Бруцеллез зоонозное инфекционно аллергическое заболевание

Медицинский справочник болезней

Бруцеллёз (лат.brucellosis) — зоонозная инфекция, передающаяся от больных животных человеку, характеризующаяся множественным поражением органов и систем организма человека.
Возбудитель заболевания — группа микроорганизмов рода бруцелл.
Микробов впер­вые в 1886 году обнаружил английский ученый Брюс.
В его честь их и назвали бруцеллами, а вызываемое ими заболевание — бруцеллёзом.

Бруцеллез — это зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся интоксикацией, поражением опорнодвигательного аппарата, нервной и половой системы.

Этиология, патогенез.
Патогенными для человека являются 3 вида бруцелл.
Наибольшее значение имеют бруцеллы коз и овец (Brucella melitensis), затем — бруцеллы крупного рогатого скота (Brucellf abortus) и свиней (Brucella suis).
Возбудитель устойчив во внешней среде, а также в пищевых продуктах (молоко, брынза).
Заражение происходит алиментарным путем (через сырое молоко, а также при употреблении молочных продуктов), через микроповреждения кожи (во время помощи при отелах, ягнении и т.д.), аэрогенное заражение возможно при вдыхании пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец, в лабораториях при нарушении техники безопасности).
Размножение и накопление микробов происходит преимущественно в лимфатических узлах, из которых бруцеллы периодически поступают в кровь. Возбудитель гематогенно распространяется по всему организму, приводит к аллергической перестройке организма (характерна гиперчувствительность замедленного типа) и формированию очагов в различных органах и системах.

Течение.
Инкубационный период продолжается от 1 до 6 нед (чаще от 1 до 2 нед).
Бруцеллез характеризуется множеством клинических проявлений.

Формы течения.
Острая — длительностью до 1,5 месяцев;
Подострая — длительностью 1,5-3 месяцев;
Хроническая — более 3 месяцев.

Выделяют 4 фазы .
1. Фаза компенсированной инфекции (первично-латентная),
2. Фазу острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация),
3. Фазу подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация),
4. Фазу восстановления компенсации с остаточными явлениями или без.

Клинические формы бруцеллеза.
1. Первично-латентная форма без клинических симптомов, которая проявляется лишь иммунологическими реакциями.
2. Острая (остро-септическая) форма.
3. Хроническая (первично-хроническая метастатическая) форма.
4. Вторично-хроническая метастатическая) формы.
После исчезновения клинических симптомов (при сохранении бруцелл в организме) заболевание переходит во
5. Вторично-латентную форму, которая при ослаблении организма может вновь обостриться и перейти в одну из хронических форм.

Клинические симптомы.
Бруцеллез характеризуется множеством клинических проявлений.
Заболевание развивается, как правило, постепенно и не имеет специфических черт вначале.

Остро-септическая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (до 40 °С), при которой больные иногда далее сохраняют трудоспособность. Отмечаются умеренная головная боль, повторные познабливания, повышенная потливость. Умеренно увеличены все группы периферических лимфатических узлов (микрополиаденит), печень и селезенка.
Постепенно начинается резкая слабость и упадок сил.

При хронических формах на фоне субфебрильной (реже фебрильной) температуры и ретикулоэндотелиоза (микрополиаденит, увеличение печени и селезенки) появляются различные изменения во внутренних органах. Часто поражаются крупные суставы (периартриты, артриты, бурситы), мышцы (миозиты), периферическая нервная система (моно и полиневриты, радикулиты, плекситы), половая система (орхиты, оофориты, эндометриты, самопроизвольные аборты).
Течение хронических форм бруцеллеза длительное, обострения сменяются ремиссиями. У некоторых больных и после санации организма от бруцелл могут быть стойкие остаточные явления (резидуальный бруцеллез).

Диагностика.
Основой для диагностики являются эпидемиологический анамнез и характерные клинические проявления.

Дифференциальная диагностика.
Необходимо дифференцировать от сепсиса, малярии, туберкулеза, ревматоидного артрита.

Лабораторные специфические методы:
Реакции Райта,
Реакция Хеддлсона,
Внутрикожная аллергическая проба с бруцеллином (проба Бюрне),
Реакция Кумбса,
Посев крови на питательные среды.

При остросептической форме основной является Этиотропная терапия, которая продолжается до 46 нед.
Назначают по следующим схемам:

• Тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 3-6 нед) + Стрептомицин (по 1 г в/м 2 раза в сутки в течение 2 нед).
• Котримаксазол (бисептол по 6 таблеток в сутки в течение 4 нед) + Рифампицин (по 900 мг в сутки). Эта схема очень эффективна.
• Доксициклин + стрептомицин;
• Доксициклин + нетилмицин (результативная схема);
• Фторхинолины в монотерапии.

При хронических формах только антибиотики неэффективны, проводят комплекс общеукрепляющих терапевтических мероприятий в сочетании с вакцинотерапией. Санаторно-курортное лечение возможно не ранее 6 мес после исчезновения клинических симптомов бруцеллеза.
Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и правильном лечении.

Профилактика.
Борьба с бруцеллезом сельскохозяйственных животных. Противобруцеллезная вакцинация лиц из группы риска по бруцеллезу.

источник

Бруцеллёз — зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, склонное к хронизации, протекающее с преимущественным поражением опорно-двигатель­ного аппарата, сердечно-сосудистой, нервной и половой систем.

Краткие исторические сведения

Заболевание известно со времён Гиппократа, но его научное изучение нача­лось лишь в 60-х годах XIX века (Дж. Марстон, 1859). В то время оно получило название «средиземноморской или мальтийской лихорадки». Возбудитель бруцел­лёза впервые обнаружил Д. Брюс (1886), давший бактерии название Мгсгососсж

теШепш. Позднее Банг и В. Стриболд выделили сходные микроорганизмы (В. аЬогТж) при инфекционных абортах у коров (1897), а Дж. Траум — у свиней (В. хий, 1914). В 1920 г. бактерии объединены в один род, названный в честь Д. Брюса Вгисе11а, а вызываемое ими заболевание получило название бруцеллёз. Позднее были выделены новые виды бруцелл — В. пеоТотае (1957), В. огг$ и

Серологические исследования при бруцеллёзе начаты А. Райтом и Д. Семп­лом (1897), Реакция агглютинации (РА) Райта в дальнейшем приобрела большое значение в лабораторной диагностике заболевания.

Большой вклад в изучение клиники, эпидемиологии бруцеллёза и разработ­ку методов лечения заболевания внесли русские учёные А.А. Крамник, Е.И. Мар- циновский, А.Ф. Билибин, Г.П. Руднев, Н.Д. Беклемишев, П.А. Вершилова, И.С. Безденежных и др.

Возбудители — аэробные и микроаэрофильные неподвижные грамотрицатель- ные бактерии рода Вгисе11а. По международной классификации род Вгисе11а со­стоит из 6 самостоятельных видов, которые подразделяют на ряд биоваров. Бру- целл ы отличаются выраженным полиморфизмом: в одном препарате наблюдают кокки и удлинённые палочки. В. теШепш чаще представлены кокковидными формами, В. аЬогТж и В. хий — палочками с закруглёнными концами. Наиболее часто поражения у человека вызывает В. теШепш, представленная 3 биоварами (основные хозяева — овцы и козы). Несколько реже — В. аЬогТж, представленная

9 биоварами (основной хозяин — крупный рогатый скот), и В. хий, представлен­ная 4 биоварами (основные хозяева — свиньи, зайцы, северные олени). В редких случаях поражения у человека вызывает В. сапй (основной хозяин — собаки).

Определение видов и биоваров бруцелл на конкретных территориях и в очагах инфекции имеет важное эпидемиологическое и эпизоотологическое значение с точки зрения классификации очагов, оценки степени напряжённости эпидеми­ческого и эпизоотологического процессов, установления фактов миграции бру- целл с одного вида животных на другой, выявления путей распространения воз­будителя, выбора тактики лечения и др.

Бруцеллы обладают высокой инвазивностью и могут проникать через непов­реждённые слизистые покровы; их относят к внутриклеточным паразитам, но они могут также находиться вне клетки. Бруцеллы достаточно устойчивы во внешней среде. В воде сохраняются свыше 2 мес, в сыром мясе — 3 мес, в засоленном — до 30 дней, в брынзе — 2 мес, в шерсти — до 4 мес. Бруцеллы погибают при нагрева­нии до 60 °С через 30 мин, при кипячении — моментально. Чувствительны к дей­ствию многих дезинфицирующих средств — 2% раствор карболовой кислоты, 3% раствор креолина и лизола, 0,2—1% раствор хлорной извести и хлорамина убива­ют их в течение нескольких минут.

Основной источник и резервуар инфекции — овцы, козы, крупный рогатый скот и свиньи. Отмечены случаи заражения людей бруцеллёзом от северных оленей. В редких случаях источником заражения могут быть лошади, верблюды, яки и

некоторые другие животные, которые выделяют возбудитель с молоком, мочой, калом, околоплодной жидкостью. Наиболее часто человек заражается бруцеллё­зом от мелкого скота, возбудитель которого (В. теШепхгх) вызывает большинство тяжёлых форм заболевания. Также довольно часто человек заражается В. аЪогШх от крупного рогатого скота, однако клинически выраженную инфекцию регист­рируют в единичных случаях. Течение болезни лёгкое; больной человек не опа­сен для окружающих.

Механизм передани возбудителя разнообразный, чаще всего фекально-ораль­ный; также возможны контактно-бытовой (при попадании возбудителя на по­вреждённые кожные покровы и слизистые оболочки) и аэрогенный механизмы передачи. Эпидемическое значение пищевых продуктов и сырья животного про­исхождения определяют массивность обсеменения, вид возбудителя, длительность его сохранения. Наибольшую опасность представляют сырые молочные продук­ты (молоко, брынза, сыр, кумыс и др.), мясо и сырьё (шерсть, каракулевые смуш­ки и кожа) от коз и овец, больных бруцеллёзом. Мясо представляет значительно меньшую эпидемиологическую опасность, так как оно, как правило, употребля­ется после термической обработки. Однако в ряде случаев при недостаточной тер­мической обработке (национальные особенности приготовления пищи — стро­ганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др.) мясо и мясные продукты могут явиться причиной заражения бруцеллёзом.

Больные животные загрязняют бруцеллами почву, подстилку, корм, воду, ста­новящиеся в свою очередь факторами, обусловливающими заражение человека. Зарегистрированы случаи заражения человека при уборке навоза. Аспирацион- ный путь заражения возможен при ингалировании воздушно-пылевой смеси, со­держащей инфицированные фрагменты шерсти, навоза, земли. Этот путь инфи­цирования возможен при стрижке, сортировке шерсти, вычёсывании пуха (разработка, вязание и пр.), а также при уборке помещений и территорий, где содержат животных или обрабатывают сырьё от них. При этом бруцеллы могут также проникать через слизистую оболочку конъюнктивы глаз. Возможны слу­чаи лабораторного аэрогенного заражения при работе с культурами бактерий. Известны случаи заражения людей через воду, однако эпидемиологическое зна­чение этого пути передачи невелико. Возможны внутриутробное инфицирование плода и заражение детей при кормлении грудным молоком.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммуни­тет длится обычно 6—9 мес. Повторные заболевания наблюдают в 2—7% случаев.

Основные эпидемиологические признаки. Бруцеллёз — убиквитарная инфекция; очаги болезни выявлены на всех континентах. При этом для неё характерен вы­раженный профессиональный характер заболеваемости: она наиболее распрост­ранена в сельской местности среди работников животноводства. Заболеваемость людей тесно связана с эпизоотиями среди крупного рогатого скота, овец и коз. Значительное место в отдельных случаях занимает возможность миграции бру- целл от биологически адаптированного хозяина к другим животным. Миграции способствуют чаще всего совместное содержание или совместный выпас разных видов животных. Наибольшую опасность представляют миграции В. теШепхгх на крупный рогатый скот. Заболевают в основном люди, работающие с животными: чабаны, пастухи, доярки, ветеринарные и зоотехнические работники, сотрудни­ки бактериологических лабораторий, рабочие мясокомбинатов, боен, шерстепе­рерабатывающих фабрик. Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти животных, больных бруцеллёзом. В таких случаях проник­

новение бруцелл в организм человека происходит через кожные покровы, слизи­стые оболочки глаза, носа, ротовой полости. При лабораторном обследовании животноводов выявляется 1,5—2% лиц, имеющих АТ к возбудителям бруцеллёза. В России ежегодно регистрируют 400—550 впервые выявленных случаев заболе­вания. Распространённость бруцеллёза не одинакова по регионам, его регистри­руют в основном в животноводческих районах. Более высокие цифры заболевае­мости отмечены в республиках Тыва, Калмыкия, Карачаево-Черкессия, Дагестан, в Ставропольском крае, Саратовской и Волгоградской областях. Эпизоотии и высокий уровень заболеваемости бруцеллёзом сохраняятся в странах СНГ, глав­ным образом в Казахстане и среднеазиатских странах, из которых возможно по­ступление в Россию инфицированного сырья. Максимальное число заболеваний бруцеллёзом козье-овечьего типа приходится на весенне-летний период. При за­ражении бруцеллёзом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты.

Бруцеллы проникают в организм человека через слизистые оболочки или по­вреждённые кожные покровы, не оставляя никаких изменений в области вход­ных ворот (рис. 4-1). Лимфогенным путём возбудители заносятся в регионарные лимфатические узлы и накапливаются в них. Эта фаза течения инфекции носит название лимфогенной и соответствует инкубационному периоду заболевания. Её длительность может быть различной и зависит от соотношения активности возбудителей (инфицирующей дозы) и защитных сил организма. При длитель­ном сохранении бруцелл в лимфатических узлах происходит иммунологическая перестройка организма, накапливаются АТ, выявляемые в серологических реак­циях, становится положительной кожная аллергическая проба с бруцеллином, но клинические проявления не развиваются (фаза первичной латенции).

Вслед за ней наступает гематогенная фаза (фаза гематогенного заноса). Разви­ваются бактериемия и эндотоксинемия, появляется клиническая симптоматика острого бруцеллёза. Эти проявления связаны с функциональными нарушениями вегетативной нервной системы под влиянием эндотоксина и токсико-аллерги- ческими реакциями.

С током крови возбудители разносятся по органам, богатым ретикулоэндоте- лием, и фиксируются в них (фаза полиочаговых локализаций). Происходит акти­вация макрофагальной системы, в органах и тканях развиваются диффузные из­менения, формируются очаговые скопления макрофагов с внутриклеточно паразитирующими в них бруцеллами. Эти процессы, направленные на умень­шение интенсивности бактериемии, локализацию и фиксацию возбудителей, приводят к образованию вторичных полиорганных очагов инфекции в виде спе­цифических гранулём. В связи с сенсибилизацией организма развиваются аллер­гические проявления — реакции ГЗТ, а иногда и гиперчувствительности немед­ленного типа.

Возможность длительной персистенции возбудителей внутри макрофагов объясняется незавершённостью фагоцитоза и медленным развитием реакций иммунного ответа. Легко возникают метастатические очаги размножения бруцелл в органах с развитием локализованных инфильтратов; в клинической картине проявляются признаки очаговых поражений со стороны опорно-двигательной,

нервной и других систем. Последующие эпизоды выхода возбудителей в кровя­ное русло поддерживают бактериемию и эндотоксинемию, придают заболеванию волнообразный характер. Указанные механизмы развиваются в фазу подострого бруцеллёза, но в части случаев очаговые поражения формируются рано, ещё на стадии острого бруцеллёзного процесса.

Заболевание склонно к длительному течению и переходу в хроническое состо­яние. Длительное сохранение возбудителей в метастатических очагах с эпизода­ми повторной диссеминации и развитием реактивно-аллергических изменений лежит в основе хронического бруцеллёза (фаза экзоочаговых обсеменений и реактивно-аллергических изменений). При хроническом процессе ослабевает па­тогенетическое значение бактериемии и эндотоксинемии, активности воспали­тельно-аллергических органных очаговых реакций. Формирование новых воспа­лительных очагов связано в первую очередь с аутоиммунными механизмами.

При хроническом бруцеллёзе в различных органах и системах формируются нарушения функционального, а иногда и необратимого органического характера с развитием стойких Рубцовых изменений. Они сохраняются даже после полной санации организма и в этих случаях лежат в основе патогенеза фазы так называе­мого резидуального метаморфоза (фазы исхода и остаточных явлений). Функци­ональные нарушения отличаются скудностью объективной симптоматики при обилии субъективных жалоб.

Инкубационный период равен 1—4 нед, но может удлиняться до 2—3 мес при раз­витии латентной инфекции. Согласно современной клинической классификации, основанной на общепринятой классификации Г. П. Руднева, различают острую (длительностью до 1,5 мес), подострую (до 4 мес), хроническую (более 4 мес) и резидуальную (клиника последствий) формы.

Острый бруцеллёз. Может развиваться постепенно (чаще у пожилых лиц) или быстро. При постепенном начале заболевания на протяжении различного време­ни (от нескольких суток до нескольких недель) больные жалуются на недомога­ние, разбитость, нарушения сна, снижение работоспособности, боли в суставах, различных группах мышц и пояснице. При обследовании отмечают субфебрили­тет, иногда — увеличение периферических лимфатических узлов по типу микро- полиаденопатии. В дальнейшем постепенно нарастают признаки интоксикации, температура тела становится высокой, появляются ознобы и проливные поты, увеличиваются в размерах печень и селезёнка.

При быстром развитии острый бруцеллёз проявляется подъёмом температуры тела до высоких цифр (39 °С и выше) в течение 1—2 первых дней заболевания. Лихорадку ремиттирующего, волнообразного или интермиттирующего характера сопровождает выраженный озноб, завершающийся профузным потоотделением. Лихорадочная реакция обычно продолжается несколько дней, но может удлинять­ся до 3—4 нед, принимая волнообразный характер. Вместе с тем в большинстве случаев самочувствие больных вследствие умеренной интоксикации остаётся от­носительно удовлетворительным даже на фоне высокой температуры тела и дос­таточно существенных объективных изменений. Эта клиническая особенность, свойственная бруцеллёзу, часто является причиной затруднений при проведении дифференциальной диагностики заболевания.

Больные жалуются на головную боль, эмоциональную неустойчивость, раз­дражительность, нарушения сна, боли в мышцах и суставах. При осмотре на вы­соте лихорадки отмечают гиперемию лица и шеи, бледность кожных покровов туловища и конечностей. Периферические лимфатические узлы, особенно шей­ные и подмышечные, незначительно увеличиваются в размерах, могут быть не­сколько болезненными при пальпации. Микрополиаденопатию, считающуюся ранним клиническим признаком бруцеллёза, в последнее время встречают неча­сто (не более чем в 20—25% случаев). Иногда в подкожной клетчатке, но чаще в области мышц и сухожилий можно пальпировать болезненные плотные узелки или узлы размером от горошины до мелкого куриного яйца — фиброзиты и цел­люлиты, хотя их появление у больных более характерно для следующей, подо- строй формы бруцеллёза. Печень и селезёнка увеличены, чувствительны при паль­пации. В 10—15% случаев уже в остром периоде заболевания развиваются органные поражения опорно-двигательного аппарата, половой сферы, периферической нервной системы с соответствующей очаговой симптоматикой.

Степень тяжести бруцеллёза во многом зависит от вида возбудителя (его виру­лентности). Обычно заболевания, вызванные В. аЬогТж, протекают легче, чем поражения, обусловленные В. теШепш.

Подострая форма. Характерно рецидивирующее течение. Лихорадочные пери­оды с температурной реакцией разной степени выраженности и продолжитель­ности (чаще по несколько дней) чередуются с периодами апирексии. Во время подъёмов температурная кривая приобретает неправильный характер, уровень температуры подвержен значительным колебаниям даже в течение суток.

Больные предъявляют многочисленные разнообразные жалобы. Беспокоят диффузные боли в мышцах, костях и суставах, парестезии, угнетённое настрое­ние. Ухудшаются сон и аппетит, развивается мышечная слабость, появляются су­хость во рту, жажда, запоры.

При осмотре больных довольно часто выявляют фиброзиты и целлюлиты. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают относительную брадикардию на высоте лихорадки и небольшую тахикардию в периоды нормальной температуры тела, приглушённость тонов сердца. В тяжёлых случаях могут быть обнаружены признаки инфекционно-аллергического миокардита, эндокардита и перикарди­та. Патологию органов дыхания выявляют редко (катаральные ангины, фаринги­ты, бронхиты, бронхопневмонии). Изменения органов пищеварения носят фун­кциональный характер, что отражается в жалобах больных. В тяжёлых случаях возможно развитие менингизма и вялотекущего серозного менингита.

Гораздо чаще, чем при остром бруцеллёзе развиваются полиорганные пора­жения и аллергические реакции (экзантемы, дерматиты, реакции со стороны поверхностных сосудов кожи и др.). В первую очередь наблюдают поражения опорно-двигательного аппарата: артриты и полиартриты, синовиты, бурситы, тен- довагиниты и т.д. Типичны поражения половой сферы — у мужчин орхиты и эпи- дидимиты, у женщин расстройства менструального цикла, эндометриты, само­произвольные аборты. Поражения нервной системы могут проявиться в виде плекситов, ишиорадикулитов.

Хронический бруцеллёз. Характерны вариабельность клинических проявлений и рецидивирующее течение. Температурная реакция и другие проявления инток­сикации слабые или умеренно выражены. Периоды обострений сменяют ремис­сии, длительность которых может достигать 1-2 мес. Ухудшение состояния на­блюдают при возникновении свежих очаговых процессов.

В клинической картине хронического бруцеллёза преобладают очаговые по­ражения со стороны различных органов и систем.

Признаки изменений опорно-двигательного аппарата характеризуются разви­тием рецидивирующих, длительно протекающих артритов с частым вовлечением околосуставной клетчатки (периартриты), бурситов, тендовагинитов, периости­тов, перихондритов. Типичны фиброзиты и целлюлиты в пояснично-крестцовой области и над локтевыми суставами. Поражения различных отделов позвоночни­ка проявляются сильными болями, ограничением движений, деформациями, де­структивными изменениями.

Поражения нервной системы выражаются в виде радикулитов, плекситов, меж- рёберной невралгии, невритов слухового и зрительного нервов, расстройств чув­ствительности. В редких случаях возможно развитие менингоэнцефалита, диэн- цефального синдрома. Изменения со стороны вегетативной нервной системы

вызывают гипергидроз, явления вегетативно-сосудистой дистонии. Часто фор­мируются неврозы и реактивные состояния («трудный характер» больных).

Урогенитальная патология проявляется орхитами и эпидидимитами у муж­чин, оофоритами, сальпингитами, эндометритами и нарушениями менструаль­ного цикла у женщин. Характерны невынашиваемость беременности, дисмено- рея, бесплодие.

При хроническом бруцеллёзе наиболее часто развиваются комплексные орган­ные поражения (смешанная форма).

Хронический активный бруцеллёз может длиться до 2—3 лет, а при повторном инфицировании — и значительно дольше. Его переход в хроническую неактив­ную форму характеризуется отсутствием образования свежих очагов и интокси­кации, преобладанием функциональных нарушений, длительным сохранением сывороточных АТ и положительной кожно-аллергической пробы (пробы Бюрне).

Последствия бруцеллёза (резидуальный бруцеллёз). Сохраняются при отсутствии возбудителя в организме человека. Характерны остаточные явления, в основном функционального характера вследствие иммуноаллергической перестройки и расстройств вегетативной нервной системы: потливость, раздражительность, из­менения нервно-психической сферы, артралгии, иногда субфебрилитет.

Вместе с тем более тяжёлые последствия бруцеллёза могут быть связаны с раз­витием необратимых фиброзно-рубцовых изменений с вовлечением нервных ство­лов, сплетений, корешков, что провоцирует появление разнообразных невроло­гических симптомов.

Органические изменения опорно-двигательного аппарата, иногда развиваю­щиеся у перенёсших бруцеллёз (деформации суставов, анкилозы, контрактуры, атрофия мышц, спондилёз), в ряде случаев требуют хирургического лечения и определения группы инвалидности.

В заключение следует отметить, что течение заболевания на современном эта­пе отличает ряд особенностей:

• лихорадочная реакция неправильного типа чаще ограничивается субфебри­литетом;

• поражения опорно-двигательного аппарата проявляются в первую очередь болевыми реакциями, реже — очаговыми воспалительными процессами;

• лимфаденопатия и увеличение селезёнки развиваются не более чем в 25% случаев;

• очаговые поражения развиваются раньше, в 12—15% случаев уже в период острого бруцеллёза;

• органические поражения ЦНС наблюдают редко;

• поражения висцеральных органов при хроническом бруцеллёзе обычно про­являются нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы;

• резидуальный бруцеллёз протекает в основном с функциональными, а не органическими нарушениями.

Острый бруцеллёз дифференцируют от заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой (тифо-паратифозные заболевания, малярия, туберкулёз, неспецифические системные заболевания, ВИЧ-инфекция, сепсис, лимфограну­лематоз и др.). При остром бруцеллёзе отмечают неправильный характер темпе­ратурной кривой, появление микрополиаденопатии, ознобов, потливости, уве­

личение размеров печени и селезёнки. В ряде случаев в этот период болезни об­наруживают фиброзиты и целлюлиты. Характерна выраженность клинических симптомов (особенно высокой температуры тела) при достаточно удовлетвори­тельном самочувствии. При подостром и хроническом бруцеллёзе необходимо исключить ревматизм и ревматоидный артрит, туберкулёзные очаговые пораже­ния, сифилитические и гонорейные артриты. При этих формах бруцеллёза пери­оды повышенной температуры тела сменяют эпизоды апирексии, жалобы боль­ных многочисленны и разнообразны (боли в суставах, мышцах, костях, парестезии и др.); характерны очаговые полиорганные проявления и аллергические реакции, фиброзиты и целлюлиты.

Для выделения возбудителя проводят посевы крови, пунктатов лимфатичес­ких узлов, спинномозговой жидкости, костного мозга. В связи с высокой конта- гиозностью бруцелл бактериологическую диагностику можно проводить только в специально оборудованных («режимных») лабораториях. Выделение возбуди­телей проводят редко из-за длительности и сложности культивирования возбуди­теля, а также относительно низкой высеваемости.

В последнее время в практику внедряют реакцию агрегатгемагглютинации, РКА и РЛА, ИФА, обнаруживающие Аг бруцелл в биологических средах (в первую оче­редь в крови).

Широко применяют серологические реакции (РА Райта, РСК, РНГА, РИФ), выявляющие нарастание титров специфических АТ в парных сыворотках, цен­ность которых повышается при наличии клинических признаков бруцеллёза. При хроническом бруцеллёзе выявляют неполные АТ в реакции Кумбса. Ре­акция Райта наиболее информативна при остром бруцеллёзе. В последнее время с успехом применяют реакцию лизиса бруцелл под воздействием сыворотки кро­ви больного.

Для получения адекватных результатов рекомендовано одновременное при­менение 3—4 серологических методов исследования (комплексная серодиаг­ностика).

Широко распространена внутрикожная аллергическая проба Бюрне (рис. 27, см. цв. вклейку) с введением бруцеллина (белковый экстракт бульонной культу­ры бруцелл). Учитывая время, необходимое для нарастания специфической сен­сибилизации организма к Аг бруцелл, её постановку рекомендуют не ранее 20— 25 дней от начала болезни. Проба считается положительной при диаметре отёка более 3 см; развитие гиперемии и болезненность в месте введения бруцеллина при этом необязательны. Положительную пробу Бюрне наблюдают при всех фор­мах бруцеллёза, включая латентное течение инфекционного процесса; она го­дами сохраняется после реконвалесценции. Проба может быть положительной также у лиц, привитых живой противобруцеллёзной вакциной, и у сотрудников лабораторий, длительно контактировавших с Аг бруцелл.

При введении бруцеллина происходит дополнительная сенсибилизация орга­низма, и может возникнуть выраженная местная реакция (некроз). Во избежание этих явлений в практику внедряют реакции повреждения нейтрофилов и лей- коцитолиза. Их ставят с кровью больного в пробирке без введения аллергена в организм.

Режим амбулаторный в легких и стационарный в тяжёлых случаях заболева­ния. Этиотропная терапия эффективна при остром бруцеллёзе; меньший эффект наблюдают при активации процесса у больных подострыми и хроническими фор­мами. Оптимальным считают назначение двух антибиотиков, один из которых должен проникать через клеточную мембрану. Применяют одно из следующих сочетаний с учётом противопоказаний (дети до 15 лет, беременность, лактация, эпилепсия).

• Рифампицин (по 600-900 мг/сут) и доксициклин (по 200 мг/сут) внутрь непре­рывным курсом, длительностью не менее 6 нед. При рецидивах курс лечения повторяют.

• Доксициклин (по 100 мг 2 раза в сутки) курсом на 3—6 нед и стрептомицин (по

1 г внутримышечно 2 раза в сутки) в течение 2 нед. Это сочетание эффектив­нее предыдущего, особенно при спондилите, но применяемые препараты про­являют высокую токсичность.

• Офлаксацин (по 200—300 мг 2 раза в сутки) внутрь и рифампицин в вышеука­занных дозах.

Длительность применения препаратов объясняет целесообразность контроля над их приёмом больными.

В комплексной терапии бруцеллёза применяют дезинтоксикационные сред­ства по общим принципам их применения, АТФ, метионин, мягкие иммуности­муляторы (дибазол, пентоксил, тималин и др.). Широко применяют противовос­палительные средства — нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бруфен и др.). При болях (невриты, невралгии, боли вегетативно­го характера) проводят симптоматическую терапию в виде новокаиновых блокад 1% раствором новокаина, внутривенные введения 0,25% раствора новокаина в возрастающих дозах.

Применение глюкокортикоидов следует проводить с большой осторож­ностью. Их назначение вынужденно при поражениях ЦНС (менингит, ме- нингоэнцефалит), а так же при выраженных воспалительных изменениях (ор- хиты, невриты и др.) и отсутствии эффекта других противовоспалительных средств.

Лечебную (убитую) бруцеллёзную вакцину в последние годы для лечения боль­ных применяют всё реже из-за её способности вызывать подавление иммунитета, увеличивать возможность рецидивов, вызывать аутоиммунные реакции и реак­ции на содержащиеся в ней балластные вещества.

В период стойкой ремиссии при хронической форме и резидуальном бру­целлёзе назначают лечебную физкультуру, физиотерапевтическое и санатор­но-курортное лечение (УВЧ, кварц, парафиновые аппликации, радоновые ванны).

Основан на результатах оценки эпизоотической и эпидемической обстанов­ки. В связи с этим в организации и проведении противобруцеллёзных меропри­ятий важную роль играют своевременный обмен информацией и совместная

деятельность ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб по выяв­лению заболеваний среди животных и людей и оценке факторов риска их воз­никновения.

Профилактика и борьба с бруцеллёзом основаны на проведении комплекса ветеринарно-санитарных и медико-санитарных мероприятий, направленных на снижение и ликвидацию заболеваемости бруцеллёзом сельскохозяйственных животных. Владельцы животных (руководители хозяйств независимо от форм собственности, фермеры, арендаторы и др.) в соответствии с Законом Российс­кой Федерации «О ветеринарии» обязаны обеспечивать проведение ограничитель­ных, организационно-хозяйственных, специальных и санитарных мероприятий по предупреждению заболевания животных бруцеллёзом, а также по ликвидации очага инфекции в случае его возникновения с выделением необходимых матери­ально-технических и финансовых средств. Поголовье животных в неблагополуч­ных зонах необходимо систематически обследовать на бруцеллёз с помощью серологических и аллергологических тестов для своевременного выявления и лик­видации больных животных. В качестве вспомогательной меры в эндемичных по бруцеллёзу регионах проводят активную иммунопрофилактику бруцеллёза жи­вотных введением живой вакцины. Прививкам подлежат также постоянные и временные работники животноводства, а также работники мясокомбинатов. Боль­шое значение имеют обезвреживание сырья и продуктов животноводства, кипя­чение и пастеризация молока и молочных продуктов, другие мероприятия. Осо­бого внимания требуют помещения, где содержится скот. После вывоза навоза или удаления абортированных плодов и последа помещение следует обеззаразить 20% раствором хлорной извести, 2% раствором формальдегида или 5% раствором мыльно-креозоловой смеси. К работе по уходу за животными не допускают под­ростков, беременных и лиц, страдающих хроническими заболеваниями. Все лица, допущенные к работе с животными, должны быть обеспечены спецодеждой, так­же нообходимо умение пользоваться дезинфицирующими средствами. Большое значение имеет неукоснительное соблюдение правил личной гигиены. При этом проводят систематическое профилактическое обследование персонала, занятого работой с животными (не реже 1 раза в год). Важную роль играет разъяснитель­ная работа об опасности употребления в пищу сырого молока и невыдержанных сыров и брынзы, использования шерсти животных из неблагополучных по бру­целлёзу хозяйств.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Госпитализацию больных осуществляют только по клиническим показаниям, так как больной человек эпидемиологической опасности не представляет. Дис­пансерное наблюдение за переболевшим проводят в течение 2 лет после клини­ческого выздоровления. Лица, соприкасавшиеся с больными животными, подле­жат клинико-лабораторному обследованию, повторяемому через 3 мес. В качестве экстренной профилактики назначают внутрь в течение 10 дней рифампицин (по

0, 3 г 2 раза в день), доксициклин (по 0,2 г 1 раз в день), тетрациклин (по 0,5 г 3 раза в день).

источник

БРУЦЕЛЛЕЗ. Бруцеллез — это зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, поражением ретикулоэндотелиальной, сосудистой, нервной и других

Бруцеллез — это зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, поражением ретикулоэндотелиальной, сосудистой, нервной и других си­стем, особенно часто опорно-двигательного аппарата и по­ловых органов.

Эпидемиология. Источником являются больные живот­ные: мелкий рогатый скот, крупный рогатый скот, сви­ньи. В распространении бруцеллеза могут принимать учас­тие лошади, олени, верблюды, мулы, собаки, кошки и др.

От больного человека здоровому бруцеллез не передается.

В России основными источниками инфекции являются овцы, с ними связано большинство заболеваний человека бруцеллезом, протекающих с тяжелой клинической кар­тиной.

Заражение человека происходит контактным путем, алиментарным путем, возможен аспирационный путь. За­болевание носит профессиональный характер (чабаны, па­стухи, доярки, ветеринары и др.). В очагах бруцеллеза опасно употребление сырых молочных продуктов.

Эпидемиология. Возбудители бруцеллеза — микроорга­низмы из рода Brucella.

Различают б видов бруцелл.

Наибольшее значение в патологии человека имеют Br. melitensis, Br. abortus, Br. suis. Наиболее патогенными

для человека являются бруцеллы овечьего типа (Br. meli­tensis).

Возбудители бруцеллеза довольно устойчивы в окружа­ющей среде: в воде, в почве могут сохраняться до 2—3 ме­сяцев. При кипячении погибают моментально, быстро по­гибают под действием дезинфицирующих средств.

Патогенез. Возбудители бруцеллеза проникают в орга­низм через слизистые ободочки, повреждения кожных по­кровов и по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы. Дальнейшее развитие болезни связано с поступлением мик­робов в кровь. Развивается бактериемия. Из крови возбу­дитель фиксируется печенью, селезенкой, костным моз­гом, лимфатическими узлами, в которых формируются вторичные очаги инфекции. Они являются источниками длительной бактериемии. В результате развивается гене­рализация процесса с образованием специфических грану­лем, преимущественно в опорно-двигательной, нервной и половой системах. Развивается сенсибилизация организма с различными аллергическими проявлениями. Заболева­ние может принимать затяжное и хроническое течение.

Клиника. Различают острую и хроническую формы бру­целлеза. Если заболевание длится более 6 месяцев, то мож­но предположить хронический бруцеллез.

Инкубационный период длится от 1 до 8 недель.

Острый бруцеллез начинается с повышения температу­ры до 39—40 °С, лихорадочный период обычно длителен, до нескольких недель. Характерен повторный подъем тем­пературы после ее снижения. Лихорадка неправильного типа. Больные обычно легко переносят повышение темпе­ратуры. Первые недели они сохраняют работоспособность. Ранним клиническим признаком является увеличение лим­фатических узлов (размер до горошины), они мягкие, без­болезненные. Чаще увеличиваются подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Характерна резкая потливость. Больные испытывают жажду, сухость во рту. Со стороны центральной нервной системы отмечается не­которое возбуждение, эйфория, бессонница. В безлихора

дочном периоде самочувствие может ухудшаться, появля­ются апатия, угнетенность, мышечная слабость, тянущие боли в конечностях, реже развиваются менингоэнцефали-ты, полирадикулоневриты. Со стороны сердечно-сосудис­той системы наблюдается относительная брадикардия на фоне повышения температуры, расширение границы серд­ца, тоны приглушены.

Со стороны органов дыхания возможно поражение лег­ких при аспирационном пути заражения в виде бронхи­тов. Со стороны органов пищеварения отмечается сниже­ние аппетита. Пальпируется увеличение печени, селезен­ки.

Довольно часто поражается опорно-двигательный ап­парат, характерны разлитые боли в мышцах, в костях, суставах.

Поражаются половые органы:

—у мужчин — орхиты, эпидимиты;

—у женщин — нарушение менструального цикла, оофори-ты, сальпингиты, метриты, аборты, преждевременные роды.

Хронический бруцеллез характеризуется очаговым по­ражением, чаще аллергического характера. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной, инток­сикация слабо выражена или отсутствует.

Характерно поражение опорно-двигательного аппара­та, чаще крупных суставов, позвоночника. Формируются контрактуры, анкилозы, что приводит к инвалидности. Поражение проявляется со стороны нервной системы не­вритами, плекситами, радикулитами, может быть пора­жение слухового, зрительного нервов.

При поражении половых органов возникают хрониче­ские воспалительные процессы. У женщин могут разви­ваться аменорея, бесплодие.

Длительное и затяжное течение с частыми рецидивами формирует клинику последствия перенесенного заболева­ния, появляются органические нарушения отдельных ор­ганов и систем.

Например, полиартрит с необратимыми последствиями. При правильном и своевременном лечении исход забо­левания благоприятен.

Диагностика. Клиническая диагностика в начале забо­левания затруднена, могут быть поставлены диагнозы грип­па, брюшного тифа, паратифов и других заболеваний. По­могает диагностике тщательный сбор эпиданамнеза. Необ­ходимо выяснить профессиональную занятость пациента, контакт с животными или сырьем. В практической работе имеют значение серологические методы диагностики. Для исследования берут кровь. Используют следующие сероло­гические реакции: реакция Райта и Хеддельсона, РПГА, РСК, реакция Кумбса, ИФА. Делают КАП Бюрне с бру-целлином. Эта проба специфична, длительно сохраняется. Лечение. Необходимо купировать генерализацию про­цесса, уменьшить сенсибилизацию организма и восстано­вить нарушенные функции органов и систем.

Этиотропные средства: тетрациклин 0,3-0,4 г 4 раза в сутки, можно назначить рондамицин, доксициклин, ри-фампицин. Курс зависит от тяжести заболевания.

Обязательно назначают антигистаминные препараты: димедрол, тавегил, пипольфен, супрастин и др.

С учетом функциональных нарушений нервной систе­мы назначают седативные препараты, тонизирующие сред­ства, витамины.

Проводится коррекция водноэлектролитных потерь: назначается прием жидкостей, электролитов.

Принимают нестероидные противовоспалительные сред­ства: индометацин, ибупрофен, вольтарен и др.

Для лечения хронического бруцеллеза назначают соче­тание антибиотиков и вакцинотерапию.

Хорошие результаты дает применение физиопроцедур (УВЧ, кварц, согревающие компрессы), курортное лече­ние (грязелечение, родоновые ванны). Они применяются после ликвидации острых проявлений болезни.

Профилактика состоит из комплекса ветеринарно-оз-доровительных мероприятий и медико-санитарных мероп­риятий.

Цель этих мер направлена на ликвидацию заболеваний среди животных и недопущение бруцеллеза среди людей. Для профилактики заболевания среди определенных про­фессиональных групп населения необходимо соблюдение правил личной защиты (спецодежда, дезинфекционные средства и пр.).

Важным профилактическим средством является вакци­нация людей и животных. Необходимо проводить сани-тарно-просветительную работу среди населения, прожива­ющего в неблагоприятном по бруцеллезу регионе.

Дата добавления: 2014-11-16 ; Просмотров: 526 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Син.: мальтийская, средиземноморская, неаполитанская, кипрская, ундулирующая лихорадка; септицемия Брюса, болезнь Банга, болезнь Траума

Бруцеллез (brucellosis) – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, склонное к хроническому течению. Характеризуется длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, нервной, мочеполовой и других систем организма.

Исторические сведения. Начало изучения бруцеллезной инфекции у людей положил Дж-Марстон в 1859 г., наблюдавший ее на о. Мальта. Тогда же это заболевание получило название «мальтийская лихорадка». В 1886 г. Д.Брюс обнаружил в селезенке умершего человека возбудитель «мальтийской лихорадки» и дал ему название Micrococcus melitensis. В 1897 г. А.Райт и Д.Семпл установили, что сыворотка больных «мальтийской лихорадкой» дает реакцию агглютинации с M. militensis, с тех пор эта реакция под названием реакции Райта приобрела большое значение в серодиагностике бруцеллеза. Датские исследователи Б.Банг и В.Стриболд в том же году из околоплодной жидкости абортировавшей коровы выделили микроорганизм, названный Brucella abortus bovis.

В 1914 г. из плода абортировавшей свиньи Дж.Траум выделил возбудителя инфекционного аборта свиней – Вr. abortus suis.

В 1920 г. возбудители аборта коров, коз, свиней и овец были объединены в группу бруцелл, а само заболевание получило название «бруцеллез».

В 1957 г. в штате Юта (США) от пустынных кустарниковых крыс были выделены микроорганизмы, близкие к бруцеллам, отнесенные к новому виду Вrucella neotomae.

В 1970 г. в Мехико к бруцеллам были причислены новые виды микроорганизмов: 1) вызывающие орхоэпидидимит у баранов (Вr. ovis) и 2) культуры, полученные от собак (Вr. сanis).

На территории дореволюционной России, в Туркмении бруцеллез был известен под названием козьей лихорадки. Первые случаи инфекции у человека, подтвержденные лабораторно, диагностированы А.А.Крамником в 1912 г. в Ашхабаде.

Этиология. В настоящее время известны шесть основных видов возбудителей бруцеллеза: Вr. melitensis, Вr. abortus bovis , Вr. abortus suis, Вr. neotomae, Вr. сanis, Вr. ovis.

Основными носителями Вr. melitensis являются овцы и козы, Вr. abortus bovis поражает преимущественно крупный рогатый скот, Вr. abortus suis – свиней; Вr. neotomae – пустынных кустарниковых крыс; Вr. сanis – собак; Вr. ovis – овец. Каждый из видов бруцелл подразделяется на биотипы с различно выраженной патогенностью для человека.Вr. neotomae для людей непатогенны, значение Вr. ovis в патологии человека изучается.

В морфологическом отношении виды бруцелл не отличаются друг от друга. Микроорганизмы имеют шаровидную или овоидную форму, размеры их 0,3—0,6 мкм. Грамотрицательны, могут расти на обычных питательных средах. В первых генерациях при высеве из организма бруцеллы растут медленно (2—4 нед), при пересевах их рост ускоряется.

Под влиянием антибиотиков бактерии способны трансформироваться в L-формы.

Бруцеллы характеризуются высокой способностью к инвазии и внутриклеточному паразитированию. При их разрушении выделяется эндотоксин.

Бруцеллы не устойчивы к высокой температуре: при 60°С они погибают в течение 30 мин; кипячение губит бактерии моментально. При низких температурах они могут сохраняться длительное время. Бруцеллы быстро погибают под воздействием прямых солнечных лучей и обычных дезинфицирующих веществ в рабочих концентрациях.

Эпидемиология. Бруцеллез – зоонозная инфекция с множественными путями заражения и выраженным профессиональным характером заболеваемости.

Источниками бруцеллезной инфекции является мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, а в некоторых местах и северные олени. Наиболее важное эпидемиологическое значение принадлежит мелкому рогатому скоту вследствие облигатной патогенности для человека Вr. melitensis. Эпизоотии бруцеллеза среди овец и коз влекут за собой эпидемические вспышки этого заболевания у людей. Вr. abortus bovis , Вr. abortus suis менее патогенны для человека. По этой причине крупный рогатый скот и свиньи имеют меньшее эпидемиологическое значение.

При совместном содержании при выпасе нескольких видов больных и здоровых животных между ними происходит обмен различными видами бруцелл. В этом процессе большое эпидемиологическое значение приобретает миграция Вr. melitensis с мелкого рогатого скота на крупный рогатый скот и другие виды животных.

Спорадические случаи заболевания бруцеллезом людей наблюдаются при их инфицировании от лошадей, мулов, яков, собак и кошек.

Больной человек не является источником инфекции.

Заболевание бруцеллезом животных в период беременности в большинстве случаев влечет за собой аборт, при этом в плоде, его оболочках, околоплодной жидкости, плаценте возбудитель содержится в большом количестве.

У животных бруцеллы выделяются с мочой, испражнениями и молоком, а у абортировавших и с околоплодной жидкостью.

В передаче инфекции от животных к человеку большое эпидемиологическое значение имеют мясо и сырые молочные продукты: молоко, брынза, сыр. В сырых молочных продуктах бруцеллы сохраняются 15—60 дней, в мясе – до 20 дней.

Выделениями больных животных, содержащих бруцеллы, загрязняются шерсть, корм, подстилка в стойлах, почва, вода и др. Все эти инфицированные объекты могут служить факторами передачи возбудителя.

Заражение человека бруцеллезом обычно происходит алиментарным или контактным путями. Однако возможен аэрогенный механизм заражения, обусловленный проникновением микроорганизмов через верхние дыхательные пути с пылевыми частицами шерсти, навоза, подстилки и земли. В интенсивных очагах, особенно овечьего и свиного бруцеллеза, основным является контактный путь заражения человека. При этом бруцеллы проникают через кожные покровы лиц, обслуживающих больных животных или обрабатывающих сырье животного происхождения.

Связь заболевания бруцеллезом с больными животными и продуктами животноводства обусловливает выраженный профессиональный характер этой инфекции. Основной контингент больных – работники животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных. На лиц молодого и среднего возраста, наиболее часто контактирующих с источниками инфекции, приходится около 90 % заболеваемости.

В энзоотических очагах бруцеллеза сезонный подъем заболеваемости людей связан с периодом отела, окота или опороса у животных.

В результате проведения в государственном порядке противобруцеллезных мероприятий во многих регионах нашей страны заболеваемость бруцеллезом сельскохозяйственных животных полностью ликвидирована; прекратились и заболевания людей. Однако бруцеллез сохранил свою значимость как краевая патология в азиатских регионах страны, в Казахстане, Закавказье, во многих странах Азии, Африки и Южной Америки.

Иммунитет при бруцеллезе ненапряженный и непродолжительный (в среднем он длится 6—9 мес), не является строго специфическим. Это дает возможность вакцинировать людей маловирулентным штаммом коровьего типа (Br. bovis), создавая иммунитет к овечьему типу бруцелл (Вr. melitensis).

Патогенез и патологоанатомическая картина. Бруцеллы проникают в организм через кожу или слизистые оболочки, захватываются макрофагами, размножаются в них и током лимфы заносятся в регионарные лимфатические узлы, а из последних по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяются по всему организму.

Схема патогенеза бруцеллеза включает 5 фаз течения инфекции: лимфогенную, гематогенную, фазу полиочаговых локализаций, фазу экзоочаговых обсеменений и фазу метаморфоза. Степень проявления отдельных фаз и последовательность их развития зависят от индивидуальных особенностей организма, входных ворот инфекции, вида и дозы возбудителя, условий заражения.

Поступление инфекции по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы – первая фаза патогенеза – фаза лимфогенного заноса и лимфорецепторных раздражений соответствует инкубационному периоду заболевания. Дальнейшее развитие патологического процесса определяется «инфицирующей дозой» и состоянием защитных сил организма. Бруцеллы могут длительно сохраняться в лимфатических узлах, обусловливая иммунологическую перестройку организма без каких-либо клинических проявлений (первичная латенция). При значительном накоплении возбудителя вследствие незавершенного фагоцитоза, наблюдающегося при данной инфекции, лимфатические узлы становятся резервуарами возбудителей, откуда бруцеллы могут поступать в кровь и распространяться по всему организму (фаза гематогенного заноса первичной генерализации). Клинически это соответствует острому периоду болезни, проявляется лихорадкой, ознобами, потами, микрополиаденитом и другими симптомами.

Из крови бруцеллы захватываются клетками системы мононуклеарных фагоцитов различных органов (печень, селезенка, костный мозг и др.) с формированием в этих органах метастатических очагов инфекции (фаза полиочаговых локализаций). С началом генерализации возбудителя и формирования метастатических инфекционных очагов происходит иммуноаллергическая перестройка организма, определяющая особенности патогенеза и патоморфологической картины заболевания.

Бруцеллез относится к тем инфекционным заболеваниям, при которых иммунный ответ не обеспечивает у значительной части больных бактериологическое очищение организма. Бруцеллы длительно сохраняются в метастатических очагах, из которых происходит повторная многократная диссеминация возбудителя с развитием реактивно-аллергических изменений и хронизацией процесса (фаза экзоочаговых обсеменений и реактивно-аллергических изменений). Суперинфекция, нередко наблюдающаяся в эндемических очагах болезни, является дополнительным фактором, способствующим развитию обострений, рецидивов и хронизации заболевания. Хроническое течение, сопровождающееся многократной генерализацией возбудителя из метастатических очагов, придает бруцеллезу характер хрониосепсиса. Длительное воздействие возбудителя и продуктов его жизнедеятельности на органы и ткани обусловливает иммуноаллергическую перестройку организма и комплекс проявлений, характерных для подострого и хронического бруцеллеза. В клинической картине наряду с присущими острому бруцеллезу симптомами появляются очаговые поражения различной локализации. В этот период уменьшается вероятность высева бруцелл из крови, выявляются положительные аллергические пробы (проба Бюрне).

Вместе с тем следует отметить, что и в эту фазу болезни возможно выделение бруцелл из крови чаще в виде L-форм.

Следующая фаза – фаза резидуального метаморфоза – соответствует исходам бруцеллеза, завершающегося либо полным рассасыванием воспалительных образований, либо формированием стойких необратимых Рубцовых изменений в пораженных органах и тканях.

Патологоанатомические изменения при бруцеллезе полиморфны. Преимущественные изменения выявляются в соединительной ткани различных органов, характер и степень выраженности которых определяются фазой развития патологического процесса. В острой фазе заболевания возникают экссудативно-воспалительные изменения в лимфатических узлах и внутренних органах (печень, селезенка, костный мозг и др.) с развитием в них серозного воспаления. Развивается инфекционно-реактивный васкулит. В подострой и хронической фазах процесса преобладают продуктивно-воспалительные изменения с образованием специфических бруцеллезных гранулем, преимущественно в опорно-двигательной, нервной, половой системах.

Клиническая картина. Инкубационный период при бруцеллезе длится 7—30 дней. Клинические проявления весьма полиморфны и могут варьировать как по длительности течения, так и по разнообразию симптомов.

В очагах инфекции нередко встречается латентный бруцеллез (первичная длительная латенция), при котором у зараженных людей бруцеллы находятся в виде «дремлющей» инфекции, вызывая иммуноаллергическую перестройку организма. Однако при тщательном клиническом обследовании у части инфицированных лиц можно обнаружить некоторые симптомы болезни: увеличение лимфатических узлов, функциональные расстройства нервной системы, увеличение печени и селезенки и т.д. Серологические пробы и кожная аллергическая проба Бюрне у таких людей положительные.

Клинически выраженные формы бруцеллеза проявляются длительной лихорадкой, ознобами, повышенной потливостью, гепатоспленомегалией, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и других систем организма.

Известно несколько клинических классификаций бруцеллеза, основанных на учете особенностей проявления этой инфекции. Наиболее приемлема классификация Г.П.Руднева, обоснованная патогенетически и удобная для практического использования.

Согласно этой классификации, выделяют острую (длительностью до 3 мес), подострую (до 6 мес), хроническую (более 6 мес) и резидуальную (клиническая картина последствий) формы бруцеллеза. В данной классификации учитываются не только длительность течения, но и степень тяжести инфекции – легкая, средней тяжести и тяжелая формы, а также фазы – компенсации, субкомпенсации и декомпенсации процесса в каждом отдельном случае заболевания.

Острая и подострая формы бруцеллеза. В начале заболевания нередко наблюдается продромальный период длительностью 3—5 дней, проявляющийся недомоганием, слабостью, подавленностью настроения, быстрой физической и умственной утомляемостью, легкой головной болью и понижением аппетита.

К концу продромального периода признаки интоксикации нарастают. Развиваются основные клинические проявления болезни, среди которых кардинальными становятся гипертермия, сопровождающаяся ознобами и проливными потами, гепатоспленомегалия.

Лихорадка длительная, в разгар заболевания температура ремиттирующего типа с подъемом во второй половине дня или в вечерние часы. Может быть ундулирующий (волнообразный) и интермиттирующий тип температурной реакции или длительный субфебрилитет.

Несмотря на длительность и высоту лихорадки, состояние больных не нарушается, часто отмечаются словоохотливость и эйфория,

При острой форме бруцеллеза в течение одного и того же дня у больных наблюдаются однократные и многократные познабливания, иногда потрясающий озноб. В начале озноба температура тела иногда падает ниже нормы, затем возникают жар, сухость во рту, постепенно нарастает температура. Каждый раз озноб и повышение температуры завершаются профузным потоотделением.

Лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные, увеличены до размеров фасоли, безболезненны и не спаяны с окружающей тканью. В подкожной клетчатке, преимущественно в области сухожилий и мышц, образуются плотные, болезненные узелки – фиброзиты и целлюлиты.

У большинства больных обнаруживаются умеренное смещение границ сердца влево, приглушенность его тонов, систолический шум на верхушке; в тяжелых случаях выявляются миокардит, эндокардит, перикардит. Артериальное и венозное давление понижено. Частота пульса соответствует температуре. У ряда больных бывает дикротия пульса, иногда – экстрасистолия. Повышается проницаемость капилляров.

При острой форме заболевания по мере развития токсико-септического процесса выявляются катаральное воспаление верхних дыхательных путей, бронхиты, бронхопневмонии, бронхоадениты.

Печень и селезенка увеличены, мягкие, болезненные при пальпации. При поражении печени часто отмечаются ноющие боли в правом подреберье, иногда небольшая желтуха.

О поражении нервной системы в разгар острой формы заболевания свидетельствуют головные боли, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, чрезмерная утомляемость, нарушение сна. В тяжелых случаях бруцеллезной инфекции наблюдаются расстройства психики, явления менингизма и менингита. Течение менингита обычно вялое, без четкой выраженности общемозговых и менингеальных симптомов. Лишь в отдельных случаях менингит протекает с яркой симптоматикой. Бруцеллезный менингит имеет обычно серозный характер.

При поражении опорно-двигательной системы, что встречается лишь у части больных, наблюдаются кратковременные артралгии, которые быстро исчезают по мере уменьшения признаков интоксикации.

На поздних сроках заболевания появляются клинические признаки иммуноаллергической перестройки организма. При бруцеллезе возможны все виды аллергических реакций: реакции немедленного и замедленного типа, парааллергия, аутоаллергия. В связи с этим бруцеллез может быть назван полиаллергическим заболеванием.

У значительной части больных заболевание характеризуется наклонностью к затяжному течению с переходом его в подострую и хроническую формы. Этому могут способствовать несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение. После проведенной этиотропной терапии в организме больных при полном отсутствии клинических признаков могут сохраняться бруцеллы, локализованные внутриклеточно в системе мононуклеарных фагоцитов внутренних органов.

Длительное пребывание бруцелл, фиксированных в клетках, при наличии «расшатывающих» организм факторов (физические и эмоциональные перегрузки, переохлаждения, резкое нарушение обменных процессов и др.) приводит к вторичной генерализации инфекции с развитием клинических симптомов рецидива заболевания. Рецидивы могут возникать через 1 —2 мес и в более поздние сроки угасания симптомов.

Обычно рецидивы бруцеллеза протекают с ознобом, повышением температуры, усилением потоотделения. С первых же дней рецидива выявляются очаговые поражения отдельных органов и систем, при этом наиболее постоянно поражается опорно-двигательная система.

При определении продолжительности бруцеллезной инфекции следует учитывать возможность супер– и реинфекций, часто возникающих в эндемических очагах и значительно увеличивающих продолжительность заболевания. Некоторая часть больных при своевременном и правильно проведенном лечении выздоравливают спустя 1—2 года от начала болезни, однако чаще болезненный процесс затягивается и принимает хроническое течение.

Хронический бруцеллез. Развивается чаще всего вследствие ранее перенесенных острой и подострой форм болезни и ее рецидивов. Однако допускается возможность развития первично-хронического бруцеллеза непосредственно после периода первичной латенции.

Рис. Поражение коленных суставов при хроническом бруцеллезе.

Клинические симптомы хронического бруцеллеза проявляются на фоне предшествующей иммуноаллергической перестройки организма. Эта форма отличается полиморфизмом и лабильностью клинических признаков, рецидивирующим течением, слабой выраженностью интоксикации, преобладанием очагового поражения систем и органов.

Г.П.Руднев, исходя из полиморфизма клинической картины, предложил следующую классификацию хронического бруцеллеза:

I. Висцеральная форма: 1) сердечно-сосудистая, 2) легочная, 3) гепатолиенальная;

II. Костно-суставная, или локомоторная, форма: 1) поражение суставов, 2) поражение костей, 3) поражение «мягкого скелета», 4) комбинированная;

III. Нервная форма (нейробруцеллез): 1) поражение периферической нервной системы, 2) поражение центральной нервной системы, 3) психобруцеллез;

V. Клинически комбинированная форма;

VI. Хронический бруцеллез-микст: бруцеллез + малярия, бруцеллез + туберкулез, бруцеллез + сифилис и т.д.

Наиболее часто при хроническом бруцеллезе наблюдается поражение опорно-двигательной системы в виде артритов, бурситов, тендовагинитов, периоститов, перихондритов. Характерны полиартриты с вовлечением в патологический процесс крупных суставов – коленного, локтевого, тазобедренного, пояснично-крестцового сочленения и др. При этом отмечаются их покраснение, припухлость, ограничение движений, обусловленные воспалением периартикулярных тканей. В суставах могут развиваться воспалительные изменения, сопровождающиеся накоплением выпота. При повторных поражениях суставов изменению подвергаются внутрисуставные поверхности, мениски, хрящи с последующим сужением суставной щели и ее заращением. Это приводит к артрозам, спонпилоартрозам, анкилозу.

Наиболее характерно поражение крестцово-подвздошных сочленений с развитием анкилоза. При хроническом бруцеллезе часто наблюдается поражение мышц. Миозиты сопровождаются болями – продолжительными, разной интенсивности. Помимо миозитов, у больных бруцеллезом часто выявляются фиброзиты (целлюлиты). Они локализуются в подкожной клетчатке на спине, пояснице, реже – на голенях и предплечьях. Размеры их колеблются от 5—10 мм до 3—4 см. Со временем они уменьшаются в размерах (могут полностью рассосаться) или склерозируются и остаются длительно безболезненными.

Жалобы больных на общую слабость, утомляемость, повышенную раздражительность, нарушение сна свидетельствуют о функциональном расстройстве нервной системы, протекающем по типу неврастении.

Поражения периферической нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляются радикулитами, плекситами, межреберными и другими видами невралгий, расстройствами чувствительности, парезами, невритами слухового и зрительного нервов со значительным снижением слуха и остроты зрения.

Менингит и менингоэнцефалиты при хронической форме бруцеллеза отличаются вялым течением и слабой выраженностью клинических симптомов.

Хроническая интоксикация ЦНС, особенно коры головного мозга, в случаях длительного течения инфекции приводит к тяжелым неврозам, реактивным состояниям, ипохондрии, психозам. Наблюдаются кратковременные психосенсорные расстройства, оптико-вестибулярные и рецепторные нарушения. Более стойкими бывают расстройства психики с астеническим и ипохондрическим синдромами, ослабление памяти, понижение или повышение эмоциональной возбудимости.

При вовлечении в процесс вегетативной нервной системы нарушается тонус сосудов, возникают акроцианоз, обильное потоотделение, трофические нарушения кожи.

Закономерно поражается сердечно-сосудистая система и в первую очередь кровеносные сосуды. У больных возникают эндо-, пери– и панваскулиты, повышается проницаемость капилляров. Нередко отмечаются миокардиты, эндокардиты, панкардиты. Печень и селезенка увеличены, уплотнены, их функции нарушены.

При хроническом бруцеллезе нередко наблюдаются нарушения урогенитальной системы: у мужчин возникают орхит, эпидидимит, у женщин – оофарит, сальпингит, эндометрит, расстройства менструального цикла и прерывание беременности.

В ряде случаев выявляются нарушения функций щитовидной железы, надпочечников и других эндокринных органов.

Картина крови характеризуется лейкопенией, лимфоцитозом, моноцитозом, эозинопенией, тромбоцитопенией.

Для хронического бруцеллеза типично волнообразное течение с ремиссиями и рецидивами. Больные надолго утрачивают работоспособность, могут стать инвалидами.

У вакцинированных лиц заболевание протекает легче и менее продолжительно, с невысокой температурой, нередко с самого начала отличается локальными симптомами в виде первично-хронической формы болезни. У значительного числа вакцинированных, заболевших первично-хроническим бруцеллезом, заболевание принимает стертый характер с мало выраженными проявлениями. Наиболее постоянный и иногда единственный симптом в таких случаях – артралгии.

Резидуальная фаза (клиника последствий) бруцеллеза. Улиц, перенесших бруцеллез, нередко наблюдаются те или иные остаточные явления в основном функционального характера, обусловленные иммуноаллергической перестройкой организма и расстройствами вегетативной нервной системы. У таких больных отмечаются повышенная потливость, раздражительность, изменения нервно-психической сферы, нередко имеются артралгии. Боли в суставах чаще непостоянного характера, при этом видимых изменений в суставах не выявляется. Эти боли усиливаются при выполнении физической работы и в связи с переменой погоды. Температура тела у больных обычно нормальная, иногда субфебрильная. У ряда больных, перенесших бруцеллез, наблюдаются органические изменения опорно-двигательной системы с деформациями суставов за счет разрастания околосуставной ткани, что выявляется при клиническом и рентгенологическом обследовании. При стойких и необратимых изменениях опорно-двигательного аппарата иногда требуется оперативное вмешательство.

Прогноз. Для жизни, как правило, благоприятный. Летальность крайне низкая. Прогноз в отношении трудоспособности и здоровья нередко является неудовлетворительным.

Диагностика. В диагностике бруцеллеза учитывают клинические данные, эпидемиологический анамнез и результаты лабораторного обследования.

Эпидемиологический анамнез, указывающий на возможность профессионального или бытового заражения, имеет очень большое значение в диагностике бруцеллеза.

Каждый случай заболевания, подозрительный на бруцеллез, обязательно должен быть подтвержден лабораторно. Для этого обычно используют бактериологический, биологический, серологический и аллергологический методы исследования.

Выделение культуры бруцелл от больных является несомненным подтверждением диагноза. Возбудитель может быть получен с использованием специальных сред из крови, костного мозга, желчи, мочи, лимфатических узлов, цереброспинальной жидкости, суставной жидкости (при артритах), влагалищного отделяемого, пунктата селезенки. Рост бруцелл происходит медленно, в течение месяца. Бактериологические исследования ввиду их сложности и необходимости соблюдения мер предосторожности проводятся в специальных лабораториях. В последние годы нередко удается выделить L-формы бруцелл.

В практику лабораторной диагностики бруцеллеза нашел применение метод иммунофлюоресценции, позволяющий выявить бруцеллы в различных материалах, даже обсемененных сопутствующей микрофлорой.

В серологической диагностике бруцеллеза большое значение сохраняет реакция Райта, которая часто бывает положительной в первые дни заболевания; диагностическим считается титр агглютининов в исследуемой сыворотке крови не менее 1:200.

Для ускорения серодиагностики бруцеллеза широко применяется пластинчатая реакция агглютинации Хеддльсона с цельной сывороткой и концентрированным антигеном. Диагностическую ценность имеют также РСК, РНГА и реакция Кумбса. Они отличаются более высокой чувствительностью, чем другие серологические методы. Чувствительность РСК можно повысить путем длительного связывания комплемента (в течение 18 ч) – реакция длительного связывания комплемента (РДСК), а также постановкой реакции с L-формами бруцелл.

Из аллергологических методов диагностики бруцеллеза используют реакцию Бюрне путем внутрикожного введения бруцеллина – фильтрата бульонной культуры возбудителя. Эта реакция основана на способности организма, сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, отвечать развитием специфического процесса в коже в виде покраснения и отека. Реакцию учитывают по величине отека: при его диаметре менее 1 см реакция считается сомнительной, 1—3 см – слабоположительной, 3—6 см – положительной и более 6 см – резко положительной. Как правило, внутрикожная проба становится положительной к концу первого месяца заболевания. Она бывает положительной и у лиц, вакцинированных живой бруцеллезной вакциной. Особое значение реакция приобретает в диагностике хронического бруцеллеза.

Дифференциальная диагностика. Разнообразие симптомов, свойственных бруцеллезу, обусловливает необходимость дифференциальной диагностики инфекции от многих заболеваний. Острый бруцеллез, характеризующийся выраженной лихорадочной реакцией, необходимо дифференцировать от брюшного тифа, малярии, Ку-лихорадки, сепсиса, туляремии, висцерального лейшманиоза, лимфогранулематоза и др.

При подостром и хроническом бруцеллезе, когда в клинической картине доминируют очаговые проявления, чаще всего приходится исключать наличие туберкулезного поражения различной локализации, ревматизм, ревматоидный артрит, полиартриты сифилитической и гонорейной природы. Перечень болезней, требующих дифференциальной диагностики, может быть очень большим. Поэтому при наличии клинических симптомов, напоминающих бруцеллез (длительный субфебрилитет, потливость, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, поражение опорно-двигательного аппарата, нервной, урогенитальной и сердечно-сосудистой систем), а также с учетом эпидемиологических данных (пребывание в эндемическом очаге, профессиональный или бытовой контакт с сельскохозяйственными животными и т.д.) необходимы специфические лабораторные исследования, позволяющие верифицировать диагноз бруцеллеза.

Лечение. Задачами лечения больных бруцеллезом являются купирование болезненного процесса, ликвидация его последствий и восстановление трудоспособности пациента. Терапия зависит от фазы, степени компенсации процесса и характера иммуноаллергической перестройки организма.

Для лечения острых и подострых форм бруцеллеза вначале применяют антибиотики: левомицетин (по 0,5 г через 4 ч) или рифампицин (0,9 г в сутки), тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки), доксициклин (0,2 г в сутки), стрептомицин (по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно). Продолжительность курса антибиотикотерапии не менее 14 дней. В последние годы в терапии бруцеллеза с хорошим эффектом применяют препараты из группы хинолонов (офлоксацин, дифлоксацин и др.), назначают антибиотики в сочетании с бисептолом.

При хроническом бруцеллезе антибиотики применяют лишь в период обострения болезни с выраженными клинико-лабораторными проявлениями. При отсутствии признаков активизации процесса, а также в стадии субкомпенсации хронического бруцеллеза с устойчивой нормализацией температуры назначение антибиотиков нецелесообразно.

Выраженный терапевтический эффект при хроническом бруцеллезе оказывает лечебная (убитая) вакцина, дозируемая количеством бактериальных клеток в 1 мл. Вакцину чаще вводят внутривенно или внутрикожно.

При определении дозы вакцины для внутривенного введения руководствуются степенью иммуноаллергической перестройки организма, которую оценивают по реакции Бюрне и степени выраженности поствакцинальной реакции. При двухэтапном методе внутривенного введения вакцины вначале вводят 500 тыс. бактериальных тел, а через 1,5—2 ч эту дозу вводят повторно. При каждом последующем введении вакцины дозу увеличивают. Этот способ применения вакцины по сравнению с одномоментным введением суточной дозы препарата более надежно предохраняет больного от возможности шоковой реакции.

Ослабленным или дающим бурную реакцию на внутривенное введение вакцины пациентам целесообразно вводить препарат внутрикожно с повышением дозы при каждом последующем введении. В одно место можно вводить 0,1 мл вакцины (25 млн бактериальных тел), поэтому при увеличении лечебной дозы вакцина вводится в несколько мест одновременно (0,1 мл вакцины – в одно место; 0,2 мл – в два места и т.д.) до 10 мест в последний день вакцинотерапии. Интервал между введением вакцины 2—3 дня.

Подкожное и внутримышечное введение вакцины не нашло широкого применения.

В последние годы из-за сенсибилизирующих свойств вакцины ее применение ограничивается контингентом больных с нормергической реакцией, определяемой пробой Бюрне.

Для предупреждения рецидивов болезни предложен противобруцеллезный иммуноглобулин.

При тяжелом течении острого бруцеллеза, иногда и при подострой и хронической формах болезни, применяют глюкокортикостероиды.

С целью иммунной коррекции при бруцеллезе используют различные иммуномодуляторы.

При артритах и периартритах эффективно внутри– или периартикулярное введение гидрокортизона. При подостром и хроническом бруцеллезе с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы назначают нестероидные противовоспалительные средства с аналгезирующим эффектом: бутадион, ацетилсалициловую кислоту, анальгин, реопирин, индометацин, бруфен, ибупрофен, вольтарен, диклофенак и др.

У больных бруцеллезом широко применяют стимулирующую и гипосенсибилизирующую терапию; положительное действие на больных с опорно-двигательными поражениями оказывают физиотерапия (УВЧ, диатермия и др.), лечебная физкультура, массаж.

В стадии компенсации или резидуальных проявлений бруцеллеза больным показано санаторно-курортное лечение, в особенности на бальнеологических курортах с радоновыми и сернорадоновыми водами. При поражении суставов эффективно грязелечение.

Профилактика. Основные меры предупреждения бруцеллеза заключаются в искоренении инфекции у сельскохозяйственных животных, что предопределяется строгим соблюдением ветеринарно-санитарных правил. В целях профилактики бруцеллеза у людей производят обеззараживание молока кипячением и пастеризацией. Продукты, изготовленные из сырого молока, перед употреблением выдерживают необходимые сроки. Следует принимать меры, препятствующие распространению возбудителя с мясом и мясопродуктами. Обеззараживанию подлежат шкуры и шерсть животных.

К работе с инфицированными животными и на предприятиях по обработке животноводческого сырья допускаются лица, положительно реагирующие на бруцеллин или вакцинированные против бруцеллеза. При работе должны использоваться защитная одежда и дезинфицирующие вещества.

Специфическая профилактика бруцеллеза достигается применением живой противобруцеллезнои вакцины, обеспечивающей иммунитет на 1—2 года. Вакцинацию проводят в районах, где имеется заболеваемость бруцеллезом среди животных. Иммунопрофилактике подлежат лица, обслуживающие сельскохозяйственных животных, и работники предприятий по обработке продуктов животноводства.

Несмотря на важную роль иммунопрофилактики бруцеллеза, решающее значение в предупреждении инфекции имеют санитарно-гигиенические и ветеринарные мероприятия.

источник