Расследование пищевых отравлений ботулизм

Пищевые отравления входят в группу заболеваний, подлежащих обязательному расследованию.

При возникновении вспышки врач, к которому сразу обращаются пострадавшие, обязан немедленно, в порядке экстренного донесения, поставить в известность санитарно-эпидемиологическую станцию. Лечащий врач обязан также собрать выделения больных (испражнения, рвотные массы, а по возможности и кровь), а также отобрать остатки подозреваемой пищи для лабораторного исследования.

Санитарный врач или эпидемиолог, получив извещение, обязан выехать на место и немедленно приступить к расследованию, не допустить дальнейшего распространения заболеваний и в возможно короткий срок полностью ликвидировать вспышку.

Основными этапами расследования являются следующие:

1. Выявление продукта, с которым связывается возникновение заболеваний, и немедленное его изъятие из употребления:

а) опрос заболевших и установление общего продукта, употреблявшегося всеми пострадавшими за последние 24-30 ч;

б) окончательное или временное запрещение реализации подозрительных продуктов до получения дополнительных лабораторных и консультативных данных.

2. Установление причины и характера вредных свойств пищи или продукта, а также выявление места приобретения продуктом этих вредных свойств — на пищевом объекте или в местах производства пищевого продукта (на молокозаводе, мясокомбинате):

а) отбор проб подозрительных продуктов и направление их для лабораторного исследования — химического, бактериологического, биологического и других видов исследования, в том числе постановки биологической пробы на наиболее чувствительных животных (котята, щенки, мыши, крысы);

б) взятие смывов с оборудования, инвентаря и с рук персонала для бактериологического исследования и направление их в лабораторию;

в) обследование условий производства, состояние рабочих мест, соблюдение персоналом санитарного режима, соблюдение сроков продвижения обрабатываемых продуктов и сроков реализации готовой продукции;

г) обследование условий и сроков хранения скоропортящихся продуктов, а также всех видов консервированных продуктов, проверка наличия удостоверений о качестве, выявление поступлений из подсобных хозяйств и других дополнительных поступлений пищевых продуктов, оценка качества скоропортящихся продуктов;

д) проверка состояния здоровья обслуживающего персонала, особенно поваров, кондитеров и других лиц, имеющих контакт с пищевыми продуктами, полуфабрикатами и готовыми изделиями. Выявление среди персонала и их семей кишечных расстройств, проверка обследованности на бациллоносительство;

е) анализ полученных данных и принятие необходимых мер. В случае установления, что продукт подвергся инфицированию или химическому загрязнению не на данном объекте, а в месте своего производства (молокозавод), надо немедленно сообщить об этом в вышестоящую организацию санитарно-эпидемиологической службы.

3. Выявление общности клинических проявлений у заболевших и установление диагноза вспышки:

а) число (или процент) лиц, у которых отмечена триада — понос, топь пота, повышение температуры тела (токсикоинфекция);

б) число (или процент) лиц, у которых отмечено расстройство зрения, нервнопаралитические явления, затрудненность глотания и расстройство речи (ботулизм);

в) число (или процент) лиц, у которых заболевание началось вскоре после приема пищи (не позднее 4 ч) и проявлялось резкими болями в подложечной области, частой рвотой, головокружением и нередко общим тяжелым состоянием (стафилококковая интоксикация);

г) анализ полученных данных и установление предварительного, ориентировочного диагноза вспышки.

4. Составление акта, в котором приводятся основные сведения о происшедшей вспышке: дата возникновения, продолжительность течения, число заболевших, умерших, если они были, характерный симптомокомплекс, полученные лабораторные данные, санитарное состояние объекта, выявленные нарушения. Акт должен завершаться развернутым обоснованием причины, вызвавшей вспышку.

Подробные сведения о расследовании пищевых отравлений приведены в Инструкции по расследованию пищевых отравлений, а также в Руководствах к практическим занятиям для студентов санитарно-гигиенических факультетов.

Классификация пищевых отравлений

Диета после отравления

Как почиститься активированным углем

Отравления продуктами, приобретшими ядовитые свойства

отравления немикробной природы

Профилактика бактериальных отравлений

Отравления неустановленной этиологии

Первая помощь, симптомы и лечение отравлений

источник

Расследование пищевых отравлений — это совокупность мероприятий, направленных на выявление этиологии заболевания и факторов, способствующих его возникновению, с целью осуществления лечения и предупреждения пищевых отравлений.

Обязательному расследованию и учету подлежит каждый случай пищевого отравления.

Участковый врач или средний медицинский работник, которые оказали медицинскую помощь пострадавшим, а также установили или заподозрили пищевое отравление, обязаны:

1) немедленно известить о пищевом отравлении по телефону, телеграфу или с нарочным местный ЦГ и Э. Направить в ЦГ и Э экстренное извещение по установленной форме №58 (Приложение7); Срок отправки в сельской местности – 24 часа; в городе – 12 часов;

2) изъять из употребления остатки подозреваемой пищи и немедленно запретить дальнейшую реализацию этих продуктов;

3) взять образцы подозреваемой пищи, собрать рвотные и каловые массы заболевших, промывные воды желудка и мочу, для бактериологического анализа, при наличии показаний — взять кровь из локтевой вены для посева на гемокультуру (в случае оказания помощи врачом) и направить на исследование в бактериологическую лабораторию ЦГЭ.

Все пробы для анализа следует собирать в стерильную посуду. В случае отсутствия стерильной посуды чисто вымытая стеклянная посуда должна быть прокипячена в воде перед использованием.

Отбор проб для бактериологических исследований и порядок направления их в лабораторию осуществляется в соответствии с нормативными документами (Приложение 8).

Расследование пищевых отравлений производится немедленно (в первые 24 часа) после получения экстренного извещения. В расследовании отравления могут принимать участие врач- гигиенист отдела гигиены питания регионального центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья или главный санитарный врач этого центра, а также по поручению главного врача другие специалисты центра. (Приложение 9).

Первоочередная цель при проведении расследования пищевого отравления – прервать вспышку и обосновать диагноз заболевания.

Расследование единичных случаев заболеваний в быту с диагнозом «пищевое отравление», «пищевая токсикоинфекция», «пищевая интоксикация», поставленным лечащим врачом лишь по клиническим симптомам (не связанным с подозрением на ботулизм или с летальным исходом), проводится врачами-эпидемиологами наравне со случаями инфекционных кишечных заболеваний. В случае надобности, выявившейся в процессе эпидемиологического обследования, к расследованию единичных случаев привлекается врач по гигиене питания. Если при этом диагноз пищевого отравления подтверждается, случай подлежит учету как пищевое отравление.

Врач-гигиенист при расследовании пищевого отравления обязан:

1) установить связь с медицинским работником и учреждением, оказавшим первую помощь заболевшим, и выяснить количество пострадавших, время и обстоятельства возникновения вспышки, клинические симптомы заболевания, а также какие материалы собраны и направлены в лабораторию для исследования и какие меры приняты по предупреждению дальнейших заболеваний. При получении перечисленных сведений от медицинских работников в поликлинике, здравпункте, больнице скорой помощи врач-гигиенист может также ознакомиться с историями болезни и записями в регистрационном журнале;

2) опросить (в поликлинике, здравпункте, больнице, по месту работы или на дому у пострадавшего) лично (при массовом отравлении выборочно) с целью выявления общего для всех пострадавших продукта, а также для выявления общих клинических симптомов у заболевших. При опросе больных врач должен выяснить:

— чем питались пострадавшие в течение 2-х суток до начала заболевания;

— имеются ли аналогичные заболевания среди членов семьи (коллег по работе), где и чем они питались;

— время, прошедшее с момента употребления подозреваемого продукта до проявления признаков заболевания.

Путем сопоставления полученных по схемам опроса данным (Приложения 10 и 11) устанавливаются продукты общие для пострадавших, общая клиническая картина заболевания (Приложение 12) и инкубационный период заболевания;

3) обследовать пищевой объект, с которым связано пищевое отравление, изъять остатки подозреваемого пищевого продукта, запретить его реализацию (временно приостанавливается работа пищевого объекта). Данный вид санитарного обследования (контроля) относится к чрезвычайному и предполагает тщательное изучение причин пищевого отравления с возможной экспертизой каждого этапа производства и оборота подозреваемого продукта. В ходе обследования в первую очередь устанавливаются: источник инфекции, пути и факторы передачи инфекции, условия, способствующие размножению микроорганизмов и токсинообразованию в продукте, условия, обеспечивающие сохранность микроорганизмов и их токсинов в процессе кулинарной обработки.

— документация на продукт (сырье); санитарные условия перевозки;

— условия и сроки хранения продукта или сырья;

— технологический процесс приготовления продукта;

— документы, характеризующие его качество и сроки реализации (меню и раскладки к ним, бракеражный журнал как правило, за 2-3 дня предшествующих заболеванию);

— документация, подтверждающая контроль здоровья персонала (журналы предварительных, периодических медицинских осмотров, ведение ежедневного журнала «Здоровье»);

— уровень санитарно-гигиенического обеспечения производства (в том числе качество используемой воды);

Врач сопоставляет полученные данные с результатами личного опроса больных и выявленными при опросе сведениями о продуктах, общих для всех пострадавших.

Если подозреваемый пищевой продукт поступил с базы или другого пищевого предприятия в данном населенном пункте, врач по мере необходимости, обследует все объекты, задерживает отпуск продукта, направляет образцы в лабораторию. В случае, когда продукт, послуживший причиной отравления, изготовлен и поступил из другого населенного пункта, района, города, врач-гигиенист немедленно сообщает о заболевании соответствующему ЦГЭ для организации на месте необходимых мероприятий.

4) проверить правильно ли отобраны медицинским работником, который оказал первую медицинскую помощь пострадавшим, необходимые материалы для лабораторных исследований. Направить, если это еще не было сделано, на исследование в лабораторию подозреваемые продукты, рвотные массы, промывные воды, мочу, кал заболевших, а также смывы с оборудования, инвентаря, рабочей одежды, рук персонала и анализы на бактериальное носительство (фекалии, мазки из зева) — при подозрении на бактериальную этиологию отравления; организовать (при показаниях) забор крови заболевших для посева на гемокультуру и серологическое исследование. (Пробы подлежащие исследованию и порядок направления их в лабораторию см. в Приложении 8);

5) установить связь с лабораторией и определить совместно с работниками лаборатории (микробиологами, химиками) объем и направление необходимых исследований;

6) привлечь в необходимых случаях к участию в расследовании и ликвидации вспышки пищевых отравлений квалифицированных эпидемиологов, микробиологов, химиков, врачей-гигиенистов областных и Республиканского ЦГЭ, сотрудников Республиканского Научно-практического центра гигиены и санитарии, гигиенических кафедр медицинских Университетов, клиницистов, токсикологов, работников ветеринарной службы;

7) в процессе расследования врач-гигиенист должен тщательно проанализировать с участием лечащих врачей всю клиническую картину заболевания, с учетом первичных симптомов и дальнейшего развития отравления. При анализе необходимо исключить заболевания иной этиологии, напоминающие по отдельным признакам пищевое отравление (катар или язва желудка, воспаление желчного пузыря, почечные и печеночные колики, обострение хронического энтероколита, острые кишечные инфекции и др.). В таблице (Приложение 13) приведены ориентировочные данные о связи клинических симптомов с отдельными видами возбудителей;

Основанием для постановки предварительного диагноза «острое пищевое отравление» при групповом заболевании следующие данные:

— одновременность и массовость заболевания;

— наличие короткого инкубационного периода;

— связь с приемом пищи (наличие подозреваемого продукта);

— отсутствие новых случаев заболеваний после изъятия продукта;

— характерная клиническая картина заболевания;

— показатели эпидемиологической обстановки.

Предварительный диагноз считается подтвержденным, если из подозреваемого продукта и материалов заболевших выделен идентичный штамм микроорганизмов (аналогичные биологические соединения или химические вещества), количество которых в подозреваемом продукте соответствует инфицирующей (токсической) пороговой дозе. В этом случае подозреваемый продукт рассматривается в дальнейшем в качестве «виновного». Если причинный фактор отравления не установлен, общий для всех пострадавших пищевой продукт (блюдо) учитывается в качестве подозреваемого и требует ограничения оборота до получения окончательных результатов исследований, характеризующих его безопасность.

Для установления возможных путей и механизмов контаминации «виновного» продукта микроорганизмами или загрязнения химическими веществами производится сравнение результатов микробиологического и химического анализа образцов «виновного» продукта, материалов заболевших и проб, отобранных на пищевом объекте (с оборудования, инвентаря, персонала). При совпадении полученных результатов может быть точно установлен путь передачи фактора пищевого отравления.

(Например, установление идентичности штамма стафилококка, выделенного из «виновного» продукта и зева работника пищевого объекта, подтверждает в качестве первопричины пищевого отравления бактерионосительство у работника пищевого объекта. Затем устанавливаются нарушения по ходу технологического процесса приготовления пищи, которые способствовали размножению стафилококков и токсинообразованию. Эти условия могут быть созданы и после реализации «виновного» продукта, например дома у пострадавшего).

Окончательный диагноз «пищевое отравление» должен быть подтвержден динамикой клинической картины, эффективностью проведенного лечения, сравнительными данными лабораторных исследований материалов, собранных у пострадавших (кровь, моча, фекалии, рвотные массы, промывные воды), и образцов подозреваемого продукта.

В процессе расследования врач принимает в соответствии с действующим положением о государственном санитарном надзоре необходимые оперативные меры:

запрещает использование «виновных» пищевых продуктов или в необходимых случаях устанавливает особый порядок их реализации или уничтожения;

немедленно отстраняет от работы или дает указание о переводе на работу не связанную с переработкой, хранением и транспортировкой пищевых продуктов больных, бактерионосителей или лиц, которые могли быть источником инфицирования;

предлагает и контролирует проведение необходимых санитарных мероприятий: временное или постоянное запрещение эксплуатации, дезинфекция, ремонт пищевого предприятия, с которым связано расследуемое пищевое отравление;

лиц виновных в производстве или реализации продукции, вызвавшей пищевое отравление, привлекает к административной ответственности или передает материалы расследования в прокуратуру для привлечения к уголовной ответственности.

Примечание: Перечисленные оперативные меры врач по гигиене питания осуществляет путем подготовки соответствующих постановлений и других материалов для утверждения главным санитарным врачом ЦГЭ и вручения их по назначению.

По окончании санитарно-эпидемического расследования санитарный врач составляет акт, в котором излагается собранный материал расследования (Приложение 14).

Каждый случай пищевого отравления, подтвержденный расследованием, подлежит регистрации и строгому учету.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

1. Изучить теоретические основы проявления пищевых отравлений различной этиологии;

2. Изучить методику расследования пищевых отравлений;

3. Провести расследование вспышки пищевого отравления (решение ситуационной задачи – Приложение 15);

4. Оформить акт санитарно-эпидемиологического расследования пищевого отравления (решение ситуационной задачи – Приложение 15).

источник

Расследование пищевых отравлений подразумевает совокупность мероприятий, направленных на выявление этиологии заболевания и фак­торов, способствующих его возникновению с целью осуществления лече­ния и предупреждения подобных заболеваний.

В расследовании пищевого отравления могут принимать участие са­нитарный врач по гигиене питания, главный врач СЭС, а также врачи лечебного профиля (участковый врач, врачи-специалисты поликлиники, врачи медико-санитарных частей и др.).

До прибытия санитарного врача расследование пищевого отравления проводит участковый врач или средний медицинский персонал. При этом они обязаны:

1. Изъять из употребления остатки подозрительной нищи и взять пробу для анализа в количестве 200-300 г

2. Собрать рвотные и каловые массы заболевших, промывные воды же­лудка и мочу в количестве 100-200 мл для бактериологического ана­лиза, взять 10 мл крови из локтевой вены для посева на гемокультуру. Все пробы для анализа следует собрать в стерильную посуду. При от­сутствии ее следует прокипятить чисто вымытую.

3. Направить изъятую пищу, собранные выделения и промывные воды на исследование в санитарно-бактериологическую лабораторию или со­хранить их до прибытия санитарного врача

4. До выяснения всех обстоятельств запретить реализацию подозритель­ных продуктов

5. Немедленно известить о пищевом отравлении местную СЭС

Санитарный врач при расследовании пищевого отравления обязан:

1. Произвести опрос больных, выяснив паспортные данные, чем и где питался пострадавший последние двое суток, имеются ли заболевания среди членов семьи, дату и время начала заболевания, клинические симптомы заболевания, отметить какой продукт или блюдо подозрева­ется, а также место и время приема в пищу подозрительного продукта и предполагаемый период инкубации

2. Тщательно проанализировать с участием лечащих врачей клиническую картину заболевания, исключив заболевания иной этиологии, напоми­нающие по отдельным признакам пищевое отравление

3. Направить (если это не было сделано ранее) на исследование в лабо­раторию подозрительные продукты и выделения заболевших

4. Обеспечить взятие и направление в лабораторию крови заболевших для посева и проведения серологических реакций (ставится на 1-3 и

7-10 день заболевания). В случае летального исхода принимаются во внимание результаты патологоанатомического вскрытия, производятся лабораторные исследования трупного материала (паренхиматозных орга­нов, содержимого желудка и кишечника, крови из сердца). 1. Для выяснения путей инфицирования или загрязнения ядовитыми веществами пищевого продукта, послужившего причиной отравления, необходимо проверить санитарные условия перевозки, технологию приготовления пищи, сроки хранения и реализации сырья, полуфаб­рикатов и готовой продукции, наличие ветеринарно-санитарных удо­стоверений, возможность инфицирования продуктов бактерионосите­лями, лицами с гнойничковыми заболеваниями и др.

В процессе расследования и на основании его результатов санитар­ный врач предпринимает определенные меры:

1. Запрещает использование или устанавливает порядок реализации пи­щевых продуктов, послуживших причиной отравления

2. Отстраняет от работы или переводит на работу, не связанную с пище­выми продуктами лиц, которые могли быть источником инфицирова­ния пищевых продуктов

3. Предлагает и контролирует осуществление необходимых санитарных мероприятий на предприятии, санитарные нарушения в котором по­служили причиной выработки недоброкачественного продукта (временное или постоянное запрещение эксплуатации, дезинфекция, ремонт и тд.)

4. Привлекает к административной ответственности или передает мате­риалы расследования в прокуратуру для привлечения к уголовной от­ветственности лиц, виновных в производстве, выпуску и реализации продукта, вызвавшего пищевое отравление.

Схема расследования пищевых отравлений 4

Выявление причинпищево-1 го отравления

Обследование места возникно-вени заболева­ния со сбором анамнеза

Обследование инкриминиро ванных пред­приятий

Исследование пищевых продуктов

Исследование смывов с ин­вентаря и оборудования

Схема заимствована с плаката кафедры гигиены

24. Требования к пищеблоку и медицинский кон­троль за здоровьем персонала.

Пищевой блок представляет собой комплекс помещений в учрежде­ниях общественного питания, предназначенный для обслуживания насе­ления готовой пищей (столовые, рестораны, буфеты, службы приготовле­ния пищи при больницах, школах, детских садах и тд.)

Пищевой блок должен состоять из следующих помещений: обеден­ный зал с подсобными помещениями для обслуживания посетителей, кухня, раздаточная, холодный цех, мясорыбная заготовочная, овощная заготовочная, кондитерский цех, хлеборезка, моечная кухонной посуды, моечная столовой посуды, административные помещения, гардероб, душе­вая, туалет, складские помещения.

Планировка помещений пищевого блока должна предусматривать функциональную связь отдельных помещений межу собой для обеспече­ния нормального хода технологических процессов. Все заготовочные располагаются рядом с кухней, кухня должна быть ориентирована окнами на север, а обеденный зал и комната для персонала — на юг, юго-восток в дали от кухни и заготовочных.

Кухня— главный элемент пищевого блока — должна быть просторной, иметь хорошее освещение, эффективную вентиляцию, полы, покрытые плиткой. Стены в кухне должны быть выкрашены масляной краской, а лучше облицованы белой плиткой на высоту до 1.8 м. На кухне необхо­димо наличие раковины для мытья рук.

Заготовочнаяотделывается так же как кухня. Столы и разделочные доски должны быть отдельными для каждого вида продуктов, необходимо наличие моек для мыться мяса, рыбы, овощей. Разделочные столы, доски после окончания работы очищаются и моются горячей водой.

Мытье кухонной посуды производят при температуре 45°С с после­дующим споласкиванием кипятком. Мытье производят в двухгнездных ваннах. Столовую посуду моют в трехгнездных ваннах: в первой ванне -освобождение от остатков пищи, во второй — мытье при температуре 45 -50°С, в третьей — ополаскивание при температуре не ниже 70°С).

Несколько раз в день должна производиться уборка всех производст­венных и подсобных помещений. Генеральную уборку производят не реже одного раза в неделю. Должны приниматься все меры против раз­множения и попадания в производственные помещения и обеденный зал мух и других насекомых, а также грызунов.

При проверке эффективности санитарной обработки предметов обо­рудования, инвентаря, посуды, соблюдения персоналом правил личной гигиены целесообразно периодически производить санитарно-бактериологические обследования.

Для хранения хлеба и сухих продуктов, овощей и скоропортящихся пищевых продуктов должны выделяться отдельные помещения. Хлеб хранят на полках за занавесами или в шкафах. Муку, крупу, макаронные изделия, сахар хранят в мешках, овощи — в сухом и темном помещении, капусту квашенную — в бочках, зелень — в охлаждаемых камерах на стел­лажах. Сырое мясо и колбасы хранят в подвешенном виде на луженых крючках, птицу и рыбу — в таре, сливочное масло — в таре или брусками в пергаменте на полках, молоко — в таре, в которой оно прибыло.

Сроки хранения в камерах: мяса и птицы — до 5 суток, копченостей -до 20 суток, вареных колбас, сосисок, сарделек — до 2 часов, молока — до 72 часов. Скоропортящиеся продукты должны храниться в охлаждаемых камерах. Температура хранения мяса составляет 0°С, рыбы — 2°С, молоч-но-жировых продуктов — 2°С, фруктов — 4°С, полуфабрикатов — 0 °С.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

«Инструкция о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы при пищевых отравлениях»

Документ по состоянию на август 2014 г.

Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения СССР,
Главный государственный
санитарный врач СССР
П.Н.БУРГАСОВ
20 декабря 1973 г. N 1135-73

С изданием настоящей Инструкции утрачивает силу «Инструкция о порядке расследования и учета пищевых отравлений с методикой бактериологических исследований при пищевых отравлениях», утвержденная Главным государственным санитарным инспектором СССР 25 июля 1961 г. N 373-61.

1. С целью установления причины и принятия необходимых мер по ликвидации пищевых отравлений, а также разработки мероприятий по их профилактике подлежит обязательному расследованию и учету органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы каждый случай возникшего пищевого отравления.

2. Врач или средний медицинский работник, оказавший медицинскую помощь пострадавшим и установивший или заподозривший пищевое отравление, обязан:

а) немедленно известить о пищевом отравлении по телефону, телеграфу или с нарочным местную санитарно-эпидемиологическую станцию;

б) изъять из употребления остатки подозреваемой пищи и немедленно запретить дальнейшую реализацию этих продуктов;

в) изъять образцы подозреваемой пищи, собрать рвотные массы (промывные воды), кал и мочу заболевших, при наличии показаний — взять кровь для посева на гемокультуру (в случае оказания помощи врачом) и направить их на исследование в лабораторию санитарно-эпидемиологической станции.

Примечание. В лечебных учреждениях, в первую очередь на станциях скорой помощи, а также в больницах, поликлиниках, здравпунктах и т.д. должен иметься необходимый запас стеклянной стерильной посуды. В случае отсутствия стерильной посуды используется чисто вымытая стеклянная посуда, которую перед заполнением следует прокипятить.

3. Пищевые отравления, происшедшие в полосе отвода железнодорожного транспорта (или на предприятиях, принадлежащих этому ведомству), а также в предприятиях системы гражданской авиации, расследуются и учитываются санитарно-эпидемиологическими станциями указанных ведомств.

В случае, когда продукт, вызвавший отравление, изготовлен на предприятиях, не принадлежащих железнодорожному транспорту или гражданской авиации, территориальная санитарно-эпидемиологическая станция должна принять участие в расследовании пищевого отравления и в организации необходимых оперативных мер по ликвидации заболеваний.

4. Расследование пищевых отравлений производится немедленно по получении извещения.

Расследование должен производить санитарный врач по гигиене питания или главный врач санитарно-эпидемиологической станции, а также по поручению главного врача другие специалисты санэпидстанции.

Примечание. Расследование единичных случаев заболеваний в быту с диагнозом «пищевое отравление», «пищевая токсикоинфекция», «пищевая интоксикация», поставленным лечащим врачом лишь по клиническим симптомам (не связанным с подозрением на ботулизм или с летальным исходом), проводится врачами-эпидемиологами наравне со случаями инфекционных кишечных заболеваний. В случае надобности, выявившейся в процессе эпидемиологического обследования, к расследованию единичных случаев привлекается санитарный врач по гигиене питания. Если при этом диагноз пищевого отравления подтверждается, случай подлежит учету как пищевое отравление.

5. Санитарный врач при расследовании пищевого отравления обязан:

а) установить связь с медицинским работником и учреждением, оказавшим первую помощь заболевшим, и выяснить количество пострадавших, время и обстоятельства возникновения вспышки, клинические симптомы заболевания, а также какие материалы собраны и направлены в лабораторию для исследования и какие меры приняты по предупреждению дальнейших заболеваний.

При получении перечисленных сведений от медицинских работников в поликлинике, здравпункте, станции скорой помощи санитарный врач может также ознакомиться с историями болезни с записями в регистрационном журнале;

б) опросить (в поликлинике, здравпункте, больнице, по месту работы или на дому у пострадавшего) лично больных (при массовом отравлении выборочно) с целью выявления общего для всех пострадавших продукта, а также для выявления общих клинических симптомов у заболевших.

При опросе больных санитарный врач должен выяснить:

— чем питались пострадавшие в течение 2-х суток до начала заболевания;

— имеются ли аналогичные заболевания среди членов семьи пострадавших, чем и где они питались;

— время, прошедшее с момента употребления подозреваемого продукта до появления признаков заболевания.

Путем сопоставления полученных по схемам опроса данных устанавливаются продукты, общие для пострадавших, общая клиническая картина заболевания и инкубационный период заболевания (см. схемы опроса — Приложения N 1, 2 и 3);

в) обследовать пищевой объект, с которым связано пищевое отравление, изъять остатки подозреваемого пищевого продукта, запретить его реализацию.

При обследовании пищевого объекта санитарный врач должен проверить меню и раскладки к ним (как правило, за 2 — 3 дня, предшествующих заболеванию), а также документы, по которым продукты поступили со склада в кухню, сопоставляя полученные данные с результатами личного опроса больных и выявленными при опросе сведениями о продуктах, общих для всех пострадавших.

Если подозреваемый пищевой продукт поступил с базы или другого пищевого предприятия в данном населенном пункте, санитарный врач, по мере необходимости, обследует все объекты, задерживает отпуск продукта, направляет образцы в лабораторию санэпидстанции.

В случае, когда продукт, послуживший причиной отравления, изготовлен и поступил из другого населенного пункта, района, города, санитарный врач немедленно сообщает о заболевании соответствующей санитарно-эпидемиологической станции для организации на месте необходимых мероприятий, с сообщением в дальнейшем о принятых решениях и мерах санэпидстанции по месту возникших заболеваний;

г) установить связь с лабораторией и определить совместно с работниками лаборатории (микробиологами, химиками) объем и направление необходимых исследований;

д) привлечь в необходимых случаях к участию в расследовании и ликвидации отравлений квалифицированных отраслевых специалистов-эпидемиологов, микробиологов, химиков, санитарных врачей других отраслей гигиены, сотрудников санитарно-гигиенических институтов и кафедр, клиницистов, токсикологов, работников ветеринарной службы и др. При наличии на предприятии ведомственного санитарного врача последний привлекается к расследованию;

е) в процессе расследования санитарный врач должен:

— тщательно проанализировать с участием лечащих врачей всю клиническую картину заболевания, с учетом первичных симптомов, дальнейшего течения и исхода. При этом санитарный врач использует материалы учреждений, оказывавших первую медицинскую помощь, а также материалы больниц, в которые госпитализированы пострадавшие. При анализе необходимо исключить заболевания иной этиологии, напоминающие по отдельным признакам пищевое отравление (катар или язва желудка, воспаление желчного пузыря, почечные и печеночные колики, обострение хронического энтерколита и другие). Анализируя имеющиеся данные по клиническим симптомам заболевания, санитарный врач пользуется Приложением N 4, в котором приводятся ориентировочные данные о связи клинических симптомов с отдельными видами возбудителей;

— проверить, правильно ли отобраны медицинским работником, оказавшим первую медицинскую помощь пострадавшим, необходимые материалы для лабораторных исследований, и направить, если это еще не сделано, на исследование в лабораторию подозреваемые продукты, кал, рвотные массы, промывные воды, мочу заболевших, смывы с оборудования, инвентаря (при подозрении на бактериальную этиологию отравления); организовать, при показаниях, через медицинское учреждение, оказывающее первую помощь, взятие и отсылку в лабораторию крови заболевших для посева на гемокультуру и серологическое исследование.

6. Отбор проб, подлежащих лабораторному исследованию, санитарный врач может производить с привлечением работников лаборатории (микробиологов, химиков) или сам, в зависимости от конкретных условий.

Собранные материалы должны быть направлены нарочным в наиболее квалифицированную санитарно-бактериологическую лабораторию. (Порядок отбора и направления проб в лабораторию см. Приложение N 7.)

7. Направляя для исследования в лабораторию пробы пищевых продуктов, санитарный врач должен исходить из конкретных материалов расследования. Например, при подозрении на бактериальное происхождение вспышки нецелесообразно направлять пробы на химическое исследование (определение пестицидов, мышьяка и др.), а также не следует направлять в этом случае продукты, неблагоприятные по своей природе для развития микробов (соль, сахар, крупа и т.п.).

При подозрении на отравление пестицидами и др. химическими веществами не следует направлять пробы пищевых продуктов и выделения больных для бактериологического исследования.

8. При подозрении на бактериальную этиологию пищевого отравления в лаборатории санитарно-эпидемиологической станции, а также в лабораториях больниц, по месту госпитализации пострадавших производятся необходимые бактериологические и серологические исследования (см. методику бактериологических исследований).

В число исследований входят:

— посев крови пострадавших на гемокультуру (в остром периоде заболевания);

— при подозрении на ботулизм исследуется взятая до введения лечебной противоботулинической сыворотки кровь пострадавших на наличие токсина и определяется его тип путем постановки реакции нейтрализации с диагностическими противоботулиническими сыворотками;

— серологические реакции (по подозрении на сальмонеллез и другие пищевые токсикоинфекции) с сывороткой крови заболевших производятся дважды (в динамике): на 1 — 3 и далее на 7 — 10 день заболевания или на 7 — 10 и далее на 15 — 18 день. При большом количестве пострадавших серологическому исследованию подвергается кровь наиболее тяжело заболевших, при этом рекомендуется взятие крови у не менее 10 — 15 человек, а при небольшом количестве больных по возможности кровь всех переболевших.

9. В лаборатории санитарно-эпидемиологической станции производятся бактериологические исследования промывных вод, рвотных и каловых масс пострадавших при отравлении, остатков пищи и проб пищевых продуктов, изъятых и направленных в лабораторию в процессе расследования пищевого отравления.

При подозрении на ботулизм, связанный с употреблением баночных консервов, в лаборатории подвергаются исследованию, в первую очередь, остатки и бомбажные консервы.

10. Если при расследовании возникает подозрение о связи пищевого отравления с употреблением продуктов, содержащих химические вещества, в лабораториях санитарно-эпидемиологических станций производятся санитарно-химические исследования остатков пищи, проб пищевых продуктов, выделений больных и промывных вод.

Определение химических веществ (ядохимикаты, соли тяжелых металлов, мышьяк, нитриты и др.) производится по методикам, указанным в специальных стандартах, а также утвержденным Главным санитарно-эпидемиологическим управлением Министерства здравоохранения СССР.

При отсутствии утвержденных используются принятые в практике методики, указанные в специальных руководствах по лабораторным исследованиям.

При оценке результатов химических исследований необходимо учитывать:

а) естественное содержание минеральных элементов (мышьяк, медь, цинк и др.) в пищевых продуктах;

б) предельно допустимые остаточные количества пестицидов в пищевых продуктах;

в) допустимые примеси в пищевых продуктах (см. Приложение N 5).

11. Лабораторные исследования при расследовании пищевых отравлений рекомендуется проводить в наиболее квалифицированных и оборудованных лабораториях городских, областных, краевых и республиканских санитарно-эпидемиологических станций.

Следует привлекать для проведения исследований соответствующие по профилю научно-исследовательские институты, а также специальные лаборатории (например, при необходимости определения алкалоидов исследования целесообразно поручить лаборатории судебно-медицинской экспертизы).

12. В случае летальных исходов принимаются во внимание результаты патологоанатомического вскрытия и производится лабораторное исследование (бактериологическое, химическое) трупного материала: паренхиматозных органов, содержимого желудка и кишечника, крови из сердца.

13. Для выяснения путей инфицирования или загрязнения химическими веществами пищевого продукта, послужившего причиной отравления, санитарный врач должен проверить санитарные условия производства подозреваемых пищевых продуктов (в столовой, промышленном и др. пищевом предприятии), условия перевозки, сроки и условия хранения сырья полуфабрикатов и готовой продукции, наличие клейма на мясе, заключения ветеринарного надзора, сертификата на партию продукта, сроки и условия обработки ядохимикатами сельскохозяйственных культур.

Примечание. Если подозреваемым продуктом являются консервы, в акте расследования должна быть указана маркировка консервов, имеющаяся на крышке, донышке жестяной банки или на этикетке стеклянной тары с внешней и оборотной стороны, а также название завода и его местонахождение.

14. Санитарный врач должен ознакомиться с результатами обследований персонала на бактерионосительство, с данными осмотра на наличие гнойчиковых заболеваний, с заболеваниями среди персонала кишечными инфекциями (ознакомление с больничными листами, с табельным учетом выхода на работу). В случае необходимости имеющиеся на объекте данные проверяются и дополняются сведениями по учету бактерионосителей и заболевших, имеющимися в санитарно-эпидемиологической станции.

15. В процессе расследования санитарный врач принимает в соответствии с действующим положением о государственном санитарном надзоре необходимые оперативные меры:

а) запрещает использование или в необходимых случаях устанавливает порядок реализации пищевых продуктов, послуживших причиной отравления;

б) немедленно отстраняет от работы или дает указания о переводе на работу, не связанную с переработкой, хранением и транспортировкой пищевых продуктов, лиц, которые могли быть источником инфицирования пищевых продуктов;

в) предлагает и контролирует проведение необходимых санитарных мероприятий: временное или постоянное запрещение эксплуатации, дезинфекция, ремонт пищевого предприятия, с которым связано расследуемое пищевое отравление;

г) лиц, виновных в производстве, выпуске или реализации продукта, вызвавшего пищевое отравление, привлекает к административной ответственности или передает материалы расследования прокуратуре для привлечения к уголовной ответственности.

Примечание. Перечисленные оперативные меры санитарный врач по гигиене питания осуществляет путем подготовки соответствующих постановлений и других материалов для оформления главным врачом санитарно-эпидемиологической станции и вручения их по назначению.

16. По окончании санитарно-эпидемиологического расследования санитарный врач составляет акт, в котором излагается собранный материал расследования (см. Приложение N 6).

На основании полученных при расследовании данных и результатов лабораторных исследований санитарный врач подготавливает заключение о характере и причине заболевания. Рекомендуется предварительное обсуждение материалов с работниками лаборатории и другими специалистами, участвовавшими в расследовании.

17. Санитарно-эпидемиологическая станция по получении извещения о пищевом отравлении обязана немедленно донести о нем в вышестоящий орган или учреждение санитарно-эпидемиологической службы.

Районная, городская (городов областного, краевого подчинения) портовая, линейная на водном транспорте санитарно-эпидемиологическая станция по получении сообщения о пищевом отравлении обязана немедленно сообщить по телеграфу или телефону в установленном порядке в вышестоящий орган или учреждение санитарно-эпидемиологической службы о каждом случае пищевого отравления, связанном с пищевым продуктом, изготовленным и выпущенным государственным и кооперативным предприятием пищевой промышленности, общественного питания, торговли, детским учреждением и др. объектами организованного питания, а также о каждом случае группового (семейного) пищевого отравления в быту с числом пострадавших 5 человек и более и о каждом случае единичного отравления в быту (1 чел. и более) при подозрении на ботулизм, отравление химическим веществом или с летальным исходом.

Извещение об остальных случаях пищевых отравлений в быту с числом пострадавших менее 5-ти (с легким течением) в вышестоящую инстанцию не направляется.

Городские (городов республиканского подчинения), областные, краевые, республиканские (АССР) бассейновые санитарно-эпидемиологические станции, получив извещение, сообщают о возникновении пищевого отравления Главному государственному санитарному врачу союзной республики и оказывают необходимую помощь санэпидстанции по месту заболеваний.

Главный государственный санитарный врач союзной республики тем же путем (по телефону или телеграммой) сообщает Главному государственному санитарному врачу СССР сведения о пищевом отравлении (не позднее 24 часов с момента получения извещения).

18. Материалы окончательного расследования пищевого отравления (акт, результаты лабораторных исследований, заключение или донесение, составленное на основании этих материалов, районной, городской, портовой линейной на водном транспорте санитарно-эпидемиологической станцией) направляются в установленном порядке в вышестоящую инстанцию санитарно-эпидемиологической службы не позднее 30 дней со дня возникновения пищевого отравления.

Примечание. Материалы расследования пищевых отравлений в домашнем быту с числом пострадавших менее 5-ти и легким течением (за исключением случаев ботулизма и отравлений химическим веществом, или с летальным исходом) в вышестоящую инстанцию не направляются.

Вышестоящая инстанция санитарно-эпидемиологической службы должна немедленно ознакомиться с донесением и в случае необходимости срочно сообщить санитарно-эпидемиологической станции, направившей материал, свои замечания и требования о дополнительных сведениях, которые должны быть немедленно представлены.

19. Республиканские, краевые, областные, городские (городов республиканского подчинения) бассейновые санитарно-эпидемиологические станции по получении всех материалов о пищевом отравлении должны не более чем в 3-дневный срок направить их в установленном порядке главному санитарному врачу союзной республики.

Главные государственные санитарные врачи союзных республик представляют в Главное санитарно-эпидемиологическое управление Министерства здравоохранения СССР в установленном порядке заключительное донесение, с приведением данных расследования и окончательного заключения в 3-дневный срок со дня получения.

20. Если при расследовании пищевое отравление не подтвердилось, об этом немедленно сообщается в вышестоящие инстанции санитарно-эпидемиологической службы.

21. Каждый случай пищевого отравления, подтвержденный расследованием, подлежит строгому учету.

22. Регистрация производится в специальных журналах, прошнурованных, пронумерованных и скрепленных печатью, хранящихся в санитарно-эпидемиологических станциях.

23. Регистрация в журнале производится на основании экстренных извещений, актов расследования и дополнительных материалов к ним (протоколы лабораторных исследований, заключения и др.).

24. Районные, городские (городов без районного деления) портовые, линейные на водном транспорте санитарно-эпидемиологические станции в журнал регистрации вносят все случаи пищевых отравлений, подтвержденные расследованием, в том числе и бытовые с числом пострадавших менее 5-ти и легким течением.

25. Санитарно-эпидемиологические станции (районные, городские, портовые, линейные на водном транспорте, областные, краевые, республиканские (АССР)), главные санитарно-эпидемиологические управления (СЭУ) союзных республик составляют годовой отчет об имевших пищевых отравлениях и проведенной работе по их профилактике и включают его в соответствующий раздел отчета по форме 36. Цифровые данные должны включать в себя и случаи пищевых отравлений в домашнем быту с числом пострадавших менее 5-ти и легким течением.

26. В пояснительной записке к отчету по ф. 36 дается анализ пищевых отравлений за отчетный год, характеризующий имевшие место случаи, а также принятые при этом меры и санкции (результаты дел, переданных в прокуратуру, и др.).

27. В анализе отражаются причины отравлений и их связь с отдельными видами продуктов. Случаи отравлений, связанные с предприятиями и учреждениями и возникшие в домашних условиях, анализируются раздельно.

28. На основании представленных органами санитарно-эпидемиологической службы союзных республик донесений и материалов расследования пищевых отравлений Главное санитарно-эпидемиологическое управление Министерства здравоохранения СССР составляет анализ пищевых отравлений по СССР за отчетный год.

4. Где питался пострадавший в течение последних двух суток.

5. Имеются ли заболевания среди членов семьи, где они питались.

6. Дата, время начала заболевания.

7. Какой продукт, блюдо подозревается (опрос по схеме Приложения N 2).

8. Клинические симптомы (опрос по схеме Приложения N 3).

9. Место, время приема в пищу подозреваемого продукта.

10. Длительность периода от приема в пищу подозреваемого продукта до начала заболевания (инкубация).

Примечание. Результаты опроса отмечаются знаком плюс (+) или минус (-).

Примечание. Выявленные симптомы отмечаются знаком плюс (+) или минус (-), температура тела отмечается в градусах C.

«+» — симптомы выражены умеренно;

«+/-» — симптомы наблюдаются редко;

«-/+» — симптомы наблюдаются очень редко;

Естественное содержание мышьяка: в мясе домашнего скота и в растительных продуктах — в пределах 1 мг/кг;

в мышечной ткани пресноводных рыб до 2 мг/кг;

в мышечной ткани морской рыбы и в продуктах моря 2 мг/кг и более.

1. Необходимо указать место работы, фамилию и должность санитарного врача, составляющего акт, дату его составления, кто участвовал в расследовании пищевого отравления.

2. Подробно описать начало заболевания, его дату, число поступивших больных на протяжении первых 3 — 4 часов и затем в последующие часы и дни; указать, не было ли аналогичных заболеваний в предшествовавшие дни, клиническую картину (по схеме опроса, Приложение N 4), тяжесть заболевания и предварительный диагноз, общее число употреблявших в пищу подозреваемый продукт и число пострадавших с приложением поименного списка заболевших, госпитализированных, умерших с указанием возраста, а также обстоятельства, связанные с возникновением пищевого отравления.

Указать в акте, какие материалы получены от заболевших (промывные воды, рвотные, каловые массы, кровь и др.), от кого и куда направлены для лабораторного исследования.

При наличии случаев с летальным исходом указать, какой материал взят при вскрытии трупов (внутренние органы, содержимое желудка и др.) и куда направлен для исследования.

3. Указать место потребления пищи или приобретения пищевого продукта; описать подробно раскладки к блюдам и меню пострадавших за последние 48 часов до отравления. Следует привести в акте также меню не пострадавших, но питавшихся одновременно в том же буфете, столовой и т.д.

Указать, через сколько времени после приема подозреваемой пищи появились симптомы заболевания. По результатам опроса (Приложение N 3) и проверки меню и др. документов указать, какой пищевой продукт подозревается как причина отравления.

Отразить оценку заболевшими органолептических свойств пищевого продукта, явившегося причиной заболевания: запах, вкус, температура блюда и т.п., а также количество (приблизительный вес) съеденного продукта.

4. Указать, когда и откуда получен подозреваемый продукт или сырье для изготовления этого продукта, наличие сертификатов, ветеринарного удостоверения, дать санитарную характеристику продукта в момент расследования.

5. Дать краткое описание санитарного состояния пищевого предприятия, изготовившего продукт, подозреваемый как причина пищевого отравления. Подробно описать технологический процесс, санитарные условия изготовления подозреваемого продукта, а также условия его хранения, реализации. Описать условия транспортировки, хранения сырья.

Примечание. Подробный акт санитарного обследования пищевого объекта, на котором произошло отравление или на котором изготовлен подозреваемый пищевой продукт, следует приложить к акту расследования пищевого отравления.

6. Указать, какие продукты задержаны, изъяты или уничтожены, когда, куда и какие продукты и другие материалы направлялись для лабораторного исследования.

7. Изложить результаты химического, бактериологического, серологического, биологического и патологоанатомического исследования всех материалов.

8. Дать обоснованные выводы, подтверждающие, что в указанном случае действительно имеется пищевое отравление. В выводах указать, какой пищевой продукт явился причиной, какой установлен возбудитель бактериальных отравлений или какое обнаружено вредное химическое вещество, какие нарушения в технологии, хранении или реализации продукта обусловили возникновение пищевого отравления.

Если причина пищевого отравления не установлена, то указать, какой продукт, оказавшийся общим для всех пострадавших, подозревается.

9. Описать меры, принятые органами государственного санитарного надзора, по ликвидации и профилактике подобных заболеваний, а также указать санкции, примененные в данном случае.

1. На исследование направляются те материалы, которые, по предварительным данным санитарно-эпидемиологического расследования, связаны с предполагаемой этиологией отравления.

2. Объектами исследования могут быть:

а) остатки подозреваемой пищи, употребленной заболевшими, а также исходные продукты и полуфабрикаты, которые использовались при ее приготовлении;

б) суточные пробы готовой пищи (если установлен порядок обязательного их хранения) в детских учреждениях и др. при обязательном условии их хранения на холоде;

в) рвотные массы, промывные воды, испражнения и моча пострадавших;

г) кровь для получения гемокультур и для постановки серологических реакций.

При подозрении на ботулизм кровь берут до введения лечебной противоботулинической сыворотки;

д) слизь из зева и носа, выделения гнойчиковых поражений кожи персонала, занятого приготовлением готовой пищи;

е) смывы и соскобы с инвентаря, оборудования, тары, рук персонала;

ж) вода питьевая из графинов, питьевых бачков, резервуаров и других точек;

з) содержимое желудка, отрезок тонкого кишечника, паренхиматозные органы (печень, селезенка), кровь из сердца, костный мозг, мезентериальные лимфатические узлы, желчь — при летальных исходах заболевания.

3. Отбор проб для бактериологического исследования следует производить в стерильные широкогорлые банки с притертыми пробками емкостью 200 — 300 мл или закрываемые пергаментной бумагой и обвязанные бечевкой либо резиновыми обхватками.

Отбор проб продуктов плотной консистенции или сыпучих можно выполнять путем затаривания в несколько слоев стерильной пергаментной бумаги. Листы бумаги стерилизуются вместе со стеклянной посудой в сухожаровых шкафах, для чего их складывают в виде конвертов и завертывают по несколько штук в общий пакет.

При отсутствии стерильной посуды отбор проб допускается в любые стаканы, металлические или стеклянные банки, предварительно подвергнутые кипячению в течение 45 минут. Обработка посуды дезинфицирующими средствами не допускается. Остатки консервов направляются на исследование непосредственно в той банке, из которой они использовались в пищу. При отсутствии остатков консервов исследованию подлежит содержимое нескольких невскрытых банок с маркировкой, полностью идентичной маркировке вскрытой банки. Если в партии консервов одноименной маркировки имеются бомбажные банки, их отбирают и исследуют в первую очередь. Маркировочные знаки, поставленные на донышке и крышке банок, регистрируют в лабораторном журнале с тем, чтобы впоследствии использовать при оформлении протоколов исследования.

4. Пищевые продукты для исследования изымают в количествах, указанных в «Правилах выемки проб пищевых продуктов, напитков и вкусовых веществ», утвержденных Главным государственным санитарным инспектором СССР 2 сентября 1949 года. В тех случаях, когда это невыполнимо, отбор проб производят в количествах менее установленных.

Мясо берут для анализа в количестве 500 г, при этом пробу отбирают из различных мест туши с обязательным взятием мезентериальных лимфатических узлов, а также участков трубчатой кости. Если возможно, то следует от животных отбирать кровь из сердца, содержимое кишечника, желчь и стенки желчного пузыря. Для исследования могут быть использованы также смывы с поверхности туши. Птицу берут целой тушкой или ее остатки, включая анальное отверстие. Мелкую рыбу отбирают в количестве 2 — 3 штук, от крупной рыбы — 2 — 3 куска, в том числе из спинки, ближе к голове и из участков вблизи анального отверстия.

Солонину и соленые продукты, находящиеся в бочечной таре, берут сверху, из середины и со дна бочки. В отдельную посуду набирают 100 — 200 мл рассола.

Пробы жидких и полужидких объектов (супы, соусы, кремы, молочные продукты) отбирают после тщательного перемешивания в количестве около 200 г.

Молочные продукты заводского изготовления отбирают в оригинальной упаковке.

Для вторых блюд норма выемки 1 — 2 порции.

Суточные пробы направляют для исследования непосредственно в той посуде, в которой они хранились в холодильнике.

Остатки фактически употребленной пищи берут для анализа непосредственно в той посуде, в которой они были обнаружены. Допускается их доставка также в стерильных банках, куда остатки пищи должны быть перемещены с соблюдением правил асептики.

5. Пробы испражнений отбирают из последней, более жидкой порции, поступающей из верхних отделов кишечника. Наиболее полноценным материалом исследования являются испражнения, собранные непосредственно после дефекации в количестве 5 — 10 г.

При наличии в испражнениях слизи, гноя или крови их необходимо включать в отбираемый материал.

Отбирать пробы необходимо стерильными деревянными шпателями или стеклянными палочками, вмонтированными в ватные пробки пробирок, из судна, горшка, специального лотка или пеленки.

Испражнения можно забирать и непосредственно из прямой кишки с помощью ректальной трубки.

При отсутствии возможности немедленного посева собранные порции испражнений или ректальные трубки с материалом помещают в пробирки с консервирующим раствором. В качестве консерванта лучше всего применять глицериновую смесь (pH 7,2 — 7,4). Соотношение испражнений и консерванта должно быть 1:5.

6. Рвотные массы отбирают в количестве 50 — 100 мл, но могут быть взяты и в меньшем количестве; промывные воды — в количестве 100 — 200 мл, причем они должны быть взяты от каждого пострадавшего отдельно до применения каких-либо лекарственных средств. Нежелательно собирать промывные воды желудка от нескольких больных в одну посуду. Консервирующие вещества добавлять нельзя.

7. Кровь у заболевших забирают из локтевой вены в стерильную сухую пробирку в количестве не менее 8 — 10 мл. Допускается брать кровь с 4% раствором лимоннокислого натрия в соотношении 1:3, но цитратную кровь при постановке биологической пробы можно вводить мышам только внутрибрюшинно.

8. Пробу мочи на исследование берут в количестве 20 — 30 мл в стерильную посуду (банки, флаконы) с соблюдением необходимых условий, исключающих внесение посторонней флоры.

9. Желчь и содержимое 12-перстной кишки берут на исследование при помощи дуоденального зонда. Зондирование производят в лечебном учреждении или на бактерионосительском пункте санитарно-эпидемиологической станции. Возможность применения этого метода исследования в каждом конкретном случае решается клиницистом строго индивидуально.

10. Пунктат воспалительных очагов (гной, эксудат) собирают в стерильные пробирки.

11. Для проведения анализа спинномозговой жидкости последняя должна быть взята в стерильную пробирку в количестве 5 — 10 мл.

12. При контроле поверхностей инвентаря, оборудования, различной утвари и рук их тщательно протирают ватным тампоном на стеклянной или деревянной палочке или небольшими марлевыми салфеточками (5 x 5 см). Для увлажнения тампона используют стерильный физиологический раствор или водопроводную воду в количестве 2 мл, тампоны необходимо увлажнять непосредственно перед взятием смывов.

При обработке жирной поверхности следует пользоваться сухими тампонами.

13. Соскобы необходимо производить стерильным или прокаленным в пламени горелки ножом или скальпелем. Их собирают в стерильную банку или чашку Петри с небольшим количеством (2 — 3 мл) физиологического раствора.

14. Выемку проб воды производят в количестве не менее 1 литра. Указанное количество воды обеспечит возможность проведения санитарного анализа и соответствующих посевов для выявления патогенных энтеробактерий.

При необходимости исследования воды из графинов ее можно доставлять в лабораторию непосредственно в графинах.

15. Забор материала из зева и носа производят стерильными ватными тампонами, укрепленными на металлических палочках.

16. Пробы из секционного материала забирают в количестве 50 — 60 г каждого органа или ткани. Взятие пробы необходимо производить в стерильных условиях: поверхность органа прижигают раскаленным шпателем, кусочки вырезают из глубины стерильными ножницами.

Из желудка и кишечника содержимое забирают пастеровской пипеткой путем прокола их стенки. Место прокола предварительно прижигают раскаленным шпателем. Пробы от каждого органа необходимо помещать в отдельные стерильные банки, желательно с притертыми пробками. В лаборатории каждая взятая проба подвергается исследованию раздельно.

17. При необходимости обследования животных подлежащий исследованию материал: кровь, моча, испражнения, секционный материал (в случае гибели или вынужденного забоя), забирают так же, как от людей.

18. На пробы накладываются этикетки, пробы нумеруют, опечатывают сургучной печатью или пломбируют и упаковывают так, чтобы гарантировать целость материала, исключить возможность обсеменения или распространения инфекции. На каждой банке должна быть сделана наклейка с надписью: рвотные массы (первичные, повторные), промывные воды (первичные, повторные) и др. Обязательно на каждой наклейке указать фамилию, имя, отчество больного, дату взятия пробы.

19. Пересылку проб в лабораторию следует производить в кратчайший срок, так как время от забора проб до начала исследования может отразиться на достоверности результатов анализа. Если взятые на бактериологическое исследование пробы не могут быть доставлены в лабораторию немедленно, их разрешается хранить в холодильнике при температуре 4 — 6 град. не более одних суток.

В теплое время года пробы должны доставляться в охлажденном виде, в ящике со льдом. В холодное время года доставляемый в лабораторию материал следует предохранять от замерзания.

20. В лабораторию пробы доставляют в опечатанном виде. Вид упаковки, в которой доставлена в лабораторию проба на исследование, отмечается в соответствующем журнале.

21. В сопроводительном документе к материалам от заболевших (умершего) указывается: фамилия, имя, отчество, возраст обследуемого или умершего, если препровождается секционный материал, адрес, место работы, должность (для ребенка необходимо указывать, посещает ли он детское учреждение и какое), дата заболевания, диагноз или показания к обследованию, дата и время сбора материала, фамилия и должность лица, направившего материал.

22. При направлении в лабораторию пищевых продуктов в сопроводительном документе необходимо указать:

а) наименование предприятия или учреждения, где произведены выемки проб, его адрес, перечень проб с указанием их веса, характера тары и упаковки (стерильность посуды, охлаждение проб, наличие печати и т.д.), дату и час выемки и направления в лабораторию;

б) основные данные санитарно-эпидемиологического расследования: дата пищевого отравления, срок появления симптомов заболевания после приема подозреваемой пищи, описание клинических явлений у заболевших, число пострадавших, госпитализированных, наличие случаев со смертельным исходом, предварительный диагноз;

в) при направлении проб нескольких продуктов необходимо отметить, какой из них подозревается как причина пищевого отравления;

д) должность и подпись лица, произведшего выемку и направившего пробы в лабораторию.

23. При направлении в лабораторию материала, взятого от животных, указывается: его наименование, дата забора пробы, вид животного, его возраст (молодняк, взрослые), название и адрес хозяйства или предприятия, из которого направляется материал, и повод для его обследования.

24. При приеме проб лаборатория должна выдать расписку и указать время получения проб.

25. Исследование материалов, доставленных в лабораторию в процессе расследования пищевого отравления, производится немедленно по их получении. Во время регистрации доставленного в лабораторию материала последний хранится в холодильнике.

26. Непосредственно перед посевом исполнителю необходимо ознакомиться с состоянием упаковки всего материала и каждой отдельной пробы, при этом обратить внимание на целость упаковки, наличие пломб и печатей, отметить количество доставленного материала.

В связи с тем, что большинство проб направляют в лабораторию для бактериологического и для химического исследования, указанный выше осмотр можно проводить совместно с химической лабораторией.

Необходимо перед анализом отметить органолептические качества доставленных проб: внешний вид, запах, консистенцию.

27. Продукты подвергают бактериологическому исследованию независимо от признаков порчи.

28. Бактериологические исследования пробы начинают с подготовки навески, которая должна охарактеризовать всю доставленную пробу. Материал для навески продуктов плотной консистенции (мясо, колбаса и др.) берут из разных мест доставленной пробы: с поверхности и из глубины. Если это тушка птицы — из мест, прилегающих к кишечнику; если рыба — вблизи жаберных дужек и анального отверстия.

Возможно использование для приготовления навески всей доставленной пробы, если даже ее вес достигает 600 — 800 г. Имеет определенное значение исследование навески, состоящей из кусочков, отобранных только из глубины доставленной пробы. В этом случае при отборе материала для навески производят стерилизацию поверхности металлическим шпателем или ножом.

Возможно исследование навески продукта, состоящей из кусочков, отобранных только из поверхностных слоев пробы, т.к. это позволяет установить вторичное загрязнение продукта. В этом случае небольшие кусочки пищевых продуктов засевают непосредственно, при этом поверхность пробы не обжигают раскаленным шпателем или ножом, т.к. это может привести к уничтожению патогенной формы.

Навеска продукта должна быть не менее 25 — 30 г.

29. Стерильно взятую навеску продукта плотной консистенции перед посевом гомогенизируют с небольшим количеством 0,1% пептонной воды или питательной среды (в соотношении от 1:2 до 1:5, в зависимости от консистенции исследуемого продукта). Для получения однородного гомогенизированного посевного материала рекомендуется пользоваться гомогенизатором (размельчителем тканей) РТ-1 Одесского завода.

При отсутствии гомогенизатора навеску продукта нарезают мелкими кусочками, помещают в стерильную банку, добавляют необходимое количество 0,1% пептонной воды и подвергают встряхиванию в течение 10 — 15 минут в аппарате для встряхивания.

30. Крем, масло сливочное, мороженое и т.п. перед посевом подвергают расплавлению. Для этого навеску в количестве 25 — 30 г отбирают в стерильную стеклянную банку и помещают либо в термостат при температуре 43 град., либо в водяную баню при той же температуре.

После расплавления производят посев, причем при посевах масла и сливочного крема необходимо использовать нижний слой.

31. Костный мозг перед посевом извлекают из трубчатых костей и эмульгируют в подогретом до 43 град. физиологическом растворе.

32. Жидкие объекты (молоко, напитки, супы, промывные воды) засевают без предварительной обработки. Пищевые продукты, имеющие кислую реакцию, а также рвотные массы перед посевом нейтрализуют 10% стерильным раствором двууглекислого натрия до слабощелочной реакции (pH 7,2 — 7,4). Реакцию среды проверяют по универсальной индикаторной или лакмусовой бумажке.

33. Невскрытые консервы в банках перед посевом осматривают, отмечают внешний вид, наличие бомбажа, ржавчины и т.п., затем обмывают теплой водой с мылом и проверяют на герметичность арбитражным способом (ГОСТ 10444-63). Непосредственно перед посевом банки протирают спиртом, а крышки обжигают.

34. Посев испражнений, если они доставлены в ректальных трубках, производится без предварительной подготовки.

Если испражнения были доставлены в лабораторию без консерванта, то их перед посевом суспендируют в физиологическом растворе в соотношении 1:10.

35. Для получения гемокультуры производят посев сгустка крови на соответствующие питательные среды в зависимости от цели исследования. Постановку серологической реакции производят с сывороткой крови. С целью лучшего формирования сгустка кровь выдерживают 30 — 40 минут при комнатной температуре или в термостате при 37 град., после чего стерильной пастеровской пипеткой или прокаленной петлей отделяют сгусток от стенок пробирки и помещают в холодильник при температуре 5 — 8 град. для окончательного формирования сгустка; сыворотку отсасывают и используют для постановки серологических реакций, а кровяной сгусток используют для посева.

36. Ватные тампоны на стеклянных или деревянных палочках или марлевые салфеточки перед посевом должны быть тщательно отмыты в жидкости, используемой для увлажнения тампона, в момент взятия смывов.

37. Посевным материалом является вся жидкость, используемая при производстве смывов. Кроме того, посев может быть произведен непосредственно тампоном на плотные или жидкие дифференциальные среды. При этом существенное значение имеет тщательное растирание материала досуха по всей поверхности плотной среды.

38. Изложенная выше методика подготовки проб к посеву дополняется отдельными методическими приемами, указанными в соответствующих разделах настоящей Инструкции.

Необходимо отметить, что, как правило, направление бактериологических исследований определяется клинической картиной заболевания и данными эпидемиологических исследований с учетом возможного выявления других приведенных в настоящей Инструкции возбудителей пищевых отравлений.

Среди возбудителей пищевых токсикоинфекций одно из ведущих мест занимают бактерии, относящиеся к обширному роду сальмонелла семейства кишечных, который насчитывает в настоящее время более 1600 представителей серологических типов, и все они являются потенциально-патогенными для людей.

По последнему решению Международного номенклатурного комитета (1970) род сальмонелла подразделяют на четыре вида, обозначаемые как S. kauffmanil, S. salamae, S. arizonae и S. hotenae, отличающиеся друг от друга своими биохимическими характеристиками. Каждый из видов, в свою очередь, подразделяется на большее или меньшее количество серотипов, которые характеризуются определенной антигенной структурой, лежащей в основе их идентификации.

Бактерии сальмонелла имеют форму палочек с закругленными концами, длина которых варьирует от 1 до 3 мю, а ширина от 0,5 мю до 0,6 мю. Все они, за некоторым исключением, подвижны, благодаря наличию перитрихиально расположенных жгутиков. Спор и капсул сальмонеллы не образуют, они хорошо красятся анилиновыми красками, к окраске по Граму относятся отрицательно.

Сальмонеллы являются факультативными анаэробами. Они хорошо растут на обычных питательных средах, за исключением отдельных серологических типов (S. paratyphi A., S. cholerae — suis, S. typhi — suis, S. sendai, S. pullorum и некоторые другие). Оптимальной температурой роста для сальмонелл является 37°, а реакция среды слабощелочная (pH 7,2 — 7,4). При более низкой температуре (20°) или более высокой (42°) и при другой реакции среды (pH от 5,0 до 8,0) размножение их также может происходить, но значительно медленнее, чем при оптимальных условиях.

Большинству свежевыделенных штаммов S. paratyphi B, S. abortus equi, S. typhi suis и некоторых других при росте на агаре свойственна способность к валообразованию, которая выражается в том, что колонии по наружному краю слегка возвышаются, образуя слизистый вал. Способность к валообразованию у S. paratyphi B нередко используют при дифференциации этого серотипа от S. java, имеющей аналогичную с S. paratyphi B антигенную формулу, но не дающей вала при росте на агаре.

Преобладающее большинство сальмонелл не расщепляет салицина. Они не ферментируют адонит, лактозу, сахарозу, не расщепляют мочевину и не образуют индол. Все они быстро ферментируют глюкозу с образованием кислоты и газа, хотя у таких серологических типов, как S. typhi murium, S. derby, S. thompson, могут встречаться и «безгазовые» варианты. Постоянно не образуют газа S. typhi и S. galli narum. Маннит сальмонеллы ферментируют почти аналогично глюкозе, за исключением отдельных штаммов S. enteritidis и S. typhi suis, которые могут его не ферментировать. Почти все сальмонеллы быстро ферментируют сорбит. Как правило, они не разжижают желатин. Все сальмонеллы редуцируют нитраты, дают отрицательную реакцию Фогес-Проскауэра и положительную пробу с метилрот. Большинство из них образует сероводород.

Отношение сальмонелл к арабинозе, дульциту, инозиту, ксилозе, рамнозе, трегалозе, а также kd-, i- и l-тартрату, к цитрату и мукату неодинаково даже в пределах одного и того же серологического типа, что позволяет подразделять их на различные биохимические типы. Такое биохимическое типирование может быть с успехом использовано в эпидемиологических целях.

Сальмонеллы обладают двумя основными антигенными комплексами, представляющими различные структурные части бактериальной клетки.

Соматические — O-антигены — термостабильные, сохраняющиеся при кипячении культуры в течение 2 — 5 часов.

Жгутиковые — H-антигены — термолабильные.

O-антигены представляют собой сложные липополисахаридно-пептидные комплексы, структура которых изучена достаточно полно. H-антигены имеют белковую природу.

Помимо указанных двух основных антигенных комплексов, у бактерий рода сальмонелла доказано наличие также антигенов из группы так называемых K-антигенов — поверхностных или капсульных (A, B, Z, Vi и др.), которые встречаются у многих представителей семейства кишечных бактерий.

У бактерий рода сальмонелла доказано наличие трех K-антигенов: 5, Vi и M. Антиген 5 — встречается у S. paratyphi B, S. typhi murium, а также у ряда других серологических типов и отличается от упоминавшихся соматических антигенов этих микробов не только отношением к нормальной соляной кислоте (разрушается) и несколько меньшей термоустойчивостью, но и углеводными соединениями.

Vi — термолабильный соматический антиген, является самостоятельным антигенным комплексом, присущим только двум серологическим типам сальмонелл — S. typhi и S. paratyphi C. Структурно Vi-антиген представляет собой полимер ацетиламиногексуроновой кислоты.

M-антиген (слизистый) обнаружен у слизистых штаммов S. paratyphi B, S. potsdam и некоторых других.

Антигенная структура сальмонелл лежит в основе их подразделения на серологические группы и типы.

На основании общности строения O-антигенов сальмонеллы объединяются в серологические группы (A, B, C, D, E, F, H и др.), которые включают в себя серологические типы, отличающиеся между собой структурой H-антигенов.

Широко известная диагностическая схема Кауфмана — Уайта является до некоторой степени каталогом тех компонентов антигенов бактерии сальмонелла, которые имеют диагностическое значение и отражают современное состояние знаний об антигенах сальмонелл и их комплексах.

В настоящее время схема Кауфмана — Уайта включает в себя 56 O-групп, отличающихся различными комбинациями более 20 различных комплексов H-антигенов первой фазы и более 10 различных комплексов H-антигенов второй фазы.

Определение антигенной формулы сальмонелл производится в реакции агглютинации с сальмонеллезными монорецепторными (монофакторными) сыворотками.

С помощью специфических типовых бактериофагов некоторые из серологических типов сальмонелл (S. typhi murium, S. enteritidis, S. thompson) могут быть подразделены на ряд фаготипов.

Сальмонеллы обладают сравнительно высокой степенью устойчивости к воздействию различных факторов внешней среды. В жидкой среде (физиологический раствор, бульон) при прогревании до 70° они погибают через 5 — 10 минут, а при кипячении погибают моментально. В молоке могут сохраняться при комнатной температуре до 5 суток. Они хорошо сохраняются при низких температурах. Соление и копчение оказывает на сальмонеллы относительно слабое действие. В мясном рассоле, содержащем до 29% поваренной соли, и при температуре 6° — 12° они могут оставаться жизнеспособными до 4 месяцев, а в соленом и копченом мясе погибают через 2,5 — 3 месяца.

Факторами распространения сальмонеллезов, как правило, являются продукты животного происхождения. Чаще всего заболевания возникают при употреблении в пищу инфицированного мяса и мясных продуктов. Преобладает при этом мясо крупного рогатого скота и свинина. Мясо домашних птиц (утки, куры, индейки, гуси) также нередко является причиной заболевания людей сальмонеллезом.

Определенную роль в распространении сальмонеллеза играют яйца, в т.ч. куриные. Особую опасность представляют яичные продукты: меланж, яичный порошок. Молоко и молочные продукты занимают более скромное место в распространении сальмонеллезов, однако при их инфицировании они оказываются причиной возникновения весьма значительных вспышек.

Эпидемиологическая роль рыбы и рыбных продуктов относительно невелика, вместе с тем известны случаи, когда рыба горячего копчения, различные рыбные блюда и даже сельдь пряного посола оказывались причиной возникновения заболеваний сальмонеллезом. Необходимо отметить также, что некоторые из холоднокровных животных, которые употребляются в отдельных странах в пищу, могут оказаться причиной заболеваний (устрицы, черепахи, змеи, лягушки и пр.). Инфицированными могут оказаться продукты не только животного происхождения, но и растительного (овощи, фрукты, ягоды, белковые концентраты из сои, различные злаки, сушеные фрукты и др.). Описаны случаи, когда причиной вспышек сальмонеллезов оказывались пищевые дрожжи, кондитерская краска кармин и др.

Естественно, что наибольшую опасность представляют такие продукты и блюда, которые после приготовления не подвергаются термической обработке и, особенно, если они длительно хранятся при комнатной температуре. Готовые блюда и продукты могут быть как первично инфицированы (мясо, молоко, яйца больных животных и птиц), так и вторично зараженными в процессе их кулинарной обработки (руками готовящих или раздающих пищу, через инфицированный кухонный инвентарь, при неправильном хранении и транспортировке).

Следует помнить, что даже при интенсивном размножении сальмонелл в пищевых продуктах они не изменяют ни вкуса, ни запаха, ни их внешнего вида.

При исследовании плотных пищевых продуктов (мясо, колбаса, винегреты, творог и другие) подготовленную навеску в количестве не менее 25 г засевают в среду обогащения в соотношении 1:5, т.е. на 25 г навески берут 100 мл среды обогащения. В качестве сред обогащения могут применяться селенитовый бульон по Лейфсону, магниевая среда, среда Мюллера, Кауфмана. Однако лучшей из них является селенитовый бульон. Кроме того, производят посевы на поверхность хорошо подсушенных чашек с дифференциально-диагностическими средами (Плоскирева, Эндо, Вильсон — Блер).

Жидкие и полужидкие пищевые продукты (молоко, первые блюда, яичный меланж и др.) засевают в среду обогащения в количестве 25 мл (при этом используется среда с двойной концентрацией селенита) или магниевую среду двойной концентрации и на дифференциально-диагностические среды.

Кровь засевают в желчный бульон или среду Раппопорт.

Испражнения засевают в чашки Петри с плотными дифференциально-диагностическими средами и одновременно в среду обогащения (селенитовый бульон, магниевую среду или среды Мюллера или Кауфмана).

Если испражнения доставлены в консерванте, каплю взвеси их наносят на поверхность плотной среды у края чашки и тщательно растирают стерильным стеклянным шпателем по всей поверхности среды.

В том случае, если испражнения забирались ректальной трубкой, ее содержимое после перемешивания с консервирующей жидкостью наносят той же трубкой в чашку и материал тщательно растирают по поверхности среды.

При посеве испражнений в среды обогащения необходимо соблюдать соотношение посевного материала и среды — 1:5.

Мочу (осадок после центрифугирования или отстаивания) засевают в чашки Петри с плотными средами и в среды обогащения.

Дуоденальное содержимое (желчь) засевают в чашки с плотной средой и во флаконы с мясопептонным бульоном в соотношении 1:10. В последующие 3 дня делают высевы на плотные среды как из бульона, так и из пробирок с дуоденальным содержимым, которые в течение всех трех дней содержат в термостате при температуре 37°.

Рвотные массы и промывные воды засевают на плотные среды и в среды обогащения.

Спинномозговую жидкость засевают таким же образам, как и промывные воды или мочу.

Пунктат воспалительных очагов засевают в плотные среды и в среды обогащения в соответствии 1:5.

При исследовании секционного материала кусочки органов, мезентериальные узлы и отмытые от содержимого кусочки кишечника тщательно размельчают с добавлением нескольких миллилитров физиологического раствора. После отстаивания взвеси надосадочную жидкость засевают пипеткой на плотные среды и в среды обогащения. Отдельно проводят посев содержимого кишечника и крови.

Все посевы помещают в термостат при температуре 31° на 18 — 20 часов.

Через 18 — 20 часов производится просмотр посевов в плотных питательных средах в чашках Петри и пересев 3 — 5 подозрительных колоний в пробирки с комбинированными средами — средой Ресселя или «скошенный столбик с мочевиной» или трехсахарный агар с мочевиной. Посев делают сначала штрихами по скошенной поверхности, а затем уколом вглубь столбика.

Пробирки с посевами инкубируют в термостате при температуре 37° до следующего дня.

На среде Эндо сальмонеллы растут в виде круглых, бесцветных или слегка розоватых прозрачных нежных колоний. На среде Плоскирева колонии бактерий сальмонелл также бесцветны, но более плотные и несколько меньших размеров. На среде Вильсона — Блер сальмонеллы, как правило, растут в виде черных колоний, с характерным металлическим блеском, при этом наблюдается прокрашивание в черный цвет участка среды под колонией. Исключение составляют S. paratyphi A и некоторые серологические типы из группы «C» и других групп, которые при росте на этой среде образуют нежные, светлые зеленоватые колонии.

Посевы на среду Вильсона — Блер просматривают дополнительно через 48 часов.

Если на чашках подозрительные колонии отсутствуют, ответ выдают только после учета результатов высевов из сред обогащения.

Производят высев из среды обогащения на плотные питательные среды.

Из посевов желчи в бульон и исходной желчи, содержащихся в термостате, делают первый высев на чашки со средами Плоскирева и Вильсона — Блер.

Из посева крови в желчный бульон (среду Раппопорт) делают высев на чашку со средой Эндо либо с обычным питательным агаром (pH 7,2 — 7,4), а исходный посев крови снова помещают в термостат.

В случае, если в результате прямого посева испражнений не выросло ни одной колонии, необходимо произвести повторный высев, увеличив порцию засеваемого материала. При повторном отсутствии роста следует получить материал для исследования еще раз.

Производят идентификацию культур, высеянных накануне на среду Ресселя или трехсахарный агар с мочевиной, по ферментации лактозы, глюкозы, сахарозы и расщеплению мочевины, а также по серологическим свойствам, которые определяют в реакции агглютинации на стекле с поливалентными и монорецепторными сыворотками.

Если культуры сбраживают лактозу и глюкозу с образованием газа и расщепляют мочевину, они не принадлежат к бактериям рода сальмонелла.

Культуры, не ферментирующие лактозу и не расщепляющие мочевину, но ферментирующие глюкозу (с образованием или без образования газа), подвергаются дальнейшему изучению.

Культуры, ферментирующие глюкозу без газообразования, подозрительны как брюшнотифозные или дизентерийные, и их дальнейшее изучение проводят соответствующим образом.

Культуры, ферментирующие глюкозу с образованием газа (дающие в среде пузырьки), могут принадлежать к роду сальмонеллла.

Все подозрительные культуры пересевают на «пестрый ряд», состоящий из полужидких или жидких (с поплавком) сред с маннитом и сахарозой, полужидкий агар для определения подвижности, а также в бульон для определения образования индола и сероводорода.

Одновременно производят серологическую идентификацию культур в реакции агглютинации с поливалентными сыворотками (ABCDE и редких групп), а также с монорецепторными сыворотками.

Серологическую идентификацию сальмонелл начинают с испытания их в реакции агглютинации на стекле со смесью O-сывороток (смесь (ABCDE)), включающей в себя агглютинины к O-антигенам 2, 4, 7, 8, 9 и 3 — 10. При отсутствии реакции агглютинации с указанной смесью культуру испытывают со смесью O-сывороток к редким группам сальмонелл, включающих антитела к антигенам 11, 13, 15, 19, 22, 23 и др.

При получении положительных результатов агглютинации со смесью O-сывороток культуру испытывают с каждой из O-сывороток, входящих в состав смеси отдельно, для определения принадлежности ее к одной из O-групп.

После установления принадлежности культуры к определенной O-группе ее испытывают с H-сыворотками сначала первой фазы, а затем — второй. Начинать следует с H-сывороток, соответствующих более распространенным серологическим типам сальмонелл данной группы.

После определения H-антигена первой фазы определяют H-антигенные компоненты второй фазы и таким образом устанавливают антигенную формулу выделенной культуры, т.е. ее серологический тип.

Для агглютинации с O-сывороткой культуру следует брать с верхней части роста на скошенном агаре, для агглютинации с H-сыворотками — из самой нижней части роста культуры или из конденсата, где располагаются особи с наиболее развитым H-антигеном.

На третий день исследования производят также просмотр чашек с посевами из сред обогащения и подозрительные колонии отсевают на среду Ресселя или «скошенный столбик» с мочевиной или трехсахарный агар с мочевиной.

Если при первичном посеве и при высеве из сред обогащения подозрительных колоний не обнаружено, может быть дан ответ об отрицательном результате исследования.

Посевы на среду Вильсона — Блер (из среды обогащения) независимо от результатов просмотра оставляют в термостате еще на 24 часа. В этот же день просматривают чашки с первым высевом из флакона с засеянной кровью с дуоденальным содержанием, подозрительные колонии пересевают на среду Ресселя или «скошенный столбик» с мочевиной или трехсахарный агар с мочевиной и делают второй высев на чашки.

Кроме перечисленных выше методов идентификации выделенных культур и пересевов, на третий день производят посев выделенной культуры для испытания ее на чувствительность к сальмонеллезному O-фагу.

Для этого две капли четырех- или восемнадцати-часовой бульонной культуры испытуемого штамма наносят тонкооттянутой пастеровской пипеткой или петлей (диаметр 0,4 — 0,5 мм) на хорошо подсушенный слабощелочной агар в чашки Петри. После подсыхания на одну из капель петлей или пастеровской пипеткой меньшего диаметра наносят O-бактериофаг, а на другую, в качестве контроля, — каплю бульона.

Фаг наносят в рабочем разведении, указанном на этикетке.

На одной чашке, таким образом, можно испытать одновременно 5 — 6 культур.

Чашки с нанесенными культурами и O-бактериофагом помещают в термостат при 37° на 18 — 20 часов, после чего учитывают результаты.

Появление на месте нанесения фага четко очерченной зоны сливного лизиса или большего или меньшего числа негативных колоний, отчетливо видимых невооруженным глазом, свидетельствует о чувствительности культур к O-бактериофагу.

При отсутствии лизиса в местах нанесения фага будет сплошной рост культуры, как в контроле.

О-фаг может быть использован для предварительного испытания культуры из колонии с чашки с дифференциальной средой.

Культура, лизировавшаяся O-фагом, является подозрительной как сальмонелла и может быть прямо с чашки испытана в реакции агглютинации со смесью сальмонеллезных O-сывороток.

Атипичные сальмонеллезные культуры в большинстве случаев чувствительны к O-фагу, в то время как культуры, лишь сходные с сальмонеллами по биохимическим свойствам (например, лактозонегативные E. coli), как правило, не лизируются этим фагом.

Производят учет результатов посевов на «пестрый ряд» (ферментация маннита и сахарозы, образование индола, сероводорода и подвижности).

При выделении культур грамотрицательных подвижных палочек, ферментирующих глюкозу и маннит с образованием или без образования газа, не ферментирующих лактозу и сахарозу, не образующих индола, образующих сероводород и обладающих четкой серологической характеристикой, выдают ответ о выделении сальмонелл.

Если выделяются культуры, имеющие отклонения от типичных, они подвергаются дальнейшему изучению.

В этот же день производят просмотр чашек со вторым высевом дуоденального содержимого из бульона и третий высев из последнего на плотные среды.

При отрицательных результатах первых двух высевов из желчного бульона с посевом крови высевы повторяются в 5-й и 10-й дни.

При идентификации культур, подозрительных на сальмонеллы, чаще всего вызывают затруднение бактерии, биохимически сходные с сальмонеллами, но не агглютинирующиеся с сальмонеллезными сыворотками, либо дающие агглютинацию, но отклоняющиеся по биохимическим свойствам.

В таких случаях, прежде всего, необходимо убедиться в чистоте культуры, для чего следует произвести ее рассев в чашку со слабощелочным агаром или средой Эндо, отобрать наиболее типичные колонии и подвергнуть их дополнительному изучению.

Посев культуры в жидкую среду, содержащую повышенное количество лактозы (4%) и пониженное количество пектона (0,3 — 0,5%), позволяет в более ранние сроки выявить отношение к лактозе.

В случае выделения культур, агглютинирующихся смесью O-сывороток редких групп, но не агглютинирующихся ни одной из O-сывороток, входящих в смесь, можно рекомендовать испытание таких культур на способность ферментировать салицин, малонат натрия, адонит, дульцит, сорбин, а также в реакции Фогес-Проскауэра и с метилрот. С помощью этих тестов удается дифференцировать бактерии рода сальмонелла от представителей других родов семейства кишечных, имеющих общие антигенные комплексы с сальмонеллами.

Для выявления отсутствующей фазы жгутикового антигена следует сделать посев в U-образную трубочку, заполненную полужидким (0,2%) агаром. Для выявления наиболее подвижных особей нужно просматривать рост через 4 — 6 часов и на следующее утро. При появлении роста в другом колене сразу же делают пересев из последнего на свежескошенный агар. Так улавливаются наиболее подвижные особи. Для определения отсутствующей фазы H-антигена используют также посев по Свену — Гарду. Принцип его заключается в том, что на рыхлом агаре (0,9 — 1%) роятся все подвижные микробы.

Если добавить к агару 1 — 2 капли сыворотки известной нам фазы, т.е. той фазы, которая была определена, то он свяжет выявленный антиген, а особи микробов, богатые другим, неизвестным антигеном, будут бурно роиться. Этот антиген легко может быть выявлен при испытании культуры, взятой с края макроколонии, в реакции агглютинации.

+/- среда чаще ферментируется, иногда не ферментируется

-/+ среда чаще не ферментируется, иногда ферментируется

x варианты по отношению к данному признаку.

Серологическое исследование может преследовать различные цели:

1. Подтверждение клинического диагноза;

2. Подтверждение этиологической роли выделенного возбудителя;

3. Ретроспективная постановка или исключение диагноза.

В первых двух случаях решающим будет нарастание титра антител в процессе болезни. Реакция агглютинации должна быть прослежена в динамике, для чего ее ставят на 1 — 3 день заболевания (прививочная или анамнестическая реакция), а затем на 7 — 10 день и на 15 — 20 день.

Кровь для серологического исследования берут из пальца или из локтевой вены. Для постановки реакции агглютинации необходимо не менее 0,5 — 1 мл крови.

Кровь собирают в стерильную пробирку, которую помещают при 37° на 30 — 60 минут, после чего сгусток отделяют от стенок пробирки пастеровской пипеткой и переносят пробирку в холодильник. После отстаивания сыворотку отсасывают и подвергают исследованию.

Для постановки реакции агглютинации, прежде всего, готовят первое разведение сыворотки 1:100, для чего в пробирку вносят 0,1 мл испытуемой сыворотки и 9,9 мл физиологического раствора. Далее готовят ряды пробирок (по четыре в каждом) в количестве, соответствующем числу применяемых антигенов (диагностикумов). Во все пробирки, кроме первой, каждого ряда наливают по 0,5 мл физиологического раствора. Сыворотку, разведенную 1:100 по 0,5 мл, добавляют в 1 и 2 пробирки каждого ряда, при этом во второй пробирке разведение сыворотки будет 1:200. Содержимое 2-й пробирки после тщательного перемешивания в количестве 0,5 мл градуированной пипеткой переносят в 3-ю пробирку (разведение 1:400), из третьей в четвертую (разведение 1:800). Из последней пробирки после тщательного перемешивания 0,5 мл сыворотки выливают.

источник