Дифференциальную диагностику группы доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей следует проводить по трем основным направлениям: во-первых, необходимо дифференцировать одни доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования от других, имеющих сходные клинические проявления; во-вторых, с заболеваниями воспалительного характера, клиническая картина которых похожа на клинику нагноившихся доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований; в-третьих, со злокачественными опухолями челюстей.
Рассмотрение дифференциальной диагностики внутри группы доброкачественных опухолей и опухолеподобных состояний мы начинаем с амелобластомы (адамантиномы), которая имеет много общих признаков с остеобластокластомой и одонтогенными кистами.
Необходимость дифференциальной диагностики амелобластомы (адамантиномы) с остеобластокластомой определяется общностью многих клинических проявлений: оба заболевания развиваются медленно, незаметно. В выраженной стадии характеризуются утолщением или веретенообразным вздутием пораженного участка челюсти, иногда расшатанностью зубов. В ряде случаев нагнаиваются. Отмечается схожесть и их рентгенологической картины.
Отличительные признаки амелобластомы (адамантиномы) от остеобластокластомы крайне неспецифичны и мало выражены. При амелобластоме (адамантиноме) реже отмечается появление самопроизвольных болей в области зубов, расположенных в зоне опухоли. Кроме этого, подвижность зубов наблюдается сравнительно редко. И. Г. Лукомский (1950) отметил, что при адамантиноме зубной ряд обычно не смещен и зубы не расшатаны. Пункция при кистозной форме амелобластомы может дать жидкость, содержащую кристаллы холеете- рина.
При остеобластокластоме, особенно в случаях кистозной и литической ее форм, первым симптомом заболевания часто являются жалобы на самопроизвольную зубную боль, Подвижность зубов отмечается чаще, чем при амелобластоме (адамантиноме), особенно при литической форме. Корни зубов, расположенные в зоне опухоли, как правило, являются резорбиро- ванными иногда на 7з длины и даже больше. При пункции опухоли иногда можно получить кровянистую жидкость.
Таким образом, дифференциальная диагностика амелобластомы (адамантиномы) с остеобластокластомой представляет значительные трудности. Приведенные выше отличительные клинические симптомы позволяют заподозрить ту или иную
опухоль. Основным дифференциально-диагностическим приемом является биопсия. Однако следует иметь в виду [Ермолаев И. И. и Ланюк Е. В., 1972J, что при длительно существующем воспалении вследствие метаплазии эпителия адамантиномы в многослойный плоский эпителий результат гистологического исследования для установления точного диагноза может быть недостаточно убедительным. В подобных случаях, подчеркивают эти авторы, правильный диагноз возможен только после тщательного комплексного анализа анамнестических, клинических, рентгенологических и повторных гистологических данных.
Необходимость дифференциальной диагностики амелоблас- томы (адамантиномы) с одонтогенными кистами обусловливается сходством клинических проявлений этих образований: вначале незаметное, бессимптомное развитие, в дальнейшем — деформация челюстей в виде округлого выпячивания или веретенообразного вздутия.
Отличительным признаком амелобластомы (адамантиномы) от околокорневой кисты является отсутствие связи в ее развитии с депулышрованным или имеющим гангрену пульпы зубом, что выявляется на основании анамнеза, клинического и рентгенологического обследования. Е1ри наличии околокорневой кисты из анамнеза можно установить, что ее появлению предшествовало заболевание зуба, а при рентгенологическом обследовании устанавливается связь полости кисты с корнем зуба. Околокоронковая киста характеризуется наличием в ее полости непрорезавшегося зуба или его коронки, что определяется на рентгенограмме.
Дифференциальная диагностика внутрикостной фибромы челюсти с амелобластомой (адамантиномой) и с остеобластокластомой необходима из-за сходства клиники всех этих опухолей и неспецифичности их симптомов.
Наиболее отличительные признаки этих опухолей выявляются при рентгенологическом и морфологическом исследовании.
Необходимость дифференциальной диагностики внутрикостной фибромы при локализации ее в переднем отделе верхней челюсти с хондромой вызывается их аналогичными клиническими проявлениями: бессимптомным началом, медленным ростом и типичным расположением хондромы в переднем отделе верхней челюсти по ходу срединного шва.
Отличие внутрикостной фибромы, локализующейся в переднем отделе верхней челюсти, от хондромы в том, что фиброма располагается внутри кости и при ее росте отмечается деформация переднего отдела верхней челюсти в виде бухтообразного вздутия.
В отдельных случаях возникают боли ноющего характера. Хондрома же чаще располагается снаружи в виде солитарного узла, преимущественно у женщин.
Окончательный диагноз ставится на основании данных клинико-рентгенологического и гистологического исследования.
Дифференциальная диагностика хоцлромы (экхондромы) с эпулисом, расположенным на десне верхней челюсти. Отличительным признаком экхондромы является своеобразная ее локализация на вестибулярной поверхности верхней челюсти, где опухоль имеет широкое основание или охватывает альвеолярный отросток в виде седла с обеих сторон [Вернадский Ю. И.,
- .
Эпулис обычно располагается ниже, на десне, имеет ножку и является более подвижным образованием, чем экхондрома. Окончательно же вопрос решается на основании гистологического исследования.
Дифференциальная диагностика остеобластокластомы с хондромой (энхондромой) необходима вследствие однотипности клинических проявлений этих опухолей: незаметное начало,
медленное развитие, деформация челюсти, боли и расшатанность зубов при кистозной и литической формах остеобластокластомы и энходромы.
Отличительным симптомом ячеистой формы остеобластокластомы от энхондромы является устойчивость зубов в зоне опухоли. При энхондроме зубы в зоне опухоли расшатаны.
Кистозная и литическая формы остеобластокластомы от энхондромы отличаются тем, что при этих формах вначале появляется деформация челюсти, а затем в зубах, расположенных в этой области, возникают боли, зубы расшатываются и смещаются.
При энхондроме вначале возникают боли в зубах, появляются их подвижность и смещение, а затем возникает деформация челюсти в виде плотного, неподвижного выпячивания, болезненного при пальпации. Окончательный диагноз устанавливается после патогистологического исследования.
Необходимость дифференциальной диагностики компактной остеомы с экзостозом челюстей обусловливается следующими их общими клиническими симптомами: незаметным возникновением этих образований, медленным и длительным их течением, выражающимся в утолщении отдельных участков челюсти.
Отличие компактной остеомы от экзостоза в том, что остеома, развиваясь из кости, вызывает постепенное утолщение определенного участка челюсти, обусловливая ее деформацию, косметические или функциональные нарушения. Так, при локализации в области тела нижней челюсти остеома иногда вызывает невралгические боли. Располагаясь на венечном или мыщелковом отростке, она приводит к постепенно нарастающему ограничению открывания рта; при локализации на верхней челюсти в верхнечелюстной пазухе опухоль может вызвать экзофтальм, невралгию первой ветви тройничного нерва, слезотечение, диплопию, понижение остроты зрения.
Экзостозы — небольшие костные выступы, чаще локализуются на альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярном отростке верхней, на твердом нёбе и очень редко на мыщелковом отростке. При локализации экзостозов на альвеолярной части или альвеолярном отростке, на твердом нёбе они не вызывают болевых ощущений и вышеуказанных функциональных расстройств, не приводят к значительной деформации челюсти. Только при локализации в области мыщелкового отростка, что наблюдается крайне редко, экзостозы могут вызывать болевые ощущения, ограничения открывания рта, нарушение прикуса. На рентгенограмме экзостоз выявляется в виде локального утолщения компактного слоя кости.
Необходимость дифференциальной диагностики компактной остеомы с гиперостозом челюсти обусловливается сходными их клиническими проявлениями, выражающимися в утолщении и деформации челюсти.
Отличие компактной остеомы от гиперостоза в том, что компактная остеома возникает без видимых причин. Гиперостоз челюсти является результатом перенесенного периостита или паностита, вызванного воспалительным процессом (хронические периодонтиты зубов, первично-хронические одонтогенные остеомиелиты челюстей) или травмой (острой, хронической), что устанавливается на основании изучения анамнеза.
Необходимость проведения дифференциальной диагностики компактной остеомы с остеоид-остеомой вызывается тем обстоятельством, что, развиваясь в толще челюсти, эти опухоли характеризуются болевым симптомом.
Отличие остеомы от остеоид-остеомы в том, что остеома вызывает невралгические боли в результате сдавления нервных стволов, находящихся в костных каналах. При остеоме наблюдается деформация челюсти из-за избыточного развития костной ткани. Остеоид-остеома проявляется ноющими, периодически обостряющимися болями, главным образом в ночное время. Характерным при этом, как отмечает Ю. И. Вернадский (1970), является болеутоляющее действие асвирина. Из-за малых размеров опухоли деформации челюсти обычно не отмечаются.
Окончательная дифференциация опухолей основывается на рентгенологических и патогистологических данных.
Дифференциальная диагностика внутрикостных гемангиом
представляет большие трудности. С. А. Холдин (1935) указывал, что в большинстве случаев они диагностируются лишь на операционном столе или на аутопсии. Клинические их проявления имеют много общего с другими внутрикостными опухолями и опухолеподобными образованиями, например с амелобласто- мой (адамантиномой), остеобластокластомой, эозинофильной гранулемой, одонтогенными кистами и др. Все эти внутрикостные опухоли и опухолеподобные образования в начале своего возникновения, так же как и гемангиомв1, ничем себя не проявляют. По мере далвнейшего развития их возникает деформация челюстей. При амелобластоме, остеобластокластоме, эозино- филвной гранулеме и реже при внутрикостной гемангиоме в ряде случаев наблюдаются расшатв1вание зубов и появление боли.
Рентгенологическая картина внутрикостных гемангиом полиморфна, и, как отмечают И. И. Ермолаев, А. А. Колесов, М. П. Горбушина (1972), она может симулироватв перечислен- нвю ввппе патологические процессвг Поэтому лишв тщательный анализ отличительных клинических симптомов позволяет с определенной степенвю достоверности отдифференцироватв внутрикостную гемангиому от вышеуказанных опухолей и опухо- леввк образований. Такими отличителвнвши симптомами, в определенной мере характернвши для внутрикостнвк гемангиом, являются: чувство прилива и тяжести при наклоне головв1 и физической нагрузке, гипертрофия и кровоточивоств десен (без гнилостного запаха изо рта, характерного для диффузной формв1 эозинофилвной гранулемв1), зв1блюще-эластическая, иногда пулвсирующая, поверхноств пораженного гемангиомой участка челюсти, «симптом провала».
Эти клинические симптомв1, свидетелвствующие о возможном наличии внутрикостнвк гемангиом, вызывают необходи- моств рентгенологического исследования челюстей для установления внутрикостнвк изменений. Диагноз может бвгтв подтвержден пункцией опухоли тонкой иглой.
Проведение дифференциальной диагностики мягкой одонтомы с амелобластомой (адамантиномой) показано из-за сходства их клинических симптомов и рентгенологической картины. Клинически обе опухоли в развитой стадии характеризуются равномерным или бугристым вздутием челюсти, а в более позднем периоде — • резким истончением компактного слоя челюсти. На рентгенограмме мягкая одонтома часто проявляется как поликистозное образование, напоминающее адамантиному. Эти сходные признаки и определяют необходимость проведения дифференциальной диагностики.
Отличием мягкой одонтомы является более молодой возраст больньк. На рентгенограмме при мягкой одонтоме заметны нарушение кортикального слоя и отсутствие замыкающей костной пластинки.
Амелобластома (адамантинома) чаще развивается у лиц старше 21 года, преимущественно на нижней челюсти в области тела и ветви. На рентгенограмме при амелобластоме на границе с неизмененной костью отмечается узкая полоска склероза.
Окончательный диагноз устанавливается после сопоставления клинико-рентгенологических данных и патоморфологического исследования».
Дифференциальная диагностика твердой одонтомы с затрудненным прорезыванием зуба мудрости бывает необходимой из- за того, что твердая одонтома часто по клиническому течению напоминает затрудненное прорезывание зуба мудрости.
Окончательный диагноз устанавливается на основании характерных данных рентгенологического исследования.
Дифференциальная диагностика амелобластомы (адамантиномы), остеобластокластомы, одонтогенных кист при их нагноении с одонтогенными околочелюстными флегмонами необходима потому, что перечисленные опухоли и опухолеподобные образования при их нагноении вызывают воспалительные симптомы и сопровождаются распространением воспалительного процесса на смежные анатомические области.
Отличие нагноившихся опухолей и опухолеподобных образований от одонтогенных околочелюстных флегмон состоит в том, что: 1) воспалительный процесс у них не начинается с явлений периодонтита; 2) воспалительному процессу предшествует асимметрия лица из-за деформации челюсти в результате имеющегося опухолевого или опухолеподобного образования; 3) при рентгенологическом обследовании на рентгенограммах челюстей отмечаются изменения, характерные для вышеуказанных опухолей и опухолеподобных образований.
При одонтогенных околочелюстных флегмонах воспалительный процесс обычно начинается с периодонтита в области зуба, являющегося местом локализации входных ворот для инфекции. Асимметрия лица появляется после возникновения воспалительного процесса. При рентгенологическом обследовании на рентгенограммах челюстей в большинстве случаев определяются изменения в области верхушки корня зуба типа хронического периодонтита.
Проведение дифференциальной диагностики остеоид-остеомы, литической формы остеобластокластомы, эозинофильной гранулемы с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей показано из-за некоторого сходства их клинической и рентгенологической картин.
Клинические проявления этих опухолей и опухолеподобных образований, а также клинические проявления одонтогенного хронического остеомиелита характеризуются ноющими болями в пораженном участке челюстей, подвижностью и смещением зубов. На рентгенограммах при этом отмечаются очаги деструкции костной ткани.
Отличие вышеуказанных опухолей и опухолеподобных образований от хронического одонтогенного остеомиелита в том, что при опухолях и опухолеподобных образованиях перечисленные выше симптомы (болевые ощущения, расшатанность и смещение зубов) развиваются без предшествующего острого воспалительного процесса, в то время как хронический одонтогенный остеомиелит возникает после острого остеомиелита, вызванного
внедрением инфекции из депульпированного зуба или зуба с гангренозной пульпой. При этом хронический одонтогенный остеомиелит характеризуется наличием на коже или слизистой оболочке свищей с гнойным отделяемым. На рентгенограммах при хроническом одонтогенном остеомиелите в очагах деструкции кости почти всегда определяются костные секвестры, чего не отмечается на рентгенограммах при вышеуказанных опухолях и опухолеподобньгх образованиях.
источник
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика абсцесса и гангрены лёгкого проводится с раком лёгкого, туберкулёзом, кистой
Дифференциальная диагностика абсцесса и гангрены лёгкого проводится с раком лёгкого, туберкулёзом, кистой, эхинококком, отграниченной эмпиемой плевры.
Рак лёгкого часто протекает с выраженными клиническими и рентгенологическими признаками острого лёгочного нагноения. Такая симптоматика свойственна распадающимся центральным или периферическим раковым опухолям, при которых нередко выявляются полостные формы, напоминающие абсцесс. Решающее значение в дифференциальной диагностике опухолевых и нагноительных заболеваний лёгких принадлежит эндоскопическим и рентгенологическим методам. При центрально расположенных раках диагноз устанавливается с помощью диагностической бронхоскопии и прямой биопсии патологически изменённой ткани лёгкого. При периферических формах рака проводится пункционная биопсия патологической зоны в лёгком. В диагностически неясных случаях возможно выполнение диагностической торакотомии.
Туберкулёз лёгких. Особые трудности представляет дифференциальная диагностика острого абсцесса и гангрены лёгких с кавернозной формой туберкулёза. Клинические проявления этих заболеваний во многом схожи. Дифференциальная диагностика основывается главным образом на данных динамики патологического процесса в лёгких и обнаружении в мокроте микобактерий туберкулёза. Их выявление разрешает все сомнения.
Нагноившаяся киста лёгкого. Инфицирование кисты чаще всего происходит бронхогенным путём. Ведущее место в дифференциальной диагностике кист и абсцессов лёгкого принадлежит рентгенологическому исследованию. В отличие от абсцесса, полость нагноившейся кисты на рентгенограммах имеет шаровидную и овальную форму с тонкими ровными стенками. При этом окружающая кисту лёгочная паренхима в ранние от начала нагноения сроки не изменена.
Эхинококк лёгкого. Нагноение при эхинококке лёгкого может развиваться вокруг эхинококковой кисты или в самой кисте. Клиническая картина нагноившегося эхинококка лёгкого очень напоминает клинику абсцесса. Обнаружение в мокроте обрывков хитиновой оболочки паразита, наличие эхинококка в анамнезе, постановка специфических серологических реакций (реакция латекс-агглютинации, аллергическая проба Каццони) помогает установить правильный диагноз. Очень часто при рентгенологическом исследовании хорошо видна тень хитиновой оболочки эхинококка.
Отграниченная эмпиема. Разграничить пиопневмоторакс и абсцесс лёгкого позволяет чаще всего только тщательный анализ рентгенологических данных. В пользу пиопневмоторакса свидетельствует очень широкий горизонтальный уровень (до 10 см), обязательно достигающий внутренней поверхности грудной клетки.
Основным методом лечения острых воспалительных заболеваний лёгких является консервативная терапия. При её неэффективности или развитии острых осложнений (лёгочное кровотечение) проводится хирургическое вмешательство.
Терапия острых нагноений лёгких должна быть комплексной и строиться по следующим основным направлениям:
1. Максимально полное и, по возможности, постоянное дренирование гнойного очага в лёгком.
2. Рациональная антибактериальная терапия.
3. Стимуляция защитных сил организма.
В начальных стадиях заболевания используют санацию трахеобронхиального дерева и гнойника в лёгком с помощью постурального дренажа (дренаж положением), ингаляций и интратрахеальных вливаний антисептиков, ферментов, антибиотиков. Улучшению условий дренирования гнойной полости способствует применение комплекса лечебной физкультуры, массаж грудной клетки.
Если такая терапия в течение 5-7 дней оказывается неэффективной, применяют более активные инструментальные способы санации гнойника в лёгких. Фибробронхоскоп или управляемый рентгеноконтрастный катетер вводят в сегментарный бронх, дренирующий абсцесс или непосредственно в полость абсцесса. Производят аспирацию гнойного содержимого, промывание полости гнойника антисептиками и заканчивают введением в неё антибиотиков и протеолитических ферментов. Повторное проведение такой санации позволяет также контролировать выраженность воспалительных изменений и эффективность проводимого лечения.
При периферически расположенных абсцессах лёгких в первой фазе их течения, когда ещё не наступил прорыв гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева, дренирование гнойника осуществляют через грудную клетку путём пункции или введения постоянного катетера при торакоцентезе в полость абсцесса. Через катетер эвакуируется содержимое и вводятся лекарственные препараты.
Антибиотики назначаются с учётом характера и чувствительности микрофлоры абсцесса. Для получения должного эффекта и достижения высокой концентрации антибиотиков в зоне гнойника необходимо назначать два или три антибиотика с различным спектром действия в их максимальных концентрациях. Предпочтительным для достижения этого является сочетанное введение препаратов различными путями: непосредственно в полость гнойника, эндобронхиально и парентерально. Внутритканевой электрофорез предусматривает введение назначенного антибиотика по принципу электроэллиминации – перемещение в ткани лёгкого антибиотиков, введенных внутривенно путём воздействия на грудную клетку больного в области гнойника поля постоянного электрического тока. Высокой эффективностью отличается также эндолимфатический путь введения антибиотиков.
Для коррекции метаболических расстройств больному с абсцессом и гангреной лёгкого необходимо рациональное полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов, парентеральное введение белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин), ионных растворов, глюкозы. Назначаются анаболические стероиды (неробол, ретаболил), пиримидиновые производные (оротат калия, метилурацил). Иммунотерапия включает введение антистафилококкового анатоксина, гипериммунной антистафилококковой плазмы, гамма-глобулина и др. По показаниям назначают сердечные препараты, обезболивающие и другую симптоматическую терапию.
В последнее время для устранения гипоксии различного генеза у больных с абсцессами и гангреной лёгкого широко используется гипербарическая оксигенация (ГБО). Её использование изменяет метаболический фон, на котором протекает нагноительный процесс в лёгком, стабилизирует жизненно важные функции, повышает возможности механизмов естественной детоксикации организма.
Методы хирургического лечения гнойников лёгкого делятся на две группы: дренирующие операции и резекции лёгкого. Помимо установления дренажной трубки с помощью торакоцентеза дренирование гнойника осуществляется также путём торакотомии и пневмотомии. Дренирующие операции менее продолжительны и намного менее травматичны, чем резекции, однако их эффект выражен далеко не всегда.
При острых абсцессах лёгких необходимость выполнения больших хирургических вмешательств бывает сравнительно редко – при обильных лёгочных кровотечениях или при прогрессировании гнойного процесса на фоне интенсивного лечения. Наиболее приемлемыми операциями в этом случае являются лобэктомия или пневмонэктомия. При наличии больших секвестров лёгочной ткани сохраняет своё значение пневмотомия, хотя после неё часто образуются стойкие остаточные полости и бронхиальные свищи, для ликвидации которых требуется повторное вмешательство в виде торакопластики и мышечной пластики.
Хронический абсцесс лёгкого, как правило, требует для полного излечения только радикальной операции. Желательно её проведение в период ремиссии. Выполняется в зависимости от объёма поражения атипичная резекция лёгкого, сегментэктомия, лобэктомия и пульмонэктомия.
Бронхоэктазии или бронхоэктазы — стойкие патологические расширения просвета средних и мелких бронхов с нарушением эвакуации бронхиального секрета и развитием воспаления в стенках бронха и окружающих тканях.
Заболевание возникает наиболее часто в молодом возрасте (10-30 лет). Женщины и мужчины болеют одинаково часто.
I. По происхождению: а) первичные (врождённые, приобретённые; б) вторичные.
II. По распространению: а) односторонние; б) двусторонние (с указанием сегмента, доли, стороны поражения.
III. По морфологическим особенностям: а)цилиндрические; б) мешотчатые; в) смешанные.
IV. По наличию или отсутствию ателектаза: а) ателектатические; б) без ателектаза.
V. По стадиям заболевания: I, IIa, IIб, IIIа, IIIб.
VI. По течению: а) период ремиссии; б) период обострения.
VII. По осложнениям: а) неосложнённые; б) осложнённые (кровотечение, эмпиема плевры, пиопневмоторакс, амилоидоз и т.д.).
Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 1176 | Нарушение авторских прав
источник
Дифференциальную диагностику приходится проводить с острыми и хроническими воспалительными процессами, абсцессами, туберкулёзом лёгких, другими шаровидными образованиями (доброкачественные опухоли – внебронхиальные, эхинококковые кисты, ретенционные кисты, туберкуломы).
Абсцесс лёгкого до прорыва в бронх приходится дифференцировать от периферического рака без распада (редко). Но иногда абсцесс лёгкого напоминает периферический рак. Отличие: до прорыва в бронх абсцесс даёт однородную тень овальной или округлой формы. Нечёткие контуры тени (при остром абсцессе), при периферическом раке тень неоднородная, контуры бугристые, более или менее чёткие, клиники нет. При абсцессе – анамнез, соответствующая клиническая картина. Динамика при абсцессе под влиянием лечения.
Прорвавшийся абсцесс лёгкого с периферическим раком с распадом. Для дифференциальной диагностики имеет значение характер наружной и внутренней стенок полости, толщина стенок полости, состояние окружающей лёгочной ткани.
При периферическом раке — бугристость контуров самого образования, просветление в центре имеют неправильную форму, стенка толстая или неравномерной толщины, окружающая лёгочная ткань не изменена или изменена мало. При абсцессе лёгкого вначале после прорыва в бронх, пока не отторгнуты некротические массы, внутренняя стенка полости может быть неровной, как и при периферическом раке, но она быстро очищается и внутренняя стенка становится ровной – это характерно для абсцесса лёгкого. Нередко при абсцессе и наружная стенка ровная, т.е. для абсцесса характерна быстрая динамика под влиянием лечения (быстрая динамика картины полости) и в конечном итоге равномерная толщина стенки. Что касается горизонтального уровня жидкости, то он может быть и при периферическом раке, при неясности – биопсия.
Инфильтративный туберкулёз в фазе распада и периферический рак с распадом. При туберкулёзе полость с довольно чёткими внутренними и наружными контурами, очаги отсева рядом с инфильтратом или в других участках лёгких, данные бактериологического исследования.
При инфильтративном туберкулёзе без распада (если он в виде узла) – туберкулёзный фон, верхняя доля, динамика при лечении, туберкулёзные палочки.
С шаровидной формой хронической пневмонии
Иногда невозможно отличить от рака. При шаровидной пневмонии неправильно-округлая форма тени наблюдается только в одной проекции, в другой проекции они принимают форму треугольника или менее округлую форму. Периферический рак в обеих проекциях сохраняет более или менее правильную шаровидную форму.
Структура тени при хронической пневмонии неоднородная (как и при периферическом раке), на фоне её могут определяться множественные мелкие полости распада неправильной формы, полости располагаются не в центре, а эксцентрично. Наружные контуры при шаровидной пневмонии нечёткие и неровные, может быть лучистость контуров, как и при ПР. Эта неровность и лучистость обусловлена фиброзными тяжами, но тяжи грубые, так как окружающая лёгочная ткань склеротически изменена. Иногда даже наблюдается и бугристость контуров, как при периферическом раке.
Наружные контуры тени у периферического рака более чёткие. На фоне ракового узла нет просвета бронха. При бронхографии раковая полость распада не контрастируется, при хронической пневмонии контрастируется.
Шаровидные пневмонии чаще инфарктного гнезда, тромбоэмболического характера. Если есть серьёзные основания думать о пневмонии, то можно лечить 30 – 40 дней, а если нет динамики, то необходимо бронхологическое обследование.
С острой пневмонией. Клиника, быстрая динамика, быстрое уменьшение и увеличение. Доброкачественные внутрилёгочные (внебронхиальные) опухоли.
Среди доброкачественных опухолей преобладают гамартохондромы, реже аденомы. Аденомы выглядят как гамартохондромы, без обызвествления. Доброкачественные опухоли отличаются от периферического рака следующими признаками. Чаще они были одиночны. Правильная форма – шаровидная или овоидная, грушевидная. Контуры чёткие — ровные или волнистые. Структура однородная, может быть известь при гамартомах. Нет распада. Отсутствуют изменения плевры и в лёгких, лёгочный рисунок вокруг нормальный. Нет дорожки, нет л/узлов. Нет увеличения или медленное увеличение. Если нет уверенности, что это малый рак или доброкачественная опухоль, то лучше не ждать, а оперировать.
Туберкуломы – это свежие инфильтраты или казеоз с капсулой. Туберкулома никогда не бывает в передних сегментах (3, 4, 5) или бывает редко. При периферическом раке локализация любая. В большинстве случаев туберкуломы имели (на операциях) неправильно-округлую форму. Неровные, волнистые контуры. В 27 % они сочетались с зубчатостью. Преобладают чёткость и нечёткость контуров. В 96 % случаев структура туберкулом была неоднородная из-за наличия казеоза, деструкции, фиброза, извести.
Обызвествление туберкуломы может быть беспорядочным, скорлупообразным, возможно в центре и по периферии. Полость распада может быть центральной, но чаще по периферии (эксцентрично), там, где идёт дренирующий бронх.
Рак, как правило, не обызвествляется, но опухоль может развиваться на месте старых туберкулёзных очагов, тогда можем увидеть обызвествления, но это исключительно редко. Очаги обызвествления могут быть также вокруг туберкуломы, но этот признак не нужно очень оценивать, так как рак часто встречается на фоне старого туберкулёза, как уже говорилось. Дорожка при туберкулезе грубая. Выражен деформирующий бронхит.
Они имеют воспалительный генез и относятся к хроническим лёгочным заболеваниям. Это осложнения туберкулеза или воспалительного процесса. В большинстве случаев протекает бессимптомно.
Ретенционная киста – это расширенные бронхи, проксимальный отрезок которых облитерирован, склерозирован, периферические отделы бронхов заполнены жидкостью (слизь с примесью крови). Если бронх не облитерирован, а резко сужен, то образуется воздушная киста.
Форма ретенционной кисты зависит от уровня облитерации бронха, количества жидкости, состояния окружающей лёгочной ткани и бывает округлой, веретенообразной, с пальцеобразными выступами. Небольшой размер ретенционной кисты всегда совпадает с направлением бронхиальных ветвей данного участка лёгкого. Контуры чёткие, волнистые. Структура однородная и неоднородная, нередко фиброз в окружающей лёгочной ткани.
Периферический рак и ограниченный фиброз.
Без данных анамнеза их различать трудно. Важна динамика процесса, предыущие исследования. Контроль над лечением острой пневмонии для выявления рубцовых изменений.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Дифференцируют абсцессы от гематом, лимфоэкстравазатов, грыж, опухолей, аневризм. Обращают внимание на то, что гематомы возникают сразу же после травмы в течение нескольких минут или часов.
Лимфоэкстравазаты отличаются медленным прогрессирующим увеличением в течение нескольких дней припухлости, при пальпации более мягкой консистенции и безболезненной. Пункция сопровождается выделением крови или лимфоэкстравазата.
Аневризма отличается вытянуто-овальной формой, совпадающей с направлением магистрального сосуда. При надавливании уменьшается, ощущается пульсация, прослушиваются шумы пульсовой волны, при пункции выделяется свежая кровь.
Грыжа от абсцесса отличается наличием обнаруживаемого пальпацией грыжевого содержимого (сальник, петли кишечника), часто легко вправимого в полость, аускультацией прослушиваются перистальтические шумы.
Новообразования клинически проявляются медленным ростом припухлости, отсутствием флюктуации и признаков воспаления.
От эмпием абсцессы дифференцируют по наличию гнойного экссудата в анатомических полостях.
На основании постоянного наблюдения за животным в процессе курации, ежедневного осмотра состояния раны, оценки общего состояния, прогноз был определен как благоприятный, так как курируемого поросенка общее состояние удовлетворительное, аппетит хороший, данные температуры, пульса и дыхания находились в пределах физиологической нормы; воспалительный отёк вокруг раны постоянно уменьшался.
Лечение проводят с учетом стадийности клинического проявления гнойного воспаления.
В первой и второй (фиксация и изоляция раздражителя) лечение должно быть направлено на нейтрализацию (обезвреживание) микробных возбудителей. Наиболее эффективно в этих целях применение антибиотиков на 0,25—0,5%-ном растворе новокаина в виде короткого блока. При наличии общей реакции организма (повышение температуры тела, учащение пульса и дыхания, угнетение животного и др.) антибиотики вводят внутримышечно курсом в дозе 16—20 тыс. ЕД до нормализации общего клинического статуса.
При переходе воспалительного процесса в третью стадию — лечение проводят на эвакуацию (выведение) микробного раздражителя путем оперативного вскрытия абсцесса.
Предварительно перед вскрытием целесообразно провести пункцию полости для частичного удаления гноя с целью уменьшения давления. Пункцию и оперативное вскрытие необходимо проводить со строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики с предшествующей тщательной подготовкой операционного поля. По линии предполагаемого разреза проводят инфильтрационную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина. Ткани рассекают линейным разрезом на выпуклой части абсцесса с направлением вниз до демаркационного вала, ни в коем случае не допуская его повреждения, а также образований карманов и затеков. После вскрытия абсцесса и удаления гноя проводят промыванием полости растворами антисептиков: фурацилина 1:5000, этакридина лактата 1:1000, калия перманганата 1:1000, 3%-ной перекисью водорода и др. Наиболее эффективным является 3%-ный раствор перекиси водорода на растворе фурацилина 1:5000. После удаления гноя полость абсцесса необходимо протереть тампоном, смоченным этиловым спиртом, и ввести марлевую салфетку, пропитанную гипертоническим раствором или мазью Вишневского, для предупреждения преждевременного склеивания краев раны и обеспечения оттока раневого отделяемого. Салфетку с гипертоническим раствором следует сменить через 24 ч, а с мазью Вишневского можно оставить на более длительный срок, так как она не только способствует механическому дренированию и предупреждению склеивания краев раны, но и активно содействует процессу регенерации. Исследованиями Э.И. Веремея, В.М. Лакисова установлено, что удачной заменой мази Вишневского является жидкий препарат оксидата торфа, благодаря выраженному стимулирующему действию которого значительно ускоряется заживление язв после вскрытия абсцессов.
В нашем случае применяли: оперативное вмешательство с удалением содержимого. Послеоперационную рану лечили открытым бездренажным способом.
Операционное поле и кожа вокруг него была обмыта водой с мылом. Затем выбрито продезинфицировано и насухо вытерто чистым полотенцем, потом обработали водным раствором фурацилина (1:5000) и спиртовым раствором фурацилина (1:1500). Просушили. Для инфильтрационной анестезии применяли 0,5% раствор новокаина.
Произвели разрез необходимой длины, от места наибольшего размягчения тканей к периферии.
Гной удалили, полость абсцесса промыли 3% водным раствором перекиси водорода для удаления остатков гноя. В завершении операции в полость абсцесса заложили 10% стрептоцидовую мазь.
Животное поставили в индивидуальный станок
Для профилактики инфекции назначили курс антибиотико терапии Бициллином- 3 по 60000 ЕД, внутримышечно инъекции 1 раз в 3 дня на курс лечения 7 дней. Послеоперационную рану лечили открытым способом без применения дренажей: первые три дня полость раны промывали 3% водным раствором перекиси водорода, кожу вокруг раны обрабатывали 1% раствором бриллиантовой зелени, в полость абсцесса закладывали 10% стрептоцидную мазь. И 4 дня полость раны промывали 3% водным раствором перекиси водорода, кожу вокруг раны обрабатывали 1% раствором бриллиантовой зелени.
Лечение было назначено и проведено правильно и как результат улучшение общего состояния животного и быстрое заживление раны.
источник
Гематомой, или кровяной опухолью, называют особый вид кровоизлияния, при котором кровь, вытекающая из сосудов, раздвигает окружающие ткани и образует полость, наполненную кровью.
Гематомы возникают при закрытых механических повреждениях (удары палкой, камнем, копытом, ушибы при падении).
1. по характеру повреждения сосуда: артериальные, венозные, смешанные.
2. по месту излившейся крови: подкожные, субфасциальные, межмышечные, поднадкостничные, субсерозные, в области паха, глазного яблока, ушной раковины.
3. по степени распространения: ограниченные (при ранении мелких сосудов, например: поднадкостничная гематома) и диффузные (при ранении крупных сосудов, например: в области паха, шеи).
4. по клиническим признакам: простые, осумкованные, пульсирующие.
Патогенез.При нарушении целости артерий, вен, вытекающая из них кровь пропитывает окружающие ткани и быстро заполняет имеющиеся щели, этим самым раздвигает их и расслаивает тканевые полости до тех пор, пока не уравновесится сопротивляемость стенок образованной полости с кровяным давлением в сосуде.
В результате травмы концы разорванных сосудов, сокращаясь, втягиваются в прилегающие ткани.
Кровь в гематомах свертывается, сгустки фибрина оседают, далее он прорастает соединительной тканью, образуя капсулу.
Клинические признаки.Непосредственно после травмы появляется припухлость, которая быстро увеличивается, флюктуирует, кожа напряжена, болезненна, имеются ссадины, иногда наблюдается пульсация. На 4-5 день обнаруживают фибринозную крепитацию. Местная температура повышена, пунктат содержит кровь.
При инфицировании гематомы находят флюктуирующую, горячую, болезненную припухлость. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные при пальпации. Животное лихорадит. Пунктат содержит кровь, смешанную с гноем.
Осумкованная гематома состоит из соединительно-тканной капсулы, которая ограничивает собой полость, заполненную коричневого цвета жидкостью, разложившейся кровью; она может превращаться в кровяную кисту, а в хронических случаях стенки ее могут петрифицироваться.
Дифференциальная диагностика.Необходимо дифференцировать от абсцесса, флегмоны, опухоли, лимфоэкстравазата, травм, отека.
Дифференциальный диагноз. Гематома: формируется за несколько часов, при пальпации наблюдается крепитация, в пунктате – кровь.
Аневризма располагается по ходу кровеносных сосудов, безболезненна, без признаков воспаления, при надавливании уменьшается, слышны шумы пульсовой волны, в пунктате – кровь.
Грыжа имеет грыжевое кольцо, грыжевое содержимое; (кишечник, сальник), может прослушиваться перистальтика, при ущемленных грыжах пунктат содержит каловые массы.
Новообразования растут медленно, отсутствуют признаки острого воспаления и флюктуации, местная температура остается в пределах нормы.
Флегмона характеризуется разлитой, болезненной твердой припухлостью с резким повышением местной и общей температуры на 2-3 0 , сильным угнетением животного, резким снижением его работоспособности и продуктивности.
Лечение.Ссадины дезинфицируют 5% спиртовым раствором йода. В 1-2 сутки применяют холод, лучше сухой (резиновый мешок со льдом или снегом), можно сочетать холод с давящей повязкой. При подкожной гематоме делают аспирацию крови, а в полость вводят антибиотики с раствором новокаина. На 4-5 день удаляют сгустки крови, с последующим наложением глухого шва на кожу. Полость промывают раствором фурацилина 1:5000, затем припудривают порошком по М.В. Плахотину или трициллином. При диффузной артериальной гематоме останавливают кровотечение посредством перевязки или торзирования сосуда.
После применения холода через 2-3 суток образуется тромб. Для ускорения рассасывания небольших гематом показаны тепловые процедуры: горячий песок, лампа соллюкс, парафиновые аппликации, резорбирующие мази.
Инфицированные гематомы вскрывают и лечат открытым способом.
Лимфоэкстравазат — это скопление лимфы в какой-нибудь части тела, вследствие разрыва лимфатических сосудов без нарушения целости кожи.
Этиология.Лимфоэкстравазаты являются следствием скользящих ударов рогами, копытами, падений, насильственных перемещений животных волоком, сдавливаний переднего склона холки у крупного рогатого скота об ограничительную трубу перед кормушками, смещений тканей сбруей, прохода животного через узкую дверь.
Лимфоэкстравазаты могут быть поверхностными (подкожными) и глубокими (между фациями и мышцами) в различных областях тела, но чаще на боковых поверхностях грудной и брюшной стенок, холки, плеча, груди, шеи, бедра.
Патогенез. В результате механического воздействия кожа, фасции и мышцы смещаются, а это ведет к расслоению между ними рыхлой клетчатки и разрыву лимфатических сосудов. В образовавшуюся щель изливается лимфа, которая медленно накапливается, вследствие узости просвета сосудов и незначительного в них давления.
В силу отсутствия тромба лимфа медленно и длительное время накапливается в полости и под воздействием своей тяжести механически расслаивает рыхлую клетчатку под кожей, фасцией и между мышцами по направлению вниз и в сторону. Обратно лимфа всасывается крайне медленно. Реактивное воспаление обычно не развивается, т.к. лимфа не вызывает необходимого раздражения.
Аналогичным путем образуются и гемолимфоэкстравазаты.
Клинические признаки.Лимфоэкстравазаты развиваются после травмы не сразу. Проходит 3-4 дня, а иногда и больше. Вначале образуется небольшая ясно ундулирующая припухлость, которая, постепенно увеличиваясь за счет изливания лимфы, образует мешковидное выпячивание. Лимфа свертывается очень медленно, а образующиеся фибринозные сгустки мягки и незначительны по объему, т.к. она содержит мало веществ, способствующих организации фибрина. Местное повышение температуры и общая реакция отсутствуют.
Лечение.Полный покой, т.к. при активных и пассивных мускульных движениях выделение лимфы увеличивается в 5 раз, а при полном покое истечение ее прекращается почти полностью.
Противопоказано применение массажа, тепла, холода, т.к. холод может вызвать некроз кожи, а тепловые процедуры усиливают циркуляцию лимфы и способствуют лимфоррее.
Делают прокол, наложение давящей повязки, вскрытие с последующей тампонадой.
Для тампонады берут йодоформную марлю или марлю, пропитанную спиртом с добавлением к нему формалина (1 %).
После удаления содержимого в полость вводят 1-2% спиртовой раствор йода или 25% спиртовой раствор формалина, а затем накладывают давящую повязку.
Лучше прибегнуть к оперативному вмешательству и применить дубящие и прижигающие средства. Полость окружают салфеткой, а стенки припудривают порошком калия перманганата с борной кислотой и танином 1:10:5.
источник
Отогенные абсцессы полушарий головного мозга и мозжечка. Дифференциальная диагностика абсцесса головного мозга
Прежде всего, абсцессы следует отличать от опухолей головного мозга, которые могут сочетаться с воспалительными заболевапиями уха.
В отличие от опухоли при абсцессе могут наблюдаться общевоспалительные (явления интоксикации, повышение температуры тела, изменения в составе крови) и воспалительные изменения в мозге и его оболочках в виде менингеального синдрома.
При наличии опухоли в-ликворе можно обнаружить только повышенное количество белка, в то время как при абсцессе будет наблюдаться плеоцитоз с преимуществом лимфоцитов.
Наиболее сложным является определение стадии формирования абсцесса, т. е. выявление стадии энцефалита-абсцесса, особенно при условии острых процессов. Например, у больного после переохлаждения развивается острый гнойный отит, затем появляются головная боль, тошнота, рвота, менингеальный синдром, что свидетельствует о распространении инфекции на менингеальные оболочки (стадия менингита). В ликворе в этой стадии наблюдается повышенное количество белка, выраженный плеоцитоз (более 1000 клеток) с преимуществом нейтрофилов.
В дальнейшем на фоне тяжелого состояния больного (выраженная интоксикация и менингеальный синдром, нарушение сознания) появляются эпилептические приступы с очаговым компонентом, развивается очаговая симптоматика поражения височной доли (стадия менингоэнцефалита). Применение антибиотиков и дезинтоксикационных препаратов у большинства больных приводит к уменьшению явлений интоксикации, а также к локализации воспалительного процесса, уменьшению выраженности общемозговых нарушений и менингеального синдрома.
В течение 2—3 нед. происходит расплавление мозговой ткани с ее отграничением от близлежащего здорового мозгового вещества с развитием пиогенной капсулы. Клинически это проявляется нарастанием выраженности общемозговых нарушений и менингеального синдрома (стадия абсцедирующего энцефалита).
В таком случае возможны 3 варианта клинического течения.
1. Воспалительный процесс прекращается, рассасывается, больной выздоравливает.
2. Прогрессирование общемозговых и локальных изменений может привести к гибели больного.
3. Локализация воспалительных изменений, образование достаточно прочной капсулы ведет к развитию абсцесса, который начинает себя проявлять как объемный процесс головного мозга (гипертензивный синдром, очаговая неврологическая симптоматика, симптомы дислокации) на фоне умеренных или слабо выраженных воспалительных изменений со стороны головного мозга и его оболочек.
В лечебной тактике на стадии отита, менингита, мепингоэнцефалита показана консервативная терапия. С 3—6-й недели заболевания, если состояние больного не улучшается и уже сформирована капсула абсцесса, показано хирургическое лечение, направленное на удаление гноя, уменьшение объемного процесса и явлений интоксикации.
Значительную помощь в определении диагноза, стадии заболевания и решении вопроса о хирургическом или консервативном лечении оказывают дополнительные методы диагностики.
Современные методы диагностики абсцесса мозга. Своевременная диагностика и выбор правильной тактики лечения определяются по данным дополнительных методов исследования, что прежде всего зависят от наличия необходимого комплекса диагностической аппаратуры. Применение дополнительных методов исследования начинается с использования наиболее безопасных для больного.
Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ). Метод основан на принципе ультразвуковой локации. Специальный датчик аппарата, работающий в режиме излучения и приемника, посылает в полость черепа ультразвуковые волны, которые, отражаясь от срединных структур мозга (III желудочек, прозрачная перегородка, серп большого мозга, эпифиз), воспринимаются тем же датчиком и регистрируются на экране осциллографа. В норме все эти структуры размещены по средней линии, так как М-эхо (срединное эхо) в норме не смещается. При наличии абсцесса или другого объемного образования срединные структуры смещаются в противоположную от поражения сторону, что регистрируется смещением М-эха.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные неинвазивпые методы исследования, основанные на постепенном послойном сканировании головного мозга. КТ и МРТ обладают значительными преимуществами перед другими методами, так как позволяют точно определить размер и локализацию абсцесса дают возможность следить за динамикой лечения (медикаментозного или хирургического).
Все абсцессы головного мозга на КТ и МРТ независимо от их локализации и этиологии дают характерную картину (рис. 89) в виде зоны снижения плотности мозгового вещества, часто круглой или овальной формы (зона распада мозговой ткани), окруженной капсулой абсцесса, плотность которой увеличивается в несколько раз в результате внутривенного введения контрастного вещества (верографин, триомбраст и т. п.).
Радионуклидная энцефалография (сцинтиграфия) основана на выборочной концентрации радиоактивного препарата в участке поражения вследствие местного нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. На сцинтиграмме наблюдается интенсивное накопление изотопа в зоне локализации абсцесса.
Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
источник
Абсцесс – это гнойно-некротическое полостное образование в тканях или органах, ограниченное пиогенной капсулой. Возбудителями этого заболевания наиболее часто являются различные штаммы стафилококков, стрептококков. Реже высевают протей, кишечную, синегнойную палочки. Нередко из полости абсцесса получают ассоциации нескольких патогенных микроорганизмов.
Развитие абсцесса связано с проникновением в ткани патогенных микроорганизмов через микротравмы, а также гематогенным и лимфогенным путём. Нередко микробы попадают в ткани при случайных колотых ранах или после инъекций при несоблюдении асептики.
Клинические симптомы абсцесса мягких тканей в большинстве случаев характерны для острого гнойного воспаления. Отмечаются локальные боли в зоне формирования гнойника, местный отек мягких тканей, гиперемия, флюктуация. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается, появляется недомогание, общая слабость, разбитость, снижение аппетита, нарушение сна, потливость. Температура тела повышается до субфебрильной или фебрильной.
При локализации гнойника вблизи сустава инфекционный процесс может распространяться на суставную сумку или на полость самого сустава, вызывая гнойный бурсит, артрит. В случае развития указанных осложнений именно они определяют дальнейшее развитие заболевания, а значит тактику его лечения.
При локализации абсцесса вблизи крупной вены, последняя может быть вовлечена в воспалительный процесс. Далее инфекция способна распространяться по сосудистой стенке, вызывая гнойный тромбофлебит. Попадание патогенного стафилококка в кровеносное русло вызывает генерализацию инфекции.
Наиболее опасны абсцессы, расположенные в области носогубного треугольника. Венозный отток из этой области происходит через лицевые и глазничные вены в кавернозный синус черепа. Тромбоз последнего приводит к развитию гнойного менингита, арахноидита. Быстро прогрессирует отёк лица, веки смыкаются, пальпируются плотные болезненные вены. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Температура тела достигает 40-41°С, определяется выраженная ригидность затылочных мышц, нарушение зрения, потеря сознания, бред. Лечение пациентов с подобным осложнением необходимо проводить в условиях реанимационного отделения.
В некоторых случаях, при глубоком расположении гнойника, отек, гиперемия и флюктуация могут отсутствовать. В таких случаях для верификации диагноза необходимо проведение ультразвукового исследования мягких тканей или выполнение диагностической пункции.
В подавляющем большинстве случаев диагностика патологии не вызывает затруднений. Характерные симптомы заболевания, подкрепленные лабораторными анализами, позволяют поставить правильный диагноз.
Общий анализ крови отражает неспецифические симптомы воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ.
Иногда возникают трудности диагностики метастатических абсцессов у больных с сепсисом. Глубоко расположенные метастатические абсцессы при истощении защитных сил организма протекают без видимой внешней симптоматики, а тяжелое состояние больного не позволяет ему предъявлять какие-либо жалобы. Нарастание эндогенной интоксикации при адекватно санированном первичном септическом является показанием к дальнейшему диагностическому поиску метастатических гнойных очагов с использованием ультразвукового исследования, компьютерной, магнитнорезонансной томографии.
У ослабленных пациентов с онкологическими заболеваниями, туберкулезом, патологией системы крови абсцессы могут протекать без выраженной воспалительной симптоматики и значимых изменений со стороны периферической крови (так называемые «холодные абсцессы»). Подобные случаи требуют проведения диагностической пункции с получением гнойного содержимого. Это позволяет диагностировать абсцесс или «гнойный натёчник», а также произвести необходимую операцию, начать специфическое лечение.
Дифференциальную диагностику при абсцессах проводят с туберкулёзом, гематомой, гемангиомой, сосудистой аневризмой, лимфаденитом, актиномикозом. Правильно установить диагноз гемангиомы и аневризмы помогает цветное ультразвуковое сканирование, ангиография. Диагностическая пункция позволяет подтвердить диагноз гематомы, а ультразвуковое исследование – диагноз лимфаденита. Дифференцировать актиномикоз позволяют серологические реакции, реакция с актинолизатом, а также бактериоскопичес кое исследование пунктата на наличие мицелия.
Лечение небольших по размеру абсцессов можно проводить амбулаторно. Обширные и глубокие абсцессы целесообразно лечить в условиях специализированн ого стационара. Наличие абсцесса является абсолютным показанием к срочному оперативному лечению.
Хирургическое лечение абсцессов направлено на вскрытие, санацию его полости с последующим дренированием гнойного очага. Оперативное вмешательство целесообразно проводить под общей анестезией. Разрез выполняют по силовым линиям в зоне наибольшей флюктуации. При ревизии раны разделяют все межкамерные перегородки, не оставляя в полости гнойного очага несанированных гнойных затёков, выполняют некрэктомию. После ревизии полость промывают растворами антисептиков, осушают, затем дренируют. На этапе полного очищения раны, возможно выполнения кожной пластики раневого дефекта местными тканями в виде наложения вторичных швов.
Одним из вариантов окончания хирургической обработки гнойного очага является метод проточно-промывн ого дренирования, когда операцию заканчивают введением в рану через отдельные проколы силиконовой, перфорированной дренажной трубки. Затем рану ушивают первичными швами, а по дренажу осуществляют капельное введение антисептика с последующей аспирацией. Этот метод позволяют добиться заживления раны по типу первичного натяжения, сократить сроки стационарного лечения пациентов.
При глубоко расположенных гнойных очагах небольшого размера возможно выполнение дренирование полости абсцесса под УЗИ контролем с последующей санацией гнойной полости растворами антисептиков через дренажную трубку. После купирования воспалительных явлений и уменьшения полости абсцесса, дренаж убирают. Данная методика позволяет избежать открытой операции, улучшить косметические результаты, а также уменьшить сроки стационарного лечения.
В послеоперационно м периоде назначают эмпирическую антибактериальну ю терапию полусинтетически ми пенициллинами, защищёнными пенициллинами, цефалоспоринами 1-3-го поколения, фторхинолонами, аминогликозидами , а после верификации возбудителя, проводят антибиотикотерап ию с учетом чувствительности микроорганизмов. При небольших поверхностных абсцессах антибактериальна я терапия в послеоперационно м периоде не показана.
Абсцессы, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, диктуют необходимость проведения детоксикационной терапии методом форсированного диуреза.
Спонтанное течение абсцесса, как правило, заканчивается прорывом гнойного отделяемого на поверхность тела, полость или полый орган. Если полость гнойника хорошо дренирована, она опорожняется, затем рубцуется. Неадекватное дренирование приводит к формированию свища. В некоторых случаях, при небольших размерах абсцесса, исходом его может стать фиброз гнойной полости с последующим формированием рубцовой ткани.
Адекватное, своевременное лечение неосложненных абсцессов, как правило, позволяет надеяться на благоприятный исход заболевания.
источник
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО — ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и выраженной перифокальной воспалительной инфильтрацией.
Возбудителем чаще всего является патогенный золотистый гемолитический стафилококк, который в последние годы нередко сочетается с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (эшерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы, вирусы).
Инфекция проникает в легочную паренхиму через пораженные стенки бронхов или гематогенным путем, вызывая локальную деструкцию и нагноение ткани легкого с формированием вокруг очага нагноения пиогенной капсулы.
Различают пара- или постпневмонические абсцессы, возникающие как осложнение стафилококковой пневмонии; метастатические, являющиеся следствием заноса инфекции гематогенным путем из другого гнойно-септического очага; аспирационные, вызванные инородными телами, рвотными массами и т. п. Абсцессы могут быть единичными, крупными, иногда достигающими очень больших размеров («провисающие» абсцессы) и множественными, мелкими, локализующимися по всей паренхиме легких. Первые характерны для бронхогенного пути инфицирования легочной ткани, а вторые — для гематогенного, метастатического заноса инфекции в легкие.
Формирование абсцесса в легочной паренхиме характеризуется ухудшением состояния ребенка, которое может быть и без того тяжелым в связи со стафилококковой пневмонией или другим гнойно-септическим процессом, послужившим источником метастазирования инфекции в легкие (гематогенный остеомиелит, флегмона новорожденных и т. п.). Нарастает интоксикация, дыхательная недостаточность, что внешне выражается общей слабостью, потерей аппетита, одышкой. Усиливается кашель, температура становится гектическои, в крови нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево до нейтрофильных гранулоцитов. Информативность перкуторных и аускультативных данных во многом определяется величиной и количеством абсцессов, распространенностью зоны поражения легких, а также фазой развития абсцесса. Множественные мелкие абсцессы обычно не дают четких физических изменений, кроме некоторого укорочения перкуторного звука и наличия мелкопузырчатых хрипов, что наблюдается и при пневмонии стафилококковой этиологии. Более определенные при этом рентгенологические признаки: на фоне инфильтрации легочной ткани, обычно с обеих сторон, в течение 3—7 дней образуется несколько полостей округлой формы с горизонтальным уровнем жидкости.
При формировании единичных крупных абсцессов местные клинические симптомы более четкие и зависят от фазы процесса. Первая, или закрытая, фаза характеризуется притуплением перкуторного звука в зоне абсцесса, аускультативно здесь отмечается ослабление везикулярного дыхания. На рентгенограмме при закрытой фазе виден плотный, округлой формы инфильтрат, соединенный тяжистой тенью с расширенной прикорневой зоной. Вторая, или открытая, фаза развития абсцесса возникает вследствие прорыва гнойника в плевральную полость или бронх. Прорыв в плевральную полость возможен как при мелких субплевральных метастатических абсцессах, так и при единичных крупных гнойниках. Поступление в плевральную полость гноя из полости абсцесса и воздуха — из разорванной легочной ткани приводит к развитию пиопневмоторакса. При опорожнении абсцесса через бронх внезапно появляется влажный кашель с обильным отхождением гнойной мокроты, которую маленькие дети обычно заглатывают. После этого состояние больного заметно улучшается: уменьшается интоксикация, падает температура, появляется аппетит, снижается лейкоцитоз, стабилизируется лейкоцитарная формула. Перкуторно над зоной абсцесса можно, определить коробочный звук, аускультативно — дыхание с амфорическим оттенком.
На рентгенограмме на фоне инфильтрата определяется округлой формы полость с горизонтальным уровнем жидкости и газовым пузырем над ней. Соотношение между количеством жидкости и газа зависит от степени опорожнения абсцесса через бронх. При достаточном дренировании жидкость в течение нескольких дней исчезает, полость гнойника и зона инфильтрата постепенно уменьшаются и может наступить излечение. В случае недостаточного дренирования бронхом, без применения специальных методов опорожнения и санации абсцесса через 2—3 мес процесс переходит в хроническую стадию, характеризующуюся формированием вокруг гнойной полости плотной, ригидной фиброзной капсулы. Хронический абсцесс легкого клинически проявляется периодическими обострениями, напоминающими вышеописанную клинику острого абсцесса. Обострение после консервативной терапии сменяется более или менее длительным периодом ремиссии, когда у ребенка остается влажный кашель с выделением гнойной мокроты. Отмечаются умеренно выраженная интоксикация, одышка при физической нагрузке, субфебрильная температура. В некоторых случаях полость абсцесса выстилается бронхиальным эпителием и формируется легочная киста.
Абсцесс легкого и его осложнения распознают, основываясь на анамнестических сведениях, клинических и рентгенологических данных. Уточнить расположение абсцесса помогает томография, а отношение к тому или иному бронху — бронхоскопия. При хронических абсцессах с целью определения точной их локализации и состояния окружающих бронхов может быть использована бронхография.
В закрытой фазе развития абсцесса легкого дифференцировать его приходится с лобарной пневмонией и ателектазом доли. От пневмонии абсцесс отличает более тяжелая клиническая картина с выраженной интоксикацией, гектической температурой, гиперлейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тень абсцесса в закрытой фазе процесса на рентгенограмме имеет округлые контуры и смещения средостения в пораженную сторону при этом не наблюдается, в то время как при ателектазе доли тень имеет трапециевидную или треугольную форму и выражено смещение средостения в сторону поражения. В сомнительных случаях может помочь томографическое исследование при выявлении намечающейся полости или нескольких полостей в зоне деструкции.
Во второй фазе развития абсцесса при появлении уровня жидкости его дифференцируют с нагноившейся врожденной кистой легкого, ограниченным пиопневмоторак-сом и диафрагмальной грыжей. Нагноившаяся врожденная киста отличается от абсцесса четким наружным контуром и значительно меньшей перифокальной инфильтрацией легочной ткани, а также менее выраженной интоксикацией организма. После пунктирования нагноившейся кисты и отсасывания ее содержимого тонкостенная капсула ее не исчезает, а диаметр не уменьшается. В случае ограниченного пиопневмоторакса в отличие от абсцесса наружной или нижней стенкой служит соответственно грудная стенка или диафрагма, что достаточно четко прослеживается рентгенологически.
Диафрагмальная грыжа перкуторно характеризуется тимпаническим оттенком, аускультативно-перистальтическими шумами и рентгенологически — множественными уровнями жидкости в кишках или их пневматозом при дислокации в плевральную полость, с более или менее резким смещением средостения в противоположную сторону. В затруднительных для дифференциальной диагностики случаях целесообразно контрастирование кишок барием, введенным через рот или прямую кишку. При малейшем подозрении на диафрагмальную грыжу диагностическая пункция противопоказана до уточнения диагноза другими методами.
При развитии острого абсцесса легких показана комплексная терапия, состоящая из общих и местных мероприятий. Общие мероприятия сходны с теми, которые применяются при острой бактериальной деструкции легких и гнойно-септических процессах, явившихся источником метастатических абсцессов (острый гематогенный остеомиелит, флегмона мягких тканей и пр.). Эти мероприятия предусматривают: а) воздействие на макроорганизм в виде дезинтоксикационной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии; б) борьбу с инфекцией с использованием не менее двух антибиотиков в возрастных дозах, из которых хотя бы один должен обладать широким спектром действия (ампициллин, цепорин, гентамицин).
Антибиотики вводят внутривенно или внутримышечно. Смена антибиотиков проводится через 7—10 дней под контролем антибиотикограмм, полученных при посеве гноя из полости абсцесса (через бронхоскоп или пункционно). Учитывая значительный удельный вес стафилококковой инфекции в этиологии абсцесса легкого, показано применение иммунопрепаратов направленного действия (антистафилококковый гамма-глобулин и гипериммунная антистафилококковая плазма).
Местное лечение в период закрытой фазы развития абсцесса осуществляют путем бужирования соответствующего долевого или сегментарного бронха с целью опорожнения гнойника. При безуспешности подобной тактики периферически расположенные гнойники можно пунктировать (чрескожная пункция), а также дренировать микроирригатором, проведенным в полость через троакар по Мональди или через иглу по Сельдингеру, с отсасыванием гноя и промыванием полости абсцесса концентрированными растворами антибиотиков широкого спектра действия и антисептиками (растворы фурациллина, фурагина и др.). При открытой фазе развития абсцесса методом выбора является бронхоскопическая санация полости абсцесса через дренирующий бронх.
При технических трудностях здесь также можно воспользоваться чрескожной пункцией. В случае неэффективности такой комплексной терапии, а также центральном расположении гнойников изредка могут возникнуть показания для радикальной операции (торакотомия, абсцессотомия, резекция участка легкого с абсцессом и т. п.) При прорыве абсцесса в плевральную полость и развитии пиопневмоторакса производят дренирование последней путем закрытой микроторакотомии с последующим постоянным отсасыванием воздуха и гноя до расправления легкого. При отсутствии эффекта и формировании бронхоплевральных свищей показана временная окклюзия соответствующего долевого бронха поролоновой или рассасывающей пломбой по В. И. Гераськину. Неэффективность и этой манипуляции служит показанием к радикальной операции — торакотомии, декортикации и резекции пораженного участка легкого. При хронических абсцессах также показано радикальное хирургическое вмешательство — резекция участка легкого с абсцессом.
Во многом определяется особенностями патогенеза и возрастом ребенка. Наиболее благоприятно протекают аспирационные абсцессы после своевременного удаления инородных тел. Неблагоприятным может быть прогноз при множественных абсцессах септического (метастатического) происхождения, особенно у детей раннего возраста, у которых велика наклонность к прорыву гнойничков в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса.
источник