Абсцессы и непаразитарные кисты печени

НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ ( ХИРУРГИЯ )

Непаразитарные кисты печени обнаруживают на аутопсии в 0,15—1,86 % случаев (Е. Л. Файн, И. И. Финкель, 1958).

Мы наблюдали 50 больных с непаразитарными кистами пече­ни, среди которых было 77 женщин и 73 мужчины в возрасте от 8 до 67 лет.

Этиология и патог енез. Выделяют несколько причин возникнове­ния непаразитарных кист (Б. В. Петровский и соавт., 1972). Истинные кисты происходят из зачатков желчных ходов, остатка зародышевой ткани вследствие нарушения процессов развития и дифференциации. Y . Nakanuma и соавторы (1984) считают, что множественные кисты в области ветвей воротной вены происходят из околопротоковых желез. Одной из причин образования кист являются внутрипеченочные нарушения циркуляции в ветвях во­ротной вены. Образуются замкнутые полости, внутри которых скап­ливается жидкость, продуцируемая клетками эпителиальной вы­стилки. Посттравматические кисты формируются после разрывов печени без повреждения фиброзной оболочки. Скопившиеся кровь и желчь рассасываются, однако если остаточная полость имеет большие размеры, смыкания окружающих участков паренхимы не происходит.

Кисты связок печени могут образовываться вследствие инвагинации и отшнурования участка брюшины с формированием замкнутой полости.

Причиной образования кист может быть также наличие оста­точных полостей после эхинококкотомии, эхинококкэктомии и дру­гих вмешательств (В. С. Шапкин, 1970).

Преимущественно врожденный характер некоторых кист под­тверждается тем, что они нередко сочетаются с аналогичными кистами почек, поджелудочной железы и других органов.

Течение заболевания может быть различным. Посттравматические кисты в большинстве случаев со временем осложняются нагноением содержимого или аррозией сосудов. По мере роста мно­жественных врожденных кист происходит дегенерация значитель­ного объема паренхимы печени, что сопровождается снижением функциональных возможностей органа вплоть до развития печеночно- почечной недостаточности. Однако до настоящего времени остаются невыясненными факторы, регулирующие интенсивность роста кист.

Патологическая анатомия . Абсолютное большинство кист печени относится к истинным, у которых внутренняя поверхность выст­лана однослойным кубическим или цилиндрическим эпителием. Ложные кисты такой выстилки не имеют.

Иногда между кистами выявляются дольки околопротоковых желез, которые в норме расположены по ходу крупных внутрипеченочных желчных протоков ( Y . Nakanuma и соавт., 1984).

Во всех врожденных кистах печени выявляются аберрантные желчные протоки. Это дало повод считать, что образование кист является результатом обструкции и гиперплазии желчных про­токов.

Вместе с тем, поскольку выявленные в стенках кист желчные протоки являются междолевыми, не способными к инволюции, считают, что они возникают вследствие нарушения развития эм­бриональной ткани.

Содержимое множественных кист — прозрачная жидкость без цвета и запаха. Некоторые авторы описывают содержимое кист как жидкость коричнево-зеленого цвета ( F . Schulz , J . Funovics , 1980). Единичные кисты могут быть заполнены желеподобной мас­сой, а при нагноении кисты сливкообразным гноем.

В содержимом кист иногда находят холестерин, билирубин, фибрин, муцин, эпителиальные клетки.

Кисты могут локализоваться в различных долях и сегментах печени. Они располагаются в глубине или у поверхности, могут выпячиваться из печени и даже связываться с печенью только тон­кой перемычкой («ножкой»). Часть кист находится в связках печени.

Диаметр кист — от 1—2 мм до 25 см и более. Соответственно размерам объем кист может достигать 10—16 л (В С Шапкин 1970).

Кисты могут быть как одиночными, так и множественными. Хотя четких доказательств патогенетических различий множест­венных кист и поликистоза нет, мы, как и некоторые другие авто­ры, различаем эти два состояния. Множественными считаем такие кисты, которые располагаются в одном или нескольких сегментах печени, однако часть сегментов остается непораженной. Поликистозом печени называем такое состояние, когда кисты имеются в каждом анатомическом сегменте органа.

Непаразитарные кисты печени сочетались с желчнокаменной болезнью у 7 больных, с опухолью поджелудочной железы — у 3, с циррозом печени — у 3, с опухолью желчных протоков — у 2, с забрюшинными опухолями — у 2, с опухолью толстой кишки — у 2, с поликистозом яичников — у 1, с миомой матки—у 1, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — у 1, с аневриз­мой аорты — у 1 больного. Холангиоклеточный рак печени развил­ся на фоне поликистоза у 1 больного.

Клиника . Клинически проявлялись одиночные кисты диаметром 7—8 см, а также множественные кисты при поражении не менее 20 % объема паренхимы печени.

Типичными признаками были ощущение тяжести и распирания в правом подреберье, усиливающееся после еды и физической на­грузки. Постоянную боль в надчревной области и правом подре­берье ощущали 3 больных поликистозом печени, а также 4 боль­ных с посттравматическими кистами. Для последних характерно было указание на перенесенную травму за 3—10 мес до появле­ния жалоб.

Повышение температуры тела до субфебрильной отмечали 17 больных.

Кисты пальпировались в виде множественных мелких узлов, расцененных как цирротически измененная печень у 4 больных. Поликистоз печени был принят за опухоль у 2 больных. Равно­мерное увеличение печени отмечено у 5 больных, асцит обнару­жен у 2.

Клинические признаки сопутствующих заболеваний были ярко выражены у 19 больных.

В табл. 7 приведены симптомы непаразитарных кист печени (В. С. Шапкин, 1970).

Вспомогательные исследования. Общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови при непаразитарных кистах печени отражали нарушения функции печени и были неспецифич­ными для данного заболевания. Кроме того, на результаты этих исследований оказывали влияние сопутствующие болезни.

Радионуклидное сцинтисканирование обнаружило очаговые из­менения паренхимы печени у 5 из 16 обследованных больных, в остальных наблюдениях установлено диффузное уменьшение на­копления радионуклида.

Ультразвуковое сканирование выявило кисты у 93 из 127 об­следованных больных (рис. 27).

Не были диагностированы кисты диаметром менее 5 мм.

Ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет обнаружить кисты печени как участки аваскуляризации по нарушению симметрии деления внутрипеченочных артериаль­ных ветвей, извитости и истончению артерий ( A . A . Arianoff и соавт., 1979).

Лапароскопия выявила кисты печени у 2 обследованных нами больных. Показанием к выполнению лапароскопии в обоих на­блюдениях послужило подозрение на метастатическое поражение печени.

Другие методы — рентгенологическое исследование желудка, выделительная урография — обнаруживают косвенные признаки увеличения печени и (или) кистозного поражения почек.

Классификация. Б. В. Петровский и соавторы (1972) разли­чают следующие виды непаразитарных кист печени.

1. Поликистозная болезнь, или поликистоз печени:

а) с пора­жением только печени;

б) с поражением почек и других органов.

2. Солитарные, истинные кисты печени:

а) простые солитарные кисты печени;

б) многокамерная цистаденома печени;

В последних двух группах авторы раз­личают истинные и ложные кисты.

Мы считаем нецелесообразным объединение в одной группе с кистами цистаденом и дермоидных кист, поскольку по своей сути они являются опухолями.

Накопление клинического опыта показало, что кистоподобная трансформация желчных протоков происходит не вследствие ре-тенционного расширения протоков из-за нарушения оттока желчи, а является врожденной аномалией (см. главу «Аномалии разви­тия желчевыводящей системы»). Поэтому, с нашей точки зрения, более оправдано рассмотрение кистозной трансформации внутрипеченочных желчных протоков как отдельной нозологической еди­ницы.

Учитывая изложенное, предлагаем следующую классификацию непаразитарных кист печени.

I . По строению стенки кисты:

а) одиночные, б) множественные, в) поликистоз печени.

III . По клиническому течению:

а) неосложненные, б) ослож­ненные (нагноением, кровотечением в полость кисты, разрывом стенки, портальной гипертензией, механической желтухой, пече­ночной недостаточностью).

Диагностика. Точный диагноз до операции удается установить лишь при выявлении множественных кист во время лапароскопии, ультразвуковой эхолокации или компьютерной томографии. В остальных случаях обычно ограничиваются выявлением очаго­вой патологии печени как показания к хирургическому лечению, а точный диагноз устанавливают во время операции.

Нередко кисты печени небольших размеров, особенно одиноч­ные, обнаруживаются во время вмешательств, выполняемых по по­воду других заболеваний органов брюшной полости. По нашим данным, удельный вес таких кист составляет 35,8 %.

Дифференциальная диагностика . Непаразитарные кисты пече­ни необходимо дифференцировать с опухолями, паразитарными кистами, абсцессами печени и кистозной трансформацией желчных протоков. Окончательная дифференциация проводится в резуль­тате прицельной пункции образований под контролем ультразву­кового исследования с последующим цитологическим исследова­нием или во время операции.

Хирургическое лечение. Четких показаний к хирургическому лечению непаразитарных кист печени до настоящего времени не существует. С одной стороны, возможность появления таких ослож­нений, как нагноение, кровотечение в полость кисты, особенно час­то отмечаемых при ложных кистах, требует раннего выявления и хирургического лечения этой патологии. С другой стороны, тот факт, что нередко (по нашим данным, в 35,8 %) кисты длитель­ное время протекают бессимптомно и случайно обнаруживаются во время оперативных вмешательств по поводу других заболева­ний, свидетельствует о возможности доброкачественного клиниче­ского течения болезни, особенно истинных кист.

Широкое внедрение в клиническую практику метода ультра­звуковой эхотомографии позволило верифицировать эхографическую семиотику непаразитарных кист. М. Н. Новикова (1986), В. Е. Медведева и соавторы (1990) установили, что неосложнен­ные врожденные кисты имеют правильную круглую форму, четко определяемые стенки и акустически «беззвучное» содержимое, а нагноившиеся кисты характеризуются наличием эхогенного со­держимого повышенной акустической плотности. Трудности при ультразвуковом исследовании возникают и в случаях определения врожденных кист общего желчного протока, которые эхографически не отличаются от полостей печени.

Проведенные указанными авторами исследования, а также дан­ные С. 3. Мовсесяна и соавторов (1990) показали, что применение чрескожной прицельной аспирационной биопсии печени позволяет определить не только наличие кисты, но и характер ее содержи­мого. Учитывая отсутствие осложнений после пункций под конт­ролем, авторы применили этот метод в лечебных целях, а именно: проводили декомпрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию.

В клинике КНИИКЭХ за период с 1986 по 1990 г. прицельные пункции под контролем ультразвукового исследования проведены 73 больным с непаразитарными кистами печени и 13 с поликисто-зом печени (В. Е. Медведев и соавт., 1990). Обобщение получен­ных результатов позволило нам унифицировать показания к таким чисто диагностическим и лечебным манипуляциям, как декомпрес­сия кисты, склерозирующая и антибактериальная терапия. Уста­новлено, что стойкий терапевтический эффект при использовании чрескожного пункционного метода с последующим склерозирова­нием кист получен в тех случаях, когда диаметр полости не пре­вышал 6 см.

После лечения пункционным методом у 71,4 % больных исче­зает необходимость в оперативном вмешательстве. Так, повторное эхографическое исследование регистрирует стабильное уменьше­ние полостей до 7з по сравнению с прежним объемом, значитель­ное улучшение общего состояния и данных клинико-лабораторных исследований.

Принцип антибактериальной терапии при прицельных чрескожных пункциях нагноившихся кист под контролем эхографии заклю­чается в полной аспирации гноя, промывании полости растворами антисептиков и введении антибиотиков в дозе, соответствующей суточной.

При первой пункции мы использовали антибиотики широкого спектра действия, а при последующих — чувствительные к высе­янной микрофлоре.

При проведении склерозирующей терапии единичных кист пе­чени с помощью чрескожных прицельных пункций под контролем эхографии после полной эвакуации содержимого в полость вводи­ли 96 % этиловый спирт в количестве, соответствующем 1/3 объема аспирированной жидкости. Этиловый спирт использовали ввиду выраженного склерозирующего действия и отсутствия аллергиче­ских реакций при его применении.

Учитывая высокую эффективность пункционных вмешательств из чрескожного чреспеченочного доступа под контролем ультра­звукового исследования, мы считаем этот метод лечения методом выбора, а к оперативному вмешательству прибегаем в случаях: а) осложнений (кровотечение, разрыв кисты); б) многокамерных кист; в) трудности дифференциальной диагностики малигнизации кист; г) неэффективности пункций вследствие связи кист между собой при поликистозе.

Предложено несколько методов оперативного вмешательства при непаразитарных кистах печени.

Вскрытие и иссечение свободных стенок кисты (фенестрация кист) целесообразны при поликистозе. Выступающие из паренхи­мы печени стенки кист иссекают. Соприкасающиеся между собой стенки поверхностно и глубоко расположенных в паренхиме печени кист также иссекают. Мелкие сосуды и желчные протоки, расположенные вблизи стенок кист и поврежденные во время опе­рации, ушивают отдельными швами. Брюшную полость зашивают наглухо. Такая операция выполнена нами у 10 больных. В ранний послеоперационный период от нарастающей печеночно-почечной недостаточности умерла 1 больная, у которой одномоментно фенестрировали более 100 кист печени и почек.

Признаки печеночно-почечной недостаточности отмечены в послеоперационный период еще у 4 больных после вскрытия боль­ших кист. Сецернируемая жидкость из вскрытых кист накапли­валась в брюшной полости в течение 2—3 нед, затем происходило всасывание ее, асцит исчезал. Если же во время операции произ­водили дренирование брюшной полости, то истечение по дренажу жидкости усугубляло проявления печеночной недостаточности, а тенденции к уменьшению объема жидкости не отмечено даже за 4 нед дренирования. Лишь после удаления дренажа асцит посте­пенно исчезал.

Наш опыт свидетельствует о том, что фенестрация множествен­ных кист печени противопоказана больным, у которых до опера­ции имеются признаки печеночно-почечной недостаточности.

Вскрытие и наружное дренирование показано при лечении еди­ничных посттравматических кист, осложненных нагноением содер­жимого или разрывом стенки кисты. Техника выполнения опера­ции такая же, как и при одноименной операции по поводу абсцес­са печени. Дренирование непаразитарных кист печени выполнено нами у 5 больных без летальных исходов. Такой метод лечения оказался также эффективным при нагноившихся кистах связок печени (2 больных).

Вскрытие и тампонада полости кисты большим сальником мо­гут быть рекомендованы для лечения неосложненных ложных кист печени. Сущность операции заключается в том, что после вскрытия и опорожнения полости кисты ее выполняют прядью большого сальника на сосудистой ножке. Сальник фиксируют к печени от­дельными кетгутовыми швами. Обязательное условие при выпол­нении подобной операции — отсутствие связи полости кисты с про­светом желчных протоков.

Марсупиализация кисты, которую мы выполнили 3 больным, имеет те же недостатки, что и при лечении эхинококкоза печени.

Цистоэнтероанастомоз с заглушкой приводящей петли с меж­кишечным соустьем применен нами у 3 больных с большими лож­ными кистами печени. Послеоперационный период осложнился нагноением, развившимся в полости кисты, что и привело к леталь­ному исходу. Причины неудовлетворительных результатов цисто-энтеростомии, с нашей точки зрения, следующие. Операция вы­полнима только в тех случаях, когда стенка кисты достаточно плотна и пригодна для наложения швов. Однако именно из-за этого спадения стенок и ликвидации полости в послеоперационный период не происходит, что создает условия для скопления и застоя содержимого. Поступающая из кишечника микрофлора обусловли­вает возникновение и быстрое прогрессирование гнойного воспа­ления.

Учитывая изложенное, цистоэнтеростомию как метод лечения непаразитарных кист считаем неприемлемым.

Энуклеацию (вылущивание) кист производят так же, как и при лечении эхинококкоза печени. Нами выполнено подобное вмеша­тельство у 7 больных. По эффективности энуклеация не имеет пре­имуществ перед резекцией печени с удалением кисты, однако технически значительно сложнее. Учитывая это, считаем выполне­ние энуклеации непаразитарных кист печени допустимым только в тех случаях, когда удаление капсулы не представляет труднос­тей. Для лечения непаразитарных кист, расположенных в связках печени, энуклеацию считаем операцией выбора.

Резекция печени с удалением кисты показана при: 1) ложных кистах, осложненных кровотечением в полость кисты; 2) больших истинных кистах, поражающих 2—3 сегмента печени; 3) единич­ных истинных кистах. Техника резекции печени такая же, как и при лечении опухолей. В клинике КНИИКЭХ выполнено 15 резек­ций печени по поводу непаразитарных кист печени, в том числе 3 анатомические и 12 атипичных.

В клинике разработана следующая методика операции при по-ликистозе печени (рис. 28).

После лапаротомии и ревизии брюш­ной полости фенестрировали все поверхностно расположенные кисты по диафрагмальной поверхности печени производили пло­скостную резекцию ее, удаляя пластинку паренхимы толщиной до 0 5 см на поверхности 30—40 см 2 . Большой сальник делили на три пряди. Одну из них фиксировали отдельными кетгутовыми швами к раневой поверхности печени в области резекции. Две другие использовали для выполнения операции Оппеля—Шалимова: иссе­кали париетальную брюшину вдоль восходящей и нисходящей обо­дочных кишок и фиксировали сальник к брюшной стенке.

Цель операции — не только иссечь наиболее крупные кисты и таким образом уменьшить давление на окружающую паренхиму, но и стимулировать регенераторные процессы в самой печени. По описанной методике оперировали 8 больных, хорошие отдаленные результаты отмечены у 7.

Общее число операций, выполненных в клинике КНИИКЭХ по поводу непаразитарных кист печени, представлено в табл. 8.

Наш опыт свидетельствует о том, что непаразитарные кисты печени встречаются нередко, выбор метода лечения их зависит от конкретных обстоятельств.

Специфические гранулемы печени возникают при туберкулезе, третичном сифилисе, актиномикозе, бруцеллезе, туляремии (И. Л. Брегадзе, В. С. Шапкин, 1972). Симптомы заболевания неспецифичны, больных обычно оперируют с подозрением на опу­холь печени. Истинный диагноз устанавливают во время операции, после гистологического исследования ткани «опухоли». Удаление гранулемы избавляет больного от симптомов, связанных со сдав­лением самой печени и окружающих органов. Операцию выполня­ют по принципам резекции печени при злокачественных новообра­зованиях. В послеоперационный период назначают специфическое медикаментозное лечение.

источник

Заболевание встречается достаточно часто (около 1—2%, по данным ау­топсии). Выделяют врожденные (истинные) и приобретенные (ложные) кисты печени; они могут быть солитарными и множественными. Врожден­ные кисты изнутри выстланы кубическим или цилиндрическим эпителием; приобретенные — слоем волокнистой соединительной ткани. Термин «солитарные» кисты не совсем удачен, так как они могут быть и множествен­ными, существенно отличаясь от поликистоза печени (при последнем забо­левании всегда наблюдается поражение обеих долей печени).К истинным кистам относят так называемые солитарные кисты, поликистоз печени, дермоиды, ретенционные кисты и цистаденомы. Поликистоз печени является врожденным, генетически детерминированным заболе­ванием. Более чем у половины больных поликистоз печени сочетается с кистозными изменениями в почках, поджелудочной железе, легких.Ложные кисты образуются после ранее перенесенной травмы печени и являются следствием организации подкапсульных или интрамуральных ге­матом.

Клиническая картина и диагностика. Наличие в печени не паразитарных кист не вызывает клинических проявлений. По достижении больших разме­ров кисты могут вызывать умеренные боли в правом подреберье и опреде­ляться при пальпации. Клинические симптомы поражения печени проявляются,в основном при развитии осложнений. К наиболее частым осложне­ниям относят разрыв кисты, нагноение, кровоизлияние в ее просвет, малигнизацию, перекрут кисты, располагающейся на «ножке». Редко возникает обтурационная желтуха при сдавлении кистой магистральных желчных про­токов. В поздних стадиях развития поликистоза печени при замещении большей части паренхимы органа кистами нарастают симптомы печеноч­ной недостаточности, а при наличии сопутствующего поликистоза почек — и почечной недостаточности. В этом случае прогноз заболевания неблаго­приятный.Диагноз ставят на основании комплекса инструментальных исследова­ний. Применяют те же способы, что и при других очаговых поражениях пе­чени. При ультразвуковом исследовании солитарная киста выглядит как анэхогенное образование округлой или овальной формы с ровными четки­ми контурами (рис. 12.3). Для поликистоза печени характерны множественые анэхогенные округлой формы обра­зования, локализующиеся в обеих долях печени (рис. 12.4). При компьютерной томографии солитарная киста печени выявляется в виде образования с четки­ми контурами низкой рентгеновской плотности.

В ряде случаев довольно трудно диф­ференцировать непаразитарную кисту печени от эхинококковой. В этих случа­ях весьма ценными являются серологи­ческие пробы на эхинококкоз.

Лечение. Основные способы лечения небольших солитарных кист — пункция или дренирование под контролем ульт­развукового исследования или компью­терной томографии с последующим вве­дением в просвет склерозирующего рас­твора (96% этилового спирта, 87% рас­твора глицерина). Это необходимо для индуцирования асептического некроза внутренней эпителиальной выстилки и последующей облитерации полости кис­ты. При больших и гигантских кистах, вызывающих компрессию внутренних органов, выполняют резекцию печени вместе с кистой или энуклеацию кисты, формирование внутреннего анастомоза (цистоеюностомия). В последние годы эти операции выполняются достаточно редко, так как даже при гигантских кистах (более 20 см в диаметре) возможно эффектив­ное применение склерозирующеи терапии под контролем ультразвукового исследования. Летальность при этом вмешательстве равняется нулю, а частота послеопераци­онных осложнений составляет менее 0,5%.

При поликистозе печени и реальной угрозе развития пече­ночной недостаточности при­меняют операцию фенестрации кист — иссечение части стенок кист с последующей деструкци­ей их внутренних оболочек электроножом или расфокуси­рованным лучом лазера. Целью операции является уменьшение сдавления печеночной парен­химы кистами и предупрежде­ние ее дальнейшей атрофии.

источник

Абсцессы печени — солитарные либо множественные гнойные полости, ограниченные фиброзной тканью. Чаще всего встречаются бактериальные абсцессы печени, а среди паразитарных — амёбные, реже наблюдаются описторхозные, туберкулёзные и актиномикотические.

КОДЫ ПО МКБ-10
К75.0. Абсцесс печени.
А06.4. Амёбный абсцесс печени.

По морфологическим характеристикам выделяют солитарные, множественные и милиарные абсцессы печени.
По отношению к билиарному тракту различают абсцессы, связанные с жёлчными протоками и изолированные от них. Абсцессы (одиночные или множественные) могут располагаться либо в одной доле печени, либо в обеих.

Правая доля поражается значительно чаще в связи с тем, что элементы правой сосудисто-секреторной ножки глиссоновых ворот обычно имеют несколько больший диаметр, короткий ход и отходят от основного ствола печёночной артерии или воротной вены (впадают — в случае жёлчного протока) более пологим образом, нежели элементы левой доли.

Инфекционный агент может проникнуть в печень следующими путями:

• портальным — при пилефлебите, осложняющем острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;
• билиарным — при обструкции желчевыводящих путей и холангите;
• артериальным — при сепсисе;
• контактным — при прорыве эмпиемы жёлчного пузыря в печень.

Абсцесс печени может возникнуть вследствие инфицирования посттравматической гематомы или кисты печени, а также после ятрогенных воздействий, таких, как биопсия печени, наружное или внутреннее дренирование жёлчных путей, повреждение собственной печёночной артерии или её ветвей.

Важную роль в образовании абсцесса печени играет наличие у больного первичного или вторичного иммунодефицита, злокачественного новообразования. Необходимо учитывать возможность развития абсцесса на фоне сахарного диабета, часто при участии газообразующих бактерий, либо на фоне гнойных заболеваний полости рта. Нередкой причиной служат воспалительные заболевания ободочной кишки — дивертикулит и болезнь Крона. Несмотря на совершенствование диагностических приёмов, у 30-40% больных (особенно у лиц пожилого возраста) явную причину абсцесса печени выявить не удаётся.

В настоящее время наиболее часто встречаются абсцессы печени билиарного происхождения (холангиогенные), развивающиеся обычно на фоне частичной обструкции жёлчных путей. К распространённым причинам билиарного абсцесса относят холедохолитиаз и рубцовый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухоли панкреатодуоденальной зоны, рак жёлчного пузыря, первичный склерозирующий холангит, врождённые аномалии жёлчных путей, в первую очередь — болезнь Кароли, послеоперационные стриктуры жёлчных протоков. Абсцессы могут также возникнуть после открытых или малоинвазивных операций на жёлчных путях — наложения билиодигестивных анастомозов, эндоскопического ретроградного или чрескожного чреспечёночного антеградного стентирования протоков.

Среди возбудителей непаразитарных абсцессов печени преобладают грамотрицательные бактерии: у 2/3 больных обнаруживается Escherichia coli. Частыми находками бывают Streptococcus faecalis, Klebsiella spp. и Proteus vulgaris, причиной около 13% абсцессов служит анаэробная флора. Гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi. У части больных из содержимого абсцесса высеваются ассоциации.

Амёбный абсцесс печени вызывается инвазией паразита Entamoeba histolytica. Амёба может существовать в вегетативной форме и в виде цист, которые обеспечивают выживание микроорганизма во внешней среде. Попав в организм через рот, циста проходит неповреждённой через желудок и тонкую кишку, превращаясь в толстой кишке в трофозоит — вегетативную форму амёбы. Трофозоиты внедряются в слизистую оболочку ободочной кишки, вызывая образование характерных колбовидных язв. Затем амёбы проникают в сосуды подслизистого слоя и далее по системе воротной вены попадают в мельчайшие капилляры печени. Иногда паразиты попадают через печёночные синусоиды в системный кровоток, что может приводить к образованию амёбных абсцессов в лёгких и головном мозге.

В печени амёбы делятся и обтурируют мелкие ветви воротной вены, в результате чего развиваются очаговые инфаркты печени. Протеолитические ферменты амёб разрушают некротизированную печёночную паренхиму и в результате формируются единичные или множественные абсцессы различных размеров (чаще крупные). Морфологическая структура амёбных абсцессов отличается от строения непаразитарных гнойников. Так, центральная часть амёбного абсцесса представляет собой обширную зону некроза с жидким густым красно-коричневым гноем, напоминающим анчоусный или шоколадный соус, в котором можно обнаружить фрагменты печёночной ткани. Полость не имеет выраженной пиогенной капсулы, а отграничена бахромчатой некротизированной печёночной тканью.

Заболеваемость непаразитарными абсцессами печени невысока и составляет в странах с европеоидным населением 20 на 100 тыс. госпитализированных в стационары, увеличиваясь в регионах с большим распространением желчнокаменной болезни. Печёночный амёбиаз — болезнь тропических и субтропических регионов. К эндемичным регионам относят страны Африки, Юго-Восточной Азии, Мексику, Венесуэлу и Колумбию, где амёбные абсцессы составляют 80-90% гнойных заболеваний печени. В странах Европы и Северной Америки частота амёбных абсцессов не превышает 20%.

Типичная клиническая картина непаразитарного абсцесса печени характеризуется гектической лихорадкой, болезненностью в правом подреберье, увеличением печени, что нередко выявляется при физикальном обследовании. В тяжёлых случаях, при больших и длительно существующих абсцессах, появляется желтуха и развивается септический шок. Механическая желтуха чаще всего предваряет развитие холангиогенного абсцесса печени. При подкапсульном субдиафрагмальном расположении абсцесса больной может жаловаться на боль в правом плече и кашель. Прорыв абсцесса в брюшную полость проявляется симптомами перитонита, в плевральную полость (чаще справа) — острой дыхательной недостаточностью. В очень редких случаях, при прорыве абсцесса левой доли печени в полость перикарда, может наступить остановка сердца вследствие тампонады. У некоторой части пациентов, обычно пожилого и старческого возраста, можно наблюдать практически полное отсутствие жалоб.

Клиническая картина амёбного абсцесса мало отличается от описанной выше. Особенностью течения могут быть стёртые клинические проявления в течение первых 6 мес болезни. Лихорадка может отсутствовать до тех пор, пока не произойдёт вторичное бактериальное инфицирование абсцесса. Реже начало заболевания может быть острым, с лихорадкой до 40 °С, ознобом и потливостью. Наиболее часто заболевание наблюдается у мужчин в возрасте от 28 до 50 лет. Для постановки правильного диагноза важен эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичных районах) и наличие клинической картины амёбной дизентерии, хотя последнюю можно выявить лишь у 10% пациентов с печёночным амёбиазом. Отмечены случаи возникновения амёбного абсцесса печени через 30 лет после перенесённой кишечной инфекции.

Для своевременной диагностики и уточнения причины непаразитарных абсцессов печени крайне важен подробно собранный анамнез. Недавно перенесённые (сопровождавшиеся оперативными вмешательствами или без них) заболевания органов брюшной полости: дивертикулит, болезнь Крона, ишемический колит, острый аппендицит, в особенности аппендикулярный абсцесс, рак желудочно-кишечного тракта — могут свидетельствовать о портальной природе абсцесса печени. Длительное течение желчнокаменной болезни с холедохолитиазом и рецидивирующей желтухой, перенесённые операции на жёлчных путях и печени (в том числе её трансплантация), сопровождавшиеся формированием билиодигестивного анастомоза, проведением наружного или внутреннего стентирования жёлчных протоков, повышают вероятность холангиогенного происхождения абсцесса печени. Наконец, длительное существование кист печени, перенесённая травма живота, диагностические пособия (пункционная биопсия печени) или оперативные вмешательства, сопровождающиеся манипуляциями в зоне гепатодуоденальной связки (холецистэктомия, резекция желудка и др.), важны для понимания других причин возникновения непаразитарного абсцесса печени.

Изменения лабораторных показателей при непаразитарных абсцессах печени отражают тяжесть течения заболевания, но не являются специфичными. В гемограмме можно обнаружить лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до значительного, повышение СОЭ; при длительном течении заболевания может появиться анемия, при сепсисе — лейко- и тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови обычно отмечается увеличение уровня щелочной фосфатазы, при холангиогенном абсцессе обнаруживают повышение таких показателей, как билирубин (общий и прямой), АЛТ и ACT. В 50% случаев посев крови выявляет возбудителей заболевания.

Для хронического течения амёбных абсцессов печени обычным является повышение активности щелочной фосфатазы, но не характерно повышение уровней билирубина и трансаминаз, за исключением случаев острого начала заболевания или наличия тяжёлых осложнений в виде суперинфекции и прорыва абсцесса в брюшную полость. При исследовании кала цисты и вегетативные формы амёб можно обнаружить лишь у 15% пациентов. Прямым подтверждением диагноза амёбной инвазии служит положительная серологическая реакция с амёбным антигеном, которую можно проводить и как скрининговый метод у групп населения повышенного риска.

источник

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя вследствие внедрения в печеночную паренхиму микроорганизмов или паразитов. Выделяют бакте­риальные (микробные) и паразитарные абсцессы, а также абсцессы, сфор­мировавшиеся в результате нагноения эхинококковой кисты.

Этиология и патогенез. Проникновение микрофлоры в ткань печени осу­ществляется: по билиарному пути (по ходу желчных протоков) — при механической желтухе и холангите (30—40%); по венозному (по воротной вене) — при деструктивном аппендиците, холецистите (20%); по артериальному (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, со­провождающихся сепсисом и бактериемией; по контактному — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей яз­ве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; при травме — при закрытых и от­крытых повреждениях печени. Кроме того, выделяют так называемые крип-тогенные абсцессы печени (20%), при которых причину возникновения определить не удается.

Абсцессы бывают одиночными и множественными. Они локализуются чаще в правой доле печени. Возбудителями могут быть все виды бактерий. Наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, энтеробактер, клебсиел-лу, стрептококки. Почти в 50% высевается неклостридиальная флора (бак­тероиды, пептострептококки).

Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях болезни клини­ческие проявления весьма скудны. Основными симптомами являются интермиттирующая лихорадка с амплитудой колебаний температуры до 3″С и проливными потами; постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании; снижение аппетита; общая сла­бость; при длительном течении — похудание. Кроме того, выявляют сим­птомы основного заболевания, явившегося причиной развития абсцесса. При крупных и множественных гнойниках часто отмечают гепатомегалию.

Диагностика абсцессов печени, особенно единичных, некрупных, пред­ставляет существенные трудности. Постановке правильного диагноза помо­гают анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического за­болевания — остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний органов брюшной полости), а также данные объективного об­следования с учетом общих и местных проявлений болезни.

При физикальном исследовании можно определить зону максимальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответствующей проекции абсцесса. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемию. При обзорном рентгенологическом исследовании определяют высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот (сочувственный) в правой плевральной полости при ло­кализации гнойников на диафрагмальной поверхности. В проекции абсцес­са печени иногда выявляют уровень жидкости с газом над ним, что является прямым признаком абсцесса.

Наиболее информативные способы исследования — ультразвуковое ис­следование и компьютерная томография.

При ультразвуковом исследовании абсцесс печени выглядит как гипоэхогенное образование с ровными контурами. На компьютерной томограм­ме обычно выявляют очаги низкой рентгеновской плотности — около 20— 25 ед. Н. Эти способы позволяют наиболее точно определить локализацию и размеры абсцесса и других патологических образований в печени. Под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии производят пункцию абсцесса для уточнения диагноза и определения чув­ствительности микрофлоры к антибиотикам. Прочие инструментальные способы исследования (радиоизотопное исследование, целиакография) ме­нее информативны и поэтому применяются редко.

Осложнения наблюдаются у 30% больных. Наиболее частыми из них яв­ляются перфорация в свободную брюшную полость, в плевральную по­лость, реже — в просвет желудка или ободочной кишки..

Лечение. В настоящее время наиболее часто используют чрескожное на­ружное дренирование абсцессов печени под контролем ультразвукового ис­следования или компьютерной томографии. В последующем промывают полость гнойника растворами антисептических средств и антибиотиков.

При невозможности применения или безуспешности данного способа лече­ния вынужденно прибегают к хирургическому вмешательству — вскрытию и дренированию полости абсцесса.

При холангиогенных (множественных) абсцессах производят вскрытие наиболее крупных гнойников и наружное дренирование общего желчного протока с целью санации и ликвидации холангита. Обязательным компо­нентом указанных методов лечения является массивная антибиотикотерапия, а также лечение основных заболеваний, явившихся причиной развития абсцесса.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Абсцесс печени – это солитарные, либо множественные гнойные полости, ограниченные фиброзной тканью [1].
NB! Абсцессы печени развиваются либо как осложнения гнойных заболеваний органов брюшной полости, либо вследствие нагноения внутрипеченочных гематом после травм, либо как осложнения паразитарных поражений органа (амебиаз, аскаридоз, описторхоз и др.). Гнойно-деструктивное образование печени, то есть возникающее в результате гнойного воспаления тканей, их гибели и образования гнойной полости. В основном, абсцесс печени бывает вторичным (то есть развивается в результате другого заболевания).

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги, анестезиологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины [1].
Уровни доказательности

Классификация по этиологическому фактору

Классификация О.Б. Милонов и О.Г. Бабаев (1972).

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии.
Жалобы:
· повышение температуры тела выше 38˚С;
· боли в правом подреберье (длительные, тупые, ноющие, иррадиирующие (отдающие) в правое надплечье, сопровождаются чувством тяжести и распирания в правом подреберье);
· чувство тяжести в правом боку, озноб, снижение аппетита;
· снижение массы тела (в некоторых случаях является единственной жалобой).
Анамнез жизни:
· наличие хронических очагов инфекции, тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм.
NB! Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· иктеричность склер;
· желтушность кожных покровов;
· кожный зуд (при сдавлении или прорыве абсцесса в желчные протоки).
· асцит и спленомегалия (возникают в редких случаях вследствие портальной гипертензии на фоне ее острого тромбофлебита).
При пальпации:
· болезненность в области печени, иногда пальпируется опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости;
· раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, (симптомы раздражения брюшины);
· При перкуссии:
· обнаруживается увеличение границы печени — гепатомегалия и зона максимальной болезненности, соответствующая расположению абсцесса;

Лабораторные исследования:
· ОАК — анемия, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;
· БАК — умеренное увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, умеренное увеличение сывороточных трансаминаз, гипоальбуминемии;
· коагулограмма — увеличение протромбинового времени.

Инструментальные исследования:
· рентгенологическое исследование брюшной полости: выявляет приподнятость и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможен выпот в правой плевральной полости, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого.
NB! Иногда обнаруживается прямой признак абсцесса печени – полость в печени с уровнем жидкости и газом над ним;
· УЗИ органов брюшной полости (печени): визуализация расположение очага (округлой, овальной/эллипсовидной формы) с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см., выявляются одиночные или множественные эхогенные кситозно-узловые образования неоднородным содержимым.

Диагностический алгоритм:

Алгоритм диагностики абсцесса печени

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
· озноб, лихорадка (до 40ºС), ночной потливость;
· боли в животе тупого характера;
· тошнота и рвота;
· боли в правом плече колющего характера;
· диспноэ/одышка, кашель;
· общая слабость и недомогание;
· жидкий стул;
· потеря массы тела (1-3 кг).
Анамнез:
· наличие хронических очагов инфекции, тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм.

Физикальное обследование
Общий осмотр:
· иктеричность склер, при сдавлении/прорыве абсцесса в желчные протоки и желтушность кожных покровов;
· кожный зуд;
· боль в правом верхнем углу живота, усиливающаяся при дыхании и движениях;
· повышение температуры тела, озноб и симптомы интоксикации;
При пальпации:
· опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости;
· поднятие купола диафрагмы справа;
· болезненность в области печени (края печени);
· увеличение печени (гепатомегалия);
· раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, (симптомы раздражения брюшины).
Аускультация:
· хрипы в нижних отделах легких.

Лабораторные исследования
ОАК — снижения концентрации гемоглобина, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови:
· умеренное увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы (более чем в половине случаев), умеренное увеличение сывороточных трансаминаз (встречается менее чем в половине случаев, значительное длительное повышение встречается только в крайне тяжелых случаях);
· увеличение протромбинового времени;
· снижение концентрации уровня альбумина в крови (гипоальбуминемии);

Микробиологическое исследование
Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.

Инструментальные исследования:
· рентгенография органов брюшной полости – выявляет приподнятость правого купола диафрагмы, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого. Ниже диафрагмы могут выявляться уровни жидкости и газа, когда возбудителями абсцесса выступают газообразующие микроорганизмы, деформация верхнего купола диафрагмы;
· УЗИ органов брюшной полости (печени) – выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см.;
· компьютерная томография и МРТ органов брюшной полости (печени) позволяет обнаружить гомогенный участок низкой плотности с четко очерченными краями;
· МРХПГ визуализации очагов абсцесса с желчными протоками, меньших по размеру очагов;
· диагностическая лапароскопия — обнаруживаются очаговые и кистозные образования с перивезикулярным воспалением в печени, а также брюшной полости могут отмечаться наличие жидкости и картина перитонита;
· пункционная аспирация содержимого абсцесса — содержимое абсцесса печени берется на бактериологический посев на чувствительность к антибактериальной терапии.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· БАК;
· Коагулограмма;
· УЗИ органов брюшной полости (печени).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием (ангиография) — для оценки взаиморасположения очагов абсцесса в долях и сегментах печени;
· МРХПГ — для оценки взаиморасположения структур абсцесса с билиарной системой;
· диагностическая лапароскопия с посевом и гистологическим исследованием биологического материала;
· интраоперационное УЗИ – для определения проекции внутрипаренхиматозных мелких очагов;
· интраоперационная холангиография — для определения уровня сдавления и прорыва в желчные протоки.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
При неосложненном течении лечение консервативное, цель лечения заключается в подборе эффективных лекарственных препаратов или иных терапевтических методов, позволяющих добиться исчезновения симптомов. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение: Диета №5:

Медикаментозное лечение:
Консервативное лечение больных с абсцессом печени и брюшной полости (размером менее 3,0 см) в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозного лечения.
При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, а при амебных абсцессах назначаются противоамебные препараты в зависимости от вида возбудителя.

Перечень основных лекарственных средств:

или

10% ежедневно наружно В этанол
или раствор 70% для обработки операционного поля, рук хирурга наружно для обработки кожных покровов А гидроксиметилхиноксалиндиоксид 1% раствор для обработки во время операции наружно
местно для обработки ран А