Абсцессы брюшной полости детей

Чаще всего это заболевание развивается в результате проникновения бактерий в брюшную полость через некротический дефект стенки кишки или других полых органов, образовавшийся вследствие непроходимости или инфаркта, а также при прорыве абсцесса органов брюшной полости. Вторичный острый перитонит часто развивается после перфорации червеобразного отростка, при ущемленной грыже, разрыве дивертикула Меккеля, завороте средних отделов тонкой кишки, инвагинации кишки, гемолитико-уремическом синдроме, язвенной болезни, ВЗК, некротическом холецистите, некротическом энтероколите, тифлите и травматической перфорации полых органов.

Перитонит у новорожденных чаще всего наблюдается как осложнение некротического энтероколита, но может быть и при мекониевой непроходимости, а также спонтанном (или вызванном приемом индометацина) разрыве желудка и кишки. У девушек, достигших половой зрелости, возбудители заболеваний, передающихся половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), могут попасть через маточные трубы в брюшную полость и вызвать вторичный перитонит. Наличие инородного тела в брюшной полости (например, вентрикулоперитонеальный шунт, катетер для перитонеального диализа) предрасполагает к развитию перитонита, вызванного микроорганизмами кожи, например Staphylococcus epidermidis, S. aureus и Candida albicans.

По аналогии с первичным перитонитом характерные симптомы включают лихорадку (до 39,5 °С и выше), разлитую боль в животе, тошноту и рвоту. К физикальным признакам воспаления брюшины относят симптом Щеткина—Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки, неподвижное положение тела пациента, снижение или исчезновение шумов перистальтики в результате паралитической кишечной непроходимости. Выраженная экссудация жидкости в полость брюшины в сочетании с высвобождением большого числа сосудорасширяющих веществ ведет к быстрому развитию шока. У детей отмечается выраженная интоксикация, они раздражительны и беспокойны. Ателектаз базальных отделов легких и внутрилегочный сброс крови приводят к развитию ОРД С.

В периферической крови определяется лейкоцитоз более 12 000 в 1 мкл, преимущественно нейтрофильный. На обзорной рентгенограмме живота наличие свободного воздуха и жидкости в брюшной полости, признаки кишечной непроходимости, размытость тени большой поясничной мышцы.

Показаны немедленная инфузионная терапия и поддержание гемодинамики. До начала оперативного вмешательства необходимо стабилизировать состояние больного. Антибиотикоте-рапия должна быть направлена на всех возможных возбудителей из предполагаемого источника инфекции. При перфорации кишки ампициллин, гентамицин и клиндамицин позволяют эффективно воздействовать на таких возбудителей, как Е. coli, Klebsiella spp. и Bacteroides spp. В качестве альтернативной схемы используют тикарциллин с клавулановой кислотой и аминогликозиды. После стабилизации состояния больного и начала антибиотикотерапии проводят оперативное вмешательство — устранение дефекта полого органа. При наличии показаний к смене антибиотиков на посев направляют жидкость из брюшной полости, полученную во время операции.

Абсцесс в брюшной полости может развиться в паренхиматозных органах (печень, селезенка, почка, поджелудочная железа, тубоова; риальный абсцесс); к абсцессам за пределами паренхиматозных органов брюшной полости относят периаппендикулярный, субдиафрагмальный, подпеченочный, тазовый абсцесс и абсцесс забрюшинного пространства. Периаппендикулярный и тазовый абсцесс чаще всего развиваются в результате перфорации червеобразного отростка. Воспаление всей кишечной стенки с формированием свища может приводить к образованию абсцесса брюшной полости у детей с болезнью Крона.

О развитии абсцесса в брюшной полости может свидетельствовать длительная лихорадка, анорексия, рвота и вялость. Отмечаются лейкоцитоз в периферической крови и повышение СОЭ. При аппендикулярном абсцессе при пальпации живота определяются локальная болезненность и объемное образование в правой подвздошной области.

Для тазового абсцесса характерны вздутие живота, тенезмы, которые иногда сопровождаются выделением небольшого количества слизистого стула, симптомы раздражения мочевого пузыря. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет в ряде случаев обнаружить болезненное объемное образование кпереди от кишки. Наличие газа под диафрагмой, ателектазы в базальных отделах легких, высокое стояние куполов диафрагмы и выпот в плевральную полость могут свидетельствовать о поддиафрагмальном абсцессе. Псоас-абсцесс возможен в результате распространения инфекции при ретроцекальном аппендиците, болезни Крона, абсцессе почки, паранефрите. В таком случае проявления со стороны брюшной полости могут быть минимальны; к типичным признакам относят хромоту, боль в бедре и лихорадку. Для уточнения локализации абсцесса в брюшной полости применяют УЗИ и КТ.

Лечение абсцесса брюшной полости. Лечение сводится к дренированию содержимого абсцесса и адекватной антибиотикотерапии. Дренирование может быть выполнено под контролем лучевых методов исследования (УЗИ, КТ) с установкой постоянного катетера. Сначала назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, гентамицин, клиндамицин); в зависимости от результатов посева и определения чувствительности к антибиотикам схему лечения корректируют. Хирургическое лечение разрыва червеобразного отростка с образованием абсцесса затруднительно, поскольку у большинства больных образуется конгломерат кишечных петель. Обычно назначают интенсивную антибиотикотерапию в течение 4-6 нед., а затем выполняют аппендэктомию.

источник

Абсцессом брюшной полости является воспаление органов брюшной полости гнойного характера с дальнейшим их расплавлением и образованием в них гнойной полости различного размера с наличием пиогенной капсулы. Он может сформироваться в любой части брюшной полости с формированием целого ряда клинических синдромов: септического, интоксикационного, лихорадочного.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Количество проводимых хирургических вмешательств на органах брюшной полости постоянно растет. Это, применение огромного числа самых разнообразных антибиотиков, а также сильное ослабление иммунной системы организма вследствие быстрой урбанизации приводит к частому развитию послеоперационных абсцессов брюшной полости. По статистике, послеоперационный осложнения в виде образования абсцессов развиваются у 0,8% пациентов после плановых полостных оперативных вмешательств и у 1,5% — после экстренных операций.

[7], [8], [9], [10], [11]

Как правило, абсцессы брюшной полости развиваются после получения различных травм, перенесения инфекционных заболеваний ЖКТ, воспалительных процессов в органах, которые находятся в брюшной полости, а также вследствие перфорации дефекта при язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

Следствие вторичного перитонита, (перфоративный аппендицит; несостоятельность анастомозов после полостных операций, панкреонекроз после операции, травматические повреждения) и т. д.
Воспаления внутренних женских половых органов гнойного характера (сальпингиты, воспаление придатков яичников, гнойные параметриты, пиосальпинксы, тубоовариальные абсцессы).
Острый панкреатит и холецистит, неспецифический язвенный колит.

Остеомиелит позвоночника, спондилит туберкулезной этиологии, воспаление околопочечной клетчатки.

Основными возбудителями абсцессов являются аэробная (Escherichia coli, протеи, Staphylococcus и Streptococcus и др.) и анаэробная (Clostridium, Bacteroides fragilis, Fusobacteriales) бактериальная флора.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Очень часто абсцессы органов брюшной полости развиваются вследствие хирургических вмешательств на органах брюшной полости (чаще всего, после операций на желчных путях поджелудочной железы, кишечнике). Бывают случаи, когда брюшина инфицируется уже после проведения вмешательства, особенно, при несостоятельности анастомоза.

В 70% случаев абсцесс развивается в внутрибрюшинно или в забрюшинной области, в 30% он локализуется внутри какого-либо органа.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Абсцесс брюшной полости развивается вследствие гиперреактивности иммунной системы при активном росте и размножении стрептококковой и стафилококковой флоры, а также кишечной палочки (аппендикулярный абсцесс). Возбудители проникают в брюшную полость лимфогенным или гематогенным путем, а также контактно через фаллопиевые трубы, когда происходит деструктивное воспаление органов или органа, ранение, перфорация, несостоятельность швов, которые были наложены в процессе хирургического вмешательства.

Основным отличием абсцесса брюшной полости является тот факт, что очаг воспаления четко ограничивается от здоровых тканей, которые его окружают. Если пиогенная оболочка разрушается, развивается сепсис и гнойные затеки. Гнойники могут быть как одиночными, так и многочисленными.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Первые признаки абсцесса брюшной полости варьируются, но в большинстве случаев у пациентов наблюдаются:

Резкая лихорадка, озноб, которое сопровождается слабо выраженными тянущими ощущениями в области живота, которые усиливаются при пальпации.
Частые позывы к мочеиспусканию (так как брюшная полость находится недалеко от мочевого пузыря.
Запоры.
Тошнота, которая может сопровождаться рвотой.

Также другими объективными симптомами абсцесса брюшной полости являются:

Тахикардия, повышенное артериальное давление.
Напряжение мышц передней стенки живота.

Если абсцесс поддиафрагмальный, то среди основных симптомов также присутствуют:

Болевые ощущения в районе подреберья, которые могут усиливаться во время вдоха и иррадиировать в лопатку.
Изменением в ходьбе пациента, он начинает наклонять туловище в сторону дискомфорта.
Высокая температура тела.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Если не диагностировать абсцесс брюшной полости вовремя и не начать правильное лечение, могут возникнуть достаточно серьезные последствия:

Именно поэтому, если вы почувствовали какой-либо дискомфорт или боль в области живота, необходимо сразу же обратиться за помощью к гастроэнтерологу или терапевту.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Основными методами диагностики являются:

Рентген органов грудной и брюшной полости.
Ультразвуковое исследование.
КТ и МРТ как вспомогательные методы диагностики.
Взятие пункции из заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки (если существует подозрение на развитие абсцесса дугласовой зоны).

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Если диагностировать абсцесс не удается из-за отсутствия каких-либо симптомов, на могут быть назначены анализы, в том числе и общий анализ крови. При этом заболевании у пациента практически всегда наблюдается лейкоцитоз, иногда нейтрофиллез (резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево), а также увеличение СОЭ.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

С помощью рентгена органов грудной полости можно заметить, что на пораженной стороне купол диафрагмы высоко стоит. В плевральной зоне можно увидеть реактивный выпот. При поддиафрагмальном абсцессе на рентгенологических снимках можно заметить газовый пузырь и уровень жидкости под ним.

«Золотым» стандартом диагностики абсцессов брюшной полости различной локализации является ультразвуковое исследование. УЗИ-признаками являются: четко очерченное жидкостное образование в капсуле, содержимое которого неоднородное и имеет вид нитевидной структуры или эхогенной взвеси. Имеет место так называемый эффект реверберации из-за газов, когда многократные отражения звука постепенно уменьшают его интенсивность.

Лечение заключается в проведении хирургической операции, целью которой является устранение гнойника и дренирование с помощью катетера.

Медикаментозное лечение не дает возможности вылечить абсцесс брюшной полости, но с помощью различных антибиотиков можно ограничить распространение инфекции. Именно поэтому врачи назначают их пациентам до и после хирургического вмешательства. Преимущественно используют препараты, которые способны подавить развитие кишечной микрофлоры. В некоторых случаях также рекомендованы антибиотики, которые проявляют активность по отношению к анаэробным бактериям, в том числе и к Pseudormonas.

Метронидазол. Эффективное противомикробное и противопротозойное средство. В лекарстве находится активное вещество метронидазол. Он способен восстанавливать 5-нитрогруппу внутриклеточными протеинами у простейших и анаэробных бактерий. После восстановления данная нитрогруппа взаимодействует с ДНК бактерий, вследствие чего происходит угнетение синтеза нуклеиновых кислот возбудителей и они погибают.

Метронидазол эффективен в борьбе с амебами, трихомонадами, бактероидами, пептококками, фузобактериями, эубактериями, пептострептококками и клостридиями.

Метронидазол обладает высокой абсорбцией и эффективно проникает в пораженные ткани и органы. Дозировка является индивидуальной и устанавливается лечащим врачом в зависимости от состояния пациента. Больным с непереносимостью метронидазола, эпилепсией в анамнезе, заболеваниями центральной и периферической нервной системы, лейкопенией, неправильной работой печени использовать препарат запрещено. Также нельзя назначать во время беременности.

В некоторых случаях применение средства может вызывать: рвоту, анорексию, диарею, глоссит, панкреатит, мигрени, вертиго, депрессию, аллергию, дизурию, полиурию, кандидоз, частое мочеиспускание, лейкопению.

Профилактические меры основываются на адекватном и своевременном лечении различных заболеваний органов, которые находятся в брюшной полости. Также очень важно вовремя поставить правильный диагноз при остром аппендиците и сделать операцию по его удалению.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84]

источник

Абсцесс брюшной полости – это ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.

В широком смысле к абсцессам брюшной полости в абдоминальной хирургии относят внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

В 75% случаев абсцессы располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% — внутриорганно. Пиогенная флора абсцессов чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации. Причины абсцесса:

Перитонит. В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д. Типичными местами локализации служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.
Инфекционные процессы в малом тазу. Причиной абсцесса могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс.
Заболевания органов ЖКТ. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.
Инфекции забрюшинного пространства. Псоас-абсцесс может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита.

По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости.

В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные и метастатические гнойники.

По расположению относительно брюшины абсцессы делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные.

По локализации встречаются:

поддиафрагмальные,
межкишечные,
аппендикулярные,
тазовые (абсцессы дугласова пространства),
пристеночные
внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц. Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.

Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Обычно при первичном осмотре абдоминальный хирург обращает внимание на вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер. В общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса. УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.

Хирургическое лечение проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры. Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ определяется локализацией гнойника: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д.

При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания. Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

При одиночном абсцессе прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис. Профилактика требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалительных процессов со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

источник

Наиболее трудными для диагностики и грозными по своим последствиям являются абсцессы брюшной полости.

При подозрении на развитие абсцессов брюшной полости необходимо тщательное динамическое УЗИ. По нашему мнению диагностика остаточных скоплений выпота, гнойников брюшной полости должна быть следствием активного и целенаправленного поиска, а не случайной находкой.

Необходимо сделать правилом проведение УЗИ на 3 4 сутки после операций, произведенных по поводу деструктивного аппендицита, осложненного диффузным или разлитым перитонитом, а так же, после операций по поводу острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.

Такая диагностическая тактика позволяет выявлять и устранять пункционным способом ограниченные скопления жидкости в брюшной полости до развития абсцессов.

В ультразвуковом изображении жидкостные скопления имеют вид объемных эхонегативных или гипоэхогенных образований различной формы. При скоплении жидкости под диафрагмой или в подпеченочном пространстве скопления жидкости выглядят в виде серповидных или овальных образований (рисунок 15). При этом обычно бывает реактивный выпот в плевральном синусе (рисунок 16). Не менее важным диагностическим признаком служит уменьшение подвижности диафрагмы на стороне поражения.

Аналогичные скопления выпота в полости малого таза визуализируются либо в виде анэхогенной полоски жидкости различной толщи ны, либо в виде округлого гипоэхогенного образования, которое может выглядеть неоднородным, в связи с присутствием сгустков фибрина и гноя.

Скопления жидкости в межкишечных пространствах определяются как объемные, полиморфные, не имеющие четких контуров гипоэхогенные образования, отличить которые от содержимого в просвете прилежащих петель кишки помогает отсутствие перистальтических движений и перемещения в них содержимого (рисунок 17).

При трансформации скоплений жидкости в абсцессы, в их окружности происходит формирование различной степени плотности и толщины пиогенной капсулы.

Оптимальным вариантом устранения патологических скоплений жидкости, а также дренирования абсцессов брюшной полости является их пункция и дренирование под контролем ультразвука.

Подготовка к проведению чрескожного вмешательства предусматривает четкую локализацию полостного образования, определение кратчайшего пути к нему, на котором не должны находиться свободные плевральные синусы, кровеносные сосуды, по возможности паренхиматозные органы и кишечные петли.

При ограниченных жидкостных скоплениях бывает достаточно пункционного метода. Под ультразвуковым наведением производится пункция полостного образования, аспирация его содержимого, промывание полости антисептическим растворами (диоксидин, хлоргексидин) с аспирацией промывных вод. В последующем осуществляется динамический ультразвуковой контроль. Порой требуется 2-3 пункции, производимые через два-три дня до полного спадения стенок полости.

Для дренирования рецидивирующих внутрибрюшных жидкостных скоплений и сформированных абсцессов требуется использовать специальные стилет — катетеры, пункции под контролем УЗИ троакаром с последующим проведением через его просвет в полость абсцесса дренажной трубки. Может быть использован метод введения катетера по Сельдингеру. При необходимости длительного дренирования целесообразно использовать двухпросветные дренажи, что позволяет обеспечить проточно-аспирационное лечение по Н.Н.Каншину.

При наличии многокамерных полостных образований необходимо проведение фистулографии, для уточнения взаимоотношений этих полостей, наличия или отсутствия сообшения между ними. В последних случаях, для обеспечения адекватного дренирования необходимо введение дополнительных дренажей.

Примером успешного использования описанного пункционного метода лечения остаточных гнойников может служить следующее наблюдение.

Больная Д. 52 лет доставлена в клинику 13.10-97. через 7 дней от начала заболевания. При поступлении в стационар клиническая картина распространенного перитонита, полиорганной недостаточности. После предоперационной подготовки произведена средняя срединная лапаротомия. Диагностирован острый гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит, множественные абсцессы брюшной полости (межкишечные, поддиафрагмальные, подпеченочный, тазовый). Произведена аппендэктомия, промывание брюшной полости с частичным удалением массивных фибринозных наложений, назоинтестинальная интубация. Операционная рана ушита редкими лавсановыми швами через все слои брюшной стенки, завязанными на «бантики» Произведено наружное дренирование грудного лимфатического протока.

В послеоперационном периоде проводилась массивная этиотропная антибактериальная терапия со сменой препаратов через 5-6 суток (цефалоспорины 111 поколения/метронидазол; амикацин/метронидазол; карбапенемы). С интервалом в сутки произведено 4 ревизии и санации брюшной полости. Интенсивная детоксикационная терапия включала лимфосорбцию (3-3,5 л/сут), УФО крови. Были обеспечены парентеральное питание, постоянная декомпрессия и лаваж тонкой кишки, санационные бронхоскопии, ГБО.

Состояние больной оставалось крайне тяжелым, сохранялись проявления печеной, почечной, дыхательной и сердечной недостаточности После прекращения хирургических санаций брюшной полости ежедневно производилось динамическое УЗИ. На 3 сутки после последней ревизии и санации брюшной полости обнаружено скопление жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве и двухсторонний плеврит. Под контролем УЗИ выполнены плевральные пункции с удалением серозного транссудата. При пункции поддиафрагмального пространства получено 18 мл сливкообразного гноя. С интервалом 2 суток, с учетом результатов УЗИ, трижды производились пункции поддиафрагмального пространства с аспирацией содержимого и промыванием полости диоксидином.

Постепенно состояние больной улучшилось. Операционная рана зажила первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение по поводу пролежня в области крестца.

В заключение следует отметить, что УЗИ не может решить всех проблемы диагностики острого аппендицита и его осложнений. Нужно помнить о том. что, как и при других методах исследования, при УЗИ можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные данные. Только тщательная оценка всей совокупности данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных, порой результатов нескольких инструментальных исследований выполненных неоднократно, позволяет прийти к правильному диагнозу.

И все же, на пути этих кропотливых исканий иногда не хватает малой толики, нюанса, «изюминки». Иногда этой «изюминкой» может стать неприметная, но очень важная деталь, выявленная при ультразвуковом исследовании, выполненным опытным исследователем.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

1 Чрескожные навигационные вмешательства у детей с абсцессами брюшной полости Авторы: Беляева О.А., Розинов В.М., Золотарева А.В., ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России Рубрики: Хирургия Разделы: Клинические исследования Резюме Представлены результаты минимально инвазивных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвукового изображения у 45 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с внутрибрюшными абсцессами различного генеза. По локализации внутрибрюшные гнойники были идентифицированы как поддиафрагмальные (16), межпетлевые (22) и тазовые (19). Представлены закономерные различия эхографических характеристик внутрибрюшных абсцессов, особенности предоперационного планирования и технологий вмешательств в зависимости от локализации абсцессов. Для улучшения диагностики, оптимизации оперативного доступа, вида и объема оперативного вмешательства у 13,3 % детей использовались результаты виртуальной трехмерной эхографии. Пункционно-дренирующие вмешательства под визуальным эхографическим контролем являются эффективным и нетравматичным методом лечения. Results of minimally invasive percutaneous drainage interventions under ultrasound control in 45 children aged from 1 to 14 years with intraabdominal abscesses of various etiologies are presented. Intraabdominal abscesses were identified as subdiaphragmatic (16), intrafilar (22) and pelvic (19). Difference between echographic characteristics of intraabdominal abscesses, preoperative planning peculiarities and interventional technologies, that depend on localization of abscesses, are presented. To increase diagnostics, optimization of surgical approach, type and value of intervention the results of virtual 3D echography were used in 13.3 % of children. Percutaneous drainage interventions under echographic control is effective and nontraumatic method of treatment. Ключевые слова дети, интраабдоминальные абсцессы, мини-инвазивные вмешательства, трехмерная реконструкция эхографических изображений. children, intraabdominal abscesses, minimally invasive interventions, 3D reconstruction of echographic images. Чрескожные навигационные вмешательства у детей с абсцессами брюшной полости Среди различных форм перитонита внутрибрюшные абсцессы являются наиболее сложными в аспектах топической диагностики и выбора хирургической тактики [1, 7, 9]. Частота

2 формирования внутрибрюшных абсцессов у детей с различной абдоминальной патологией варьирует от 2 % [9] до 24,2 % [12]. В структуре показаний к повторным внутрибрюшным вмешательствам (релапаротомиям) абсцессы составляют 6,2 % [12]. Среди пациентов с летальными исходами заболеваний органов брюшной полости частота выявления интраабдоминальных абсцессов достигает 14,4 % [11]. Перспективы совершенствования лечебной тактики у детей с внутрибрюшными абсцессами на современном этапе развития ургентной абдоминальной хирургии обусловлены внедрением медицинских технологий, обеспечивающих снижение тяжести операционной травмы в процессе доступа к патологическому очагу [2, 3, 5, 6, 10]. В данном аспекте особого внимания заслуживают чрескожные вмешательства под визуальным эхографическим контролем. К настоящему времени в практике хирургии детского возраста накоплен определенный опыт указанных вмешательств, однако нерешенными остаются существенные вопросы, касающиеся особенностей оперативного доступа в зависимости от локализации патологического очага, рационального выбора изделий медицинского назначения (дренажных устройств), тактики ведения больных в послеоперационном периоде. Материал и методы Представлены результаты обследования 45 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с интраабдоминальными абсцессами различной локализации, в лечении которых применялись пункционно дренажные навигационные технологии под визуальным эхографическим контролем. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1. В структуре клинических наблюдений превалировали пациенты с единичными гнойно воспалительными очагами 38 (84,4 %), множественные абсцессы, располагавшиеся в двух и более анатомических областях брюшной полости, выявлены у 7 (15,6 %) больных. Всего выполнено 59 манипуляций под визуальным эхографическим контролем, при этом у 4 (8,9 %) больных проведены одномоментные оперативные вмешательства на нескольких интраабдоминальных патологических образованиях. В большинстве наблюдений (32) гнойно воспалительные образования были выявлены в послеоперационном периоде, до операции наличие периаппендикулярных абсцессов констатировано у 13 больных. В структуре послеоперационных внутрибрюшных осложнений превалировали (26) абсцессы различной локализации, сформировавшиеся у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом. В 4 наблюдениях внутрибрюшные осложнения были представлены нагноившимися гематомами как осложнениями проктопластики (1), аппендэктомии (1), адгезиолизиса (2). Абсцедирование вторичного оментита было выявлено у 2 пациентов.

3 Многокамерные образования (4 6,8 %) располагались в подвздошной (2) и мезогастральной (2) областях справа. Ультразвуковые исследования брюшной полости и исследования в 3D режиме и трехмерная реконструкция в режиме энергетического картирования (3D Angio) выполнялись с помощью эхокамер Voluson E8, Voluson I (Австрия). Протокол эхографического обследования предполагал последовательную визуализацию следующих анатомических отделов брюшной полости: поддиафрагмальное (надпеченочное и подпеченочное) пространство справа, левое поддиафрагмальное пространство, область брыжеечных синусов и латеральных каналов, полость малого таза. Исследование полости малого таза проводилось с заполненным мочевым пузырем. При поисковом исследовании описывали состояние Дугласова (ретровезикального) пространства. Оценивали контуры и форму мочевого пузыря. При выявлении объемного патологического образования определяли его локализацию, наличие капсулы, размеры и объем, оценивали эхографическую структуру, характер содержимого, наличие нитей и слепков фибрина, газа. Визуальный контроль за выполнением мини инвазивных вмешательств осуществлялся с помощью портативных ультразвукового сканера Voluson I (Австрия) с применением линейного (пункционного) и конвексных (с пункционными насадками различных модификаций) датчиков. Использовались одноразовые дренажные системы фирмы Cook Hiusman, DUAN, Malecot (Дания) с диаметром катетеров 8 14 Fr. Для трансректального вскрытия абсцессов малого таза под наружным транскутанным трансабдоминальным эхографическим контролем использовались портативные эхокамеры Voluson I (Австрия) с конвексными датчиками с частотой 5,0 7,5 Мгц (без пункционных насадок), не требовавшим обязательной стерилизации. Результаты и обсуждение Характеризуя частоту локализации интраабдоминальных гнойников, мы использовали двойной подход планиметрическое и анатомо топографическое их расположение. Распределение гнойников по планиметрической схеме представлено на рис. 1.

4 Превалировали (52,6 %) гнойники, локализовавшиеся в нижних этажах брюшной полости. Доля гнойников, расположенных в эпигастральной области, составила 28,1 %. Минимальное количество (19,3 %) гнойников выявлено в мезогастральной области. В соответствии с анатомо топографическими характеристиками внутрибрюшные абсцессы были классифицированы на поддиафрагмальные, межпетлевые, тазовые (паравезикальные) гнойники. Установлено, что большинство поддиафрагмальных гнойников (19,3 %) располагалось справа от средней линии. Объем абсцессов составлял от 12 до 500 мл. Межпетлевые абсцессы (22) локализовались преимущественно в левых отделах брюшной полости (22,9 %), существенно превышая частоту выявления образований в правых ее отделах (12,2 %) и по средней линии (3,5 %). Объем гноя в патологических образованиях данной локализации варьировал в широких пределах от 3 до 604 мл. Тазовые абсцессы составили треть наблюдений, в том числе в 3 (15,8 %) из них гнойники были представлены многокамерными образованиями. В трех клинических наблюдениях (6,7 %) отмечено сочетание абсцессов тазовой локализации с множественными гнойниками иных анатомических областей. Объем гнойников тазовой локализации варьировал от 10 до 207 мл. На основании установленной частоты расположения гнойников мы предположили, что причина выявленного феномена определялась известным расположением складок заднего листка париетальной брюшины по линии прикрепления брыжейки тонкой кишки (два брыжеечных синуса по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки), определяющим закономерности распространения жидкого гноя в отлогие места брюшной полости. Результаты детального анализа локализации гнойников в полости малого таза представлены на рис. 3.

5 В соответствии с данными, представленными на рис. 3, более половины гнойников тазовой локализации (10) располагались непосредственно за мочевым пузырем в дугласовом пространстве (у девочек) и ретровезикальном (у мальчиков). Справа и за мочевым пузырем выявлено 5 образований, справа от мочевого пузыря 2 гнойника. Реже всего отмечалась локализация тазовых абсцессов слева от мочевого пузыря, и слева и за мочевым пузырем по 1 образованию. При внутригрупповой селекции ретропузырных абсцессов установлена гендерная закономерность среди пациентов было 8 девочек и только 1 мальчик. При поддиафрагмальной локализации гнойников визуализировались только однокамерные абсцессы. Для межпетлевых абсцессов были наиболее характерны многокамерные образования, составившие 22,7 %. Существенным отличием абсцессов тазовой локализации была форма песочных часов, выявленная в 47,4 % наблюдений. Эхографические характеристики выявленных патологических образований отличались значительной вариабельностью и детерминировались локализацией. Оценивая эхографические характеристики поддиафрагмальных абсцессов, следует указать, что гетерогенный характер содержимого с включениями нитей и слепков фибрина, а также пузырьков газа встречался существенно реже, чем при тазовых абсцессах, но чаще, чем в межпетлевых гнойниках. В то же время среди поддиафрагмальных абсцессов не выявлены многокамерные образования с наличием высокоэхогенной капсулы. Следует отметить, что к наиболее характерным эхографическим характеристикам межпетлевых абсцессов следует отнести наличие капсулы, выявленной в 18,1 % случаев. При межпетлевых абсцессах гетерогенный характер содержимого, наличие нитей и слепков фибрина отмечались значительно реже, чем в патологических образованиях иной локализации. Пузырьки газа в содержимом межпетлевых абсцессов встречались вдвое реже, чем при поддиафрагмальных и тазовых гнойниках. Абсцессы с наличием капсулы носили единичный характер.

6 Для тазовых абсцессов наиболее характерным было наличие гетерогенного содержимого с большим количеством слепков и нитей фибрина, выявленного в 63,1 % наблюдений, чаще, чем в патологических образованиях других локализаций, выявлялись пузырьки газа, свидетельствующие об анаэробном характере микробной флоры. Во всех наблюдениях была отмечена деформация стенок мочевого пузыря за счет объемного эффекта прилегающего ригидного абсцесса. Предоперационное планирование пункционного доступа проводилось после изучения индивидуальных топографических особенностей (расположение сосудов, петель кишечника, полых органов). В трехмерном массиве УЗ данных выбиралась безопасная траектория введения иглы (дренажного комплекса). Чрескожное дренирование поддиафрагмальных, межпетлевых, периаппендикулярных абсцессов осуществлялось через переднюю брюшную стенку. Выполнялось одномоментное дренирование стилет катетером или дренирование с использованием методики Сельдингера. При поддиафрагмальной локализации абсцессов нами, как правило, был использован трансторакальный внеплевральный доступ. Визуальный контроль за ходом оперативного вмешательства осуществлялся на экране монитора. Продвижение пункционной иглы (стилет катетера) контролировалось по характерному смещению тканей и по визуализации дистальной части пунктирующего инструмента в виде светящейся точки. При использовании метода Сельдингера бужирование пункционного канала проводилось только до стенки абсцесса с последующей установкой дренажа на жестком выпрямителе это снижает риск подтекания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. После удаления стилета содержимое патологической полости аспирировалось и отправлялось для микроскопического и бактериологического исследования. Полость абсцесса промывалась 1% раствором диоксидина в разведении 1 : 10 до чистых вод, с обязательным контролем за объемом вводимой жидкости. При проведении манипуляции полнота заполнения остаточной полости и целостность ее стенок контролировались изображением на экране монитора эхокамеры. В отмытую полость гнойника вводился антибиотик широкого спектра действия или 1% раствор диоксидина с экспозицией минут и последующей эвакуацией раствора. Технология завершающего этапа оперативного вмешательства определялась объемом гнойной полости и характером ее содержимого. При объеме абсцесса до 100 мл мы считали целесообразным установление в гнойную полость катетера 8 F, при объеме от мл 10 F, при объеме от мл 14 F. Объем содержимого свыше 300 мл диктовал необходимость проведения двойного дренирования с целью установления проточнопромывной системы. В послеоперационном периоде в полость абсцессов 2 3 раза в сутки вводились растворы бактерицидных (диоксидина) и бактериостатических препаратов (антибиотики). В промежутках между введением указанных препаратов промывание дренажей осуществлялось стерильными или антисептическими растворами. В ходе лечения выполнялся регулярный эхографический контроль за адекватностью дренирования патологической полости и положением дренажа. Длительность дренирования полостей поддиафрагмальных абсцессов в наших наблюдениях варьировала от 1 до 13 суток (в среднем 6 8 суток), при наличии межпетлевых абсцессов длительность дренирования составляла 1 19 суток (в среднем 4 6 суток). Мы разделяем точку зрения Ю.В. Кулезневой [8] и считаем, что технологию дренирования следует основывать на результатах многофакторного анализа, включая оценку формы и объема гнойной полости, характера ее содержимого.

7 Удаление дренажей осуществлялось, как правило, на следующие сутки после прекращения гноетечения и сокращения гнойной полости до размеров внутреннего фиксирующего устройства имплантата. Рентгеноконтрастное исследование проводилось для определения размеров, формы, наличия затеков, карманов полости, связи ее с окружающими органами. В связи с техническими трудностями (невозможностью) использования в педиатрической практике трансректальных и трансвагинальных датчиков, прежде всего у детей младшей возрастной группы, нами предложена методика трансректального вскрытия тазового абсцесса под непрямым (транскутанным трансабдоминальным) эхографическим контролем. Абсцессы дугласова пространства у детей обоих полов вскрывали через прямую кишку. При пальцевом ректальном обследовании прямой кишки определялось нависание передней стенки прямой кишки в виде эластичного образования с выраженной флюктуацией и болезненностью при надавливании. Под наркозом в положении по Федорову сфинктер прямой кишки растягивали ректальными зеркалами и толстой иглой пунктировали гнойник. Визуальный контроль обеспечивался установкой датчика на кожу передней брюшной стенки над лоном с последующим сканированием в продольной и поперечной плоскостях. Визуализацию продвижения пункционной иглы обеспечивало ее пространственное позиционирование в реальном масштабе времени, минимизируя риск повреждения мочевого пузыря и кишечных петель. При появлении гноя в просвете иглы остроконечным скальпелем прокалывали переднюю стенку прямой кишки и вскрывали абсцесс. После извлечения иглы в полость абсцесса устанавливали дренажную трубку, которую фиксировали к коже. Эхограммы, иллюстрирующие этапы лечения ребенка 11 лет с тазовым абсцессом, представлены на рис. 4.

9 Длительность дренирования полостей тазовых абсцессов варьировала от 1 до 7 суток, составив в среднем 2 3 суток. Через 2 3 дня дренажная трубка, как правило, выталкивалась из остаточной полости абсцесса с первыми испражнениями. Лишь в одном из наших наблюдений (2,2 %) возникла необходимость повторного вмешательства в связи с неудовлетворительным дренированием гнойной полости. Критериями эффективности лечения детей с внутрибрюшными абсцессами являлись: уменьшение размеров полости гнойника (по данным УЗИ или рентгеноконтрастного исследования); отсутствие отделяемого по дренажу; улучшение общего состояния больного, купирование явлений интоксикации, нормализация температуры тела. Результаты сравнительного анализа различных режимов ультразвукового исследования позволили выявить дополнительную тактически значимую информацию при реализации технологии виртуальной трехмерной эхографии у 6 пациентов (13,3 %). Дополнительный диагностический потенциал исследований в 3D режиме обусловлен возможностью детализировать структуру гнойников, в части наличия внутренних перегородок, затеков, эхогенных включений и пространственного расположения используемых дренажных устройств. Трехмерная визуализация позволяла в сложных клинических случаях выбирать оптимальные пункционные траектории с позиции их протяженности и безопасности, а также места установки дренажа в патологическую полость. В послеоперационном периоде исследования в режиме объемной реконструкции позволяли детализировать резидуальные полости сложной конфигурации и, соответственно, положение дренажной трубки. Трехмерная реконструкция в режиме энергетического картирования (3D Angio) позволяла оценить выраженность воспалительного процесса в органах и тканях, непосредственно прилежащих к абсцессу. Необходимо указать, что эхографические критерии формирования внутрибрюшного абсцесса создают объективную основу для выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства. Эволюция формы внутрибрюшных гнойников нередко диктует необходимость придерживаться концепции «разумного консерватизма» [4], выполняя хирургическое пособие в период, когда обеспечивается радикальность опорожнения гнойной полости при минимальном риске повреждения прилегающих внутренних органов. Заключение Современный этап развития абдоминальной хирургии детского возраста характеризуется устойчивой тенденцией к снижению травматичности оперативных вмешательств. Сравнительный анализ результатов различных ультразвуковых исследований позволил выявить дополнительную тактически значимую информацию при реализации технологии виртуальной трехмерной эхографии, проведенной у 6 больных (13,3 %) на заключительном этапе работы.

10 Пункционно дренирующие вмешательства под визуальным эхографическим контролем являются эффективным и нетравматичным методом лечения детей с внутрибрюшными абсцессами различного генеза. По мнению авторов, традиционные (открытые) хирургические вмешательства при абсцессах брюшной полости должны применяться только при неэффективности или технической недоступности навигационных пункционно дренирующих операций. Список литературы 1. Барсуков М.Г. Чрескожное дренирование абсцессов брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования: Автореф. дис канд. мед. наук. Москва, с. 2. Беляева О.А., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х., Розинов В.М. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем ультразвукового изображения у детей с ургентной абдоминальной патологией: Пособие для врачей. М.: АНМИ, с., ил. 3. Вайнер Ю.С., Егоров А.Б., Вардосанидзе В.К. Лечение абсцессов брюшной полости с использованием малоинвазивных методик под ультразвуковым контролем // Сборник тезисов научно практической конференции по чрескожным и внутрипросветным эндоскопическим вмешательствам в хирургии. М., С Григович И.Н., Дербенев В.В., Леухин М.В. Разумный консерватизм в неотложной детской хирургии // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии С Дворяковский И.В., Беляева О.А. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. М.: Профит, с. 6. Детская хирургия: Национальное руководство / Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. М.: ГЭОТАР Медиа, с. 7. Евдокимова Е.Ю. Лечебно диагностические вмешательства под контролем ультразвука у больных с послеоперационными гнойными осложнениями: Дис канд. мед. наук. Красноярск, с. 8. Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении острого аппендицита. М.: ГЭОТАР Медиа, с. 9. Либов С.Л. Ограниченные перитониты у детей. Л.: Медицина, с. 10. Шулутко А.М., Насиров Ф.Н., Натрошвили А.Г. Возможности ультразвукового исследования в диагностике и лечении интраабдоминальных абсцессов // Сборник тезисов научно практической конференции по чрескожным и внутрипросветным эндоскопическим вмешательствам в хирургии. М., С Щитинин В.Е. Ограниченный аппендикулярный перитонит у детей // Хирургия С Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К., Габинская Т.А. Острый аппендицит у детей. М.: Медицина, с.

источник

Диагностика и лечение абсцессов брюшной полости у детей Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Рыбальченко В.Ф., Демиденко Ю.Г.

Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с абсцессами брюшной полости за счет совершенствования диагностических мероприятий и хирургических технологий. Материалы и методы. За 22 года в Черниговской области выполнено 27 325 операций на органах брюшной полости, из них 19 842 (72,6 %) по причине различных форм воспаления аппендикулярного отростка. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости установлены у 285 (100 %) больных, из которых инфильтраты у 78 (27,4 %) и абсцессы у 207 (72,6 %). Больные с абсцессами брюшной полости разделены на две группы: группа (2005-2015 гг.) исследования (I) 79 (38,2 %) больных и группа (1994-2004 гг.) сравнения (II) 128 (61,8 %). Каждая из них разделена на подгруппы в зависимости от причины развития абсцесса первичные и вторичные. Из 207 (100 %) больных с абсцессами брюшной полости первичные абсцессы брюшной полости (ПАБП) установлены у 168 (81,2 %): у 72 (34,8 %) I группы против 96 (46,4 %) II группы. Вторичные абсцессы брюшной полости (ВАБП) установлены у 39 (18,8 %) больных: у 7 (3,4 %) I группы против 32 (15,4 %) II группы. Диагностика детей основной группы проводилась с учетом алгоритмов обследования, диагностической шкалы, а комплексное лечение с помощью усовершенствованных консервативных методов и разработанных методов хирургического вмешательства. Лечение детей группы сравнения выполнялось грациозными методами. Всем больным проводилось общеклиническое, лабораторное, а в группе исследования ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости с цветным допплеровским картированием и компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. Результаты. Результаты обследования 168 (81,2 %) больных с ПАБП показали следующее. Общее состояние ребенка: клинические проявления болезни с метеоризмом, тошнотой, отсутствием аппетита, а также ацетонемическим синдромом установлены у 99 (58,9 %), температурная реакция (повышение) у 156 (92,9 %), абдоминальный болевой синдром у 168 (100 %), напряжение мышц передней брюшной стенки у 168 (100 %), перитонеальный симптом у 158 (94 %), симптом опухоли, которая пальпируется в правых отделах живота, у 18 (10,7 %). Ректальное исследование было информативным у 27 (16 %). Продолжительность заболевания до 3 суток у 58 (34,5 %), от 3 до 4 суток у 64 (38,1 %), а более 4 суток у 46 (27,4 %). УЗИ органов брюшной полости проведено у 45 (62,5 %) больных, а КТ органов брюшной полости у 10 (15,2 %). Таким образом, по результатам обследования и балльной оценки состояния ребенка и брюшной полости на аппендикулярные осложнения первичные и вторичные абсцессы брюшной полости установлены следующие баллы: инфильтрат с абсцедированием (37-45 баллов), абсцесс брюшной полости (46-72 балла). Вторичные абсцессы диагностированы у 39 больных. Неадекватная санация брюшной полости и ревизия брюшной полости у 37 (94,5 %), оментит у 14 (35,9 %), неадекватное дренирование брюшной полости у 20 (57 %), неадекватный доступ у 17 (53 %), диагностические ошибки у 7 (17,9 %), абсцесс культи аппендикса у 1 (2,5 %), инородное тело желудочно-кишечного тракта у 1 (2,5 %). Результаты обследования 39 (18,8 %) больных с ВАБП показали следующее. Общее состояние ребенка: клинические проявления болезни с метеоризмом, тошнотой, отсутствием аппетита, а также ацетонемичным синдромом установлены у 11 (28,2 %), температурная реакция (повышение) у 36 (92,3 %), абдоминальный болевой синдром у 39 (100 %), напряжение мышц передней брюшной стенки у 39 (100 %), перитонеальные симптомы у 39 (100 %), симптом опухоли, которая пальпируется в правых отделах живота, у 11 (28,2 %). Ректальное исследование было информативным у 7 (17,9 %). Длительность заболевания до 7 суток у 17 (43,6 %) больных II группы, от 8 до 14 суток у 20 (51,3 %), а более 15 суток у 2 (5,1 %). УЗИ органов брюшной полости, проведенное у больных І группы исследования, установило абсцесс у 7 (100 %), а КТ органов брюшной полости у 3 (42,8 %). Таким образом, по результатам обследования у 131 (63,3 %) больного с ПАБП применяли местный доступ. Переход из местного доступа на лапаротомию осуществлялся у 6 (2,8 %) больных, а у 37 (17,9 %) в связи с распространенностью гнойного процесса применяли лапаротомию. У 21 (10,2 %) больного с ВАБП согласно данным обследования применяли местный доступ, а у 18 (8,6 %) лапаротомию. После оперативного лечения все больные выписаны. Выводы. Осложнения в виде абсцессов и инфильтратов брюшной полости у детей при воспалении аппендикулярного отростка диагностируются у 1,4 % больных, из которых абсцессы брюшной полости составляют до 72,6 %. Использование балльной оценки и УЗИ брюшной полости, а в сомнительных случаях и КТ позволяет правильно установить диагноз на этапах формирования как абсцедирующего инфильтрата, так и абсцесса. Применение адекватного хирургического лечения дренирование и санация гнойника брюшной полости позволяет достичь хороших результатов на этапах абсцедирования и распространения гнойного процесса в брюшной полости.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Рыбальченко В.Ф., Демиденко Ю.Г.,

Objective: to improve treatment outcomes in children with abdominal abscesses due to the improvement of diagnostic and surgical technologies. Materal and methods. Over 22 years in the Chernihiv region, 27,325 operations on the abdominal organs were performed, of which 19,842 (72.6 %) for various forms of appendix. Infiltrates and abscesses of the abdominal cavity were found in 285 (100.0 %) patients, of whom infiltrates in 78 (27.4 %) and abscesses in 207 (72.6 %). Patients with abdominal abscesses are div >abdominal abscesses (PAA) were detected in 168 (81.2 %), of whom in group I in 72 (34.8 %) compared to 96 (46.4 %) in group II. Secondary abdominal abscesses (SAA) were found in 39 (18.8 %) patients, of them in group I in 7 (3.4 %) vs 32 (15.4 %) in group II. Diagnosis in children of the main group was carried out based on algorithms of examination, diagnostic scale, and comprehensive treatment on advanced conservative methods and developed methods of surgery. Treatment of children in the comparison group was conducted using conservative methods. All patients underwent general clinical, laboratory, and in the research group ultrasound examination (USE) of the abdomen with color flow mapping and computed tomography (CT) of the abdominal organs. Results. The results of the examination in 168 (81.2 %) patients with PAA showed the following. The general condition of the child and clinical manifestations of the disease with flatulence, nausea, lack of appetite, as well as acetonemic syndrome were established in 99 (58.9 %) of them, fever response an increase was detected in 156 (92.9 %), abdominal pain syndrome in 168 (100 %). Rig >abdominal abscesses , the following points were obtained: infiltration with abscess formation 37-45; abdominal abscess 46-72 points. Secondary abdominal abscesses were diagnosed in 39 patients. Inadequate sanitation of the abdomen and abdominal revision in 37 (94.5 %), omentitis in 14 (35.9 %), inadequate drainage of abdomen in 20 (57 %), inadequate access in 17 (53 %), diagnostic errors in 7 (17.9 %), abscess of the appendiceal stump in 1 (2.5 %), gastrointestinal foreign body in 1 (2.5 %). The survey results in 39 (18.8 %) patients with SAA showed the following. The general condition of the child and clinical manifestations of the disease with flatulence, nausea, lack of appetite and acetonemic syndrome were established in 11 (28.2 %), fever response an increase was noted in 36 (92.3 %), abdominal pain syndrome in 39 (100 %), rig >abdominal abscesses in children . Thus, a survey has shown that in 131 (63.3 %) patients with PAA, a local access was used. The transition from local access to laparotomy was performed in 6 (2.8 %) patients, and in 37 (17.9 %), due to the prevalence of purulent process, we have used laparotomy. In 21 (10.2 %) patients with SAA, according to survey data, a local access was used, while in 18 (8.6 %) laparotomy. After surgery, all patients were discharged. Conclusions. Complications in the form of abdominal abscesses and infiltrates in children with appendiceal inflammation were diagnosed in 1.4 % of patients, of them abdominal abscesses make up to 72.6 %. Using the scoring and abdominal USE, and in doubtful cases also CT allows to establish the correct diagnosis at the stages of both the formation of abscessed infiltrate and abscess. The use of adequate surgical treatment drainage and sanitation of abdominal abscess makes it possible to achieve good results at the stages of abscess formation and spread of purulent process in the abdominal cavity.

РИБАЛЬЧЕНКО В.Ф., ДЕМИДЕНКО Ю.Г.

Нацюнальна медична академя пслядипломноi осв’пи iменi П.Л. Шупика МОЗ Укра’/ни, м. Ки’/в, Украна ЧернПвська обласна дитячалкарня, м. Чернш, Украна

Резюме. Мета до^дження: покращитирезультати лкування дтей з абсцесами черевног по-рожнини за рахунок удосконалення дiагностичних заходiв i хiрургiчних технологш. Матерiали та методи. За 22 роки в Чернтвськш областi виконано 27 325 операцш на органах черевног порожнини, iз них у 19 842 (72,6 %) — з причини рiзних форм запалення апендикулярного вiд-ростка. 1нфыьтрати й абсцеси черевног порожнини встановлено у 285 (100 %) хворих, iз яких шфыьтрати — у 78 (27,4 %) та абсцеси — у 207(72,6 %). Хворi з абсцесами черевног порожнини розподыет на двi групи: група (2005—2015рр.) до^дження (I) — 79 (38,2 %) хворих i група (1994—2004 рр.) порiвняння (II) — 128 (61,8 %). Кожна з них розподыена на тдгрупи залеж-но вiд причини розвитку абсцесу — первинт та вторинт. 1з 207 (100 %) хворих на абсцеси че-ревног порожнини первинт абсцеси черевног порожнини (ПАЧП) встановлено у 168 (81,2 %): у 72 (34,8 %) Iгрупи проти 96 (46,4 %) II групи. Вторинт абсцеси черевног порожнини (ВАЧП) встановлено у 39 (18,8 %) хворих: у 7 (3,4 %) I групи проти 32 (15,4 %) II групи. Дiагностика дтей основног групи проводилась з урахуванням алгоритмiв обстеження, дiагностичноi шкали, а комплексне лкування — за допомогою удосконалених консервативних методiв i розроблених методiв хiрургiчного втручання. Лкування дтей групи порiвняння виконувалося грацшними методами. Усш хворим проводилося загальноклшчне, лабораторне, а в грут до^дження — уль-тразвукове до^дження (УЗД) черевног порожнини з кольоровим допплеровським картуванням та комп’ютерна томографiя (КТ) оргатв черевног порожнини. Результати. Результати обстеження 168 (81,2 %) хворих з ПАЧП показали наступне. Загальний стан дитини: клшчт прояви недуги з метеоризмом, нудотою, вiдсутнiстю апетиту, а також ацетонемiчним синдромом встановлено у 99 (58,9 %), температурнареакщя (тдвищення) — у 156 (92,9 %), абдомшальний больовий синдром — у 168 (100 %), напруження м^в передньог черевног стшки — у 168 (100 %), перитонеальний симптом — у 158 (94 %), симптом пухлини, що пальпуеться в правих вiддiлах живота, — у 18 (10,7 %). Ректальне до^дження було шформативним у 27(16 %). Тривалкть захворювання до 3 дiб — у 58 (34,5 %), вiд 3 до 4 дiб — у 64 (38,1 %), а быьше 4дiб — у 46 (27,4%). УЗД оргатв черевног порожнини проведено у 45 (62,5 %) хворих, а КТ оргатв черевног порожнини — у 10 (15,2 %). Таким чином, за результатами обстеження та бальног оцтки стану дитини та черевног порожнини на апендикулярт ускладнення — первинт та вторинт абсцеси черевног порожнини — встановлено наступт бали: шфыьтрат з абсцедуванням (37—45 балiв); абсцес черевног порожнини (46—72 бали). Вторинт абсцеси дiагностовано у 39хворих. Неадекватна санащя черевног порожнини та ревiзiя черевног порожнини — у 37 (94,5 %), оментит — у 14 (35,9 %), неадекватне дренування черевног порожнини — у 20 (57%), неадекватний доступ — у 17(53 %), дiагностичнi помилки — у 7 (17,9 %), абсцес кукси апендикса — у 1 (2,5 %), сторонне тыо шлунково-кишкового тракту — у 1 (2,5 %). Результати обстеження 39 (18,8 %) хворих з ВАЧП показали наступне. Загальний стан дитини: клшчт прояви недуги з метеоризмом, нудотою, вiдсутнiстю апетиту, а також ацетонемiчним синдромом встановлено у 11 (28,2 %), температурна реакщя (тдвищення) — у 36 (92,3 %), абдомшальний больовий синдром — у 39

Для кореспонденцп: Рибальченко Василь Федорович, доктор медичних наук, професор, кафедра дитячо’1′ xipypnf, Нацюнальна медична академия пклядипломно»’ освiти iменi П.Л. Шутка, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки’в, 04112, Укра’на; e-mail: pedsurgery_ua@ukr.net For correspondence: Vasyl Rybalchenko, MD, PhD, Professor, Department of pediatrics surgery, Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: pedsurgery_ua@ukr.net

Д1АГНОСТИКА ТА Л1КУВАННЯ АБСЦЕС1В ЧЕРЕВНО1 ПОРОЖНИНИ У Д1ТЕЙ

(100 %), напруження M^ie передньог черевног стшки — у 39 (100 %), перитонеальт симпто-ми — у 39 (100 %), симптом пухлини, що пальпуеться в правих eiddinax живота, — у 11 (28,2 %). Ректальне долдження було шформативниму 7(17,9 %). Тривалсть захворювання до 7di6 — у 17(43,6 %) хворихIIгрупи, вiд 8до 14di6 — у 20 (51,3 %), а бшьше 15di6 — у 2 (5,1 %). УЗДорга-тв черевног порожнини, проведене у хворих Iгрупи до^дження, встановило абсцес у 7 (100 %), а КТ оргатв черевног порожнини — у 3 (42,8 %). Таким чином, за результатами обстеження у 131 (63,3 %) хворого з ПАЧПзастосовували мкцевий доступ. Переxiд i3 мкцевого доступу на лапаротомт здшснювався у 6 (2,8 %) хворих, а у 37(17,9 %) у зв’язку з поширетстю гншного процесу застосовували лапаротомт. У 21 (10,2 %) хворого з ВАЧПзгiдно з даними обстеження застосовували мкцевий доступ, а у 18 (8,6%) — лапаротомт. Шсля оперативного лкування ва xворi виписат. Висновки. Ускладнення у виглядi aбсцесiв та iнфiльтрaтiв черевног порожнини у дтей при запалент апендикулярного вiдросткa дiaгностуються у 1,4 % хворих, iз яких абсцеси черевног порожнини становлять до 72,6 %. Використання бальног ощнки та УЗД черевног порожнини, а в сумтвних випадках i КТдозволяе вiрно встановити дiaгноз на етапах формування як абсцедуючого шфыьтрату, так i абсцесу. Застосування адекватного xiрургiчного лкуван-ня — дренування та санащя гншника черевног порожнини — дозволяе досягти добрихрезульта-тiв на етапах абсцедування та поширення гншного процесу в черевнш порожнит. Ключовi слова: дти; абсцеси черевног порожнини; деструктивний апендицит; перитонт

Гостра xipypri4Ha патоло^ черевно! порожнини у дггей — ускладнет форми гострого апен-дициту — е одшею з актуальних проблем сучасно! науково! та практично! медицини, оскшьки вона вщноситься до найбшьш складно! для дiагности-ки, вирiзняеться тяжким клжчним перебпюм та вщзначаеться майже у 75 % хворих хiрyргiчних вщщлень, яким проводяться оперативт втручан-ня. Апендикулярний перитошт посдае провщне мюце не тшьки за частотою випадюв, але й за тяж-юстю клжчного переб^ ускладнень i становить до 28 % серед тзнього звернення за медичною до-помогою [1, 2, 13].

Розглядаючи питання формування внутршньо-черевних абсцеав при запалент червоподiбного вщростка, як правило, ми говоримо про периапен-дикулярний абсцес, що становить вщ 1,5 до 12,6 % [2, 4, 7, 12].

На сьогодт спостертаеться велика юльюсть де-структивних форм гострого апендициту — до 76 % випадюв, що у 43 % випадюв супроводжуеться пер-форащею червоподiбного вщростка, що призводить до розвитку шфшыратш та абсцеав черевно! порожнини. Помiж тим шсляоперацшш шфшьтрати та абсцеси черевно! порожнини дiагностyються в 1,1—10,5 % пащенпв вщ загально! ылькост! пащен-пв з обмеженими формами перитониу та до 40,3 % iз загальним перитоштом [4, 5, 8].

З метою дiагностики абсцеав черевно! порожнини широко використовують ультразвукове досль дження (УЗД), яке, за даними авторiв, мае високу специфiчнiсть (вщ 88 до 98 %) i чyтливiсть (до 96 %) [3, 7, 8, 10]. Iншi науковщ з цiею метою використовують комп’ютерну томографiю (КТ), а шформа-тивнiсть досягае 96 % [11, 13].

Усе вищенаведене вказуе на актуальшсть про-блеми дiагностики та лiкyвання абсцесiв черевно! порожнини у дггей апендикулярного похо-дження.

Покращити результати лiкування дiтей з абсце-сами черевно! порожнини за рахунок удосконален-ня дiагностичних заходiв i хiрургiчних технологiй.

За 22 роки в Чершпвськш областi виконано 27 325 операцш на органах черевно! порожнини у дь тей, iз них у 19 842 (72,6 %) — з причини рiзних форм запалення апендикулярного вщростка. Ускладнення у виглящ шфшьтрапв та абсцесГв черевно! порожнини встановлено у 285 (100 %) хворих дггей, iз яких шфшьтрати дiагностовано у 78 (27,4 %) та абсцеси у 207 (72,6 %).

ХворГ з абсцесами черевно! порожнини розподь леш на двГ групи: група (2005—2015 рр.) дослщжен-ня (I) — 79 (38,2 %) хворих Г група (1994-2004 рр.) порГвняння (II) — 128 (61,8 %). Кожна з них розпо-дглена на тдгрупи залежно вщ причини розвитку шфшьтрату — первинш та вторинш. 1з 207 (100 %) хворих на абсцеси черевно! порожнини первинш абсцеси черевно! порожнини (ПАЧП) встановлено у 168 (81,2 %) хворих: 72 (34,8 %) хворих I групи про-ти 96 (46,4 %) II групи. Вторинш абсцеси черевно! порожнини (ВАЧП) встановлено у 39 (18,8 %) хворих: 7 (3,4 %) хворих I групи проти 32 (15,4 %) дней II групи.

Сформоваш групи хворих на абсцеси черевно! порожнини е однорщними за характером захворювання та тяжкгстю стану. ДГагностика дггей основно! групи проводилась з урахуванням алгоритмГв обстеження, дГагностично! шкали, а комплексне ль кування — за допомогою удосконалених консерва-тивних методГв Г розроблених методГв хГрурпчного втручання. ЛГкування дгтей групи порГвняння вико-нувалося грацшними методами. Уам хворим про-водилося загальноклшГчне, лабораторне, а в груш дослщження — УЗД черевно! порожнини з кольоро-вим допплеровським картуванням та комп’ютерна томографГя (КТ) оргашв черевно! порожнини.

Результати обстеження 168 (81,2 %) хворих з ПАЧП показали наступне. Загальний стан дитини: кл1шчш прояви недуги з метеоризмом, нудотою, вщсутшстю апетиту, а також ацетонемГчним синдромом встановлено у 99 (58,9 %): 30 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 69 (41 %) хворих II групи. Температурна реакцГя (пщвищення) встановлена у 156 (92,9 %): у 64 (38,1 %) хворих групи дослщження проти 92 (54,8 %) II групи. Абдомшальний больовий синдром — у 168 (100 %); постшний абдомшальний больовий синдром — у 103 (61,3 %): 47 (28 %) хворих групи дослщження проти 56 (33,3 %) II групи. Перюдичний абдомшальний больовий синдром — у 65 (38,7 %): у 25 (14,9 %) хворих групи дослщження проти 40 (23,8 %) II групи. Напруження м’язГв передньо! черевно! стшки встановлено у 168 (100 %). ЛокалГзоване напруження м’язГв передньо! черевно! стшки — у 131 (77,9 %): у 51 (30,3 %) хворого групи дослщження проти 80 (47,6 %) II групи. Поширене напруження м’язГв передньо! черевно! стшки встановлено у 37 (22 %): у 21 (12,5 %) хворого групи дослщження проти 16 (9,5 %) II групи. Перитонеальш симптоми — у 158 (94 %): у 69 (41,1 %) хворих групи дослщження проти 89 (52,9 %) II групи. Перитонеальш симптоми були сумшвш в 10 (6 %): у 3 (1,8 %) хворих групи дослщження проти 7 (4,2 %) II групи. Симптом пухлини, що пальпуеться в правих вщдь лах живота, встановлено у 18 (10,7 %): у 4 (2,4 %) хворих групи дослщження проти 14 (8,3 %) II групи. Ректальне дослщження було шформативним у

27 (16 %): 9 (5,3 %) хворих групи дослщження проти 18 (10,7 %) II групи; у 115 (68,5 %) — не шформативним. Тривалють захворювання до 3 дГб — у 58 (34,5 %): 19 (11,3 %) хворих групи дослщження проти 39 (23,2 %) II групи; вщ 3 до 4 дГб — у 64 (38,1 %): 33 (19,6 %) хворих групи дослщження проти 31 (18,5 %) II групи; бГльше 4 дГб — у 46 (27,4 %): 20 (11,9 %) хворих групи дослщження проти 26 (15,5 %) II групи. Лейкоцитарний шдекс штоксикацГ! Кальф-КалГфа з даними вщ 1,6 до 3 — у 65 (38,7 %): у 28 (16,7 %) хворих групи дослщження проти 37 (22 %) II групи; вщ 4 до 5 — у 38 (22,6 %): у 18 (10,7 %) хворих групи дослщження проти 20 (11,9 %) II групи; бГльше 6 — у 44 (26,2 %): у 16 хворих групи дослщження проти

28 (16,7 %) II групи. Лейкоцити кровГ з показника-ми до 10 х 109 — у 43 (25,6 %): 21 (12,5 %) хворий групи дослщження проти 22 (13,1 %) II групи; вщ 10 до 15 х 109 — у 57 (33,9 %): 21 (12,5 %) хворий групи дослщження проти 36 (21,4 %) II групи; бГльше 15 х 109 — у 68 (40,5 %): 30 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 38 (22,6 %) II групи.

УЗД оргашв черевно! порожнини проведено у хворих I групи дослщження, встановлено абсцес у 45 (62,5 %). КТ оргашв черевно! порожнини проведено у хворих I групи дослщження, встановлено абсцес у 10 (15,2 %).

Таким чином, за результатами обстеження та бально! оцшки стану дитини та черевно! порожнини на апендикулярш ускладнення (первинш та вто-

ринш абсцеси черевно! порожнини) встановлено наступш бали: патолопя вщсутня (14 балГв); запаль-ний процес у черевнш порожниш неясного генезу (15-25 балГв); шфГльтрат апендикулярного похо-дження без абсцедування (26-36 балГв); шфГльтрат з абсцедуванням (37-45 балГв); абсцес черевно! по-рожнини (46-72 бали).

Вторинш абсцеси дГагностовано у 39 хворих, неадекватна санац1я черевно! порожнини та ревГзГя черевно! порожнини — у 37 (94,5 %), оментит — у 14 (35,9 %), неадекватне дренування черевно! порожнини — у 20 (57 %), неадекватний доступ — у 17 (53 %), дГагностичш помилки — у 7 (17,9 %), абсцес кукси апендикса — у 1 (2,5 %), сторонне тГло шлун-ково-кишкового тракту — у 1 (2,5 %).

Результати обстеження 39 (18,8 %) хворих з ВАЧП показали наступне. Загальний стан дитини: клшчш прояви недуги з метеоризмом, нудотою, вщсутшстю апетиту, а також ацетонемГчним синдромом встановлено у 11 (28,2 %): 2 (5,1 %) хворих групи дослщження проти 9 (23,1 %) II групи. Температурна реакцГя (пщвищення) — у 36 (92,3 %): у 6 (15,4 %) хворих групи дослщження проти 30 (76,9 %) II групи. Абдомшальний больовий синдром — у 39 (100 %): 7 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 32 (82,1 %) II групи. Напруження м’язГв передньо! черевно! стшки — у 39 (100 %): 7 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 32 (82,1 %) II групи. Перитонеальш симптоми — у 39 (100 %): 7 (17,9 %) хворих групи дослщження проти 32 (82,1 %) II групи. Симптом пухлини, що пальпуеться в правих вщдГлах живота, — у 11 (28,2 %): 1 (2,5 %) хворий групи дослщження проти 10 (25,7 %) II групи. Ректальне дослщження було шформативним у 7 (17,9 %): 2 (5,1 %) хворих групи досль дження проти 5 (12,8 %) II групи; у 25 (64,1 %) — не шформативним. Тривалють захворювання до 7 дГб — у 17 (43,6 %) хворих II групи, вщ 8 до 14 дГб — у 20 (51,3 %): у 6 (15,4 %) хворих групи досль дження проти 14 (35,9 %) II групи; бГльше 15 дГб — у

2 (5,1 %), ¡з яких в I Г II груш по одному хворому. Лейкоцитарний шдекс штоксикацГ! Кальф-КалГфа

3 даними вщ 1,6 до 3 — у 15 (38,5 %): у 3 (7,7 %) хворих групи дослщження проти 12 (30,8 %) II групи; вщ 4 до 5 — у 8 (20,5 %): у 2 (5,1 %) хворих групи дослщження проти 6 (15,4 %) II групи; бГльше 6 — у 9 (23 %): у 1 (2,5 %) хворого групи дослщження проти 8 (20,5 %) II групи. Лейкоцити кровГ з показ-никами до 10 х 109 — у 4 (10,2 %) хворих II групи; вщ 10 до 15 х 109 — у 15 (38,5 %): 3 (7,7 %) хворих групи дослщження проти 12 (30,8 %) II групи; бГль-ше 15 х 109 — у 20 (51,3 %): 4 (10,2 %) хворих групи дослщження проти 16 (41,1 %) II групи.

УЗД оргашв черевно! порожнини проведено у хворих I групи дослщження, встановлено абсцес у 7 (100 %). КТ оргашв черевно! порожнини проведено у хворих I групи дослщження, встановлено абсцес у 3 (42,8 %).

Таким чином, за результатами обстеження у 131 (63,3 %) хворого з ПАЧП застосовували мюце-вий доступ: у 51 (24,6 %) хворого I групи проти 80

(38,7 %) II групи. Перехщ 1з мюцевого доступу на лапаротом1ю здшснювався у 6 (2,8 %) хворих: у 2 (0,9 %) I групи проти 4 (1,9 %) II групи. У 37 (17,9 %) хворих у зв’язку з поширешстю гншного процесу застосовували лапаротомш: у 21 (10,2 %) I групи проти 16 (7,7 %) II групи.

У 21 (10,2 %) хворого з ВАЧП зпдно з даними об-стеження застосовували мюцевий доступ: у 6 (2,8 %) хворих I групи проти 15 (7,4 %) II групи. У 18 (8,6 %) застосовували лапаротомго: у 1 (0,4 %) хворого I групи проти 17 (8,2 %) II групи.

Шсля оперативного л1кування вс1 хвор1 виписаш з х1рурпчного вщдшення в задовшьному сташ.

1. Ускладнення у вигляд1 абсцес1в та 1нф1льтрат1в черевно! порожнини у д1тей при запаленш апенди-кулярного в1дростка д1агностуються у 1,4 % хворих, 1з яких абсцеси черевно! порожнини становлять до 72,6 %.

2. Використання бально! оц1нки та УЗД черевно! порожнини, а в сумшвних випадках 1 КТ дозво-ляе в1рно встановити д1агноз на етапах формування як абсцедуючого 1нф1льтрату, так 1 абсцесу.

3. Застосування адекватного х1рурпчного л1ку-вання — дренування та санац1я гншника черевно! порожнини — дозволяе досягти добрих результа-т1в на етапах абсцедування та поширення гн1йного процесу в черевнш порожнин1.

Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщ-сутшсть конфл1кту 1нтерес1в при п1дготуванн1 дано! статп.

1. Аверин В.И. Лечение аппендикулярного перитонита у детей на современном этапе / В.И. Аверин, А.И. Гринь, А.И. Севковский //Хирургия. Восточная Европа. — 2015. — № 3. — С. 82-86.

2. Диагностика и лечение острого аппендицита и аппендикулярного перитонита у детей/К..Т. Турсунов, А.К. Ор-мантаев, Д. Б. Рузиддинов [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2014. — Т. 4, № 2. — С. 37-40.

3. Круглый В.И. Клиника, ультразвуковая диагностика и лечение аппендикулярного перитонита у детей/ В.И. Кру-

глый, А.И. Медведев, Т.Н. Васина [и др.]// Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские науки. — 2008. — № 4. — С. 63-69.

4. Лкування абсцеЫв черевног порожнини у дтей / 6.М. Гриценко, М.1. Гриценко, Г.К. Разуваева [та т.] // Хартвська хiрургiчна школа. — Х., 2010. — № 3. — C. 53-54.

5. Оценка тяжести состояния ребенка с общим аппендикулярным перитонитом и выбор метода хирургического лечения/В.А. Кожевников, А.И. Янец, С.М. Гордеев [и др.]// Детская хирургия. — 2010. — № 4. — C. 29-32.

6. Рибальченко В.Ф. До питання про дренування черевног порожнини при апендикулярному перитонт у дтей / В.Ф. Рибальченко, П.С. Русак, О.Б. Доманський // Шпи-тальна хiрургiя. — 2014. — № 1. — С. 108.

7. Ультразвукова дiагностика ускладнень гострого апендицита у дтей / О.Г. Садовенко, В.А. Дктяр, С.В. Коваль, М.О. Камшська, М.О. Барсук, I.I. Андрейченко//ХХШ з’гзд хiрургiв Украгни: збiрник наук робт, 21—23 жовтня 2015р. — К. : Шшчна хiрургiя, 2015. — С. 476-447.

8. Хирургия детского возраста: учебник / [В.И. Сушко, Д.Ю. Кривченя, В.А. Дегтярь и др.]; под ред. В.И. Сушко, Д.Ю. Кривчени. — К.: Медицина, 2014. — 568 с.

9. Diagnostic value of blood inflammatory markers for detection of acute appendicitis in children / U. Sack, B. Biereder, T. Elouahidi [et al.] // BMC Surgery. — 2006. — Vol. 28. — P. 6-15.

10. Pediatric appendicitis: The prevalence of systemic inflammatory response syndrome upon presentation and its association with clinical outcomes /A. Raines, T. Garwe, R. Wicks [et al.]// Pediatric Surgery. — 2013. — Vol. 48(12). — P. 2442-2445.

11. Routine ultrasound and limited computed tomography for the diagnosis of acute appendicitis / B.R.. Toorenvliet, F. Wi-ersma, R.F. Bakker // World Journal of Surgery. — 2010. — Vol. 34(10). — P. 2278-2285.

12. The non-diagnostic ultrasound in appendicitis: is a non-visualized appendix the same as a negative study?/ B. Cohen, J. Bowling, P. Midulla [et al.] // Pediatric Surgery. — 2015. — Vol. 50(6). — P. 923-927.

13. Treatment of suspected acute perforated appendicitis with antibiotics and interval appendectomy / P.P. Nazarey, S. Stylia-nos, E. Velis [et al.]//Pediatric Surgery. — 2014. — Vol. 49(3). — P. 447-450.

Рыбальченко В.Ф., Демиленко Ю. Г.

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев, Украина Черниговская областная детская больница, г. Чернигов, Украина

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ V ДЕТЕЙ

Резюме. Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с абсцессами брюшной полости за счет совершенствования диагностических мероприятий и хирургических технологий. Материалы и методы. За 22 года в Черниговской области выполнено 27 325 операций на органах брюшной полости, из них 19 842 (72,6 %) — по причине различных форм воспаления аппендикулярного отростка. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости установлены у 285 (100 %) больных,

из которых инфильтраты — у 78 (27,4 %) и абсцессы — у 207 (72,6 %). Больные с абсцессами брюшной полости разделены на две группы: группа (2005—2015 гг.) исследования (I) — 79 (38,2 %) больных и группа (1994-2004 гг.) сравнения (II) — 128 (61,8 %). Каждая из них разделена на подгруппы в зависимости от причины развития абсцесса — первичные и вторичные. Из 207 (100 %) больных с абсцессами брюшной полости первичные абсцессы брюшной полости (ПАБП) уста-

новлены у 168 (81,2 %): у 72 (34,8 %) I группы против 96 (46,4 %) II группы. Вторичные абсцессы брюшной полости (ВАБП) установлены у 39 (18,8 %) больных: у 7 (3,4 %) I группы против 32 (15,4 %) II группы. Диагностика детей основной группы проводилась с учетом алгоритмов обследования, диагностической шкалы, а комплексное лечение — с помощью усовершенствованных консервативных методов и разработанных методов хирургического вмешательства. Лечение детей группы сравнения выполнялось грациозными методами. Всем больным проводилось общеклиническое, лабораторное, а в группе исследования — ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости с цветным доппле-ровским картированием и компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. Результаты. Результаты обследования 168 (81,2 %) больных с ПАБП показали следующее. Общее состояние ребенка: клинические проявления болезни с метеоризмом, тошнотой, отсутствием аппетита, а также ацетонемическим синдромом установлены у 99 (58,9 %), температурная реакция (повышение) — у 156 (92,9 %), абдоминальный болевой синдром — у 168 (100 %), напряжение мышц передней брюшной стенки — у 168 (100 %), перитонеальный симптом — у 158 (94 %), симптом опухоли, которая пальпируется в правых отделах живота, — у 18 (10,7 %). Ректальное исследование было информативным у 27 (16 %). Продолжительность заболевания до 3 суток — у 58 (34,5 %), от 3 до 4 суток — у 64 (38,1 %), а более 4 суток — у 46 (27,4 %). УЗИ органов брюшной полости проведено у 45 (62,5 %) больных, а КТ органов брюшной полости — у 10 (15,2 %). Таким образом, по результатам обследования и балльной оценки состояния ребенка и брюшной полости на аппендикулярные осложнения — первичные и вторичные абсцессы брюшной полости — установлены следующие баллы: инфильтрат с абсцеди-рованием (37-45 баллов), абсцесс брюшной полости (46-72 балла). Вторичные абсцессы диагностированы у 39 больных. Неадекватная санация брюшной полости и ревизия брюшной полости — у 37 (94,5 %), оментит — у 14 (35,9 %), неадекватное дренирование брюшной полости — у 20 (57 %), неадекватный доступ — у 17 (53 %), диагностические ошибки — у 7 (17,9 %), абсцесс культи

аппендикса — у 1 (2,5 %), инородное тело желудочно-кишечного тракта — у 1 (2,5 %). Результаты обследования 39 (18,8 %) больных с ВАБП показали следующее. Общее состояние ребенка: клинические проявления болезни с метеоризмом, тошнотой, отсутствием аппетита, а также ацетонемичным синдромом установлены у 11 (28,2 %), температурная реакция (повышение) — у 36 (92,3 %), абдоминальный болевой синдром — у 39 (100 %), напряжение мышц передней брюшной стенки — у 39 (100 %), перитонеальные симптомы — у 39 (100 %), симптом опухоли, которая пальпируется в правых отделах живота, — у 11 (28,2 %). Ректальное исследование было информативным у 7 (17,9 %). Длительность заболевания до 7 суток — у 17 (43,6 %) больных II группы, от 8 до 14 суток — у 20 (51,3 %), а более 15 суток — у 2 (5,1 %). УЗИ органов брюшной полости, проведенное у больных I группы исследования, установило абсцесс у 7 (100 %), а КТ органов брюшной полости — у 3 (42,8 %). Таким образом, по результатам обследования у 131 (63,3 %) больного с ПАБП применяли местный доступ. Переход из местного доступа на лапаротомию осуществлялся у 6 (2,8 %) больных, а у 37 (17,9 %) в связи с распространенностью гнойного процесса применяли лапаротомию. У 21 (10,2 %) больного с ВАБП согласно данным обследования применяли местный доступ, а у 18 (8,6 %) — лапаротомию. После оперативного лечения все больные выписаны. Выводы. Осложнения в виде абсцессов и инфильтратов брюшной полости у детей при воспалении аппендикулярного отростка диагностируются у 1,4 % больных, из которых абсцессы брюшной полости составляют до 72,6 %. Использование балльной оценки и УЗИ брюшной полости, а в сомнительных случаях и КТ позволяет правильно установить диагноз на этапах формирования как абсцедирующего инфильтрата, так и абсцесса. Применение адекватного хирургического лечения — дренирование и санация гнойника брюшной полости — позволяет достичь хороших результатов на этапах абсцедирования и распространения гнойного процесса в брюшной полости.

Ключевые слова: дети; абсцессы брюшной полости; деструктивный аппендицит; перитонит

Ribalchenko V.F., Demidenko Yu.G.

P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kyiv, Ukraine ChernihivRegional Children’s Hospital, Chernihiv, Ukraine

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ABDOMINAL ABSCESSES IN CHILDREN

Abstract. Objective: to improve treatment outcomes in children with abdominal abscesses due to the improvement of diagnostic and surgical technologies. Materal and methods. Over 22 years in the Chernihiv region, 27,325 operations on the abdominal organs were performed, of which 19,842 (72.6 %) — for various forms of appendix. Infiltrates and abscesses of the abdominal cavity were found in 285 (100.0 %) patients, of whom infiltrates — in 78 (27.4 %) and abscesses — in 207 (72.6 %). Patients with abdominal abscesses are divided into two groups: research (2005—2015) group (I) — 79 (38.2 %) persons, and the comparison (1994—2004) group (II) — 128 (61.8 %). Each of them is divided into subgroups depending on the cause of abscess — primary and secondary. Out of 207 (100 %) patients with abdominal abscess, primary abdominal abscesses (PAA) were detected in 168 (81.2 %), of whom in group I in 72 (34.8 %) compared to 96 (46.4 %) in group II. Secondary abdominal abscesses (SAA)

were found in 39 (18.8 %) patients, of them in group I in 7 (3.4 %) vs 32 (15.4 %) in group II. Diagnosis in children of the main group was carried out based on algorithms of examination, diagnostic scale, and comprehensive treatment — on advanced conservative methods and developed methods of surgery. Treatment of children in the comparison group was conducted using conservative methods. All patients underwent general clinical, laboratory, and in the research group — ultrasound examination (USE) of the abdomen with color flow mapping and computed tomography (CT) of the abdominal organs. Results. The results of the examination in 168 (81.2 %) patients with PAA showed the following. The general condition of the child and clinical manifestations of the disease with flatulence, nausea, lack of appetite, as well as acetonemic syndrome were established in 99 (58.9 %) of them, fever response — an increase was detected in 156 (92.9 %), abdominal pain syndrome — in 168 (100 %). Ri-

gidity of the anterior abdominal wall muscles was found in 168 (100 %) patients. Peritoneal symptoms were detected in 158 (94 %). Symptom of tumor palpable in the right abdomen was noted in 18 (10.7 %). Rectal examination was informative in 27 (16 %) persons. Disease duration was up to 3 days in 58 (34.5 %), from 3 to 4 days — in 64 (38.1 %), and more than 4 days — in 46 (27.4 %) individuals. USE of the abdomen was performed in 45 (62.5 %) patients and CT of the abdomen — in 10 (15.2 %). Thus, according to the results of the examination and scoring of the child and the abdomen in terms of appendiceal complications — primary and secondary abdominal abscesses, the following points were obtained: infiltration with abscess formation — 37—45; abdominal abscess — 46—72 points. Secondary abdominal abscesses were diagnosed in 39 patients. Inadequate sanitation of the abdomen and abdominal revision — in 37 (94.5 %), omentitis — in 14 (35.9 %), inadequate drainage of abdomen — in 20 (57 %), inadequate access — in 17 (53 %), diagnostic errors — in 7 (17.9 %), abscess of the appendiceal stump — in 1 (2.5 %), gastrointestinal foreign body — in 1 (2.5 %). The survey results in 39 (18.8 %) patients with SAA showed the following. The general condition of the child and clinical manifestations of the disease with flatulence, nausea, lack of appetite and acetonemic syndrome were established in 11 (28.2 %), fever response — an increase was noted in 36 (92.3 %), abdominal pain syndrome — in 39 (100 %), rigidity of the anterior abdominal wall muscles — in 39 (100 %), peritoneal signs — in 39 (100 %), symptom of tumor palpable in

the right abdomen — in 11 (28.2 %), rectal examination was informative in 7 (17.9 %). Duration of the disease up to 7 days was in 17 (43.6 %) patients of group II, from 8 to 14 days — in 20 (51.3 %), and more than 15 days — in 2 (5.1 %). USE of the abdomen was performed in patients of research group I, an abscess was diagnosed in 7 (100 %) cases, and CT of the abdominal organs was performed in patients of group I, and an abscess was found in 3 (42.8 %). Treatment of abdominal abscesses in children. Thus, a survey has shown that in 131 (63.3 %) patients with PAA, a local access was used. The transition from local access to laparotomy was performed in 6 (2.8 %) patients, and in 37 (17.9 %), due to the prevalence of purulent process, we have used laparotomy. In 21 (10.2 %) patients with SAA, according to survey data, a local access was used, while in 18 (8.6 %) — laparotomy. After surgery, all patients were discharged. Conclusions. Complications in the form of abdominal abscesses and infiltrates in children with appendiceal inflammation were diagnosed in 1.4 % of patients, of them abdominal abscesses make up to 72.6 %. Using the scoring and abdominal USE, and in doubtful cases also CT allows to establish the correct diagnosis at the stages of both the formation of abscessed infiltrate and abscess. The use of adequate surgical treatment — drainage and sanitation of abdominal abscess makes it possible to achieve good results at the stages of abscess formation and spread of purulent process in the abdominal cavity.

Keywords: children; abdominal abscesses; destructive appendicitis; peritonitis

источник