Бруцеллез: этиология, классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение, роль эпиданамнеза, профилактика.
(лихорадка мальтийская, лихорадка гибралтарская, лихорадка средиземноморская, лихорадка ундулирующая, болезнь Банга, болезнь Брюса, мелитококкоз, мелитококция) — зоонозная инфекционная болезнь с многообразными механизмами передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной системы, половых органов.
Возбудители — представители рода Brucella семейства Brucellaceae. Бруцеллёз человека может быть обусловлен четырьмя видами бруцелл: B. melitensis, В. abortus, В. suis и B. canis.
Наиболее частая причина болезни — Brucella melitensis, которая подразделяется на три биотипа. Основные хозяева — овцы и козы.
Несколько реже встречаются Brucella abortus, представленные девятью биотипами; основной хозяин — крупный рогатый скот. У третьего вида бруцелл, Brucella suis, выделяют 4 биотипа. Основные хозяева — свиньи (типы 1–3), зайцы (тип 2) и северный олень (биотип 4). Относительно редко диагностируют заболевание, обусловленное Brucella canis. Основной хозяин данного микроорганизма — собаки.
Бруцеллы отличаются выраженным полиморфизмом, они могут быть шаровидной, овальной и палочковидной формы. Размер их равен 0,3–0,6 мкм для кокковых и 0,6–2,5 мкм для палочковидных форм. Они неподвижны, спор не образуют, жгутиков не имеют, грамотрицательны. Растут медленно на сложных питательных средах.
Бруцеллы — внутриклеточные паразиты, они антигенно однородны, содержат эндотоксин. Отличаются значительной изменчивостью и переходят из S-формы в K- и L-формы. Бруцеллы устойчивы в окружающей среде. В воде сохраняются свыше 2 мес, в молоке — 40 дней, в брынзе — 2 мес, в сыром мясе — 3 мес, в засоленном мясе — до 30 дней, в шерсти — до 4 мес. При кипячении погибают мгновенно, чувствительны к дезинфицирующим средствам, к антибиотикам тетрациклиновой группы, аминогликозидам, рифампицину, эритромицину.
Основное направление — профилактика бруцеллёза у сельскохозяйственных животных: предупреждение заноса в благополучные хозяйства, систематические обследования и выбраковка больных животных в неблагополучных хозяйствах,
вакцинация животных, гигиеническое содержание и дезинфекция помещений, в которых находятся животные. Лица, ухаживающие за ними, должны носить спецодежду, систематически обследоваться на бруцеллёз. Обязательны пастеризация
молока, выдерживание брынзы не менее 2 мес, а твёрдых сыров — 3 мес. Работникам животноводства (а по показаниям — населению неблагополучных районов) вводят бруцеллёзную сухую живую вакцину (надкожно в объёме 2 капель или подкожно — 5 мл). Ревакцинацию проводят в половинной дозе через 10–12 мес.
Резервуар и источник возбудителя — домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Хотя к бруцеллёзу чувствительны дикие животные (зайцы, северные олени), природных очагов инфекции нет. Бруцеллёз распространён во
многих странах мира (до 500 тыс. случаев в год), особенно в регионах с животноводческой ориентацией сельского хозяйства. В России бруцеллёз регистрируют в Республике Дагестан, Краснодарском и Ставропольском крае, на Южном Урале, Алтае, в Республике Тыва.
Человек заражается от больных животных контактным, алиментарным, редко — аэрогенным путём. Заражение контактным путём носит профессиональный характер, особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отёлах, ягнении, при уходе за новорождёнными телятами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др.
Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных. Алиментарное заражение часто происходит при употреблении непастеризованного молока или приготовленных из него продуктов (брынза, сыр, масло).
Аэрогенное заражение возможно при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдают относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18–50 лет). Восприимчивость высокая. Инфицирующая доза составляет всего от 10 до 100 микробных тел. Постинфекционный иммунитет ненапряжённый, через 5–6 лет возможна реинфекция.
Входные ворота инфекции — микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. В месте внедрения возбудителя изменений не наблюдают. По лимфатическим путям бруцеллы достигают регионарных лимфатических узлов, но и здесь выраженные изменения отсутствуют. Размножение и накопление бруцелл происходит преимущественно в лимфатических узлах, из которых они периодически поступают в кровь, а гибель сопровождается освобождением эндотоксина, вызывающего лихорадку, поражение вегетативной нервной системы. С кровотоком возбудитель разносится по всему организму, концентрируясь в органах и тканях, богатых макрофагами (печень, селезёнка, мышцы, фасции, суставные сумки, сухожилия), где вследствие незавершённого фагоцитоза длительно сохраняется, вызывает воспалительную реакцию с образованием специфических гранулём.
Для бруцеллёза характерна выраженная аллергическая перестройка организма, резко выражена ГЗТ, сохраняющаяся длительное время даже после освобождения организма от возбудителя. Аллергия играет большую роль в формировании вторичных очагов инфекции. Бруцеллёз отличается склонностью к хроническому течению, что связано с длительным персистированием бруцелл в организме. До введения в лечебную практику антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до двух лет, более длительное течение болезни связано с влиянием антибиотиков: часть бруцелл может переходить в L-формы и длительно сохраняется внутриклеточно.
Инкубационный период при остром начале — 3 нед, однако если бруцеллёз начинается как первично-латентный, который
затем переходит в клинически выраженную форму, то инкубация может длиться несколько месяцев. Многообразие клинических проявлений болезни обусловило необходимость разработать классификацию клинических форм. Единой классификации не существует.
- компенсированной инфекции (первично-латентная);
- острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация),
- подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация);
- восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них.
С этими фазами тесно связаны и выделены пять клинических форм бруцеллёза:
- первично-латентная;
- остросептическая;
- первично-хроническая метастатическая;
- вторично-хроническая метастатическая;
- вторично-латентная.
В качестве отдельного варианта выделена септико-метастатическая форма, к которой относят те случаи, когда на фоне остросептической формы обнаруживают отдельные очаговые изменения (метастазы). В классификации показана динамика дальнейшего развития каждой выделенной формы.
Первично-латентная форма бруцеллёза характеризуется состоянием практического здоровья, иногда можно обнаружить микросимптомы в виде небольшого увеличения периферических лимфатических узлов, субфебрилитета, повышенной потливости при физическом напряжении. Однако эти лица считают себя здоровыми и полностью сохраняют работоспособность.
Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой, температурная кривая имеет в ряде случаев тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большой суточной амплитудой, повторными приступами озноба и пота. Несмотря на высокую и очень высокую температуру тела, самочувствие больного остаётся удовлетворительным (при температуре 39 °С и выше больной может читать, смотреть телевизор и т.д.).
Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Характерно умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов, некоторые из них чувствительны при пальпации. К концу первой недели болезни часто увеличиваются печень и селезёнка. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена. Главное отличие этой формы — отсутствие очаговых изменений (метастазов). Без антибиотикотерапии лихорадка может длиться 3–4 нед и более. Эта форма не угрожает жизни больного и даже без этиотропного лечения заканчивается выздоровлением. В связи с этим остросептическую форму
бруцеллёза нельзя считать сепсисом, а нужно рассматривать как один из вариантов бруцеллёза.
Хронические формы бруцеллёза в одних случаях развиваются сразу, минуя острую фазу, в других случаях признаки хронического бруцеллёза появляются спустя какое-то время после остросептической формы бруцеллёза. По клиническим
проявлениям первично- и вторично-хронические метастатические формы бру- целлёза ничем не различаются. Единственное отличие — наличие или отсутствие остросептической формы в анамнезе.
Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации, на фоне которой наблюдают ряд органных поражений. Отмечают длительный субфебрилитет, слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Почти у всех больных наблюдают генерализованную лимфаденопатию, причём наряду с относительно недавно появившимися увеличенными узлами (мягкие, чувствительные или болезненные при пальпации) отмечают мелкие, очень плотные безболезненные склерозированные лимфатические узлы (0,5–0,7 см в диаметре). Часто обнаруживают увеличение печени и селезёнки. На этом фоне выявляют органные поражения.
Наиболее типично поражение опорно-двигательного аппарата. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Для бруцеллёза характерен полиартрит, при каждом обострении в процесс вовлекаются новые
суставы. Чаще поражаются коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный суставы, редко — мелкие суставы кисти и стоп. Характерны периартрит, параартрит, бурсит, экзостозы. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над
ними, как правило, нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе.
Для бруцеллёза типичен сакроилеит, диагностическая значимость его крайне велика, так как другие этиологические агенты вызывают его очень редко. Для выявления саркоилеита существует ряд диагностических приёмов. Информативен симптом Эриксена: больного укладывают на перевязочный стол и производят давление на гребень подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите возникают боли на поражённой стороне, при двустороннем отмечают боли в крестце с двух сторон.
Для диагностики сакроилеитов проверяют наличие и других симптомов: Нахласса, Ларрея, Джона–Бера, Ганслена, Фергансона и др.
Симптом Нахласса: при положении больного на столе лицом вниз сгибают ему ноги в коленных суставах. При подъёме конечности появляется боль в поражённом крестцово-подвздошном сочленении. Симптом Ларрея: больного укладывают
на стол в положение на спине. Врач обеими руками растягивает в стороны выступы крыльев подвздошных костей, при этом возникает боль на поражённой стороне (при одностороннем сакроилеите). Симптом Джона–Бера: больной находится в
положении на спине, при давлении на лонное сочленение перпендикулярно вниз он ощущает боль в крестцово-подвздошном сочленении.
При хронических формах бруцеллёза часто поражаются не только суставы, но и мышцы. Миозиты проявляются тупыми, продолжительными болями в поражённых мышцах, интенсивность их нередко связана с изменениями погоды. При
пальпации, чаще в мышцах конечностей и поясницы, определяют более болезненные участки, а в толще мышц прощупывают болезненные уплотнения различных размеров и формы. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют
округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах.
После введения специфического антигена (например, при постановке пробы Бюрне) болевые ощущения в области поражённых мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительного инфильтрата.
Помимо миозитов, у больных бруцеллёзом часто (до 50–60%) выявляют фиброзит (целлюлит), который может локализоваться в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях и особенно часто на спине и пояснице. Размеры области фиброзитов (целлюлитов) колеблются от 5–10 мм до 3–4 см. Вначале их прощупывают в виде мягких овальных образований, болезненных или чувствительных при пальпации (иногда больные сами обращают внимание на их появление). В дальнейшем они уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются и остаются на длительное время в виде небольших плотных образований, безболезненных при пальпации. При обострениях возможно появление новых фиброзитов.
Поражение нервной системы при хроническом бруцеллёзе проявляется чаще всего невритом, полиневритом, радикулитом. Поражение ЦНС (миелит, менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) наблюдают редко, но эти осложнения протекают
длительно и довольно тяжело.
Изменения половой системы у мужчин выражены орхитом, эпидидимитом; снижена половая функция. У женщин наблюдают сальпингит, метрит, эндометрит. Возникает аменорея, может развиться бесплодие. У беременных часты аборты, мертворождения, преждевременные роды. Описан врождённый бруцеллёз у детей.
Иногда наблюдают поражения глаз (ирит, хориоретинит, увеит, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.).
При аэрогенном заражении часто развиваются вялотекущие бруцеллёзные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками.
Возможны миокардит, эндокардит, аортит и другие поражения сердечно-сосудистой системы.
Вторично-хроническая форма протекает так же, как и первично-хроническая.
И та и другая заканчивается переходом во вторично-латентную форму, может неоднократно рецидивировать.
Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она значительно чаще переходит в манифестные формы (рецидивирует); кроме того, на фоне вторичной латенции возможно развитие различных резидуальных явлений после хронических форм (ограничение подвижности суставов, бесплодие, нарушение зрения и т.д.).
Течение бруцеллёза зависит от вида возбудителя. При овечьем бруцеллёзе (Brucella melitensis) болезнь чаще начинается с остросептической формы и протекает тяжелее, при заражении от коров (Brucella abortus) часто возникает как первично-хроническая метастатическая или даже как первично-латентная форма.
Однако нужно учитывать, что при совместном содержании скота (овец и коров) иногда отмечают инфицирование коров от овец, и тогда человек заражается от коров Brucella melitensis.
Осложнения, вызванные вторичной флорой, редки.
общий анализ крови, мочи (в динамике два раза), кал на яйца глистов, биохимическое исследование крови (концентрация билирубина, активность АЛТ, АСТ), кровь на Brucellae spp., анализ крови на реакцию Райта, Хеддлсона, РПГА с бруцеллёзным эритроцитарным диагностикумом, реакция Кумбса (в динамике два раза), проба Бюрне, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгенография позвоночника, суставов, консультация врача-офтальмолога, невролога (по показаниям).
При диагностике бруцеллёза учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада России у животных бруцеллёз давно уже ликвидирован — следовательно, условия для заражения людей отсутствуют.
В этих регионах бруцеллёз — «завозная» инфекция. Необходимо уточнить пре- бывание в местах, где бруцеллёз ещё встречают. Но иногда заражение происходит через продукты, инфицированные бруцеллами (брынза домашнего изготовления, молоко и др.).
Лабораторное подтверждение бруцеллёза ограничено, поскольку бруцеллы относятся к опасным возбудителям. Их выделение можно проводить только в специальных лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями профилактики. При серологических и аллергологических исследованиях необходимо учитывать, что у привитых против бруцеллёза (прививают группы риска, профессионально контактирующие с животными) довольно долго могут быть положительными результаты и серологических реакций, и особенно аллергических проб.
Из серологических реакций наиболее информативна РА (реакция Райта).
Агглютинацию на стекле (реакция Хеддлсона) для диагностики не используют.
Она предложена для выявления лиц, подлежащих обследованию на бруцеллёз, при массовых обследованиях по эпидемиологическим показаниям. Реакция Хеддлсона часто даёт ложноположительные результаты. В определённой степени это связано с перекрёстными реакциями с рядом антигенов (иерсинии, возбудитель туляремии, противохолерная вакцинация и др.). Следует учитывать, что В. melitensis и В. аbortus имеют перекрёстные реакции между собой, но не с В. canis, так что для
выявления антител к этой бруцелле необходим специальный диагностикум, который пока ещё не выпускают. Возможно, это одна из причин того, что данную разновидность бруцеллёза выявляют редко.
При остросептической форме бруцеллёза антитела можно определить на 2-й неделе болезни, в дальнейшем титр их нарастает. Аллергическая проба становится положительной в конце первой и на 2-й неделе. При хронических формах нарастания титра антител часто не обнаруживают. Следует учитывать, что постановка аллергической пробы (проба Бюрне) может спровоцировать появление антител или нарастание их титра. Другие серологические реакции: РПГА, острофазовые реакции — менее информативны по сравнению с реакцией Райта и не имеют существенного значения. В последние годы применяют более чувствительный метод ИФА для определения IgG- и IgM-антител. Отрицательные результаты пробы Бюрне позволяют исключить бруцеллёз (кроме ВИЧ-инфицированных, у которых исчезают все реакции ГЗТ).
Существенно различается в зависимости от формы бруцеллёза. Остросептическую форму следует дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллёза — удовлетворительное самочувствие больных при температуре 39–40 °С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулёз) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. Для этих болезней характерны органные поражения: значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения в лёгких.
При остросептической форме бруцеллёза нет очаговых органных поражений (метастазы), бывают лишь увеличены печень и селезёнка, отсутствуют изменения крови
Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллёза. Их особенность — поражение суставов, в связи с чем их следует дифференцировать от многих болезней, характеризующихся артритом.
Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулёз, иерсиниоз, эпидемический паротит, краснуха, скарлатина и др.). В таких случаях диагностику облегчает наличие симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания.
Более тяжёлое гнойное поражение суставов наблюдают при сепсисе и генерализованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, листериоз). Отличие данных заболеваний — тяжёлое состояние больных, тогда как больные бруцеллёзом
чувствуют себя удовлетворительно. Моноартриты крупных суставов бывают следствием гонореи или хламидиоза (в сочетании с уретритом и другими проявлениями этих болезней).
Бруцеллёз — единственная инфекционная болезнь, при которой развивается хронический полиартрит, поэтому её необходимо дифференцировать от полиартритов другой этиологии: ревматоидного артрита, системной красной волчанки системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза. Отличить их от бруцеллёза можно по комплексу клинических признаков, не характерных для бруцеллёза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструмен-
тальных исследований, чтобы исключить эти заболевания
Примерная формулировка диагноза
Принципы и методы терапии бруцеллёза зависят от его клинической формы. В соответствии с «Федеральными стандартами объема медицинской помощи, оказываемой больным бруцеллёзом» длительность госпитализации составляет 26 дней для больных острым бруцеллёзом и 30 дней — хроническим. Комплекс терапии включает антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикоиды, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, вакцино-, иммуно-, физиотерапию и санаторно-курортное лечение.
Антибактериальную терапию проводят при остросептической и других формах болезни при наличии лихорадочной реакции. Продолжительность лечения составляет 1,5 мес. Рекомендуют одну из схем:
Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + стрептомицин в/м по 1 г/сут (первые 15 дней);
Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600– 900 мг/сут в 1–2 приёма;
Ко-тримоксазол внутрь по 960 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600 мг 1–2 раза в сутки или стрептомицин в/м по 1 г один раз в сутки.
Эффективны также комбинации доксициклина с гентамицином и рифампицина с офлоксацином.
В связи с высокой эффективностью антибиотиков вакцинотерапию применяют редко. Используют лечебную бруцеллёзную вакцину.
Лечебная бруцеллёзная вакцина — взвесь бруцелл овечьего и бычьего вида, инактивированных (для внутрикожного введения) либо убитых нагреванием (для внутривенного введения), выпускается в ампулах с точным указанием количества микробных клеток в 1 мл. Стандартная концентрация лечебной бруцеллёзной вакцины — 1 млрд микробных клеток в 1 мл вакцины. Рабочая концентрация предусматривает 500 тыс. микробных клеток в 1 мл.
Наибольшее распространение получило подкожное и внутрикожное введение вакцины. Подкожно вакцину назначают при декомпенсации процесса и при выраженной клинической симптоматике. Важный принцип вакцинотерапии — индивидуальный подбор дозы препарата. О выраженности реакции судят по интенсивности пробы Бюрне. Подкожное введение чаще начинают с 10–50 млн микробных клеток. Если местная и общая реакция отсутствуют, то вакцину в увеличенной дозе вводят уже на следующий день. Для лечения подбирают такую дозу, которая вызывает умеренную реакцию. Следующую инъекцию вакцины делают лишь после того, как исчезнет реакция на предыдущее введение вакцины. Разовую дозу в конце курса доводят до 1–5 млрд микробных клеток.
Внутрикожная вакцинотерапия более щадящая. Этот метод используют в стадии компенсации, а также при переходе заболевания в латентную форму. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызвать местную реакцию в виде гиперемии кожи диаметром 5–10 мм).
Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый день по 0,1 мл в три места, затем каждый день прибавляют по одной инъекции и доводят на 8-й день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, использу-
Следует учитывать, что даже при полном исчезновении всех клинических проявлений у 20–30% больных бруцеллёзом в дальнейшем может наступить обострение болезни.
С целью десенсибилизации при всех формах бруцеллёза применяют антигистаминные препараты (хлоропирамин, мебгидролин, прометазин). При поражении опорно-двигательного аппарата (артрит, полиартрит) показаны НПВС: диклофенак, ибупрофен, индометацин, мелоксикам, нимесулид и др. При неэффективности НПВС их сочетают с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) в средних терапевтических дозах (30–40 мг преднизолона перорально) со снижением дозы через 3–4 дня. Продолжительность курса лечения 2–3 нед. Глюкокортикоиды показаны также при поражении нервной
системы, орхитах. Хронические формы болезни, протекающие с обострением, при наличии изменений в иммунном статусе указывают на иммуносупрессию. Это показание к назначению иммуномодуляторов (имунофан♠, полиоксидоний♠ и др.).
При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы рекомендуют физиотерапию (индуктотерапия, электрофорез новокаина, лидазы, димексида; ультравысокочастотная терапия, ионогальванотерапия, приме-
нение озокерита, парафиновых аппликаций, массаж, лечебная гимнастика и др.). После того как признаки активности процесса изчезают, назначают бальнеотерапию. Преимущество отдают местным курортам. При нейровегетативных нарушениях показаны гидрокарбонатные, гидросульфатно-сероводородные, радоновые воды. При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы эффективна грязетерапия.
Прогноз для жизни благоприятный. При адекватном лечении обычно наступает полное выздоровление. При остром неосложнённом бруцеллёзе клинические симптомы исчезают через 2–3 нед, однако лечение следует продолжать в течение 6 нед и более. Рецидивы заболевания возникают в 5% случаев. Летальные исходы редки.
Возможна инвалидизация в результате тяжёлых поражений опорно-двигательного аппарата и ЦНС.
Переболевшие острым и подострым бруцеллёзом находятся под наблюдением на протяжении 2 лет с момента заболевания, если отсутствуют клинико- иммунологические признаки хронизации процесса. Переболевших обследует врач КИЗа в первый год через 1–3, 6, 9, 12 мес, а в течение второго года — ежеквартально.
источник
ПОДОСТРЫЙ БРУЦЕЛЛЕЗ.
ОСТРЫЙ БРУЦЕЛЛЕЗ.
Инкубационный период от 2-3 дней до 3-7 недель, может удлиняться до 2-2.5 месяцев у лиц, контактирующих с бруцеллой ранее. Если заболевание носит латентный характер то очень трудно сказать какой инкубационный период.
Может быть латентная форма и клинически выраженные формы: острый бруцеллез ( 1.5 — 2 месяца). Подострый бруцеллез до 6 месяцев ( может быть с повторной и без повторной генерализации). Хронический бруцеллез более 6 месяцев ( за 2-3 года можно вылечить). Резидуальный бруцеллез — последствия бруцеллеза — есть симптомы, но возбудителя не обнаруживают.
1. Лихорадка — реммитирирующая лихорадка — колебания 1.5-2 градуса каждый день как при сепсисе, бывают постоянного типа кривые, волнообразные. Может быть субфебрильное повышение температуры до 38 градусов (Brucella bovis, Brucella suis чаще дают такую лихорадку).
2. Лихорадка у большей части больных сочетается с ознобами.
3. Проливные поты ( больные купаются в своем поту).
4. Гепатолиенальный синдром.
5. Артралгии, миалгии, боли — любые.
6. Поражение ЦНС токсического генеза (несоответствие поведения больного и состояния — эйфория, неадекватная оценка состояния).
7. К области крупных суставов образуются целлюлиты (так как во время обострения может быть выпот жидкости), потом происходит пролиферация и развиваются фиброзиты ( в соединительной ткани формируется хроническое воспаление). Наиболее частая локализация целлюлитов — пояснично-крестцовое соединение позвонков.
Отличается от острого бруцеллеза только продолжительностью течения заболевания. Чаще протекает с поражением ЦНС (миокардит, эндомиокардит, дистрофия миокарда, васкулиты).
При остром и подостром бруцеллезе часто появляется розеолезная, пятнистая, папуллезная сыпь. Элементы могут появляться и исчезать быстро. Характер сыпи — любой вплоть до геморрагического. Температура колеблется, часто волнообразная, субфебрильная. Часто миалгии и гепатолиенальный синдром.
Хронический бруцеллез это инфекционно-аллергическое заболевание, в основе которого лежит ГЗТ, сопровождающееся органными поражениями. Руднев выделяет формы хронического бруцеллеза:
1. форма с преобладанием поражения опорно-двигательного аппарата — костно-суставная форма.
2. Форма с преобладанием поражение нервной системы: ЦНС и периферической нервной системы — неврологическая форма.
Наиболее обоснованной и получившей наибольшее распространение является классификация клинических форм бруцеллеза, предложенная Н. И. Рагозой (1952). В ней был использован клинико-патогенетический принцип. Н. И. Рагоза показал фазность динамики бруцеллезного процесса. Он выделил 4 фазы:
— компенсированной инфекции (первично-латентная);
— острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация);
— подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация);
— восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них.
С этими фазами тесно связаны и выделены 5 клинических форм бруцеллеза: 1) форма первично-латентная; 2) форма остросептическая; 3) форма первично-хроническая метастатическая; 4) форма вторично-хроническая метастатическая; 5) форма вторично-латентная.
В качестве отдельного варианта выделена септико-метастатическая форма, к которой относятся те случаи, когда на фоне остросептической формы появляются отдельные очаговые изменения (метастазы).
Первично-латентная форма бруцеллеза характеризуется состоянием практического здоровья. Включение ее в классификацию клинических форм обусловлено тем, что при ослаблении защитных сил организма она может перейти или в остросептическую, или в первично-хроническую метастатическую форму. При тщательном обследовании лиц с этой формой бруцеллезной инфекции иногда можно обнаружить микросимптомы в виде небольшого увеличения периферических лимфатических узлов, нередко повышается температура тела до субфебрильной, отмечается повышенная потливость при физическом напряжении. Однако эти лица считают себя здоровыми и полностью сохраняют работоспособность.
Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой (39-40оС и выше), температурная кривая имеет в ряде случаев тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большими суточными размахами, повторными ознобами и потами. Несмотря на высокую и очень высокую температуру тела, самочувствие больного остается хорошим (при температуре 39оС и выше больной может читать книги, играть в шахматы, смотреть телевизор и т. д.). Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Эта форма не угрожает жизни больного, даже без этиотропного лечения она заканчивается выздоровлением. В связи с этим остросептическую форму бруцеллеза нельзя считать сепсисом, а нужно рассматривать как один из вариантов бруцеллеза.
Из других клинических проявлений остросептической формы бруцеллеза следует указать на генерализованную лимфаденопатию. Все группы лимфатических узлов умеренно увеличены, некоторые из них чувствительны при пальпации. К концу первой недели болезни отмечается увеличение печени и селезенки. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена. Главным отличием этой формы является отсутствие очаговых изменений (метастазов). Без антибиотикотерапии длительность лихорадки может достигать 3-4 нед и более.
Хронические формы бруцеллеза в одних случаях развиваются сразу, минуя острую фазу, в других случаях признаки хронического бруцеллеза появляются спустя какое-то время после остросептической формы бруцеллеза. По клиническим проявлениям первично-хроническая метастатическая и вторично-хроническая метастатическая формы бруцеллеза ничем не различаются. Единственное отличие — наличие или отсутствие остросептической формы в анамнезе. Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации, на фоне которых выявляется ряд органных поражений. К общим симптомам можно отнести длительную субфебрильную температуру, слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Почти у всех больных отмечается генерализованная лимфаденопатия, причем наряду с относительно недавно появившимися увеличенными узлами (мягкие, чувствительные или болезненные при пальпации) отмечаются мелкие очень плотные безболезненные склерозированные лимфатические узлы (0,5-0,7 см в диаметре). Часто выявляется увеличение печени и селезенки. На этом фоне выявляются органные поражения, наиболее часто со стороны опорно-двигательного аппарата, затем идут нервная и половая системы. При бруцеллезе могут быть и другие органные поражения (пневмонии, миокардиты, поражения глаз и др.), но они наблюдаются реже.
Поражение опорно-двигательного аппарата является наиболее частым проявлением хронического бруцеллеза. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Для бруцеллеза характерен полиартрит, при каждом новом обострении появляются другие по локализации метастазы, это касается не только суставов, но и других органных поражений. Чаще поражаются коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный суставы, редко — мелкие суставы кисти и стоп. Характерен периартрит, параартрит, бурситы, экзостозы, не отмечается остеопорозов. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе. Типичными для бруцеллеза являются сакроилеиты, диагностическое значение их очень велико, так как другие этиологические агенты вызывают их очень редко. В связи с этим важное значение имеет выявление сакроилеитов. Для этого существует ряд диагностических приемов.
Информативным является симптом Эриксена. Суть симптома заключается в том, что больного укладывают на перевязочный стол на спину или на бок и производят давление на гребень верхней подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите возникают боли на пораженной стороне, при двухстороннем — отмечаются боли в крестце с двух сторон. Выявляют также симптом Нахласа, при этом больного укладывают на стол лицом вниз и сгибают ноги в коленных суставах. При подъеме конечности появляется боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении.
При хронических формах бруцеллеза часто поражаются не только суставы, но и мышцы. Миозиты проявляются болями в пораженных мышцах. Боли тупые, продолжительные, интенсивность их нередко связана с изменениями погоды. При пальпации чаще в мышцах конечностей и поясницы определяют более болезненные участки, а в толще мышц прощупывают болезненные уплотнения различной формы и размеров. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах, и так продолжается до тех пор, пока хроническая форма бруцеллеза не перейдет во вторично-латентную. После введения специфического антигена (например, при постановке пробы Бюрне) болевые ощущения в области пораженных мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительного инфильтрата. Помимо миозитов у больных бруцеллезом часто (до 50-60%) выявляются фиброзиты (целлюлиты). Они локализуются в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях и особенно часто на спине и пояснице. Размеры их колеблются от 5-10 мм до 3-4 см. Вначале они прощупываются в виде мягких овальных образований, болезненных или чувствительных при пальпации (иногда больные сами обращают внимание на их появление). В дальнейшем они уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются и остаются на длительное время в виде небольших плотных образований, безболезненных при пальпации. При обострениях возможно появление новых фиброзитов.
Поражение нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляется чаще всего невритами, полиневритами, радикулитами. Поражение центральной нервной системы (миелиты, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты) наблюдаются редко, но протекают длительно и довольно тяжело.
Изменения половой системы у мужчин проявляются в орхитах, эпидидимитах, снижении половой функции. У женщин наблюдаются сальпингиты, метриты, эндометриты. Возникает аменорея, может развиться бесплодие. У беременных женщин часто происходят аборты, мертворождения, преждевременные роды, врожденный бруцеллез у детей.
Иногда наблюдаются изменения глаз (ириты, хориоретиниты, увеиты, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.). При аэрогенном заражении часто развиваются вяло текущие бруцеллезные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками. Могут быть миокардиты, эндокардиты, аортиты и другие поражения сердечно-сосудистой системы.
Вторично-хроническая форма протекает точно так же, как и первично-хроническая. Обе формы заканчиваются переходом во вторично-латентную форму, они могут неоднократно рецидивировать, но при рецидивах сохраняют свое наименование (т.е. первично-хроническая метастатическая форма никогда не может превратиться во вторично-хроническую метастатическую). Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она значительно чаще переходит в манифестные формы (рецидивирует), кроме того, на фоне вторичной латенции возможно развитие различных резидуальных явлений после хронических форм (ограничение подвижности суставов, бесплодие, нарушение зрения и т.д.).
Течение бруцеллеза зависит от вида возбудителя. При овечьем бруцеллезе (Br. melitensis) болезнь чаще начинается с остросептической формы и протекает более тяжело. При заражении от коров (Br. abortus) болезнь часто начинается как первично-хроническая метастатическая форма или даже как первично-латентная. Однако нужно учитывать, что при совместном содержании скота (овец и коров) отмечается иногда инфицирование коров от овец, что приводит к тому, что человек заражается от коров Br. melitensis.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8214 — 
| 7884 — 
или читать все.
источник
Разнообразие симптомов и синдромом, свойственных этой инфекции, послужило поводом к созданию большого количества клинических классификаций бруцеллеза, основанные на учете патогенеза, динамики и фаз инфекции. Согласно этим классификациям, каждая патогенетическая фаза болезни имеет свое клиническое выражение, соответствует определенной клинической форме.
В нашей клинической практике мы чаще всего пользуемся классификацией Руднева Г.П..
В течение бруцеллеза нетрудно выделить ведущий клинический синдром, ориентируясь на который, можно правильно подойти к диагностике заболевания и выбрать наиболее рациональный и патогенетически обоснованный метод лечения в каждом конкретном случае.
Классификация бруцеллеза (Руднев Г.П., 1955)
- Первично-латентный бруцеллез.
- Острый бруцеллез (до 3 мес.).
- Остросептическая форма.
- Септико-метастатическая форма.
- По степени тяжести – легкая, среднетяжелая, тяжелая, крайне тяжелая.
- Подострый бруцеллез (3-6 мес.).
- Хронический бруцеллез (6 мес.-2 года).
- Первично-хронический бруцеллез – отсутствие остросептической фазы.
- Резидуальный бруцеллез.
Классификация хронического бруцеллеза (Руднев Г.П., 1955)
I. Висцеральная форма:
- Сердечно-сосудистая.
- Легочная.
- Гепатолиенальная.
II. Костно-суставная, или локомоторная, форма:
- Поражение суставов.
- Поражение костей.
- Поражение «мягкого скелета».
- Комбинированная.
III. Нервная форма (нейробруцеллез):
- Поражение периферической нервной системы.
- Поражение центральной нервной системы.
- Психобруцеллез.
IV. Урогенитальная форма.
V . Клинически комбинированная форма.
VI . Хронический бруцеллез-микст: бруцеллез + малярия, бруцеллез + туберкулез, бруцеллез + сифилис и т. д.
Бруцеллез отличается от других инфекционных заболеваний выраженным полиморфизмом клинической симптоматики. В течение заболевания одной из ведущих черт является склонность к длительному, рецидивирующему течению. Полиморфизм клинической симптоматики заключается в первую очередь в разнообразии ее проявлении, выраженности и напряженности от начала до исхода болезни. В одних случаях бруцеллез начинается остро, протекает с повышением температуры, сопровождающимся потрясающими ознобами, проливными потами. В других заболевание начинается исподволь с легкого познабливания, субфебрильной температуры по вечерам, нарастающей слабости.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО БРУЦЕЛЛЕЗА
Инкубационный период при бруцеллезе продолжается от одной до трех недель. В ряде случаев возможно его удлинение до нескольких месяцев (так называемая первичная латенция).
Заболевание чаще начинается постепенно, но возможны случаи острого начала. Описаны и бессимптомные формы болезни.
Больных беспокоят недомогание, чувство разбитости, подавленность настроения, нарушения сна, снижение работоспособности. Некоторые отмечают головную боль, раздражительность, боли в пояснице, разных группах мышц, суставах, ознобы. В этот период выявляются субфебрилитет, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.
Переход продромального периода в острую стадию, как правило, носит стертый характер. В случаях отсутствия продромальных явлений заболевание начинается остро, с приступов лихорадки.
В острый период на первый план выступает лихорадка. Температура тела при бруцеллезе повышается до 39-40°С, продолжительностью до 3-4 недель. Лихорадка нередко имеет волнообразный характер (рис. 6) и сопровождается ознобами и обильным потоотделением, что является характерным признаком бруцеллеза, проявляющимся и при нормальной температуре тела. Промежутки между волнами повышенной температуры составляют 3-5 дней, недели, нередко месяцы.
Рис. 3. Волнообразный характер лихорадки при остром бруцеллезе.
Одновременно увеличиваются периферические лимфатические узлы, достигая в диаметре 1 см. У взрослых превалирует микролимфаденопатия с медленным и вялым течением. У детей лимфатические узлы больших размеров, их увеличение происходит значительно чаще. Нередко наблюдается увеличение средостенных, мезентериальных лимфатических узлов.
Иногда наблюдаются кожные сыпи типа крапивницы (рис. 4), эритематозных, розеолоподобных и других элементов, появление участков депигментации, склеродермия (рис. 5).
Рис. 4. Сыпь по типу крапивницы
Поражение сердечно-сосудистой системы
Значительным изменениям подвержена сердечно-сосудистая система, отмечается умеренное нарушение деятельности сердечной мышцы со снижением вольтажа зубца Т. Сосудистые изменения напоминают ДВС-синдром: капилляропатия с нарушением кровотока как в венозных капиллярах, так и в артериальных. Эндокардит остается основной причиной летального исхода при остром бруцеллезе, связан он с поражением аортального клапана и требует срочной хирургической замены клапана (рис. 6, 7).
Рис. 7 . Бородавчато-язвенный эндокардит клапанов аорты (указан стрелкой).
Также у больных в острый период диагностируются: миокардит, перикардит, аневризма аорты и сосудов головного мозга.
Характерны геморрагические проявления: кровоточивость из десен, носовые кровотечения, геморрагические сыпи, изредка затяжные менструации со значительной кровопотерей.
Поражение нервной системы
Рано возникает функциональное поражение центральной нервной системы, проявляющееся эйфорией, и больные длительное время остаются на ногах, считая себя трудоспособными, нередко не измеряют температуру.
Из поражений периферической нервной системы характерны ишиас, радикулиты, невриты, плекситы. Психоневрологические жалобы включают в себя головную боль, депрессию и повышенную раздражительность, нарушение сна, быструю физичеческую и эмоциональную утомляемость. Указанные симптомы усиливаются по мере увеличения продолжительности заболевания.
В остром периоде больных может беспокоить кашель и боли в груди при нормальной рентгенограмме грудной клетки. Возможно развитие специфической очаговой пневмонии, иногда бруцеллезных бронхитов (рис. 8).
Рис. 8. Слева: легкие здорового человека; справа: левосторонний бронхаденит при бруцеллезе в фазе генерализации инфекции.
Поражение желудочно-кишечного тракта
Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются такие проявления, как снижение аппетита, тошнота, рвота, разлитые боли в брюшной области, диарея или запор. С 6-7 дня болезни у большинства больных могут быть выявлены признаки гепатоспленомегалии. В биохимическом анализе крови наблюдается трансаминаземия, увеличение щелочной фосфатазы. Описаны 2 случая острого бруцеллезного панкреатита.
Поражение мочеполовой системы
Поражение мочеполовых органов манифестируется умеренной альбуминурией, микрогематурией, появлением единичных цилиндров, клеток почечного эпителия. Редко развивается гломерулонефрит, иногда с нефротическим компонентом.
Поражение опорно-двигательного аппарата в острый период проявляется сакроилеитом (рис. 9), артритами и бурситами крупных суставов (тазобедренные, коленные, голеностопные).
Рис. 9. Бруцеллезный правосторонний сакроилеит у 45-летней женщины.
Поражение репродуктивной системы
Поражение репродуктивной системы проявляется эпидидимитом, орхитом у мужчин, что приводит к снижению половой функции и импотенции. У женщин могут развиваться маститы, сальпингиты, оофориты, аднекситы, эндометриты, нарушение менструального цикла, самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности, бесплодие.
В общем анализе крови чаще всего выявляются: умеренная лейкопения и относительный лимфоцитоз на фоне умеренной анемии и тромбоцитопении.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОДОСТРОГО БРУЦЕЛЛЕЗА
Развивается на фоне специфической сенсибилизации, сформировавшейся в результате перенесенного острого бруцеллеза.
Отмечаются повторные лихорадочные приступы различной выраженности и продолжительности (не более 3-4 дней, разделенные различными по длительности безлихорадочными периодами). Для лихорадки характерен неправильный тип суточной кривой с повторной сменой в течение суток периодов высокой и нормальной температуры. На высоте лихорадки больные испытывают чувство возбуждения, эйфорию.
В безлихорадочный период отмечается мышечная слабость, адинамия, угнетенное состояние, нарушение сна, тянущие боли в конечностях, парестезии. Самочувствие больных в безлихорадочный период хуже, чем при высокой температуре.
Поражение опорно-двигательного аппарата
Больных беспокоят диффузние боли в мышцах, костях, суставах, регистрируются – синовиты, бурситы.
Поражение репродуктивной системы
Поражение репродуктивной системы: у мужчин – эпидидимиты, орхиты, у женщин – на ранних сроках беременности поражение эндометрия, плаценты, выкидыши.
Поражение сердечно-сосудистой системы
Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться следующие симптомы: брадикардия на высоте лихорадки, умеренная тахикардия при нормальной температуре тела, приглушенность сердечных тонов, функциональные шумы, возможно развитие инфекционно-аллергического миокардита, реже – эндокардита.
Поражение желудочно-кишечного тракта
Со стороны органов пищеварения отмечается снижение аппетита, сухость во рту, жажда, склонность к запорам, обложенность языка, гепатомегалия, реже – спленомегалия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО БРУЦЕЛЛЕЗА
Условно через 6 месяцев от начала болезни бруцеллез считают хроническим.
Для хронического бруцеллеза характерно вовлечение в патологический процесс новых органов и систем. В клинической синдромологии преобладают выраженные очаговые поражения, а явления общей интоксикации отступают на второй план.
Температура чаще субфебрильная или нормальная. Иногда устанавливается упорный субфебрилитет. Часты обострения и рецидивы болезни. С появлением очаговых изменений со стороны локомоторного аппарата или нервной системы состояние больных ухудшается.
Поражение опорно-двигательного аппарата
Чаще превалируют поражения локомоторного аппарата, проявляющиеся в разных сочетаниях и комбинациях. Поражения костно-суставной системы, мышц или связочного аппарата часто встречаются в комбинациях. При пальпации туловища обнаруживаются болезненные уплотнения, фиброзиты и целлюлиты (узелки или тяжи). Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, чаще в крупных (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностопные) или в крупных и мелких суставах одновременно, а иногда в грудино-реберных, грудино-ключиччных сочленениях. Как правило, боли носят постоянный характер, усиливаются в ночное время суток и перед непогодой. Не исключаются боли «летучего», ревматоидного характера. Как правило, боли локализуются в тех суставах, на которые в зависимости от профессии больного падает максимальная физическая нагрузка. У многих больных артралгия сочетается с выраженными постоянными болями в пояснице. Объективные изменения со стороны суставов и позвоночника у больных хроническим бруцеллезом характеризуются явлениями периартрита. Бруцеллезный полиартрит протекает длительное время и обостряется под влиянием переохлаждения, физического перенапряжения и других факторов. В результате хронического воспалительного процесса изменяется конфигурация суставов, ограничивается их функциональный объем (рис. 10, 11). В последующем развиваются анкилозы, контрактуры, мышцы атрофируются. Часты бурситы, тендовагиниты.
В костной ткани при рентгенологическом исследовании выявляются артрозоартриты (рис.12), участки остеопороза, сужения суставных щелей, склерозирование (рис.13). Характерны боли, скованность и ограничение движений, деформация (спондилез) (рис. 14, 15) разных отделов позвоночника.
Рис. 10. Бруцеллезный артрит коленных суставов.
Рис. 11. Артрозоартрит тазобедренного сустава с протрузией вертлужной впадины при хроническом бруцеллезе.
Рис. 12. Бруцеллезный остеоартроз левого акромио-ключичного сустава у 40-летнего мужчины.
Рис. 13. Двусторонний сакроилеит при хроническом бруцеллезе. Щели крестцово-подвздошных сочленений расширены, неровны, подчеркнуты зонами остеосклероза.
Рис. 14. Бруцеллезный спондилит III и IV поясничных позвонков у 40-летнего мужчины.
Рис. 15. Бруцеллезный спондилит (T12-L1, L2-L3, L3-L4, L5-S1)
Изучая историю болезни № 1, мы выявляем изменения опорно-двигательного аппарата при хроническом бруцеллезе.
Больной П., 26 лет, тракторист, поступил в клинику с жалобами на боли в правом коленном суставе, постоянную головную боль, бессонницу, общую слабость. Заболел остро три года тому назад, оставался работоспособным. Затем на фоне субфебрильной температуры появилась припухлость в области сухожилий тыла правой кисти и правого коленного сустава, усилилась головная боль, появилась раздражительность и быстрая утомляемость. Ухудшение наступало весной и осенью, причем припухлость в области правого коленного сустава увеличивалась. В районной больнице во время пункции сустава получено около 50 мл густой жидкости. Объективно: температура субфебрильная, кожные покровы повышенной влажности. Питание понижено. Лимфатические узлы не увеличены. Отчетливый синовит правого коленного сустава с резким ограничением движений, которые болезненны. Печень и селезенка в норме. Импотенция. Реакция Райта 1:200, реакция Хеддльсона резко положительная. Проба Бюрне положительная: отек 4×5 см, гиперемия, болезненность. У данного больного наблюдалось поражение опорно-двигательного аппарата и неврастенический синдром.
Анализируя историю болезни № 2, мы видим, что изменения опорно-двигательного аппарата уже в ранние сроки болезни сопровождаются утратой трудоспособности.
Больной Х., 51 года, скотник. Поступил в клинику с жалобами на боли в пояснице, резкое ограничение движений в правом плечевом ставе, общую слабость, потливость и постоянную головную боль. Болен в течение пяти месяцев. На протяжении первых шести недель беспокоил жар, а затем и ограничение подвижности в правом плечевом суставе. Лечился в районной больнице без улучшения. Объективно: температура субфебрильная. Кожные покровы повышенной влажности. Движения в правом плечевом суставе резко ограничены, мышцы атрофированы. Печень и селезенка не увеличены. Реакция Райта 1:200, реакция Хеддльсона резко положительная. Проба Бюрне слабо положительная. Лечение стероидными гормонами и физиолечение успеха не дали.
У большинства больных хроническим бруцеллезом артралгии указывают на несоответствие между частотой и выраженностью субъективных и объективных данных. Упорные артралгии и миалгии, сочетающиеся с парестезиями без выраженных объективных воспалительных изменений, являются результатом поражения вегетативной нервной системы. Еще Беклемишев Н.Д. утверждал, что артралгии при хроническом бруцеллезе чаще всего обусловлены изменениями со стороны вегетативной нервной системы.
Основываясь на классификации различных авторов можно сказать, что нейробруцеллез регистрируется от 3-5% до 41% всех случаев бруцеллеза.
Большинство клинических форм нейробруцеллеза составляют поражения периферической нервной системы. Весьма часто поражается и вегетативная нервная система, на что указывает появление общей слабости, быстрой утомляемости, раздражительности, повышенной потливости.
Длительное пребывание больных в постели порой сопровождается выраженной заторможенностью: собирание анамнеза болезни и жизни у них крайне затруднительно, больные быстро устают от обследования.
источник
Бруцеллез — определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.
Син.: мальтийская, средиземноморская лихорадка, болезнь Брюса, болезнь Банга. Бруцеллез (brucellosis) — инфекционно-аллергическое заболевание, имеющее наклонность к хроническому течению. Характеризуется длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой и других систем организма.
Наличие эпизоотии среди животных (сельскохозяйственных домашних), контакт людей с этими животными, развитие животноводства, миграция населения из южных стран, способствуют поддержанию заболеваемости в соседних с Республикой Беларусь странах. С другой стороны, высокая частота хронизации и инвалидности связана с поздней диагностикой болезни.
В настоящее время известны шесть основных видов возбудителей бруцеллеза: В. melitensis, В. abortus bovis, В. abortus suis, В. neotomae, В. canis, В. ovis. Основными носителями Br. melitensis, патогенной для человека, являются овцы и козы. В морфологическом отношении виды бруцелл не отличаются друг от друга Микробы имеют шаровидную или овоидную форму; размеры их 0,3-0,6 мкм, грамотрицательны, могут расти из обычных питательных средах В первых генерациях при высеве из организма бруцеллы растут медленно (2-4 нед), при пересевах их рост ускоряется. Под влиянием антибиотиков бактерии способны трансформироваться в L-формы. При их разрушении выделяется эндотоксин. Бруцеллы неустойчивы к высокой температуре: при 60°С они погибают в течение 30 мин; кипячение моментально губит бактерии. При низких температурах они могут сохраняться длительное время. Бруцеллы быстро погибают под воздействием солнечных лучей и обычных дезинфицирующих веществ в рабочих концентрациях.
Источниками бруцеллезной инфекции для людей являются мелкий и крупный рогатый скот; свиньи, а в некоторых местностях и северные олени. Наиболее важное эпидемиологическое значение принадлежит мелкому рогатому скоту вследствие высокой патогенности для человека Br. melitensis. Спорадические случаи заболевания бруцеллезом людей наблюдаются при инфицировании их от больных лошадей, верблюдов, мулов, яков, собак, кошек. Больной человек не является источником инфекции. Заболевание бруцеллезом животных в период беременности в большинстве случаев влечет за собой аборт. В абортированном плоде, оболочках, околоплодной жидкости, плаценте возбудитель содержится в большом количестве.
В передаче инфекции от животных к человеку большое эпидемиологическое значение имеют мясо и сырые молочные продукты: брынза, сыр, молоко, мясо. В сырых молочных продуктах бруцеллы сохраняются 15-60 дней, в мясе — до 20 дней. Возможен и аэрозольный механизм заражения, обусловленный проникновением микробов через верхние дыхательные пути с пылевыми частицами шерсти, навоза, подстилки, земли. В интенсивных очагах, особенно овечьего и свиного бруцеллеза, основным является контактный путь заражения человека.
Связь заболеваний бруцеллезом с больными животными и продуктами животноводства обусловливает выраженный профессиональный характер этой инфекции. Основной контингент больных — работники животноводческой отрасли (оказание помощи при окоте, абортировании), и предприятий, перерабатывающих продукты животноводства. Иммунитет при бруцеллезе ненапряженный и непродолжительный, в среднем он длится 6-9 мес. Иммунитет не является строго специфическим. Это дает возможность вакцинировать людей маловирулентным штаммом коровьего типа (Br. bovis), создавая иммунитет и к овечьему типу (Br. melitensis).
Поступление возбудителя по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы — первая фаза патогенеза (фаза лимфогенного заноса и лимфорецепторных раздражений) соответствует инкубационному периоду. Бруцеллы могут длительно сохраняться в лимфатических узлах, обусловливая иммунологическую перестройку организма без каких-либо клинических проявлений (первичная латенция). При значительном накоплении возбудителя бруцеллы могут поступать в кровь и распространяться по всему организму — фаза гематогенного заноса, первичной генерализации. Клинически это соответствует острому периоду болезни, характеризующемуся лихорадкой, ознобами, потами, микрополиаденитом и другими симптомами. Из крови возбудитель захватывается клетками системы мононуклеарных фагоцитов различных органов (печень, селезенка, костный мозг и др.) с формированием в них метастатических очагов инфекции — фаза полиочаговых локализаций. Q началом генерализации инфекции и формированием метастатических очагов про¬исходит иммуноаллергическая перестройка организма, определяющая особенности патогенеза и патоморфологической картины заболевания. Бруцеллы длительно сохраняются в метастатических очагах, из них происходит повторная многократная генерализация возбудителя с развитием реактивно-аллергических изменений — фаза экзоочаговых обсеменении и реактивно-аллергических изменений. Хроническое течение болезни, сопровождающееся многократной и повторной генерализацией возбудителя из метастатических очагов, придает заболеванию характер хрониосепсиса. Следующая фаза — фаза резидуального метаморфоза — соответствует исходам бруцеллеза, завершающегося либо полным рассасыванием воспалительных образований, либо формированием стойких необратимых рубцовых изменений в пораженных органах и тканях.
Инкубационный период при бруцеллезе длится от 7 до 30 дней. Клинически выраженные формы бруцеллеза проявляются длительной лихорадкой, ознобами, повышенной потливостью, гепатоспленомегалией, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и других систем организма.
Наиболее приемлема классификация Руднева Г.П. (1955). Согласно этой классификации, выделяют острую (до 3 мес), подострую (до 6 мес), хроническую (более 6 мес) и резидуальную (клиника последствий) формы бруцеллеза. В данной классификации учитывается не только длительность течения болезни, но и степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая форма), а также фазы — компенсации, субкомпенсации и декомпенсации процесса в каждом отдельном случае заболевания.
Острая и подострая формы бруцеллеза. В начале заболевания нередко имеет место продромальный период длительностью 3-5 дней, проявляющийся недомоганием, слабостью, подавленным настроением, быстрой умственной и физической утомляемостью, легкой головной болью, понижением аппетита. К концу продромального периода признаки интоксикации нарастают. Развиваются основные клинические проявления заболевания, среди которых кардинальными являются: гипертермия, сопровождающаяся ознобами и проливными потами, и гепатоспленомегалия. Лихорадка длительная, в разгар заболевания температура ремиттирующего типа с подъемом во второй половине дня или в вечерние часы. Может быть ундулирующий (волнообразный) и интермиттирующий тип температурной кривой или длительный субфебрилитет. Несмотря на выраженную лихорадку, состояние больных мало нарушено; часто отмечаются словоохотливость и эйфория.
Острая форма. При острой форме бруцеллеза в течение одного и того же дня у больных наблюдаются однократные и многократные познабливания, иногда потрясающий озноб. В начале озноба температура тела иногда снижается ниже нормы, затем возникают жар, сухость во рту, постепенно повышается температура. Каждый раз озноб и повышение температуры завершаются профузным потоотделением. Лимфатические узлы, особенно шейные В подмышечные, увеличены до размеров фасоли, безболезненны и не спаяны с окружающей тканью. Иногда в процесс вовлекаются мезентериальные лимфатические узлы. В подкожной клетчатке, в области сухожилий и мышц образуются плотные, болезненные узелки — фиброзиты и целлюлиты.
У большинства больных обнаруживаются умеренное расширение границ сердца, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке; в тяжелых случаях могут развиться миокардит, эндокардит, перикардит. При острой форме заболевания, по мере развития токсикосептического процесса, выявляются изменения со стороны органов дыхания: катары верхних дыхательных путей, бронхиты, бронхопневмонии, бронхоадениты. Печень и селезенка увеличены, мягкие, болезненные при пальпации. При поражении печени часто отмечаются ноющие боли в правом подреберье, редко — небольшая желтуха.
Опоражении нервной системы в разгаре острой формы заболевания свидетельствуют головные боли, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, чрезмерно быстрая утомляемость, нарушение сна. В тяжелых случаях бруцеллезной инфекции наблюдаются расстройства психики, явления менингизма и менингита. Течение менингита обычно вялое, без четко выраженных общемозговых и менингеальных симптомов. Лишь в отдельных случаях менингит протекает с яркой симптоматикой. Бруцеллезный менингит имеет обычно серозный характер.
Опорно-двигательный аппарат при остром бруцеллезе поражается лишь у части больных. Боли в суставах кратковременны, исчезают по мере уменьшения признаков интоксикации.
Подострая форма. Необходимо помнить, что у значительной части больных заболевание характеризуется наклонностью к затяжному течению с переходом его в подострую и хроническую формы. Этому также способствует несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение. В данном случае после проведенной этиотропной терапии в организме больных даже при полном отсутствии клинических симптомов могут сохраняться бруцеллы. Они располагаются внутриклеточно в системе мононуклеарных фагоцитов внутренних органов.
Рецидивы могут возникать через 1-2 мес. после выздоровления и в более поздние сроки. Обычно рецидивы бруцеллеза протекают с ознобами, повышением температуры, усилением потоотделения. С первых же дней рецидива развивается очаговое поражение отдельных органов и систем, чаще всего поражается опорно¬двигательный аппарат.
Хронический бруцеллез развивается чаще всего вследствие ранее перенесенных острой и подострой форм инфекциии ее рецидивов. Однако допускается возможность его развития непосредственно после периода первичной латенции (первично-хронический бруцеллез).
Руднев Г.П. (1966), исходя из полиморфизма клинической картины, предложил клиническую классификацию хронического бруцеллеза.
Висцеральная форма: сердечно-сосудистая; легочная; гепатолиенальная.
Костно-суставная, или локомоторная, форма: поражение суставов; поражение костей; поражение мягкого скелета; комбинированная.
Нервная форма (нейробруцеллез): поражение периферической нервной системы; поражение ЦНС; психобруцеллез.
Урогенитальная форма.
Клинически комбинированная форма.
Хронический бруцеллез-микст: бруцеллез в сочетании с малярией бруцеллез в сочетании с туберкулезом; бруцеллез в сочетании с сифилисом и другими инфекциями.
Наиболее часто при хронической форме бруцеллеза наблюдаются поражения опорно-двигательного аппарата в виде артритов, бурситов тендовагинитов, периоститов, перихондритов. Характерны полиартриты с вовлечением в патологический процесс крупных суставов.
Поражение периферической нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляется радикулитами, плекситами, межреберными и другими видами невралгий, расстройством чувствительности, парезами, невритами слухового и зрительного нервов со значительным снижением слуха и зрения. Менингиты и менингоэнцефалиты при хронической форме бруцеллеза отличаются вялым течением и слабо выраженными клиническими симптомами. Хроническая интоксикация ЦНС, особенно коры большого мозга, в случаях длительного течения инфекции приводит к глубоким неврозам, реактивным состояниям, ипохондрии, психозам. Наблюдаются кратковременные психосенсорные расстройства, оптико¬вестибулярные и рецепторные нарушения. Более стойкими бывают расстройства психики с астеническим, ипохондрическим синдромами, ослабление памяти, понижение или повышение эмоциональной возбудимости.
При хроническом бруцеллезе нередко поражается урогенитальная система: возникают орхит, эпидидимит, оофорит, сальпингит, эндометрит, расстройство менструального цикла и прерывание беременности.
Картина крови изменена: лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения, тромбоцитопения.
У лиц, перенесших бруцеллез (резидуальная фаза бруцеллеза), нередко наблюдаются те или иные остаточные явления, в основном функционального характера, обусловленные иммуноаллергической перестройкой организма и расстройствами вегетативной нервной системы. У таких больных отмечаются повышенная потливость, раздражительность, изменения со стороны нервно- психической сферы; нередко имеются артралгии. Боли в суставах чаще непостоянного характера, при этом видимых изменений в суставах не выявляется. Эти боли усиливаются при выполнении физической работы и в связи с переменой погоды. Температура тела у больного обычно нормальная, реже субфебрильная. Иногда у перенесших бруцеллез наблюдаются органические изменения опорно¬двигательного аппарата с деформацией суставов за счет разрастания околосуставной ткани, что выявляется при клиническом наблюдении и рентгенологическом обследовании.
Прогноз для жизни, как правило, благоприятный. Летальность крайне низка. Прогноз в отношении трудоспособности и здоровья далеко не всегда удовлетворителен.
В диагностике бруцеллеза учитывают клинические данные, эпидемиологический анамнез и результаты лабораторного исследования. Эпидемиологический анамнез, указывающий на возможность профессионального или бытового заражения, в диагностике бруцеллеза имеет очень большое значение. Каждый случай заболевания, подозрительный на бруцеллез, обязательно должен быть лабораторно подтвержден. Для этого обычно используются бактериологический, биологический, серологический и аллергологический методы исследования.
Возбудитель может быть выделен с использованием специальных сред из крови, костного мозга, желчи, мочи, лимфатических узлов, цереброспинальной жидкости, синовиальной жидкости (при артритах), влагалищного отделяемого, пунктата селезенки. Рост бруцелл происходит медленно, в течение месяца. Бактериологические методы ввиду их сложности и необходимости соблюдения мер предосторожности проводят в специальных лабораториях. В последние годы нередко удается выделять L-формы бруцелл.
В практике лабораторной диагностики бруцеллеза нашел применение метод иммунофлюоресценции, позволяющий выявить бруцелл в различных исследуемых материалах, даже обсемененных сопутствующей микрофлорой.
Среди серологических методов диагностики бруцеллезной инфекции большая роль принадлежит реакции агглютинации Райта. Она часто бывает положительной с первых дней заболевания. Диагностически достоверным считается титр агглютининов в исследуемой сыворотке не менее чем 1:200. Для ускоренной серодиагностики бруцеллеза используется пластинчатая реакция агглютинации Хеддльсона с цельной сывороткой и концентрированным антигеном. РСК, РНГА и реакция Кумбса также имеют диагностическую ценность при бруцеллезной инфекции. Они отличаются более высокой чувствительностью, чем другие серологические тесты. Чувствительность РСК можно повысить путем длительного связывания комплемента (в течение 18 ч) — реакция длительного связывания комплемента (РДСК), а также постановкой с L-формами бруцелл.
Из аллергологических методов диагностики бруцеллеза используют реакцию Бюрне путем внутрикожного введения бруцеллина — фильтрата бульонной культуры бруцелл. Эта реакция основана на способности организма, сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, специфически отвечать развитием местного процесса в виде покраснения кожи и отечности. Реакцию учитывают по величине отека: при отеке диаметром до 1 см ее считают сомнительной; от 1 до 3 см — слабоположительной; от 3 до 6 см — положительной; более 6 см — резко положительной.
Терапия бруцеллеза зависит от фазы болезни, степени компенсации патологического процесса и характера иммуноаллергической перестройки организма.
Лечение острых и подострых форм бруцеллеза начинают с назначения антибиотиков, которые оказывают антибактериальное действие, приводят к снижению температуры, уменьшению интоксикации и потоотделения. Левомицетин назначают по 0,5 г каждые 4 ч (3 г в сутки) до установления нормальной температуры, затем по 0,5 г через каждые 6 ч. Высокоэффективено при бруцеллезе назначение доксициклина 200 мг/сут до 6-и недель совместно с рифампицином 600- 900 мг/сут внутрь или доксициклина 200 мг/сут до 6-и недель совместно с гентамицином 4 мг/кг 2-3 раза/сут в/м. Длительность курса лечения 14 и более дней. Второй и последующие курсы лечения проводят через 10-14 дней.
При хроническом бруцеллезе антибиотики применяют лишь в случае обострения с клинически выраженными признаками заболевания. При хроническом бруцеллезе выраженный терапевтический эффект дает использование бруцеллезной лечебной (убитой) вакцины, дозируемой количеством микробных клеток в 1 мл.
Вакцину чаще вводят внутривенно двухэтапно по Рудневу Т.П. или внутрикожно. Лицам, ослабленным или дающим бурную реакцию на внутривенное введение вакцины, целесообразно вводить ее внутрикожно. Внутрикожно вакцина вводится повторно с повышением дозы в каждый последующий раз. В одно место можно вводить 0,1 мл (25 млн. микробных тел) вакцины, с повышением дозы вакцина вводится в несколько мест одновременно (0,1 мл — 1 место, 0,2 мл — 2 места и т. д.) до 10 мест в последний день вакцинотерапии. Промежутки между введениями вакцины 2—3 дня. Для предупреждения рецидивов бруцеллеза был предложен противобруцеллезный гамма-глобулин.
При тяжелом течении острого бруцеллеза, а также иногда при подострой и хронической формах болезни применяют кортикостероиды. Среди средств иммунокорригирующей терапии при бруцеллезе используется левамизол (декарис), делагил, пирогенал, продигиозан.
При артритах и периартритах эффективно внутрисуставное и периартикулярное введение гидрокортизона. При подостром и хроническом бруцеллезе с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы назначают нестероидные противовоспалительные средства с аналгезирующим действием: бутадион, аспирин, реопирин, индометацин, вольтарен, бруфен и др. Широко используют для лечения больных бруцеллезом стимулирующую и десенсибилизирующую терапию. Положительное действие на больных с поражением опорно-двигательного аппарата оказывают физиотерапия (диатермия, УВЧ и др.), лечебная гимнастика и массаж. Больным хроническим бруцеллезом в стадии компенсации или с резидуальными явлениями показано санаторно-курортное лечение. Особенно благоприятные результаты дает лечение на бальнеологических курортах с радоновыми или серно-радоновыми водами. При поражении суставов эффективно грязелечение.
Основные меры профилактики заболевания заключаются в ликвидации бруцеллеза сельскохозяйственных животных, что предопределяется строгим соблюдением ветеринарно-санитарных правил. В целях предупреждения бруцеллеза у людей производят обеззараживание молока кипячением и пастеризацией. Продукты, изготовленные из сырого молока, перед употреблением выдерживают необходимые сроки. Следует принимать меры, предупреждающие распространение возбудителя с мясом и мясопродуктами. Обеззараживанию подлежат шкуры и шерсть животных. К работе с инфицированными животными и на предприятиях, обрабатывающих их сырье, допускаются лица, положительно реагирующие на бруцеллин или вакцинированные против этой инфекции, при этом используются защитная одежда и дезинфицирующие вещества. Для специфической профилактики применяют живую бруцеллезную вакцину. Иммунитет сохраняется 1—2 года. Специфическую профилактику бруцеллеза у людей проводят в районах, где имеется заболеваемость животных. Вакцинации подлежат лица, обслуживающие сельскохозяйственных животных, и работники предприятий, обрабатывающих продукты животноводства.
Структура ответа: определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.
источник