ОРВИ (парагрипп, аденовирусная, респираторно- синцитиальная инфекция, риновирусная инфекция) — парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция, риновирусная инфекции (общая характеристика). Определение, актуальность, характеристика возбудите
ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции различной этиологии, протекающие с интоксикацией, преимущественным поражением верхних дыхательных путей, лимфатической системы, имеющие благоприятный исход, склонны к рецидивирующему развитию в связи с непродолжительным иммунитетом после перенесенной болезни.
Заболеваемость ОРВИ стоит на первом месте среди острых инфекций: большие экономические потери в связи с вовлечением в эпидемический процесс работоспособного населения, развитие осложнений, особенно в раннем детском и старческом возрасте, непродолжительный иммунитет, определяющий повторные случаи болезни.
В настоящее время насчитывается более 200 этиологически самостоятельных заболеваний, объединенных в одну группу по двум признакам: единому механизму передачи возбудителя и развитию основного патологического процесса в дыхательных путях со сходными клиническими проявлениями.
Удельный вес вирусов, вызывающих ОРВИ, распределяется следующим образом: вирусы гриппа А и В — 35-50%, парагриппозные вирусы (4 типа) — Щ 12%, респираторно-синцитиальная инфекция — 8-10%, микоплазменные инфекции 15-20%, аденовирусы (более 30 типов) — 10-12%, коронавирусы — 3-5% риновирусы 5 10%, энтеровирусы — 5-10% и реовирусы — 1-3%.
Парагрипп (paragrip— англ.,paragrippe — франц.) — острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей, преимущественно гортани.
Вирусы парагриппа относятся к группе РНК-содержащих парамиксовирусов размерами 100-300 нм. В настоящее время известно 4 типа вирусов парагриппа, выделенных от человека. Им не свойственна, как вирусам гриппа, вариабельность антигенной структуры. Вирусы нестойки во внешней среде, при комнатной температуре сохраняются не более 4 ч, а полная их инактивация происходит после 30-минутного прогревания при температуре 50 °С.
Резервуаром и источником инфекции является человек, больной клинически выраженной или стертой формой парагриппа. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Вирусы типов 1, 2 и 3 распространены повсеместно и вызывают заболеваемость в любое время года. Тип 4 выделен только в США.
Воротами инфекции являются слизистые оболочки респираторного тракта, особенно носа и гортани, где возникают выраженные воспалительные изменения. Парагриппозные вирусы репродуцируются в клетках эпителия дыхательных путей, разрушая при этом сами клетки. Размножившиеся вирусы и продукты распада эпителиальных клеток частично проникают в кровь, способствуя развитию лихорадки и других симптомов интоксикации, которая при парагриппе слабо выражена. У детей из-за отека слизистой оболочки гортани и ее воспалительной инфильтрации может возникнуть синдром крупа. В возникновении пневмоний, как и при гриппе, существенную роль играет наслоившаяся бактериальная флора.
Инкубационный период при парагриппе колеблется от 2 до 7 дней, чаще 3-4 дня. У большинства больных парагрипп протекает как кратковременное заболевание (не более 3-6 дней), без выраженной общей интоксикации. Заболевание возникает остро лишь у половины больных, у остальных оно начинается исподволь, из-за чего больные не всегда обращаются за медицинской помощью в первый день болезни. Интоксикация при парагриппе выражена нерезко, но отмечается у большинства больных. Температура тела субфебрильная, беспокоит общая слабость, головная боль. В клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта. Частыми проявлениями парагриппа являются: боли и першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, симптомы ринофарингита. Ларингит и трахеит у взрослых встречается сравнительно редко (14—20%), значительно чаще у детей. Кроме того, у них может возникнуть острый ларингит с синдромом стеноза гортани (вирусный круп). Частым проявлением парагриппа является увеличение и умеренная болезненность периферических лимфатических узлов: углочелюстных, заднешейных, реже — подмышечных. В крови больных неосложненным парагриппом — нормоцитоз или умеренная лейкопения. СОЭ не увеличена.
Из-за отсутствия характерных симптомов клиническая диагностика трудна. Острые респираторные заболевания по типу ринофаринголарингита вялотекущие, без выраженной лихорадки, позволяют ‘Заподозрить парагрипп.
Для лабораторного подтверждения диагноза наиболее быстрым является обнаружение вирусных антигенов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа с помощью иммунофлуоресцентного метода. Более четкие результаты дает серологический метод. При помощи РТГА и РСК исследуются парные сыворотки, взятые с интервалом Ю-14 дней. Нарастание титра антител к какому-либо типу парагригшозных вирусов в 4 и более раз подтверждает диагноз. Однако серологический метод пригоден лишь для ретроспективной диагностики.
Больные с неосложненным течением парагриппа получают симптоматическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому). При развитии осложнений (3-4% всех больных) лечение проводится в инфекционном стационаре.
При стенозе гортани, детям внутримышечно вводится литическая смесь, внутрь — кортикостероидные препараты в возрастных дозах, паровые ингаляции, горячие ножные ванны.
Профилактика парагриппа в большей мере основана на проведении всех противоэпидемических мероприятий, необходимых при воздушно-капельных инфекциях.
Аденовирусные заболевания (pharyngoconjunctival fever-PCF — англ.) — острые вирусные болезни, протекающие с преимущественным поражением органов дыхания, глаз и лимфатических узлов.
В настоящее время известны 32 типа аденовирусов, выделенных от человека и различающихся в антигенном отношении. Вспышки заболеваний чаще обусловлены типами 3, 4, 7, 14 и 21. Тип 8 вызывает эпидемический кератоконъюнктивит. Аденовирусы содержат дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). Для всех типов аденовирусов характерно наличие общего комплемент связывающего антигена. Аденовирусы сохраняются до 2 недель при комнатной температуре, но погибают от воздействия ультрафиолетового облучения и хлорсодержащих дезинфицирующих средств.
Источником инфекции являются больные с клинически выраженными или стертыми формами заболевания. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Однако не исключена возможность и алиментарного пути передачи инфекции. Заболеваемость повышается в холодное время года. Чаще болеют дети и военнослужащие. Особенно высока заболеваемость во вновь сформированных коллективах (в первые 2—3 мес.).
Входными воротами инфекции являются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже — конъюнктивы. Аденовирусы размножаются в слизистой оболочке с характерным постепенным, последовательным вовлечением в патологический процесс нисходящих отделов дыхательного тракта. Репродукция аденовирусов может происходить в эпителии кишечника, лимфатических узлах. Размножение вируса в лимфоидной ткани сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов. Помимо местных изменений, аденовирусы оказывают общее токсическое воздействие на организм в виде лихорадки и симптомов общей интоксикации. Способность аденовирусов к размножению в эпителиальных клетках дыхательного тракта, конъюнктивы, кишечника с возникновением в отдельных случаях гематогенной диссеминации создает широкий диапазон клинических проявлений этой инфекции, включая появление генерализованной лимфоаденопатии и распространенной экзантемы.
Инкубационный период колеблется от 4 до 14 дней (чаще 5-7 дней). Клиническая классификация по Носову С.Д. (1964 г.):
- катар дыхательных путей;
- фарингоконъюнктивальная лихорадка;
- конъюнктивит;
- кератоконъюнктивит;
- пленчатый конъюнктивит;
- тонзиллофарингит;
- пневмония.
Другие формы: ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, диарея, острый неспецифический мезаденит.
Для любой из клинических форм аденовирусной инфекции характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно, без поражения дыхательных путей.
Аденовирусные заболевания начинаются остро с повышения температуры тела, симптомов интоксикации (познабливание, головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли и др.). Но даже при высокой лихорадке общее состояние больных остается удовлетворительным и токсикоз организма не достигает той степени, которая свойственна гриппу. Лихорадка в типичных случаях продолжительная, длится до 6-14 дней, иногда носит двухволновый характер.
Заложенность носа и насморк — ранние симптомы аденовирусного заболевания. Часто поражается глотка. Воспалительный процесс редко протекает в виде изолированного фарингита. Значительно чаще развивается ринофарингит или ринофаринготонзиллит. Редко возникают признаки ларингита, трахеита и бронхита. Острый ларинготрахеобронхит наблюдается у детей младшего возраста.
Двусторонние катаральные конъюнктивиты возникают у трети больных, однако, начинаются нередко как односторонние.Пленчатые конъюнктивиты встречаются преимущественно у детей дошкольного возраста. Заболевание начинается остро и протекает тяжело. Температура тела достигает 39-40°С и сохраняется до 5-10 дней. У многих больных умеренно увеличены периферические лимфатические узлы, особенно передне- и заднешейные, иногда — подмышечные и паховые. В периферической крови при неосложненных формах болезни — нормоцитоз, реже — лейкопения, СОЭ не увеличена. В целом Для аденовирусных заболеваний характерна небольшая интоксикация при сравнительно длительной невысокой лихорадке и резко выраженном катаральном синдроме.
Если диагностика возможна во время эпидемической вспышки (особенно в организованном коллективе), то распознавание спорадических случаев трудно из-за полиморфизма клинической картины и сходства ее с другими ОРЗ. В расшифровке заболевания помогают характерные поражения глаз (фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты).
Для раннего лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяется серологический метод РСК, РТГА (с аденовирусным антигеном). Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и больше. Для определения серотипа используют реакцию нейтрализации цитопатического эффекта с соответствующей антисывороткой.
Больным легкими и среднетяжелыми формами неосложненной аденовирусной инфекции проводится, как и при гриппе, патогенетическое и симптоматическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому). Больные тяжелыми и осложненными формами лечатся в инфекционных стационарах. Комплексная терапия этих больных включает внутримышечное введение 6 мл нормального иммуноглобулина, содержащего специфические антитела против аденовирусов, а также внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (5%-ный раствор глюкозы 500 мл с аскорбиновой кислотой, реополиглюкин 200-400 мл), комплекс витаминов, увлажненный кислород через носовые катетеры.
При поражении глаз иммуноглобулин закапывают в конъюнктивальный мешок. При пленчатых конъюнктивитах промывают глаза 2% раствором борной кислоты, закапывают 20-30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида), 0,2% раствор дезоксирибонуклеазы (на дистиллированной воде), за края век закладывают 0,25-0,5% мазь теброфена.
При развитии острого ларинготрахеобронхита со стенозом гортани назначают внутримышечно литическую смесь. Внутрь — преднизолон, начиная с 15-20 мг, с постепенным увеличением дозы. Курс гормональной терапии 5-7 дней.
При пневмониях комплексную терапию аденовирусной инфекции усиливают назначением антибиотиков. Доказана терапевтическая эффективность препарата бонафтона при аденовирусной инфекции. На основании экспериментально-клинических исследований обоснована целесообразность применения ингибиторов протеаз (амбен) в составе комплексной терапии аденовирусных заболеваний респираторного тракта.
Ведущее значение имеют обычные противоэпидемические мероприятия.
Респираторно- синцитиальная инфекция — острое вирусное заболевание, характеризующееся явлениями умеренной интоксикации и поражением преимущественно нижних отделов органов дыхания с частым развитием бронхитов, бронхиолитов, пневмоний.
PC-вирус относится к парамиксовирусам, диаметр вириона 90-120 нм, в своем составе имеет рибонуклеиновую кислоту § характерной спиралевидной структурой и комплементсвязывающий антиген. Характерным свойством этого вируса является способность обусловливать образование синцития или псевдогигантских клеток в культуре ткани. Во внешней среде нестоек, при температуре 55 °С инактивируется в течение 5 мин.
Респираторно-синцитиальная инфекция распространена повсеместно, регистрируется круглый год, наибольший подъем заболеваемости наблюдается зимой и весной. Источником инфекции является больной человек в остром периоде болезни. Передается воздушно-капельным путем. Чаще наблюдается у детей раннего возраста, однако отмечается высокая восприимчивость и взрослых.
При PC-инфекции ведущей является патология нижних отделов дыхательных путей и наиболее характерным — тяжелое поражение бронхиол. Воспалительные изменения развиваются в начальном периоде на слизистой оболочке носа и глотки, и у взрослых поражением этих отделов процесс может ограничиться. У детей в возрасте до года обычно поражаются бронхиолы и паренхима легких с наличием некроза трахеобронхиального эпителия и некротического обтурационного бронхиолита, что приводит к закупорке бронхов комочками слизи. Возникающий спазм приводит к образованию ателектазов и эмфиземе, что способствует возникновению вирусно-бактериальных пневмоний. Гуморальный иммунитет после перенесенной болезни сохраняется всю жизнь.
Инкубационный период составляет 3-6 дней. У взрослых заболевание в большинстве случаев протекает в виде легкого респираторного заболевания с признаками слабовыраженной инктоксикации. Отмечается умеренная головная боль, вялость. Температура тела обычно субфебрильная, иногда достигает 38°С. В неосложненных случаях продолжительность лихорадочного периода составляет 2-7 дней. Катаральные изменения проявляются в виде ринита, умеренной гиперемии мягкого нёба, дужек, реже — задней стенки глотки. Ведущим симптомом PC-инфекции является сухой, продолжительный, приступообразный кашель, который может длиться до трех недель. У больных может быть одышка экспираторного типа, чувство тяжести в грудной клетке, цианоз губ. При аускультации в легких выслушиваются рассеянные хрипы, жесткое дыхание. Заболевание часто (около 25%) осложняется пневмонией. На рентгенограммах при этом обнаруживается усиление легочного рисунка с наличием кольцевидных образований или мелких линейных тяжей за счет уплотнения стенок бронхов и участков бронхиолярной эмфиземы. Через 7-10 дней они исчезают, полная нормализация легочного рисунка происходит несколько позже.
Наиболее тяжелые формы болезни, обусловливающие в 0,5% случаев летальные исходы, свойственны детям до одного года.
Клинически диагноз PC-инфекции выставить трудно, проводят дифференциальную диагностику с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями. У взрослых при клинической диагностике учитывается преобладание симптомов бронхита над симптомами поражения верхних отделов дыхательного тракта при слабо выраженной интоксикации. Для детей раннего возраста характерно острое начало с быстрым развитием симптомов бронхиолита и пневмонии.
Для лабораторной диагностики наиболее распространенным и доступным является серологический метод. Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10-14 дней, при помощи РСК и РТГА. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Используется также метод иммунофлюоресценции.
Лечение при неосложненном течении симптоматическое. Осложнения, связанные с бактериальной флорой, требуют назначения антибактериальных средств.
Профилактика ОРВИ в большей мере основана на проведении противоэпидемических мероприятий, необходимых при воздушно-капельных инфекциях.
Специфическая профилактика ОРВИ, кроме гриппа, не разработана, т. к. большое число различных в антигенном отношении вирусов затрудняет ее разработку. В детских поликлиниках при возникновении вспышки РС-инфекции целесообразно применять лейкоцитарный интерферон. Взрослым в очаге инфекции рекомендуют интраназальное введение оксолиновой мази.
Риновирусная инфекция, или заразный насморк, — острая респираторная болезнь, вызываемая риновирусами, характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки носа и слабо выраженными симптомами общей интоксикации.
Риновирусы относятся к группе пикорнавирусов, содержащих РНК. Размеры вирионов 15-30 нм, основу их составляет рибонуклеиновая кислота. В настоящее время различают свыше 100 серотипов риновирусов. Риновирусы не имеют общего группового антигена, каждый серотип обладает своим вируснейтрализующим и комплемент связывающим антигеном. Во внешней среде нестойки, в течение 10 мин инактивируются при температуре 50 °С, при высушивании на воздухе большая часть инфекционности теряется через несколько минут.
Источником инфекции являются больные и вирусоносители, путь распространения — воздушно-капельный. Возможно также заражение через инфицированные предметы. В условиях умеренного климата риновирусное заболевание встречается в течение всего года. Подъем заболеваемости регистрируется в основном весной и осенью.
Переболевшие риновирусным заболеванием приобретают иммунитет, в период выздоровления в крови появляются вируснейтрализующие, комплементсвязывающие и другие антитела, однако, иммунитет после перенесенного заболевания строго специфичный, поэтому возможны многократные заболевания, вызванные разными серотипами вируса.
Риновирусы проникают в организм человека через дыхательные пути. В зависимости от места внедрения развиваются различные клинические проявления. Считают, что для взрослых людей более характерно поражение слизистой носа и лишь у маленьких детей воспалительные изменения могут отмечаться в гортани, бронхах. Присоединение бактериальной флоры в этих случаях вызывает развитие пневмонии.
Возбудитель риновирусной инфекции размножается в клетках эпителия респираторного тракта, вызывая местную воспалительную реакцию с резким набуханием, отечностью тканей и обильной секрецией.
Развивающийся после болезни иммунитет бывает как гуморальный, так и тканевой. При этом защитное действие в большей степени связано с появлением секреторных антител.
Инкубационный период продолжается 1-6 дней (чаще 2-3 дня). Заболевание характеризуется слабо выраженными симптомами общей интоксикации. Болезнь обычно начинается остро, появляется чувство недомогания, тяжести в голове, умеренно выраженные «тянущие» боли в мышцах. Эти симптомы развиваются на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Одновременно развивается катаральный синдром — чихание, чувство саднения, царапанья в горле. Появляется заложенность носа, затруднение носового дыхания.
Ведущим симптомом болезни является насморк с обильными серозными выделениями, которые вначале имеют водянистый характер, затем становятся слизистыми. Наряду с ринореей часто наблюдается сухой першащий кашель, гиперемия век, слезотечение. В среднем насморк продолжается 6-7 дней, но может затянуться до 14 дней. У больных появляется чувство тяжести в области придаточных пазух, ощущение заложенности ушей, снижаются обоняние, вкус, слух. Кожа у входа в нос мацерируется. В зеве воспалительные изменения выражены слабо и характеризуются умеренной гиперемией дужек, миндалин, слизистой мягкого нёба, реже задней стенки глотки.
У детей младшего возраста болезнь протекает тяжелее, чем у взрослых, из-за более выраженных катаральных явлений.
Клинически о риновирусной инфекции можно думать при остром респираторном заболевании, протекающем с выраженными симптомами ринита, умеренном кашле и отсутствии симптомов интоксикации.
Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение вируса на культурах тканей или нарастанием титра антител в 4 раза и более с использованием РСК с антигенами из смеси разных серотипов риновирусов. Для серологических исследований первую сыворотку берут до 5-го дня болезни, вторую — спустя 2-4 недели.
Специфического лечения нет. Основная терапия направлена на уменьшение ринореи. Применяют щелочные ингаляции, теплое питье, УВЧ на область носа. Лечение больных неосложненными формами заболевания проводят дома.
Специфическая профилактика не разработана, т. к. большое число различных в антигенном отношении риновирусов затрудняет ее разработку. Проводят обычные противоэпидемические мероприятия в очаге воздушно-капельной инфекции.
Структура ответа: парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция, риновирусная инфекции (общая характеристика). Определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патоморфогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.
- Определение. Геморрагические лихорадки острые вирусные природно-очаговые болезни, протекающие с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, г …
«>Геморрагические лихорадки — определение, актуальность, ГЛПС, КГЛ, ОГЛ, жёлтая лихорадка, кобринская геморрагическая лихорадка. — 17/08/2012 15:55
Определение. Малярия — трансмиссивное протозойное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением мононуклеарно-фагоцитарной системы и эри …
источник
146.Острые респираторные вирусные инфекции, общая характеристика. Парагрипп, респираторно-синцитиальная и аденовирусная инфекции, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы.
Парагрипп-гриппоподобное острое инфекционное заболевание,
вызываемое вирусами парагриппа; характеризуется преимущественным поражением дыхательных путей и умеренной интоксикацией.
В эпидемии гриппа нередко является сопутствующим
заболеванием. Болеют люди разного возраста, но преимущественно дети.
Возбудители парагриппа -пневмотропные РНК
содержащие вирусы типов 1-4, относятся к семейству
Вирусы парагриппа менее агрессивны по сравнению с вирусами гриппа. Патогенез парагриппа сходен с таковым при гриппе, однако
интоксикация выражена меньше и течение заболевания более легкое. Парагрипп, вызванный
вирусами типов 1 и 2, протекает как легкая форма гриппа, однако при этом часто возникают острый ларингит и отек гортани, осложняющиеся ложным крупом и асфиксией. Вирус
парагриппа типа 3 ведет к поражению нижних дыхательных путей, а вирус типа 4 вызывает
интоксикацию. Показана возможность размножения вируса парагриппа в клетках эпендимы и сосудистых сплетений головного мозга
Изменения органов дыхания при парагриппе сходны с
описываемыми при гриппе, но выражены в меньшей степени. Характерным является пролиферация эпителия трахеи и бронхов с появлением полиморфных клеток.
Интерстициальная клеточная реакция в легких выражена
умеренно, а кровоизлияния редки. Возможно развитие менингоэнцефалита.
парагриппа наблюдаются при присоединении вторичной инфекции. Наиболее часто развиваются бронхопневмония, ангина, синуситы, отит, евстахеит.
больных при неосложненном парагриппе может наступить от асфиксии, обусловленной ложным крупом, или вирусной пневмонии, при присоединении вторичной
инфекции -от легочных осложнений. Парагрипп опасен для детей раннего возраста в связи с возможностью генерализации инфекции
Респираторно-синцитиальная инфекция (PC-инфекция) — острое респираторное инфекционное заболевание, вызываемое респираторносинцитиальным вирусом (PC-вирусом); обладает высокой контагиозностью и нередко носит эпидемический характер.
Этиология и патогенез. PC-вирус относится к РНК-содержащим вирусам из семейства Paramyxoviridae Патогенез РС-инфекции сходен с патогенезом гриппа и парагриппа. Первоначально поражаются легкие, позже — верхние дыхательные пути, что чаще встречается у детей младшего возраста. У детей старшего возраста и у взрослых поражаются только верхние дыхательные пути, и заболевание протекает легко. Возможна генерализация инфекции, которая встречается в основном у детей первых месяцев жизни.
Патологическая анатомия. При PC-инфекции находят ларинготрахеобронхит, бронхиолит ибронхопневмонию. Морфологической особенностью является пролиферация эпителия трахеи, бронхов, бронхиол, альвеолярных ходов в виде сосочков или пластов из нескольких клеток. Эпителиальные пролифераты, как и экссудат, могут вести к обструкции бронхиального дерева и развитию очагов острой эмфиземы и ателектаза легких. Клеточная инфильтрация интерстициальной ткани легких резко выражена и нередко сочетается с деструктивными изменениями стенок альвеол. При бронхопневмонии в воспалительном экссудате обнаруживается большое число крупных клеток, образующих симпласты. В альвеолярных симпластах и сосочковых разрастаниях бронхов методом иммуно-люминесценции определяется PC-антиген. В легких случаях PC-инфекции изменения ограничиваются катаральным воспалением верхних дыхательных путей.
При генерализации инфекции выявляют характерные изменения во внутренних органах: в кишечнике, печени, поджелудочной железе, почках клеточная воспалительная инфильтрация сочетается с сосочковыми разрастаниями эпителия, в центральной нервной системе — с очаговой пролиферацией эпендимы.
Осложнения. Преимущественно легочные в связи с присоединением вторичной инфекции.
Смерть в тяжелых случаях наступает от пневмонии, легочных осложнений, обусловленных вторичной инфекцией, а также генерализации инфекции.
Аденовирусная инфекция — острое респираторное заболевание, вызываемое аденовирусами; характеризуется поражением дыхательных путей, конъюнктивы, лимфоидной ткани зева и глотки, реже — кишечника и лимфатических узлов брюшной полости.
Этиология и патогенез. Аденовирусы — группа ДНК-содержащих вирусов, образующих в клетках внутриядерные включения. Диаметр вирионов составляет 70-90 нм, они содержат двунитчатую ДНК. В капсиде отсутствуют углеводы, липиды и ферменты. Инфекция передается преимущественно воздушно-капельным путем, источником заражения являются больной человек и носители. Адсорбированный вирус проникает в эпителиальную клетку путем пиноцитоза, вирусная ДНК транспортируется в ядро, где происходит репродукция вируса. Цитопатическое действие вируса проявляется в формировании внутриядерных включений, состоящих из вирусных частиц, что определяет в итоге лизис клетки. Выход вируса из клеток при их гибели ведет к интоксикации, которая выражена в меньшей степени, чем при гриппе. Возможны генерализация процесса с поражением многих органов и тканей, а также присоединение вторичной инфекции.
Патологическая анатомия. Выраженность изменений при аденовирусной инфекции зависит от тяжести ее течения. При легкой форме возникают острое катаральное воспаление верхних дыхательных путей (острый риноларинготрахеобронхит), глотки (острый фарингит), регионарный лимфаденит и острый конъюнктивит. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей гиперемирована, отечна, с петехиальными кровоизлияниями, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и выраженной десквамацией эпителиальных клеток. В цитоплазме десквамированных клеток находят фуксинофильные включения, увеличенные в размерах ядра содержат включения аденовируса. Такие аденовирусные клетки (рис. 252) являются маркером аденовирусной инфекции. У детей до 1 года нередко возникает пневмония, связанная со специфическим действием аденовируса —аденовирусная пневмония (см. рис. 252). В экссудате, который состоит из белковых масс с незначительным числом макрофагов, лимфоидных клеток, нейтрофилов и альвеолярного эпителия, обнаруживаются аденовирусные клетки. В межальвеолярных перегородках среди пролиферирующих септальных клеток также встречаются аденовирусные клетки. Иногда в альвеолах образуются гиалиновые мембраны.
Тяжелая форма заболевания обусловлена генерализацией вируса или присоединением вторичной инфекции. При генерализации инфекции вирусы размножаются в эпителиальных элементах кишечника, печени, почек, поджелудочной железы, ганглиозных клетках головного мозга, при этом образуются аденовирусные клетки. В этих органах развиваются расстройства кровообращения и воспаление. Присоединение вторичной инфекциименяет характер морфологических изменений в органах, присоединяются нагноение и некроз.
Осложнения. Отит, синусит, ангина, пневмония, развитие которых связано с присоединением вторичной инфекции.
Смерть может наступить от аденовирусной пневмонии, легочных осложнений в связи с присоединением бактериальной инфекции или от распространенных поражений внутренних органов (особенно головного мозга) при генерализации инфекции.
Общая характеристика инфекционных болезней. Сыпной тиф, этиология, патоморфология осложнения.
Сыпной тиф – острый риккетсиоз с поражением мелких сосудов, головного мозга, интоксикацией и распространенной розеолезно-петехиальной сыпью. Группа особо опасных инфекций.
Этиология. Возбудитель риккетсия Провацека. Источник инфекции – больной человек, начиная с последних 2-3 дней инкубационного периода и до 7-8 суток после нормализации температуры тела. Путь передачи – трансмиссивный, переносчик – платяные, реже головные вши. Входные ворота – мелкие повреждения кожи.
Патогенез. Заражение вши происходит от больного тифом человека, при укусе она заражает здоровых лиц, выделяя инфицированные фекалии, вызывающие зуд. Человек расчесывает кожу, втирая риккетсии, в результате чего последние попадают в кровоток. Длительность инк.периода 7-14 дней.
Попадание риккетсий в кровь вызывает генерализованное поражение эндотелия микроциркуляторного русла различных органов.
На коже появляется пятнисто-папулезная сыпь, диссеминированный тромбоз сосудов приводит к развитию ишемии и некротических изменения в тканях. Возрастает проницаемость сосудов, это ведет к отекам и геморрагиям с развитием шока.
Морфология. Макроскопически характерных изменений нет. На коже и конъюктиве глаз – красновато-коричневая сыпь в виде пятен и точек. Полнокровны головной мозг и селезенка.
Основной морфологический субстрат – генерализованный сыпнотифозный васкулит. В начале заболевания набухание, деструкция и слущивание эндотелия.
Гранулемы – типичный признак сыпного тифа, обнаруживаются во всех органах, за искл. Печени, селезенки и лимф.узлов.
в мозговых оболочках – отек, полнокровие. В головном мозгу на 2 нед находят гранулемы.
Осложнения. Гипотония. Пролежни. Вторичное инфицирование.
Менингококковая инфекция, формы течения, патоморфология, осложнения, исходы.
Менингококковая инфекция — острый инфекционный процесс, проявляющийся в трех основных формах — назофарингите, гнойном менингите и менингококкемии, характеризующийся периодическими эпидемическими вспышками. Эти вспышки возникают с промежутками в 25-30 лет, чаще заболеванию подвержены дети моложе 5 лет, могут болеть лица любого возраста.
Этиология и патогенез. Возбудителем является менингококк (Neisseria meningitidis), имеющий. Он очень чувствителен к внешним воздействиям (температура, рН среды, влажность), поэтому вне организма и в трупе быстро погибает.
Заражение происходит от больного или носителя инфекции. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем. Преимущественное заболевание детей первых 5 лет жизни связано со структурной незрелостью этого барьера. В зависимости от состояния иммунной реактивности организма менингококк может вызвать сепсис, получивший название менингококкемии, имеющий иногда молниеносное течение. В основе поражения сосудов при менингококкемии лежит бактериальный шок,наступающий от интенсивного распада фагоцитированных бактерий с высвобождением их эндотоксина. Наблюдается парез мелких сосудов с развитием стазов, тромбозов, кровоизлияний и последующих некрозов в органах.
Патологическая анатомия. Менингококковый назофарингит характеризуется катаральным воспалением слизистых оболочек с особенно резко выраженной гиперемией, отечностью задней стенки глотки и гиперплазией лимфатических фолликулов. Эта форма имеет большое эпидемиологическое значение, так как часто клинически не диагностируется.
При менингококковом менингите мягкие мозговые оболочки в первые сутки от начала болезни становятся резко полнокровными, пропитаны слегка мутноватым серозным экссудатом. К концу 2-х-началу 3-х суток экссудат постепенно густеет, приобретает зеленовато-желтый цвет и гнойный характер. К 5-6-м суткам он еще более уплотняется от присоединения фибринозного выпотаГнойный процесс распространяется также на оболочки спинного мозга, где гной дольше остается жидким. Ткань мозга полнокровная, набухшая.
Микроскопически сосуды мягких мозговых оболочек резко полнокровны, субарахноидальное пространство расширено, пропитано лейкоцитарным экссудатом, пронизано нитями фибрина.
Корь, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы.
одно из наиболее распространенных заболеваний детей и подростков.
Этиология. Возбудитель кори – РНК-вирус из семейства парамиксовирусов. Источник инфекции – больной человек, путь заражения – воздушно-капельный. Входные ворота – слизистые оболочки верхних дыхательных путей.
Патогенез. Инкубационный период начинается с проникновения вируса в эпителий слизистых оболочек верхних дыхательных путей, где происходит его репликация. Затем вирус попадает в регионарные лимфатические узлы, а через 2-3- дня – в кровь (первичная виремия). К концу 1 недели развивается вторичная виремия, когда происходит поражение эпителия слизистой оболочки всех дыхательных путей с развитием серозно-катарального воспаления. В продромальном периоде- интоксикации, лихорадка, через 4-5 суток – коревая сыпь.
Морфология. За 1-2 дня до появления сыпи возникает энантема- мелкие белесоватые точки, окруженные венчиком гиперемии. Характерна сыпь на коже (экзантема). Она носит пятнисто- папулезный характер. В участках высыпаний видны гиперемия микрососудов, инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами.
Осложнения. Воспалительные процессы в разных органах и системах: дыхательной (пневмония), пищеварительной (энтерит, колит), нервной (менингит)
Брюшной тиф, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы.
151. Холера, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы. Холера — острейшее инфекционное заболевание с преимущественным поражением желудка и тонкой кишки. Холера относится к группе карантинных, или конвенционных, инфекций и чрезвычайно контагиозна. Это — строгий антропоноз.
Этиология. Возбудителем является вибрион, выделенный Р. Кохом в 1884 г. Наибольшее значение имеет вибрион азиатской холеры Коха и вибрион Эль-Тор (Эль-Тор — карантинный пункт в Египте, где в 1906 г. был выделен новый тип вибриона, считавшийся ранее условно-патогенным). Вибрион Эль-Тор по сравнению с вибрионом Коха вызывает более легкие формы заболевания, дает меньшую летальность.
Источником заражения является больной холерой или вибриононоситель, резервуаром возбудителя — вода. Заражение энтеральное и происходит обычно при питье инфицированной воды. Инкубационный период длится 3-5 сут. «Щелочелюбивые» вибрионы, преодолев кислотный барьер желудка (у добровольцев холеру удавалось вызвать лишь после нейтрализации желудочного сока), находят оптимальную среду обитания в тонкой кишке. Здесь они размножаются и выделяют экзотоксин (холероген). Под действием экзотоксина эпителий слизистой оболочки секретирует большое количество изотонической жидкости. Обильная секреция жидкости происходит в результате взаимодействия холерогена с ферментными системами клетки; при этом имеет значение блокада «натриевого насоса» клетки, что нарушает обратное всасывание жидкости из просвета кишки. С обильной секрецией жидкости и нарушением обратного ее всасывания связана профузная диарея. В развитии диареи имеет значение повреждение клеточных и сосудистых мембран, что ведет к повышению тканево-сосудистой проницаемости, причем повреждение мембран связано с наличием у вибриона муциназы (мембранно-фильтрационная теория патогенеза). Профузная диарея приводит к быстрой потере воды и электролитов (натрия, калия, бикарбонатов), а обезвоживание — к гиповолемическому шоку и обменному ацидозу, сгущению крови и гипоксии, нарастающей олигурии и падению температуры тела — алгидный (от лат. algor — холод) период холеры. Прогрессирующий эксикоз и нарушение электролитного баланса играют ведущую роль в возникновении холерной комы.
Патологическая анатомия. В развитии холеры различают 3 стадии (периоды): холерный энтерит, холерный гастроэнтерит и алгидный период.
Холерный энтерит имеет серозный или серозно-геморрагический характер. Слизистая оболочка становится набухшей, отечной и полнокровной; отмечается гиперсекреция бокаловидных клеток, цитоплазматические мембраны которых разрываются и секрет выбрасывается в просвет кишки. На этом фоне появляются единичные или множественные кровоизлияния. Энтерит (особенно вызванный вибрионом Эль-Тор) при своевременном лечении нередко заканчивается выздоровлением, однако он может смениться вторым периодом болезни — холерным гастроэнтеритом.
При холерном гастроэнтерите явления энтерита нарастают, эпителиальные клетки вакуолизируются и теряют микроворсинки; некоторые из них погибают и десквамируются. К энтериту присоединяются серозный или серозно-геморрагический гастрит. Прогрессирующее обезвоживание в этот период связано не только с диареей, но и рвотой.
В алгидный период морфологические изменения выражены наиболее отчетливо (рис. 264). В тонкой кишкеотмечаются резкое полнокровие, отек, некроз и слущивание эпителиальных клеток ворсин, инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами, очаги кровоизлияний. Петли кишки растянуты, в просвете их содержится большое количество (3-4 л) бесцветной жидкости без запаха, которая имеет вид рисового отвара. В этой жидкости удается обнаружить вибрионы. Серозная оболочка кишки сухая, с точечными кровоизлияниями, матовая, окрашена в розово-желтый цвет. Между петлями тонкой кишки обнаруживается прозрачная, липкая, тянущаяся в виде нитей слизь.
Проявления эксикоза ярко выражены и обнаруживаются как при осмотре, так и при внутреннем исследовании трупа. Трупное окоченение наступает быстро и сохраняется в течение нескольких дней. В результате этого мышцы резко контурированы («поза гладиатора»). Кожа, как правило, сухая, морщинистая, особенно на пальцах рук («руки прачки»). Вследствие быстро наступающего трупного окоченения она иногда напоминает гусиную. Слизистые оболочки, подкожная клетчатка, мышцы сухие, причем мышцы становятся темно-красными. Кровь в венах густая и темная. Серозные оболочки также сухие, покрыты липкой, прозрачной слизью, которая тянется в виде нитей. С обезвоживанием связаны изменения многих внутренних органов — селезенки, печени, желчного пузыря, почек, миокарда, головного мозга. Селезенка уменьшается, капсула ее морщиниста, фолликулы атрофичны, отмечается гемосидероз пульпы. В печени развиваются дистрофия гепатоцитов и очаговые некрозы паренхимы; желчеобразование нарушается. Желчный пузырь растянут прозрачной светлой желчью («белая желчь»). В почках отмечают некроз эпителия канальцев главных отделов нефрона, т.е. изменения, наблюдаемые при олигурии или острой почечной недостаточности. В миокарде, головном мозге имеются дистрофические и некробиотические изменения.
Осложнения. Выделяют специфические и неспецифические осложнения холеры. К специфическимосложнениям относятся холерный тифоид и постхолерная уремия. Холерный тифоид развивается как гиперергическая реакция на повторное поступление вибрионов. Не исключено значение и патогенной флоры кишечника. Клинико-морфологические проявления алгидного периода при тифоиде исчезают. Основные изменения наблю-
даются в толстой кишке и представлены дифтеритическим колитом, похожим на дизентерийный. Селезенка увеличивается, помимо гиперплазии пульпы в ней находят инфаркты. В печени появляются множественные различной величины очаги некроза в связи с тромбозом междольковых сосудов. Изменения почек характеризуются подострим, экстракапиллярным гломерулонефритом или некрозом эпителия почечных канальцев. Эти изменения обусловливают развитие уремии при холерном тифоиде.
Постхолерная уремия — своеобразное осложнение посталгидной холеры, при котором в корковом веществе почек появляются множественные инфарктоподобные некрозы.
К неспецифическим осложнениям холеры относятся пневмония, абсцессы, флегмона, рожа, сепсис.
Смерть больных холерой обычно наступает в алгидный период от обезвоживания, комы, уремии, интоксикации. В настоящее время в связи с ранним и адекватным лечением (введение воды и электролитов, прием антибиотиков) летальность при холерном алгиде значительно снижена.
Возможна смерть и от осложнений холеры, среди которых наиболее частым является уремия
источник
Респираторно-синцитиальная инфекция входит в группу острых респираторных вирусных инфекций, поражающих ежегодно достаточно обширную группу населения преимущественно раннего детского возраста. Среди детей первого года жизни в группе ОРВИ респираторно-синцитиальной инфекции отведено первое место. При относительно легком течении у взрослых, в детской возрастной группе данная инфекция может привести к развитию тяжелых пневмоний и может явиться причиной неблагоприятного исхода.
Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция) – острое инфекционное вирусное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, вызываемое вирусом семействаParamixoviridae, характеризующееся преимущественным поражением нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии).
Возбудитель РС-инфекции открыт в 1956 году (Morris, Savage, Blont) при культивировании материала от шимпанзе во время эпизода многочисленных ринитов среди приматов. У человека подобный вирус выделен в 1957 году (Chanock, MyersRoizman) при обследовании детей с бронхиолитами и воспалением легких. Своим названием вирус обязан одной особенности его патологического воздействия, а именно: способности образовывать синцитии – сетевидной структуры клеток с цитоплазматическими отростками между собой, а также тропностью к клеткам респираторного тракта. Таким образом, вирус получил название «респираторно-синцитиального вируса» (далее РСВ).
Возбудитель – респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) – РНК-содержащий вирус из семейства Paramixovieidaeрода Pneumovirus. В настоящее время выделено 2 серологических штамма РСВ (Лонг и Рэндолл), которые не имеют четких разграничений по свойствам, следовательно, отнесены к одному серотипу. Размер вириона колеблется от 120 до 200 нм, РСВ отличает полиморфизм. РСВ имеет в составе несколько антигенов:
— нуклеокапсидный В-антиген или комплементсвязывающий антиген (способствует образованию комплементсвязывающих антител),
— поверхностный А-антиген (способствует выработке вируснейтрализующих антител).
В составе вируса имеется М-белок (мембранный белок), необходимый для связи с мембранами инфицированных клеток, а также F- белоки GP-белок (прикрепляющие белки), способствующие прикреплению к клетке-мишени вируса с последующей репликацией РСВ.
РСВ мало устойчив во внешней среде: уже при температуре нагревания 55-60°С инактивируется в течение 5 минут, при кипячении мгновенно. При замораживании (минус 70°) сохраняет свою жизнеспособность, но повторного замораживания не выдерживает. Вирус чувствителен к дезинфицирующим средствам – растворам кислот, эфира, хлорамина. Чувствителен к высушиванию. На коже рук вирус может сохраняться в жизнеспособном состоянии в течение 25 минут, на предметах окружающей среды – одежда, игрушки, инструментарий в свежих выделениях может сохраняться от 20 минут до 5-6 часов.
В организме человека, как и в культуре клеток в лабораторных условиях, РСВ обладает цитопатогенным действием – появлением псевдогигантских клеток за счет образования синцития и симпласта (сетевидное образование клеток с цитоплазматическими мостиками между ними, то есть отсутствие четкой границы между клетками и их специфическое слияние).
Источником РС-инфекции является больной человек и вирусоноситель. Больной становится заразным за 1-2 дня до появления первых симптомов болезни и остается таковым в течение 3-8дней. Вирусоноситель может быть здоровым (без признаков болезни) и реконвалесцентом после перенесенной болезни (то есть после выздоровления выделять вирус).
Механизм заражения – аэрогенный, путь передачи – воздушно-капельный (при чихании и кашле происходит разбрызгивание аэрозоля с вирусными частицами в 1,5-3хметровом окружении от больного). Воздушно-пылевой путь имеет небольшое значение в силу низкой устойчивости вируса к высушиванию. По этой же причине имеет небольшое значение передача контактно-бытовым путем через предметы окружающей обстановки.
Восприимчивость к инфекции всеобщая и высокая, чаще болеет детское население. Заболевание высоко заразно, описаны внутрибольничные вспышки инфекции в детских стационарах. Выявлена зимне-весенняя сезонность, но спорадические случаи регистрируется круглогодично. В силу «пассивного иммунитета» дети грудного возраста (до 1 года) болеют редко, исключение составляют недоношенные детки. До 3хлетнего возраста практически все дети уже переболевают РС-инфекцией. В течение одного сезона вспышки РС-инфекции длятся от 3х до 5 месяцев.
Иммунитет после перенесенной РС-инфекции нестойкий, кратковременный (не более 1 года). Описаны повторные случаи инфекции в другой эпидемический сезон, которые могут протекать стерто при остаточном иммунитете либо манифестно при отсутствии такового.
Входными воротами инфекции является носоглотка и ротоглотка. Здесь РСВ размножается в эпителии слизистой оболочки. Далее происходит распространение его в нижние отделы дыхательных путей – бронхи мелкого калибра и бронхиолы. Именно здесь и происходит основное патологическое действие РСВ – образование синцитиев и симпластов – образуются псевдогигантские клетки с цитоплазматическими перегородками между собой. В очаге поражения появляется воспаление и миграция специфических клеток – лейкоцитов и лимфоцитов, отек слизистой, гиперсекреция слизи. Все это приводит к закупорке дыхательных путей секретом и развитием различного рода нарушений дыхательной экскурсии легких: нарушается обмен газов (О2, СО2), возникает недостаток кислорода. Все это проявляется одышкой и учащением частоты сердечных сокращений. Возможно развитие эмфиземы, ателектазов.
Также РСВ способен вызывать иммуносупрессию (угнетение иммунитета), что сказывается и на клеточном иммунитете, и на гуморальном. Клинически это может объяснять большую частоту возникновения вторичных бактериальных очагов при РС-инфекции.
Инкубационный период длится от 3х до 7 дней. Симптомы болезни объединены в 2 синдрома:
1) Инфекционно-токсический синдром. Начало болезни может быть острым или подострым. У пациента повышается температура тела от 37,5 до 39° и выше. Температурная реакция длится около 3-4х дней. Лихорадку сопровождают симптомы интоксикации – слабость, разбитость, вялость, головные боли, озноб, потливость, капризность. Сразу появляются симптомы назофарингита. Нос заложен, кожа горячая на ощупь, сухая.
2) Синдром поражения дыхательных путей, прежде всего, проявляется кашлем. Кашель у пациентов с РС-инфекцией появляется на 1-2 день болезни — сухой, мучительный, упорный и продолжительный. Наряду с кашлем постепенно увеличивается число дыхательных движений, на 3-4 день с момента начала болезни наблюдаются признаки экспираторной одышки (затруднен выдох, который становится шумным свистящим и слышным на расстоянии). В силу того, что пациенты чаще — это дети раннего возраста, то нередко случаются приступы удушья, сопровождаемые беспокойством ребенка, бледностью кожных покровов, пастозностью и отечностью лица, тошнотой и рвотой. Более старшие детки предъявляют жалобы на боли за грудиной.
При осмотре – гиперемия (покраснение) зева, дужек, задней стенки глотки, увеличение подчелюстных, шейных лимфатических узлов, инъекция сосудов склер, а при аускультации пациента жесткое дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы, притупление перкуторного звука.Признаки ринита при РС-инфекции выражены мало и характеризуются небольшими слизистыми выделениями. Возможными осложнениями респираторного синдрома, а при тяжелой форме – проявлениями, являются синдром крупа и обструктивный синдром.
Тяжесть проявлений имеет прямую зависимость от возраста пациента: чем моложе ребенок, тем тяжелее протекает заболевание.
• Легкая форма характеризуется невысокой температурной реакцией (до 37,50), слабо выраженными
симптомами интоксикации: небольшие головные боли, общая слабость, сухой кашель. Легкая форма чаще регистрируется у детей более старшего возраста.
• Среднетяжелая форма сопровождается фебрильной температурой (до 38,5-390), умеренными симптомами интоксикации, упорным сухим кашлем и умеренной одышкой (ДН 1 степени) и тахикардией.
• Тяжелая форма проявляется выраженным инфекционно-токсическим синдромом, выраженным, упорным, продолжительным кашлем, выраженной одышкой (ДН 2-3 степени), дыхание шумное, нарушениями кровообращения. При аускультации обилие мелкопузырчатых хрипов, слышна крепитация легких. Тяжелая форма чаще всего наблюдается у детей первого года жизни, а тяжесть больше связана с явлениями дыхательной недостаточности, нежели с выраженностью интоксикации. В редких случаях возможна патологическая гипертермия и судорожный синдром.
Продолжительность заболевания от 14 до 21 дня.
В анализе периферической крови отмечается лейкоцитоз, моноцитоз, появление атипичных лимфомоноцитов (до 5%), нейтрофильный сдвиг влево при присоединении вторичной бактериальной инфекции, повышение СОЭ.
Особенности симптомов у новорожденных и недоношенных детей: возможно постепенное начало, нерезко выраженная лихорадка, на фоне заложенности в носу появляется упорный кашель, что нередко путают с коклюшем. Дети беспокойны, мало спят, плохо едят, теряют в весе, быстро нарастают симптомы дыхательной недостаточности, достаточно быстро развивается воспаление легких.
Осложнениями РС-инфекции могут быть заболевания ЛОР-органов, больше связанные с присоединением вторичной бактериальной флоры – отиты, синуситы, пневмонии.
Прогноз при типичном неосложненном течении РС-инфекции благоприятный.
Диагноз респираторно-синцитиальная вирусная инфекция ставится на основании:
1) Клинико-эпидемиологических данных. Эпидемиологические данные включают контакт с больным ОРВИ, присутствие в общественных местах, местах большой скученности. Клинические данные включают наличие 2х синдромов – инфекционно-токсического и респираторного, а главное – особенность респираторного синдрома в виде развития бронхиолита (см. описание выше). Наличие вышеупомянутых признаков в возрасте до 3х лет. Дифференциальный диагноз нужно проводить со всей группой острых респираторных вирусных инфекций, ларингитом, трахеитом различных этиологий, воспалением легких.
2) Лабораторных данных – общий анализ крови: лейкоцитоз, моноцитоз, увеличение СОЭ, обнаружение атипичных лимфомоноцитарный клеток (5%), возможно нейтрофильный сдвиг влево.
3) Инструментальных данных – рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка,
уплотнение корней легкого, местами эмфизематозные участки легкого.
4) Специфических лабораторных данных:
— вирусологическое исследование носоглоточных смывов с помощью РИФ, экспресс-методов;
— серологическое исследование крови на антитела к РСВ с помощью реакции нейтрализации, РСК, РТГА в парных сыворотках с интервалом в 10-14 дней и выявление нарастание титра антител.
1) Организационно-режимные мероприятия: госпитализация больных со среднетяжелой и тяжелой формой болезни, постельный режим на весь лихорадочный период.
2) Медикаментозная терапия включает:
— Этиотропную терапию:
— противовирусные средства (изопринозин, арбидол, анаферон, циклоферон, ингавирини другие) в зависимости от возраста ребенка;
— антибактериальные средства назначаются при доказанном присоединении бактериальной инфекции, присоединении пневмонии и только врачом.
— Патогенетическое лечение:
— противокашлевые, отхаркивающие и противовоспалительные сиропы (эреспал, лазолван, бромгексин, синекод, микстуры с корнем алтея, с термопсисом);
— антигистаминные средства (кларитин, зиртек, зодак, цетрин, супрастин, эриус и другие);
— местная терапия (назол, називин и прочие для носа, фалиминт, фарингосепт и прочие для горла).
— Ингаляционная терапия – паровые ингаляции с травами (ромашка, шалфей, душица), щелочная ингаляционная терапия, применение небулайзеров с лекарственными средствами.
— При необходимости назначение глюкокортикостероидов.
Специфической профилактики (вакцинации) нет.
Профилактика включает в себя эпидемиологические мероприятия (своевременная изоляция больного, своевременное начало лечения, влажная уборка помещения, противовирусная профилактика контактных – арбидол, анаферон, гриппферон и другие препараты); закаливание детей и пропаганда здорового образа жизни; профилактика переохлаждений в эпидемический сезон инфекции (зима-весна).
источник
Респираторно-синцитиальный вирус был впервые выделен в США Дж. Моррисом от обезьян в 1956 г. Chanock, Roiman&Myers в 1957 г. изолировали два штамма вируса от детей с пневмонией и бронхиолитом. Все штаммы были изолированы на клеточных культурах, где они образовали синцитий, откуда вирус и получил свое название [32].
Респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) относится к семейству Para-myxoviridae, роду Pneumovirus. Геном образует линейная, несегментированная молекула РНК. В отличие от других членов семейства, не имеет гемагглютинина и нейраминидазы. Репродукция осуществляется в цитоплазме клетки хозяина. Цитопатический эффект выражается в образовании гигантских клеток и синцития. Выделяют две антигенные группы (А и В), отличающиеся по G-глико-протеину.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РС-вирусное заболевание встречается повсеместно, регистрируется в течение всего года с наиболее высокими показателями заболеваемости в холодное время года. Как правило, отмечается двухволновый подъём с пиком в начале зимы и весной и часто совпадают с эпидемией гриппа, что приводит к формированию смешанных форм инфекции. Продолжительность эпидемического подъёма РС-вирусного заболевания ограничивается 3–5 мес. Типы РС-вирусов А и В могут циркулировать одновременно в период одной эпидемической вспышки, но чаще происходит постепенная замена одного типа на другой. Отмечено, что РС-вирус типа А вызывает тяжёлые формы болезни с резкими проявлениями бронхиолита, а РС-вирус типа В чаще этиологически связан с пневмонией [35].
Источником заражения является больной с клинически выраженной или стёртой формой болезни, реже — вирусоносители. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путём при близком общении и через инфицированные предметы обихода, игрушки, а также при контаминации рук назальным секретом. Больной заразен в течение 5–7 дней. Болеют в основном дети, у которых восприимчивость к вирусу высокая: от 75% в возрасте 1–2 лет до 30% — среди детей более старшего возраста [32]. Большинство детей инфицируются РС-вирусом уже с 2–4 годам, в возрасте 5–10 лет специфические антитела обнаруживаются у 63–68% обследованных. В семейных очагах РС-вирусная инфекция развивается у 30% взрослых.
Наиболее тяжело заболевание протекает у детей первого года жизни. В США ежегодно госпитализируются до 90 тыс. детей этой возрастной группы, а смертность достигает 4,5 тыс. в год [36]. Группу риска по развитию тяжёлой формы заболевания составляют лица старших возрастных групп, отягощённые хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Вирус реплицируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки респираторного тракта, поражая практически все его отделы. Созревание вирионов осуществляется на цитоплазматической мембране (освобождение их происходит через почкование), вызывая гибель клеток. Ведущим звеном в патогенезе синдрома острой бронхиальной обструкции является нарушение дренажной функции бронхиального дерева из-за отёка, утолщения стенки бронха, обусловленной воспалительной клеточной инфильтрацией, а также закупорки просвета бронхов клетками слущенного эпителия и слизью. Особенно быстро этот процесс развивается у детей раннего возраста. Все это приводит к ателектазам и эмфиземе лёгких. Нарушение бронхиальной проходимости затрудняет процессы газообмена в лёгких, развивается гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз из-за сдвигов кислотно-основного метаболизма. В возникновении пневмонии важную роль играет активизация бактериальной флоры. Примерно у каждого 5-го ребёнка в раннем возрасте РС-вирусное заболевание протекает с пневмонией, из которых у 50% выражен астмоидный компонент [37].
При патоморфологическом исследовании в средних и мелких бронхах выявляются сосочкообразные разрастания эпителия, группирование их в многоядерные конгломераты, утолщение межальвеолярных перегородок. Антигены РС-вируса обнаруживаются в циркулирующих мононуклеарных лейкоцитах. В тяжёлых случаях у больных с выраженной иммуносупрессией антиген вируса определяется в печени, почках, миокарде [38].
Важное значение в патогенезе хронизации РС-вирусной инфекции имеют состояние иммунитета, цитокиновый статус больных, отсроченная или смешанная продукция. РС-вирус обладает иммуносупрессивным действием, вызывает иммунопатологические реакции за счёт длительной циркуляции иммунных комплексов. Выраженное снижение активности Т-супрессоров, длительное более 10 дней определение специфических иммуноглобулинов IgM, низкое содержание IgG к концу 3–4 нед заболевания создают условия для персистенции вируса и формирования хронической инфекции [39]. Тяжёлое течение инфекции у пожилых связано с увеличением числа повторных эпизодов заболевания и преобладанием Th2 типа иммунного ответа. У детей на фоне иммунопатологических реакций содержание специфических IgG снижено, что препятствует элиминации вируса и способствует длительному течению болезни. Высокая активность Th2 опосредованных реакций (высокий уровень IgE, IgA в крови) у детей раннего возраста является прогностически неблагоприятным из-за высокого риска формирования в дальнейшем атопии и астмы [40]. Уровень IgE коррелирует с выраженностью экспираторной одышки и тяжёлой гипоксией в течение острого периода болезни.
Сывороточные и секреторные антитела продуцируются в ответ на инфекцию, как правило, в низких титрах и не защищают от реинфекции.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период в среднем составляет 4–5 дней, с колебаниями от 2 до 8 дней. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Клиническая форма заболевания зависит от возраста больного и его иммунологического статуса. Риск развития тяжёлых бронхитов и дыхательной недостаточности высок у детей раннего возраста, у лиц с хроническими заболеваниями сердца, бронхо-лёгочной системы и иммунодефицитным состоянием, включая больных после трансплантации органов, ВИЧ-инфицированных и стариков. У взрослых заболевание протекает относительно лёгко и ограничивается областью верхних отделов респираторного тракта, преобладанием катаральных симптомов (назофарингит, ларингит). Наиболее частым симптомом является кашель — непродуктивный в первые дни болезни, затем приобретает влажный характер, появляется мокрота.
У детей раннего возраста чаще наблюдаются вовлечение в процесс нижних дыхательных путей: бронхиолиты и пневмонии. Заболевание начинается с ринофарингита, на 2–3-й день появляются признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита и бронхиолита. Возникает синдром острой бронхиальной обструкции. Тяжесть состояния больного в этот период определяет нарастающая дыхательная недостаточность. Появляются одышка и цианоз. В лёгких при бронхите на фоне жёсткого дыхания при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы, у части больных — множество рассеянных мелких и среднепузырчатых влажных хрипов; для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых влажных и крепитирующих хрипов. Характерен коробочный оттенок перкуторного звука из-за развившейся эмфиземы.
Одышка (60–80 в минуту), как правило, смешанного типа с преобладанием экспирации, с втяжением мышц эпигастральной области и межрёберных промежутков. Кашель приступообразный, мучительный. Может регистрироваться апноэ, существует угроза развития крупа, особенно у детей первых лет жизни (10%) [41].
При рентгенологическом обследовании выявляется резкое вздутие лёгких, повышение прозрачности лёгочных полей, усиление лёгочного рисунка за счёт расширения крупных сосудов и обогащения его мелкими линейными тенями. Могут наблюдаться очаговые тени и ателектазы.
При развитии пневмонии состояние больных ухудшается — повышается температура до фебрильных цифр, нарастает дыхательная недостаточность, цианоз, увеличена печень и селезёнка, в периферической крови лейкоцитоз, высокая СОЭ. Частым осложнением (40%) является острый средний отит, развивающийся в результате обструкции евстахиевой трубы. Длительность заболевания зависит от его формы и тяжести. Летальность среди госпитализированных составляет 0,5–1,5%. При синдроме внезапной детской смертности в лёгких на аутопсии обнаруживается РС-вирус [41].
У детей старшего возраста РС-вирусное заболевание часто протекает в стёртой форме, без лихорадочной реакции, у взрослых — в виде обострения хронического бронхита.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика РС-вирусной инфекции включает изоляцию возбудителя на культуре клеток, индикацию антигена или РНК в назофарингеальных смывах или аспирата методами флюоресценции, ПЦР, ИФА и определение нарастания титра специфических антител в динамике болезни в РСК.
Этиотропная терапия РСВ-инфекции включает рибавирин (в ингаляционной форме) у детей раннего возраста [42]. Более широкое применение рибавирина ограничено из-за серьёзных побочных эффектов.
При формах РС-вирусного заболевания, протекающего без обструктивного синдрома, применяются симптоматические средства. При наличии у больного кашля с вязкой, трудноотделяемой мокротой рекомендуются муколитические и отхаркивающие средства.
С целью профилактики тяжёлых форм заболевания в группах риска используют иммунотерапию — человеческие моноклональные антитела — «Palivizumab» и иммуноглобулиновый препарат с высоким содержанием нейтрализующих противовирусных антител — «Respigam». При частых эпизодах обострения хронической РС-вирусной инфекции рекомендуется интерферонотерапия [42].
Основные лечебные мероприятия при острой бронхиальной обструкции, исходя из патогенеза дыхательной недостаточности, включают:
•борьбу с отёком и воспалительным процессом в бронхах;
•купирование бронхоспазма и улучшение кровообращения;
•разжижение и удаление секрета из дыхательных путей;
•восстановление дренажной функции бронхов;
Важной задачей является обеспечение адекватной оксигенации крови посредством прямой ингаляции кислорода, а также мероприятий, направленных на улучшение проходимости дыхательных путей.
При тяжёлом обструктивном синдроме в качестве неотложной терапии показано применение ГКС, оказывающих противовоспалительное и противоотечное действие. ГКС применяют в сочетании с бронхолитиками. В период наиболее тяжёлого состояния преднизолон или дексаметазон вводят внутривенно, затем переходят на приём внутрь или в виде ингаляции. Продолжительность ГКС-тера-пии определяется состоянием больного и стойкостью обструктивного синдрома. Патогенетически обосновано применение диуретиков быстрого действия с целью уменьшения отёка слизистой оболочки бронхов, улучшения бронхиальной проходимости.
Оптимальным вариантом поддержания функционального состояния слизистой оболочки дыхательных путей и разжижения секрета является пребывание ребёнка в камере в условиях кислородного аэрозоля и применения медикаментозных аэрозольных ингаляций с 50–60% содержанием кислорода и 100% влажностью [42]. Продолжительность одной ингаляции 30–60 мин, повторяется 3 раза в день.
Курс — 5–7 дней, при необходимости — до 2 нед.
С целью поддержания гомеостаза почти всем детям, находящимся в тяжёлом состоянии, проводится инфузионная терапия (полноценное энтеральное кормление не может быть обеспечено из-за тяжести состояния). Она осуществляется в небольших объёмах (20–25 мл/кг массы) и кратковременно — в период наиболее тяжёлого состояния. Обычно вводят 10% раствор глюкозы с электролитами. Кроме того, инфузионная терапия включает и различные фармакотерапевтические препараты: эуфиллин (2,4% раствор — 0,1 мл/кг), преднизолон или дексаметазон, кокарбоксилазу (25–50 мг). Фуросемид вводят внутримышечно за 30 мин до внутривенного вливания. Наступление диуреза вследствие действия диуретика обеспечивает хорошую переносимость внутривенной инфузии у детей первых месяцев жизни.
Наличие тахикардии, нарушений сократительной функции миокарда (преимущественно правого желудочка), увеличения размеров печени оправдывает включение в комплексную терапию сердечных гликозидов (0,05% раствор строфантина в дозе 0,02 мл/кг внутривенно на 5% растворе глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия). Такая комплексная терапия неизменно приводит к улучшению бронхиальной проходимости, кровообращения, газообмена в лёгких.
В последнее время появились сообщения об использовании иммунотерапии. Клинические испытания иммуноглобулина G для внутривенного введения (в дозе 2 ед/кг в день) показали сходный эффект с тем, что наблюдается при аэрозольном применении рибавирина, хотя иммунотерапия не уменьшила сроков госпитализации больных. Применяют для лечения и анти-РСВ иммуноглобулин [41]. Лечение тяжёлых форм РСВИ, протекающих с обструктивным синдромом и нередко осложняющихся пневмонией, включает обычно и антибиотикотерапию.
Дети, перенёсшие РС-заболевание с обструктивным синдромом, нуждаются в диспансерном наблюдении. По нашим данным, выздоровление наступает в 72% случаев, в 15% — развивается рецидивирующий обструктивный бронхит, а в 10% —
ПРОФИЛАКТИКА
Экспериментальныеинактивированные, живые аттенуированные и субъединичные РСВ-вакцины оказались неэффективными и не получили практического применения.
МЕТАПНЕВМОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Сообщение о новом инфекционном агенте, вызвавшем респираторные заболевания у 28 детей, поступило из Нидерландов в 2001 г. [43]. Вирус был идентифицирован как новый тип метапневмовируса, способного вызывать заболевания у людей.
Метапневмовирус человека (hMPV) и метапневмовирус птиц (APV) образуют род Metapneumovirus в подсемействе Pneumovirinae семейства Paramyxoviridae. Подсемейство Pneumovirinae включает также респираторно-синцитиальный вирус человека (hRSV), респираторно-синцитиальный вирус бычий (bRSV), и вирус пневмонии мышей (PMV). Филогенетически hMPV близок к APV серотипа С: сходство аминокислотных последовательностей белков N, P, M и F достигает 66–89 % [44].
Идентифицированы две эволюционные линии (генотип) и два генетических кластера (субтипа) в пределах каждой линии [45]. Генотипы А и В близки между собой по нуклеотидным и аминокислотным последовательностям (80–90%) и нередко циркулируют в пределах одного эпидсезона одновременно.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиологический мониторинг за hMPV, проведённый во многих странах, показал, что вирус циркулирует в человеческой популяции не менее 50 лет. Инфекция документирована у 12% амбулаторных и у 7% госпитализированных детей в странах Европы, Канады и США. При трёхлетнем эпидемиологическом мониторинге за больными детьми в Италии частота hMPV-инфекции среди госпитализированных детей с ОРЗ широко варьировала — от 7 до 43% [46].
Патогенез hMPV-инфекции у человека изучен недостаточно. При экспериментальной инфекции у хомяков и хлопковых крыс в ответ на репликацию вируса продуцируются hMPV-нейтрализующие антитела в высоких титрах. Показана персистенция вируса в лёгких BALВ/c мышей в течение нескольких недель после инфицирования на фоне циркулирующих антител [47]. Исчезновение вируса из лёгких отмечалось к концу второго месяца, однако РНК определялась в лёгочной ткани в течении 6 мес. Специфические антитела в сыворотке крови людей появляются на 14-й день, максимальные значения — на 28-й день.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Заболевания, ассоциированные с hMPV, характеризуются широким диапазоном клинических проявлений — от инаппарантных и лёгких форм до поражения нижних отделов респираторного тракта в виде тяжёлых бронхитов и пневмоний. Быстрое появление одышки, развитие гипоксии у детей требует срочной госпитализации. Развивающаяся дыхательная недостаточность в ряде случаев требует искусственной вентиляции лёгких. По-видимому, hMPV играет определяющую роль в развитии бронхиальной астмы [48]. Кроме того, hMPV был идентифицирован методом ПЦР в ткани головного мозга и лёгких ребёнка, погибшего от тяжёлого энцефалита [49].
У взрослых больных hMPV-инфекция, как правило, протекает в виде ОРВЗ. Однако у пожилых возможны бронхиты и пневмонии, осложнённые дыхательной недостаточностью.
ДИАГНОСТИКА
Высокоточным методом идентификации hMPV в биологическом материале (носоглоточные смывы) является ПЦР. Описаны количественные методы ПЦР в режиме реального времени, позволяющие провести амплификацию и детекцию агента менее чем за 2 ч [50].
Серологическим подтверждением перенесённого заболевания (ретроспективный метод) является 4-кратное и более повышение титров антител при непрямом иммунофлюоресцентном анализе с использованием hMPV-инфицированных клеток [46]. В последнее время разрабатываются варианты иммуноферментного метода (ELISA) для детекции антител к hMPV.
Вирус слабо реплицируется в обычных клеточных культурах, используемых для диагностики респираторных вирусов. Цитопатический эффект очевиден лишь в третичных клетках почек обезьян, некоторых вариантов клеток Vero, QT-35, A-549 и культурах LLC-MK2.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Есть основание считать, что в качестве этиотропного средства может быть активен рибавирин (учитывая полученные результаты in vitro). Лечение патогенетическое и симптоматическое.
Специфическая профилактика разрабатывается: ведутся исследования по созданию живых аттенуированных вакцин [47].
РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Вирус впервые выделил Tyrrell в 1960 г. из носовых смывов больных острым насморком, инфекционная природа которого доказана целым рядом исследователей в первой половине ХХ века (Kruss — 1914 г.; Dochez — 1930 г.; Andrewes — 1946 г.) [32].
Род Rhinovirus входит в семейство Picornaviridae. Пикорнавирусы — небольшие (pico – очень малый, rna — РНК) РНК-содержащие вирусы, имеющие нефрагментированный РНК-геном.
К роду Rhinovirus относятся риновирусы человека А (1, 2, 3 серотипы), В (4, 5, 6), риновирус Наnкs и риновирусы крупного рогатого скота (1, 2, 3) [51].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Риновирусы широко распространены особенно в северных и средних широтах. Подъём заболеваемости отмечается дважды в год: ранней осенью и поздней весной. Источником инфекции является больной человек, основной путь передачи —
воздушно-капельный, возможна и непрямая передача инфекции — через предметы обихода. Больной наиболее заразен в период максимального проявления катаральных симптомов, когда вирус передаётся наиболее интенсивно. Особенно быстро заболевание распространяется среди детей в организованных и закрытых коллективах.
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носа. Патологический процесс ограничивается верхними отделами дыхательных путей. В отличие от других ОРВИ при риновирусной инфекции страдает плоский эпителий, покрывающий носовые ходы. Секреторные клетки эпителия продуцируют слизь, им же принадлежит адсорбционная функция. В состав слизи входят факторы неспецифической защиты — муцин, лизоцим, оказывающие бактерицидное действие, и лактоферрин, обладающий бактериостатическим действием и опсонины, обеспечивающие усиление фагоцитоза.
Макрофаги, содержащиеся в назальном секрете, выделяют противовоспалительные цитокины — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8. Однако главная роль в развитии местного иммунитета принадлежит иммунным механизмам — Т- и В-клеткам. Т-клетки опосредуют цитотоксические и хелперные функции, а В-клетки продуцируют секреторные иммуноглобулины А (sIgA), которые локализуются под эпителиальной мембраной и представляют собой первую линию защиты организма; sIgA связываются с вирусными или бактериальными патогенами и блокируют возможность их адгезии к клеткам эпителия, предотвращая начало инфекционного процесса. Нейтрализованные sIgA патогены лёгко удаляются за счёт мукоцилиарного клиренса [52, 53].
При развитии инфекционного процесса неспецифическая местная защита снижается: уменьшается мукоцилиарный транспорт, снижается продукция sIgA, т.е. создаются условия способствующие вирусу противостоять мукоцилиарному клиренсу и активизироваться. Нарушается мукорегуляция и состав слизи, что приводит к застою и нарушению её отделения и, как следствие, к скоплению в полостях околоносовых пазух и среднем ухе. В этот период назальный секрет приобретает слизистый или слизисто-гнойный характер. К числу бактериальных патогенов, осложняющих риновирусную инфекцию, относятся Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, различные штаммы Streptococcus pneumoniаe, Klebsiella sp., Moraxella sp., Neisseria sp. [52, 53]. Всё это вносит вклад в патогенез синуситов и отитов, ассоциированных с риновирусами.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период составляет от 1 до 3 дней, реже — до 6 дней. Заболевание начинается с недомогания и лёгкого познабливания. С первых часов болезни появляется заложенность носа, многократное чихание и обильное серозное отделяемое, нарушается обоняние и вкус, снижается слух.
Общее состояние больного страдает мало. Температура тела, как правило, субфебрильная или остается нормальной.
Через 2–3 дня ринит достигает максимальных проявлений. При осмотре в области крыльев и преддверья носа определяется мацерация кожи, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно в области задней стенки глотки, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Могут увеличиваться подчелюстные лимфатические узлы. Продолжительность заболевания редко превышает 7 дней, у части больных клинические симптомы сохраняются до 14-го дня. При затяжном рините (более 2 нед) в результате присоединения бактериальной флоры выделения из носа приобретают слизисто-гнойный характер, что может свидетельствовать о начинающемся остром синусите.
ДИАГНОСТИКА
Высокочувствительным методом, позволяющим быстро получить при исследовании назальных смывов, является ПЦР. Риновирус может быть изолирован в клеточной культуре Vero через 2–7 дней после заражения с последующим определением специфических антител к выделенному штамму.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Лечение симптоматическое. Специфическая профилактика не разработана.
КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Коронавирус человека впервые был выделен D. Tyrrell и M. Bynoe в 1965 г. от больных ОРВИ. В 1967 г. К. Mclntosh изолировал штаммы коронавирусов в культуре трахеи [32].
Род Coronavirus относится к семейству Соronaviridae и включает коронавирусы человека и животных.
Вирион содержит однонитевую положительную РНК. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками, придающими вирусной частице вид короны. Геном вируса кодирует 4 структурных белка: мембранный (М), оболочечный (Е), оболочечный гликопротеин (S) и гемагглютинин-эстераза, идентифицированный только в некоторых штаммах коронавирусов, в SARS-CoV —
На основании генетических и антигенных свойств все известные коронавирусы разделены на три группы. К первой принадлежат коронавирусы человека 229Е, кошек, собак и гастроэнтерита свиней; ко второй — коронавирусы человека ОС43, гепатита мышей и крупного рогатого скота; в третью входят кишечные коронавирусы человека и вирусы инфекционного бронхита кур.
Сравнение аминокислотных последовательностей генов полимеразы матриксного и оболочечного белков показал, что SARS-CoV не принадлежит ни к одной из серологических групп [54].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Коронавирусная инфекция регистрируется в течение всего года, подъём заболеваемости — зимой и ранней весной, когда эпидемическая значимость её колеблется от 15 до 33,7% [55]. Дети болеют в 5–7 раз чаще, чем взрослые. Инфекция распространяется воздушно-капельным, фекально-оральным и контактным путём. Источником инфекции являются больные с клинически выраженной или стёртой формой заболевания.
В структуре ОРВИ коронавирусная инфекция среди госпитализированных пациентов в среднем составляет 12,4% ( с колебаниями в отдельные годы от 6,8 до 28,6%). Коронавирусы, как правило, лидируют среди других вирусов в этиологии нозокомиальных инфекций. Иммунитет после перенесённого заболевания непродолжительный и не защищает от реинфекции [55].
В ноябре 2002 г. в китайской провинции Гуандун впервые было выявлено и описано Карлом Урбани ранее неизвестное заболевание — тяжёлый острый респираторный синдром ТОРС или SARS-Severe Acute Respiratory Syndrome. Весной 2003 г. был установлен этиологический агент — вирус SARS, относящийся к семейству коронавирусов [56]. Вирус имеет животное происхождение. Была показана возможность источника инфекции от циветт Poguma larvada, в частности через плохо обработанное мясо в ресторанах [57]. По данным ВОЗ, было зарегистрировано 8098 случаев заболеваемости [54].
Наиболее широкое распространение заболевание получило в странах Юго-Восточной Азии (Китай, Гонконг, Тайвань, Сингапур, Въетнам) и в Северной Америке (США, Канада). Случаи заболевания SARS зарегистрированы также в странах Европы (Франция, Германия, Италия, Ирландия, Румыния, Испания, Швейцария, Великобритания), Южной Америки (Бразилия), Японии, Малайзии, Таиланде и Южной Африке. Наибольшее количество заболевших зарегистрировано в Китае, Сингапуре, Канаде. В большинстве случаев SARS распространился из Юго-Восточной Азии по международным транспортным авиалиниям в связи с достаточно коротким инкубационным периодом [54, 56].
Механизм передачи возбудителя воздушно-капельный, не исключается воздушно-пылевой, а также наличие возбудителя не только в слюне, но и в рвотных массах, моче и других биологических средах. Особой опасности подвергаются медицинские работники, контактирующие с больным в наиболее опасный, с точки зрения эпидемиологии, период. Поэтому распространение заболевания происходило в основном в госпитальных условиях. При отсутствии достаточных мер контроля и профилактики один больной в среднем заражал 3 контактных лиц [58]. В Сингапуре зафиксирована ситуация, когда один больной оказался источником заражения не только медицинских работников, но и пациентов и посетителей, контактировавших с ним [59]. По разным источникам летальность составляет от 4 до 10%, причем 60% от всех летальных исходов приходится на медицинских работников [57].
Возбудитель передается аэрозольным, фекально-оральным и контактным путями. Как правило, коронавирусы вызывают поражение верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Показана нейротропность вируса, имеются сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом [60].
При тяжёлой форме коронавирусной инфекции (пневмонии) SARS-CoV вызывает диффузное повреждение альвеол. Нарушается целостность их стенок, повышается проницаемость альвеолокапиллярной мембраны, регулирующей водно-электролитный и газовый обмен. Альвеолы содержат лейкоциты, эритроциты, продукты разрушения клеточных элементов. Клинически это соответствует развивающемуся отёку лёгких [19]. Характерной особенностью в первые дни развития острого дистресс-синдрома является наличие эозинофильных гиалиновых мембран и повреждение альвеоцитов 1 типа. Разрушение сурфактанта, выстилающего альвеолы и бронхиолы приводит к спадению альвеол, что ещё больше нарушает газообмен. Развивается гипоксия, артериальная гипоксемия, респираторный ацидоз и алкалоз.
Основной патогенетический механизм развития острого повреждения лёгких заключается в пропотевании плазмы и клеток крови в альвеолы и интерстиций лёгких. Возникающая воспалительная инфильтрация носит мультифокальный характер с тенденцией к слиянию и в последующем приводит к формированию фиброзных рубцов в лёгочной ткани [61]. Установлена корреляция между низкой концентрацией цитокинов ИЛ8 и ТNF-β в периферической крови больных и тяжестью заболевания [21].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При коронавирусном заболевании, протекающем как ОРВИ, инкубационный период составляет 2–3 дня. Заболевание начинается остро и в большинстве случаев протекает с умеренно выраженной интоксикацией и симптомами поражения верхних отделов респираторного тракта. При этом часто основным симптомом является ринит с обильным серозным отделяемым. Иногда заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, больные отмечают першение в горле, сухой кашель. При объективном обследовании отмечается гиперемия и отёк слизистой оболочки носа, гиперемия слизистой задней стенки глотки.
Температура тела, как правило, нормальная. Продолжительность болезни 5–7 дней. У части больных (9–24%) наблюдается лихорадка, симптомы интоксикации, кашель сухой или с мокротой, в лёгких при аускультации могут выслушиваться хрипы. В ряде случаев (3–8%) коронавирусная инфекция протекает с поражением нижних дыхательных путей и характеризуется развитием пневмонии, наиболее тяжёлой у детей раннего возраста. Описаны нозокомиальные вспышки коронавирусной инфекции, проявляющиеся синдромом острого гастроэнтерита [55].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТОРС
Инкубационный период в среднем продолжается от 2 до 7 дней, в ряде случаев составляет 10 дней. Начало болезни острое, возникает озноб (97%), температура тела повышается до 38–39 °С (100%). В первые дни преобладают симптомы интоксикации: головная боль (84%), головокружение (61%), слабость (100%), боли в мышцах (81%). Катаральные симптомы в начальном периоде выражены умеренно: может наблюдаться лёгкий кашель (39%), боли в горле (23%) и ринит (23%) [62]. После 3–7 дней болезни развивается респираторная фаза с выраженными признаками поражения нижних дыхательных путей: усиливается кашель, появляется одышка, чувство нехватки воздуха. При осмотре больных в нижнебоковых и задних отделах грудной клетки определяется притупление перкуторного звука, при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, тахикардия. Нарастает гипоксия и гипоксемия. При рентгенологическом исследовании в лёгких выявляются мультифокальные инфильтраты с тенденцией к слиянию.
У части больных помимо респираторного синдрома наблюдаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, повторная рвота, диарея, которая отмечается, по данным, полученным в различных исследованиях от 1 до 31,6% [62]. У подавляющего большинства больных (80–90%), заболевание заканчивается выздоровлением.
При прогрессировании болезни у части больных (10–20%) развивается синдром острого повреждения лёгких или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). ОРДС чаще всего диагностируется на 3–5-е сутки развития пневмонии, однако есть данные о его развитии в первые 2 сут болезни. У больного усиливается сухой кашель одышка, выявляется тахипноэ, тахикардия. Как правило температурные значения в этот период очень высокие, артериальное давление снижается. Нарастание РаСО2 вызывает угнетение дыхания, алкалоз сменяется ацидозом, нарастает отёк лёгких, экссудат заполняет интерстициальные пространства, развивается острая дыхательная недостаточность.
Рентгенологически в лёгких определяются односторонние и двусторонние плотные инфильтраты. Вирус-индуцированные изменения в нижних дыхательных путях, активизация бактериальной флоры формируют двусторонние сливные долевые пневмонии. В участках некротических изменений в последующем разрастается соединительная ткань, образуются фиброзные рубцы (10%).
В периферической крови уже в начале болезни отмечается лимфопения, при развёрнутом респираторном синдроме наблюдается лейкопения (2,6×10 9 /л), тромбоцитопения (50–150×10 9 /л). Повышенный уровень креатинкиназы, печёночных ферментов (АСТ и АЛТ), С-реактивного белка отмечаются у подавляющего числа больных пневмонией. Мультивариантный анализ клинических данных свидетельствует, что тяжёлые сопутствующие заболевания и высокий С-реактивный белок в начале болезни являются плохим прогностическим признаком. Летальность по данным различных исследований колеблется от 4 до 19,7%, в группе больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, летальность составляет 57,7%.
Из осложнений отмечается: периферическая полинейропатия, острая почечная недостаточность, бактериальная и грибковая суперинфекция. Сопутствующие заболевания и пожилой возраст повышают риск тяжёлого течения болезни с неблагоприятным исходом.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции включает выявление РНК вируса ОТ-ПЦР-тестом в биологическом материале (кровь, моча, назальный секрет). Этот метод особенно важен для ранней диагностики ТОРС. Для изоляции вируса используются клеточные культуры VERO. Тестирование антител проводится методом ELISA, используются также РСК и РНГА, позволяющие определить диагностические титры антител уже на 5-е сутки после инфицирования (РНГА) [54, 61].
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
В настоящее время нет достоверных данных о клинической эффективности противовирусных препаратов при лечении ТОРС из-за отсутствия контролируемых исследований. Однако экстраординарность эпидемической ситуации по ТОРС индуцировала поиски возможностей противовирусной терапии. Было протестировано (in vitro) 19 антивирусных препаратов: 7 интерферонов, 5 аналогов нуклеозида, 3 ингибитора протеаз, 2 RT ингибитора и 2 ингибитора нейраминидазы. При этом 100% подавления цитопатогенного действия (ЦПД) получили при 5000 ИЕ/мл бетаферона ♠ , алферона и веллферона. Рибавирин оказывает ингибирующую активность, но только при высоких концентрациях (0,5–5 мг/мл), оказывая цитотоксическое действие на клеточную культуру [63]. Предполагается, что лечение интерферонами в дозах, используемых для лечения гепатита С может быть эффективным.
Рибавирин может применяться при ТОРС по 8–12 мг/мл каждые 8 ч в течение 7–10 дней, при тяжёлых формах рекомендуется внутривенное введение рибавирина.
Проводится дезинтоксикационная терапия (гемодез ♠ , реополиглюкин ♠ и др.). Объём вводимой жидкости не превышает 400–800 мл в сутки. Наряду с инфузионной терапией необходимо назначение диуретиков из-за угрозы отёка лёгких. Показано введение донорского иммуноглобулина, содержащего антитела в высоком титре к коронавирусам.
При ОРДС основой патогенетической терапии являются препараты сурфактанта, восстанавливающие поверхностное натяжение в альвеолах. Сурфактант назначается эндотрахеально (150–200 мл). Показано введение ГКС (преднизолон, гидрокортизон), в тяжёлых случаях рекомендуется внутривенное введение метилпреднизолона. Для респираторной поддержки показана интубация трахеи и ИВЛ с использованием малых дыхательных объёмов (Vт 6 мл/кг) [64].
Антибиотики широкого спектра действия назначают при риске активизации собственной бактериальной флоры больного.
ПРОФИЛАКТИКА
В настоящее время вакцинопрофилактика при коронавирусной инфекции, в том числе ТОРС, не разработана.
АДЕНОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
В 1953 г. Rowe, Huebner, Gilmore выделили серию штаммов вируса из ткани аденоидов и миндалин здоровых детей. Hilleman и Werner, изучая этиологию вспышки острого заболевания дыхательных путей 1952–1953 гг, выделили на культуре клеток HeLa целый ряд вирусов, которые были сходны друг с другом по антигенным свойствам и нейтрализовались сыворотками реконвалесцентов. В 1954 г. Neva и Enders изолировали вирус из кишечника ребёнка. Дальнейшие исследования показали, что все вирусы были сходны по биологическим и антигенным свойствам штаммам, выделенным Huebner и Rowe. Все штаммы были объединены в группу АРС (adenoid-pharyngeal-conjunctiva), а в дальнейшем названы аденовирусами.
Аденовирусы относятся к ДНК-содержащим вирусам. Семейство Adenoviridae составляют аденовирусы человека, животных и птиц. У человека аденовирусы вызывают острую, хроническую и латентную инфекцию, в то время как животные и птицы являются их естественным хозяевами. Аденовирусы обладают онкогенной активностью.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
источник