Клинические рекомендации ботулизм у взрослых

Инкубационный период от нескольких часов до 2-5 дней

Симптомы общей интоксикации, возможна гипертермия в первые сутки заболевания;
Гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, возможен одно- или двукратный жидкий стул в начальный период, далее метеоризм с последующими запорами);
Паралитический синдром (поражение нервных структур, обеспечивающих медиаторный процесс в синаптических звеньях двигательной сферы).

Легкая форма ботулизма:

Офтальмоплегический синдром (нарушения зрения: нечеткость видения, диплопия, мидриаз, возможна анизокория, ограниченная подвижность глазных яблок, ослабленная или отсутствующая реакция зрачков на свет, птоз);
Легкая мышечная слабость.

Среднетяжелая форма:

Офтальмоплегический синдром;
Бульбарный синдром (дисфагия, афония, назолалия, дизартрия);
Возможны парезы и параличи мимических и жевательных мышц;
Выраженная мышечная слабость, при физической нагрузке;
расстройства функции внешнего дыхания.

Тяжёлая форма:

Выраженный офтальмоплегический синдром;
Выраженный бульбарный синдром;
Симметричный нисходящий паралич;
Нарушения функции внешнего дыхания (поражение межреберных мышц и диафрагмы), вплоть до остановки дыхания;
Метеоризм, парез мочевого пузыря;
Артериальная гипотензия.

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
Пульсоксиметрия;
Термометрия общая.

Дополнительно при тяжелой форме:

Мониторирование электрокардиографических данных;
Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов-реаниматологов — контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;

Натрия хлорид 0,9% — до 1000 мл, в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время транспортировки;

Независимо от предполагаемой длительности инкубационного периода и времени появления первых симптомов заболевания – зондовое промывание желудка (без атропинизации!): фракционно, небольшими порциями, 4-5% раствором натрия гидрокарбоната, при отсутствии натрия гидрокарбоната — водой, с введением энтеросорбентов:

Полисорб — 0.05 г/кг внутрь, через зонд или
Активированный уголь — 0,5-1.0 г/кг внутрь, через зонд;

При гипертермии (t тела > 38,5°С):

Анальгин 50% — 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) или ВВЛ (ИВЛ) мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

Натрия хлорид 0,9% — до 1000 мл, в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время транспортировки;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

Перевод на ИВЛ,
ИВЛ в режиме нормовентиляции,
Зонд в желудок;

Независимо от предполагаемой длительности инкубационного периода и времени появления первых симптомов заболевания – зондовое промывание желудка (без атропинизации!): фракционно, небольшими порциями, 4-5% раствором натрия гидрокарбоната, при отсутствии натрия гидрокарбоната — водой, с введением энтеросорбентов:

Полисорб — 0.05 г/кг внутрь, через зонд или
Активированный уголь — 0,5-1.0 г/кг внутрь, через зонд;

гипотензии

источник

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-

контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры

исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким

риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней

вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные

исследования со средним риском эффектов смешивания или

систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким

риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней

вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий

Методы, использованные для анализа доказательств

 Обзоры опубликованных мета-анализов;

 Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные,

как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие

устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты

исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции

и демонстрирующие общую устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++,

напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую

устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований,

группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+,

напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую

устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из

исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства , из

исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций

 внешняя экспертная оценка;

 внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же

изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка

Клинические рекомендации были представлены для дискуссии в предварительной версии на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-значимые и особо опасные инфекционные заболевания» (Сочи, 01-04 ноября 2016 г.) и на заседании профильной комиссии по специальности «инфекционные болезни» Минздрава РФ 04 ноября 2016 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте некоммерческой корпоративной организации «Международная ассоциация специалистов в области инфекций» («МАСОИ») (http://iia-rf.ru), для того, чтобы лица, не участвующие в конференции и заседании профильной комиссии, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение клинических рекомендаций (протокола)

Ведение клинических рекомендаций (протокола лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным ботулизмом (классическим пищевым отравлением, вызванным Clostridium botulinum) осуществляется ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России со всеми заинтересованными организациями.

Ботулизм (МКБ-10: А05.1 — классическое пищевое отравление, вызванное Clostridium botulinum) – острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием протеинового нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Сl.bоtulinum и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде.

Существуют три формы заболевания – пищевой ботулизм, ботулизм новорожденных и раневой ботулизм. Пищевой ботулизм, составляющий более 99% всех случаев ботулизма, вызывается токсином, содержащимся в употребляемых пищевых продуктах, в то время как при раневом ботулизме токсин продуцируется микроорганизмом в инфицированных тканях, а при ботулизме новорожденных – в желудочно-кишечном тракте.

4.2 Этиология и патогенез 4.2.1. Возбудитель инфекции

Этиология. Сl.bоtulinum – анаэробная, грам-положительная палочка, образующая термостабильные споры, достаточно широко распространена в природе. Так, в пробах почвы споры Сl.bоtulinum обнаруживаются в среднем с частотой до 10%. В благоприятных условиях для прорастания спор и размножения Сl.bоtulinum (низкое парциальное давление кислорода, наличие питательных веществ и пр.) начинается выработка самого сильного из известных природных бактериальных ядов. Смертельная доза для человека составляет не более 0,0000003 г. Оптимальная температура роста и токсинообразования – +28-35°С, однако продукция токсина может продолжаться и при +3°С, т.е. при температуре домашнего холодильника, причем очень строгих анаэробных условий для образования токсина (особенно типа Е) не требуется.

По антигенной структуре различают 7 типов ботулотоксина, которые продуцируются семью типами возбудителя: А, В, С, D, Е F, G. Однако, патологию человека в основном определяют лишь 4 из них: А, В, Е и редко — F. Типы C, D и Е вызывают заболевания у млекопитающих, птиц и рыб. Тип G в 1969 году был выделен из почвы в Аргентине, однако в мировой литературе зарегистрированы лишь единичные случаи заболеваний человека этим типом ботулизма. В настоящее время имеются данные о возможности синтеза ботулинического токсина не только Сl.bоtulinum , но и некоторыми другими представителями клостридальной флоры ( Сl.bоtulinum продуцирует все типы токсинов, а Cl. butyricum и Cl. boratti только типы E и F – соответственно).

Токсин состоит из 3-х нековалентно связанных белковых компонентов: собственно нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка-протектина. Иммунологический анализ выявляет антигенную специфичность истинного нейротоксина, в то время как остальные компоненты токсина имеют много общих антигенных детерминант. Принципиально важно, что патогенность нативного токсического комплекса обусловлена исключительно его нейротоксическим компонентом, в то время как остальные составляющие несут защитные функции, предохраняя собственно нейротоксин от неблагоприятных внешних воздействий. Благодаря такому строению токсин ботулизма отличается высокой устойчивостью: под воздействием прямых солнечных лучей и кислорода атмосферы он сохраняет свою активность до 118 часов, в водных растворах с рН среды ниже 7 – в течение многих суток; высокие концентрации поваренной соли (до 18%) не оказывают на него инактивирующего воздействия. В то же время токсин в течение 10 минут полностью разрушается при нагреве до 100°С и инактивируется щелочными растворами (рН 8).

Токсин является полиаппликационным ядом. В обычных условиях заражения имеет место быть энтеральное его поступление. В аэрозольной форме токсин может быть использован в качестве биологического (токсинного) оружия. Непреодолимым препятствием для токсина ботулизма являются лишь неповрежденные кожные покровы.

Эпидемиология. Эпидемиология ботулизма исключительно своеобразна, т.к. желудочнокишечный тракт и ткани живого организма не являются оптимальной средой для размножения

и токсинообразования Сl.bоtulinum . Пищевой ботулизм может быть охарактеризован как отравление токсинами бактериальной (клостридиальной) природы.

Исторически название «ботулизм» идет от латинского “botulus“ (колбаса – лат.) — продукта, который прежде наиболее часто вызывал ботулизм и откуда впервые был выделен возбудитель. В настоящее время консервы фабричного производства редко являются причиной заболевания, т.к. технология их производства предусматривает автоклавирование, позволяющее уничтожать споры Сl.bоtulinum высокой температурой. Нарушение же технологии

чревато крайне негативными последствиями –

известны групповые случаи заболевания

ботулизмом, вызванные употреблением в пищу

консервированных кальмаров, тыквенного и

томатного сока и пр. фабричного производства. Принципиально важно, что токсин при этом накапливается в консервах задолго до истечения гарантийного срока хранения, указанного на упаковке, что не позволяет отбраковывать их (консервы) по этому важному признаку.

В большинстве случаев ботулизм развивается вследствие употребления грибов (6568% случаев), овощей, соленой (вяленой) и копченой рыбы (в том числе сельди, в вакуумной упаковке) и мяса кустарного производства. Опасности домашнего консервирования очевидны: термостойкость спор позволяет им переносить даже длительное (до 6 часов) кипячение при 100°С, в то время как концентрации солей и уксуса, применяемые при консервировании, не препятствуют токсинообразованию, а последующая герметизация банок с самодельными консервами приводят к созданию анаэробных условий. При этом ставшие «ядовитыми» консервы не изменяют ни своего внешнего вида, ни органолептических свойств – в уже смертельной концентрации токсин ботулизма не меняет ни вкуса, ни цвета, ни запаха содержащих его продуктов. Вопреки широко распространенному заблуждению, бомбажа консервных банок также не наблюдается, т.к. жизнедеятельность Сl.bоtulinum не сопровождается газообразованием. Не требуется и абсолютной герметичности – описаны случаи ботулизма после употребления в пищу соленых грибов, приготовленных в таре большого объема «под гнетом». Уместно отметить, что ботулизм никогда не ассоциируется с кислой (квашеной) капустой и вареньем.

Однако случаи ботулизма могут возникать и из более неожиданных источников, например, в июле 2002 на Аляске у 14 человек были установлены симптомы ботулизма после употребления китового мяса, двум из пострадавших потребовался аппарат ИВЛ. Существуют и другие источники ботулизма (например, чеснок или приправы, сохраняемые в растительном масле без подкисления, перец чили, плохо вымытый, тушёный в алюминиевой фольге картофель и прочее).

Имеются и географические особенности эпидемиологии ботулизма, связанные с национальными гастрономическими привязанностями. Так, в США описаны крупные ресторанные вспышки ботулизма, где причиной отравления послужили картофельный салат, жареный лук и пр., хранившиеся перед употреблением в пищу при высокой температуре и влажности под толстым слоем жира и подававшиеся на стол без предварительной термической обработки. Из Юго-Восточной Азии сообщается о заболеваниях ботулизмом, связанных с употреблением в пищу маринованных побегов бамбука.

Помимо пищевого ботулизма, регистрируются единичные случаи ботулизма у детей до года, находящихся на искусственном вскармливании питательными смесями, содержащими мед. Предполагают, что споры Сl.bоtulinum заносятся с пылью в нектар, перерабатывающийся пчелами в мёд, который впоследствии используют в питательных смесях.

Все сказанное выше в сочетании с популярностью домашнего консервирования и объясняет в конечном итоге наблюдающуюся во всем мире достаточно высокую заболеваемость ботулизмом: в РФ за последнее десятилетие в среднем регистрировалось 400-500 случаев в год с летальностью 7-9 %, в США – около 200 случаев ежегодно

4.2.2. Патогенез и патоморфология

Начальным звеном патогенеза пищевого ботулизма является всасывание токсина из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Диффундируя через обкладочные клетки кишечника, токсин гематогенным путем попадает в синапс. При этом ни ботулинический токсин,

ни тем более сами возбудители через гематоэнцефалический барьер не проникают. В отношении беременных женщин уместно отметить, что токсин через плаценту не проходит и специфического поражения плода не вызывает, чего нельзя сказать о возможности гипоксического поражения последнего.

Механизм действия токсина ботулизма сложен и до конца еще не выяснен, однако исследования последних лет позволили понять его основные моменты. Есть основания полагать, что токсин является своего рода резлинг-фактором, включающим какие-то нам пока неведомые процессы в больших мотонейронах передних рогов спинного мозга и в аналогичных им клетках периферических ядер двигательных черепно-мозговых нервов, которые препятствуют освобождению медиатора (ацетилхолина) их ацетилхолинсодержащих пузырьков и, как следствие, вызывают возникновение парезов и параличей за счет нарушения нейромышечной передачи. Наиболее неблагоприятным проявлением паралитического синдрома является нарушение спонтанного дыхания в результате пареза дыхательной мускулатуры с развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН), которая при отсутствии адекватной респираторной поддержки и является при ботулизме основной причиной неблагоприятных исходов.

С другой стороны, аналогичное описанному выше действие токсина распространяется и на клетки парасимпатической нервной системы с закономерным угнетением их активности, что клинически проявляется расширением зрачков, сухостью слизистых, запорами и пр.

Параллельно развивается рефлекторное усиление симпатических воздействий на органы и ткани и развитие гиперкатехоламинемии. Однако повышение содержания адреналина и норадреналина в условиях ботулинической интоксикации приводит к крайне неблагоприятным последствиям: катехоламины, ускоряя обменные процессы в клетках, повышают их кислородные запросы, в то время как поступление к ним кислорода при недостаточности внешнего дыхания оказывается резко сниженным. Возникает порочный круг, разорвать который организм без посторонней помощи уже не способен.

4.3.Клиническая картина и классификация

Клиника ботулизма человека весьма специфична и складывается из нескольких основных синдромов: паралитического, гастроинтестинального и интоксикационного. Следует отметить, что действие токсина распространяется на все органы и системы, однако, на фоне бросающегося в глаза поражения нервной системы (как центральной, так и периферической) нарушениям со стороны других органов часто не уделяется должного внимания.

Существует несколько классификаций ботулизма.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ различают четыре вида ботулизма:

Ботулизм детского возраста (в основном, у детей в возрасте до шести месяцев);

Ботулизм в результате вдыхания (аэрозольное заражение не происходят в естественных условиях, а связаны со случайными или предумышленными событиями, например, с биотерроризмом);

Ботулизм неуточнённой природы.

Выделение офтальмической, орофарингеальной и пр. форм ботулизма, предлагаемое некоторыми авторами, нецелесообразно.

В лечебной практике наиболее приемлемым оказалось выделение тяжелой, среднетяжелой и легкой формы ботулизма.

Легкая форма ботулизма характеризуется малой выраженностью всей симптоматики. Паралитический синдром ограничивается поражением глазодвигательных мышц.

К среднетяжелой форме относятся случаи заболевания, протекающие с

выраженными неврологическими проявлениями (поражением мышц глотки и гортани), но без признаков декомпенсированной острой дыхательной недостаточности и при полностью сохраненной способности к глотанию жидкости.

Тяжелая форма ботулизма характеризуется дыхательной недостаточностью и тяжёлыми бульбарными нарушениями.

Естественно, что оценка степени выраженности неврологической симптоматики является во многом субъективной и существенно зависит от квалификации врача, что нередко приводит к ошибкам в определении истинной тяжести процесса.

В качестве критерия тяжелого течения ботулизма (кроме явных признаков острой дыхательной недостаточности — ОДН) целесообразно признать легко определяемый практическим врачом признак — нарушение глотания жидкости любой степени выраженности. Иными словами, тяжелым течением ботулизма считается состояние, когда вне зависимости от выраженности всех остальных признаков ботулизма имеет место нарушение глотания жидкости. Принципиально важно, что критерий — нарушение глотания жидкости любой степени выраженности, является абсолютным показанием к госпитализации

пациентов в реанимационное отделение.

Естественно, нарушение дыхания, т.е. даже минимальные жалобы больных на “дыхательный дискомфорт” (затрудненный вдох, чувство нехватки воздуха) автоматически перевод последних в разряд “тяжелых” пациентов вне зависимости от степени выраженности всех прочих неврологических проявлений ботулизма с немедленным началом всех соответствующих лечебных (реанимационных) мероприятий. Однако расстройства внешнего дыхания наступают все-таки позже нарушений глотания жидкости.

Инкубационный период ботулизма вариабелен и может колебаться от 2-4 часов до 2- 3 и даже 5 суток. Утверждения о возможности 10-14 дневного инкубационного периода при ботулизме следует считать недостоверными и ошибочными (сказанное не относится к раневому ботулизму – см. ниже). Существует нерезкая обратная корреляционная зависимость между длительностью инкубационного периода и тяжестью болезни, однако не редки случаи, когда тяжелые и даже летальные формы болезни развивались после предельно длительного периода инкубации.

Как правило, симптоматика ботулизма проявляется остро, так что больные могут указать даже час начала заболевания. Несколько реже может иметь место продромальный период , когда пациентов беспокоит недомогание, разбитость, слабость, головные боли. Однако период этот кратковременен и обычно не превышает 12-24 часов.

Почти у половины больных первыми клиническими проявлениями ботулизма являются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота до 3-5 раз, 2-4- кратный жидкий стул. Возможны загрудинные боли и жжение, отрыжка воздухом, вздутие и боль в животе. Наиболее характерно такое начало для ботулизма, вызванного токсинами типов В и Е. Однако аналогичные жалобы и симптомы в первые часы заболевания могут иметь место и при ботулизме типа А. Эти явления иногда бывают выражены в столь сильной степени, что возникает необходимость исключать острую хирургическую патологию со стороны органов брюшной полости. Диарея и рвота при ботулизме не бывают профузными и длительными (в пределах 6-24 часов) и к моменту появления неврологической симптоматики исчезают, переходя в другую крайность — диарея сменяется стойким запором и угнетением перистальтики кишечника, а рвота — отчетливым замедлением эвакуации пищевых масс из желудка, в тяжелых случаях — вплоть до застоя. У ряда больных диарея и рвота могут отсутствовать, и болезнь манифестирует неврологической симптоматикой. При этом развитие процесса идет столь быстро, что фаза возбуждения моторики желудочно-кишечного тракта почти тотчас же сменяется ее угнетением. Естественно, что такое течение болезни в последующем оценивается как тяжелое.

Появление неврологической симптоматики на фоне или вслед за желудочнокишечными проявлениями знаменует собой дальнейшее прогрессирование процесса. Ярче всего вырисовывается поражение двигательных черепно-мозговых ядер, расположенных на уровне ствола мозга. Степень выраженности неврологических нарушений в классических случаях коррелирует с тяжестью процесса.

Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме является симметричность и двусторонность. Как правило, первой жалобой большинства больных ботулизмом являются жалобы на нарушение зрения — появление «тумана» и (или) «пелены» перед глазами, расплывчатость контуров предметов, диплопию, усиливающуюся при взгляде со стороны. Необходимо обратить внимание, что в легких случаях самочувствие больных может практически не страдать, вследствие чего некоторые из них неоднократно обращаются за помощью к окулисту.

При объективном исследовании больных, предъявляющих жалобы на нарушение зрения, определяется более или менее выраженное ограничение движений глазных яблок во все стороны, расширение зрачков (мидриаз) и вялость или отсутствие всех зрачковых реакций (на свет, на конвергенцию с аккомодацией). Иногда в крайних отведениях выявляется нистагм, как правило, горизонтальный; корнеальный и конъюнктивальный рефлексы угнетаются. В тяжелых случаях болезни возможна полная наружная и внутренняя офтальмоплегия — неподвижность глазных яблок с отсутствием зрачковых реакций, что является следствием паралича всех мышц глаза: наружных глазодвигательных и внутренней — суживающей зрачок — цилиарной мышцы. Именно с поражением последней связаны жалобы больных на нечеткость видения, так как ее расслабление (парез) приводит к уменьшению кривизны хрусталика — возникает состояние, подобное дальнозоркости. Нарушение зрения усугубляется еще и сужением глазных щелей в результате птоза век — последнее может быть выражено столь сильно, что больным приходится поднимать веки руками. При обследовании иногда птоз может и не определяться, но при этом больные жалуются на тяжесть в веках, вынуждающих их по возможности держать глаза закрытыми.

Нарушение глотания и сухость во рту — столь же ранний симптом, как и расстройство зрения, и степень его выраженности весьма различна. В наиболее легких случаях возможны лишь жалобы на чувство «комка» в горле или незначительное затруднение при глотании твердой, сухой пищи. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой и жидкой консистенции. Возможность питья жидкости ограничивается в самую последнюю очередь. При тяжелых формах ботулизма наблюдается полная невозможность глотания, в связи с чем в стационаре возникает необходимость кормить больных через зонд. Собственно, расстройства глотания, обусловленные при ботулизме парезом мышц глотки, неразрывно связаны с нарушением саливации, парезами мышц языка, надгортанника и мягкого неба. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к тому, что проглатываемая жидкость частично попадает в трахею, вызывая поперхивание, а частично выливается через нос.

Атропиноподобное действие ботулотоксина на вегетативную нервную систему приводит обычно к выраженной гипосаливации и субъективному ощущению сухости во рту и жажды, которые появляются обычно несколько раньше паралитического синдрома, а иногда даже ранее поноса и рвоты. У ряда больных на фоне субъективного ощущения сухости в полости рта может наблюдаться ложная гиперсаливация, которая диагностируется в том случае, когда при полной невозможности глотания жидкости слюна скапливается во рту, что имеет место даже при ее гипосекреции.

При исследовании полости рта обращает на себя внимание сухость и, довольно часто, гиперемия слизистых ротовой полости, густо обложенный белым, бело-желтым или коричневым налетом язык, свисание (неподвижность) или ограничение подвижности мягкого неба, снижение или отсутствие глоточного и небного рефлексов.

Меняется и голос больных — появляются охриплость, носовой оттенок речи — «гнусавость», ее смазанность и невнятность. Объясняется это парезами мышц мягкого неба, языка и гортани. Крайняя степень этих нарушений выражается в афонии и анартрии. Контакт с больными в таких случаях затруднен, сбор анамнеза (если пациента не сопровождают родственники) практически невозможен.

Важным клиническим признаком является парез лицевого нерва по периферическому типу, проявляющийся сглаженностью носогубных складок, невозможностью полностью оскалить зубы или наморщить лоб. Лицо больного при выраженном парезе этой пары черепно-мозговых нервов маскообразное, амимичное.

Вообще, при наблюдении за динамикой развития ботулинического процесса создается впечатление, что паралитический синдром как будто распространяется сверху вниз: сначала нарушается зрение («туман», диплопия, птоз), потом — глотание (твердой сухой пищи → полужидкой пищи→воды), и, наконец, появляются явные признаки недостаточности внешнего дыхания. Объяснение подобного феномена кроется в том, что чем выше организация нервной структуры, тем раньше и ярче при прочих равных условиях (т.е. при имеющем место быть равномерном распределении токсина по нервной ткани) проявляются признаки ее поражения.

Слабость — обязательная жалоба больных даже с легкими формами ботулизма. Объясняется она как интоксикацией, так и паралитическим действием токсина на скелетную мускулатуру. Действие это в наибольшей степени проявляется в проксимальных мышечных группах, однако в целом поражение генерализованное, ярким примером чего является легко определяемое при объективном исследовании снижение силы в кистях рук. Особую опасность представляет поражение межреберных мышц, мышц брюшного пресса и диафрагмы, которое приводит к нарушению внешнего дыхания и, как следствие, к ОДН.

В соматическом статусе прослеживается ряд довольно характерных изменений, что особенно заметно при среднетяжелых и тяжелых формах болезни.

Обращает на себя внимание уменьшение экскурсии грудной клетки. Эффективность кашлевого толчка снижается, вследствие чего эвакуация мокроты нарушается. Это в какой-то мере объясняет как высокую частоту вторичных микробных осложнений (пневмоний), так и аускультативно выявляемые уже на первых этапах болезни участки жесткого и ослабленного дыхания. В развитии пневмонии при ботулизме определенную роль играет и аспирационный компонент, обусловленный парезом надгортанника (о нарушениях функции внешнего дыхания сказано в соответствующем разделе).

Патогномонично для ботулизма развитие инфекционно-аллергического миокардита, особенно на 10-15 день болезни. Артериальное давление в случаях легкого и среднетяжелого течения ботулизма имеет некоторую тенденцию к повышению, в то время как для тяжелых форм болезни характерна гипотония.

Живот в большинстве случаев несколько вздут, газы отходят плохо. Пальпация живота характерных изменений не выявляет, однако возможна незначительная болезненность в эпигастрии и (или) по ходу толстого кишечника. Аускультативно легко определяется ослабление перистальтики кишечника, которое в очень тяжелых случаях может быть охарактеризовано как «гробовая тишина». Стул закономерно задержан. Печень и селезенка не увеличены.

Со стороны мочевыделительной системы возможны уменьшение диуреза, задержка или недержание мочи. Нередко присоединяется вторичная инфекция (цистит, пиелонефрит и др.), что утяжеляет течение болезни.

Температурная реакция не специфична. В подавляющем большинстве случаев имеет место субфебрилитет; легкие формы могут протекать без повышения температуры тела.

Высокая лихорадка, как правило, свидетельствует о присоединении вторичных микробных осложнений.

Что касается зависимости клинической картины от типа ботулинического токсина, ее вызвавшего, то единственно правомерным может служить утверждение об отсутствии достоверных критериев, позволяющих клинически дифференцировать различные по типу токсина виды ботулинической интоксикации. Статистически достоверным является только факт более тяжелого течения у людей ботулизма, обусловленного токсином типа А, на который приходится и максимальное число летальных исходов. Однако тяжелое течение болезни может иметь место и при всех прочих типах токсина, что сводит на нет дифференциально-диагностическую ценность подобного наблюдения, оставляя за ним лишь безликую роль ретроспективного клинико-статистического показателя.

Нарушение функции внешнего дыхания и острая дыхательная недостаточность

Возможность развития ОДН у больных ботулизмом обусловливается, кроме уже упоминавшегося пареза дыхательной мускулатуры, еще целым рядом причин. Так, у данного контингента больных возможно нарушение проходимости дыхательных путей вследствие расстройств механизма кашля из-за пареза брюшных мышц и нарушения изоляции дыхательных путей от ротоглотки (парез мягкого неба и надгортанника), что усугубляется нарушениями акта глотания и реальной возможностью затекания слюны в дыхательные пути, а в ряде случаев и аспирацией желудочного содержимого при рвоте. Здесь следует отметить, что аспирационная пневмония встречается у большинства больных тяжелыми формами ботулизма, но сама по себе редко является причиной возникновения ОДН. Кроме того, у ряда больных ботулизмом на фоне пареза желудочно-кишечного тракта наблюдается высокое стояние диафрагмы, еще более нарушающее функцию внешнего дыхания.

Исследования показывают, что ОДН у больных ботулизмом развивается совершенно закономерно и в компенсированной форме имеет место уже при среднетяжелом течении болезни.

Особенностью ОДН при ботулизме является:

а) преимущественное угнетение резервных возможностей внешнего дыхания, т.е. снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ).

б) гиповентиляционный характер ОДН.

Иными словами, у большинства больных с тяжелым течением ботулизма даже при декомпенсированной ОДН, т.е. перед переводом их на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), отсутствуют выраженное тахипноэ и прогрессирующее увеличение дыхательного объема (ДО) и минутного объема дыхания (МОД), что значительно затрудняет клиническую оценку степени тяжести дыхательных нарушений и выбор способа терапевтических мероприятий. Кроме того, у данного контингента пациентов даже непосредственно перед переводом на ИВЛ отсутствуют гипоксемия и гиперкапния артериальной крови: при ингаляция кислорода (5-6 л/мин) Ра02 составляет в среднем 160,5 мм рт.ст., РаС02 — 37,4 мм рт. ст.

таким образом, клиническая картина ОДН при ботулизме радикально отличается от таковой при прочих патологических состояниях, причем величина ЖЕЛ является в этом случае одним из важнейших объективных критериев в определении степени тяжести ботулизма. В этом случае только комплексная оценка выраженности неврологических нарушений и величины ЖЕЛ позволяют избежать ошибок в оценке (недооценка тяжести) состояния больных.

Важность учета этой особенности ботулизма становится еще более очевидной в

источник

Clostridium botulinum является бактерией, которая в условиях низкого содержания кислорода вырабатывает опасные токсины (ботулотоксины).
Ботулотоксины входят в число самых сильных из известных на сегодняшний день веществ смертельного действия.
Ботулотоксины блокируют нервные функции и могут приводить к дыхательному и мышечному параличу.
Ботулизм человека, вызываемый в результате потребления зараженных пищевых продуктов, является редкой, но потенциально смертельной болезнью в случае, если не будет быстро поставлен диагноз и предоставлено лечение антитоксином.
Причиной пищевого ботулизма часто является употребление в пищу продуктов, не прошедших надлежащую обработку. При приготовлении в домашних условиях консервированных или ферментированных продуктов необходимо принимать особые меры предосторожности.

Clostridium botulinum вырабатывает споры, устойчивые к высоким температурам и широко распространенные в окружающей среде. При отсутствии кислорода эти споры прорастают, развиваются и начинают выделять токсины. Существует семь разных форм ботулотоксина – типы A – G. Четыре из них (типы A, B, E и в редких случаях F) вызывают ботулизм человека. Типы C, D и E вызывают болезнь у млекопитающих, птиц и рыб.

Ботулотоксины попадают в организм при потреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины. Основной причиной ботулизма является пищевая интоксикация, но он может быть вызван кишечной инфекцией у детей грудного возраста, раневыми инфекциями и в результате вдыхания.

Причиной этих симптомов является не сама бактерия, а вырабатываемый ею токсин. Симптомы обычно появляются через 12–36 часов (минимум через 4 часа и максимум через 8 дней) после экспозиции. Показатели заболеваемости ботулизмом низкие, но показатели смертности высокие в случае, если не будет быстро поставлен правильный диагноз и незамедлительно предоставлено лечение (введение на ранних стадиях антитоксина и интенсивная искусственная вентиляция легких). Болезнь может заканчиваться смертельным исходом в 5–10% случаев.

Рост бактерий и выработка токсина происходят в продуктах с низким содержанием кислорода и при определенном сочетании температуры хранения и параметров консервации. Чаще всего это происходит в пищевых продуктах легкой консервации, а также в продуктах, не прошедших надлежащей обработки, консервированных или бутилированных в домашних условиях. В кислой среде (pH менее 4,6) развития Clostridium botulinum не происходит, и поэтому в кислых продуктах токсин не вырабатывается (однако низкий уровень pH не разрушает токсинов, выработанных ранее). Для предотвращения роста бактерий и выработки токсина используются также низкие температуры хранения в сочетании с определенными уровнями содержания соли и/или кислотности.

Ботулотоксин обнаружен в широком ряде пищевых продуктов, включая низкокислотные консервированные овощи, такие как зеленая фасоль, шпинат, грибы и свекла; рыбу, такую как консервированный тунец, ферментированная, соленая и копченая рыба; и мясные продукты, такие как ветчина и сосиски. Продукты питания меняются в зависимости от стран и отражают местные особенности питания и методики консервации пищевых продуктов. Иногда ботулотоксины обнаруживаются в продуктах промышленного приготовления.

Несмотря на то, что споры Clostridium botulinum устойчивы к высоким температурам, токсин, вырабатываемый бактериями, которые развиваются из спор в анаэробных условиях, разрушается при кипячении (например, при температуре внутри >85°С в течение пяти или более минут). Поэтому, чаще всего причиной ботулизма являются готовые к употреблению продукты в упаковках с низким содержанием кислорода.

Для выяснения причины и предотвращения дальнейших случаев заболевания необходимо незамедлительно получить образцы продуктов, причастных к предполагаемым случаям заболевания, поместить их в надлежащие герметически закрытые контейнеры и направить в лаборатории.

Клинические симптомы у детей грудного возраста включают запор, потерю аппетита, слабость, измененный плач и четко выраженную утрату способности держать головку. Существует несколько вероятных источников инфицирования детским ботулизмом, но определенное число случаев заболевания ассоциируется с медом, зараженным спорами. Поэтому, родителям и лицам, осуществляющим уход за детьми, не следует давать мед детям в возрасте до одного года 1 .

Симптомы появляются через 1–3 дня после вдыхания или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Симптомы развиваются так же, как и при пищевом ботулизме, и на завершающей стадии происходит паралич мышц и недостаточность дыхания.

При подозрении на воздействие токсина путем вдыхания аэрозоли необходимо предотвратить дополнительное воздействие на пациента и других людей. Следует снять с пациента одежду и хранить ее в полиэтиленовых пакетах до тех пор, пока она не будет тщательно выстирана в воде с мылом. Пациент должен принять душ и незамедлительно пройти дезинфекцию.

Ботулизм неопределенного происхождения обычно регистрируется среди взрослых людей в тех случаях, когда не установлен источник пищевого или раневого ботулизма. Эти случаи сопоставимы с детским ботулизмом и могут происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате хирургических вмешательств или терапии антибиотиками.

Зарегистрированы неблагоприятные реакции на чистый токсин, используемый среди пациентов в медицинских и/или косметических целях, дополнительную информацию см. ниже в разделе «Ботокс»).

После постановки клинического диагноза необходимо как можно скорее ввести антитоксин. Раннее введение антитоксина эффективно снижает показатели смертности. В случае тяжелого ботулизма требуется поддерживающая терапия, в частности искусственная вентиляция легких, которая может требоваться в течение нескольких недель и даже месяцев. Антибиотики не требуются (за исключением случаев раневого ботулизма). Существует вакцина против ботулизма, но она редко используется, так как ее эффективность не оценена полностью и были зарегистрированы неблагоприятные реакции.

Брошюра ВОЗ «Пять важнейших принципов безопасного питания» служит основой образовательных программ для подготовки лиц, занимающихся обработкой и приготовлением пищевых продуктов, и для просвещения их потребителей. Они особенно важны для предотвращения пищевых отравлений. Это следующие пять принципов:

соблюдайте чистоту;
отделяйте сырое от готового;
проводите тщательную тепловую обработку;
храните продукты при безопасной температуре;
используйте чистую воду и чистое пищевое сырье.

Роль ВОЗ в принятии ответных мер на вспышки ботулизма, которые могут иметь международное значение, заключается в следующем:

Эпиднадзор и выявление: ВОЗ поддерживает усиление национальных систем эпиднадзора и международного предупреждения для обеспечения быстрого выявления вспышек болезней на местах и принятия эффективных международных ответных мер. Основным инструментом ВОЗ для проведения эпиднадзора, осуществления координации и принятия ответных мер является Международная сеть органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН) 4 , которая связывает национальные органы государств-членов, ответственных за управление событиями в области безопасности пищевых продуктов. Эта сеть находится в совместном управлении ФАО и ВОЗ.
Оценка риска: в основе ответных мер ВОЗ лежит методология оценки риска, которая включает определение типа вспышки болезни — является ли она естественной, случайной или, возможно, преднамеренной.
Изоляция источника инфекции: ВОЗ координирует деятельность с национальными и местными органами для сдерживания дальнейшего распространения вспышек болезней.
Оказание содействия: ВОЗ координирует действия международных учреждений, экспертов, национальных лабораторий, авиакомпаний и коммерческих организаций по мобилизации оборудования, средств и материалов, необходимых для принятия ответных мер, включая поставки и введение ботулинического антитоксина.

Некоторые другие бюллетени ВОЗ:

Кампилобактериоз. Информационный бюллетень № 255. Октябрь 2011 г.
Энтерогеморрагическая Escherichia coli (EHEC). Информационный бюллетень № 125. Декабрь 2011 г.
Сальмонелла (небрюшнотифозная). Информационный бюллетень № 139. Август 2013 г.
Трематодные инфекции пищевого происхождения. Информационный бюллетень №368. Апрель 2014 г.
Гельминтные инфекции, передаваемые через почву. Информационный бюллетень N°366. Май 2014 г.
Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень N°311. Январь 2015 г.
Шистосомоз. Информационный бюллетень № 115. Май 2015 г.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ботулизм — тяжелая инфекционная болезнь, вызванная действием на нервную систему сильнейшего из всех известных бактериальных токсинов. Возбудителем ботулизма является анаэробная спорообразующая палочка Clostridium botulinum. Первые симптомы заболевания проявляются поражением ЖКТ: тошнотой, рвотой, жидким стулом, болями в эпигастрии; при тяжелых формах заболевания может развиться парез ЖКТ. Прогрессирует неврологическая симптоматика. Для ботулизма характерны диплопия, птоз, мидриаз, гнусавость голоса, поперхивание (парез мягкого неба), выраженная вялость, снижение брюшных рефлексов, чаще тахикардия, сухость слизистых, белый дермографизм. Лечение больных ботулизмом должно осуществляться только в условиях стационара. Интенсивная терапия тяжелых форм ботулизма у детей требует многокомпонентных своевременных действий, от которых зависят эффективность интенсивной терапии и количество потенциально жизнеугрожающих осложнений. Важным фактором помимо необходимой медикаментозной терапии является создание благоприятной доброжелательной атмосферы, настраивающей пациента на упорную совместную работу, которая обеспечивает скорейшее восстановление нарушенных функций и выздоровление.

Ключевые слова: ботулизм, Clostridium botulinum, ботулотоксин, дети, интенсивная терапия.

Для цитирования: Быков М.В., Быков Д.Ф., Лазарев В.В., Горелов А.В. Вопросы интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №8(II). С. 88-91

Aspects of intensive therapy of severe forms of botulism in children
M.V. Bykov 1,2 , D.F. Bykov 3 , V.V. Lazarev 1 , A.V. Gorelov 2,4

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
2 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
3 Morozov Children’s Municipal Clinical Hospital, Moscow
4 Sechenov University, Moscow

Botulism is a serious infectious disease caused by an effect on the nervous system of the strongest of all known bacterial toxins. The causative agent of botulism is an anaerobic spore-forming rod Clostridium botulinum. First symptoms of the disease are manifested by a gastrointestinal tract lesion: nausea, vomiting, loose stools, epigastric pain; in severe forms of the disease, gastrointestinal tract paresis may develop. Neurological symptoms are progressing. Botulism is characterized by diplopia, ptosis, corectasis, rhinolalia, choking (paresis of the soft palate), lethargy, decrease in abdominal reflexes, more often tachycardia, dry mucous membranes, white dermographism. Treatment of patients with botulism should be carried out only in a hospital. The effectiveness of intensive therapy and the number of potentially life-threatening complications depend on multicomponent, timely actions during intensive treatment of severe forms of botulism in children. An important factor in addition to the necessary drug therapy is the creation of a favorable, benevolent atmosphere that teaches the patient to work hard, ensuring an early rehabilitation of impaired functions and recovery.

Key words: botulism, Clostridium botulinum, botulinum toxin, children, intensive therapy.
For citation: Bykov M.V., Bykov D.F., Lazarev V.V., Gorelov A.V. Aspects of intensive therapy of severe forms of botulism in children // RMJ. Medical Review. 2018. № 8(II). P. 88–91.

Статья посвящена вопросам этиологии, диагностики и интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей

Дифференциальную диагностику ботулизма необходимо проводить с пищевыми токсикоинфекциями другой этиологии, отравлением ядовитыми грибами, белладонной и атропином, полиомиелитом, энцефалитами, острыми нарушениями мозгового кровообращения, синдромом Гийенна — Барре и др.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение исследования на БТ и возбудитель ботулизма. Для этого до введения противоботулинической сыворотки (ПБС) у больного следует взять на анализ кровь (в объеме 10 мл), мочу, промывные воды желудка (рвотные массы), а также исследовать продукты питания, предположительно являющиеся источником ботулизма.
При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильной клиники; при тяжелой форме — в отделение интенсивной терапии или реанимации (ОРИТ). Транспортировка больных с ботулизмом любой степени тяжести (как в клинику, так и между отделениями) проводится в положении на боку с приподнятым головным концом, что, с одной стороны, предотвращает аспирацию желудочного содержимого, с другой стороны — не позволяет обтурировать дыхательные пути паретическими мягкими тканями ротоглотки.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

«УТВЕРЖДАЮ»

Заместитель Министра здравоохранения СССР Главный санитарный врач СССР П.Бургасов 22 октября 1969 г. N 824-69

Подготовлено Институтом эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи АМН СССР, кафедрой инфекционных болезней I МОЛМИ, Всесоюзным научно-исследовательским институтом консервной и овощесушильной промышленности, кафедрой гигиены питания Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей. Институтом питания АМН СССР и Министерством здравоохранения СССР.

Выполнение установленных технологических режимов изготовления продуктов питания, а также строгое соблюдение санитарного режима производства на пищевых предприятиях обеспечивают высокие гигиенические показатели качества выпускаемых промышленностью пищевых продуктов, в том числе их безопасность в отношении возможности возникновения случаев заболеваний ботулизмом среди потребителей.

Вместе с этим за последние годы отмечается увеличение числа заболеваний ботулизмом, вызываемых продуктами, заготовленными впрок в домашних условиях, что связано, в первую очередь, с широким использованием населением способа заготовки продуктов, особенно грибов, в герметически закрытых банках.

Ботулизм может возникнуть внезапно и в месте, где ранее никогда не наблюдался, что вызывает необходимость всесторонней подготовки медицинских работников лечебных учреждений и санитарно-эпидемиологической службы по эпидемиологии, профилактике, диагностике, клинике и лечению этого тяжелого заболевания, сопровождающегося высоким процентом летальных исходов, особенно если диагноз ставится поздно, что исключает раннее использование общих и специфических средств лечения.

Каждый врач, а также средний медицинский работник должны знать ботулизм, грамотно решать вопросы диагноза и лечения этого заболевания, квалифицированно разъяснять населению опасность пренебрежения правилами обработки и домашнего консервирования продуктов.

Настоящее указание предназначено для подготовки медицинских работников лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений. Оно является вместе с тем руководством, содержащим основные современные положения, касающиеся ботулизма.

Возбудители ботулизма широко распространены в природе, они встречаются на пяти континентах земного шара и обнаружены в почве, в навозе, на фруктах и овощах, в рыбе, в фураже, в экскрементах теплокровных животных.

При исследованиях почв чаще обнаруживаются штаммы возбудителей ботулизма типов А, В и Е и реже типов С и Д. До 1945 г. палочка ботулизма типа Е из почвы никем не выделялась и только с накоплением данных, характеризующих культуральные и биохимические свойства этой палочки, а также с широким использованием типоспецифических сывороток типа Е находки возбудителя в почве уже не стали редкостью. Более того, в некоторых странах, таких как Англия, США, Япония, находки палочки типа Е стали более частыми, чем палочки типа А и В. Обычными субстратами, которые обсеменены палочкой типа Е, являются прибрежная почва, а также ил заливов и морей.

Малочисленность выделения штаммов типов С и Д, скорее всего, можно объяснить их большой требовательностью к анаэробным условиям и к питательным средам, что не всеми авторами учитывается при массовых исследованиях. Возможно также, что не все исследователи при постановке реакции нейтрализации применяли сыворотки типов С и Д.

В настоящее время мы не располагаем исчерпывающими данными, характеризующими обсемененность почвы территории нашей страны спорами Cl. botulinum. В известной мере это обусловлено тем, что, имея дело в практике с так называемым рыбным ботулизмом, исследовательские лаборатории все внимание уделяли обследованию крупных бассейнов, имеющих рыбохозяйственное значение. Так, нашими исследователями при изучении районов Северного Кавказа, Азовского и Каспийского морей, Приморского края, Дальнего Востока и Ленинграда возбудитель ботулизма был обнаружен в среднем в 9% проб почвы и 4% проб воды. В почвенных пробах обнаружены возбудители типов А, В, С, Е, в пробах воды — тип Е. Последний составил 73,9% общего числа положительных находок; он встречался в почве берегов водных бассейнов почти всех исследованных районов. На втором месте по распространенности стоит тип В, выделенный в 16,5% проб, на третьем тип А — в 7,8% и на последнем тип С — 1,8%.

Возбудители ботулизма были обнаружены также в почве берегов озера Балхаш и в почве Армянской ССР (в 33,3% проб).

Обсемененность почвы возбудителями ботулизма обусловливает попадание их на овощи, фрукты и различное пищевое сырье, идущее для приготовления консервов и других продуктов. Возможность и интенсивность заражения продуктов палочкой ботулизма находятся в прямой зависимости от санитарных и технологических условий их обработки и хранения.

Рядом зарубежных исследователей сообщалось о находках спор ботулизма на фруктах и овощах. Наибольшее обсеменение спорами обнаружено на бобах (32%), на разлагающихся растениях (20%) и на перебродивших зеленых кормах (20%).

Отечественными исследователями споры ботулизма были обнаружены на овощном сырье, на овощах в процессе их переработки и на аппаратуре овощеконсервного производства.

При нарушении режима термической обработки консервов Cl. botulinum вместе с токсином обнаруживались также и в готовой продукции. Это связано с тем, что некоторые виды консервов являются хорошей питательной средой для прорастания сохранившихся в них спор и токсинообразования. К таким консервам относится прежде всего кабачковая икра, а также рыбные и мясные консервы. В эксперименте отмечено, что выработка ботулинических токсинов в них может происходить не только при температуре 35°, но и при 16-18°, если консервы были заражены массивными дозами спор (не менее 10000 спор на одну банку). Присутствие жизнеспособных возбудителей ботулизма и наличие токсина в консервной банке наблюдалось в ряде случаев при отсутствии бомбажа и изменения органолептических свойств продуктов.

Учитывая, что большинство консервов является хорошей питательной средой для размножения и токсинообразования палочки ботулизма, при осуществлении санитарного надзора за работой консервных заводов следует особое внимание уделять соблюдению гигиенических требований к подготовке и обработке полуфабрикатов и режиму термической обработки готовой продукции, имея в виду, что споры этого микроба могут попадать в полуфабрикаты вместе с остатками почвы на плохо отмытых овощах и фруктах и с земляной пылью, а при нарушении режима стерилизации сохраняться и в последующем интенсивно размножаться и образовывать токсин в продуктах, герметически укупоренных в банках.

Большую опасность в отношении ботулизма представляет также зараженная рыба. Обсемененность ее микробами ботулизма значительна, что зависит от содержания водоема (защита его от загрязнения отбросами, экскрементами животных и людей), от санитарных условий обработки рыбы, от способа ее перевозки и хранения. Примерно в пятой части образцов «красной» рыбы*, выловленной в Каспийском и Азовском морях, были обнаружены возбудители ботулизма, причем выяснено, что они содержатся в кишечнике рыбы при ее жизни. Токсинообразование в рыбе может происходить как до засола в случае хранения ее без охлаждения или замораживания, так и в первые дни засола, пока концентрация соли в толще мышц еще недостаточная. При низкой температуре и при высокой концентрации соли токсин ботулизма не образуется. Для исключения возможного обсеменения мышц рыбы возбудителями ботулизма, находящимися в кишечнике, его следует удалять как можно раньше, не загрязняя мышц рыбы его содержимым. Следует также иметь в виду, что обсеменение мышц рыбы может произойти вторично за счет антисанитарных условий перевозки и хранения рыбы.
________________
* Под «красной рыбой» (дорогой, ценной) понимается рыба осетровых пород.

Таким образом, загрязнение мяса рыбы микробом ботулизма может наступить эндогенным путем (из кишечника) и экзогенным путем (из внешней среды). Токсин, образовавшийся при неправильном хранении обсемененного мяса рыбы, может быть обезврежен варкой нарезанных кусков рыбы (3-4 см) в течение часа при 100°. Однако такая температура не разрушает споры возбудителя и оставшаяся на несколько часов при 15-17° проваренная рыба вновь может явиться источником отравления.

В последние годы накопились данные, что возбудители ботулизма встречаются и в частиковой рыбе (омуль, камбала, лещ, бычки, сельдь и др.), которая неправильно готовится в домашних условиях и нередко является причиной ботулизма у людей.

Распространению возбудителей ботулизма во внешней среде способствуют многие теплокровные животные и птицы.

Ботулизм среди различных домашних животных и птиц известен очень давно; по мнению некоторых исследователей, у животных он встречается значительно чаще, чем у людей, и нередко носит характер эпизоотии.

Некоторые животные относительно мало чувствительны к ботулиническому токсину: свиньи, собаки, куры, крысы, дикие птицы и другие. Все перечисленные животные, а список их можно расширить, объединены одним общим признаком: они всеядные и более того, часто питаются гниющими отбросами животного происхождения. Надо полагать, что эта естественная резистентность к ботулиническим токсинам сформировалась в процессе развития этих животных как видовой признак. Свиньи по сравнению с лошадьми отличаются очень слабой чувствительностью к ботулиническим токсинам. Отмечено, что силос, который вызывал ботулизм у лошадей, не оказывал никакого влияния при скармливании его свиньям.

Низкая чувствительность свиней к ботулиническим токсинам и частое носительство этими животными возбудителей ботулизма объясняют то положение, что вызванный мясными продуктами ботулизм у людей чаще всего бывает связан с приемом в пищу продуктов из свинины: окорока, ветчины домашнего приготовления.

Из вышеизложенного следует сделать вывод о необходимости установления строгого надзора за кормом домашних животных, мясо которых употребляется в пищу, а также принимать меры к уничтожению крыс и охране складов и мест изготовления пищевых продуктов от этих грызунов.

Ботулизм у людей редкое, но очень тяжелое заболевание, как правило, возникающее неожиданно среди полного здоровья; нередко это бывает после семейного праздничного угощения. Внешне вполне доброкачественные продукты могут вызвать тяжелейшее заболевание, приводящее к смерти. Вспышки ботулизма чаще всего возникают после употребления в пищу продуктов, заготовленных впрок в домашних условиях без соблюдения гигиенических требований.

Ботулизм регистрируется во многих зарубежных странах. Наибольшее количество вспышек зарегистрировано в США, Канаде, Франции, Японии и некоторых других странах.

В США за 65 лет (с 1895 по 1964 г.) наблюдалось 617 вспышек ботулизма, которые охватили 1574 человека, из которых погибли 955 (летальность составляла в среднем 60,0%).

До 1940 г. во Франции отмечалось только 24 заболевания ботулизмом, 3 из которых были смертельными. Во время немецкой оккупации (1940-1945 гг.) заболеваемость ботулизмом значительно возросла. В связи с недостатком мяса население тайно забивало свиней, солило и коптило окорок в антисанитарных условиях. За этот период во Франции было зарегистрировано около 500 вспышек ботулизма, включавших более 1000 случаев.

В Японии ботулизм был впервые установлен в 1930 г. В результате усовершенствования методов лабораторной диагностики с 1951 по 1963 г. было зарегистрировано 46 вспышек, вызванных типом Е, охвативших 297 человек с 78 летальными исходами.

В России с 1818 по 1913 г. было описано 100 вспышек ботулизма, охвативших 609 человек, из которых 283 погибли (летальность 46,4%). В СССР с 1920 по 1939 г. было 62 вспышки ботулизма, охвативших 674 человека, 176 из них погибли (летальность 25,9%). Увеличение количества случаев ботулизма за этот период по сравнению с данными за 1818-1913 гг. объясняется более точной регистрацией вспышек ботулизма. В последующие годы регистрировались лишь редкие случаи ботулизма.

Меуеч (1956), проведя анализ вспышек ботулизма у людей во всем мире, считает, что за последние 50 лет заболело ботулизмом 5635 человек, из которых 1714 умерли.

Следует считать, что это далеко не полные данные, ибо диагностика ботулизма (и клиническая, и лабораторная) во многих странах поставлена довольно слабо, поэтому не все случаи ботулизма распознаются и регистрируются. Многие случаи ботулизма часто принимаются за другие болезни. Ботулизм нередко путают с дифтерией, полиомиелитом, энцефалитом, бешенством.

По мнению некоторых ученых ботулизм у людей может быть вызван всеми известными (шестью) типами ботулинического токсина.

С таким взглядом трудно согласиться, если иметь в виду, что не все животные в равной мере чувствительны к этим ядам и выраженная резистентность животных к отдельным ядам (как, и, по-видимому, человека) сформировалась в процессе эволюции вида.

Второе обстоятельство, не позволяющее согласиться с этим мнением — это несоответствие зарегистрированных вспышек ботулизма среди животного мира (особенно птиц) вспышкам такого типа среди людей. Известные массивные эпизоотии ботулизма типа С среди водоплавающих птиц в районе Великих Озер, вызвавшие гибель миллионов птиц, не затронули здоровье людей, очищавших эти районы от погибших птиц.

И третье замечание касается частоты заболеваний, вызвавших ботулизм различного типа у людей. То, что токсины типа А, В и Е являются наиболее частыми причинами вспышек, — сомнений нет. Но за всю историю изучения ботулизма был описан единственный случай группового заболевания, вызванного токсином типа D (озеро Чад). Никто при этом не умер, и диагноз был поставлен на основе выделения возбудителя типа D, причастность которого к этому легкому заболеванию никто не подтвердил. Что касается типа С, то неоднократное выделение его как причины групповых заболеваний доказывает причастность его к ботулизму человека.

Таким образом, неравнозначность того или иного типа возбудителя ботулизма при заболеваниях людей может обусловливаться неодинаковым распространением разных типов возбудителей ботулизма в природе отдельных стран, местными особенностями и обычаями каждой национальности в способах консервирования пищи, а также видом продуктов, которыми питается население страны, и разной чувствительностью людей к разным типам ботулинических токсинов.

В каждой стране превалирует какой-либо один из трех указанных типов (А, В, Е) как причина ботулизма у людей. В США чаще встречается тип А, типы В и Е обнаруживаются реже. Во Франции и Норвегии ботулизм связан, главным образом, с типом В, в Японии почти все вспышки ботулизма вызваны типом Е. В Канаде большая часть вспышек вызвана типом Е, но встречаются также типы А и В.

В СССР в прошлом встречались вспышки, вызванные главным образом типами А и В; тип Е был описан в нескольких вспышках. За последние годы в связи с широким применением диагностических сывороток типов А, В, С, Е возрос процент вспышек, где были типированы микроб и токсин, вызвавшие отравление; 1/5 всех вспышек в СССР обусловлена возбудителем ботулизма типа Е; чаще других выделяется тип В.

Знание типов возбудителей ботулизма, которые чаще встречаются у нас в стране, помогает правильно проводить профилактику и лечение ботулизма.

Особенностью эпидемиологии ботулизма в мире за последние 15 лет является выявление в ряде стран значительного количества вспышек ботулизма, вызванных типом Е.

Большой интерес и огромную важность для дальнейших практических выводов по профилактике, диагностике и лечению ботулизма представляет знание продуктов, которые обычно вызывают заболевание.

Следует отметить, что во всех странах ботулизм связан с продуктами, главным образом, домашнего приготовления (консервированные в банках, маринованные, копченые, вяленые и т. д.), когда люди готовят пищу дома, нарушая гигиенические требования. Однако следует отметить, что в США в 1963 г. было зарегистрировано 9 вспышек ботулизма (типа Е и А) от коммерческих продуктов, которые охватили 25 человек; 9 из них погибли. Из 9 вспышек 7 отравлений были вызваны рыбой, упакованной под вакуумом в пакеты из полиэтиленовой пленки.

В других странах мира почти во всех вспышках ботулизм типа Е был связан с рыбой или морскими млекопитающими. Обычно это плохо проваренная или приготовленная в сыром виде пища.

В Японии ботулизм типа Е связан всегда с употреблением национального блюда «изуши», куда входит сырая рыба, на Аляске у эскимосов — с особым блюдом из мяса белого кита, у индейцев, живущих в Северной Америке на побережье Тихого океана, — с икрой лосося.

В США основным источником ботулизма является плохо простерилизованные или маринованные овощи и фрукты, содержащие недостаточный процент кислоты. Из 617 случаев, имевших место в США с 1899 по 1964 г., 383 были вызваны овощными консервами, 51 случай — фруктовыми консервами, 45 случаев — мясными продуктами, около 60 случаев — рыбными продуктами.

В Канаде большинство случаев были обусловлены рыбой. Во Франции, Дании, Норвегии, Швеции, Югославии и других странах Европы ботулизм связан, главным образом, с ветчиной и рыбой домашнего приготовления.

В России основной причиной ботулизма у людей была красная рыба (балыки, соленая, копченая, вяленая, свежая в недоваренном виде) и отмечались лишь единичные случаи, вызванные соленым лещом и сельдью. Подавляющее большинство случаев вызваны севрюгой, белугой, осетриной, белорыбицей.

Преобладание заболеваний ботулизмом от красной рыбы по сравнению с заболеваниями от других пород рыб было настолько велико, что привело некоторых исследователей к категорическому утверждению, что «рыбий яд» ни в каких иных породах рыб, кроме красной, не содержится.

С 1920 по 1939 г. из 62 случаев ботулизма 46 были вызваны красной рыбой, 8 — частиковой, остальные 8 — колбасой, ветчиной, мясом тюленя и в одном случае — кабачковой икрой.

Процент случаев ботулизма от частиковой рыбы стал больше и появились случаи ботулизма от мясных и овощных продуктов. Это вполне согласуется с исследованиями ряда советских авторов, которые обнаружили бациллы ботулизма не только в кишечнике красной рыбы, но и частиковой рыбе, а также с высокой обсемененностью почвы, в связи с чем может иметь место не только эндогенный, но и экзогенный путь заражения как красной, так и частиковой рыбы, а также возможно заражение других пищевых продуктов почвой.

Таким образом, установившийся издавна взгляд, что красная рыба является почти исключительно источником заболеваний ботулизмом рыбного происхождения, был поколеблен. Частиковая рыба и другие пищевые продукты все чаще стали встречаться как причина ботулизма у людей в Советском Союзе.

Анализ материалов расследования зарегистрированных за последние 10 лет в СССР случаев ботулизма показывает, что в основном заболевания были вызваны продуктами домашнего изготовления. Это, в первую очередь, рыба соленая, вяленая и др. (29,8%), грибы консервированные в герметически закрытых банках (20,8%), консервы домашнего изготовления — овощные и фруктовые (16,9%), мясные (2,8%).

Случаи ботулизма, вызванные консервированными грибами, начали регистрироваться с 1963 г. и в 1967 г. они составили 37,5% всех зарегистрированных в этом году случаев ботулизма от продуктов домашнего изготовления.

Случаи ботулизма от частиковой рыбы домашнего приготовления возникали в районах, расположенных вокруг или вблизи озера Байкал, и причиной отравления в них чаще всего был байкальский омуль. Слабосоленая рыба в этих случаях употреблялась в пищу в сыром виде.

Другая группа районов, где возникал ботулизм от частиковой рыбы, расположена вблизи Каспийского, Черного и Азовского морей. В этих местах причиной отравления были различные породы частиковой рыбы: окунь, бычки, чехонь, кефаль, сазан.

Большую опасность в отношении ботулизма представляют различные продукты из свинины (сырокопченые окорока, ветчина) домашнего приготовления и копчения. Продукты из свинины по частоте случаев ботулизма, вызванных ими, занимают четвертое место. Случаи ботулизма от этих продуктов возникали в районах, где население разводит свиней и больше употребляет в пищу свинину. Такие вспышки ботулизма отмечались на Украине, в БССР и в Прибалтийских республиках. Единичные случаи встречались и в других союзных республиках.

Из других продуктов, приготовленных в домашних условиях, причиной ботулизма были овощи, консервированные с нарушением технологии (баклажанная икра, перец фаршированный, маринованные баклажаны, огурцы и свекла, консервированная черемша), и фрукты (компоты абрикосовые). Эти консервы за последние годы вместе с консервированными грибами заняли первое место по количеству вызванных ими случаев ботулизма. Чаще случаи эти отмечались в южных районах нашей страны в городах: Грозный, Волгоград, Ставрополь, в Азербайджанской ССР, Грузинской ССР, Казахской ССР. В этих случаях овощи и фрукты плохо отмывались от почвы, где часто встречаются споры палочки ботулизма. Споры, оставшиеся на овощах и фруктах, при длительном хранении консервов в герметически закрытой посуде при повышенной температуре даже после кипячения в течение 30-60 минут прорастали и образовывался токсин.

Анализ случаев ботулизма, имевших место в СССР за последние годы, показывает, что меньшее количество случаев бывает в зимне-весенние месяцы — с декабря по апрель. В это время окружающая температура является менее подходящей для размножения и токсинообразования микробов ботулизма в пищевых продуктах.

В мае, когда температура воздуха начинает повышаться, количество случаев ботулизма, связанных с рыбой и свининой домашнего посола, возрастает и наибольшее число их достигает летом (июнь, август).

Случаи ботулизма от грибов наблюдаются, как правило, зимой, так как консервированные грибы люди обычно употребляют в осенне-зимние месяцы года.

Летальность при ботулизме в разных странах варьирует от 1,5 до 76,2%. Это зависит от ряда причин: от проведения профилактических мероприятий, от продуктов, которые являются причиной отравления, от типа ботулинического токсина, который встречается в этих пищевых продуктах, а также от быстроты постановки клинического, лабораторного диагноза и начала специфического лечения.

Очень высокая летальность наблюдается при случаях ботулизма, вызванных овощами, фруктовыми консервами, меньше процент летальности от ботулизма, обусловленного рыбой, и чаще более низкая летальность от свиных продуктов.

В США при случаях ботулизма, причиной которых в 75% были консервированные овощи и фрукты, летальность составляла 81,5%.

В Канаде зарегистрировано 34 случая ботулизма от овощей домашнего консервирования с 18 летальными исходами — 53%, а в 18 случаях, вызванных мясом морских млекопитающих, заболело 52 человека, из которых 28 погибли (летальность 54%).

В то же время в довоенной Германии, где ботулизм от консервированных овощей являлся редкостью, летальность составляла 13,8%. Большинство случаев там было связано с ветчиной, колбасами, реже ботулизм был вызван рыбой.

Во Франции 93% всех случаев были вызваны свиными продуктами, летальность там составляла 1,5%.

В Японии ботулизм вызывает рыба, и летальность составляет 28%.

Таблица показывает зависимость летальности от пищевого продукта в СССР, которую следует связать также с типом токсина, чаще встречающемся в этом продукте.

Летальность при ботулизме в СССР в зависимости от пищевого продукта, послужившего причиной болезни (1958-1967 гг.)

источник