Послеоперационный абсцесс брюшной полости частота возникновения

Абсцесс брюшной полости может сформироваться под диафрагмой, в тазовой полости, а ещё в почке, селезёнке, поджелудочной железе, печени и других органах. Как правило, такая патология является последствием травм, воспалений или прободения кишечника.

В брюшной полости могут сформироваться такие абсцессы – внутрибрюшинные, забрюшинные, внутриорганные. Первые два типа болезни формируются в зоне анатомических каналов, карманов, сумок брюшины и межорганных пространствах. А внутриорганные формируются в самих органах, о чём и говорит название абсцесса.

Медики определили, что гнойник в теле человека начинает появляться после перенесённых травм, инфекционных болезней, прободений и воспалений. Поддиафрагмальный тип развивается в том случае, когда инфицированная жидкость из поражённого органа перемещается наверх брюшной полости. Новообразования в средней части пространства прогрессируют по причине разрыва или повреждения аппендикса, воспаления в кишечнике или дивертикулеза. Абсцессы полости таза образуются по тем же причинам, что и вышеперечисленные, а также при заболеваниях органов, которые расположены в этой области.

Формированию и прогрессированию недуга способствует наличие таких бактерий:

аэробные – кишечная палочка, протей, стрептококки, стафилококки;
анаэробные – клостридии, бактероиды, фузобактерии.

Помимо бактерий, источником гнойного процесса может быть наличие паразитов в организме.

Появление гнойника в аппендиксе или поджелудочной железе провоцируется инфекционным воздействием. В межкишечном пространстве развивается абсцесс после деструктивного аппендицита, перфорации язвенных образований и перитонита гнойной формы.

Абсцессы в зоне таза у женщин формируются вследствие гинекологических патологий. Причины образования опухоли в иных органах брюшной полости могут быть такие:

в почках – провоцируется бактериями или инфекционными процессами;
в селезёнке – инфекция проникает в орган с кровотоком и повреждает селезёнку;
в поджелудочной – проявляются после приступа панкреатита острой формы;
в печени – злокачественные бактерии попадают из кишечника в печень по лимфатическим сосудам, из заражённого желчного пузыря, из места инфекции в брюшине или из другого органа.

Зачастую абсцесс не является первичной патологией, а только осложнением при разных недугах. Доктора диагностируют, что после проведения операции в брюшной полости может сформироваться такое гнойное образование.

В медицинской практике доктора неоднократно сталкивались с разными формами недуга. В связи с этим абсцессы брюшной полости разделяются на такие типы:

внутрибрюшинный;
забрюшинный;
внутриорганный.

По первоисточнику абсцесс разделяют по таким характеристикам:

после травм;
после операции;
метастатический;
перфоративный.

В зависимости от возбудителя, который спровоцировал гнойный процесс, подразделяется на:

бактериальный;
паразитарный;
некротический.

Абсцессы могут быть разного количества, а именно:

Также отмечают различие гнойного процесса в зависимости от места расположения:

пристеночный;
внутриорганный;
межмышечный;
поддиафрагмальный;
аппендикулярный;
тазовый.

В основном признаки недуга проявляются по-разному. Наиболее часто абсцесс брюшной полости характеризуется лихорадкой и дискомфортом в зоне живота. Также для прогрессирования недуга характерны тошнота, нарушенный стул, частое мочеиспускание, плохой аппетит и похудение.

Ещё у патологии есть характерные симптомы:

ускоренное сердцебиение;
напряжённые мышцы передней стенки живота.

Если болезнь развилась в поддиафрагмальной зоне, то к вышеупомянутым основным признакам добавляются и иные показатели:

болевые приступы в зоне подреберья, которые прогрессируют при вдохе и переходят на лопатку;
изменение в ходьбе больного – туловище наклоняется в сторону;
высокая температура тела.

Во время первичного осмотра пациента, доктору важно определить основные симптомы. При принятии горизонтального положения больной чувствует неприятные ощущения в районе гнойного процесса. Также, диагностируя абсцесс, важно учитывать состояние языка — появляется сероватый налёт и сухость слизистой рта. Живот при воспалении немного вздувается. Доктор обязательно проводит пальпацию передней брюшной стенки, во время которой пациенту прощупывают воспалённую зону. При обнаружении гнойника больной почувствует сильную боль.

После проведения физикального осмотра, больного направляют на проведение общеклинических и биохимических анализов крови, мочи и кала.

Во время диагностирования недуга, ещё нужно провести такие инструментальные исследования:

УЗИ;
рентген;
КТ и магнитно-резонансная томография;
пункция.

Рентген позволяет обнаружить в теле больного с поражённой стороны купол диафрагмы, который немного приподнялся, в плевральной полости можно выявить реактивный выпот. А при поддиафрагмальном типе абсцесса, на снимке заметен газовый пузырь с определённым уровнем жидкости под ним.

В медицине лучшим методом исследования считается УЗИ. Во время такого исследования можно точно диагностировать недуг, рассмотреть состояние органа и определить локализацию, размер и плотность гнойника.

При осложнённом диагностировании болезни и в целях установления дифференциального диагноза доктора назначают компьютерную томографию и лапароскопию.

После того как доктором проведено УЗИ, и диагноз «абсцесс брюшной полости» подтверждён с помощью КТ, то можно назначать схему лечения. Самый эффективный и кардинальный способ лечения – операция.

Способ и объем хирургического вмешательства зависит от места расположения патологического процесса. При гнойном процессе обширных размеров производится разрез передней брюшной стенки с дальнейшим удалением гнойника.

Если же у пациента несколько абсцессов маленьких размеров, то используется метод дренирования. При этом делают несколько небольших проколов через кожу и, под контролем УЗИ аппарата, удаляют гной.

При лечении больного, врачи стараются найти более адекватные и консервативные способы устранения недуга для предотвращения разных осложнений. На любой стадии больному назначаются антибиотики. Такие препараты используются для уменьшения гематогенного размножения инфекции, поэтому медикаментозная терапия проводится до и после операции. Также доктор может назначить лекарства для подавления кишечной микрофлоры.

Так как абсцесс в брюшной полости — заболевание, которое может рецидивировать даже после проведения операции и очистки органа, то прогноз на жизнь зависит от многих факторов. Для установления предположительной продолжительности жизни, доктор учитывает показатели обследования, общее состояние пациента, его возраст, объем поражения инфекцией органа и место расположения гнойника.

По статистическим данным докторов, от абсцесса умирают 10–35% пациентов. Если же у пациента развилось несколько гнойников, то прогноз будет неблагополучным.

Дабы не допустить развития тяжёлой гнойной патологии, доктора советуют вовремя проходить обследование и своевременно устранять такие недуги:

гастроэнтерологические болезни;
острые хирургические патологии;
воспаления женских половых органов.

Предотвратить формирование гнойника довольно просто, если вовремя выявить причину и своевременно её ликвидировать.

источник

Абсцесс брюшной полости – это ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.

В широком смысле к абсцессам брюшной полости в абдоминальной хирургии относят внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

В 75% случаев абсцессы располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% — внутриорганно. Пиогенная флора абсцессов чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации. Причины абсцесса:

Перитонит. В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д. Типичными местами локализации служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.
Инфекционные процессы в малом тазу. Причиной абсцесса могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс.
Заболевания органов ЖКТ. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.
Инфекции забрюшинного пространства. Псоас-абсцесс может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита.

По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости.

В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные и метастатические гнойники.

По расположению относительно брюшины абсцессы делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные.

По локализации встречаются:

поддиафрагмальные,
межкишечные,
аппендикулярные,
тазовые (абсцессы дугласова пространства),
пристеночные
внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц. Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.

Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Обычно при первичном осмотре абдоминальный хирург обращает внимание на вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер. В общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса. УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.

Хирургическое лечение проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры. Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ определяется локализацией гнойника: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д.

При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания. Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

При одиночном абсцессе прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис. Профилактика требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалительных процессов со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

источник

1 ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Ошибки, опасности и осложнения, возникающие при операциях на брюшной полости, являются наиболее сложной проблемой клинической хирургии. Особая важность данной проблемы обусловлена тем, что именно эти осложнения дают неудовлетворительные результаты оперативного лечения, а нередко приводят и к летальному исходу. Расширение диапазона и объѐма операций на органах брюшной полости, за последние десятилетия способствовало значительному увеличению частоты послеоперационных осложнений. Ранние осложнения встречаются у 6-10% оперированных, при более продолжительных и обширных операциях частота их достигает 12-27,5%. При возникновении осложнений резко снижается качество лечения и увеличивается опасность для жизни больного. Профилактика осложнений, а так же применение совершенных методов их ранней диагностики и лечения важнейшая проблема современной абдоминальной хирургии. Послеоперационным осложнением следует считать новое патологическое состояние, нехарактерное для нормального течения послеоперационного периода, которое не является следствием прогрессирования основного заболевания. Послеоперационные осложнения делят на: І. Осложнения, являющиеся логическим завершением общих или местных нарушений в организме больного, вызываемых основным заболеванием. ІІ. Осложнения, вызванные глубокими нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной, сердечнососудистой, печени, почек), которые обусловлены сопутствующими болезнями. ІІІ. Осложнения, обусловленные дефектами хирургической техники. IV. Осложнения как следствие выполнения хирургических манипуляций и применения других методов лечения. Закономерности гладкого течения послеоперационного периода: 1-е сутки: боли в области раны на протяжении 12 часов; малоподвижность больного; гемодинамика стадильная;

2 перистальтика кишечника отсутствует; суточный диурез мл. 2-3-и сутки: боли в животе стихают, ощущаются только в области раны; улучшается самочувствие; t О тела субфебрильная; язык влажный; живот при пальпации мягкий, симптомов раздражения брюшины нет; восстанавливается перистальтика к концу 3-х суток, отходят газы; суточный диурез мл. По статистике 76% больных, у которых развились послеоперационные осложнения, были оперированы повторно. Летальность составляет 12%. В целом повторные операции производятся у 3-4% больных, оперированных на органах брюшной полости. По срочности выполнения оперативные вмешательства разделяют на: 1) экстренные (в первые 20 мин.); 2) неотложные (в первые 2 ч.); 3) срочные: а) первой очереди (до 12 ч.); б) второй очереди (до 72 ч.); 4) отсроченные (до 21 сут.); 5) плановые. Если, согласно суммированным данным, послеоперационные осложнения наблюдаются у 10% оперированных, то у 80% из них основным звеном в этиологии и патогенезе является инфекция. В общей структуре летальности в хирургических стационарах примерно 42% смертных случаев случалась так или иначе связаны с инфекцией. Основными причинами гнойных послеоперационных осложнений, являются технические ошибки хирурга: 1) неправильно выбранный оперативный доступ; 2) плохой гемостаз; 3) излишняя травматизация тканей и органов; 4) случайные, незначительные повреждения органов (желчных протоков, мочеточников и др.);

3 5) неправильное сопоставление тканей при наложении кишечных швов; 6) неумение отграничить брюшную полость при вскрытии полых органов; 7) случайное оставление инородных тел в брюшной полости; 8) неудачное размещение дренажных трубок; 9) выведение через рану дренажей и тампонов; 10) дефекты в наложении швов (частые или редкие). Причинами технических ошибок являются низкая квалификация хирурга, плохое знание анатомии, несовершенная оперативная техника, профессиональная неподготовленность к выполнению той или иной операции. Часто встречающимися гнойными осложнениями являются послеоперационные внутрибрюшные и забрюшинные абсцессы, флегмоны, которые делятся на: 1) внутрибрюшинные абсцессы; 2) забрюшинные абсцессы и флегмоны; 3) абсцессы органов брюшной полости. Локализация внутрибрюшинных абсцессов и забрюшинных гнойников, как правило, соответствует расположению сумок, карманов, каналов и синусов брюшной полости, а также клетчаточных пространств забрюшинной клетчатки. Интраорганные абсцессы чаще локализуются в печени и поджелудочной железе, реже в селезѐнке и стенках полых органов. Поддиафрагмальные абсцессы Поддифрагмальным абсцессом следует считать новое скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, ограниченное с какой-либо стороны диафрагмой. Классификация: По локализации (см. рис. 78): 1. Правосторонние (между правым куполом диафрагмы и правой долей печени) (74%): а) передние; б) задние; в) внутрибрюшинные; г) забрюшинные.

4 2. Левосторонние (между левым куполом диафрагмы, селезѐнкой и левым изгибом ободочной кишки или между верхней поверхностью левой доли печени и дном желудка) (24%). 3. Двухсторонние поддифрагмальные абсцессы (0,8-1,9%). 4. Многокамерные поддиафрагмальные абсцессы. 5. Атипичные поддиафрагмальные абсцессы (развиваются вследствие спаечного процесса в брюшной полости). По клиническим проявлениям и по путям распространения к поддиафрагмальным абсцессам часто относят: 1. Правосторонние подпечѐночные гнойники. 2. Левосторонние подпечѐночные гнойники. Частота возникновения: 1) после онкологических операций 2,2%; 2) после резекции желудка по поводу язвенной болезни 0,9; 3) после операций на желчных путях 0,2% 4) после аппендектомий 0,1%. Летальность составляет 20,7-48,3%. Рис. 78. Локализация поддиафрагмальных абсцессов (по В.К.Гостищеву): а вид сбоку: б вид спереди: 1 под-печеночный абсцесс; 1 подпеченочный абсцесс; 2 передний поддиафрагмальный; 2 верхний поддиафрагмальный; 3 верхний поддиафрагмальный; 3 левосторонний 4 задний поддиафрагмальный; поддиафрагмальный; 5 абсцесс сальниковой сумки 4 абсцесс в воротах селезенки

5 Этиология и патогенез. Причинами возникновения поддиафрагмальных абсцессов являются: 1) гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости; 2) несостоятельность швов анастомозов; 3) гематомы брюшной полости; 4) истечение желчи из печени или желчных протоков; 5) последствия травм и ранений. В образовании абсцесса принимают участие стенки соседних органов, участки диафрагмы, прилегающей к гнойнику, сальник. Около 15-35% гнойников содержат газ. Клиника и диагностика. Развитие этого осложнения, зачастую, происходит медленно на фоне массивной антибактериальной, инфузионной, обезболивающей терапии. Несмотря на изученность различных вариантов клинического течения поддиафрагмальных абсцессов, у 10-15% больных правильный диагноз устанавливается с запозданием после прорыва абсцесса в свободную брюшную полость и операции по поводу развившегося перитонита. К общим проявлениям поддиафрагмальных абсцессов относят: 1) ухудшение состояния больного на 3-и сутки послеоперационного периода; 2) постоянные боли в верхних этажах живота и подреберьях; 3) присоединение явлений дыхательной недостаточности; 4) проявление тяжѐлой общей интоксикации (повышение температуры тела, тахикардия и т.д.); 5) появление икоты, обусловленной раздражением ветвей диафрагмального нерва; 6) при неподвижности диафрагмы и ограниченном перитоните возможны отрыжка и рвота. Частные симптомы не являются патогномоничными для поддиафрагмальных абсцессов, но могут быть использованы для диагностики в совокупности с общими признаками и дополнительными методами исследования: симптом Бакурадзе болезненность при пальпации сглаженных межрѐберных промежутков на поражѐнной стороне; симптом Крюкова давление на рѐберную дугу вызывает усиление боли; симптом Лежара наличие в области правого подреберья округлого болезненного выпячивания;

6 симптом Литтена втяжение межрѐберных промежутков при вдохе у худых пациентов; симптом Лурье баллотация печени: одна рука располагается в области правого подреберья, второй производят толчки в подлопаточной области; симптом Петровского эластичное выпячивание в верхних отделах живота и пастозность кожной складки; заметное напряжение мышц брюшной стенки, резкая болезненность, смещение печѐночной тупости книзу. Аускультативно определяется шум трения плевры, усиление голосового дрожания, жѐсткое дыхание, хрипы. Для забрюшинных абсцессов характерны описанные выше изменения, местно же они проявляются болями в поясничной области и локальной ригидностью мышц, гиперемией и отѐчностью кожи. Лабораторные исследования малоинформативны и соответствуют обычной картине гнойно-воспалительных процессов с выраженным эндотоксикозом. Основную роль в диагностике поддиафрагмального абсцесса играют инструментальные методы исследования: 1. Рентгенологические признаки (исследование необходимо проводить в положении больного стоя, несмотря на тяжѐлое общее состояние): а) наличие газового пузыря под диафрагмой и подвижного горизонтального уровня жидкости; б) увеличение тени печени и нечѐткость еѐ котуров (при отсутствии газа в полости абсцесса); в) отсутствие или резкое ограничение подвижности высокостоящего поражѐнного купола диафрагмы; г) реактивный выпот в плевральной полости; д) изменения в базальных отделах лѐгкого; е) смещение прилягающих к диафрагме внутренних органов (сердце, средостение, желудок). 2. Фистулография (при наличии свища наружного или внутреннего). 3. Радиоизотопные методы, сцинтиграфия: изотопы у 80-90% больных скапливаются в области абсцессов и связываются с лейкоцитами, сохраняясь в этом месте на протяжении 2-3 суток. Можно определить увеличение расстояния между органами, участвующими в образовании стенок абсцесса. 4. Компьютерная томография.

7 5. Ультразвуковое исследование. 6. Пункционный метод (в том числе под ультразвуковым контролем контролем). Проводится в VIII-IX межреберье по среднеподмышечной линии строго перпендикулярно последней. Проходят лѐгочный синус, диафрагму и попадают в поддифрагмальное пространство. О наличии абсцесса свидетельствует появление в шприце гноя. Пункция может быть дополнена пневмоабсцессографией с последующим промыванием полости гнойника растворами антисептиков. Пункцию можно дополнить троакарным проведением дренажа (только под ультразвуковым контролем, при небольших размерах абсцесса). Лечение. Консервативный метод с пункциями полости абсцесса таит в себе очень много опасностей и осложнений. Поэтому более радикальным и отвечающим канонам гнойной хиругии является оперативное лечение поддиафрагмальных абсцессов, как внутрибрюшинных, так и забрюшинных. Оперативные доступы: 1) трансторакальные (Мельников А.В., 1921; Паритский Н.В., 1898); применяются при правосторонних задних абсцессах; 2) трансабдоминальные: а) чрезсерозные; б) внесерозные. Способ Мельникова после резекции Х ребра и пункции гнойника отграничивают верхние этажи плевральной полости париетальной плеврой и диафрагмой, после чего вскрывают абсцесс на всѐм протяжении раны. При заднем расположении поддиафрагмального абсцесса его можно вскрыть, не соприкасаясь с париетальным листком плевры. После резекции ХІІ ребра, через его надкостницу рассекают поперечную фасцию живота и указательным пальцем смещают книзу почку, пальпируя подпечѐночное пространство. Трансабдоминальный внутрисерозный доступ применяют при: 1) множественных абсцессах брюшной полости; 2) срединном расположении абсцесса; 3) установлении правильного диагноза во время операции. Трансабдоминальные внесерозные доступы широко применяются при правосторонних передневерхних, подпечѐночных и левосторонних абсцессах. Теоретическим обоснованием метода является наличие слоя рыхлой клетчатки между париетальной брюшиной и нижней поверхностью диафрагмы.

8 Способ Колермона из разреза параллельного рѐберному краю достигают брюшины, которую тупо отделяют от нижней поверхности диафрагмы до тех пор, пока не будет вскрыта полость абсцесса. Послеоперационное ведение гнойной полости может быть открытым и закрытым. В первом случае стремятся к облитерации полости гнойника под тампонами. При закрытом способе лечения гнойную полость дренируют двух- либо моноканальными трубками, способными обеспечить еѐ проточную, аспирационную либо проточноаспирационную санацию. Предпочтение следует отдавать способу Каншина Н.Н. Наиболее низкая летальность наблюдается при внесерозных хирургических доступах и закрытых способах ведения гнойной полости. Осложнения: 1. Кишечные свищи (50,3%). 2. Плеврит (17,1%). 3. Перфорация в брюшную полость, перитонит (15,5%). 4. Эмпиема плевры (14,3%). 5. Пневмония (8%). 6. Бронхопульмональный свищ. 7. Абсцесс средостения. 8. Перикардит. 9. Перфорация через брюшную стенку наружу с формированием свища. 10. Пневмоторакс. 11. Абсцесс лѐгкого. 12 Сепсис. Абсцессы сальниковой сумки Абсцессы сальниковой сумки чаще всего имеют панкреатический генез, непанкреатического происхождения встречаются крайне редко. Этиология и патогенез. Причины возникновения абсцессов сальниковой сумки: 1) огнестрельные ранения живота с множественными повреждениями внутренних органов; 2) операции по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы;

9 3) операции на левой почке; 4) операции на двенадцатиперстной кишке и желчевыводящих протоках; 5) разлитой перитонит; 6) ранения поджелудочной железы; 7) флегмоны и абсцессы желудка; 8) абсцессы двенадцатиперстной и толстой кишки. Абсцессы, возникшие в зоне сальниковой сумки после резекции желудка или гастрэктомии правильнее считать срединными поддиафрагмальными, так как при этих операциях сальниковая сумка разрушается. Абсцессы сальниковой сумки могут сочетаться с абсцессами другой локализации, поэтому отсутствие положительной динамики после санации последних должно насторожить хирурга в отношении наличия абсцесса сальниковой сумки. Клиника и диагностика. Клинические проявления очень скудны. На фоне симптомов общей интоксикации может отмечаться ограничение участия верхней половины живота в дыхании, умеренная болезненность и небольшое напряжение мышц брюшной стенки в проекции сальниковой сумки. Может наблюдаться выпячивание или пальпироваться инфильтрат плотноэластической консистенции. Особое внимание следует обратить на симптом передаточной пульсации эпигастрия. Рентгенологическая картина соответствует таковой, наблюдаемой при поддиафрагмальных абсцессах. Дифференциальная диагностика проводится с послеоперационными панкреатитами и нагноениями кист поджелудочной железы. Лечение. Оперативное. Оперативный доступ верхнесрединная лапаротомия. При сращении желудочно-ободочной связки с париетальной брюшиной, что наблюдается при длительном существовании гнойника, создаются условия для вскрытия его внебрюшинно. В ином случае свободную брюшную полость тщательно отграничивают салфетками и пунктируют сальниковую сумку через малый сальник, что более безопасно. Получив гной, вскравают абсцесс через малый сальник или через желудочно-ободочную связку, подшив еѐ края к париетальной брюшине.

10 Абсцессы полости малого таза Это ограниченные скопления гноя в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и пузырно-маточном или маточнопрямокишечном пространствах у женщин. Встречаются в 0,06% случаев опреративных вмешательств. Этиология и патогенез. Затеканию различных жидкостей в малый таз способствует анатомическое строение брюшной полости, так как в малый таз открываются каналы и брыжеечные синусы. При недостаточно тщательном туалете в конце операции, неадекватном дренировании полости малого таза возникают предпосылки для образования ограниченного абсцесса. Вначале образуется инфильтрат, в состав которого входят петли тонкой кишки, большой сальник, стенки мочевого пузыря, матки, сигмовидной и прямой кишки. Затем острая воспалительная реакция стихает, образуется пиогенная капсула абсцесса. Формирование абсцесса происходит, как правило, на 5-10 сутки после операции. При абсцессе малого таза существует опасность прорыва его в свободную брюшную полость или в просвет полых органов кишечника, мочевого пузаря, матки, что приводит к развитию гнойных осложнений в этих органах. При длительном течении абсцесса возникает тромбофлебит тазовых вен с возможным развитием тромбоэмболической болезни. Клиника и диагностика. На фоне проявлений общей интоксикации появляются нерезкие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При прорыве гнойника в брюшную полость появляются симптомы раздражения брюшины, наблюдается учащѐнный жидкий стул со слизью и кровью, тенезмы. Болезненность при мочеиспускании. При обширных гнойниках с выраженной инфильтрацией тканей возможно сдавление прямой кишки вплоть до развития механической кишечной непроходимости. При ректальном исследовании выявляют зияние сфинктера прямой кишки, дряблость стенок ампулы, нависание передней стенки ампулы. При ректальном исследовании в начальной стадии развития воспалительного процесса в области передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища определяется болезненность,

11 определяется инфильтрат, при высоком расположении которого достижение пальцем его затруднено. Постепенно, через 2-3 суток, инфильтрат опускается, размягчается в центре, слизистая оболочка в его проекции перестаѐт смещаться. Рентгенологическая картина малоинформативна. Большую роль в диагностике играют ультразвуковое исследование, магниторезонансная томография. Лечение. В стадии инфильтрации больному назначают микроклизмы, физиотерапевтические процедуры. После того, как абсцесс сформировался, производят операцию. Внутрибрюшинные абсцессы полости малого таза чаще всего вскрывают через стенку прямой кишки или задний свод влагалища (см. рис. 79). Иногда возникает кровотечение из разреза прямой кишки. В этом случае следует наложить кетгутовые швы или выполнить тампонаду. С этой целью используют дренирование катетером с надувной манжеткой по методике Тэксона (см. рис. 80). По мере опорожнения абсцесса объѐм манжеты уменьшается до полного еѐ спадения, что обычно происходит втечение 3-х суток. Вскрыть абсцесс малого таза у женщин можно при помощи задней кольпотомии. Если при пункции заднего свода получают гной, то производят небольшой (до 1 см) разрез. Чрезвлагалищный доступ не следует применять у девушек, а так же у женщин в менструальный период. В тех случаях, когда невозможно произвести вскрытие абсцесса через прямую кишку или влагалище прибегают к оперативным доступам в подвздошных областях с последующим подведением дренажей в малый таз, а при необходимости в околоободочную клетчатку. Рис. 79. Вскрытие абсцесса дугласова пространства (по В.К.Гостищеву): а вскрытие абсцесса через прямую кишку; б дренирование абсцесса через разрез в стенке кишки

12 Рис. 80. Лечение тазового абсцесса (по В.К.Гостищеву): а типичный тазовый абсцесс; б в полость абсцесса введен катетер, манжетка раздута Межкишечные абсцессы Межкишечные абсцессы ограниченные скопления гноя в нижнем этаже брюшной полости, располагающиеся между петлями тонкой и толстой кишок. В образовании стенок таких абсцессов могут принимать участие большой сальник, брыжейка, париетальная брюшина. Различают одиночные и множественные, осложнѐнные и неосложнѐнные абсцессы. Этиология и патогенез. Межкишечные абсцессы брюшной полости наиболее часто развиваются после операций, производимых по поводу острых заболеваний, сопровождающихся общим или диффузным перитонитом. Так, после аппендэктомии частота этого осложнения наблюдается в 1,8-5,7% случаев, при перитоните у 8,2% больных. Наиболее частыми возбудителями межкишечных абсцессов являются кишечная палочка, золотистый стафилококк, стрептококки, протей, неклостридиальные анаэробы. По данным Альмейера (1973) анаэробы высеваются у 60-70% больных с внутрибрюшинными абсцессами. Развитию абсцессов способствует недостаточная санация брюшной полости или еѐ неадекватное дренирование, технические погрешности при наложении швов. Возможно образование

13 резидуальных гнойников брюшной полости после проведения перитонеального диализа. Излюбленными местами образования отграниченных межпетлевых гнойников являются илеоцекальная область, правый боковой канал и правый брыжеечный синус. Однако абсцессы могут возникать и в других отделах брюшной полости, часто сочетаясь с поддиафрагмальными абсцессами или гнойниками малого таза (см. рис. 81). Рис. 81. Типичная локализация абсцессов при гнойном перитоните (по В.К.Гостищеву): 1 правосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 2 левосторонний поддиафрагмальный; 3 подпеченочный; 4 абсцесс правой подвздошной ямки; 5 тазовый; 6 абсцесс корня брыжейки сигмовидной кишки; 7 межкишечный абсцесс Механизм образования межкишечного абсцесса типичен. В результате быстро развивающегося слипчивого, адгезивного процесса скопление экссудата отграничивается от свободной брюшной полости. Исход может быть двояким образуется инфильтрат либо абсцесс. Клиника и диагностика. Формирование абсцессов брюшной полости протекает на фоне лечения основного хирургического заболевания и, как правило, протекает незаметно, имеет постепенное начало. В послеоперационном периоде длительно держится субфебрильная температура и парез кишечника. По мере формирования гнойника отмечается усиление интоксикации, температура тела повышается и принимает характер постоянной или гектической лихорадки. Характер болей в животе может быть различным от давящих постоянных до острых притсупообразных. Частым симптомом межпетлевого абсцесса является непроходимость кишечника, которая может быть динамической, развивающейся

14 вследствие раздражения нервных структур кишечника, и механической вследствие сдавления кишки, перегиба еѐ, обтурации спайками и т.д. При наличии множественных гнойников клиническое течение заболевания тяжѐлое, сопровождается развитием выраженного эндотоксикоза. При пальпации в области абсцесса часто определяют инфильтрат более болезненный по сравнению с другими отделами брюшной полости. Симптом Щѐткина-Блюмберга обычно бывает положительным при условии, что одной и стенок абсцесса является париетальная брюшина. Рентгенологическая диагностика межкишечных гнойников основана на изучении обзорных рентгенограмм брюшной полости, анализе моторно-эвакуаторной функции кишечника. При установлении диагноза может помочь обнаруженное интенсивное затемнение, иногда с наличием газа, жидкости и смещением окружающих органов. При наличии симптомов кишечной непроходимости появляются соответствующие рентгенологические признаки. Из специальных методов исследования наиболее информативной является компьютерная томография, в особенности при множественных глубоко расположенных гнойных полостях. Ультразвуковое сканирование позволяет установить локализацию гнойнных полостей в 93,7-98,6% случаев. Осложнения. Наиболее частые осложнения: 1) вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость или орган; 2) пилефлебит; 3) непроходимость кишечника; 4) эвентерация; 5) нагноение послеоперационной раны; 6) кишечные свищи; 7) абсцессы печени 8) аррозивное кровотечение. Самыми тяжѐлыми осложнениями являются вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость и пилефлебит. Для первого характерны признаки острого разлитого перитонита с соответствующей клинической картиной. Такие больные нуждаются в немедленном оперативном вмешательстве с выполнением лечебной программы, соответствующей разлитому перитониту.

15 При пилефлебите развивается восходящий тромбофлебит воротной вены с множественными абсцессами печени. Наблюдаемая летальность при этом достигает 90-98%. Основные признаки пилефлебита: 1) высокая температура тела, озноб, проливной пот; 2) выраженная интоксикация; 3) желтуха, иктеричность склер; 4) увеличение печени; 5) гемодинамические сдвиги: гипотензия, тахикардия; 6) высокий лейкоцитоз с резко выраженным сдвигом влево; 7) возможна спленомегалия, что является признаком сепсиса. Течение пилефлебита может быть молниеносным с быстрым летальным исходом. Иногда процесс приобретает затяжное течение с развитием печѐночно-почечной недостаточности. Лечение заключается в применении больших доз антибиотиков широкого спектра действия (лимфотропное, внутривенное и внутриартериальное), антикоагулянтов, дезинтоксикационной терапии, для проведения которой часто используют пупочную вену. Абсцессы печени подлежат хирургической обработке. Эвентерация внутренних органов возникает при несостоятельности швов послеоперационной раны. Такое осложнение подлежит хирургическому лечению в объѐме устранения эвентерации с пластическим закрытием образовавшегося диастаза краѐв раны. Аллопластика сетчатым трансплантатом, в данном случае, малоприемлема ввиду наличия активного гнойного очага в брюшной полости. Лечение. При отсутствии признаков абсцедирования лечение начинается с консервативных мероприятий: а) диетотерапия (1-й стол); б) локальная гипотермия; в) массивная антибактериальная терапия с использованием 2-3 путей введения антибиотиков (цефобид, сульперазон, зивокс, уназин, далацин Ц, лефлоцин, бигафлон и др.); г) дезинтоксикационна терапия (сорбилакт, реосорбилакт); д) общеукрепляющая терапия; е) физиотерапевтические процедуры; ж) рентгенотерапия. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и появлении локальных признаков абсцедирования показана операция.

16 Оперативное вмешательство должно выполняться высококвалифицированным хирургом, прошедшим подготовку по гнойной хирургии. Разрез производят над абсцессом, доходят до париетальной брюшины, где крайне осторожно определяют спаяна ли брюшина с абсцессом или кишкой, имеется ли флюктуация. Манипуляции, связанные с рассечением брюшины должны быть осторожными, так как вероятна опасность вскрытия просвета полого органа и образования кишечного свища. После рассечения брюшини сразу может появиться гной. В этом случае, под контролем пальца, тупо расширяют вход в полость гнойника до необходимых размеров. Если гнойник расположен более глубоко, то пальцем тупо разделяют инфильтрированные петли кишечника и сальник, достигая его полости. Следует позаботиться об относительной изоляции операционной раны для того, чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. После опрожнения гнойника полость дренируют, используя мягкие силиконовые либо ПХВ дренажные трубки, так как велика опасность образования пролежня и кишечного свища. Используют активные способы проточно-аспирационного дренирования. Иногда возникает необходимость в тампонаде гнойной полости: при капиллярном кровотечении, необходимости отграничения полости гнойника от свободной брюшной полости. В этих случаях используют перчаточно-марлевые тампоны с постоянным контролем общего состояния больного и раны. При неблагоприятном течении производят повторные ревизии гнойной полости с последующим дренированием или тампонадой. Межкишечные абсцессы, распологающиеся в боковых каналах брюшной полости лучше вскрывать внебрюшинно по методу Пирогова. Разрез производят косо в непосредственной близости от передней верхней подвздошной ости, которая должна соответствовать его середине. Рассекают кожу и подлежащие ткани до брюшины, ближе к подвздошной кости тупо продвигаются вглубь и медиально к абсцедировавшему инфильтрату. Сквозь инфильтрированную забрюшинную клетчатку вскрывают гнойник, опорожняют его и дренируют. Множественные абсцессы брюшной полости, а также абсцессы, осложнѐнные кишечной непроходимостью, вскрывают широким срединным доступом. Методы дренирования брюшной полости в этих случаях выбирают индивидуально в зависимости от клинической ситуации и выявленных морфологических изменений в брюшной полости. В этой группе больных отмечается высокая летальность.

17 Как правило, после хирургической обработки гнойника отмечается значительное улучшение состояния с постепенным выздоровлением. В ряде случаев после длительного течения гнойновоспалительного процесса и замедленного заживления операционной раны в послеоперационном периоде возникают грыжи брюшной стенки, эвентерации. Подобные осложнения подлежат хирургической коррекции. Один из вариантов ушивания брюшной стенки представлен на рис. 82. Рис. 82. Вариант ушивания раны брюшной стенки при эвентерации (по В.К.Гостищеву): а послойное ушивание раны; б поперечный срез раны: под страхующие швы подведены хлорвиниловые трубки; в швы затянуты; г дополнительное сведение страхующих швов

18 При лечении этой категории больных необходимо проводить комплексное лечение в соответствии с канонами гнойной хирургии. Послеоперационные пиогенные абсцессы печени Послеоперационные пиогенные абсцессы печени ограниченные гнойные поражения печени, возникающие в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным путями либо по желчным протокам. Частота их колеблется от 0,007% до 0,015% от числа прооперированных больных. К образованию абсцессов могут привести также травмы, нагноения кист и других новообразований печени. Возбудителями чаще всего являются стафилококки, стрептококки, колибациллярная инфекция, некоторые паразиты, в том числе и гельминты. Абсцессы печени преимущественно локализуются в правой доле, бывают единичными и множественными. Классификация (по Шалимову А.А., 1975): 1. Первичные абсцессы: а) пиогенные; б) паразитарные. 2. Вторичные абсцессы: а) нагноение непаразитарных кист печени; б) нагноение подкапсулярных и центральных гематом печени; в) нагноение злокачественных новообразований печени, сифилитических и туберкулѐзных гранулѐм. Клиника и диагностика. Для абсцессов печени характерно острое, внезапное начало на фоне благополучного послеоперационного периода. Характерны лихорадка, ознобы с проливными потами, высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ на фоне выраженной интоксикации. При абсцессах, расположенных в глубине печени, болевой синдром может осутствовать совсем либо отмечаются невыраженные, тупые боли. При более поверхностых абсцессах боли наблюдаются почти всегда, локализуются в правом подреберье, иррадиируя в правое плечо, лопатку, ключицу. Изменения положения тела могут правоцировать появление или усиление болевого синдрома. Из местных признаков, чаще наблюдаются боли и мышечное напряжение в правом подреберье, увеличение и болезненность печени, реже пастозность кожи, синюшность либо выбухание в проекции поражѐнного участка печени. Пальпаторная картина, как правило, скудна. При больших поверхностно расположенных абсцессах можно определить выступающую болезненную сферическую поверхность печени. При глубоком расположеннии или небольших гнойниках прибегают к бимануальной компрессии печени. При множественных пиогенных, особенно холангиогенных абсцессах может развиться желтуха, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Особенно часто желтуха возникает при сопутствующем холангите. При одиночных абсцессах она наблюдается примерно у 4% больных. Невыраженная иктеричность склер, появляющаяся в начале заболевания у половины этих больных, исчезает через 7-10 суток. Рентгенологические признаки абсцесса печени соответствуют таковым при поддиафрагмальных абсцессах. Полость с горизонтальным уровнем жидкости на фоне тени печени определяется редко, только при гнойниках, содержащих газ. Для повышения диагностических возможностей применяется рентгенконтрастное исследование сосудов печени (спленография, трансумбиликальная гепатография, целиакография, селективная гепатография).

19 Одним из наиболее информативных методов диагностики абсцессов печени является радиоизотопное сканирование печени с использованием радиоактивного золота, которое позволяет выявить очаговые изменения в печени диаметром не менее 2 см. Достаточно информативными являются и другие методы исследования: компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, контактная и дистанционная термоиндикация. Осложнения: 1. Печѐночно-почечная недостаточность 2. Самопроизвольный прорыв абсцесса в свободную брюшную полость или в поддиафрагмальное пространство, при этом возникают перитонит, поддиафрагмальные и забрюшинные абсцессы 3. Плеврит 4. Пневмония 5. Абсцесс лѐгкого 6. Свищ между полостью абсцесса и бронхиальным деревом 7. Гнойный перикардит 8. Сепсис Лечение таких больных сложная задача, требующая комплексного лечения в условиях специализированного стационара. При единичных абсцессах печени лечение заключается в хирургической обработке гнойника и его адекватном дренировании. Выбор хирурического доступа (трансабдоминальный либо трансторакальный) зависит от локализации гнойника. При любом из них следует отдавать предпочтение внесерозным доступам. При локализации абсцессов на передней или передненижней поверхностях печени применяют доступ Клермана. Абсцессы, локализующиеся в задних и верхних отделах печени удобнее вскрывать их, используя экстраплевральный доступ Мельникова. При локализации гнойника в глубине печѐночной паренхимы, производят пункцию последнего толстой иглой под визуальным контролем с использованием ультразвуковой компьютерной томографии. В таких случаях возможно чрезкожное проведение дренажей в полость абсцесса с последующим активным проточно-аспирационным дренированием. При визуальном осмотре печени, во время операции, обнаруживают область формирования абсцесса, которая отличается от соседней насыщенно-каштановой ткани бледно-жѐлтым цветом. При глубоком расположении гнойника внешний вид печени не изменяется. Иногда абсцесс занимает всю долю печени. Трансабдоминальное чрезбрюшинное вскрытие абсцессов печени опасно из-за возможного развития перитонита. В этих случаях операцию целесообразно производить в два этапа: вначале в рану вводят отграничивающие тампоны, добиваясь образования сращений, а затем, через 7 суток, убирают тампоны и вскрывают абсцесс. Летальность при одиночных абсцессах даже на фоне мощной антибактериальной терапии остаѐтся достаточно высокой 25-30%, достигая 72,7% при чрезбрюшинном вскрытии абсцесса. При множественных абсцессах оперативное лечение малоэффективно летальность достигает 90,0%. При лечении холангиогенных абсцессов хирургическую обработку гнойника сочетают санацией и дренировании желчных протоков. В предоперационном периоде и после операции проводят интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую терапию. Антибиотикотерапия проводится с учѐтом чувствительности микрофлоры, в максимально возможных дозировках, с использованием нескольких препаратов разнонаправленного действия (сульперазон, зивокс, уназин, далацин Ц, лефлоцин, бигафлон). Вводят антибиотики внутривенно, внутриартериально, через пупочную вену и лимфотропно.

20 Лечение больных с гнойными осложнениями в брюшной полости на этапах медицинской эвакуации должно проводиться с учѐтом тяжести их состояния и возможностей конкретного лечебного подразделения, учреждения. Такая категория больных должна лечиться в специализированных хирургических учреждениях, где имеются соответствующие диагностические и лечебные возможности, а также высококвалифицированный медицинский персонал. Поэтому при подозрении на развитие одного из вышеописанных осложнений и возможности транспортировки таких больных необходимо немедленно доставлять на этап, где может быть оказана исчерпывающая специализированная медицинская помощь. В противном случае, следует вызывать на себя специалистов соответствующего профиля. Прогноз при нагноительных заболеваниях печени весьма серьѐзен. Летальность при бактериальных абсцессах составляет 25-30%, при множественных абсцессах на почве пилефлебита достигает 90%. Военно-врачебная экспертиза Военнослужащие, прошедшие лечение по поводу абсцессов брюшной полости (К65, К75) освидетельствуются по статье 56, графам І-ІІІ Приказа МО Украины 402 от 2008 года. Выносится решение об освобождении от выполнения служебных обязанностей, необходимость в отпуске по состоянию здоровья. Отпуск предоставляется в случаях, когда для восстановления работоспособности необходим срок не менее одного месяца. При осложнѐнных формах и в случае неудовлетворительных результатов лечения освидетельствование проводится по статьям 52-55, графам І-ІІІ Приказа МО Украины 402 от 2008 года.

источник

Абсцесс брюшной полости – это неспецифический воспалительный процесс, при котором между внутренними органами формируется полость, заполненная гнойным содержимым. Стенками образования могут выступать анатомические углубления, «карманы», листки сальника или связок. Заболевание обычно сопровождается интоксикацией организма и выраженным болевым синдромом.

Клиническая картина болезни зависит от локализации, вида и давности абсцесса. Характер и интенсивность жалоб также напрямую связаны с общим состоянием организма человека, болевым порогом. Встречаются случаи, когда пациента беспокоят лишь незначительные боли в животе и субфебрильная лихорадка.

волнообразная лихорадка от 37,5 °C до 39-40 °C с ознобом и потливостью;
учащенное сердцебиение (тахикардия) на фоне гипертермии;
общая интоксикация (головная боль, тошнота, ухудшение аппетита, слабость);
бледность или мраморность кожных покровов;
боли в животе различной интенсивности и локализации, которые могут распространяться на грудную клетку, поясничную область;
локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Возможно присоединение признаков пареза кишечника: запоры, сильное вздутие живота, рвота. В клиническом анализе крови обнаруживаются изменения, характерные для острого воспалительного процесса: повышенные значения СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом.

Особенность клинической картины абсцесса также зависит от его локализации:

Поддиафрагмальный абсцесс. Чаще всего образуется после оперативных вмешательств на брюшной полости, в результате травм. Типичная локализация – справа, в области печени. При таком расположении боли возникают в правом подреберье и могут иррадиировать в грудную клетку, правое надплечье, усиливаться во время ходьбы, при кашле.
Печеночные абсцессы. Зачастую имеют множественный характер, развиваются на фоне ранений, инфекций желчевыводящих путей. Болезненные ощущения локализуются в области правого подреберья, реже – в эпигастральной области, характерна постоянная тошнота. Быстрая ходьба, резкие наклоны вперед могут усиливать болевой синдром.
Аппендикулярный абсцесс. Появляется на фоне воспалительного инфильтрата вокруг измененного аппендикса. На первых стадиях характерно уменьшение болей в подвздошной области, снижение температуры тела. Спустя 6-7 суток симптомы возвращаются с новой силой, и пальпируется болезненное неплотное образование.
Абсцесс Дугласова кармана. Характеризуется скоплением гноя в позадиматочном пространстве в результате воспалительных заболеваний матки, яичников, маточных труб или аппендикулярного отростка. Кроме сильных болей внизу живота женщину могут беспокоить частые позывы на мочеиспускание, акт дефекации, чувство распирания в этой области, диарея.
Межкишечные абсцессы. Появляются за счет скопления гноя между петлями тонкой, толстой кишки; чаще всего множественные. Пациента беспокоят постоянные ноющие или острые боли в животе без точной локализации, тошнота, рвота. Парез кишечника сопровождается метеоризмом, запорами, асимметрией живота.

Полости с гноем в области поджелудочной железы, селезенки встречаются реже и имеют сходные признаки с острым воспалением этих органов (деструктивный панкреатит, спленит).

К формированию абсцессов в брюшной полости может привести:

хирургическое вмешательство с несоблюдением правил антисептики, «забытый» инструментарий, салфетки;
ножевые, тупые травмы живота, огнестрельные ранения;
острый холецистит, деструктивный панкреатит, перфоративная язва 12-перстной кишки или желудка;
острый флегмонозный аппендицит, воспаление придатков матки;
разлитой перитонит.

В формировании гнойных полостей большую роль играет микробная инфекция, некрозы тканей, несколько меньшую – паразитарные инвазии.

При появлении характерных для гнойного воспаления жалоб следует обратиться к терапевту, который после осмотра и опроса должен перенаправить пациента к соответствующему специалисту. Это может быть врач- хирург или врач-гинеколог. В случае острого развития симптомов или резкого ухудшения состояния, рекомендуется вызвать бригаду скорой медицинской помощи, которая доставит больного в специализированное отделение.

Для подтверждения диагноза, а также для поиска его причины могут быть назначены такие исследования:

Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости. Методика отлично подходит для поиска осумкованного гноя в области печени, селезенки, под диафрагмой, в Дугласовом пространстве. УЗИ также может помочь определить причину болезни (острый аппендицит или панкреатит, гнойный сальпингоофорит и т.д.).
Компьютерная томография. Исследование назначается в случае малоинформативности УЗИ, для обследования труднодоступных зон. КТ позволяет выявить не только локализацию образования, но и количество абсцессов, их размеры.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Методика позволяет отличить поддиафрагмальный абсцесс от печеночного или межкишечного. Полости с гноем выявляются в виде округлых образований с уровнем жидкости.
Клинический, биохимический анализы крови, исследование крови на стерильность. В пользу воспалительного процесса говорит высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы, высокие значения СОЭ, повышение печеночных ферментов, появление С-реактивного белка, прокальцитонина.
Диагностическая лапароскопия. Исследование брюшной полости выполняется через прокол в стенке живота с помощью специальной аппаратуры – эндоскопа. При необходимости такая диагностика может закончиться полноценной операцией.

Основной метод лечения сформировавшихся в брюшной полости абсцессов – хирургический. В обязательном порядке назначается один или несколько антибактериальных препаратов с широким спектром воздействия. При необходимости используют антипаразитарные средства, ингибиторы протеолитических ферментов, человеческие иммуноглобулины.

В большинстве случаев используют малоинвазивную методику – дренирование пункционной иглой образования с аспирацией гноя и введением в полость специальной резиновой трубки. Через нее осуществляется санация места воспаления путем введения антисептических растворов и антибиотиков.

При поддиафрагмальных, подпеченочных и при межкишечных абсцессах дренирование осуществляется через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ. Если гной скопился в малом тазу, то доступ происходит через прямую кишку или позадиматочное пространство.

При неэффективности предыдущего метода, в случае труднодоступного расположения абсцесса выполняется общий доступ путем срединного разреза. В обязательном порядке в брюшной полости оставляют дренажи для дальнейшего оттока гноя, регулярного промывания растворами антисептика.

Оперативное вмешательство не принесет желаемого эффекта без своевременного назначения системной антибактериальной терапии. Для этого используют антибиотики с широким спектром воздействия (защищенные пенициллины, цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны). В некоторых случаях прибегают к назначению антибиотиков резерва. Оптимальный метод введения – внутримышечный или внутривенный.

Ингибиторы протеолиза («Гордокс», «Контрикал») помогают остановить процессы распада ткани, а также улучшают проникновение антибактериальных препаратов в место воспаления. При недостаточном ответе пациента на системную противомикробную терапию к лечению добавляют иммуноглобулины, которые содержат антитела против большого количества микроорганизмов.

При отсутствии должного лечения возрастает риск развития таких осложнений:

Разлитой перитонит вследствие разрыва капсулы абсцесса. Проявляется острой болью, ухудшением состояния, появлением сильного напряжения мышц брюшного пресса, тахикардией, лихорадкой.
Сепсис – системная ответная реакция организма на гнойное воспаление. Характеризуется выраженной интоксикацией, образованием некрозов во внутренних органах и полиорганной недостаточностью.

В случае проведения оперативного вмешательства, аспирации гноя и назначения адекватной антибактериальной терапии, прогноз заболевания является благоприятным — возможно полное излечение.

источник

Абсцессом брюшной полости является воспаление органов брюшной полости гнойного характера с дальнейшим их расплавлением и образованием в них гнойной полости различного размера с наличием пиогенной капсулы. Он может сформироваться в любой части брюшной полости с формированием целого ряда клинических синдромов: септического, интоксикационного, лихорадочного.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Количество проводимых хирургических вмешательств на органах брюшной полости постоянно растет. Это, применение огромного числа самых разнообразных антибиотиков, а также сильное ослабление иммунной системы организма вследствие быстрой урбанизации приводит к частому развитию послеоперационных абсцессов брюшной полости. По статистике, послеоперационный осложнения в виде образования абсцессов развиваются у 0,8% пациентов после плановых полостных оперативных вмешательств и у 1,5% — после экстренных операций.

[7], [8], [9], [10], [11]

Как правило, абсцессы брюшной полости развиваются после получения различных травм, перенесения инфекционных заболеваний ЖКТ, воспалительных процессов в органах, которые находятся в брюшной полости, а также вследствие перфорации дефекта при язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

Следствие вторичного перитонита, (перфоративный аппендицит; несостоятельность анастомозов после полостных операций, панкреонекроз после операции, травматические повреждения) и т. д.
Воспаления внутренних женских половых органов гнойного характера (сальпингиты, воспаление придатков яичников, гнойные параметриты, пиосальпинксы, тубоовариальные абсцессы).
Острый панкреатит и холецистит, неспецифический язвенный колит.

Остеомиелит позвоночника, спондилит туберкулезной этиологии, воспаление околопочечной клетчатки.

Основными возбудителями абсцессов являются аэробная (Escherichia coli, протеи, Staphylococcus и Streptococcus и др.) и анаэробная (Clostridium, Bacteroides fragilis, Fusobacteriales) бактериальная флора.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Очень часто абсцессы органов брюшной полости развиваются вследствие хирургических вмешательств на органах брюшной полости (чаще всего, после операций на желчных путях поджелудочной железы, кишечнике). Бывают случаи, когда брюшина инфицируется уже после проведения вмешательства, особенно, при несостоятельности анастомоза.

В 70% случаев абсцесс развивается в внутрибрюшинно или в забрюшинной области, в 30% он локализуется внутри какого-либо органа.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Абсцесс брюшной полости развивается вследствие гиперреактивности иммунной системы при активном росте и размножении стрептококковой и стафилококковой флоры, а также кишечной палочки (аппендикулярный абсцесс). Возбудители проникают в брюшную полость лимфогенным или гематогенным путем, а также контактно через фаллопиевые трубы, когда происходит деструктивное воспаление органов или органа, ранение, перфорация, несостоятельность швов, которые были наложены в процессе хирургического вмешательства.

Основным отличием абсцесса брюшной полости является тот факт, что очаг воспаления четко ограничивается от здоровых тканей, которые его окружают. Если пиогенная оболочка разрушается, развивается сепсис и гнойные затеки. Гнойники могут быть как одиночными, так и многочисленными.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Первые признаки абсцесса брюшной полости варьируются, но в большинстве случаев у пациентов наблюдаются:

Резкая лихорадка, озноб, которое сопровождается слабо выраженными тянущими ощущениями в области живота, которые усиливаются при пальпации.
Частые позывы к мочеиспусканию (так как брюшная полость находится недалеко от мочевого пузыря.
Запоры.
Тошнота, которая может сопровождаться рвотой.

Также другими объективными симптомами абсцесса брюшной полости являются:

Тахикардия, повышенное артериальное давление.
Напряжение мышц передней стенки живота.

Если абсцесс поддиафрагмальный, то среди основных симптомов также присутствуют:

Болевые ощущения в районе подреберья, которые могут усиливаться во время вдоха и иррадиировать в лопатку.
Изменением в ходьбе пациента, он начинает наклонять туловище в сторону дискомфорта.
Высокая температура тела.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Если не диагностировать абсцесс брюшной полости вовремя и не начать правильное лечение, могут возникнуть достаточно серьезные последствия:

Именно поэтому, если вы почувствовали какой-либо дискомфорт или боль в области живота, необходимо сразу же обратиться за помощью к гастроэнтерологу или терапевту.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Основными методами диагностики являются:

Рентген органов грудной и брюшной полости.
Ультразвуковое исследование.
КТ и МРТ как вспомогательные методы диагностики.
Взятие пункции из заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки (если существует подозрение на развитие абсцесса дугласовой зоны).

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Если диагностировать абсцесс не удается из-за отсутствия каких-либо симптомов, на могут быть назначены анализы, в том числе и общий анализ крови. При этом заболевании у пациента практически всегда наблюдается лейкоцитоз, иногда нейтрофиллез (резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево), а также увеличение СОЭ.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

С помощью рентгена органов грудной полости можно заметить, что на пораженной стороне купол диафрагмы высоко стоит. В плевральной зоне можно увидеть реактивный выпот. При поддиафрагмальном абсцессе на рентгенологических снимках можно заметить газовый пузырь и уровень жидкости под ним.

«Золотым» стандартом диагностики абсцессов брюшной полости различной локализации является ультразвуковое исследование. УЗИ-признаками являются: четко очерченное жидкостное образование в капсуле, содержимое которого неоднородное и имеет вид нитевидной структуры или эхогенной взвеси. Имеет место так называемый эффект реверберации из-за газов, когда многократные отражения звука постепенно уменьшают его интенсивность.

Лечение заключается в проведении хирургической операции, целью которой является устранение гнойника и дренирование с помощью катетера.

Медикаментозное лечение не дает возможности вылечить абсцесс брюшной полости, но с помощью различных антибиотиков можно ограничить распространение инфекции. Именно поэтому врачи назначают их пациентам до и после хирургического вмешательства. Преимущественно используют препараты, которые способны подавить развитие кишечной микрофлоры. В некоторых случаях также рекомендованы антибиотики, которые проявляют активность по отношению к анаэробным бактериям, в том числе и к Pseudormonas.

Метронидазол. Эффективное противомикробное и противопротозойное средство. В лекарстве находится активное вещество метронидазол. Он способен восстанавливать 5-нитрогруппу внутриклеточными протеинами у простейших и анаэробных бактерий. После восстановления данная нитрогруппа взаимодействует с ДНК бактерий, вследствие чего происходит угнетение синтеза нуклеиновых кислот возбудителей и они погибают.

Метронидазол эффективен в борьбе с амебами, трихомонадами, бактероидами, пептококками, фузобактериями, эубактериями, пептострептококками и клостридиями.

Метронидазол обладает высокой абсорбцией и эффективно проникает в пораженные ткани и органы. Дозировка является индивидуальной и устанавливается лечащим врачом в зависимости от состояния пациента. Больным с непереносимостью метронидазола, эпилепсией в анамнезе, заболеваниями центральной и периферической нервной системы, лейкопенией, неправильной работой печени использовать препарат запрещено. Также нельзя назначать во время беременности.

В некоторых случаях применение средства может вызывать: рвоту, анорексию, диарею, глоссит, панкреатит, мигрени, вертиго, депрессию, аллергию, дизурию, полиурию, кандидоз, частое мочеиспускание, лейкопению.

Профилактические меры основываются на адекватном и своевременном лечении различных заболеваний органов, которые находятся в брюшной полости. Также очень важно вовремя поставить правильный диагноз при остром аппендиците и сделать операцию по его удалению.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84]

источник