Рекомендации по лечению ботулизма

Инкубационный период от нескольких часов до 2-5 дней

Симптомы общей интоксикации, возможна гипертермия в первые сутки заболевания;
Гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, возможен одно- или двукратный жидкий стул в начальный период, далее метеоризм с последующими запорами);
Паралитический синдром (поражение нервных структур, обеспечивающих медиаторный процесс в синаптических звеньях двигательной сферы).

Легкая форма ботулизма:

Офтальмоплегический синдром (нарушения зрения: нечеткость видения, диплопия, мидриаз, возможна анизокория, ограниченная подвижность глазных яблок, ослабленная или отсутствующая реакция зрачков на свет, птоз);
Легкая мышечная слабость.

Среднетяжелая форма:

Офтальмоплегический синдром;
Бульбарный синдром (дисфагия, афония, назолалия, дизартрия);
Возможны парезы и параличи мимических и жевательных мышц;
Выраженная мышечная слабость, при физической нагрузке;
расстройства функции внешнего дыхания.

Тяжёлая форма:

Выраженный офтальмоплегический синдром;
Выраженный бульбарный синдром;
Симметричный нисходящий паралич;
Нарушения функции внешнего дыхания (поражение межреберных мышц и диафрагмы), вплоть до остановки дыхания;
Метеоризм, парез мочевого пузыря;
Артериальная гипотензия.

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
Пульсоксиметрия;
Термометрия общая.

Дополнительно при тяжелой форме:

Мониторирование электрокардиографических данных;
Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов-реаниматологов — контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;

Натрия хлорид 0,9% — до 1000 мл, в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время транспортировки;

Независимо от предполагаемой длительности инкубационного периода и времени появления первых симптомов заболевания – зондовое промывание желудка (без атропинизации!): фракционно, небольшими порциями, 4-5% раствором натрия гидрокарбоната, при отсутствии натрия гидрокарбоната — водой, с введением энтеросорбентов:

Полисорб — 0.05 г/кг внутрь, через зонд или
Активированный уголь — 0,5-1.0 г/кг внутрь, через зонд;

При гипертермии (t тела > 38,5°С):

Анальгин 50% — 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) или ВВЛ (ИВЛ) мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

Натрия хлорид 0,9% — до 1000 мл, в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время транспортировки;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

Перевод на ИВЛ,
ИВЛ в режиме нормовентиляции,
Зонд в желудок;

Независимо от предполагаемой длительности инкубационного периода и времени появления первых симптомов заболевания – зондовое промывание желудка (без атропинизации!): фракционно, небольшими порциями, 4-5% раствором натрия гидрокарбоната, при отсутствии натрия гидрокарбоната — водой, с введением энтеросорбентов:

Полисорб — 0.05 г/кг внутрь, через зонд или
Активированный уголь — 0,5-1.0 г/кг внутрь, через зонд;

гипотензии

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ботулизм — тяжелая инфекционная болезнь, вызванная действием на нервную систему сильнейшего из всех известных бактериальных токсинов. Возбудителем ботулизма является анаэробная спорообразующая палочка Clostridium botulinum. Первые симптомы заболевания проявляются поражением ЖКТ: тошнотой, рвотой, жидким стулом, болями в эпигастрии; при тяжелых формах заболевания может развиться парез ЖКТ. Прогрессирует неврологическая симптоматика. Для ботулизма характерны диплопия, птоз, мидриаз, гнусавость голоса, поперхивание (парез мягкого неба), выраженная вялость, снижение брюшных рефлексов, чаще тахикардия, сухость слизистых, белый дермографизм. Лечение больных ботулизмом должно осуществляться только в условиях стационара. Интенсивная терапия тяжелых форм ботулизма у детей требует многокомпонентных своевременных действий, от которых зависят эффективность интенсивной терапии и количество потенциально жизнеугрожающих осложнений. Важным фактором помимо необходимой медикаментозной терапии является создание благоприятной доброжелательной атмосферы, настраивающей пациента на упорную совместную работу, которая обеспечивает скорейшее восстановление нарушенных функций и выздоровление.

Ключевые слова: ботулизм, Clostridium botulinum, ботулотоксин, дети, интенсивная терапия.

Для цитирования: Быков М.В., Быков Д.Ф., Лазарев В.В., Горелов А.В. Вопросы интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №8(II). С. 88-91

Aspects of intensive therapy of severe forms of botulism in children
M.V. Bykov 1,2 , D.F. Bykov 3 , V.V. Lazarev 1 , A.V. Gorelov 2,4

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
2 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
3 Morozov Children’s Municipal Clinical Hospital, Moscow
4 Sechenov University, Moscow

Botulism is a serious infectious disease caused by an effect on the nervous system of the strongest of all known bacterial toxins. The causative agent of botulism is an anaerobic spore-forming rod Clostridium botulinum. First symptoms of the disease are manifested by a gastrointestinal tract lesion: nausea, vomiting, loose stools, epigastric pain; in severe forms of the disease, gastrointestinal tract paresis may develop. Neurological symptoms are progressing. Botulism is characterized by diplopia, ptosis, corectasis, rhinolalia, choking (paresis of the soft palate), lethargy, decrease in abdominal reflexes, more often tachycardia, dry mucous membranes, white dermographism. Treatment of patients with botulism should be carried out only in a hospital. The effectiveness of intensive therapy and the number of potentially life-threatening complications depend on multicomponent, timely actions during intensive treatment of severe forms of botulism in children. An important factor in addition to the necessary drug therapy is the creation of a favorable, benevolent atmosphere that teaches the patient to work hard, ensuring an early rehabilitation of impaired functions and recovery.

Key words: botulism, Clostridium botulinum, botulinum toxin, children, intensive therapy.
For citation: Bykov M.V., Bykov D.F., Lazarev V.V., Gorelov A.V. Aspects of intensive therapy of severe forms of botulism in children // RMJ. Medical Review. 2018. № 8(II). P. 88–91.

Статья посвящена вопросам этиологии, диагностики и интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей

Дифференциальную диагностику ботулизма необходимо проводить с пищевыми токсикоинфекциями другой этиологии, отравлением ядовитыми грибами, белладонной и атропином, полиомиелитом, энцефалитами, острыми нарушениями мозгового кровообращения, синдромом Гийенна — Барре и др.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение исследования на БТ и возбудитель ботулизма. Для этого до введения противоботулинической сыворотки (ПБС) у больного следует взять на анализ кровь (в объеме 10 мл), мочу, промывные воды желудка (рвотные массы), а также исследовать продукты питания, предположительно являющиеся источником ботулизма.
При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильной клиники; при тяжелой форме — в отделение интенсивной терапии или реанимации (ОРИТ). Транспортировка больных с ботулизмом любой степени тяжести (как в клинику, так и между отделениями) проводится в положении на боку с приподнятым головным концом, что, с одной стороны, предотвращает аспирацию желудочного содержимого, с другой стороны — не позволяет обтурировать дыхательные пути паретическими мягкими тканями ротоглотки.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

случаях так называемых «внезапных» остановок дыхания, т.к. у большинства больных данной патологией отсутствуют выраженные тахипноэ, цианоз кожных покровов, изменения в газовом составе артериальной крови и, что принципиально важно, до определенного момента могут отсутствовать активные жалобы на нехватку воздуха (дыхательный дискомфорт), т.е. декомпенсация ОДН в таких случаях может манифестировать остановкой дыхания — апноэ.

Принципиально важно, что общее состояние больных ботулизмом в целом (и состояние внешнего дыхания в частности), особенно при ранней госпитализации, может ухудшаться в течение первых 3-х суток пребывания на стационарном лечении (даже в случае не осложненного течения ботулизма), несмотря на проведение всего комплекса терапевтических мероприятий. Декомпенсация ОДН сразу переводит больных в контингент пациентов, нуждающихся в интенсивной, а то и реанимационной терапии.

Ботулизм новорожденных ( в формулировке ВОЗ — ботулизм детского возраста).

Ботулизм детей в возрасте до 6 месяцев, развивающийся в результате внутрикишечной продукции токсина вегетативными Cl. botulinum, был распознан как самостоятельная форма заболевания в 1976 году в США, а к 1978 году было описано уже более 60 случаев. Болезнь у детей характеризуется запорами в сочетании с парезами и параличами, начинающимися с мускульных групп, иннервируемых черепно-мозговыми нервами и распространяющимися на периферию, в том числе на дыхательную мускулатуру. Выраженность клинической картины колеблется от легкой сонливости до сильной гипотонии и дыхательной недостаточности. В целом симптомы болезни идентичны таковым при пищевом ботулизме у взрослых с учетом специфики детского возраста. Так, больной ребенок перестает держать голову, плач становится редким и хриплым, отмечается вялость сосания и пр.

Во всех описанных случаях дети до заболевания были совершенно здоровы, преморбидный фон отсутствовал. Все дети находились на грудном или искусственном вскармливании, однако получали еще докорм или прикорм. Ни разу не было отмечено группового характера заболевания — все дети были единственными заболевшими членами семьи. Никаких признаков токсина в пище, которую получали дети до заболевания, обнаружено не было. У всех пациентов в анализе кала выявлялся либо возбудитель ботулизма, либо токсин, либо то и другое вместе, в то время как сыворотка крови больных детей не содержала даже следов токсина. Предполагают, что Cl. Botulinum попадают в кишечник детей непосредственно из окружающей среды, так как лишь в одном случае возбудитель (но не токсин) был обнаружен в пище, которой кормили ребенка. В пользу теории о внутрикишечной продукции токсина у грудных детей говорит и факт выделения его из кала одного из пациентов через 100 дней после клинического выздоровления. Возбудитель в кале переболевших обнаруживался даже через 120 дней после выписки. Учитывая неопределенность клинико-эпидемиологической ситуации, зарубежные клиницисты предлагают проводить дифференциальную диагностику с ботулизмом при острой гипотонии у любого младенца в возрасте до одного года.

Как и при пищевом ботулизме у взрослых, антитела к токсину в сыворотке больных детей не обнаруживаются, поэтому основные моменты механизма выздоровления не совсем ясны. Высказывается мнение, что Сl.bоtulinum могут быть выведены из организма в результате конкурентной борьбы с другими представителями кишечной флоры.

Раневой ботулизм . Раневой ботулизм, развивающийся в результате выработки токсина вегетативными формами возбудителя в области травмированных тканей, представляет собой казуистически редкие случаи.

Впервые он был описан в 1961 году (наблюдение относится к 1943 г.). В мировой литературе зафиксировано только несколько десятков случаев данной разновидности ботулизма, что объясняется редкостью массивного обсеменения раны.

Основная масса больных раневым ботулизмом — лица молодого возраста. Мужчины

болеют значительно чаще, чем женщины, что связано с большей частотой травм у первых. Инкубационный период составляет 4-14 дней.

Клиническая картина раневого ботулизма мало отличается от классической, однако чаще имеется и более выражена лихорадочная реакция. При раневом ботулизме не наблюдается гастроинтестинальных симптомов (рвота, диарея), которые часто сопровождают начальный период пищевого ботулизма.

Однако в последние два десятилетия появились, а затем стали нарастать сообщения о наблюдениях случаев ботулизма у героиновых наркоманов. При этом обращается внимание на то, что основным фактором риска развития раневого ботулизма у наркоманов является именно внутримышечное или подкожное введение наркотического средства. Отсутствие предшествующих желудочно-кишечных расстройств и не очевидность инфицированных мест инъекций у данного контингента больных сильно осложняют своевременную диагностику ботулизма. Предлагается подозревать раневой ботулизм у наркоманов, использующих парентеральное введение наркотиков, когда у пациентов развивается парез черепномозговых нервов и нисходящий паралич. Справедливости ради надо отметить, что за более чем 30-летнюю практику лечения больных ботулизмом как в Москве, так и по всей территории РФ, авторам ни разу не встретился пациент с героиновой наркоманией, заболевший раневым ботулизмом.

Ботулизм в результате вдыхания . Развивается редко. Случаи заражения не происходят в естественных условиях, а связаны со случайными или предумышленными событиями (например, террористический акт с применением аэрозоля ботулотоксина). Аэрозоль ботулотоксина не теряет поражающих свойств в воздухе до 12 часов. Средняя летальная доза для человека оценивается на уровне двух нанограммов ботулотоксина на килограмм веса тела, что примерно в три раза превышает аналогичный показатель в случаях пищевого ботулизма. Симптомы появляются через 1–3 дня после вдыхания или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Клиническая картина схожа с клинической картиной пищевого ботулизма.

4.4 Общие подходы к диагностике

Диагностика ботулизма производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, общих лабораторных, специальных лабораторных и инструментальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к терапии, а так же выявления в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующих коррекции терапии в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Такими факторами могут быть:

— наличие непереносимости лекарственных препаратов, используемых на данном этапе лечения; -угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического

заболевания, требующее привлечение специалистов по профилю; -беременность, т.к. некоторые препараты не безопасны для приема во время беременности,

Диагностика ботулизма, как правило, основывается на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное подтверждение — процесс длительный и трудоемкий. Не менее чем в 50% случаев диагноз ботулизма ставится при отрицательных анализах на наличие в крови токсина, а также при отсутствии Cl. botulinum в подозрительной пище и материале, полученном от больного (выделение бактериальной культуры и/или исследование на токсин-продуцирующие клостридии методом ПЦР).

4.5 Дифференциальная диагностика ботулизма с другими заболеваниями

Несмотря на характерную для ботулизма клиническую картину, некоторые симптомы болезни могут иметь место и при других заболеваниях как инфекционного, так и не инфекционного генеза. Начальные симптомы заболевания в виде гастроэнтерита, общетоксические проявления, связь с употреблением недоброкачественных продуктов, «взрывной» характер вспышек — все это сближает ботулизм с сальмонеллезом и пищевыми

Однако при сальмонеллезах и пищевых токсикоинфекциях любого другого генеза никогда не бывает расстройств зрения, параличей глазных мышц, нарушений глотания. Для ботулизма характерны нарушения дыхания, в то время, как при пищевых токсикоинфекциях преобладают сердечно-сосудистые расстройства.

Сальмонеллез протекает с ознобом и лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей. Стул частый — от 5 до 10 раз в сутки, испражнения водянистые, зловонные, с примесью зеленоватой слизи. Могут возникать обмороки, судороги.

Пищевые токсикоинфекции стафиллококковой этиологии чаще возникают при употреблении в пищу недоброкачественного молока и молочных продуктов и характеризуются явлениями интоксикации, симптомами гастрита при отсутствии или малой выраженности диареи, бурным, но кратко¬временным течением болезни. На фоне тяжело протекающей токсикоинфекции может развиться токсическая энцефалопатия.

Довольно часто приходится проводить дифференциальный диагноз между ботулизмом и

энцефаломиелорадикулоневропатией (ЭМРН) типа Гийена-Баре . Скорость развития симптомов при ЭМРН может существенно варьировать и сопровождаться общемозговой симптоматикой. Глазодвигательные нарушения обусловлены поражением чаще всего III пары черепно-мозговых нервов, обычно носящим частичный характер. В различных комбинациях могут поражаться и другие черепно-мозговые нервы (I, V, VII, ХII), выявляются пара – и тетрапарезы различной степени выраженности. Типичным являются выпадение сухожильных и периостальных рефлексов и нарушения различных видов чувствительности, что не характерно для ботулизма Существенную помощь в дифференциации ботулизма и ЭМРН оказывает ЭМГ исследование выявляющее у больных с ЭМРН признаки полиневропатии.

Наличие глазодвигательных, бульбарных и дыхательных нарушений сочетающихся со слабостью мышц туловища и конечностей указывает на близость клинических проявлений ботулизма с генерализованной миастенией . Однако отсутствие эпидемиологического анамнеза, менее стремительное развитие болезни, асимметричность экстраокулярных расстройств и динамичность клинических симптомов отличают миастению от ботулизма. В дифференциальной диагностике ботулизма и миастении большое значение имеет фармакологический тест с введением антихолинэстеразных препаратов, которые значительно уменьшают клинические проявления миастении. ЭМГ исследование также выявляет существенные различия электрофизиологических показателей в мышцах больных ботулизмом и миастенией. Для ботулизма типичным является инкремент на высокочастотную стимуляцию и в период посттетанического облегчения (ПТО), тогда как миастении характерен декремент на низкую и высокую частоту стимуляции и минимальная величина ПТО.

Важно подчеркнуть то обстоятельство, что электрофизиологические характеристики ботулизма наиболее близки к таковым у больных с миастеническим синдромом ЛамбертаИтона (МСЛИ). Значимыми отличиями является более низкая амплитуда М-ответа и наличие декремента при низкочастотной стимуляции у больных с МСЛИ по сравнению с больными ботулизмом. Следует отметить и сходство целого ряда клинических симптомов ботулизма и МСЛИ, которые проявляются патологией вегетативной нервной системы. Однако отсутствие глазодвигательных, бульбарных и дыхательных нарушений позволяют провести дифференциацию этих состояний.

Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между ботулизмом и

энцефалитом . Энцефалит обычно начинается постепенно, с продромальных явлений в виде недомогания и головной боли. Температура тела повышается, лихорадка имеет неправильный или ремитирующий характер. Глазодвигательные нарушения обусловлены поражением ядер чаще всего III пары черепно-мозговых нервов, обычно носящим частичный характер. В различных комбинациях могут поражаться и другие черепно-мозговые нервы (I, V, VII, ХII), чего не бывает при ботулизме. При эпидемическом энцефалите отмечается сонливость, реже упорная мучительная бессон¬ница. Заболевание нередко сопровождается различного типа гиперкинезами, расстройствами чувствительности, слуховой и зрительной гиперестезией, иногда галлюцинациями, спутанностью сознания, конвульсивными движениями. Указанные симптомы свидетельствуют о диффузном поражении глубинных структур мозга, чего при ботулизме не встречается.

Клиническая картина ботулизма иногда характеризуется сочетанием симптомов, сходных с таковыми при верхнем и нижнем полиэнцефалите . Патогномоничным признаком полиэнцефалита считается начальная сонливость, переходящая в сопорозное состояние. На этом фоне появляются глазодвигательные нарушения — офтальмоплегия, при которой сфинктер радужной оболочки может не затрагиваться. Возможны паралич взора кверху, мозжечковая атаксия, дизартрия, с поражением ядер могут отмечаться перекрестные гемиплегии, псевдобульбарные расстройства. Ранним симптомом считается ретробульбарный неврит.

Стволовые явления могут сочетаться с черепно-мозговым полиневритом (V, VII, VIII, IX пары), особенно при энцефалопатии Вернике неалкогольного генеза. Возможны психические нарушения. Выраженность общемозговых и менингеальных явлений вариабельна. Заболевание протекает с повышением температуры, изменениями в крови и ликворе.

Клиническая картина в течение полисезонных энцефалитов отличается большим полиморфизмом, причем при стволовой локализации процесса может наблюдаться сходство этого заболевания с ботулизмом. Однако при энтеровирусном энцефалите очаговые симптомы поражения серого вещества вокруг сильвиева водопровода и ядер ствола на разных уровнях сочетаются с грубыми общемозговыми симптомами, пирамидными знаками, реже — с мозжечковыми и подкорковыми нарушениями. Для ботулизма характерны симметричность стволовых симптомов, отсутствие пирамидных знаков и расстройств чувствительности.

Поражение нервной системы при ботулизме может быть смешано с бульбарной формой полиомиелита . Особенно затрудняется диагностика при отсутствии анамнестических сведений, указывающих на пищевое отравление. В таких случаях необходимо иметь в виду, что при ботулизме поражение глазодвигательных нервов (парез аккомодации, диплопия и др.) носит симметричный характер. Поражения глазодвигательных нервов при полиомиелите встречаются редко и носят почти всегда характер односторонних парезов. Для полиомиелита характерны параличи мышц туловища и конечностей с рано развивающейся гипотрофией мышц и специфическими электромиографическими данными. Состав ликвора при ботулизме нормальный, в то время как при полиомиелите выявляются воспалительные изменения.

В последние годы чаще обычного стали ошибочно связывать неврологическую симптоматику при ботулизме с расстройствами кровообращения в области ствола мозга .

При подозрении на сосудистую природу заболевания следует обращать внимание на состояние внутренних органов, особенно сердца и почек. В анамнезе, как правило, имеется указание на повышение артериального давления или на церебральный атеросклероз, ревматизм или другое системное сосудистое заболевание. Для ишемических поражений в области ствола мозга характерна мозаичность, разбросанность очагов поражения. На стороне очага бывает паралич подъязычного нерва, мягкого неба в голосовых связок (синдром Авеллиса), на противоположной — диссоциированная анестезия с болями или парестезиями. Могут наблюдаться пирамидные и мозжечковые симптомы в виде повышения сухожильных и периостальных рефлексов, появления патологических знаков, атаксии. Для ботулизма

характерна известная избирательность поражений, их симметричность при отсутствии симптомов выпадения со стороны чувствительных и пирамидных путей. Сознание не изменяется, как это часто бывает при сосудистых заболеваниях, никогда не наблюдается повышения мышечного тонуса. Коагулирующие свойства крови во всех неосложненных случаях ботулизма остаются нормальными.

При передозировке атропина и родственных ему препаратов (скополамин, экстракт и настойка красавки, противоастматические сигареты, астматик и астматол), а также при отравлениях растениями, содержащими этот алкалоид (красавка, белена, дурман), возникает клиническая картина отравления, в общих чертах напоминающая ботулизм. Явления отравления беленой развиваются быстро (иногда через 10-15 минут): появляется сухость во рту и носу, головокружения, головная боль. Зрачки расширяются, исчезает их реакция на свет. Лицо становится гиперемированным, на туловище появляется скарлатинозоподобная сыпь. Наблюдаются расстройства психики, клонико-тонические судороги, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение ритма и глухость сердечных тонов. При ботулизме, в противоположность отравлению атропином, поражаются не только парасимпатические волокна глазодвигательного нерва, но и ядро самого нерва, а также ядра отводящего и блоковидного нервов, поэтому наблюдается не только парез аккомодации, но и другие глазные симптомы.

4.6. Клинические критерии диагностики ботулизма Оценка силы признаков при диагностике ботулизма в соответствии с рейтинговой

источник

Лечение ботулизма основано на сути происходящего при попадании бактерий clostr >Ботулизм относится к тяжелым токсикоинфекциям с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений. Токсины, выделяемые бактерией, являются сильнейшим ядом, поэтому от них нужно избавить организм и одновременно нейтрализовать их действие.

Вывод токсинов осуществляется промыванием желудка через зонд раствором пищевой соды (5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л.). Также промывают кишечник очистительными клизмами 5% раствором гидрокарбоната натрия.

Нейтрализация токсинов осуществляется с помощью противоботулинической сыворотки, в которой содержатся анатоксины типа А, С, Е в дозе 5000 МЕ, типа В – 2500 ME и типа F – 1500 ME. Причем сыворотка вводится всем людям, которые употребляли в пищу те продукты, которыми отравились выявленные пострадавшие.

В курс лечения может войти также искусственная вентиляция легких, если будет отмечена дыхательная недостаточность.

Инфицирование происходит при употреблении пищи, содержащей ботулотоксины. В редких случаях, отмечают развитие раневых форм заболевания, связанных с попаданием ботулотоксинов и бактерий на раневую поверхность.

Несмотря на то, что в кишечнике многих животных находятся споры клостридий ботулизма, заразиться от животных также нельзя.

Из ЖКТ споры активно выделяются в окружающую среду и длительное время сохраняются в почве. Однако, при употреблении немытых фруктов или овощей ботулизм также не развивается (возможно возникновение острой кишечной инфекции). Это связано с тем, что ботулизм вызывается ботулотоксином, продуцируемым вегетативными формами клостридий, а сами споры не способны продуцировать токсины.

Для перехода споровой формы в токсинопродуцирующую требуются бескислородные условия, создающиеся во время изготовления домашних солений, консерваций, маринадов и т.д.

Уничтожить споры в условиях домашнего производства невозможно. Они гибнут только при промышленном изготовлении консерваций, при использовании высоких температур и давления.

Полностью обезопасить домашние продукты можно при помощи качественной термической обработки. Токсины ботулизма имеют полипептидную структуру и окончательно гибнут при обработке в течение 30-ти минут температурой свыше 80-ти градусов. При протушивании продуктов для консервации, их следует тщательно перемешивать, чтобы исключить недостаточную температурную обработку отдельных кусков пищи.

При кипячении вегетативные формы и токсины нейтрализуются в течение 10-15 минут. Следует отметить, что споровые формы бактерий при такой обработке сохраняются в продукте, поэтому при каждом следующем употреблении уже открытой консервы ее снова необходимо термически обрабатывать.

Распознать пищу, содержащую токсины по вкусу, цвету или запаху невозможно. Ботулотоксины абсолютно не изменяют вкусовых свойств продукта и не имеют запаха. В единичных случаях, от консервов, содержащих токсины и вегетативные формы ботулизма, может исходить слабый запах прогорклого масла.

Отличительной особенностью ботулотоксина является также гнездность распределения в твердых продуктах. То есть, если несколько человек употребляли один и тот же продукт, заболеет только тот, кто съел кусок, содержащий токсины и вегетативные формы. Остальные лица, употреблявшие этот же продукт, могут остаться абсолютно здоровыми, либо, при употреблении малого количества токсина, перенести заболевание в более легкой форме.

Наиболее распространенными причинами развития ботулизма является употребление домашних грибных, мясных, рыбных или овощных консерваций, солений, маринадов, колбас, тарани.

Однако, были зарегистрированы также случаи развития ботулизма после употребления:

не до конца приготовленного в фольге картофеля,
китовых консерв,
чеснока в масле,
меда (у малышей младше шести месяцев).

Как правило, симптомы болезни появляются в первые сутки, после приема испорченных продуктов. Чем раньше появляются симптомы, тем тяжелее протекает болезнь.

Первые проявления ботулизма могут напоминать картину пищевого отравления. Пациента начинают беспокоить схваткообразные боли в животе (как правило, в эпигастральной области), появляется сильная тошнота, рвота, вздутие живота. Может отмечаться диарея.

Единственное специфическое лечение ботулизма – это противотоксические сыворотки, применить которые могут только в условиях стационара.

В течение 1-3 часов после появления симптомов отравления присоединяются специфические симптомы болезни (зрительные нарушения, дисфагия, сухость во рту и т.д.). В некоторых случаях, зрительные расстройства (нечеткость зрения, пятна перед глазами, двоение и т.д.) служат первыми проявлениями заболевания.

Основными критериями, позволяющими заподозрить ботулизм, являются:

употребление незадолго до появления симптомов заболевания домашних консерваций, грибов, тарани, маринадов и т.д.
невысокая лихорадка или ее отсутствие;
сильная, нарастающая слабость в мышцах, без болевого синдрома;
жалобы на сильную сухость во рту;
появление запоров;
вздутый, напряженный живот;
гнусавый голос;
нарушение акта глотания;
признаки ДН (дыхательная недостаточность);
появление специфических зрительных расстройств.

Для подтверждения диагноза и определения серовара бактерий, выполняют диагностику на белых мышах. Подопытным мышам вводят специальную смесь антитоксической сыворотки (тип А, В и Е) и крови пациента.

Длительность исследования составляет четыре дня. За это время в живых остается только та мышь, которой была введена сыворотка, соответствующая типу токсина, вызвавшего болезнь.

Также выполняется бак.диагностика каловых масс, рвоты, содержимого ран и остатков употребляемой пищи, с целью выявления токсинов в исследуемом материале.

Все лечение направлено на:

максимально быструю утилизацию токсинов из организма, предотвращения их дальнейшего образования и всасывания;
связывание и нейтрализацию токсина в крови;
лечение последствий воздействия ботулотоксина на центральную нервную систему;
профилактику осложнений;
дальнейшую реабилитацию пациентов.

При подозрении на ботулизм, пациенту:

промывают желудок (эта процедура вначале осуществляется обычной кипяченой водой, а затем растворами двух или пятипроцентного Na гидрокарбоната, с целью максимально быстрого инактивирования токсинов). Промывание может выполняться один-два раза в сутки в течение четырех дней;
ставят высокую очистительную щелочную клизму (щелочная среда хорошо нейтрализует токсины);
дают сорбенты.

В дальнейшем, пациент транспортируется в инфекционное отделение для оказания специализированной помощи и проведения специфического лечения ботулизма.

Данный тип терапии включает в себя промывание желудка, постановку сифонных клизм и назначения диеты (стол №10).

В зависимости от состояния пациента, питание может проводиться:

энтерально (при помощи назогастральных зондов, вводятся питательные смеси, обладающие высочайшей энергетической ценностью);
парентерально (вводятся концентрированные растворы десяти или сорокапроцентной глюкозы, смеси аминокислот и жировые эмульсии).

Парентеральное питание в обязательном порядке должно дополняться энтеральным.

В независимости от срока заболевания, после проведения промывания желудка всем пациентам назначают сорбенты (эффективно использование активированного угля, диоктаэдрических смектидов, гидролизных лигнинов, микрокристаллической целлюлозы и т.д.).

Единственный специфический метод лечения ботулизма – это введение антитоксических противоботулинических лошадиных сывороток. При известном типе токсина, пациенту вводят моновалентную сыворотку, действующую только на данный тип токсина.

В случаях, если тип токсина, вызвавшего заболевание не известен, пациенту вводят смесь сывороток (поливалентные сыворотки А, В, и Е).

Перед введением сыворотки проводится проба по Безредко, для исключения развития анафилактических реакций. Также проводится дополнительная десенсибилизация пациента.

Сыворотки вводятся в дозировках:

десять тысяч МЕ анатоксна для токсинов А и Е;
пять тысяч для токсина В.

Струйное введение сывороток без их предварительного разведения может применяться в исключительных случаях по жизненным показаниям, в случае, если капельное введение невозможно.

Для нормализации кислотности желудочного сока (снижение кислотности, с целью профилактики повреждения слизистых дыхательных путей при аспирации) используют препараты:

ранитидина,
фамотидина,
омепразола,
рабепразола и т.д.

Также целесообразно применение средств, нормализирующих перистальтику и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, препараты домперидона, метоклопрамида.

С учетом частого развития бактериальных осложнений, лечение ботулизма также включает назначение антибактериальных препаратов, обладающих широчайшим спектром противомикробного воздействия. Рекомендовано использование:

цефуроксима;
цефотаксима;
цефтриаксона;
цефтазидима;
оксациллина;
ампициллина;
ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин+клавулановая кислота).

По показаниям, пациентам могут вводиться препараты иммуноглобулинов (эффективно использование октагама, пентаглобина).

При гипоксии эффективно проведение гипербарических оксигенаций.

В соответствии с результатами анализов выполняют нормализацию кислотно-щелочного баланса и электролитного состава крови, восстановление нормального уровня гемоглобина, восстанавливают ОЦК, сердечный выброс, устраняют лихорадку.

Также показано проводить стимуляцию отхождения мокроты (выполняют вибрационные массажи), удалять застоявшуюся мокроту при помощи дренажей, проводить оксигенацию. При этом, используемая дыхательная смесь должна быть подогретой и увлажненной.

Дополнительно могут применяться препараты:

витаминов группы В,
витамины А и Е,
аскорбиновая кислота,
препараты с антиоксидантной активностью.

При необходимости проводится консультация хирургов (при постоянных болевых синдромах), неврологов (развитие парезов черепно-мозговых нервов, периферических полинейропатий), кардиологов (при возникновении поражений миокарда), реаниматологов (присоединение дыхательной недостаточности при тяжелом течении заболевания, а также развитие полиорганной недостаточности).

Наиболее эффективным методом профилактики заболевая является отказ от приема продуктов домашнего производства (консервы, маринады), не прошедших достаточную термическую обработку.

Особую опасность представляют мясные и рыбные консервы и тушенки, вяленая рыба, домашняя тарань, консервы из грибов и овощей, соления и маринады.

Для полного уничтожения в продуктах вегетативных форм и уже образовавшихся токсинов, перед употреблением продукт необходимо термически обработать. Для этого его нужно кипятить в течение десяти-пятнадцати минут или протушить в течении получаса, регулярно помешивая.

Такие пациенты в дальнейшеем подлежат медицинскому наблюдению в течение двенадцати суток.

В связи с высоким риском развития тяжелых жизнеугрожающих осложнений, прогноз при ботулизме всегда серьезный. Однако, при своевременной госпитализации и введении сыворотки прогноз благоприятный.

Неврологические расстройства при ботулизме временные и после перенесенного заболевания в течениеи от двух до шести месяцев наблюдается полное восстановление утраченных функций.

После выписки пациенту показано наблюдение у узких специалистов по месту жительства (офтальмолог, кардиолог, невролог) в течение шести месяцев.

В восстановительном периоде пациенту показано:

полноценное питание (исключаются спиртные напитки, жирные, жареные, соленые, острые продукты);
увеличенное употребление нежирной рыбы, овощей и фруктов;
прием поливитаминных препаратов (в особенности комплексов, содержащих витамины группы В), адаптогенных средств, антиоксидантных комплексов, кардиотрофических средств (милдронат);
обильный питьевой режим (эффективно употребление отвара шиповника, щелочных минеральных вод).

Также следует нормализировать режим сна и отдыха.

источник

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ БОЛЬНЫМ БОТУЛИЗМОМ (КЛАССИЧЕСКИМ ПИЩЕВЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ,

ВЫЗВАННЫМ CLOSTRIDIUM BOTULINUM)

ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательские

медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава

России, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский

государственный педиатрический медицинский

университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный

педиатрический медицинский университет» МЗ РФ

Принят и введен в действие:

Утверждено на заседании Профильной комиссии

Минздрава РФ по специальности «инфекционные

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно

«Основным положениям стандартизации здравоохранения»

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает

значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-

10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования

Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

Кодирование вновь создающихся клинических рекомендаций (протокола ведения) происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

Термины, определения и сокращения

Классификация и клиническая картина

Общие подходы к диагностике

Дифференциальная диагностика ботулизма с другими

Клинические критерии диагностики ботулизма

Критерии лабораторного подтверждения диагноза

Обоснование и формулировка диагноза

Общие подходы к лечению больных ботулизмом

Патогенетическая терапия и уход

Общие подходы к профилактике

Организация оказания медицинской помощи больным

Критерии качества специализированной медицинской помощи

взрослым больным ботулизмом

Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная

5.1.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

5.1.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

5.1.4 Требование к лечению в амбулаторных условиях

5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

5.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в амбулаторных условиях

5.1.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и

прекращение действия протокола

Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная

медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-

5.2.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

5.2.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в амбулаторных условиях

5.2.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и 45 прекращение действия протокола

5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

медицинская помощь больному ботулизмом легкой степени тяжести)

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в условиях стационара

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в стационарных условиях

Требование к лекарственной помощи в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в стационарных условиях

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

Правила изменения требований при выполнении протокола и

прекращение действия протокола

Возможные исходы и их характеристика

5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная 55 медицинская помощь больному ботулизмом средней степени тяжести)

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в условиях стационара

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в условиях стационара

Требование к лекарственной помощи в условиях стационара

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в условиях стационара

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

Правила изменения требований при выполнении протокола и

прекращение действия протокола

Возможные исходы и их характеристика

5.5 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

медицинская помощь больному ботулизмом тяжелой степени тяжести)

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в условиях стационара

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в условиях стационара

Требование к лекарственной помощи в условиях стационара

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в условиях стационара

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

Правила изменения требований при выполнении протокола и

прекращение действия протокола

Возможные исходы и их характеристика

Графическое, схематическое представления протокола лечения больных

Мониторинг протокола лечения больных ботулизмом

Экспертиза проекта протокола лечения больных ботулизмом

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным ботулизмом (классическим пищевым отравлением, вызванным Clostridium botulinum) разработаны:

занимаемой должности, ученой

биологического агентства РФ,

университет им. Н. И. Пирогова»

медицинских наук, профессор

инфекционных болезней взрослых

медицинских наук, профессор

кафедры инфекционных болезней

Ассистент кафедры инфекционных

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным ботулизмом (классическим пищевым отравлением, вызванным

Clostridium botulinum) предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. №69н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях”, зарегистрирован в Минюсте РФ 4 апреля 2012г., регистрационный №23726;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

3. Термины, определения и сокращения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

источник

Clostridium botulinum является бактерией, которая в условиях низкого содержания кислорода вырабатывает опасные токсины (ботулотоксины).
Ботулотоксины входят в число самых сильных из известных на сегодняшний день веществ смертельного действия.
Ботулотоксины блокируют нервные функции и могут приводить к дыхательному и мышечному параличу.
Ботулизм человека, вызываемый в результате потребления зараженных пищевых продуктов, является редкой, но потенциально смертельной болезнью в случае, если не будет быстро поставлен диагноз и предоставлено лечение антитоксином.
Причиной пищевого ботулизма часто является употребление в пищу продуктов, не прошедших надлежащую обработку. При приготовлении в домашних условиях консервированных или ферментированных продуктов необходимо принимать особые меры предосторожности.

Clostridium botulinum вырабатывает споры, устойчивые к высоким температурам и широко распространенные в окружающей среде. При отсутствии кислорода эти споры прорастают, развиваются и начинают выделять токсины. Существует семь разных форм ботулотоксина – типы A – G. Четыре из них (типы A, B, E и в редких случаях F) вызывают ботулизм человека. Типы C, D и E вызывают болезнь у млекопитающих, птиц и рыб.

Ботулотоксины попадают в организм при потреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины. Основной причиной ботулизма является пищевая интоксикация, но он может быть вызван кишечной инфекцией у детей грудного возраста, раневыми инфекциями и в результате вдыхания.

Причиной этих симптомов является не сама бактерия, а вырабатываемый ею токсин. Симптомы обычно появляются через 12–36 часов (минимум через 4 часа и максимум через 8 дней) после экспозиции. Показатели заболеваемости ботулизмом низкие, но показатели смертности высокие в случае, если не будет быстро поставлен правильный диагноз и незамедлительно предоставлено лечение (введение на ранних стадиях антитоксина и интенсивная искусственная вентиляция легких). Болезнь может заканчиваться смертельным исходом в 5–10% случаев.

Рост бактерий и выработка токсина происходят в продуктах с низким содержанием кислорода и при определенном сочетании температуры хранения и параметров консервации. Чаще всего это происходит в пищевых продуктах легкой консервации, а также в продуктах, не прошедших надлежащей обработки, консервированных или бутилированных в домашних условиях. В кислой среде (pH менее 4,6) развития Clostridium botulinum не происходит, и поэтому в кислых продуктах токсин не вырабатывается (однако низкий уровень pH не разрушает токсинов, выработанных ранее). Для предотвращения роста бактерий и выработки токсина используются также низкие температуры хранения в сочетании с определенными уровнями содержания соли и/или кислотности.

Ботулотоксин обнаружен в широком ряде пищевых продуктов, включая низкокислотные консервированные овощи, такие как зеленая фасоль, шпинат, грибы и свекла; рыбу, такую как консервированный тунец, ферментированная, соленая и копченая рыба; и мясные продукты, такие как ветчина и сосиски. Продукты питания меняются в зависимости от стран и отражают местные особенности питания и методики консервации пищевых продуктов. Иногда ботулотоксины обнаруживаются в продуктах промышленного приготовления.

Несмотря на то, что споры Clostridium botulinum устойчивы к высоким температурам, токсин, вырабатываемый бактериями, которые развиваются из спор в анаэробных условиях, разрушается при кипячении (например, при температуре внутри >85°С в течение пяти или более минут). Поэтому, чаще всего причиной ботулизма являются готовые к употреблению продукты в упаковках с низким содержанием кислорода.

Для выяснения причины и предотвращения дальнейших случаев заболевания необходимо незамедлительно получить образцы продуктов, причастных к предполагаемым случаям заболевания, поместить их в надлежащие герметически закрытые контейнеры и направить в лаборатории.

Клинические симптомы у детей грудного возраста включают запор, потерю аппетита, слабость, измененный плач и четко выраженную утрату способности держать головку. Существует несколько вероятных источников инфицирования детским ботулизмом, но определенное число случаев заболевания ассоциируется с медом, зараженным спорами. Поэтому, родителям и лицам, осуществляющим уход за детьми, не следует давать мед детям в возрасте до одного года 1 .

Симптомы появляются через 1–3 дня после вдыхания или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Симптомы развиваются так же, как и при пищевом ботулизме, и на завершающей стадии происходит паралич мышц и недостаточность дыхания.

При подозрении на воздействие токсина путем вдыхания аэрозоли необходимо предотвратить дополнительное воздействие на пациента и других людей. Следует снять с пациента одежду и хранить ее в полиэтиленовых пакетах до тех пор, пока она не будет тщательно выстирана в воде с мылом. Пациент должен принять душ и незамедлительно пройти дезинфекцию.

Ботулизм неопределенного происхождения обычно регистрируется среди взрослых людей в тех случаях, когда не установлен источник пищевого или раневого ботулизма. Эти случаи сопоставимы с детским ботулизмом и могут происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате хирургических вмешательств или терапии антибиотиками.

Зарегистрированы неблагоприятные реакции на чистый токсин, используемый среди пациентов в медицинских и/или косметических целях, дополнительную информацию см. ниже в разделе «Ботокс»).

После постановки клинического диагноза необходимо как можно скорее ввести антитоксин. Раннее введение антитоксина эффективно снижает показатели смертности. В случае тяжелого ботулизма требуется поддерживающая терапия, в частности искусственная вентиляция легких, которая может требоваться в течение нескольких недель и даже месяцев. Антибиотики не требуются (за исключением случаев раневого ботулизма). Существует вакцина против ботулизма, но она редко используется, так как ее эффективность не оценена полностью и были зарегистрированы неблагоприятные реакции.

Брошюра ВОЗ «Пять важнейших принципов безопасного питания» служит основой образовательных программ для подготовки лиц, занимающихся обработкой и приготовлением пищевых продуктов, и для просвещения их потребителей. Они особенно важны для предотвращения пищевых отравлений. Это следующие пять принципов:

соблюдайте чистоту;
отделяйте сырое от готового;
проводите тщательную тепловую обработку;
храните продукты при безопасной температуре;
используйте чистую воду и чистое пищевое сырье.

Роль ВОЗ в принятии ответных мер на вспышки ботулизма, которые могут иметь международное значение, заключается в следующем:

Эпиднадзор и выявление: ВОЗ поддерживает усиление национальных систем эпиднадзора и международного предупреждения для обеспечения быстрого выявления вспышек болезней на местах и принятия эффективных международных ответных мер. Основным инструментом ВОЗ для проведения эпиднадзора, осуществления координации и принятия ответных мер является Международная сеть органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН) 4 , которая связывает национальные органы государств-членов, ответственных за управление событиями в области безопасности пищевых продуктов. Эта сеть находится в совместном управлении ФАО и ВОЗ.
Оценка риска: в основе ответных мер ВОЗ лежит методология оценки риска, которая включает определение типа вспышки болезни — является ли она естественной, случайной или, возможно, преднамеренной.
Изоляция источника инфекции: ВОЗ координирует деятельность с национальными и местными органами для сдерживания дальнейшего распространения вспышек болезней.
Оказание содействия: ВОЗ координирует действия международных учреждений, экспертов, национальных лабораторий, авиакомпаний и коммерческих организаций по мобилизации оборудования, средств и материалов, необходимых для принятия ответных мер, включая поставки и введение ботулинического антитоксина.

Некоторые другие бюллетени ВОЗ:

Кампилобактериоз. Информационный бюллетень № 255. Октябрь 2011 г.
Энтерогеморрагическая Escherichia coli (EHEC). Информационный бюллетень № 125. Декабрь 2011 г.
Сальмонелла (небрюшнотифозная). Информационный бюллетень № 139. Август 2013 г.
Трематодные инфекции пищевого происхождения. Информационный бюллетень №368. Апрель 2014 г.
Гельминтные инфекции, передаваемые через почву. Информационный бюллетень N°366. Май 2014 г.
Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень N°311. Январь 2015 г.
Шистосомоз. Информационный бюллетень № 115. Май 2015 г.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение ботулизма в первую очередь заключается в назначении постельного или полупостельного режима.

Диета: стол № 10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного.

Осуществляют энтеральное питание через назогастральный зонд, при этом необходимо помнить, что желудочное кормление предпочтительнее дуоденального. Методика — инфузия в течение 16 ч. Предпочтительны питательные смеси с высокой энергетической плотностью (например, «Isocal HCN», «Osmolite HN»), при дыхательной недостаточности — «Pulmocare». Объём белка в сутки определяют из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела. При застойном отделяемом из желудка переходят на парентеральное питание с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта 2000-2500 ккал в сутки на взрослого больного. Парентеральное питание осуществляют концентрированными растворами глюкозы (10-40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями.

Лечение ботулизма заключается в введении антитоксической противоботулинической сывороткы. Используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки. При неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. ME анатоксина типов А и Е и 5 тыс. NLE анатоксина типа Е). Независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида. Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60-90 мг преднизолона. Сыворотку вводят однократно. Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз. Наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки. В этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.

Специфическое антитоксическое лечение ботулизма заключается в введении человеческого противоботулинического иммуноглобулина.

При тяжёлом течении лечение ботулизма прежде всего направлено на замещение или активацию временно утраченных функций организма. Для этого используют определённые принципы терапии.

Уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.
- Постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом — периодическое промывание желудка.
- При высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой. (25 см.вод.ст. — максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи. Необходимо помнить, что раздувание манжеты трахеальных трубок не исключает риска аспирации секрета ротовой полости в нижние дыхательные пути.) Дыхание в данном случае осуществляется через контур вентилятора (обычно при этом применяют один из методов вспомогательной вентиляции), так как необходимо адекватное нагревание и увлажнение дыхательной смеси.
- Назначают препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока: ранитидин. фамотидин, блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, рабепразол).
- Препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид).
Терапия дыхательной недосаточности.
- Утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО2, >53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов острой дыхательной недостаточности). Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём — допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л. мин. остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см.вод.ст.).
- Согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.
- Нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.

При поражении миокарда необходимо назначать миокардиальные цитопротекторы (триметазидин, карнитин, мельдоний). Развитие бактериальных осложнений требует назначения антибактериальных препаратов с широким спектром действия. Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни.

Специальное интенсивное лечение ботулизмома, учитывая сложный характер гипоксии, — гипербарическая оксигенация.

Всем больным, чтобы подавить жизнедеятельность возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупредить возможное образование токсина, назначают хлорамфеникол по 0,5 г четыре раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5-1 г четыре раза в сутки внутрь.

В случаях раневого ботулизма проводят соответствующую хирургическую обработку раны, применяют повышенные дозы (до 12-16 млн ЕД/сут) пенициллина или других антибиотиков.

источник