Большие достижения современной медицины и хирургии не поколебали установленное еще во времена Гиппократа основное правило лечения гнойников — удаление гноя. Но в ряде случаев приходится производить хирургические вмешательства еще до сформирования гнойника. Некоторые флегмоны, особенно вызванные неклостридиальными анаэробами, характеризуются очень быстрым прогрессированием процесса и тяжелой общей интоксикацией на стадии воспалительного отека и инфильтрации, когда еще не успевает образоваться гной, но уже развивается токсический некроз тканей. В этих случаях весьма опасно дожидаться появления гноя и медлить с операцией. Важную роль в благоприятном проведении вмешательства играет адекватное обезболивание. Оперативный доступ выбирают оптимальным для каждого конкретного случая.
После вскрытия очага через рану пальцем обследуют полость гнойника, разделяют перемычки; при необходимости расширяют разрез по направлению к нижележащим отделам гнойной полости, вскрывают карманы. В целях обеспечения лучшего оттока гноя в послеоперационном периоде делают контрапертуры. Важнейшая задача завершающего этапа операции — дренирование гнойника. Для этой цели применяют дренажные трубки, выпускники из перчаточной резины. Большие гнойные полости, кроме дренажных трубок, рыхло выполняют тампонами, смоченными антисептическими растворами (рис. 37).
Рис. 37. Рыхлая тампонада и дренирование больших гнойных полостей.
После вскрытия гнойников, кроме обеспечения хорошего оттока раневого экссудата, основная задача заключается в быстрейшем очищении раны от некротизированных тканей, гнойного налета, фибрина, что обеспечивает более раннее появление грануляций, развитие рубцевания и эпителизации. С этой целью стали относительно широко применять протеолитические ферменты, трипсин, химотрипсин и др. Эти ферменты действуют также на оболочки бактерий, размягчают их и облегчают проникновение антибиотиков, вследствие чего чувствительность к ним микробов заметно повышается.
В первую фазу раневого процесса (гидратация) ферменты применяют в виде порошка на рану по 10— 20 мг или, чаще, в виде 2% раствора, который заливают в рану или смачивают им тампоны. Еще более ускоряется очищение раны, если тампоны с трипсином менять 2 раза в сутки. При перевязке рану тщательно промывают перекисью водорода для удаления отторгнувшихся некротизированных тканей, фибрина, гноя. Более эффективно применение протеолитических ферментов, иммобилизованных на синтетических полимерах. Такие ферменты медленно, но длительно поступают из депо-препарата в рану, оказывая то же лечебное действие, но при более экономичном расходовании самого фермента. Его применяют до полного очищения раны от гноя и появления грануляций. Затем переходят к лечению мазевыми повязками.
В последние годы внедряется в клиническую практику закрытый проточно-аспирационный метод лечения ограниченных гнойников. Через отдельный разрез-прокол вводят в полость гнойника двухпросветную трубку: через внутреннюю (тонкую) вливают в полость раствор антисептика, а через наружную (толстую) отсасывают гнойный экссудат. Если нет двухпросветных трубок, то вводят через отдельные разрезы-проколы две силиконовые трубки: по одной полость гнойника промывают антисептическими растворами, через другую удаляют гной и промывные воды (рис. 38, а).
Когда признаки острого воспаления ликвидируются, то трубку для введения антисептиков удаляют, а нижний дренаж оставляют, подключая его к активной аспирации, чаще к резиновой груше по Субботину — Редону (рис. 38, б). Применение двухпросветной трубки более надежно. Постоянное орошение раствором антисептиков препятствует закупорке боковых отверстий наружной трубки фибрином, вследствие чего сохраняется продолжительное время дренажная функция трубки. Активная аспирация по дренажу способствует сближению и последующему склеиванию и облитерации полости бывшего гнойника.
Рис 38. Закрытый метод лечения гнойников. а — постоянное промывание гнойной полости с активной аспирацией экссудата; б — активная аспирация по Субботину—Редону.
Абсцессы более сложной конфигурации с множественными перемычками и карманами широко вскрывают, очищают, иссекают видимые некротизированные ткани, промывают рану антисептиками и вновь зашивают с оставлением в полости двухпросветной дренажной трубки для последующего промывания и аспирации. Метод закрытого лечения гнойников в 2—3 раза ускоряет ликвидацию гнойной полости, чем при открытом лечении. Однако его можно применять только при достаточном опыте и обеспечении тщательного наблюдения за течением воспалительного процесса, ибо всегда имеется угроза закупорки дренажной трубки, оставления недренированного гнойного кармана, что ведет к обострению нагноения.
В большинстве случаев ограниченной гнойной инфекции вскрытия и дренирования гнойника достаточно для купирования острого воспаления. Последующие перевязки, промывание гнойной раны ускоряют выполнение ее грануляциями и заживление. Если гнойный процесс имеет тенденцию к быстрому распространению за пределы первичного очага, особенно при диабете, в старческом возрасте и при повторных нагноениях, то хирургическое лечение с опорожнением гнойника дополняют общей антибиотикотерапией, назначением сульфаниламидных препаратов, применением протеолитических ферментов.
Наиболее часто возбудителем подкожных гнойников бывает золотистый стафилококк, для подавления которого применяют бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины. Метициллин вводят внутримышечно по 1 г через 4 ч, ампициллин по 0,5 г 6 раз в сутки внутримышечно, бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД через каждые 4 ч внутримышечно, оксациллин по 0,5 г через рот или внутримышечно 6 раз в сутки. При грамотрицательной или смешанной флоре добавляют канамицин по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки. Продолжительность курса антибиотикотерапии обычно 7— 10 дней. В связи с развитием значительной аллергизации населения перед применением антибиотиков необходимо проводить определение индивидуальной чувствительности к ним больных.
Практический интерес представляют сведения по применению антибиотиков при наиболее часто наблюдающихся видах местной гнойной инфекции в амбулаторной хирургии (табл. 2).
Таблица 2. Применение антибиотиков при местной гнойной инфекции
Перечень и методика применения антибиотиков
Ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или оксациллин по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь либо метициллин по 1 г внутримышечно 4 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4—6 раз в сутки внутрь
Поверхностные абсцесс, флегмона
Полусинтетические пенициллины внутрь или ампициллин по 0,5 г 4—6 раз в сутки внутримышечно
Полусинтетические пенициллины внутрь или внутримышечно или бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно
Ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или гентамицин по 0,1 г 1 раз в сутки внутримышечно либо канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно. Курс лечения 10 сут
Бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД 4—6 раз в сутки внутримышечно или метициллин по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно
Бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно или полусинтетические пенициллины
Полусинтетические пенициллины внутрь, линкомицин по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно
В клинической практике применяют ультразвуковую обработку гнойных ран. При этом раны заполняют раствором антисептика (хлоргексидин и др.) или антибиотика (канамицин и др.) и в эту жидкость помещают волновод низкочастотного ультразвукового генератора. Такое «озвучивание» на протяжении нескольких минут приводит к подавлению жизнедеятельности микробов и очищению раны. Более чем у половины больных уже после первого сеанса «обработанные» ультразвуком бактерии резко повышают свою чувствительность к антибиотикам и антисептикам. Гнойный воспалительный процесс быстрее купируется.
Находит применение в гнойной хирургии также лазер. Лазерным скальпелем вскрывают гнойники. Преимущество метода — в бескровности вмешательства вследствие лазерной фотокоагуляции пересекаемых мелких сосудов. Кроме того, по линии рассечения тканей погибают все микробы, что служит препятствием к диссеминации их на здоровые ткани и по тканевым целям. Эти обстоятельства позволили рекомендовать лазерное вскрытие гнойников с последующим ушиванием и дренированием полости.
Несмотря на изложенные достижения и успехи медицины в лечении хирургической гнойной инфекции, внедрение новых высокоэффективных средств и способов, все же следует подчеркнуть, что основным методом, наиболее широко применяемым практическими хирургами, остается оперативное лечение со вскрытием гнойников, удалением гноя и последующим дренированием.
Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.
источник
Антисептическими (от греч. «против гниения») называют противомикробные средства, которые задерживают развитие микроорганизмов, а дезинфицирующими — вещества, которые убивают микробы. Соответственно этому различают бактериостатическое действие, когда происходит остановка развития микроорганизмов, и бактерицидное действие, когда микроорганизмы полностью погибают. По химическому строению антисептики распределяются по классам химических соединений, к которым они относятся, что отражает механизм их действия. Это группа галоидов (антиформин, йодоформ, йодинол), окислители (перекись водорода, перманганат калия), кислоты (салициловая, бензойная, борная), щелочи (нашатырный спирт), альдегиды (формалин, лизоформ), спирты (этиловый), соли тяжелых металлов (препараты ртути, серебра, меди, цинка, свинца), фенолы (кислота карболовая, лизол, резорцин), красители (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), мыла (зеленое), дегти, смолы, продукты переработки нефти (АСД, ихтиол, нефть нафталанская, озокерит), фитонцидные и другие растительные антибактериальные препараты (урзалин, настойка календулы, иманин).
Группа галоидов:
Хлорамин Б. Белый или слегка желтоватый порошок со слабым запахом хлора. Растворим в воде, спирте, содержит 25-29 % активного хлора. Обладает антисептическим действием. Применяют при лечении инфицированных ран (промывание, смачивание тампонов и салфеток 1-2 % растворами), дезинфекции рук (0,25-0,5 %), и дезинфекции неметаллического инструмента. Для обеззараживания предметов ухода и выделений при брюшнотифозной, паратифозной, холерной и других инфекциях кишечной группы и при капельных инфекциях (скарлатина, дифтерия, грипп и др.) применяют 1-2-3 % растворы, при туберкулезной инфекции — 5%.
Пантоцид, форма выпуска — таблетки, каждая содержит 3 мг активного хлора. Применяют для дезинфекции рук (1-1,5% растворы), спринцевания и обработки ран (0,10,5 %), для обеззараживания воды (1-2 таблетки на 0,5-0,75 л воды), которое происходит в течение 15 минут.
Йод — получают из золы морских водорослей и буровых нефтяных вод. Различают 4 группы препаратов йода:
— содержащие элементарный йод (раствор йода спиртовой, раствор Люголя);
— неорганические йодиды (калия йодид, натрия йодид);
— органические вещества, отщепляющие элементарный йод (йодоформ, йодинол);
— йодосодержащие органические вещества (рентгено-контрастные препараты).
Всасываясь, йод оказывает активное влияние на обмен веществ, особенно на функции щитовидной железы. Суточная потребность организма в йоде составляет 200-220 мкг. Выделяется йод из организма главным образом почками, частично желудочно-кишечным трактом, потовыми и молочными железами.
Внутрь препараты йода применяют как отхаркивающее средство (повышают секрецию слизи железами дыхательных путей), при атеросклерозе, третичном сифилисе, гипотиреозе, для профилактики и лечения эндемического зоба, при хроническом отравлении ртутью и свинцом. При длительном применении препаратов йода и повышенной чувствительности к ним возможны явления йодизма (насморк, крапивница, слюнотечение, слезотечение, сыпь).
Противопоказаниями для приема препаратов йода внутрь служат: туберкулез легких, нефриты, нефрозы, фурункулез, хроническая пиодермия, геморрагические диатезы, беременность.
Наружно растворы йода используют как противомикробное средство для обработки ран, подготовки операционного поля и т.п.; оказывая раздражающее действие, они могут вызвать рефлекторные изменения в деятельности организма.
Раствор йода спиртовой — 5 % или 10 %, применяют наружно как антисептическое, раздражающее и отвлекающее средство при воспалительных и других заболеваниях кожи и слизистых оболочек. Как отвлекающее средство применяют при миозите, невралгиях.
Раствор Люголя. Йод в водном растворе йодида калия — состав: йода 1 часть, калия йодида 2 части, воды 17 частей. Раствор Люголя с глицерином — состав: йода 1 часть, калия йодида 2 части, глицерина 94 части, воды 3 части. Применяют для смазывания слизистых оболочек глотки, гортани.
Йодоформ. Применяют наружно как антисептическое средство в виде присыпок, мазей для лечения инфицированных ран, язв.
Йодинол, является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту, который замедляет выделение йода и удлиняет его взаимодействие с тканями организма, одновременно уменьшает раздражающее действие на них йода. Применяют при хроническом тонзиллите, гнойном отите, хроническом периодонтите, гнойных хирургических заболеваниях, трофических и варикозных язвах, термических и химических ожогах. При хроническом тонзиллите промывают лакуны миндалин (4-5 промываний с промежутками 2-3 дня), при гнойных отитах применяют закапывание (5-8 капель) и промывание. При трофических и варикозных язвах накладывают на поверхность язвы марлевые салфетки (в 3 слоя), смоченные йодинолом (предварительно моют кожу теплой водой с мылом и кожу вокруг язвы смазывают цинковой мазью). Перевязка производится 1-2 раза в сутки, причем марлю, лежащую на поверхности язвы, не снимают, а лишь вновь пропитывают йодинолом. Через 4-7 дней назначают местную ванну, после чего вновь продолжают лечение. При гнойных и инфицированных ожогах накладывают рыхлую марлевую повязку, пропитанную препаратом. При свежих термических и химических ожогах I-II степени также накладывают марлевую повязку, пропитанную йодинолом, внутренний слой орошают по мере надобности. При применении йодинола могут наблюдаться явления йодизма.
Иодонат, водный раствор комплекса поверхностноактивного вещества с йодом (3 %). Применяют в качестве антисептика для обеззараживания кожи операционного поля, препарат обладает высокой бактерицидной активностью.
Перекись водорода (пергидроль) — выпускается два препарата, представляющие раствор перекиси водорода в воде: раствор перекиси водорода 3 % и раствор перекиси водорода 27,5-31 % (концентрированный). Оба препарата — прозрачные бесцветные жидкости со слабым своеобразным запахом. При соприкосновении с органическими веществами и щелочами перекись водорода разлагается с выделением газообразного кислорода, который обладает антисептическими свойствами и способствует механической очистке тканей. Применяют как антисептическое средство для полосканий и промываний при ангине, стоматитах, отитах, а также при обработке ран в растворах из расчета 1 чайная ложка или 1 столовая ложка 3 % раствора на стакан воды.
Гидроперит — таблетки, содержащие комплексное соединение перекиси водорода с мочевиной. Содержание перекиси водорода составляет около 35 %. Таблетки белого цвета, легко растворимы в воде, вес одной 1,5 г. Применяют как антисептическое средство вместо перекиси водорода. Для получения раствора, соответствующего приблизительно 1 % раствору перекиси водорода, растворяют 2 таблетки в 100 мл воды. Одна таблетка соответствует 15 мл (1 столовая ложка) 3 % раствора перекиси водорода. Для полоскания горла растворяют одну таблетку в стакане воды.
Калия перманганат (калий марганцовокислый, «марганцовка»), темно-или краснофиолетовые кристаллы с металлическим блеском, растворимые в воде. Является сильным окислителем, от чего зависят его антисептические свойства. Применяют в водных растворах для полоскания рта и горла (0,020,1 %), для смазывания ожоговых и язвенных поверхностей (2-5 %), для промывания ран (0,1-0,5%), для спринцевания при гинекологических и урологических заболеваниях (0,02-0,1 %), в той же концентрации для промывания желудка при некоторых отравлениях.
Кислота салициловая, белые мелкие игольчатые кристаллы без запаха. Мало растворимы в холодной воде, растворимы в горячей, легко в спирте. Применяют наружно как антисептическое средство в присыпках (2-5 %) и 1-10 % мазях, пастах, спиртовых растворах для смазывания кожи (салициловый спирт), втирания — в область воспаленных суставов, для протирания кожи — при зуде, себорее. Выпускается в готовом виде под названием «Мозольная жидкость» и «Пластырь мозольный» (кислота салициловая 20 частей, канифоль 27 частей, парафин 26 частей, петролатум 27 частей), присыпки Гальманин, содержащей салициловую кислоту, окись цинка (10 частей) тальк и крахмал, пасты Лассара,
Камфоцина (кислота салициловая, масло касторовое, скипидар, метиловый эфир, камфора, настойка стручкового перца) — для втирания при ревматизме, артритах.
Кислота борная, блестящие слегка жирные на ощупь чешуйки, растворимы в холодной воде и спирте. Применяют в виде мазей и в присыпках при заболеваниях кожи (детская присыпка «Болюс»), выпускается в готовом виде паста под названием «Борноцинко-нафталановая».
Вазелин борный — содержит кислоты борной 5 частей, вазелина 95 частей. Применяют наружно как антисептическое средство.
Спирт борный, содержит 0,5-5 г кислоты борной, спирта этилового 70 %. Применяют в виде ушных капель по 3-4 капли 2-3 раза в день.
Паста Теймурова — содержит борную и салициловую кислоту, окись цинка, формалин, ацетат свинца, тальк, глицерин, мятное масло. Применяют как дезинфицирующее, подсушивающее и дезодорирующее средство при потливости, опрелости кожи.
Натрия борат (бура, натрий борнокислый), бесцветный кристаллический порошок. Применяют наружно как антисептическое средство для спринцеваний, полосканий, смазываний.
Нашатырный спирт (раствор аммиака), 10 % раствор аммиака в воде. Прозрачная бесцветная жидкость с сильным запахом аммиака. Применяют в хирургии для мытья рук и для вдыхания при обморочных состояниях и опьянении спиртными нелекарственного препаратами.
Формальдегид (формалин), прозрачная бесцветная жидкость со своеобразным острым запахом. Применяют как дезинфицирующее и дезодорирующее средство для мытья рук, обмывания кожи при повышенной потливости (0,5-1 %), для дезинфекции инструментов (0,5 %), для спринцеваний (1:2000 — 1:3000). Входит в состав лизоформа. Формидрон — жидкость, содержащая раствора формальдегида 10 частей, спирта этилового 95 % 40 частей, воды 50 частей, одеколона 0,5 частей. Применяют для протирания кожи при повышенной потливости.
Мазь формальдегидная, белого цвета со слабым запахом формалина и отдушки. Применяют при повышенной потливости, втирают в подмышечные впадины один раз в сутки, в межпальцевые складки.
Лизоформ, мыльный раствор формальдегида. Состав: формалина 40 частей, мыла калийного 40 частей, спирта 20 частей. Оказывает дезинфицирующее и дезодорирующее действие. Применяют для спринцевания в гинекологической практике, для дезинфекции рук (1-3 % растворы).
Кальцекс — таблетки белого цвета, солено-горького вкуса, легко растворимы в воде. Содержат 0,5 г комплексной соли гексаметилентетрамина и кальция хлорида. Применяют по 1-2 таблетки 3-4 раза в день при простудных заболеваниях. Циминаль, подавляет (местно) грамположительные и грамотрицательные бактерии, способствует эпителизации и заживлению ран. Применяют наружно при лечении ран, пиодермии, трофических язв, ожогов. Назначают в виде порошка (для припудривания) или 1-3 % суспензии, которую наносят на поврежденную поверхность, перевязки через 3-4 дня. При длительном применении препарата возможно возникновение дерматитов, чувства жжения и зуда.
Спирт этиловый (винный спирт), по фармакологическим свойствам относят к наркотическим веществам. Воздействуя на кору головного мозга, он вызывает характерное алкогольное возбуждение, связанное с ослаблением процессов торможения. В медицинской практике применяют преимущественно как наружное антисептическое средство и раздражающее для обтирания, компрессов и т.д. Внутривенно иногда вводят при гангрене и абсцессе легкого в стерильном изотоническом растворе. Спирт этиловый широко применяют для изготовления настоек, экстрактов и лекарственных форм для наружного применения.
Соли тяжелых металлов:
Сулема (ртути дихлорид), тяжелый белый порошок, является весьма активным антисептическим средством и обладает высокой токсичностью. При работе с ним необходимо соблюдать большую осторожность. Не следует допускать попадания препарата и его растворов в полость рта, на слизистые оболочки и кожу. Растворы могут всасываться и вызывать отравление. Применяют ртути дихлорид в растворах (1:1000 — 2:1000) для дезинфекции белья, одежды, для обмывания стен, предметов ухода за больными, для дезинфекции кожи. Употребляют также при лечении кожных заболеваний.
Мазь ртутная белая, применяется как антисептическое средство и противовоспалительное при заболеваниях кожи (пиодермия и др.).
Диоцид, является хорошим моющим и антибактериальным средством. Обладает бактерицидной активностью в отношении различных бактерий и бактериальных спор, а также фунгистатической активностью в отношении грибков и плесени. Применяют в качестве стерилизующего средства для мытья рук хирургов перед операцией, холодной стерилизации аппаратуры (искусственного кровообращения), хирургических инструментов. Серебра нитрат (ляпис) — в небольших концентрациях оказывает вяжущее и противовосплительное действие, в более крепких растворах — прижигает ткани, бактерициден. Применяют наружно при эрозиях, язвах, избыточных грануляциях, остром конъюнктивите. При хроническом гастрите назначают внутрь в виде раствора или пилюлях. Для профилактики бленнореи новорожденным сразу после рождения закапывают в глаза 2 % раствор нитрата серебра.
Колларгол, серебро коллоидальное. Применяют для промывания гнойных ран (0,2-1 %), для промывания мочевого пузыря при циститах (1-2 %), гнойных конъюнктивитах и бленнорее.
Меди сульфат (медный купорос, медь сернокислая), синие кристаллы, легко растворимы в воде. Применяют как антисептическое средство при конъюнктивитах, для промываний при уретритах и вагинитах (0,25%). При ожогах кожи фосфором обильно смачивают обожженный участок 5 % раствором сульфата меди. При отравлении белым фосфором, принятым внутрь, назначают 0,3-0,5 г меди сульфата на 1/2 стакана теплой воды и промывание желудка 0,1 % раствором.
Пластырь свинцовый простой, содержит в равных количествах смесь окиси свинца, свиного жира и масла подсолнечного с добавлением воды до образования пластической массы. Применяют при гнойно-воспалительных процессах кожи, фурункулах, карбункулах.
Цинка окись, применяют наружно как вяжущее и дезинфицирующее средство при кожных заболеваниях.
Фенол, кислота карболовая. Получается при перегонке каменноугольного дегтя. Фенол чистый, раствор оказывает сильное бактерицидное действие. Применяют для дезинфекции предметов домашнего и больничного обихода, инструмента, белья, выделений. Для дезинфекции помещений применяют мыльно-карболовый раствор. В медицинской практике фенол ипользуют при некоторых кожных заболеваниях (сикоз и др.) и при воспалении среднего уха (ушные капли). Фенол оказывает на кожу и слизистые оболочки раздражающее и прижигающее действие, легко через них всасывается и в больших дозах может быть токсичен (головокружение, слабость, расстройства дыхания, коллапс).
Лизол, изготовляют из технически чистого крезола и зеленого калийного мыла. Применяют для дезинфекции кожи.
Резорцин, применяют при кожных заболеваниях (экзема, себорея, зуд, грибковые заболевания) наружно в виде растворов (водных и спиртовых) и мазей. Бензонафтол, антисептическое средство при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Взрослым назначают 0,3-0,5 г 3-4 раза в день. Детям до 1 года — 0,05 г на прием, до 2 лет — 0,1 г, 3-4 лет — 0,15 г, 5-6 лет — 0,2 г, 7 лет — 0,25 г, 8-14 лет — 0,3 г.
Метиленовый синий, растворим в воде (1:30), трудно в спирте, водный раствор имеет синий цвет. Применяют наружно при ожогах, пиодермии, фолликулитах и т.п. При циститах, уретритах промывают водными растворами (0,02 %). Растворы метиленового синего вводят в вену при отравлениях цианидами, окисью углерода, сероводородом.
Бриллиантовый зеленый, золотисто-зеленый порошок, трудно растворим в воде и спирте. Применяют наружно как антисептическое средство в виде 0,1-2 % спиртового или водного раствора при пиодермии, блефарите для смазывания краев век.
Антисептическая жидкость Новикова, состав: танина 1 часть, бриллиантового зеленого 0,2 части, спирта 95 % 0,2 части, масла касторового 0,5 части, коллодия 20 частей. Коллоидная масса, быстро высыхающая и образующая на коже эластическую пленку. Применяют как антисептическое средство для обработки мелких повреждений кожи. Нельзя пользоваться жидкостью при обширных кровотечениях, инфицированных ранах.
Риванол(этакридина лактат), желтый кристаллический порошок горького вкуса, без запаха. Мало растворим в холодной воде, спирте, водные растворы на свету нестойки, становятся бурого цвета. Пользоваться следует свежеприготовленными растворами. Оказывают противомикробное действие, главным образом при инфекциях, вызванных кокками, особенно стрептококками. Препарат мало токсичен, не вызывает раздражения тканей. Применяют как наружное профилактическое и лечебное средство в хирургии, гинекологии, урологии, офтальмологии, отоларингологии. Для обработки свежих и инфицированных ран пользуются водными растворами 0,05 %, для промывания плевральной и брюшной полости при гнойном плеврите и перитоните, а также при гнойном артрите и цистите — 0,5-0,1 %. При фурункулах, карбункулах, абсцессах назначают 0,1-0,2 % растворы в виде примочек, тампонов. Для промывания матки в послеродовом периоде употребляют 0,1 % раствор, при кокковом конъюнктивите — 0,1 % в виде глазных капель. При воспалении слизистых оболочек рта, зева, носа — полоскание 0,1 % раствором или смазывание 1 % раствором. В дерматологии применяют различной концентрации мази, присыпки, пасты.
Дегти, смолы, продукты переработки нефти, растительные бальзамы:
Деготь березовый — продукт переработки наружной части коры березы. Густая маслянистая жидкость, содержит фенол, толуол, ксилол, смолы и другие вещества. Применяют наружно при лечении кожных заболеваний в виде 10-30 % мазей, линиментов. Лечебный эффект возникает не только как результат местного действия (улучшение кровоснабжения тканей, усиление процессов ороговения), но и в связи с реакциями, возникающими при раздражении рецепторов кожи. Как составная часть входит в мази Вилькинсона, Вишневского и др. При длительном применении дегтя может наблюдаться раздражение кожи и обострение экзематозного процесса.
Бальзам Вишневского — состав: дегтя 3 части, ксероформа 3 части, масла касторового 94 части. Применяется при лечении ран, язв, пролежней и т. д. Обладает антисептическими свойствами, оказывает слабое раздражающее действие, способствует процессу регенерации. Мазь Вилькинсона — дегтя жидкого 15 частей, кальция карбоната (мела осажденного) 10 частей, серы очищенной 15 частей, мази нафталанной 30 частей, мыла зеленого 30 частей, воды 4 части. Применяют наружно как антисептическое средство при чесотке и грибковых заболеваниях кожи.
Препарат АСД, получают из тканей животных. По действию аналогичен дегтю, но оказывает на кожу менее резкое действие. Применяют при лечении экземы, в первые часы может вызвать зуд и жжение.
Жидкость лесовая, продукт термической обработки (сухой перегонки) определенных древесных пород (лещины и ольхи). Применяют при экземе, нейродермитах и других кожных заболеваниях.
Ихтиол — аммониевая соль сульфокислот сланцевого масла. Почти черная сиропообразная жидкость, содержит 10,5% связанной серы. Оказывает противовоспалительное действие, местнообезболивающее и некоторое антисептическое. Применяют при заболеваниях кожи, при невралгиях, артритах и др. в виде мази или водно-спиртовых примочек. При заболеваниях органов малого таза (простатит, метрит и т.д.) назначают ихтиоловые свечи или тампоны, смоченные 10 % глицериновым раствором ихтиола.
Мазь нафталинная — сложная смесь углеводородов и смол — нафталанской нефти (70 частей) и парафина (18 частей) с петролатумом (12 частей). Нафталанская нефть и ее препараты при воздействии на кожу и слизистые оболочки оказывает смягчающее, рассасывающее, дезинфицирующее и некоторое болеутоляющее действие. Применяют наружно при различных кожных заболеваниях, воспалении суставов и мышц (артриты, миалгии и т.д.), невритах, невралгиях, радикулитах, ожогах, язвах, пролежнях. Назначают самостоятельно или в сочетании с другими препаратами в виде мазей, паст, свечей. Эмульсию нафталана применяют также для спринцеваний, компрессов, тампонов, ванн.
Бальзам Шостаковского (ванилин), поливинилбутиловый спирт, применяют при фурункулах, карбункулах, трофических язвах, гнойных ранах, маститах, ожогах, отморожениях и воспалительных заболеваниях. Способствует очищению ран, регенерации тканей и эпителизации. Назначают наружно для смачивания салфеток и непосредственного нанесения на раневую поверхность и в виде 20 % растворов в масле, а также мази. Внутрь назначают при язвенной болезни желудка, гастритах, колитах. Оказывает обволакивающее, противовоспалительное, а также бактериостатическое действие (желатиновые капсулы). Их принимают 1 раз в сутки через 5-6 часов после еды (рекомендуется принимать в 11-12 часов ночи после легкого ужина в 6 часов вечера). В первый день принимают 3 капсулы, затем по 5 капсул, курс лечения 16-18 дней.
Цигерол, прозрачная маслянистая жидкость, применяют для лечения язв, гранулирующих ран, ожогов и т.д. Смачивают стерильную повязку (марлевую салфетку), которую накладывают на раневую поверхность и покрывают компрессной бумагой. При больших раневых поверхностях и обильном отделяемом компрессную бумагу не накладывают. Перевязку делают через 1-2 дня, при ожогах через — 4-5 дней.
Мазь автоловая — состав: масла машинного или автола 85 частей, стеарина 12 частей, окиси цинка 3 части. Применяют при лечении язв, ран, ожогов и как основу для других мазей.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Абсцесс (гнойник)– ограниченная полость, заполненная гноем, которая располагается в дерме и более глубоких мягких тканях.
Этиология: полимикробная, ассоциация микроорганизмов кожи, S.аureus (25%).
Как правило, микроорганизмы попадают в ткани в результате случайных ранений или манипуляций. Кроме этого, гнойник может развиваться при остром воспалении кожи, подкожной клетчатки (фурункулез, карбункул, флегмона, лимфаденит, нагноение гематомы), возможно образование и метастатических абсцессов. Особенность абсцесса, как отграниченного гнойного процесса, — образование пиогенной капсулы – внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка ограничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат, что является защитной реакцией организма.
Клиника:локальная боль в зоне формирования абсцесса, припухлость, гиперемия и флюктуация, гипертермия, симптомы интоксикации. При глубоком расположении абсцесса припухлость, гиперемия и флюктуация могут отсутствовать.
1. Оперативное — вскрытие, санация гнойника и адекватное дренирование. Для вскрытия абсцесса выбирается кратчайший оперативный доступ с учетом топографо-анатомических особенностей.
2. Иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей и наложение первичных швов, с проточно-аспирационным дренированием, что позволяет ускорить течение раневого процесса и улучшить косметический эффект.
3. Пункция толстой иглой, эвакуация гноя с последующим введением в полость антибиотиков и ферментов, предпочтительнее под контролем УЗИ, применяется при определенных локализациях абсцесса.
Диагноз абсцесса — показание для операции. Цель операции — вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.
Пункцию абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов можно выполнять лишь по строгим показаниям, при определённых локализациях процесса, под контролем УЗИ.
При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учётом анатомо-топографических особенностей органа. Иногда абсцесс вскрывают по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани.
Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гнойника, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Если полость абсцесса обширна, её обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в неё марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дренирования делают дополнительные разрезы-контрапертуры.
После операции проводят лечение гнойной раны с учётом фазности течения раневого процесса.
Общее лечение включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Применяют антибиотики (с учётом чувствительности микрофлоры), дезинтоксикационную терапию (инфузионную терапию, переливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы детоксикации) и иммунокоррекцию (по показаниям).
Последние успехи в хирургической практике позволяют сделать заключение, что при под-диафрагмальном абсцессе хорошие результаты можно получить при полном дренировании полости абсцесса. Для вскрытия гнойников поддифрагмального пространства рекомендуют применять следующие разрезы:
Доступ впервые предложил Розер (1864). Однако опасность инфицирования плевральной полости заставила хирургов воздержаться от одномоментного выполнения такой операции, так как плевральный синус даже при наличии сформированного поддиафрагмального гнойника слишком часто оказывается незара-щённым.А.А. Троянов (1896) до вскрытия поддиафрагмального абсцесса производил сшивание листков рёберной и диафрагмальной плевры по всему периметру дефекта грудной стенки, образующегося после резекции ребра, что значительно уменьшало возможность инфицирования плевральной полости. После этого производили рассечение диафрагмы в пределах ушитой зоны.
Показание.Локализация гнойника в задних отделах правого надпечёночного пространства.
Техника.Трансплевральное вскрытие поддиафрагмального абсцесса на протяжении 12—14 см с резекцией X ребра выполняют при положении больного на здоровом боку. Посредством пункции поддиафрагмального пространства убеждаются в наличии гнойника. Затем осторожно, без повреждения плевры рассекают надкостницу резецированного ребра и по всему периметру дефекта грудной стенки, образующегося после резекции ребра, производят сшивание листков рёберной и диафрагмальной плевры непрерывным кетгу-
товым швом взахлёстку (рис. 10-84),что значительно уменьшает возможность инфицирования плевральной полости. В центре эллипса, образованного этим швом, рассекают плевру и диафрагму в пределах ушитой зоны.
После вскрытия гнойника разрез диафрагмы максимально расширяют для удаления гноя.
Показания.Крупные поддиафрагмальные абсцессы (в частности, правосторонние над-печёночные), достигающие передней брюшной стенки, срединные послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы, гнойники сальниковой сумки.
Техника.Если абсцесс поддиафрагмального пространства распространяется вниз и прилегает непосредственно к передней брюшной стенке, то наилучшим доступом к нему следует считать косой подрёберный разрез в области флюктуации. Инфицирования брюшной полости при этом не происходит.
Срединные послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы удобнее всего вскрывать через послеоперационную рану. При отсутствии недостаточности швов анастомоза эта операция почти всегда приводит к выздоровлению больных.
Гнойники сальниковой сумки вскрывают из лапаротомного доступа. У отдельных больных
при длительно существующем гнойнике сальниковой сумки может произойти сращение желудочно-ободочной связки с передней брюшной стенкой, что даёт возможность вскрыть абсцесс в пределах этого сращения. Если такого сращения нет, то после лапарото-мии можно подшить желудочно-ободочную связку к краям разреза брюшины и затем вскрыть сальниковую сумку.
При опорожнении гнойника сальниковой сумки через малый сальник свободную брюшную полость следует тщательно изолировать салфетками, после чего из небольшого разреза в желудочно-печёночной связке удаляют гной. Затем связку рассекают более широко и в полость сальниковой сумки вводят тампоны и дренаж.
Данный доступ нашёл широкое применение при лечении поддиафрагмальных абсцессов. К методам выбора относят вскрытие поддиафрагмального пространства по А.В. Мельникову (1921).
Техника.Проводят кожный разрез длиной 15 см на уровне передней или задней подмышечной линии (в зависимости от расположения гнойника) на 2—3 пальца выше края рёберной дуги. Разрез не параллелен рёбрам,акосо пересекает 2—3 ребра. По рассечении тка-
ней до рёбер два ребра поднадкостнично резецируют на протяжении 4—5 см. Осторожно рассекают заднюю стенку надкостницы резецированного ребра. Если плевральный синус (обычно хорошо виден) мешает рассечению диафрагмы в пределах преддиафрагмального пространства, то его мобилизуют. После этого небольшим препаровочным тупфером плевральный синус удаётся легко сместить кверху (рис. 10-85, а). Параллельно нижней границе синуса рассекают диафрагму, остерегаясь нарушить целостность подлежащей брюшины, затем отслаиваемой от диафрагмы на необходимом для достижения абсцесса протяжении. Перед тем как вскрыть абсцесс, верхний край пересечённой диафрагмы сшивают с мышцами верхнего края раны грудной стенки
(рис. 10-85, б), чем, во-первых, изолируют от гноя плевральный синус, а во-вторых, восстанавливают прикрепление повреждённой части диафрагмы.
В настоящее время широко распространённый доступ к поддиафрагмальному абсцессу — доступ Клермона (1946).
Техника. Разрез проводят через все ткани брюшной стенки по краю рёберной дуги, не-рассечённой оставляют только брюшину, которую затем рукой тупо отделяют от нижней поверхности диафрагмы (рис. 10-86).
В области, где под отслоенной брюшиной определяют флюктуацию, производят вскрытие абсцесса. Эта операция технически проста и сопровождается незначительным риском вскрытия свободной брюшной полости, так
как брюшина соединена с нижней поверхностью диафрагмы очень рыхло. Если же брюшина всё-таки оказывается повреждённой, то вскрытую брюшную полость можно легко изолировать от абсцесса посредством подшивания края печени к нижнему краю операционной раны.
Доступ Клермона более удобен для вскрытия надпечёночных поддиафрагмальных абсцессов передней локализации. При расположении гнойника в задних отделах поддиафрагмально-го пространства целесообразнее использовать разрезМельникова. Вскрытие поддиафрагмаль-ного абсцесса, как правило, заканчивают обязательным введением в полость дренажной трубки и тампонов.
источник
Изобретение относится к медицине (хирургии) и может быть использовано при лечении панкреонекроза, в том числе гнойного панкреатита, флегмон забрюшинного пространства при осложненных формах панкреонекроза, при глубоких абсцессах и флегмон иной этиологии.
Известен способ лечения панкреонекроза (патент РФ №2127551 на изобретение) путем удаления секвестров поджелудочной железы и некротических тканей парапанкреатической клетчатки и установки дренажной системы. Согласно изобретению перед удалением секвестров поджелудочной железы и некротических тканей парапанкреатической клетчатки по верхней и нижней поверхности гнойно-некротической площади устанавливают соответственно два лоточных канала, выведенных из брюшной полости, по ним поочередно осуществляют лапароскопическую оценку воспалительного процесса с помощью лапароскопа, который затем извлекают, вводят в сальниковую сумку инструмент «ежик», вращают его вокруг своей оси и с помощью «усиков» инструмента удаляют секвестры поджелудочной железы и некротизированные ткани парапанкреатической клетчатки и одновременно вводят антисептические растворы через дренажную систему орошения, по тем же лоточным каналам производят лапароскопический контроль за степенью очистки полости.
Недостатком способа по патенту РФ №2127551 является его ограниченные функциональные возможности и травматичность.
Известен способ лечения деструктивного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства (патент РФ №2243725 на изобретение), включающий абдоминизацию поджелудочной железы, дренирование забрюшинного пространства через отдельные разрезы справа и слева. Согласно изобретению в области печеночного угла ободочной кишки на уровне переходной складки брюшины делают разрез фасции Тольдта, тупым путем в пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой медиально позади нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой делают раневой канал, в который вводят дренажную трубку, которую выводят наружу через раневой канал в левой поясничной области. Через дренажные трубки непрерывно проводят проточное промывание антисептическими растворами. При проведении проточного промывания гнойных очагов воспаления и клетчаточных пространств используют охлажденные антисептические растворы. При проведении проточного промывания к сквозным дренажным трубкам с одной стороны подключают системы с антисептическими растворами, а с другой стороны — отсос и проводят постоянную аспирацию. Сквозной канал в клетчаточном пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой делают с применением инструментов из лапароскопического набора под визуальным обзором с введением газа в забрюшинную клетчатку.
Недостатком способа по патенту №2243725 является сложность и ограниченные функциональные возможности.
В качестве ближайшего аналога (прототипа) выбран способ санации гнойных полостей (источник: Прудков М.И. «Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. Пособие для врачей», Екатеринбург, 2001 г., стр. 28-30, стр. 40), согласно которому осуществляют дренирование забрюшинного пространства под контролем ретроперитонеоскопии, формирование единой забрюшинной полости при обширных поражениях верхних и нижних отделов клетчаточных пространств выполняют с помощью видеоэндохирургии в условиях напряженного ретропневмоперитонеума, для этого в рану устанавливают 10-миллиметровый троакар и накладывают ретропневмоперитонеум небольшим количеством газа; в образовавшуюся полость через троакар вводят лапароскоп; изображение полости выводят через эндовидеокамеру на монитор. Вмешательство заканчивают установкой двух дренажей в верхний и нижний отделы сформированной полости. Гнойное отделяемое тщательно эвакуируют электроотсосом; удаляют свободно лежащие секвестры; производят обработку полости ультразвуковой кавитацией; в промежутках между операциями производится перманентный лаваж, вакуум-аспирацию, по возможности с гистологическим исследованием пораженных тканей.
Недостатком наиболее близкого аналога (прототипа) является его сложность, ограниченные функциональные возможности и травматичность.
Задача, решаемая изобретением, — устранение недостатков известных способов.
Технический результат, достигаемый изобретением, — упрощение способа санации гнойных полостей в забрюшинном пространстве, расширение его функциональных возможностей, повышение эффективности, снижение травматичности. Кроме того, заявляемый способ позволяет снизить количество санаций, требуемых в послеоперационном периоде.
Заявленный технический результат достигается тем, что в способе санации гнойных полостей в забрюшинном пространстве, включающем обеспечение доступа видеоэндоскопа в санируемую полость посредством малоинвазивного доступа, ревизию полости посредством видеоэндоскопа, промывание полости антисептическим раствором, удаление под контролем видеоэндоскопа из полости раствора, содержащего тканевые секвестры и гной, согласно изобретению используют гибкий видеоэндоскоп, содержащий видеоканал и полый манипуляционный канал, через полый манипуляционный канал в полость постоянно подают антисептический раствор, образующуюся в полости смесь постоянно удаляют через аспирационный канал, при этом подачу и удаление раствора из полости осуществляют при обеспечении в полости давления, достаточного для расправления и освобождения тканей санируемой полости, а также при обеспечении прозрачности водной среды, достаточной для идентификации жизнеспособных и нежизнеспособных тканей, удаление тканевых секвестров осуществляют посредством инструмента, закрепленного на конце манипуляционного канала.
Целесообразно использовать гибкий видеоэндоскоп, в котором выполнены видеоканал, полый манипуляционный канал и полый аспирационный канал.
Дополнительно периодически осуществляют вакуумную аспирацию гноя и раствора из полости через аспирационный канал.
Удаление тканевых секвестров возможно осуществлять посредством щипцов или зажима.
Заявляемый способ осуществляют при малоинвазивном доступе к гнойной полости.
Малоинвазивными процедурами (англ. minimally invasive procedure) называются любые процедуры (хирургические и не только), которые обеспечивают меньшее вмешательство в организм, чем применяемые для той же цели открытые операции. Малоинвазивная процедура, как правило, подразумевает использование эндоскопических инструментов и дистанционное управление инструментами при непрямом наблюдении хирургического поля через эндоскоп или другой подобный прибор; доступ при таких операциях осуществляют через кожу, через полость тела, через анатомическое отверстие. Таким образом, можно сократить время пребывания пациента в больнице или проводить лечение амбулаторно. Однако безопасность и эффективность каждой процедуры необходимо подтвердить посредством контролируемых испытаний. При таких операциях используют специальную хирургическую технику — технику минимального разреза. Используется специальное медицинское оборудование, такое как оптоволоконные кабели, миниатюрные видеокамеры и специальные хирургические инструменты, манипуляции с которыми осуществляются через вставленные в тело пациента через небольшие отверстия. Изображения внутренних органов передаются на внешний видеомонитор, и хирург может поставить диагноз на основании полученного изображения и осуществить необходимую операцию https:ru/wikipedia/org/wiki/Малоинвазивные процедуры).
Малоинвазивные процедуры позволяют обеспечить минимальный доступ к очагу воспаления.
К числу малоинвазивных процедур относится, например, хирургическая техника, называемая минилапаротомия с использованием инструментов «мини-ассистент» или лапароскопия.
При осуществлении заявляемого способа обеспечивают с использованием малоинвазивной процедуры доступ к гнойному очагу. Далее осуществляют вскрытие гнойной полости (абсцесса или флегмоны). Гнойная полость может содержать гной, секвестры (свободные или удерживающиеся на стенках гнойной полости), некротизированные ткани. Как правило, визуально осуществляют ревизию гнойной полости (в том числе, устанавливают размеры гнойной полости, форму, топическое расположение по отношению к окружающим органам и тканям). Удаляют гной, некротизированные ткани, секвестры из полости абсцесса или флегмоны. С целью выбора дальнейшего оптимального лечения осуществляют взятие гноя на посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Далее осуществляют санацию (промывание антисептическими растворами) гнойной полости и удаление с промыванием растворами антисептиков свободно лежащих гнойно-некротических тканей и остатков гноя. После санации осуществляют наружное дренирование гнойной полости через доступ дренажными трубками (с промывной системой — в одну из дренажных трубок капельно вливается раствор антисептиков, через другие выводится наружу). Дренирование гнойной полости, кроме установки дренажей через доступ, дополнено установкой дренажных трубок из отдельных проколов или разрезов брюшной стенки рядом с доступом. Эти дополнительные проколы и разрезы также используются как доступы для введения гибкого видеоэндоскопа и инструмента.
Для осуществления медицинских манипуляций используют гибкий видеоэндоскоп, функционирующий, например, на волоконной оптике. Гибкий видеоэндоскоп, помимо оптического канала, снабжен сквозным полым манипуляционным (инструментарным) каналом, обеспечивающим возможность установки на конце видеоэндоскопа необходимого инструмента и внешнего управления им. При этом манипуляционный (инструментарный) канал выполнен сквозным и полым для обеспечения прохождения по нему жидкости. Оптический канал может быть выполнен на основе широко известного и применяемого в медицине оптического волокна.
Помимо указанных выше двух каналов гибкий видеоэндоскоп может быть одновременно снабжен аспирационным каналом (каналом для откачки содержимого гнойной полости).
Использование двухканального гибкого видеоэндоскопа позволяет при осуществлении заявляемого способа обеспечить не только осмотр зоны санирования и внутренних органов, но и обеспечить требуемое хирургическое вмешательство, связанное с удалением некротических тканей.
Для реализации заявляемого способа обеспечивают хирургический доступ к гнойному очагу в забрюшинном пространстве посредством малоинвазивной хирургической техники (например, посредством минилапаротомного разреза) по общепринятым показаниям (фиг. 1).
Для выполнения поэтапных санаций через лапаротомный доступ в полость абсцесса (гнойного очага, гнойной полости) вводят двухканальный гибкий видеоэндоскоп (например, фибробронхоскоп). Через полый манипуляционный канал в гнойную полость постоянно подают физиологический или водный раствор антисептика (например, хлоргексидин или диоксидин). Одновременно осуществляют аспирацию раствора, смешанного с содержимым гнойной полости. Аспирация образующегося в гнойной полости раствора может осуществляться через аспирационный канал, выполненный в гибком видеоэндоскопе. Но при отсутствии возможности выполнить аспирационный канал в гибком видеоэндоскопе, аспирация раствора, образующегося в гнойной полости, может осуществляться через отдельную аспирационную трубку, установленную в том же доступе или отдельном разрезе/проколе брюшной стенки.
Постоянная подача в гнойную полость жидкого антисептика необходима для того, чтобы осмотр гнойной полости постоянно происходил в прозрачной водной среде даже при значительной глубине гнойной полости, сложности строения, множественности «карманов» и «затеков» (фиг. 2). Обеспечение прозрачности водной среды в гнойной полости необходимо для того, чтобы четче дифференцировать жизнеспособные ткани от нежизнеспособных, поскольку жизнеспособные и нежизнеспособные ткани имеют различное оптическое преломление, поэтому водная среда позволяет не только просто лучше разглядеть эти ткани, но и дифференцировать их по цвету.
Также постоянная подача жидкости в санируемую полость необходимо для того, чтобы создать в санируемой полости некоторое избыточное давление, поскольку за счет создаваемого в полости гидростатического давления происходит расправление тканей, их освобождение и отделение друг от друга, что значительно облегчает процесс дифференциации жизнеспособных и нежизнеспособных тканей, а также облегчает процесс удаления нежизнеспособных тканей, секвестров и гнойно-некротических тканей, не повреждая при этом жизнеспособные ткани при прохождении инструмента.
Для того чтобы обеспечить некоторое избыточное давление в санируемой полости необходимо, чтобы количество жидкости, подаваемой в полость, несколько (ненамного) превышало количество жидкости, удаляемой из полости. Главное — путем регулирования подаваемой и удаляемой жидкости из полости, обеспечить избыточное давление в полости, для обеспечения прозрачной водной среды и возможности визуализации тканей в полости.
Удаление гноя и мелких секвестров осуществляют посредством манипуляций, производимых посредством необходимого для этого инструмента (фрезы, скребки и т.п.), установленного на конце манипуляционного канала. Аспирация секвестров (особенно крупных) возможна также посредством осуществления дополнительно вакуумной аспирации (например, с канюлей диаметром до 10 мм), осуществляемой через тот же доступ. В этом случае дополнительная аспирация и излечение «присосавшихся» к канюле секвестров происходит под контролем видеоэндоскопа.
В целом этапная санация осуществляется до «чистых вод». Удаление плотно лежащих секвестров можно отложить на последующие санации или удалить с помощью инсуфляции под давлением с одновременной аспирацией.
Манипуляции производятся поэтапно до полного очищения гнойной полости от гнойного содержимого и некротизированных тканей.
Заявляемый способ является малотравматичным, поскольку используется гибкий видеоэндоскоп. При использовании такого эндоскопа существенно снижается риск дополнительного повреждения тканей и внутренних органов при осмотре и санации гнойной полости. Кроме того, для осуществления заявляемого способа (при использовании трехканального видеоэндоскопа) достаточно выполнение только одного разреза для обеспечения малоинвазивного доступа.
Количество требуемых санаций уменьшается за счет повышения качества санирования на каждом этапе за счет четкого выделения некротизированных тканей и за счет обеспечения возможности их удаления без повреждения соседних здоровых органов и тканей.
Расширение функциональных возможностей заявляемого способа по сравнению с известными обеспечивается за счет выполнения видеоэндоскопа гибким, что позволяет произвести осмотр и необходимые санирующие манипуляции в трудно доступных для жесткого инструмента полостях.
Для осуществления заявляемого способа достаточно местной анестезии при осуществлении этапа малоинвазивного доступа, все манипуляции являются безболезненными для пациентов.
Настоящим способом автором успешно выполнено 15 этапных санаций гнойных очагов забрюшинного пространства у трех крайне тяжелых пациентов с секвестрирующими формами панкреонекроза, у которых изначально уже были выполнены мини-лапаротомные доступы. Лечение пациентов закончилось выздоровлением.
На фиг. 1 представлена схема мини-доступа к вскрытой полости абсцесса (гнойной полости).
На фиг. 2 представлена схема мини-доступа (внутрибрюшинный доступ) и вскрытие гнойной полости.
На фиг. 3 показана фиксация стенок гнойной полости к передней брюшной стенке (изоляция гнойной полости от брюшной полости).
На фиг. 4 показан дополнительный прокол брюшной стенки и установка дренажной трубки.
На фиг. 5 представлена схема осуществления заявляемого способа с двумя мини-доступами при протяженных гнойных полостях.
На фиг. 6 показана схема введения установки видеоэндоскопа (фиброэндоскопа; бронхоскопа).
На фиг. 7 показана схема установки в гнойную полость канюли отсоса для аспирации антисептических растворов.
На фиг. 8 показана схема установки в гнойную полость канюли отсоса для аспирации антисептических растворов из другого доступа.
На фиг. 9 показан вид взаимного расположения передней брюшной стенки, гнойной полости и дренажной трубки без инструментов.
На фиг. 10 показан вид доступа, сформированного через свищевой канал, с двумя дренажными трубками, обеспечивающими введение и выведение антисептических растворов (по типу промывной системы).
1 — место вскрытия абсцесса;
2 — стенка гнойной полости (абсцесса, флегмоны, инфильтрата);
3 — передняя брюшная стенка;
4 — инструменты «мини-ассистент»;
5 — гнойная полость с секвестрами;
7 — видеоэндоскоп (фиброэндоскоп; бронхоскоп);
9 — вторая дренажная трубка.
Пример осуществления заявляемого способа
Пациентка Ш., 39 лет, поступила в хирургическое отделение в феврале 2014 года с жалобами на постоянные боли в подвздошной и поясничной областях слева с иррадиацией в левое бедро по передневнутренней поверхности, усиливающиеся при ходьбе, периодическое повышение температуры до 37,4-39,0°C. В течение последнего года появились настоящие ощущения волнообразного, нарастающего характера. В последнее время безуспешно проходила лечение в неврологическом и гинекологическом отделениях. Пациентка страдает хронической болезнью почек V ст. ХПН III ст. с заместительной терапией программным гемодиализом с 6 августа 2009 года. В 2013 году из нижнесрединного доступа выполнена операция цистовариоэктомии по поводу кисты левого яичника. В 2013 году проходила лечение по поводу сепсиса, септикопиемии, септической пневмонии слева. Сложность и трудность диагностики настоящей патологии имели объективный характер. При поступлении состояние удовлетворительное, ближе к средней тяжести, прихрамывает на левую нижнюю конечность при ходьбе. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, в дыхании участвует равномерно, мягкий, болезненный в области инфильтрата, расположенного в левой подвздошной области у крыла подвздошной кости без признаков его размягчения. Инфильтрат плотный, бугристый размерами 10×7 см, «уходящий» в малый таз. 14.02.14 выполнена компьютерная томография брюшной полости. Заключение: Объемное образование левой подвздошной области с инфильтрацией мягких тканей. Костно-деструктивные изменения в костях таза с обеих сторон по типу хронического остеомиелита крестцово-подвздошных сочленений с обеих сторон. Консолидированный патологический перелом правой лонной кости. Вторично-сморщенные почки. Клинический диагноз основной: Хронический остеомиелит тазовых костей в стадии обострения, патологический перелом лонной кости справа в стадии консолидации. Осложнение: поднадкостничная флегмона левой подвздошной области с образованием абсцесса забрюшинного пространства слева. 14.02.14 под эндотрахеальным наркозом выполнена операция вскрытия и дренирование забрюшинного гнойника. Мини-доступом в левой подвздошной области ближе к крылу подвздошной кости осуществлен внебрюшинный доступ к очень плотному инфильтрату. При его вскрытии обнаружена гнойная полость в забрюшинном пространстве. Эвакуировано до 400 мл сливкообразного гноя. Взяты посевы. Гнойная полость занимает забрюшинное пространство большого таза слева и уходит забрюшинно в малый таз. Гнойная полость промыта растворами антисептиков, осушена. Сделаны два дополнительных прокола брюшной стенки с проведением в полость гнойника двух встречных дренажных трубок из каждого прокола. Мини-лапаротомная рана ушита послойно. В послеоперационном периоде налажена промывная система гнойной полости через указанные дренажные трубки растворами антисептиков. В послеоперационном периоде получала инфузионную, антибактериальную терапию, программный гемодиализ. На пятые сутки после операции 19.02.14 дренажные трубки удалены и проведена первая эндовидеохирургическая санация по заявленной методике без анестезии, без болевых ощущений пациентки с введением фибробронхоскопа через прокол брюшной стенки в месте установки дренажных трубок, другой прокол использован для аспирации избытков антисептического раствора. Гнойная полость промыта до чистых вод с удалением гноя и фибрина. 22.02.14 и 25.02.14 произведены повторные эндовидеохирургические санации гнойной полости. На последней санации гнойная полость уменьшилась в размерах значительно, гнойное содержимое отсутствует. Швы с микролапаротомной раны сняты на 7 сутки, заживление первичное. Серозное отделяемое из проколов передней брюшной стенки перестало поступать наружу через 7 суток после последней санации. Отмечает значительное улучшение самочувствия, нормализацию температуры тела, свободу и самостоятельность передвижения на ногах при незначительных болезненных ощущениях в левой половине таза. 2.03.14 выполнена рентгенография костей таза. Имеется остеопороз костей таза, консолидированный патологический перелом лонной кости справа, хронический остеомиелит крестцово-подвздошных сочленений с обеих сторон, деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов I степени. Выписана домой в удовлетворительном состоянии. Пациентка Ш. осмотрена через 4 месяца. Состояние удовлетворительное. Жалуется на умеренные боли при ходьбе в области тазобедренных суставов. Болевых ощущений в области тазовых костей не отмечает. Температура тела нормальная. Послеоперационные рубцы без патологических особенностей.
Пациент М., 51 год, поступил в хирургическое отделение в мае 2014 года с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области постоянного характера без иррадиации, многократную рвоту застойным содержимым в течение последних суток. Алкогольные напитки не употребляет. В 1994 году выполнена операция резекции 2/3 желудка по поводу язвенной болезни, хронической язвы желудка. Состояние средней тяжести, ближе к тяжелому. Живот умеренно вздут, симметричный, в дыхании участвует равномерно, умеренная болезненность и напряжение мышц в эпигастральной области больше справа, слабо положительные симптомы Воскресенского, Щёткина-Блюмберга. Печень, селезенка, желчный пузырь не пальпируются, перистальтика кишок вялая. В эпигастральной области в проекции головки и тела поджелудочной железы определяется болезненный плотный инфильтрат без четких границ. Мочеиспускание не нарушено, газы отходят плохо. Температура тела 38,0°C. Лейкоцитоз 25000, амилаза крови 12,5 ммл/л. При поступлении 18.05.14 выполнена компьютерная томография брюшной полости. Заключение: панкреонекроз, панкреатогенные инфильтраты и псевдокисты брюшной полости, асцит. Установлен диагноз при поступлении: острый панкреатит, тяжелое течение, панкреонекроз, панкреатогенный инфильтрат брюшной полости, ферментативный перитонит. Пациент получал интенсивную инфузионную терапию, антибактериальную терапию, сандостатин, ингибиторы протеаз. Ожидаемый терапевтический эффект от проводимой терапии оказался недостаточным: нарастала тяжесть состояния, сохранялись боли в животе, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, стали более выраженными симптомы раздражения брюшины, поэтому 20.05.14 выполнена диагностическая лапароскопия и дренирование брюшной полости. При исследовании брюшной полости по париетальной и висцеральной брюшине обнаружена масса стеатонекротических бляшек, умеренное количество бурого выпота и инфильтрат в верхнем отделе брюшной полости, образованный большим сальником и поперечно-ободочной кишкой. Дальнейшее лечение пациент получал в отделении анестезиологии и реанимации в течение 16 суток. К этому времени состояние пациента улучшилось незначительно и появились признаки гнойно-некротических осложнений некротизирующего панкреатита: сформировался плотный болезненный не смещаемый инфильтрат, занимающий всю эпигастральную область, нарастающую температуру тела до 37,8-39,6°C. 9.06.14 г. под спинномозговой анестезией выполнена операция вскрытие и дренирование полости инфильтрата, несеквестрэктомия из мини-доступа. Срединный мини-доступ выполнен в эпигастральной области в проекции максимальной болезненности и плотности инфильтрата с использованием инструментов мини-ассистент. Тупым и острым путем вскрыта полость инфильтрата в области головки и тела поджелудочной железы. Удалено до 300 мл жидкого гноя с секвестрами. Взяты посевы гноя на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. На дне полости гнойника имеются очаговые некрозы поджелудочной железы, парапанкреатической жировой ткани и жировой ткани корня брыжейки поперечной ободочной кишки, плотно фиксированные к стенкам гнойника. Фрагмент некрозов направлен на гистологическое исследование. Гнойная полость промыта растворами антисептиков, фиксирована к брюшине передней брюшной стенки вокруг мини-лапаротомной раны капроновыми узловыми швами и дренирована двумя дренажными трубками, выведенными через мини-лапаротомный доступ. В послеоперационном периоде продолжена инфузионная терапия, повторный курс антибиотиков, налажено промывание гнойной полости растворами диоксидина через дренажные трубки, по которым ежедневно отмывались гной и секвестры. 17.06.14. — результаты посева гноя: патогенные микроорганизмы не выявлены. 16.06.14 — гистологическое заключение: в материале жировые некрозы с участками кровоизлияний. 23.06.14 г. под спинномозговой анестезией выполнена операция ревизии гнойной полости и некрэктомия жировой ткани корня брыжейки поперечно-ободочной кишки из ранее выполненного доступа, поскольку одномоментно выполнить некрэктомию некрозов жировой ткани не представлялось возможным. После удаления гноя, большого количества некрозов и секвестров гнойная полость промыта растворами антисептиков и аналогично дренирована. Продолжено промывание гнойной полости растворами диоксидина через дренажные трубки. Большое количество мелких секвестров и гноя по дренажным трубкам потребовало произвести эндовидеохирургические санации гнойной полости. 01.07.14 — дренажные трубки удалены и проведена первая эндовидеохирургическая санация по заявленной методике без анестезии, без болевых ощущений пациента с введением фибробронхоскопа через мини-лапаротомный доступ брюшной стенки в месте установки дренажных трубок и канюля электроотсоса для аспирации избытков антисептического раствора. Гнойная полость промыта до чистых вод с удалением гноя, фибрина, мелких и крупных секвестров с помощью канюли электроотсоса и гибких щипцов, проведенных через манипуляционный канал фибробронхоскопа. 4.07.14, 11.07.14 — произведены повторные эндовидеохирургические санации гнойной полости. На последней санации гнойная полость уменьшилась в размерах значительно, гнойное содержимое отсутствует. После операций и эндовидеохирургических санаций у пациента сформировался наружный панкреатический свищ с незначительным количеством выделения сока поджелудочной железы и мацерацией кожи вокруг свища. Пациент провел в стационаре хирургического отделения 68 койко-дней и был выписан в удовлетворительном состоянии с наружным панкреатическим свищом. Пациент М. осмотрен через два месяца после выписки из стационара. Беспокоят периодические умеренные болевые ощущения в области функционирующего панкреатического свища. Аппетит хороший, прибавил в весе. Стул и мочеиспускание в норме. Состояние удовлетворительное. Живот не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный. В центре послеоперационного рубца имеется наружное отверстие панкреатического свища диаметром до 2 мм с незначительной мацерацией кожи.
источник