Заболевание, которое развивается вследствие гнойного воспаления тканей печени. Образование может быть единичным или множественным и развиваться вследствие разнообразных причин.
Причины. Основной причиной абсцесса является инфекция (бактерии, паразиты), которая попадает в печень гематогенным путем (с током крови), с инфицированной жёлчью при воспалении желчных протоков (холангит), иногда абсцессы являются следствием травмы печени.
Лица, регулярно употребляющие алкоголь более рекомендованных доз (более 2 рюмок крепких спиртных напитков для мужчин и более 1 рюмки для женщин);
Больные с тяжелыми хроническими заболеваниями, иммунодефицитным состоянием;
Лица, проживающие в эндемичных районах (паразитарные).
Больные с жёлчно-каменной болезнью при развитии осложнений заболевания в виде холангиолитиаза (попадания конкрементов из желчного пузыря в желчные протоки), механической желтухи и холангита.
Клинические проявления. На начальной стадии характерно бессимптомное течение заболевания; на более поздних стадиях наблюдаются боли в правом подреберье и симптомы интоксикации: лихорадка, учащенное сердцебиение, общая слабость, тошнота, рвота.
Диагностика. Включает в себя следующие анализы:
клинический и развернутый биохимический анализ крови,
ультразвуковое обследование органов брюшной полости,
МСКТ (компьютерная томография),
Лечение. Определяется лечащим врачом-хирургом. Большинство абсцессов печени возможно вылечить с использованием минимально инвазивных технологий: пункции и дренирования полости абсцесса. Как правило, в процессе лечения назначаются антибиотики. Выбор антибиотика определяется причиной абсцесса, а также результатами исследования выделенных из гноя бактерий на чувствительность к тем или иным антибиотикам. Такое лечение бывает эффективным при абсцессах, имеющих единую гнойную полость. Нередко абсцессы представляют собой многокамерные жидкостные образования. Излечить такие абсцессы с помощью чрескожно устанавливаемых дренажей существенно сложнее. Мелкоячеистая структура абсцесса в виде «пчелиных сот», зачастую, исключает возможность дренажного лечения и предполагает необходимость выполнения резекции печени. Современные возможности развития хирургии печени позволяют и такие операции выполнять с применением минимально инвазивных технологий: резекцию печени можно выполнить лапароскопически. В любом варианте течения заболевания лечение целесообразно проводить в стационаре, специализированном на хирургии печени и имеющим опыт минимально инвазивных вмешательств на печени.
Наблюдение. При условии своевременного хирургического вмешательства- прогноз благоприятный. Успех лечения и риск рецидива заболевания во многом определяются полноценностью устранения причины формирования абсцесса. Это особенно актуально для пациентов с холангиогенными абсцессами, возникающими в результате абсцедирующего холангита. В связи с этим ключевое значение у этих пациентов приобретает устранение препятствия оттоку жёлчи (камней, рубцовой стриктуры и др.). В связи с этим пациенты с холангиолитиазом и стриктурами жёлчных протоков после хирургического лечения должны находится под постоянным наблюдением хирурга, специализирующегося в лечении хирургических заболеваний печени. Наблюдение предполагает регулярное (1 раз в 3-6 мес. выполнение УЗИ брюшной полости и сдачу анализов крови). Появление симптомов холангита (повышение температуры тела, озноб) является поводом для немедленного обращения пациента за специализированной помощью. Паразитарных абсцессы требуют длительного диспансерного наблюдения за больными в течение 1-2 лет, даже при условии выздоровление после оперативного вмешательства и специфического лечения.
У большинства пациентов абсцессы возникают в результате гематогенного распространения инфекции из первичного очага, который зачастую остается невыявленным (кариесные зубы, хронические воспалительные заболевания различных органов и др.). Тем не менее, именно при таких абсцессах в случае их успешного лечения риск повторного возникновения гнойника в печени относительно невысок. Пациентам следует находится под наблюдением хирурга ближайшие нескольких месяцев после лечения. Отсутствие рецидива заболевания в течение года и более существенно снижает риск повторного возникновения болезни.
источник
Абсцесс печени – это гнойно-деструктивное образование, которое ограничивается от окружающих тканей посредством капсулы. Болезнь может возникать по разным причинам: нарушение проходимости желчных протоков, заболевания кишечника, гнойные процессы другой локализации, травма печени. Мужчины болеют чаще, чем женщины, средний возраст возникновения патологии – 40 лет. Лечение должно проводиться в условиях стационара, назначаются антибиотики и малоинвазивные процедуры.
Абсцесс – это заболевание, которое характеризуется образованием ограниченной полости, заполненной гнойным содержимым. Гнойный очаг может сформироваться в любом месте – как в правой, так и в левой доли печени. Абсцессы могут быть единичными или множественными, размеры также могут быть разными – от 1 мм до 10 см и более.
Возникновение абсцесса связано с попаданием в печень микроорганизмов – бактерий и паразитов. Чаще всего возбудителями болезни являются:
- кишечная палочка;
- клебсиелла;
- стрептококки;
- золотистый стафилококк;
- амебы;
- бактероиды;
- протеи.
Как правило, гнойник развивается как осложнение других заболеваний. Микроорганизмы могут попадать в печень разными путями: через желчные протоки, с током крови и лимфы, также возможно прямое распространение инфекции из рядом расположенных органов.
В зависимости от способа распространения инфекции различают несколько видов заболевания – холангиогенный, гематогенный, кишечный, травматический, криптогенный.
Наиболее частая разновидность патологии. Инфекция распространяется по желчным путям. Гнойник формируется на фоне следующих заболеваний:
· холецистит (воспаление желчного пузыря);
· холангит (воспаление желчных проток);
· желчнокаменная болезнь (ЖКБ);
· нарушение проходимости желчных протоков – рубцовые стриктуры, стеноз, атрезия;
· злокачественные и доброкачественные новообразования.
Инфекция распространяется с током крови через воротную или печеночную вену. Причиной являются септические состояния (общее заражение крови).
Причиной формирования гнойного очага в печени являются воспалительные заболевания кишечника:
· деструктивные формы аппендицита;
Заболевание может развиваться после перенесенной тупой травмы живота. В результате образуется зона некроза, которая вначале заполняется кровью и желчью, а при присоединении бактериальной флоры – гноем.
В случае, когда причина формирования гнойника неизвестна, речь идет о криптогенном абсцессе. Причина может заключаться в латентно протекающем заболевании.
В большинстве случаев симптомы развиваются постепенно. Выраженность проявлений зависит от размера абсцесса и первичного заболевания. Может развиваться тяжесть или боль в подреберье, диспепсия, желтушность кожи, лихорадка и другие симптомы интоксикации.
Тяжесть или боль в правом подреберье часто появляется при поверхностных образованиях, которые давят на капсулу печени. Для болевого синдрома характерны следующие признаки:
· боль усиливается в положении лежа на левом боку;
· носит тупой, сдавливающий характер;
· присутствует постоянно, мало зависит от приема пищи.
Заболевание нередко сопровождается развитием диспептических явлений:
На фоне этого может значительно снижаться масса тела.
Желтушность появляется на поздней стадии болезни из-за компрессии желчных протоков. Сначала желтеют слизистые оболочки, а затем кожа.
Повышение температуры тела
Повышение температуры тела указывает на активный воспалительный процесс в организме. Характерна лихорадка (повышение температуры тела выше 38 °С).
Наличие очага гнойного воспаления приводит к интоксикации организма, что сопровождается следующими симптомами:
· общая слабость, вялость, повышенная утомляемость;
· нарушение сознания, дневная сонливость.
На что обращают внимание при диагностике:
- симптомы, указывающие на поражение печени;
- признаки интоксикации;
- наличие основного заболевания, которое привело к формированию абсцесса;
- данные физикального исследования: увеличение размеров печени, локальная болезненность;
- данные дополнительных методов исследования – лабораторных и инструментальных.
Поставить диагноз только по клинической картине трудно, обязательно назначаются дополнительные анализы.
Результаты, особенности исследования
В ОАК выявляются признаки воспаления: повышение уровня лейкоцитов за счет нейтрофилов, появление юных форм лейкоцитов, ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови
В биохимическом анализе крови выявляются признаки, указывающие на поражение печени: повышение уровня ферментов печени (АЛТ, АСТ), повышение уровня билирубина (преимущественно прямого).
Бактериологическое исследование содержимого
Для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводят бактериологический посев содержимого абсцесса.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Один из основных методов диагностики. С его помощью можно обнаружить в печени полость, которая заполнена жидким содержимым. Определяется размер абсцесса и его локализация. Для визуализации доступны абсцессы более 1 см.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости
На рентгеновском снимке можно увидеть очаг просветления в печени с горизонтальным уровнем жидкости.
Компьютерная томография (КТ)
Более информативный и специфический метод исследования, проводится в тех случаях, когда данных УЗИ недостаточно. Определяется точный размер образования, его локализация и расположение относительно паренхимы (поверхностный, глубокий), характер содержимого, толщина капсулы.
Тактика терапии в основном зависит от размера и количества абсцессов. При единичном образовании или небольших множественных используется консервативное лечение. Если размер полости больше 3 см (при множественных больше 1,5 см), проводятся хирургические процедуры.
Консервативное лечение заключается в применении антибактериальных средств. В начале лечения антибиотики подбираются эмпирически, после получения результатов бакпосева препарат могут поменять.
При выборе препарата ориентируются не только на чувствительность микрофлоры, но и на то, насколько хорошо антибиотик проникает в желчь.
Какие антибиотики могут назначаться для лечения патологии:
- Метронидазол – антибактериальный и антипротозойный препарат. Назначается при подозрении на анаэробную или амебную этиологию.
- Цефалоспорины 3 поколения (Цефтриаксон) – препараты широкого спектра действия, могут назначаться для лечения как анаэробной, так и аэробной инфекции.
- Пенициллины и аминогликозиды – применяются для лечения аэробной инфекции.
Антибиотики применяются длительно, от 3 недель и более.
При неэффективности консервативного лечения или большом размере гнойника применяются хирургические методы лечения. Все они заключаются в эвакуации гноя из полости, ее промывании или дренировании.
Какие варианты оперативного лечения могут применяться:
- Чрескожная пункция и дренирование – наименее инвазивный способ. Эвакуация гноя при помощи прокола гнойника через кожу или установку дренажа. Процедура проводится под УЗИ-контролем. Используется при небольшом размере абсцесса.
- Лапаратомия – радикальный и наиболее инвазивный метод лечения. Используется при труднодоступном расположении гнойника и при большом его размере.
- При холангиогенном абсцессе печени нередко требуется проведение дополнительной операции, которая направлена на восстановление проходимости желчных путей.
Дополнительное лечение включает в себя постельный режим в активной фазе болезни, обильное питье и соблюдение диеты. Показано дробное питание 5–6 раз в сутки маленькими порциями. В рационе должно быть достаточное количество витаминов и белков, для этого нужно есть больше овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов, мяса, творога.
При своевременном начале лечения прогноз благоприятный, заболевание заканчивается полным выздоровлением. Позднее начало лечения и наличие сопутствующей патологии часто приводят к развитию осложнений:
- генерализация инфекции (сепсис);
- прорыв гноя в брюшную полость или соседние органы;
- кровотечение.
При развитии осложнений, большом размере гнойника или множественном поражении болезнь может закончиться летально.
Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.
Образование: Ростовский государственный медицинский университет, специальность «Лечебное дело».
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.
В течение жизни среднестатистический человек вырабатывает ни много ни мало два больших бассейна слюны.
Средняя продолжительность жизни левшей меньше, чем правшей.
Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его «мотор» остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.
Стоматологи появились относительно недавно. Еще в 19 веке вырывать больные зубы входило в обязанности обычного парикмахера.
Многие наркотики изначально продвигались на рынке, как лекарства. Героин, например, изначально был выведен на рынок как лекарство от детского кашля. А кокаин рекомендовался врачами в качестве анестезии и как средство повышающее выносливость.
Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.
Согласно мнению многих ученых, витаминные комплексы практически бесполезны для человека.
Для того чтобы сказать даже самые короткие и простые слова, мы задействуем 72 мышцы.
Желудок человека неплохо справляется с посторонними предметами и без врачебного вмешательства. Известно, что желудочный сок способен растворять даже монеты.
Американские ученые провели опыты на мышах и пришли к выводу, что арбузный сок предотвращает развитие атеросклероза сосудов. Одна группа мышей пила обычную воду, а вторая – арбузный сок. В результате сосуды второй группы были свободны от холестериновых бляшек.
Вес человеческого мозга составляет около 2% от всей массы тела, однако потребляет он около 20% кислорода, поступающего в кровь. Этот факт делает человеческий мозг чрезвычайно восприимчивым к повреждениям, вызванным нехваткой кислорода.
Кариес – это самое распространенное инфекционное заболевание в мире, соперничать с которым не может даже грипп.
Существуют очень любопытные медицинские синдромы, например, навязчивое заглатывание предметов. В желудке одной пациентки, страдающей от этой мании, было обнаружено 2500 инородных предметов.
Раньше считалось, что зевота обогащает организм кислородом. Однако это мнение было опровергнуто. Ученые доказали, что зевая, человек охлаждает мозг и улучшает его работоспособность.
В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.
Количество сотрудников, занятых офисной работой, заметно увеличилось. Особенно такая тенденция свойственна крупным городам. Работа в офисе привлекает мужчин и ж.
источник
Что такое абсцесс печени? Это развитие воспалительного процесса в тканях печени до состояния их некроза и образования полости с гнойным содержимым. То есть абсцесс является результатом воспаления, которое может быть обусловлено целым рядом причин.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Согласно клинической статистике, абсцесс правой доли печени диагностируется в пять раз чаще, чем абсцесс левой доли, и вдвое превышает число случаев, когда обнаруживают двустороннее нагноение.
Эпидемиология абсцессов печени дает все основания утверждать, что гнойные абсцессы печени являются наиболее распространенным типом висцерального абсцесса: на их долю приходится почти 48% случаев гнойных абсцессов органов брюшной полости. По некоторым данным, ежегодная заболеваемость оценивается в 2,3-3,6 случаев на 100 тыс. населения; при этом патология у мужчин возникает в 2,5 раза чаще, чем у женщин.
Самый высокий в мире уровень развития амебного абсцесса печени зафиксирован в странах Восточной Азии и Азиатско-Тихоокеанского региона. По информации ВОЗ, 12% населения в мире хронически инфицированы дизентерийной амебой и могут иметь латентный хронический абсцесс печени.
[11], [12], [13], [14]
Специалисты называют в качестве наиболее распространенной причины абсцесса печени камни в желчном пузыре и возникающие на их фоне холецистит или холангит. Также абсцесс печени может быть следствием разрыва воспаленного аппендикса, прободения язвы желудка или сигмовидной кишки при дивертикулезе; язвенного колита; пиогенного воспаления воротной вены; болезни Крона; общего заражения крови; холангиокарциномы; колоректального рака или злокачественной опухоли поджелудочной железы; нагноения кист печени или травм органа.
Пиогенный или гнойный абсцесс печени (код K75.0 по МКБ-10) всегда имеет инфекционную этиологию. И патогенез связан с попаданием в печень микробов (в основном, это E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), мигрировавших из очага первичного воспаления с током крови в виде септического эмбола.
В печени размножение бактерий продолжается, что приводит к гибели клеток паренхимы и некрозу ее отдельных участков с образованием инфильтрата; затем инфильтрат расплавляется и формируется окруженная фиброзной капсулой полость, наполненная гноем. Нередко в капсулах образуются перегородки. Так развиваются бактериальные абсцессы печени.
Когда те же бактерии проникают в печень из желчного пузыря (первичного очага инфекционного воспаления) по внепеченочным желчным протокам, врачи определяют билиарные или холангиогенные абсцессы печени. Среди их причин, кроме нарушения проходимости желчных протоков из-за наличия в них камней, отмечаются сужения просвета (стенозы и стриктуры) протоков ятрогенного происхождения: после желчно-печеночных хирургических вмешательств, а также применения лекарственных средств (к примеру, стероидов или цитостатиков).
Кроме того, причины абсцесса печени могут быть связаны с инвазией паразитов (аскарид, эхинококков или дизентерийной амебы). В частности, при поражении печени дизентерийной амебой (Entamaeba histolytica) развивается амебный абсцесс печени (код по МКБ-10 – A06.4) или внекишечный дизентерийный амебиаз печени. Заражение происходит фекально-оральным путем в эндемичных регионах (тропики и субтропики). Амебы вторгаются в слизистую оболочку кишечника и могут получить доступ к системе воротной вены и далее проникают в ткань печени, где трансформируются в форму трофоизотов и закупоривают печеночные капилляры. В результате некроза лишенных питания гепатоцитов образуется хронический абсцесс печени.
Установлено, что амебный абсцесс печени может возникнуть и без предшествующей истории амебного колита и дизентерии, то есть инфекция способна проявиться через месяцы и даже годы после амебной инвазии.
Намного реже диагностируется абсцесс печени грибковой этиологии (кандида, аспергиллы), который развивается после химиотерапии злокачественных новообразований в органах брюшной полости или лейкемии – у пациентов с резко ослабленным иммунитетом.
Очаг гнойного воспаления печеночной паренхимы чаще бывает солитарным (одиночным), но при некоторых патологиях – в случае образования в печени конкрементов, при холангиогенном происхождении очага инфекции, при внекишечном амебиазе – могут возникать множественные абсцессы печени.
[15], [16], [17], [18]
Факторы риска развития печеночных абсцессов включают сахарный диабет, цирроз печени, тяжелые заболевания поджелудочной железы, трансплантацию печени, раковые опухоли, иммунодефицит, возраст старше 70 лет.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Клинические симптомы абсцесса печени неспецифичны и схожи с другими гепатобилиарными воспалительными процессами и инфекциями. Как правило, первые признаки гнойного абсцесса в печени включают пирексию (лихорадку с температурой выше +38,5°С с ознобом и обильным потоотделением по ночам), вялость и общее недомогание, дискомфорт и периодические боли в правом верхнем квадранте живота (боль становится сильнее при надавливании), землистый цвет лица. Также наблюдаются тошнота и рвота, полная потеря аппетита и массы тела, значительное увеличение размера печени (часто с выпячиваем в область правого подреберья).
Реже бывают такие симптомы, как кашель, одышка или икота, возникающие из-за раздражения диафрагмы увеченной печенью; иррадиация боли в правое плечо и спину; желтый оттенок кожи и склер (когда развиваются холангиогенные абсцессы печени).
Практические такие же симптомы может иметь амебный абсцесс печени, но бывает, что единственной жалобой является либо повышения температуры (до +38°С), либо боли с правой стороны живота.
[30]
Если вовремя не принять соответствующие медицинские меры, последствия гнойного абсцесса печени неизбежно приведут к смертельному исходу в результате последовавших осложнений.
А осложнения у данной патологии многочисленны и очень опасны. В первую очередь, это разрыв полости абсцесса с излитием некротических масс в плевральную или перитонеальную полости. Результатом становится эмпиема плевры или перитонит с угрозой развития сепсиса. Провыв гноя и скопление его в углублении, расположенном под куполом диафрагмы, приводит к так называемому субдиафрагмальному абсцессу. А попадание серозно-гнойного содержимого перфорированного абсцесса левой доли печени в околосердечную сумку способно вызвать воспаление внешней оболочки сердца (перикардит), а также экссудативный перикардит и перикардиальную тампонаду.
Кроме того, осложнения абсцессов печени проявляются повышенным давлением в системе воротной печеночной вены (что может обернуться кровотечением); скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом); септической эмболией легочных артерий; абсцессом тканей головного мозга.
Амебный абсцесс печени также может через диафрагму прорваться в плевральную полость и легкие, что нередко приводит к появлению фистул.
[31], [32], [33], [34], [35]
Диагностика абсцесса печени начинается с анамнеза и пальпаторного обследования органов брюшной полости. Обязательно нужны лабораторные исследования, для чего берутся анализы: общий и биохимический анализ крови (в том числе, на билирубин и щелочную фосфатазу), бакпосев крови, анализ мочи.
При подозрении на внекишечный амебиаз (если выясняется, что пациент был в эндемичных регионах) необходимо исследование кала на цисты или трофозоиты дизентерийной амебы, а также поведение серологических тестов. А для определения вида бактерий проводят чрескожную пункционную аспирацию гнойного экссудата.
Сегодня инструментальная диагностика расширяет возможности медицины, и кроме обычного рентгена брюшной полости применяют холангиографию (рентген желчных протоков с контрастным препаратом) и спленопортографию (рентген сосудов печени), УЗИ и КТ.
Главные УЗИ признаки абсцесса печени – наличие в тканях органа различных по объему гипоэхогенных структур с низким коэффициентом затухания ультразвукового сигнала.
Контрастирование при исследовании позволяет точнее определить характер образований, установить их размер и наличие внутренних перегородок. Это важно, так как при небольших абсцессах (до 3 см) с перегородками внутри гнойной полости дренаж не рекомендуется.
[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]
Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика абсцессов печени. Во-первых, сложно четко дифференцировать амебные абсцессы в печени от пиогенных. А гнойные абсцессы следует отличить от кисты печени, плеврита с гнойными капсулами, субдиафрагмального абсцесса, холецистита, печеночноклеточного рака или метастазов в печени.
Врачи предупреждают, что при абсцессах печени недопустимы ни гомеопатия, ни народное лечение, ни попытки использовать лечение травами.
В настоящее время стандартом является лечение абсцессов печени малоинвазивными методами в сочетании с целенаправленной антимикробной терапией.
Для выведения гнойного содержимого из полости осуществляется контролируемое УЗИ или КТ пункционное дренирование абсцесса печени. Установку дренажных катетеров через кожу проводят всем пациентам либо сразу после первоначальной аспирации во время диагностики, либо в течение 24 часов с момента обострения. Длительность размещения катетеров, по которым выходит гной, может колебаться от трех дней до недели, что зависит от результатов повторной визуализации абсцесса и клинического состояния больных. Из аспирированного содержимого абсцесса высеваются возбудители воспаления. Во время размещения катетера существует риск распространения гноя из абсцесса с последующими бактериемией и сепсисом.
Одновременно назначаются лекарства – антибиотики Амоксиклав (Амоксил, Аугментин), Клиндамицин (Климицин, Клеоцин, Далацин Ц), Цефтриаксон и др. Препараты вводятся в вену: Амоксиклав – по 1000 мг через каждые 8 часов; Клиндамицин – по 250-300 мг до 4-х раз в сутки; Цефтриаксон – по 50 мг на каждый килограмм массы тела. Побочные эффекты указанных антибиотиков могут проявляться тошнотой и диарей, крапивницей, повышением активности печеночных трансаминаз и уровня щелочной фосфатазы (особенно у пожилых больных).
Применяемые для лечения амебного абсцесса печени антипротозойные лекарства включают Метронидазол, Тинидазол и Дилоксанид. Метронидазол действует непосредственно на трофозоиты Е. histolytica. Даже одноразовый пероральный прием данного лекарства (2,5 г) и одновременное пункционное дренирование абсцесса печени дает положительный эффект. Чаще Метронидазол применяют парентерально – в виде продолжительных инфузий по 0,5-1 г 4 раза в сутки. Среди побочных действий отмечаются желудочно-кишечные симптомы, головные боли, налет на языке, сухость и привкус металла во рту; иногда наблюдаются головокружение, атаксия и парестезии, нарушения мочеиспускания, а также аллергические реакции.
Лечение абсцесса печени грибковой этиологии проводится противогрибковым антибиотиком Амфотерицин В (вводится внутривенно капельно, дозировка рассчитывается по весу тела).
Оперативное лечение абсцесса печени необходимо при отсутствии эффект консервативной терапии. И, как правило, операция бывает нужна, когда абсцесс осложненный. Вмешательство может проводиться открытым способом или лапароскопическим и может включать или открытое дренирование полости абсцесса, или резекцию (иссечение) очага воспаления и пораженных тканей.
Помогает облегчить течение болезни диета при абсцессе печени, в частности, очень подходит диета №5 по Певзнеру.
источник
- Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени
- Чрезплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана—Израэля
- Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени А. В. Мельникова
В зависимости от локализации абсцесса печени применяют различные хирургические доступы. Если абсцесс расположен на нижней поверхности, а также спереди на верхней поверхности печени, его вскрывают через брюшную полость. При локализации абсцесса на задней или верхней поверхности применяют трансплевральный или эстраплевральный доступ.
- Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени
- Чрезплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана—Израэля
- Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени А. В. Мельникова
Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени. Брюшную полость вскрывают косым или параректальным разрезом. Путем осмотра и пальпации устанавливают локализацию абсцесса. Иногда для отыскания абсцесса приходится производить пункцию печени. В таких случаях брюшную полость тщательно отгораживают марлевыми салфетками. Пункцию производят длинной толстой иглой, надетой на шприц. При небольших размерах гнойников и глубокой локализации их попасть иглой в полость абсцесса трудно, поэтому пункцию печени необходимо производить в разных местах и направлениях. Если в шприце появится гной, то, не вынимая иглы, по ней скальпелем вскрывают абсцесс (рис. 572). Разрез гнойника следует вести сверху вниз и кнутри в сторону ворот печени, чтобы не ранить крупных вен (А. В. Мельников). Если гнойник расположен глубоко, то лучше вскрывать его тупым путем вдоль иглы. Для этого печень на небольшом протяжении рассекают электроножом или скальпелем, а затем проходят через паренхиму корнцангом или пальцем и вскрывают абсцесс (рис. 573). Полость абсцесса опорожняют от гноя и рыхло тампонируют марлевыми салфетками (рис. 574). При кровотечении из раны печени после вскрытия абсцесса необходимо затампонировать рану марлевыми салфетками или наложить обкалывающие матрацные швы по краям раны.
572. Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени. Пункция и вскрытие абсцесса.
573. Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени. Расширение раны печени тупым путем (корнцангом).
574. Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени. Тампонада и дренирование полости абсцесса.
Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана—Израэля. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят сзади вдоль VIII или IX ребра. После тщательного гемостаза края раны растягивают крючками и обнажают ребра. Скальпелем рассекают надкостницу и распатором отслаивают ее по наружной и внутренней поверхностям ребра (рис. 575, 576). Обнаженные от надкостницы участки ребер пересекают реберными ножницами и удаляют (рис. 577). После этого рассекают межреберные мышцы, обнажают внутригрудную фасцию и париетальную плевру.
575. Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана—Израэля. Поперечное рассечение надкостницы резецируемых участков ребер.
576. Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана — Израэля. Отслаивание надкостницы по наружной поверхности ребра.
577. Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана — Израэля. Резекция участка ребра.
При вскрытии абсцесса необходимо стремиться к тому, чтобы не инфицировать плевральную полость. Если между листками плевры имеются сращения и реберно-диафрагмальный синус облитерирован, то опасности затекания гноя в плевральную полость нет, и поэтому сразу же можно приступить к вскрытию абсцесса. В тех случаях, когда сращений между плевральными листками нет, их сшивают между собой цепочным обвивным непрерывным кетгутовым швом (рис. 578). Сшитые плевральные листки хорошо прилегают друг к другу и препятствуют распространению гноя в свободную плевральную полость. Для образования сращений между плевральными листками можно применить также тампонаду раны, укладывая тампоны на париетальную плевру.
578. Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана — Израэля. Наложение обвивного цепочного шва на плевральные листки реберно-диафрагмального синуса.
Вскрытие полости абсцесса производят сразу же (одномоментная операция) или через 3—4 дня после первого этапа операции, когда образуются сращения плевральных листков (двухмоментная операция).
При удовлетворительном состоянии больного лучше пользоваться двухмоментным способом операции и вскрытие абсцесса производить через 3—4 дня.
Вскрытие абсцесса начинают с рассечения диафрагмы в центре сшитых плевральных листков. Если сращений печени с диафрагмой нет, то для того, чтобы при вскрытии абсцесса гной не попал в брюшную полость, обнаженный участок печени отгораживают марлевыми тампонами. Затем толстой иглой или троакаром производят пункцию печени в наиболее уплотненном месте, в центре которого можно определить флюктуацию. При появлении гноя по игле рассекают скальпелем или, лучше, электроножом ткань печени и капсулу абсцесса (рис. 579). Гной удаляют и полость абсцесса дренируют резиновой трубкой или марлевыми салфетками. Лучше пользоваться марлевыми тампонами, которые действуют гемостатически и стимулируют рост грануляций.
579. Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана —Израэля. Пункция и вскрытие абсцесса печени.
Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени А. В. Мельникова. Трансплевральный способ вскрытия абсцесса печени не всегда применим. Нередко в плевральной полости при реактивном экссудативном плеврите имеется выпот, и тогда реберную и диафрагмальную плевру сшить невозможно. Кроме того, при накладывании обвивного шва иногда возникает пневмоторакс, что препятствует образованию спаек в синусе. В таких случаях применяют внеплевральные доступы к абсцессу. Разрез кожи проводят на два—три поперечных пальца выше и параллельно реберной дуге, соответственно нижнему краю плевры, на протяжении 12—15 см. После рассечения мышц поднадкостнично резецируют два ребра на протяжении 4—5 см и обнажают плевральный синус. Плевру тупо отслаивают от диафрагмы (рис. 580). Затем рассекают диафрагму по ходу операционной раны и верхний край ее сшивают рядом узловых швов с мышцами груди, прикрывая плевру (рис. 581).
580. Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени по А. В. Мельникову. Отслаивание края реберно-диафрагмального синуса плевры от выпуклой поверхности диафрагмы.
581. Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени по А. В. Мельникову. Подшивание верхнего края рассеченной диафрагмы к грудным мышцам.
Вскрытие абсцесса производят так, как описано выше. После удаления гноя в полость абсцесса вводят дренаж и марлевый тампон (рис. 582).
582. Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени по А. В. Мельникову. Абсцесс вскрыт. Тампонада и дренирование полости абсцесса.
источник
Абсцесс печени – это ограниченная полость, расположенная в печени и заполненная гноем. Развивается вследствие других заболеваний либо первичного поражения. Проявляется болями в правом подреберье, повышением температуры, желтушностью кожи. Диагноз ставится путем сбора анамнеза, осмотра, проведения УЗИ печени, применения вспомогательных методов исследований. Лечение может быть консервативным (антибиотикотерапия) или хирургическим (вскрытие абсцесса). Прогноз заболевания при своевременном начале лечения благоприятный.
Абсцесс печени – это деструктивное заболевание, при котором в ткани печени формируется полость с гнойным содержимым. На сегодняшний день определено множество причин возникновения абсцессов в печени, но наиболее значимыми из них являются аппендицит, желчнокаменная болезнь и сепсис. Такие абсцессы достаточно сложны в диагностике, поэтому постоянно разрабатываются новейшие методики определения и лечения данного состояния. Применяются более современные методики лечения – все чаще при обнаружении гнойника в печени хирурги прибегают к его лапароскопическому или тонкоигольному дренированию, а расширенные лапаротомические операции постепенно уходят в прошлое.
Абсцессы печени разделяются по пути распространения инфекции: по желчным путям при холецистите, холангите, желчнокаменной болезни, раке желчных путей; по кровеносным сосудам при сепсисе; контактно при возникновении воспалительных процессов в брюшной полости: аппендицит, дивертикулит, неспецифический язвенный колит у лиц с иммунодепрессией. Также инфекционный агент может попасть при травмах печени, во время операции на печени, при инфицировании различных кист печени (паразитарных и непаразитарных), из очагов распада опухолей и специфических гранулем. Иногда причину возникновения патологии установить не удается.
Основное условие образования гнойника в печени – это снижение общего и местного иммунитета. Формирование абсцесса может быть вызвано различными возбудителями, чаще всего это гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла; могут инициировать этот процесс и анаэробные микроорганизмы. Очень часто при посеве гноя выделяется смешанная флора. Замечено, что данным заболеванием чаще страдают мужчины. При этом амебная этиология встречается чаще в возрастной группе 20-35 лет, а бактериальная чаще отмечается после 40 лет.
В абдоминальной хирургии существует несколько классификаций абсцесса печени. Различают единичный и множественные абсцессы. По месту возникновения выделяют поражение левой или правой доли печени. По этиологии абсцессы классифицируют на бактериальные и паразитарные.
По причине возникновения патология может быть первичной или вторичной. Разные авторы трактуют это разделение по-разному – ряд специалистов говорит о первичном очаге инфекции, другие – о наличии или отсутствии изменений в ткани печени до возникновения абсцесса. Сходятся они в одном: причину возникновения первичного абсцесса обычно определить не удается (такие абсцессы называют криптогенными).
Формирование абсцесса обычно характеризуется возникновением болей в правом подреберье, которые могут иррадиировать под лопатку или в плечо справа. Пациент отмечает усиление болей в положении на левом боку. Интенсивность боли может снижаться в положении на правом боку с подтянутыми к груди коленями. Боль тупая, ноющая, постоянная. Также отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Печень увеличена в размерах, выступает из-под реберной дуги. При пальпации печени или при надавливании на подреберья в проекции абсцесса отмечается значительная болезненность.
Могут беспокоить диспепсические явления: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм, жидкий стул (диарея). Повышается температура до фебрильных цифр (выше 38°С), возникает озноб с похолоданием ног, появлением на них гусиной кожи. Отмечаются явления тяжелейшей интоксикации, тахикардия, проливные поты.
Потеря веса – зачастую единственная жалоба на первых этапах развития абсцесса, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднительна. На более поздних стадиях появляется желтушность слизистых и кожи. При компрессии сосудов печени или их тромбировании вследствие воспалительного процесса может появиться асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
Главная особенность течения абсцессов печени заключается в том, что клиника часто маскируется основным заболеванием, на фоне которого и развился абсцесс, поэтому от начала формирования патологического процесса до его диагностирования зачастую проходит длительное время.
Абсцесс печени может осложняться прорывом гноя в брюшную или плевральную полости, полость перикарда, соседние органы (кишечник, желудок). При разрушении стенки сосуда возможно сильное кровотечение. Также возможно распространение инфекции с формированием поддиафрагмального абсцесса, развитием сепсиса с образованием абсцессов в других органах (легкие, головной мозг, почки и др.).
Для своевременной диагностики абсцесса печени большое значение имеет правильный и подробный сбор анамнеза. При этом выясняется наличие в организме больного хронических очагов инфекции, а в анамнезе — тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм. Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.
- УЗИ. По данным УЗИ гепатобилиарной системы также возможно обнаружение в печени полости, заполненной жидкостью и сгустками гноя, определение ее размеров и топографии. Одновременно под контролем УЗИ возможно проведение тонкоигольной биопсии абсцесса с определением характера выпота, чувствительности флоры к антибиотикам. Эта процедура является лечебно-диагностической, так как одновременно производится дренирование абсцесса печени.
- Рентгенография. Для уточнения диагноза используются классические и современные методики. При проведении рентгенографии органов брюшной полости можно обнаружить участок просветления в печени с уровнем жидкости, жидкость в плевральной полости (реактивный плеврит), ограничение подвижности диафрагмы справа.
- Томография. МРТ или МСКТ брюшной полости позволяют определиться с количеством и расположением абсцессов, их размерами, помогают разработать оптимальную тактику лечения и план операции. При сложностях в диагностике или невозможности проведения указанных исследований можно выполнить ангиографию и радиоизотопное сканирование печени – оба этих метода могут выявить дефект кровоснабжения и накопления изотопа в печени, соответствующий расположению и размерам абсцесса.
- Лабораторные исследования. В лабораторных анализах обычно отмечаются изменения, характерные для воспалительных заболеваний (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение пула лейкоцитов, изменения в лейкоформуле). В биохимическом анализе крови повышаются показатели, свидетельствующие о повреждении ткани печени (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин).
В самых сложных случаях прибегают к диагностической лапароскопии. При этом в брюшную полость вводится специальный видеоинструментарий, позволяющий рассмотреть органы, определиться с диагнозом, а при возможности провести дренирование абсцесса. Дифференциальная диагностика абсцесса печени проводится с поддиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом, гнойным холециститом.
Тактика лечения в каждом конкретном случае разрабатывается индивидуально. При наличии небольшого единичного или множественных мелких абсцессов тактика будет консервативной.
Назначается антибиотик в соответствии с посевами и чувствительностью микрофлоры (при амебной этиологии абсцесса назначают противопаразитарные препараты). Так как посев гноя позволяет выделить возбудителя только в трети случаев, эмпирически назначаются цефалоспорины третьего поколения, макролиды и аминогликозиды. Если возможно проведение чрескожного дренирования полости, в ней устанавливают дренажные трубки, через которые в полость также вводится антибиотик, антисептические растворы.
При необходимости хирургического лечения стараются прибегать к малоинвазивным методикам (эндоскопическое дренирование), однако при трудной локализации процесса предпочтение отдается классической лапаротомии с вскрытием абсцесса печени. Всем пациентам с перенесенным абсцессом назначается специальная диета №5, восстановительная терапия. Обязательно проводится соответствующее лечение заболевания, приведшего к образованию гнойника. Больные этого профиля наблюдаются хирургом-гепатологом. При необходимости привлекается инфекционист.
Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении одиночного абсцесса печени благоприятный – до 90% пациентов выздоравливают. При множественных мелких гнойника или отсутствии лечения одиночного очага летальный исход весьма вероятен. Профилактикой данного заболевания является предотвращение заражения амебиазом (в первую очередь соблюдение личной гигиены), своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к образованию гнойников в печени.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Абсцесс печени – это солитарные, либо множественные гнойные полости, ограниченные фиброзной тканью [1].
NB! Абсцессы печени развиваются либо как осложнения гнойных заболеваний органов брюшной полости, либо вследствие нагноения внутрипеченочных гематом после травм, либо как осложнения паразитарных поражений органа (амебиаз, аскаридоз, описторхоз и др.). Гнойно-деструктивное образование печени, то есть возникающее в результате гнойного воспаления тканей, их гибели и образования гнойной полости. В основном, абсцесс печени бывает вторичным (то есть развивается в результате другого заболевания).
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| K75.0 | Абсцесс печени | 50.00 | Гепатотомия |
| 50.22 | Частичная резекция печени | ||
| 50.291 | Дренирование абсцесса печени | ||
| 50.30 | Лобэктомия печени | ||
| 51.39 | Другой вид анастомоза желчного протока | ||
| 51.43 | Введение холедогепатической трубки в целях декомпрессии | ||
| 51.87 | Эндоскопическое введение стента (трубки) в желчный проток | ||
| 50.91 | *Дренирование абсцесса печени и/или Чрезкожная аспирация печени | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги, анестезиологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины [1].
Уровни доказательности
| Уровень | Исследования методов диагностики | Исследования методов лечения |
| 1а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня | Систематический обзор гомогенных РКИ |
| 1b | Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное РКИ (с узким ДИ) |
| 1c | Специфичность или чувствительность толь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз | Исследовании «Все или ничего» |
| 2a | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований > 2 уровня | Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований |
| 2b | Разведочное когортное исследование с качественны «золотым» стандартом | Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с |
| 2c | нет | Исследование «исходов»; экологическое исследование |
| 3a | Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше | Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» |
| 3b | Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых | Отдельное исследование «случай-контроль» |
| 4 | Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или независимым «золотым» стандартом | Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) |
| 5 | Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторных исследованиях на животных или разработка «первых принципов» | Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
Классификация по этиологическому фактору
| По этиологическому фактору | По локализация | По морфологической характеристике | Отношение к билиарному тракту | Осложнения |
| Бактериальные (пиогенные) | ||||
| · билиарные (холангиогенные); · посттравматические; · послеоперационные; · абдоминальные (болезнь Крона, дивертикулёз, абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства). | Левая доля печени | Солитарные | Связанные с жёлчными протоками. | Септический шок. |
| Паразитарные | ||||
| · амёбные; · описторхозные. | Правая доля печени | Множественные | Изолирован-ные от жёлчных протоков. | Полиорган-ная недостаточ-ность |
| Специфические | ||||
| · туберкулёзные; · актиномикотические. | Обе доли печени | Милиарные | — | — |
Классификация О.Б. Милонов и О.Г. Бабаев (1972).
| Первичные абсцессы печени | Вторичные нагноения печени |
| Бактериальные: · кокковые; · бациллярные; · смешанные | Нагноения патологических новообразований печени: · нагноение непаразитарной кисты печени; · нагноение распадающегося рака, сифилитической или туберкулезной гранулемы. |
| Паразитарные: · амебные; · аскаридные; · эхинококковые; · редкие формы (при описторхозе, лямблиозе и др.). | Посттравматические нагноения печени: · нагноения раны или гематомы печени; · нагноение вокруг инородного тела печени. |
| Эта классификация наиболее приемлема, хотя в ней не отражено число и локализация печеночных гнойников, часто определяющие тактику врача | |
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии.
Жалобы:
· повышение температуры тела выше 38˚С;
· боли в правом подреберье (длительные, тупые, ноющие, иррадиирующие (отдающие) в правое надплечье, сопровождаются чувством тяжести и распирания в правом подреберье);
· чувство тяжести в правом боку, озноб, снижение аппетита;
· снижение массы тела (в некоторых случаях является единственной жалобой).
Анамнез жизни:
· наличие хронических очагов инфекции, тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм.
NB! Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.
Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· иктеричность склер;
· желтушность кожных покровов;
· кожный зуд (при сдавлении или прорыве абсцесса в желчные протоки).
· асцит и спленомегалия (возникают в редких случаях вследствие портальной гипертензии на фоне ее острого тромбофлебита).
При пальпации:
· болезненность в области печени, иногда пальпируется опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости;
· раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, (симптомы раздражения брюшины);
· При перкуссии:
· обнаруживается увеличение границы печени — гепатомегалия и зона максимальной болезненности, соответствующая расположению абсцесса;
Лабораторные исследования:
· ОАК — анемия, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;
· БАК — умеренное увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, умеренное увеличение сывороточных трансаминаз, гипоальбуминемии;
· коагулограмма — увеличение протромбинового времени.
Инструментальные исследования:
· рентгенологическое исследование брюшной полости: выявляет приподнятость и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможен выпот в правой плевральной полости, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого.
NB! Иногда обнаруживается прямой признак абсцесса печени – полость в печени с уровнем жидкости и газом над ним;
· УЗИ органов брюшной полости (печени): визуализация расположение очага (округлой, овальной/эллипсовидной формы) с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см., выявляются одиночные или множественные эхогенные кситозно-узловые образования неоднородным содержимым.
Диагностический алгоритм:
Алгоритм диагностики абсцесса печени 
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
· озноб, лихорадка (до 40ºС), ночной потливость;
· боли в животе тупого характера;
· тошнота и рвота;
· боли в правом плече колющего характера;
· диспноэ/одышка, кашель;
· общая слабость и недомогание;
· жидкий стул;
· потеря массы тела (1-3 кг).
Анамнез:
· наличие хронических очагов инфекции, тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм.
Физикальное обследование
Общий осмотр:
· иктеричность склер, при сдавлении/прорыве абсцесса в желчные протоки и желтушность кожных покровов;
· кожный зуд;
· боль в правом верхнем углу живота, усиливающаяся при дыхании и движениях;
· повышение температуры тела, озноб и симптомы интоксикации;
При пальпации:
· опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости;
· поднятие купола диафрагмы справа;
· болезненность в области печени (края печени);
· увеличение печени (гепатомегалия);
· раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, (симптомы раздражения брюшины).
Аускультация:
· хрипы в нижних отделах легких.
Лабораторные исследования
ОАК — снижения концентрации гемоглобина, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови:
· умеренное увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы (более чем в половине случаев), умеренное увеличение сывороточных трансаминаз (встречается менее чем в половине случаев, значительное длительное повышение встречается только в крайне тяжелых случаях);
· увеличение протромбинового времени;
· снижение концентрации уровня альбумина в крови (гипоальбуминемии);
Микробиологическое исследование
Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.
Инструментальные исследования:
· рентгенография органов брюшной полости – выявляет приподнятость правого купола диафрагмы, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого. Ниже диафрагмы могут выявляться уровни жидкости и газа, когда возбудителями абсцесса выступают газообразующие микроорганизмы, деформация верхнего купола диафрагмы;
· УЗИ органов брюшной полости (печени) – выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см.; · компьютерная томография и МРТ органов брюшной полости (печени) позволяет обнаружить гомогенный участок низкой плотности с четко очерченными краями;
· МРХПГ визуализации очагов абсцесса с желчными протоками, меньших по размеру очагов;
· диагностическая лапароскопия — обнаруживаются очаговые и кистозные образования с перивезикулярным воспалением в печени, а также брюшной полости могут отмечаться наличие жидкости и картина перитонита;
· пункционная аспирация содержимого абсцесса — содержимое абсцесса печени берется на бактериологический посев на чувствительность к антибактериальной терапии.
Диагностический алгоритм: 
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· БАК;
· Коагулограмма;
· УЗИ органов брюшной полости (печени).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием (ангиография) — для оценки взаиморасположения очагов абсцесса в долях и сегментах печени;
· МРХПГ — для оценки взаиморасположения структур абсцесса с билиарной системой;
· диагностическая лапароскопия с посевом и гистологическим исследованием биологического материала;
· интраоперационное УЗИ – для определения проекции внутрипаренхиматозных мелких очагов;
· интраоперационная холангиография — для определения уровня сдавления и прорыва в желчные протоки.
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Абсцесс печени | Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТА. Обычно имеют неровные границы, отсутствуют стенки. Края неровные, часто нечеткие. Могут содержать эхо-сигналы низкой интенсивности. Часто содержат неровные газовые пузырьки, дающие неполную акустическую тень или реверберации. Часто имеется эхогенная пиогенная мембрана. |
| Амёбный абсцесс печени | Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Увеличение размеров печени. Обычно одиночные, но могут быть множественными и иметь различные размеры. Округлое гипо-, изо-, эхогенное объёмное образование в печени неоднородной структуры (определяется осадки), обычно имеют нечеткие контуры, усиление задней стенки и внутреннюю эхоструктуру. |
| Холангит | Жалобы (характерная триада симптомов в виде лихорадки, болезненности в правом подреберье и желтухи), эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Увеличение размеров печени, расширение желчных протоков и признаков закупорки желчевыводящих путей, билиарной гипертензии, признаки поражения поджелудочной железы, ставшего причиной развития холангита. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки гомогенно утолщены, слабоэхогенны (отечны). |
| Альвеококкоз печени | Диагноз основывается на анализе эпидемиологического анамнеза, данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований. образований. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТА. Цирроз печени в виде «булыжной мостовой». Очаги имеют вид плотных, инфильтрируюших опухолевидных |
| Гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы в печень | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Гипо-, изо-, гипер- или неоднородное округлое образование, обычно на фоне цирроза печени. Дольчатые контуры печени, не имеет периферического ореола, часто выявляется дегенеративные изменения (кровоизлияние внутрь опухоли, отложение солей кальция). Выраженная васкуляризация артериальными сосудами при отсутствии типичного хаотического сосудистого рисунка. |
| Эхинококкоз печени | Жалобы, эпидемиологический анамнез, профессия. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Солитарное или множественные анеэхогенное округлое образования с эхогенными стенками (хитиновой оболочкой) и кальцинатами. |
| Непаразитарные кисты | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Округлые слабоэхогенные образования овальной формы с ровными границами, иногда обнаруживаются перегородки. |
| Геморрагическая киста, гематома | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Гладкие края, округлая форма, мелкие плавающие эхо-сигналы, вихрящиеся при постукивании, эхогенные сгустки. Островки с неровными границами. Обычно сочетается с другими кистами. |
| Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы брюшной полости. | Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Полностью анэхогенное, четко очерченное, треугольной формы образование между печенью и правым куполом диафрагмы. Могут иметь разные размеры и часто бывают двусторонними. Контуры абсцесса становятся нечеткими: могут визуализироваться перегородки и внутренний осадок. |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амброксол (Ambroxol) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Атропин (Atropine) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Дорипенем (Doripenem) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate) |
| Каспофунгин (Caspofungin) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Микафунгин (Micafungin) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Повидон — йод (Povidone — iodine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
| Этанол (Ethanol) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
При неосложненном течении лечение консервативное, цель лечения заключается в подборе эффективных лекарственных препаратов или иных терапевтических методов, позволяющих добиться исчезновения симптомов. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.
Немедикаментозное лечение: Диета №5:
Медикаментозное лечение:
Консервативное лечение больных с абсцессом печени и брюшной полости (размером менее 3,0 см) в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозного лечения.
При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, а при амебных абсцессах назначаются противоамебные препараты в зависимости от вида возбудителя.
Перечень основных лекарственных средств:
| название МНН | доза | кратность (амп, фл и т.д.) | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД | ||
| Опиоидный анальгетик | ||||||||
| трамадол | 100 мг — 2 мл | 10 | в/м | в течение 2-3 дней | Анальгетик смешанного типа действия — в послеоперационном периоде | А | ||
| Ненаркотические анальгетики | ||||||||
| кетопрофен | 200мг | 10 | в/м, в/в, | в/м или в/в в течение не более 5 дней. | Дозу подбирают индивидуально | А | ||
| Антибактериальная терапия по показаниям | ||||||||
| амикацин таб или | 250мг-500мг | 2 раза в день | внутрь | от 5–7 дней | аминогликозиды | А | ||
| ципрофлоксацин таб | 250мг-500мг | 2 раза в день | per os, в/в | от 5-7 дней | Фторхинолоны | |||
| цефазолин натриевая соль или | 1-2 мг каждые 8 часов | 15 | в/м | 7 дней | цефалоспориновый антибиотик II поколения | В | ||
| цефтазидим или | 1-2 мг каждые 8 часов | 15 | в/м, в/в | 7 дней и более | цефалоспориновый антибиотик III поколения | А | ||
| цефтриаксон или | средняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. | 15 | в/м, в/в | 7 дней и более | цефалоспориновый антибиотик III поколения | А | ||
| метронидазол | разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин. | 15 | в/в | 5 дней | В | |||
| Альтернативный режим по показаниям | ||||||||
| цефепим или | 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 гр | 7 | в/м, в/в | 7 дней и более | цефалоспоринов IV поколения | А | ||
| ципрофлоксацин или | 250мг-500мг | 15 | в/в, в/м | 7 дней и более | фторхинолон II поколения | А | ||
| левофлоксацин или | в/в: капельно медленно 250 мг каждые 24 ч | 7 | в/в | 7 дней и более | фторхинолон | А | ||
| меропенем или | 1-2 г каждые 8 часов | 7 | в/в | 7 дней и более | из группы карбапенемов | А | ||
| имипенем (не зарегистрирован) или | 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч (но не более 4,0 г/сут) | 7 | в/в | 7 дней и более | из группы карбапенемов | А | ||
| Противогрибковые препараты по показаниям | ||||||||
| флуконазол | 150 мг | 3 | однократно | противогрибковые средства | А | |||
| Спазмолитик миотропного действия | ||||||||
| дротаверин | 0,04-0,08 внутрь п/к 2-4 мл | 15 | по показаниям | спазмолитик | С | |||
| Растворы для инфузий | ||||||||
| натрия хлорид или | 0,9% — 400мл | 10 | в/в капельно | в зависимости от показания | А | |||
| глюкоза или | 5%, — 400 мл, | 10 | в/в капельно | В | ||||
| аланин, аргинин, глицин, аспарагиновая кислота или | 500 мл | 7 | в/в капельно | при гипопротеинемия | С | |||
| Антисептики | ||||||||
| хлоргексидин или | 0,0005 | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | по показаниям | для обработки кожных покровов и дренажных систем | В | ||
| повидон – йод | ||||||||
или
или
местно
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ванкомицин 5-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/сут. в/в с корректировкой дозы в зависимости от показателей функции почек + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
· ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
· ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
· ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
· каспофунгин 70 мг в/в один раз в сутки первый день, затем по 50 мг один раз в день;
· микафунгин 100 мг в/в один раз в день;
· флуконазол 800 мг в/в / перорально один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование;
· термометрия;
· анальгетическая терапия;
· борьба и профилактика анафилактического шока;
· транспортировка в стационар.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс органов брюшной полости (печени);
· консультация кардиолога, гастроэнтеролога, невропатолога и других узких специалистов – по показаниям
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика
Профилактика амебиаза:
· соблюдение принципов личной гигиены (обязательное мытье рук перед едой, употребление в пищу только вымытых овощей и фруктов);
· выявление и лечение носителей амеб (людей, в организме которых находятся амебы, но заболевание не развивается);
· ранее выявление и лечение больных амебиазом (заболеванием, вызываемым амебами – одноклеточными организмами).
Вторичная профилактика:
· своевременное лечение заболеваний, способных привести к появлению абсцессов печени (желчнокаменной болезни, аппендицита и др).
Мониторинг состояния пациента: по месту жительства, согласно медицинской документации форма 067\у МЗ РК;
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения печени (абсцесса);
· нормализация лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· нормализация данных инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия: см. амбулаторный уровень, с последующей транспортировкой в профильный стационар.
Медикаментозное лечение:
Жаропонижающие препараты, обезболивающие препараты – см. амбулаторный уровень.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Пациенты госпитализируются в стационар на оперативное лечение. При неэффективности консервативного лечения проводится минимальная предоперационная подготовка и выполняется чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ с аспирацией гнойного содержимого.
Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции – режим II;
· при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
· в первые сутки после операции – голод;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
Антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры;
• до получения результатов исследования – цефокситин (2 г в/в каждые 4-6 ч); или цефотетан, можно всочетании с клиндамицином (600 мг в/в каждые 6 ч) и тобрамицином или гентамицина сульфатом (2-5 мг/кг/сут. в 2-3 приёма);
• для создания большей концентрации антибиотика в печени в некоторых случаях показана катетеризация печёночной артерии (по Сельдингеру) или пупочной вены;
• чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ с аспирацией гнойного содержимого;
| №п/п | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | УД | |
| Антибактериальные препараты по показаниям | |||||||
| 2 | имипенем/циластатин | 500 мг | каждые 6 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 3 | меропенем | 1-2 г | каждые 8 часов | в/в; | от 7-10 суток | А | |
| 5 | цефепим | 2 г | каждые 8-12 часов | в/в, | от 7-10 суток | А | |
| 6 | левофлоксацин | 500-750 мг | каждые 24 часа | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 7 | ципрофлоксацин | 400 мг | каждые 12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 8 | моксифлоксацин | 400 мг | каждые 12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 9 | ванкомицин + 500 мг в/в каждые 8 часов; | 15-20 мг/кг | каждые 8-12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 10 | ципрофлоксацин | 400 мг | каждые 12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 11 | моксифлоксацин + | 400 мг | каждые 12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 12 | цефотаксим | 1-2 г | каждые 6-8 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 13 | цефтриаксон | 1-2 г | каждые 12-24 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| Противогрибковые препараты по показаниям | |||||||
| 2 | микафунгин | 100 мг | один раз в день | в/в | один раз в день | А | |
| 3 | флуконазол | 800 мг | перорально один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день. | в/в | один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день. | А | |
| №п/п | Название МНН | Доза | Кратность | Способ введения | Продолжительность лечения | УД |
| 1. | метамизол натрия | 1-2 ml – 25-50% | 2-3 раза в день | внутрь, в/в, в/м | по мере купирования боли | С |
| 2. | кетопрофен | 300 мг; 50-100 мг; 100 мг; | 2-3 раза | внутрь, в/в, в/м | в течение 2-3 дней | А |
| 3. | цефазолин | 4-5 мл | 2-3 раза в сутки | в/в, в/м | от | В |
| 4. | цефтазидим | 0,5-2,0 мл | 2-3 раза в день | в/в, в/м | от 7-14 дней | А |
| 5. | цефепим | 0,5–1 г | 2-3 раза | в/м, в/в | от 7-10 дней | А |
| 6. | азитромицин | 500 мл | 1 раз в день | в/в | 3 дня | А |
| 7. | имипенем | 0,5-1,0 г | 2-3 раза в сутки | в/в, в/м | от 7-10 дней | А |
| 8. | цефтриаксон | 1–2 г | 1-2 раза | в/в, в/м | от 7-14 дней | А |
| 9. | пантопрозол | 40-80 мг | 1-2 раза | внутрь | 2-4 недели | А |
| 10. | калия хлорид | 40-50 мл | 1 раз | в/в, для капельного введения | в зависимости от показателей электролитов крови | В |
| 11. | метоклопрамид | 5–10 мг, 10-20 мг | 3 раза в сутки | внутрь, в/м, в/в | по показаниям | В |
| 12. | тримеперидин | 0,01 -0,04 г | через каждые 4-6 часов | в/в, в/м | от 1-2 дней | В |
| 13. | урсодеоксихолевая кислота | 250-500 мг | 1 раз | внутрь | длительно | С |
| 14. | калия и магния аспарагинат | 500 мл | 1-2 раза в сутки | в/в | длительность зависит от уровня электролитов в крови | С иск из ЛФ |
| 15. | атропина сульфат | 0,00025-0,001 мг | перед операцией | п/к, в/в, в/м | для премедикации | В |
| 16. | дексаметазон | 4-20 мг | 1-4 раза в сутки | в/м | при аллергических реакциях | В |
| 17. | дротаверин | 20-40мг | 1-3 раза в день | в/м, п/к | По мере купирования спазма | С |
| 18. | амброксол | 30 мг | 2-3 раза в день | внутрь | от 7-10 дней | В |
| 19. | этамзилат | 4,0 мл -12,5% | 2 раза в день | в/в, в/м | до операции и в послеоперационном периоде | В |
| 20. | альбумин | 100-200 мл – 5-10% | ежедневно или через день | в/в капельно или струйно | в зависимости от состояния больного | А |
| 21. | эритроцитная взвесь лейкофильтрованная | 350 мл | 1-2 раза | в/в капельно | по показаниям | А |
| 22. | концентрат тромбоцитов аферезный лейкофильтрованный вирусинакти-вированный | 360 мл | 1-2 раза | в/в капельно | по показаниям | А |
| 23. | свежезамороженная плазма | 220 мл | 1-2 раза | в/в капельно | по показаниям | А |
Перечень основных лекарственных средств:
Антибактериальные препараты
· имипенем;
· циластатин;
· меропенем;
· дорипенем;
· цефепим;
· левофлоксацин;
· метронидазол;
· ципрофлоксацин;
· моксифлоксацин;
· ванкомицин;
· цефотаксим;
· цефтриаксон.
Противогрибковые препараты:
· каспофунгин;
· микафунгин;
· флуконазол.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· кетопрофен;
· цефазолин;
· цефтазидим;
· цефепим;
· азитромицин;
· цефтриаксон;
· калия хлорид;
· метоклопрамид;
· калия и магния аспарагинат;
· атропина сульфат;
· дексаметазон;
· дротаверин;
· амброксол;
· этамзилат;
· альбумин;
· эритроцитная взвесь лейкофильтрованная;
· концентрат тромбоцитов аферезный лейкофильтрованный вирусинакти-вированный;
· свежезамороженная плазма.
Хирургическое вмешательство:
· чрезкожное дренирование абсцесса печени;
· лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцесса печени;
· лапаротомия со вскрытием и дренированием абсцесса печени.
Показаниями к хирургическому лечению:
· наличие других внутрибрюшных процессов, включая признаки перитонита;
· наличие осложненного, многополостного, толстостенного абсцесса с вязким гноем.
Противопоказаниям к хирургическому вмешательству:
· шок и полиорганная недостаточность.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс органов брюшной полости (печени);
· консультация анестезиолога – для определения вида анестезии и планирования анестезиологического обеспечения во время операции, при необходимости катетеризации центральной вены, проведения предоперационной подготовки и согласование тактики ведения предоперационного периода;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
• тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
• в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения печени (абсцесса) и/или органов брюшной полости с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).
Дальнейшее ведение:
· ограничение физических нагрузок в течении 3 месяцев;
· контроль ОАК, БАК (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ), С-реактивный белок — по показаниям;
· флюорография через 6-9 месяца после операции;
· контроль УЗИ в динамике, через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции;
· КТ органов брюшной полости через 6-12 месяцев;
· диспансерное наблюдение в течении 2-х лет.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· прорыв абсцесса печени в свободную брюшную полость/в желчевыводящие пути, с развитием механической желтухи и/или холангита, признаки интоксикации.
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Guyatt G, Gutermen D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. – 2006. –129. –P.174–181. 2) Osler W. On the Amoeba coli in dysentry and in dysenteric liver abscess // Johns Hopkins Hosp Bull. 1890. V. 1. P. 53. 3) Dieulafoy: Le foie appendiculaire: Abces du foie conscutifs a l’appendicite // Semin Med (Paris). 1898. V. 18. P. 449. 4) Fitz H.R. Perforating inflammation of the vermiform appendix // Am. J. Med. Sci. 1886. V. 92. P. 321. 5) Kramer S.E., Robinson W. Acquired suppurative diverticulitis with pylephlebitis and metastatic suppuration in the liver // Surg. Gynecol. Obstet. 1926. V. 42. P. 540–542. 6) Ochsner A., DeBakey M., Murray S. Pyogenic abscess of the liver. An analysis of 47 cases with review of the literature // Am. J. Surg. 1938. V. 40. P. 292–319. 7) Ochsner A., DeBakey M. Diagnosis and treatment of amoebic abscess of the liver: A study based on 4,484 collected and per¬ sonal cases // Am. J. Dig. Dis. 1935. V. 2. P. 47. 8) Pitt H.A. Surgical Management of Piogenic Liver Abscesses // World J. Surg. 1990. V. 14. P. 498–504. 9) Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевы¬ водящих путей. С-Петербург: Скифия, 2003. Т. 1. С. 293, Т. 2. С. 524–529. 10) Alvarez Pérez J.A., González J.J., Baldonedo R.F. et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess // Am. J. of Surg. 2001. V. 181. N 2. P. 177–186. 11) Bowers D.E., Robinson D.J., Doberneck R.C. Pyogenic liver abscess // World J. Surg. 1990. V. 14. P. 128–132. 12) Branum G.D., Tyson G.S., Branum M.A. et al. Hepatic abscess: Changes in etiology, diagnosis, and management // Ann. Surg. 1990. V. 212. P. 655–662. 13) Ch/Yu S., HG/LO R., Kan P.S., Metreveli C. Pyogenic liver abscess: Treatment with needle aspiration // Clinical Radiology. 1997. V. 52. P. 912–916. 14) Huang C./J., Pitt H.A., Lipsett P.A. et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years // Ann. Surg. 1996. V. 223. P. 600–609. 15) Johannsen E.C., Sifri C.S., Lawrence C.M. Pyogenic liver abscesses // Infect. Disease Clinics of North America. 2000. V. 14. P. 47–56. 16) Meyers W.C., Kim R.D. Pyogenic and amebic liver abscess ¬ Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed. 2001. P. 1043–1055. 17) Ogawa T., Shimizu Sh., Morisaki T., Sugitani A. The role of per¬ cutaneous transhepatic abscess dranage for liver abscess // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1999. V. 6. P. 263–266. 18) Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсипс: некото¬ рые особенности патогенеза // Хирургия. 1999. № 10. С. 24–28. 19) Nordbach I.H., Pitt H.A., Coleman J. et al. Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation // Surgery. 1994. V. 115. P. 597– 603. 20) Kubo S. Risk factors for and clinical findings of liver abscess after biliary¬intestinal anastomosis // Hepatogastroenterology. 1999. V. 46. N 25. P. 116–120. 21) Lee K.T., Sheen P.C., Chen J.S., Ker C.G. Pyogenic liver abscess: Multivariate analysis of risk factors // World J. Surg. 1991. V. 15. P. 372–377. 22) McDonald M.I., Corey R.G., Gallis H.A. Single and multiple pyo¬ genic liver abscesses: Natural history, diagnosis and treatment with emphasis on percutaneous drainage // Medicine. 1984. V. 63. P. 291–302. 23) Seeto R.K., Rockey D.C. Pyogenic liver abscess changes in etiol¬ ogy, management, and outcome // Medicine. 1996. V. 75. P. 99–113. 24) Caroli/Bosc Fr./X., Demarquay J./F., Peten E.P. et al. Endoscopic management of sump syndrome after choledo¬ choduodenostomy: retrospective analysis of 30 cases // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. V. 51. P. 152–156. 25) Pennington L., Kaufman S., Cameron J.L. Intrahepatic abscess as a complication of long¬term percutaneous internal biliary drainage // Surgery. 1982. V. 91. P. 642–648. 26) Pitt H.A., Nakeeb A., Abrams R.A. et al. Perihilar cholangiocarci¬ noma: postoperative radiotherapy does not improve survival // Ann. Surg. 1995. V. 221. P. 788–798. 27) Liebert C.W. Jr. Hepatic abscess resulting from asymptomatic diverticulitis of the sigmoid colon // South Med. J. 1981. V. 74. P. 71–73. 28) Miedema B.W., Dinnen P. The diagnosis and treatment of pyo¬ genic liver abscesses // Ann. Surg. 1984. V. 200. N 3. P. 28–35. 29) Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доман/ ский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киiв: Здоровiе, 1993. С. 512–513. 30) Annunziata G.M., Blackstone M., Hart J. et al. Candida (Torulopsis glabrata) liver abscesses eight years after orthotopic liver trans¬ plantation // J. Clin. Gastroenterology. 1997. V. 24. P. 176. 30. MacDonald G.A., Greenspan J.K., DelBuono E.A. et al. Mini¬ microabscess syndrome in liver transplant recipients // Hepatology. 1997. V. 26. P. 192. 31) Chou F.F., Shenn/Chen S.M., Chen Y.S., Chen M.C. Single and multiple pyogenic liver abscesses clinical course, etiology, and results of treatment // World J. Surg. 1997. V. 21. P. 384–389. 32) Гальперин Э.И., Бурлаченко В.П. Особенности хирургичес¬ кой тактики при остром гнойном холангите // Сов. меди¬ цина. 1977. N 2. С. 74–78. 33) Buchman T.G., Zuidema G.D. The role of computerised tomo¬ graphic scanning in the surgical management of pyogenic hepat¬ ic abscess // Surg. Gynecol. Obstet. 1981. V. 153. P. 1–9. 34) Cohen J.L., Martin M.F., Rossi R.L., Schoetz D.J. Liver Abscess: The need for complete gastrointestinal evaluation // Arch. Surg. 1989. V. 124. P. 561–564. 35) Davidson J.S. Solitary pyogenic liver abscess // Br. Med. J. 1964. V. 2. P. 613–615. 36) Saxena R., Adolph M., Ziegler J. R. et al. Pylephlebitis: A case report and review of outcome in the antibiotic era // Am. J. Gastroenterology. 1996. V. 96. N 6. P. 1251–1253. 37) Ralls P.W. Focal inflammatory disease of the liver // Radiologic Clinics of North America. 1998. V. 36. P. 377–389. 38) Dull J.S., Topa L., Balga V., Pap A. Non¬surgical treatment of biliary liver abscesses: efficacy of endoscopic drainage and local antibiotic lavage with nasobiliary catheter // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. V. 51. P. 126–132. 39) Wallack M.K., Brown A.S., Austrian R., Fitts W.T. Jr. Pyogenic liver abscess secondary to asymptomatic sigmoid diverticulitis // Ann. Surg. 1976. V. 184. P. 241–243. 40) Pitt H.A., Zuidema G.D. Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess // Surg. Gynecol. Obstet. 1975. V. 140. P. 228–234. 41) Киркин Б.В., Икрамов Р.З., Гаврилин А.В., Вишнев/ ский В.А., Стрекаловский В.П. Абсцесс печени манифести¬ рующий болезнь Крона // Клинич. медицина. 1999. № 10. С. 55–56. 42) Haight D.O., Toney J.F., Greene J.N. et al. Liver abscess following blunt trauma: A case report and review of the literature // South. Med. J. 1994. V. 7. P. 811. 43) Halvorsen R.A., Korobkin M., Foster W.L. Jr. et al. The variable CT appearance of hepatic abscesses // Am. J. Roentgenology. 1984. V. 42. P. 941–946. 44) Berger D.H., Carrasco C.H., Hohn D.C., Curley S.A. Hepatic artery chemoembolization or embolization for primary and metastatic liver tumors: Post¬treatment management and com¬ plications // J. Surg. Oncol. 1995. V. 60. P. 116. 45) Chen C., Chen P.J., Yang P.M. et al. Clinical and microbiological features of liver abscess after transarterial embolization for hepa¬ tocellular carcinoma // Am. J. Gastroenterology. 1997. V. 92. P. 2257. 46) De Baere T., Roche A., Amenabar J.M. et al. Liver abscess forma¬ tion after local treatment of liver tumors // Hepatology. 1996. V. 23. P. 1436. 47) Song S.Y. Liver abscess after transcatheter oily chemoemboliza¬ tion for hepatic tumors: incidence, predisposing factors, and clinical outcome // J. Vasc. Interv. Radiol. 2001. V. 12. N 3. P. 313–320. 48) Wong E., Khardori N., Carrasco C.H. et al. Infectious complica¬ tions of hepatic artery catheterization procedures in patients with cancer // Rev. Infect. Dis. 1991. V. 13. P. 583. 49) Brown R.K., Memsic L.D., Pusey E.J. et al. Hepatic abscess in liver transplantation. Accurate diagnosis and treatment // Clin. Nucl. Med. 1986. V. 11. P. 233. 50) Imigawa D.K., Busuttil R.W. Technical problems: Vascular. In Busuttil R.W., Klintmalm G.B.: Transplantation of the Liver. Philadelphia, WB Saunders. 1999. Р. 626 51) Rabkin J.M., Orloff S.L., Corless C.L. et al. Hepatic allograft abscess with hepatic arterial thrombosis // Am. J. Surg. 1998. V. 175. P. 354. 52) Greenstein A.J., Lowental D., Hammer G.S. et al. Continuing changing patterns of disease in pyogenic liver abscess: A study of 38 patients // Am. J. Gastroenterology. 1984. V. 79. P. 217. 53. Adams E.B., MacLeod I.N. Invasive amebiasis: II. Amebic liver abscess and its complications // Medicine. 1977. V. 56. P. 325. 53) Cheng D.L., Liu Y.C., Yen M.Y. et al. Causal bacteria of pyogenic liver abscess // Taiwan I Hsueh Hui Tsa Chih. 1989. V. 88. P. 1008. 54) Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Ком¬ пьютерная томография печени и желчных путей. М.: Пага¬ нель¬Бук, 1997. С. 129–140. 55) Subramanyam B.R., Balthazar E.J., Raghavendra B.N. et al. Ultrasound analysis of solid appearing abscesses // Radiology. 1983. V. 146. P. 487–491. 56) Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: Визуализацион¬ ные методы диагностики: Пер. с англ. / Под общ. ред. И.Н. Денисова. Москва: ГЭОТАР-Медицина, 2000. С. 36–37. 58. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. Москва: Медицина, 1988. C. 244–261. 57) Sugiama M., Atomi Y. Pyogenic hepatic abscess with biliary com¬ munication // Am. J. Surg. 2002. V. 183. P. 2. 58) McFadzean A./J.S., Chang K./P.S., Wong C.C. Solitary pyogenic abscess of the liver treated by close aspiration and antibiotics // Br. J. Surg. 1953. V. 41. P. 141. 59) Bergamini T.M., Larson G.M., Malangoni M.A. et al. Liver abscess: Review of a 12-year experience // Am. Surg. 1987. V. 53. P. 596–599. 60) Herman A.D. Clinical aspects of grave pyogenic abscesses of liver. // Surg. Gynecol. Obstet. 1986. V. 149. P. 209–213. 61) Гринев М.В., Громов М.И., Кормакова В.Е. Хирургический сепсис // Санкт-Петербург – Москва. 2001. С. 199–209. 62) Reed R.A., Teitelbaum G.P., Daniels J.R., et al. Prevalence of infection following hepatic chemoembolization with cross¬ linked collagen with administration of prophylactic antibiotics // J. Vasc. Interv. Radiol. 1994. V. 5. P. 367. 63) Tazawa J., Sakai Y., Maekawa Sh. et al. Solitary and multiple pyogenic liver abscesses: Characteristics of the patients and effi¬ cacy of percutaneous drainage // Am. J. Gastroenterology. 1997. V. 92. P. 271–274. 64) Кузин Н.М., Лотов А.Н., Авакян В.Н. и др. Чрескожные вме¬ шательства под контролем УЗИ при кистах и абсцессах пе¬ чени. Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов¬гепатологов, 1996. С. 232–233. 65) Пархисенко Ю.А., Глухов А.А., Новомлинский В.В., Мошу/ ров И.П. Диагностика и лечение абсцессов печени // Хи¬ рургия. 2000. № 8. С. 35–37. 66) Чикин А.Н., Федоров И.В. Лечение абсцессов печени с по¬ мощью чрескожных чреспеченочных манипуляции под ультразвуковым контролем // Вестн. Иван. мед. акад. 1997. № 3. С. 116. 67) Giorgio A., Tarantino L., Mariniello N. et al. Pyogenic liver abscesses: 13 years of experience in percutaneous needle aspira¬ tion with US guidance // Radiology. 1995. V. 195. P. 122–124. 68) Reynolds T.B. Medical treatment of pyogenic liver abscess // Ann. Intern. Med. 1982. V. 96. P. 373. 69) Herbert D.A., Rothman J., Simmons F. Pyogenic liver abscesses: Successful non-surgical therapy // Lancet. 1982. V. 1. P. 134. 70) Гельфанд В.Р. Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Антибак¬ териальная терапия абдоминальной хирургической инфек¬ ции. М.: Зеркало М, 2000. С. 15–20.
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| БАК | биохимический анализ крови в/в – внутривенно в/м – внутримышечно |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| КТА | компьютерная томография с ангиографией |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МРХПГ | магнитно-резонансная холангиопанкреатография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ПВ | протромбиновое время п/к – подкожно |
| ПТИ | протромбиновый индекс |
| РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| УД | Уровень доказательности |
| ФЭГДС | фиброэзофагогастродуоденоскопия |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Баймаханов Болатбек Бимендеевич – доктор медицинских наук, профессор, Председателя правления АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
2) Сейсембаев Манас Ахметжарович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель учебно-методического совета, АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
3) Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 Карагандинского государственного медицинского университета.
4) Токсанбаев Данияр Сапарович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий отделением гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
5) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, зам. директора НЦХ им. Сызганова по научно-клинической работе.
6) Калиева Мира Маратовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Бигалиев Мади Ходжаев – доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГККП «Шымкентская городская больница скорой помощи».
Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Метод оперативного и диагностического вмешательства
Хирургическое лечение абсцесса печени
(чрескожно-чреспеченочная пункция и дренирование под УЗ-контролем, лапароскопическое вскрытие и дренирование, лапаротомия со вскрытием и дренированием абсцесса печени)
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
· устранение абсцесса (гнойного очага) печени;
· достижение удовлетворительного состояния самочувствия и характеристик по данным инструментальных методов исследования.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показаниями к хирургическому лечению абсцесса печени являются:
· наличие других внутрибрюшных процессов, включая признаки перитонита;
· наличие осложненного, многополостного, толстостенного абсцесса с вязким гноем.
Противопоказаниями к хирургическому вмешательству служат шок и полиорганная недостаточность.
«Выжидательная тактика«: при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.
«Немедленное вмешательство«: тактика требует немедленного дренирования абсцесса сразу после его обнаружения. Проведение обязательного дренирования не следует откладывать, поскольку только внутривенное введение антибиотиков редко оказывается эффективным.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. амбулаторный уровень.
Методика проведения процедуры/вмешательства
Хирургическое лечение проводится в случае неэффективности медикаментозного лечения или при наличии осложнений по показаниям.
При абсцессах печени выполняются как, малоинвазивные (чрескожно-чреспеченочные, лапароскопические), так и традиционные (лапаротомии) вмешательства в зависимости от локализации и размеров абсцесса печени.
При отсутствии экстренных показаний к лапаротомии применяли малоинвазивные методы. При мелких и средних размерах абсцессов печени использовали пункционное лечение (однократное или серию пункций), при крупных и гигантских гнойниках выполняли дренирование под контролем ультразвука. При эвакуации содержимого абсцессов — материал отправляли на цитологическое и бактериологическое исследование, после чего осуществляли чрез игольную или чрез дренажную санацию полости гнойника.
Чрезкожное дренирование абсцесса печени – в полость абсцесса вводится две резиновые трубки, в одну подается жидкость, содержащая антибиотики, из другой выходи содержимое. Процедура длительная и занимает 3 – 4 дня.
В некоторых случаях широко используется и лапароскопический подход. Этот минимально инвазивный подход позволяет обследовать всю брюшную полость.
Для проведения лапароскопического вскрытия или удаления абсцесса из печени являются солитарные, поверхностно расположенные абсцессы, диаметром не более 5,0-7,0см. Операция должна обязательно заканчиваться дренированием остаточной полости.
Традиционные операции (лапаротомия) выполняется под эндотрахеальным наркозом и при наличии множественных абсцессов печени или при развитии осложнений. При абсцессах печени (особенно многократных, множественном поражении) для определения плана операций и ее проведения необходимо участие опытного хирурга.
Выбор адекватного хирургического доступа:
· при локализациях абсцесса в печени – правоподрёберный и/или верхнесрединная лапаротомия.
· при диссеминированном абсцессе печени правой или левой доли наиболее приемлем (широкий) разрез Федорова или Рио-Бранко.
Операция по поводу органов брюшной полости (печени) состоит из нескольких этапов:
· адекватный доступ (лапаротомии, лапароскопия);
· осмотр и ревизия органов брюшной полости;
· обнаружение абсцессов, определение ее размеров, локализации, количества поражения;
· вскрытие абсцесса;
· строгое соблюдение известных принципов антисептики и антисептических средств для обработки полости;
· ревизия остаточной полости, устранение желчных свищей;
· дренирование полости абсцесса и брюшной полости.
Способы:
· закрытая – без вскрытия кисты (резекция органа с абсцессом);
· открытая – с пункцией или вскрытием абсцесса и удалением ее содержимого;
· сочетанная – при множественном абсцессе печени — сочетание закрытого удаления одних и открытого удаления других абсцессов.
Методы ликвидации остаточной полости
Атипичные резекции должны выполняться при небольших краевых или поверхностно расположенных абсцессах печени, вне их связи с портальными или кавальными воротами печени.
Во время операции по поводу абсцесса печени в случаях множественного поражения органов брюшной полости (печени) целесообразно проведение интраоперационного УЗИ для уточнения объема хирургического вмешательства и выявления дополнительных абсцессов.
Индикаторы эффективности:
· устранение очага поражения печени (абсцесса);
· нормализация самочувствия;
· нормализация лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма.
· нормализация данных инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).
источник