Меню Рубрики

Субпериостальный абсцесс орбиты все

Причины воспалительных процессов в орбите многочисленны: острые и хронические воспаления параназальных синусов, острые респираторные заболевания; такие хронические инфекции, как туберкулез, сопровождающийся периоститом или остеомиелитом; травматические повреждения костных стенок орбиты, кожи век, наружных тканей глаза; неудачно проведенные операции на придаточных пазухах носа или в полости рта.

Абсцессы одонтогенного происхождения составляют до 1,5 % всех острых воспалительных заболеваний орбиты. Подчеркиваются раннее возникновение и особая тяжесть течения таких воспалений. Описаны абсцессы орбиты, имеющие метастатическое гематогенное происхождение при общих острых инфекциях. И все же более частой причиной воспалительного процесса в орбите следует признать обострение хронического синусита, особенно у взрослых. Н. В. Петушков отметил воспаление в орбите после риногенных инфекций у 7% из 1551 больного. У 91 % из них причиной явилось обострение хронического синусита.
В детской практике, как правило, все случаи абсцесса орбиты ассоциируются с синуситом. Из 239 случаев пневмококкового целлюлита орбиты 95 % больных имели предшествующие заболевания на лице или в орбите.

Субпериостальный абсцесс характеризуется скоплением гноя между периостом и костной стенкой орбиты. Причиной его могут быть переломы костей орбиты. Особенно опасен перелом верхней и внутренней стенок с формированием субпериоетальной гематомы и последующим ее нагноением. И все же, по мнению A. Hatano, наиболее частой причиной субпериостального абсцесса следует признать инфекционный процесс в параназальных синусах.

Опыт К.С. Гилазетдинова и А. А. Миронова свидетельствует о том, что орбитальные риносинусогенные осложнения составляют 3,1 % всех воспалительных заболеваний параназальных синусов. Видимо, этим можно объяснить и большую частоту заболевания в зимнее время.

Субпериостальный абсцесс, как и любое острое воспаление орбиты, начинается остро, процесс развивается в течение первых 48 ч на фоне общей гипертермии и слабости, появляются признаки общей интоксикации. Локальная симптоматика характеризуется возникновением зоны припухлости верхнего века, кожи по краю орбиты. По мере прогрессироваиия процесса отмечается гиперемия кожи век, их отек становится плотным. Появляется экзофтальм с ограничением подвижности глаза в сторону локализации абсцесса.

Прорыв абсцесса в орбиту сопровождается формированием внутриорбитальной флегмоны. Описаны случаи даже интракраниальноого его распространения. В случае затяжного течения возможно самодренирование абсцесса через кожу век или конъюнктиву, чаще в области полулуппой складки.

Наряду с острым воспалительным процессом клиническая картина может быть представлена и более торпидным течением. Абсцесс развивается исподволь, постепенно. Появляется умеренный безболезненный отек и экзофтальм, который увеличивается одновременно со смещением глаза. При рентгенологическом или КТ-исследовании обнаруживают лизисное разрушение кости или костного края орбиты соответственно локализации абсцесса. Такую картину у больных, имевших в анамнезе периостит или остеомиелит туберкулезной этиологии, в 1986 г. наблюдали D. Bergin и J. Wright.

Раннее вскрытие абсцесса с эвакуацией гноя, промывание полости антибиотиками широкого спектра действия, дренирование не только абсцесса, но и полости орбиты в целях снижения внутриорбитального давления позволяют предотвратить развитие слепоты.

источник

Субпериостальный абсцесс орбиты — это крайне опасное патологическое состояние, имеющее вторичную природу. Суть данной патологии заключается в том, что первично в области околоносовых синусов развивается бактериальная воспалительная реакция, распространяющаяся затем и на стенки глазницы. С морфологической точки зрения такое заболевание характеризуется ярко выраженными воспалительными признаками, на фоне которых происходит отслойка надкостницы, и между ней и костной стенкой орбиты накапливается гной. Этот патологический процесс сопровождается не только интенсивными местными проявлениями, но и тяжелым интоксикационным синдромом. Наиболее опасными его осложнениями являются полная потеря зрения, воспаление зрительного нерва, флегмона глазницы, а также поражение внутричерепных структур.

Субпериостальный абсцесс орбиты встречается не очень часто. Как показывает практика, с ним сталкиваются около семи процентов людей, страдающих от острого или хронического синусита. В связи с тем, что орбита находится в непосредственной близости с полостью черепа, данное заболевание является чрезвычайно актуальной проблемой для медицины. Как правило, такой патологический процесс имеет односторонний характер. Он практически всегда протекает в очень тяжелой форме и нередко становится причиной потери зрения. Замечено, что мужчины несколько чаще женщин сталкиваются с данной болезнью. Однако никакой зависимости от возраста не прослеживается.

Известно, что орбита тесно связана с околоносовыми пазухами. В качестве примера можно сказать о том, что нижняя стенка лобного синуса является верхней стенкой глазницы. Таким образом, первично в области какой-либо из придаточных пазух развивается гнойная воспалительная реакция, которая затем распространяется на стенки глазницы с возникновением субпериостального абсцесса. Наиболее часто в качестве возбудителей выделяются стрептококковая флора, гемофильная и синегнойная палочки. Хотя роль других бактерий также нельзя исключать.

Помимо первичного воспалительного очага в области околоносовых синусов, способствовать развитию этой болезни могут травмирующие воздействия на лицевой скелет, а также инородные тела, попавшие в придаточные пазухи носа.

Существует два основных варианта возникновения субпериостального абсцесса. Первый из них — это контактный. Данный вариант характеризуется последовательным распространением воспалительной реакции на слизистый слой околоносового синуса, соединительнотканную строму с последующим поражением всех костных слоев. При этом в области орбиты формируется обширный воспалительный очаг. Второй вариант подразумевает под собой гематогенное распространение инфекции через вены, которые проходят через костную стенку глазницы.

Наиболее часто субпериостальный абсцесс орбиты развивается у ослабленных людей, страдающих от пониженного уровня иммунной защиты. Как известно, способствовать снижению иммунитета могут имеющиеся хронические соматические заболевания, переохлаждения, иммуносупрессивная терапия, проблемы со стороны эндокринной системы, вредные привычки и многое другое.

Клиническая картина при данном заболевании всегда нарастает остро. На первое место выходят симптомы, указывающие на общую интоксикацию организма. В первую очередь они представлены повышением температуры тела до тридцати девяти градусов и выше. Больной человек указывает на резкую слабость, головную боль, ознобы, обильную потливость и так далее. Иногда возникает боль при попытке привести подбородок к груди, что называется ригидностью затылочных мышц.

Местные воспалительные признаки будут во многом зависеть от того, какая околоносовая пазуха была первично поражена. В том случае, если сначала возник фронтит, пациент предъявляет жалобы на умеренную отечность и резкую болезненность верхнего века в области медиального угла глаза. Постепенно отек все больше нарастает и распространяется на конъюнктиву. Отмечается снижение силы глазодвигательных мышечных волокон, нередко присутствуют жалобы на двоение в глаза. При распространении воспалительной реакции с верхнечелюстного синуса присоединяются такие симптомы, как гиперемия и отечность нижнего века. Нижний отдел конъюнктивы также резко отечен. В обязательном порядке клиническая картина дополняется резкой болезненностью.

Этмоидит, осложнившийся нагноением глазницы, проявляется менее интенсивными симптомами. Определяется болезненность в проекции внутренней стенки орбиты. Слизистая оболочка глазного яблока резко гиперемирована. Зачастую такая воспалительная реакция распространяется на слезный мешок. При первичном поражении клиновидной пазухи пациент указывает на очень сильную боль. Веки отечны, а глазное яблоко смещено вперед. Обязательным условием является резкое снижение остроты зрения.

Диагностика этой болезни начинается с комплексного офтальмологического исследования. Оно включает в себя оценку остроты зрения, биомикроскопию, измерение внутриглазного давления, а также определение полей зрения. Визуализировать воспалительный очаг можно с помощью рентгенографического исследования, проводимого в двух проекциях. Также высокоинформативными методами являются ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Субпериостальный абсцесс орбиты является показанием к экстренному назначению антибактериальной терапии. Дополнительно проводятся дезинтоксикационные мероприятия, назначается иммунокоррегирующая терапия. Пациенты с таким диагнозом в кратчайшие сроки направляются на хирургическое вмешательство, подразумевающее под собой вскрытие и промывание гнойного очага.

Основным методом профилактики является своевременное обращение за медицинской помощью при развитии воспалительного процесса в области придаточных синусов. Необходимо правильно подобрать терапию и направить внимание на повышение уровня иммунной защиты.

источник

Гнойники, локализующиеся между периорбитой и костной стенкой пазухи, образуются в случае проникновения и накопления гноя под периостом и являются как бы дальнейшим этапом развития гнойного периостита.

Механизм образования субпериостального абсцесса различен. В одних случаях накопление гноя под периостом происходит в результате остеомиэлита кости и поступления гноя из придаточной полости непосредственно под надкостницу (затечный абсцесс Головина). Патологоанатомическая сущность процесса такова: сначала развивается круглоклеточная инфильтрация на ограниченном участке слизистой оболочки пазухи, затем на месте изъязвляющегося инфильтрата образуется дефект слизистой и, наконец, соответствующий участок кости, лишенный покрывающей его слизистой (мукоэндостального слоя), начинает некротизироваться, в результате чего кость перфорируется и гной из придаточной полости достигает периоста орбиты.

От этой группы случаев ничем не отличаются те случаи, когда гной проникает через тонкую фистулу в слизистой пазухи и кости, что приводит в дальнейшем к отслойке надкостницы от кости, поскольку связь между ними очень рыхла.

В другой группе образование субпериостального абсцесса происходит в результате эволюции простого периостита: при обострении существующего негнойного периостита появляется гиперемия, серозный или серозно-фибринозный экссудат, затем развивается гнойная инфильтрация надкостницы, по мере увеличения которой наступает отечное пропитывание мягких тканей по периферии основного очага. Пропитывание внутреннего слоя периоста гноем ведет в отслойке надкостницы и к развитию субпериостального абсцесса.

Субпериостальные абсцессы орбиты могут развиваться и при отсутствии макроскопически определяемых дефектов костной стенки пазухи, невидимому, в результате тромбоза сосудов (вен) и распада инфицированного тромба.

Нередко при субпериостальном абсцессе развивается коллатеральный отек ретробульбарной клетчатки, в результате чего возможен экзофталм и другие нарушения подвижности глазного яблока. Период развития субпериостального абсцесса при остро протекающих заболеваниях иногда не превышает 2-3 дней.

Гной из поднадкостничного гнойника прокладывает себе путь кпереди, а не кзади — к ретробульбарному пространству, образуя фистулезный ход, заканчивающийся на коже века у орбитального края или в средней трети века.

При исследовании гноя обнаруживается та же флора, что и в гнойном содержимом придаточной полости носа, т. е. стафилококки, диплококки Френкеля и др.

Клинические проявления абсцесса глазницы при поражении различных полостей не одинаковы.

    Субпериостальные абсцессы чаще всего возникают при эмпиемах лобных полостей. Симптоматология их зависит от ряда моментов: степени остроты процесса в пазухе, размеров ее, места прорыва кости верхней орбитальной стенки и периоста, а также от размеров абсцесса. При эмпиемах, приводящих к развитию поднадкостничного абсцесса, можно наблюдать ту же картину, что и при периоститах с той разницей, что патологические явления выражены более резко. У внутреннего угла глазницы, иногда в середине верхнего орбитального края, а при пазухах, распространяющихся далеко кнаружи, даже в наружном углу глазницы отмечается выпячивание с выраженной флюктуацией. Кожа на этом участке красного цвета, иногда так напряжена, что лоснится. Фистулы в орбитальной стенке лобной полости возникают там, где венозные ветви проникают через кость в орбиту. Местами прорыва костной стенки являются: верхне-внутренний угол глазницы, участок, локализующийся ниже и позади fovea trochlearis и площадка, расположенная несколько позади incisura supraorbitalis. Субпериостальный абсцесс может прорваться и в веки; после образования фистулы и опорожнения эмпиемы отек век и припухание ослабевают, а иногда полностью ликвидируются.

Для правильной оценки клинической картины необходимо быть ориентированным в вопросах распространенности границ лобной полости в направлении кзади и кнаружи; при наличии рентгенологически определяемой глубокой пазухи нельзя забывать о возможности прорыва в заднем отделе нижней стенки лобной полости и развития ретробульбарного абсцесса со всеми его клиническими проявлениями (экзофталм, смещение глазного яблока в сторону, противоположную воспалительному очагу, ограничение подвижности, двоение и др.). При смещении глазного яблока книзу и кнаружи может наступить перекрестное двоение изображения.

При медленном, хроническом процессе прорыв кожи может произойти в средней части века, причем воспалительные изменения со стороны века и глаза, а также преломляющих сред и глазного дна либо отсутствуют, либо незначительны; острота зрения при этом не страдает.

Остро возникающие формы субпериостальных абсцессов протекают с повышенной температурой, ознобом, головными болями и особенно тяжело при осложнении субпериостального абсцесса абсцессом орбитальной клетчатки.

Субпериостальные абсцессы при эмпиеме передних клеток решетчатого лабиринта развиваются медленно и обычно локализуются у входа в орбиту, располагаясь над внутренней спайкой или в области верхне-внутреннего края глазницы. При давлении на месте припухлости отмечается болезненность; нередко наблюдается фистула у внутреннего угла век или в области слезного мешка. В таких случаях не исключена возможность развития дакриоцистита, причиной которого является патологическое состояние передних клеток решетчатого лабиринта.

Кроме припухлости, характерным симптомом субпериостального абсцесса, вызванного гнойным поражением передних клеток решетчатого лабиринта, является покраснение внутренней половины конъюнктивы глазного яблока.

Для поражения задних клеток решетчатого лабиринта и основной полости характерны: центральная скотома, увеличение слепого пятна и параличи отводящего и глазодвигательного нервов, возникающие в результате перехода воспалительного процесса на зрительный нерв в области вхождения его в орбиту.

Субпериостальные абсцессы при эмпиемах гайморовой полости встречаются у взрослых редко; у детей они наблюдаются чаще, что обусловлено не столько поражениями гайморовой полости, сколько поражениями зубов и остеомиэлитическими изменениями верхнечелюстной кости.

Клинические проявления абсцесса, вызванного эмпиемой гайморовой пазухи, обусловлены местом его расположения. При субпериостальном абсцессе вблизи орбитального края наблюдаются покраснение, отечность, припухание нижнего века, а иногда и щеки, а также хемоз нижнего отдела конъюнктивы глазного яблока.

Совершенно другая картина отмечается при абсцессе, образовавшемся в заднем отделе или при поражении всей нижней стенки орбиты, — тогда к указанным симптомам присоединяется смещение глазного яблока кпереди и кверху с ограничением его подвижности книзу. В таких случаях следует заподозрить участие в процессе ретробульбарной ткани, возможно, в результате поражения не только гайморовой пазухи, но и основной полости и задних клеток решетчатого лабиринта.

Характерно для данной группы субпериостальных абсцессов то, что расстройства зрения встречаются здесь чаще, чем при абсцессах, вызванных эмпиемами других полостей.

источник

Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения обусловлены проникновением инфекции в глазницу и полость черепа контактным, гематогенным, периневральным, лимфогенным путём, чему способствуют близкое расположение придаточных пазух носа к глазнице и полости черепа, хорошо развитая сосудистая связь, наличие врожденных дефектов, а также общих костных стенок.

Риногенные орбитальные осложнения часто возникают при этмоидите вследствие инфекционных заболеваний (гриппа, кори, скарлатины и др.). В раннем детском возрасте, по-видимому, преобладают не заболевания околоносовых пазух, а остеомиелит верхней челюсти, часто протекающий с орбитальными осложнениями. Условно выделяют следующие формы глазничных осложнений:

Глазничным осложнениям часто предшествуют реактивный отек, а также диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век.

Периостит глазницы при воспалении околоносовых пазух развивается вторично после воспаления кости глазничной стенки. Это позволяет рассматривать периостит не изолированно, а вместе с вызвавшим его процессом в кости, т.е. говорить об остеопериостите. Последний наблюдается как при остром заболевании околоносовых пазух, так и при его обострении. При остеопериостите, развившемся в результате острого воспаления околоносовых пазух, чаще отмечается общая реакция организма: повышение температуры тела, головная боль, общая слабость. Характерными клиническими признаками воспаления стенок глазницы являются припухлость век, экзофтальм со смещением глаза в сторону, противоположную очагу поражения. Если источник остеопериостита воспаление решетчатой пазухи, то возникает отек век, особенно у внутреннего отдела глаза. Воспаление верхнечелюстной пазухи сравнительно редко приводит к остеопериоститу. Если воспаление захватывает нижний край глазницы или ее передний отдел, припухает нижнее веко, отмечается отёчность нижних отделов конъюнктивы.

Субпериостальные абсцессы являются как бы следующим этапом развития гнойного остеопериостита. Характерны воспалительные изменения век и конъюнктивы. Флюктуация определяется не всегда, особенно редко при глубоких субпериостальных абсцессах. Если причиной последнего является заболевание решетчатой пазухи, то клиническая картина зависит от того, какие клетки явились источником поражения (передние, средние или задние). Если абсцесс обусловлен заболеванием передних клеток решетчатой пазухи, развивается типичная картина краевого субпериостального абсцесса: гнойник располагается в области верхневнутреннего угла глазницы; кроме припухлости век, у внутреннего угла глазницы в начальной стадии образования гнойника можно обнаружить гиперемию внутренней половины конъюнктивы глазного яблока; в дальнейшем отмечается смещение глазного яблока кнаружи и книзу. При субпериостальных абсцессах, исходящих из задних клеток решетчатой пазухи, ведущим симптомом является выпячивание глазного яблока, а смещение глаза в сторону и припухлость век — второстепенные признаки. Экзофтальм при этом часто сочетается с нарушением подвижности глаза и снижением остроты зрения. При нарастании воспалительного отека в глубине орбиты может появиться паралич отводящего и глазодвигательного нервов. Определяется также боль при давлении на глазное яблоко и его движениях.

Абсцесс века в клинической практике встречается редко.

Свищи верхнего века и области корня носа вызываются воспалением решетчатой или лобной пазухи. Образование свища — заключительный этап прорыва в веко экссудата из околоносовой пазухи. Свищ — это, как правило, проявление хронического нагноения в пазухе. Речь идет о так называемых первичных орбитальных фистулах, протекающих торпидно, без выраженных воспалительных явлений со стороны орбиты и век.

Ретробульбарный абсцесс является ограниченным гнойным очагом в орбитальной клетке. Обычно он протекает с резко выраженной общей реакцией, высокой температурой тела, ознобом, значительными изменениями в крови. Местные симптомы варьируют в зависимости от того, каков механизм образования абсцессов. Если ретробульбарный абсцесс развивается из субпериостального, вначале наблюдается симптоматика последнего, а затем основными признаками становятся выраженное выпячивание глазного яблока и ограничение его подвижности. В этом случае клиническая картина очень схожа с таковой при флегмонозном поражении орбиты.

Читайте также:  Реабилитация при абсцессе легкого

Флегмона орбиты представляет собой разлитой, без четких границ прогрессирующий острый воспалительный процесс, сопровождающийся инфильтрацией и гнойным расплавлением рыхлой клетчатки глазницы. В картине заболевания обычно преобладает нарушение общего состояния: высокая температура тела, озноб, головная боль. Независимо от того, каким путем развивается орбитальная флегмона (контактным или сосудистым), основным ее признаком является болезненное выпячивание глазного яблока с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глаза (офтальмоплегия). Клиническую картину дополняет отечность век без склонности к нагноению и абсцедированию.

Тромбоз вен клетчатки глазницы в клинической практике встречается редко.

Необходимо воздействие на первичный очаг заболевания, т.е. на воспаленную придаточную пазуху носа. Меры по воздействию только на пораженные веки или глазницу обречены на неудачу. Орбитальные осложнения при остром синуите не всегда требуют хирургического лечения. Терапия зависит от характера поражения глазницы и околоносовых пазух.

Местное лечение, особенно в начале заболевания, заключается в пункциях пазух, анемизации слизистой оболочки среднего носового хода (не менее 4-5 раз в сутки), а у детей раннего возраста в отсасывании содержимого из носовых ходов. Назначают физиотерапевтические методы лечения, противовоспалительную терапию, антибиотики широкого спектра действия (мицерин и др.).

При поражении лобной пазухи по показаниям осуществляют её трепанопункцию с введением антибактериальных средств, резекцию гипертрофированных, полипозно-измененных носовых раковин либо эндоназальное вскрытие клеток решетчатой пазухи, используют УВЧ-терапию. Если консервативное лечение безуспешно или симптомы нарастают, выполняют операцию на соответствующей придаточной пазухе носа.

Абсцессы век и субпериостальные абсцессы глазницы вскрывают разрезами, идущими параллельно глазной щели. Одновременно производят радикальную операцию на поражённой пазухе.

При флегмоне орбиты осуществляют диагностическую пункцию, вскрытие пораженной околоносовой пазухи с удалением содержимого орбиты. Если в обнажённой периорбите обнаруживают свищ, проникать в глазницу предпочтительнее через него. В раннем детском возрасте при флегмоне орбиты первичным очагом, как правило, оказывается верхнечелюстная или решетчатая пазуха. Последнюю вскрывают наружным подходом, верхнечелюстную — через нижнеглазничную стенку. В период прорезывания постоянных зубов (в возрасте 6-11 лет) радикальная операция на верхнечелюстной пазухе нежелательна, лучше ограничиться эндоназальным вмешательством. При срочных показаниях к радикальной гайморотомии в этом возрасте трепанацию наружной стенки пазухи производят как можно выше, т.е. дальше от альвеолярного отростка и вблизи края грушевидного отверстия. С 12-летнего возраста показания к хирургическому вмешательству на верхнечелюстной пазухе можно ставить шире.

Абсцесс глазницы дренируют наружным подходом. При наличии гнойника в орбите и поражении клеток решетчатой пазухи последняя подлежит вскрытию только наружным способом. При негнойном поражении глазницы и остром воспалении околоносовых пазух у детей, особенно младшего возраста, в основном проводится консервативная терапия. При негнойном поражении глазницы и хроническом воспалении околоносовых пазух необходимы щадящие хирургические вмешательства с учетом возрастных особенностей развития указанных пазух.

При гнойном процессе в глазнице и околоносовых пазухах производят широкое вскрытие пораженных пазух с одновременным дренированием гнойника в глазнице или через оперированную пазуху с дополнительной орбитотомией на фоне массивной противовоспалительной терапии. Эндоназальное вмешательство в этих случаях недопустимо. Понижение зрения является строгим показанием к срочному хирургическому вмешательству на пораженных околоносовых пазухах.

Риногенные внутричерепные осложнения: гидроцефалия, арахноидит, серозный и гнойный менингит, менингоэнцефалит, экстра- и субдуральный абсцесс мозга, тромбоз кавернозного и верхнего продольного синусов. Иногда одна форма осложнения переходит в другую. Возможно сочетание нескольких форм одновременно.

Гидроцефалия может быть первичной и вторичной и характеризуется отеком оболочек головного мозга с явлениями ликворной гипертензии, увеличением количества ликвора, повышением давления спинномозговой жидкости и понижением содержания белка при неизменённом цитозе. Головная боль обычно бывает в области лба и виска. Возможны тошнота, рвота, расстройство зрения, застойные соски зрительных нервов, поражения отводящего, глазодвигательного, тройничного и обонятельного нервов, эпилептиформные припадки, параличи.

Арахноидит бывает в виде слипчивой, кистозной и смешанной форм. Характерная локализация — передняя черепная ямка, оптико-хиазмальная область, реже задняя черепная ямка, выпуклая поверхность мозга. Отсюда разнообразная неврологическая симптоматика при этом заболевании.

Если воспалительный процесс локализуется в передней черепной ямке, очаговых неврологических симптомов не отмечается; характерна боль в области лба, переносицы. Оптико-хиазмальный арахноидит сопровождается нарушением остроты и полей зрения, а позже атрофией зрительного нерва; возможны пароксизмы, параличи глазодвигательного и (реже) отводящего нервов, боль во лбу, орбите. Базальный арахноидит с вовлечением в процесс тройничного нерва характеризуется болью в одной половине лица. Для арахноидита задней черепной ямки типично нарушение координации в виде атаксии, адиадохокинеза. Риногенный арахноидит не всегда сопровождается изменениями в спинномозговой жидкости; возможны умеренный плеоцитоз и небольшое увеличение количества белка.

Серозный менингит характеризуется острым началом, слабовыраженными менингеальными симптомами, повышением давления спинномозговой жидкости.

Гнойный менингит встречается чаще, чем другие формы внутричерепных осложнений. Ему свойственны острое начало, высокая температура тела, головная боль с тошнотой и рвотой, менингеальный синдром с высоким плеоцитозом, иногда судорогами, положительными симптомами Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, вовлечение в процесс черепных нервов (чаще VI, VII пар) с психомоторным возбуждением, бредом, потерей сознания. Спинномозговая жидкость уже в 1-е сутки становится гнойной, вытекает под большим давлением, количество клеточных элементов увеличивается до нескольких тысяч в 1 мм3, содержание белка иногда достигает 1-3%, количество сахара снижается до 10-15 мг%, содержание хлоридов — до 350-450 мг%.

Менингоэнцефалит развивается остро, сопровождается головной болью, рвотой, менингеальными знаками, судорогами, нарушением сознания. Менингеальный синдром дополняется очаговыми симптомами: появляются судороги, изменяются кожные и сухожильные рефлексы на фоне патологических. Давление спинномозговой жидкости и цитоз повышаются.

Эпидуральный абсцесс чаще возникает контактным путём в результате поражения лобной, решетчатой или клиновидной пазухи. Он может протекать бессимптомно и обнаруживается случайно при операции. Иногда бывают головная боль, рвота, затруднено отведение глазного яблока кнаружи, ослаблен роговичный рефлекс, возникают поперхивание, гнусавость.

Субдуральный абсцесс чаще появляется гематогенным путём, реже — контактным, особенно при наличии экстрадурального абсцесса. Он характеризуется нарастающей головной болью, которая не снимается медикаментозными средствами. Возможны судороги, парезы конечностей, иногда моторная афазия при левосторонней локализация гнойника (у правшей). В спинномозговой жидкости увеличивается содержание белка и клеток.

Абсцесс мозга чаще локализуется в лобной доле мозга и обусловлен обострением хронического гнойного фронтита. Характерны повышение температуры тела, головная боль, рвота, отсутствие аппетита, общая слабость. Могут отмечаться расстройства психики, нарушение статики, появление патологических рефлексов (хватательного и сосательного), снижение интеллекта и памяти.

Иногда в поведении больных появляются грубость, шутовство, они совершают нелепые поступки, отмечаются прожорливость, неопрятность. При локализации гнойника в левой лобной доле мозга (или височной у правшей) могут наблюдаться расстройства речи. В случае инкапсулированного абсцесса в спинномозговой жидкости появляется белково-клеточная диссоциация, ликвор вытекает под давлением. Если абсцесс мозга сочетается с менингитом, преобладают симптомы последнего. Ухудшение общего состояния, отставание пульса от температуры тела после исчезновения менингеальных симптомов и санации ликвора чаще свидетельствуют об абсцессе.

Тромбоз кавернозного и верхнего продольного синусов может наблюдаться при гнойном заболевании придаточных пазух носа, травмах, фурункуле носа. Характерно тяжёлое общее септическое состояние: высокая температура интермиттирующего характера, озноб, головная боль, слабость, менингеальные симптомы. Тромбоз кавернозного синуса проявляется отечностью век и конъюнктивы, экзофтальмом, параличами глазных мышц. Тромбоз верхнего продольного синуса у детей бывает редко.

Выявляют заболевания околоносовых пазух. Учитывают маскирующее действие антибиотиков как на местные, так и на общие симптомы (имея в виду, что внутричерепные осложнения могут быть первыми клиническими признаками бессимптомно протекающего синуита). Если причинным фактором по данным спинномозговой пункции является ликворная гипертензия, ставят диагноз гидроцефалии. Арахноидит нередко протекает без четких неврологических симптомов, грубые очаговые явления отсутствуют. Для диагностики используют современные методы исследования: пневмо- и электроэнцефалографию, ангиографию и др. В распознавании серозного менингита имеют значение острое начало заболевания, симптомы со стороны мозговых оболочек, наличие синуита, серозный характер спинномозговой жидкости и благоприятное клиническое течение.

Гнойный менингит развивается остро, с общемозговыми оболочечными симптомами, на фоне высокой температуры тела и наличия синуита. В спинномозговой жидкости находят высокий плеоцитоз. Гнойный менингит дифференцируют с абсцессом мозга и вторичным менингитом. Если при санации ликвора самочувствие больного остается тяжелым или ухудшается, он безучастен к окружающей обстановке, сонлив, — это характерно для абсцесса мозга.

Менингоэнцефалит характеризуется сочетанием оболочечных и очаговых симптомов. Его трудно, но необходимо отличить от абсцесса мозга, так как тактика врача при этих заболеваниях различна. Для начала абсцесса мозга нетипичны высокая температура, менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение и судороги; этому заболеванию свойственно подострое начало с постепенно нарастающими неврологическими симптомами, изменения психики в виде апатии, вялости.

Распознать экстра- и субдуральный абсцесс сложно ввиду малой выраженности очаговых неврологических симптомов. Диагностика абсцесса мозга базируется на изменении психики (при абсцессе лобной доли мозга) и очаговых симптомах (симптом паралича взора в сторону, противоположную локализации процесса, статокинетические нарушения, феномены хватания, сопротивления и смыкания век). При абсцессе височной доли могут быть атаксия и нарушение контралатеральной пробы. Если абсцесс локализуется в левой височной доле мозга, кроме этих симптомов, отмечается амнестическая и сенсорная афазия.

При диагностике используют КТ гловного мозга, КТ придаточных пазух носа, МРТ головнога мозга. Очаговые симптомы при риногенном абсцессе мозга развиваются, как правило, на протяжении нескольких дней (иногда недель), а при опухоли мозга нарастают постепенно, в течение нескольких месяцев. Для тромбофлебита характерно септическое состояние в сочетании с дисциркуляторным и неврологическим синдромами.

Комплексная терапия зависит от характера синуита, осложнения, возраста ребёнка и сводится к воздействию на первичный очаг заболевания, т.е. непосредственно на воспалительный процесс в околоносовых пазухах. В случае негнойных внутричерепных осложнений (гидроцефалия, арахноидит, серозный менингит), обусловленных острым воспалительным процессом в околоносовых пазухах, вначале проводят консервативное лечение. Если в течение ближайших 2-3 суток оно не приносит успеха или симптомы внутричерепного осложнения нарастают, прибегают к операции на околоносовых пазухах. При этом в случае негнойного внутричерепного осложнения и хронического воспаления пазухи производят санирующую операцию на ней, а при гнойном внутричерепном осложнении показано экстренное хирургическое вмешательство на пораженных околоносовых пазухах (с целью ликвидации внутричерепного осложнения) на фоне массивной антибактериальной, дегидратационной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Экстрадуральный абсцесс чаще возникает при фронтите. Если во время операции обнаружено, что задняя стенка лобной пазухи изменена или имеется фистула, необходима широкая её резекция. Даже при подозрении на возможность внутричерепного осложнения хирургическая активность оправдана. В случае остеомиелита лобной кости удаляют пораженные участки. При наличии субдурального абсцесса или подозрении на него необходимы широкое обнажение твердой мозговой оболочки, ее пункция или рассечение.

В случае абсцесса мозга вначале широко вскрывают пораженную околоносовую пазуху. При фронтите с целью декомпрессии производят трепанацию, удаляя заднюю стенку пазухи, дренируют гнойник передней черепной ямки.

Обнажив твердую мозговую оболочку, обращают внимание на ее цвет, пульсацию, толщину, наличие грануляций и фибринозного налета. Перед пункцией мозга иногда делают небольшой разрез твердой мозговой оболочки. Специальную иглу с тупым концом вводят в мозг на глубину около 3 см. Абсцесс дренируют с помощью резиновых полосок, вставленных в полость абсцесса, до исчезновения гнойного отделяемого.

источник

Субпериостальный абсцесс орбиты (клиника, диагностика) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Тарасова Л. Н., Хакимова Г. М.

Изучена клиника и разработаны методы диагностики субпериостального абсцесса орбиты. Отмечена важность своевременной диагностики (рентгенография, КТ, MPT), позволяющая определить тактику лечения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Тарасова Л.Н., Хакимова Г.М.,

условия как для старта заболевания, в том числе и глазного, так и для его неблагоприятного течения.

Одним из старейших и проверенных лечебных факторов, направленных на восстановление неспецифической толерантности организма, на повышение его естественных сил в борьбе с болезнью, является несправедливо забытый нами природный фактор. Это особенно актуально в наше время, когда человек в силу своей занятости порой годами не имеет возможности общаться с природой, использовать ее целебное воздействие на организм.

В связи с изменением экономической ситуации в последнее десятилетие Дальний Восток был практически оторван от основных лечебных здравниц России — курортов Крыма и Северного Кавказа (основных баз лечебной реабилитации дальневосточных граждан бывшего СССР). Это обусловлено резким возрастанием стоимости авиабилетов при одновременном снижении материального состояния большинства граждан. В то же время имеющиеся немногочисленные курорты Дальнего Востока практически не проводят лечения заболеваний зрительного анализатора. Хотя потребность в этом не только велика, но и постоянно возрастает.

На территории Приамурья находятся целебные минеральные источники, лечебные грязи. Здесь — прекрасный климат с богатой, разнообразной растительностью и чистым воздухом, еще не загрязненным промышленными отходами.

Имеются достаточно серьезные наработки целого ряда исследователей и клиницистов, свидетельствующие о том, что в Приамурье возможна эффективная реабилитация пациентов с различной соматической патологией путем использования бальнеотерапии, климатотерапии, грязелечения [В.Н.Завгорудько, 1986-2003; Т.И.Завгорудько, 2003; С.В.Сидо-ренко, 2003].

Учитывая все возрастающие потребности офтальмологов в полноценной реабилитации пациентов с различной патологией зрительного анализатора, необходимо направлять научные исследования на использование природных факторов Приамурья для ее лечения, а также для оценки эффективности этого лечения. На решение этой, несомненно, не только медицинской, но и большой социальной проблемы будут нацелены наши дальнейшие усилия.

СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС ОРБИТЫ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА)

Изучена клиника и разработаны методы диагностики субпериостального абсцесса орбиты. Отмечена важность своевременной диагностики (рентгенография, КТ, MPT), позволяющая определить тактику лечения.

Субпериостальный абсцесс орбиты синусогенного происхождения в литературе представлен единичными наблюдениями. Данная патология может приводить к снижению зрения, слепоте и даже летальному исходу при развитии таких осложнений, как менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса.

В связи с этим целью нашей работы явилось изучение клиники, разработка методов диагностики субпериостального абсцесса орбиты.

За период с 2000 по 2004 гг. в центре травм и неотложных состояний органа зрения, лор -отделении ГКБ №3 г. Челябинска (клиническая база кафедры офтальмологии УГМАДО) находилось 7 пациентов с субпериостальным абсцессом орбиты, из них 4 мужчин, 3 женщины, в возрасте от 6 до 46 лет (средний возраст 34,4 года). Использованы традиционные методы исследования состояния органа зрения: визо-метрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, периметрия, двухмерное ультразвуковое исследование глаза и орбиты, дополнительные методы: рентгенография орбит и придаточных пазух носа в прямой, боковой и полуаксиальной проекциях (7), компьютерное томографическое исследование (4), магнитно — резонансная томография (1) орбит, придаточных пазух носа, головного мозга.

Клинически в 7 случаях наблюдался острый гнойный синусит с преимущественным поражением лобной пазухи, включая пансинусит и развитием субпериостального абсцесса верхней стенки орбиты-у 5; воспалением гайморовой пазухи с развитием субпериостально-го абсцесса нижней стенки орбиты у-2 пациентов. В одном случае наблюдали одонтогенный характер гайморита после удаления зуба. У 2 больных из 7 имел место хронический гайморит в течение 6 месяцев с гнойными выделениями из носа, затрудненным дыханием, у 3 возник острый синусит после ОРВИ. У 1 пациента

синусит развился после травмы орбиты с гемосинусом лобной пазухи и вторичным инфицированием.

Среди общей патологии отмечали неактивный туберкулез легких (1), хронический пиелонефрит (1), хронический бронхит (1).

У всех больных субпериостальный абсцесс протекал на фоне выраженной интоксикации, высокой температуры 38° — 40° С, озноба, головной боли, с изменениями показателей крови: лейкоцитозом со сдвигом влево, высоким СОЭ.

Зрение при поступлении у 4 пациентов 1,0; снижение остроты зрения наблюдали до 0,02 и 0,3 (у 2), в связи с невритом зрительного нерва, и 0,6 (у 1) с развитием гнойной язвы роговицы.

Клиника зависела от локализации патологического процесса. При фронтите с субперио-стальным абсцессом верхней стенки орбиты (5) наблюдали выраженный отек и гиперемию верхнего века, птоз, мягкоэластическое в виде валика образование по верхнему орбитальному краю, болезненное при пальпации, выраженный локальный хемоз в верхнем сегменте. Экзофтальм со смещением глазного яблока книзу, ограничением подвижности кверху, слегка стушеванные границы ДЗН, полнокровные вены -в 4 случаях.

При локализации гнойного воспаления в гайморовой пазухе с формированием субпери-остального абсцесса нижней стенки орбиты (2) имели место выраженный отек и гиперемия нижнего века, пальпировалось разлитое, мягкое, болезненное образование по нижнему краю орбиты, соответственно локальный хемоз и конъюнктивальная инъекция в нижнем сегменте, экзофтальм со смещением кверху и ограничением подвижности книзу, слегка стушеваные границы ДЗН, полнокровные вены.

При фронтите, субпериостальном абсцессе верхней стенки орбиты на рентгенограммах орбит и придаточных пазух носа отмечалось затемнение лобной пазухи, нечеткий контур верхнего орбитального края (3), иногда он вовсе не определялся (1), отслоение тонкой полосы периоста в полость орбиты по типу « мешочка с гноем » (2).

При субпериостальном абсцессе нижней стенки орбиты на рентгенограммах отмечали снижение пневматизации гайморовой пазухи, нечеткий контур нижнего орбитального края (2), отслоение периоста в полость орбиты по типу « мешочка с гноем » (1).

Отслойка периоста рентгенологически четко видна у 3 из 7 пациентов, в связи с этим выполнены дополнительные методы исследования: КТ- у 4 пациентов, МРТ- у 1. Выявлен сфенои-дит, который не диагностировался клинически и рентгенологически, заполнение придаточных пазух жидкостью воспалительного характера, экзофтальм за счет перифокального отека рет-робульбарной клетчатки, утолщения наружных мышц глаза, при МРТ четко видна деструкция костной стенки, ее истончение и отслойка периоста с проминированием в сторону орбиты. На КТ и МРТ были исключены менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса.

Читайте также:  Абсцесс на ноге лошади

Все пациенты консультированы отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом, неврологом. В 6 случаях подтвержден диагноз гнойного синусита и в 1-гемосинуса лобной пазухи с вторичным синуситом. У всех произведено вскрытие пазух: лобной-5, гайморовой-2, вскрытие гайморовой, решетчатой и лобной пазух-у 1. Получен зловонный гной. Обнаружен некроз костной стенки лобной или гайморовой пазухи, отслоенный периост в сторону орбиты, надкостница сохранена. В 3 случаях бактериологический посев отрицательный, в 2 высевался Staphylococcus aureus, в 1-Streptococcus haemolyticus, у 1 пациента-Proteus vulgaris. Гистологическое исследование ткани из пазух (у 5) показало полипозные разрастания слизистой, ее изъязвление, нейтрофильную инфильтрацию.

Консервативное лечение начинали до операции и продолжали после оперативного вмешательства до купирования воспалительного процесса, включали антибиотики цефалоспори-нового ряда 3 и 4 поколений в сочетании с мет-ранидазолом, антикоагулянты (гепарин, клек-сан), детоксикационную терапию (гемодез) и ежедневное промывание пазух. Как правило, в послеоперационном периоде купирование гнойной инфекции происходило на 3 сутки (у 5), в 2 случаях в связи с сохранением воспалительного процесса дополнительно проводили дренирование пазухи.

При выписке у всех пациентов отмечали правильное положение глаза, исчезновение экзофтальма, хемоза, отека ДЗН, границы становились четкими, восстанавливался калибр сосудов, лишь у 2 было легкое ограничение подвижности кверху и книзу. Острота зрения у 2 пациентов восстановилась до 1,0; у 1-до 0,1, в связи с развитием частичной атрофии зрительного нерва.

Крайне трудна клиническая диагностика субпериостального абсцесса орбиты, который может протекать по типу изолированного абсцесса орбиты или флегмоны орбиты. Обязательное рентгенографическое исследование, в сложных случаях использование КТ, МРТ позволяет дифференцировать субпериостальный абсцесс от первичного гнойно — воспалительного процесса орбиты. Своевременная диагностика субпериостального абсцесса орбиты, определение его источника (фронтита, гайморита) позволяют выбрать правильную тактику -экстраназальное вскрытие пазух, субпериостального абсцесса с эффективным дренированием пазухи на фоне оптимальной антибиоти-котерапии. Это приводит к купированию воспалительного процесса: исчезновению экзофтальма, хемоза, правильному положению глазного яблока. Подробное описание данных случаев представляет большую ценность в диагностике относительно редко встречающегося суб-периостального абсцесса синусогенного происхождения в практике офтальмолога.

Гафурова З.Ф., Шмергельский А.Г., Галямова Т.Р., Аглямова Т.С.

ОСОБЕННОСТИ ВОСПРИЯТИЯ РОДОВОЙ ИНФОРМАЦИИ У ЛЮДЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИЯМИ

Рассмотрено взаимодействие генетических и социальных механизмов наследования. Получены данные о структурном согласовании генотипа, социальной среды адаптации и психологической особенности личности, что позволяет активировать ресурсы и улучшить качество жизни.

Развитие исследований генома человека, успехи генной инженерии вселяют оптимизм в сознание ученых и практиков, занимающихся проблематикой лечения наследственных заболеваний. Значительно меньше оптимизма внушает проблема взаимодействия генетических (биологических) и социальных (родовых, трансгенерационных) механизмов наследования. При этом социальное наследование рассматривается как устойчивая программа или совокупность программ человеческого поведения, не обусловленная биологической наследственностью, но воспроизводимая из поколения в по-

коление по непосредственным образцам. Под прямым влиянием этих программ протекают процессы выбора брачного партнера, осуществление зачатия, вынашивание плода, родовспоможение, созревание и развитие организма, лечение заболеваний и поддержание здоровья. По сути дела, «среда нашего обитания», которая стимулирует экспрессию тех или иных генетических механизмов, во многом является результатом деятельности предшествующих поколений. Воспроизводство этих условий «среды адаптации» в значительной мере опосредуется культурными, трансгенерационными факторами и может приводить к избирательной экспрессии или элиминации специфического генетического материала. Учитывая разнообразие вариантов не генетически наследуемой «семейной среды адаптации», можно сформулировать ряд вопросов:

1) какие конкретно социально воспроизводимые факторы среды приводят к воспроизведению/элиминации признаков наследственного заболевания;

2) каким образом социально воспроизводимые факторы могут «подсказывать» выбор конкретного заболевания и проявление его признаков;

3) каким образом социально транслируемая информация о наследственной отягощенности (мнимой или истинной) согласуется с воспроизведением «среды адаптации» и фенотипическими проявлениями генетических особенностей;

4) какова роль «наследственных» заболеваний в формировании персональной и родовой идентичности, равно как и в социальном воспроизведении «семейной среды адаптации»;

5) как может измениться вероятность развития того или иного заболевания при изменении способов подтверждения родовой принадлежности и/или при модификации «семейной среды адаптации».

Очевидно, что для случаев пигментного ретинита поиск ответа на эти вопросы крайне важен, как для понимания этиологии заболевания, так и для поиска эффективных методов воздействия. В настоящее время можно считать доказанным существование генетических предпосылок (нарушений генома) в развитии этого заболевания. При этом исследования генеалогического материала показывают, что случаи наследственно-повторяющихся проявлений ПТРА встречаются гораздо реже, чем спорадическое

источник

Субпериостальный абсцесс орбиты – гнойное поражение стенки орбиты при воспалении околоносовых пазух. Заболевание характеризуется острым началом, повышением температуры до 39° С, отёком кожи вокруг орбиты, развитием хемоза конъюнктивы, появлением двоения, нарушением движений глазного яблока, резким снижением остроты зрения. Для диагностики применяют визометрию, биомикроскопию, тонометрию, периметрию, рентгенографию орбит и придаточных пазух носа, ультразвуковое исследование глаза и орбиты, КТ или МРТ орбит, придаточных пазух носа и головного мозга. Лечение консервативное (антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия) и хирургическое (вскрытие, дренирование абсцесса).

Субпериостальный абсцесс орбиты — гнойное поражение орбиты, при котором происходит воспаление стенки глазницы с отслойкой периоста на фоне бактериальной инфекции в пазухах носа. Орбита является сложным анатомическим образованием, которое поддерживает жизнедеятельность и функцию глаза. Орбита имеет близкое соседство с околоносовыми пазухами и полостью черепа, поэтому субпериостальный абсцесс орбиты является грозным заболеванием в офтальмологии. Патология, как правило, протекает в тяжелой форме и имеет высокий риск развития слепоты. Поражение одностороннее. У мужчин встречается чаще, чем у женщин. Субпериостальный абсцесс орбиты может возникать в любом возрасте, частота развития не зависит от страны проживания.

Воспалительные заболевания глазницы в большинстве случаев имеют риносинусогенное происхождение. Это связано с анатомически близким расположением орбиты и околоносовых пазух. Верхняя стенка глазницы одновременно является нижней стенкой лобной пазухи, а нижняя стенка глазницы – верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Кроме того, вены глазного яблока лишены клапанов, что приводит к широкой взаимосвязи между сосудами лица, полости носа, крыловидной области и кавернозным синусом.

В патогенезе выделяют два варианта распространения инфекции и развития субпериостального абсцесса орбиты. При контактном пути наблюдаются последовательное вовлечение слизистой оболочки околоносовых пазух, соединительнотканной стромы и всех слоев кости, что приводит к образованию обширного очага поражения. Гематогенный путь характеризуется распространением инфекции через перфорантные вены, проходящие сквозь костные стенки орбиты, а также через ветви бассейна верхней глазничной вены.

К причинам развития субпериостального абсцесса орбиты относят воспалительные процессы в околоносовых пазухах, травмы лицевого скелета и наличие инородных тел в носовых синусах. Самыми частыми инфекционными агентами, вызывающими субпериостальный абсцесс орбиты, являются стрептококки, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis. Кроме того, возбудителем субпериостального абсцесса орбиты могут быть грибы рода Aspergillus, бактероиды, синегнойная инфекция, гемофильная палочка.

Клинические проявления субпериостального абсцесса возникают остро. Характерны общие симптомы: повышение температуры тела до 39-40°С, выраженный интоксикационный синдром, может присутствовать ригидность затылочных мышц. Местные симптомы зависят от локализации процесса. При поражении фронтального синуса (лобной пазухи) процесс начинается с появления болезненности и припухлости кожи лба и верхнего века у внутреннего края глаза. Развивается отек конъюнктивы. Возникает парез глазодвигательных мышц, отмечается двоение. В дальнейшем нарастает отек века, кожа над ним становится напряженной, появляется флюктуация. Острота зрения резко снижается.

При поражении передних и средних клеток решетчатого лабиринта симптомы менее выражены. В области внутреннего края орбиты определяется болезненность, гиперемия конъюнктивы с переходом в дакриоцистит. При развитии субпериостального абсцесса орбиты в зоне верхнечелюстной пазухи наблюдается покраснение и болезненный отек нижнего века, хемоз нижнего отдела конъюнктивы. Поражение орбиты при воспалении в задних клетках решетчатого лабиринта и сфеноидального синуса проявляется сильной болезненностью в области глазницы с отеком кожи века. Происходит смещение глазного яблока кпереди и кверху с ограничением его подвижности книзу. Возникает паралич отводящего и глазодвигательного нервов. Острота зрения резко снижается. Из осложнений выделяют неврит зрительного нерва (вплоть до атрофии), амавроз (полную слепоту глаза), флегмону глазницы, менингит, энцефалит, тромбоз кавернозного синуса.

Для диагностики применяют стандартные методы: визометрию, биомикроскопию, тонометрию, периметрию. Для точного определения локализации субпериостального абсцесса орбиты дополнительно используют лучевые методики. Рентгенография орбит и придаточных пазух носа в прямой и боковой проекциях позволяет диагностировать куполообразную (экссудативную) отслойку надкостницы орбиты и увеличение денситометрической плотности клетчатки глазницы вокруг очага воспаления.

Ультразвуковое исследование глаза и орбиты выявляет изменение размера ретробульбарного пространства, хода экстраокулярных мышц. КТ или МРТ орбит, придаточных пазух носа и головного мозга помогает определить отслойку периоста в зоне поражения. Кроме того, при субпериостальном абсцессе орбиты требуется консультация отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга и нейрохирурга. Проводится бактериальный посев гнойного отделяемого с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Лечение субпериостального абсцесса орбиты включает в себя консервативные и хирургические методики, подобранные с учетом особенностей первичного очага инфекции и тяжести процесса. Консервативная терапия включает в себя назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После определения возбудителя (получение результатов посева отделяемого) требуется коррекция лечения. Также проводится дезинтоксикационная терапия, для профилактики тромбоза показано введение антикоагулянтов и блокаторов протеолитических ферментов.

Назначаются препараты, восстанавливающие иммунную систему и поддерживающие деятельность различных органов и систем организма. Оперативное лечение заключается во вскрытии, промывании и дренировании субпериостального абсцесса орбиты. Хирургическую методику выбирают в зависимости от локализации абсцесса. Операция проводится в кратчайшие сроки после поступления пациента в стационар. При своевременном обращении прогноз благоприятный.

Профилактические мероприятия направлены на предотвращение развития субпериостального абсцесса. При возникновении воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух необходимо проведение своевременного детального обследования у оториноларинголога с назначением грамотной лекарственной терапии. Для снижения травматизма лицевого скелета следует соблюдать технику безопасности на производстве и в быту. При появлении симптомов субпериостального абсцесса орбиты нужно как можно быстрее обратиться к врачу для получения квалифицированной помощи.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Гнойно-воспалительные заболевания орбиты — субпериостальный абсцесс и флегмона (клиника, диагностика, лечение)

Автореферат диссертации по медицине на тему Гнойно-воспалительные заболевания орбиты — субпериостальный абсцесс и флегмона (клиника, диагностика, лечение)

ХАКИМОВА Гузель Мансуровна

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ -СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск)

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медиципских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Тарасова Лариса Николаевна

Галимова Венера Узбековна Григорьева Елена Геральдовпа

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Самара

Защита диссертации состоится «23» декабря 2008 г. в ) — верхней (3), нижней стенки орбиты одонтогенного происхождения (7). У всех произведена повторная орбитотомия, которая позволила устранить причины неэффективной ранее выполненной операции и получить выздоровление. Однако при одонтогенной флегмоне орбиты купировать инфекцию удалось через 3-5 недель после неоднократных хирургических вмешательств (2-4 раза).

В связи с представленными данными мы изучили результаты хирургического лечения флегмоны орбиты одонтогенного происхождения при двух методах: «Одномоментной поднадкостничной и наднадкостничной орбитотомии чрезкожным доступом вдоль ресничного края» и традиционной маргинальной наднадкостничной орбитотомии. В результате сравнительной оценки установлена более высокая эффективность разработанной операции: гнойно-воспалительный процесс в орбите купирован после однократного хирургического вмешательства через 6,66±2,34 суток (при традиционной операции — 13,9±6,7 суток); — койко-день составил до 15,33±3,6 суток (при традиционной орбитотомии — 27,86±7,4 суток). Кроме того, при традиционной наднадкостничной орбитотомии удалось купировать инфекцию только после неоднократно выполненных операций, которые привели к формированию грубого рубца нижнего века, деформации глазной щели 4 (57,1%), частичному фиброзу регробульбарной клетчатки, энофтальму 1 (14,3%).

Более высокая эффективность «Одномоментной поднадкостничной и наднадкостничной орбитотомии чрезкожным доступом вдоль ресничного края» обусловлена: широким доступом, возможностью полноценной ревизии нижней стенки орбиты с дренированием субпериостального абсцесса, удалением костных секвестров, некротизированного периоста, поддерживающих гнойное воспаление в орбите и одновременным дренированием ретробульбарной клетчатки, купированием флегмоны орбиты.

Таким образом, ранняя диагностика и своевременное адекватное хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний орбиты позволяют предупредить слепоту, развитие интраокулярных, интраорбитальных, интракраниальных осложнений.

1. Установлены этиологические факторы субпериостального абсцесса орбиты разного происхождения: для риносинусогенного абсцесса характерна монокультура грамположительных кокков или их ассоциации, чувствительные к антибиотикам; для одонтогенного абсцесса орбиты — ассоциации фамположительных кокков, грамотрицательных палочек и анаэробной микрофлоры, резистентные к антибактериальным препаратам.

2. Риносину со генный субпериостальный абсцесс орбиты характеризуется выраженными симптомами воспаления орбиты, развитием интраорбитальных (45,5%) и интракраниальных (18,2%) осложнений. В отличие от этого при

одонтогенном субпериосталыюм абсцессе превалирует интоксикационный синдром, а местные воспалительные изменения орбиты выражены в меньшей степени. Течение заболевания осложняется развитием флегмоны орбиты (50%) и тромбоза кавернозного синуса (37,5%) на фоне тромбофлебита вен лица, крылонебной ямки, сепсиса.

3. Флегмона орбиты у 22,5% больных имеет тяжелое течение, характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, воспалительными изменениями век и орбиты, значительным риском слепоты, развитием тромбоза кавернозного синуса, сепсиса, летального исхода.

Тяжелое течение флегмоны орбиты обусловлено: — этиологическим фактором — грамотрицательными палочками, анаэробной микрофлорой, резистентными к антибактериальным препаратам; — снижением уровня клеточного и гуморального иммунитета, активности фагоцитов; — наличием сопутствующих хронических заболеваний.

4. Установлено, что ранними достоверными признаками, выявляемыми лучевыми методами исследования, для субпериостального абсцесса орбиты является экссудативная отслойка периоста (пристеночное аваскулярное «образование»); для флегмоны орбиты — множественные мелкие полости в ретробульбарной клетчатке. Достоверность этих признаков верифицирована на операциях. На основании представленных признаков чувствительность лучевых методов исследования для субпериостального абсцесса орбиты составляет по данным обзорной рентгенографии — 22,7%; УЗДГ — 25%; КТ — 84,2%; специфичность рентгенографии — 55,6%; УЗДГ — 60%; КТ — 71,4%. Для флегмоны орбиты определена чувствительность УЗИ — 86,8%, МРТ — 94,1%; специфичность УЗИ — 45,5%, МРТ — 75%.

5. При субпериосталыюм абсцессе обоснован дифференцированный подход к хирургическому лечению, включающий использование разных доступов соответственно локализации, последовательность выполнения операции, участие в них других специалистов: оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга.

6. В хирургическом лечении субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты одонтогенного происхождения использование новой операции -«Одномоментной поднадкостничной и наднадкостничной орбитотомии чрезкожным доступом вдоль ресничного края» позволяет дренировать субпериостальный абсцесс, удалить костные секвестры, некротизированный периост, купировать флегмону орбиты.

1. Диагностика субпериостального абсцесса основывается на особенностях клиники заболевания риносинусогеннош и одонтогенного происхождения.

2. В ранней диагностике субпериостального абсцесса орбиты могут быть использованы высокоинформативные методы исследования: КТ, МСКТ.

Диагноз определяется наличием достоверного признака заболевания -экссудативная отслойка периоста (пристеночное аваскулярное «образование»).

3. Интраорбитальные и интракраниальные осложнения субпериосталыюго абсцесса — синдром вершины орбиты, флегмона орбиты, менингит, эпидуральнын абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса могут быть диагностированы на основании клиники, КТ, МРТ -исследования.

4. При субпериостальном абсцессе орбиты следует придерживаться дифференцированного подхода, включающего разные доступы, последовательность выполнения операции разными специалистами.

5. Использование при субпериостальном абсцессе и флегмоне орбиты одонтогенного происхождения новой операции «Одномоментной поднадкостничной и наднадкостничной орбитотомии чрезкожным доступом вдоль ресничного края» позволяет дренировать абсцесс, удалить костные секвестры, купировать флегмону орбиты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повреждения придаточного аппарата глаз, осложненные инфекцией / И.А. Сироткина, Н.М. Марачева, Г.М. Хакимова // Материалы VII науч.-практ. конф. Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза». -Екатеринбург, 1999. — С.8-9.

2. Воспалительные заболевания век и орбиты / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова // Материалы Межрегиональной науч.-практ. конф. -Челябинск, 2004. — С. 172-174.

3. Особенности клиники и диагностики флегмоны орбиты в настоящее время / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова // Материалы XII науч.-практ. конф. офтальмологов. -Екатеринбург, 2004. -С.137-139.

4. Субпериостальный абсцесс орбиты / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова // Материалы юбилейной XV Российской науч.-практ. конф. «Новые технологии микрохирургии глаза». — Оренбург, 2004. — С.250-252.

5. Случай орбитокраниального ранения / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова // Сб. научных статей и тезисов по материалам науч.-практ. конф., посвященной 60-летию РАМН. — Москва, 2004. — С. 101-105.

6. Гнойно-воспалительные заболевания орбиты (клиника, типичное и атипичное течение) / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова // Сб. научных трудов международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». -Москва, 2005. -С.145-150.

7. Периостит, остеомиелит орбиты (клиника, диагностика) / Г.М. Хакимова // Материалы XIII науч.-практ. конф. офтальмологов. -Екатеринбург, 2005. — С.112-114.

8. Роль воспалительных заболеваний придаточных пазух носа в развитии орбитальных осложнений / Г.В. Кузнецова, М.С. Ангелович, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина, C.B. Чернов // Сб. научных работ конф. «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования». — Челябинск, 2005. — Т. 2. — С. 102-104.

9. Возможности диагностики травматических повреждений орбиты / Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина, Н.М. Марачева, A.C. Зотова, Г.В. Кузнецова, C.B. Чернов // Новые технологии в здравоохранении. Сб. научных трудов. Выпуск V. — Челябинск, 2006. — С.141-142.

Читайте также:  Абсцесс у крысы как лечить

10. Деревянные инородные тела — причина гнойно-воспалительных заболеваний орбиты / Г.М. Хакимова // Материалы науч.-практ. конф. «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах». — Москва, 2006. — С.28-30.

11. Информативность ультразвуковой допплерографии a. ophthalmica и ее ветвей в дифференциальной диагностике флегмоны и абсцесса орбиты / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, Т.В. Графова // Сб. научных работ под редакцией Х.П. Тахчиди «Актуальные проблемы офтальмологии», Всероссийская научная конф. молодых ученых — Москва, 2006. — С.477-479.

12. Особенности клиники тенонита при бактериальном кератите, осложненном генерализацией инфекции внутрь глаза / JI.H. Тарасова, Г.М. Хакимова, В. А. Шаимова // Сб. научных трудов, посвященный 80-летию Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии» — Уфа, 2006. — С. 107-108.

13. Риносинусогенные осложнения — целлюлит с отеком век, периостит, субпериостальный абсцесс и флегмона орбиты у детей / JI.H. Тарасова, Г.М. Хакимова // Вестник Оренбургского государственного университета. -Оренбург, 2006. — № 11 (61), приложение — С.280-282.

14. Тромбоз кавернозного синуса / Г.М. Хакимова, Т.В. Графова // Материалы XV науч.-практ. конф. офтальмологов. — Екатеринбург, 2006. -С.91-93.

15. Хирургическое лечение флегмоны орбиты / JI.H. Тарасова, Г.М. Хакимова // Материалы IV Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2006. — С.230-231.

16. Диагностика и хирургическое лечение инородных тея орбиты и придаточных пазух носа / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, М.С. Ангелович // Сб. тезисов под редакцией Х.П. Тахчиди «Федоровские чтения-2007», Юбилейная науч.-практ. конф. — Москва, 2007. — С.293-294.

17. Клинико-иммунологические особенности течения флегмоны орбиты / JI.H. Тарасова, Г.М. Хакимова // Материалы науч.-практ. конф. «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы». — Москва, 2007. — С.286-288.

18. Лечение субпериостального абсцесса орбиты / Г.М. Хакимова // Труды Всероссийской конф., посвященные 105-летию со дня рождения. профессора Т.И. Брошевского. Брошевские чтения. — Самара, 2007. -С. 586-589.

19. Особенности диагностики и хирургического лечения инородных тел вершины орбиты / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, Г.В. Кузнецова // Материалы науч.-практ. конф. «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф». — Москва, 2007. — С.94-96.

20. Реконструкция травматических повреждений орбиты с применением различных материалов / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова, В.В. Муняев // Сб. научных трудов, выпуск VI «Новые технологии в здравоохранении». -Челябинск, 2007. — С. 133-134.

21. Случай огнестрельного ранения орбиты / Г.М. Хакимова, М.С. Ангелович, Г.В. Кузнецова, Н.М. Марачева, С.Н. Малышева, И.А. Сироткина, В.В. Власенко, C.B. Чернов, И.В. Трушин, С.М. Ангелович // Сб. научных трудов, выпуск VI «Новые технологии в здравоохранении». -Челябинск, 2007. — С.261-262.

22. Случай огнестрельного ранения орбиты и клеток решетчатого лабиринта / Г.М. Хакимова, М.С. Ангелович, Г.В. Кузнецова, Н.М. Марачева, С.Н. Малышева, И.А. Сироткина, В.В. Власов, C.B. Чернов, И.В. Трушин, С.М. Ангелович // Сб. научных трудов, выпуск VI «Новые технологии в

здравоохранении». — Челябинск, 2007. — С. 132-133.

23. Флегмона орбиты при проникающем ранении и контузионной травме органа зрения / Г.М. Хакимова // Материалы XV науч.-практ. конф. офтальмологов. — Екатеринбург, 2007. — С.91-92.

24. Диагностика субпериостального абсцесса, осложненного флегмоной орбиты / Г.М. Хакимова, JI.H. Тарасова, C.B. Чернов, Т.В. Графова // Воспалительные и дистрофические заболевания глаз: материалы межрегиональной пауч.-практ. конф. — Челябинск, 2008. — С.86-89.

25. Инструментальные методы исследования в диагностике субпериостального абсцесса орбиты / Г.М. Хакимова, C.B. Чернов, Т.В. Графова // Сб. научных работ под редакцией Х.П. Тахчиди «Актуальные проблемы офтальмологии», III Всероссийская научная конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов. — Москва, 2008. — С.275-277.

26. Лечение субпериостального абсцесса орбиты одонтогенного происхождения / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, Г.В. Кузнецова // Сб. научных статей под редакцией Х.П. Тахчиди, VII Всероссийская науч.-практ. конф. с международным участием «Федоровские чтения-2008». — Москва, 2008. — С.226.

27. Мультидисциплинарный подход к травматическим повреждениям орбиты / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова, В.В. Муняев, Г.В. Кузнецова // Поражешш органа зрения. Материалы юбилейной науч. конф., посвященной 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. — С-Пб, 2008. — С. 152-153.

28. Особенности диагностики и хирургического лечения инородных тел вершины орбиты / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, C.B. Чернов, Г.В. Кузнецова, М.С. Ангелович // Офтальмохирургия. — 2008. -№1. — С.49-52.

29. Особенности клинического течения субпериостального абсцесса орбиты разной локализации / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, Г.В. Кузнецова, C.B. Чернов // Офтальмология. — 2008. — том 5. — №2. — С.49-53.

30. Реабилитация пациентов с травматическими повреждениями орбиты / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова, В.В. Муняев, Г.В. Кузнецова // Воспалительные и дистрофические заболевания глаз: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. — Челябинск, 2008. — С.212-215.

31. Субпериостальный абсцесс орбиты / Г.М. Хакимова // Вестник офтальмологии. — 2008. — №2. — С.57-60.

32. Флегмона орбиты гематогенного происхождения при сахарном диабете / Г.М. Хакимова // Воспалительные и дистрофические заболевания глаз: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. — Челябинск, 2008. -С.83-86.

33. Флегмона орбиты — клиника, диагностика / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, C.B. Чернов // Вестник офтальмологии. — 2008. — №2. — С.33-36.

34. Флегмона орбиты при контузионной травме / Л.Н. Тарасова, Г.М. Хакимова, В.В. Муняев // Поражения органа зрения. Материалы

юбилейной науч. конф., посвященной 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. — С-Пб, 2008. -С. 162.

35. Хирургическая реабилитация нацистов с повреждениями орбиты / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова, В.В. Муняев, Г.В. Кузнецова // Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник трудов науч.-практ. конф. с международным участием. — Москва, 2008. -С.227-229.

кт компьютерная томография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦАГ церебральная ангиография

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ХАКИМОВА Гузсль Мансуровпа

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ -СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 16.11.08 г. Подписано в печать 19.11.08 г.

Формат 60×84 1/16 Объем 1,0 уч.-изд.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman cyr. Заказ №342. Тираж 100 экз. Отпечатано на ризографе в типографии ГОУ ВПО ЧГПУ 454080, г. Челябинск, пр. Ленина, 69

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современные данные о гнойно-воспалительных заболеваниях орбиты » клиника, диагностика, лечение).

1.1. Гнойно-воспалительные заболевания орбиты.

1.2. Субпериостальный абсцесс орбиты (клиника, диагностика).

1.3. Флегмона орбиты (клиника, диагностика).

1.4. Консервативное и хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний орбиты.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал клинического исследования.

2.2.1 Офтальмологическое обследование.

2.2.2 Лабораторные методы исследования.

2.2.3 Лучевые методы исследования.

2.3. Консервативное и хирургическое лечение постсептальных гнойно-воспалительных заболеваний орбиты.

2.4. Статистические методы обработки результатов.

Глава 3. КЛИНИКА И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТСЕПТАЛЬНЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

3.1. Субпериостальный абсцесс орбиты разного происхождения.

Глава 4. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ

СУБПЕРИОСТАЛЬНОГО АБСЦЕССА И ФЛЕГМОНЫ ОРБИТЫ.

4.1. Диагностика субпериостального абсцесса орбиты.

4.1.1. Рентгенологические признаки субпериостального абсцесса орбиты.

4.1.2. Ультразвуковые признаки субпериостального абсцесса орбиты.

4.1.3. Признаки субпериостального абсцесса орбиты при компьютерной томографии.

4.2. Диагностика флегмоны орбиты.

4.2.1. Рентгенологические признаки флегмоны орбиты.

4.2.2. Ультразвуковые признаки флегмоны орбиты.

4.2.3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике флегмоны орбиты.

Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ СУБПЕРИОСТАЛЬНОГО АБСЦЕССА И

5.1. Консервативное лечение.

5.2.1. Хирургическое лечение субпериостального абсцесса орбиты.

5.2.2. Хирургическое лечение флегмоны орбиты.

На протяжении многих десятилетий внимание офтальмологов было сосредоточено на изучении гнойно-воспалительных заболеваний орбиты. Это объясняется высокой частотой встречаемости данной патологии среди различных воспалительных заболеваний орбиты — 20% (Завгородний А.Э., 2000; Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И., 2001), тяжестью течения заболеваний, высоким риском слепоты у 14 — 52% (Rahbar R., Robson C.D., Petersen R.A. et al., 2001; Rutar Т., Zwick O.M., Cockerham K.P., Horton J.C., 2005), летального исхода — 29% (Очаповский C.B., 1904; Ferguson M.P., McNab-Fraco A A., 1999).

Изучены различные аспекты данной проблемы. Так, разработаны классификации гнойно—воспалительных заболеваний орбиты (Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И., 1955; Шеврыгин Б.В., Куранов Н.И., 1976; Гилазетдинов К.С., Миронов А.А., Лучихин ДА. и др., 2003; Chandler J.R., Lagenbrunner D.J., 1970; Moloney J.R., Badham N.J., McRae A., 1987). Согласно последней классификации Mortimer S., Wormald P. (1997) выделяют пресептальные и постсептальные гнойно—воспалительные заболевания орбиты по отношению к тарзо-орбитальной фасции — septum orbitae. Пресептальные заболевания представлены абсцессом век и гнойным дакриоциститом; постсептальные — субперио стальным абсцессом и флегмоной орбиты, которые отличаются тяжестью течения, высоким риском слепоты, возможностью летального исхода (Груздев Н.А., Водовозов A.M. 1988; Casady D.R., Zobal-Ratnei J.L., Meyer D.R. et al, 2005; Yen M.T., Yen K.G., 2005). В связи с этим именно данные заболевания явились предметом нашего многостороннего исследования.

Особое внимание офтальмологов было сосредоточено на изучении флегмоны орбиты. В литературе представлены данные о клинике заболевания

Золотарева М.М., 1969; Simon G.J., Bush S., Selva D., McNab A.A., 2005), причинах слепоты и летального исхода (Войно-Ясенецкий В.Ф., 1934; Бровкина А.Ф., 1993; Souliere C.R., Antoine GA., Martin M.P. et al., 1990; Reynolds D.J., Kodsi S.R., Rubin S.E., Rodgers I.R., 2003), консервативном и хирургическом лечении болезни (Головин С.С., Одинцов В.П., Орлов К.Х., 1933; Дерюгина О.В., 1998; Jones D.B., Steinkuller P.G., 1988; Karkos P.D., Karagama Y., Karkanevatos A., Srinivasan V., 2004; Goodyear P.W., Firth A.L., Strachan D.R., 2004; Caruso P.A., Watkins L.M., Suwansaard P. et al., 2006).

Субпериостальный абсцесс орбиты в офтальмологической литературе описан единичными авторами (Rubin S.E., Rubin L.G., Zito J. et al., 1989; Souliere C.R., Antoine G.A., Martin M.P. et al., 1990; Hanis G.J. 1996). В большей степени субпериостальный абсцесс орбиты в сочетании с гнойным синуситом изучался оториноларингологами (Пискунов И.С., Завьялов Ф.Н., Пискунов B.C. и соавт., 2004; Froehlich P., Pransky S.M., Fontaine P. et al., 1997; Kessler A., Berenholz L.P., Segal S. et al., 1998). В последние годы разработаны эндоскопические реконструктивные операции в лечении гнойного этмоидита и субпериостального абсцесса у детей (Eufmger Н., Machtens Е., 2001). Описан метод дренирования субпериостального абсцесса у детей через полулунную складку слезного мясца (Pelton R.W., Smith М.Е., Patel B.C., Kelly S.M., 2003).

Однако, несмотря на длительную историю изучения гнойно-воспалительных заболеваний орбиты, в литературе отсутствуют материалы об этиологических факторах и особенностях клиники, диагностики субпериостального абсцесса риносинусогенного и одонтогенного происхождения. В последние десятилетия в офтальмологической литературе нет данных о причинах, клинических проявлениях флегмоны орбиты, отсутствует дифференциальная диагностика между флегмоной орбиты и субпериостальным абсцессом. Недостаточно изучена информативность лучевых, в том числе компьютерных томографических методов исследования в ранней диагностике субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты.

Нет данных в литературе об особенностях хирургического лечения субпериостального абсцесса, осложненного флегмоной орбиты. Это нередко требует повторных вмешательств и бывает не всегда успешным. Хирургическое лечение субпериостального абсцесса одонтогенного происхождения не разработано.

Вполне очевидно, что от освещения поставленных вопросов проблемы в решающей степени зависит прогресс в лечении таких весьма распространенных и опасных заболеваний, какими являются субпериостальный абсцесс и флегмона орбиты. Дальнейшее исследование данной проблемы является актуальным для клинической офтальмологии.

Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Исследовать этиологические факторы субпериостального абсцесса риносинусогенного и одонтогенного происхождения.

2. Изучить клиническую картин>’ риносинусогенного и одонтогенного субпериостального абсцесса орбиты.

3. Изучить особенности этиологии и клиники флегмоны орбиты.

4. Определить информативность лучевых методов исследования в ранней диагностике субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты. Изучить чувствительность, специфичность, точность лучевых методов.

5. Обосновать дифференцированный подход к хирургическому лечению субпериостального абсцесса.

6. Разработать новый метод хирургического лечения субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты одонтогенного происхождения.

Научная новизна исследования

Установлены особенности этиологических факторов риносинусогенного и одонтогенного субпериостального абсцесса орбиты на современном этапе антибактериальной терапии. Описаны особенности клиники, характер интраорбитальных и интракраниальных осложнений при субпериостальном абсцессе риносинусогенного и одонтогенного происхождения.

Изучено современное течение флегмоны орбиты. Несмотря на проведение антибактериальной терапии, у 22,5% флегмона орбиты характеризуется тяжелым течением, интоксикационным синдромом, воспалительными изменениями век и орбиты, развитием тромбоза кавернозного синуса, сепсиса и летального исхода. Тяжелое течение флегмоны орбиты обусловлено: этиологическим фактором — грамотрицательными, анаэробными микроорганизмами, резистентными к антибактериальным препаратам; снижением показателей системного иммунитета — CD3, CD22, активности фагоцитов; наличием хронических инфекционных, аутоиммунных, сосудистых заболеваний.

Информативность лучевых методов исследования: рентгенографии, УЗИ, УЗДГ, КТ, МСКТ, МРТ в ранней диагностике субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты оценена по достоверным признакам заболеваний, верифицированным на операции. На основании частоты выявления достоверных признаков определена чувствительность, специфичность, точность разных методов обследования.

Обоснован дифференцированный подход к хирургическому лечению субпериостального абсцесса риносинусогенного происхождения. Разработан новый метод хирургического лечения субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты одонтогенного происхождения. Новизна метода подтверждена положительным решением ФГУ ФИПС № 2008101888/14 от 24.04.08.

Описанная клиника, характер течения риносинусогенного и одонтогенного субпериостального абсцесса могут быть использованы врачами в диагностике заболевания.

Трудность клинической диагностики, высокая частота рано развивающихся интраорбитальных и интракраниальных осложнений при субпериостальном абсцессе обосновывают необходимость использования высокоинформативных методов КТ, МСКТ в диагностике ранней стадии заболевания.

Разработанный дифференцированный подход к хирургическому лечению субпериостального абсцесса дает возможность определить доступ, последовательность выполнения операции, обосновать необходимость дополнительного участия оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга.

Новый метод хирургического лечения субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты одонтогенного происхождения «Одномоментная поднадкостничная и наднадкостничная орбитотомия чрезкожным доступом вдоль ресничного края» позволяет в более короткие сроки купировать инфекцию в орбите, сохранить зрение, получить хороший косметический результат. Операция может быть использована офтальмологами в любых условиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Этиологическими факторами субпериостального абсцесса орбиты являются: при риносинусогенном происхождении — монокультура или ассоциации грамположительных кокков, чувствительных к антибиотикам; для одонтогенного абсцесса орбиты — ассоциации грамположительных кокков, грамотрицательных палочек и анаэробной микрофлоры, резистентных к антибиотикам. Тяжелое течение флегмоны орбиты обусловлено грамотрицательными палочками, анаэробной микрофлорой, нечувствительными к антибактериальным препаратам.

2. Особенности клиники, характер интраорбитальных и интракраниальных осложнений различны при риносинусогенном и одонтогенном субпериостальном абсцессе орбиты. На фоне современной антибактериальной терапии флегмона орбиты имеет осложненное течение, значительный риск слепоты, развития тромбоза кавернозного синуса на фоне сепсиса, летального исхода. Причины тяжелого течения заболевания: нечувствительная к антибиотикам микрофлора; снижение уровня клеточного и гуморального иммунитета; наличие хронических заболеваний.

3. На основании выявления достоверных признаков лучевых методов исследования, верифицированных на операциях, представлена частота, чувствительность, специфичность, точность рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ в диагностике субпериостального абсцесса и флегмоны орбиты.

4. Дифференцированный подход к хирургическому лечению, использование новой операции при субпериостальном абсцессе и флегмоне орбиты одонтогенного происхождения значительно повышает эффективность лечения постсептальных гнойно—воспалительных заболеваний орбиты.

Материалы исследования доложены и обсуждены на XII научно-практической конференции офтальмологов ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, 2004); Международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (Москва, 2005); заседаниях регионального научного общества офтальмологов Челябинской области (Челябинск, 2005, 2007); научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Федоровские чтения — 2007»

Москва, 2007); III Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2008); VII Всероссийской научно—практической конференции с международным участием «Федоровские чтения — 2008» (Москва, 2008).

Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» 21 октября 2008 года, г. Челябинск.

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, разработанные по материалу диссертации, используются в работе офтальмологов офтальмологического отделения (областного центра травмы и неотложных состояний органа зрения), а также отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска.

Внедрение результатов работы в учебный процесс

Данные диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий клиническим ординаторам и врачам-слушателям циклов повышения квалификации на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», г. Челябинск.

По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ. Разработан новый способ хирургического лечения субпериостального абсцесса орбиты одонтогенного происхождения: «Одномоментная под- и наднадкостничная орбитотомия чрезкожным доступом вдоль ресничного края». Авторы: Тарасова JI.H., Хакимова Г.М., Муняев В.В., Чернов С.В. ГОУ ДДО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования». Получено положительное решение на изобретение ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам», № 2008101888/14 от 24.04.08.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из разделов: введения, обзора литературы, описания материала и методов обследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 30 диаграммами, 120 рисунками. Библиографический указатель содержит 236 работ, из них 13 7 — отечественных и 99 — зарубежных авторов.

источник