Панкреонекроз и его абсцесс

Панкреонекроз – это осложнение, возникающее после перенесенного острого панкреатита. Панкреонекроз поджелудочной железы относится к группе опасных заболеваний брюшной полости и влияет на нарушение работы других пищеварительных органов.

Основные причины развития заболевания кроются в нарушениях в системе пищеварения. Заболевание может развиваться вследствие таких причин:

частого употребления алкогольных напитков в избыточном количестве;
неправильного питания (жирные, жареные блюда);
переедания (употребления большого объема пищи), когда возникает ощущение растянутого желудка;
при наличии желчнокаменной болезни;
как следствие язвы желудка и двенадцатипертстной кишки;
при нарушении свободного оттока из полости поджелудочной железы ферментативного экссудата, вследствие некоторых заболеваний – холангита, дискинезии желчевыводящих путей, калькулезного холецистита;
после оперативного вмешательства в брюшной полости;
после проведения эндоскопических процедур;
на фоне тяжелых вирусных и инфекционных заболеваний;
в результате неправильного использования некоторых медицинских препаратов;
после большой психологической нагрузки, перенесенного стресса.

При поражении клетки поджелудочной железы, ее нормальное функционирование нарушается, начинается развитие некроза с дальнейшим прогрессирование патологического процесса.

В общих чертах процесс развития заболевания можно описать так – поджелудочная железа увеличивается в объеме (отекает), после чего в ней возникают участки омертвения (некроза), к которым может добавиться абсцесс поджелудочной железы, если заболевание не лечить.

В механизме развития панкреонекроза поджелудочной железы лежат 2 основных фактора, а именно:

усиление нагрузки на орган;
отсутствие произвольного оттока ферментов, которые произведены сверх необходимой нормы.

Следствием этого является попадание в ткани поджелудочной железы агрессивных пищевых ферментов – фосфолипазы, трипсина, эластазина, химотрипсинового агента, находящиеся в неактивном состоянии. Под влиянием калликреина и трипсиногена они активируются, находясь в желчевыводящих протоках. Происходит образование пищеварительных пептидов, способных разлагать на молекулы какие угодно ткани, исключением не являются и ткани поджелудочной железы. При нарушении оттока ферментов, данные пептиды проникают в места локализации панкреоцитов, где возникает процесс некроза (внутреннего разложения). При этом погибающие клетки выбрасывают серотонин, еще больше способствующий спазму и отеканию кровеносных сосудов. Начинается цепная реакция, приостановка которой возможна лишь путем внутривенного вливания медикаментов.

Панкреонекроз поджелудочной железы развивается в 3 этапа.

Данный этап развития панкреонекроза поджелудочной железы характеризуется появлением в крови пациента токсинов бактериальной природы, вырабатываемых микробами.

Образование абсцесса происходит в самой железе, в органах, окружающих железу и расположенных рядом.

На данном этапе в поджелудочной железе появляются изменения в ее тканях и забрюшинной клетчатке гнойного характера.

Данное заболевание подразделяется по типу и характеру протекания, по локализации и длительности на:

Острую абортивную отечную форму;
Жировую и геморрагическую форму;
Очаговую форму;
Вялотекущую форму;
Гемостатичную, гнойную форму.

Отечная форма характеризуется отеком паренхимы и увеличенным уровнем давления на ткани панкреоцитов. Данный процесс сопровождает гиперемия, нарушенный процесс микроциркуляции и интерстициальный отек. При отсутствии лечения на этом фоне может развиться прогрессирующий вид некроза тканей, при котором пищеварительные ферменты перестанут иметь свободный выход из полости органа, начнется внутреннее переваривание своих тканей.

На последующих стадиях происходит развитие осложнений, из-за проникновения гнойного содержимого за брюшину.

Заболевание, чаще всего, развивается быстро. К его симптомам можно отнести:

тяжесть и тошнота в районе желудка;
сильная боль под левыми ребрами, часто опоясывающего характера;
характерная боль, отдающая под лопатку и левое ребро;
повышение температуры тела;
обильная многократная рвота, не дающая облегчения;
бледность либо покраснение кожных покровов.

Прогноз, как развития заболевания, так и успеха его лечения, зависит от того, на сколько поражена поджелудочная железа, как быстро был установлен диагноз и начато лечение. В случае возникновения обширного некротического процесса, наступает невозможность дальнейшей выработки определенных пищеварительных ферментов и гормонов. Разложившиеся ткани не могут самостоятельно регенирировать. У пациента возникают осложнения в виде недостаточности ферментов, хронического панкреатита, сахарного диабета, что может закончиться летальным исходом.

С целью назначения эффективного лечения, важна своевременная диагностика заболевания, правильное определение локализации патологического процесса, степени поражения тканей органа и длительность изменений. На основании этого принимается решение о виде лечения – консервативного или хирургического.

Панкреонекроз поджелудочной железы отечной формы имеет наиболее благоприятный исход. На этом этапе заболевания возможно лечение медикаментозными средствами.

Последующие стадии, сопровождающиеся осложнениями, подлежат только оперативному вмешательству.

источник

В этой статье рассмотрим наиболее опасные варианты панкреатита.

Острый гнойный панкреатит – это тяжелая патология, которая сопровождается не только приступами болей в животе, но и присоединением инфекции. Организму пациента приходится бороться не только с токсическим шоком, но и с патогенными микроорганизмами. Какие симптомы появляются при этом заболевании:

основным признаком болезни является боль в эпигастрии. Она может носить опоясывающий характер. Болевой синдром сопровождается шоком и потерей сознания;
приступ начинается с тошноты и неукротимой рвоты. Обычно опорожнение желудка не приносит облегчения;
гнойный панкреатит сопровождается симптомами интоксикации, они ставятся заметными после 6-12 часов от начала болезни;
больного лихорадит, цифры доходят до 40⁰С;
пульс, как правило, частый, нитевидный;
давление резко снижено.

Внешний вид больного указывает на тяжесть состояния. Пациентов до установления диагноза госпитализируют в реанимацию или палату интенсивной терапии.

Гнойный панкреатит развивается на фоне обильного принятия алкоголя и злоупотребления жирной пищей. Однако, обычное течение болезни не дает инфицирования в первые сутки. Для этого должны быть отягощающие обстоятельства. Гнойный панкреатит может развиться на фоне:

заболеваний желчных протоков (холангит);
травм, особенно проникающих;
эндоскопических манипуляций;
дисфункции сфинктера Одди;
инфекционных болезней.

Следующая тяжелая патология – это панкреонекроз. Это диагноз патологоанатомов и морфологов. Врачи не употребляют этот термин для диагностики болезни. Обусловлено это тем, что детально изучить какая часть поджелудочной железы отмерла, очень сложно. В этой части статьи расскажем, как развивается болезнь, и какие могут быть осложнения после такого состояния.

Внешние и внутренние причины вызывают спазм сфинктера общего желчного протока, который выпускает секрет в просвет двенадцатиперстной кишки. Жидкость не может найти выхода, и не может возвратиться обратно в пузырь. Единственный путь для нее – панкреатический проток. Проникая туда, она активирует ферменты, которые расположены внутри клеток. Далее, активируются энзимы, расщепляющие жиры. Они разрушают мембраны, вызывая цитолиз. После приходит очередь протеаз. В норме эти ферменты переваривают белки. Но в случае болезни перерабатывается ткань самой поджелудочной железы. Панкреонекроз протекает до тех пор, пока не снизится активность энзимов. Он может поражать небольшие участки поджелудочной железы, а может стать причиной отмирания всего органа. Как правило, массивный панкреонекроз заканчивается летальным исходом.

Панкреонекроз может быть стерильным. В этом случае кроме ферментов и тканевого детрита в участках отмирания ничего не обнаруживают. Серьезные осложнения наблюдается в тех случая, когда панкреонекроз инфицируется. Бактериальное заболевание в этом случае протекает крайне тяжело. Обычно такие осложнения требуют неотложного оперативного вмешательства.

Кроме того, можно выделить панкреонекроз жировой. Он прогрессирует медленно и поражает все составляющие поджелудочной железы. Еще имеется геморрагический панкреонекроз, сопровождающийся быстрым течением, кровоизлияниями в ткань органа и разрушением сосудистой стенки.

Симптомы, которые вызывает панкреонекроз, идентичны приступу острого панкреатита. Однако, состояние больных тяжелее. К стандартным клиническим проявлениям добавляются цианотичные пятна, которые могут проявляться на животе, в проекции поджелудочной железы, вокруг пупка.

Также панкреонекроз железы вызывает следующие осложнения:

нарушение функции пищеварения (ферменты не выделяются в нужном количестве, так как сократилось число секреторных клеток);
гормональный дисбаланс (умирают не только экзокринные, но и эндокринные зоны, чаще всего проявляется сахарным диабетом);
вторичные гнойные осложнения (про гнойный панкреатит и его разновидности поговорим ниже).

Вторичные инфекционные осложнения после воспаления поджелудочной железы встречаются у 5-10% пациентов. Вероятность их появления возрастает у тех больных, которые перенесли тяжелый приступ. Также следует учитывать реактивность организма и ранние операции, которые только повышают риск перехода стерильного процесса в гнойный.

Основной источник инфицирования ткани поджелудочной железы – это кишечник. Бактерии, которые населяют кишку, преодолевают стенки органа и попадают в «свежие» инфильтраты. Там для них создаются благоприятные условия размножения: ферменты уже неактивны, в полостях остался детрит (частично разрушенные ткани), реактивный ответ снижен.

Врачи выделяют несколько форм гнойного панкреатита:

инфицированный панкреонекроз (распространенное поражение самой поджелудочной железы и прилежащей ткани);
панкреатический абсцесс (гнойный процесс ограничен капсулой);
инфицированная киста.

Вторичные бактериальные осложнения после воспаления поджелудочной железы приводят в высокой летальности больных. Пациенты умирают от сепсиса и токсического шока. Также у них развивается недостаточность жизненно важных органов: печени, почек, сердца. Смертность после любого гнойного осложнения достигает 30-40%.

При бактериальной инфекции гной образует затеки в ткани, окружающие железу (малый сальник, под печень), вызывая местный перитонит.

Лечение только оперативное. Хирург вскрывает гнойники и оставляет в них дренажи. Назначается массивная внутривенная терапия антибиотиками, антиферментами, вазоактивными препаратами. Современная медицина позволяет проводить малоинвазивные операции. Ограниченное воспаление поджелудочной ткани (абсцесс, кисту) можно пунктировать через брюшную стенку под контролем УЗИ. Процедура проводится под местной анестезией. Врач вставляет в полость дренаж, через который будет выходить гнойное отделяемое. Послеоперационные осложнения в этом случае минимальны.

источник

Абсцесс поджелудочной железы – это полость, заполненная гноем и некротическими массами в ткани железы. В подавляющем большинстве случаев развивается после острого алкогольного панкреатита. Характеризуется появлением лихорадки, опоясывающих болей, лейкоцитоза, опухолевидного образования в брюшной полости примерно через две недели после приступа панкреатита. Диагноз устанавливается после проведения УЗИ, МРТ или КТ брюшной полости, анализа биохимических и общеклинических параметров крови. Единственный эффективный метод лечения – хирургическая санация абсцесса с последующей антибактериальной терапией.

Абсцесс поджелудочной железы – тяжелейшее заболевание, которое развивается у пациентов, перенесших панкреатит (остро или повторное обострение) или панкреонекроз с формированием в железе отграниченной гнойной полости. Заболевание опасно для жизни пациента, а коварство его кроется в стёртости клиники на фоне антибиотикотерапии. Именно поэтому в современной гастроэнтерологии принято назначать антибиотики при панкреатите только при сопутствующем поражении желчных путей или доказанных бактериальных осложнениях. Все случаи повышения температуры и появления болей в животе в течение двух недель после панкреатита должны рассматриваться как вероятный панкреатический абсцесс. Единственный метод лечения, приводящий к выздоровлению – хирургическая операция по дренированию гнойника. Без операции летальность при данной патологии достигает 100%.

Абсцесс поджелудочной железы развивается на фоне острого панкреатита, может образовываться при любой форме патологии, кроме отёчной; 3-4% случаев этого заболевания заканчиваются образованием абсцесса. Наиболее часто выявляется на фоне алкогольного панкреатита. Причины формирования гнойной полости в поджелудочной железе до конца не ясны. Предполагается, что инфекция может быть занесена током крови, при проколе псевдокист (если не соблюдается асептика), при формировании свища кисты с кишечником.

В подавляющем большинстве случаев при аспирации и посеве содержимого гнойника выделяется кишечная палочка либо энтеробактерии. Согласно исследованиям в области гастроэнтерологии, присоединение вторичной инфекции наблюдается практически в 60% случаев панкреонекроза, поэтому при лечении этого заболевания следует учитывать вероятность образования полости с гнойным содержимым. Развитию абсцесса способствуют тяжёлый панкреатит с более чем тремя факторами риска, послеоперационный панкреатит, ранняя лапаротомия, раннее начало энтерального питания, нерациональная антибиотикотерапия.

При возникновении острого панкреатита ткань железы повреждается, из-за чего ферменты попадают и на саму железу, и на окружающие ткани, разрушая их. Из-за этого может начаться панкреонекроз, образуются псевдокисты – полости, заполненные жидким содержимым и некротизированными тканями. При попадании в область патологического процесса инфекции развивается либо флегмона поджелудочной железы – тотальное гнойное расплавление, либо формируется абсцесс. Следует отметить, что флегмона является более тяжёлым и прогностически неблагоприятным состоянием, по клинике практически не отличающимся от единичного абсцесса. Кроме того, при флегмоне в тканях могут формироваться множественные абсцессы.

Абсцесс поджелудочной железы формируется длительно – обычно не менее 10-15 дней. Таким образом, в течение двух-четырёх недель от начала панкреатита повышается температура до фебрильных цифр, появляются озноб, тахикардия, усиливаются боли в верхней половине живота. Боли носят опоясывающий характер, достаточно сильные. Больной обращает внимание на слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, повышенное потоотделение. Беспокоит тошнота, рвота, после которой во рту долго ощущается горечь. Налицо все признаки интоксикации. При пальпации живота обращает на себя внимание наличие опухолевидного образования, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Абсцесс поджелудочной железы часто осложняется дальнейшим распространением инфекции, образованием множественных гнойников в самой железе и окружающих органах. Гной может затекать забрюшинно, прорываться в полые органы (кишечник, желудок), поддиафрагмально и в околокишечную клетчатку, плевральную и перикардиальную полости, в связи с чем могут сформироваться абсцесс кишечника, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный плеврит и перикардит. Также гнойник изредка может прорываться наружу через кожу с образованием свища. При разрушении ферментами стенки сосуда может возникнуть сильное кровотечение, иногда с летальным исходом.

Диагноз абсцесс поджелудочной железы устанавливается специалистом в сфере общей хирургии после тщательного обследования больного. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы лейкоцитов влево, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание повышение уровня панкреатических ферментов, гипергликемия. Повышен уровень амилазы мочи, хотя при формировании абсцесса её количество может постепенно снижаться.

Рентгенологическое исследование панкреатического абсцесса имеет некоторые особенности. Так как железа расположена за желудком, то тень полости гнойника может накладываться на газовый пузырь желудка. Поэтому экспозиция должна быть дольше, а при подозрении на абсцесс в полость желудка вводят контрастное вещество и делают вертикальный снимок в боковой проекции – при этом округлая тень с границей жидкости (абсцесс) будет находиться за желудком. При попадании контраста в полость абсцесса можно говорить о наличии свища. Также на снимках можно увидеть признаки сдавления кишечника, смещения органов. Левый диафрагмальный купол высокий, подвижность его ограничена, может быть выпот в плевральную полость.

УЗИ поджелудочной железы, КТ органов брюшной полости позволит определиться с локализацией и размерами очага, количеством абсцессов. При необходимости возможно одновременное проведение чрескожной пункции с аспирацией, исследованием и посевом содержимого. Дифференциальный диагноз проводят с псевдокистой поджелудочной железы, панкреонекрозом.

Лечение осуществляет абдоминальный хирург. Абсцесс является абсолютным показанием к санации и дренированию. Практика показывает, что чрескожное дренирование гнойников приводит к излечению только в 40% случаев, к тому же при такой тактике можно пропустить флегмону, множественные абсцессы, распространение инфекции на окружающие панкреас ткани. Именно поэтому эндоскопическое или классическое лапаротомное иссечение и дренирование абсцесса будет наилучшим выходом.

Во время операции производится внимательный осмотр окружающих органов, забрюшинной клетчатки на предмет вторичных абсцессов. Параллельно пациенту назначается антибиотикотерапия согласно полученным посевам, обезболивающие препараты, спазмолитики, ингибиторы ферментов. Проводится инфузионная терапия с целью дезинтоксикации.

Поскольку причины образования абсцессов поджелудочной железы до конца не выяснены, на сегодняшний день не существует и мер профилактики развития этой патологии после панкреатита и панкреонекроза. Таким образом, профилактикой абсцедирования является предупреждение панкреатита – ведь абсцесс может сформироваться только на его фоне.

Прогноз при формировании абсцессов серьёзный: без хирургического лечения смертность составляет 100%, после проведения операции выживаемость достигает 40-60%. Исход заболевания зависит от своевременности обращения, быстрой диагностики и оперативного лечения. Чем раньше поставлен диагноз и проведена операция, тем лучше отдалённые результаты.

источник

Панкреонекроз является одним из тяжелейших заболеваний органов брюшной полости и в 1% ситуаций служит причиной острого живота. Некроз поджелудочной железы чаще (в 70% случаев) диагностируется у молодых людей и может быть как отдельной нозологической единицей, так и выступать как осложнение острого панкреатита.

Шансы выжить после деструкции (разрушения) поджелудочной железы невелики и составляют 30 – 60% даже при проведении адекватного и своевременного лечения, а в случае тотального панкреонекроза они равняются нулю. В последние годы отмечается увеличение частоты заболевания, которая составляет 6 – 9%. Некроз поджелудочной железы одинаково часто диагностируется как у мужчин, так и у женщин.

Панкреонекрозом называют заболевание поджелудочной железы, при котором происходит отмирание ее клеток из-за развития воспалительного процесса в органе. Вследствие этого железа подвергается деструктивным (разрушительным) процессам и развивается полиорганная недостаточность. Некроз поджелудочной железы является скорее не осложнением острого панкреатита, а его стадией, и характеризуется тяжелым течением и бурным прогрессированием.

Классифицируется заболевание по следующим параметрам:

В зависимости от распространенности деструктивного процесса:
- ограниченный некроз (мелко-, средне- и крупноочаговый);
- распространенный некроз (субтотальный – поражена почти вся железа, и тотальный – железа повреждена по всему объему).
Присутствует или нет инфекция в поджелудочной железе:
- инфицированный;
- стерильный.
В зависимости от течения болезни:
- абортивный;
- прогрессирующий.

В свою очередь, стерильный некроз поджелудочной железы разделяют на три клинико-анатомические формы:

жировой (развивается медленно, в 4 – 5-дневный период и имеет более хороший прогноз);
геморрагический панкреонекроз (быстро прогрессирует, сопровождается внутренним кровотечением);
смешанный некроз поджелудочной железы (встречается чаще других форм).

Развитию заболевания способствует 3 основных фактора:

Наиболее частая причина некроза поджелудочной железы. Запускает деструктивный процесс эпизодическое потребление значительных доз алкоголя или приема в большом объеме жирной пищи (как правило, действуют одновременно 2 причины, например, после застолий).

При этом происходит закупорка протока железы, что приводит к повышению внутрипротокового давления, проницаемости стенок сосудов и активизации ферментов железы, которые начинают расплавлять собственный орган. Основной причиной служит желчекаменная болезнь и заболевания желчных протоков.

В результате данного фактора происходит заброс желчи из 12-персной кишки в поджелудку, что активизирует проферменты и запускает ферментопатические реакции. В данном случае при панкреонекрозе причинами служат послеоперационные осложнения на органах живота, тупые травмы живота, эндоскопические манипуляции, васкулиты/тромбофлебиты сосудов поджелудочной железы, расстройства сфинктера Одди, расположенного в 12-персной кишке, аномалии развития железы, пищевые отравления.

Заболевание может возникнуть у любого человека, но выделяют группу риска, которая увеличивает шансы некротизации поджелудочной железы:

хронические алкоголики;
люди, страдающие желчекаменной болезнью;
больные с печеночной патологией и патологией поджелудочной железы;
заболевания пищеварительного тракта;
наркоманы;
пациенты с врожденными пороками развития пищеварительного тракта.

Основу механизма развития данного заболевания составляет расстройство местных защитных сил железы. Развитие некроза поджелудочной железы протекает в 3 этапа:

Поджелудочная железа, пораженная панкреонекрозом

В результате действия этиологического фактора значительно усиливается внешняя секреция поджелудки, ее протоки перерастягиваются, и отток панкреатических соков нарушается. Повышенное внутрипротоковое давление вызывает отек паренхимы органа, разрушение небольших участков железы (ацинусов) и усиление действия протеолитических ферментов, что и вызывает массивное повреждение (некроз) железы. То есть орган начинает сам себя переваривать. Если активизируется липаза, некротизируются жировые клетки, а в случае активации эластазы разрушается сосудистая стенка. Токсины (продукты распада тканей) и активизированные энзимы попадают в кровеносное русло за счет разрушения стенок сосудов и оказывают токсическое действие на все органы. Первыми поражаются печень и почки, сердце и головной мозг (развивается полиорганная недостаточность).

Развитие той или иной клинико-анатомической формы заболевания зависит от преобладания активности липазы и эластазы. Если в большей степени превышена активность липазы, разрушается жировая ткань железы, а затем некротизируются участки большого и малого сальника, брюшина, брыжейка и внутренние органы. Эта форма некроза железы называется жировой.

Если преобладают микроциркуляторные нарушения, происходит спазм сосудов органа, что вызывает его быстрый отек. За несколько часов токсемия вызывает парез стенок сосудов, их расширение и замедление движения крови в тканях органа. Эти процессы повышают тромбообразование, а затем приводят к развитию ишемического некроза. Усиление действия эластазы способствует разрушению стенок сосудов в толще железы, а позднее в других органах. В результате железа пропитывается кровью, во внутренних органах и забрюшинной клетчатке развиваются кровоизлияния, в брюшной полости появляется выпот с кровью. Данная форма заболевания носит название геморрагического некроза железы.

При одинаковом уровне активности липазы и эластазы говорят о смешанной форме некроза.

В поджелудочной железе и во внутренних органах формируется абсцесс.

В поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке развиваются гнойные изменения.

Панкреонекроз поджелудочной железы имеет настолько очевидную клиническую картину, что трудно спутать симптомы заболевания с какой-либо другой патологией.

Кардинальным признаком некроза панкреас является боль. Болевые ощущения возникают в левой половине живота, иррадиируют в плечо, в спину, пах или в грудную клетку. Часто больной не может описать точную локализацию болевых ощущений и называет боль опоясывающей. Интенсивность болевого синдрома может быть различна и напрямую зависит от тяжести некроза железы. Чем дальше продвинулся деструктивный процесс в органе, тем боль становится менее выраженной, что связано с гибелью нервных окончаний в железе. Ослабление боли и сохраняющиеся явления интоксикации являются «нехорошим» прогностическим признаком.

Болевые ощущения несколько ослабевают в положении на боку с согнутыми в коленях и приведенных к животу ногами, поэтому пациент при данном заболевании принимает описанное вынужденное положение.

Почти сразу после возникновения болевого синдрома начинается неукротимая рвота. Рвота не связана с приемом пищи и не приносит облегчения. В рвотных массах присутствует только желчь и сгустки крови (разрушение кровеносных сосудов эластазой).

Постоянная рвота приводит к дегидратации (обезвоживанию) организма. Кожные покровы и слизистые сухие, язык обложен налетом, снижается диурез, вплоть до развития анурии (мочеотделения нет). Больной испытывает жажду и постоянную сухость во рту.

Поскольку панкреас «выключается» из работы пищеварительного тракта, в кишечнике усиливаются процессы брожения/гниения, что приводит к повышенному газообразованию, вздутию живота, ослаблению перистальтики, запорам и задержке газов.

Токсины бактерий (сами бактерии в крови могут отсутствовать), циркулирующие в кровяном русле, вызывают интоксикацию организма. Повышается температура (до 38 и выше), присоединяется общая слабость, учащается сердцебиение и дыхание, появляется одышка, снижается артериальное давление. Влияние токсинов на головной мозг приводит к возникновению энцефалопатии. Сознание больного спутанное, больной возбужден или заторможен, дезориентирован. При тяжелой токсемии может развиться кома.

В фазу токсемии поджелудочная железа выбрасывает в кровь вазоактивные вещества (расширяют кровеносные сосуды), что проявляется покраснением кожи. Позднее, при развитии интоксикации кожные покровы бледнеют, приобретают землистый, мраморный или желтушный и становятся холодными на ощупь. По бокам на животе, на спине, ягодицах и в районе пупка появляются сине-фиолетовые пятна следствие внутренних гематом и кровоизлияний в мягкие ткани. Подкожные кровоизлияния наблюдаются не во всех случаях некроза панкреас.

Повышение уровня эластазы способствует разрушение кровеносных сосудов и образованию геморрагического выпота в брюшной, плевральной перикардиальной полостях.

Стадия токсемия продолжается 5 – 9 дней и характеризуется нарастанием симптоматики независимо от проводимого интенсивного лечения. Следующая стадия – формирование гнойных и постнекротических осложнений. Поджелудочная железа вследствие воспаления значительно увеличивается в размерах, а в животе начинает формироваться гнойный инфильтрат. В области панкреас кожа становится слишком чувствительной (гиперпарестезия). Развивается полиорганная недостаточность (токсический гепатит и нефрит, кардит и дыхательные расстройства).

К осложнениям панкреонекроза относятся:

шок (инфекционно-токсический или болевой);
перитонит;
абсцесс брюшной полости;
желудочно-кишечные кровотечения;
нагноение панкреас, киста поджелудки;
ферментная недостаточность;
абсцесс забрюшинной клетчатки;
язвы желудка и кишечника;
тромбоз воротной, селезеночной, мезентериальных вен;
свищи.

Диагноз острого панкреонекроза поджелудочной устанавливают на основании анамнеза и характерных жалоб, осмотра больного и проведении дополнительного обследования.

общий анализ крови (лейкоцитоз, зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, повышение гематокрита вследствие обезвоживания);
амилаза, эластаза, трипсин в моче и крови (значительно повышаются);
сахар крови (повышается);
кальцитонин в крови (его уровень повышается при тяжелом воспалении и инфицировании, в частности при инфицированном некрозе железы);
рост С-реактивного белка (признак воспаления);
рост печеночных ферментов (АСТ, АЛТ).

УЗИ панкреас и желчных путей (наличие конкрементов в желчевыводящих путях, увеличенные размеры железы, неоднородная структура и неровность контуров органа, жидкость в брюшной полости и забрюшинном пространстве, очаги некроза, кисты и абсцессы и их локализация)
компьютерная томография (увеличенная железа, расширенный панкреатический проток, очаги некроза, воспаление клетчатки вокруг панкреас, выпот в брюшной полости);
рентгенография органов живота;
магнитно-резонансная томография;
пункция жидкостных образований панкреас с последующим бак. посевом материала, выявление микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам);
ангиография сосудов железы;
ретроградная холангиопанкреатография (состояние протоков панкреас);
диагностическая лапароскопия.

При диагностике панкреонекроза лечение необходимо начинать незамедлительно. Больного в обязательном порядке госпитализируют в хирургическое отделение в палату интенсивной терапии. В стационаре проводится комплексная терапия, направленная на подавление процессов в панкреасе и ее самопереваривание, ликвидацию симптомов токсемии, предупреждение развития гнойно-септических осложнений. Чем раньше и активнее начато лечение некроза железы, тем больше шансов на выздоровление больного. Лечение проводится консервативными и хирургическими методами.

Консервативная терапия включает:

Обеспечение полного покоя (постельный режим) и лечебное голодание

Больному запрещаются любые физические нагрузки, прием пищи. Питание осуществляется парентерально, нутриентами в течение 5 – 7 дней. Пить разрешается без ограничений, желательно щелочные минеральные воды.

Подавление болевого синдрома

Купирование болей и расслабление сфинктера Одди достигается парентеральным введением спазмолитических препаратов (но-шпа, платифиллин), ненаркотических анальгетиков (парацетамол, баралгин, анальгин), регионарной новокаиновой блокадой, внутривенными инфузиями 1000 – 2000 мл глюкозо-новокаиновой смеси. Допускается введение наркотических средств (промедол с атропином, димедролом и новокаином), за исключением морфина, который спазмируют сфинктер Одди. См. Лекарства для поджелудочной железы.

Блокирование секреции панкреас, желудка и 12-перстной кишки

Для снижения секреторной активности поджелудки и инактивации протеаз вводятся внутривенно антиферментные средства (гордокс, контрикал, трасилол). Подавление желудочной секреции обеспечивается введением холинолитиков (атропин) и промыванием желудка холодными растворами. Также снижает желудочную секрецию омепразол, пантопразол – ингибиторы протоновой помпы. Если нет сопутствующей желчекаменной болезни, назначаются желчегонные препараты с целью разгрузки протоков поджелудки и желчных протоков. Также обеспечивается местная гипотермия (холод на живот), которая не только снижает секрецию панкреас и других органов, но и ослабляет боли.

Антибактериальные препараты при деструкции поджелудочной железы назначаются в профилактических целях при асептическом некрозе панкреас и для подавления патогенной микрофлоры при инфицированном некрозе поджелудочной железы. Из антибиотиков используют цефалоспорины (цефипим) с фторхинолонами (ципрофлоксацин) в сочетании с метронидазолом.

Для очищения кровяного русла от токсинов и агрессивных ферментов поджелудочной железы назначается массивная инфузионная терапия (глюкоза с инсулином, раствор Рингера, физиологический раствор). Для восполнения объема жидкости и улучшения реологических свойств крови внутривенно капельно вводят коллоиды (реополиглюкин, альбумин). Подавление рвоты обеспечивается внутримышечным введением церукала. Инфузионную терапию назначают в сочетании с мочегонными (фуросемид), что обеспечивает форсированный диурез и уменьшает отек панкреас.

Применяются экстракорпоральные методы дезинтоксикации: лечебный плазмаферез, гемосорбция, перитонеальный диализ, гемофильтрация.

Внутривенно вводят гормон гипоталамуса – соматостатин, который подавляет выделение желудочного сока и экзокринную и эндокринную функцию панкреас. Также препарат уменьшает кровоток во внутренних органах и предупреждает внутренние кровотечения.

При развитии панкреонекроза во многих случаях показана операция. Целью хирургического вмешательства является восстановление оттока соков поджелудочной железы, удаления некротических очагов и воспалительно-геморрагического экссудата, дренаж брюшной полости и забрюшинного пространства, остановка внутрибрюшного кровотечения. Проведение оперативного лечения откладывают на несколько дней (4 – 5 суток), до стихания острого процесса, восстановления гемодинамики и стабилизации состояния больного. Незамедлительное хирургическое лечение показано в случае субтотального и тотального некроза панкреас, гнойного перитонита, панкреатогенного абсцесса. При инфицированном деструктивном поражении железы предпочтение отдают лапаротомическим операциям, которые обеспечивают широкий доступ в брюшную полость. Кроме того, во время операции зачастую приходится удалять соседние органы (желчный пузырь при деструктивном холецистите, селезенку). Нередко требуется проведение повторной операции вследствие продолжающегося саморазрушения поджелудочной железы. Радикальное хирургическое лечение включает секвестрэктомию (удаление некротических масс), резекцию поджелудочной железы (удаление части органа) и панкреатэктомию (удаление органа полностью).

При стерильном некрозе панкреас предпочтительнее проведение малоинвазивных хирургических вмешательств (лапароскопическая санация и дренаж брюшной полости, чрескожная пункция).

Временная нетрудоспособность больного после операции сохраняется длительное время (до 3 — 4 месяцев и больше). В послеоперационном периоде скорое восстановление пациента зависит от ухода и реабилитационных мероприятий. Первые двое суток прооперированный находится в палате интенсивной терапии, где ему проводится контроль артериального давления, уровня электролитов и сахара крови, гематокрита, показателей мочи. При стабильном состоянии и показателях гемодинамики пациента переводят в общую хирургическую палату. Первые 2 суток после хирургического вмешательства показано лечебное голодание. С третьих суток разрешается щадящая диета:

не сладкий чай с сухариком;
жидкие протертые супы на овощном бульоне;
рисовая и гречневая каша (соотношение молоко/ вода составляет 1/1);
белковый омлет (в день половина яйца);
подсушенный хлеб включают в диету на 6 день;
творог;
сливочное масло (15 гр.).

Читайте также: Абсцесс в ухе у крысы

На ночь разрешается стакан простокваши или теплой воды с медом.

Все блюда в первую неделю после хирургического вмешательства готовятся на пару, через 7 – 10 дней в диету вводят отварное нежирное мясо и рыбу в небольшом количестве.

Выписка из стационара производится через 1,5 – 2 месяца.

В первые дни после выписки больному рекомендуется полный физический покой (постельный режим). В обязательном порядке показано соблюдение диеты и послеобеденный сон. Через 10 – 14 дней разрешаются недолгие прогулки на свежем воздухе, длительность которых со временем увеличивается. В период реабилитации не допускать переутомления. Чтение, просмотр телевизора, прогулки и нетяжелые домашние обязанности должны продолжаться недолго и прекращаться, если больной почувствовал себя плохо.

Реабилитационные мероприятия включают:

диету;
прием инсулиносодержащих таблеток (регуляция глюкозы крови);
полиферментные препараты (способствуют усвоение пищи);
лечебную физкультуру;
физиолечение.

Рекомендации по диете при панкреонекрозе:

питание дробное до 6 раз в день, небольшими порциями;
прием пищи в одно и тоже время;
полностью исключить алкоголь и курение;
температуры блюд должна быть комнатной (запрещаются слишком горячие и холодные блюда);
пища должна быть измельчена (протертая или мелконарезанная);
блюда готовятся на пару, варятся и тушатся.

свежий хлеб и сдобная выпечка;
кукурузная, пшенная, перловая крупы;
фасоль, горох, бобы, чечевица;
жирные сорта мяса, птицы и рыбы;
шоколад, какао, крепкий чай и кофе;
консервы и колбасные изделия, копчености;
соленья и маринады;
фаст-фуд;
грибы и грибной бульон;
мясные и рыбные бульоны;
пряности;
капуста белокочанная (в любом виде);
острые и кислые овощи (щавель, зеленый лук, редис, шпинат, редька, чеснок);
маргарин и животные жиры, сало;
цельное молоко и жирные кисломолочные продукты;
яйца в любом виде и желток;
виноград, инжир, финики.

подсушенный хлеб;
творог низкой жирности;
овощные супы;
каши на молочно-водной смеси (1/1);
отварные макароны;
кефир, простокваша низкой жирности;
омлет из яичных белков;
нежирная рыба, мясо и птица (говядина, курица, минтай, камбала);
отварные овощи (свекла, капуста цветная, кабачок, тыква);
разведенные свежевыжатые соки;
сливочное масло (не более 15 гр. в день);
растительное масло (не более 30 гр.);
несладкое сухое печенье.

При панкреонекрозе прогноз сомнительный и зависит от множества факторов (как быстро и адекватно было начато лечение, возраста больного, формы заболевания, наличия сопутствующей патологии, соблюдения врачебных рекомендаций и диеты, объема хирургического вмешательства).

У 25% пациентов, перенесших деструктивную форму панкреатита, развивается сахарный диабет. Также часто формируются псевдокисты, возникает хронический рецидивирующий панкреатит, образуются панкреатические свищи. Летальность при данном заболевании достаточно высока. При асептическом некрозе панкреас она составляет 15 – 40%, а при инфицированном достигает 60%.

В первую очередь следует уложить заболевшего человека в постель, на область живота (примерно в средней части) положить холод (пузырь со льдом или что есть под рукой). Строго запрещается прием пищи и питье. Не показан также прием анальгетиков и ферментных препаратов внутрь (смажет картину заболевания). Для облегчения боли (при наличии навыков) внутримышечно ввести папаверин или но-шпу. Немедленно вызвать скорую помощь.

Как это не печально, но «сидеть» на щадящей диете придется всю жизнь. Но не стоит отчаиваться, в жизни, кроме вкусной и вредной еды, алкоголя и сигарет, найдется много прекрасного. Посещайте музеи и театры, выезжайте на природу, найдите себе хобби, читайте, пишите стихи, общайтесь с друзьями.

Ни в коем случае. Когда человеку плохо настолько, что хочется умереть и закопаться, прием разных отваров и настоев отдалит время оказания специализированной помощи, а, значит, ухудшит прогноз заболевания и даже может привести к смерти.

В первую очередь, погрешности в диете. На втором месте стоит физическое и эмоциональное перенапряжение. Кроме того, рецидив могут вызвать заболевания желудочно-кишечного тракта (язва желудка и 12-перстной кишки, обострение холецистита) и развитие осложнений некроза панкреас.

источник

Абсцесс поджелудочной железы это образование гноя и некротических масс в полости железы. Очень часто абсцесс развивается после острого алкогольного панкреатита. Болезнь характеризуется проявлением лихорадки, появлением опоясывающих болей, лейкоцитоза.

Примерно после двух недель, после приступа панкреатита, в брюшной полости образуется опухолевидное образование. Диагноз абсцесс поджелудочной железы помогут установить УЗИ, МРТ , КТ брюшной полости, анализ крови.

Единственный эффективный метод лечения абсцесса поджелудочной железы это хирургическая санация абсцесса с последующей антибактериальной терапией.

Абсцесс поджелудочной железы – очень тяжёлое заболевание, развивается у пациентов, перенесших панкреатит, панкреонекроз с формированием в железе гнойной полости.

Абсцесс может сформироваться при любой форме панкреатита, но только кроме отёчной; 2-5% случаев этого заболевания заканчиваются формированием абсцесса. Очень часто абсцесс поджелудочной железы развивается на фоне алкогольного панкреатита.

Болезнь очень опасна для жизни пациента. В современной гастроэнтерологии назначают антибиотики при панкреатите только при поражении желчных путей или доказанных бактериальных осложнениях. Случаи повышения температуры, появления болей в брюшной полости в течение четырнадцати дней после панкреатита должны рассматриваться как вероятный панкреатический абсцесс.

Метод лечения, приводящий к выздоровлению пациента это хирургическая операция по дренированию гнойника. Без операции очень высокая летальность при данной патологии, и она достигает почти сто процентов.

Причины формирования гнойной полости в поджелудочной железе пока до конца не выяснены. Есть предположения, что инфекция может быть занесена с током крови, при проколе псевдокист, при формировании свища кисты с кишечником.

Сам механизм формирования гнойной полости изучен намного лучше. При начале острого панкреатита ткань железы повреждается, из-за чего ферменты попадают и на саму железу, и на окружающие ткани, разрушая их. Из-за этого может начаться панкреонекроз, образуются псевдокисты – полости, заполненные жидким содержимым и некротизированными тканями.

При попадании в область патологического процесса инфекции развивается либо флегмона поджелудочной железы – тотальное гнойное расплавление, либо формируется абсцесс. Следует отметить, что флегмона является более тяжёлым и прогностически неблагоприятным состоянием, по клинике практически не отличающимся от единичного абсцесса.

Образованию абсцесса поджелудочной железы способствуют тяжёлый панкреатит с несколькими факторами риска: послеоперационный панкреатит, ранняя лапаротомия, раннее начало энтерального питания, нерациональная антибиотикотерапия.

В течении некоторого времени, до 30 дней, от начала панкреатита, повышается температура до фебрильных цифр, появляются озноб, тахикардия, усиливаются боли в верхней половине брюшной полости. Боли носят опоясывающий характер и они довольно таки сильные.

Пациент обращает внимание на слабость, утомляемость, у него отсутствует аппетит, появляется повышенное потоотделение, тошнота, рвота с ощущением горечи во рту.

При пальпации брюшной полости, ощущается наличие опухолевидного образования, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Панкреатический абсцесс часто осложняется дальнейшим распространением инфекции, образованием множественных гнойников в самой железе и окружающих её органах. Гной может затекать забрюшинно, прорываться в полые органы, поддиафрагмально и в околокишечную клетчатку, плевральную и перикардиальную полости, в связи с чем могут сформироваться абсцесс кишечника, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный плеврит и перикардит.

Диагноз ставится только после очень тщательного обследования пациента. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы лейкоцитов влево, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание повышение уровня панкреатических ферментов, гипергликемия.

Повышен уровень амилазы мочи, хотя при формировании абсцесса её количество может постепенно снижаться.

Поэтому экспозиция должна быть дольше, а при подозрении на абсцесс в полость желудка вводят контрастное вещество и делают вертикальный снимок в боковой проекции – при этом округлая тень с границей жидкости (абсцесс) будет находиться за желудком.

Лечить абсцесс поджелудочной железы должен хирург и эндоскопист. Абсцесс поджелудочной железы является абсолютным показанием к его санации и дренированию.

Опыт показывает, что чрескожное дренирование гнойников приводит к излечению только в сорока процентов случаев, к тому же при такой тактике можно пропустить флегмону, множественные абсцессы, распространение инфекции на окружающие панкреас ткани. Именно поэтому эндоскопическое или классическое лапаротомное иссечение и дренирование абсцесса будет наилучшим выходом.

Параллельно больному назначается антибактериальная терапия согласно полученным посевам, обезболивающие препараты, спазмолитики, ингибиторы ферментов. Проводится инфузионная терапия для дезинтоксикации.

Так как причины образования абсцессов в поджелудочной железе до конца не выяснены, на сегодняшний день не существует и мер профилактики развития этой патологии после панкреатита и панкреонекроза.

Таким образом, профилактикой абсцедирования является предупреждение панкреатита – ведь абсцесс может сформироваться только на его фоне.

Прогноз при формировании абсцессов серьёзный: без хирургического лечения смертность составляет сто процентов, а после проведения операции выживаемость 39-59%. Прогноз заболевания зависит от своевременности обращения, быстрой диагностики и оперативного лечения.

источник

Гнойные осложнения при панкреонекрозе и их лечение Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Корита В.Р., Кузьменко В.С., Колпаков Н.А., Косенко П.М.,

можно определить размягчение инфильтрата, палец как бы проваливается в инфильтрат. Этот симптом является сигналом к переходу от консервативного лечения к оперативному (Колесов В.И., 1972). Диагноз следует подтвердить при помощи УЗИ брюшной полости. Диагностическую пункцию мы не рекомендуем производить вслепую. Ее следует производить лишь под контролем УЗИ. В стадии инфильтрата мы назначали консервативное лечение (антибиотики, УВЧ-терапия) и добились полного рассасывания его. В остальных случаях производили оперативное лечение по известной методике.

У женщин рекомендуется влагалищное вскрытие абсцесса. В наших наблюдениях вскрытие тазового гнойника производилось только через прямую кишку.

Осложнений, приведенных рядом авторов (повреждение кишечных петель, ранение мочевого пузыря), мы не отмечали.

При сочетании абсцессов правой подвздошной области и Дугласова пространства целесообразно гнойники вскрывать двумя доступами: через правую подвздошную область и через прямую кишку.

При сочетании гнойника малого таза и кишечного свища клиническая картина абсцесса Дугласова пространства сглажена. Боль пациентов практически не беспокоит. Основные симптомы — слабость и высокая температура. У одной больной с тонкокишечным свищем не было ни дисфункции кишечника, ни расстройства мочеиспускания. При многократном ректальном исследовании, которое производилось разными врачами, данные о наличии гнойника Дугласова пространства были разноречивые. При УЗИ малого таза выявлен гнойник. Произведено его вскрытие трансректальным доступом. Через 15 дней ликвидирован тонкокишечный свищ, наступило выздоровление.

На основании изложенного, считаем, что УЗИ брюшной полости в диагностике гнойников малого таза является достаточно информативным методом исследования. Его следует применять уже на ранних этапах послеоперационного периода, что позволяет наряду с клинической картиной присоединившегося осложнения, диагностировать абсцесс Дугласова пространства в ранние сроки заболевания.

В.Р. Корита, B.C. Кузьменко, Н.А. Колпаков, П.М. Косенко

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» (г. Хабаровск)

Инфицирование очагов некротической деструкции в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брюшной полости определяют прогноз и современные результаты лечения острого панкреатита, частота которого в среднем составляет 38 больных на 100 000 населения в год. При панк-реонекрозе инфицирование происходит у 40 — 70 % больных и летальность при этом превышает 25 — 30 %.

Мы поставили целью проанализировать эффективность различных методов хирургического лечения при панкреонекрозе и его осложнениях.

Собственные наблюдения основаны на клиническом исследовании 149 больных с панкреонекро-зом, оперированных в клинике общей и факультетской хирургии ДВГМУ за период с 1993 по 2007 гг. Возраст больных колебался от 20 до 80 лет. Из пролеченных больных у 105 (70,5 %) был жировой панк-реонекроз, у 44 (29,5 %) — геморрагический. Умерло 34 человека, из них 32 — с геморрагическим панк-реонекрозом. Летальность составила 22,8 %. Гнойные осложнения панкреонекроза возникли у 39 больных (26,2 %). Среди них: флегмона забрюшинной клетчатки у 8 пациентов (20,5 %), панкреатогенный абсцесс у 19 (48,7 %), гнойный оментит у 12 (30,8 %).

В диагностическом комплексе раннего выявления гнойных осложнений острого панкреатита помимо рутинных методов применяли сонографическое исследование поджелудочной железы, определение уровня молекул средней массы, лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу.

Для решения поставленных задач больные были разделены на 3 группы. 45 больным, вошедшим в первую группу (30,2 %), выполнено лапароскопическое вмешательство. Во вторую группу включены 52 больных (34,9 %), которым выполнена лапаротомия, закончившаяся «закрытым» дренированием трубчатыми дренажными конструкциями. Третью группу составили 52 больных (34,9 %) с «открытым» методом дренирования с формированием панкреатооментобурсостомы.

В первой группе у 5 пациентов (11,1 %) развились гнойные осложнения: у 3-х панкреатогенный абсцесс, у 2-х забрюшинная флегмона. У двух больных с панкреатогенным абсцессом произведена релапароскопия с удалением секвестров и редренированием сальниковой сумки. У трех больных — лапаро-томия с формированием лапаростомы.

Во второй группе выявлена самая большая летальность. Умерло 19 человек (36,5 %), из них у 6 — флегмоны забрюшинной клетчатки. Одна из причин высокой летальности в этой группе — поздние релапаротомии, выполненные в режиме «по требованию» и недостаточно адекватное дренирование.

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12-14.09.2007)

В третьей группе умерло 15 человек (28,8 %) с прогрессирующим геморрагическим панкреонекро-зом. У 6 человек выполнены релапаротомии с некрсеквестрэктомией. У 3 человек — резекция поджелудочной железы. Гнойные осложнения панкреатита в этой группе составили 26,9 % (14 человек).

Таким образом, при гнойных осложнениях инфицированного панкреонекроза наиболее эффективно «открытое» дренирование парапанкреатической клетчатки, обеспечивающее беспрепятственный доступ к гнойному очагу и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий и резекций поджелудочной железы в программном режиме. Это позволяет мобилизовать очаги некротической деструкции в забрюшинном пространстве, отграничить некротическоие зоны от свободной брюшной полости, обеспечить адекватное дренирование и планировать последующие оперативные вмешательства. При «закрытом» методе дренирования для предупреждения осложнений необходимы обязательные программные релапаротомии, позволяющие реализовать адекватную хирургическую тактику.

Е.П. Костив, Е.Е. Костива, И.Ф. Фадеев

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА В СТРУКТУРЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Владивосток)

МУЗ «Городская клическая больница № 2» (г. Владивосток)

Пациенты с множественными и сочетанными травмами составляют 8 — 14 % всех стационарных больных и дают более 50 % всех летальных исходов от травм (Мусалатов Х.А., 1995). Лечение сочетанных травм трудоемкое, сложное, ответственное и требует больших материальных затрат (Соколов В.А., 2006). Наиболее частая причина множественных повреждений — ДТП. Около 15 % пострадавших тяжелые повреждения получают при падении с высоты, причем количество и тяжесть этих травм из года в год растет (Миронов С.П., 2006 ). У лиц пожилого возраста переломы шейки бедра происходят в результате незначительных механических усилий: достаточно падения с высоты собственного роста. Напротив, у молодых пациентов перелом шейки бедра происходит в результате высокоэнергетической травмы.

Несмотря на значительные достижения в хирургии повреждений опорно- двигательного аппарата и опыт использования современных технологий остеосинтеза при лечении медиальных переломов шейки бедра, остается спорным и нерешенным ряд вопросов и, в частности, можно ли проводить остеосинтез шейки бедра при значительном смещении перелома при условии, что оперативное вмешательство выполняется в сроки более 2 суток после травмы. Каковы перспективы у данных пациентов? Необходимо ли делать открытую репозицию при неполной адаптации отломков, и какой в данном случае остеосинтез будет предпочтительнее? Стоит ли говорить вообще об остеосинтезе, а может быть, рациональнее первичное эндопротезирование? В каких случаях отказаться от операции? Оправдан ли риск хирургического вмешательства у пациентов, утративших способность ходить? Эти вопросы приобретают большую значимость, когда они ставятся в условиях множественных и сочетанных повреждений.

На прогнозирование исхода травмы, помимо возраста больного и его соматического статуса, влияют многие факторы: тип перелома, степень смещения отломков, характер плоскости излома, повреждение капсулы, интерпозиция, достигнутая репозиция, вид фиксаторов, соблюдение методики операции и сроки ее выполнения.

В своей работе мы придерживались классификации АО, основанной на характере перелома шейки бедра и степени смещения отломков. Тип перелома шейки бедра обозначается буквой В и дополнительно подразделяется на три группы и три подгруппы, обозначаемые цифрами 1, 2, 3.

За период 2003 — 2006 гг., по нашим наблюдениям, эпизоды медиальных переломов шейки бедра в структуре множественных и сочетанных травм имели место в 19 случаях (0,3 % от переломов костей скелета), мужчин — 11, женщин — 8. Средний возраст мужчин составил 37,5 лет, женщин — 58,1 лет. В 9 случаях причиной травмы явилось ДТП, в 7 — падение с высоты, в 3 — прочие травмы. В первые 6 часов доставлены в стационар 13 больных, 4 — в первые сутки, 2 — в более поздние сроки. У всех пострадавших была отмечена клиническая картина травматического шока, 6 больных госпитализированы в отделение реанимации. Доминирующее повреждение — травма ОДА — отмечена у 16 пациентов, у 2 — без ведущего повреждения, у 1 — ЧМТ. На фоне противошоковых мероприятий проводилась диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата. В группе пациентов с повреждениями ОДА у 10 имели место переломы двух крупных сегментов; у 8 — одного крупного и 2 — 3 мелких. У 14 больных диагностирован перелом шейки бедра при поступлении в стационар, а у 5 — в более поздние сроки, которые колебались от 2 дней до 5 недель. После выведения больных из шока и нормализации гомеостаза у 18 больных проведена оперативная фиксация переломов. Причем, при выборе очередности вмешательств приоритет отдавался остеосинтезу шейки бедра. В 3 случаях при «флотирующих» повреждениях проксимального бедра

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12—14.09.2007)

источник

Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности. К проявлениям панкреонекроза относят острую опоясывающую боль в животе, упорную рвоту, тахикардию и энцефалопатию. Лабораторная диагностика предполагает определение уровня альфа-амилазы; инструментальная – проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ поджелудочной железы, РХПГ, диагностической лапароскопии. Лечение включает в себя консервативные мероприятия (угнетение протеолитических ферментов, восстановление оттока соков поджелудочной железы, дезинтоксикацию и обезболивание) и оперативное вмешательство.

Панкреонекроз является наиболее тяжелым осложнением панкреатита, поражает в основном молодых трудоспособных людей, составляет 1% всех случаев острого живота. В основе патогенеза панкреонекроза лежит сбой механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов.

В последнее время в России увеличивается количество острых панкреатитов – данная патология выходит на второе место после острого аппендицита в хирургических стационарах. Также растет и число деструктивных форм панкреатита, в частности панкреонекроза — до 20-25%. В разных клиниках летальность при деструкции поджелудочной железы достигает 30-80%. Ведущий способ снижения летальности при некрозе поджелудочной железы – своевременная диагностика, госпитализация и раннее начало патогенетического лечения.

Причинами развития, как панкреатита, так и панкреонекроза, обычно являются нарушения диеты и эпизодический прием алкоголя. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что панкреонекрозами обычно страдают люди, не склонные к постоянному употреблению алкоголя. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев началу панкреонекроза предшествует эпизод употребления спиртного в больших количествах. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, практически всегда развивается хронический панкреатит, редко осложняющийся панкреонекрозом. Первые признаки заболевания могут появиться спустя часы или сутки после действия провоцирующих факторов.

В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный прием пищи и алкоголя приводит к значительному усилению внешней секреции, перерастяжению протоков поджелудочной железы, нарушению оттока панкреатических соков. Повышение внутрипротокового давления провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массивному некрозу ткани железы (самоперевариванию).

Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы – разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей, благодаря воздействию эластазы, попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани. В первую очередь страдают печень, почки, сердце, головной мозг.

В зависимости от того, какие повреждающие механизмы лидируют в патогенезе, выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы панкреонекроза.

Жировая форма. Если преобладает повышение активности липазы, происходит разрушение жировой ткани поджелудочной железы. Липаза попадает за пределы панкреатической капсулы, вызывая появление очагов некроза в большом и малом сальнике, листках брюшины, брыжейке, внутренних органах. Жировая форма панкреонекроза обычно оканчивается развитием тяжелейшего химического асептического перитонита, полиорганной недостаточности.
Геморрагическая форма. В случае же преобладания микроциркуляторных нарушений развивается спазм сосудов поджелудочной железы, приводящий к быстрому нарастанию отека паренхимы. В течение нескольких часов или дней токсемия постепенно приводит к парезу сосудистой стенки, расширению сосудов и замедлению кровотока в тканях железы. Все это способствует повышенному тромбообразованию, а в дальнейшем – развитию ишемического некроза. Активация эластазы вызывает разрушение сосудистой стенки сначала в толще поджелудочной железы, затем и в других органах. В конечном итоге это ведет к геморрагическому пропитыванию панкреас, кровоизлияниям во внутренние органы и забрюшинную клетчатку. Признаком геморрагического панкреонекроза является выпот в брюшную полость с примесью крови.
Смешанная форма. Если активность эластазы и липазы находятся примерно на одном уровне, развивается смешанная форма панкреонекроза. В этом случае явления жирового некроза и геморрагической имбибиции выражены одинаковы. При панкреонекрозе также значительно повышается уровень альфа-амилазы, однако в патогенезе этот факт не играет никакой роли. Измерение уровня амилазы имеет только клиническое значение.

Развитие клиники панкреонекроза происходит в три этапа. Этому состоянию может предшествовать гнойный панкреатит, острый алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит, геморрагический панкреатит. На первом этапе активное размножение бактерий в поджелудочной железе вызывает выраженную токсинемию и усиление панкреатической ферментативной активности. Пациента беспокоят лихорадка, рвота, неустойчивость стула. На втором этапе заболевания происходит гнойное и ферментативное расплавление тканей железы с формированием одной или нескольких каверн. На последней стадии воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, приводя к полиорганной недостаточности и смерти больного.

Заболевание имеет острое начало, обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов с погрешностями в диете и приемом алкоголя. Около 70% больных поступают в стационар в состоянии сильного алкогольного опьянения, что говорит об очень быстром развитии патологических изменений в поджелудочной железе.

Первым симптомом обычно выступает острая опоясывающая боль, иррадиирующая в левую половину живота и поясницы, левое плечо. Безболевых форм панкреонекроза не бывает. Между выраженностью болевого синдрома и тяжестью некроза поджелудочной железы существует прямая зависимость. Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании с сохраняющейся интоксикацией это является плохим прогностическим признаком.

Через некоторое время после появления боли развивается неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. В рвотных массах содержится желчь, сгустки крови. Из-за рвоты развивается дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых, язык обложен, постепенно снижается темп диуреза. Развивается метеоризм кишечника, перистальтика ослаблена, отмечается задержка газов и стула. Интоксикация и дегидратация сопровождаются лихорадкой.

Токсемия, колебания уровня глюкозы в крови, гиперферментемия приводят к поражению головного мозга и развитию энцефалопатии, которая выражается спутанностью сознания, возбуждением, дезориентацией, вплоть до развития комы (примерно у трети пациентов).

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к значительному увеличению поджелудочной железы в размерах, формированию инфильтрата в брюшной полости. Уже к пятым суткам от начала заболевания инфильтрат можно не только пропальпировать, но и увидеть невооруженным глазом. В проекции поджелудочной железы появляется гиперестезия кожи.

Указанные патологические сдвиги в организме приводят к формированию полиорганной недостаточности на фоне тяжелого токсического гепатита, нефрита, кардита, дыхательных нарушений. Панкреонекроз может осложняться шоком, перитонитом, абсцессом брюшной полости, желудочно-кишечными кровотечениями.

Из местных осложнений часто встречаются абсцесс, киста или ложная киста поджелудочной железы, ферментная недостаточность, фиброз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, язвы ЖКТ, тромбоз воротной и мезентериальных вен.

Осмотр пациента должен осуществляться совместно гастроэнтерологом, хирургом, реаниматологом. Наличие панкреонекроза предполагает крайнюю тяжесть состояния пациента, поэтому во всех случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. В отделении производится постоянное определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Плохим прогностическим признаком является прогрессирующий рост уровня амилазы либо резкий скачок данного показателя.

При физикальном осмотре отмечается вздутие живота, на боковых поверхностях передней брюшной стенки и пояснице появляются синюшные пятна (проявление внутренних гематом, кровоизлияний в мягкие ткани). Кожные покровы землисто-бледные или желтушные, мраморные, холодные. Тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание являются признаком тяжелой интоксикации. Диагноз подтверждается с помощью:

Рентгенодиагностики. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить косвенные признаки воспалительного процесса. Введение контрастного вещества может дать возможность визуализировать фистулы поджелудочной железы. Исследовать состояние выводящих протоков поджелудочной железы, выявить причину застоя панкреатического сока позволяет ретроградная холангиопанкреатография.
УЗИ-диагностики.Ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей указывает на наличие камней в желчевыводящих протоках, увеличение и изменение структуры железы, анэхогенные очаги некроза в полости живота.
Томографической диагностики. Более детально визуализировать патологические изменения можно с помощью МРТ поджелудочной железы, МРПХГ, компьютерной томографии.
Диагностической операции. В сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия – наиболее точный способ визуализации и постановки диагноза, оценки состояния поджелудочной железы и окружающих тканей и органов.

Дифференциальный диагноз проводят с кишечной непроходимостью, острыми воспалительными заболеваниями аппендикса, желчного пузыря, желчной коликой, перфорацией полого органа, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, разрывом аневризмы брюшной аорты.

Лечение панкреонекроза начинают с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железе. Исключаются физические нагрузки, энтеральное питание, может назначаться промывание желудка прохладными растворами. Основными направлениями лечения являются обезболивание, обезвреживание протеолитических ферментов, дезинтоксикационная терапия.

Аналгезия. Адекватное обезболивание включает в себя введение анальгетиков (при необходимости — наркотических), спазмолитиков, рассечение капсулы поджелудочной железы, новокаиновые блокады. Уменьшение отека железы под влиянием диуретиков приводит к угасанию болевого синдрома (так как ведет к ослаблению натяжения панкреатической капсулы).
Инфузионная терапия. Дезинтоксикация проводится большим количеством инфузионных растворов под контролем диуреза. В инфузионный раствор добавляют апротинин. Обязательно назначаются антигистаминные препараты.
Антибиотикотерапия. С целью профилактики гнойных осложнений проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Симптоматическое лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восстановление функции других органов и систем.

Практически во всех случаях развития панкреонекроза требуется проведение хирургического лечения для восстановления оттока панкреатических соков, удаления некротических масс (некрэктомия поджелудочной железы). В первые пять суток от начала патологического процесса проводить оперативное вмешательство не рекомендуется, так как в эти сроки еще невозможно оценить уровень некроза, зато повышается риск вторичного инфицирования и послеоперационных осложнений.

На этапе гнойного воспаления в брюшной полости могут использоваться разнообразные методики (пункционные, лапароскопические, лапаротомные) восстановления оттока из протоков поджелудочной железы; устранения некротических масс, воспалительного и геморрагического экссудата; остановки внутрибрюшного кровотечения. Для улучшения состояния внутренних органов может потребоваться дренирование брюшной полости.

Составление прогноза для пациентов с панкреонекрозом является очень сложной задачей, так как зависит от многих обстоятельств. Значительно ухудшается прогноз при наличии одного или нескольких из следующих факторов: возраст более пятидесяти пяти лет, лейкоцитоз более 16х10 9 /л, гипергликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия, повышение уровня мочевины, ЛДГ и АСТ, значительные потери жидкости из кровеносного русла в ткани. Наличие семи из указанных критериев обеспечивает 100% летальность пациента. Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического.

источник