Что такое абсцесс? Это заполненная гноем полость, которая расположена в мышцах или подкожной жировой клетчатке. Вызывают такое патологическое состояние патогенные вирусы или бактерии. В результате скопления большого количества гноя область поражения начинает увеличиваться, и возникает риск прорыва абсцесса с выходом гноя в находящуюся рядом здоровую клетчатку. Это приводит к развитию обширного воспаления, называемого флегмоной.
Кроме этого, запущенный абсцесс провоцирует неврит, что способствует возникновению остеомиелита. Лечится ли эта патология консервативным путем, как происходит вскрытие абсцесса? Рассмотрим это более подробно.
Гнойное заболевание возникает в результате попадания в ослабленный или поврежденный орган патогенной инфекции, которая начинает быстро размножаться. Организм в это время активно борется с воспалением и ограничивает воспаленное место. В результате этого возникает гнойная капсула.
Инфекция проникает в мягкие ткани в результате нарушения кожного покрова, которое случается из-за травм, порезов, ранений, отморожений, ожогов, открытых переломов. Возникновению абсцесса способствуют следующие возбудители:
Абсцесс может возникать из-за того, что под кожу вместе с лекарственным препаратом было введено инфицированное содержимое или произошло вливание медикаментов, которые предназначены только для внутримышечных инъекций. Это приводит к развитию асептического некроза клетчатки и гнойного воспаления мягких тканей.
Иногда абсцесс может возникнуть в результате предшествующих заболеваний: фарингита, ангины, пневмонии, остеомиелита, вросшего ногтя.
Что может произойти после того, как возникла эта гнойная полость? Исход такого недуга бывает следующим:
- прорыв наружу или внутрь (в брюшную или суставную полость);
- прорыв в органы (кишку, желудок, мочевой пузырь или бронхи).
Как только абсцесс прорвется, происходит уменьшение размера гнойной капсулы, после чего язва начинает рубцеваться. Но если гной вышел не полностью, то воспаление часто возникает повторно или может стать хроническим. Поэтому абсцесс необходимо вскрывать, чтобы удалить скопившийся гной.
Вскрытие абсцесса необходимо осуществлять как можно быстрее, если ему уже больше четырех дней и головка капсулы уже созрела. Осуществляется такой процесс следующим образом: сначала область воспаления обрабатывают антисептическим раствором и обезболивают лидокаином. С помощью скальпеля врач производит разрез ткани (не больше 2 см) в участке гнойной головки или в месте наибольшего воспаления.
С помощью шприца Гартмана разрез расширяют до 4-5 см и при этом осуществляют разрыв связующих перемычек абсцесса. Начинают удалять гной электрическим отсосом, после чего пальцем обследуют полость, чтобы удалить остатки тканей и перемычек. Полость промывают антисептиком и осуществляют дренаж, введя в нее резиновую трубку, что обеспечивает отток гнойного экссудата.
Лечение после вскрытия абсцесса осуществляется с помощью антибиотиков. В основном врач назначает препараты пенициллинового ряда («Амоксициллин», «Цефалексин»), которые следует принимать 4 раза в день по 200 или 500 мг. Курс лечения длится 10 дней. Если на пенициллин у пациента аллергия, то назначают макролиды («Эритромицин», «Кларитромицин»).
Антибиотики для наружного применения – это мази «Мафедин», «Левомеколь», «Левосин» и другие, преимущество которых заключается в том, что их действие распространяется только на область поражения, и они не всасываются в кровь.
Кроме того, рана после вскрытия абсцесса требует обработки. Чтобы ее края не слипались до тех пор, пока не произошла грануляция полости из глубины, в прооперированных тканях оставляют тампон с мазью Вишневского или вазелиновым маслом. Менять его следует каждые 2-3 дня при перевязках. По мере развития грануляции осуществляют удаление тампона из глубины. Производят прижигание излишков грануляции, при этом стараясь не задеть эпителий, растущий по краям раны. При медленном зарастании раны показано наложение шва.
Рассмотрим, как происходит вскрытие абсцесса бартолиновой железы и в области глотки.
Эта железа считается самой крупной из тех, которые располагаются в преддверии влагалища. Воспаляется она довольно редко, и если произошло образование гнойной капсулы, то ее необходимо вскрывать. Как проводится эта процедура?
Вскрытие абсцесса бартолиновой железы начинается с того, что врач делает аккуратные надрезы, вскрывая гнойную полость, и выпускает скопившуюся жидкость. Затем проводится промывка железы раствором перекиси водорода (3 %). В полость вставляют специальную трубку (дренаж), которая необходима для выведения остатков гноя. Удаляют ее через 5 или 6 дней. Лечение проводится с помощью антибиотиков и аппликаций с мазями.
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса считается основным методом лечения заболеваний гнойного характера в области глотки. Такая операция считается несложной и редко вызывает осложнения. Проводится она под местным обезболиванием (раствор кокаина 5 % и дикаина 2 %). Разрез выполняется в области наибольшего выпячивания стенки глотки и его глубина не должна быть больше 1,5 см, иначе можно повредить расположенные рядом пучки нервов и сосудов. Выпустив гной, врач тупым инструментом проникает в полость, чтобы разрушить внутри нее перегородки.
После того, как было произведено вскрытие паратонзиллярного абсцесса, полость заполняют дезинфицирующим раствором. После ее ушивания обычно никаких мер по остановке кровотечения не предпринимают. Послеоперационное лечение подразумевает прием антибиотиков.
Таким образом, вскрытие абсцесса является обязательной процедурой, так как, если не лечить его, это может привести к различным осложнениям. Самостоятельно вскрывать его категорически запрещено, иначе это может способствовать распространению инфекции на органы и ткани, расположенные рядом.
источник
Поверхностные гнойники переднего отдела шеи вскрывают поперечными разрезами, которые производят через центр флюктуации.
При глубоких абсцессах и флегмонах шеи производят широкое вскрытие и создают условия для оттока гноя.
В заднем отделе шеи чаще развиваются карбункулы, при которых гнойно-некротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, а иногда захватывает фасцию и мышцы. При тяжелых формах карбункулов, распространяющихся до фасции и мышц, необходима операция, обеспечивающая широкое вскрытие и иссечение некротизированных тканей.
Крестообразным разрезом через толщу карбункула проникают до здоровых тканей, лоскуты отсепаровывают в стороны до здоровых тканей. Кровоточащие сосуды перевязывают, некротические ткани отсекают ножницами, рану рыхло тампонируют, чем достигается окончательная остановка кровотечения.
Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны.Нагноения в клетчатке, расположенной в ретрофарингеальном пространстве позади глотки и пищевода, могут быть острыми и хроническими. Острые флегмоны ретрофарингеального пространства развиваются из лимфатических узлов, собирающих лимфу от носоглотки, среднего уха. Инфильтрат ограничен спереди висцеральной фасцией, покрывающей заднюю стенку глотки и пищевода, сзади — предпозвоночной фасцией, составляющей переднюю границу костно-фиброзного предпозвоночного пространства. Верхняя граница ретрофарингеального пространства образована наружным основанием черепа, а нижняя — фасциальными пластинками, связывающими фасции пищевода с предпозвоночной на уровне II-III грудных позвонков. По сторонам ретрофарингеальное пространство отграничено от глоточных пространств фасциальными пластинками, связывающими стенки глотки и пищевода с предпозвоночной фасцией вдоль внутренних краев сонных артерий. В большинстве случаев ретрофарингеальное пространство разделено на правую и левую половины сагиттальными фасциальными пластинками, идущими от шва глотки и срединной линии задней стенки пищевода к предпозвоночной фасции шеи.
Вскрытие ретрофарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей младшего возраста.
Положение больного — на руках у помощника, который наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксируя его голову. Обезболивание местное, поверхностное раствором дикаина.
Роторасширителем, заведенным за последние моляры, широко раскрывают рот. Левым указательным пальцем отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднюю стенку глотки смазывают раствором дикаина. Скальпелем, обернутым липким пластырем (только 1 см режущей части у конца скальпеля остается свободным), проводят продольный разрез задней стенки глотки; при этом быстрым наклоном головы больного кпереди надо предупредить затекание гноя в гортань.
Частыми полосканиями раствором антибиотиков предупреждается преждевременное закрытие раны и распространение ретрофарингеальной флегмоны.
Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со стороны шеи.Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-8 см книзу от угла нижней челюсти. Футляр этой мышцы вскрывают по же-лобоватому зонду, и она вместе с сосудисто-нервным пучком отодвигается кпереди. В клетчатку ретрофарингеального пространства проникают тупым инструментом. Вскрыв гнойник, оставляют в ране дренажную трубку, обернутую марлевым тампоном.
Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова откинута вправо. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудинo-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу — кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят резиновую трубку, окутанную марлевым тампоном, или полоску перчаточной резины.
При флегмоне (абсцессе) Бецольда воспалительный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.
Вскрытие флегмоны фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка.Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в переднее средостение. Распространение этих флегмон чаще всего происходит путем развития гнойного тромбофлебита внутренней яремной вены.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего (апертура) и заднего (контрапертура) краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После осторожного (по желобоватому зонду) вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При распознавании тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, оставляют рыхлый марлевый тампон или полоску перчаточной резины.
Флегмону влагалища сосудисто-нервного пучка вскрывают широко. С этой целью применяют комбинированные разрезы де Кервена в нижнем отделе шеи и разрез Кютнера при локализации флегмоны в верхнем отделе влагалища.
Техника операции по де Кервену. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы, а затем в горизонтальном направлении выше и параллельно ключице до переднего края трапециевидной мышцы. После вскрытия по желобоватому зонду передней и задней стенок фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее пересекают на 2—3 см выше ключицы. Между двумя лигатурами пересекают наружную яремную вену и кожно-мышечный лоскут отделяют от сосудов и отворачивают кнаружи.
Внутреннюю яремную вену перевязывают выше и ниже тромба двумя лигатурами и пересекают между ними.
Техника операции по Кютнеру. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы с поверхностной фасцией производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем в поперечном направлении книзу и кзади от сосцевидного отростка. Вскрыв футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают ее на 1—1,5 см ниже сосцевидного отростка.
Кожно-мышечный лоскут осторожно отделяют от сосудов и оттягивают книзу и кнаружи. Добавочный нерв при этом не повреждается, так как он подходит к грудино-ключично-сосцевидной мышце в ее верхней части.
Под кожно-мышечным лоскутом, после вмешательства на внутреннейяремной вене, оставляют марлевый тампон.
Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.
Вскрытие флегмоны превисцерального пространства шеи.Превисцеральное пространство находится кпереди от органов шеи и ограничено: спереди — третьей фасцией шеи, образующей футляр грудино-подъязычных, грудино-щитовидных и лопаточно-подъязычных мышц; с боков — фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков, образованными париетальным листком четвертой фасции шеи; снизу — сращением третьей фасции с влагалищем крупных сосудов, лежащих впереди трахеи. Источниками флегмон превисцерального пространства могут быть ранения гортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспаление щитовидной железы (тиреоидит).
Показания и цель операции — предупредить распространение гнойного инфильтрата в переднее средостение.
Обезболивание — наркоз или местная анестезия.
Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, m. platysma, и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами, причем в толще второй фасции выделяют и рассекают между двумя лигатурами срединные и передние яремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4-5 см выше яремной вырезки, чтобы не инфицировать spatium interaponeuroticum suprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате превисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами.
При флегмоне в области латерального треугольника шеи разрез кожи проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника. Вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы. Основная локализация затёков при запущенном процессе — подтрапециевидное клетчаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Поверхностные гнойники переднего отдела шеи вскрывают поперечными разрезами, которые производят через центр флюктуации.
При глубоких абсцессах и флегмонах шеи производят широкое вскрытие и создают условия для оттока гноя.
В заднем отделе шеи чаще развиваются карбункулы, при которых гнойно-некротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, а иногда захватывает фасцию и мышцы. При тяжелых формах карбункулов, распространяющихся до фасции и мышц, необходима операция, обеспечивающая широкое вскрытие и иссечение некротизированных тканей.
Крестообразным разрезом через толщу карбункула проникают до здоровых тканей, лоскуты отсепаровывают в стороны до здоровых тканей. Кровоточащие сосуды перевязывают, некротические ткани отсекают ножницами, рану рыхло тампонируют, чем достигается окончательная остановка кровотечения.
Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны. Нагноения в клетчатке, расположенной в ретрофарингеальном пространстве позади глотки и пищевода, могут быть острыми и хроническими. Острые флегмоны ретрофарингеального пространства развиваются из лимфатических узлов, собирающих лимфу от носоглотки, среднего уха. Инфильтрат ограничен спереди висцеральной фасцией, покрывающей заднюю стенку глотки и пищевода, сзади — предпозвоночной фасцией, составляющей переднюю границу костно-фиброзного предпозвоночного пространства. Верхняя граница ретрофарингеального пространства образована наружным основанием черепа, а нижняя — фасциальными пластинками, связывающими фасции пищевода с предпозвоночной на уровне II-III грудных позвонков. По сторонам ретрофарингеальное пространство отграничено от глоточных пространств фасциальными пластинками, связывающими стенки глотки и пищевода с предпозвоночной фасцией вдоль внутренних краев сонных артерий. В большинстве случаев ретрофарингеальное пространство разделено на правую и левую половины сагиттальными фасциальными пластинками, идущими от шва глотки и срединной линии задней стенки пищевода к предпозвоночной фасции шеи.
Вскрытие ретрофарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей младшего возраста.
Положение больного — на руках у помощника, который наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксируя его голову. Обезболивание местное, поверхностное раствором дикаина.
Роторасширителем, заведенным за последние моляры, широко раскрывают рот. Левым указательным пальцем отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднюю стенку глотки смазывают раствором дикаина. Скальпелем, обернутым липким пластырем (только 1 см режущей части у конца скальпеля остается свободным), проводят продольный разрез задней стенки глотки; при этом быстрым наклоном головы больного кпереди надо предупредить затекание гноя в гортань.
Частыми полосканиями раствором антибиотиков предупреждается преждевременное закрытие раны и распространение ретрофарингеальной флегмоны.
Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со стороны шеи. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-8 см книзу от угла нижней челюсти. Футляр этой мышцы вскрывают по же-лобоватому зонду, и она вместе с сосудисто-нервным пучком отодвигается кпереди. В клетчатку ретрофарингеального пространства проникают тупым инструментом. Вскрыв гнойник, оставляют в ране дренажную трубку, обернутую марлевым тампоном.
Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова откинута вправо. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудинo-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу — кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят резиновую трубку, окутанную марлевым тампоном, или полоску перчаточной резины.
При флегмоне (абсцессе) Бецольда воспалительный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.
Вскрытие флегмоны фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в переднее средостение. Распространение этих флегмон чаще всего происходит путем развития гнойного тромбофлебита внутренней яремной вены.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего (апертура) и заднего (контрапертура) краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После осторожного (по желобоватому зонду) вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При распознавании тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, оставляют рыхлый марлевый тампон или полоску перчаточной резины.
Флегмону влагалища сосудисто-нервного пучка вскрывают широко. С этой целью применяют комбинированные разрезы де Кервена в нижнем отделе шеи и разрез Кютнера при локализации флегмоны в верхнем отделе влагалища.
Техника операции по де Кервену. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы, а затем в горизонтальном направлении выше и параллельно ключице до переднего края трапециевидной мышцы. После вскрытия по желобоватому зонду передней и задней стенок фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее пересекают на 2—3 см выше ключицы. Между двумя лигатурами пересекают наружную яремную вену и кожно-мышечный лоскут отделяют от сосудов и отворачивают кнаружи.
Внутреннюю яремную вену перевязывают выше и ниже тромба двумя лигатурами и пересекают между ними.
Техника операции по Кютнеру. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы с поверхностной фасцией производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем в поперечном направлении книзу и кзади от сосцевидного отростка. Вскрыв футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают ее на 1 – 1,5 см ниже сосцевидного отростка.
Кожно-мышечный лоскут осторожно отделяют от сосудов и оттягивают книзу и кнаружи. Добавочный нерв при этом не повреждается, так как он подходит к грудино-ключично-сосцевидной мышце в ее верхней части.
Под кожно-мышечным лоскутом, после вмешательства на внутренней яремной вене, оставляют марлевый тампон.
Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.
Вскрытие флегмоны превисцерального пространства шеи. Превисцеральное пространство находится кпереди от органов шеи и ограничено: спереди — третьей фасцией шеи, образующей футляр грудино-подъязычных, грудино-щитовидных и лопаточно-подъязычных мышц; с боков — фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков, образованными париетальным листком четвертой фасции шеи; снизу — сращением третьей фасции с влагалищем крупных сосудов, лежащих впереди трахеи. Источниками флегмон превисцерального пространства могут быть ранения гортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспаление щитовидной железы (тиреоидит).
Показания и цель операции — предупредить распространение гнойного инфильтрата в переднее средостение.
Обезболивание – наркоз или местная анестезия.
Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, m.platysma, и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами, причем в толще второй фасции выделяют и рассекают между двумя лигатурами срединные и передние яремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4 – 5 см выше яремной вырезки, чтобы не инфицироватьspatiuminteraponeuroticumsuprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате превисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами.
При флегмоне в области латерального треугольника шеи разрез кожи проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника. Вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы. Основная локализация затёков при запущенном процессе – подтрапециевидное клетчаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.
источник
Основной метод лечения паратонзиллярного или заглоточного абсцесса, возникающего в глотке, – это вскрытие гнойного образования хирургическим путем. Оно показано больным любого возраста с учетом противопоказаний. Технология проведения оперативного вмешательства рекомендует проводить операцию на 4-5 день с начала образования абсцесса. Несоблюдение этой рекомендации может привести к тому, что операция проводится слишком рано, когда полость абсцесса еще не сформировалась. В этом случае патогенные микроорганизмы уже сконцентрировались вокруг миндалины, но стадия расплавления ткани аденоидов еще не наступила. Для уточнения стадии гнойного воспаления проводится диагностическая пункция.
Методика диагностирования готовности абсцесса к вскрытию заключается в прокалывании верхней точки отекших тканей возле пораженной миндалины. Желательно проводить пункцию под контролем рентгеноскопа или ультразвука. Проколов область абсцесса, врач проводит забор его содержимого в стерильный шприц.
Наличие гноя в цилиндре шприца – симптом сформировавшегося абсцесса, сигнал к проведению операции.
Наличие смеси лимфы и крови с гноем в шприце – симптом несформированного абсцесса, когда адекватная антибактериальная терапия может предотвратить операцию.
Показания к проведению диагностики абсцесса при помощи пункции:
Выраженный болевой симптом, усиливающийся при повороте головы, глотании, попытках разговаривать;
Гипертрофия одной миндалины (реже двух);
Увеличение одного или более лимфоузлов;
Симптомы интоксикации – ломота в мышцах, усталость, слабость, головная боль;
Если диагностическое пунктирование проводится под контролем УЗИ или рентгеновского аппарата, при проведении процедуры можно удалить большую часть гноя. Тем не менее, это не решить проблему полностью, удалять абсцесс все равно придется.
Основания для проведения хирургического вмешательства:
После очистки полости абсцесса исчезают условия для распространения гноя;
Во время оперативного вмешательства выполняется обработка полости антисептиками, чего невозможно сделать во время пункции;
Если абсцесс имеет небольшие размеры, его удаляют вместе с капсулой, не вскрывая ее;
После удаления гноя улучшается общее состояние, исчезает боль, симптомы интоксикации, снижается температура;
Поскольку микроорганизмы, вызывающие гнойное воспаление, удалены практически полностью, риск появления рецидивов минимален;
В некоторых случаях одновременно с вскрытием полости абсцесса проводится удаление гланд, что способствует устранению очага воспаления, снижает риск повторного заболевания.
Оперативное вмешательство по удалению абсцесса в горле проводится в амбулаторных условиях. Это хорошо отработанная процедура, не вызывающая осложнений. После хирургического вскрытия абсцесса пациент направляется на долечивание в домашних условиях, приходит на контрольное обследование спустя 4-5 дней.
Показания для стационарного лечения паратонзиллярного абсцесса:
Детский возраст (дошкольники госпитализируются с родителями);
Пациенты, имеющие соматические заболевания или сниженный иммунитет;
Пациенты с высоким риском послеоперационных осложнений (сепсис, флегмона);
Больные с несформировавшимся абсцессом для контроля его образования.
Перед проведением плановой операции для ослабления патогенных микроорганизмов и предупреждения их распространения пациенту назначают прием антибиотиков. Хирургическое вмешательство проводится под местным обезболиванием. Если случай экстренный, допускается вскрытие гнойника без обезболивания.
Выполняется разрез глубиной не более 1-1,5 см в месте наивысшей точки гнойного образования, так как именно там наиболее тонкий слой ткани, а абсцесс находится ближе всего к поверхности. Глубина разреза обусловлена риском повреждения близлежащих нервов и сосудов.
Выпускается гной из полости.
Хирург при помощи тупого инструмента выполняет разрушение возможных перегородок внутри полости для улучшения оттока гноя и предотвращения его застоя.
Обработка полости абсцесса раствором антисептика для дезинфекции.
Для предотвращения рецидивов назначается курс антибактериальной терапии. При вскрытии абсцесса может обнаружиться, что гной находится не в капсуле, он распространился между тканями шеи. Если это осложнение вызвано анаэробными микробами, развивающимися без доступа кислорода, через дополнительные разрезы на поверхности шеи выполняют дренаж для притока воздуха и удаления гноя. Если риск рецидива устранен, выполняют ушивание дренажных разрезов.
Во избежание отека и замедления регенерации запрещается прогревать шею;
Для минимизации риска сужения или расширения сосудов разрешается пить напитки только комнатной температуры;
Рекомендуется употребление жидкой пищи;
Обязателен для выполнения запрет на алкоголь и курение;
Для профилактики рецидива обязательно нужно пройти курс лечения антибактериальными и противовоспалительными препаратами, использовать витаминно-минеральные комплексы;
Через 4-5 дней после операции врач проводит обследование пациента, оценивая риск возможных осложнений, процесс регенерации.
В большинстве случаев послеоперационные рецидивы возникают крайне редко. Через неделю, отведенную на реабилитационный период, пациенту может быть рекомендован привычный режим.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
25 полезных привычек, которые должны быть у каждого
7 научных фактов о пользе употребления воды!
Воспаление ткани легких неспецифического характера, провоцирующее ее расплавление в виде очага с четкими границами и образованием полостей с гнойно-некротическим содержимым – это абсцесс легкого. Он возникает в результате инфекции, вызывающей образование некротизированных тканей и скопление гноя.
Острое гнойное воспаление клетчатки миндалин – это паратонзиллярный абсцесс, последняя и самая тяжелая стадия паратонзиллита. Чаще всего это заболевание встречается в возрастной группе 15-35 лет. И женщины, и мужчины страдают от паратонзиллярного абсцесса с одинаковой частотой.
Абсцесс горла – это гнойное воспаление заглоточной, паратонзиллярной или окологлоточной клетчатки, с вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов. При промедлении с диагностированием и лечением может привести к асфиксии из-за удушья. Может являться осложнением тонзиллита, фарингита, гнойного отита, следствием травмы гортани.
Абсцесс печени – это следствие воспалительного процесса в паренхиме органа, приведшего к некрозу и формированию полости, заполненной гноем. Основная категория больных с абсцессом печени – пациенты среднего и старшего возраста. Заболевание является вторичным, то есть возникает, как следствие других патологий.
источник
С клинической точки зрения большой интерес представляют межфасциальные клетча-точные пространства, нередко служащие местом распространения гнойной инфекции (см. раздел «Межфасциальные пространства шеи» в главе 7). Гной в области шеи может быть отграничен капсулой (абсцессы) или диффуз-но пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны шеи в свою очередь могут быть поверхностными и глубокими.
Абсцессы, как правило, возникают при ранении или незначительных повреждениях кожных покровов; флегмоны чаще всего образуются вследствие гнойного расплавления глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах, когда в процесс вовлекается окружающая лимфатические узлы рыхлая клетчатка. Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 8-7.
642 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 8
Рис. 8-7. Типичные места локализации абсцессов и флегмон шеи.а: сагиттальный распил: 1 —заглоточный абсцесс, 2 — экстрадуральный абсцесс, 3 — флегмона выйной области, 4 — ретротрахеальный абсцесс, 5 — предгрудинный абсцесс, 6 — межапоневротический надгрудинный абсцесс, 7 — абсцесс предвисцерального пространства, 8 — позадипище-водный абсцесс; б: поперечный распил: 1 — бецольдовская флегмона, 2 — флегмона (абсцесс) предвисцерального пространства, 3 —флегмона (абсцесс) позадипищеводного пространства, 4 — глубокая задняя флегмона шеи, 5 — подтра-пециевидная флегмона, 6 — флегмона сосудисто-нервного пучка шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М„ 1996.)
Помимо осложнений общего характера (сеп-1 сие, тяжёлая интоксикация), глубокие воспа-■ лительные очаги шеи опасны тем, что могуш распространяться по клетчатке в переднее и I заднее средостения, вызвать сдавление трахеи! или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести!; их расплавлению и тяжёлому кровотечение Аденофлегмоны шеи расположены в зоне oolновных регионарных лимфатических узлов. I
Основной принцип лечения абсцессов и I флегмон шеи — своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. РазрЛ должен быть строго послойным. После рассшчения покровов следует применять по возмоаи ности тупые инструменты (желобоватый зонш сомкнутые купферовские ножницы), чтобы н повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды.
Лечение флегмон шеи зависит от их локя лизации.
• При флегмоне надгрудинного межапоневро-тического пространства (spatium intera-Щ poneuroticum suprasternale) проводят попереч-1 ный разрез кожи на 1—1,5 см выше вырезки грудины. Послойно рассекают кожу, под-1 кожную клетчатку, поверхностную фасцию (fascia colli superficialis) с окутывающей её]подкожной мышцей шеи (platysma). Затем над желобоватым зондом рассекают соб-1 ственную фасцию шеи (fascia colli propria), I образующую переднюю стенку надгрудин-1 ного межапоневротического пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем! При наличии гнойных затёков в боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез (рис. 8-8).
• При флегмоне в области латерального тре-
угольника шеи разрез кожи длиной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-
Рис. 8-8. Дренирование абсцессов и флегмон шеи.1 —
подчелюстная флегмона, 2 — флегмона сосудистого влагалища шеи, 3 — предтрахеальная флегмона, 4 — абсцесс переднего средостения, 5 — бецольдовская флегмона, 6 — флегмона наружного треугольника шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы (см. рис. 8-1).
• Основная локализация затёков при запущен-
ном процессе — подтрапециевидное клет-чаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.
• При флегмоне (абсцессе) Бецолъда воспалитель-
ный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы (см. рис. 8-7, б). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевид-ную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.
• При флегмоне Дюпюитрена воспалительный процесс локализован по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. Флегмоны могут локализоваться как в верхнем, так и в нижнем отделе сонного треугольника (trigonum caroticum). Они могут распространяться в надключичную область, подмышечную ямку, переднее средостение
Операции на органах шеи -О 643
и на противоположную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).
♦ Поэтому при изолированной флегмоне со-
судистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия общей сонной артерии проходит от грудино-ключич-ного сочленения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком височной кости. Разрез длиной 8—10 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и передний листок фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи, лопаточно-подъязычную мышцу
(т. omohyoideus) вместе с трахеей и щитовидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (сонное влагалище). Расслаивая тупым инструментом фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи. Удаляют гной и дренируют полость. При таком доступе имеется опасность вскрытия и инфицирования предвисцерально-го клетчаточного пространства.
♦ Распространённую флегмону сосудистого влагалища вскрывают разрезами де Кер-вена или Кютнера, позволяющими вскрыть сосудистое влагалище на всём протяжении. Вскрытие флегмоны требует тщательного осмотра и пальцевого обследования полости гнойника для выяснения характера распространения гнойного процесса, выраженности некротических изменений тканей, состояния яремных вен.
♦ Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.
• Флегмону предвисцерального пространства (spatium previscerale) вскрывают поперечным или воротникообразным разрезом, при рас-
644 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 8
пространении процесса на переднее средостение показана шейная медиастинотомия.
• Флегмоны дна полости рта (см. ниже) вскры-
вают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Далее проникают в глубину тупым путём через шов челюстно-подъязычной мышцы.
• При флегмоне в пределах поднижнечелюст-
ного треугольника (см. ниже) разрез проводят параллельно краю нижней челюсти.
• Флегмоны позадивисцерального пространства
(spatium retroviscerale) вскрывают разрезом слева вдоль переднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. При заглоточном абсцессе разрез проводят через рот. Операции на шее обычно заканчивают дренированием раны. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят трахеостомию.
Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 2736 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Границы области: верхняя — верхняя затылочная линия, нижняя — горизонтальная линия, проведенная на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка, с боков — края трапециевидных мышц.
Рис. 99. Локализация гнойно-воспалительного процесса в заднем отделе шеи (схема горизонтального сечения шеи): 1 — кожа, 2 — поверхностная фасиия, 3 — фасциальное влагалище m. trapezii, 4 — т. trapezius
Послойная структура, (рис. 99). Кожа плотная, под ней находится значительный слой жировой клетчатки. Плотная фасция, являющаяся продолжением кзади второй фасции шеи, образует влагалище для m. trapezius. Листок фасции, прикрепляющийся к поперечным отросткам шейных позвонков, отграничивает заднюю область шеи от передней. Под трапециевидной мышцей находятся mm. levator scapulae, splenius, а еще глубже — головная часть m. erector spinae и короткие мышцы позвоночника. В пределах области разветвляются задние ветви шейных нервов, глубокой ветви шейной, позвоночной, затылочной артерий и поперечной артерии шеи.
Абсцесс, флегмона поверхностных слоев заднего отдела шеи (подкожножировой клетчатки, клетчатки, заключенной между первой и второй фасциями шеи)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, нагноившиеся гематомы, распространение инфекционно-воспалительного процесса из смежных анатомических областей (затылочной области, бокового отдела шеи).
Характерные местные признаки
Жалобы на боль в заднем отделе шеи пульсирующего характера, усиливающуюся при сгибании шеи.
Объективно. Припухлость тканей заднего отдела шеи за счет инфильтрации. Кожа над воспалительным инфильтратом гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Контактным путем (по протяжению) гнойно-воспалительный процесс может распространяться на боковой отдел шеи, на область спины.
Методика операции вскрытия поверхностных абсцессов, флегмон заднего отдела шеи
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный). 2. Разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении вдоль естественных кожных складок шеи, т. е. в горизонтальном направлении (рис. 100, А, Б).
Рис. 100. Основные этапы операции вскрытия поверхностно расположенных абсцессов, флегмон заднего отдела шеи
3. Расслаивая подкожножировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
4. При локализации гнойно-воспалительного процесса под поверхностной фасцией шеи последнюю рассекают в горизонтальном направлении над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима (рис. 100, В, Г). Гнойно-воспалительный очаг вскрывают путем расслаивания клетчатки, эвакуируют гной (рис. 100, Д). 5. В рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 100, Е). 6. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.
Абсцесс, флегмона подмышечной клетчатки заднего отдела шеи (рис, 101, А)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Инфицированные раны, вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из поверхностных слоев заднего отдела шеи.
Характерные местные признаки
Жалобы на сильную боль в заднем отделе шеи пульсирующего характера, усиливающуюся при сгибании шеи.
Объективно. Асимметрия заднего отдела шеи за счет «разлитой» припухлости тканей с одной стороны. Пальпируется уплотнение и напряжение трапециевидной мышцы, кожа над ней не изменена в цвете. Пальпация вызывает боль.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Инфекционно-воспалительный процесс может распространяться на боковой отдел шеи. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки заднего отдела шеи 1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. Разрез кожи проводят параллельно ходу волокон m. trapezius (рис. 101, Б, В).
Рис. 101. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки заднего отдела шеи 3. Рассекают в том же направлении поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis), (рис. 101, Г, Д), поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae), образующей фасциальное влагалище для m. trapezius. 4. Расслаивая и раздвигая кровоостанавливающим зажимом волокна m. trapezius, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 101, Е). 5. К вскрытому гнойно-воспалительному очагу подводят трубчатые дренажи, которые препятствуют сближению волокон m. trapezius и могут использоваться для промывания раны, введения в нее лекарственных препаратов без снятия повязки и для вакуумного дренирования (рис. 101, Ж). 6. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку. М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи
В области шеи различают несколько клетчаточных пространств, которые заключены в фасциальные влагалища. Патогенез и клинику флегмон этой области целесообразно рассматривать в соответствии с пятью фасциями, которые приводит в своих работах В. Н. Шевкуненко.
В подкожный жировой слой шеи инфекция, как правило, проникает со стороны кожи при травматических ее повреждениях, фурункулах, карбункулах. Одонтогенный путь в генезе поверхностных гнойных процессов в этой области имеет меньшее значение.
Для клинического течения поверхностных гнойных процессов характерны удовлетворительное общее состояние больного при значительно выраженных воспалительных симптомах: отек, инфильтрация, значительная распространенность, быстрое вовлечение в процесс кожных покровов. Поверхностная фасция шеи не прикреплена к подлежащим костным образованиям, поэтому флегмона, распространяющаяся как над поверхностной фасцией, так и под ней, имеет «подушкообразный» тип, без выраженных границ, беспрепятственно распространяется ниже проекции подъязычной кости и ключицы, переходит на переднюю поверхность грудной клетки, не проникает в переднее средостение.
Хирургическое вскрытие флегмоны подкожных клетчаточных пространств шеи производят по ходу шейных складок, ориентируясь нижней границей гнойника, дренируют резиновыми трубками. При относительно легком течении подкожных гнойных процессов все же возможны осложнения. В практике хирурга-стоматолога встречается обширный некроз кожи над распространившимся гнойником.
Это объясняется следующими причинами: неблагоприятные условия кровоснабжения покровных тканей при их отслойке от материнской почвы, сосудистый стаз в связи с интоксикацией и наличие в микробном симбиозе штамма стафилококка, обладающего дермонекротическими свойствами.
Больной К. Поступил в клинику с диагнозом одонтогенной флегмоны нижнего отдела дна полости рта с распространением по ходу подкожной жировой клетчатки на всю переднюю поверхность шеи. В день поступления флегмона широко вскрыта по шейной складке на уровне нижней границы гнойника. Получено большое количество гноя, состояние больного улучшилось. Несмотря на полноценность Дренирования, воспаление приняло характер вялого ползущего процесса, который продолжал распространяться ниже разреза. Затеки гнойного экссудата были вскрыты еще дважды. С целью стимулирования собственных защитных сил производились повторные переливания крови, плазмозаменителей, назначены витамины группы В, С, Метацил, десенсибилизирующие средства. Распространение процесса Удалось остановить, однако произошел некроз кожи на значительной площади верхней трети грудной клетки. В области образования обширной раневой поверхности произведена свободная пересадка тонких кожных аутотрансплантатов, значительная часть которых прижилась, что улучшило условия для эпителизации раны. При бактериологическом исследовании обнаружен патогенный стафилококк, обладающий всеми основными агрессивными свойствами: гемолизом, гемокоагуляцией, дермонекрозом. Выздоровление.
Вторая фасция шеи (поверхностный листок собственной фасции) по ходу расщепляется и образует несколько фасциальных влагалищ для мышц (трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных) и подчелюстных слюнных желез. Фасция прикрепляется к краю нижней челюсти, подъязычной кости, ключице и грудине.
Эти прикрепления ограничивают распространение гнойников. Особое значение в этом принадлежит подъязычной кости.
Отмеченные особенности клинического течения гнойников дают основание согласиться с мнением анатомов и особенно клиницистов, которые относят клетчаточные пространства, располагающиеся выше подъязычной кости, ко дну полости рта, а ниже — к шейной области. При прорыве гноя через барьер фасциального узла подъязычной кости в процесс включаются клетчаточные пространства шеи. Чаще всего гнойный экссудат распространяется по щелевидным промежуткам, располагающимся вдоль передневнутренней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и по ходу сосудисто-нервного пучка; один из них является продолжением переднего отдела окологлоточного пространства, второй — заднего отдела.
По указанным щелевидным клетчаточным пространствам гнойный затек беспрепятственно доходит до ключиц и рукоятки грудины, где задерживается на короткий срок, и по ходу сосудисто-нервного пучка распространяется в переднее средостение (рис.9).
Гнойные затеки по ходу клетчаточных щелей шеи зачастую клинически протекают с малыми симптомами: состояние больного удовлетворительное, боли в области шеи незначительные, дыхание и глотание в большинстве случаев не нарушены. Бессимптомность распространения гнойника по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи объясняется не только отсутствием фасциальных преград, но и отсутствием мышц, которые могли бы реагировать на воспаление, так как грудино-ключично-сосцевидная мышца в связи с наличием плотной фасции в процесс не вовлекается. Лишь при очень тщательной пальпации можно уловить незначительные инфильтрацию, отек и боль под передним краем мышцы, а также неприятные ощущения при повороте головы в противоположную сторону.
Разрезы при хирургическом вскрытии гнойных затеков по клетчаточным пространствам шеи производят в зависимости от уровня их нижней границы. Так, если после наружного вскрытия флегмоны окологлоточного пространства гнойник спустился вниз на 3—4 см, то к имеющемуся горизонтальному разрезу достаточно добавить небольшой вертикальный по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, закончив его несколько ниже уровня гнойника.
При ареактивном течении воспалительного процесса распространение гнойника сопровождается некрозом клетчатки, особенно после перенесенных снижающих реактивность заболеваний, а также при наличии анаэробной микрофлоры.
Для более надежного дренирования гнойника образовавшийся кожно-клетчаточный лоскут до стабилизации воспаления на несколько дней можно отвернуть книзу и угол его фиксировать в таком положении швом к коже шеи (рис.10).
При гнойном затеке в надключичном и надгрудинном межапоневротическом пространстве наряду с имеющимся горизонтальным разрезом в подчелюстной области необходимо сделать второй широкий горизонтальный разрез в надключичной области.
В единичных случаях, при гнилостно-некротической флегмоне клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, оба горизонтальных разреза целесообразно соединить вертикальным и полностью открыть клетчаточное ложе. Это дает возможность 2—3 раза 8 сутки орошать полость гнойника антисептиками, проклитическими ферментами, антибиотиками и производить ультрафиолетовое облучение обширной гнойно-некротической раны. В ране оставляют рыхлый марлевый тампон, смоченный раствором антибиотиков и протеолитических ферментов.
Пластика носа при поврежденных краях крушевидного отверстия и лобных отростков верхней челюсти
Указанный широкий разрез позволяет произвести ревизию нижнего отдела гнойника, уходящего под рукоятку грудины, а также вскрыть и дренировать гнойник, достигший верхнего отдела средостения.
Больной К. поступил в клинику с диагнозом одонтогенной флегмоны окологлоточного пространства справа, распространившейся на клетчатку сосудисто-нервного пучка шеи и надключичной ямки; подозрение на медиастинит. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки медиастинит не обнаружен. Разрезом в подчелюстной области вскрыта флегмона окологлоточного пространства; разрезом в надгрудинной и надключичной областях вскрыта флегмона клетчаточных пространств нижней трети шеи. При ревизии полости отмечено, что гнойник распространяется сюда по ходу клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи, клетчатка в состоянии некроза, грязно-серого цвета. Для профилактики аррозионного кровотечения вертикальным разрезом вскрыто ложе, сосудисто-нервного пучка шеи, произведено длительное орошение всей обширной раневой поверхности 1% раствором перекиси водорода. После тщательной обработки раны произведена ревизия надгрудинного участка полости гнойника, где обнаружено его продолжение по ходу сосудов под грудину в сторону переднего средостения. В процессе расширения раны под рукояткой грудины и под ключицей отмечен затек. При кашлевом толчке гнойный экссудат из глубины с силой выбрасывался в рану. Гнойный затек обработан, опорожнен. В рану рыхло введен тампон, смоченный раствором пенициллина (2 000 000 ЕД в 20 мл изотонического Раствора натрия хлорида), перевязки 3 раза в сутки. Ножной конец кровати приподнят. Состояние больного стало медленно улучшаться, выбрасывание гноя при кашле прекратилось через 12 сут. На 24-е сутки наложены вторичные направляющие швы. Выздоровление. Выписан на 34-е сутки.
Операцию вскрытия флегмоны клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи производят под общим обезболиванием с послойным рассечением тканей, Разведением краев раны крючками и гемостазом в течение всей операции. Это имеет значение как для предупреждения случайного повреждения сосудов и нервов, так и для осуществления постоянного контроля за окружающими клетчаточными пространствами с точки зрения тщательного осмотра и выявления дополнительных затеков гноя.
В связи с распространенностью гнойного процесса, сопровождающейся выраженной воспалительной контрактурой нижней челюсти, отеком корня языка и надгортаника, в ряде случаев приходится прибегать к наложению трахеостомы и для осуществления наркоза, и для предупреждения асфиксии в послеоперационном периоде.
Особые трудности возникают при лечении флегмоны шеи у тучных людей с короткой шеей (гиперстеников) клетчаточные пространства у них широкие, клетчатка рыхлая, что способствует быстрому распространению гнойника в средостение; гнойники располагаются на большой глубине, а это в свою очередь затрудняет их дренирование и делает необходимым производить особенно широкие разрезы и добиваться зияния раны.
Отек шеи, особенно у гиперстеников, в первые 2 сут после операции может нарастать, т. е. увеличивается опасность возникновения асфиксии. Кроме того, если применена трахеостомическая трубка недостаточной длины и слабо фиксирована марлевой полоской вокруг шеи, то за счет нарастающего отека трубка может выскользнуть из трахеостомы. При распространении гнойника до ключицы и надгрудинной ямки трахеостомическая трубка одновременно может служить проводником для распространения гноя вдоль трахеи в переднее средостение. Это заставляет предусматривать полноценное дренирование гнойной полости, располагающейся в непосредственной близости от трубки. Эти больные нуждаются в особенно тщательном уходе, частых перевязках с обработкой трубки, санацией трахеи.
Ангина Людвига (гнойно-гангренозная флегмона дна полости рта). Инфекция при ангине Людвига в верхний отдел дна полости рта проникает из периапикальных очагов нижних моляров. Воспалительный процесс развивается атипично: очень плотный инфильтрат, выраженная интоксикация, распространение инфильтрата происходит почти независимо от топографоанатомических особенностей строения фасциальных футляров. Это объясняется тем что инфильтрируется не только клетчатка, но сразу же в процесс вовлекаются окружающие фасциальные листки и мышцы, без тенденции к образованию гнойника. Кроме того, для патологической картины ангины Людвига характерен некроз вовлеченных в процесс тканей, особенно мышц, которые уже в самом начале заболевания приобретают вареный вид.
Вследствие массивного всасывания токсинов развивается лейкопения, кожные покровы бледные, отмечаются интенсивные головные боли, липкий пот, может быть затемнено сознание.
При ангине Людвига нет гноеобразования, поэтому не наблюдается затеков в соседние клетчаточиые пространства. Плотный солитарный конгломерат быстро, в течение 2—3 сут, захватывает всю толщу дна полости рта и корень языка. Это сопровождается нарушением речи, глотания и дыхания. Рот открыт, слизистая оболочка языка сухая, изо рта вытекает густая тягучая слюна с неприятным запахом. В развившейся фазе болезни в подъязычной области иногда появляются очаги размягчения и пузыри, которые самопроизвольно прорываются, из них вытекает грязно-серого цвета жидкость с гнилостным запахом.
Изменяется цвет кожи подподбородочной области, появляются багровые пятна с синюшным оттенком. Указанные особенности в клиническом течении ангины Людвига обусловлены анаэробной флорой, чаще всего фузоспириллярным симбиозом, а иногда анаэробами газовой гангрены.
Лечение ангины Людвига сложное. Наряду с комплексом мероприятий интенсивной консервативной терапии, несмотря на отсутствие гнойников, хирургическое лечение является обязательным и неотложным. Цель операции — широкое рассечение инфильтрата для уменьшения напряжения и создании условий для оксигенации тканей. Разрез производят по краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см, от одного угла до другого с пересечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. При таком разрезе образуется большой языкообразный лоскут тканей дна полости рта с основанием у подъязычной кости, который за счет ретракции тканей отходит от края нижней челюсти, при этом образуется полноценное дренирование верхнего и нижнего отделов дна полости рта. При тяжелом клиническом течении флегмоны, особенно с вовлечением в процесс корня языка, дополнительно приходится прибегать к разрезу по средней линии подподбородочной области.
При рассечении инфильтрата выделяется жидкость грязно-серого цвета. Для длительной оксигенации инфильтрата полезно производить орошение послеоперационной раневой поверхности 1 % раствором перекиси водорода с помощью капельницы со скоростью 30—40 капель в минуту. Непременным условием этого метода является обеспечение свободного оттока из раны промывной жидкости либо в специально подбинтованный сменяемый комок ваты, либо через вторую (отводящую) трубочку в сосуд.
Если, по данным литературы прежних лет, летальность при ангине Людвига достигала высоких цифр, то в настоящее время благодаря сочетанию описанного хирургического метода с интенсивной консервативной терапией процент летальности снижен почти до уровня летальности при обычных флегмонах.
Послеинъекционные абсцессы и флегмоны. Послеинъекционные флегмоны возникают в результате несоблюдения правил асептики и антисептики при проводниковых анестезиях: нарушение стерильности обезболивающих растворов, которое может быть допущено во время стерилизации или во время наполнения шприца; нарушение процесса стерилизации шприцев и инъекционных игл; небрежное подведение иглы к месту прокола слизистой оболочки, когда допускается касание острием иглы зуба или языка.
Нестерильный материал подводится к месту создания депо анестетика, чаще всего это бывает в крыловидно-челюстном пространстве, реже — в области бугра верхней челюсти.
Характер клинического течения послеинъекционной флегмоны определяется двумя основными моментами: во-первых, видом анестезии, т. е. анатомической областью, куда подведен инфекционный агент; во-вторых, состоянием реактивности макроогранизма и характером флоры.
В отношении анатомической характеристики после-инъекционных флегмон обычно затруднений не бывает: после мандибулярной и торусальной анестезии возникает гнойный процесс в крыловидно-челюстном пространстве, после туберальной анестезии — в крылонебной и подвисочной ямках. Исходя из этого, и топическая симптоматика не отличается от таковой при одонтогенных гнойниках соответствующей локализации, описанных в соответствующих разделах.
Симптоматика, связанная с патогенезом процесса, своеобразна: в течение более или менее длительного времени (от 3—5 дней до 2—3 нед) отмечается латентный период, что обусловлено сапрофитным характером микрофлоры, отсутствием сенсибилизации и интоксикации, интактными окружающими тканями, обладающими нормальной сопротивляемостью.
Единственными симптомами начинающегося латентно протекающего воспаления являются чувство дискомфорта в этой области и «беспричинная» воспалительная контрактура.
Латентный период процесса заканчивается, как правило, под воздействием на организм какого-либо параллергена, например простудного фактора, обострения сопутствующего заболевания и др., в связи с чем снижается сопротивляемость организма и развивается обострение по типу одонтогенной флегмоны или абсцесса.
Обострение воспалительной реакции с разрешением в нагноение может произойти и в связи с извращением иммунологического фона организма.
Лечение послеинъекционных воспалительных процессов в латентном периоде консервативное, направлено на обратное развитие воспаления по приведенной выше схеме. Иногда даже длительное консервативное лечение не меняет вялого характера процесса. В таких случаях назначают провоцирующие процедуры: термическую дозу УВЧ, парафинотерапию, аутогемотерапию, новокаиновые блокады и т. д. В некоторых случаях на такие «провокации» организм реагирует повышением реактивности и сопротивляемости; этого оказывается достаточно для выздоровления.
Если же воспалительный процесс переходит в нагноение, то применяют хирургические методы лечения, ничем не отличающиеся от операций при одонтогенных абсцессах и флегмонах.
Острый лимфаденит, аденофлегмона. Лимфаденит челюстно-лицевой области и шеи развивается в результате распространения микрофлоры, чаще лимфогенным путем, в регионарные лимфатические узлы из очагов острого или хронического воспаления различной локализации.
Вначале развивается катаральный лимфаденит, который при неблагоприятных условиях, т. е. при недостаточно выраженной сопротивляемости организма, может перейти в гнойную фазу с некрозом ткани лимфатического узла. В этот период собственная оболочка лимфатического узла предотвращает распространение гнойного экссудата и заболевание протекает по типу абсцесса. При прогрессировании воспаления оболочка узла расплавляется и в процесс вовлекается окружающая клетчатка, воспаление принимает характер периаденита, а затем флегмоны, называемой аденофлегмоной.
В дифференцировании аденофлегмоны от первичной одонтогенной флегмоны важное значение имеет анамнез. Клиническое течение аденофлегмоны отличается меньшей тяжестью, так как внутрикостного очага воспаления при этом практически нет. Важным дифференциальным признаком аденофлегмоны является ее локализация, типичная для мест скопления регионарных лимфатических узлов, особенно таких, как подподбородочная и подчелюстная группа. Гной в начале развития аденофлегмоны не имеет контакта с жевательными мышцами, чем объясняется длительное отсутствие воспалительной контрактуры.
Значительно меньше выражены воспалительные изменения со стороны крови (СОЭ, лейкоцитоз).
Лечение лимфаденитов в фазе серозного воспаления консервативное: определяют и санируют первичный очаг. Назначают антибиотики, сульфаниламиды, гипосенсибилизирующие средства, салицилаты, сухое тепло (соллюкс) или УФ-облучение рефлексогенной зоны. При затяжном ареактивном лечении полезно назначить стимулирующее лечение: аутогемотерапию, пентоксил (метацил), токи УВЧ, повязку с желтой ртутной мазью по Бердыгану, новокаиновую блокаду по типу проводниковой анестезии и т. д.
В стадии нагноения лечение хирургическое. Гнойник вскрывают по тем же принципам, что и одонтогенные флегмоны, руководствуясь топографоанатомическими особенностями строения данной области. Послеоперационное течение нетяжелое, процесс быстро купируется, через 3—4 дня полость очищается и края раны слипаются.
В зависимости от локализации различают абсцессы и флегмоны шеи: поверхностные, расположенные в подкожной клетчатке, и глубокие, поражающие клетчатку или межфасциальные пространства.
Наиболее частыми причинами возникновения абсцессов и флегмон являются: попадание гноеродных микробов в подкожную клетчатку извне (ссадины, ранения и т.п.), дальнейшее развитие в тканях (абсцедирование) и распространение какого-либо первичного очага (фурункулах, карбункулах, тромбофлебитах, остеомиелитах и др.). Так же перенос гноеродных микробов гематогенным путем с возникновением метастатических абсцессов при сепсисе (пиемии), при различных инъекциях. Что иногда наблюдается при нарушении правил асептики, нагноении кровоизлияний, особенно имеющих характер гематом. Кроме того большая склонность к гнойным заболеваниям у лиц имеющих сифилис.
Источником инфекции часто служат лимфатические узлы, которые поражаются при воспалительных процессах в полости рта, носоглотки, волосистой части головы, лица, гортани и т. д., поэтому на шее наиболее частая форма флегмоны — аденофлегмона. В переднем отделе шеи наиболее часто встречаются абсцессы и флегмоны в подчелюстной и подбородочной области, под кивательной мышцей и т. д.
Возникновение абсцессов и флегмон шеи сопровождается местными и общими симптомами, свойственными вообще острогнойным процессам любой локализации. Головная боль, озноб, повышение температуры, тахикардия, учащение дыхания, тошнота, изменение крови. При гнойном расплавлении лимфатических узлов аденофлегмона ограничивается фасциальным футляром. Флюктуация, как правило, не наблюдается. С начала заболевания отмечаются боли, вынужденное положение головы, затруднение и даже отсутствие движения головой из-за болезненности. При расположении абсцесса или флегмоны вблизи гортани, трахеи, глотки с пищеводом и крупных сосудов иногда появляются грозные симптомы затруднения дыхания или глотания, эрозионного кровотечения и тромбофлебита.
Для поверхностных флегмон характерны: болезненность в области воспаления, быстро распространяющаяся разлитая припухлость, гиперемия кожи без четких границ, местное повышение температуры и нарушение функции пораженной части тела. Первоначально в этом месте имеется плотный воспалительный инфильтрат, который постепенно становится все более мягким. Нередко отмечается лимфангоит и особенно лимфаденит.
При глубоких флегмонах гиперемия кожи обычно отсутствует, а припухлость или отек бывают малозаметными. Поэтому резкая и разлитая болезненность, нарушение функции, высокая температура и другие общие симптомы, свойственные воспалительному процессу (иногда даже септическое состояние). Также наличие плотного воспалительного инфильтрата в глубине тканей и выраженный острый регионарный лимфаденит.
гнойным заболеванием. В настоящее время опасные случаи очень редки. Местное лечение карбункула (антибиотики +согревающий компресс) и прием антибиотиков (тетрациклин) внутрь позволяет в большинстве случаев избежать оперативного вмешательства. Гнойные стержни быстро отторгаются, после чего обычно наступает заживление без рубца. Определенное распространение имеет лечение электроуколами (Lick).Значительные трудности представляет собой лечение гнойничковых заболеваний шеи у больных диабетом, когда показано широкое рассечение или иссечение в пределах здоровых тканей (с применением электроножа). Быстрая и эффективная нормализация содержания сахара в крови у больного диабетом позволит избежать оперативного вмешательства.
За исключением лечения больных на диабетическом фоне и при наличии септического состояния, основными принципами лечения являются антибиотиковая терапия и электрохирургическая эксцизия некротического стержня.
С появлением и широким применением антибиотиков стали значительно менее опасными и воспалительные процессы, располагающиеся в глубоких слоях шеи. Антибиотики снизили не только число гнойных осложнений, но и тяжесть клинического течения воспалительных процессов. Несмотря на это, гнойники шеи и в настоящее время занимают определенное место в хирургии этой области и заслуживают внимания. Для глубоких гнойных процессов шеи характерно отсутствие склонности к прорыву наружу и спонтанному опорожнению. Пути распространения гнойников шеи обуславливаются анатомическими соотношениями фасций шеи.
Не только из анатомических соображений, но скорее из практических целей следует различать три различных системы шеи,изолированно окутанных фасцией:органы шеи, мышцы и, наконец, магистральные сосуды. В хирургическом отношении имеют особое значение претрахеальная пластинка, наиболее глубоко расположенная околопозвоночная пластинка, а также образуемые и замкнутые ими пространства и щели(рис. 2-50).
Флегмоны и абсцессы шеивозникают чаще всего вследствие инфекционных процессов в полостях рта и носа, носоглотке, придаточных пазухах, дыхательных путях и шейной части пищевода. Их происхождение возможно в результате гнойного распространения в лимфатические узлы, расположенные в фасциальных пространствах и щелях шеи. Абсцессы из различных частей шеи могут беспрепятственно распространяться по межфасциальным пространствам и щелям от основания черепа к вырезке грудины, прямо прорываясь в средостение(рис. 2-51).Локализация
Рис. 2-50. Анатомия шейных фасций, 1. Поперечный разрез на уровне II шейного позвонка. Черные стрелки обозначают путь проникновения инфекции, заштриховано мести расположения абсцесса. Белая стрелка показывает направление разреза для вскрытия абсцесса
Рис. 2-51. Анатомия шейных фасций, II. Поперечный разрез на высоте VI 1 шейного позвонка
абсцессов, расположенных в глубине шеи, и пути их распространения таковы:
1.Подподбородочныеи несколько латеральнее расположенныеподчелюстные абсцессылежат в пределах надчелюстного треугольника. При глубоком расположении они носят названиеангины Людвига.Подподбородочные участки обеих сторон этой области тесно связаны между собой по средней линии. Поэтому возникающий с одной стороны воспалительный процесс быстро распространяется и на другую сторону.
Подподбородочные абсцессывскрывают срединным разрезом, который начинается от кончика подбородка и ведется до подъязычной кости. Глубоко расположенный абсцесс (ангина Люд-
вига) вскрывается следующим образом: рассекают платазму, затем разрез проводят по шву челюстно-подъязычной мышцы, разъединяя ее. Диссекто-ром или зажимом с тупыми концами проникают между подбородочно-подъязычной и подбородочно-глоточной мышцами в глубину, вплоть до полости абсцесса, из которой показывается зловонная гнойная жидкость. Слизистую полости рта не вскрывают. Раневая полость дренируется.
Подчелюстные абсцессывскрывают из разреза, проводимого параллельно и на 2смниже горизонтальной ветви нижней челюсти. Этот разрез позволяет избежать повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. В заднем углу операционной раны находят и лигируют лицевую вену. Дальнейшие действия и проникновение вглубь производят осторожно и только тупым путем, чтобы не повредить расположенные здесь лицевую артерию, подъязычный нерв и язычную вену. Медиальнее подчелюстной железы тупым путем раздвигают волокна челюстно-подъязычной мышцы. Через это пространство после раз-двигания мышечных волокон вводят корнцанг и, разводя его бранши, вскрывают полость абсцесса и затем дренируют ее.
2. Супрастернальные или супраклавикулярные абсцессы возникают и развиваются между поверхностной и средней фасцией в надгрудинном пространстбе. Эти сравнительно поверхностно расположенные абсцессы вскрываются из поперечного или косого разреза.
3.Перивазальные абсцессывозникают и развиваются в ложе сосудов и нервов, образованном их влагалищем. В этом влагалище расположены общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Воспалительный процесс проникает перивазально из подчелюстной, ретро-фарингеальной области или (чаще всего) через парафарингеальное щелевидное пространство. Перивазальный абсцесс вскрывают разрезом, проводимым по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эта мыш^ оттягивается крючком в латеральном направлении, в результате чего открывается доступ к лежащему под ней сосудистому влагалищу. При необходимости грудино-ключично-сосцевидную мышцу можно пересечь в верхнем ее отделе (по Kuttner)или в нижней части (по de Quervain),тем самым может быть сохранен добавочный нерв, проникающий в мышцу на границе ее верхней и средней третей. Кожно-мышечный лоскут отводят крючками кнаружи, после чего широко вскрывают фасциаль-ное влагалище сосудов. Если определяется тромбоз внутренней яремной вены, то ее следует перевязать по возможности центральнее. Тромбиро-ванный и инфицированный (потенциально септический) участок вены резецируется. Раневую полость необходимо эффективно дренировать.
4. Претрахеальный абсцесс, чреватый опасностью возникновения отека гортани, должен быть вскрыт как можно раньше. Для этой цели производят т. н. воротникообразный разрез по
кожной складке шеи. Полость абсцесса вскрывается после рассечения кожи с подкожной клетчаткой, платизмы, плоских мышц шеи и около-трахеальной пластинки. Если имеется реальная опасность возникновения отека гортани, на несколько дней интубируют трахею назотрахеаль-ным путем или производят трахеостомию.
5.Ретротрахеальный абсцессрасположен между трахеей и пищеводом.Ретроэзофагеальный абсцесслокализуется превертебрально между пищеводом и позвоночным столбом. Оба эти абсцесса вскрываются из разреза, проводимого по переднему краю грудино-ключичио-сосцевидной мышцы. Эта мышца и магистральные сосуды шеи отводятся крючками в латеральном направлении. Щитовидную железу отключают медиально, после чего проникают в глубину до полости абсцесса, которую вскрывают на всем протяжении и дренируют мягкими дренажами, чтобы избежать возникновения пролежня на сосудах.
6.Ретрофарингеальный абсцессвстречается чаще всего у детей. Ретрофарингеальный абсцесс вскрывают из полости рта. Чтобы избежать аспирации, это вмешательство производят под инту-бационным назотрахеальным наркозом(В. И. Воячек).На операционном столе больного располагают в положении Тренделенбурга, с запрокинутой кзади головой. Через раскрытый расширителем рот вводят шпатель и отдавливают им
Рис. 2-52. Наиболее частая локализация шейных абсцессов
источник