Хронический абсцесс легкого – хронический гнойно-деструктивный процесс, являющийся следствием неполной ликвидации острого гнойника в легком. Протекает с ремиссиями и обострениями; в острый период выражены кашель с большим количеством гнойной мокроты, боли в груди, высокая температура тела, гнойная интоксикация, дыхательная недостаточность. При постановке диагноза «хронический абсцесс легкого» ориентируются на анамнез, данные физикального, рентгенологического и эндоскопического обследования. Хирургическое лечение хронического абсцесса легкого осуществляется после тщательной предоперационной подготовки.
Хронический абсцесс легкого – длительно существующая полость нагноения в легком, ограниченная грубой фиброзной капсулой. Формированием хронического абсцесса легкого заканчивается 2,5-8% случаев острого абсцесса. Обычно о хроническом легочном нагноении говорят в том случае, если острый гнойно-деструктивный процесс не завершился в течение 2-3-х месяцев. Морфологическими критериями хронического абсцесса легкого служат необратимые изменения легочной паренхимы и бронхов. В пульмонологии хронический абсцесс легкого нередко рассматривают как вариант течения хронической пневмонии, поэтому относят к группе ХНЗЛ. Хронический абсцесс легкого является серьезной хирургической патологией с высоким риском развития тяжелых осложнений и летальности.
Чаще всего хроническое нагноение является следствием неполной ликвидации острого инфекционного процесса или его возобновления в остаточной полости. Этому могут способствовать две группы факторов: первая – ошибки лечения острого абсцесса, вторая — особенности течения гнойно-деструктивного процесса и системной реакции организма.
К ошибкам лечения острого абсцесса легкого следует отнести позднее начало консервативной терапии или ранее ее завершение, неадекватный подбор противомикробных средств или использование низких дозировок, неэффективную санацию гнойной полости и др. Особенности развития патологического процесса, способствующие формированию хронического абсцесса в легком, могут включать большие (свыше 6 см) или множественные полости деструкции; наличие внутриполостных секвестров; плохое дренирование гнойной полости через бронх (при узком, извитом просвете бронха); нижнедолевую локализацию абсцесса; наличие плевральных сращений, препятствующих облитерации полости и т. д. Кроме локальных причин, имеет значение низкая резистентность организма, плохое питание, дефицит нутриентов, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания), пожилой возраст пациентов.
Иногда хронические абсцессы легких организуются вокруг инородных предметов в легочной паренхиме (фрагментов ребер, частиц одежды, осколков снарядов), попавших в результате проникающего ранения грудной клетки. К формированию хронического абсцесса легкого может привести длительное нахождение инородных тел в трахеобронхиальном дереве, сопровождающееся нарушением дренажа бронхов. Более редкими, но вполне вероятными причинами могут выступать деформирующий бронхит, сдавление бронха извне при бронхоадените. Среди этиологических микробных агентов, выявляемых при хроническом абсцессе легкого, лидером является патогенный стафилококк, за ним следуют кишечная палочка, протей, синегнойная палочка.
Патоморфологическую основу хронического абсцесса легкого составляют необратимые изменениям в легочной ткани. Стенка гнойника утолщена, представлена грубой фиброзной тканью. Каждое обострение инфекционного процесса ведет к распространению пневмосклероза в окружности абсцесса, деформации бронхов, тромбозу сосудов. Бронхогенное распространение инфекции обусловливает образование новых гнойников в легком. Аррозия стенки бронхиальных артерий может приводить к профузному легочному кровотечению, часто заканчивающемуся фатально.
В зависимости от происхождения (этиологических условий) различают хронические абсцессы легких: первичные (при неустановленном предшествующем заболевании), обтурационные, являющиеся исходом острого гнойно-деструктивного процесса и обусловленные инородными телами бронхов.
По количественным характеристикам легочные абсцессы бывают одиночными и множественными; по распространенности поражения — односторонними и двусторонними. С учетом фазы течения выделяют ремиссию и обострение. По критерию отсутствия/наличия осложнений хронические абсцессы легких классифицируются на неосложненные и осложненные (внелегочными или легочно-плевральными осложнениями).
Переход от острого абсцесса к хроническому может развиваться по двум сценариям. В первом случае стадия острого гнойника завершается значительным клиническим улучшением или выздоровлением больного. Нормализуется температура тела, рентгенологически в легком определяется сухая полость и локальный пневмосклероз. Обострение наступает после некоторого периода благополучия и удовлетворительного самочувствия. При втором варианте развития событий острый период сразу же перетекает в хронический, без затихания клинической симптоматики.
Проявления хронического абсцесса легкого зависят от фазы патологического процесса. Во время ремиссии жалобы минимальны. Большинство пациентов беспокоит кашель со слизисто-гнойной мокротой, боль в груди при глубоком вдохе, одышка при физической нагрузке, вечерний субфебрилитет, потливость по ночам. Иногда наблюдается упорное кровохарканье. Внешне больные пониженного питания, имеют бледные кожные покровы, умеренный цианоз губ, деформацию пальцев и ногтей («пальцы Гиппократа»).
Обострения хронического абсцесса легкого обычно возникают 2-3 раз в год, однако могут случаться и чаще (каждые 2-3 месяца). Обычно они инициируются переохлаждением или ОРВИ. Острая фаза характеризуется усилением кашля, заметным изменением количества и характера мокроты. В сутки больные хроническим абсцессом легкого могут откашливать до 500 и более миллилитров гнойной мокроты, иногда с примесью крови. При отстаивании мокрота разделяется на три слоя: верхний – бесцветная пенистая слизь; средний – мутная, желтовато-зеленоватая жидкость; нижний – непрозрачный гной желтого или зеленоватого цвета. Запах мокроты – неприятный, иногда гнилостный. Температура тела повышается до фебрильных значений, ее колебания сопровождаются ознобами и обильными потами. Резко снижается аппетит, усиливается недомогание, становятся более выраженными боли в груди и одышка. Обострение может длиться от 2—3 недель до 2-х месяцев и дольше.
На фоне тяжелой гнойной интоксикации у больных хроническим абсцессом легкого развивается гипертрофическая остеоартропатия. Массивные белковые потери становятся причиной кахексии. Нарушения функции почек приводят к появлению отеков лица, стоп, поясницы. Среди легочно-плевральных осложнений чаще всего встречаются аррозивные кровотечения, вторичные бронхоэктазы, пиопневмоторакс, эмпиема плевры. Внелегочные осложнения могут включать висцеральный амилоидоз, почечную недостаточность, абсцесс мозга, сепсис. Гибель больных хроническим абсцессом легкого может наступить как от перечисленных осложнений, так и от сердечно-легочной недостаточности.
Чаще всего в анамнезе больных хроническим абсцессом легкого имеется указание на перенесенное ранее гнойно-деструктивное воспаление. Кроме данных анамнеза, учитываются результаты физикального, рентгенологического, бронхологического и лабораторного обследования. При аускультации определяются хрипы различного калибра. В области патологического очага в легком заметно притупления перкуторного звука.
Исследование гемограммы выявляет анемию, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, токсическую зернистость нейтрофилов. В моче определяется цилиндрурия, протеинурия. Для биохимических сдвигов при хроническом гнойном процессе типична гипопротеинемия, гипоальбуминемия при повышенном уровне иммуноглобулинов, гипокалиемия. Коагулопатические изменения связаны с увеличением уровня фибриногена. Решающим аргументом в постановке диагноза «хронический абсцесс» служат результаты рентгенографии легких. Типичная рентгенологическая картина – наличие в легком одной или нескольких полостей деструкции с толстыми неровными стенками и горизонтальным уровнем жидкости; вокруг гнойной полости определяются перифокальные изменения. Более детальную картину зоны патологического очага и окружающей абсцесс легочной ткани удается получить с помощью компьютерной томографии легких. Выявить деформированные бронхи и бронхоэктазы позволяет бронхография.
В процессе бронхоскопии уточняется характер изменений слизистой бронхов в зоне хронического абсцесса, осуществляется забор мокроты для проведения микроскопического и микробиологичесокго анализа. Данные спирометрии свидетельствуют о нарушениях внешнего дыхания по рестриктивному или смешанному типу. Дифференцировать хронический абсцесс легкого чаще всего приходится с полостной формой рака легких, туберкулезом, актиномикозом легкого.
Возможности консервативного лечения хронического абсцесса легкого ограничены: оно позволяет добиться кратковременного стихания острых воспалительных явлений, но не может устранить стойких патоморфологических изменений, поддерживающих гнойный процесс. Чаще всего консервативная терапия является лишь подготовкой к хирургическому вмешательству. Лечение хронических абсцессов легких производится торакальными хирургами в условиях специализированных отделений.
В предоперационном периоде больному назначается высококалорийная, витаминизированная диета. С целью максимального подавления инфекции в легочном очаге назначаются антибактериальные препараты с учетом чувствительности микрофлоры, как системно, так и местно (введение в очаг через дренаж или эндобронхиально). Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие, бронхорасширяюшие средства, ферментные препараты, в т. ч. в виде ингаляций. Производится местная санация полости деструкции посредством лечебных бронхоскопий и аспирационных промываний полости абсцесса. Важной составляющей предоперационной подготовки является инфузионная терапия, направленная на восполнение белковых потерь, электролитных нарушений, уменьшение гнойной интоксикации, коррекцию анемии и реологических изменений.
Оперативные вмешательства, производимые по поводу хронического абсцесса, сводятся к резекции легкого в различных объемах. Чаще всего производится лобэктомия, билобэктомия или пульмонэктомия. Проведение пневмотомии нецелесообразно, поскольку не позволяет ликвидировать саму полость и окружающие изменения. Летальность после операции составляет 3-10%. Оперативное лечение противопоказано при низких функциональных резервах организма (тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности), распространенном амилоидозе внутренних органов. В этих случаях продолжительность жизни больных хроническим абсцессом легкого невелика.
Профилактика хронических абсцессов легких требует полноценного лечения острых абсцессов, наблюдения за пациентами с остаточными полостями, своевременного извлечения инородных тел бронхов и легочной ткани, отказа от вредных привычек.
источник
Основные симптомы хронического абсцесса легкого: кашель, гнойная мокрота, повышение температуры тела, боли в груди, кровохарканье, изменение формы грудной клетки, пальцы в форме барабанных палочек, изменения картины крови и др.
Кашель при хроническом абсцессе постоянный, усиливается по утрам и сопровождается отхождением скопившейся за ночь обильной мокроты. Большую роль в усилении кашля играет постоянное раздражение слизистой оболочки бронхов и трахеи гнойной мокротой. Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки бронхов и трахеи, раздражая нервные окончания, приводит к развитию тяжелых приступов кашля.
Сухой кашель отмечается исключительно редко, у большинства больных количество мокроты колеблется от 50—100 до 1000 мл/сут. Часто мокрота имеет зловонный запах. Темный бурый цвет мокроты обычно свидетельствует о примеси крови. При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают множество лейкоцитов, секвестры омертвевшей легочной ткани, гноеродные бактерии и эластические волокна.
Кровохарканье и легочные кровотечения отмечают у 30 % больных. Кровохарканье наблюдается чаше между 4-м и 6-м месяцем от начала заболевания.
Боли в груди появляются тогда, когда воспалительный процесс переходит на париетальную плевру и стенку грудной клетки.
Температура тела обычно субфебрильная. При задержке гнойной мокроты, обострении болезни с перифокальной реакцией в легочной ткани температура тела повышается до 39-40 °С и либо постоянно держится на этом уровне, либо дает большие колебания утром и вечером. Когда обострение стихает или возникает ремиссия, температура тела держится на субфебрильном уровне или нормализуется.
У больных отмечаются повышенная раздражительность, головная боль, утомляемость, слабость, бессонница как проявления хронической интоксикации.
Похудание отмечают 80-83 % больных, причем масса тела за 1-2 года снижается на 30-40 %.
Изменение формы грудной клетки и ее асимметричное участие в акте дыхания обычно наблюдаются в далеко зашедших случаях — при пневмосклерозе и ателектазах. При вдохе заметно отставание пораженной половины грудной клетки. Пальцы в виде барабанных палочек определяют у 90 % больных.
При воспалительной перифокальной реакции в легком могут выслушиваться жесткое или бронхиальное дыхание и влажные хрипы разного калибра. Поражение плевры сопровождается шумом трения. При появлении пневмонического фокуса слышны крепитирующие хрипы. Сухие и влажные хрипы (их число и калибр разнообразны) всегда выслушиваются при этом заболевании, но встречаются и при других поражениях бронхов и легкого.
Обострение хронического процесса сопровождается лейкоцитозом (до 12-20 х 109/л) со значительным нейтрофилезом: появляются палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты, нередко исчезают эозинофилы; СОЭ увеличивается до 50-65 мм/ч, содержание гемоглобина уменьшается до 60—75 г/л.
Содержание в крови белка в большинстве случаев составляет 80—90 г/л, но отмечается выраженная диспротеинемия — снижение уровня альбуминов до 25—30 %.
Рентгенологическое исследование значительно облегчает диагностику хронического абсцесса легких, а при томографии выявляют полость, инфильтраты, замурованные в рубцах легочной ткани, которые невозможно определить на обычных рентгенограммах.
КТ дает более четкую информацию о размерах полости, выраженности воспалительной инфильтрации, состоянии окружающей легочной ткани, выраженности пневмосклеротических изменений. Рентгенологические методы позволяют провести дифференциальную диагностику абсцесса и распадающейся раковой опухоли легкого.
Бронхоскопия дает информацию о состоянии слизистой оболочки бронхов, что важно в плане подготовки больных к операции, а в сомнительных случаях позволяет выполнить биопсию для исключения или подтверждения опухолевого процесса.
Хронические абсцессы легких резко нарушают трудоспособность больных и создают прямую угрозу их жизни, приводят к смерти в различные сроки от начала заболевания.
Хронический абсцесс дифференцируют с другими хроническими неспецифическими гнойными заболеваниями легких, требующими хирургического лечения: бронхоэктатической болезнью, хронической пневмонией, нагноившейся кистой, микотическими поражениями легких.
Бронхоэктатическую болезнь от других хронических гнойных процессов в легких отличают данные анамнеза — начало заболевания в раннем детстве, хроническое, рецидивирующее течение, увеличение количества мокроты в период обострения, отсутствие в ней эластических волокон; несоответствие между относительно удовлетворительным состоянием больного и значительными изменениями в легочной ткани; определяемые при КТ цилиндрические, мешотчатые или кавернозные бронхоэктазы. Абсцедирование бронхоэктазов значительно затрудняет дифференциальную диагностику, а их клиническое течение напоминает течение хронических абсцессов легкого.
Хронические неспецифические пневмонии имеют длительное течение с кратковременными ремиссиями. Кровохарканье отмечается чаще, чем при других формах легочных заболеваний. Консервативное лечение оказывается неэффективным. На рентгенограммах отмечается сплошное гомогенное затемнение доли или целого легкого, на КТ — множество мелких полостей в зоне гомогенного затемнения.
Как правило, эти кисты ничем не проявляются до нагноения, при котором развивается интоксикация, возникает кашель с обильной гнойной мокротой. При рентгенологическом исследовании обнаруживают типичные округлые просветления, имеющие ровные контуры. При КТ, если киста соединена с бронхом, видна округлая тень, являющаяся продолжением бронха. Кисты могут занимать одну долю или все легкое, быть одиночными или множественными.
Нагноившиеся эхинококковые кисты сложно отличить от бронхогенных. При КТ можно определить хитиновую оболочку и дочерние пузыри внутри полости.
Микотические нагноения легких (актиномикоз, аспергиллез) по симптоматике близки к туберкулезу. В отличие от туберкулеза они начинаются с нижних долей легкого. В мокроте друзы актиномицетов или нити стрептотрикса находят редко.
При рентгенологическом исследовании определяется плотная однородная тень, расширяющаяся к периферии, мокроты выделяется мало. Микотические нагноения переходят на париетальную плевру и стенку грудной клетки с образованием нагноений и свищей. КТ позволяет четко выявить инфильтрацию окружающих тканей, вовлечение в процесс плевры, грудной стенки.
Хронический абсцесс легкого служит показанием к хирургическому лечению: лобэктомии, сегментарной резекции, пневмонэктомии.
Предоперационная подготовка проводится по общим принципам, принятым в хирургии, но при хронических гнойных заболеваниях она имеет свои особенности. Предоперационная подготовка должна быть строго индивидуальной с учетом комплекса патологических изменений в легком и состояния больного.
Комплексная бронхологическая санация — основа предоперационной подготовки больных с хроническими нагноительными процессами легких и консервативной терапии острых и хронических нагноений, не подлежащих хирургическому лечению.
Порядок комплексной бронхологической санации определяется формой и распространенностью нагноения и общим состоянием больного. Следует стремиться к проведению санации бронхов в наиболее короткий срок с минимальным числом повторных эндобронхиальных манипуляций. Необходимо восстановить нарушенную дренажную функцию бронхов путем прямого воздействия (бронхоскопическая аспирация), либо способствовать ее восстановлению.
Протеолитические ферменты, муколитики используют как для увеличения возможностей бронхоскопической аспирации (разжижение мокроты, лизис некротических тканей), так и для непосредственного влияния на дренажную функцию бронхов вследствие их противовоспалительного действия.
Опыт многих авторов, в том числе и наш, убедительно подтверждает большую безопасность радикальных операций в период ремиссий. Если при предоперационной подготовке не удается добиться стихания процесса, а состояние больного позволяет произвести хирургическое вмешательство, следует решиться на него. Для успешного хирургического лечения хронических нагноений легких важно ликвидировать обострение гнойно-воспалительного процесса перед операцией, чтобы оперировать при «сухих полостях».
Разумеется, при поражении всего легкого показана пульмонэктомия, при поражении одной доли — лобэктомия, а при ясно выраженном поражении одного сегмента — сегментарная резекция. Возможна операция при двустороннем поражении легких, которую можно выполнить в той или иной последовательности.
Больных с абсцессом легкого, давность которого превышает 3 мес, формально следует считать больными с хроническими абсцессами. Комплексная бронхологическая санация может привести к клиническому излечению этих больных и даже к рубцеванию абсцесса. Это отнюдь не означает, что комплексная санация обеспечивает излечение хронического абсцесса. Видимо, у таких больных еще полностью не сформировалась соединительнотканная капсула и не наступили необратимые деструктивные и продуктивные изменения в легочной паренхиме.
У больных с острыми абсцессами в пограничных случаях (давность заболевания 2—3 мес) целесообразно провести полный курс комплексной бронхологической санации и другую терапию (дезинтоксикационную, иммунокорригирующую). При отчетливой клинической и рентгенологической динамике (уменьшение полости) проведенное лечение рассматривают как консервативное лечение острого абсцесса, причем в отдельных случаях больной может быть выписан с небольшой остаточной полостью при условии повторной явки для динамического наблюдения.
Если при клиническом улучшении и уменьшении перифокальной инфильтрации размеры полости стабилизируются, проведенное лечение следует расценивать как предоперационную подготовку у больного с хроническим абсцессом.
В редких случаях лечение не приводит к улучшению, состояние больного ухудшается, процесс нагноения прогрессирует. Подобное течение, как правило, отмечается в запущенных случаях, у пожилых, ослабленных больных, когда полноценная бронхологическая санация с применением бронхоскопии не может быть проведена. В остальных случаях неэффективность комплексной бронхологической санации при абсцессе легкого должна навести на мысль о его карциноматозной природе.
При операциях по поводу гнойно-воспалительных заболеваний легких трудно мобилизовать легкое и элементы его корня, отмечается значительная кровопотеря. Это обусловлено выраженным спаечным процессом в плевральной полости, мощными швартами, разделение которых чревато кровотечением. При выполнении операции имеется риск вскрытия абсцесса легкого и инфицирования плевральной полости и раны стенки грудной клетки.
Переднебоковой доступ обеспечивает широкое вскрытие грудной клетки, хороший обзор, открывает переднюю поверхность корня легкого. Удобен для левосторонней пульмонэктомии, верхней лобэктомии и правосторонней пульмонэктомии и верхней лобэктомии, удаления средней доли.
Использование переднебокового доступа обеспечивает хороший подход к легочным сосудам. Выделение и перевязка легочной артерии создают более безопасные условия для перевязки легочных вен.
Больной лежит на спине, бок немного приподнят, рука согнута в локте и фиксирована над головой больного. Разрез кожи начинают у грудины, ведут по ходу IV ребра и заканчивают на уровне средней подмышечной линии. Межереберные мышцы рассекают, не доходя 1,5-2 см до грудины. При таком доступе удобно проводить ингаляционную аспирацию содержимого бронхов во время операции, но трудно достичь герметичного закрытия грудной стенки.
Боковой доступ применим для выполнения всех видов операций на легком. Он сочетает в себе преимущества переднего и заднего доступов.
Больного укладывают на здоровый бок, руку на стороне операции отводят кверху и фиксируют. Разрез кожи начинают от задней подмышечной линии или от угла лопатки и проводят вдоль V ребра на 2—3 см ниже соска у мужчин или под молочной железой у женщин и продолжают до среднеключичной линии. Широчайшую и большую грудную мышцы частично надсекают на расстоянии 3-4 см, зубчатую мышцу расслаивают по ходу волокон. Межреберные мышцы вместе с плеврой рассекают, а затем разделяют вдоль ребер тупым путем. Вскрывают плевральную полость по пятому межреберью.
При хронических гнойно-воспалительных заболеваниях хирургический доступ дополняют, как правило, резекцией одного из ребер или пересечением двух соседних, что создает более благоприятные условия для мобилизации легкого и подхода к корню легкого или доли. Резекция ребра также позволяет добиться лучшей герметичности грудной стенки при зашивании операционной раны. Вскрытие соответствующего межреберья определяется предполагаемой резекцией: при верхней лобэктомии вскрытие грудной полости производят через четвертое межреберье, при пульмонэктомии или нижней лобэктомии — через четвертое или пятое межреберье.
При заднебоковом доступе разрез кожи производят от уровня остистого отростка IV грудного позвонка и по околопозвоночной линии ведут книзу, окаймляют угол лопатки и продолжают по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Рассекают все мышцы по ходу кожного разреза до ребер. На протяжении всего разреза поднадкостнично резецируют ребро, пересекая его как можно ближе к позвоночнику. Вскрытие плевральной полости производят через ложе удаленного ребра, рассекая надкостницу, внутригрудную фасцию и париетальную плевру.
Пневмолиз — важный этап радикальных операций на легких. После рассечения париетальной плевры пальцем осторожно разделяют спайки вдоль разреза, чтобы можно было свободно пересечь хрящи соседних ребер и межреберные мышцы. Пересечение хряща ребра необходимо в случае сращений легкого с перикардом и диафрагмой. Хрящи пересекают на расстоянии 2—3 см от края грудины. Разделив сращения вдоль краев разреза грудной стенки и по передней и боковой поверхности легкого, вставляют ранорасширитель, его бранши разводят осторожно, чтобы не разорвать сращения и ткань легкого.
Подобное осложнение может привести к вскрытию абсцесса и инфицированию плевральной полости и раны стенки грудной клетки. Под бранши расширителя подкладывают марлевые салфетки, чтобы уменьшить вероятность инфицирования раны. Выполняют пневмолиз постепенно, рану разводят расширителем, дополнительно рассекают острым скальпелем или электроножом сращения.
Разрывать плотные спайки, т.е. разделять сращения тупым путем, опасно из-за разрыва легкого. Рассечение спаек ножницами, электроножом следует производить ближе к легкому, отступая от грудной стенки, перикарда, средостения, диафрагмы. При таком разделении спаек кровотечение бывает меньше. Для лучшего разделения спаек их можно инфильтрировать 0,25-0,5 % раствором новокаина.
После того как полностью освобождены от сращений передняя и боковая поверхности легкого, рану максимально расширяют. Далее необходимо произвести полный пневмолиз — освобождение легкого от сращений, прежде чем приступить к выделению и обработке элементов корня легкого. Наиболее массивные нашвартования определяются чаще в задних и нижних отделах плевральной полости. Разделение этих спаек из переднего доступа затруднено, поэтому возникает необходимость пересечения одного или двух ребер в нижнем углу раны.
Массивные рубцовые сращения трудно разделить и в этих случаях. Во избежание повреждения легкого и вскрытия абсцесса отделяют легкое вместе с париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. Особую осторожность следует соблюдать при выделении верхушки легкого из-за риска повреждения подключичных сосудов.
Если при разделении спаек возникает кровотечение, то его останавливают электрокоагуляцией, обшиванием кровоточащих участков кисетным, Z-образным или матрацным швом. С целью гемостаза используют гемостатическую губку.
Разделение спаек позволяет освободить корень легкого таким образом, чтобы его можно было обойти пальцами со всех сторон. Из-за выраженных Рубцовых изменений или воспалительного инфильтрата в области корня легкого выделение сосудов сопряжено с риском их повреждения и развития кровотечения. Мобилизованный корень легкого из-за его выделения из спаек облегчает манипуляции по остановке возникшего кровотечения.
При пульмонэктомии, лобэктомии в процессе мобилизации легкого следует соблюдать осторожность вблизи абсцесса, стремясь не вскрыть его и не инфицировать плевральную полость. Для пересечения сращений легкое смещают в противоположную сторону или выводят в рану, как бы натягивая сращения. Для выделения сосудов корня легкого его отводят кнаружи от корня или выводят из раны, фиксируя легкое окончатым зажимом, бранши которого покрыты марлевой салфеткой, чтобы не повредить ткань легкого.
При выделении сосудов корня легкого их заднюю стенку выделяют пальцем. Если отделение задней стенки сосуда пальцем затруднено, можно воспользоваться зажимом Федорова, но затем следует пальцем освободить заднюю стенку на расстоянии 1,5-2,0 см, чтобы можно было перевязать сосуд проксимально.
Дистальнее от наложенной лигатуры сосуд перевязывают лигатурой с прошиванием сосуда, третью лигатуру накладывают максимально у ворот легкого, даже захватывая в лигатуру легочную ткань, если сосуды выделены на небольшом расстоянии. На проксимальном конце сосуда оставляют две лигатуры (одна из них с прошиванием сосуда). Бронх прошивают аппаратом УКЛ-40, УО или ручным способом.
Отделение доли производят после пережимания или пересечения и прошивания сосудов. Долю удаляют после раздувания с помощью наркозного аппарата остающейся доли. Это позволяет четко определить границу долей — спавшуюся удаляют, а оставшуюся раздувают. Надсекают плевру в области междолевой щели, тугим тупфером или салфеткой расслаивают междолевую щель и отделяют удаляемую долю.
К внутриперикардиальной перевязке сосудов корня легкого при гнойно-воспалительных заболеваниях прибегают редко. При грубых сращениях или воспалительном инфильтрате в области корня легкого выделение и перевязка сосудов сопряжены с большим риском повреждения сосудов и возникновением кровотечения.
Особые трудности встречает выделение задней стенки сосудов, которое выполняют вслепую, на ощупь с помощью диссектора, зажима Федорова. При возникновении кровотечения следует сжать корень легкого пальцами, обойдя его, прижать кровоточащий сосуд тупфером и постараться наложить кровоостанавливающий зажим типа Бильрота и приступить к внутриперикардиальному выделению и перевязке сосуда на протяжении.
Продолжение остановки кровотечения из сосудов в корне легкого в таких случаях сопряжено со значительной кровопотерей. При выраженном рубцовом процессе в корне легкого следует сразу приступать к внутриперикардиальной перевязке сосудов. При выделении сосудов корня плотным марлевым шариком, зажатым в зажиме Микулича, отслаивают перикард с передней поверхности легочной артерии, что позволяет наложить лигатуру на сосуд. Если при таком выделении будет вскрыт перикард, это отверстие можно расширить ножницами и перевязать сосуд внутриперикардиально.
Перикардиотомию выполняют линейным разрезом параллельно диафрагмальному нерву, отступя от него кзади на 1—1,5 см. Если диафрагмальный нерв создает трудности при расширении разреза, то его можно пересечь. Вскрытые листки перикарда разводят в стороны и обнажают задний листок перикарда, который покрывает сосуды. Под задний листок перикарда слева вводят раствор новокаина, надсекают, отслаивают его от легочной артерии и тупым путем, используя зажим Федорова, обходят заднюю поверхность артерии.
Конец зажима выводят над ее стволом. Концы зажима более целесообразно проводить снизу вверх, вводить зажим между верхней веной и артерией и выводить у верхнего края артерии, выпячивая задний листок перикарда. Над концом зажима надсекают перикард, выводят зажим, захватывают лигатуру и обратным движением проводят лигатуру и перевязывают артерию.
После инъекции раствора новокаина под верхний край верхней вены подводят зажим Федорова, обходят ее заднюю поверхность, выпячивают кончиком зажима задний листок перикарда и надсекают его. Обратным ходом зажима проводят лигатуру и вену перевязывают. Аналогичным образом поступают с нижней веной. В полости перикарда верхняя и нижняя вены могут иметь общий ствол, перевязкой которого лигируют обе легочные вены.
О подобном анатомическом варианте сосудов следует помнить, а чтобы в этом убедиться, следует внимательно осмотреть их положение. Отведение сердца кнутри может выявить складку, которая обозначает дополнительную вену, которую также перевязывают.
Технические приемы внутриперикардиальной перевязки сосудов правого легкого аналогичны таковым при лигировании сосудов слева. Неудобства для выделения сосудов справа создают нижняя и верхняя полые вены. Для облегчения доступа к сосудам верхнюю полую вену отводят медиально и кпереди. Если внутриперикардиальная перевязка сосудов правого легкого затруднена из-за наложенного зажима на сосуд при кровотечении, возникшем во время выделения сосудов корня легкого, сосуды выделяют и перевязывают кнутри от верхней полой вены.
Для этого верхнюю полую вену осторожно отводят кнаружи и обнажают артерию, которая здесь хорошо доступна для перевязки, так как на 3/4 своей окружности расположена в полости перикарда. Дистально от наложенной лигатуры накладывают вторую лигатуру с прошиванием сосуда. После перевязки сосудов внутри полости перикарда следует попытаться выделить сосуды вне перикарда. Выделенные хотя бы на коротком расстоянии сосуды перевязывают дополнительной лигатурой и, наложив кровоостанавливающие зажимы дистальнее лигатур, пересекают.
Ушивание раны стенки грудной клетки при доступе через ложе удаленного ребра выполняют следующим образом. Сначала отдельные швы накладывают на надкостницу и пристеночную плевру, затем накладывают швы на зубчатую и ромбовидную мышцы, ряд швов накладывают на фасцию. При доступе через межреберный промежуток накладывают швы на межреберные мышцы и плевру и не завязывают их. Затем реберным ретрактором сближают ребра. Накладывают отдельные швы, обходя ребра, и завязывают. После этого завязывают швы, наложенные на межреберные мышцы, далее мышцы, фасцию, кожу ушивают послойно.
источник
История болезни
Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры
Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева
Кафедра госпитальной хирургии
студентка 501 «Б» группы дневного
отделения медицинского факультета
Время поступления в стационар: 03.11.2000 г. 11.10
Время выписки: продолжает лечение.
Возраст: 65 лет (03.06.1936 г.р.).
Профессия и место работы: пенсионер.
Постоянное место жительства:
Доставлен в плановом порядке по направлению Ардатовской ЦРБ.
Диагноз при направлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.
Диагноз при поступлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.
Клинический диагноз: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.
основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость;
осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I;
сопутствующая патология: отсутствует.
Дата проведения и вид операции: 03.11.2000 г. наложение закрытого дренажа реберно- диафрагмального синуса слева по Бюлау.
Вид анестезии: местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0,25% — 25,0 ml.
Послеоперационные осложнения: отсутствуют.
Исход заболевания: в настоящее время лечение продолжает.
Жалобы при поступлении: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0 С.
Жалобы на момент курации: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0 С.
3. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки.
При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.
4. История жизни больного (Anamnesis vitae)
Профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
5. Данные объективного обследования больного (Status praesens)
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен и трофических язв нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания: частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты.
Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева.
Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям.
Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см 2 ), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая парастернальная линия, 4 межреберье
на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Поперечник сосудистого пучка — 5 см.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Система органов пищеварения: язык суховат, слегка обложен белым налетом. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.
Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа
По левому краю реберной дуги
Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки — 6х4 см.
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.
6. Предварительный диагноз
Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.
4. Анализ кала на яйца глист
7. Определение времени свертываемости крови и кровоточивости
8. Определение группы крови и резус-фактора
9. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген
10. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в двух проекциях
12. Диагностическая пункция реберно-диафрагмального синуса слева
13. Цитологическиий анализ экссудата
14. Анализ мокроты на БК и атипичные клетки
15. Посев жидкости плевральной полости на чувствительность микрофлоры к антибиотикам
8. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
Заключение: неспецифические признаки острого воспалительного процесса.
► Обзорная рентгенограмма органов грудной полости (от 03.11.2000):
Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева.
► Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синуса (от 03.11.2000):
Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета.
► Анализ мокроты на БК и атипичные клетки (от 04.11.2000):
БК методом люминисцентной микроскопии — отр.;
10. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:
Ø эхинококкоз верхней доли левого легкого;
Ø фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого;
Ø полостная форма периферического рака легкого.
Эхинококкоз верхней доли левого легкого. При заражении эхинококкозом соответствующие изменения чаще выявляются в нижних долях легкого, особенно в нижних отделах правого легкого. Больные предъявляют жалобы на сухой кашель, одышку, тупые боли в груди и спине. Но в данном случае кашель со слизистой мокротой. Перкуторный звук над поверхностью кисты всегда тупой, тупость с четкими границами, а дыхание либо не определяется, либо резко ослаблено. Рентгенологическое исследование выявляет обычно характерную круглую кисту (округлая тень с четкими ровными контурами, наличие симптома «отслоения», феномена «субкапсулярного контрастирования»), часто с очагами обызвествления. Постановке диагноза помогает выявление эозинофилии белой крови, анафилактическая пробы Казони, положительная реакция латекс-агглютинации.
Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого.Приблизительно в ѕ случаев туберкулез легкого начинается остро и в первые дни напоминает картину острого абсцесса. Но общее состояние может меняться незначительно. Нередко выявляется кровохарканье, а иногда и легочное кровотечение. При аускультации выявляется бронхиальное, а над большими кавернами с гладкими стенками амфорическое дыхание. Прослушиваются влажные хрипы, звонкие в центре каверны, мелкие по периферии. Рентгенологическая картина характеризуется наличием каверны с толстыми стенками неправильной формы, иногда обнаруживаются многокамерные каверны с грубыми фиброзными изменениями в окружающей ткани и с уменьшением в объеме пораженного легкого. Мокрота обычно без запаха, в ней имеются микобактерии туберкулеза, эластические волокна. Если бациллы Коха не выявляются в мазке, применяют методы обогащения, наиболее простым из которых является метод флотации. При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляются различной давности туберкулезные очаги. При развитии экссудативного плеврита плевральная жидкость соломенно-желтого цвета, прозрачная, с высоким содержанием белка. Характерно высокое содержание лимфоцитов в экссудате. Более высокого содержания нейтрофилов в туберкулезном экссудате не бывает. При постановке диагноза помогает положительная реакция Манту. Окончательный диагноз может быть поставлен после нахождения характерных гранулем при биопсии.
Полостная форма периферического рака легкого.Характерными признаками полостной формы периферического рака, позволяющими дифференцировать его от абсцесса, являются постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры и отсутствие обильного отхождения мокроты, выражена кахексия. Больной обычно отделяет 100-150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Рентгенологическими особенностями являются наличие большой полости с толстыми стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден. Как правило, полости содержат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют. В мокроте определяются атипичные клетки. Отмечаются признаки опухолевидного поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Применение послойного исследования легких позволяет обнаружить отдельные узлы опухоли, установить наличие внутри них полостей распада и отложение в них солей кальция, невидимых на обычных рентгенограммах. Оно позволяет определить величину некоторых лимфатических узлов и тем самым решить вопрос о метастазах. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии или цитологического исследования мокроты.
11. Заключительный диагноз
ü основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость;
ü осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I;
ü сопутствующая патология: отсутствует.
Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов.
С целью эвакуации гнойного содержимого при поступлении больному показано наложение закрытого дренажа реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.
С целью обезболивания в предоперационном периоде больному назначено:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;
03.11.2000 г. Операция: наложение закрытого дренажа
реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.
Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% — 70,0 ml после обработки операционного поля по левой задней подмышечной линии в седьмом межреберье произведена пункция реберно-диафрагмального синуса толстой иглой. При потягивании шприцем получено гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета. В месте вкола иглы произведен разрез кожи длиной до 1 см по верхнему краю восьмого ребра. Игла удалена. Через разрез сквозь мягкие ткани межреберья проведен троакар диаметром 0,8 см. Стилет троакара удален. Из полости эвакуировано гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета со зловонным запахом в количестве 1300 мл. В просвет трубки введен ПХВ-дренаж на глубину 3 см. Наружный конец дренажа закрыт зажимом Кохера. Трубка троакара извлечена из полости плевры. Дренажная трубка зафиксирована к коже с прошиванием шелковой лигатурой. Плевральная полость промыта раствором перманганата калия. В плевральную полость введено 5 млн. ЕД бензилпенициллина. На свободный конец дренажа наложен клапан из перчаточной резины; погружен в сосуд с раствором фурацилина 1:5000, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Наложена асептическая повязка.
Для обезболивания в послеоперационном периоде:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;
Benzylpenicillinum — Natrii 2 000 000 ЕД
S. По 2 000 000 ЕД 6 раз в день в/м
в 3 мл раствора новокаина 0,25%
S. Для введения в левую плевральную полость
через дренажную трубку 1 раз в день (по 30-50 мл).
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0 ml;
S. В/в капельно 2 раза в день.
S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл
стерильной воды для инъекций
Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Sol. Ringeri — Loccae — 200,0 ml.
Sol. «Reopologlucin» — 400,0 ml.
S. В/в капельно медленно 1 раз в день.
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;
S. В/в капельно 1 раз в день
S. В/в капельно 1 раз в день.
Муколитические и отхаркивающие препараты:
S. По 2 таблетки 3 раза в день
Tab. Terpin hydrati 0,25 N. 6
S. По 1 таблетке 3 раза в день
S. Для ингаляций, 5 мг растворить в 2 мл изотонического раствора,
2 части корня алтея измельченного и листьев мать-и-мачехи измельченных, 1 часть травы душицы измельченной.
1 столовую ложку залить стаканом кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Принимать по 1/2 стакана 2-3 раза в день после еды.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Sol. Cyanocobalamini 0,01% — 1,0 ml.
Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день.
13. Дневник наблюдения за больным
Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0 С. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,2 0 С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Аускультативно дыхание жесткое, слева ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 86 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
По данным общего анализа крови от 07.11.2000 г. сохраняются неспецифические признаки острого воспалительного процесса. Отмечается положительная динамика по сравнению с анализом от 03.11.2000 г.
Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожной эмфиземы и опухолевидных образований нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 21 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — умеренно притуплен. Перкуторно границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое слева, справа — с жестковатым оттенком; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.
Повязка на месте дренирования плевральной полости сухая. Края раны обычной окраски. По дренажу — гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета в количестве до 70 мл/сут.
Субъективно отмечает улучшение состояния. Сохраняются жалобы на умеренные боли в левой половине грудной клетки, кашель с незначительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,9 0 С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Аускультативно дыхание жесткое, слева незначительно ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
По данным флюорограммы органов грудной полости (от 09.11.2000) определяется положительная динамика: признаки пневмо- гидроторакса не определяются. Утолщение листков плевры.
Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожной эмфиземы и опухолевидных образований нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 20 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Отмечается уменьшение отставания левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание незначительно ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — умеренно притуплен. Перкуторно границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание слева с жестковатым отттенком, справа — везикулярное; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.
Повязка на месте дренирования плевральной полости сухая. Края раны обычной окраски. По дренажу — гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета в количестве до 20 мл/сут.
Больной *** (03.06.1936 г.р.) поступил в торакальное отделение 4 ГКБ 03.11.2000 г. для проведения стационарного лечения по направлению Ардатовской ЦРБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.
При поступлении предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0 С.
Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки. При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.
В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
При объективном обследовании больного были получены следующие данные: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.
При проведении лабораторно-инструментального обследования были получены следующие результаты:
источник