Бруцеллез — инфекционное заболевание, передающееся от больных животных человеку и характеризующееся длительным течением, поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, а также костно-суставного аппарата. Клинически бруцеллез может протекать остро, подостро и хронически.
Возбудителями бруцеллеза являются группа Brucella, названные по имени Д. Брюса, нашедшего в 1866 г. в козьем молоке бактерии, которые были причиной мальтийской лихорадки у коз и овец (Brucella melitensis), или козье-овечий тип бруцеллы. Кроме этого типа, имеются еще два: Brucella abortus (возбудитель аборта у коров) и Brucella suis (возбудитель аборта свиней). Все три типа бруцелл патогенны для человека. Козье-овечий тип бруцелл приводит нередко к развитию эпидемий.
Бруцеллы представляют собой бактерии, которые хорошо переносят низкие температуры и замораживание, в воде сохраняются до 5 месяцев, в почве — 3 месяца и более, в коровьем молоке — до 45 дней, в брынзе — до 60 дней, в масле, сливках, простокваше, свежих сырах — в течение всего периода их пищевой ценности; в замороженном мясе — до 5 месяцев, в засоленных шкурах — 2 месяца, в шерсти — до 3-4 месяцев. При кипячении и пастеризации молока бруцеллы погибают. Дезинфицирующие средства убивают бактерии в течение нескольких минут.
Наиболее часто болеют домашние животные (козы, овцы, коровы, свиньи), при этом у них наблюдаются аборты и рождение мертвого плода. Бруцеллы выделяются в окружающую среду с молоком, мочой больных животных и отделяемым матки (во время аборта). Возбудители бруцеллёза содержатся также в мясе больных животных.
Человек заражается при употреблении сырого молока от больных животных и приготовленных из него продуктов (сыр, масло, творог, брынза), а также недостаточно проваренного и прожаренного мяса. Заражение может произойти и на производстве, где обрабатывают кожу и шерсть, а также при уходе за больными животными и через предметы, зараженные их выделениями. Возбудители бруцеллёза могут проникать в организм человека через верхние дыхательные пути с пылевыми частицами или через поврежденную кожу. Чаще болеют доярки, телятницы, пастухи, чабаны, зоотехники.
Инкубационный период составляет обычно 1-3 недели. Бруцеллёз характеризуется многообразием клинических симптомов. Патогенез. В месте внедрения бруцеллы существенных изменений обычно не наблюдается. Основные проявления болезни возникают лишь после лимфогенной диссеминации бруцелл. Они размножаются прежде всего в регионарных лимфатических узлах, где образуются инфекционные гранулемы, напоминающие туберкулезные. При дальнейшей генерализации инфекции возможно поражение многих лимфатических узлов, селезенки, печени, яичек, их придатков, костно-суставной системы (остеопериоститы, остеомиелиты, артриты крупных суставов). Характерно, кроме того, поражение сердечно-сосудистой системы (тромбофлебиты, эндо- и периартерииты, эндокардит, перикардит). Описываются поражения почек в виде интерстициального нефрита. При длительном течении болезни возможно поражение ЦНС с образованием периваскулярных инфильтратов и гранулем. Болезнь иногда затягивается до 1-2 лет и более. Стойкие остаточные явления могут привести к инвалидности, у беременных женщин при бруцеллёзе возможен самопроизвольный аборт.
Морфология бруцеллеза.
Различают три стадии течения бруцеллеза:
Острая стадия характеризуется острым началом и септическим течением от 1 до 2 месяцев. Для нее характерна гиперергическая реакция в ответ на генерализацию инфекции. Происходит увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов в связи с гиперплазией лимфоидных и эндотелиальных элементов, пролиферативными васкулитами с тромбозом и явлениями ДВС-синдрома. Развивается геморрагический диатез. В паренхиматозных органах появляются дистрофические изменения и серозное воспаление.
При подострой стадии (3-4-е месяцы болезни) преобладают реакции гиперчувствительности замедленного типа, в различных органах появляются бруцеллезные гранулемы. Эти гранулемы сформированы макрофагами (эпителиоидными клетками), гигантскими клетками типа Пирогова-Лангханса и небольшим количеством плазматических клеток и эозинофилов. В бруцеллезной гранулеме в отличие от туберкулезной, много сосудов, эпителиоидные клетки располагаются без определенного порядка. Гранулемы обычно не подвергаются некрозу. Помимо гранулематоза для этой стадии характерно развитие системного продуктивно-деструктивного васкулита. Соответственно во внутренних органах возникают сосудистые повреждения. Чаще всего поражаются печень (гепатит), сердце (полипозно-язвенный эндокардит, продуктивный миокардит), головной мозг и его оболочки (энцефаломиелит, экссудативно-продуктивный менингит), почки (гломерулонефрит). В селезенке, как правило, отмечаются гиперплазия пульпы и образование гранулем.
Хроническая стадия наблюдается в случаях длительного (более года) течения болезни. В основе ее лежит пролиферативное воспаление образование гранулем, васкулиты, дистрофия, атрофия и склероз паренхиматозных органов. Хронический бруцеллез протекает как затяжной сепсис и сопровождается развитием кахексии.
Различают несколько клинико-морфологических форм хронического бруцеллеза :
При сердечно-сосудистой форме развивается полипозно-язвенный эндокардит аортальных клапанов, напоминающий изменения при бактериальном (затяжном септическом) эндокардите. С клапанных наложений высевают бруцеллы. Эндокардит сочетается с продуктивным миокардитом. В строме миокарда появляются гранулемы, а в разветвлениях венечных артерий — продуктивное воспаление, тромбоз (тромбоваскулит). При длительном течении развиваются аортальный порок сердца, кардиосклероз.
Нейробруцеллез характеризуется менингоэнцефалитом, в основе которого лежит продуктивно-деструктивный васкулит с глиальной реакцией. В тех случаях, когда присоединяется тромбоз сосудов, появляются очаги размягчения мозга, кровоизлияния, кисты.
При гепатолиенальной форме преобладают изменения печени и селезенки с исходом в цирроз печени и спленомегалию, сопровождающиеся желтухой и геморрагическим диатезом.
Для урогенитальной формы характерно развитие специфического орхита и эпидидимита с исходом в атрофию яичек и их придатков (бруцеллезные оофориты наблюдаются редко).
При костно-суставной форме гранулематозный процесс преобладает в мышцах, сухожилиях, апоневрозах, в капсуле и синовиальной оболочке суставов, в костном мозге. Развиваются остеомиелит трубчатых и плоских костей, периоститы и артриты с деструкцией костей и суставов. Возможна и смешанная форма хронического бруцеллеза.
Смерть в острой стадии бруцеллеза может наступить от сепсиса. В подострой и хронической стадиях она обусловлена полиорганной недостаточностью.
ЛЕКЦИЯ №6. Бактериальные инфекции
Туберкулез представляет собой острое или хронически протекающее инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза, при котором могут поражаться все органы человеческого организма, но чаще всего больные страдают туберкулезом легких.
Микобактерией туберкулеза инфицирована третья часть населения всей планеты. Приблизительно 3 миллиона больных погибают от туберкулеза. Это самая частая инфекционная причина смерти на земле. Начиная с 1950 года благодаря применению эффективных антибиотиков, на протяжении более 30 лет, до середины 1980-ых в Соединенных Штатах Америки и в странах Западной Европы в обществе наблюдалась эйфория, связанная с резким уменьшением заболеваемости туберкулезом. В конце 80-х годов была отмечена массовая вспышка заболеваемости в США, Европе и особенно в Африке, частично за счет лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита. Туберкулез у лиц, страдающих СПИДом развивается намного чаще и протекает намного тяжелее (ранняя диссеминация и быстрая деструкция легочной ткани), чем у раннее здоровых людей. Кроме того, у этих лиц выделяется мультистойкий по отношению к лекарственным препаратам штамм микобактерии туберкулеза. Микобактерии растут от 20 до 100 раз медленнее, чем другие бактерии. Требуется от 4 до 6 недель, чтобы получить колонию M. туберкулеза для определения чувствительности к лекарственным средствам. Все это создает угрозу для широкого распространения инфекции. Общее количество больных туберкулезом достигает 50 млн., причем половина из них не старше 45 лет. 75% всех больных и умерших от туберкулеза приходятся на развивающиеся страны Азии, Африки и Южной Америки, где туберкулез должен быть отнесен к эпидемическим заболеваниям без тенденции к уменьшению. В России, по данным официальной статистики, в период с 1991 по 1996 годы заболеваемость туберкулезом увеличилась на 98,5% (детей — на 76%), а смертность за этот же период повысилась в 2,2 раза.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9183 — 
| 7343 — 
или читать все.
источник
3. Устойчивостью к фагоцитозу
3. Пути передачи бруцеллеза:
4. Основные этапы патогенеза бруцеллеза:
1. Проникновение возбудителя через неповрежденные кож ные покровы
2. Формирование первичного аффекта
3. Развитие незавершенного фагоцитоза
4. Лимфогенный занос бруцелл в регионарные лимфатические узлы
5. Размножение и накопление возбудителей в регионарных лимфоузлах
5. Основные этапы патогенеза бруцеллеза:
1. Проникновение возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки
2. Развитие завершенного фагоцитоза с высвобождением эн дотоксина бруцелл
3. Развитие незавершенного фагоцитоза, персистенция возбу дителя
4. Размножение возбудителя в кровяном русле
5. Размножение возбудителя в гепатоцитах
6. Основные фазы патогенеза бруцеллеза:
3. Фаза полиочаговых локализаций
4. Фаза экзоочаговых обсеменений
5. Фаза резидуального метаморфоза
7. Основные механизмы развития острого бруцеллеза:
3. Формирование гранулем в паренхиматозных органах
4. Диссеминация в лимфатические узлы и размножение в них
5. Фиброзирование в органах-мишенях
8. Основные механизмы развития подострого бруцеллеза:
1. Аллергическая перестройка организма
2. Формирование гранулем в паренхиматозных органах
3. Повторные эпизоды лимфагематогенной диссеминации
4. Развитие фиброзитов и целлюлитов
5. Рубцово-склеротические изменения в органах и тканях
9. Формирование хронической формы бруцеллеза связано с развитием:
1. Гранулематозного воспаления
2. Иммунокомплексных реакций
3. Анафилактических реакций
4. Гиперчувствительности немедленного типа
5. Цитотоксических реакций
10. Формирование хронической формы бруцеллеза обусловлено:
1. Длительной персистенцией возбудителя в органах СМФ
2. Общностью антигенных детерминант возбудителя и тканей макроорганизма
3. Развитием иммунопатологических реакций
11. Основные механизмы развития хронического бруцеллеза:
1. Развитие иммунопатологических реакций
2. Размножение возбудителя в кровяном русле
3. Прекращение формирования новых очагов
4. Развитие реактивных воспалительных процессов
5. Рубцово-склеротические изменения в органах и тканях
12. Основные механизмы развития резидуального бруцеллеза:
1. Наличие фиброзно-склеротических изменений
2. функциональные нарушения со стороны различных органов
3. Отсутствие возбудителя в организме
Аллерген бруцеллезный жидкий для внутрикожного введения представляет собой 0,1 % раствор полисахаридно-белкового комплекса, полученный из вакцинного штамма бруцелл 19-ВА путем химической обработки. Выпускается в ампулах по 1 мл (10 внутрикожных доз). Препарат имеет. [Ознакомиться подробнее.]
Прививочные препараты. Для иммунопрофилактики бруцеллеза применяется вакцина бруцеллезная живая сухая. Вакцина бруцеллезная живая сухаяпредставляет собой лиофилизированную живую культуру вакцинного штамма Вг. abortus 19-ВА. Выпускается в ампулах по 5-10 доз, в сухом. [Ознакомиться подробнее.]
Лиц, работающих с животными, обязаны ознакомить с мероприятиями ветеринарные врачи. Медицинские работники должны организовывать и проводить в хозяйствах и населенных пунктах мероприятия по профилактике и лечению людей от бруцеллеза, осуществлять контроль за. [Ознакомиться подробнее.]
Проявление бруцеллеза у человека и пути заражения этой болезнью. Бруцеллез— заразное заболевание, к которому восприимчивы все виды сельскохозяйственных животных и человек. Люди заражаются бруцеллезом в основном от больных животных. Особенно опасен для человека. [Ознакомиться подробнее.]
Вопросы для самоконтроля: — эпидемиологические предпосылки развития бруцеллезной инфекции; — клинико-патогенетические критерии различных клинических форм бруцеллеза; — основные симптомы поражения опорно-двигательного аппарата при бруцеллезе; -. [Ознакомиться подробнее.]
Вопросы для самоконтроля: — клиническая характеристика остросептической формы; — понятие латентной инфекции на примере бруцеллеза; — клинические особенности хронических форм бруцеллеза; — основные признаки органных поражений; — сроки появления. [Ознакомиться подробнее.]
Высокая лихорадка при слабовыраженной общей интоксикации. Увеличение печени, селезенки, лимфаденопатия. Отсутствие органных поражений Умеренно выраженные признаки общей интоксикации. Увеличение печени и селезенки. Микрополиаденит. Органные поражения. [Ознакомиться подробнее.]
В. лептоспироз, Г. висцеральный лейшманиоз, Д. туляремия. 561. Больной 32 лет, рабочий мясокомбината, обратился с жалобами на упорные боли в пояснице, длительное повышение температуры. Считает себя больным в течение года. При первичном обращении к врачу был поставлен. [Ознакомиться подробнее.]
В. сальмонеллеза, Г. ботулизма, Д. лептоспироза. 171. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. АЗИДОТИМИДИН ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ: А. амебиаза, Б. вирусных гепатитов, В. трихинеллеза, Г. ВИЧ-инфекции, Д. псевтотуберкулеза. 172. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИМЕНЯЮТ. [Ознакомиться подробнее.]
Правила выписки из стационара: выписка проводится после выздоровления пациента или улучшения состояния и окончания курса антибиотикотерапии. При подостром и хроническом бруцеллезе выписка осуществляется после завершения курса антибиотико- и вакцинотерапии. Сроки ВН. [Ознакомиться подробнее.]
источник
Бруцеллёз (лихорадка мальтийская, лихорадка гибралтарская, лихорадка средиземноморская, лихорадка ундулирующая, болезнь Банга, болезнь Брюса, мелитококкоз, мелитококция) — зоонозная инфекционная болезнь с многообразными механизмами передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной системы, половых органов.
Коды по МКБ -10
A23. Бруцеллёз.
A23.0. Бруцеллёз, вызванный Brucella melitensi.
A23.1. Бруцеллёз, вызванный Brucella abortus.
A23.2. Бруцеллёз, вызванный Brucella suis.
A23.3. Бруцеллёз, вызванный Brucella canis.
A23.8. Другие формы бруцеллёза.
A23.9. Бруцеллёз неуточнённый.
Возбудители — представители рода Brucella семейства Brucellaceae. Бруцеллёз человека может быть обусловлен четырьмя видами бруцелл: B. melitensis, В. abortus, В. suis и B. canis. Наиболее частая причина болезни — Brucella melitensis, которая подразделяется на три биотипа. Основные хозяева — овцы и козы. Несколько реже встречаются Brucella abortus, представленные девятью биотипами; основной хозяин — крупный рогатый скот. У третьего вида бруцелл, Brucella suis, выделяют 4 биотипа. Основные хозяева — свиньи (типы 1–3), зайцы (тип 2) и северный олень (биотип 4). Относительно редко диагностируют заболевание, обусловленное Brucella canis. Основной хозяин данного микроорганизма — собаки.
Бруцеллы отличаются выраженным полиморфизмом, они могут быть шаровидной, овальной и палочковидной формы. Размер их равен 0,3–0,6 мкм для кокковых и 0,6–2,5 мкм для палочковидных форм. Они неподвижны, спор не образуют, жгутиков не имеют, грамотрицательны. Растут медленно на сложных питательных средах. Бруцеллы — внутриклеточные паразиты, они антигенно однородны, содержат эндотоксин. Отличаются значительной изменчивостью и переходят из S-формы в K- и L-формы. Бруцеллы устойчивы в окружающей среде. В воде сохраняются свыше 2 мес, в молоке — 40 дней, в брынзе — 2 мес, в сыром мясе — 3 мес, в засоленном мясе — до 30 дней, в шерсти — до 4 мес. При кипячении погибают мгновенно, чувствительны к дезинфицирующим средствам, к антибиотикам тетрациклиновой группы, аминогликозидам, рифампицину, эритромицину.
Резервуар и источник возбудителя — домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Хотя к бруцеллёзу чувствительны дикие животные (зайцы, северные олени), природных очагов инфекции нет. Бруцеллёз распространён во многих странах мира (до 500 тыс. случаев в год), особенно в регионах с животноводческой ориентацией сельского хозяйства. В России бруцеллёз регистрируют в Республике Дагестан, Краснодарском и Ставропольском крае, на Южном Урале, Алтае, в Республике Тыва.
Человек заражается от больных животных контактным, алиментарным, редко — аэрогенным путём. Заражение контактным путём носит профессиональный характер, особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отёлах, ягнении, при уходе за новорождёнными телятами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др. Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных. Алиментарное заражение часто происходит при употреблении непастеризованного молока или приготовленных из него продуктов (брынза, сыр, масло).
Аэрогенное заражение возможно при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдают относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18–50 лет). Восприимчивость высокая. Инфицирующая доза составляет всего от 10 до 100 микробных тел. Постинфекционный иммунитет ненапряжённый, через 5–6 лет возможна реинфекция.
Входные ворота инфекции — микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. В месте внедрения возбудителя изменений не наблюдают. По лимфатическим путям бруцеллы достигают регионарных лимфатических узлов, но и здесь выраженные изменения отсутствуют. Размножение и накопление бруцелл происходит преимущественно в лимфатических узлах, из которых они периодически поступают в кровь, а гибель сопровождается освобождением эндотоксина, вызывающего лихорадку, поражение вегетативной нервной системы. С кровотоком возбудитель разносится по всему организму, концентрируясь в органах и тканях, богатых макрофагами (печень, селезёнка, мышцы, фасции, суставные сумки, сухожилия), где вследствие незавершённого фагоцитоза длительно сохраняется, вызывает воспалительную реакцию с образованием специфических гранулём.
Для бруцеллёза характерна выраженная аллергическая перестройка организма, резко выражена ГЗТ, сохраняющаяся длительное время даже после освобождения организма от возбудителя. Аллергия играет большую роль в формировании вторичных очагов инфекции. Бруцеллёз отличается склонностью к хроническому течению, что связано с длительным персистированием бруцелл в организме. До введения в лечебную практику антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до двух лет, более длительное течение болезни связано с влиянием антибиотиков: часть бруцелл может переходить в L-формы и длительно сохраняется внутриклеточно.
Инкубационный период при остром начале бруцеллёза продолжается около 3 нед, однако если бруцеллёз начинается как первично-латентный, который затем переходит в клинически выраженную форму, то инкубация может длиться несколько месяцев. Многообразие клинических проявлений болезни обусловило необходимость разработать классификацию клинических форм. Единой классификации не существует.
Наиболее обоснована классификация клинических форм бруцеллёза, предложенная Н.И. Рагозой (1952) и построенная на клинико-патогенетическом принципе. Н.И. Рагоза показал фазность динамики бруцеллёзного процесса. Он выделил четыре фазы:
- компенсированной инфекции (первично-латентная);
- острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация),
- подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация);
- восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них.
С этими фазами тесно связаны и выделены пять клинических форм бруцеллёза:
- первично-латентная;
- остросептическая;
- первично-хроническая метастатическая;
- вторично-хроническая метастатическая;
- вторично-латентная.
В качестве отдельного варианта выделена септико-метастатическая форма, к которой относят те случаи, когда на фоне остросептической формы обнаруживают отдельные очаговые изменения (метастазы). В классификации показана динамика дальнейшего развития каждой выделенной формы.
Первично-латентная форма бруцеллёза характеризуется состоянием практического здоровья. Включение её в классификацию клинических форм обусловлено тем, что при ослаблении защитных сил организма она может перейти или в остро-септическую или в первично-хроническую метастатическую форму. При тщательном обследовании лиц с этой формой бруцеллёзной инфекции иногда можно обнаружить микросимптомы в виде небольшого увеличения периферических лимфатических узлов, субфебрилитета, повышенной потливости при физическом напряжении. Однако эти лица считают себя здоровыми и полностью сохраняют работоспособность.
Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой (39–40 °С и выше), температурная кривая имеет в ряде случаев тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большой суточной амплитудой, повторными приступами озноба и пота. Несмотря на высокую и очень высокую температуру тела, самочувствие больного остаётся удовлетворительным (при температуре 39 °С и выше больной может читать, смотреть телевизор и т.д.). Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации.
Характерно умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов, некоторые из них чувствительны при пальпации. К концу первой недели болезни часто увеличиваются печень и селезёнка. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена. Главное отличие этой формы — отсутствие очаговых изменений (метастазов). Без антибиотикотерапии лихорадка может длиться 3–4 нед и более. Эта форма не угрожает жизни больного и даже без этиотропного лечения заканчивается выздоровлением. В связи с этим остросептическую форму бруцеллёза нельзя считать сепсисом, а нужно рассматривать как один из вариантов бруцеллёза.
Хронические формы бруцеллёза в одних случаях развиваются сразу, минуя острую фазу, в других случаях признаки хронического бруцеллёза появляются спустя какое-то время после остросептической формы бруцеллёза. По клиническим проявлениям первично- и вторично-хронические метастатические формы бруцеллёза ничем не различаются. Единственное отличие — наличие или отсутствие остросептической формы в анамнезе.
Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации, на фоне которой наблюдают ряд органных поражений. Отмечают дли- тельный субфебрилитет, слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Почти у всех больных наблюдают генерализованную лимфаденопатию, причём наряду с относительно недавно появившимися увеличенными узлами (мягкие, чувствительные или болезненные при пальпации) отмечают мелкие, очень плотные безболезненные склерозированные лимфатические узлы (0,5–0,7 см в диаметре). Часто обнаруживают увеличение печени и селезёнки. На этом фоне выявляют органные поражения.
Наиболее типично поражение опорно-двигательного аппарата. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Для бруцеллёза характерен полиартрит, при каждом обострении в процесс вовлекаются новые суставы. Чаще поражаются коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный суставы, редко — мелкие суставы кисти и стоп. Характерны периартрит, параартрит, бурсит, экзостозы. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе.
Для бруцеллёза типичен сакроилеит, диагностическая значимость его крайне велика, так как другие этиологические агенты вызывают его очень редко. Для выявления саркоилеита существует ряд диагностических приёмов. Информативен симптом Эриксена: больного укладывают на перевязочный стол и производят давление на гребень подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите возникают боли на поражённой стороне, при двустороннем отмечают боли в крестце с двух сторон.
Для диагностики сакроилеитов проверяют наличие и других симптомов: Нахласса, Ларрея, Джона–Бера, Ганслена, Фергансона и др.
Симптом Нахласса: при положении больного на столе лицом вниз сгибают ему ноги в коленных суставах. При подъёме конечности появляется боль в поражённом крестцово-подвздошном сочленении. Симптом Ларрея: больного укладывают на стол в положение на спине. Врач обеими руками растягивает в стороны выступы крыльев подвздошных костей, при этом возникает боль на поражённой стороне (при одностороннем сакроилеите). Симптом Джона–Бера: больной находится в положении на спине, при давлении на лонное сочленение перпендикулярно вниз он ощущает боль в крестцово-подвздошном сочленении.
При хронических формах бруцеллёза часто поражаются не только суставы, но и мышцы. Миозиты проявляются тупыми, продолжительными болями в поражённых мышцах, интенсивность их нередко связана с изменениями погоды. При пальпации, чаще в мышцах конечностей и поясницы, определяют более болезненные участки, а в толще мышц прощупывают болезненные уплотнения различных размеров и формы. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах. После введения специфического антигена (например, при постановке пробы Бюрне) болевые ощущения в области поражённых мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительного инфильтрата.
Помимо миозитов, у больных бруцеллёзом часто (до 50–60%) выявляют фиброзит (целлюлит), который может локализоваться в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях и особенно часто на спине и пояснице. Размеры области фиброзитов (целлюлитов) колеблются от 5–10 мм до 3–4 см. Вначале их прощупывают в виде мягких овальных образований, болезненных или чувствительных при пальпации (иногда больные сами обращают внимание на их появление). В дальнейшем они уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются и остаются на длительное время в виде небольших плотных образований, безболезненных при пальпации. При обострениях возможно появление новых фиброзитов. Поражение нервной системы при хроническом бруцеллёзе проявляется чаще всего невритом, полиневритом, радикулитом. Поражение ЦНС (миелит, менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) наблюдают редко, но эти осложнения протекают длительно и довольно тяжело.
Изменения половой системы у мужчин выражены орхитом, эпидидимитом; снижена половая функция. У женщин наблюдают сальпингит, метрит, эндометрит. Возникает аменорея, может развиться бесплодие. У беременных часты аборты, мертворождения, преждевременные роды. Описан врождённый бруцеллёз у детей.
Иногда наблюдают поражения глаз (ирит, хориоретинит, увеит, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.).
При аэрогенном заражении часто развиваются вялотекущие бруцеллёзные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками.
Возможны миокардит, эндокардит, аортит и другие поражения сердечно-сосудистой системы.
Вторично-хроническая форма протекает так же, как и первично-хроническая. И та и другая заканчивается переходом во вторично-латентную форму, может неоднократно рецидивировать.
Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она значительно чаще переходит в манифестные формы (рецидивирует); кроме того, на фоне вторичной латенции возможно развитие различных резидуальных явлений после хронических форм (ограничение подвижности суставов, бесплодие, нарушение зрения и т.д.).
Течение бруцеллёза зависит от вида возбудителя. При овечьем бруцеллёзе (Brucella melitensis) болезнь чаще начинается с остросептической формы и протекает тяжелее, при заражении от коров (Brucella abortus) часто возникает как первично-хроническая метастатическая или даже как первично-латентная форма. Однако нужно учитывать, что при совместном содержании скота (овец и коров) иногда отмечают инфицирование коров от овец, и тогда человек заражается от коров Brucella melitensis.
Осложнения, вызванные вторичной флорой, редки.
В соответствии с «Федеральными стандартами объёма медицинской помощи при диагностике бруцеллёза» используют следующие стандарты обследования: общий анализ крови, мочи (в динамике два раза), кал на яйца глистов, биохимическое исследование крови (концентрация билирубина, активность АЛТ, АСТ), кровь на Brucellae spp., анализ крови на реакцию Райта, Хеддлсона, РПГА с бруцеллёзным эритроцитарным диагностикумом, реакция Кумбса (в динамике два раза), проба Бюрне, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгенография позвоночника, суставов, консультация врача-офтальмолога, невролога (по показаниям).
При диагностике бруцеллёза учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада России у животных бруцеллёз давно уже ликвидирован — следовательно, условия для заражения людей отсутствуют. В этих регионах бруцеллёз — «завозная» инфекция. Необходимо уточнить пребывание в местах, где бруцеллёз ещё встречают. Но иногда заражение происходит через продукты, инфицированные бруцеллами (брынза домашнего изготовления, молоко и др.).
Лабораторное подтверждение бруцеллёза ограничено, поскольку бруцеллы относятся к опасным возбудителям. Их выделение можно проводить только в специальных лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями профилактики. При серологических и аллергологических исследованиях необходимо учитывать, что у привитых против бруцеллёза (прививают группы риска, профессионально контактирующие с животными) довольно долго могут быть положительными результаты и серологических реакций, и особенно аллергических проб.
Из серологических реакций наиболее информативна РА (реакция Райта). Агглютинацию на стекле (реакция Хеддлсона) для диагностики не используют. Она предложена для выявления лиц, подлежащих обследованию на бруцеллёз, при массовых обследованиях по эпидемиологическим показаниям. Реакция Хеддлсона часто даёт ложноположительные результаты. В определённой степени это связано с перекрёстными реакциями с рядом антигенов (иерсинии, возбудитель туляремии, противохолерная вакцинация и др.). Следует учитывать, что В. melitensis и В. аbortus имеют перекрёстные реакции между собой, но не с В. canis, так что для выявления антител к этой бруцелле необходим специальный диагностикум, который пока ещё не выпускают. Возможно, это одна из причин того, что данную разновидность бруцеллёза выявляют редко.
При остросептической форме бруцеллёза антитела можно определить на 2-й неделе болезни, в дальнейшем титр их нарастает. Аллергическая проба становится положительной в конце первой и на 2-й неделе. При хронических формах нарастания титра антител часто не обнаруживают. Следует учитывать, что постановка аллергической пробы (проба Бюрне) может спровоцировать появление антител или нарастание их титра. Другие серологические реакции: РПГА, острофазовые реакции — менее информативны по сравнению с реакцией Райта и не имеют существенного значения. В последние годы применяют более чувствительный метод ИФА для определения IgG- и IgM-антител. Отрицательные результаты пробы Бюрне позволяют исключить бруцеллёз (кроме ВИЧ-инфицированных, у которых исчезают все реакции ГЗТ).
Существенно различается в зависимости от формы бруцеллёза. Остросептическую форму следует дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллёза — удовлетворительное самочувствие больных при температуре 39–40 °С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулёз) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. Для этих болезней характерны органные поражения: значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения в лёгких.
При остросептической форме бруцеллёза нет очаговых органных поражений (метастазы), бывают лишь увеличены печень и селезёнка, отсутствуют изменения крови (рис. 17-1).
Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллёза. Их особенность — поражение суставов, в связи с чем их следует дифференцировать от многих болезней, характеризующихся артритом. Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулёз, иерсиниоз, эпидемический паротит, краснуха, скарлатина и др.). В таких случаях диагностику облегчает наличие симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания.
Более тяжёлое гнойное поражение суставов наблюдают при сепсисе и генерализованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, листериоз). Отличие данных заболеваний — тяжёлое состояние больных, тогда как больные бруцеллёзом чувствуют себя удовлетворительно. Моноартриты крупных суставов бывают следствием гонореи или хламидиоза (в сочетании с уретритом и другими проявлениями этих болезней). Бруцеллёз — единственная инфекционная болезнь, при которой развивается хронический полиартрит, поэтому её необходимо дифференцировать от полиартритов другой этиологии: ревматоидного артрита, системной красной волчанки системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза. Отличить их от бруцеллёза можно по комплексу клинических признаков, не характерных для бруцеллёза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструментальных исследований, чтобы исключить эти заболевания (рис. 17-2).
Рис. 17-1. Алгоритм дифференциальной диагностики остросептической формы бруцеллёза.
Рис.17-2. Алгоритм дифференциальной диагностики хронического бруцеллёза.
При висцеральных формах бруцеллёза с поражением сердечно-сосудистой системы — консультация кардиолога, при урогенитальных формах — консультация уролога или акушера-гинеколога.
А23.9. Хронический бруцеллёз, комбинированная форма (локомоторная + уро- генитальная), стадия субкомпенсации.
Принципы и методы терапии бруцеллёза зависят от его клинической формы. В соответствии с «Федеральными стандартами объема медицинской помощи, оказываемой больным бруцеллёзом» длительность госпитализации составляет 26 дней для больных острым бруцеллёзом и 30 дней — хроническим. Комплекс лечения включает антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикоиды, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, вакцино-, иммуно-, физиотерапию и санаторно-курортное лечение.
Антибактериальную терапию проводят при остросептической и других формах болезни при наличии лихорадочной реакции. Продолжительность лечения составляет 1,5 мес.
Рекомендуют одну из схем:
Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + стрептомицин в/м по 1 г/сут (первые 15 дней);
Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600– 900 мг/сут в 1–2 приёма;
Ко-тримоксазол внутрь по 960 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600 мг 1–2 раза в сутки или стрептомицин в/м по 1 г один раз в сутки.
Эффективны также комбинации доксициклина с гентамицином и рифампицина с офлоксацином.
В связи с высокой эффективностью антибиотиков вакцинотерапию применяют редко. Используют лечебную бруцеллёзную вакцину.
Лечебная бруцеллёзная вакцина — взвесь бруцелл овечьего и бычьего вида, инактивированных (для внутрикожного введения) либо убитых нагреванием (для внутривенного введения), выпускается в ампулах с точным указанием количества микробных клеток в 1 мл. Стандартная концентрация лечебной бруцеллёзной вакцины — 1 млрд микробных клеток в 1 мл вакцины. Рабочая концентрация предусматривает 500 тыс. микробных клеток в 1 мл.
Наибольшее распространение получило подкожное и внутрикожное введение вакцины. Подкожно вакцину назначают при декомпенсации процесса и при выраженной клинической симптоматике. Важный принцип вакцинотерапии — индивидуальный подбор дозы препарата. О выраженности реакции судят по интенсивности пробы Бюрне. Подкожное введение чаще начинают с 10–50 млн микробных клеток. Если местная и общая реакция отсутствуют, то вакцину в увеличенной дозе вводят уже на следующий день. Для лечения подбирают такую дозу, которая вызывает умеренную реакцию. Следующую инъекцию вакцины делают лишь после того, как исчезнет реакция на предыдущее введение вакцины. Разовую дозу в конце курса доводят до 1–5 млрд микробных клеток.
Внутрикожная вакцинотерапия более щадящая. Этот метод используют в стадии компенсации, а также при переходе заболевания в латентную форму. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызвать местную реакцию в виде гиперемии кожи диаметром 5–10 мм). Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый день по 0,1 мл в три места, затем каждый день прибавляют по одной инъекции и доводят на 8-й день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, используют меньшее разведение.
Следует учитывать, что даже при полном исчезновении всех клинических проявлений у 20–30% больных бруцеллёзом в дальнейшем может наступить обострение болезни.
С целью десенсибилизации при всех формах бруцеллёза применяют антигистаминные препараты (хлоропирамин, мебгидролин, прометазин). При поражении опорно-двигательного аппарата (артрит, полиартрит) показаны НПВС: диклофенак, ибупрофен, индометацин, мелоксикам, нимесулид и др. При неэффективности НПВС их сочетают с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) в средних терапевтических дозах (30–40 мг преднизолона перорально) со снижением дозы через 3–4 дня. Продолжительность курса лечения 2–3 нед. Глюкокортикоиды показаны также при поражении нервной системы, орхитах.
Хронические формы болезни, протекающие с обострением, при наличии изменений в иммунном статусе указывают на иммуносупрессию. Это показание к назначению иммуномодуляторов (имунофан, полиоксидоний и др.). При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы рекомендуют физиотерапию (индуктотерапия, электрофорез новокаина, лидазы, димексида; ультравысокочастотная терапия, ионогальванотерапия, применение озокерита, парафиновых аппликаций, массаж, лечебная гимнастика и др.).
После того как признаки активности процесса изчезают, назначают бальнеотерапию. Преимущество отдают местным курортам. При нейровегетативных нарушениях показаны гидрокарбонатные, гидросульфатно-сероводородные, радоновые воды. При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы эффективна грязетерапия.
Прогноз для жизни благоприятный. При адекватном лечении обычно наступает полное выздоровление. При остром неосложнённом бруцеллёзе клинические симптомы исчезают через 2–3 нед, однако лечение следует продолжать в течение 6 нед и более. Рецидивы заболевания возникают в 5% случаев. Летальные исходы редки. Возможна инвалидизация в результате тяжёлых поражений опорно-двигательного аппарата и ЦНС.
Переболевшие острым и подострым бруцеллёзом находятся под наблюдением на протяжении 2 лет с момента заболевания, если отсутствуют клинико-иммунологические признаки хронизации процесса.
Переболевших обследует врач КИЗа в первый год через 1–3, 6, 9, 12 мес, а в течение второго года — ежеквартально. В это время они подлежат тщательному клиническому и серологическому обследованию (реакции Райта, РПГА, Хеддлсона).
В период диспансерного наблюдения проводят профилактическое противорецидивное лечение в первый год при каждом обследовании, в течение второго года — два раза (весной и осенью).
Переболевших острым и подострым бруцеллёзом с диспансерного учёта снимает комиссия в составе врача-инфекциониста, терапевта и эпидемиолога в том случае, если на протяжении последних 2 лет наблюдения не отмечали признаков хронизации процесса.
Больным хроническим бруцеллёзом ежеквартально проводят тщательное клиническое обследование с обязательной термометрией и серологическим исследованием (реакции Райта и РПГА). В периоды, наиболее неблагоприятные для течения заболевания (весной и осенью), необходимо противорецидивное лечение.
Переболевших хроническим бруцеллёзом снимают с диспансерного учёта так же, как и лиц с острым и подострым бруцеллёзом.
Пациентов с резидуальным бруцеллёзом направляют на лечение к соответствующим специалистам в зависимости от преимущественного поражения органов и систем.
Чабаны, доярки, ветеринарные работники, работники мясокомбинатов и другие профессиональные группы подлежат постоянному диспансерному наблюдению в течение всего периода работы.
Лица, взятые на учёт как подозрительные на заболевание бруцеллёзом (с положительными серологическими реакциями или аллергической пробой Бюрне) без явных клинических проявлений, должны обследоваться не реже одного раза в квартал. Если титр серологических реакций нарастает, больных повторно обследуют не реже одного раза в 2 мес, при необходимости назначают лечение.
Основное направление — профилактика бруцеллёза у сельскохозяйственных животных: предупреждение заноса в благополучные хозяйства, систематические обследования и выбраковка больных животных в неблагополучных хозяйствах, вакцинация животных, гигиеническое содержание и дезинфекция помещений, в которых находятся животные. Лица, ухаживающие за ними, должны носить спецодежду, систематически обследоваться на бруцеллёз. Обязательны пастеризация молока, выдерживание брынзы не менее 2 мес, а твёрдых сыров — 3 мес. Работникам животноводства (а по показаниям — населению неблагополучных районов) вводят бруцеллёзную сухую живую вакцину (надкожно в объёме 2 капель или подкожно — 5 мл). Ревакцинацию проводят в половинной дозе через 10–12 мес.
Рекомендуют рациональное трудоустройство реконвалесцентов на 3–6 мес с освобождением от тяжёлого физического труда и работы в неблагоприятных метеоусловиях. Санаторно-курортное лечение показано при хроническом бруцеллёзе не ранее чем через 3 мес после ремиссии.
источник
на тему: «Бруцеллез: эпидемиология, патогенез, патологическая анатомия и клиническое течение»
Бруцеллез людей эпидемиологически связан с одноименными энзоотиями или эпизоотиями среди домашних животных, образующих резервуар возбудителя. Бруцеллезная инфекция свойственна разнообразным домашним животным. Однако в эпидемиологическом отношении они далеко не равнозначны. Первое место по эпидемиологической значимости занимает мелкий рогатый скот, второе принадлежит крупному рогатому скоту и свиньям. Третью категорию соподчиненного эпидемиологического значения составляют остальные домашние животные (лошади, ослы, мулы, верблюды, собаки, кошки, кролики). Птицы также могут заражаться бруцелламп, но очень быстро освобождаются от них и вряд ли могут играть более или менее существенную эпидемиологическую роль. Мелкий рогатый скот, т. е. козы и овцы, играют наибольшую роль в эпидемиологии бруцеллеза, поскольку они являются хранителями весьма опасного для человека возбудителя, который отличается исключительно высокой патогенностью. Высокая заразительность и патогенность для человека накладывают резкий отпечаток на характер распространения бруцеллеза типа мальтийской лихорадки, сообщая ему все черты эпидемического заболевания, что особенно ярко отмечается во вновь образующихся очагах со свежими заносами инфекции. В отличие от него, т. е. возбудитель бруцеллеза крупного рогатого скота, условно патогенен для человека, и его патогенные свойства варьируют в географически различных очагах. В итоге на фоне бруцеллеза крупного рогатого скота (коровы, буйволы) заболевания людей встречаются лишь спорадически (Дания, Норвегия, США и др.). Аналогичное положение имеется и при свином бруцеллезе. Однако в отличие от коровьего бруцеллезе, в некоторых местах, в частности в США, вызывает очень частые, иногда и групповые заболевания людей (по данным американских авторов, до 43% культур, выделенных от больных людей, относилось к свиному типу).
Следует учитывать, что бруцеллы различных типов могут мигрировать от своих обычных хозяев на животных других видов. В частности, многочисленными наблюдениями зарубежных и советских исследователей доказана возможность миграции от овец или коз к коровам. В этом случае и коровы, зараженные, становятся источником наиболее опасного для человека эпидемического бруцеллеза (например, при массовом потреблении зараженного молока). С другой стороны, в США зарегистрированы неоднократные случаи массовых заболеваний людей свиным бруцеллезом через молоко коров, заразившихся от свиней. Человек от животных заражается бруцеллезом через выкидыши (включая плаценту, оболочки плода и околоплодную жидкость), патологические и нормальные выделения зараженных животных, молоко, а также мясное сырье. В частности, при козье-овечьем и коровьем бруцеллезе особенно опасны выкидыши, плацента, околоплодные оболочки и. жидкость, влагалищные выделения, моча, испражнения и молоко, а также сырое мясо. У свиней, помимо тех же продуктов аборта, инфицированными могут быть моча, испражнения и мясное сырье. Вследствие значительной стойкости бруцелл во внешней среде заражение наступает и при соприкосновении с почвой, навозом, через воду и другие объекты, зараженные бруцеллами.
Наиболее опасными являются бруцеллезные выкидыши, т. к. с абортированным плодом, плацентой и околоплодной жидкостью выделяется огромное количество возбудителей бруцеллеза. В распространении бруцеллеза среди людей особое значение имеют молоко и сырые молочные продукты. Следует отметить, что бруцеллы могут достаточно долго сохраняться, особенно на холоде, в молоке и в молочнокислых продуктах при их кислотности от 25—50° и даже до 125— 200°, по Тернеру. Чаще всего заражение людей происходит через брынзу, которая очищается от бруцелл лишь после 2-месячного хранения. Представляют также опасность шерсть, смушки (каракуль) и кожи, загрязненные выделениями больных животных, мясо и мясное сырье, особенно от животных, убитых вскоре после абортов. По данным Н. Н. Степанова, на заражение через молоко и молочные продукты приходится 51,8% заболеваний (44,4% случаев бруцеллеза алиментарно-молочного происхождения приходится на брынзу), через шерсть, смушки и кожу — 6%, мясо — 3%. В сумме же продукты животноводства обусловливают свыше 60% всех заболеваний.
Больной человек может выделять бруцеллы с мочой и мокротой (при наличии легочных поражений); у женщин возбудитель может обнаруживаться в абортированном плоде и влагалищных выделениях, а также в молоке. Однако больной человек лишь в очень редких случаях служит источником заражения для окружающих.
Входными воротами для бруцеллеза могут быть пищеварительный тракт (верхний отдел), наружные покровы — слизистые оболочки — и поврежденная кожа и дыхательные пути. Само заражение может быть алиментарным (через молоко и молочные продукты), контактным и аэрогенным (через инфицированную пыль). Преобладание того или иного способа заражения определяется в каждом случае конкретными условиями. По данным Н. Н. Степанова, алиментарное заражение через молочные продукты среди городского населения составляло 80%, а на предприятиях, обрабатывающих животное сырье, лишь 3,8%.
Бруцеллез может поражать лиц всех возрастов, но преобладающий процент заболеваний приходится на молодой и средний возраст. Так, по данным А. А. Уварова, в овцеводческих хозяйствах восточных районов по возрасту заболеваемость бруцеллезом распределялась след. образом: до 10 лет— 1,2%, 11—19 лет —9,3%, 20—29 лет— 20,8%, 30—39 лет—36,1% , 40 лет и старше— 32,6%. Преобладающая заболеваемость лиц молодого и среднего возраста объясняется наибольшим контактом с источниками инфекции работников этого возраста в животноводческих хозяйствах.
Пол не имеет значения при заболевании бруцеллезом, хотя по статистике разных стран бруцеллез встречаются чаще среди мужчин, чем среди женщин. Заболевания мужчин в среднем исчисляются в пределах от 65 до 78% к числу всех заболевших. Разница эта объясняется тем, что мужчины по характеру своей работы в животноводстве могли в прошлом чаще контактировать с источниками инфекции.
Эпидемиологическая связь заболеваний бруцеллезом с больными животными и зараженными продуктами животноводства придает бруцеллез ясно выраженный профессиональный характер с преимущественной концентрацией заболеваний в сельских местностях среди работников животноводства и в первую очередь в районах овцеводства и козоводства. Ветеринарный и зоотехнический персонал, пастухи и все категории работников, обслуживающих стада больных животных, работники мясной и молочной промышленности, заготовщики каракуля, шерсти, кожевенного сырья и пр. — составляют главные контингент больных бруцеллезом.
В энзоотичных районах заболевания людей бруцеллезом наблюдаются на протяжении всего года, однако максимум их падает на весенне-летний сезон, т. к. весна соответствует наиболее опасному периоду выкидышей, ягнения овец и отела коров, а весна, лето одновременно совпадают с периодом усиленной лактации и более широкого употребления молока. В соответствии с этим, например, по многолетним наблюдениям А. А. Уварова, в средней полосе овцеводства сезонная заболеваемость Б. имеет следующие процентные соотношения: январь—март—26,9%, апрель—июнь— 46,3%, июль—сентябрь—17,6%, октябрь— декабрь — 9,2%.
Бруцеллы, проникнув в организм через кожные или слизистые покровы, распространяются из первоначальных ворот инфекции по лимфотоку и оседают в регионарных лимф, узлах — первичный бруцеллезный комплекс (М. Б. Ариель). Отсюда размножившийся возбудитель в дальнейшем проникает в кровоток и гематогенно распространяется по всему организму, вызывая первичную генерализацию инфекции. Оседая из кровотока преимущественно в тканях лимфо- и гемопоэтической систем, бруцеллы образуют в организме стойкие метастатические очаги и при обострениях процесса, усиленно размножаясь, вызывают повторные волны генерализации с наличием бруцеллемии. Рецидивные волны генерализации могут быть многократными, определяя ход инфекции по типу хрониосепсиса (Г. П. Руднев). Указанная динамика инфекционного процесса находит свое отображение в характерной для бруцеллеза людей кривой гемокультур, которая, по данным Б. П. Первушина, на протяжении первых 3 мес. болезни получается в 70%, в течение последующих 4—12 мес.— в 43,6%, на протяжении второго года болезни — в 17%, и, как правило, исчезает на третьем году болезни, знаменуя угасание инфекции.
Иммунитет при бруцеллезе, так же как и при туберкулезе, вырабатывается лишь до относительного уровня, причем инфекция вызывает в организме быстро наступающую и длительно сохраняющуюся сенсибилизацию, что проявляется в различных аллергических реакциях зараженного организма при воздействии на него бруцеллезного антигена. Аллергическая перестройка при этом в значительной мере определяет патогенез бруцеллеза, обусловливая в то же время своеобразие его патоморфологии и клиники.
Иммунитет при бруцеллезе, будучи «нестерильным» на протяжении инфекции, в своей прогрессивной эволюции завершается «стерильной» фазой после ликвидации инфекции, обнаруживая, однако, относительность на всех этапах своего развития (П. Ф. Здро-довский). Механизм иммунитета при бруцеллезе, как показывают экспериментальные наблюдения, в основном связан с фагоцитарным процессом, завершающимся лизисом захваченных бруцелл (П. А. Вершилова, И. Н. Кокорин).
Многочисленные опыты, выполненные на различных видах животных, а также клинико-эпидемиологические наблюдения на людях позволили советским исследователям установить, что как у животных, так и у человека имеет место угасание бруцеллезной инфекции, со временем в преобладающем большинстве случаев заканчивающейся самоизлечением. При этом было показано, что самоизлечение от бруцеллеза и его сроки зависят как от индивидуальной активности организма, так и от его видовой устойчивости. Например, сроки освобождения от бруцелл у морских свинок могут колебаться от 4—5 до 26 мес. и больше. В то же время, в соответствии с неодинаковой видовой устойчивостью, зараженные свинки в 17% сохраняют инфекцию еще через 13—26 мес., тогда как зараженные крысы освобождаются от бруцелл примерно через 4 мес. (П. А. Вершилова, X. С. Котлярова). Однако у всех восприимчивых видов животных (свинки, овцы, коровы) и у человека (особенно) бруцеллез обнаруживает тенденцию к длительному, хроническому течению с самоочищением организма от возбудителя лишь через месяцы, а у человека иногда и через годы.
источник
В настоящее время установлено, что бруцеллез является довольно распространенным заболеванием и встречается на всем земном шаре. В связи с этим проблема его изучения представляет большой интерес для врачей различных специальностей.
Бруцеллез представляет собой затяжное инфекционное заболевание, которому подвержены и люди и животные. Это зооноз. Вызывается бруцеллез группой микроорганизмов, объединенных общим видовым названием Brucella.
Первое описание бруцеллеза принадлежит Мерстону (1861г.), обнаружившему вспышку заболевания среди английских солдат на острове Мальта. Все заболевшие солдаты употребляли в пищу козье молоко.
В 1896 году Давид Брюс на Мальте обнаружил в селезенке погибшего английского солдата возбудителя бруцеллеза. Через год ему удалось получить культуру возбудителя, которого он назвал Micrococcus melitensis. В дальнейшем подобные микроорганизмы были обнаружены и выделены из органов больных коз, овец, крупного рогатого скота, свиней.
Этиология болезни. Заболевание бруцеллезом вызывается микробами, принадлежащими к роду бруцелл, которые имеют 3 основные разновидности или типы:
1. Brucella melitensis — возбудитель овечьего или козьего бруцеллеза;
2. Brucella abortus bovis — возбудитель коровьего типа бруцеллеза;
3. Brucella suis — возбудитель свинного типа бруцеллеза.
Бруцеллы неподвижны, способны образовывать капсулы, растут на слабокислых, нейтральных и щелочных средах. Средой для длительного сохранения культуры служит куриный эмбрион.
Бруцеллы, находящиеся вне организма, обладают большой устойчивостью. Они хорошо переносят низкие температуры, сохраняясь во льду и в снегу, в почве зимой свыше 4,5 месяцев. В водопроводной воде бруцеллы сохраняются до 75 дней, молоке — 40, в брынзе — 60, в масле, простокваше, сливках — весь период их пищевой ценности. В сыром мясе животных, шерсти — 3-4 месяца. Сохранность их в навозе, сенной трухе, отрубях составляет 1,5-4,5 месяца. Прямой солнечный луч убивает бруцелл в течение 10 часов. Температуру в 60°С бруцеллы выдерживают течение 30 минут. Обычные дезинфицирующие средства — 1 %-ный раствор хлорной извести, 2 %-ный раствор лизола, 5 %-ный раствор карболовой кислоты, 0,1 %-ный раствор хлорамина убивают возбудителя в течение довольно непродолжительного времени.
Бруцеллы выделяют эндотоксин, который содержит оболочечный S-антиген и соматический О-антиген. Образование экзотоксина не выявлено. Установлена возможность миграции бруцелл от одного вида животных к другому. В настоящее время обнаружены L-формы бруцелл, что имеет большое значение для объяснения течения заболевания, а также для оценки результатов гемокультур, полученных от больных бруцеллезом. А.П.Триленко считает, что длительная персистенция L-форм бруцелл, способность их к реверсии определяют длительное течение болезни, возможность рецидивов, а заражение L-формами определяет формирование первичного латентного L-бруцеллезного инфекционного процесса. В 1975 году Т.А.Макаровой, в подтверждение высказанной А.П.Триленко гипотезы, обнаружены L-формы бруцелл у больного, страдавшего бруцеллезным полиартритом в течение 19 лет.
L-формы бруцелл не содержат S-антигена, поэтому при заражении ими не удается обнаружить антитела в крови микроорганизма даже такими чувствительными реакциями, как РСК и РПГА.
Вирулентность и патогенность бруцелл определяется их видовой принадлежностью. Из всех видов бруцелл основную роль в заражении людей играют Br. melitensis, Br. abortus bovis u Br. suis. Наиболее вирулентным является Br. melitensis.
Эпидемиология. Бруцеллез является типичным зоонозом. Источником болезни являются либо больные домашние животные. Это преимущественно овцы, козы, крупный рогатый скот, свиньи. Эпидемические вспышки чаще всего вызываются овечьим типом возбудителя, спорадические коровьим.
Помимо домашних животных, бруцеллез может наблюдаться у некоторых промысловых животных: северных оленей, волков, белого песца, белого медведя. Однако, они не имеют большого эпидемического значения в распространении бруцеллеза среди людей.
Во внешнюю среду бруцеллы выделяются преимущественно с мочой, молоком. Околоплодными водами больных животных или носителей, обнаруживаются во всех внутренних органах и тканях забитых больных животных и павших в результате болезни. От животного к животному болезнь передается алиментарным путем и трансплацентарно. Факторы передачи прежде всего, вода и корм.
От больного животного человеку инфекция предается контактным путем ( через микротравмы при родовспоможении, уходе за животными), алиментарным ( при употреблении в пищу молочных и недостаточно термически обработанных мясных продуктов, зараженной выделениями животных водой). От человека, больного бруцеллезом, здоровому человеку инфекция не передается.
Восприимчивость человека к бруцеллезу не высокая, зависит от вирулентности микроорганизма, количества и кратности его поступления в макроорганизм и составляет в среднем 10-70%. В очагах бруцеллеза возможны эпидемические вспышки бруцеллеза у людей. Часть заразившихся переносят болезнь в латентной форме. Однако, латентная форма бруцеллеза у людей в последующем может приобретать хроническое течение. Эпидемические вспышки у людей способна вызывать Br. melitensis. Спорадическая заболеваемость наблюдается в очагах бруцеллеза, вызванных Br. abortus bovis и Br. suis. Заболевание в этих случаях передается человеку чаще всего контактным путем во время родовспоможений и при контакте с их выделениями, стирке, вдыхании частиц пыли при уборке помещений. Заболеваемость характеризуется сезонностью. Пик числа заболевших приходится на апрель-июнь. Обусловлено это тем, что в этот период года происходит воспроизводство потомства, в том числе, и больными животными, у которых в конце беременности болезнь обостряется.
Патогенез и патологическая анатомия. Значительный вклад в изучение патогенеза бруцеллеза внесли НИ.Рогоза и Г.П.Руднев, причем патогенетическая классификация Г.П.Руднева не утратила своего значения и в настоящее время.
Патогенетические и клинические особенности бруцеллеза обусловлены рядом факторов. Ведущими из них являются состояние макроорганизма, вид бруцелл и их вирулентность, массивность дозы возбудителя,
повторность инфицирования, механизм заражения и входные ворота инфекции, степень сенсибилизации макроорганизма.
В организм человека бруцеллы проникают через микротравмы кожи, неповрежденные слизистые оболочки. Проникший в организм человека возбудитель фагоцитируется в регионарных лимфатических узлах, которые превращаются в первичные очаги инфекции вследствие размножения в них возбудителя.
Вторая фаза характеризуется прорывом бруцелл в кровь и дальнейшем их разносом по организму — фаза гематогенного заноса или первичной генерализации.
Третья фаза — это формирование вторичных метастатических очагов, из которых возбудитель также проникает в кровь. Развивается четвертая фаза — фаза мелкоочагового обсеменения (повторная генерализация). Она и определяет процесс хронизации болезни.
Однако, судьба фаготированных лимфоидной тканью бруцелл может быть двоякой и зависит от сопротивляемости организма, вирулентности возбудителя, массивности инфекции. При высокой сопротивляемости организма, малой дозе возбудителя и низкой его вирулентности бруцеллы погибают в фагоцитах в силу завершенного фагоцитоза. При обратном соотношении бруцеллы размножаются внутри фагоцита и по лимфатическим сосудам заносятся в близлежащие лимфатические узлы. В лимфатических узлах возникает резорбтивно-воспалительный процесс. Происходит расширение просвета синусов, набухание и слущивание эндотелия. В просвете синусов появляется серозный или серозно-фибринозный эксудат. Спустя несколько часов вокруг бруцелл образуется нейтрофильный лейкоцитарный вал. Фагоцитоз при этом носит незавершенный характер. Нейтрофилы гибнут, выделяя в окружающие ткани большое количество гидролитических ферментов. На смену нейтрофилам в очаге появляются макрофаги. Одновременно в процесс вовлекаются звездчатые ретикулоэндотелиоциты синусов, превращаясь в макрофаги.
Макрофагальная реакция — это не только механизм клеточной защиты, это и необходимый этап ассимиляции бруцеллезного антигена. Фагоциты могут выполнять функцию длительного «хранилища» бруцелл и являться основным местом их размножения.
Полиморфизм клинического течения и поражения различных органов и систем при бруцеллезе объясняются способностью бруцелл проникать в самые различные органы и ткани.
Это общее инфекционно-аллергическое заболевание токсико-бактериального характера, часто протекающее по типу хронического сепсиса с четкой наклонностью к рецидивам и обострениям.
Патоморфологические изменения при бруцеллезе подразделяются на 3 группы: а) неспецифические воспалительные и дегенеративные изменения органов и тканей; б) гиперэргические изменения реактивности организма; в) цирротические изменения органов и тканей. П.А.Вершилова острую фазу бруцеллеза патоморфологически характеризует как генеративно-некротические изменения в паренхиматозных тканях внутренних органов с образованием некротических очагов, а также воспалительные и токсические поражения сосудов, соединительной ткани внутренних органов, кожи и мышц с последующим формированием гистоцитарных гранулем (узлов). Эти гранулемы, включающие в себя капиллярные сосуды, постепенно подвергаются фиброзу.
Характерная черта бруцеллеза — гиперплазия лимфатического аппарата с дегенерацией, уменьшением количества лимфоцитов и их плазмоцеллюлярным метаморфозом.
Такие морфологические изменения могут быть обнаружены в лимфатических узлах, сетчатой оболочке глаз, белом и сером веществе головного и спинного мозга, периферической нервной системе, во всех внутренних органах, половых железах, мышцах и суставах.
Клиника. Бруцеллез представляет собой инфекционно-аллергическое заболевание, которому присуща наклонность к хроническому рецидивирующему течению. Выраженный полиморфизм как клинической симптоматики, так и течения самого процесса является отличительной чертой инфекции. В одних случаях болезнь начинается с яркой типичной симптоматики (острое начало, высокая температура, потрясающие ознобы, проливные горячие поты). В других — начало медленное с познабливанием. Субфебрильной температурой по вечерам, нарастающей слабостью
В настоящее время существует много клинических классификаций бруцеллеза. Широкое распространение получила классификация Г.П.Руднева, различающая формы и фазы болезни.
3.Хронический (обострение, рецидив, латенция)
4.Резидуальный (клиника последствий бруцеллеза)
Хронический бруцеллез Г.П.Руднев, в свою очередь, подразделяет в зависимости от преимущественного поражения органов и систем на ряд форм:
II. Форма костно-суставная или локомоторная
3.Поражение мягкого скелета
III. Форма нервная (нейробруцеллез)
1.Поражение периферической нервной системы
2.Поражение центральной нервной системы
V. Форма клинически комбинированная (с конкретизацией в скобках)
VI. Хронический бруцеллез — микст (бруцеллез-малярия, бруцеллез-туберкулез, бруцеллез-сифилис).
Дополнительно к диагнозу в скобках указывается состояние — компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.
В настоящее время большинство врачей пользуются классификацией Е.С. Белозерова, различающего:
I. Субклиническую форму («положительно реагирующие» на пробу Бюрне)
II. Клинически выраженные формы
3.Хронический бруцеллез (с указанием органной патологии)
III. Резидуальный бруцеллез (остаточные явления)
Компенсированные формы бруцеллеза характеризуются хорошим состоянием больного. Он может быть трудоспособным, но у него сохраняются отдельные, нерезко выраженные признаки болезни.
В этой классификации не дана структура органопатологии, так как практически все варианты хронического бруцеллеза смешаны по своим клиническим проявлениям. Органопатология в большей степени выявляется при подостром бруцеллезе, а хронический бруцеллез редко встречается без поражения локомоторного аппарата.
Острый бруцеллез. Длительность острого бруцеллеза составляет 3 месяца. Клинические проявления этой фазы обусловлены токсико-септическим процессом в связи с циркуляцией бруцелл в крови и формированием вторичных метастатических очагов.
Для острого бруцеллеза характерны лихорадка, ознобы, потливость, мышечно-суставные боли и гепатолиенальный синдром. При развитии бруцеллеза на фоне сенсибилизации бруцеллами на более ранних этапах у больных рано появляются очаговые поражения ( в конце 2-го — начале 3-го месяца ) в виде артритов, орхитов, эндометритов, радикулитов. У привитых очаговые поражения могут возникать уже со второй недели болезни в виде полиневритов, невритов, менингитов, менинго-энцефалитов, орхитов, эндометритов, сальпингитов, тендовагинитов и других поражений. Заболевание у сенсибилизированных лиц начинается остро и протекает более тяжело. Развитие бруцеллезного процесса у сенсибилизированных людей следует расценивать как реинфекцию новым штаммом бруцелл.
Подострый бруцеллез. Течение бруцеллеза в сроки от 3 до 6 месяцев расценивается как подострый бруцеллез. Это промежуточная фаза между острым и хроническим бруцеллезом.
В этой фазе болезни на второе место отодвигается инфекционный фактор и нарастает аллергический. У больного нарастает сенсибилизация, формируется микробная аллергия, направленная на локализацию инфекции. В связи с этим нарастает очаговость поражений различных органов и систем.
Хронический бруцеллез.Бруцеллез длящийся более 6 месяцев расценивается как хронический. В этой фазе болезни роль инфекционного фактора в клинике бруцеллеза выражена в меньшей степени, чем иммунно-патологические и аллергические процессы.
Клинически болезнь определяется очаговостью поражений с поражением сосудов и развитием гранулематозного процесса в местах локализации возбудителя.
Прежде всего такие очаги развиваются в опорно-двигательном аппарате, нервной, моче-половой системах и висцеральных органах. Эту фазу болезни характеризуют стойкость органных нарушений, склонность к рецидивам, возникающим при переохлаждении, переутомлении, заболеваниях ОРЗ. Течение болезни длительное. Имеют место выраженные вегетативные расстройства.
Болезнь может постоянно прогрессировать. Могут наблюдаться частые рецидивы, а у части больных регистрируются длительные ремиссии. При постоянно прогрессирующем течении хронического бруцеллеза чаще всего поражается центральная и периферическая нервные системы, локомоторный аппарат, что приводит к глубокой инвалидности. У больных с частыми рецидивами поражается преимущественно локомоторный аппарат с формированием анкилозов и частичной утратой трудоспособности. У больных с длительными латентными периодами локальные поражения встречаются реже, чем и определяется благоприятное течение болезни.
Бруцеллезу характерна цикличность течения. Инкубационный период длится около 32 недель и может растягиваться до 7 недель. У вакцинированных сроки инкубации удлиняются до 2-3 месяцев. Бруцеллезный процесс может прерваться в инкубационном периоде. При своевременной диагностике и правильном лечении полного выздоровления можно добиться как в острой, так и в подострой фазе болезни. Полного выздоровления при хроническом бруцеллезе добиться значительно сложнее.
При остром бруцеллезе наблюдаются следующие обязательные общетоксические симптомы: лихорадка, ознобы, потливость, слабость. Описаны 4 типа лихорадки6 ундулирующая, ремиттирующая, неправильно интермиттирующая, длительный субфебрилитет. Лихорадка сопровождается потрясающими ознобами, проливными горячими потами, артралгиями, головными болями. Особенностью для бруцеллеза является, что при температуре тела 39-40°С больные продолжают оставаться на ногах и даже работают.
При подостром и хроническом течении болезни у большей части больных наблюдается субфебрилитет.
Лихорадочная реакция является показателем активно протекающего процесса. Изменение характера температурной кривой в сторону нарастания температуры указывает на обострение либо рецидив болезни, исключение может составлять только длительно текущий бруцеллез, при котором субфебрилитет может быть обусловлен вегетативными расстройствами.
При остром бруцеллезе длительность лихорадочного периода составляет 1-3 месяца. У 12% больных лихорадочный период может удлиняться, почти у всех больных лихорадка носит волнообразный характер. При этом наблюдается характерная триада — озноб, жар, обильный горячий пот. Длительность лихорадки и ее выраженность определяют тяжесть болезни.
При объективном обследовании у всех больных обнаруживают увеличение периферических лимфатических узлов, что обусловлено пролиферативной реакцией со стороны ретикулоэндотелиальной системы. Наиболее выраженное поражение лимфоузлов наблюдается при остром и подостром бруцеллезе. При пальпации они плотные, малоболезненны, не спаяны с окружающими тканями, редко достигают больших размеров (0,5-2,0 см в диаметре).
Сердечно-сосудистая система при остром, подостром и хроническом бруцеллезе поражается у всех больных. Это чаще всего функциональные, а у части заболевших и морфологические поражения. Эти изменения носят стойкий характер.
В периоде острых и подострых клинических проявлений имеет место тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов. Поражение сердца чаще всего проявляется симптоматикой эндокардита, миокардита (интерстинального). Однако, наиболее глубокие изменения отмечены в коронарный сосудах. Миокардиты могут носить как диффузный, так и очаговый характер. Однако, в клинике они не выступают на первый план и сочетаются с признаками поражения других органов и систем.
Поражение органов дыхания при бруцеллезе встречается не часто и клинически проявляется чаще всего бронхитами, иногда — бронхопневмониями.
Изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта при бруцеллезе носят неспецифический характер и клинически могут проявляться тошнотой, редко — рвотой и болями в эпигастральной области. Эти проявления патогенетически обусловлены интоксикационным синдромом.
При глубокой пальпации у 70-80% больных с острым и подострым бруцеллезом обнаруживается увеличение печени. Это вялотекущий доброкачественный гепатит. Наряду с гепатитом у больных бруцеллезом могут иметь место и признаки холецистита, холецистохолангита.
У части больных при остром и подостром бруцеллезе пальпируется увеличенная, умеренно болезненная селезенка.
У мужчин с острым бруцеллезом иногда развивается односторонний, а у части и двухсторонний орхит.
Поражение опорно-двигательного аппарата — наиболее частый признак бруцеллеза. Это внутрисуставные поражения в виде артрита или полиартрита в подострой и хронической фазе болезни, инфекционно-аллергические при резидуальном бруцеллезе. Могут наблюдаться артрозы (дегенеративный процесс), остеохондрозы, остеоартрозы, деформирующие спондиллезы, сакроилиты и сакроилеохондрозы. У части больных наблюдаются внесуставные поражения в форме бурситов, тендовагинитов, периартритов, миозитов. Частота таких поражения составляет 67-93%. Чаще всего поражаются крупные суставы.
При бруцеллезе довольно часто наблюдается гонит (у 20% при подостром и хроническом бруцеллезе). Гонит может протекать в виде острого, подострого и хронического воспаления. У части больных развивается синовиит с серозным либо серозно-фибринозным выпотом. Больные жалуются на боль в пораженном суставе. Может наблюдаться покраснение кожи над ним, отек, в результате чего контуры сустава сглажены. Сустав увеличен в объеме. Движения в нем ограничены из-за болезненности. В редких случаях возможен артроз — как исход длительно текущего гонита.
Сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошного сочленения) характеризуется сильной болью в области сустава, которая не дает возможно больному поворачиваться в постели, резко усиливается при попытке встать. Боль отдает в поясницу, бедро, половые органы, может иррадиировать по ходу седалищного нерва. При обследовании определяется положительный симптом Крушелевского: больного кладут на живот и поднимают согнутую в коленном суставе ногу. При наличии сакроилеита появляется боль в пораженном сочленении (при ишиасе боли нет). В диагностике сакроилеита существенное значение имеет также симптом Эриксена (больного укладывают на спину и сдавливают обеими руками в области передневерхних гребней подвздошных костей — возникает боль в пораженном сочленении). Диагностировать сакроилеит можно также с помощью симптома Ларрея (крылья подвздошных костей не сдавливают, а растягивают, что сопровождается болью в пораженном суставе).
Коксит при бруцеллезе проявляется сильной болью в суставе, ограничением движений, припухлостью и гиперемией в области мягких тканей тазобедренного сустава. Боль резко возрастает при толчке в пятку или в большой вертел.
Воспаление плечевого сустава встречается значительно реже (5% больных). При этом наблюдается резкая болезненность в суставе при активных и пассивных движениях. Больной не может самостоятельно поднять руку кверху, надеть одежду. Сустав припухший, иногда наблюдается покраснение кожи над ним.
У 4% больных наблюдается воспаление локтевого сустава. Характеристика сходная с другими артритами, однако, по бокам локтевого отростка у части больных пальпируется флюктуирующий валик.
Поражение лучезапястных суставов наблюдается преимущественно у больных хроническим бруцеллезом и чаще характеризуется их деформацией, ограничением объема движений.
Возникновение пери- и параартритов сопровождаются резкими болями, значительным нарушением функции суставов.
При бруцеллезе могут наблюдаться спондиллиты и спондилоартриты. Клинически это проявляется резкой болезненностью в нижнегрудном или верхнепоясничном отделах позвоночника, затруднением сгибания и разгибания. В исходе этих поражений возможно анкилозирование.
Бурситы являются типичной для бруцеллеза патологией и наблюдаются чаще в области локтевых суставов. Тендовагиниты обнаруживаются преимущественно на кистях рук.
При всех формах бруцеллеза в процесс может вовлекаться центральная и периферическая нервная система и встречаются проявления этих поражений в 25-9-% случаях. Клиника поражения нервной системы вкладывается в синдромы энцефалита, менингоэнцефалита, энцефаломиелорадикулита, миелорадикулита, пояснично-крестцового радикулита, неврита, невралгий, вегето-сосудистой дистонии.
Если органические поражения ЦНС встречаются редко, то постоянным проявлением всех форм болезни следует считать функциональные расстройства и различные вегетативные нарушения. Они возрастают по мере перехода болезни в хроническое течение. При этом наблюдается повышенная раздражительность, слабость, лабильность настроений, ухудшение памяти, отсутствие веры в свое выздоровление. У этих больных наблюдается расстройство сна, потливость, головная боль.
Периферическая нервная система при бруцеллезе поражается у 37-90% всех больных. Наиболее часто наблюдаются невралгии, невриты, плекситы, причем особенно часто поражается седалищный нерв и пояснично-крестцовое сплетение. Для больных с дискогенными радикулитами характерны снижение тонуса мышц, изменение показателей хронаксии, ассиметрии и снижение кожной температуры, уменьшение осцилляторного индекса и повышение сосудистого тонуса на пораженной конечности.
Изменение со стороны периферических нервов и корешков могут быть обусловлены токсическими воспалительными изменениями, а также сдавливанием корешков вследствие спондилитов и спондилоартрозов.
У больных хроническим бруцеллезом могут наблюдаться нарушения психики в виде цереброастенического синдрома, психозов с преобладанием эмоциональных нарушений, бредовых психозов, эпилептиформных реакций, кататоноподобного синдрома, дементных форм и острого вербального галлюциноза. Обычно бруцеллезные психозы формируются на фоне предшествующего нервно-психического нарушения с астеническими проявлениями, быстротой психической истощаемостью
Диагноз бруцеллеза ставится на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных с учетом классификации, предложенной Рудневым, и характеристикой ведущего симптомокомплекса. Учитывая полиморфизм клинических проявлений болезни, бруцеллез необходимо дифференцировать с целым рядом сходных заболеваний таких как ревматизм, неспецифический полиартрит, сепсис, полиневриты другой этиологии. В дифференциальной диагности учитываются данных лабораторных показателей.
Наиболее достоверным методом, подтверждающим бруцеллез, является бактериологический метод исследований. Высеять бруцеллы можно из крови и мочи с самого начала заболевания и в течение последующих 2-3 лет. Наибольший процент получения гемокультур наблюдается в остром периоде болезни при наличии у больного лихорадки. Длительность исследования составляет 3-4 недели и осуществляется только в специально оборудованных лабораториях.
Для диагностики бруцеллеза широко используются серологические реакции, такие как реакция агглютинации Райта. Она доступна и высоко специфична, в процессе бруцеллезного заболевания титр реакции Райта подвергается различным колебаниям. У лиц заразившихся бруцеллезом агглютинины дают невысокий титр — 1:100. С появлением лихорадочного периода и других клинических симптомов титр обычно растет и достигает высоких показателей — 1:400, 1:800, 1:1600, 1:3200. По мере затихания процесса титр реакции Райта снижается.
Однако, у некоторых больных при наличии явно выраженных клинических проявлений как в начале, так и в периоде разгара болезни результаты реакции Райта могут быть отрицательными, а по мере улучшения состояния и затихания процесса реакция Райта становится положительной и ее титр постепенно нарастает. Реакция Райта считается сомнительной в титре 1:50, слабо положительной в титре 1:100, положительной — 1:200 и более. Реакция Райта может быть положительной и у вакцинированных лиц.
В диагностике бруцеллеза широкое применение получил ускоренный метод серологической диагностики ( агглютинация на стекле) — реакция Хэддельсона. Эта реакция обладает более высокой чувствительностью по сравнению с реакцией Райта и более проста в исполнении.
Для диагностики бруцеллеза большое значение имеет проба Бюрне, основанная на способности зараженного бруцеллезом организма человека и животных давать местную аллергическую реакцию По технике исполнения она аналогична туберкулиновой пробе Манту.
Для реакции Бюрне специфический аллерген бруцеллин, полученный из бульонной культуры бруцелл в объеме 0,1 мл вводится внутрикожно в области ладонной поверхности предплечья. Учитывают реакцию через 24-48 часов. Реакция считается положительной при появлении местной отечности, гиперемии в диаметре более 1 см. Обычно положительной проба Бюрне выпадает в более поздние сроки чем реакция Райта.
В остром периоде бруцеллеза или при обострениях болезни в общем анализе крови наблюдается умеренной лейкоцитоз с лимфоцитозом, ускоренная СОЭ. При остром бруцеллезе в моче может появляться белок.
Лечение бруцеллеза— проблема не окончательно решенная. Однако, при своевременной диагностике и правильно построенной терапии бруцеллез может быть излечим. Лечебные мероприятия должны применяться с учетом многообразия клинических проявлений болезни у данного больного, должно осуществляться систематически и видоизменяться в зависимости от проявлений патологического процесса. Правильно построенная комплексная терапия должна быть этиотропной, патогенетической и повышающей сопротивляемость больного организма.
Все применяемые методы лечения бруцеллеза могут быть систематизированы в 4 группы: 1) биологический, 2) химиотерапевтические, 3) физиотерапевтические, 4) симптоматические.
Биологические методы. К этим методам относится лечение противобруцеллезным гамма-глобулином, бруцеллезной вакциной, препаратами крови. Из всех методов наиболее широкое распространение получила вакцинотерапия. Вакцина может вводиться подкожно, внутримышечно, внутривенно с интервалами между введениями 2-3 дня. Применяются малые и большие дозировки. Сторонники малых дозировок подкожные и внутримышечные инъекции рекомендуют начинать с 10 млн. микробных тел. Каждая последующая инъекция на 10-20 млн. микробных тел больше предыдущей ( 10, 20, 40, 60, 80, 100, 120, 140, 160, 180, 200 млн. микробных тел). Сторонники больших дозировок рекомендуют начинать лечение с 200 млн. микробных тел и доводить дозу до 2 млрд.
Мы отдаем предпочтение внутривенному введению вакцины по методу Руднева в модификации Никитина. Это двукратное введение препарата с полуторачасовым интервалом. Первое введение является сенсибилизирующим, второе — разрешающим.
Схема дозировок следующая:
50 тыс. микробных тел 100″ 200″ 300″ 400″ 500″ 600″ 700″ 800″ 900″ 1000″
У части ли, дающих умеренную реакцию на введение вакцины, курс лечения мы рекомендуем провести монодозами.
После первого курса лечения в течение одного месяца делается перерыв, а затем проводится второй курс, обычно такое курсовое внутривенное введение вакцины обеспечивает хороший клинический эффект, и только в отдельных случаях, при наличии рецидивов, вакцинотерапию приходится повторять. В промежутках между курсами вакцинотерапии больные продолжают получать патогенетическое и симптоматическое лечение.
Химиотерапевтические методы. Для лечения острого бруцеллеза широко используются антибиотики. Чаще всего назначают левомицетин по 0,5 внутрь 3 раза в день в течение 10 дней. После 10- дневного перерыва курс левомицетина повторяют в таких же дозировках. Для лечения острого бруцеллеза может использоваться стрептомицин, левомицетина сукцинат внутримышечно. Больным также назначают сульфаниламидные препараты, аналгетики, противовоспалительные препараты.
Физиотерапевтические методы применяются при наличии признаков поражения опорно-двигательного аппарата и при всех формах болезни. Наиболее часто используют кварцеизлучение, соллюкс, парафиновые аппликации, диатермию, кислородные, сероводородные, радоновые ванны.
Больным с поражением локоморного аппарата и периферической нервной системы показано санаторно-курортное лечение в санаториях, обладающих серными источниками (Ленкорани, Массаюв, Шемахи , Сураханов, Шихова, Нафталан, Исти-су, Куяльник ).
Симптоматическая терапия при бруцеллезе получила широкое распространение. Лабильность и клинический полиморфизм проявлений болезни обусловливают многообразие лечебных методов и их различное сочетание. Для этих целей используют болеутоляющие, успокаивающие, снотворные средства, салицилаты, витамины группы В и С.
Профилактика бруцеллеза. Профилактические мероприятия в очаге бруцеллеза сводятся прежде всего к тщательному ветеринарному надзору за стадами домашних животных (овец, коз, свиней, коров). Увеличение в стаде мертворождений и падежа среди потомства указывают на возникновение эпизотической ситуации среди животных, одной из причин которой может быть бруцеллез. Стадо подлежит немедленному ветеринарному обследованию. При подтверждении диагноза бруцеллеза в стаде овец, коз, свиней — все животные подлежат сдаче на мясокомбинат. Продукты питания (сыр, творог, брынза, масло) подлежат изъятию из торговли и специальной обработке. Если заболевания возникли в стаде крупного рогатого скота — больные животные изолируются и сдаются на мясокомбинат. Здоровые животные расцениваются как потенциально бруцеллезные и за ними ведется постоянный ветеринарный контроль. Молоко пастеризуется и только после этого сдается на молочные комбинаты. Персонал, ухаживающий за животными, работает в спецодежде, после работы проходит санобработку.
После сдачи животных на фермах, где располагалось бруцеллезное стадо, производится заключительная дезинфекция и капитальный ремонт со сменой полов и кормушек.
Вакцинопрофилактика среди людей не получила широкого распространения и признания.
Все больные, переболевшие и положительно реагирующие на бруцеллезные пробы подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет. Лицам с ограничением трудоспособности определяется процент ее утраты или группы инвалидности. На животноводов, заболевших бруцеллезом, заполняется акт о профессиональном заболевании.
Дата добавления: 2014-01-06 ; Просмотров: 1880 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник