследований кала на амебу (с интервалом 3—5 дней).

Вирусные гепатиты. Реконвалесценты могут быть выписаны для диспансерного наблюдения при условии отсутствия жалоб, уменьшения печени до нормальных размеров или четко выраженной тенденции к их сокращению, отсутствия желчных пигментов в моче, нормализации уровня билирубина в крови. Допускается выписка при повышении активности аминотрансфераз (в 2—3 раза) или увеличении печени на 1—2 см.

Все реконвалесценты подлежат диспансеризации, организация и содержание которой зависят от нозологической формы перенесенного гепатита, а также характера остаточных явлений.

Менингококковая инфекция. Перенесшие генерализованные формы могут быть выписаны для диспансерного наблюдения при определившемся исходе болезни, нормализации цереброспинальной жидкости и после одного отрицательного посева слизи из носоглотки на менингококк (не ранее, чем через 3 сут после окончания лечения антибиотиками).

Ангина. Реконвалесценты выписываются не ранее седьмого дня нормальной температуры тела при полном клиническом выздоровлении с нормализацией общеклинических исследований крови (лейкоцитоз не более 8 • 109/л, СОЭ до 15 мм/ч) и мочи (количество лейкоцитов в препарате из осадка — до 8 клеток в поле зрения при отсутствии эритроцитов и цилиндров). Допускаются незначительные изменения ЭКГ (умеренное снижение вольтажа зубцов, расширение комплекса QRS не более, чем до 0,1 с).

Дифтерия. Выписка реконвалесцентов осуществляется после полного клинического выздоровления и получения двух отрицательных результатов бактериологического обследования, проводимого с интервалом в 1 сутки и не ранее, чем через 3 дня после отмены антибиотиков.

Грипп и ОРЗ.Переболевшие выписываются при условии полного клинического выздоровления, но не ранее, чем через 3 дня после нормализации температуры тела.

Орнитоз. Выписка производится после полного клинического выздоровления и исчезновения рентгенологических изменений в легких.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Выписка производится после исчезновения клинических проявлений болезни и нормализации показателей лабораторного исследования, при тяжелых формах — не ранее 3—4 нед от начала болезни. Изогипостенурия и полиурия не являются противопоказаниями для выписки.

Инфекционный мононуклеоз.Выписка осуществляется после полного клинического выздоровления и улучшения формулы крови (более 50% лейкоцитов — нейтрофилы).

Псевдотуберкулез. Выписка переболевших производится после полного клинического выздоровления (с нормализацией температуры тела и гемограммы) и двухкратного отрицательного бактериологического исследования испражнений, но не ранее 21-го дня болезни, что связано с возможностью рецидива.

Малярия. Выписка больных проводится после окончания курса про-тивопаразитарной терапии, при полном клиническом выздоровлении, отрицательном результате исследований мазка крови на малярийный плазмодий и нормальных результатах общих анализов крови и мочи.

источник

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Диспансеризация и реабилитация в ГВП и СВП реконвалесцентов инфекционных заболеваний

Диспансеризация и реабилитация в ГВП и СВП реконвалесцентов инфекционных заболеваний

1. Диспансеризация инфекционных больных в зависимости от путей передачи.

2. Диспансеризация больных, перенесших ОКИ.

3. Диспансеризация больных, перенесших ВКИ.

4. Диспансеризация больных, перенесших ВГ.

5. Диспансеризация и реабилитация больных в зависимости от возраста и организованности.

6. Организация и документация кабинета инфекционных заболеваний.

Цель: подготовить врача-общего педиатра, умеющего проводить комплекс противоэпидемических мероприятий в очагах инфекционных заболеваний и проводить профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия.

1. Основные достижения медицины при проведении диспансеризации и реабилитации.

2. Длительность и кратность диспансеризации реконвалесцентов при ОКИ, ВКИ и ВГ.

3. Проводить анализ результатов диспансеризации с указанием исходов (выздоровления, осложнения, остаточные явления, переход в хроническую форму, формирование бактерионосительства) и проведенных мероприятий (повторная госпитализация, амбулаторное лечение).

Ключевые слова: диспансеризация, реабилитация, ОКИ, ВКИ, ВГ, хронические формы, рецидив, бактерионосительство.

Диспансеризация — это система комплексных социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья и работоспособности людей путем активного выявления и своевременного лечения остаточных явлений, предупреждение осложнений и развития хронического течения болезни. Для успешного проведения диспансеризации большое значение имеет преемственность между инфекционными стационарами и СВП, ГВП, а также тщательный учет больных и бактерио-паразитоносителей.

Переболевшие инфекционными болезнями обычно выписываются из стационара с «незакрытым» больничным листом, продленными не более чем на 10 дней, им выдается также справка, в которой указываются диагноз, результаты лабораторного и других видов исследований, приводятся краткие сведения о течении болезни, методах лечения в стационаре и даются рекомендации по дальнейшему наблюдению за реконвалесцентами. Непременное условие при диспансерном наблюдении – индивидуальный подход к каждому переболевшему с учетом клинических особенностей перенесенной болезни, наличие сопутствующих заболеваний, бытовых и санитарно-гигиенических условий. Диспансерное обследование реконвалесцентов должно быть комплексным, лечебно-профилактические мероприятия в зависимости от их эффективности при контрольных осмотрах должны систематически изменяться.

Повышению эффективности диспансеризации способствует проведение разъяснительной работы среди переболевших и больных, ибо только сознательное участие во всех врачебных мероприятиях обеспечивает успех.

Цель диспансерного наблюдения — предупреждение рецидивов болезни и ее перехода в хроническую форму, своевременная диагностика рецидивов и хронического течения, выявление бактерионосительства и своевременная изоляция данной категории больных, конечная цель — скорейшее восстановление трудоспособности и ее сохранение, профилактика инвалидносги. Хроническое течение заболевание часто является расплатой за дефекты диспансерного наблюдения. При первичном осмотре лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, в медицинскую карту амбулаторного больного записываются жалобы и объективные данные. На основании этого должен быть сформулирован диагноз и составлен план лечебно-профилактических мероприятий, направленных на скорейшее выздоровление обследуемого. При повторном и последующих посещениях полученные объективные данные и результаты проведенных исследований заносятся в эту карту,.а в карте (уч.ф. 0-30) отмечаются даты посещения и намеченные лечебно-профилактические мероприятия. Все лабораторные обследования и лечебные процедуры для работающих лиц должны проводиться в нерабочее для них время, без выдачи больничного листа, за исключением редких случаев. После окончания срока диспансерного наблюдения составляется эпикриз о клиническом течении периода реконвалесценции, результатах обследования, проведенных мероприятиях и их эффективности. Снятие с диспансерного учета производится комиссией в составе врача СВП и ГВП, эпидемиолога и заместителя главного врача поликлиники по лечебной работе. Заключение комиссии вносится в контрольную карту диспансерного наблюдения и в медицинскую карту амбулаторного больного. Если реконвалесцент выбывает по каким-либо причинам, в контрольной карте диспансерного обследования делается отметка. Обязательное условие для снятия с диспансерного учета — истечение срока наблюдения и полное выздоровление больного, определяемое путем тщательного комплексного обследования. Следует помнить, что при ряде заболеваний в показателях клинического, лабораторного и. морфологического обследований часто имеется несоответствие. К выздоровевшим относятся лица, не предъявляющие жалоб, без объективных признаков остаточных явлений перенесенного заболевания, при нормальных лабораторных показателях.

Диспансеризация реконвалесцентов дизентерии

Переболевшие дизентерией организованные дети берутся под медицинское наблюдение. На 1 месяц устанавливается наблюдение за характером стула и температурой тела 2 раза в день.

Переболевшие ОКЗ на учет не берутся, им проводится наблюдение в течение 7 дней с указанием ф—26.

Переболевшие дизентерией допускаются в детские учреждения со справкой от врача без дополнительных указаний зпидемиолога.

Переболевшие хронической или затяжной формой дизентерии допускаются в детские учреждения, где им проводится диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев с однократным ежемесячным обследовавием кала на шигеллез. Также наблюдаются и неорганизованные дети. Для снятия с учета оформляется эпикриз с указанием всех лечебных и противоэпидемических мероприятий. Снятие с учета проводится комиссионно.

При лечении больного на дому в течение всего периода болезни в доме проводится текущая дезинфекция, которая осуществляется силами населения под руководством медицинских работников.

Дети, посещающие детские школьные учреждение и дети из специализированных санаториев, выписанные из больницы, а также дети, лечившиеся на дому, допускаются в коллективы после клинического выздоровления с целью своевременного обнаружения возможного расстройства кишечника. Дети из детских домов и школ-интернатов допускаются в коллективы по выздоровлению, но в течение 2-х месяцев после перенесенного заболевания, им запрещается дежурство по пищеблоку. Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии допускаются в детские коллективы при нормализации стула в течение 5 дней, хорошем общем состоянии и с нормальной температурой.

Диспансеризация реконвалесцентов дизентерии

Диспансерным наблюдением охватываются только больные хронической дизентерией, подтверждающейся выделением возбудителя, бактерионосители длительно выделяющие возбудитель в течение З месяцев ежемесячным осмотром участкового врача, бактериологические обследования проводятся один раз в месяц. В эти же сроки проводится обследование лиц, длительно страдающих неустойчивым стулом. Материал для бактериологического исследования в периоде диспансерного наблюдения забирается медицинскими работниками лечебных учреждений.

При поликлиническом наблюдении за больными хронической дизентерией, одним и важнейших компонентов лечебного комплекса является диета. Разрешаются напитки — чай с молоком, какао и кофе на воде с молоком или со сливками. Из хлебных изделий — пшеничный хлеб (белый, серый вчерашней выпечки) ржаной, овсяной хлеб, несдобные сорта булочных изделий и печенья. Из закусок рекомендуется сыр неострый, натертая сельдь, икра (постная, зернистая), колбаса докторская, сосиски диетические, паштет из мяса домашнего приготовления, ветчина без сала. Также рекомендуется творог, сырки, простокваша, кефир, ацедофильное молоко, сметана, как приправа к различным блюдам, масло (сливочное, оливковое, подсолнечное), яйца всмятку, омлет (не более одного в день). Супы на некрепком мясном, рыбном бульонах, и на овощных отварах с мелко нарубленными или протертыми овощами и разными крупами, свекольники, щи из свежей капусты, нашинкованной с мелко нарубленными овощами. Мясные и рыбные блюда, различные изделия из нежирной говядины, телятины, нежирной рыбы, птицы — эти изделия перед обжариванием не обваливаются в сухарях, чтобы не образовалась грубая корка. Крупяные и макаронные изделия, каши, пудинги, запеченные котлеты из круп, обжаренные таким образом, чтобы не образовалась грубая корочка, то есть не обваленные в муке и сухарях, капуста цветная, отварная с маслом, ранние кабачки и тыква тушенная, салат, помидоры, раннюю сырую зелень, мелко нашинкованную, можно добавлять к различным блюдам укроп, петрушку. Фрукты и ягоды, сладкие блюда и сахаристые продукты, всякие фрукты и ягоды, свежие и сухие в виде компотов, пюре, киселей, желе, муссов, сахар, мед, конфеты варенье, свежие зрелые фрукты можно в натуральном виде. Сливочное масло, лавровый лист в очень незначительном количестве, репчатый и зеленый лук в весьма умеренном количестве. Соки в виде фруктовых (кроме виноградного) ягодных и овощных сырых соков, отвары из плодов шиповника и пшеничных отрубей. Принимать пищу рекомендуется четыре раза в день. Запрещается изделия из сдобного и горячего теста, обваленные в сухарях, жирные сорта мяса и рыбы, соленья, копчености, маринады, мясные, рыбные и другие закусочные консервы, холодные паштеты, мороженое, грубые сорта овощей и фруктов в натуральном виде. Помимо диеты рекомендуется назначение ферментов и витаминов, проведение физиотерапевтических методов лечения назначаются стимулирующие препараты, проводится активное лечение сопутствующих заболеваний антибиотиками, сульфаниламидами проводится по индивидуальным показаниям.

Во время рецидива или обострения болезни, а также в случае обнаружения возбудителя при очередном лабораторном обследовании, больные хронической дизентерией направляются в стационар.

Приведенные выше сроки диспансерного наблюдения нужно считать ориентировачными. В каждом отдельном случае они должны назначатся специально для каждого наблюдаемого, в частности неудовлетворительные санитарно-бытовые условия, наличие в семье или в квартире повторных заболеваний, и больных хронической дизентерией должны служить основанием для удлинения срока наблюдения. По окончании установленного срока наблюдения: выполнения всех предусмотренных исследований, при условии полного клинического выздоровления наблюдаемого и эпидемического благополучия в окружении, наблюдаемый снимается с учета. В ряде случаев желательно санаторно-курортное лечение через 3-6 месяцев после выздоровления, особенно при наличии сопутствующих заболеваний в санаториях общего типа или местных желудочно-кишечных, пребывание в которых не сопряжено с дополнительными нагрузками для реконвалесцента (резкая смена климата резкие колебания атмосферного давления). Это мероприятия — способствует повышению физиологической резистентности и иммунологической реактивности организма, как одного из важнейших условий полного выздоровления.

Диспансеризация реконвалесцентов сальмонеллеза

Реконвалесценты сальмонеллеза, посещающие детские ясли и находящимся на диспансерном учете дома, проводится диспансеризация в течение З-х месяцев с ежемесячным однократным исследованием кала. Все остальные дети-реконвалесценты диспансерному наблюдению не подвергаются.

Дети, посещающие ясли, находящиеся в домах ребенка, выделители сальмонелл (особенно) после выписки из больницы не допускаются в коллектив в течение 15 дней (проводится З-х кратное исследование кала с интервалом в 1-2 дня). В случае выделения возбудителя в этот период срок наблюдения за ним продлевается еще на 15 дней.

Дети — хронические (длительные) носители сальмонелл в детские ясли (дома ребенка) не допускаются.

Дети – бактерионосители, посещающие детские сады, могут быть допущены в детские учреждения.

Дети, посещающие общеобразовательные школы, в том числе живущие в школах-интернатах, в случае бактерионосительства после выписки из стационара или выявлении как бактерионосителя допускаются в коллективы, но они не допускаются к дежурствам на пищеблок и в столовых.

Диспансеризация реконвалесцентов холеры

После выписки из стационара, лиц перенесших холеру и вибрионосительство, ставят на учет в СЭС и КИЗ поликлиники по месту жительства. В процессе диспансерного наблюдения в течение года особое внимание уделяется полному восстановлению здоровья и результатам бактериологического исследования испражнений переболевшего. В первый месяц бактериологическое исследование проводится 1 раз в 10 дней, в последующие 2-6 мес. 1 раз в месяц, затем 1 раз в квартал. Материал для бактериологического исследования берется после приема слабительного (30 г магния сульфата). В первый месяц бактериологическое исследование проводится после каждых 10 дней, слабительное дается один раз перед третьим исследованием. В конце месяца производится бактериологическое исследование желчи. Особенное тщательное наблюдение устанавливается за лицами перенесшими холеру, и санированными вибрионосителями с острыми и хроническими воспалительными явлениями со стороны печени и желчевыводящих путей, у которых может сформироваться длительное носительство возбудителя. Для профилактики длительного носительства и лечения воопалительных явлений в желчевыводящих путях показаны желчегонные препараты, тюбаж с минеральной водой «Ессентуки №17», дуоденальное зондирование, аллохол, холосас, антибиотики.

При выявлении носительства у реконвалесцентов ВИЧ больные госпитализируются для лечения, после чего обследование их повторяется так же, как указано выше. При обнаружении носительства после повторного лечения реконвалесценты должны рассматриваться как хронические вибрионосители. В этих случаях они не допускаются для работы в пищевых и приравненных к ним учреждениях.

Лица, перенесшие холеру и вибрионосительство, снимаются с диспансерного учета при отсутствии выделения холерных вибрионов.

Диспансеризация реконвалесцентов иерсиниоза

Диспансерное наблюдение осуществляется врачами КИЗ, а при их отсутствии — участковыми педиатрами. После желтушных форм диспансерное наблюдение длится до 3 месяцев с 2—х кратным исследованием функцональных проб печени через 1-3 месяца, после других форм 21 день (самая частое время возникновения рецидивов).

ВИЧ-инфекция. Синдром приобретенного иммунодефицита

Распространение ВИЧ-инфекции у нас связано с преимущественным инфицированием детей в медицинских стационарах, в результате невыполнения медицинским персоналам общепринятых мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний, передающихся парентеральным путем: нарушения при стерилизации инструментов, отсутствие одноразовых шприцев и систем для переливания крови, несоблюдение санитарно-эпидемиологического режима и правил личной гигиены. В связи с этим рекомендуются правила по уходу и обучению детей, инфицированных ВИЧ принятые в других странах (Иванов Н.Р., Драинин Д.И., 1989).

1. При обучении детей, инфицированных ВИЧ и уходе за ними необходимо учитывать характер поведения, состояние нервной системы и физический статус, а также предпологаемые формы общения с окружающими, решения должны приниматься коллективно врачами, медицинским персоналом, родителями, которые будут ухаживать за детьми и их обучать.

2. Большинству инфицированных детей школьного возраста разрешают посещать школу и группы продленного дня или же их следует временно помещать в интернаты, другие семьи, где они будут иметь возможность неограниченного общения с окружающими.

3. Инфицированным детям дошкольного возраста и некоторым детям с неврологическими нарушениями, проявляющимися в нецроизвольном мочеиспускании и дефекации или в агрессивном поведении, а также детям с открытыми мокнущими поражениями кожи, рекомендуется создавать условия с большей изоляцией, в которых они должны находится до тех пор, пока не станут более понятными механизмы передачи инфекции при таких состояниях. При уходе за детьми, инфицированными ВИЧ и в процессе их обучения следует свести до минимума контакт с другими детьми, с их кровью и жидкостями.

4. Лица, ухаживающие за инфицированными детьми и сопрокасающиеся с жидкостями их организма или экскрементами, должны быть осведомлены о наличии у детей ВИЧ и о путях ее возможной передачи в любых условиях при общении с инфицированными детьми после сопрокосновения с их кровью или жидкостями организма. До контакта с другим ребенком необходимо тщательно мыть руки. Если у лиц, ухаживающих за детьми, имеются на руках открытые поражения, они должны носить перчатки. Участки с открытыми поражениями на теле инфицированных детей следует закрывать.

5. Во всех школах и дневных детских учреждениях независимо от того, посещают ли их дети, инфицированные ВИЧ, должны соблюдаться правила безопасности при контакте с кровью и жидкостями организма, загрязненные поверхности надо незамедлительно очищать дезинфицирующими растворами, хлорной известью из расчета 1 часть этого средства на 10 частей воды.

6. С возрастом дети, инфицированные ВИЧ, могут научиться соблюдать правила гигиены. Нужно регулярно оценивать необходимость содержания инфицированных детей в условиях относительной изоляции.

7. Врачи, наблюдающие детей, матери которых страдают СПИДом или подвержены повышенному риску заражения ВИЧ, должны рассмотреть вопрос о необходимости обследования таких детей на СПИД по медицинским соображениям.

8. Учреждения, занимающиеся вопросами временного помещения детей в другие семьи и принятие детей другими семьями на постоянное жительство, должны оценить необходимость включения предварительного обследования на инфекцию ВИЧ в число обычных медицинских обследований детей, подверженных повышенному риску заражения.

9. Лица, осуществляющие уход за детьми, инфицированными ВИЧ и обучения, должны уважать их право на конфеденциальность и вести закрытую документацию. Численность персонала, осведомленного о соотоянии здоровья ребенка, следует свести к минимуму, необходимому, чтобы обеспечить домашний уход за ним и распознавать ситуации, в которых вероятность передачи инфекции увеличивается (при кровоточащих ранах).

Диспансеризация реконвалесцентов тифо-паратифозных заболеваний

Переболевшие тифо-паратифозными заболеваниями подлежат медицинскому наблюдению в течение 3 месяцев с термометрией 1 раз в 2 недели. Через 10 дней после выписки из стационара реконвалесценты подлежат З-х кратному обследованию на бактерионосительство (кал и моча) с интервалами в 1-2 дня. В последующем на протяжении 3-х месяцев, у реконвалесцентов ежемесячно однократно производят посев кала и мочи, и к концу З-х месячного наблюдения в поликлинике однократно исследуют желчь (посев).

При заболеваниях брюшным тифом и паратифом клиническое выздоровление весьма часто не совпадает с освобождением от возбудителей. В первые 10 дней реконвалесценции выделение микробов наблюдается у большого числа переболевших, но с течением времени количество носителей постепенно уменьшается. К концу третьего месяца реконвалесценции бактерионосительство еще сохраняется у небольшого числа переболевших и может продолжатся в течение весьма длительного времени и дажа пожизненно. Такие носители периодически выделяют возбудителей брюшнотифозной и паратифозной инфекций во внешную среду, чаще всего с кишечным содержимым или с мочой.

Принято различать следующие категории бактерионосителей:

I. Временные бактерионосители, то есть реконвалесценты, выделяющие микробы в течении 10-20 дней после установления нормальной температуры. К той же категории относятся переболевшие брюшным тифом и паратифом, которые выделяют бактерии до З-х месяцев после выздоровления.

2. Хронические бактерионосители — лица, выделяющие бактерии свыше З-х месяцев после перенесенного заболевания. При паратифе бакгерионосительство формируется чаще, чем при брюшном тифе.

З. Транзиторные бактерионосители — лица, у которых носительство большей частью возникает в результате контакта с больным хроническим бактерионосителем или при другом механизме заражения в том случае, если лица ставшие носителем обладают иммунитетом, вследствие перенесенного в прошлом заболевания или предшествующей вакцинации, или в том случае если инфицирующая доза оказывается недостаточной, чтобы вызвать заболевание.

Транзиторное носительство обычно бывает кратковременным в пределах 10-15 дней и редко длительнее, поэтому эта категория носителей имеет большое эпидемиологическое значение. Бактерионосители являются массивными источниками рассеивания возбудителей брюшнотифозной и паратифозной инфекции. После обследования переболевшие состоят на учете в районной СЭС по месту жительства в течение 2-х лет после перенесенного заболевания. На протяжении этого периода у них 2 раза в год производится бактериологическое исследование испражнений и мочи, а в конце срока наблюдения — бактериологическое исследование желчи. При отрицательных результатах бактериологических анализов переболевшие снимаются с учета. Хронические бактерионосители, лица из числа переболевших брюшным тифом и паратифами, у которых во время пребывания в больнице были выделены тифо-паратифозные микробы из желчи тифо-паратифозных микробов пожизненно находятся на учете в районной СЭС и 2 раза в год подвергаются бактериологическому и клиническому обследованию..

Диспансерное наблюдение за лицами с затяжным и рецидивирующим бактерионосительством дифтерийных микробов

Врач проводит диспансерное наблюдение за лицами о затяжным и рецидивирующим бактерионосительством дифтерийных микробов и осуществляет контроль за проведением и санацией. У большинства бактерионосителей обычно наблюдаются патологические изменения со стороны носоглотки, поэтому лечение проводится врачами отоларингологами согласно имеющихся методических указаний под контролем врача. Снятие с диспансерного учета разрешается при получении 2-х отрицательных результатов бактериологического исследования слизи из зева и кала с интервалом в 2-3 дня. Бактериологическое исследование проводится не ранее чем через 3 дня после законченного лечения. Заключение о допуске в коллектив бактерионосителей дифтерийных микробов дает районная СЭС.

Диспансеризация реконвалесцентов менингококковой инфекции

Все больные, перенесшие менингит, должны находится под наблюдением районного психоневропатолога и участкового врача, причем на первом году ребенок активно вызывается к невропатологу 3-4 раза в течение 2-х лет. При благоприятном исходе заболевания в первые 6 месяцев обследование проводится 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения, а на 2 году — 1 раз в 6 месяцев. Необходимость длительной диспансеризации обусловлена возможностью выявления различных остаточных явлений, которые часто своевременно не диагностируются.

Цель диспансеризации — своевременное лечение остаточных явлений и осложнений.

Реконвалесценты генерализованных форм менингококковой инфекции подвергаются профилактическим прививкам через 6 месяцев, реконвалесценты менингококкового назофарингита — через 2 месяце после исчезновения клинических явлений, носители менингококка — непосредственно после очищения. В течение 1-го месяца и спустя 3-6-12 месяцев после перенесенного заболевания, а на втором году — 2 раза, т.е. через 6 месяцев.

Из остаточных явлений встречаются церебро-астенический и гипертензионный синдромы.

Церебро-астенический синдром характеризуется повышенной раздражительностью или возбудимостью ребенка. Дети плохо засыпают, у них может отмечатся повьшенная сонливость или бессоница.

Гипертензионный синдром возникает обычно через 2-6 месяцев после выписки и может в последствие иметь тенденцию к нарастанию, характеризуется постоянной или приступообразной головной болью, рвотой, высокими сухожильными рефлексами, изменением глазного дна, повышением давления спинномозговой жидкости во время наибольшей пункции.

Ребенок, перенесший менингококковую инфекцию, освобождается от профилактических прививок. Это решается педиатром совместно с невропатологом.

Примечание: за детьми, перенесшими корь, скарлатину, ветряную оспу, краснуху, коклюш, паракоклюш диспансерное наблюдение не устанавливается.

Санаторно-курортное лечение. Мед.отвод от профилактических прививок на 6 месяцев.

Диспансерное наблюдение в поликлинике: стимулирующая терапия, витаминотерапия, массаж, ЛФК, физиотерапия, закаливание, санаторно-курортное лечение.

Токсическая дифтерия зева

Диспансерное наблюдение в поликлинике. Правильный режим дня и питания, занятия лечебной физкультурой, достаточно продолжительный сон, 2-3 недели наблюдение кардиолога. Витаминотерапия, оксигенотерапия.

Диспансерное наблюдение проводится в поликлинике. Рекомендуется рациональное питание, массаж и гимнастика, закаливание, витаминотерапия, контроль за получением полного курса профилактических прививок, проводить профилактику внутрибольничных пневмоний.

Аденовирусная инфекция у детей 1 года жизни

Диспансерное наблюдение в поликлинике. Рекомендуется рациональное питание, массаж и гимнастика, закаливание, витаминотерапия, контроль за получением полного курса профилактических прививок.

Диспансерное наблюдение в поликлинике. Рекомендуется рациональное питание, массаж и гимнастика, закаливание, витаминотерапия, контроль за получением полного курса профилактических прививок.

Диспансерное наблюдение в поликлинике проводится нефрологом и участковым педиатром до перевода во взрослую поликлинику. Профилактические прививки противопоказаны в течение 5 лет. Далее проводят лишь по эпид. показаяниям наблюдение в первые 3 месяца 1 раз в 2 недели после выписки из стационара. Следующие 9 месяцев — 1 раз в месяц. Последующие 2 года — 1 раз в квартал. Делают анализ мочи, измеряют А/Д. Необходимо санация хронических очагов инфекции. При интеркуррентных заболеваниях обязательна необходимо проводить десенсибилизирующую терапию, а также 2 раза в год — консультации узких специалистов (ЛОР, стоматолог).

Диспансерное наблюдение в поликлинике. Необходим правильно организованный уход и режим, свежий прохладный воздух. Исключить внешние раздражители, избегать ненужных лечебных манипуляций. Рекомендуется рациональное питание, массаж и гимнастика, закаливание, витаминотерапия, контроль за получением полного курса профилактических прививок.

Коклюш, осложненный пневмонией

Диспансерное наблюдение в поликлинике. Необходим правильно организованный уход и режим, свежий прохладный воздух. Исключить внешние раздражители, избегать ненужных лечебных манипуляций. Рекомендуется рациональное питание, массаж и гимнастика, закаливание, витаминотерапия, контроль за получением полного курса профилактических прививок.

Краснуха как внутрибольничная инфекция

Диспансерное наблюдение в поликлинике.

1. Изучить особенности течения беременности и родов, собрать данные эпидемиологической ситуации.

2. Сразу после рождения исследовать содержание в крови иммуноглобулинов М и А.

З. Провести серологические исследования парных сывороток у матери и ребенка с краснушным антигеном.

Диспансерное наблюдение в поликлинике.

1. Полноценное витаминизированное питание.

4. контроль за получением полного курса профилактических прививок.

Дифтерия – носители токсигенных палочек могут быть допущены в детские учреждения с 21 дня установления носительства и при условии привитости против дифтерии всех детей в учреждении.

Скарлатина – 7 дней после изоляции больного (в больнице или на дому).

Менингококковая инфекция – не допускается к работе до получения отрицательного результата при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки или 7 дней после изоляции больного.

Коклюш – дети до 7 лет, не болевшие коклюшем подлежат изоляции на 14 дней при разобщении с больными. При отсутствии разобщения изоляция продолжается до 25 дней. Дети старше 7 лет разобщению не подлежат, за ними устанавливается наблюдение (14 дней при разобщении с больными и 30 дней без разобщения).

Корь — дети, не болевшие и не вакцинированные против кори подлежат разобщению на 17 дней от первого контакта при введении g-глобулина после контакта 21 день.

Краснуха – изоляция от начала высыпания на 4 дня.

Натуральная оспа – все лица немедленно прививаются против оспы. Противопоказанным вводится специальный g-глобулин. Лица, находящиеся в прямом контакте изолируются на 14 дней.

Эпидемический паротит – изолируются дети до 10 лет, не болевшие паротитом. При установлении времени контакта разобщение проводится с 11 дня контакта до 21 дня.

Полиомиелит – изоляции подлежат контактировавшие дети при наличии повышения температуры, катаральных явлений, кишечных расстройств. Здоровые дети разобщению не подлежат, за ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 20 дней.

Ветряная оспа – изолируются с 11 дня по 21 день от контакта с больными.

Дифтерия – посещение детских учреждений допускается после дополнительного двухкратного бактериологического исследования с результатом (через 3 дня после выписки из больницы и через 2 дня).

Скарлатина – изоляция до выздоровления, но не менее 10 дней от начала болезни. Посещение детского учреждения допускается после дополнительной изоляции на дому в течение 12 дней.

Менингококковая инфекция – выписка больных назофарингитом производится после однократного обследования с результатом, а больных с менингитом после выздоровления и двухкратного бактериологического исследования слизи из носоглотки с результатом.

Коклюш – изоляция на 30 дней от начала болезни. При осложнениях — до 42 дней. Выписка из стационара — по критическим показателям.

Корь – изоляция больного на 4 дня от начала высыпания, при наличии пневмонии – на 10 дней.

Краснуха – изоляция не применяется.

Натуральная оспа – изоляция в больнице до полного отпадения корок, но не ранее чем 40 дней от начала болезни.

Эпидемический паротит – изоляция на 21 день от начала болезни.

Полиомиелит – изоляция на 9 дней от начала болезни при условии исчезновения острых кишечных явлений.

Ветряная оспа – изоляция на 8 дней от начала болезни.

1. Руководство по инфекционным болезням для студентов медицинских вузов, магистров, педиатров и врачей-инфекционистов. Под руководстовом А.Закирходжаева. 1- часть. 2003 г
2. Руководство по инфекционным болезням для студентов медицинских вузов, магистров, педиатров и врачей-инфекционистов. Под руководстовом А.Закирходжаева. 2- часть. 2004 г
3. Руководство по инфекционным болезням для студентов медицинских вузов, магистров, педиатров и врачей-инфекционистов. Под руководстовом А.Закирходжаева. 3- часть. 2004 г
4. Руководство по инфекционным болезням для студентов медицинских вузов, магистров, педиатров и врачей-инфекционистов. Под руководстовом А.Закирходжаева. 4- часть. 2005 г
5. Брогинская В.П, Соколов А.С. Активная иммунизация и профилактика поствакцинальных осложнений. Москва, 1977.
6. Васильев B.C., Комар С.П. Практика инфекциониста. Минск, 1994 г.
7. Закирходжаев А.Х., Даминова М.Н. Юкумли касалликлар билан огриган болалар .диспансеризацияси. Ташкент, 1997 г.
8. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. 1991 г.
9. Учайкин В.Ф. Руководство по детским инфекционным болезням. 1999 г.
10. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей». 1998 г.
11. Махмудов О.С. «Болаларнинг юкумли касалликлари».1990 г.
12. Мусабаев И.К. Руководство по ОКИ. Ташкент, 1982 г.

Диспансеризация – это предупреждение рецидивов и перехода заболевания в хроническую форму, выявление бактерионосителей, своевременная изоляция данной категории больных. Конечная цель диспансеризации – скорейшее выздоровление трудоспособности и ее сохранение, профилактика инвалидности.

источник

При брюшном тифе осложнения могут быть условно разделены на специфически, обусловленные патогенным влиянием возбудителя и его токсина, а также неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой.

Кишечное кровотечениечаще возникает в конце второй и на третьей неделе болезни. Оно может быть профузным и незначительным в зависимости от величины ульцерированного кровеносного сосуда, состояния свёртываемости крови, тромбообразования, величины АД и т.д. В ряде случаев имеет характер капиллярного кровотечения из кишечных язв.

Кровотечению способствуют метеоризм и усиленная перистальтика кишечника. Прямой признак кровотечения — мелена (дёгтеобразный стул). Иногда в испражнениях отмечают наличие алой крови. Общие симптомы внутреннего кровотечения — бледность кожных покровов, падение АД, учащение пульса, критическое снижение температуры тела, что сопровождается прояснением сознания, активизацией больного и создаёт иллюзию, что его состояние улучшилось. При массивных кровотечениях может развиться геморрагический шок. Вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови за

счёт депонирования крови в чревных сосудах больные очень чувствительны к кровопотере и общие симптомы кровотечения могут появиться при кровопотерях значительно меньших, чем у здоровых. Наиболее опасны кровотечения из толстой кишки. Кровотечения могут быть однократными и повторными — до шести раз и более, из-за нарушений свёртываемости крови могут длиться по несколько часов.

Более грозное осложнение — прободение кишки. Чаще она возникает в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии примерно 20–40 см от илеоцекального клапана. Обычно возникает одно (реже два или три и более) перфоративное отверстие размерами до двухрублёвой монеты. Изредка прободение возникает в толстой кишке, жёлчном пузыре, червеобразном отростке, лимфатический аппарат которого активно вовлекается в воспалительный процесс. Перфорации обычно бывают однократными, но встречают трёх- и пятикратные, и возникают они чаще у мужчин.

Клинические проявления перфорации — острая боль в животе, локализующаяся в эпигастральной области несколько правее от срединной линии, мышечное напряжение брюшного пресса, положительный симптом Щёткина–Блюмберга. Пульс частый, слабого наполнения, лицо бледнеет, кожа покрыта холодным потом, дыхание учащено, в ряде случаев отмечают тяжёлый коллапс. Наиболее важные клинические признаки прободения кишки — боль, мышечная защита, метеоризм, исчезновение перистальтики. Боль, особенно «кинжальная», не всегда выражена, особенно при наличии тифозного статуса, из-за чего врачи зачастую совершают ошибки при постановке диагноза. Важные симптомы — метеоризм в сочетании с икотой, рвотой, дизурией и отсутствием печёночной тупости. Независимо от интенсивности боли у больных определяют местную ригидность мышц в правой подвздошной области, но по мере прогрессирования процесса напряжение мышц живота становится более распро-

странённым и выраженным. Перфорации кишки способствуют метеоризм, повышенная перистальтика,

травмы живота. Развитие перитонита возможно и при глубокой пенетрации брюшнотифозных язв, при некрозе мезентериальных лимфатических узлов, нагноении инфаркта селезёнки, тифозного сальпингита. Способствуют развитию кишечных кровотечений и перфораций поздняя госпитализация и поздно начатая специфическая терапия. Картина перфорации и перитонита на фоне антибиотикотерапии часто бывает стёртой, поэтому даже нерезкие боли в животе должны привлечь внимание врача, а нарастание лихорадки, интоксикации, метеоризма, тахикардия, лейкоцитоз крови даже при отсутствии локальных симптомов указывают на развитие перитонита.

У 0,5–0,7% больных, как правило, в периоде разгара болезни развивается ИТШ. Клиническую картину ИТШ характеризуют внезапное резкое ухудшение состояния, озноб, гипертермия, спутанность сознания, артериальная гипотензия, лейкои нейтропения. Кожа становится бледной, влажной, холодной, нарастают цианоз, тахикардия, развиваются ДН («шоковое лёгкое»), олигурия. В крови отмечают азотемию (повышается концентрация мочевины и креатинина).

Летальность и причины смерти

При лечении антибиотиками летальность менее 1%, основные причины смер-

Современное лечение больных брюшным тифом строят на комплексном при-

менении этиотропной и патогенетической терапии.

По федеральным стандартам средняя длительность госпитализации больных лёгкой формой составляет 25 дней, среднетяжёлой — 30 дней, тяжёлой — 45 дней.

Терапию больных брюшным тифом, в соответствии с федеральными стандартами, проводят по следующим направлениям: антибактериальная, дезинток-сикационные и плазмозаменяющие растворы, десенсибилизирующие средства, витаминотерапия, спазмолитики, биопрепараты, симптоматические средства, аминокислоты, сахара и препараты для парентерального питания, гормоны и их аналоги (по показаниям)(.

До шестого-седьмого дня нормальной температуры больному необходимо соблюдать постельный режим, с седьмого-восьмого дня разрешают сидеть, а с десятого-одиннадцатого дня нормальной температуры при отсутствии противопоказаний разрешают ходить.

Выписку переболевших из стационара производят после клинического выздоровления, но не ранее 21–23-го дня с момента нормализации температуры и после получения двукратного отрицательного бактериологического исследования кала и мочи и однократного — дуоденального содержимого.

При кишечных кровоточениях необходим строгий постельный режим в положении на спине в течение 12-24 ч. Назначают холод на живот, запрещают прием пищи на 10-12 ч, а объем выпиваемой жидкости сокращают до 500 мл. В дальнейшем диету расширяют. При небольших кровотечениях используют хлорид кальция, витамины С и К, гипертонический раствор хлорида натрия (5-10 мл в/в), желатиноль, плазму и другие препараты крови. При более массивном кровотечении в инфузионной терапии с заместительной целью используют значительные количества крови (1-2 л), полиионные, коллоидные растворы. При перфорации стенки кишки показано срочное оперативное вмешательство.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Переболевшие брюшным тифом независимо от профессии и занятости после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе поликлиники на протяжении 3 мес. Для своевременного выявления рецидива за реконвалесцентами устанавливают медицинское наблюдение с термометрией один раз в неделю в первые 2 мес и один раз в 2 нед в течение 3-го месяца.

У всех переболевших брюшным тифом (кроме работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним) в течение 3-месячного диспансерного наблюдения ежемесячно производят однократное бактериологическое исследование кала и мочи, а к концу третьего месяца дополнительно — посев жёлчи и

реакцию Vi-гемагглютинации. Далее эти лица состоят на учёте органов санитарно-эпидемического надзора на протяжении двух лет. За этот период у них два раза в год производят бактериологическое исследование кала и мочи, а в конце срока наблюдения — посев жёлчи. При отрицательных результатах бактериологических исследований переболевших снимают с учёта.

Реконвалесцентов брюшного тифа из числа работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, не допускают к работе по специальности в течение месяца после выписки из больницы. В это время, помимо медицинского наблюдения, необходимо проводить пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи с интервалом 1–2 дня, однократный посев жёлчи и реакцию Vi-гемагглютинации.

Лиц с положительной реакцией Vi-гемагглютинации не допускают к работе. У них проводят дополнительное бактериологическое исследование выделений не менее пяти раз и жёлчи — один раз. Только при отрицательных результатах бактериологического исследования и хорошем самочувствии таких реконвалесцентов допускают к работе по специальности.

При получении отрицательных результатов реконвалесцентов допускают к работе в пищевые и приравненные к ним учреждения с обязательным ежемесячным бактериологическим исследованием кала и мочи в течение года и к концу третьего месяца — с посевом жёлчи и постановкой реакции Vi-гемагглютинации.

В последующем эти лица состоят на учёте в КИЗе в течение 5 лет с ежеквартальным бактериологическим исследованием кала и мочи, а затем на протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно производят бактериологическое исследование кала и мочи.

Хронические бактерионосители тифозных микробов пожизненно пребывают на учёте органов санитарно-эпидемического надзора и в КИЗе и два раза в год подвергаются бактериологическому исследованию и клиническому обследованию.

На таком же учёте состоят и подлежат аналогичному обследованию реконвалесценты брюшного тифа, у которых во время пребывания в стационаре были выделены брюшнотифозные микробы из жёлчи. Хронических бактерионосителей, а также проживающих вместе с ними лиц отстраняют от работы на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли, в медицинских,

санаторно-курортных учреждениях, аптеках и др.

ВОПРОС №8. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
Пищевые токсикоинфекции-ПТИ (пищевые бактериальные отравления) —полиэтиологическая группа острых кишечных инфекций, возникающих после употребления в пищу продуктов, контаминированных условно-патогенными бактериями, в которых произошло накопление микробной массы возбудителей и их токсинов. Протекает с симптомами поражения верхних отделов ЖКТ (гастрит, гастроэнтерит) и нарушениями водно- электролитного обмена, интоксикациями и обезвоживанием.

Наиболее часто регистрируют ПТИ, вызываемые следующими условно-

семейство Enterobacteriaceaeрод Сitrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia,

Serratia, Proteus, Edwardsiella, Erwinia;

семейство Micrococcaceaeрод Staphilococcus;

семейство Bacillaceaeрод Clostridium, род Bacillus (в том числе вид B. сereus);

семейство Pseudomonaceaeрод Pseudomonas (в том числе вид Aeruginosa);

семейство Vibrionaceaeрод Vibrio, вид НАГ-вибрионы (неагглютинирующие

вибрионы), V. parahaemoliticus.

Большинство вышеперечисленных бактерий обитает в кишечнике практически здоровых людей и многих представителей животного мира. Возбудители устойчивы к действию физических и химических факторов окружающей среды; способны к размножению как в условиях живого организма, так и вне его, например в пищевых продуктах (в широком диапазоне температур).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источниками возбудителей — люди и животные (больные, носители), а также объекты окружающей среды (почва, вода). По эколого-эпидемиологической классификации ПТИ, вызванные условно-патогенной микрофлорой, относят к группе антропонозов (стафилококкоз, энтерококкоз) и сапронозов — водных (аеромоноз, плезиомоноз, НАГ-инфекция, парагемолитическая и альбинолитическая инфекции, эдвардсиеллёз) и почвенных (цереус-инфекция, клостридиозы, псевдомоноз, клебсиеллёз, протеоз, морганеллёз, энтеробактериоз, эрвиниоз, гафния- и провиденция-инфекции).

Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный; путь передачи —пищевой. Факторы передачи разнообразны. Обычно болезнь возникает после употребления пищи, контаминированной микроорганизмами, занесёнными грязными руками в процессе приготовления; необеззараженной воды; готовой продукции (при нарушении правил хранения и реализации в условиях, способствующих

размножению возбудителей и накоплению их токсинов) ( молочные продукты, мясные и рыбные изделия).

Фактор пищи имеет значение в поддержании высокого уровня заболеваемости. ПТИ — это болезни «грязной пищи».

ВспышкиПТИ имеют групповой, взрывной характер, когда в течение короткого времени заболевает большинство людей (90–100%), употреблявших инфицированный продукт. При водных вспышках, связанных с фекальным загрязнением, в воде присутствует патогенная флора, вызывающая другие острые кишечные инфекции; возможны случаи микст-инфекции. Заболевания чаще всего регистрируют в тёплое время года.

Естественная восприимчивость людей высокая. Более восприимчивы новорождённые; пациенты после хирургических вмешательств, длительно получающие антибиотики; больные, страдающие нарушениями желудочной секреции.

Основное профилактическое и противоэпидемическое мероприятие — санитарно-гигиенический мониторинг за эпидемиологически значимыми объектами: источниками водоснабжения, водопроводной и канализационной сетями, очистными сооружениями; предприятиями, связанными с заготовкой, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов. Необходимо внедрение современных методов обработки и хранения продуктов; усиление санитарного контроля над соблюдением технологии приготовления (от переработки до реализации), сроков и условий хранения скоропортящихся продуктов, медицинского контроля за состоянием здоровья работников общественного питания. Особое

внимание следует уделять санитарно-ветеринарному контролю на предприятиях мясомолочной промышленности.

В очаге ПТИ для выявления источника инфекции обязательно нужно проводить бактериологические и серологические исследования у лиц декретируемых профессий.

Для возникновения болезни необходимо:

инфицирующая доза — не менее 105–106 микробных тел в 1 г субстрата;

вирулентность и токсигенность штаммов микроорганизмов.

Основное значение имеет интоксикация бактериальными экзо- и эндотоксинами возбудителей, содержащимися в продукте.

При разрушении бактерий в пищевых продуктах и ЖКТ происходит высвобождение эндотоксина, который, стимулируя продукцию цитокинов, активирует гипоталамический центр, способствует возникновению лихорадки, нарушению сосудистого тонуса, изменениям в системе микроциркуляции.

Комплексное воздействие микроорганизмов и их токсинов приводит к возникновению местных (гастрит, гастроэнтерит) и общих (лихорадка, рвота и др.) признаков болезни. Имеет значение возбуждение хеморецепторной зоны и рвотного центра импульсами с блуждающего и симпатического нервов. Рвота — защитная реакция, направленная на удаление из желудка токсичных веществ. При продолжительной рвоте возможно развитие гипохлоремического алкалоза.

Энтерит вызывают энтеротоксины, выделяемые следующими бактериями: Proteus, B. cereus, Klebsiella, Enterobacter, Aeromonas, Edwardsiella, Vibrio. Вследствие нарушения синтеза и равновесия биологически активных веществ в энтероцитах, повышения активности аденилатциклазы происходит усиление синтеза цАМФ. Энергия, высвобождаемая при этом, стимулирует секретирующую функцию энтероцитов, в результате усиливается выход изотонической, бедной белком жидкости в просвет тонкой кишки. Возникает профузная диарея, ведущая к нарушениям водно-электролитного баланса, изотонической дегидратации. В тяжёлых случаях возможно развитие дегидратационного (гиповолемического) шока.

Колитический синдром появляется обычно при микст-инфекциях с участием патогенной флоры.

В патогенезе стафилококковых пищевых отравлений имеет значение действие энтеротоксинов A, B, C1, C2, D и E.

Сходство патогенетических механизмов при ПТИ различной этиологии обусловливает общность клинических симптомов и определяет схему терапевтических мероприятий.

КЛИН. КАРТИНА:

Инкубационный период — от 2 ч до 1 сут; при ПТИ стафилококковой этиологии — до 30 мин.Острый период болезни — от 12 ч до 5 сут, после чего наступает период реконвалесценции. В клинической картине на первый план выступают: синдром общей интоксикации, обезвоживание и гастроинтестинальный синдром.

Классификация ПТИ(Зубик Т.М., 2001)

По распространённости поражения:

G гастроэнтеритический вариант;

G гастроэнтероколитический вариант.

По тяжести течения:

По осложнениям:

Первые симптомы ПТИ — боль в животе, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, жидкий стул. О развитии острого гастрита свидетельствуют обложенный белым налётом язык; рвота (иногда неукротимая) съеденной накануне пищей, затем — слизью с примесью жёлчи; тяжесть и боль в эпигастральной области. Боль в животе может носить разлитой характер, быть схваткообразной, реже — постоянной. О развитии энтерита свидетельствует диарея. Испражнения обильные, водянистые, зловонные, светло-жёлтого или коричневого цвета; имеют вид болотной тины. Живот при пальпации мягкий, болезненный не только в эпигастральной области, но и в области пупка. Частота актов дефекации отражает тяжесть течения болезни. Признаки колита: мучительную схваткообразную боль в нижних отделах живота (чаще слева), примесь слизи, крови в испражнениях. При гастроэнтероколитическом варианте наблюдают последовательное вовлечение в патологический процесс желудка, тонкой и толстой кишки.

Лихорадка может быть субфебрильной или фебрильной. Продолжительность— от нескольких часов до 2–4 дней. Иногда (при стафилококковой интоксикации) наблюдают гипотермию. Клинические признаки интоксикации — бледность кожного покрова, одышка, мышечная слабость, озноб, головная боль, боли в суставах и костях, тахикардия, артериальная гипотензия. По выраженности этих симпто-

мов делают вывод о тяжести течения ПТИ.

Обезвоживание (жажда, сухость кожного покрова и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, заострённость черт лица, западение глазных яблок, бледность, цианоз (акроцианоз), тахикардия, артериальная гипотензия, снижение диуреза, судороги мышц конечностей).

Сердечно-сосудистая система (глухость сердечных тонов, тахикардию (реже — брадикардию), артериальную гипотензию, диффузные изменения дистрофического характера на ЭКГ (снижение зубца Т и депрессия сегмента ST).

Изменения почекобусловлены как токсическим их повреждением, так и гиповолемией. В тяжёлых случаях возможно развитие преренальной ОПН с олигоанурией, азотемией, гиперкалиемией и метаболическим ацидозом.

Изменения величины гематокрита и удельного веса плазмы позволяют оценить степень обезвоживания.

Стафилококковое пищевое отравлениевызывают энтеротоксигенные штаммы патогенных стафилококков. Энтеротоксин влияет на парасимпатическую нервную систему, способствует значительному снижению АД, активирует моторику желудка и кишечника. Начало заболевания острое, бурное. Инкубационный период — от 30 мин до 4–6 ч. Интоксикация резко выражена, температура тела обычно повышена до 38–39 °С, но может быть нормальной или пониженной. Характерна интенсивная боль в животе, локализующаяся в эпигастральной области. Отмечают также слабость, головокружение, тошноту. Может быть многократная рвота (в течение 1–2 сут), диарея (на протяжении 1–3 сут). При тяжёлом течении возникает острейший гастроэнтерит (острый гастроэнтероколит). Характерны тахикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия, олигурия. Возможна кратковременная потеря сознания.

У подавляющего большинства больных заболевание заканчивается выздоровлением, но у ослабленных пациентов и лиц старческого возраста возможно развитие псевдомембранозного колита и стафилококкового сепсиса. Наиболее тяжёлое осложнение — ИТШ.

Пищевое отравление токсином клостридийвозникает после употребления продуктов, обсеменённых клостридиями и содержащих их токсины. Токсины повреждают слизистую оболочку кишечника, нарушают всасывание. При попадании в кровь происходит связывание токсинов с митохондриями клеток печени, почек, селезёнки, лёгких, повреждается сосудистая стенка и развиваются геморрагии.

Клостридиозпротекает в виде острого гастроэнтероколита с признаками интоксикации и обезвоживания. Инкубационный период 2–24 ч. Заболевание начинается с интенсивных, колющих болей в животе. При лёгком и среднетяжёлом течении отмечают повышение температуры тела, многократную рвоту, жидкий стул (до 10–15 раз) с примесью слизи и крови, болезненность живота при пальпации. Продолжительность заболевания 2–5 сут.

Возможны следующие варианты тяжёлого течения:

острейший гастроэнтероколит: выраженные признаки интоксикации; желтушность кожного покрова; рвота, диарея (более 20 раз в сутки), примесь слизи и крови в испражнениях; резкая болезненность живота при пальпации, увеличение печени и селезёнки; уменьшение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, увеличение концентрации свободного билирубина. При прогрессировании заболевания — тахикардия, артериальная гипотензия, анаэробный сепсис, ИТШ;

холероподобное течение — острейший гастроэнтероколит в сочетании с обезвоживанием I–III степени;

развитие некротических процессов в тонкой кишке, перитонита на фоне острого гастроэнтероколита с характерным стулом типа мясных помоев.

Цереозу большинства больных протекает легко. В клинической картине преобладают симптомы гастроэнтерита. Тяжёлое течение возможно у лиц преклонного возраста и при иммунодефицитных состояниях. Известны отдельные случаи ИТШ с летальным исходом.

Клебсиеллёзусвойственно острое начало с повышением температуры тела (в течение 3 сут) и признаками интоксикации. В клинической картине доминирует острый гастроэнтероколит, реже — колит. Продолжительность диареи — до 3 сут. Преобладает среднетяжёлое течение болезни. Наиболее тяжело она протекает у лиц с сопутствующими заболеваниями (сепсисом, менингитом, пневмонией, пие-

Протеозв большинстве случаев протекает лёгко. Инкубационный период —от 3 ч до 2 сут. Основные симптомы — слабость, интенсивная, нестерпимая боль в животе, резкая болезненность и громкое урчание, зловонные испражнения. Возможны холероподобный и шигеллёзоподобный варианты течения болезни, ведущие к развитию ИТШ.

Стрептококковой ПТИсвойственно лёгкое течение. Основные симптомы — диарея, боли в животе. Малоизученная группа ПТИ — аэромоноз, псевдомоноз, цитробактериоз. Основной симптом — гастроэнтерит различной степени тяжести.

Регионарные расстройства кровообращения:

G коронарного (инфаркт миокарда);

G мезентериального (тромбоз мезентериальных сосудов);

G мозгового (острые и преходящие нарушения мозгового кровообращения).

Основные причины летальных исходов—инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность, тромбоз мезентериальных сосудов, острые нарушения мозгового кровообращения, пневмонии, ИТШ.

ДИАГНОСТИКА:
Основана на клинической картине болезни, групповом характере заболевания, связи с употреблением определённого продукта при нарушении правил его приготовления, хранения или реализации.

Диагностическую ценность имеет постановка РА с аутоштаммом в парных сыворотках и 4-кратным нарастанием титра (при протеозе, цереозе, энтерококкозе). При подозрении на стафилококкоз и клостридиоз проводят идентификацию токсинов в рвотных массах, испражнениях и подозрительных продуктах.

Энтеротоксические свойства выделенной культуры стафилококка определяют в

Бактериологическое подтверждение требует 2–3 сут. Серологическую диагно-

стику проводят в парных сыворотках для определения этиологии ПТИ ретроспек-

тивно (с 7–8-го дня). Общий анализ крови, мочи, инструментальная диагностика

(ректо- и колоноскопия) малоинформативны.

ДИФ.ДИАГНОЗ:
Проводят с острыми диарейными инфекциями (холера, вирусные диареи), отравлениями химическими веществами, ядами и грибами, острыми заболеваниями органов брюшной полости ( аппендицит,холецистит, гастрит), терапевтическими заболеваниями (инфаркт миокарда, САК,гипертонический криз, менингит).

ЛЕЧЕНИЕ:
Больным с тяжёлым и среднетяжёлым течением, социально неустроенным лицам при течении ПТИ любой степени тяжести (табл. 17-8) показана госпитализация в инфекционный стационар.

Рекомендована щадящая диета (стол № 2, 4, 13) с исключением из рациона молока, консервированных продуктов, копчёностей, острых и пряных блюд, сырых овощей и фруктов.

Стандарт лечения больных с пищевой токсикоинфекцией

Примечание. Патогенетическая терапия зависит от степени дегидратации и массы тела больного, проводится в два этапа: I — ликвидация обезвоживания, II — коррекция продолжающихся потерь.

Лечение начинают с промывания желудка тёплым 2% раствором бикарбоната натрия или водой. Процедуру проводят до отхождения чистых промывных вод. Промывание желудка противопоказано при высоком АД; лицам, страдающим ИБС, язвенной болезнью желудка; при наличии симптомов шока, подозрении на ИМ, отравлениях химическими веществами.
Основа лечения больных ПТИ — регидратационная терапия, способствующая дезинтоксикации, нормализации водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, восстановлению нарушенной микроциркуляции и гемодинамики, ликвидации гипоксии.

Регидратационную терапию для ликвидации существующих и коррекции продолжающихся потерь жидкости проводят в два этапа. Для оральной регидратации (при I–II степени обезвоживания и отсутствии рвоты) применяют:

Наличие глюкозы в растворах необходимо для активации всасывания электролитов и воды в кишечнике.

Перспективно использование растворов II поколения, изготовленных с добавлением злаков, аминокислот, дипептидов, мальтодекстрана, рисовой основы. Объём вводимой внутрь жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела пациента. Объёмная скорость введения оральных регидратационных растворов составляет 1–1,5 л/ч; температура растворов — 37 °С. Первый этап оральной регидратационной терапии продолжают 1,5–3 ч.

На втором этапе количество вводимой жидкости определяют по величине продолжающихся потерь. При обезвоживании III–IV степени и наличии противопоказаний к оральной регидратации проводят внутривенную регидратационную терапию изотоническими полиионными растворами: трисолем, квартасолем, хлосолем, ацесолем. Не рекомендованы к применению в связи с отсутствием калия в их составе раствор Рингера♠, 5% раствор глюкозы♠, растворы нормасоль, мафусол♠. Внутривенную регидратационную терапию также осуществляют в два этапа. Объём вводимой жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела пациента.

Объёмная скорость введения при тяжёлом течении ПТИ составляет 70–90 мл/мин, при среднетяжёлом — 60–80 мл/мин. Температура вводимых растворов 37 °С. При скорости введения менее 50 мл/мин и объёме введения менее 60 мл/кг длительно сохраняются симптомы обезвоживания и интоксикации, развиваются вторичные осложнения (ОПН, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови, пневмония).

С целью дезинтоксикации (только после ликвидации обезвоживания) можно использовать коллоидный раствор — реополиглюкин.

Медикаментозная терапия

Вяжущие средства: порошок Кассирского (Bismuti subnitrici — 0,5 г, Dermatoli— 0,3 г, calcium carbonici — 1,0 г) по одному порошку три раза в день; висмута субсалицилат — по две таблетки четыре раза в день.

Препараты, защищающие слизистую оболочку кишечника: диоктаэдрический смектит — по 9–12 г/сут (растворить в воде).

Сорбенты: лигнин гидролизный — по 1 ст.л. три раза в день; активированный уголь — по 1,2–2 г (в воде) 3–4 раза в день; смекта♠по 3 г в 100 мл воды три раза в сутки и др.

Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин (купирует секреторную диарею) — по 50 мг три раза в день с интервалом 3 ч.

Средства, способствующие увеличению скорости всасывания воды и электролитов в тонкой кишке: октреотид — по 0,05–0,1 мг подкожно 1–2 раза в день.

Препараты кальция (активируют фосфодиэстеразу и тормозят образование цАМФ): глюконат кальция по 5 г внутрь два раза в день через 12 ч.

Пробиотики: аципол♠, линекс♠, ацилакт♠, бифидумбактерин-форте♠, флорин форте♠, пробифор♠.

Ферменты: ораза♠, панкреатин, абомин♠.

При выраженном диарейном синдроме — кишечные антисептики в течение 5–7 дней: интестопан⊗(1–2 таблетки 4–6 раз в день), интетрикс♠(по 1–2 капсулы три раза в день).

Антибиотики для лечения больных ПТИ не применяют.

Этиотропные и симптоматические средства назначают с учётом сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Лечение больных с гиповолемическим, ИТШ проводят в ОРИТ.

Причины редких летальных исходов — шок и ОПН.

Мезентериальный тромбоз, ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения. Прогноз — благоприятный при своевременном оказании медицинской помощи.

Примерные сроки нетрудоспособности

Пребывание в стационаре — 12–20 дней. При необходимости продления сроков — обоснование. При отсутствии клинических проявлений и отрицательном бактериологическом анализе — выписка на работу и учёбу. При наличии остаточных явлений — наблюдение поликлиники.

Дата добавления: 2018-06-01 ; просмотров: 238 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник