Больные, перенесшие острую дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры. Больные, перенесшие острую дизентерию, подтвержденную бактериологически, выписываются при тех же условиях и обязательном однократном контрольном отрицательном бактериологическом исследовании кала, проведенном не ранее, чем через 2 дня после окончания этиотропного лечения.
Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие острую дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара при соблюдении перечисленных условий и однократном бактериологическом исследовании кала с отрицательным результатом. Если у этих лиц диагноз был подтвержден бактериологически, необходимо двукратное бактериологическое исследование кала с интервалом 1—2 дня при тех же условиях.
Реконвалесценты дизентерии, не подлежащие диспансерному наблюдению, допускаются к работе на следующий день после выписки из стационара. Реконвалесценты, нуждающиеся в трудоустройстве, диетическом питании, а также подлежащие диспансерному наблюдению, выписываются с открытым больничным листом, который продлевается на 1 день для явки к врачу КИЗа.
Выписка из стационара лиц, переболевших сальмонеллезом, проводится после полного клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала, взятого через 2 дня после окончания этиотропного лечения; работников пищевых предприятий — после клинического выздоровления и двукратного отрицательного посева кала, взятого при тех же условиях с интервалом 1—2 дня. Если работники пищевых предприятий в период реконвалесценции остаются бактериовыделителями, их выписка из стационара проводится с разрешения СЭС, с учетом жилищно-бытовых условий и гигиенических навыков.
Лица, перенесшие острые формы болезни, независимо от профессии допускаются к работе сразу после выписки из стационара без дополнительного обследования. Реконвалесценты-бактериовыделители, относящиеся к декретированным группам населения, не допускаются к работе по специальности. Прочие контингенты, являющиеся бактериовыделителями, допускаются к работе сразу после выписки из стационара, но не допускаются к дежурству на пищеблоках и в столовых в течение 3 месяцев.
Работники пищевых и приравненных к ним объектов выписываются из стационара не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры, двух отрицательных посевов кала, взятых через 2 дня после окончания этиотропного лечения с интервалом 1— 2 дня. Прочие контингента выписываются не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры с одним отрицательным посевом кала, взятым через 2 дня после окончания этиотропного лечения.
Все реконвалесценты допускаются к работе сразу после выписки из стационара без дополнительного обследования.
Работники пищевых и приравненных к ним объектов выписываются из стационара не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры, однократного отрицательного посева кала, взятого через 2 дня после окончания этиотропного лечения. Прочие контингенты выписываются не ранее, чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры.
Все реконвалесценты допускаются к работе сразу после выписки из стационара.
Выписывать переболевших из стационара рекомендуется не раньше, чем через 7—10 дней после исчезновения основных расстройств определяющих тяжесть состояния,— нарушение дыхания, дизартрия, дисфагия офтальмоплегия. При выписке больничный лист продлевается на 7—10 дней в зависимости от тяжести перенесенной болезни. Рациональное трудоустройство реконвалесцентов сроком на 2—3 месяца с освобождением от тяжелого физического труда, занятий спортом, командировок и работы, требующей напряжения зрения.
Исследование кала на наличие яиц гельминтов проводится всем лицам, обратившимся за медицинской помощью как в поликлиниках (1 раз в год), так и в стационарах (в первые 3—5 дней с момента госпитализации). О выявлении лиц, инвазированных гельминтами, сообщается в СЭС по месту жительства больных для проведения копрологического обследования всех проживающих вместе с больными и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию очагов. В условиях стационара выявленным инвазированным лицам при отсутствии противопоказаний назначается лечение. Оно может осуществляться и в дневном гельминтологическом стационаре, а также на дому в зависимости от вида гельминтоза и характера дегельминтизации.
Сроки временной нетрудоспособности определяются основным заболеванием, на фоне которого выявлена инвазия. В поликлинике больничный лист выдается на 3—6 дней только лицам с длительным течением инвазии после стационарного лечения.
КИЗ организует работу по обнаружению гельминтозов среди населения, осуществляет учет и контроль за лечебно-профилактической работой по выявлению и оздоровлению инвазированных, диспансерному наблюдению за ними.
Исследования на гельминтозы проводятся в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.
На работников ЦГЭ возлагается организация работы по обследованию населения на гельминтозы; методическое руководство; выборочный контроль качества лечебно-профилактической работы; обследование населения на гельминтозы в очагах по эпидемиологическим показаниям; исследование элементов внешней среды (почва, продукты, смывы и т. д.) с целью установления путей заражения.
Эффективность лечения переболевших аскаридозом определяется путем контрольного исследования фекалий после окончания лечения через 2 недели и 1 месяц, энтеробиозом — по результатам исследования перианального соскоба через 14 дней, трихоцефалезом — по отрицательному трехкратному копрологическому исследованию каждые 5 дней.
Инвазированные карликовым цепнем (гименолепидоз) после лечения наблюдаются на протяжении 6 месяцев с ежемесячным исследованием испражнений на яйца глистов, а в первые 2 месяца — через каждые 2 недели. Если в течение этого времени все анализы оказываются отрицательными, они снимаются с учета. При обнаружении яиц гельминта проводится повторное лечение, наблюдение продолжается до полного выздоровления.
Больные тениидозами после успешного лечения находятся на диспансерном учете не менее 4 месяцев, а больные дифиллоботриозом 6 месяцев. Контроль за эффективностью лечения следует проводить через 1 и 2 месяца. Анализы надо повторять еще через 3—5 дней. В конце срока наблюдения производится исследование испражнений. При наличии отрицательного результата, а также при отсутствии жалоб на отхождение члеников эти лица снимаются с учета.
Необходимо особо подчеркнуть, что дегельминтизация при дифиллоботриозе сочетается с патогенетической терапией, в частности с лечением анемии. Шестимесячное клиническое наблюдение после дегельминтизации осуществляется параллельно с ежемесячным лабораторным исследованием кала на яйца гельминтов и крови в случае дифиллоботриозной анемии, сочетающейся при этом инвазии с эссенциальной пернициозной анемией.
При анкилостомидозах через месяц после дегельминтизации нужно провести контрольное копрологическое исследование. Лица, не избавившиеся от паразитов за один (2—3-цикловой) курс лечения, лечатся повторно. За лицами с отрицательным результатом контрольного исследования устанавливается диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев и ежемесячно проводится копрологическое исследование. Снятие с учета производится только после трех отрицательных анализов.
При описторхозе после лечения рекомендуется диспансерное наблюдение на протяжении 6 месяцев. Через 4—6 недель проводится трехкратное исследование испражнений, а также дуоденального содержимого на яйца глистов.
Переболевшие выписываются при отсутствии клинических проявлений трихинеллеза, изменений на ЭКГ, восстановлении количества лейкоцитов, нормализации показателей сиаловой кислоты и С-реактивного белка. Разрешается выписка реконвалесцентов с тупыми мышечными болями, небольшими астеническими явлениями, незначительным снижением зубца Т на ЭКГ. Наличие эозинофилии не является противопоказанием ни к выписке из стационара, ни к допуску к работе.
В зависимости от тяжести заболевания, вида терапии, имеющихся остаточных явлений и характера работы переболевшие выписываются или сразу на работу, или под наблюдение участкового врача (в этом случае выдается больничный лист на 6 дней с явкой в поликлинику).
Критерии выписки реконвалесцентов вирусных гепатитов — клиническое выздоровление и восстановление функциональных проб печени.
Допустимые остаточные явления при выписке:
- умеренное повышение активности АлАТ (в 2— 3 раза по сравнению с верхней границей нормы), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и нормализации содержания билирубина сыворотки крови;
- некоторое увеличение размеров печени (1—2 см) при полном восстановлении ее функциональных проб;
- наличие повышенной утомляемости, незначительной иктеричности склер при нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.
При выписке из стационара больные, перенесшие легкую форму вирусного гепатита А, освобождаются от работы на 7 дней, а вирусного гепатита В — на 9 дней. Реконвалесцентам после среднетяжелой и тяжелой форм острого гепатита больничный лист при выписке дается на 10 дней и не закрывается. Врач
КИЗа продлевает его переболевшим среднетяжелой формой гепатита А до 14 дней с момента выписки и гепатита В—до 16 дней, а после тяжелой формы гепатита А—до 21 дня и гепатита В—до 25 дней.
Методы диспансерного обследования реконвалесцентов: клинический (выявление жалоб, определение величины печени и селезенки и т. д.)- лабораторный с применением биохимических тестов (уровень билирубина, активность АлАТ, показатели сулемовой и тимоловой проб сыворотки крови), иммуносерологический (HBsAg, HBeAg и анти-HBs), молекулярно-генетический (ПЦР).
Всем больным гриппом показан постельный режим не менее чем на 3 дня. Необоснованно часто в период реконвалесценции больным назначают амбулаторный режим. Это способствует увеличению числа осложнений и обострению хронических заболеваний.
В связи с рекомендованным постельным режимом больным гриппом параклинические методы исследования (взятие мазков из носовой части глотки для вирусологической экспресс-диагностики, клинический анализ крови, электрокардиография) должны проводиться на дому, а при необходимости — и консультации узких специалистов.
Критериями выздоровления при гриппе являются: нормализация температуры тела не менее чем в течение 3 дней, отсутствие ветегативно- сосудистых расстройств, астении, патологических изменений со стороны сердечнососудистой системы, органов дыхания, восстановление показателей параклинических методов исследования.
При легкой форме гриппа продолжительность временной нетрудо-способности должна быть не менее 6 дней, при среднетяжелой — до 8 и тяжелой — не менее 10 дней. В случае присоединения различных осложнений временное освобождение больных от работы определяется характером осложнений и их тяжестью. При других ОРВИ в связи с более благоприятным их течением больничный лист выдается на 6—8 дней.
В соответствии с Положением об экспертизе трудоспособности на 6-й день заболевания все больные, имеющие больничный лист, должны быть проконсультированы заведующим отделением.
В ряде случаев после восстановления трудоспособности лицам, перенесшим грипп и ОРВИ, при наличии отрицательных производственных факторов на работе (сквозняки, переохлаждение, воздействие токсических веществ и др.) по заключению ВКК можно рекомендовать временно перевод на другую работу.
Реконвалесцент выписывается после окончания комплексного лечения и значительного уменьшения или исчезновения местных проявлений, несмотря на наличие остаточных признаков болезни (шелушение, пигментация, пастозность и застойная гиперемия кожи).
После выписки из стационара больничный лист продлевается на 7—10 дней. При локализации рожи на ногах реконвалесцент может приступить к работе только после полного исчезновения местных острых проявлений болезни.
Выписка реконвалесцентов из стационара после генерализованных форм заболевания (менингит, менингококцемия) производится при соблюдении следующих условий:
- Клиническое выздоровление, сроки наступления которого индивидуальны. В среднем пребывание больного в стационаре длится не менее 2,5—3 недель.
- Двукратное бактериологическое исследование слизи из носовой части глотки на менингококк с отрицательным результатом. Посевы делаются после клинического выздоровления не ранее чем через трое суток после окончания лечения антибиотиками с интервалом 1—2 дня.
Выписка из стационара перенесших назофарингит производится после однократного бактериологического обследования, проводимого не ранее чем через 3 дня после окончания санации. Больных назофарингитом, находящихся на дому, ежедневно должен посещать медицинский работник.
При выписке реконвалесцентов, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции, больничный лист продлевается на 7—10 дней в зависимости от тяжести болезни. В дальнейшем вопрос о допуске к работе решается невропатологом поликлиники в каждом случае индивидуально, с учетом тяжести перенесенного заболевания, наличия осложнений, остаточных явлений.
Лица, перенесшие локализованную форму болезни, допускаются к работе сразу после выписки из стационара.
Наблюдению у невропатолога подлежат лица, перенесшие генерализованную форму инфекции (менингит, менингоэнцефалит). Длительность наблюдения — 2—3 года с периодичностью осмотров 1 раз в 3 месяца в течение первого года, в последующем — 1 раз в полгода.
Длительность стационарного лечения при клещевом энцефалите колеблется в пределах 25—40 дней в зависимости от тяжести и формы заболевания. Выписка реконвалесцентов из стационара производится через 2—3 недели после нормализации температуры и при отсутствии менингеальных симптомов.
Больничный лист при выписке продлевается до 10 дней. Вопрос о допуске к работе в каждом конкретном случае решается невропатологом индивидуально. При очаговых формах сроки временной нетрудоспособности Удлиняются до восстановления нарушенных функций (2—4 месяца).
Диспансерное наблюдение осуществляется невропатологом в течение 1— 2 лет (до стойкого исчезновения всех остаточных явлений).
Сроки выписки реконвалесцентов зависят от тяжести перенесенной болезни, наличия остаточных явлений (протеинурия, анемия, астеновегетативный синдром) и осложнений со стороны органов зрения (ириты, иридоциклиты, помутнение стекловидного тела, потеря остроты зрения), почек (нефрозо-нефрит, хроническая почечная недостаточность), нервной системы (парезы лицевого и тройничного нервов, полиневрит). При наличии осложнении больной долечивается в соответствующем специализированном стационаре.
Больничный лист при выписке продлевается до 10 дней и по клиническим показаниям может быть продлен врачом КИЗа. Рациональное трудоустройство реконвалесцентов на 3—6 месяцев с освобождением от тяжелого физического труда, занятий спортом, командировок, работы, связанной с промышленными вредностями и в неблагоприятных метеоусловиях. Соблюдение режима питания, диеты на 2—3 месяца с исключением острой, соленой, жареной, жирной «ищи, алкоголя.
Выписка реконвалесцентов производится при клиническом выздоровлении и нормальных показателях крови, мочи не ранее 10-го дня после исчезновения проявлений болезни. Больничный лист при выписке из стационара после желтушной и генераличованной форм дается на 5 дней, после прочих форм — на 1—3 дня. В условиях поликлиники больничный лист реконвалесцентам после желтушной и генерализованной форм может быть продлен до 10 дней.
После желтушных форм диспансерное наблюдение длится до 3 месяцев с двукратным исследованием функциональных проб печени через 1 и 3 месяца, после других форм — 21 день (самое частое время возникновения рецидивов).
Реконвалесценты выписываются после окончания полного курса этиотропной терапии при наличии 2—3 отрицательных результатов исследований мазка или толстой капли крови на наличие малярийного плазмодия. При выписке из стационара больничный лист продлевается на один день для явки реконвалесцента в поликлинику.
После перенесенной малярии с вовлечением в патологический процесс печени реконвалесценты нуждаются в соблюдении диеты в течение 3—6 месяцев. Необходимо освобождение от тяжелого физического труда, а также исключение психического перенапряжения сроком на 6 месяцев.
- План обследования инфекционного больного включает перечень общеклинических исследований, специальных и дополнительных. План составляется после проведе …
«>План рационального обследования при конкретной инфекционной патологии — 17/08/2012 09:14
Инфекционно-токсический шок. Самой удобной признана клиническая классификация инфекционно-токсического шока, предложенная В. И. Покровским (1976) при …
- Общие принципы организации диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями, методы неспецифической профилактики на врачебном участке …
«>Организация диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями — общие принципы, определения, теория, практика, методики — 17/08/2012 09:05
Принципы и правила работы медсестры стационара, поликлиники, амбулатории в случае подозрения или постановки диагноза ООН, мероприятия по проведению об …
«>Работа медсестры стационара — принципы, правила и обязанности — 17/08/2012 09:01
Общие особенности ухода. При уходе за инфекционными больными необходимо учитывать выраженность и продолжительность общетоксических, характер системны …
источник
Ботулизм развивается из-за попадания в организм ботулотоксина, который относится к одному из наиболее ядовитых биологических веществ. Выделяется токсин в процессе жизнедеятельности спорообразующей палочки, размножающейся в безвоздушной среде.
Попадает инфекция в организм человека при употреблении консервов домашнего приготовления, поскольку яд длительное время существует в рассолах, консервах и пищевых продуктах, содержащих различные специи. Пищевая токсикоинфекция поражает нервную систему, что может привести к остановке дыхания или сердцебиения, поэтому каждый, кто любит домашние консервы, должен знать, как определить ботулизм.
Диагностика ботулизма начинается с изучения эпидемиологического анамнеза и клинической картины заболевания. Инфекция передается фекально-оральным путем, то есть вместе с продуктами питания, недостаточно отчищенными от почвы. В подавляющем большинстве случаев, причиной болезни выступает употребление приготовленных в домашних условиях консервированных продуктов, которые были загрязнены спорами клостридий.
Токсин может находиться в банках с огурцами, помидорами, грибами и любыми другими продуктами, содержащими рассол. Необходимым условием для размножения бактерии является отсутствие кислорода, поэтому они накапливаются только в плотно закрытых банках. Если заболевший ел в течение последних 10 дней консервированные овощи, грибы, мясные изделия или соленую рыбу, то есть вероятность, что он заразился токсикоинфекцией.
Люди высоковосприимчивы к ботулотоксину, а значит, даже небольшие его дозы способны приводить к появлению клинических симптомов. Затрудняет диагностику ботулизма то, что не все, кто ел продукты из банки, заражаются, поскольку токсин концентрируется в определенном месте и достаточно минимального количества, чтобы развилась патология.
Вместе с тем часто бывают случаи семейного поражения ботулизмом после употребления долго хранившихся консервированных продуктов. В редких случаях заражение ботулотоксином происходит при контакте обсемененной жидкости с ранами и гнойниками, развивается так называемый раневый ботулизм. Поэтому нельзя даже открывать подозрительную банку с консервами.
Токсин в начале заболевания может спровоцировать развитие гастроэнтерологического, глазного синдрома или острую дыхательную недостаточность. Чаще всего развивается гастроэнтерологический вариант, который протекает, как пищевая токсикоинфекция. Больной ощущает боль в верхней части живота, появляется тошнота, рвота, диарея, кожа быстро становится сухой из-за потери жидкости, нередко заболевшие говорят о том, что стало больно глотать.
В продромальный период ботулизма, протекающего по глазному варианту, больные жалуются на нарушение зрения (появление черных точек, затуманивание, утрата четкости и остроты зрения, развитие острой дальнозоркости). Даже на начальном этапе болезни может возникнуть острая дыхательная недостаточность, которая способна приводить к летальному исходу в течение 3–4 часов, поэтому если внезапно появилась и увеличивается отдышка, кожа и слизистая оболочка становятся синюшными, то срочно необходима медицинская помощь.
В разгар болезни появляются специфические для ботулизма симптомы: парезы и параличи мышц различных групп. У больных возникает офтальмоплегия (паралич мышц глаз), что может проявляться расширением зрачков, косоглазием, вертикальным нистагмом, опущением века.
Из-за пареза мышц глотки развивается дисфагия (нарушение глотания), что приводит к невозможности проглатывания пищи и жидкости. Ботулотоксин провоцирует и ослабление иннервации мимических мышц, что проявляется в асимметрии лица. Походка больных неустойчива, отмечается общая слабость. Парез мышц кишечника приводит к развитию запора.
Последовательно нарушается речь. Сначала у больного изменяется голос из-за сухости слизистой голосовых связок. Когда развивается парез мышц языка, человек не может внятно говорить. По мере прогрессирования болезни возникает парез мышц небной занавески, что делает голос гнусавым, а когда ослабевают голосовые связки, голос исчезает вовсе.
Таким образом, заподозрить развитие ботулизма можно, если больной недавно употреблял консервированные продукты, а симптомы указывают на нарушение иннервации различных групп мышц (глазных, лицевых, голосовых). При подозрении на ботулизм необходимо срочно обратиться к врачу. Специалисты проведут дифференциальную диагностику, а с помощью микробиологии будет подтверждено или опровергнуто присутствие яда в организме.
Дифференциальная диагностика проводится на начальном этапе заболевания, когда клиническая картина еще не включает специфические симптомы ботулизма. Первые признаки болезни, такие как понос, рвота, тошнота, слабость характерны для многих кишечных инфекционных заболеваний и пищевых отравлений.
Паралич глазных мышц может возникнуть в результате новообразования, отравления свинцом, алкоголем, барбитуратами, поражения головного мозга (ЧМТ, инсульт, энцефалит), заражения столбняком, дифтерией и прочими инфекционными болезнями. Дыхательная недостаточность развивается при заболеваниях бронхолегочной системы и поражениях ЦНС.
Диф. диагностика ботулизма требует исключение:
- миастении;
- вирусного энцефалита;
- дерматомиозита;
- синдрома Гийена-Баре;
- синдрома Вернике;
- полиомиелита;
- отравления грибами или атропином.
Специфическая лабораторная диагностика ботулизма на начальной стадии болезни не разработана, поэтому дифдиагностика основывается на данных эпидемиологического анамнеза (употреблении консервированных продуктов, алкоголя, получения черепно-мозговой травмы).
По мере развития ботулизма появляются характерные симптомы, которые и помогают дифференцировать болезнь (сохранность сознания и чувствительности, отсутствие жара и лихорадки, мышечные параличи). Дальнейшая диагностика проводится для определения типа токсина (А, В, С, Е, F) и подтверждения диагноза. При подозрении на ботулизм у больного берут анализ крови и мочи, и хотя исследования не являются специфичными, но они помогают установить тяжесть течения болезни.
Микробиологическая диагностика ботулизма позволяет обнаружить токсин в рвотных массах, кале, крови, моче, промывных водах желудка, остатках продуктов. Для определения вида яда используют бактериологический и биологический метод, а также устанавливают фагоцитарный показатель.
При использовании бактериологического метода взятый материал смешивают в стерильной емкости с физиологическим раствором хлорида натрия. Затем высевают материал на питательную среду в четыре пробирки. Два образца нагревают при температуре 60 ⁰С в течение 15 минут, что позволит обнаружить бактерию типа Е.
А остальные две пробирки нагревают 20 минут при 80 ⁰С. Размножаются бактерии типа Е и F при 28 ⁰С, а типа А, В, С при 35 ⁰С за 48 часов. Через 1–2 суток оценивают характер роста и проводят окрашивание мазков по Граму. После выделения чистой культуры изучают ее антигенные свойства с помощью реакции агглютинации с типовыми сыворотками.
Биологический метод предполагает определение типа токсина с помощью реакции нейтрализации, что важно для специфического лечения. Для обнаружения реакции нейтрализации применяют сухие диагностические антитоксические сыворотки, которые смешивают с физиологическим раствором. Если сыворотка действует, то в исследуемой пробе токсин нейтрализуется.
Материал для исследования помещают в 6 пробирок, в пять из них добавляют противоботулинические сыворотки типа А, В, С, Е, F, а в шестую нормальную сыворотку. Пробирки опускают в термостат на 30 минут, а затем вводят по 1 мл жидкости белым мышам. Грызуны, которым была введена подходящая противоботулиническая сыворотка, не погибают.
Ботулинический токсин снижает фагоцитарную активность лейкоцитов. Для выявления данного свойства кровь предполагаемого больного смешивают с цитратом натрия, в пробирки добавляют поливалентную или типовую сыворотку и помещают в термостат на полчаса, для уничтожения токсина. Затем в исследуемый материал вводит стафилококк и опять опускают в термостат на 20 минут для окончания фагоцитоза.
Делают мазок из каждого образца и подсчитывают количество стафилококков, захваченных в среднем одним лейкоцитом. Если в крови присутствовал ботулинический токсин, то фагоцитарный показатель низкий. Если же добавлялась типовая сыворотка в пробирки, то там, где сыворотка соответствовала токсину, произойдет нейтрализация и фагоцитарный показатель будет существенно выше.
В разгар заболевания можно обнаружить токсин в крови с помощью РОПГА с антительным эритроцитарным диагносикумом. Дело в том, что эритроциты сенсибилизируются специфическими антителами и склеивание происходит, если в образце материала присутствуют антигены. Тест позволяет обнаружить даже минимальное количество токсина в исследуемом материале, поскольку обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
В кровь, взятую из вены, добавляют антитела, которые помечены ферментами. На них реагируют бактериальные антигены и образуют с ними иммунные комплексы, что вызывает изменение цвета материала. Специалисты по интенсивности окраски делают вывод о присутствии в образце специфических антител к ботулистическому токсину.
Метод дот-иммуноанализа позволяет распознать ботулизм уже через три часа после получения для исследования материала. С помощью теста можно проверить на токсины не только кровь, но и продукты питания, которые предположительно стали источником инфекции.
На нитроцеллюлозный мембранный фильтр, на котором находятся меченные противоботулиническе антитела, наносится исследуемый материал. После этого, фильтр обрабатывают специальным составом, который темнеет, если в жидкостях присутствует токсин. Концентрация яда определяется при сравнении с контрольной школой.
Лабораторная диагностика ботулизма подтвердит или опровергнет заболевание, что необходимо для назначения адекватного лечения, которое заключается в приеме противоботулинической сыворотки. На сегодняшний день не составляет труда определить присутствие в крови ботулотоксина, но заболевание развивается стремительно, поэтому необходимо знать, как распознать болезнь, чтобы вовремя обратиться к врачу.
источник
N.abducens (VI пара) иннервирует отводящую мышцу глаза.
Поражением n.oculomotorius (III пара), n.trochlearis (IV пара) и п. abducens (VI пара) обусловлены все изменения со стороны глаз при ботулизме (анизокария, нарушение аккомодации и конвергенции, мидриаз, страбизм, птоз, нарушение движения глазных яблок).
Паралич двигательной части IX и X пары (языкоглоточного и блуждающего нервов), иннервирующего поперечно-полосатую мускулатуру мягкого нёба, глотки и гортани, ведет к попёрхиванию, расстройству глотания и фонации (гнусавость, афония).
XII пара (подъязычный нерв — n.hypoglossus). Двусторонний паралич этого нерва ведёт к дизартрии и полной неподвижности языка.
Возможно развитие пареза VII пары (лицевого нерва — n.facialis) черепномозговых нервов по периферическому типу, проявляющегося сглаженностью носогубных складок, невозможностью полностью оскалить зубы или наморщить лоб. Лицо больного приобретает амимичный, маскообразный характер.
Расстройство дыхания при ботулизме обусловлено резким угнетением иннервации респираторных мышц (диафрагмы и межрёберных), что связано с поражением мотонейронов передних рогов шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга. Клинически это выражается исчезновением кашлевого рефлекса, отсутствием диафрагмального дыхания, резким ограничением подвижности межрёберных мышц (при развитии острой дыхательной недостаточности не наблюдается втяжения межрёберных промежутков). Больные испытывают чувство «нехватки» воздуха, стеснение и тяжесть в груди вначале при физической нагрузке, а потом и в покое. Ранним признаком дыхательной недостаточности является снижение жизненной ёмкости лёгких. Дыхание становится поверхностным, частым. В дальнейшем переходит в пато логическое по мере прогрессирования гипоксии и метаболических расстройств.
Дыхательная недостаточность усугубляется часто возникающей пневмонией (аспирационной, гипостатической).
Больной с ОДН имеет характерный вид: он испуган, суетлив, ищет удобную позу для включения вспомогательной мускулатуры, лицо обычно гиперемировано, кожа влажная, одышка до 30-35 дыханий в минуту, дыхание поверхностное, появляется цианоз, тахикардия.
Появление предвестников ОДН (жалобы на нехватку воздуха, одышка)
является срочным показанием для госпитализации этих больных
Расстройство и остановка дыхания являются одной из основных причин смерти при ботулизме.
Кроме поражения нервной системы у больных ботулизмом наблюдаются
поражения и других органов и систем.
Атропиноподобное действие ботулотоксина на вегетативную нервную систему ведёт к выраженной гипосаливации — ощущению сухости во рту, не сопровождаемое жаждой.
Сердечно-сосудистая система претерпевает значительные изменения как за счёт нарушения внеорганной и внутриорганной иннервации сердца, так и гипоксических и метаболических расстройств — развитие кардиомиопатии. В клинической картине отмечаются расширение границ сердца, глухость тонов, нарушения ритма, признаки развития сердечной недостаточности.
Ботулизм, как правило, протекает на фоне нормальной или субфебрильной температуры, но при тяжёлых формах болезни возможно повышение температуры. Высокая температура и в более поздние сроки болезни чаще обусловлена присоединением вторичных микробных осложнений.
Наряду с тяжёлыми случаями при ботулизме встречаются легкие и атипичные формы болезни, представляющие значительные трудности для диагностики.
Выздоровление при ботулизме всегда происходит очень медленно, иногда тянется месяцами. Обычно раньше всего проходят нарушения дыхания и глотания, позднее исчезает головная боль, гнусавость, афония, птоз. Долго остаются общая слабость, астеновегетативные явления. В тяжёлых случаях реабилитация может затягиваться до 12 месяцев. Необратимые остаточные явления для ботулизма не характерны.
Среди осложнений ботулизма в подавляющем большинстве регистрируются пневмонии. Реже развивается «ботулинический миозит» (наблюдается у половины больных тяжёлыми формами ботулизма, чаще на 2-3 неделе болезни).
Вторую группу осложнений составляют ятрогенные осложнения: анафилактический шок при введении сыворотки, сывороточная болезнь, инфекционно-аллергический миокардит, дисбактериозы.
Исходы ботулизма: выздоровление, летальный исход (от остановки дыхания или осложнений в 8-30% случаев).
6. Диагностика ботулизма основывается на клинико-эпидемиологических данных (острое развитие офтальмоплегической, бульбарной, миастенической симптоматики на фоне умеренно выраженного гастроэнтерита после употребления консервированных продуктов).
Лабораторная диагностика основана на обнаружении и идентификации ботулотоксина в сыворотке крови, выделениях больного, в продуктах питания.
Используются реакция нейтрализации токсина в биологической пробе на мышах. Сущность метода заключается в смешивании сыворотки крови больного (или экстракта из подозрительных пищевых продуктов) с антитоксическими противоботулиническими сыворотками различных типов (А,
В и Е) с последующим введением (через 40-45 мин) полученной смеси белым мышам массой 16-18 г. При наличии в исследуемом субстрате ботулинического токсина в живых остаются животные, получившие раствор, в котором произошла нейтрализация токсина соответствующей антитоксической сывороткой.
Забор материала для лабораторных исследований осуществляется при первом подозрении на ботулизм, до введения больному противоботулинической сыворотки.
Для лабораторной диагностики в СЭС направляются кровь больного, кал, рвотные массы, пищевые продукты. Обычно для проведения всех лабораторных исследований оказывается достаточным 15-20 мл венозной крови и 25-30 г каловых масс. Материал должен быть тщательно упакован, снабжён четкими надписями и отправлен на исследование в максимально короткий срок. Хранить забранный материал надо при низкой температуре, но не замораживать.
Немаловажную роль в подтверждении диагноза ботулизма играют и микробиологические исследования (посев на анаэробные питательные среды Китта-Тароцци, казеиново-грибную среду, бульон Хоттингера). Исследуют содержимое желудка, испражнения, пищевые продукты, секционный материал.
ИФА для выявления ботулотоксина в продуктах питания и биосредах организма.
В гемограмме больного отмечается умеренный лейкоцитоз, умеренное ускорение СОЭ, лимфопения.
Полезным диагностическим тестом можно считать электромиографию: мышечный потенциал действия снижается, однако это наблюдается не во всех мышечных группах и не во все периоды болезни.
На ЭКГ — синусовая тахикардия, указания на изменения миокарда гипоксического характера, неспецифические изменения ST-сегмента и зубца Т.
Иммунодиагностика ботулизма по выявлению антитоксинов не возможна по той причине, что количество токсина, необходимое для образования антител, является одновременно и летальным. Антитела к токсину в течении болезни не образуются.
7. Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностический поиск проводят с острыми заболеваниями, протекающими с развитием гастроэнтеритического синдрома (в начальной стадии), симптомами по ражения нервной системы (офтальмоплегический, бульварный, миастенический синдромы, нарушение функции внешнего дыхания).
Критерии: бурное начало, нередко с ознобом, лихорадкой. Одновременное развитие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта по типу острого гастроэнтерита: повторная обильная рвота, схваткообразные боли в верхней
половине живота и около пупка, профузный понос с зловонными зеленоватого цвета испражнениями. Различной степени обезвоживание. Жажда, соответствующая водно-электролитным потерям, судороги, гипотония, воз можен коллапс, инфекционно-токсический шок (при тяжёлых формах). Быстрое выздоровление с одновременным исчезновением симптомов токсикоза и гастроэнтерита.
Офтальмоплегический и бульбарный синдромы, периферические параличи отсутствуют.
Лабораторные данные: возможен нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.
Бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, подозреваемых продуктов питания — выявление соответствующего возбудителя (сальмонелла, стафилококк, протей, и т.д.).
Серологические исследования: выявление антител к сальмонеллёзным антигенам в РПГА при сальмонеллёзной этиологии заболевания.
Отравление атропином и родственными ему препаратами (настойка красавки, скополамин, астматин, белоид, белена, дурман).
Критерии: данные анамнеза ‘(связь с приёмом препарата), клиническую картину отравления составляют признаки поражения окончаний парасимпатических нервов: головная боль, сухость во рту, расширение зрачков, расстройства речи и глотания, тахикардия, нарушения ритма. В отличие от ботулизма наблюдаются симптомы возбуждения центральной нервной системы, расстройства психики, клоникотонические судороги, беспокойство, галлюцина ции, двигательное возбуждение, иногда до степени буйства. Характерно покраснение лица и повышение температуры тела, снижение АД.
Отравление метиловым спиртом.
Критерии: головная и мышечные боли, головокружение, тошнота, боль в животе, рвота, нарастающая жажда. Объективно: зрачки широкие со слабой реакцией на свет. Нарушение зрения имеет двухволновый характер: сначала больные отмечают мелькание перед глазами, «туман», двоение предметов. Затем может наступить некоторое улучшение зрения, после чего развивается слепота. В тяжёлых случаях отравления отмечаются галлюцинации, страх, судороги, потеря сознания, мышечный гипертонус, ригидность затылочных мышц, токсический шок.
Отравление ядовитыми грибами.
Отравление строчками и сморчками (гельвелловой кислотой).
Критерии: в анамнезе употребление в пищу плохо проваренных весенних грибов и бульона (строчков и сморчков). Клинические симптомы: боль, резь в области желудка, рвота, понос (непостоянно), общая слабость, головная боль. Иногда повышение температуры. В тяжёлых случаях — выраженный цианоз, гемолитическая желтуха, анемия, гемоглобинурия. Зрачки расширены. Быстро наступающая почечно-печёночная недостаточность. Головокружение, помраче ние сознания, бред, судороги. Смерть наступает в коматозном состоянии при явлении сердечной слабости.
Отравление бледной поганкой (токсичные алкалоиды аманитин, фаллоин, фаллоидин).
Критерии: в анамнезе употребление в пищу грибов (отравления бледной поганкой наблюдаются с середины лета до начала осени), в том числе термически обработанных (термостабильные токсины). Клинические симптомы: явления гастроэнтерита — сильные боли в животе, неукротимая рвота, бурный понос, иногда с кровью. Обильное слюноотделение, сильная жажда, головная боль, головокружение, сильная слабость. Типичны нарушения водно-электролитного баланса, сердечно-сосудистая недостаточность (акроцианоз, судороги в икроножных мышцах). Почечно-печёночная недостаточность (анурия, желтуха, энцефалопатия, кома).
Отравление мухомором (мускарином и мускаридином).
Критерии: в анамнезе — предшествующее заболеванию употребление в пищу грибов. Латентный период 1-6 часов. Клиническая симптоматика складывается из симптомов поражения пищеварительного тракта и нервной системы. Отмечается обильное потоотделение, слюноотделение, бронхорея, тошнота, рвота, понос с коликообразными болями в животе, головокружение, узкие зрачки, спутанное сознание, возбуждение, бред, галлюцинации, кома.
Полиомиелит (бульбарная форма).
Критерии: начало болезни с повышения температуры, катаральных явлений (насморк, фарингит), двухволновой характер температуры с резким ухудшением состояния во время второй волны лихорадки (головная боль, рвота, адинамия, сонливость, боли по ходу нервов, иногда спутанность сознания) с последующим развитием параличей лицевого нерва и бульбарного синдрома: дизартрия, дисфагия, расстройства глотания, иногда скандированная речь, у части больных одышка и расстройство дыхания. Офтальмоплегический синдром не характерен. У части больных отмечается менингеальный синдром. Отмечаются боли в нервных стволах и позвоночнике. В отличие от ботулизма
при полиомиелите имеет место обильное слизеотделение и саливация. Лабораторная диагностика: выделение вируса в культуре ткани, РСК с
Острые энцефалиты (весенне-летний, японский, клещевой, лихорадка Западного Нила, ECHO, Коксаки и др.).
Критерии: данные эпиданамнеза (посещение леса весной-летом, укусы клещей), острое начало болезни, повышение температуры, резкая головная боль, рвота, слуховая, зрительная, обонятельная гиперестезии. Наличие менингеальных и менингоэнцефалитических явлений с поражением черепномозговых нервов (IX, X, XI, XII пары), бульварными явлениями, развитие вялых несимметричных параличей. Нарушение сознания вплоть до развития мозговой комы
Лабораторная диагностика: выделение вируса из крови и спинномозговой жидкости с проведением биологической пробы на мышах.
РСК, РНГА, ИФА в парных сыворотках с интервалом 2-3 недели.
8. Лечение. Основным принципом лечения больных ботулизмом является дезинтоксикационная терапия, включающая проведение специфической и неспецифической детоксикации. По показаниям также используют другие виды патогенетической терапии.
Специфическая дезинтоксикационная терапия направлена на нейтрализацию свободно циркулирующего ботулотоксина и должна быть начата в максимально ранние сроки.
Отечественная промышленность выпускает 3 типа лечебной противоботулинической антитоксической лошадиной сыворотки (типов А, В и Е). Одна лечебная доза сывороток типа А и Е составляет по 10000 ME для каждого типа, и для сыворотки типа В — 5000 ME.
При неизвестном типе возбудителя одновременно вводят все 3 типа моновалентных сывороток типов А, В и Е в указанных выше дозировках.
При известном типе ботулотоксина применяется соответствующая моновалентная сыворотка.
Курсовая доза определяется тяжестью течения и динамикой развития заболевания в независимости от массы тела и возраста больного.
В лёгких случаях достаточно однократного введения одной лечебной дозы сыворотки.
В тяжёлых случаях кратность введения сыворотки увеличивают до 2-3 раз в сутки по одной лечебной дозе. При недостаточном лечебном эффекте введение сыворотки следует продолжить в течение 3-4 дней. Дальнейшее введение нецелесообразно. Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно.
С профилактической целью сыворотки вводят в дозах 1-2 тысяч ME каждого типа внутримышечно однократно.
Сыворотка вводится по методу Безредки. Перед введением сыворотки для выявления повышенной чувствительности к лошадиному белку ставят внутрикожную пробу с разведенной (1:100) сывороткой. При отрицательной внутрикожной пробе не разведённую противоботулиническую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 минут вводят всю назначенную дозу сыворотки.
При положительной внутрикожной или подкожной пробе сыворотку вводят только по безусловным показаниям в условиях реанимационного отделения с предварительной специфической десенсибилизацией по Безредке (разведённая сыворотка вводится под кожу с интервалом 20 минут в дозах 0,5 мл, 2 мл, 5 мл) и профилактической противошоковой терапией (вводят 240-360 мг преднизолона внутривенно, антигистаминные препараты). Введение сыворот ки во всех случаях проводится только под наблюдением врача.
Перспективным средством специфической детоксикации является использование гомологичного (человеческого) противоботулинического иммуноглобулина, который вводится без проведения предварительной кожной пробы внутривенно однократно в дозе 450-500 ME типа А, 300-600 ME типа В или 250-500 ME типа Е.
Применяется специфическая антитоксическая противоботулиническая свежезамороженная донорская плазма по 250-300 мл 2-3 раза в сутки.
Неспецифическая детоксикация включает проведение сифонного промывания желудка и кишечника, назначение энтеросорбентов, парентерального введения полиионных растворов, глюкозы, гемодеза, на фоне форсированного диуреза.
Показано проведение гипербарической оксигенации (ЕБО) при всех формах ботулизма. Эффективность ГБО максимальна на ранних этапах развития болезни, частота сеансов и их параметры подбираются индивидуально. В среднем на курс лечения больных с лёгкой формой ботулизма требуется 1-2 сеанса ГБО, со среднетяжёлой формой — 3-5 сеансов, с тяжёлой — 4-10.
При развитии признаков острой дыхательной недостаточности применяется искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). Показания к ИВЛ:
2. тахипноэ свыше 40 в 1 минуту, нарастание бульварных расстройств,
3. наличие гипоксемии (РаО2 60 мм рт.
4. снижение жизненной ёмкости лёгких см-7кг массы тела,
5. обтурация дыхательных путей.
По мере восстановления спонтанного дыхания больные подлежат
При нарушениях глотания переходят на зондовое питание, при необходимости — парентеральное питание. Важное значение придаётся уходу за больным (профилактика пролежней, застойной пневмонии, позиционных травм, мышечных атрофии).
Обязательно назначение антибиотиков (левомицетин, тетрациклин, ампициллин, цефалоспорины III поколения, метронидазол) в среднетерапевтических дозировках для предотвращения размножения возбудителя и образования ботулотоксина в кишечнике, а также для преду преждения вторичных бактериальных осложнений.
Показано применение сердечно-сосудистых средств, витаминотерапии, АТФ, кокарбоксилазы.
В периоде реконвалесценции назначают физиотерапевтическое лечение, ЛФК.
Выздоровление при ботулизме процесс постепенный и длительный. Порядок исчезновения неврологической симптоматики, как и её появление, носит сугубо индивидуальный характер. Больной может быть выписан из стационара после полного восстановления глотания, фонации и артикуляции (регресс бульбарного синдрома).
Профилактика ботулизма включает:
1. Санитарный надзор за заготовкой, транспортировкой и хранением овощных, рыбных и мясных полуфабрикатов.
2. Соблюдение режима консервирования продуктов в быту и производстве.
3. Термическая обработка консервированных продуктов перед употреблением (для разрушения ботулотоксина).
4. Лицам, имеющим контакт с ботулотоксином (работникам лабораторий), проводят прививки полианатоксином.
5. В очаге всем лицам, употреблявшим вместе с заболевшим инфицированный продукт, вводят внутримышечно антиботулинические сыворотки А, В, Е по 2000 ME каждого типа. За этими лицами устанавливается медицинское наблюдение в течение 10-12 дней.
Из анализа теоретических положений вытекает схема диагностического поиска (алгоритм).
Задание №3. Уясните схему диагностического поиска темы «Ботулизм» и воспользуйтесь ими для построения окончательного развернутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать их на основе теоретических знаний.
Схема диагностического поиска (алгоритм).
Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе сбора
1. Воспользоваться анализом жалоб больных.
Критерии ботулизма: общая слабость, умеренно выраженные диспепсические явления в начальном периоде заболевания, кратковременная артериальная гипертензия, офтальмоплегический синдром, бульбарные расстройства, дыхательная недостаточность, симметричность неврологической симптоматики, отсутствие нарушения чувствительности.
2. Выяснить по данным эпидемиологического анамнеза возможную причину заболевания.
Употребление в течение последних 24 часов (до 6 суток) мясных, рыбных, овощных консервов, консервированных грибов домашнего приготовления, соленой и вяленой рыбы, продуктов в вакуумной упаковке без предварительной термической обработки.
Наличие аналогичных заболеваний среди употреблявших те же продукты.
3. Сформулировать вывод о наличии инфекционного заболевания на основании данных анамнеза (см. разделы 1 и 2 задания №2).
Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии у больного ботулизма. Для этого следует:
1. Выявить симптомы ботулизма при объективном обследовании больного. Критерии ботулизма: температура тела чаще нормальная, редко —
повышенная. В начале заболевания — наличие рвоты, возможна диарея, рано сменяющаяся парезом кишечника, сухость слизистых ротовой полости не соответствующая водным потерям, артериальная гипертензия. Выраженный миастенический синдром. Рано развивается расстройство зрения (оф тальмоплегический синдром), появляется и нарастает бульбарная симптоматика, в тяжёлых случаях признаки дыхательной недостаточности, развитие парезов и вялых параличей при сохранении чувствительности. Расстройства глотания всегда опережают нарушения функции дыхания.
2. Воспользоваться лабораторным обследованием больного, характерным для ботулизма:
а) гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, умеренно ускоренная СОЭ;
б) обнаружение ботулотоксина и определение его типов;
в) выделение cl.botulinum из продуктов, выделений больного.
3. Провести дифференциальную диагностику ботулизма со сходными по клиническому течению заболеваниями.
4. Сформулировать вывод о наличии у больного ботулизма.
Цель: сформулировать развернутый клинический диагноз ботулизма. Для этого следует:
1. Оценить степень тяжести течения ботулизма.
Критерии тяжести течения ботулизма: наличие и степень выраженности бульбарных расстройств, нарушения функции дыхания.
2. Определить тип токсина (возбудителя), которым вызвано данное заболевание по результатам ИФА, биопробы.
Примеры развёрнутого диагноза:
Ботулизм (пищевой), среднетяжёлое течение (серотип А в РНТ на мышах от 03.10.2006).
Ботулизм (пищевой), тяжёлое течение (серотип Е в ИФА от 12.11.2006). Ботулизм (раневой), тяжёлое течение (серотип В в РНТ от 23.01.2006).
Цель: построить план дальнейшей тактики ведения больного ботулизмом. Для этого следует:
1. Назначить обоснованное лечение больного ботулизмом (см. раздел «Лечение» задания №2).
2. Определить сроки выписки реконвалесцента. Критерием для выписки больного ботулизмом является клиническое выздоровление (регресс бульбарного синдрома — восстановление фонации, артикуляции, глотания). Сохраняющийся астенический синдром, умеренные офтальмоплегические симптомы не являются противопоказанием для выписки.
1 . Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.
2. Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска.
3. Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач.
Больной П., 28 лет, к вечеру 20.09. почувствовал слабость, быструю утомляемость. В ночь на 21.09. появилась тошнота, рвота, чувство «распирания» в эпигастральной области. Утром появились «туман», «сетка» перед глазами (не мог определить время на наручных часах), наросла слабость.
При обращении к врачу: температура тела 36,8°С. Пульс 88 ударов в минуту. АД 150/85 мм рт.ст. Со стороны сердца и лёгких патологических изменений не выявлено. Двусторонний птоз. Зрачки широкие, реакция зрачков на свет вялая, аккомодация и конвергенция нарушены. Голос с носовым оттенком, рвотный рефлекс снижен. Выраженная сухость слизистых ротовой полости. Живот умеренно вздут. Перистальтика прослушивается, стула не было.
источник
Описание истории развития заболевания ботулизм, поставленного на основе жалоб на головокружение, двоение в глазах, сухость во рту, мышечную слабость. Показатели общего осмотра пациента, клинические анализы. Постановка диагноза, план лечения, эпикриз.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Министерство здравохранения РБ.
Минский ордена Трудового красного знамени государственный
Кафедра инфекционных болезней.
Зав кафедрой доц. Карпов И.А.
Ботулизм (клинический, эпидемиологический) среднетяжелое течение
лечебного факультета 509 гр. Лазовская Е.В.
Преподаватель: асс. Протасов С. А.
Возраст: 1926 года рождения.
Профессия и место работы: пенсионерка.
Дата поступления в клинику: 6.03.99.
Предварительный диагноз: Ботулизм.
Диагноз клинический: Ботулизм (клинически, эпидемиологически), среднетяжелое течение.
При поступлении предъявляла жалобы на головокружение, двоение в глазах, туман перед глазами, сухость во рту, мышечную слабость, затруднения при глотании сухой пищи.
Наличие однородных заболеваний в семье за последний месяц—2 случая.
Условия питания—всей семьей ели консервированные грибы 28.02.99.
Профилактические прививки—больная не может сказать какие, когда и скольким профилактическим прививкам подвергалась.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 1.03. Заболевание началось остро, когда впервые появились головокружение, двоение в глазах, сухость во рту, была однократная рвота. Заболевание больная связывает с приемом в пищу консервированных грибов. В течение следующих 3-х дней все симптомы сохранялись. Самостоятельно ничего из лекарственных средств дома не принимала. 3.03.99 вызвали участкового терапевта на дом, который по экстренным показаниям направил пациентку в инфекционную больницу г. Минска.
Родилась в г.Минске 15 февраля 1926г.. Росла и развивалась здоровым ребёнком, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Закончила 8 классов. Поступила и впоследствии успешно окончила ПТУ по специальности швея. После окончания ПТУ работала в различных швейных ателье. В 55 лет вышла на пенсию. Материально-бытовые условия относительно благополучные. Наследственный анамнез не отягощён. Вредных привычек не имеет. Замужем, двое детей.
Аллергоанамнез: аллергических реакций ни на лекарственные препараты, ни на другие вещества не отмечала.
Из перенесённых заболеваний: простудные, язвенная болезнь желудка (впервые в 1998г.).
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больной избыточное. Рост 164см , вес 95кг. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции.
Кожа бледная, на ощупь сухая, дряблая, тургор удовлетворительный. Патологические высыпания отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.
Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен.
Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.
Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.
Поясничная область симметрична, припухлость, болезненность отсутствует, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, преимущественно дневное. Окраска мочи не изменена.
Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД=16 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная- звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; топографическая :
верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;
нижние границы соответствуют: правое легкое — 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро— по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.
Аускультация легких : дыхание везикулярное, патологических шумов нет.
а). пальпация: верхушечный толчок нормальной резистентности, умеренной силы, не разлитой, локализуется в 5-ом межреберьи на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, шириной в 2 см.
б). осмотр области сердца и периферических сосудов: патологическая пульсация сердца (сердечный толчок), сосудов (венный пульс , «пляска каротид»), дрожание грудной стенки в местах выслушиания клапанов («кошачье мурлыканье») отсутствуют.
в). перкуссия области сердца: Границы относительной тупости сердца справа: 2-ое м/р-по краю грудины, 3-е м/р — 0,5 см кнаружы от края грудины, 4-ое м/р — 1 см кнаружи от края грудины; слева: 2-ое м/р — 0,5 см кнаружи от края грудины , 3-е м/р- 3 см кнутри от среднеключичной линии, 5-ое м/р — 0,5 см кнутри от среднеключичной линии; абсолютной тупости сердца соответственно : справа — в 4-ом м/реберье по linea sternalis sinstra , слева- в 5-ом м/реберье по linea parasternalis, конфигурация сердца нормальная.
г). при аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологических шумов не выявлено.
д). исследование сосудов: частота пульса 92 уд/мин, ритм правильный , наполнение и напряжение удовлетворительное, на симметричых участках показатели одинаковы, АД 130/80 мм.рт.ст..
Миндалины не увеличены, зев чистый, слизистая ротовой полости сухая, язык сухой, обложен белым налетом.
Живот мягкий, нормальной конфигурации. Поверхностная пальпация живота безболезненна. Глубокая пальпация отделов кишечника изменений не выявила. Пальпация слепой, сигмовидной кишки уплотнения, болезненности не выявила. При пальпации толстого кишечника выявляется незначительное урчание. Перитонеальных симптомов не выявляется.
Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры — 7см на 5см.
С-мы: Кера, Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см.
Больная контактна. Эмоционально устойчива. Сон и память не нарушены. Дермографизм красый. Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. При поступлении выявлялся умеренный птоз S>D, ослабление рефлекса с мягкого неба.
Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения специалистов
Заключение: в ОАК определяется умеренный лимфоцитоз, снижение количества сегментоядерных и увеличение палочкоядерных лейкоцтов.
Биохимический анализ крови 9.03.99
Заключение: определяется увеличение количества АЛТ.
Заключение: показатели ОАМ соответствуют норме.
Капрологическое исследование 8.03.99.
Мышечные волокна (переваренные)
Ритм синусовый, нестабильный. Нормальное положение ЭОС. Предсердная экстрасистолия. Выраженные изменения в миокарде переднеперегородочной, верхушечной области и передне-боковой стенки левого желудочка.
Парез аккомодации и конвергенции. Ангиопатия сетчатки.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больной на головокружение, двоение в глазах, туман перед глазами, сухость во рту, мышечную слабость, затруднения при глотании сухой пищи; данных эпидемиологического анамнеза: всей семьей ели консервированные грибы 28.02.99-групповое заболевание; данных объективного обследования: умеренный птоз S>D, ослабление рефлекса с мягкого неба, слизистая ротовой полости сухая, язык сухой, обложен белым налетом можно поставить диагноз: Ботулизм (клинически, эпидемиологически) среднетяжелое течение.
Ботулизм необходимо дифференцировать с:
Отравление атропиноподобными веществами (белладона) и атропином отличается отсутствием птоза, общим возбуждением с расстройством сознания. Для ботулизма же характерна общая слабость, сознание всегда сохранено. Так же имеют значение данные эпидемиологического анамнеза.
Отравление грибами, в частности бледной поганкой, характеризуется обильным слюнотечением и потоотделением, повторной рвотой и поносом, нарушениями психики, чего при ботулизме не наблюдается. В свою очередь при отравлении грибами не наблюдается офтальмоплегия, нарушения глотания, изменения слизистой оболочки зева, дизартрия и другие симптомы ботулизма.
Отравления метиловым спиртом или гидролизными спиртами. В отличие от ботулизма начало таких отравленийпроявляется общемозговыми симптомами наркотического действия: состояние опьянения и кратковременного возбуждения, эйфория, лёгкое нарушение статики, спутанность сознания, тонические судороги, потливость, тахикардия. В случаях нарастания признаков отравления появляются изменения глаз и, наконец, изменения сетчатки и зрительных нервов с полной слепотой. Так же имеют значение данные анамнеза—употребление неизвестных спиртных напитков.
Пищевые токсикоинфекции характеризуются диспептическими расстройствами (тошнота, рвота, вздутие живота, боли в животе, диарея и др.) и симптомами интоксикации (общая слабость, головокружение и др.), в анамнезе употребление консервированных продуктов за несколько часов до начала заболевания, но в данном случае не будет двоения в глазах, тумана перед глазами, птоза, нарушения глотания и других симптомов характерных для ботулизма.
Клещевой энцефалит. Парез нёбной занавески, поперхивание при глотании, часто ощущение препятствия при глотании (парез мышц пищевода), невнятная “смазанная” речь (парез мышц языка), понижение звучности голоса (парез мышц гортани), маскообразность лица (слабость мимической мускулатуры) можно расценить как признаки стволового энцефалита. Но для клещевого энцефалита помимо перечисленного характерно: менингеальный синдром, нарушения сознания, судорожный синдром, парезы и параличи мышц шеи и верхних конечностей, изменения в спинномозговой жидкости.
Промывание желудка, если сроки госпитализации ранние.
Противоботулинистическая сыворотка связывает токсин, который циркулирует в крови и ещё не проявил свои токсические свойства. Вводится по Безредко в зависимости от степени тяжести: лёгкая- 1-й день 1-2 дозы; среднетяжелая- 1-й день 2 дозы, 2-й день 1 доза; тяжелая- 1-й день 2 дозы, через 6-8 часов 2 дозы, 2-й день 2 дозы, через 12 часов 1 доза, 3-й день 1 доза. Способ введения—в/м, при тяжелой форме в/в 2 дозы в 1-й день.
Одна доза сыворотки: типов А и Е—10 тыс. МЕ
Перед введением сыворотки больному вводится 50-60 мг преднизолона + антигистаминный препарат + 10 мл СаСl2 ( профилактика шока) и через 10-15 минут вводить сыворотку.
Гуанидин оказывает депотенциирующее действие путём разрушения блока токсина с синапсом.
Глюкокортикоидные препараты для предупреждения развития миокардита.
источник