Схема лечения хронического бруцеллеза

Бруцеллез — заболевание, характеризующееся поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, половой и других систем.

Бруцеллы устойчивы во внешней среде. В воде они сохраняются свыше 2 месяцев, в молоке — 40 дней, в брынзе — 2 месяца, в сыром мясе — 3 месяца, в засоленном — до 30 дней, в шерсти — до 4 месяцев. Бруцеллы погибают при нагревании и под воздействием многих дезинфицирующих веществ. От больного человека здоровому бруцеллы не передаются. Резервуаром и источником инфекции являются домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки).

Заражение бруцеллезом от больных животных происходит контактным, пищевым и воздушным путями. Заражение контактным путем особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отелах, ягнении, при уходе за новорожденными телятами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др. Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных, с навозом.

Бруцеллы проникают через малейшие повреждения кожи. Пищевое заражение часто происходит через сырое молоко, а также при употреблении молочных продуктов (брынза, сыр, масло). Заражение воздушным путем может наступить при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдается относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18

50 лет). В большинстве случаев это профессиональные заболевание.

Бруцеллёз – это болезнь, которая является зоонозной бактериальной инфекцией, с высоким потенциалом хронизации, характеризующееся разнообразной симптоматикой, но наиболее часто идёт поражение опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, и протекающее на фоне общеинтоксикационного и лихорадочного состояния.

Изначально, один из учёных (Мартсон в 1856) наблюдал за неизвестной лихорадкой с сопутствующими симптомами на острове Мальта, поэтому и дал ей название «Мальтийская лихорадка», этот же учёный установил, что основным источником болезни являются овцы и козы, а заражение происходит при употреблении сырого молока. В дальнейшем были те, кто обнаруживал эту же самую лихорадку позднее, и называл эту лихорадку своим именем – то ли из жажды тщеславия, то ли из-за неосведомлённости (учёный Bruce 1887 г и др). Но также были и такие учёные, которые дополняли данные о «мальтийской лихорадке»:

Райт и Семпл установили, что сыворотка от больных бруцеллёзом даёт реакцию агглютинации, с тех пор это наблюдение используется в диагностических целях как серологическая реакция. Другие учёные регистрировали инфекционные аборты по причине этого заболевания.

Возбудители — аэробные и микроаэрофильные неподвижные грамотрицательные бактерии рода Brucella. По международной классификации род Brucella состоит из 6 самостоятельных видов, которые подразделяют на ряд биоваров.

После проникновения в организм возбудителя, вызывающего бруцеллез, симптомы у человека проявляются через 5 – 30 дней (в среднем, 2-3 недели), при латентном носительстве может удлиняться до 3 месяцев.

Бруцеллы обладают высокой инвазивностью и могут проникать через неповреждённые слизистые покровы; их относят к внутриклеточным паразитам, но они могут также находиться вне клетки. Бруцеллы достаточно устойчивы во внешней среде.

• В воде – до 2 месяцев.
• В сыром мясе – до 3 месяцев.
• В шерсти животных – до 4 месяцев.
• При температуре 60 градусов – до 30 минут.

При кипячении данные микроорганизмы погибают практически моментально, так же как при воздействии различных дезинфицирующих растворов (0,2 – 1% раствора хлорной извести, хлорамина и так далее).

Заболевание вызывают специфические бактерии, которые относятся к отдельному роду Brucella, он насчитывает 7 видов. У человека вызывают заболевание 3 вида – B. melitetnsis (также часто вызывает заболевание у коз), B. suis (может развиваться в организме свиней) и B. abortus (встречается у крупнорогатого скота). Эти бактерии небольшого размера, обладают полиморфностью – встречаются палочковидные, шарообразные (кокки) и извитые формы. Спор и капсул не образуют.

Бруцеллы имеют ряд особенностей, которые называются факторы агрессии и способствуют развитию заболевания у человека и животных, к ним относятся:

• Синтез гиалуронидазы – специфический фермент, который расщепляет гиалуроновую кислоту межклеточного вещества, что способствует проникновению бактерий в организм человека и их распространению в нем.
• Выделение веществ, которые угнетают (ингибируют) фагоцитарную активность лейкоцитов макрофагов – это дает возможность для внутриклеточного паразитирования бактерий внутри клеток иммунной системы и длительного течения инфекционного процесса в организме человека.
• Способность к аллергизации организма человека за счет выделения белковых веществ, продуктов обмена бактериальных клеток.
• Выделение мощного эндотоксина при гибели и разрушении бактериальных клеток – он вызывает сильную интоксикацию организма человека и нарушение обмена веществ в нем.
• Образование особых L- и S-форм бактерий, которые обладают устойчивостью к антибиотикам и иммунитету человека, благодаря изменению их генетической структуры.

Эти особенности (факторы агрессии) бруцелл определяют особенность течения заболевания и механизм его развития (патогенез). Самым вирулентным (способность вызывать тяжелое течение заболевания) является вид бактерии – B. melitetnsis. Все бактерии, вызывающие бруцеллез, достаточно устойчивые в окружающей среде, в продуктах питания (мясо, молоко), коже и шерсти животных они могут сохранять свою жизнеспособность в течение длительного времени (от нескольких месяцев до полугода и дольше). Кипячение в воде убивает их мгновенно, также чувствительны они к растворам антисептиков (перекись водорода, спирт, фурацилин, хлорная известь, хлорамин).

Как уже было сказано, инфекция попадает через раневую поверхность во время контакта человека с заражёнными предметами. Бруцеллы проникают в организм как через повреждённую кожу, так и через слизистые оболочки. На борьбу с возбудителем встают клетки-макрофаги, но они лишь захватывают инфекцию и заносят её в лимфоузлы. По дороге бактерии активно размножаются, а попадая в лимфоток, приводят к местному воспалению лимфатических узлов.

Следующий этап распространения инфекции связан с попаданием её в кровеносное русло, что способствует дальнейшему продвижению по всему организму. Практически нет органов и систем, где не побывали бы бруцеллы.

Инкубационный период бруцеллеза у человека составляет 1—2 недели. Заболевание развивается, как правило, постепенно и не имеет специфических симптомов. Но больные обычно предъявляют четыре основные жалобы:

• перемежающаяся боль в суставах, преимущественно в нижних конечностях, иногда весьма сильная и мучительная.
• повышение температуры тела в виде длительного субфебрилитета (до 38 °C) или волнообразного типа с резкими подъёмами и падениями.
• усиленная потливость, испарина, иногда ночная потливость.
• резкая слабость и упадок сил.

Системные поражения многообразны и затрагивают практически все органы. Встречаются:

1. Опорно-двигательный аппарат : септический моноартрит, асимметричный полиартрит коленного, тазобедренного, плечевого сакроилиального и грудиноключичного соединений, остеомиелит позвоночника, миалгия.
2. Сердце : эндокардит, миокардит, перикардит, абсцесс корня аорты, тромбофлебит, причём эндокардит может развиться и на неизменённых ранее клапанах.
3. Дыхательная система : бронхит и пневмония.
4. Пищеварительная система : безжелтушный гепатит, анорексия и потеря веса.
5. Мочеполовая система : эпидидимит, орхит, простатит, тубоовариальный абсцесс, сальпингит, цервицит, острый пиелонефрит.
6. Центральная нервная система : менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, миелит, церебральные абсцессы, синдром Гийена — Барре, атрофия зрительного нерва, поражение III, IV и VI пар.
7. Лимфатические узлы, селезёнка : лимфаденит, увеличение селезёнки
8. Глаза : кератит, язвы роговицы, увеит, эндофтальмит.

Примерная частота данных анамнеза и некоторых симптомов/жалоб у больных бруцеллёзом (в %)

Н. И. Рагоза выделяет 4 фазы: фаза компенсированной инфекции (первично-латентная), фазу острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация), фазу подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация) и фазу восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них.

Клинические формы бруцеллёза:

• форма первично-латентная;
• форма остросептическая;
• форма первично-хроническая метастатическая;
• форма вторично-хроническая метастатическая;
• форма вторично-латентная.

Первично-латентная состояние практического здоровья. При ослаблении защитных сил она может превратиться или в остросептическую, или в первично-хроническую метастатическую форму. Иногда микросимптомы: небольшого увеличения периферических лимфатических узлов, иногда повышается температура тела до субфебрильной, повышенная потливость при физическом напряжении. Они считают себя здоровыми и сохраняют работоспособность.

Остросептическая форма лихорадкой (39—40 °С), температурная кривая волнообразная, неправильного (септического) типа с большими суточными размахами, повторными ознобами и потами. Самочувствие остаётся хорошим (при температуре 39 °C и выше может читать книги, играть в шахматы, смотреть телевизор). Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Не угрожает жизни больного, даже без этиотропного лечения она заканчивается выздоровлением. Все группы лимфоузлов умеренно увеличены, некоторые чувствительны. К концу первой недели — увеличение печени и селезёнки. При исследовании крови лейкопения, СОЭ не повышена. Главным отличием является отсутствие очаговых изменений (метастазов). Без антибиотикотерапии длительность лихорадки 3—4 недели и более.

Хронические формы иногда развиваются сразу, минуя острую, иногда спустя время после остросептической формы. По клинике первично-хроническая метастатическая и вторично-хроническая метастатическая формы не различаются. Отличие — наличие или отсутствие остросептической формы в анамнезе. Клиника: длительную субфебрильную температуру, слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Генерализованная лимфаденопатия мягкие, чувствительные или болезненные при пальпации, отмечаются мелкие очень плотные безболезненные склерозированные лимфоузлы (0,5—0,7 см в диаметре). Увеличение печени и селезёнки. На этом фоне выявляются органные поражения, наиболее часто со стороны опорно-двигательного аппарата, затем идут нервная и половая системы. Боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных, полиартрит, при новом обострении появляются другие по локализации метастазы. Периартрит, параартрит, бурситы, экзостозы, не отмечается остеопорозов. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе. Типичны сакроилеиты (симптом Эриксена: на стол на спину или на бок и производят давление на гребень верхней подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите боли на поражённой стороне, при двухстороннем — боли в крестце с двух сторон). Симптом Нахласа, укладывают на стол лицом вниз и сгибают ноги в коленных суставах. При подъёме конечности боль в поражённом крестцово-подвздошном сочленении. Симптом Ларрея на стол на спине, врач берётся обеими руками за выступы крыльев подвздошных костей и растягивает их в стороны, при этом появляется боль в поражённой стороне (при одностороннем сакроилеите). Симптом Джона—Бера: больной в положении на спине, при давлении на лонное сочленение перпендикулярно вниз боль в крестцово-подвздошном сочленении.

Миозиты боли в поражённых мышцах. Боли тупые, продолжительные, интенсивность их связана с изменениями погоды. При пальпации определяются более болезненные участки, а в толще мышц прощупываются болезненные уплотнения различной формы и размеров. Фиброзиты (целлюлиты) в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях, спине и пояснице. Размеры от 5—10 мм до 3—4 см мягкие овальные образования, болезненные или чувствительные. В дальнейшем они уменьшаются, могут полностью рассосаться или склерозируются и остаются на длительное время в виде небольших плотных образований, безболезненных.

Поражение нервной системы: невриты, полиневриты, радикулиты. Поражение центральной нервной системы (миелиты, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты) редко, протекают длительно и тяжело.

Изменения половой системы у мужчин — орхитах, эпидидимитах, снижении половой функции. У женщин сальпингиты, метриты, эндометриты. Возникает аменорея, может развиться бесплодие. У беременных женщин часто возникают аборты, мертворождения, преждевременные роды, врождённый бруцеллёз у детей.

Вторично-хроническая форма протекает так же. Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она чаще переходит в манифестные формы (рецидивирует).

Бруцеллез может привести к поражению почти любой части тела больного, включая органы репродуктивной системы, печень, сердце и центральную нервную систему. Среди возможных осложнений отмечают:

1. Эндокардит. Это одно из самых серьезных состояний, которое способно привести к нарушению работы сердечных клапанов. Эндокардит – основная причина смерти больных бруцеллезом;
2. Артрит. Инфекционное воспаление суставов характеризуется болью, скованностью движений и отеком в области поражения (обычно – в коленях, лодыжках, тазобедренном суставе, на запястьях и в позвоночнике);
3. Инфекционное воспаление яичек (эпидидимо-орхит). Бруцеллы могут проникать в эпидидимис, трубку, соединяющую семявыносящие протоки и яички. Оттуда инфекция может распространяться дальше в яички, вызывая отек и боль;
4. Инфекционное воспаление печени и селезенки. При развитии данного осложнения у больного отмечается увеличение этих органов в размере и появляются болевые ощущения в области эпигастрия;
5. Инфекции центральной нервной системы: менингит (воспаление оболочек, окружающих головной мозг) и энцефалит (собственно воспаление головного мозга).

Бруцеллез у беременных может стать причиной невынашивания, аномалий развития плода.

Смерть от бруцеллеза регистрируется редко. Большинство из них являются результатом нарушения работы сердца после развития эндокардита.

Как диагностировать бруцеллёз? Это сложный процесс, если человек не относится к группе риска по заболеванию. В правильной постановке диагноза играют роль эпидемические данные, объединение симптомов и место работы человека.

С чего начинается диагностика?

1. Для начала собирают анамнез, выясняют встречались ли ранее подобные вспышки бруцеллёза на предприятии, в котором работает пациент, или в месте его проживания.
2. Выделение культуры клеток от больного человека является важным основополагающим методом диагностики. Для этого берут кровь на бруцеллёз и другие биологические жидкости. Для роста культуры клеток используют специальные среды. Сложность состоит в том, что культуры прорастают длительно — не менее месяца растёт колонна бактерий.
3. Какие анализы сдавать на бруцеллёз? Для определения наличия бактерий в крови используют практически любые биологические жидкости. Но в первую очередь берут кровь, особенно для серологических методов исследования, из которых назначают РСК, РНГА, реакция Кумбса. Эти методы исследования более чувствительны, позволяют определить даже L-формы бактерий, но это дорогостоящие процедуры.
4. Для диагностики бруцеллёза у человека используют и специальный серологический метод Райта. Положительным считается титр 1:200. Очевидным плюсом является быстрая диагностика — не позднее чем на 10 сутки можно получить достоверные данные о наличии бруцеллёза.
5. Современный метод выявления ДНК — ПЦР-диагностика, применяется в очень редких случаях из-за большой дороговизны.
6. Используют накожную пробу Берне или аллергический способ диагностики. Он основан на присутствие в крови больного человека бруцеллёзного антигена — при внедрении бруцеллина в месте введения появляется припухлость и покраснение.

У человека лечение острой и хронической форм бруцеллеза различается. При острой форме на первое место выступает применение антибиотиков, при хронической – вакцины и противоаллергических средств.

Все названия препаратов приведены исключительно в ознакомительных целях. Самолечение недопустимо, так как оно способно приводить к негативным последствиям. Данная информация не является рекомендацией, пациент сам несет ответственность за последствия применения препаратов без назначения врача.

Антибиотики при хронических формах бруцеллеза оказались неэффективными. Основную роль при этих формах играет назначение препаратов, обладающих неспецифическим и специфическим десенсибилизирующим действием. При хронических формах наиболее эффективна вакцинотерапия, которая является не только десенсибилизирующим мероприятием, но и стимулирует иммунитет.

После перенесенного заболевания рекомендуется санаторно-курортное лечение. Лучше всего для таких пациентов подходят бальнеологические клиники и курорты, где есть сернорадоновые и радоновые ванны.

Особой диеты именно для бруцеллеза не разработано. В то же время, бруцеллез является инфекционным заболеванием, острое течение которого приводит к значительным затратам энергии и других ресурсов организма больного. Вот почему диета при бруцеллезе должна быть максимально калорийной и легкоусвояемой (чтобы организм расходовал на переработку пищевых продуктов как можно меньше энергии).

Во время обострения лихорадки (то есть в тот период, когда происходит массивное поступление бруцелл и их токсинов в кровоток) пациентам рекомендуется принимать как можно больше жидкости в чистом виде (до 2 – 4 литров в сутки). Это способствует разбавлению крови и снижению концентрации токсинов в ней, а также ускоряет выведение токсических веществ через почки с мочой.

После полного исчезновения всех симптомов у 20-30% пациентов могут повторно появиться симптомы заболевания.

Ранее основной причиной смерти при бруцеллезе было поражение сердца. Сегодня, с появлением новых эффективных антибактериальных препаратов, прогноз для жизни благоприятен. Но уровень здоровья, работоспособности и качество жизни после перенесенного заболевания всегда в той или иной степени снижаются.

Специфической эффективной вакцины от бруцеллеза для человека не существует. Основными рекомендациями для предотвращения инфицирования являются:

• Избегать употребление непастеризованных молочных продуктов;
• Соблюдение правил гигиены и ношение перчаток работниками сельского хозяйства;
• Вакцинация домашних животных. Благодаря поголовной вакцинации скота проблема бруцеллеза в США была почти полностью устранена.

Так как вакцинация производится живыми ослабленными бактериями, то попадание вакцины в человеческий организм способно вызывать заболевание.

После контактирования с животным, зараженным бактериями Brucella, даже при отсутствии симптомов, необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациента в течение 6 месяцев.

источник

Владельцы патента RU 2423143:

Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, и может быть использовано при лечении хронического бруцеллеза. Способ включает введение 5 инъекций Реаферон-ЕС в/м в дозе 1 млн. ME через 72 ч. Далее амбулаторно принимают per os препарат Циклоферон 0,6 г 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 17, 20, 23-й дни. Использование изобретения позволяет ускорить процесс наступления ремиссии за счет двухэтапной терапии, позволяющей восполнить недостаток интерферона (ИФН) в организме и стимулировать в дальнейшем выработку собственного эндогенного (ИФН).

Изобретение относится к медицине, к инфекционным болезням, и может быть использовано при лечении хронического бруцеллеза (ХБ). Вторичное иммунодефицитное состояние, которое формируется при бруцеллезе и характеризуется наличием дисбаланса в клеточной составляющей иммунитета, определяет патогенетическую обоснованность применения в комплексной терапии больных ХБ иммуномодулирующей терапии.

В лечении бруцеллеза использовались иммунокорректоры самых различных групп: тимогексин, левамизол, витамин А, препараты тимуса (тималина, тимогена, T-активина), глицерам и спленин, тамерит. Предложен метод подкожных инъекций иммунофана [патент RU №2062096 «Способ лечения иммунодефицитных состояний организма»]. Имеется положительный опыт применения цитокинов — ронколейкина, интерлейкина-1β [Патент SU №1770359; Ронколейкин в лечении больных хроническим декомпенсированным бруцеллезом. / Г.М.Курманова [и др.] // Медицинская иммунология, 2003. — Т.5. — №3-4. — С.455-456].

Однако в любом из этих случаев возможно развитие рецидива болезни, поскольку лечение бруцеллеза представляет трудную проблему. Особенностями ХБ являются: длительное течение с чередованием периодов обострения и ремиссий, преимущественное поражение опорно-двигательного аппарата, вегетативной и периферической нервной системы. Имеющееся у больных ХБ поражение многих органов и систем требует назначения множества препаратов, обладающих зачастую антагонистическим действием, вызывающих побочные эффекты, особенно при длительном назначении. Значительная продолжительность инфекционного заболевания приводит к развитию иммунодефицитного состояния, легкости возникновения как обострения основной болезни, так и сопутствующей патологии, что нуждается в коррекции.

Более близкими к заявляемому методу являются способы лечения с применением в комплексной терапии больных ХБ препаратов интерферона (ИФН) [Журина Е.В. Препараты интерферона в комплексном лечении больных бруцеллезом: автореф. дис.… канд. мед. наук. / Е.В.Журина. — Алматы, 1993. — 21 с.; Курманова К.Б. Опыт применения реаферона в комплексном лечении больных бруцеллезом. / К.Б.Курманова, В.Г.Салтыков, Р.Ж.Аскетов // Терап. архив. — 1989. — №2. — С.119-120].

Наряду с этим известны способы лечения ХБ с включением индукторов интерферона — циклоферона [Ляпина Е.П. Циклоферон в комплексном лечении больных хроническим бруцеллезом. / Е.П.Ляпина, А.А.Шульдяков, Г.Г.Кожевникова // Врач: ежемес. н.-практич. и публицистич. журн — 2006. — №12. — С.35-38; Мололкина О.Н. Клинико-иммунологические параллели у больных хроническим бруцеллезом на фоне комплексного лечения с использованием циклоферона. / О.Н.Мололкина: автореф. дис.… канд. мед. наук. — Саратов, 2006. — 26 с.; Сологуб Т.В. Бруцеллез. Современные подходы к терапии. / Т.В.Сологуб, М.Г.Романцов, А.А.Шульдяков // Пособие для врачей. — Саратов-СПб., 2006. — 28 с.]. Предложено включение двух индукторов интерферона в лечение ХБ (циклоферон и амиксин) [патент РК №49522].

Однако данные способы нельзя признать универсальными по причине попытки применения только препаратов интерферона или их индукторов. По литературным данным [Интерферонотерапия и иммунотерапия: методы контроля и повышения эффективности. / Р.Ю.Ариненко [и др.] // Terra medica. — 1998. — №1 (10). — С.32-35] в случаях хронических инфекций различной природы, развития иммунодефицитов, недостатка реакции системы ИФН, при многих бактериальных и персистирующих инфекциях для компенсации дефицита активности системы ИФН в качестве заместительной терапии применяют препараты интерферона. При повышении резервов системы ИФН продолжают терапию в сочетании с иммуномодулирующей (индукторы ИФН и др.).

Учитывая, что бруцеллез — это хроническая персистирующая инфекция, сопровождающаяся формированием вторичного иммунодефицита, нарушением в системе ИФН, то иммунокоррекция препаратами ИФН коротким курсом с последующим включением индукторов ИФН является целесообразной. О таком подходе к терапии больных ХБ сообщения пока отсутствуют. Все вышесказанное определяет актуальность предлагаемого метода лечения больных ХБ.

Задачей заявляемого способа является повышение эффективности лечения больных ХБ.

Поставленная задача решается следующим образом. Первоначально проводят в/м введение препарата «Реаферон-ЕС ® » курсом 5 инъекций в дозе 1 млн ME через 72 ч. Затем амбулаторно пациенты принимают «Циклоферон ® » per os 0,6 г 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 17, 20, 23-й дни.

Нами было проведено открытое клиническое проспективное рандомизированное контролируемое исследование «Оценка лечебной эффективности комплексного применения препаратов «Реаферон-ЕС ® » и «Циклоферон ® » в терапии хронического бруцеллеза». Препарат «Реаферон-ЕС ® » является человеческим рекомбинантным интерфероном α-2b отечественного производства, полученным с помощью современных генно-инженерных технологий. По своим характеристикам препарат близок к ИФН, вырабатываемому в организме человека. Обладает противовирусным, антипролиферативным, иммуномодулирующим свойствами.

Циклоферон — низкомолекулярный индуктор ИФН, относится к классу акридонов. Он обладает интерферониндуцирующим, иммунокорригирующим, противовоспалительным и противовирусным эффектами. Противовоспалительное действие циклоферона обусловлено дозозависимым ингибирующим влиянием на синтез провоспалительных цитокинов.

Основную группу больных составили 16 человек (9 мужчин и 7 женщин, средний возраст 44,2±3,2 года), которым проводилось лечение с комбинированным применением препаратов «Реаферон-ЕС ® » и «Циклоферон ® ». Группу сравнения представили 16 человек (6 мужчин и 10 женщин, средний возраст 50,8±1,2 лет), которые получали традиционную терапию. Она включала нестероидные противовоспалительные (НПВС), десенсибилизирующие, обезболивающие лекарственные средства, витамины и препараты, направленные на коррекцию фонового патологического состояния, имеющегося на момент курации (гипотензивные, сосудорасширяющие, седативные средства и т.д.).

В основной группе лечение проводилось в 2 этапа. Первый — стационарный, для компенсации дефицита активности системы ИФН в качестве заместительной терапии (замещая недостаток собственно ИФН) с применением препарата «Реаферон-ЕС ® ». Он вводился в/м в дозе 1 млн. ME через 72 ч, курс лечения составлял 5 инъекций. Основанием для выбора прерывистого курса введения явились традиционные схемы лечения специфическими антигенами больных бруцеллезом и аргументировались скоростью восстановления рецептора к интерферону на мембране лейкоцитов.

Второй этап лечения — амбулаторный, на котором после повышения резервов системы ИФН продолжали терапию индуктором ИФН. Пациенты принимали препарат «Циклоферон ® » per os 0,6 г (4 таблетки) 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 17, 20, 23-й дни. В качестве поддерживающей терапии также рекомендовалось принимать аевит и фолиевую кислоту 1 раз в сутки.

В группе сравнения лечение больных проводилось одноэтапно в стационаре по стандартной схеме: индометацин 0,025×3 раза в сутки, супрастин 0,025×2 раза в сутки, аевит 0,2×1 раз в сутки в течение 7-10 дней. При выраженном болевом синдроме в/м вводились диклофенак 2,0 мл 1 раз в сутки и анальгин 50,0% 2,0 мл на ночь. При парестезиях в/м вводились витамины В 1 и В 6 1,0 через день в течение 7-10 дней.

Оценивая результаты лечения больных ХБ, прежде всего учитывали динамику клинических симптомов заболевания. Через 1 месяц после лечения в основной группе улучшение отмечено пациентами в 37,5% случаев, значительное улучшение — в 50,0%. Пациенты, не прибывшие на контрольную явку в данной группе больных из-за удаленности населенного пункта (2 чел.), для объективности расчетов учитывались как результат лечения — без улучшения (12,5%).

В группе сравнения улучшение состояния оценивали в 43,75%, значительное улучшение в 6,25%, а в 50,0% случаев больные указали на отсутствие эффекта от лечебных вмешательств.

Для оценки проводимого лечения были рассчитаны показатели: частота положительного исхода в основной группе лечения (ЧИЛ), частота положительного исхода в группе сравнения (контроля) (ЧИК), повышение относительной пользы (ПОП), повышение абсолютной пользы (ПАП), число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного (ЧБНЛ). Выявлено, что лечение больных ХБ с последовательным включением иммунокорригирующих препаратов «Реаферон-ЕС ® » и «Циклоферон ® » позволяет повысить относительную пользу на 75,0%, абсолютную пользу на 37,5% в сравнении с группой, где применялся традиционный подход терапии НПВС. ЧБНЛ=2,6.

Установлено, что у больных основной группы на фоне комплексной терапии с включением препаратов «Реаферон-ЕС ® » и «Циклоферон ® » клинические проявления ХБ в виде потливости, общей слабости, головной боли, эмоциональной лабильности, выраженных артралгий, скованности и ограничения движений в суставах редуцировались динамичнее, чем в группе с традиционными методами лечения. В основной группе также наблюдали полное исчезновение некоторых симптомов: боли в костях и мышцах, субфебрилитет, парестезии. Полной редукции каких-либо симптомов в группе больных со стандартной схемой терапии не было достигнуто.

Для объективной оценки болевого синдрома использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Выраженность болевого синдрома у пациентов основной группы до лечения составляла 6,0±0,2 баллов, через 1 месяц после лечения достоверно уменьшалась до 1,07±0,2 балла (р=0,0009, критерий Вилкоксона). Изменялся также характер боли. После проведенной терапии она расценивались как «легкая боль». В 28,6% случаев болевой синдром был купирован полностью. В группе сравнения боль по ВАШ до лечения составляла 6,2±0,1 балла, после лечения достоверно снижалась до 4,3±0,2 балла (р=0,0006, критерий Вилкоксона). Однако полностью купировать болевой синдром у кого-либо из пациентов не удалось.

Интенсивность проявлений астеновегетативного синдрома в динамике лечения оценивались по трехбалльной системе: 3 — выраженная слабость, 2 — умеренная, 1 — легкая. В основной группе до лечения она составляла 2,5±0,2 балла, после лечения достоверно уменьшалась до 0,3±0,1 балла (р=0,00009, критерий Вилкоксона). Отсутствие жалоб астеновегетативного характера через 1 месяц после проводимой терапии отмечало 71,4% пациентов. В группе сравнения до лечения интенсивность данного синдрома составляла 2,6±0,1 балла, после — 1,5±0,1 балла.

У всех пациентов основной группы в течение 1 года сохранялась ремиссия процесса. Исключение составила одна пациентка, у которой через 6 месяцев после лечения произошло обострение хронического калькулезного холецистита, а впоследствии и ХБ. В группе сравнения у 50,0% обострение ХБ было 2 раза в год (осенью и весной), у 50,0% — 1 раз в год.

На современном этапе корректная иммуномодулирующая терапия предполагает контроль основных параметров иммунного статуса в процессе лечения. Нами было проведено иммунологическое обследование с оценкой некоторых параметров клеточного иммунитета и цитокинового профиля до и после иммунокорригирующей терапии в основной группе больных ХБ.

Из параметров клеточного иммунитета оценивались: общее количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, субпопуляционный состав лимфоцитов с учетом содержания общей популяции Т-клеток (CD3+), Т-хелперов-индукторов (CD4+), Т-цитотоксических клеток (CD8+), NK-клеток (CD16+/56) и иммунорегуляторного индекса (ИРИ). В процессе лечения изменения общего количества лейкоцитов не происходило. Наблюдалось повышение процентного содержания нейтрофилов в крови больных. До терапии отмечался относительный лимфоцитоз, который после терапии снижался. Содержание общего числа Т-лимфоцитов (CD3+) и значение ИРИ после проводимой терапии увеличивалось. По остальным показателям достоверных отличий до и после лечения не было.

В динамике лечения также оценивали уровень некоторых цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО-α, ИНФ-γ спонтанный и стимулированный). В сыворотке крови у пациентов после комплексной терапии препаратами «Реаферон-ЕС ® » и «Циклоферон ® », отмечалось значимое снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-2, ИЛ-8, тенденция к снижению ФНО-α. Количество секретируемых спонтанного и стимулированного ИФН-γ в процессе лечения увеличивалось.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о целесообразности применения в терапии ХБ препаратов интерферона с последующим включением индуктора интерферона. Такой подход позволяет вначале восполнить имеющийся недостаток ИФН в организме извне, а затем уже стимулировать выработку собственного эндогенного интерферона.

Стандартный подход купирования клинических проявлений ХБ с применением НПВС уступает иммунокорригирующему в эффективности лечения по целому ряду параметров. Снятие болевых симптомов и облегчение состояния больных, осуществляемые по заявленному способу, обеспечивают успешное лечение больных ХБ.

Таким образом последовательная двухэтапная иммунокорригирующая терапия позволила существенно ускорить процесс наступления ремиссии у больных хроническим бруцеллезом. Клинические проявления болезни в виде потливости, общей слабости, головной боли, эмоциональной лабильности, выраженных артралгий, скованности и ограничения движений в суставах, редуцировались динамичнее, чем в группе с традиционными методами лечения. В основной группе также наблюдали полное исчезновение таких симптомов, как боли в костях и мышцах, субфебрилитет, парестезии.

Комплексное клинико-иммунологическое исследование показало, что включение в терапию больных ХБ препаратов «Реаферон-ЕС ® » и «Циклоферон ® » приводит к согласованному функционированию основных показателей системы иммунитета и тем самым улучшает непосредственный и отдаленный лечебные эффекты. В процессе терапии достигнуто достоверное снижение провоспалительного цитокина ИЛ-2, тенденция к снижению концентрации сывороточного ФНО-α на фоне статистически значимого повышения интерфероногенного потенциала организма. На современном этапе корректная иммуномодулирующая терапия с оценкой основных параметров иммунного и цитокинового статусов в процессе лечения позволяет контролировать эффективность лечебного вмешательства и обеспечить индивидуальный подход к каждому больному хроническим бруцеллезом.

Конкретные примеры выполнения способа.

Больная О. 1970 г.р. Считает себя больной около 2-х лет, в течение которых беспокоят боли в коленных суставах, общая слабость, повышенная потливость, головные боли, нарушение сна. В течение последнего года присоединились боли в костях голени, стойкий субфебрилитет. Обратилась к врачу, госпитализирована 8 апреля 2008 г.

До 1997 г. работала дояркой. С 1998 г. по настоящее время работает осеменатором. Также помогает при отелах, отделяет последы. В личном хозяйстве и в районе были больные бруцеллезом коровы. Вакцинация против бруцеллеза и проба Бюрне не проводились.

При осмотре обращают на себя внимание эмоциональная лабильность, выраженный гипергидроз. Конфигурация суставов сохранена. Пальпация и перкуссия в области коленных суставов, костей голени болезненные. Сон нарушен из-за мучительных ночных болей. Температура тела субфебрильная. Интенсивность боли по ВАШ — 6 баллов, боль носит «ломящий» характер и воспринимается как изматывающая. В анализе крови: L — 6,2×10 9 /л, э — 5%, с — 47%, л — 44%, м — 4%. СРВ — отр., РФ — отр. Биохимические показатели в пределах физиологической нормы. Результаты р. Райта — 1:200; р. Хеддлсона — положительная; проба Бюрне 3×2,5 см, ПЦР — отрицательная.

При иммунологическом исследовании: CD3+ — 69,0%, CD4+ — 40,0%, CD8+ — 33,0%, CD16+ — 43,0%, ИРИ — 1,2; ИЛ-2 — 30,54 пг/мл, ИЛ-8 — 4,97 пг/мл, ФНО-α — 1,2 пг/мл, спонтанного ИНФ-γ — 0 пг/мл, стимулированного — 1500 пг/мл.

На основании клинико-анамнестических данных и лабораторных исследований был выставлен DS: первично-хронический бруцеллез, комбинированная форма (локомоторная + нейробруцеллез), фаза субкомпенсации, обострение.

Сопутствующий диагноз: хронический бронхит, вне обострения. Хронический пиелонефрит, вне обострения.

Назначена реаферонотерапия по 1 млн в/м через 72 ч курсом 5 инъекций. После первой инъекции «Реаферон-ЕС ® » отмечался гриппоподобный эффект, по типу озноба, выраженной слабости, t — 37,4°С, миалгий, усиления болей в костях и суставах. Данные симптомы купировались самостоятельно через 24 ч от первого введения препарата. После 2-й инъекции гриппоподобный эффект сохранялся, но был уже меньшей интенсивности. Последующие 3 инъекции больная переносила хорошо, отмечала улучшение самочувствия. Интенсивность болевого синдрома, слабость и потливость уменьшились. Периодически беспокоит головная боль. Сон не нарушен. По окончании терапии отмечала улучшение, заключающееся в уменьшении интенсивности астеновегетативного и болевого синдромов (по ВАШ — 4 балла). В анализе крови: L — 6,6×10 9 /л, э — 4%, с — 43%, л — 45%, м — 6%. СРБ — отр., РФ — отр.

Пациентка выписана 29 апреля 2008 г. в состоянии клинической ремиссии.

На амбулаторном этапе принимала препарат «Циклоферон ® » per os 0,6 г (4 таблетки) 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 17, 20, 23-й дни. В качестве поддерживающей терапии принимала аевит и фолиевую кислоту 1 раз в сутки. Со слов пациентки лечение перенесла удовлетворительно.

Через 1 месяц после проведенной двухэтапной иммунокорригирующей терапии положительный эффект сохранялся. Болевой и астеновегетативный синдромы были купированы полностью, сон и температура тела нормализовались. CD3+ — 57,0%, CD4+ — 31,0%, CD8+ — 27,0%, CD16+ — 28,0%, ИРИ — 1,0; ИЛ-2 — 4,9 пг/мл, ИЛ-8 — 6,2 пг/мл, ФНО-α — 0 пг/мл, спонтанного ИНФ-γ — 30,1 пг/мл, стимулированного ИНФ-γ — 5481,1 пг/мл. При контрольном иммунологическом исследовании выявлено снижение относительного числа Т-цитотоксических клеток (CD8+), натуральных киллеров (CD16+). В процессе терапии отмечено уменьшение секреции провоспалительных цитокинов ИЛ-2 и ФНО-α и значительное повышение уровня спонтанного и стимулированного ИНФ-γ.

В последующие 1 г. 1 мес. обострений не было. Наблюдение больной продолжается.

Больной С. 1952 г.р. Считает себя больным около 5 лет, в течение которых беспокоят боли в крупных и мелких суставах, общая слабость, повышенная потливость, головные боли, нарушение сна. Факты беспричинного повышения температуры тела, увеличения лимфоузлов, образования болезненных подкожных образований не помнит. В течение последнего месяца отмечает усиление суставных болей, стойкий субфебрилитет, выраженную слабость и потливость, раздражительность. Обратился к врачу, обследовался с 26.06. по 6.07.2007. Госпитализирован повторно для лечения 23 июля 2007 г.

В период 1975-1979 гг. работал вет. фельдшером. С 1980 г. по настоящее время — вет. врачом в Большереченском районе. В период работы в районе регистрировался больной бруцеллезом скот. Личного скота нет. Молочные продукты не употребляет. Вакцинация против бруцеллеза и проба Бюрне не проводились.

При осмотре обращают на себя внимание эмоциональная лабильность, многословие, гипергидроз. Деформация межфаланговых суставов кистей. Отмечается болезненность в крупных и мелких суставах конечностей. Сон нарушен из-за болей. Температура тела субфебрильная. Интенсивность боли по ВАШ — 6 баллов, воспринимается как «сильная». В анализе крови: L — 5,8×10 9 /л, э — 1%, п/я — 3%, с — 71%, л — 22%, м — 3%. СРВ — отр., РФ — отр. Биохимические показатели в пределах физиологической нормы. Результаты р. Райта — 1:50; р. Хеддлсона — положительная; проба Бюрне 3×2,5 см, ИФА Ig G 1/800, ПНР — отрицательная.

При иммунологическом исследовании: CD3+ — 66,0%, CD4+ — 42,0%, CD8+ — 22,0%, CD16+ — 14,0%, ИРИ — 1,9; ИЛ-2 — 644,0 пг/мл, ИЛ-8 — 23,2 пг/мл, ФНО-α — 0,06 пг/мл, спонтанного ИНФ-γ — 9,5 пг/мл, стимулированного — 3500,12 пг/мл.

На основании клинико-анамнестических данных и лабораторных исследований был выставлен DS: первично-хронический бруцеллез, локомоторная форма, фаза субкомпенсации, обострение.

Сопутствующий диагноз: хронический гастродуоденит, вне обострения. Хронический холецистит, вне обострения. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

Назначена реаферонотерапия по 1 млн в/м через 72 ч курсом 5 инъекций. После первых двух инъекций «Реаферон-ЕС ® » отмечался гриппоподобный эффект, по типу озноба, выраженной слабости, миалгий, усиления болей в суставах, t — 37,7°С. Данные симптомы купировались самостоятельно через 24 ч от момента введения препарата. Последующие инъекции больной переносил хорошо. Отмечал улучшение самочувствия, уменьшение интенсивности болевого синдрома и потливости, t — 36,8°С. После проведенной терапии отмечал значительное улучшение, заключающееся в исчезновении интоксикации и болей со стороны суставов (по ВАШ — 2 балла). Слабости нет, потливость значительно меньше. В анализе крови: L — 7,2×10 9 /л, э — 2%, с — 51%, л — 43%, м — 4%. СРБ — отр., РФ — отр.

Пациент выписан 6 августа 2007 г. в состоянии клинической ремиссии.

На амбулаторном этапе принимал препарат «Циклоферон ® » per os 0,6 г 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 17, 20, 23-й дни. В качестве поддерживающей терапии принимал аевит и фолиевую кислоту 1 раз в сутки. Со слов пациента лечение перенес удовлетворительно.

Через 1 месяц после двухэтапной иммунокорригирующей терапии положительный эффект сохранялся. Болевой и астеновегетативный синдромы были купированы полностью, сон и температура тела нормализовались. CD3+ — 68,0%, CD4+ — 41,0%, CD8+ — 19,0%, CD16+ — 12,0%, ИРИ — 2,16; ИЛ-2 — 163,7 пг/мл, ИЛ-8 — 0 пг/мл, ФНО-α — 8,51 пг/мл, спонтанного ИНФ-γ — 17,3 пг/мл, стимулированного ИНФ-γ — 4757,4 пг/мл. При контрольном иммунологическом исследовании выявлено повышение общего содержания CD3+-клеток, снижение относительного числа Т-цитотоксических клеток (CD8+), натуральных киллеров (CD16+). В процессе терапии отмечено уменьшение секреции провоспалительных цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-8, повышение уровня как спонтанного, так и стимулированного ИНФ-γ. В течение 1 г. 9 мес. обострений не было. Наблюдение больного продолжается.

Способ лечения больного хроническим бруцеллезом, включающий лечение препаратами интерферона, отличающийся тем, что в количестве 5 инъекций Реаферон-ЕС вводят в/м в дозе 1 млн ME через 72 ч с последующим амбулаторным приемом per os препарата Циклоферон 0,6 г 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 17, 20, 23-й дни.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Хронический бруцеллез – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое бактериями рода Brucella, протекающее свыше шести месяцев, характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением опорно-двигательной, нервной, мочеполовой и др. систем, склонностью к рецидивирующему течению.

Название протокола: Хронический бруцеллез
Код протокола:

Код МКБ X:
А23 – Бруцеллез
А23.0 – Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis
А23.1 – Бруцеллез, вызванный Brucella abortus
A23.2 — Бруцеллез, вызванный Brucella suis
A23.3 — Бруцеллез, вызванный Brucella canis
A23.8 — Другие формы бруцеллеза
A23.9 — Бруцеллез неуточненный

Дата разработки протокола: 22.04.2013 г.

Сокращения, используемые в протоколе:
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА– иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразно цепная реакция
РСК – реакция связывания комплемента
РЭГ — реоэнцефалография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ — электрокардиография
IgA – иммуноглобулины класса А
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М

Категория пациентов: взрослые больные поликлиник и инфекционных стационаров/отделений, многопрофильных и специализированных стационаров, беременные, роженицы и родильницы родильных домов/ перинатальных центров.

Пользователи протокола:
— ВОП ПМСП, врач-терапевт ПМСП, врач-инфекционист ПМСП, врач-невролог ПМСП;
— врач-инфекционист инфекционного стационара/отделения, врач-терапевт, врач-невролог многопрофильных и специализированных стационаров, врач акушер-гинеколог родильных домов/перинатальных центров.

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Клиническая классификация (Н.Д.Беклемишев (1957), дополнена К.Б.Курмановой, А.К.Дуйсеновой (2002)

Хронический бруцеллез — длительность заболевания свыше 6 месяцев.
Различают 2 формы:
— первично-хронический бруцеллез
— вторично-хронический бруцеллез

Стадии хронического бруцеллеза — определяют по степени нарушения трудоспособности:
— стадия компенсации – наличие симптомов бруцеллеза, не нарушающих трудоспособности больного;
— стадия субкомпенсации – наличие симптомов снижающих трудоспособности больного;
— стадия декомпенсации – наличие симптомов, делающих больного нетрудоспособным.

Органопатология
Опорно-двигательная система: артрит, пери- и параартрит, сакроилеит, остеоартрит, артроз, спондилоартрит, спондилит, спондилодисцит, спондилез, бурсит, тендовагинит фиброзит, периостит, остеохондроз и т.д.

Нервная система:
Центральная нервная система (менингит, энцефалит, миелит, васкулит сосудов головного мозга, вертебро-базилярная недостаточность, гипертензионный, диэнцефальный, гипоталамический синдромы и т.д.).
Периферическая нервная система (неврит, радикулит, плексит, солярит, корешковый синдром и т.д.).
Вегетативная нервная система (вегето-сосудистая дистония, нарушения микроцикуляции, атония кишечника и т.д.).
Психобруцеллез (астеноневротический синдром, депрессивный синдром, галлюциноз и т.д.).
Органы чувств (невриты зрительного и слухового нерва, увеонейрохориоретинит и т.д.).

Сердечнососудистая система (миокардит, перикардит, эндокардит, нарушения ритма и проводимости, миокардиодистрофия, флебит, тромбофлебит и т.д.).

Половая система (орхит, орхоэпидидимит, сальпингооофорит, нарушения менструального цикла, бесплодие и т.д.).

Мочевыделительная система (гломерулонефрит, мочевой синдром и т.д.).

Дыхательная система (бронхит, пневмония – редко).

Пищеварительная система (гепатит, холецистит, гастрит – редко).

ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Перечень диагностических мероприятий

Основные:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на микрореакцию (сифилис)
4. Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов
5. Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта

Дополнительные:
1. Исследование крови в РСК с бруцеллезными антигенами
2. ИФА крови для обнаружения Ig классов М, А, G к бруцеллам
3. ПЦР крови для обнаружения ДНК бруцелл
4. Бактериологическое исследование крови для выделения бруцелл
5. Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, белковые фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, ревматоидный фактор, С-реактивный белок).
6. Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата.
7. МРТ при поражении позвоночника.
8. КТ головного мозга при нейробруцеллезе.
9. РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга.
10. ЭКГ.
11. УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
12. Консультации специалистов: невропатолог; кардиолог; уролог; офтальмолог; фтизиоостеолог; нейрохирург; психиатр; гинеколог; эндокринолог; физиотерапевт.

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [2]:
— потливость, ознобы;
— болевой синдром (нейро-артро-миалгии);
— слабость;
— снижение работоспособности;
— эмоциональная лабильность.

Эпидемиологический анамнез:
— Участие в окоте и отеле
— Уход за животными (мелкий и крупный рогатый скот)
— Забой животных и разделка туш, потрошение кишок
— Контакт с сырым мясом, фаршем, внутренними органами животных (печень, почки, легкие, кишки и т.д.)
— Употребление сырого молока или молочных продуктов кустарного производства (брынза, сметана, сливки, творог)
— Употребление недостаточно термически обработанного мяса (шашлык, донер, шаурма и т.д.)
— Обработка шкур животных, пошив изделий из шкур (каракуль)
— Стрижка овец
— Работа с шерстью животных, первичная обработка и т.д.
— Уборка помещений для животных
— Производство мясокостной муки
— Работа на мясокомбинате, мясных рынках
— Работа на молочных комбинатах
— Работа поваром, шашлычником
— Эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей.

Физикальное обследование:
— волнообразная, чаще субфебрильная повышенная температура;
— болевой синдром (нейро-артро-миалгии);
— артриты и/или сакроилеиты и/или спондилоартриты;
— миозиты и/или невриты;
— полилимфоаденопатия;
— увеличение печени.

1) Первично-хронический бруцеллез
— Постепенное начало болезни.
— Наличие субфебрильной температуры, потливости при обострении процесса.
— Преобладают астеновегетативный синдром и локальные поражения.
— Длительность болезни свыше 6 месяцев.
— В анамнезе отсутствует указания на перенесенный острый или подострый бруцеллез.
— Возможность минимального инфицирования бруцеллами в течение длительного времени.
— Чаще первично-хроническим бруцеллезом болеют лица, длительно работающие в хозяйстве, не благополучном по бруцеллезу – ветврачи, доярки, чабаны; или лица, живущие в районе, неблагополучном по бруцеллезу.

2) Вторично-хронический бруцеллез
— Характеризуется субфебрильной температурой, потливостью при обострении процесса.
— Преобладают астеновегетативный синдром и локальные поражения.
— Длительность болезни свыше 6 месяцев.
— Является следствием перенесенного острого или подострого бруцеллеза.

Клиника хронического бруцеллеза
— Умеренная интоксикация – длительный субфебрилитет, слабость, повышенная раздражительность, плохой сон и аппетит, снижение работоспособности.
— Генерализованная лимфаденопатия.
— Изменение локомоторного аппарата – артралгии, бурситы, фиброзиты, целлюлиты. Поражается несколько суставов, в основном крупные.
— В патологический процесс вовлекаются различные отделы позвоночника, особенно пояснично-крестовое сочленение.
— Поражение нервной системы проявляется развитием невритов, плекситов, радикулитов, ишиорадикулитов.
— Возможно развитие бруцеллезного менингита, менингоэнцефалита, арахноидита.
— Нарушается половая функция – у мужчин наблюдаются орхиты, импотенция; у женщин – дисминорея, вторичное бесплодие.

Лабораторное обследование:
1. Общий анализ крови – нормо-лейкопения, гипохромная анемия, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, СОЭ – в пределах нормы/незначительно увеличена (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·10 12 /л, жен. 3-4·10 12 /л; цветовой показатель вычисляется по формуле: гемоглобин (г/л) / число эритроцитов · 3 = 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л; лейкоциты 4-9·10 9 /л; нейтрофилы: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%; моноциты 3-11%; тромбоциты180-320·10 9 /л; СОЭ 6-9 мм/ч).
2. Титр агглютинирующих антител к Brucella в реакции Райта одной или более пробах сыворотки крови, взятой у больного после начала заболевания 1:50 и более.
3. Титр антител в РСК 1:5 и более.
4. Выявление противобруцеллезных антител класса IgG и/или IgM и/или IgA методом ИФА.
5. Бактериологическое исследование крови (посев) для выделения бруцелл, при подозрении на ре- и суперинфицирование.
6. Положительный результат ПЦР [3].

Инструментальное исследование:
— Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата;
— МРТ при поражении позвоночника: спондилит, спондилодисцит, превертебральный натечник;
— КТ головного мозга при нейробруцеллезе;
— РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга при васкулите сосудов головного мозга;
— ЭКГ;
— УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Показания для консультации специалистов:
— Невропатолог – для исключения нейробруцеллеза: поражения ЦНС (менингит, энцефалит, миелит)
— Кардиолог (изменения на ЭКГ, эндокардит)
— Уролог (орхит)
— Офтальмолог (поражение органов зрения)
— Фтизиоостеолог (спондилит)
— Нейрохирург (спондилодисцит с пролабацией диска, эпидуральный натечник)
— Психиатр (психобруцеллез)
— Гинеколог (воспалительные процессы, бесплодие)
— Эндокринолог (бесплодие)
— Физиотерапевт (коррекция дополнительного лечения)

Дифференциальный диагноз

Алгоритм дифференциальной диагностики хронического бруцеллеза

Примеры формулировки диагноза:
A23.9 Первично-хронический бруцеллез, стадия субкомпенсации. Полиартралгии.
А23.0 Вторично-хронический бруцеллез, вызванный Brucella melitensis, стадия декомпенсации. Левосторонний гонит. Левосторонний орхит. Вторичное бесплодие.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
1. Купирование признаков обострения локальных процессов;
2. Снижение признаков астеновегетативного синдрома.

Тактика лечения: (Клинические рекомендации ВОЗ, 2006) [6]

Немедикаментозное лечение:
— режим в соответствие с выраженностью локальных проявлений;
— диета №15.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
Антибиотики назначают при наличии повышения температуры.

Требования к антибиотикотерапии бруцеллеза:
— Длительность курса не менее 6 недель.
— Комбинация 2-х препаратов, обладающих синергизмом.
— Преемственность стационарного и поликлинического этапов лечения с указанием названия препарата, дозы и длительности лечения.

Возможные антибактериальные препараты:
— Антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин (вибрамицин) в дозе 0,2 г однократно 1 день, в последующие дни по 0,1 г.
— Аминогликозиды: гентамицин по 80 мг через 8 часов в/м.
— Ансамицины: рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки.
— Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или офлоксацин по 200 мг 2 раза в день 30 дней.
— Комбинированные сульфаниламиды: сульфаметоксазол + триметоприм (бисептол, бактрим) 960 мг перорально 2 раза в сутки.

Лечение неосложненного бруцеллеза
— Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки + доксициклин 200мг/день (30 дней)
— Доксициклин 200мг/день (30 дней) + гентамицин 0,08 г 3 раза в сутки 1гр/день (7-10 дней)
— Офлоксацин по 200 мг 2 раза в день + доксициклин 200мг/день (30 дней )

Лечение осложненного бруцеллеза:
— Спондиллит – длительная терапия доксициклином – 8 недель и более.
— Нейробруцеллез – поскольку тетрациклины и аминогликозиды не проникают через гематоэнцефалический барьер, рекомендуется рифампицин или сульфаметоксазол+триметопримв комплексе с доксициклином.

Осложненный бруцеллез (эндокардиты, менингиты, септические остеоартриты, абсцессы)
— Доксициклин + 2 других препарата с хорошей активностью (рифампицин, фторхинолон, цефалоспорины III поколения в средних терапевтических дозах). Лечить до купирования симптомов локальных проявлений (до 12 недель).

Лечение бруцеллеза во время беременности:
— Рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 45 дней.

Патогенетическая терапия:
— Нестероидные противовоспалительные препараты в течение 2-4 недель: диклофенак, кетопрофен.
— Стероидные противовоспалительные средства (в инъекционной форме на 3-7 дней) при поражения ЦНС, орхитах (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон).
— Седативные средства: экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг по 1 таблетке 3 раза в день; настойка пустырника по 30-50 капель 3-4 раза в день.
— Дезинтоксикационная терапия: При легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг жидкости в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, минеральной воды. В тяжелых случаях требуется применение парентеральной дезинтоксикации. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 – 2:1.
— Десенсибилизирующая терапия: лоратадин внутрь по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день, кетотифен по 1 мг 2 раза в сутки (утром и вечером).
— Профилактика дисбиоза кишечника: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры (Хилак-форте) капли для приема внутрь по 40-60 капель 3 раза в день (возможно назначение совместно с антибиотиками).

Перечень основных медикаментов:
1. Доксициклин таблетки, 100 мг, 200 мг; капсулы 100 мг;
2. Ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг;
3. Гентамицин по 80 мг, табл, сироп 240 мг/мл;
4. Рифампицин капсулы 150 мг, 300 мг; лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 0,15 г;
5. Офлоксацин таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой 200 мг, 400 мг, 800 мг; раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
6. Сульфаметоксазол + триметопримтаблетки, 120 мг, 480 мг; таблетки, покрытые оболочкой 800 мг/160 мг; раствор для внутривенного введения 480 мг/5 мл; суспензия 120 мг/5 мл, 240 мг/5 мл; суспензия для перорального применения 240 мг/5 мл; сироп 200 мг/40 мг/5 мл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Диклофенак, табл., драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг;мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
2. Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
3. Преднизолон раствор для инъекций в ампулах 25 мг/мл, 30 мг/мл;
4. Дексаметазон раствор для инъекций в ампулах 0,4%;
5. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10%
6. Натрия хлорид растворы для инфузий;
7. Натрия хлорида — 6,0; калия хлорида — 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната — 0,65; натрия фосфата однозамещенного — 0,2; глюкозы — 2,0 раствор для инфузий;
8. Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал) раствор для инфузий 6%, 10%.
9. Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры капли для приема внутрь 30 мл, 100 мл.
10. Лоратадин таблетки, 10 мг.
11. Кетотифен таблетки, 1 мг.
12. Экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг; таблетки.
13. Настойка пустырника (1:5) на 70% спирте; во флаконах по 40 мл или флаконах-капельницах по 50 мл.

Другие виды лечения (назначаются консультантом физиотерапевтом):
— ультрафиолетовые лучи (УФО, соллюкс);
— электрофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
— ультразвук и фонофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
— массаж,
— индукторотерапия;
— магнитотерапия;
— УВЧ-терапия;
— лазеротерапия.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятия:
— лица, перенесшие бруцеллез, в течение 2-х лет состоят на «Д» учете в КИЗе поликлиники;
— в период диспансерного наблюдения проводят клинические осмотры, анализы крови, мочи, серологические исследования Хеддлсона-Райта, РСК с бруцеллезным антигеном;
— больных в фазе компенсации обследуют один раз в 6 мес., с латентной формой не реже 1 раза в год, в стадии субкомпенсации – ежемесячно и при необходимости – госпитализируются; при декомпенсации направляют на стационарное лечение.

Дальнейшее ведение:
Санаторно-курортное лечение показано не ранее, чем через 3 месяца после обострения – желательны курорты местного климата: Мерке (Жамбылская область), Муялды (Восточно-Казахстанская область), Жана-Курган (Кызылординская область), Алма-Арасан, Капал-Арасан (Алматинская область).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Купирование признаков обострения локальных процессов.
2. Снижение признаков астеновегетативного синдрома.

Показания для госпитализации:
Плановая госпитализация, определяемая признаками обострения болезни.

Лечение больных хроническим бруцеллезом – проводится в инфекционном стационаре, либо в терапевтических или неврологических отделениях по преимущественной локализации патологического процесса, т.к. больной не является источником инфекции.

Клинические признаки обострения хронического бруцеллеза [1]
1. Длительный субфебрилитет.
2. Прогрессирующая слабость, понижение работоспособности.
3. Повторные ознобы.
4. Головная боль, головокружение, шум в ушах.
5. Боли в суставах, в том числе мелких, пояснице, позвоночнике, крестце.
6. Признаки артрита.
7. Затруднения при движении, перемене положения тела.
8. Часто артралгии и ухудшения самочувствия связаны с переменой погоды, климатических условий, нервно-эмоциональными стрессами и т.п.

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1.Курманова К.Б., Дуйсенова А.К. Бруцеллез. Клинические аспекты., Алматы, 2002 г. – 252 с. 2. Brucellosis in Humans and animals. WHO/CDS/EPR/2006/7/Pages 89.P.36-41 3. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: Учебн. пособ. / Под ред. С.С.Вялова, С.А.Чорбинской. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 176 с. 4. Амиреев С.А., Муминов Т.А., Черкасский Б.Л., Оспанов К.С. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных заболеваниях. Практическое руководство. Том 1., Алматы. 2007 г. – 595 с. 5.Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 6.«Об утверждении стандартов в области медицинской деятельности по определению случаев особо опасных инфекций человека при их учете и регистрации» приказа МЗ РК № 623 от 15 декабря 2006 года. 7. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. — Москва, изд-во НЬЮДИАМЕД, 2007.- С.31-45. 8. Инфекционные и кожные заболевания / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р. Колледжа, Брайана Р.Уолкера, Джона А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. С.Г.Пака, А.А.Еровиченкова, Н.Г.Кочергина. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. – 296 с. – (Серия «Внутренние болезни по Дэвидсону» / под общ.Ред. Н.А.Мухина). – Переводизд. Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 20th edition / Nicolas A.Boon, Nicki R. Colledge, Brain R. Walker, John A.A. Hunter (eds). 9. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3 за 2004 год.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Имамбаева Г.Г. — к.м.н., доцент, и.о. зав.кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией АО «Медицинский университет Астана»;
2. Колос Е.Н. – к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии с курсом инфекционных болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».

Рецензенты:
1. Баешева Д.А. -д.м.н., зав.кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана».
2. Кошерова Б.Н. — внештатный инфекционист МЗ РК, д.м.н., профессор, проректор по клинической работе и НПР Карагандинского государственного медицинского университета.
3. Доскожаева С.Т. — д.м.н., зав. кафедрой инфекционных болезней Алматинского государственного института усовершенствования врачей.

Указанние на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола:
— изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;
— пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;
— наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.

источник