Причина абсцесса в трубе

Тубоовариальный абсцесс является гнойным инфекционно-воспалительным заболеванием придатков матки, протекающем в острой форме, при котором наблюдается их расплавление с наличием осумкованного образования. Проявляется данная патология односторонним острым болевым синдромом внизу живота, рвотой, тошнотой, дизурическими, расстройствами гипертермией. Для диагностики используется влагалищное исследование, КТ малого таза, трансвагинальное УЗИ, разнообразные лабораторные методики. Схемы медикаментозной терапии предполагают назначение антибактериальных средств, НПВС, инфузионной терапии, иммуномодуляторов. В случае тяжелого течения и неэффективности консервативного лечения абсцесс удаляется хирургически.

Тубоовариальный абсцесс – одна из крайне тяжелых форм гинекологических воспалительных процессов. В структуре инфекционных заболеваний органов таза у женщин его доля, по данным из различных источников, достигает 6-17 %. Патология выявляется преимущественно у молодых девушек в возрасте до 20 лет с пониженным социальным и экономическим статусом, что, скорее всего, связано с их повышенной сексуальной активностью. Часто возникают стертые виды воспаления: почти у трети пациенток острая клиническая картина возникает на фоне хронически протекающего деструктивно-воспалительного процесса.

Формирование объемных гнойно-воспалительных формирований в области придатков матки часто становится возможным при совокупности нескольких факторов одновременно и является осложнением уже имеющихся гинекологических патологий. Первоначальные тубоовариальные абсцессы отмечаются крайне редко. По мнению клиницистов, для возникновения данного заболевания требуется сочетание следующих условий:

Присутствие ассоциативной агрессивной флоры. В лабораторном посеве из очага абсцесса присутствует, как правило, несколько разновидностей патологических микроорганизмов. У 25-45 % больных определяются гонококки, у 25-35 % — трихомонады, у 25-55 % аэробные и анаэробные ассоциации бактероидов, гарднерелл, стрептококков, пептострептококков, мобилункусов, энтеробактерий и иных условно-патогенных агентов.

Эти причины чаще всего отмечаются в истории болезни тубоовариального абсцесса.

Вероятность возникновения патологии наиболее высока у пациенток, которые часто меняют сексуальных партнеров, либо у тех, которые перенесли бактериальный вагиноз или болезни, передающиеся половым путем. Риск возникновения патологического процесса возрастает после осуществления внутриматочных манипуляций (аборты, раздельные диагностические выскабливания, установка спирали, экстракорпоральное оплодотворение, гистеросальпингография, удаление полипов эндометрия и т. д.).

Проникновение инфекционных агентов в область придатков обычно происходит интраканаликулярным (восходящим) путем из влагалища, полости и шейки матки. В некоторых случаях воспалительный процесс запускается вследствие контактного инфицирования с серозных покровов маточных труб. До окончательной стадии тубоовариального гнойного формирования патологический процесс проходит определенные этапы. Первоначально в фаллопиевой трубе под воздействием инфекции воспаляется слизистая, затем воспаление начинает распространяться на другие слои стенки ‒ развивается картина гнойного сальпингита в острой форме. Облитерация просвета трубы, как правило, завершается формированием пиосальпинкса.

Из маточных труб патологические микроорганизмы переходят на поверхность яичника и заражают его ткани, что приводит к возникновению гнойного острого оофорита с образованием множественных полостей, заполненных гноем, стенки которых представлены соединительной тканью и грануляциями. Вследствие слияния абсцессов формируется мешотчатое образование, которое называется «пиовар». Развитие тубоовариального абсцесса справа или слева завершается разрушением стенок пиовара и пиосальпинкса со слиянием общей соединительнотканной пиогенной мембраны. Патологический процесс может протекать хронически с постепенным увеличением конгломерата в период обострения, а также склерозом и фиброзом тканей в периоды ремиссий.

Клинические симптомы тубоовариального абсцесса обычно развиваются остро. У женщины возникают сильные боли в нижней части живота, которые могут иррадиировать в область поясницы, прямой кишки, внутреннюю поверхность бедра. Пациентку также беспокоят озноб, лихорадка, возможно возникновение тошноты и рвоты. Температура может быть повышена до 38 °С и более. При этом типичны желтоватые, беловатые, зеленые гнойные бели, болезненность в процессе мочеиспускания, раздражение кишечника в форме диареи. Вследствие общей интоксикации возникают слабость, расстройства психики, утомляемость, утрата аппетита.

Диагностика наличия тубоовариальной опухоли затруднительна. Происходит это из-за значительного количества очагов поражения и клинических признаков. В первую очередь изучается анамнез и проводится осмотр. Для того чтобы установить точный диагноз, специалист может также назначить ряд лабораторных исследований, осуществляются и инструментальные методы диагностики.

Тубоовариальный абсцесс на УЗИ опытный специалист увидит. В результате обследования становится видно, что нет дифференциации между придатком и маточной трубой. Также возможно определить кистозную структуру новообразования с отсутствием четких контуров и жидкости в малом тазу.

Различается несколько разновидностей гнойных формирований:

пиосальпинкс;
тубоовариальная опухоль;
пиоварий.

При подозрении на расплавление придатков женщине показана срочная госпитализация, обеспечение постельного режима. При стабильных показателях давления и пульса, размерах конгломерата до 10 см, наличии у больной репродуктивных планов рекомендуется консервативная терапия, позволяющая в 80% случаев отказаться от проведения оперативного вмешательства. Для лечения тубоовариальных абсцессов рекомендовано:

Антибиотикотерапия, при которой важно учитывать чувствительность возбудителя. Однако данное заболевание обычно бывает спровоцировано полимикробной ассоциацией, поэтому назначается при этом комбинация цефалоспоринов, пенициллинов, полусинтетических тетрациклинов, линкозамидов и др.
Противовоспалительные нестероидные средства, которые уменьшают выработку тромбоксана, простагландинов и иных медиаторов воспалительного процесса. Одновременно с этим медикаменты оказывают анальгезирующий эффект.
С учетом клинических симптомов и для устранения осложнений основной терапии также применяют другие симптоматические и патогенетические средства — иммуномодуляторы, эубиотики, диуретики, витамины, инфузионные растворы, успокоительные препараты. При отсутствии эффективности антибактериальной терапии в течение 48-72 часов рекомендовано оперативное вмешательство для дренирования абсцессивного образования.

Экстракорпоральное оплодотворение при возникновении данной патологии невозможно. Как правило, перед ЭКО женщина проходит комплексное обследование у гинеколога, и при обнаружении любых патологий их необходимо устранить еще до того, как начнется проведение процедуры ЭКО. Абсцесс яичника является прямым противопоказанием к этой процедуре.

источник

брюшины. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Пиосальпинкс – скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы в маточной части трубы.

Тубоовариальный абсцесс – полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Клиническая картина. Клиническая симпотоматика заболевания такая же, как у больных с острым сальпингитом:

боли внизу живота или тазовые боли в течение нескольких дней;

?генерализованная боль по всему животу при попадании гноя в брюшную полость;

?иррадиация боли в правый верхний квадрант живота, поясницу;

?усиление болевого синдрома при движении;

?вынужденное положение тела;

?потеря аппетита, недомогание, слабость;

?гнойные выделения из влагалища;

?лихорадка, температура тела 38–40 °С;

?выраженная тахикардия, понижение АД;

?положительные симптомы раздражения брюшины;

?усиление болей при смещении шейки матки;

?матка нормальных размеров, болезненная;

?пальпируемое опухолевидное образование с одной или с обеих сторон от матки болезненное, с нечеткими контурами, мягкоэластической консистенции.

Диагностика. Основана на данных анамнеза и объективного обследования, подкрепленных результатами УЗИ и лабораторных исследований, из которых наиболее характерен L-цитоз с явным сдвигом в сторону полиморфно-ядерных клеток, увеличение ЛИИ до 10, СОЭ до 30 мм/ч и выше, умеренно выраженная анемия.

Лечение. На начальных этапах проводится консервативное лечение: необходимо соблюдение постельного режима, коррекция нарушений водно-электролитного баланса; назначение

седативных антибактериальных препаратов, обязательное удаление ВМС при ее наличии.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и ухудшении общего состояния необходимо решить вопрос о хирургическом лечении.

Показаниями к оперативному лечению являются: отсутствие эффекта от медикаментозного лечения; разрыв абсцесса;

развитие инфекционно-токсического шока; развитие септического тазового тромбофлебита.

Радикальные хирургические вмешательства (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с одно- или двусторонним удалением придатков) производятся только вследующих клинических ситуациях:

1) септическое состояние больной, обусловленное хроническим течением инфекции, формированием множественных внутрибрюшных абсцессов;

2) разлитой (диффузный) гнойный перитонит;

3) первичное вовлечение в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит), в том числе после родов, абортов, внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций или вследствие применения ВМС;

4) множественные генитальные свищи воспалительного генеза;

5) двусторонние тубоовариальные абсцессы кистозно-солидной структуры, множественные абсцессы в малом тазу, выраженные инфильтративные изменения параметральной клетчатки;

6) сопутствующие заболевания тела и шейки матки (миома матки, аденомиоз, дисплазия шейки матки).

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза — развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины — через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците).

Первый из них имеет более благоприятное течение и тенденцию к ограничению процесса пределами малого таза. Этому способствует развитие спаек между париетальными листками брюшины малого таза, маткой, придатками матки, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов.

Клиника типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота. В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1—2 суток.

При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата, ультразвуковое исследование.

Лечение — только в условиях стационара. Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

источник

Острый воспалительный процесс в области придатков матки может привести к опасным осложнениям. Гнойный сальпингит при запоздалой диагностике и несвоевременном лечении становится основой для необратимых изменений в маточных трубах и формирует осложненные формы гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза. Основными причинными факторами нагноения будут микробы, передаваемые половым путем. В диагностике главное – выявить эти микроорганизмы. Лечение подразумевает длительный курс антибактериальной терапии.

Обязательное условие развития гнойной формы воспаления – проникновение микробов в просвет маточных труб. Чаще всего микробы попадают в матку и трубы из влагалища, как результат случайных половых связей или частой смены половых партнеров. Острый гнойный сальпингит обычно возникает на фоне следующей бактериальной микрофлоры:

гонококки;
трихомонады;
хламидии;
микоплазмы;
вирусы (папилломавирус, генитальный герпес);
бактериоиды;
стрептококки.

Однако наличие микробов далеко не всегда приводит к воспалению. Большое значение для развития сальпингита имеют провоцирующие факторы:

месячные (заброс крови в трубы во время менструации);
медицинские аборты;
применение внутриматочных контрацептивов;
диагностические исследования и операции (гистероскопия, гистеросальпингография, оперативные вмешательства по удалению субмукозного миоматозного узла, полипа эндометрия и гиперплазии эндометрия);
осложненные роды.

Источником инфекции может стать острый аппендицит: воспаление червеобразного отростка создает условия для попадания микробов в правую маточную трубу.

Гнойный сальпингит может стать причиной для следующих заболеваний:

пиосальпинкс (скопление гноя в маточной трубе);
пиовар (нагноение яичника);
тубовар (гнойная опухоль в области придатков);
абсцессы брюшной полости (скопления гноя в разных отделах живота);
пельвиоперитонит (распространение инфекции в нижней части брюшной полости);
сепсис (попадание микробов в кровь с распространением инфекции по всему организму).

Маточные трубы играют важную роль в процессе зачатия, поэтому любое гнойное воспаление может нарушить репродуктивную функцию женщины. Даже при проведении полноценного курса лечения сальпингита надо опасаться формирования следующих последствий:

трубное бесплодие;
внематочная беременность.

Острый гнойно-воспалительный процесс в маточных трубах проявляется следующими признаками:

болевые ощущения разной степени выраженности в нижней части живота;
выраженная болезненность при интимной жизни;
повышение температуры с ознобами;
гнойные вагинальные выделения;
проблемы с соседними органами (жидкий стул, болезненность при мочеиспускании);
слабость, учащенное сердцебиение, сухость во рту.

Симптоматика типична для воспалительного процесса в придатках, поэтому при первом визите к врачу специалист заподозрит острый аднексит и направит на дополнительное обследование.

Основными исследованиями, которые помогут выявить гнойное воспаление в маточных трубах, являются:

лабораторное обследование (в общеклинических анализах мочи и крови врач увидит проявления острого гнойного процесса);
мазки на инфекции и бактериальный посев вагинальных белей для выявления причинных факторов гнойного воспаления;
трансвагинальное ультразвуковое сканирование (на УЗИ врач увидит утолщение стенок, расширение просвета трубы и скопление жидкости);
эндоскопические методы (при гистероскопии можно выявить признаки воспаления в матке и вытекающий из устья маточной трубы гной, при лапароскопии – отечную, воспаленную трубу со скоплением гнойной жидкости в брюшной полости).

Обычно для постановки правильного диагноза вполне достаточно УЗИ и результатов бактериального посева, чтобы быстро начать правильное лечение.

Основная цель терапии гнойной формы сальпингита – своевременно ликвидировать очаг нагноения. Если этого вовремя не сделать, то высока вероятность распространения инфекции и формирования опасных осложнений. Оптимальный курс лечения, подбираемый для каждой женщины индивидуально, включает:

антибактериальные препараты в виде таблеток или уколов (длительность терапии не менее 10-14 дней);
противовоспалительные лекарства в свечах, таблетках или инъекциях.

При минимальном подозрении на ухудшение состояния и формировании гнойного очага (пиовар, пиосальпинкс, абсцесс, тубовар) потребуется эндоскопическая операция. При лапароскопии врач подтвердит диагноз и обеспечит отток воспалительной жидкости из гнойной опухоли.

После стихания острого воспаления надо продолжить лечение, используя физиотерапевтические методы и рассасывающую терапию. Важно не только избавиться от микробов, но и сохранить проходимость маточных труб для будущей детородной функции женщины.

Сальпингит с гнойным воспалением в просвете маточной трубы возникает в результате попадания патогенных микроорганизмов во влагалище с последующим проникновением инфекции в матку. Болезнь постепенно прогрессирует, начинаясь с простого серозного воспаления и заканчиваясь формированием гнойного очага.

Необходимо при первых симптомах заболевания обратиться к врачу, сделать УЗИ и начать лечение. Временной фактор для лечения играет важнейшую роль: при запоздалом обращении высок риск осложнений, исходом которых может стать трубное бесплодие.

Необходимо строго выполнит назначения врача, соблюдая дозировку препаратов и курс терапии, чтобы не допустить ухудшения состояния в маточной трубе. При правильном подходе к диагностике и лечению шансы на полное выздоровление достаточно высоки, а возможность в будущем зачать и выносить малыша вполне реальна.

источник

Воспалительные процессы в малом тазу – основная причина обращения к гинекологу. Тубоовариальный абсцесс – это одна из самых тяжелых разновидностей этой патологии. Он встречается в 15% случаев всех воспалительных заболеваний таза у женщин.

В группе риска развития патологии находятся молодые женщины, имеющие инфекционные заболевания половых путей.

Причины образования тубоовариального абсцесса:

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

осложнение острого или хронического сальпингоофорита, особенно на фоне снижения иммунитета;
последствия неправильно выполненной операции при гнойном процессе в придатках;
воспалительные заболевания кишечника с передачей возбудителя по кровеносным сосудам.

В некоторых случаях гнойное образование возникает первично, на фоне здоровых придатков. Воспаление преимущественно распространяется восходящим путем от матки к трубам. Яичники обычно хорошо защищены от поражения, но при выраженной патогенности микрофлоры и угнетении защитных сил в воспалительный процесс вовлекаются и они, а также окружающие ткани.

Обычно на фоне длительного хронического аднексита вокруг придатков образуются многочисленные спайки. В образовавшихся полостях затруднены процессы естественной иммунной защиты, создаются благоприятные условия для попадания микробов. В результате образуется ограниченное образование с гнойным содержимым – абсцесс. Патология склонна к хроническому течению, поэтому при неэффективности стартового лечения антибиотиками необходима хирургическое вмешательство.

Как правило, такое состояние вызывает сочетание микроорганизмов, как аэробов, так и анаэробов. Это является одной из причин трудностей в его лечении. Наиболее типичные возбудители – кишечная палочка, стрептококки, бактероиды, превотелла, актиномицеты. Нередко тубоовариальный абсцесс развивается на фоне гонореи и хламидиоза.

p, blockquote 9,0,0,0,0 —>

беспорядочные половые связи, большое число сексуальных партнеров;
наличие в анамнезе воспалительных заболеваний придатков или матки.

Типичные симптомы тубоовариального абсцесса:

p, blockquote 11,0,1,0,0 —>

внезапное появление болей внизу живота;
лихорадка и озноб;
болезненное мочеиспускание;
влагалищные выделения.

Реже наблюдаются тошнота, рвота и вагинальное кровотечение. Однако такие признаки могут быть и при других воспалительных процессах. Для тубоовариального абсцесса наиболее характерна приступообразная интенсивная односторонняя боль с тошнотой и рвотой. При разрыве гнойника появляются признаки «острого живота» и сепсиса.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями:

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

пищеварительная система: аппендицит, холецистит, дивертикулит, гастроэнтерит, колит;
гинекологические органы: сальпингоофорит, перекрут или разрыв кисты яичника, внематочная беременность, септический аборт;
мочевыделительная система: цистит, пиелонефрит, уретрит.

При осмотре пациентки отмечаются такие объективные симптомы:

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
острая болезненность при смещении шейки, матки или придатков;
болезненное образование справа или слева в нижнем отделе живота.

Самое опасное осложнение тубоовариального абсцесса – его разрыв. Это осложнение следует заподозрить, если имеются признаки перитонита, «острого живота» и септического шока с резким снижением артериального давления и внезапным ухудшением общего состояния.

Разрыв возможен на фоне проводимой антибиотикотерапии, в этом случае необходима экстренная операция. Пораженную маточную трубу удаляют, брюшную полость дренируют.

При отсутствии своевременной операции возможно образование межкишечных абсцессов, а также сообщений – свищей – между органами половой системы, кишечником и мочевым пузырем.

В перспективе возможны такие осложнения:

После первоначальной оценки состояния пациентки назначаются анализы крови, мочи, трансвагинальное УЗИ и/или компьютерная томография брюшной полости и малого таза.

Обязательно проводится тест на беременность. Если он положительный, определяется уровень ХГЧ в крови.

В анализах крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Если у пациентки есть лихорадка или нестабильность показателей пульса и давления, берется анализ крови и мочи для выявления микробного возбудителя. Кроме того, назначаются исследования на хламидиоз и гонорею (обычно это мазки, которые берутся во время гинекологического осмотра).

Все женщины с тубоовариальным абсцессом должны быть обследованы для диагностики ВИЧ-инфекции.

При УЗИ определяются утолщение стенки трубы более 5 мм, округлое многокамерное образование в области придатков с признаками воспаления. УЗИ позволяет различить тубоовариальный абсцесс и пиосальпинкс: в первом случае гной скапливается в очаге за пределами трубы, а во втором – внутри нее.

Компьютерная томография предпочтительнее в случаях, когда надо исключить заболевания других органов. Рассматриваемая патология при этом исследовании выглядит как толстостенное образование рядом с придатком, часто многокамерное.

При нестабильном состоянии больной, признаках разрыва абсцесса — показана немедленная лапароскопия, а в некоторых случаях лапаротомия. Эти хирургические методы также необходимы, если данная клиническая картина возникает у женщин постменопаузального возраста. Чаще всего она связана не с воспалением, а со злокачественной опухолью.

Больной необходим покой, желателен постельный режим до стихания острых признаков, в течение 2-3 дней. Для облегчения боли можно использовать НПВС, причем довольно хорошие результаты достигаются при использовании этих препаратов в форме ректальных свечей:

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

Кеторолак (с выраженным обезболивающим действием);
Амелотекс;
Вольтарен;
Диклак;
Дикловит;
Диклофенак;
Кетонал;
Кетопрофен;
Мелоксикам;
Мовалис;
Наклофен;
Оки;
Флексен.

При подозрении на это заболевание пациентку госпитализируют. Лечение тубоовариального абсцесса может быть консервативным с применением антибиотиков и других лекарств и хирургическим.

Применяемые антибиотики при тубоовариальном абсцессе

Медикаментозная терапия назначается в таких случаях:

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

стабильность показателей давления и пульса;
размер абсцесса менее 9 см;
детородный возраст больной;
хорошие результаты начатой антибактериальной терапии.

Обойтись без операции можно у 75% больных. Ключ к успешному лечению – правильный выбор антибиотика. Сейчас рекомендуется внутривенное введение:

p, blockquote 33,0,0,1,0 —>

Цефокситина и Доксициклина;
Ампициллина, Клиндамицина и Гентамицина;
Ампициллина/Сульбактама и Доксициклина.

Если через 48-72 часа после начала применения антибиотиков состояние больной не улучшается, повышается температура, нарастает лейкоцитоз, рассматривается возможность дренирования абсцесса.

Операция при тубоовариальном абсцессе заключается в удалении гнойника, дренировании брюшной полости и промывании ее растворами антибиотиков. Она может быть выполнена путем лапароскопии, лапаротомии или чрескожно, путем прокола абсцесса под контролем рентгенологического или томографического исследования.

Чрескожное дренирование – малоинвазивная процедура, которая выполняется при стабильном состоянии пациентки. Прокол осуществляется через брюшную стенку, влагалище, прямую кишку или в ягодичной области. Содержимое гнойника отсасывается, а место его расположения хорошо промывается антимикробными растворами.

При тяжелом состоянии проводится операция. Гнойник удаляется, нередко приходится проводить и иссечение придатка с пораженной стороны. Удаление матки не требуется. Нередко применяется лапароскопическое вмешательство, преимуществами которого является отсутствие крупного разреза брюшной стенки, низкая вероятность формирования послеоперационных спаек, быстрый восстановительный период. Лапароскопия используется при давности болезни до 3 недель. Если же имеется осумкованный гнойник с толстыми стенками и длительным хроническим течением – необходима лапаротомия.

Экстирпация матки с придатками выполняется только в самых тяжелых случаях:

p, blockquote 38,0,0,0,0 —>

множественные поражения, свищи, двухсторонний тубоовариальный абсцесс;
сепсис, разлитой перитонит;
эндометрит, а по показаниям – миома матки, эндометриоз, цервикальная интранеоплазия (предрак шейки), диагностированные ранее.

После операции продолжается использование антибиотиков. Назначается внутривенное введение растворов для дезинтоксикации, лекарства, улучшающие работу печени, моторику кишечника. Проводится коррекция постгеморрагической анемии, иммунодефицита.

При хорошем эффекте антибиотикотерапии длительность госпитализации составляет 4-5 дней. При необходимости хирургического вмешательства этот срок увеличивается до 10-14 дней. Пациентка готова к выписке, если у нее исчезли тазовые боли, уменьшилось количество лейкоцитов и размер абсцесса, и она способна самостоятельно принимать антибиотики в домашних условиях.

Общая длительность приема антибиотиков в стационаре и дома составляет 2 недели. Амбулаторно рекомендуются схемы, содержащие Амоксициллина клавуланат или комбинацию Офлоксацина и Метронидазола. Затем женщина посещает врача для контрольного осмотра. До завершения курса лечения ей рекомендуется отказаться от половых контактов или использовать презервативы. Повторный осмотр проводится через 3-6 месяцев после выздоровления.

При правильном и своевременном лечении заболевания у большинства женщин удается сохранить нормальную функцию яичников и матки. Способность к последующему деторождению возможна у 70-90% больных.

Для профилактики тубоовариального абсцесса необходимо учитывать основные причины и факторы риска его развития. Поэтому необходимо избегать незащищенных половых связей с разными партнерами. Имеет значение и повышение сопротивляемости организма инфекциям: отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя, физическая активность, богатая витаминами пища.

p, blockquote 44,0,0,0,0 —> p, blockquote 45,0,0,0,1 —>

Кроме того, необходимо обследование и лечение всех половых партнеров, которые были у пациентки за последние 2 месяца до появления симптомов; если же в течение этого времени сексуальных контактов у нее не было, нужно обследовать последнего из них. Это необходимо для диагностики венерических инфекций для предотвращения повторного заражения.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза — инфекции репродуктивных органов женщины. Репродуктивные органы включают матку, маточные трубы, яичники и шейку матки. Инфекции могут быть вызваны различными видами бактерий. Распространенные симптомы — боль в низу живота, выделения из влагалища, повышение температуры, жжение и боль при мочеиспускании или нарушение менструального цикла.

[1], [2], [3], [4]

В основе развития и формирования гнойных ВЗОМТ лежит множество взаимосвязанных процессов, начиная от острого воспаления и заканчивая сложными деструктивными изменениями тканей. Основным пусковым механизмом развития воспаления считают бактериальную инвазию. И если в патогенезе неосложненного острого гнойного воспаления (острый эндомиометрит, сальпингит) основную роль играет бактериальная инвазия «сексуальной инфекции нового типа» (гонококки, хламидии, микоплазмы, вирусы, условно-патогенные штаммы аэробных и анаэробных возбудителей), то при осложненных формах гнойного воспаления микрофлора более агрессивна и включает ассоциации следующих патогенных возбудителей: грамотрицательные неспорообразующие анаэробные бактерии (strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens и Prevotella melaninogenica), грамположительные анаэробные стрептококки (Pep tostreptococcus spp.), аэробные грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), аэробные грамположительные кокки (энтеро-, стрепто- и стафилококки).

В настоящее время основной причиной развития деструктивных, осложненных форм гнойного воспаления, в том числе и генерализованных, считают длительное использование ВМК, приводящее к возникновению тубоовариальных, а в отдельных случаях — множественных экстрагенитальных абсцессов с крайне неблагоприятным септическим клиническим течением, обусловленным Actinomycetes Israeli и анаэробами.

Далее в порядке убывания (по частоте) идут тяжелые гнойные послеродовые заболевания, затем гнойные осложнения на фоне обострения длительно существующих хронических заболеваний, далее — послеоперационные осложнения. Более редкие причины: нагноение гематом и плодного яйца при эктопической беременности, нагноение опухолей, первичный деструктивный аппендицит с тазовой флегмоной и прочие.

[5], [6], [7]

Кроме бактериальной инвазии, в этиологии гнойного процесса значительную роль играют так называемые провоцирующие факторы. Данное понятие включает физиологическое (менструацию, роды) или ятрогенное (аборты, ВМК, гистероскопию, гистеросальпингографию, операции) ослабление или повреждение барьерных механизмов, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению.

Основные факторы, способствующие прогрессированию заболевания и формированию осложненных форм гнойного воспаления:

необоснованно длительное консервативное ведение гнойных гинекологических больных;
использование с целью лечения паллиативных вмешательств, не ликвидирующих очаг деструкции (пункции, дренирование).

[8], [9], [10], [11], [12]

Особенности течения гнойных ВЗОМТ в настоящее время:

Повышение вирулентности и резистентности микрофлоры, преимущественно ассоциативной, в которой анаэробные и грамотрицательные микроорганизмы относят к основным патогенам. В это же время гонококк как возбудитель гнойного процесса не только не утратил своего значения, но и повысил степень своей агрессии за счет сопутствующей микрофлоры, в частности ИППП.
Изменение клинического течения гнойных заболеваний внутренних половых органов: на современном этапе они изначально протекают как первично хронические и характеризуются длительным, рецидивирующим течением при крайней неэффективности медикаментозной терапии. Например, у большинства женщин, применяющих ВМК, манифестация заболевания происходит тогда, когда уже имеется тяжелое инфильтративное поражение гениталий.

Чаще всего гнойный сальпингит начинается остро, с повышения температуры (иногда сопровождается ознобами), появления болей внизу живота (типичная локализация болей — левая и правая гипогастральные области, при наличии сопутствующего эндомиометрита наблюдают так называемые «срединные» боли), обильных гнойных белей и резей при мочеиспускании. Вскоре у больных отмечают симптомы гнойной интоксикации (слабость, тахикардия, мышечные боли, чувство сухости во рту), присоединяются диспептические, эмоционально-невротические и функциональные расстройства. Нарушения функции прямой кишки проявляются чаще в виде симптома «раздраженной» кишки (частый жидкий стул). Частая жалоба — наличие выраженной диспареунии.

При влагалищном исследовании выявляют болезненность при движении за шейку матки, пастозность или наличие пальпируемого образования небольших размеров с нечеткими контурами в области придатков, а также чувствительность при пальпации бокового и заднего сводов.

Лабораторные исследования: у больных выявляют лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов 6–9%), повышенная СОЭ (20–40 мм/ч), наличие резко положительного C-реактивного белка, гиперфибриногенемия.

Эхографические признаки острого гнойного сальпингита: наличие «расширенных, утолщенных, вытянутых маточных труб, характеризующиеся повышенным уровнем звукопроводимости, у каждой второй больной в прямокишечно-маточном углублении отмечают скопление свободной жидкости».

Высокоинформативной лечебно-диагностической процедурой при гнойном сальпингите (особенно при невозможности проведения лапароскопии) до настоящего времени считают пункцию заднего свода влагалища. Манипуляция позволяет получить гнойный экссудат для микробиологического исследования и провести дифференциальный диагноз с другой ургентной ситуацией, например с внематочной беременностью, апоплексией яичника.

По мнению G. strongalbi и соавт., классические признаки острого гнойного сальпингита: наличие болей в животе, болезненность при движении за шейку матки и чувствительность в области придатков в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих дополнительных признаков (температура >38 °С; лейкоцитоз >10,5 9 /л и наличие гноя, полученного при пункции заднего свода влагалища).

Нарастание симптомов гнойной интоксикации (появление гектической лихорадки, тошноты, рвоты, постоянного чувства сухости во рту, резкой мышечной слабости).
Появление преимущественно в нижних отделах живота симптомов раздражения брюшины (пельвиоперитонит). Влагалищное исследование у больных пельвиоперитонитом малоинформативно из-за выраженной болезненности при пальпации. Определяют умеренное нависание и резкую болезненность сводов, особенно заднего, резко усиливающуюся при малейшем движении за шейку матки. Пропальпировать небольшие объемные образования в малом тазе обычно не удается.
Появление «чувства резкого давления на прямую кишку» и учащенной дефекации (свидетельствует о формирующемся на фоне пельвиоперитонита абсцессе маточно-прямокишечного углубления). При гинекологическом осмотре в соответствующей анатомической области выявляют патологическое образование неравномерной консистенции, без четких контуров, пролабирующее через задний свод и переднюю стенку прямой кишки, резко болезненное при пальпации (так называемый «крик Дугласа»).

Относят все осумкованные воспалительные придатковые опухоли — пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования и их дальнейшие осложнения, обусловленные рядом факторов: длительностью заболевания, стадией воспаления, глубиной деструктивного процесса и характером поражения органов и систем. Основной клинический симптом у данного контингента больных, кроме болей и температуры, — наличие изначально тяжелой гнойной эндогенной интоксикации. Гнойные бели наблюдают у послеродовых, послеабортных больных и пациенток с ВМК (гнойный эндомиометрит). Следует отметить наличие у больных выраженных невротических расстройств, при этом наряду с симптомами возбуждения (повышенной раздражительности) на фоне интоксикации появляются и симптомы угнетения ЦНС: слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и аппетита.

[13], [14], [15]

Течение гнойного процесса на фоне ношения ВМК отличается особой тяжестью, при этом консервативное, даже интенсивное лечение малоэффективно. Извлечение ВМК даже на самых ранних этапах развития гнойного воспаления придатков матки не способствует купированию воспаления, выскабливание полости матки после удаления ВМК резко усугубляет тяжесть процесса.

Для больных с гнойными послеоперационными осложнениями характерно наличие преходящего пареза кишечника, сохранение или нарастание основных признаков интоксикации на фоне проводимой интенсивной терапии, а также их возобновление после короткого «светлого» промежутка.

Для акушерских больных основной клинический симптом — наличие прогрессирующего гнойного (некротического) эндомиометрита, не купирующегося даже при адекватно проводимой терапии: размеры матки не соответствуют срокам нормальной послеродовой инволюции, отсутствует тенденция к формированию шейки матки: шейка свободно в виде «паруса» свисает во влагалище, свободно пропускает один или два пальца. Наличие гематом (инфильтратов) в параметрии и/или позадипузырной клетчатке — неблагоприятный клинический признак, резко снижающий шансы на благоприятный исход консервативного лечения у данных больных.

Одной из отличительных особенностей клинического течения хронических гнойных ВЗОМТ считают волнообразность процесса. В стадии ремиссии воспалительного процесса клинические проявления выражены не резко, из всех симптомов сохраняется интоксикация легкой или средней степени тяжести. В стадии обострения проявляются основные признаки острого гнойного воспаления, при этом часто происходит появление новых осложнений.

Чаще всего обострению сопутствует острый пельвиоперитонит, характеризующийся ухудшением самочувствия и общего состояния больной, гипертермией, нарастанием явлений интоксикации, появлением в нижних отделах живота болей и слабоположительных симптомов раздражения брюшины. Острый пельвиоперитонит у больных с гнойными тубоовариальными образованиями может в любой момент привести к дальнейшим серьезным осложнениям, таким как перфорация гнойника в соседние органы, бактериальный шок, разлитой гнойный перитонит.

Разлитой гнойный перитонит развивается достаточно редко (3,1%), поскольку хронический гнойный процесс, как правило, ограничен полостью малого таза за счет многочисленных плотных сращений, брюшины и связок малого таза, сальника и прилежащих органов, т.е. превалирует гнойно-инфильтративный, «конгломератный» тип воспаления.

Чаще при прогрессировании заболевания появляются такие осложнения гнойного процесса, как параметрит, межкишечные абсцессы, гнойные свищи. О наличии параметрита у больных с гнойными тубоовариальными образованиями могут свидетельствовать клинические признаки:

боли при мочеиспускании, пиурия (передний параметрит);
запоры, затруднения при дефекации (задний параметрит);
нарушение функции почек: появление мочевого синдрома, отеки, снижение диуреза (боковой параметрит);
появление инфильтрата и гиперемии кожи над пупартовой связкой (передний параметрит);
явления перифлебита наружной подвздошной вены (отек и цианоз кожи бедра, распирающие боли в ноге) — верхний боковой параметрит;
проявления паранефрита (на ранних стадиях характерны проявления псоита: вынужденное положение больной с приведенной ногой) — верхний боковой параметрит.

Появление болей в мезогастральных отделах брюшной полости, сопровождающихся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости (тошнота, рвота, задержка стула), может свидетельствовать о формировании межкишечных абсцессов.

Появление на стороне поражения болей в грудной клетке, болезненности в области реберной дуги и шеи в месте проекции диафрагмального
нерва может косвенно свидетельствовать о формировании поддиафрагмального абсцесса.

Перфорацию тазового абсцесса (гнойное тубоовариальное образование, абсцесс маточно-прямокишечного пространства) в полые органы наблюдают у больных с длительным и рецидивирующим течением гнойного процесса. Ей предшествует так называемое состояние «предперфорации»:

ухудшение общего состояния на фоне ремиссии имеющегося гнойного воспалительного процесса;
повышение температуры до 38–39 °С, ознобы;
появление болей внизу живота «пульсирующего», «дергающего» характера;
появление тенезмов, жидкого стула (угроза перфорации в дистальные отделы кишечника, реже — в прилежащие к абсцессу отделы тонкой кишки);
появление учащенного мочеиспускания, микрогематурии или пиурии (угроза перфорации в мочевой пузырь);
появление инфильтрата и болей в области послеоперационно го шва.

Многократная перфорация в прилежащий отдел кишечника приводит к формированию генитальных свищей. Наиболее часто свищи формируются в различных отделах толстой кишки, чаще в верхнеампулярном отделе или ректосигмоидном углу, реже в слепой и сигмовидной кишке. Придатково-пузырные свищи встречают значительно реже, так как брюшина пузырно-маточной складки и предпузырная клетчатка расплавляются значительно медленнее. Свищи чаще диагностируют на стадии их формирования по клинике так называемой угрозы перфорации в мочевой пузырь.

При проведении влагалищного исследования гнойные тубоовариальные образования в стадии обострения характеризуются нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом они всегда находятся в едином конгломерате с маткой, пальпация и определение которой крайне затруднены. Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных. В стадии ремиссии конгломерат имеет более четкие контуры, хотя сохраняет неравномерность консистенции и полную его неподвижность.

При сопутствующем параметрите у больных определяют инфильтраты различной (в зависимости от стадии воспалительного процесса) консистенции — от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной, с участками размягчения при нагноении. Воспалительные инфильтраты могут иметь различные размеры. В тяжелых случаях они достигают костей таза (боковые отделы таза, крестец, лоно) и могут распространяться на переднюю брюшную стенку и даже паранефральную клетчатку. Поражение параметрия, особенно задних его отделов, особенно хорошо выявляют при прямокишечно-влагалищном исследовании, при этом косвенно оценивают степень поражения воспалительным инфильтратом прямой кишки (слизистая подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна).

За рубежом применяют в основном классификацию G. Monif (1982), включающую острые воспалительные процессы внутренних половых органов:

острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;
острый эндометрит и сальпингит с признаками воспаления брюшины;
острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариальных образований;
разрыв тубоовариального образования.

В Женевской международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1980) имеются следующие нозологические формы воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

Острый сальпингит и оофорит:
- абсцесс: маточной трубы, яичника, тубоовариальный;
- оофорит;
- пиосальпинкс;
- сальпинит;
- воспаление придатков матки (аднекстумор).
Острый параметрит и тазовая флегмона.
Хронический или неуточненный параметрит и тазовая флегмона:
- абсцесс: широкой связки матки, прямокишечно-маточного углубления, параметрия, тазовая флегмона.
Острый или неуточненный тазовый перитонит.

С практической точки зрения удобной считают классификацию, предложенную В.И. Краснопольским и соавт., позволяющую определять тактику ведения и прогноз развития и исхода заболевания. По клиническому течению заболевания и на основании патоморфологических исследований авторы выделяют две клинические формы гнойных воспалительных заболеваний гениталий: неосложненные и осложненные.

К неосложненным формам относят острый гнойный сальпингит. При своевременной диагностике и целенаправленной терапии процесс может ограничиться поражением эндосальпинкса с последующей регрессией воспалительных изменений и выздоровлением. В случае запоздалой или неадекватной терапии острый гнойный сальпингит ос ложняется пельвиоперитонитом с частичным отграничением гнойного экссудата в маточно-прямокишечном углублении (Дуглас-абсцесс) или переходит в хроническую или осложненную форму — пиосальпинкс или гнойное тубоовариальное образование. В этих случаях изменения всех слоев маточной трубы и стромы яичника носят необратимый характер, что подтверждается результатами морфологических иссле дований.
К осложненным формам относят все осумкованные воспалительные придатковые опухоли: пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования, при этом перспектива на последующее деторождение резко снижена или проблематична, а выздоровление больной может наступить только после хирургического лечения. При запоздалом хирургическом вмешательстве и дальнейшем прогрессировании процесса развиваются тяжелые гнойные осложнения, угрожающие жизни больной: простые и сложные генитальные свищи, микроперфорации абсцесса в брюшную полость с образованием межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов, гнойно-инфильтративный оментит. Конечный исход гнойного процесса — сепсис.

[16], [17]

Даже при возможности использования самых современных методов исследования основным способом диагностики, определяющим профессиональную квалификацию и клиническое мышление врача, является клинический. Все гнойные заболевания имеют специфические симптомы, отражающиеся в субъективных жалобах или данных объективного исследования. Развитие осложнений также «проходит» последовательные стадии и их четко отражают все больные при сборе информации об истории заболевания при условии знания врачом возможного течения заболевания и постановке направленных вопросов. Даже если заболевания в определенной степени имеют сходную клиническую картину (например, гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные образования в стадии обострения), всегда имеются клинические признаки (инициация заболевания, его продолжительность, степень интоксикации, симптоматика), позволяющие уточнить первичный клинический диагноз.

У больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов целесообразна 3-этапная система обследования.

При неосложненных формах:
- первый этап — клиническое обследование, включающее бимануальное исследование, бактериологическую и лабораторную диагностику;
- второй этап — трансвагинальная эхография органов малого таза;
- третий этап — лапароскопия для гинекологических больных (гистероскопия для послеродовых больных).
При осложненнных формах:
- первый этап — клиническое обследование, включающее бимануальное и ректовагинальное исследование, бактериологическую и лабораторную диагностику;
- второй этап — трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза, брюшной полости, почек, печени и селезенки, эхокардиография, эхография с дополнительным контрастированием прямой кишки;
- третий этап — рентгенологическое исследование легких, дополнительные инвазивные методы обследования: цисто- и колоноскопия, фистулография.

В настоящее время даже при наличии тяжелых форм гнойного воспаления часто наблюдают «стертую» лабораторную симптоматику, обусловленную, в том числе, применением массивной антибактериальной терапии и местной санации. Поэтому нецелесообразно ориентироваться на лейкоцитоз как на основной маркер гнойного процесса (наблюдают только у 1/3 больных). Кроме того, лейкопению отмечают у 11,4% больных с тяжелыми формами гнойных ВЗОМТ у женщин. Она сопряжена с персистенцией в крови патологических аутоантитела к мембранам нейтрофилов.

В целом для данных пациенток наиболее характерно повышение СОЭ, наличие лимфопении и анемии. Анемию считают интоксикационной и степень ее коррелирует с тяжестью состояния больных.

Показатели периферической крови отражают стадию гнойного процесса. В стадии обострения чаще выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ (до 60–70 мм/ч), C-реактивный белок. При ремиссии гнойного процесса наблюдают снижение числа эритроцитов и гемоглобина, лимфопению и повышенную СОЭ.

Длительное течение гнойного процесса сопровождается нарушением белкового (гипо- и диспротеинемия), минерального, липидного обмена и ферментативной функции печени.

Выраженные нарушения системы гемостаза (с преобладанием процессов гиперкоагуляции) отмечают у 35,7% пациенток с осложненными формами гнойного воспаления, нарушения системы кровообращения — у 69,4% (гипокинетический тип кровообращения у 22% больных, снижение сократительной функции миокарда у 13% и нарушение скорости мозгового кровотока у 52% больных).

Основной дополнительный метод диагностики — эхография. Для гнойных тубоовариальных образований характерно:

форма их чаще бывает неправильной, но все-таки приближается к овоидной;
внутренняя структура отличается полиморфизмом: неоднородна и, как правило, представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости;
контуры гнойного тубоовариального образования могут быть представлены: эхопозитивной толстой капсулой с четкими контурами, капсулой с участками неравномерной толщины и участками резкого истончения, а также образованием без четких контуров; при этом выявляют отсутствие сосудистой сети внутри образования.

[18], [19], [20], [21]

Острый сальпингит дифференцируют.

Острый аппендицит. Нехарактерна связь заболевания с перечисленными ранее факторами риска; заболевание возникает внезапно, ранний признак — приступообразная боль, вначале локализующаяся в области пупка или в эпигастрии, затем в области слепой кишки. Решающее значение в диагностике острого аппендицита — выявление симптомов Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку) и Ровсинга (усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области). Для острого аппендицита также характерно почасовое нарастание количества лейкоцитов в анализе крови при исследовании в динамике.
Эктопическая беременность, особенно в случае формирования и нагноения заматочных гематом, когда присоединяющиеся вторичные воспалительные изменения маскируют исходное заболевание. Для эктопической беременности характерны: нарушения менструального цикла (чаще задержка менструации с последующими длительными кровянистыми выделениями мажущего характера), наличие болей с иррадиацией в прямую кишку, периоды кратковременного на рушения сознания (головокружение, обморок и т.д.). Проведению дифференциального диагноза помогает определение ХГТ в крови и моче (в лаборатории или методом экспресс-тестов). В сложных случаях проведение пункции заднего свода или лапароскопии решает диагностическую проблему.

Гнойные тубоовариальные образования следует дифференцировать:

при правосторонней локализации — с аппендикулярным инфильтратом;
при преимущественно левосторонней локализации процесса — с дивертикулитом;
с первичной карциномой трубы;
с раком яичника;
с инфильтративными формами эндометриоза.

[22], [23], [24], [25]

В отдельных случаях есть показания для консультации хирурга, уролога, нефролога, сосудистого хирурга (см. 3-й этап обследования при осложненных формах).

[26], [27], [28], [29]

Цель лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза – ликвидация гнойного процесса (очага) в брюшной полости: сохранение жизни, здоровья, по возможности – детородной, менструальной и гормональной специфических женских функций. Отсутствие лечения у всех больных с гнойными ВЗОМТ приводит к тяжелым осложнениям (гнойный перитонит, сепсис) и летальности.

Абсолютные. Все пациентки с гнойными ВЗОМТ или подозрением на наличие данных заболеваний (см. группы риска и клинику) должны быть госпитализированы. Промедление с госпитализацией, проведение амбулаторного лечения, отсутствие своевременного оперативного вмешательства лишь усугубляет состояние пациенток и ограничивает в дальнейшем проведение органосберегающего лечения.

У данных больных из-за тяжести патологии не имеет решающего значения.

Ввиду тяжести общих и местных изменений у больных с гнойными заболеваниями органов малого таза и чрезвычайном риске генерализации процесса важными считают следующие тактические положения: при любой форме гнойного воспаления лечение может быть только комплексным, консервативно-хирургическим, состоящим из:

патогенетически направленной предоперационной подготовки;
своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства, направленного на удаление очага деструкции;
интенсивного и рационального ведения послеоперационного периода, причем чем раньше выполнена хирургическая санация очага, тем лучше исходы заболевания.

Предоперационная подготовка у больных с гнойным сальпингитом направлена на купирование острых проявлений воспаления и подавление агрессии микробного возбудителя. Для лечения больных с острым гнойным сальпингитом целесообразно использовать антибиотики (или их комбинации) с обязательным интраоперационным (во время лапароскопии) внутривенным их введением и продолжением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде в течение 5–7 сут.

Ингибиторозащищенные пенициллины, например амоксициллин + клавулановая кислота (клавуланат). Разовая доза препарата 1,2 г в/в, суточная доза 4,8 г, курсовая доза 24 г с интраоперационным (при проведении лапароскопии) внутривенным введением 1,2 г препарата.
Фторхинолоны (хинолоны II поколения) в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом), например ципрофлоксацин или офлоксацин в разовой дозе 0,2 г в/в капельно (суточная доза 0,4 г, курсовая доза 2,4 г) с интраоперационным внутривенным введением 0,2 г препарата.
Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом).

проведение инфузионной терапии (кристаллоиды, корректоры электролитного обмена, плазмозамещающие и белковые препараты) в объеме трансфузий 1000–1500 мл/сут. Продолжительность терапии индивидуальна (в среднем 3–5 сут);
назначение десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов;
применение НПВС, обладающих противовоспалительным, анальгетическим и антиагрегационным эффектом (препараты назначают после отмены антибиотиков);
использование иммунокорректоров с первых суток лечения. С этой целью целесообразно применять аминодигидрофталазиндион натрия по следующей схеме: в 1-й день 0,2 г в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 г в/м, с 5-х суток лечения — по 0,1 г 5 инъекций через день (на курс 10 инъекций препарата). Всем пациенткам, не получившим иммунокорригирующую терапию в стационаре, при выписке следует рекомендовать ее проведение в амбулаторных условиях с целью профилактики рецидива гнойного процесса.

На фоне проводимого консервативного лечения в первые 2–3 сут необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения). Наиболее эффективным методом хирургического лечения гнойного сальпингита на современном этапе считают лапароскопию, особенно у молодых, нерожавших пациенток.

При гнойном сальпингите адекватный объем вмешательства — адгезиолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза. В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считают мобилизацию придатков матки, опорожнение абсцесса, санацию и активное аспирационное дренирование через кольпотомное отверстие. При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалять маточную трубу или трубы. При пиоваре небольших размеров (до 6–8 см в диаметре) и сохранении интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования. При абсцессе яичника проводят удаление яичника. Показанием к удалению придатков матки служит наличие в них необратимых гнойно-некротических изменений. Все операции необходимо заканчивать повторным тщательным промыванием малого таза и ревизией надпеченочного пространства для исключения затекания гноя и крови. С целью создания благоприятных условий для репарации и активной эвакуации экссудата целесообразно проводить активную аспирацию при помощи аппарата ОП-1 [19]. Это особенно важно у пациенток с выраженными гнойно-некротическими изменениями, когда после разъединения сращений образуются большие раневые поверхности, что приводит к продуцированию значительного количества раневого секрета и способствует образованию серозных или гнойных полостей, т.е. затяжному течению заболевания и его рецидивам.

Для проведения аспирационно-промывного дренирования (АПД) одну или две двухпросветные трубки из силиконовой резины диаметром 11 мм подводят к зонам наибольшей деструкции в малом тазе и выводят наружу через кольпотомное отверстие (или, при отсутствии условий для кольпотомии, через дополнительные контрапертуры в гипогастральных отделах). Подключают хирургический отсос (ОП-О1). АПД осуществляют введением раствора фурацилина (1:5000) по узкому просвету трубки со скоростью 20 капель в минуту и аспирацией под давлением 30 см вод.ст. в течение 2–3 сут в зависимости от тяжести процесса с периодическим струйным промыванием трубок при наличии гнойных «пробок».

Данный способ является методом патогенетической терапии, который воздействует на первичный очаг. При этом:

осуществляется активное вымывание и механическое удаление инфицированного и токсичного содержимого брюшной полости;
гипотермическое действие охлажденного фурацилина приостанавливает дальнейшее нарастание микробной инвазии, способствует снятию отека в пораженном органе и окружающих тканях, предотвращает поступление токсинов и микроорганизмов в кровеносную и лимфатическую системы;
надежный отток промывной жидкости при отрицательном давлении исключает возможность накопления раствора в брюшной полости, позволяет очистить брюшину от фибрина, некротического детрита и уменьшить отек и инфильтрацию тканей;

Альтернативой служит методика проведения динамических лапароскопий, начиная со 2-х суток послеоперационного периода с периодичностью в 2 дня. Методика позволяет осуществить контроль за динамикой воспалительного процесса, разделить формирующиеся спайки, подводить лекарственные препараты непосредственно к очагу инфекции, проводить программированную санацию брюшной полости.

В послеоперационном периоде (до 7 дней) рекомендовано проведение антибактериальной, инфузионной и рассасывающей терапии. Необходимо подчеркнуть, что больные с гнойным сальпингитом после купирования острого воспаления нуждаются в длительной реабилитации, направленной на профилактику рецидива заболевания и восстановление фертильности.

Базовый компонент — хирургическое лечение. «Точки приложения» антибактериальной терапии у больных с осложненными формами гнойных ВЗОМТ определены особыми временными отрезками сложного и длительного течения заболевания. Применение антибиотиков целесообразно в следующих клинических ситуациях:

у всех больных с острой гнойной инфекцией (манифестация заболевания);
при клинических проявлениях активизации подострой или хронической гнойной инфекции и возникновении угрозы перфорации абсцесса или генерализации инфекции;
интраоперационно у всех пациенток с целью периоперационной защиты и профилактики септического шока (препарат вводят в максимальной разовой дозе);
в послеоперационном периоде у всех больных.

При генерализованных формах инфекции (перитонит, сепсис) антибактериальную терапию назначают немедленно, продолжительностью в интраоперационном (профилактика бактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде.

Несмотря на существенный прорыв в микробиологической диагностике за последние 10–15 лет, первоначальный выбор антибактериальной терапии остается эмпирическим. В зависимости от тяжести заболевания препараты назначают в средней или максимальной разовой и суточной дозе. Для лечения данных больных целесообразно использовать следующие препараты.

Ингибиторозащищенные пенициллины, например тикарциллин + клавулановая кислота (тиментин), пиперациллин + тазобактам (тазоцин). Преимущество этих препаратов заключается в их высокой активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий, в том числе энтерококков и микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазу.
Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом). Обладают высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, а также стафилококков, однако они имеют низкую антианаэробную активность, что требует их комбинации с антианаэробными препаратами.
Ингибиторозащищенные цефалоспорины III поколения (цефоперазон + сульбактам). Препарат широкого спектра действия, обладающий, в числе прочего, и высокой антианаэробной активностью.
Комбинацию линкозамидов и аминогликозидов, например комбинацию клиндамицин + аминогликозиды. Линкозамиды высокоактивны в отношении анаэробной и грамположительной кокковой флоры, аминогликозиды — в отношении грамотрицательных бактерий, при этом «пульс-терапия» аминогликозидами (введение суточной дозы за один прием) имеет преимущество перед традиционными схемами назначения (2–3 раза в сутки) как в плане клинической эффективности, так и более низкой нефро- и ототоксичности.
Карбапенемы: имипенем + циластин (тиенам) или меропенем (меронем) — препараты, обладающие наиболее широким спектром антимикробной активности, в том числе против штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к цефалоспоринам. Первостепенное значение в проведении предоперационной подготовки имеет дезинтоксикационная и детоксикационная терапия. Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата.

Показания для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия) у больных с осложненными формами гнойного воспаления:

угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган (с целью предупреждения перитонита или формирования свищей);
наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно;
тяжелая степень интоксикации.

По достижении ремиссии пациенток необходимо оперировать. Проведение повторных пункций заднего свода и кольпотомий нецелесообразно, поскольку это способствует формированию придатково-влагалищных свищей. Продолжительность предоперационной подготовки определяется индивидуально. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса.

Интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 5 дней, а при развитии клинических проявлений угрозы перфорации — не более 12–24 ч, если нельзя провести паллиативного вмешательства с целью устранения угрозы перфорации.

В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5–2 ч проводят предоперационную подготовку, включающую катетеризацию подключичной вены и трансфузионную терапию под контролем ЦВД в объеме как минимум 1200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в объеме 1:1:1.

Показания к экстренному вмешательству:

перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита;
перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;
септический шок.

Отличается характер хирургического лечения от тактики ведения больных с неосложненными формами. Таким пациенткам показана только лапаротомия.

Объем хирургического вмешательства индивидуален и зависит от следующих основных моментов: характера процесса, сопутствующей патологии гениталий и возраста больных. Представления об объеме операции должны складываться еще до операции после получения данных обследования и выявления степени поражения матки, придатков, определения характера осложнений и наличия экстрагенитальных гнойных очагов. Показания к выполнению реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь — отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазу и брюшной полости, а также сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома). При наличии двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, осложненных генитальными свищами, выраженного обширного гнойно-деструктивного процесса в малом тазу со множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, подтверждении гнойного эндомиометрита или панметрита необходимо производить экстирпацию матки с сохранением, по-возможности, хотя бы части неизмененного яичника.

Основной принцип дренирования — установление дренажей по основным путям миграции жидкости в брюшной полости и малом тазе, т.е. основная часть дренажей должна находиться в латеральных каналах и позадиматочном пространстве, что обеспечивает полное удаление патологического субстрата. Целесообразно использование аспирационно-промывного дренирования с введением двухпросветных дренажных трубок:

трансвагинально через открытый купол влагалища после экстирпации матки (дренажи диаметром 11 мм);
посредством задней кольпотомии при сохраненной матке (целесообразно использовать дренаж диаметром 11 мм или два дренажа диаметром 8 мм);
трансабдоминально (дополнительно трансвагинальному) через контрапертуры в мезо- или эпигастральных областях при наличии подпеченочных или межкишечных абсцессов — дренажи диаметром 8 мм.

Оптимальным режимом разряжения в аппарате при дренировании брюшной полости считают 30–40 см вод.ст. Средняя продолжительность дренирования 3 сут. Критериями прекращения дренирования служит улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости, тенденция к нормализации клинических анализов крови и температуры тела.

Применение адекватного обезболивания. Оптимальный метод — применение длительной эпидуральной анестезии. Если по каким-либо причинам, не связанным с наличием противопоказаний, во время операции не проводилась комбинированная анестезия, то в послеоперационном периоде следует применить данный метод обезболивания и лечения. При наличии противопоказаний к использованию метода ДЭА в течение первых 3 сут обезболивание следует проводить наркотическими анальгетиками. Для потенцирования действия их следует сочетать с антигистаминными и седативными препаратами.
Инфузионная терапия. Для коррекции нарушений в послеоперационном периоде важно как качество инфузионных сред, так и объем инфузии. Показано введение коллоидов (400–800 мл/сут), белковых препаратов из расчета 1–1,5 г нативного белка на 1 кг массы тела (при тяжелом течении процесса доза белка может быть увеличена до 150–200 г/сут); остальной объем замещают кристаллоидами. Количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, составляет 35–40 мл/кг/сут. При тяжелых формах осложнений (перитонит, сепсис) количество вводимой жидкости может быть увеличено до 4–6 л (режим гиперволемии) с регуляцией мочеотделения (форсированный диурез). При септическом шоке количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделенной мочи более чем на 800–1000 мл.
Стимуляция кишечника. Адекватна «мягкая», физиологическая стимуляция кишечника за счет применения в первую очередь эпидуральной блокады, во вторую — адекватной инфузионной терапии в объеме нормо- или незначительной гиперволемии, в третью — за счет преимущественного использования препарата метоклопрамида, оказывающего регулирующее влияние на моторику ЖКТ. В лечении пареза кишечника немаловажную роль также играет коррекция гипокалиемии. Вводить препараты калия необходимо под контролем его содержания в сыворотке крови медленно, в разведенном виде, лучше в отдельную вену. В среднем в сутки вводят 6–8 г калия с учетом его содержания в других растворах (свежезамороженная плазма, гемодез и прочие).
Целесообразно применять ингибиторы протеаз.
У всех больных при отсутствии противопоказаний целесообразно использовать низкомолекулярный гепарин — надропарин кальция в дозе 0,3 мл (285 ME анти-Ха активности соответственно) под кожу живота в течение 5–7 дней, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. Необходимо использование компрессионных чулков (эластичных бинтов), а также пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода.
Лечение глюкокортикоидами. Целесообразно использование преднизолона в суточной дозе 90–120 мг/сут (в зависимости от массы тела) с постепенным снижением и отменой препарата через 5–7 дней.
Показано применение НПВС (назначают после отмены антибиотиков).
По показаниям проводят терапию органных нарушений гепатотропными [фосфолипиды + поливитамины (эссенциале)] и кардиологическими средствами, применяют спазмолитики, экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез).
Иммунокоррекция. Целесообразно использование препарата аминодигидрофталазиона натрия, обладающего также выраженным противовоспалительным и антиоксидантным действием. Препарат применяют по следующей схеме: в первые сутки 0,2 г в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 г в/м, далее через день 5 инъекций; затем 2 раза в неделю по 0,1 г в/м (курс лечения — 20 инъекций).

Все пациентки, перенесшие гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, нуждаются в длительной реабилитации.

источник