Клинические рекомендации бруцеллез у взрослых

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ БРУЦЕЛЛЕЗ У ВЗРОСЛЫХ Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества . »

«Национальное научное общество инфекционистов»

Пленума правления Национального научного

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией

Минздрава России по специальности «инфекционные болезни» на заседании 25 марта 2014 года и 8 октября 2014 года

Члены Профильной комиссии:

Шестакова И.В. (г. Москва), Малышев Н.А. (г. Москва), Лебедев В.В. (Южный Федеральный округ), Сологуб Т.В. (Северо-Западный федеральный округ), Агафонов В.М. (Архангельская область), Авдеева М.Г. (г. Краснодар), Александров И.В. (Новгородская область), Альбогачиева Э.И (Республика Ингушетия), Амбалов Ю.М. (г. Ростов-на-Дону), Аршба Т.Е. (Астраханская область), Афиногенова Л.А. (Республика Бурятия), Баташева И.И. (Ростовская область), Беляева Н.М. (г. Москва), Берова Р.М. (Республика Кабардино-Балкария), Блохина Н.П. (г. Москва), Бородкина О.Д. (Кемеровская область), Валишин Д.А. (Республика Башкортостан), Веселова Е.В. (Забайкальский край), Волчкова Е.В. (г. Москва), Городин В.Н.

(Краснодарский край), Давудова И.В. (Камчатский край), Дагаева Р.М. (Чеченская Республика), Девянин О.А. (Курская область), Дегтярева А.А (Республика Крым), Дьяченко И.И. (Удмуртская Республика), Емельянова О.Н. (Еврейская автономная область), Ермолова Л.А. (г.

Ростов-на-Дону), Ефимов С.В. (Чувашская Республика), Жаров М.А. (г. Майкоп), Жданов К.В. (г. Санкт-Петербург), Збровская Н.М. (Республика Карелия), Зиньковская С.В. (Чукотский автономный округ), Зубаров П.Г. (Нижегородская область), Иванов И.Б. (Калининградская область), Иванова М.Р. (Республика Кабардино-Балкария), Имкенова Л.Н. (Республика Калмыкия), Иоанниди Е.А. (Волгоградская область), Каримов И.З. (Республика Крым, г.

Симферополь), Катков В.В. (Республика Коми), Катанахова Л.Л. (Ханты-Мансийский автономный округ — Югра), Катырин В.И. (Орловская область), Кашуба Э.А. (Уральский Федеральный округ), Киселева Л.М. (г. Ульяновск), Ковширина Ю.В. (Томская область), Кожевникова Г.М. (г. Москва), Козлова В.И. (Рязанская область), Корочкина О.В. (Приволжский федеральный округ), Коссобудский М.Ю. (Мурманская область), Кравченко И.Э. (Республика Татарстан), Кузнецова А.В. (Хабаровский край), Кузьменко Е.В. (Магаданская область), Куприянова А.В. (г. Севастополь), Кушакова Т.А. (Республика Марий Эл), Латышева И.Б.

(Ленинградская область), Малеев В.В. (г. Москва), Мануева Я.Н. (Тверская область), Мартынов В.А. (г. Рязань), Масалев В.В. (Пермский край), Мельцова И.Д. (Республика КарачаевоЧеркессия), Микушева Е.А. (Ненецкий автономный округ), Миронова Н.И. (Саратовская область), Михеева Р.Л. (Белгородская область), Молочный В.П. (Дальневосточный Федеральный округ), Монастырский А.А. (Воронежская область), Морозов Е.Н. (г. Москва), Намитоков Х.А. (Республика Адыгея), Наумова Л.М. (г. Пермь), Никифоров В.В. (г. Москва), Нурмухаметова Е.А. (г. Москва), Орлов М.Д. (Тюменская область), Отараева Б.И. (г. Владикавказ), Павелкина В.Ф. (Республика Мордовия), Пантюхова Р.А. (Тульская область), Платко Г.П. (Республика Хакасия), Подгорочная Т.Н. (Вологодская область), Позднякова Л.Л. (Новосибирская область), Притулина Ю.Г. (г. Воронеж), Прусс В.Ф. (Оренбургская область), Пшеничная Н.Ю. (г. Ростов-на-Дону), Рау Н.Ю. (Республика Алтай), Рахманова А.Г. (г.

Санкт-Петербург), Савинова Г.А. (Ульяновская область), Сагалова О.И. (Челябинская область), Санникова И.В. (Ставропольский край), Сарыглар А.А. (Республика Тыва), Сафонов А.Д. (Омская область), Сивачева И.Л. (Псковская область), Симакова А.И. (Приморский край), Ситников И.Г. (г. Ярославль), Слепцова С.С. (Республика Саха (Якутия), Суздальцев А.А. (Самарская область), Таланова Н.М. (Костромская область), Тихомолова Е.Г. (Кировская область), Тихонова Е.П. (Красноярский край), Тихонова Н.Н. (Республика Саха (Якутия), Томилка Г.С. (Хабаровский край), Трагира И.Н. (Брянская область), Тхакушинова Н.Х.

(Краснодарский край), Федорищев В.В. (Ямало-Ненецкий автономный округ), Фомина Т.В.

(Курганская область), Хабудаев В.А. (Иркутская область), Чернова Т.Ф. (Пензенская область), Чесноков А.Т. (Липецкая область), Шевченко В.В. (Алтайский край), Шипилов М.В.

(Смоленская область), Шошин А.А. (Ярославская область), Штундер И.П. (Калужская область), Эсауленко Е.В. (г. Санкт-Петербург), Ющук Н.Д. (г. Москва), Якушева Г.М. (Сахалинская область).

Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года.

Члены Правления Некоммерческого партнерства «Национальное научное общество инфекционистов»:

Покровский В.И., Аитов К.А., Покровский В.В., Волжанин В.М., Беляева Н.М., Шестакова И.В., Анохин В.А., Сологуб Т.В., Кожевникова Г. М., Лебедев В.В., Ситников И.Г., Малышев Н.А., Горелов А.В., Учайкин В.Ф.

Приглашенные лица: Усенко Д.В., Феклисова Л.В., Мартынов В.А.

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 91500.

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

А23 Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБа для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ Кодирование вновь создающихся клинических рекомендаций (протокола лечения) происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов лечения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

1. Область применения Клинические рекомендации (протокол лечения) «Бруцеллез у взрослых» предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. №69н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях”, зарегистрирован в Минюсте РФ 4 апреля 2012г., регистрационный №23726;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

3. Термины, определения и сокращения В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения

Исходы заболеваний Медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты) Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Функция органа, ткани, Составляющее физиологический процесс свойство, клетки или группы клеток реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Формулярные статьи на Фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведения лекарственные препараты о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

В тексте документа используются следующие сокращения:

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Бруцеллез у взрослых» разработан для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики бруцеллеза;

унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным бруцеллезом;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;

обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению;

проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Область распространения настоящего протокола лечения больных бруцеллезом медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств Консенсус экспертов;

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском 1систематических ошибок Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль 2++ или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные 2+ исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском 2эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Таблица 2 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, A как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, B напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, C напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из D исследований, оцененных, как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций

Описание метода валидизации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка Клинические рекомендации были представлены для дискуссии в предварительной версии на VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням – 24-26 марта 2014 года и на заседании Профильной комиссии по специальности «инфекционные болезни» Минздрава РФ 25 марта и 8 октября 2014 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте Национального Научного Общества Инфекционистов (http://nnoi.ru) для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение клинических рекомендаций (протокола) Ведение клинических рекомендаций (протокола) «Бруцеллез у взрослых»

осуществляется Государственным бюджетным образовательным учреждением «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Система ведения предусматривает взаимодействие Государственным бюджетным образовательным учреждением «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ со всеми заинтересованными организациями.

4.1 Определения и понятия

Бруцеллез (лихорадка мальтийская, средиземноморская, гибралтарская, кипрская, ундулирующая, тифо-малярийная, болезнь Банга) — особо опасная и социально значимая инфекция, приносящая значительный экономический ущерб и обусловливающая высокий уровень инвалидности больных. Бруцеллез является системной зоонозной инфекцией, передаваемой от животных людям посредством потребления инфицированных продуктов, прямого контакта с инфицированными животными или ингаляцией аэрозолями.

Распространена повсеместно, особенно в Средиземноморском бассейне, Арабском заливе, Индийском субконтиненте, Мексике, Центральной и Южной Америке, Восточной Азии, Африке. Возможна алиментарная передача инфекции при употреблении в пищу сырого молока и молочных продуктов инфицированных коз и коров.

В бывшем Советском Союзе заболеваемость составляла 1,3 на 100000 населения, а в высоко эндемичных районах Кавказа и Средней Азии 3,6 на 10000 населения. В Российской Федерации основное эпизоотолого-эпидемиологическое неблагополучие по бруцеллезу определяет Северо-Кавказский (Республики Дагестан, Калмыкия, Северная Осетия, Карачаево-Черкесская, Кабардино-Балкарская и Ставропольский край) и Сибирский (Р.Тыва) Федеральные Округа, на которые приходится более 70% больных людей бруцеллезом (впервые установленным), и большая часть пунктов, неблагополучных по бруцеллезу животных: более 95% по бруцеллезу крупного и мелкого рогатого скота.

Глобальная распространенность бруцеллеза определяется как 500000 случаев в год в 100 странах и варьирует от 0,01 до 200 на 100,000 населения, но в целом бруцеллез не регистрируется в соотношении 1:26 (на один зарегистрированный случай приходится 26 незарегистрированных). Несмотря на невысокий уровень официально регистрируемой заболеваемости людей бруцеллезом на протяжении последних 10-15 лет в Российской Федерации (0,3 — 0,4, не выше 0,5 на 100 тыс. населения), истинные показатели гораздо выше. При этом, регистрируют только впервые диагностированные (свежие) случаи, в то время как учет хронических форм не ведется. Соответственно, отсутствуют данные об истинной распространенности бруцеллеза среди населения России.

Неполная информация о заболеваемости связана не только со снижением обращаемости сельских жителей за медицинской помощью, уменьшением объемов плановых диспансерных обследований людей, работающих в животноводстве, в том числе владельцев скота, но и с несовершенством лабораторной диагностики бруцеллеза, особенно его хронических форм. Вместе с тем, быстро и правильно поставленный диагноз, а также своевременно начатое лечение, значительно сокращают частоту хронизации инфекционного процесса и инвалидности больных.

4.2 Этиология и патогенезВозбудитель инфекции и его переносчики в природе

Возбудитель — бактерии рода Brucella. Бруцеллёз — зоонозная инфекция, заболевание распространено среди крупного (КРС) и мелкого рогатого скота (МРС). Бруцеллы – факультативные внутриклеточные паразиты, род капсулированных неподвижных бактерий семейства Вruсеllасеае, отдела Gracilicutes представлены мелкими грамотрицательными бактериями шаровидной, овоидной или палочковидной формы (размерами 0,5-0,7х0,6-1,5 мкм), располагаются одиночно, парами и небольшими группами. Бруцеллы названы в честь английского бактериолога Д. Брюса, выделившего бактерии (В. melitensis) в 1887 году из организма погибшего человека. Спор не образуют. Moгyт образовывать нежную капсулу при действии специфического бактериофага или при выращивании на среде с 10% иммунной сывороткой. Патогенны для человека и домашних животных. Бруцеллы являются аэробами, а некоторые виды — капнофилами (потребность в углекислом газе). Температурный оптимум роста бруцелл 37оС; оптимальный рН 6,6-7,4. Они требовательны к питательным cредам.

Посевы обычно проводят на 5% кровяной агар (с кровью барана) или печёночный агар Хеддльсона. На твёрдых средах бруцеллы образуют мелкие выпуклые гладкие мутноватые, с перламутровым оттенком S-колонии. В процессе диссоциации они формируют шероховатые R-колонии. В жидких средах дают равномерное помутнение.

Род Вruсеllа включает в себя следующие виды:

• В. melitensis — подразделяется на 3 биотипа, основными хозяевами являются овцы и козы (иногда куры);

• В. abortus (палочка Банга) подразделяется на 9 биотипов, основной хозяин крупный рогатый скот;

• В. suis — подразделяется на 4 биотипа, основным хозяином типов 1, 2 и 3 являются свиньи (типа 2, кроме того, и зайцы), хозяином биотипа 4 являются северные олени;

• В. ovis — для человека не патогенны хозяином являются овцы;

• В. canis — основным хозяином являются собаки и распространены в странах традиционно употребляющих в пищу их мясопродукты и изготовления из них.

• В. neotomae — для человека не патогенны, хозяином являются кустарниковые крысы.

У бруцелл определяют до 15 антигенных фракций; выделяют родовой Аг и видовые поверхностные М- (доминируют у В. melitensis), А- (преобладают у В. abortus и В. suis) и Rу шероховатых форм) Аг. Для их идентификации применяют соответствующие антисыворотки. Третий поверхностный Аг — термолабильный L-Aг, имеющий сходство с ViАг сальмонелл.

Факторы патогенности бруцелл:

• Структурные: капсула — обеспечивает адгезию и протективное действие;

• Ферменты агрессии: гиалуронидаза — расщепляет гиалуроновую кислоту соединительной ткани, способствует распространению микроба в тканях;

Возбудители бруцеллеза ферментируют глюкозу и арабинозу с образованием кислоты. Восстанавливают нитраты, цитрат не утилизируют, индол не образуют, реакции с метиловым красным и Фогеса-Проскауэра отрицательные, образуют сероводород.

Окрашиваются анилиновыми красителями.

Бруцеллы длительно сохраняются в окружающей среде. Устойчивы к низким температурам и влажной среде, при 10-13оС сохраняются в воде и влажной почве до 5 мес., в молоке – до 9 мес., в сыре — до 1 года. Малоустойчивы к высокой температуре: при кипячении погибают моментально, при 60оС — в течение 30 мин, при 70оС — в течение 10 мин.

Чувствительны к большинству антибиотиков, к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов в обычных концентрациях. Под действием антибактериальной терапии бруцеллы могут трансформироваться в L-формы.

Эпидемическое значение пищевых продуктов и сырья животного происхождения определяют массивность обсеменения, вид возбудителя, длительность его сохранения.

Наибольшую опасность представляют сырые молочные продукты (молоко, брынза, сыр, кумыс и др.), мясо и сырьё (шерсть, каракулевые смушки и кожа) от коз и овец, больных бруцеллёзом. Мясо представляет значительно меньшую эпидемиологическую опасность, так как оно, как правило, употребляется после термической обработки. Однако в ряде случаев при недостаточной термической обработке (национальные особенности приготовления пищи

— строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др.) мясо и мясные продукты могут явиться причиной заражения бруцеллёзом.

Больные животные загрязняют бруцеллами почву, подстилку, корм, воду, становящиеся в свою очередь факторами, обусловливающими заражение человека. Зарегистрированы случаи заражения человека при уборке навоза.

Аспирационный путь заражения возможен при ингалировании воздушно-пылевой смеси, содержащей инфицированные фрагменты шерсти, навоза, земли. Этот путь инфицирования возможен при стрижке, сортировке шерсти, вычёсывании пуха и т.п., а также при уборке помещений и территорий, где содержат животных или обрабатывают сырьё от них.

При этом бруцеллы могут также проникать через слизистую оболочку конъюнктивы глаз.

Возможны случаи лабораторного аэрогенного заражения при работе с культурами бактерий.

Известны случаи заражения людей через воду, однако эпидемиологическое значение этого пути передачи невелико. Возможны внутриутробное инфицирование плода и заражение детей при кормлении грудным молоком.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет длится обычно 6-9 мес. Повторные заболевания наблюдают в 2-7% случаев.

Бруцеллёз — убиквитарная инфекция; очаги болезни выявлены на всех континентах. При этом для неё характерен выраженный профессиональный характер заболеваемости: она наиболее распространена в сельской местности среди работников животноводства.

Заболеваемость людей связана с эпизоотиями среди крупного рогатого скота, овец и коз.

Значительное место в отдельных случаях занимает возможность миграции бруцелл от биологически адаптированного хозяина к другим животным. Миграции способствуют чаще всего совместное содержание или совместный выпас разных видов животных. Наибольшую опасность представляют миграции В. melitensis на крупный рогатый скот.

Заболевают в основном люди, работающие с животными:

• ветеринарные и зоотехнические работники,

• сотрудники бактериологических лабораторий,

• рабочие мясокомбинатов, боен и перерабатывающих шерсть фабрик.

Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти животных, больных бруцеллёзом. В таких случаях проникновение бруцелл в организм человека происходит через кожные покровы, слизистые оболочки глаза, носа, ротовой полости. Максимальное число заболеваний бруцеллёзом козье-овечьего типа приходится на весенне-летний период. При заражении бруцеллёзом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты. Чаще болеют лица в возрасте 20-50 лет, при этом организм человека – это своеобразный «эпидемиологический» тупик для бруцеллеза и инфекция от больного человека здоровому не передается.

Патогенез и патоморфология бруцеллезной инфекции

Инфицирующая доза при бруцеллезе составляет от 10 до 100 микробных тел.

Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. На месте ворот инфекции каких-либо изменений не развивается.

Инфекционный процесс при бруцеллезе протекает циклично:

• Первая фаза – лимфогенная, соответствует инкубационному периоду заболевания.

Лимфогенным путём возбудители из первоначальных ворот заносятся в регионарные лимфатические узлы и депонируются в них. В первые 5-10 дней бактерии размножаются в макрофагах регионарных лимфатических узлов (миндалины, заглоточные, подчелюстные, язычные, шейные узлы, лимфоидная ткань илеоцекального отдела кишечника). Длительность этой фазы может быть различной и зависит от инфицирующей дозы и защитных сил организма. При длительном сохранении бруцелл в лимфатических узлах происходит иммунологическая перестройка организма, накапливаются АТ, выявляемые в серологических реакциях, становится положительной кожная аллергическая проба с бруцеллином, но клинические проявления не развиваются. Бруцеллы способны переживать внутри фагоцитов, выделяя низкомолекулярные факторы, ингибирующие слияние фагосом с лизосомами.

Внутри фагоцитов бруцеллы могут формировать L-формы и длительно персистировать, что приводит к появлению гранулем. Обратный переход в исходные формы обусловливает рецидив болезни.

• Вторая фаза – гематогенного заноса, т.е. из разрушенных макрофагов бруцелл попадают в кровь. Развиваются бактериемия и эндотоксинемия, появляется клиническая симптоматика острого бруцеллёза. Эти проявления связаны с функциональными нарушениями вегетативной нервной системы под влиянием эндотоксина и токсико-аллергическими реакциями.

• Третья фаза – формирование метастатических гематогенных очагов — развитие специфического бруцеллезного сепсиса.

• Четвертая фаза – экзаочаговое обсеменение или фаза полиочаговых локализаций, соответствует хроническому периоду заболевания, протекающему с рецидивами и обострениями. С током крови возбудители разносятся по органам, богатым ретикулоэндотелием, и фиксируются в печени, селезенке, почках, костном мозге, эндокарде. В пораженных органах находят очаги некроза, окруженные инфильтратами. В дальнейшем бактерии могут попасть в молочные железы женщин и появиться в грудном молоке. Происходит активация макрофагальной системы, в органах и тканях развиваются диффузные изменения, формируются очаговые скопления макрофагов с внутриклеточно паразитирующими в них бруцеллами. Процессы, направленные на уменьшение интенсивности бактериемии, локализацию и фиксацию возбудителей, приводят к образованию вторичных полиорганных очагов инфекции в виде специфических гранулём.

• Пятая фаза – резидуального метаморфоза, соответствует исходам бруцеллезной инфекции: фиброзу, циррозу и рассасыванию специфических гранулем.

В связи с сенсибилизацией организма развиваются аллергические проявления реакции гиперзамедленного типа, а иногда и гиперчувствительности немедленного типа.

Возможность длительной персистенции возбудителей внутри макрофагов объясняется незавершённостью фагоцитоза и медленным развитием реакций иммунного ответа. Легко возникают метастатические очаги размножения бруцелл в органах с развитием локализованных инфильтратов. Последующие эпизоды выхода возбудителей в кровяное русло поддерживают бактериемию и эндотоксинемию, придают заболеванию волнообразный характер.

При хроническом процессе ослабевает патогенетическое значение бактериемии и эндотоксинемии, активности воспалительно-аллергических органных очаговых реакций.

Формирование новых воспалительных очагов связано в первую очередь с аутоиммунными механизмами. При хроническом бруцеллёзе в различных органах и системах формируются нарушения функционального, а иногда и необратимого органического характера с развитием стойких рубцовых изменений.

До введения в лечебную практику антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до двух лет (более длительное течение болезни было связано с реинфекцией). Под влиянием антибиотиков часть бруцелл может переходить в L-формы и длительно сохраняться внутриклеточно.

После перенесенного бруцеллеза формируется иммунитет, но он не длительный и через 3-5 лет возможна реинфекция.

4.3 Классификация и клиническая картина

Известны классификации бруцеллеза, основанные на клинико — патогенетическом принципе, предложенные Н.И. Рагоза (1941, 1952), А.Ф. Билибиным (1947), Г.П. Рудневым (1955), Н.Д Беклемишевым (1957), Н.Н. Островским (1987), В.И. Покровским (2004).

В настоящее время предложена В.И. Покровским (2004) клиническая классификация, основанная на общепринятой классификации Г.П. Руднева (1955), при этом различают острую (длительностью до 1,5 мес.), подострую (до 4 мес.), хроническую (более 4 мес) и резидуальную (клиника последствий) формы.

В практической работе врачи, при установлении диагноза, должны руководствоваться Международной классификацией болезней (МКБ -10).

Коды по МКБ-10:

А23. Бруцеллез А23.0. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа melitensis А23.1. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа abortus А23.2. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа suis А23.3. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа canis А23.8. Другие формы бруцеллеза А23.9. Бруцеллез неуточненный Для бруцеллеза характерны: бактериемия, лихорадка, лимфаденит, выраженная потливость. У животных бруцеллез проявляется инфекционными абортами в результате инфицирования плаценты и тканей плода, что обусловлено наличием в плаценте животных ускоряющего рост бруцелл эритритола.

Острый бруцеллёз. Инкубационный период составляет 1-6 нед., иногда может удлиняться до 2-3 мес. при развитии латентной инфекции.

Чаще заболевание имеет постепенное начало (у пожилых лиц), при котором на протяжении различного времени (от нескольких суток до нескольких недель) больные жалуются на недомогание, разбитость, нарушения сна, снижение работоспособности, боли в суставах, различных группах мышц и пояснице. При объективном обследовании отмечают субфебрильную температуру тела, иногда увеличение периферических лимфатических узлов по типу микрополиаденопатии. В последующем нарастают признаки интоксикации, температура тела становится высокой, появляются ознобы и проливные поты, увеличиваются печень и селезёнка.

При остром развитии бруцеллёза отмечается повышение температуры тела до 39 оС и выше в течение 1-2 первых дней заболевания. Лихорадку ремиттирующего, волнообразного или интермиттирующего характера сопровождает выраженный озноб, завершающийся профузным потоотделением. Лихорадочная реакция обычно продолжается несколько дней, но может удлиняться до 3-4 нед., принимая волнообразный характер. В большинстве случаев самочувствие больных вследствие умеренной интоксикации остаётся относительно удовлетворительным. Эта клиническая особенность, свойственная бруцеллёзу, часто является причиной затруднений при проведении дифференциальной диагностики заболевания.

Больные жалуются на головную боль, эмоциональную неустойчивость, раздражительность, нарушения сна, боли в мышцах и суставах. При осмотре на высоте лихорадки отмечают гиперемию лица и шеи, бледность кожных покровов туловища и конечностей. Периферические лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные, незначительно увеличиваются в размерах, несколько болезненные при пальпации. Ранний клинический признак бруцеллёза — микрополиаденопатию, в настоящее время встречают не более чем в 20-25% случаев.

При объективном обследовании в подкожной клетчатке, но чаще в области мышц и сухожилий можно пальпировать болезненные плотные узелки размером от горошины до мелкого куриного яйца — фиброзиты и целлюлиты, хотя их появление у больных более характерно для подострой формы бруцеллёза, увеличение печени и селезёнки, которые чувствительны при пальпации.

В 10-15% случаев в остром периоде заболевания возможно развитие поражения опорно-двигательного аппарата, половой сферы, периферической нервной системы с соответствующей очаговой симптоматикой.

Степень тяжести течения бруцеллёзной инфекции зависит от вида возбудителя, его вирулентности. Тяжелее протекает инфекция, вызванная В. melitensis.

С учетом рекомендаций Н.Д. Ющука с соавт. (1999, 2007), В.И. Покровского с соавт.

(2003), Ю.В. Лобзина с соавт. (2000, 2003), Е.С. Белозерова с соавт. (2000) разработаны критерии оценки тяжести течения острого бруцеллеза.

Критериями легкого течения острого бруцеллеза служат:

лихорадка до 38оС, озноб, умеренная потливость, головная боль, эйфория, бессонница, общая мышечная слабость, снижение артериального давления, учащение пульса, ускорение скорости оседания эритроцитов, лейкопения, лимфоцитоз.

Среднетяжелое течение острого бруцеллеза характеризуется:

лихорадкой до 40оС, выраженной потливостью, ознобом, головной болью, общей слабостью, артериальной гипотензией ( 100/ 60 мм рт.ст.), тахикардией ( 100 в минуту), ускорением скорости оседания эритроцитов, лейкопенией, лимфоцитозом, атриовентрикулярной блокадой I степени, отрицательным зубцом Т, умеренным повышением уровня АСТ, ЛДГ, КФК МВ и сТnI, умеренным снижением функционального состояния ТДЗ АОС, угнетением иммунной системы: уменьшением содержания Т- и В- лимфоцитов, изменением параметров МФС (ФАЛ, ФЧ, БАС, КФА, КАФМ, КФАК, КФМ), изменением содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ6).

Для тяжелого течения острого бруцеллеза характерны:

температура 40оС и более, выраженный озноб и потливость, выраженная головная боль, депрессия, делирий, менингизм, серозный менингит, артериальное давление ниже 90/50 мм рт.ст., тахикардия, гепатоспленомегалия, значительное повышение уровня АСТ, ЛДГ, КФК МВ и сТnI, снижением функционального состояния ТДЗ АОС и иммунной системы, миокардит, эндокардит, перикардит, орхит, эпидидимит, на ЭКГ атриовентрикулярная блокада I — II степени, смещение сегмента ST, аритмии сердца, на ЭхоКГ расширение полостей сердца, вегетации на клапанах, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка, выраженное снижение функционального состояния ТДЗ АОС, значительное угнетение иммунной системы: уменьшение содержания Т- и В- лимфоцитов, изменения параметров МФС (ФАЛ, ФЧ, БАС, КФА, КАФМ, КФАК, КФМ), значимое изменение содержания провоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛИЛ6.

Подострый бруцеллез. Для подострой формы характерно рецидивирующее течение.

Лихорадочные периоды длительностью в несколько дней с температурной реакцией разной степени выраженности чередуются с периодами апирексии. Температурная кривая приобретает неправильный характер, уровень ее подвержен значительным колебаниям в течение суток.

Больные предъявляют разнообразные жалобы: на диффузные боли в мышцах, костях и суставах, парестезии, угнетённое настроение. Ухудшаются сон и аппетит, развивается мышечная слабость, появляются сухость во рту, жажда, запоры. При осмотре больных довольно часто выявляют фиброзиты и целлюлиты.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают относительную брадикардию на высоте лихорадки и небольшую тахикардию в периоды нормальной температуры тела, приглушённость тонов сердца. В тяжёлых случаях могут быть обнаружены признаки инфекционно-аллергического миокардита, эндокардита и перикардита. Патологию органов дыхания выявляют редко (катаральные ангины, фарингиты, бронхиты, бронхопневмонии). В тяжёлых случаях возможно развитие менингизма и вялотекущего серозного менингита.

Чаще, чем при остром бруцеллёзе развиваются полиорганные поражения и аллергические реакции в виде экзантемы, дерматитов, реакций со стороны поверхностных сосудов кожи и др.

Хронический бруцеллёз. Характерны вариабельность клинических проявлений и рецидивирующее течение. Температурная реакция и другие проявления интоксикации слабо или умеренно выражены. Периоды обострений сменяют ремиссии, длительность которых может достигать 1-2 мес. Ухудшение состояния наблюдают при возникновении свежих очаговых процессов. Клиническая классификация хронического бруцеллеза представлена в таблице 1.

Таблица 1 Клиническая классификация хронического бруцеллеза (Руднев Г.П., 1955)

В клинической картине хронического бруцеллёза преобладают очаговые поражения со стороны различных органов и систем.

Поражение сердечно-сосудистой системы. Поражение сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом характеризуется развитием кардиомиопатий, миокардитов, эндокардитов, перикардитов, аортитов, васкулитов с геморрагическими проявлениями, напоминающими ДВС-синдром (капилляропатии, кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагическая сыпь).

Поражение органов дыхания. Поражение органов дыхания у больных бруцеллезом характеризуется развитием бронхита, пневмонии, ангины, фарингита. При этом необходимо отметить, что бруцеллезная пневмония отличается вялым течением и резистентностью к антибиотикотерапии.

Поражение опорно-двигательного аппарата. Признаки изменений опорнодвигательного аппарата характеризуются развитием рецидивирующих, длительно протекающих артритов с частым вовлечением околосуставной клетчатки (периартриты), бурситов, тендовагинитов, периоститов, перихондритов. Чаще поражаются коленные, плечевые и тазобедренные суставы, реже мелкие суставы кистей и стоп. При этом суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски.

Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Характерны пери- и параартриты, бурситы, экзостозы. Типичными для бруцеллеза являются сакроилеиты.

Для выявления сакроилеитов существует ряд диагностических симптомов:

• Эриксена — боль, возникающая при надавливании на гребень верхней подвздошной кости,

• Нахласа — больного укладывают лицом вниз и сгибают ноги в коленных суставах, при подъеме ноги боль в крестцово-подвздошном сочленении,

• Ларрея — боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении при растяжении за выступы крыльев подвздошных костей,

• Джона-Бера — боль в крестцово-подвздошном сочленении при давлении на лонное сочленение перпендикулярно вниз.

Миозиты при хроническом бруцеллезе проявляются болями в пораженных мышцах, при этом в толще мышц прощупываются болезненные уплотнения различной формы и размеров — в виде тяжей, валиков, реже имеют округлую или овальную формы.

Помимо миозитов у 60% больных бруцеллезом выявляются фиброзиты, т.е. в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях, на спине и пояснице прощупываются болезненные фиброзиты (целлюлиты) размерами от 5 мм до 4см.

Поражения различных отделов позвоночника проявляются сильными болями, ограничением движений, деформациями, деструктивными изменениями.

Поражение нервной системы. При нейробруцеллезе в патологический процесс вовлекается как центральная, так и периферическая нервная система. Клинические наблюдения показали, что у 75,6% больных острым и у 77,7% хроническим бруцеллезом отмечались функциональные нарушения со стороны нервной системы. У 27,3% больных острым и 44,4% хроническим бруцеллезом поражения периферической нервной системы проявляются невралгиями, невритами, полиневритами, радикулитами, плекситами, особенно часто поражаются седалищный нерв и пояснично-крестцовое сплетение. Изменениями со стороны вегетативной нервной системы обусловлены гипергидроз, явления вегетативнососудистой дистонии (34,8%), парестезии (8,7%), нарушения секреторной и двигательной функций желудочно-кишечного тракта. Отмечается раздражительность (73,9%), плаксивость (31,9%), быстрая утомляемость (62,3%), слабость (86,6%), лабильность настроения (56,5%), нарушения сна (44,9%), головные боли (72,5%).

При бруцеллезной инфекции, как правило, возникают психические расстройства, которые наблюдаются главным образом при хронических формах, чаще в отдаленном периоде, спустя несколько лет после момента заражения. При этом они проявляются в виде недлительного абортивного делирия, оглушенности с трудной доступностью больных, а также депрессии на фоне резко выраженной астении. Наблюдаются затяжные (до нескольких месяцев, иногда до полугода) и склонные к повторению депрессивные состояния с ипохондрическими включениями в структуре. Длительные поначалу ремиссии все более сокращаются, депрессивные приступы, напротив, все более удлиняются и в случае прогрессирования бруцеллеза у больных возможно формирование психического дефекта.

Поражения центральной нервной системы у больных бруцеллезом характеризуются церебральными арахноидитами (2,8%), энцефалитами, гипоталамическими синдромами, менингитами, которые наблюдаются значительно реже, чем в прошлые годы, но протекают длительно и тяжело.

Поражение органов репродуктивной системы. Урогенитальная патология при бруцеллезе наблюдается как у мужчин, так и у женщин. У мужчин возможны орхиты, эпидидимиты, снижение половой функции вплоть до импотенции. Поражение обычно носит односторонний характер и характеризуется доброкачественным течением. Орхит сопровождается локальными изменениями в виде увеличения размеров мошонки, ее краснотой и увеличением регионарных лимфатических узлов.

Поражение половой сферы у женщин проявляется оофоритами (13,6%), сальпингитами (9,1%), сальпингооофоритами (40,9%), эндометритами (4,6%), метритами, специфическими маститами, нарушениями менструальной функции, которая наблюдается в виде аменореи, гипо-, гипер- и альгодисменореи (27,3%). Характерным проявлением бруцеллезного процесса является прерывание беременности, мертворождение, преждевременные роды, врожденный бруцеллез у детей. Привычное невынашивание беременности связано с септическим действием бруцеллезной инфекции на организм, в частности действием на мускулатуру матки токсинов, вызывающих ее сокращение. При сохранении беременности у больных бруцеллезом она протекает с осложнениями: токсикоз, анемия различной степени, водянка беременных, нефропатия.

Роды у беременных, страдающих бруцеллезом, часто осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод в связи с воспалением околоплодных оболочек, развитием слабости родовой деятельности.

У больных бруцеллезом женщин наблюдаются осложнения и в послеродовом периоде. К ним относятся плотное прикрепление плаценты, задержка последа и гипотонические кровотечения, особенно частые в раннем послеродовом периоде.

Резидуальный бруцеллёз. Резидуальный бруцеллёз (бруцеллёз последствий) для которого характерны остаточные явления, в основном функционального характера вследствие иммуноаллергической перестройки и расстройств вегетативной нервной системы, при этом больных беспокоит потливость, раздражительность, изменения нервно-психической сферы, артралгии, иногда субфебрилитет. Вместе с тем более тяжёлые последствия бруцеллёза могут быть связаны с развитием необратимых фиброзно-рубцовых изменений с вовлечением нервных стволов, сплетений, корешков, что провоцирует появление разнообразных неврологических симптомов.

4.4 Общие подходы к диагностике Лаборатории, осуществляющие исследования на бруцеллез, должны соответствовать установленным требованиям по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным или зараженным возбудителями инфекционных болезней III-IV групп патогенности (опасности), в соответствии с действующими нормативными документами.

Учет, хранение, передача, транспортирование биологического материала, подозрительного на наличие возбудителя бруцеллеза, и утилизация отходов должны осуществляться в соответствии с действующими санитарными правилами.

Все сотрудники обязаны выполнять требования по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным или зараженным возбудителями инфекционных болезней IIIIV групп патогенности (опасности).

Забор проб клинического материала для исследования, их упаковку и транспортировку осуществляет медицинский персонал в соответствии с требованиями действующих санитарных правил по безопасности работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности), по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности и методических указаний по профилактике и лабораторной диагностике бруцеллеза людей.

Клиническим материалом для отбора проб, предназначенных для дальнейшего исследования на бруцеллез, от лиц с подозрением на бруцеллез, больных людей в зависимости от клинической формы болезни являются: кровь, костный мозг, спинномозговая жидкость, пунктат из лимфоузлов, моча, желчь, суставная жидкость (при артритах), гной (при абсцессах).

Материал от больных с подозрением на бруцеллез забирают при поступлении больного до начала антибиотикотерапии.

При всех формах болезни берут кровь в объеме 10-15 мл с учетом необходимости проведения бактериологических, серологических исследований и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Непосредственно у постели больного 10 мл крови засевают в две емкости с бифазной средой для выделения гемокультуры или по 5 мл вносят иглой через предварительно обработанную спиртом резиновую пробку во флаконы с питательной средой жидкой для транспортировки материала и накопления бруцелл, использование которой позволяет совместить этапы транспортировки материала в лабораторию и подращивания бруцелл.

Кровь у больного берут натощак из локтевой вены в количестве 5-10 мл, соблюдая правила асептики, шприцем или с использованием вакуумной системы типа «Vakuette(R)» с активатором сыворотки. Шприцем кровь переносят в стерильную пробирку. Для получения сыворотки и предотвращения гемолиза пробирку с кровью оставляют при комнатной температуре в скошенном положении до образования сгустка. Полученную сыворотку отбирают в пластиковую пробирку, герметично закрывают и направляют в лабораторию для исследования на наличие специфических антител к возбудителю бруцеллеза.

Костный мозг получают путем пункции грудины шприцем с короткой и несколько затупленной иглой. Полученный костный мозг (в количестве нескольких капель) засевают в пробирку на питательные среды (см. посевы крови).

Спинномозговую жидкость отбирают после пункции поясничной, субокципитальной области или мозговых желудочков в количестве 0,1-0,3 мл и засевают на питательные среды (см. посевы крови).

Пробу мокроты, полученную в результате глубокого кашля, собирают в специальный стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Острый бруцеллез – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое бактериями рода Brucella, протекает по типу токсико-бактериемиемической инфекции, характеризуется ремиттирующей лихорадкой с ознобами и потами, полимикролимфаденопатией, гепато/гепатоспленомегалией, полиартронейромиалгиями с длительностью заболевания до 3 месяцев.

Подострый бруцеллез – следующая за острым бруцеллезом стадия болезни, с длительностью от 3 до 6 месяцев, характеризуется появлением очагового поражения органов и систем инфекционно-аллергического и септико-метастатического характера на фоне клинических проявлений бактериемической инфекции (лихорадка, ознобы, поты, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) с длительностью заболевания от 3 до 6 месяцев.
При развитии острого бруцеллеза на сенсибилизированном фоне (в эндемичном регионе) отмечается раннее вовлечение в патологический процесс (в сроке до 3 месяцев) преимущественно опорно-двигательной, нервной, половой и других систем с развитием воспалительного процесса инфекционно-аллергического и септико-метастатического характера[2].
Бруцеллѐз человека – это системная инфекция, вовлекающая в патологический процесс многие органы и ткани.

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети, взрослые, в том числе беременные.

Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, акушер-гинекологи, невропатологи, урологи, ревматологи, врачи клинической лабораторной диагностики, клинические фармакологи, организаторы здравоохранения.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Степень тяжести и стадия компенсации инфекционного процесса Органопатология (очаговые проявления) Латентный бруцеллез (субклиническая форма, положительно реагирующие по серо- и/или аллергическим реакциям) — — Острый бруцеллез (длительность болезни до 3 месяцев) Опорно-двигательный аппарат: артрит, пери- и параартрит, сакроилеит, остеоартрит, артроз, спондилоартрит, спондилит, спондилодисцит, спондилез, бурсит, тендовагинит, фиброзит, периостит, перихондрит, остеохондроз и т.д.
Нервная система
ЦНС: менингит, энцефалит, миелит, васкулит сосудов головного мозга, вертебро-базилярная недостаточность, гипертензионный, диэнцефальный, гипоталамический синдромы и т.д.
ПНС: неврит, радикулит, плексит, солярит, корешковый синдром и т.д.
ВНС: вегето-сосудистая дистония, метеочувствительность, нарушения микроцикуляции, атония кишечника и т.д.
Психобруцеллез: астеноневротический синдром, депрессивный синдром, галлюциноз и т.д.
Органы чувств: невриты зрительного и слухового нерва, увеонейрохориоретинит и т.д.
ССС: миокардит, перикардит, эндокардит, нарушения ритма и проводимости, миокардиодистрофия, флебит,тромбофлебит и т.д.
Половая система: орхит, орхоэпидидимит, сальпингооофорит, нарушения менструального цикла, бесплодие и т.д.
Мочевыделительная система: гломерулонефрит и др.
Дыхательная система: бронхит, пневмония – редко.
Пищеварительная система: гепатит, холецистит, гастрит – редко Подострый бруцеллез (длительность болезни от 3 до 6 месяцев) Хронический бруцеллез (длительность болезни свыше 6 мес.):
Первично-хронический бруцеллез (отсутствие острой фазы при хроническом течении болезни);
Вторично-хронический бруцеллез (следующая после острого и\или подострого бруцеллеза стадия болезни) Остаточные явления перенесенного бруцеллеза (наличие дегенеративно-дистрофических изменений в тканях при отсутствии в организме возбудителя) — Повторный бруцеллез (с указанием формы):
суперинфекция – повторное заражение на фоне продолжающегося инфекционного процесса;
реинфекция – повторное заражение после завершения предшествующего инфекционного процесса

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2]

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• УЗИ органов брюшной полости (гепатоспленомегалия).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.

Диагностические критерии [1,2,3]

• эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей.

• боли, отек, гиперемия, местная гипертермия яичек и его придатков (одно-или двухстороннее);

• отсутствует резидуальная форма (остаточные явления бруцеллеза).

повышение уровня аминотрансфераз, билирубина за счет прямого (гепатит бруцеллезной этиологии — редко);
анализ СМЖ: повышенное давление, прозрачная, лимфоцитарный плеоцитоз (серозный менингит бруцеллезной этиологии).

Выделение культуры BrucellaSpp. (из крови).
Для получения культуры бруцелл из крови используется бифазный метод Castaneda, при котором значительно уменьшается риск лабораторного заражения. Учитывая трудности доставки посевов крови больных из отдаленных сельских районов в бактериологическую лабораторию, рекомендуется использовать транспортную среду, которая представляет собой герметично закрытые стерильные флаконы объѐмом 20 мл с жидкой питательной средой, являющейся средой накопления. Количество бруцелл, находящихся в крови больного при посеве, через 5-7 суток увеличивается в 9 раз. Использование транспортной среды дало ряд преимуществ: значительно упрощена доставка образцов крови; обеспечена еѐ безопасность; сохранена стерильность посевов; в 3 раза повысился объѐм бактериологической диагностики в ранние сроки болезни, в 2 раза сократился срок выделения культур. В итоге высеваемость культур бруцелл достигла 60-70% .Обычно культуры бруцелл из крови положительны до 4-го дня инкубации, большинство культур крови — между 7 и 21, и только 2% — после 27-го дня. Поэтому, посевы необходимо инкубировать по крайней мере 45 дней до того, как выдать отрицательный результат. Гемокультура чаще выделялась от больных в период бактериемии. Частота положительных результатов обычно коррелирует с остротой процесса и высокими титрами серологических реакций. Однако нередки случаи выделения гемокультуры от больных с нормальной температурой и отрицательными серологическими реакциями.

Положительная реакция Райта 1:200 и выше, или реакция Райта

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика: полиморфизм клиники бруцеллеза, а также стереотипность ответной реакции организма при ряде инфекционных болезней, особенно на первоначальном этапе развития инфекционного процесса, затрудняют клиническую диагностику. Необходимо дифференцировать от заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой. Характерная выраженность клинических симптомов (высокой температуры тела) при относительно удовлетворительном самочувствии. Необходимо обязательно учитывать эпидемиологические данные и верифицировать диагноз лабораторными исследованиями.

Алгоритм дифференциальной диагностики острого бруцеллеза [1]

Диагностический алгоритм острого бруцеллеза

Стандартное определение случая острого бруцеллеза [5]

Предположительный случай: Острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой со значительными дневными перепадами, продолжающейся более 5 дней и характеризующееся как минимум 4-мя из следующих признаков:

• положительный результат реакции агглютинации;

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Этапность лечения обусловлена длительностью антибактериальной терапии, продолжительность которого должна быть не менее 6 недель (45 дней). Количество антибактериальных препаратов, эффективных в отношении бруцелл ограничено в связи с внутриклеточной локализацией возбудителя. В связи с этим, необходимо адекватная антибактериальная терапия с соблюдением схемы и сроков лечения для предупреждения развития резистентности возбудителя. Бруцеллы медленно растут на питательных средах, результат бактериологического исследования и определение чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным препаратам выдается через 45 дней [2]. Поэтому данные по чувствительности бруцелл к антибиотикам можно использовать при втором курсе лечения (по показаниям).
Таким образом, рекомендуется комбинация 2 антибактериальных препаратов, эффективных в отношении бруцелл с продолжительностью лечения не менее 45 дней.

Немедикаментозное лечение [2]:
Режим – полупостельный, при развитии менингита/менингоэнцефалита бруцеллезной этиологии — постельный.
Диетотерапия. Стол №13 на весь лихорадочный период с последующим переводом на Стол №15.

Медикаментозное лечение

Стандартная схема лечения Альтернативная схема лечения 1 Альтернативная схема лечения 2 Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМТ) СД 6- 8 мг/кг массы тела/сут по ТМП в 2 приема peros 45 дней + рифампицин 8- 10 мг/кг массы тела/ сутки-в 2-3 приема peros 45 дней стрептомицин15-20 мг/кг массы тела/сут.в 2- 3 приѐма в\м (максимальная суточная доза для детей – 0,5 г,
для подростков — 1 г)– 14 дней +рифампицин* СД8 -10 мг/кг массы тела/ сутки в 2- 3 приѐма peros 45 дней 8-18 лет стрептомицин 15-20 мг/кг массы тела/сут.в 2- 3 приѐма в\м (максимальная суточная доза для детей – 0,5 г,
для подростков – 1 г)– 14 дней +рифампицин* СД8 -10 мг/кг массы тела/ сутки в 2- 3 приѐма peros 45 дней Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМТ) СД 6- 8 мг/кг массы тела/сут по ТМП в 2 приема peros 45 дней или Офлоксацин от 8 до 12 лет по 200мг мг 2 р\д — 45 дней, от 12 до18 лет по 400 мг 2 р\д — 45 дней + рифампицин 8- 10 мг/кг массы тела/ сутки-в 2- 3 приема peros 45 дней Доксициклин 200 мг\сутв 2 приема peros 45 дней+ гентамицин СД 3- 5 мг\кг массы тела/ сутки 2 раза в\м -7-10 дней ≥ 18 лет Доксициклин 100 мг 2 р\д 45 дней +ципрофлоксацин 0,5 г 2 р\д – 45 дней Ципрофлоксацин СД 1,0 г в 2 р\д 45 дней + рифампицин* СД 600 мг 2 р\д – 45 дней Офлоксацин 400 мг 2 р\д — 45 дней +рифампицин* 600-900г/сут в 2 -3 приема – 45 дней Триметоприм/ сульфаметоксазол (ТМП/СМЗ), 80 мг TMП/400 мг СМЗ +доксициклин 200 мг\сут в 2 приема peros 45 дней Триметоприм/ сульфаметоксазол (ТМП/СМЗ), 80 мг TMП/400 мг СМЗ) СД8/40 мг/кг, в 2 приема peros 6-8 нед. +рифампицин 900 мг\сут peros 6 нед. При нейробруцеллезе (менингит, менингоэнцефалит), эндокардите Доксициклин 200 мг\сут в 2 приема peros 45 дней+ ципрофлоксацин 1000 мг\сут в 2 приема + Триметоприм/ сульфаметоксазол (ТМП/СМЗ), 80 мг TMП/400 мг СМЗ) peros 6-8 недель — Беременные Рифампицин* 900 мг\сут в 3 приема peros – 45 дней Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМТ) СД 5 мг/кг по ТМП в 2 приема peros – 45 дней —