Профилактика нагноения ран столбняка бешенства сестринский уход

Профилактика столбняка делится на неспецифическую и специфическую (плановая и экстренная).

Плановая активная профилактика столбняка проводится столбнячным анатоксином (АС), представляющего собой очищенный столбнячный анатоксин, сорбированный на алюминия гидроксиде. Иммуногенная активность прививочной Дозы (0,5 мл) не менее 40 международных иммунизирующих единиц. А пассивная противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ) или противостолбнячной антитоксической лошадиной сывороткой (ПСС). Плановая активная иммунопрофилактика столбняка проводится согласно «календаря профилактических прививок» АКДС, АДС, АДС-М.

AC-анатоксин вводят глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл (разовая доза). Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание, при необходимости, специфического иммунитета против столбняка. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше с момента получения травмы, вплоть до 20 дня, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют:

противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ);

при отсутствии ПСЧИ сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую (ПСС).

Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка(имеется документальное подтверждение о прививках)

Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.

Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).

При «инфицированных» ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.

Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой 0,5 мл АС.

Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

При «инфицированных» ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. — 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.

После нормализации посттравматического состояния дети должны быть привиты АКДС-вакциной.

В условиях неблагополучной эпидемиологической и эпизоотической ситуации по бешенству увеличивается роль профилактической вакцинации не только людей, профессионально связанных с риском заражения бешенством (ветеринары, собаководы, егеря, лаборанты, спелеологи), но и всего населения, особенно в весенне-летний период, когда возрастает вероятность контакта с дикими или бродячими животными.

Схема профилактической иммунизации в травмпунктах:

первичная иммунизация — три инъекции на 0-й, 7-й и 30-й день по 1 мл

первичная ревакцинация через 1 год — одна инъекция по 1 мл

последующая ревакцинация через каждые 3 года — одна инъекция по 1 мл

Профилактика клещевого энцефалита.

Для экстренной профилактики клещевого энцефалита используют противоклещевой иммуноглобулин человека.

Профилактика донорским иммуноглобулином человека против КВЭ проводится в первые 3 суток. При сроке после присасывания клещей более 4 суток профилактика иммуноглобулином не проводится.

Пострадавший от присасывания клещом должен ежедневно в течение 3-х недель после укуса измерять температуру тела, желательно 2 раза в день, и внимательно осматривать кожные покровы в месте укуса. При появлении у пострадавшего от укуса клещом в период трёхнедельного наблюдения одного или нескольких симптомов необходимо незамедлительно обратиться в ближайшее медицинское учреждение для обследования и возможного последующего лечения.

Для профилактики КВЭ используют вакцины, разрешенные к применению в Российской Федерации. Минимальный возраст вакцинируемых регламентирован инструкцией по применению препарата.

После первичного курса вакцинации прививку повторяют, в среднем, через 12 месяцев; последующие ревакцинации проводятся каждые 3 года.

В зависимости от режима, плановая или экстренная, применяются схемы вакцинации, регламентированные инструкцией по применению препарата.

Иммунизация населения против КВЭ проводится в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

источник

-обработку раны раствором антисептика

-иссечение нежизнеспособных тканей

Показаниями к проведению экстренной профилактики бешенства являются.

+множественные укусы волком

+одиночные укусы летучей мыши

Экстренная профилактика бешенства при укусах дикими хищными животными включает.

-введение только антирабической вакцины

+введение антирабической вакцины

+введение антирабического иммуноглобулина

-введение нормального иммуноглобулина

К препаратам для экстренной профилактики бешенства относятся.

+вакцина антирабическая культуральная инактивированная сухая

+иммуноглобулин антирабический гетерологичный

+иммуноглобулин антирабический гомологичный

Неспецифическая профилактика столбняка включает.

+промывание раны водой с мылом

+обработка раны раствором перекиси водорода

-введение противостолбнячной сыворотки

-введение столбнячного анатоксина

+иссечение нежизнеспособных тканей

Для активно-пассивной иммунизации против столбняка применяются.

+АС-анатоксин и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин

-АДС-М-анатоксин и противостолбнячная сыворотка

+АС-анатоксин и противостолбнячная сыворотка

-АКДС-вакцина и противостолбнячная сыворотка

Для экстренной профилактики бешенства с целью местной обработки раны применяют антибиотик.

Доза введения гетерологичного антирабического иммуноглобулина составляет в МЕ/1 кг массы тела.

Доза введения гомологичного антирабического иммуноглобулина составляет в МЕ/кг массы тела.

При концентрации антитоксина в крови 0,01-0,1 МЕ/мл необходимая для введения доза АС-анатоксина в мл составляет …

При концентрации антитоксина в крови менее 0,01 МЕ/мл необходимая для введения доза АС-анатоксина в мл составляет.

При проведении экстренной профилактики бешенства возраст пострадавшего.

Если подозреваемое на бешенство животное нанесло поверхностные укусы туловища и на 10 день наблюдения осталось здоровым, то антирабическая вакцина.

+отменяется после введения 3-х доз

-назначается в зависимости от возраста пострадавшего

-назначается в зависимости от эпизоотической ситуации

В схеме применения антирабических препаратов назначение антирабического иммуноглобулина показано при.

-спровоцированном укусе известной домашней кошкой

-укусе лабораторной крысой при подготовке эксперимента

-укусе известной домашней собакой

Экстренную профилактику столбняка пострадавшему, ранее не привитому против столбняка, следует проводить.

-только противостолбнячной сывороткой (ПСС)

-только противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ)

+АС-анатоксином и ПСС (или ПСЧИ)

-АКДС-вакциной и ПСС (или ПСЧИ)

При проведении экстренной профилактики столбняка уровень антитоксина в крови.

Показаниями для назначения только антирабической вакцины являются.

+одиночный поверхностный укус туловища известной собакой

-одиночный укус и оцарапывание кисти уличной кошкой

-множественные укусы туловища диким плотоядным животным

+одиночный поверхностный укус голени известной кошкой

-множественные укусы головы лисой

Показаниями для одновременного назначения антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина являются.

+одиночный глубокий укус предплечья неизвестной собакой

+множественные укусы головы и шеи волком

-одиночный поверхностный укус голени домашней кошкой

-ранение кисти клювом и когтями голубя

+укусы пальцев рук бродячей собакой

Пострадавшему с множественными укусами туловища, нанесенными волком, необходимо ввести.

-только антирабическую вакцину

-только антирабический иммуноглобулин

Женщине после внебольничного аборта, однократно привитой против столбняка 5 лет назад, необходимо назначить введение.

-только 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки

+3000 МЕ противостолбнячной сыворотки

Пострадавшему с открытым переломом плечевой кости, двукратно привитому против столбняка 9 лет назад, требуется введение.

+3000 МЕ противостолбнячной сыворотки

-250 МЕ противостолбнячной сыворотки

Установите соответствие между характером контакта с определенным животным и введением антирабических препаратов.

-[05]Множественные укусы лица и шеи лисой

-[04]Поверхностный укус в голень соседской собакой

-[05]Поверхностный укус енотом в предплечье

-[00]Только антирабическая вакцина

-[00]Антирабическая вакцина и антирабический иммуноглобулин

-[00]Только антирабический иммуноглобулин

Установите соответствие между препаратами и дозами введения при экстренной профилактике бешенства.

-[05]Гетерологический антирабический иммуноглобулин

-[04]Гомологический антирабический иммуноглобулин

Установите соответствие между препаратами и дозами введения при активно-пассивной профилактике столбняка.

-[05]Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин

Установите соответствие между показаниями для экстренной профилактики столбняка и схемами иммунизации.

-[05]Пострадавший с ожогом III степени, нет данных о прививках

-[06]Ребенок 2 месяца с укусом в голень собакой

-[04]Пострадавший с резанной раной, против столбняка привит однократно год назад

-[00]1 мл АС-анатоксин и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки

-[00]250 МЕ противостолбнячного человеческого иммуноглобулина

Установите соответствие между прививочным статусом пострадавшего и схемой экстренной профилактики столбняка.

-[06]Привит однократно 1 год назад

-[06]Привит двукратно, последняя прививка 3 года назад

-[05]Привит двукратно, последняя прививка 6 лет назад

-[00]1 мл АС-анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки

-[00]0,5 мл АС-анатоксина и 250 МЕ противостолбнячной сыворотки

источник

Среди многих видов микробов существуют такие, которые при попадании в рану вызывают в ней воспалительный процесс с образованием гноя — нагноение.Это так называемые гноеродные микробы (стафилококки, стрептококки и др.).

При любом ранении какое-то количество микробов неизбежно попадает в рану, однако защитные силы организма человека часто оказываются в состоянии их обезвредить и, если рана хорошо защищена повязкой от дальнейшего попадания в нее микробов, нагноение в ней может не развиться. Такие раны обычно быстро и хорошо заживают. При развитии в ране нагноения в ее окружности появляются покраснение и припухлость; пострадавший начинает ощущать в ране боль. Заживление раны при нагноении затягивается. Попавшие в рану микробы проникают в лимфатические сосуды, затем в лимфатические узлы и могут вызвать их воспаление, а при проникновении микробов в кровь в некоторых случаях развивается и общее заражение крови.

Одним из осложнений ран является рожистое воспаление (рожа). Заболевание обычно начинается с сильного озноба, вслед за которым температура тела повышается до 39—40°. В области раны появляется краснота, имеющая резко очерченные, неровные, в виде языков, границы. Краснота в окружности раны постепенно распространяется на значительное расстояние. Иногда в зоне воспаления под кожей образуется скопление гноя.

Через перевязочный материал, руки ухаживающего персонала возбудитель рожи может передаваться от одного раненого другому.

Наиболее тяжелые осложнения, связанные с заражением раны микробами, развиваются при наличии в ней большого количества размозженных, ушибленных, потерявших жизнеспособность тканей. При загрязнении таких ран землей в рану нередко попадают находящиеся в земле микробы — возбудители газовой инфекции.Наиболее часто газовая инфекция наблюдается при ранении бедра, голени, ягодицы, верхних конечностей. Размножение микробов газовой инфекции в ране происходит очень бурно. Под влиянием выделяемых ими ядовитых веществ (токсинов) ткани распадаются, мышцы приобретают вид вареного мяса, рана издает зловонный, гнилостный запах, очень быстро нарастает отек конечности, под кожей и между мышцами образуются скопления газа (отсюда иназвание «газовая инфекция»). Это осложнение, называемое газовой гангреной, нередко требует ампутации конечности и угрожает жизни раненого. Для предупреждения газовой инфекции при обширных ранениях раненому вводят противогангренозную сыворотку. Наряду с хирургическим вмешательством эту сыворотку применяют и для лечения раненых с газовой инфекцией.

Другим опасным заболеванием, которое может развиться в связи с заражением раны, является столбняк. Возбудитель столбняка (столбнячная палочка) также находится в земле. Попадая в рану, он быстро размножается и выделяет большое количество токсина, действующего на нервную систему человека. В результате у заболевшего возникают частые мучительные судороги, нарушаются дыхание и сердечная деятельность. Если лечение не будет своевременно начато, заболевание может закончиться смертью больного.

Заражение столбняком может произойти при небольших, даже мелких ранениях. Поэтому каждому раненому, независимо от размеров раны, а также всем обожженным и пострадавшим от отморожения, обязательно спрофилактической целью вводят противостолбнячную сыворотку.

Понятие об асептике и антисептике:Внедрившиеся в ткани организма микробы вызывают в месте проникновения местные гнойно-воспалительные явления нагноение раны, абсцессы, флегмоны), а в более тяжелых случаях при прорыве инфекции в кровь — общее заражение (сепсис). Наиболее часто нагноение вызывают микробы, имеющие вид шариков (стафилококки, стрептококки) и палочек (кишечная, синегнойная и др.).
Большинство хирургических манипуляций (операции, уколы, блокады, внутривенные и подкожные вливания и т. д.) сопровождаются тем или иным нарушением целости кожных покровов, вследствие чего становится возможным проникновение инфекции в организм.
Предупреждение инфицирования ран и борьба с инфекцией, попавшей в рану, осуществляются с помощью комплекса мероприятий, получивших название «антисептика» и «асептика». Антисептика — комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, создание в ране условий, неблагоприятных для развития микробов и проникновения их вглубь тканей.
Антисептика осуществляется механическими, физическими, химическими и биологическими способами. Механическая антисептика заключается в удалении из раны омертвевших и. размозженных тканей, сгустков крови, инородных тел. Одним из примеров механической антисептики является первичная хирургическая обработка раны, которая выполняется врачом в хирургическом стационаре (см. ниже). Физическая антисептика: кварцевое облучение ран, введение в рану различных дренажей, тампонов и турунд, смоченных гипертоническими растворами хлорида натрия, обеспечивающих отток гноя и раневой жидкости наружу в повязку, что создает неблагоприятные условия для развития инфекции в ране. Этот способ антисептики также применяется в основном при врачебной помощи.
Наибольшее значение в оказании первой медицинской помощи имеют химическая и биологическая антисептика, т. е. применение различных веществ, вызывающих уничтожение попавших в рану микробов или замедляющих их размножение (бактерицидные вещества).

 Химические антисептические вещества: Раствор перекиси водорода (Sol. hydrogenii peroxydi diluta) — бесцветная жидкость, является слабым дезинфицирующим средством, обладает хорошим дезодорирующим (уничтожающим запах) действием. Применяют перекись водорода в виде 3% раствора: при соприкосновении перекиси водорода в ране с гноем и кровью выделяется большое количество кислорода, в результате него образуется пена, которая очищает рану от гноя, остатков погибших тканей. Раствор перекиси водорода широко применяется для размачивания засохших повязок, при перевязках.
Калия перманганат (Kalii permanganas) — кристаллы темно-фиолетового цвета, легко растворяющиеся в воде. Раствор обладает слабым дезинфицирующим и дезодорирующим действием. Для обработки гнойных ран применяют 0,1—0,5% растворы; как дубящее средство при ожогах; язвах, пролежнях — 5% растворы.
Борная кислота (Acidum boricum) — белый кристаллический порошок, растворяющийся в воде. Применяется в виде 2% раствора для промывания слизистых оболочек, ран, полостей.
Спиртовой раствор йода (Tinctura jodi) (настойка йода). Применяется для дезинфекции операционного поля и рук хирурга, для дезинфекции кожи при ранениях, смазывания ссадин и царапин.
Йодонат (Iidonatum) — темно-коричневая жидкость со слабым запахом йода. Легко смешивается с водой. Применяется в виде 1 % раствора для обработки операционного поля и в экстренных случаях — для обработки РУК. и т.д

 Биологические антисептические вещества: Биологическая антисептика достигается применением различных биологических препаратов, способствующих уничтожению микробов, попавших в рану или в организм. К ним относятся антибиотики — вещества, вырабатываемые микроорганизмами или созданные синтетическим путем, а также препараты, повышающие защитные функции организма человека: вакцины, сыворотки, гамма-глобулины и т. д.
Антибиотики. Большая заслуга в получении и изучении первых отечественных антибиотиков принадлежит советскому ученому 3. В. Ермольевой. Антибиотики, попадая в организм заболевшего, активно влияют на рост и размножение микробов. Большинство антибиотиков обладает избирательным действием на те или другие микроорганизмы, т. е. данный антибиотик воздействует на определенный вид микроба. Имеется много антибиотиков широкого спектра действия, т. е. какой-то определенный антибиотик эффективен против нескольких видов одновременно. В настоящее время известно несколько десятков различных антибиотиков. Наибольшее распространение получили пенициллин, стрептомицин, синтомицин, хлортетрациклина гидрохлорид (биомицин), тетрациклин, неомицина сульфат (колимицин), мономицин, эритромицин, сигмамицин, морфоциклин, гентамицина сульфат (гарамицин), канамицин, левомицетин, пиопен, рондомицин и др. Созданы полусинтетические антибиотики— цепорин, ампициллин, оксациллин.
Антибиотики применяют как местно (промывание и орошение ран растворами антибиотиков или повязки с мазями и эмульсиями из антибиотиков), так и для общего воздействия на организм (через рот, под кожу, внутримышечно, внутривенно).
Растворы антибиотиков используют также для стерилизации инструментов, аппаратуры, шовного материала. Чаще стерилизация антибиотиками является дополнением к химической стерилизации и проводится непосредственно перед хирургической манипуляцией. Обычно такие растворы состоят из комбинации различных антибиотиков (пенициллин + стрептомицин + неомицина сульфат и др. в количестве по 1 000 000 — 2 000 000 ЕД в 150— 200 мл дистиллированной воды).

Асептика — способ борьбы с хирургической инфекцией, основой которого является предупреждение попадания инфекции в рану. Это достигается полным обеззараживанием всех предметов, которые могут соприкасаться с раной.
Уничтожение микробов и их спор на хирургическом операционном белье, инструментарии, шовном и перевязочном материале, перчатках, халатах и руках хирургов называется стерилизацией. Стерилизацию осуществляют различными способами: паром под давлением — автоклавирование, сухим жаром, прокаливанием, кипячением, обжиганием, выдерживанием в антисептических растворах и растворах антибиотиков.
Довольно широко применяется стерилизация лучами радиоактивного излучения (гамма-лучи), ультрафиолетовыми лучами (ртутно-кварцевые лампы), газами и др.
Предмет считается стерильным, если на его поверхности и в его толще нет микробов, способных к размножению. Контролируется стерильность предметов путем бактериологических посевов на специальные питательные среды.

КРОВОТЕЧЕНИЯ. ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечением называют излияние крови из поврежденного кровеносного сосуда в ткани и полости организма. Наиболее частой причиной кровотечений является травма. Однако кровотечение может наблюдаться при ряде заболеваний (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, сепсис и др.)
По характеру поврежденного сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.
Артериальное кровотечение является наиболее быстрым, значительным и опасным для жизни. При обширных ранениях крупных артерий смерть может наступить в течение нескольких минут. Признаки артериального кровотечения: кровь выбрасывается струей, толчкообразно, цвет ее яркокрасный, алый, прижатие сосуда выше раны значительно уменьшает или прекращает кровотечение. Клинически при этом быстро нарастает бледность кожных покровов, отмечается частый малый пульс, падение АД, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, обморок.
Венозное кровотечение это кровотечение характеризуется медленным вытеканием темной крови, струя не пульсирует, прижатие вены между раной и сердцем усиливает кровотечение. Ранение крупных вен шеи опасно возможностью развития воздушной эмболии мозговых или сердечных сосудов.
Капиллярное кровотечение -это кровотечение из мелких капилляров, расположенных в глубоких тканях. Признаки: кровь выделяется на поверхность раны капельками, кровоточащего сосуда не видно, обычно останавливается произвольно. Капиллярное кровотечение представляет опасность при пониженной свертываемости крови (гемофилия, заболевания печени, сосудов, сепсис). Это кровотечение опасно не быстротой, а длительностью.
Паренхиматозным кровотечением называют кровотечение при смешанном ранении мелких артерий, вен и капилляров внутренних паренхиматозных органов (печени, селезенки, легких, почек). Вследствие обилия кровеносных сосудов в этих органах кровотечение может быть очень обильным, продолжительным и трудно поддается остановке. При этом даже при осмотре самого поврежденного органа не видно отдельных кровоточащих сосудов, а кровоточит вся поверхность раны.
Кровотечения могут быть наружными и внутренними(внутритканевые и внутриполостные). Клиническая картина внутреннего кровотечения различна в зависимости от поврежденного органа и полости, в которой скапливается кровь.
Кровотечения бывают первичными, если они возникают сразу после ранения, и вторичными, если они возникают позже как осложнения ранений. Вторичные кровотечения могут быть повторными.
Опасность кровотечения для здоровья и жизни больного определяется рядом моментов. Среди этих факторов на первом месте по опасности стоит количество кровопотери. Потеря 200-300 мл крови для здоровья человека может не отразиться на общем состоянии взрослого человека, а кровопотеря 800-1000 мл является уже угрожающей для жизни. Вторым важным моментом определяющим опасность кровотечения, является интенсивность и быстрота кровотечения. С этой точки зрения особенно опасны артериальные кровотечения из таких крупных артерий, как сонная, когда потеря 400-800 мл крови бывает смертельной.
Послеродовые кровотечения со значительно большей потерей крови не представляют большой опасности для жизни. Громадное значение имеет возраст. Особенно плохо переносят кровотечение дети. Так кровопотеря 250-300 мл для годовалого ребенка считается уже смертельной. На исход кровотечения оказывает влияние и пол больного: лучше переносят кровотечение женщины, хуже мужчины. Решающее значение имеет общее состояние больного, слабые и истощенные больные плохо переносят кровотечения.
Способы временной остановки кровотечения:
Различают временную, или предварительную остановку кровотечения и окончательную. Временную остановку кровотечения делают на месте ранения. Это чаще всего само- и взаимопомощь или оказание медицинской помощи медсестрой. К способам временной остановки кровотечения относятся: пальцевое прижатие кровоточащего сосуда, давящая повязка, наложение жгута, фиксация конечности в положении максимального сгибания.
Остановка кровотечения прижатием кровоточащего сосуда часто применяется в полевых условиях. Это метод является единственным при кровотечениях из туловища и основным при остановке венозного кровотечения. Он является универсальным: не требует никаких приспособлений, не нарушает правил асептики, легко осуществим любой медицинской сестрой в любой обстановке и в любую минуту. Необходимо лишь элементарное знание анатомии. Прижатие производится в определенных анатомических точках, там, где нет больших мышечных групп, где артерия поверхностно лежит к кости и может быть придавлена к ней. Прижатие сосуда утомительно для оказывающего помощь и лишь в исключительных случаях его прижимают длительно, обычно стараются скорей заменить другими способами остановки кровотечения. Временное прижатие дает возможность приготовить все необходимое для более удобного способа временной остановки кровотечения
Остановка кровотечения давящей повязкой. Для этого нужно иметь стерильный материал. обычно это индивидуальный перевязочный пакет (ИПП). Необходимо быстро освободить рану, края ее смазать йодной настойкой, наложить перевязочный материал и сверху прижать рукой. В рану туго наложить стерильные тампоны из сухой марли, большого количества ваты и туго забинтовать.
Труднее принять меры к остановке кровотечения при отсутствии стерильного материала. Нельзя придавливать кровоточащее место чем попало, например, носовым платком, куском материи, необработанной рукой. Лишь при критических ситуациях, когда ранение крупного сосуда (артериального) непосредственно угрожает жизни пострадавшего приходится нарушать правило асептики и быстро сорвать одежду, быстро придавить кровоточащий сосуд обрывками одежды.
Наложение жгута. Самым надежным способом временной остановки кровотечения является наложение жгута. Имеются жгуты различных видов — резиновые, матерчатые, жгуты-закрутки. При отсутствии резинового жгута можно использовать любое подручное средство: резиновую трубку, ремень, полотенце, платок и т.д. Для детей имеются специальные более мягкие жгуты. Жгут накладывается только на конечности.
Правила наложения жгута. Конечность обертывают полотенцем или несколькими слоями бинта (подкладка). Жгут накладывается выше раны. Под жгут закладывают записку с указанием времени наложения его. Жгут должен находиться на конечности не более 2 часов. В холодное время года конечность тепло укутывают, чтобы предупредить отморожение. Больной с наложенным жгутом должен быть немедленно направлен в больницу для окончательной остановки кровотечения. Критерием правильно наложенного жгута является остановка кровотечения и исчезновение пульса на периферии.
Вместо жгута может быть применена закрутка. При ее наложении используются подручные средства (ремень, полотенце, толстая веревка). Подручный материал свободно завязывают вокруг конечности и образуют петлю. В петлю вводят кусок палки, отвертку или т.п. предмет и вращательным движением петлю закручивают до остановки кровотечения, а использованный для закрутки предмет надежно фиксируют. Для предупреждения ущемления и травмирования кожи при закручивании, под образующийся узел помещают какую-нибудь плотную прокладку. Все правила наложения закрутки аналогичны правилам наложения жгута.
Жгут (закрутку) можно держать на нижней конечности не более 2 часов, на верхней – 1,5 часа. Превышение указанных сроков может привести к необратимым изменениям и омертвлению конечности. Если эвакуация задерживается, то по истечении критического времени для частичного восстановления кровообращения в конечности жгут (закрутку) необходимо снять или ослабить на 10-15 минут, а затем наложить повторно несколько выше ли ниже того места, де он находился. На этот период артериальное кровотечение предупреждают пальцевым прижатием артерии на протяжении.
Четвертый способ временной остановки кровотечения — это максимальное сгибание конечности в локтевом и коленном суставах при ранении предплечья и голени.
Кровотечения у детей в большинстве случаев останавливается после наложения давящей повязки. Нередко оно прекращается даже спонтанно, без наложения повязки, благодаря большой адаптационной способности детского организма. Жгуты для детей используются более эластичные, чем у взрослых. Накладывают их в исключительных случаях и не более чем на один час летом и полчаса в зимний период, так как такой прием часто вызывает повреждение тканей. Необходимо иметь в виду, что наложение жгута детям часто приводит к возникновению парезов и параличей конечностей. Детям до трех лет накладывают только давящую повязку. Окончательная остановка кровотечения всегда проводится в лечебных учреждениях.

источник

Профилактика. 1)Борьба с источниками инфекции – соблюдение режима содержания собак, истребление бродячих кошек и собак, поголовная профилактическая вакцинация домашних и служебных собак, санитарная и ветеринарная пропаганда. 2) Специфическая профилактика — в травпунктах, хирургических кабинетах под контролем врача- рабиолога введение антирабической вакцины. При укусе, ослюнении животным – уменьшить инфицирующую дозу вируса, удлинить инкубационный период и повысить успех вакцинации. Местная обработка раны. Местная обработка раны чрезвычайно важна. Чем раньше и тщательней после повреждения будет проведено очищение укушенной раны, тем больше гарантий, что вирус бешенства будет «вымыт» из раны. Местная обработка раны ни в коем случае не исключает последующей иммунизации.1. Немедленно и обильно промыть рану, царапины и все места, на которые попала слюна животного, мыльным раствором (мыло частично инактивирует вирус бешенства), затем чистой водопроводной водой, с последующей обработкой раствором перекиси водорода. Безотлагательное и тщательное промывание раны водой с мылом предотвращало заболевание бешенством у 90% подопытных животных.2. Обработать края раны 5% настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени. Сама рана никакими растворами не прижигается.3. После обработки накладывается давящая асептическая повязка. Целесообразно использовать современные гигроскопические материалы, которые не прилипают к ране.Внимание! Азбука рабиологии запрещает проникновение в укушенную рану острыми предметами (хирургическое иссечение краёв раны, любые надрезы, наложение швов) в течение первых трёх дней после укуса.Из-за частных гнойных осложнений укушенная рана не зашивается, кроме случаев большого раневого дефекта, (когда накладываются наводящие кожные швы) и укусов головы (эта область хорошо кровоснабжается). Прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения допустимо. 4. Следует решить вопрос об экстренной профилактике столбняка и необходимости проведения антимикробного лечения укушенной раны.5. Направить пострадавшего в травматологический пункт для назначения курса антирабических прививок и введения иммуноглобулина. Информировать каждого пациента о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболеть бешенством, сроках наблюдения за животным. В случае неразумного поведения пациента, оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде письменной расписки больного, заверенной подписями двух медицинских работников (о каждом случае отказа следует уведомлять местные органы Госсанэпиднадзора).

Постконтактная вакцинация. Первичную антирабическую помощь оказывает врач-хирург (врач-травматолог) центра антирабической помощи (согласно приказу Минздрава № 297 от 7.10.1997). Вакцина против бешенства вводится в первый день обращения в травматологический пункт. С 1993 года в практике используется концентрированная очищенная культуральная антирабическая вакцина (КОКАВ), которая позволила сократить курс вакцинации и уменьшить разовую прививочную дозу. Обычная доза составляет 1,0 мл внутримышечно: взрослым и подросткам вакцина против бешенства вводится в дельтовидную мышцу, детям — в наружную поверхность бедра. Нельзя вводить в ягодичную мышцу! Схема вакцинации включает в себя пять внутримышечных инъекций: в день обращения (0-й день), на 3-й, 7-й, 14-й и 30-й дни от момента начала курса. Некоторым пациентам вводят дополнительную шестую инъекцию на 90-й день. Вакцина против бешенства предупреждает возникновение заболевания в 96-98% случаев. Но вакцинация эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса. Тем не менее, курс иммунизации назначают даже спустя несколько месяцев после контакта с больным или подозрительным на бешенство животным. Антитела появляются через 2 недели после начала прививок, достигая максимума через 30-40 дней. В связи с этим там, где можно думать о коротком инкубационном периоде (укусы в голову, шею, кисти и пальцы рук, множественные укусы) вводят антирабический иммуноглобулин (см. ниже). Иммунитет становится действенным примерно через 2 недели после окончания курса вакцинации. Продолжительность поствакцинального иммунитета составляет 1 год. Только полноценный курс вакцинации позволяет предотвратить неминуемый смертельный исход. Парадоксально, но при наличии эффективных средств (вакцина против бешенства, иммуноглобулин) люди продолжают гибнуть. Как правило, многие пострадавшие либо не знают, либо не придают значения опасности, не обращаясь за медицинской помощью или отказываясь от предлагаемой вакцинации (примерно 75% всех умерших от бешенства). Около 12,5% смертельных случаев возникает по вине медицинских работников, которые неправильно оценивают показания для назначения курса прививок. И ещё 12,5% смертей приходится на пациентов, которые самостоятельно обрывают курс антирабической иммунизации или нарушают предписанный режим. Следует помнить, что во время всего курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания (итого 7-9 месяцев) строго противопоказаны: приём алкогольных напитков, физическое переутомление, перегревание на солнце или в бане/сауне, переохлаждение. Все эти факторы ослабляют действие вакцины, снижают выработку антител и подрывают иммунитет. В случае проведения вакцинации на фоне приёма кортикостероидов и иммунодепрессантов определение уровня антител является обязательным. При отсутствии антител проводится дополнительный курс лечения. Вакцина против бешенства переносится хорошо. Побочные эффекты наблюдаются всего в 0,02-0,03% случаев в виде лёгких аллергических реакций (сыпь). Для постконтактной вакцинации отсутствуют противопоказания, поскольку заболевание смертельное. Поэтому, невзирая на наличие беременности или острой патологии, пострадавших надо вакцинировать. Антирабический иммуноглобулинИммуноглобулинотерапию начинают в течение 24 часов после возможного инфицирования (но не позднее 3 суток после контакта и до введения третьей дозы вакцины на 7-й день). Обычная доза гомологичного (человеческого) иммуноглобулина составляет 20 МЕ/кг, однократно. При этом одну половину дозы используют для обкалывания тканей вокруг укушенной раны (возможно орошение раны), вторую половину вводят внутримышечно в передне-наружную поверхность верхней трети бедра (иммуноглобулин можно вводить в ягодичную мышцу). Нельзя использовать один и тот же шприц для введения иммуноглобулина и вакцины! Показания для сочетания вакцины против бешенства с введением иммуноглобулина:

• глубокий укус (с кровотечением),
• несколько укусов,
• опасная локализация укусов (голова, шея, кисти и пальцы рук).

Показания к госпитализации (клинические).

1. Хирургические (множественные укусы в лицо, шею и др.).

2. Инфицированные укушенные раны.

3. Отягощенный аллергологический анамнез.

4. Отягощенный неврологический анамнез.

5. Отягощенный психоневрологический анамнез.

6. Больные гидрофобией и пострадавшие от укусов, заболевшие острыми инфекционными заболеваниями в момент проведения прививок.

Медицинская документация

1. Регистрация в «Журнале инфекционных больных» — ф.№60/у.

2. Экстренное извещение в ФГУЗе «ЦГ и Э в Сар.обл.», ф.№058/у.

3. Карта обратившегося за антирабической помощью – ф.№045/у.

4. Мед.карта амбулаторного больного – ф.№025/у.

5. Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования – ф.№391/у.

Мероприятия в очаге. 1. Больного изолируют в отдельную палату (исключают шум, плеск воды, движение воздуха). 2. Обслуживающий персонал должен работать в защитной одежде, исключающей ослюнение кожи и слизистых оболочек; при попадании на них слюны больного показана экстренная профилактика антирабическими препаратами. 3. Проводится текущая и заключительная дезинфекция. 4. Экстренная профилактика проводится лицам, у которых установлен факт попадания инфицированной вирусом бешенства слюны на кожу или слизистые оболочки, а также контакта с больным или подозреваемым на бешенство животным.

Дата добавления: 2016-01-26 ; просмотров: 3296 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Профилактика столбняка делится на неспецифичную и специфическую. Неспецифичная профилактика направлена на предотвращение травматизма в быту и на производстве, исключение возможности заражения послеоперационных, пупковых и других ран, на раннюю и тщательную хирургическую обработку ран.

Экстренную специфическую профилактику проводят при любых травмах и ранах с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, при ожогах и обморожениях 2, 3, 4 степеней, укусах животных, проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта, гангрене или некрозе тканей, абсцессах, внебольничных абортах и родах. Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание иммунологической защиты. Иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предыдущей иммунизации пациента путем ревакцинации АС-анатоксином или с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ). Противостолбнячную сыворотку применяют только в том случае, если отсутствует эффективный противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Экстренную иммунопрофилактику столбняка необходимо проводить в период до 20 дней с момента получения травмы, учитывая возможный продолжительный инкубационный период при столбняке. При тяжелых открытых травмах, для обеспечения полноценного иммунного ответа на столбнячный анатоксин, препарат следует вводить не раньше 3-го и не позднее 12-го дня после травмы.

Таблица 3.4. Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка

1. Вместо 0,5 мл АС-анатоксина можно использовать АДС-М, если необходима плановая вакцинация против дифтерии этим препаратом.

2. Применять один из указанных препаратов ПСЧИ или ПСС, лучше вводить ПСЧИ.

3. При ранах, которые поддаются заражению («инфицированная рана»), если после предыдущей ревакцинации прошло больше чем 5 лет, вводят 0,5 мл АС-анатоксин.

4. Полный курс иммунизации АС-а для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. При сокращенной схеме полный курс иммунизации включает одноразовую вакцинацию АС-а в двойной дозе (1,0 мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой 0,5 мл, и в дальнейшем каждые 10 лет.

5. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) и одна прививка при сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

6. При ранах, которые поддаются заражению («инфицированная рана»), вводят ПСЧИ или ПСС.

7. Все лица, которые получили активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации и исключения повторного введения ПСС, через 6-12 мес. должны быть ревакцинованы 0,5 мл АС-а.

8. Если локализация раны разрешает, АС-а лучше вводить в регион размещения раны.

Таким образом, назначение экстренной иммунопрофилактики столбняка осуществляется дифференцированно:

I. Не вводят профилактические средства при экстренной профилактике:

— детям и подросткам, которые имеют документальное подтверждение проведенных плановых прививок соответственно возрасту, независимо от времени, которое прошло от очередной прививки;

— взрослым людям, которые имеют документальное подтверждение про проведенный полный курс иммунизации не больше 5 лет тому;

— лицам, которые по данным экстренного иммунологического контроля, имеют титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови свыше 0,1 МЕ/мл (по данным биологической реакции нейтрализации — РН), или свыше 0,5 МЕ/мл (титр РПГА 1:160 при активности диагностикума 1:1280).

II. Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина:

— детям и подросткам, которые имеют документальное подтверждение о проведение курса плановых прививок без последней возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;

— взрослым людям, которые имеют документальное подтверждение про проведенный полный курс иммунизации свыше 5 лет тому;

-лицам всех возрастных групп, которые получили 2 прививки не больше 5 лет тому, или 1 прививку не больше 2 лет тому;

— детям с 5 мес., подросткам, военнослужащим и тем, которые отслужили в армии, анамнез о прививке которых неизвестный, а протипоказаний нет;

— лицам, которые по данным экстренного иммунологического контроля имели титр столбнячного антитоксина в пределах 0,01-0,1 МЕ/мл (за данными РН), или в пределах 0,05-0,25 МЕ/мл (титр в РПГА 1:20-1:80 при активности диагностикума 1:1280).

III. Проводят активно-пассивную профилактику столбняка — вводят 1 мл АС-анатоксина, потом другим шприцем в другую часть тела — ПСЧИ (250 МЕ) или, после проведения внутрикожной пробы, — ПСС (3000 МЕ):

— лицам всех возрастных категорий, которые получили 2 прививки больше 5 лет тому, или 1 прививку больше 2 лет тому;

— непривитым, а также всем, которые не имеют документального подтверждения о прививке, исключая контингенты, указанные в пункте II.

— лицам, которые по данным экстренного иммунологического контроля имеют титр столбнячного антитоксина ниже, чем 0,01 МЕ/мл (за данными РН), или ниже 0,05 МЕ/мл (титр в РПГА меньше 1:20 при активности диагностикума 1:1280).

Детям до 5 мес., которые по разным причинам не привиты, вводят только 250 МЕ ПСЧИ, или (при отсутствии ПСЧИ) — 3000 МЕ ПСС.

IV. Экстренная профилактика столбняка при повторных травмах

Лицам, которые при травмах, соответственно анализу прививок, получали только АС-анатоксин, при повторных травмах проводят экстренную профилактику как ранее привитым, соответственно правилам, изложенных в разделах I, II. При повторной травме, которая произошла в период от 20 дней до 5 лет после активно-пассивной профилактики без последующей ревакцинации, вводят только 0,5 мл АС-анатоксина. В дальнейшем, при повторных травмах, экстренную профилактику у таких лиц проводят соответственно правилам, представленных в разделах I и II.

V. Экстренная профилактика столбняка у рожениц и новорожденных в случае родов вне стационара.

Экстренную специфическую профилактику столбняка у рожениц проводят соответственно правилам, изложенным в разделе I, II, III.

Новорожденным, родившимся от матерей, иммунный статус которых отвечает положениям, изложенным в разделе I, экстренную профилактику не проводят. Всем другим новорожденным, которые родились вне стационара, вводят 250 МЕ ПСЧИ, или (при отсутствии ПСЧИ) — 3000 МЕ ПСС.

VI. Экстренная профилактика столбняка при радиационно-термических поражениях.

Независимо от сроков предыдущей иммунизации против столбняка пострадавшим вводят 1 мл АС-анатоксина и 250 МЕ ПСЧИ.

VII. Экстренная профилактика столбняка при укусах животными.

При укусах животными экстренную профилактику столбняка проводят соответственно правилам, изложенных в разделе I, II, III.

Если необходимо, одновременно можно осуществить курс антирабических прививок (при введении антирабического иммуноглобулина проба на чувствительность к лошадиному белку проводится с разбавленным 1:100 антирабическим иммуноглобулином, изготовленным из сыворотки коней).

Для профилактики бешенства среди животных проводят такие мероприятия: регулирование плотности популяции диких животных; вылавливание бродячих собак и котов; регистрация домашних собак и котов, применение намордников, удержание на привязи, обязательная ежегодная профилактическая иммунизация против бешенства (в первую очередь собак); пероральная иммунизация диких животных. Необходимо также проведение активной санитарно-просветительной работы среди населения относительно мероприятий профилактики бешенства у животных и людей.

Собаки, коты и прочие животные, которые покусали людей или животных, подлежат немедленной доставке собственником (организацией, хозяйством) или специальной бригадой вылавливания бродячих животных до ближайшего ветеринарного лечебного учреждения для осмотра и пребывания под наблюдением специалистов на протяжении 10 дней. Результаты наблюдения за животным, которое находится на карантине, регистрируют в специальном журнале и сообщают в медицинское учреждение, где прививают потерпевшего человека. Больные бешенством животные подлежат уничтожению, а их головной мозг — исследованию на бешенство в ветеринарном лечебном учреждении.

Все больничные, амбулаторно-поликлинические учреждения при обращении лиц, покусанных, поцарапанных, ослюненных любыми животными, а также лиц, которые пострадали во время обработки туш, вскрытии трупов животных или людей, которые умерли от бешенства, обязаны немедленно оказать первую медпомощь пострадавшему. Для этого нужно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения струей теплой кипячёной воды с мылом, обработать края раны 40-70% спиртом или 5% спиртовым раствором йода, наложить стерильную повязку. Края раны на протяжении первых 3 дней не высекают и не зашивают (это приводит к сокращению инкубационного периода), кроме повреждений, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям. Местная обработка раны ни в коем случае не выключает необходимости специфической антирабической помощи. Далее пострадавшего направляют в травматологический пункт (кабинет), а при его отсутствии – в хирургический кабинет для назначения и проведения курса прививок. Подаётся срочное сообщение в санэпидстанцию. Заполняется Карта обращения за антирабической помощью (учетная форма №№045/0). Случай регистрируется в Журнале учета инфекционных заболеваний (форма 060/0).

Для антирабических прививок применяют инактивированную концентрированную очищенную культуральную антирабическую вакцину (КОКАВ) и антирабический иммуноглобулин (АИГ). Антирабический иммуноглобулин вводится одновременно с вакциной в разные места, сначала вводится АИГ потом КОКАВ. АИГ назначается по возможности скорее после контакта с бешеным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным, но не позднее 3 суток после контакта. АИГ не применяется после введения вакцины. АИГ гетерологический (лошадиный) назначается в дозе 40 МЕ на 1кг массы тела по Безредько. Гомологический (человеческий) АИГ назначается в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела. Большую часть дозы надо ввести в ткани вокруг раны, остальную — внутримышечно.

Таблица 3.5. Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и АИГ

1. Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых. Курс лечения вакциной назначают независимо от срока обращения потерпевшего за помощью, даже через несколько месяцев после контакта с больным или подозрительным на бешенство, или неизвестным животным (кроме АИГ).

2. Для лиц, которые получили ранее полный курс лечебно-профилактических прививок и прошло не больше 1 года, назначают три инъекции вакцины; если прошло больше года, то проводится полный курс иммунизации, в соответствии со схемой.

3. Кортикостероиды и иммунодепресанты могут привести к неэффективной вакцинации, поэтому в таких случаях проверяется концентрация вируснейтрализирующих антител.

4. Лицо, которое получает антирабические прививки, не должно употреблять спиртные напитки на протяжении всего курса прививок и 6-ти месяцев после его окончания. Следует также избегать переутомления, переохлаждения, перегревания.

Реакции на введение антирабических препаратов.

1. Введение вакцины может сопровождаться местной или общей реакцией. Местная реакция характеризуется незначительной припухлостью, покраснением, зудом, увеличением регионарных лимфоузлов. Общая реакция может проявиться недомоганием, головной болью, слабостью, повышением температуры тела. Рекомендуется симптоматичная терапия, применение гипосенсибилизирующих и антигистаминных средств. В некоторых случаях могут быть зарегистрированы неврологические симптомы. В этом случае потерпевшего следует срочно госпитализировать.

2. После введения антирабического лошадиного иммуноглобулина могут наблюдаться осложнения: анафилактический шок, местная аллергическая реакция, которая наступает на 1-2 день после введения; сывороточная болезнь, которая наступает чаще всего на 6-8 день. В случае развития анафилактической реакции вводят в подкожную клетчатку, в зависимости от возраста больного, 0,3-1,0 мл адреналина (1:1000) или 0,2 -1,0 мл ефедрина 5%. С появлением симптомов сывороточной болезни рекомендуется парентеральное введение антигистаминных лечебных средств, кортикостероидов, препаратов кальция.

Курс плановой профилактической иммунизации против бешенства проводят лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (шкуродёры, ветеринары, охотники, работники лабораторий, которые работают с уличным вирусом бешенства, лесники, работники боен и др.). Он состоит из трех введений вакцины (на 0, 7, 30 дни по 1 мл). Одноразовую ревакцинацию рекомендуют через 1 год и дальше каждые 3 года по 1 мл, если лицо продолжает находиться в зоне высокого риска.

источник

Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:

· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.

· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.

· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.

· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.

· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.

Развитие пиогенной инфекции вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и другими гноеродными бактериями, анаэробной инфекции – клостридиями и неклостридиальной анаэробной микрофлорой, рожистого воспаления — стрептококками. При генерализации раневой инфекции развивается сепсис. Наиболее часто развитие пиогенной раневой инфекции происходит на 3-5 сутки после ранения, реже в более поздние сроки – на 13-15 сутки. Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она диагностируется через несколько часов после ранения.

При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.

· Расхождения краев ран – встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, а также при слишком раннем снятии швов. При лапаротомии расхождение краев раны может быть полным — с эвентрацией, то есть с выхождением наружу внутренних органов, неполным – с сохранением целостности брюшины, и скрытым, когда сохраняется целостность кожных покровов. Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.

· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.

Основные принципы лечения ран

Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.

¨ Этап первой помощи

При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.

¨ Этап квалифицированной помощи

На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:

· профилактика и лечение раневых осложнений;

· ускорение процесса заживления;

· восстановление функций поврежденных органов и тканей.

Основные принципы лечения ран:

· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;

· обязательная хирургическая обработка;

· активное дренирование;

· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;

· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.

Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:

· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.

· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.

· Количество и качество экссудата — серозный, геморрагический, гнойный.

· Уровень микробной контаминации. Критическим уровнем является значение 105 — 106 микробных тел на 1 г ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.

· Время, прошедшее с момента ранения.

¨ Лечение контаминированных ран

Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:

· При возможном контакте раны с землей (все травмы с нарушением целостности покровов тела, отморожения, ожоги, гангрены и некрозы тканей, внебольничные роды и аборты, укусы животных) необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции – столбняка, а при укусах животных — и бешенства.

В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.

При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.

При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.

· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.

ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.

Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.

Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.

При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.

· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.

· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.

· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.

¨ Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран комплексное — оперативное и консервативное.

· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.

· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.

В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.

При влажной обработке используются повязки, создающие в ране влажную среду. Используются осмотически-активные вещества, антисептики, водорастворимые мази. Жирорастворимые мази противопоказаны, так как мешают оттоку отделяемого. Возможно использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой абсорбционной способностью, сохраняющих определенный уровень влажности и способствующих удалению из раны экссудата и прочному удерживанию его в повязке. Современные комбинированные препараты для местного лечения ран содержат иммобилизованные ферменты — гентацикол, лизосорб, дальцекс-трипсин.

Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.

В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.

После полного очищения раны показано наложение вторичных швов или лейкопластырное сопоставление, при больших дефектах — аутодермопластика. В отличие от первичных швов, вторичные швы накладываются на гранулирующие раны после ликвидации воспалительного процесса. Целью является уменьшение объема раневого дефекта и входных ворот для инфекции. Позже 21 суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой ткани. В случаях невозможности сопоставления краев для закрытия дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки – сразу после стихания воспалительного процесса.

В фазе реорганизации рубца основная задача лечения – ускорение эпителизации и защита раны от травматизации. Так как при высыхании образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Иногда применяется физиотерапия — УФО, лазер, пульсирующее магнитное поле.

· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.

Используются амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва – цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах — доксициклин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентности возбудителя требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора являются карбенициллин, тазоцин, тиментин, а также цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны. Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используются бактериофаги.

Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.

Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.

Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза. Для обезболивания применяются обычно ненаркотические анальгетики, однако в раннем послеоперационном периоде, а также при обширных повреждениях могут использоваться наркотические препараты. При подъеме температуры выше 39° С или лихорадке на фоне тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы требуется назначение жаропонижающих средств.

¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран

Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:

· Проведение подготовки к операции

Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.

При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.

С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.

· Тщательное соблюдение оперативной техники

При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.

· Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.

При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.

· Антисептикопрофилактика

Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки кожи, промывания полостей, подкожной клетчатки. Общие требования к используемым антисептикам: широкий спектр действия, высокая бактерицидность, токсикологическая безопасность. Для обработки кожи обычно используются йодофоры, хлоргексидин, поверхностно-активные вещества, для промывания полостей — хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин.

· Дренирование операционных ран

Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.

· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде

Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.

¨ Контроль лечения ран

Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.

Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.

Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.

После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:

· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;

· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.

Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.

При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.

источник