Меню Рубрики

Абсцесс печени узи фото

Абсцесс печени имеет паразитарную и бактериальную природу.

Паразитарный, амебный абсцесс печени, возникает вследствие попадания паразитов в орган из кишечника по системе воротной вены. Проникнув в печень, они вызывают некроз и гнойное расплавление ткани. Заболевание распространено в странах с тропическим и субтропическим климатом. На территории бывшего СССР встречается в Закавказье и в Средней Азии.

КТ картина неспецифична. Амебный абсцесс печени описывают как одиночное, округлое гиподенсивное образование с отчетливой стенкой, плотность которой выше плотности содержимого абсцесса, но ниже плотности паренхимы органа.

Бактериальный абсцесс печени возникает вследствие заноса микроорганизмов по желчным протокам восходящим путем, по кровеносным и лимфатическим сосудам или через слизистые оболочки и кожу вследствие травматических повреждений. Различают острый и хронический абсцесс печени, одиночный и множественные. В диагностике абсцесса большое значение имеет клиническая картина заболевания и данные лабораторного исследования.

Компьютерно-томографическая картина бактериального абсцесса печени зависит от стадии развития. В начальном периоде формирования абсцесса в области поражения наблюдается отек, который проявляется нечетко ограниченным, незначительно выраженным снижением денситометрического показателя паренхимы печени. В этой стадии диагностика наиболее трудна, и ее успех зависит от размеров поражения и интенсивности воспалительного отека. В дальнейшем на фоне отека появляются очаги деструкции. Очаги, диаметр которых не превышает 1 см при исследовании без применения контрастного усиления обнаружить трудно. Выявление подобных очагов затруднительно и при УЗИ. Вместе с тем, подтверждение наличия очагов гнойного расплавления на фоне экссудативного воспаления ткани печени при абсцессе имеет принципиальное значение, поскольку определяет тактику дальнейшего лечения.

Абсцесс печени. При нативном КТ исследовании (а) в левой доле органа определяется нечетко ограниченный участок умеренно выраженного снижения денситометрического показателя за счет отека паренхимы (обозначен стрелками). В венозную фазу контрастного усиления (б) на фоне отека определяются мелкие очаги деструкции.

В диагностике помогает применение контрастного усиления, проведение которого должно быть обязательным. В венозной фазе контрастирования очаги деструкции отчетливо отображаются ограниченными гиподенсивными структурами (фото КТ выше). По мере прогрессирования гнойного расплавления тканей, очаги деструкции на компьютерных томограммах проявляется еще большим снижением денситометрического показателя, их размеры увеличиваются, что упрощает диагностику Между отдельными небольшими, компактно расположенными полостями деструкции какое-то время сохраняются перегородки (фото КТ ниже), которые лучше видны при контрастном усилении.

То же наблюдение через три дня, венозная фаза контрастного усиления. Наблюдается увеличение объема деструкции. Внутри деструктивных полостей заметны перегородки.

Следствием дальнейшего прогрессирования лизиса тканей является образование единой полости, выполненной гнойным экссудатом. В окружности фокуса нагноения развивается вал из грануляционной ткани, ограничивающий болезненный очаг от здоровых тканей (фото КТ ниже). Появление уровня газа и жидкости считается очень специфичным признаком, но он встречается редко. При локализации абсцесса вблизи диафрагмальной поверхности печени в плевральной полости можно наблюдать реактивное скопление жидкости, или жидкость плащевидно скапливается вокруг органа.

Абсцесс печени. При нативном КТ исследовании (а) в 4 сегменте органа определяется полость абсцесса, окруженная грануляционным валом. В венозную фазу контрастного усиления (б) грануляционный вал, ограничивающий полость абсцесса, окрашивается интенсивнее неизмененной паренхимы печени. В отсроченную венозную фазу (в) грануляционный вал становится изоденсивным с паренхимой.

Абсцесс может симулировать кисту печени, подверженные некрозу метастазы и другие полостные образования. Для проведения дифференциальной диагностики, безусловно, необходимо учитывать клиническую картину заболевания, и данные лабораторных исследований. При КТ необходимо обращать внимание на распределение контрастного вещества в патологическом участке при контрастном усилении. Вокруг очагов деструкции в паренхиматозную фазу отчетливо обнаруживается грануляционный вал, который набирает контрастное вещество интенсивнее окружающей паренхимы печени.

На сегодняшний день высокопольная МРТ является наиболее чувствительным методом обнаружения небольших очагов воспалительной деструкции при абсцессе в печени даже без применения контрастного усиления. На Т2 взвешенных изображениях очаги деструкции проявляются сигналом высокой интенсивности. Примерно в 30% вокруг гиперинтенсивного очага деструкции встречается ободок сигнала умеренной интенсивности, соответствующий перифокальному отеку паренхимы печени.

Абсцесс печени, лечение которого дренированием представлено на видео выше, можно вылечить либо малоинвазивными методиками либо более травматичными, в частности посредством лапаротомии с последующим удалением образования.

источник

Что такое абсцесс печени? Это развитие воспалительного процесса в тканях печени до состояния их некроза и образования полости с гнойным содержимым. То есть абсцесс является результатом воспаления, которое может быть обусловлено целым рядом причин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Согласно клинической статистике, абсцесс правой доли печени диагностируется в пять раз чаще, чем абсцесс левой доли, и вдвое превышает число случаев, когда обнаруживают двустороннее нагноение.

Эпидемиология абсцессов печени дает все основания утверждать, что гнойные абсцессы печени являются наиболее распространенным типом висцерального абсцесса: на их долю приходится почти 48% случаев гнойных абсцессов органов брюшной полости. По некоторым данным, ежегодная заболеваемость оценивается в 2,3-3,6 случаев на 100 тыс. населения; при этом патология у мужчин возникает в 2,5 раза чаще, чем у женщин.

Самый высокий в мире уровень развития амебного абсцесса печени зафиксирован в странах Восточной Азии и Азиатско-Тихоокеанского региона. По информации ВОЗ, 12% населения в мире хронически инфицированы дизентерийной амебой и могут иметь латентный хронический абсцесс печени.

[11], [12], [13], [14]

Специалисты называют в качестве наиболее распространенной причины абсцесса печени камни в желчном пузыре и возникающие на их фоне холецистит или холангит. Также абсцесс печени может быть следствием разрыва воспаленного аппендикса, прободения язвы желудка или сигмовидной кишки при дивертикулезе; язвенного колита; пиогенного воспаления воротной вены; болезни Крона; общего заражения крови; холангиокарциномы; колоректального рака или злокачественной опухоли поджелудочной железы; нагноения кист печени или травм органа.

Пиогенный или гнойный абсцесс печени (код K75.0 по МКБ-10) всегда имеет инфекционную этиологию. И патогенез связан с попаданием в печень микробов (в основном, это E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), мигрировавших из очага первичного воспаления с током крови в виде септического эмбола.

В печени размножение бактерий продолжается, что приводит к гибели клеток паренхимы и некрозу ее отдельных участков с образованием инфильтрата; затем инфильтрат расплавляется и формируется окруженная фиброзной капсулой полость, наполненная гноем. Нередко в капсулах образуются перегородки. Так развиваются бактериальные абсцессы печени.

Когда те же бактерии проникают в печень из желчного пузыря (первичного очага инфекционного воспаления) по внепеченочным желчным протокам, врачи определяют билиарные или холангиогенные абсцессы печени. Среди их причин, кроме нарушения проходимости желчных протоков из-за наличия в них камней, отмечаются сужения просвета (стенозы и стриктуры) протоков ятрогенного происхождения: после желчно-печеночных хирургических вмешательств, а также применения лекарственных средств (к примеру, стероидов или цитостатиков).

Кроме того, причины абсцесса печени могут быть связаны с инвазией паразитов (аскарид, эхинококков или дизентерийной амебы). В частности, при поражении печени дизентерийной амебой (Entamaeba histolytica) развивается амебный абсцесс печени (код по МКБ-10 – A06.4) или внекишечный дизентерийный амебиаз печени. Заражение происходит фекально-оральным путем в эндемичных регионах (тропики и субтропики). Амебы вторгаются в слизистую оболочку кишечника и могут получить доступ к системе воротной вены и далее проникают в ткань печени, где трансформируются в форму трофоизотов и закупоривают печеночные капилляры. В результате некроза лишенных питания гепатоцитов образуется хронический абсцесс печени.

Установлено, что амебный абсцесс печени может возникнуть и без предшествующей истории амебного колита и дизентерии, то есть инфекция способна проявиться через месяцы и даже годы после амебной инвазии.

Намного реже диагностируется абсцесс печени грибковой этиологии (кандида, аспергиллы), который развивается после химиотерапии злокачественных новообразований в органах брюшной полости или лейкемии – у пациентов с резко ослабленным иммунитетом.

Очаг гнойного воспаления печеночной паренхимы чаще бывает солитарным (одиночным), но при некоторых патологиях – в случае образования в печени конкрементов, при холангиогенном происхождении очага инфекции, при внекишечном амебиазе – могут возникать множественные абсцессы печени.

[15], [16], [17], [18]

Факторы риска развития печеночных абсцессов включают сахарный диабет, цирроз печени, тяжелые заболевания поджелудочной железы, трансплантацию печени, раковые опухоли, иммунодефицит, возраст старше 70 лет.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Клинические симптомы абсцесса печени неспецифичны и схожи с другими гепатобилиарными воспалительными процессами и инфекциями. Как правило, первые признаки гнойного абсцесса в печени включают пирексию (лихорадку с температурой выше +38,5°С с ознобом и обильным потоотделением по ночам), вялость и общее недомогание, дискомфорт и периодические боли в правом верхнем квадранте живота (боль становится сильнее при надавливании), землистый цвет лица. Также наблюдаются тошнота и рвота, полная потеря аппетита и массы тела, значительное увеличение размера печени (часто с выпячиваем в область правого подреберья).

Реже бывают такие симптомы, как кашель, одышка или икота, возникающие из-за раздражения диафрагмы увеченной печенью; иррадиация боли в правое плечо и спину; желтый оттенок кожи и склер (когда развиваются холангиогенные абсцессы печени).

Практические такие же симптомы может иметь амебный абсцесс печени, но бывает, что единственной жалобой является либо повышения температуры (до +38°С), либо боли с правой стороны живота.

[30]

Если вовремя не принять соответствующие медицинские меры, последствия гнойного абсцесса печени неизбежно приведут к смертельному исходу в результате последовавших осложнений.

А осложнения у данной патологии многочисленны и очень опасны. В первую очередь, это разрыв полости абсцесса с излитием некротических масс в плевральную или перитонеальную полости. Результатом становится эмпиема плевры или перитонит с угрозой развития сепсиса. Провыв гноя и скопление его в углублении, расположенном под куполом диафрагмы, приводит к так называемому субдиафрагмальному абсцессу. А попадание серозно-гнойного содержимого перфорированного абсцесса левой доли печени в околосердечную сумку способно вызвать воспаление внешней оболочки сердца (перикардит), а также экссудативный перикардит и перикардиальную тампонаду.

Кроме того, осложнения абсцессов печени проявляются повышенным давлением в системе воротной печеночной вены (что может обернуться кровотечением); скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом); септической эмболией легочных артерий; абсцессом тканей головного мозга.

Амебный абсцесс печени также может через диафрагму прорваться в плевральную полость и легкие, что нередко приводит к появлению фистул.

[31], [32], [33], [34], [35]

Диагностика абсцесса печени начинается с анамнеза и пальпаторного обследования органов брюшной полости. Обязательно нужны лабораторные исследования, для чего берутся анализы: общий и биохимический анализ крови (в том числе, на билирубин и щелочную фосфатазу), бакпосев крови, анализ мочи.

При подозрении на внекишечный амебиаз (если выясняется, что пациент был в эндемичных регионах) необходимо исследование кала на цисты или трофозоиты дизентерийной амебы, а также поведение серологических тестов. А для определения вида бактерий проводят чрескожную пункционную аспирацию гнойного экссудата.

Сегодня инструментальная диагностика расширяет возможности медицины, и кроме обычного рентгена брюшной полости применяют холангиографию (рентген желчных протоков с контрастным препаратом) и спленопортографию (рентген сосудов печени), УЗИ и КТ.

Главные УЗИ признаки абсцесса печени – наличие в тканях органа различных по объему гипоэхогенных структур с низким коэффициентом затухания ультразвукового сигнала.

Контрастирование при исследовании позволяет точнее определить характер образований, установить их размер и наличие внутренних перегородок. Это важно, так как при небольших абсцессах (до 3 см) с перегородками внутри гнойной полости дренаж не рекомендуется.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика абсцессов печени. Во-первых, сложно четко дифференцировать амебные абсцессы в печени от пиогенных. А гнойные абсцессы следует отличить от кисты печени, плеврита с гнойными капсулами, субдиафрагмального абсцесса, холецистита, печеночноклеточного рака или метастазов в печени.

Врачи предупреждают, что при абсцессах печени недопустимы ни гомеопатия, ни народное лечение, ни попытки использовать лечение травами.

В настоящее время стандартом является лечение абсцессов печени малоинвазивными методами в сочетании с целенаправленной антимикробной терапией.

Для выведения гнойного содержимого из полости осуществляется контролируемое УЗИ или КТ пункционное дренирование абсцесса печени. Установку дренажных катетеров через кожу проводят всем пациентам либо сразу после первоначальной аспирации во время диагностики, либо в течение 24 часов с момента обострения. Длительность размещения катетеров, по которым выходит гной, может колебаться от трех дней до недели, что зависит от результатов повторной визуализации абсцесса и клинического состояния больных. Из аспирированного содержимого абсцесса высеваются возбудители воспаления. Во время размещения катетера существует риск распространения гноя из абсцесса с последующими бактериемией и сепсисом.

Одновременно назначаются лекарства – антибиотики Амоксиклав (Амоксил, Аугментин), Клиндамицин (Климицин, Клеоцин, Далацин Ц), Цефтриаксон и др. Препараты вводятся в вену: Амоксиклав – по 1000 мг через каждые 8 часов; Клиндамицин – по 250-300 мг до 4-х раз в сутки; Цефтриаксон – по 50 мг на каждый килограмм массы тела. Побочные эффекты указанных антибиотиков могут проявляться тошнотой и диарей, крапивницей, повышением активности печеночных трансаминаз и уровня щелочной фосфатазы (особенно у пожилых больных).

Применяемые для лечения амебного абсцесса печени антипротозойные лекарства включают Метронидазол, Тинидазол и Дилоксанид. Метронидазол действует непосредственно на трофозоиты Е. histolytica. Даже одноразовый пероральный прием данного лекарства (2,5 г) и одновременное пункционное дренирование абсцесса печени дает положительный эффект. Чаще Метронидазол применяют парентерально – в виде продолжительных инфузий по 0,5-1 г 4 раза в сутки. Среди побочных действий отмечаются желудочно-кишечные симптомы, головные боли, налет на языке, сухость и привкус металла во рту; иногда наблюдаются головокружение, атаксия и парестезии, нарушения мочеиспускания, а также аллергические реакции.

Лечение абсцесса печени грибковой этиологии проводится противогрибковым антибиотиком Амфотерицин В (вводится внутривенно капельно, дозировка рассчитывается по весу тела).

Оперативное лечение абсцесса печени необходимо при отсутствии эффект консервативной терапии. И, как правило, операция бывает нужна, когда абсцесс осложненный. Вмешательство может проводиться открытым способом или лапароскопическим и может включать или открытое дренирование полости абсцесса, или резекцию (иссечение) очага воспаления и пораженных тканей.

Читайте также:  Абсцесс почек у кошки

Помогает облегчить течение болезни диета при абсцессе печени, в частности, очень подходит диета №5 по Певзнеру.

источник

Гематомы относят к посттравматическим кистам печени. Повреждение печени с последующим формированием гематомы может быть закрытым либо сопровождаться разрывом капсулы и внутрибрюшным кровотечением. При тупой травме гематомы чаще всего локализуются в периферических отделах печени по линии удара.

Ультразвуковая картина гематомы обусловлена характером травмы, процессами организации сгустков или продолжающимся внутриполостным кровотечением. Изначально эхографически определяется отечный фрагмент печеночной паренхимы слегка повышенной эхогенности без четких границ с гипоэхогенным, чаше бесконтурным участком внутри.

По данным В.В. Митькова и Ю.А. Брюховецкого (1996), дальнейшее развитие эхографической картины гематомы может идти несколькими путями.

• В процессе организации с уменьшением гематомы из ее содержимого исчезает жидкостной компонент. При ультразвуковом исследовании в месте травмы визуализируется объемное образование неравномерно повышенной эхогенности с элементами кальцификации, окруженное ободком уплотненной печеночной паренхимы по типу ложной капсулы.
• В случае преобладания процессов лизиса на месте гематомы формируется жидкостное образование по типу серомы с признаками простой солитарной кисты.
• Нагноение гематомы сопровождается типичной картиной абсцесса печени.
• Продолжающееся кровотечение в полость гематомы из поврежденного, но не тромбированного сосуда обусловливает эхо-графическую картину, соответствующую началу процессов организации (жидкое содержимое со сгустками и нитями фибрина).

Дифференциально-диагностическим признаком «пульсирующей» гематомы в В-режиме является изменение во времени ее внутреннего рисунка, в цветовом допплеровском режиме — регистрируемая картина внутриполостного кровотечения.

При субкапсульном расположении гематомы рекомендовано ультразвуковое исследование в динамике для исключения возможных осложнений (увеличение размеров гематомы в результате продолжающегося кровотечения, прорыв содержимого в брюшную полость).

Дифференциальная диагностика гематом сложна, что обусловлено особенностями их внутреннего содержимого, особенно в процессе организации, и проводится с простыми кистами, абсцессами, очаговыми поражениями печени доброкачественными и злокачественными.

Абсцессы печени обычно бывают проявлением сепсиса или воспалительных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, в том числе печени. Воротами для распространения инфекции служат:
— портальная вена при дивертикулите толстой кишки, болезни Крона, аппендиците;
— печеночная артерия при эндокардите и бактериемии;
— желчные протоки при восходящем холангите, обструктивном процессе с сепсисом.

Существует контактный путь развития абсцесса — прорыв эмпиемы желчного пузыря в печень, пенетрация в печень язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Пиогенные (бактериальные) абсцессы образуются в любом месте печени, но чаше поражают правую долю (80% случаев) с локализацией в задних сегментах. Могут быть одиночными и множественными, вариабельны в размерах. Чаще имеют округлую или овальную форму.

В зависимости от стадии формирования бактериальных абсцессов выделяют 3 варианта их эхоскопической картины.

• 1-й вариант — стадия инфильтрации.

Сопровождается появлением в печени неоднородного нечетко обозначенного фрагмента паренхимы повышенной эхогенности с бесструктурным гипоэхогенным участком внутри.

• 2-й вариант — стадия некроза. Характеризуется формированием в инфильтративной зоне гнойной полости без четких границ с гипо- либо эхогенным, чаще неоднородным содержимым. В прилежащей к абсцессу ткани печени сохраняются признаки умеренно выраженного перифокального воспаления.

Для ультразвуковой картины абсцессов в разной степени характерны акустические эффекты, присущие кистам. Имеются специфические признаки абсцессов:
— расслоение содержимого гнойника на жидкостный компонент и осадочные структуры;
— появление в полости пузырьков газа (гиперэхогенные включения на стенках абсцесса с эффектом реверберации);
— перемещение содержимого гнойника, фиксируемое при ультразвуковом исследовании.

Холангитические абсцессы непаразитарной этиологии эхоскопически не имеют существенных отличий от описторхозных абсцессов II типа.

Ультразвуковая картина амебного абсцесса может соответствовать признакам пиогенного абсцесса [Догра, Рубенс, 2005]. Амебные абсцессы обычно расположены в периферических отделах печени или субкапсульно, чаще овальные или округлые. Образования четко отграничены от окружающих тканей, но не имеют дифференцируемых стенок. Большинство абсцессов амебной этиологии гипоэхогенные, неоднородные, с внутренними источниками эха (детрит). Для них характерен акустический эффект дистального усиления тканей.

Как дифференциально-диагностический признак — хороший результат лечения антибиотиками и метронидазолом.

Гемангиомы — самые частые опухоли сосудистой этиологии и наиболее распространенные доброкачественные образования печени. Они состоят из выстланных эндотелием пространств (кавернозных синусов), заполненных кровью. Гемангиомы являются гормонозависимыми, во время беременности и при применении эстрогенсодержащих препаратов их размеры могут увеличиваться.

Гемангиомы бывают одиночными и множественными. Минимальные размеры выявляемых образований — 5 мм.

Различают 2 типа гемангиом: кавернозный и капиллярный. Наиболее часто встречается кавернозная опухоль.
Ультразвуковое изображение гемангиом обусловлено их внутренней структурой. Выделяют 3 варианта эхоскопической картины доброкачественных сосудистых опухолей.

• 1-й вариант
— образования с четкими, иногда неровными контурами, обычно правильной формы, чаще однородные, гиперэхогенной структуры из-за большого количества стенок синусов и межсинусовых фиброзных перемычек. Соответствует гемангиомам капиллярного типа.

В качестве дополнительных уточняющих методов диагностики рекомендуется компьютерная томография или магниторезонансная компьютерная томография. Пунктировать кавернозные гемангиомы под контролем ультразвукового исследования не рекомендуется в связи с вероятностью обильного кровотечения из опухоли.

Дифференциальная диагностика с аденомой, первичным раком печени, метастатическими опухолями из желудочно-кишечного тракта, эхинококкозом.

Аденомы печени — редкие доброкачественные опухоли. Могут развиваться из печеночных клеток (гепатоаденомы), эпителия желчных протоков (холангиоаденомы) или бывают смешанными. Риск заболевания увеличивается при приеме противозачаточных и андрогенных препаратов.

Ультразвуковая картина аденом вариабельна. Чаще это образования неправильной округлой формы различного размера с четкими контурами за счет наличия тонкой соединительнотканной капсулы, невидимой при ультразвуковом исследовании. Обычно однородной структуры, но при больших размерах образований могут появляться участки неоднородности, обусловленные некрозом, кровоизлиянием. В зависимости от степени эхогенности представлены 4 вариантами: гиперэхогенные, изоэхогенные, гипоэхогенные и смешанные.

Крупные аденомы вызывают смещение сосудов печени в зоне поражения, что хорошо прослеживается в цветовом допплеровском режиме. При импульсной допплерографии в аденоме определяется артериальный кровоток без центрального сосуда [Догра, Рубенс, 2005].

В качестве дополнительных методов диагностики показана пункционная биопсия под контролем ультразвука либо компьютерная томография или магниторезонансная компьютерная томография.

Дифференциальная диагностика проводится с гемангиомами, ПРП, метастатическими опухолями.

источник

В Красноярске при проведении УЗИ печени мы иногда обнаруживаем паразитарные абсцессы. При этом бактериальные абсцессы обычно разделяют по пути проникновения инфекции на гематогенные (портальные и артериальные), холангиогенные, контактные, посттравматические (ишемические) и криптогенные, в тех случаях, когда источник инфицирования выявить не удается. В другую группу вторичных абсцессов относят иные случаи нагноения непаразитарных и эхинококковых кист, инфицирования очагов распада доброкачественных и злокачественных опухолей печени, а также (редко) специфических гранулем этого органа — туберкулезных и сифилитических. Эту группу абсцессов обычно относят как осложнения многообразных очаговых поражений печени, не имеющих отношение к первичным нагноительным заболеваниям печени.

Бактериальный абсцесс, очаговое гнойное поражение, вызванное бактериями, является наиболее распространенным видом печеночного абсцесса, зарегистрированного в развитых Красноярске на УЗИ печени. По официальным данным коэффициент частоты обнаружения такого заболевания составляет 0,004—0,0016 % от всех случаев госпитализации. При ультразвуковом исследовании бактериальный абсцесс печени часто обнаруживается у больных в возрасте 60-70 лет. Пути заражения печеночными инфекциями включают: желчные протоки, портальную пиемию, прямое распространение из зараженных органов (при холецистите, язве желудка и двенадцатиперстной кишки), прямые травмы либо артериальную диссеминацию бактерий. Обычно бактериальный абсцесс печени вызывают кишечные палочки (E.coli), стрептококки (Streptococcus) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). По результатам исследований анаэробные бактерии обнаруживаются в 45% случаев заболевания. Множественные пиогенные абсцессы зарегистрированы в более половине наблюдений. Зарегистрированы также случаи многоочагового распространения инфекции в печени и селезенке, вызванного инородными организмами у пациентов с пониженным иммунитетом. Согласно исследованиям, на УЗИ печени в Красноярске, близость бактериального абсцесса печени к ее капсуле иногда бывает более низкой, однако у других больных она подобна амебному абсцессу печени.
Клиническая картина пациентов более не подразумевает скоротечный сепсис, наблюдавшийся во времена, когда не были еще открыты антибиотики. В последние годы отмечается скрытое протекание заболевания, без четко выраженных симптомов либо полностью бессимптомное. Наиболее распространенным симптомом является жар, в то время как данные лабораторных исследований наиболее часто показывают лейкоцитоз. Применение в Красноярске УЗИ печени и компьютерной томографии позволило осуществлять более раннюю диагностику заболевания и достичь снижения уровня смертности до 60%.
Печень является центральным органом метаболизма, поэтому может быть вовлечена в большое количество различных заболеваний — от врожденных метаболических нарушений до неопластических процессов. Многочисленные инфекции, особенно вирусные и паразитарные, вызывают поражение пе¬чени. Если паразиты и пиогенные бактерии вызывают в большинстве случаев крупные очаги нарушения и поражения ткани, то вирусные инфекции приводят только к диффузным микроскопическим изменениям. Первые при ультразвуковом исследовании выявляются как очаги поражения, тогда как вирусные инфекции способствуют увеличению размеров печени без специфических локальных изменений.
Многие заболевания печени являются объектом для ультразвукового исследования и нуждаются в дифференциальной диагностике. Например, локальные абсцессы необходимо дифференцировать с неопластическими процессами или врожденными кистами. Гидатидная киста I типа очень похожа на врожденную кисту, а киста с утолщенной стенкой не характерна для врожденной.
Пиогенные абсцессы печени, возникшие при проникновении инфекционного агента через желчные протоки, воротную вену, печеночные артерии, плаценту, могут иметь различную эхографическую картину — от жидкостьсодержащего до гетерогенного солидного образования. Солидные эхогенные абсцессы должны дифференцироваться с малигнизированными поражениями. По сравнению с малигнизированным поражением абсцессы печени характеризуются четким контуром, неправильной формой и представлены в виде конгломерата.
При дифференциальной диагностике абсцесса и опухолевого образования возможности серошкального режима ограничены, а цветное и энергетическое картирование кровотока может выявить усиленную васкуляризацию внутри гиперпластического поражения. Однако при пониженной васкуляризации малигнизированной опухоли только контрастное исследование позволяет их точно дифференцировать. При абсцессе отсутствует кровоток внутри образования напротив опухоли, а наличие периферического кровотока более характерно для пиогенного абсцесса, оно отсутствует в амебном абсцессе.
Бактериальные абсцессы печени в типичных случаях локализуются в правой ее доле, ближе к передней поверхности, однако надо помнить и о других локализациях. Они бывают единичные или множественные, различных размеров и формы (чаще округлыми). Эхографическая картина абсцесса печени зависит от продолжительности его существования. На ранней стадии проникновения инфекции в паренхиму печени появляется инфильтрат в виде средней эхогенности участка неправильной формы. В фазе формирования в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и не¬четкими, переходящими в нормальную ткань контурами. На УЗИ данная патология печени может попасться не только как единичное образование, но и как множественное поражение.
В центральной части этой зоны пониженной эхогенности обычно выявляется анэхогенный участок. В дальнейшем формируется жидкостьсодержащая эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым, обусловленным наличием гноя и тканевого детрита. Помимо эффекта усиления задней стенки, боковых акустических теней, дистального псевдоусиления эхосигнала, выделяют некоторые особые признаки:

  • сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы «жидкость-жидкость» с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная — вверху;
  • возможное появление пузырьков газа в полости абсцесса (вследствие анаэробного воспалительного процесса) в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберации с образным названием «хвост кометы»;
  • перемещение всего внутреннего содержимого при изменении положения тела пациента;
  • формирование четкого отграничения полости абсцесса от окружающей паренхимы печени в виде несколько неоднородного ободка повышенной эхогенности и различной толщины — от 1 до 15 мм, являющегося пиогенным.

Паразитарные абсцессы имеют различную картину при ультразвуковом исследовании. При попадании амеб в печень в органе возникает воспалительная инфильтрация с дальнейшим образованием очагов некроза. Затем происходит интеграция некротических очагов в один или несколько абсцессов. На ультразвуковом изображении, соответственно, может регистрироваться первоначально умеренная, а затем и выраженная диффузно-очаговая неоднородная паренхима со смешанной и преимущественно пониженной эхогенностью. В последующем на УЗИ печени на этом фоне образуются эхонегативные участки неправильной формы, разнообразных размеров, с неровными и нечеткими контурами. Затем они организуют одну или несколько полостей, почти аналогичных по акустическим признакам бактериальным абсцессам, но, тем не менее, с рядом отличий: контуры обычно неровные, с «карманами», эхогенная оболочка вокруг абсцесса неотчетливо сформулирована, в полости абсцесса нередко наличествует более неоднородное содержимое, вплоть до присутствия секвестров печеночной ткани и значительного количества газа. Важнейшей дополнительной диагностической подсказкой является регистрация признаков сравнительно быстрой модификации ультразвукового изображения в соответствии с проводимым лечением при динамическом исследовании. Из-за того, что пиогенные абсцессы формируются при проникновении инфекционного агента через желчные протоки, достаточно часто они сочетаются с локальным или диффузным холангитом.
Амебный абсцесс печени вызывается амебой Entamoeba histolytica. Несмотря на то, что основные про¬явления амебного абсцесса печени сконцентрированы в брюшной полости, заболевание также может распространяться на печень, легкие или головной мозг. Амебный абсцесс печени является наиболее распространенным внекишечным осложнением инвазивного амебиаза. По неустановленным причинам мужчины в 4 раза чаще чем женщины подвергаются данному заболеванию, причем оно более часто проявляется в возрасте после 30 лет. Заболевание поражает преимущественно правую долю печени. Серологические реакции положительны в более чем 90% случаев заболевания. Осложнения амебного абсцесса печени включают его перфорацию в брюшную полость, диафрагмальную перфорацию, приводящую к абсцессу в плевральной полости и кровоизлиянию. При начальных проявлениях амебные абсцессы могут быть не обнаружены при ультразвуковом исследовании в следствии незначительных макроструктурных изменений в области поражения.
Если зона инфекционного изменения становится видимым на УЗИ, то чаще всего он выглядит как округло-овальной формы образование. Амебный абсцесс имеет меньшую эхогенность, чем паренхима печени. Обычное определение амебного абсцесса на ультрасоногорафии будет правая доля печени, а конкретно субкапсулярная зона. Размеры абсцессов колеблются в больших пределах, в отдельных случаях до таза или же верхней части живота. Обычно амебные абсцессы выявляются в виде одиночных образований, но могут быть обнаружены как множественные, со слабо видимой стенкой. Они могут быть представлены в виде осложненных кистозных структур, с различной степенью выраженной акустической тенью, слабой периферической васкуляризацией при цветном допплеровском исследовании.

Читайте также:  Что такое подслизистый абсцесс прямой кишки

Гранулема печени на УЗИ выглядит как локальное скопление в печеночной ткани клеток (эпителиоидных, гигантских многоядерных), характерных для хронического воспаления. Механизм формирования печеночных гранулем в настоящее время до конца не выяснен. Причины, которые приводят к формированию гранулем в печени могут быть следующими:

  1. Прием лекарственных препаратов, например, аллопуринола (аллупол, пуринол), фенилбутазона, квинидина, сульфаниламидов.
  2. Инфекционные заболевания, вызываемые: бактериями (актиномикоз, бруцеллез, сифилис, туберкулез, туляремия); грибками (бластомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз); паразитами (шистосомоз, токсоплазмоз); вирусами (цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, Ку-лихорадка).
  3. Заболевания печени (первичный билиарный цирроз).
  4. Системные заболевания (лимфома Ходжкина, ревматическая полимиалгия, саркоидоз).

Диагностика гранулем печени основана главным образом на биопсии органа. В этом случае регистрируют гранулемы, вызванные паразитами (при шистосомозе), бактериями (при туберкулезе), грибками (при гистиоплазмозе). Гранулемы печени на УЗИ, которые возникают во время использования лекарственных препаратов, или образованными в результате инфекций, целиком проходят после лечения этих заболеваний. Гранулемы у пациентов с саркоидозом иногда проходят спонтанно или регистрируются на УЗИ печени годами, обычно без отклонений функции печени. В тоже время может формироваться ухудшающийся фиброз печени и портальная гипертензия (повышение давления в системе воротной вены печени).

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Единая классификация абсцесса печени отсутствует.

Классификация Meyers (2001)

В различных клиниках используются также следующие классификации:
— Johannsen E.C. et (2000);
— Pitt H.A. (1990);
— Alvarez Pérez J.A. et (2001).

Традиционно в клинической практике применяет деление абсцессов на пиогенные (включая грибковые) и амёбные (исключенные из данной подрубрики), а также на одиночные и множественные.

Бактериология
Наиболее часто инфекционный агент представлен грамотрицательными бактериями:
— Escherichia coli (обнаруживается у 2/3 больных);
— часто выявляются Strepto­coccus faecalis, Klebsiella Spp. и Proteus vulgaris;
— ре­цидивирующий гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi.

В настоящее время отмечается растущая роль анаэробных микроорганизмов в развитии абсцессов печени.

Источники инфекции часто бывают множественными, а высеиваемая флора в трети случаев носит смешанный характер.
При исследовании абсцесс может оказаться стрильным, однако это обычно связано с неадекват­ной техникой культивирования микроорганизмов, особенно анаэробных, или с предшествующим применением антибиотиков.

Септическое поражение пупоч­ной вены у новорожденных может привести к распространению инфекции по воротной вене с последующим возникновением абсцессов печени.

Билиарный абсцесс
Желчные пути наиболее часто выступают в качестве источника инфекции. Гнойный холангит может стать осложнением любой формы обструк­ции желчных путей (особенно частичной). В большинстве случаев наблюдаются множественные абсцессы.
Среди возможных причин развития заболевания — камни в желчном пузыре, склерозирующий холангит, рак, врожденные аномалии желчных путей, особенно болезнь Кароли Синдром Кароли — сочетание врожденного расширения желчного протока, портальной гипертензии и врожденного фиброза печени
.
Абсцесс может развиться после такого вмешательства на желчных путях, как введение стента, устранение стриктуры или вследствие рефлюкса содержимого кишечника через би­лиодигестивный анастомоз; в этих случаях он может иметь бессимптомное течение.

Контактный абсцесс
Солитарный (одиночный) абсцесс печени может возникнуть:
— из-за проникающего ранения печени;
— при прямом распространении инфекции из септичес­кого очага в прилежащих тканях;
— после вторичного инфицирования амёбных абсцессов, метастазов, кист или внутрипеченочной гематомы;
— к формированию абсцесса могут привести тупые травмы печени во время дорожно-транспортных происшествий.

Прочие абсцессы
Развитие абсцесса печени может быть вызвано ятроген­ными воздействиями: биопсией печени, чрескожным дренированием желчных путей, повреждением или перфузией печеночной артерии.
Абсцесс печени может развиться у следующих групп:
— больных гематологичес­кими заболеваниями (лейкозами);
— больных, получающих химиотерапию;
— при наличии злокачественного заболевания (абсцесс может быть вызван грибковой инфекцией и может оказаться эффективным амфотерицин).
Формирование абсцесса печени может быть связано с тяжелыми стоматологическими заболеваниями.

В случае неясной причины абсцесса печени необходимо учитывать возможность его развития на фоне сахарного диабета, часто при наличии газо­образующих бактерий рода Klebsiella.

Явную причину абсцесса не удается выявить у приблизительно 50% больных, особенно у пожилых.

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Заболеваемость. Бактериальный абсцесс печени является редкой патологией. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 3,6 на 100 000 в США и Великобритании и колеблется от 8 до 20 случаев на 100 000 госпитализаций в большинстве исследований.

Возраст
Кривая распределения показывает 3 пика:
— у младенцев — связан с катетеризацией пупочной вены, кишечными инфекциями;
— у детей и подростков — связь с травмами, кишечными инфекциями и перитонитами;
— самый существенный пик приходится на людей среднего и пожилого возраста (от 40 до 70 лет).

География. Заболеваемость несколько выше в странах Азии; в некоторых исследованиях зависимости от географической зоны не обнаружено.

— полостные операции или эндоскопические манипуляции (операции).

Слабые и обсуждаемые факторы риска:
— цирроз печени по некоторым данным увеличивает риск в 15 раз;
— трансплантация печени;
— анастомоз по Ру;
— алкоголизм;
— мужской пол имеет относительный риск 2,6 (95% ДИ 1.5-4.6);
— сердечно-сосудистая патология;
— иммунодефицит;

Клиническая картина абсцесса печени представлена классической триадой: лихорадка, желтуха, умеренная гепатомегалия Гепатомегалия — значительное увеличение печени.
.

Жалобы (в порядке убывания):

2. УЗИ печени выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см. Чувствительность метода 80-90%. УЗИ является базовым методом визуализации.

Эхографическая картина абсцесса печени имеет ряд особенностей, связанных со временем его существования. На основании соответствующих клинико-лабораторных данных, в фазе формирования абсцесса в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань, контурами. В центральной части этой зоны пониженной эхогенности, как правило, расположен анэхогенный, практически бесструктурный участок. Далее, при параллельном нарастании клинических проявлений, формируется эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым (образуется в результате наличия гноя и тканевого детрита Детрит — кашицеобразный продукт распада тканей
).

Характерные для жидкостной структуры эхографические признаки:
— эффект усиления задней стенки;
— эффект боковых акустических теней;
— эффект дистального псевдоусиления эхосигнала.

Особенные для жидкостной структуры эхографические признаки:

2.1 Сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы «жидкость-жидкость» с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная — вверху.

2.2 Возможно появление пузырьков газа в полости абсцесса, возникающих в результате анаэробного воспалительного процесса. Пузырьки газа проявляются в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберации Реверберация — это процесс постепенного уменьшения интенсивности звука при его многократных отражениях
(«хвост кометы»).

2.3 При изменении положения тела пациента происходит перемещение всего внутреннего содержимого.

Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.

Данные выделения гемокультур по результатам исследования 312 пациентов (по данным литературы)

Грамотрицательная флора %
E. coli 20,5
K. pneumonia 16
Pseudomonas sp. 6,1
Protheus sp 1,3
Другие 7,4
Грамположительная флора
S. milleri 12,2
Enterococcus sp. 9,3
S. aureus/Sepidermidis 7,7
Streptococci sp. 1,1
Анаэробная флора
Bacteroides sp. 11,2
Anaerobic/Microaerophilic Streptococci 6,1
Fusobacterium 4,2
Другие анаэробы 1,9
Грибки
Actinomyces 0,3
C. albicans 0,3

— прорыв абсцесса с перитонитом.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Общие положения

1. Медикаментозное лечение

2. Хирургическое лечение

«Выжидательная тактика«: при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.

Восстановление проходимости желч­ных путей достигается с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, папиллосфинктеротомии и удаления камня.
Лихорадка может сохраняться в течение 1-2 недель даже при адекватном лечении.

Тактика
Пациенты с абсцессом печени условно подразделяются на гемодинамически нестабильных и гемодинамически стабильных.

Гемодинамически нестабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
— пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов, в/в;
— имипенем/циластатин 500 мг, каждые 6 часов, в/в;
— меропенем 1-2 г, каждые 8 часов, в/в;
— дорипенем 500 мг, каждые 8 часов, в/в;
— цефепим 2 г, в/в, каждые 8-12 часов;
— левофлоксацин 500-750 мг, в/в, каждые 24 часа + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
— ципрофлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
— моксифлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов.

1.2 Рекомендованные основные схемы второй линии (для взрослых):

— ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

2. Противошоковая терапия (общие принципы лечения септического шока).

3. Дренирование или вскрытие абсцесса. Срочное чрескожное дренирование является оправданным, для пациентов с шоком или полиорганной дисфункцией. Пациентам с тяжелым течением и оценкой по шкале Apache II ≥ 15 баллов вероятно более показана хирургическая резекция.

Флуконазол показан только пациентам, которые не имеют в анамнезе противогрибковой терапии азолами. Длительность терапии составляет 2 и более недели (в зависимости от результатов).

Гемодинамически стабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
— левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12-24 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— цефотаксим 1-2 г в/в каждые 6-8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

1.2 Альтернативные схемы первой линии с использованием антибиотиков широкого спектра действия:
— пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов в/в;
— тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г в/в каждые 6 часов;
— имипиенем/циластатин 500 мг каждые 6 часов в/в;
— меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в;
— дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в;
— эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа;
— цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
— тигециклин 100 мг в/в в виде разовой дозы, а затем 50 мг каждые 12 часов.

1.3 АБТ второй линии (для взрослых):
— ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день внутривенно + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

2. Дренирование абсцесса. Для абсцессов печени размером менее 3 см в диаметре АБТ может быть достаточно для лечения. Возможна пункция или установка постоянного катетера (под контролем КТ), открытое или лапароскопическое дренирование, хирургическое удаление абсцесса или эндоскопическое дренирование (в случаях желчного происхождения инфекции). Выбор вмешательства зависит от нескольких факторов, включая размер, расположение и сложность абсцесса.

3. Терапия противогрибковыми препаратами аналогична указанной выше.

Группа пациентов с ответом на в/в терапию цефалоспоринами подлежит дальнейшей терапии оральными антибиотиками в течение 4-6 недель. В качестве рекомендуемых схем могут быть использованы следующие:
— левофлоксацин 500 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
— ципрофлоксацин 500-750 мг перорально два раза в день + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
— моксифлоксацин 400 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
— цефуроксима аксетил 250-500 мг внутрь каждые 12 часов + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
— амоксициллин/клавуланат 2000 мг перорально каждые 12 часов.

Рецидивирующий / хронический абсцесс
Не существует никаких руководящих принципов с доказанной эффективностью той или иной схемы эмпирической АБТ. Поэтому следует применять схемы, описанные выше.

источник

Типы эхоструктуры печени — центролобулярный, нормальный, фиброзно-жировой.

Фото. Центролобулярная печень. Б — Нормальная печень. В — Жировая печень.
Центролобулярная печень отечна, поэтому снижена эхогенность паренхимы. Кажется, что мелких воротных вен очень много, и их стенки ярко сияют — симптом «звездного неба». На самом деле, их количество не увеличилось, просто изображение более контрастное. Диафрагма хорошо просматривается — очень яркая линия. При фиброзно-жировой дистрофии нормальную ткань печени замещает жировая и фиброзная. Печень становится гиперэхогенной. Пропадает контраст между паренхимой и стенками мелких воротных вен — их плохо видно или совсем не видно. Печень плотная, поэтому диафрагма просматривается плохо.
  • острый вирусный гепатит
  • острая правожелудочковая недостаточность
  • синдром токсического шока
  • лейкозы/лимфомы
  • у 2% здоровых людей (чаще худые молодые люди и подростки)
  • ожирение
  • сахарный диабет
  • хронический гепатит
  • цирроз
  • острый алкогольный гепатит

Важно. Центролобулярную картину печени можно увидеть и у здоровых людей. Обычно это худощавые молодые люди и подростки. Если биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, биллирубин) в норме, то можно с уверенностью сказать, что пациент здоров.

Фульминантный (молниеносный) гепатит — это редкое, но тяжелое заболевание, которое легко пропустить. Молниеносный гепатит на УЗИ:

  • печень неоднородна,
  • зоны пониженной эхогенности с яркими стенками воротных вен (картина «звездного неба») чередуются с гиперэхогенными участками.

Картина «звездного неба» указывает на острый отек или некроз, а гиперэхогенные участки — это нормальная ткань печени.

Фото. А, Б — У женщина на фоне приема сульфаниламидов развилась печеночная недостаточность. На УЗИ печень неоднородна, зоны пониженной эхогенности с яркими стенками воротных вен чередуются с гиперэхогенными участками. Припоминаю еще одну больную с подобными изменениями на УЗИ. Женщина 33-х лет с жалобами на небольшую желтушность умерла через 24 часа после поступления в стационар. Вскрытие показало волчаночный миокардит и волчаночный гепатит. В — Женщина 39-ти лет поступила с жалобами на желтуху. На УЗИ — печень неоднородна, множественные гиперэхогенные очаги в обеих долях печени. При биопсии печени выявили множественные некрозы. Диагноз — аутоиммунный гепатит. На фоне лечения преднизолоном состояние больной заметно улучшилось. Промедление могло привести к гибели.
Читайте также:  Чем мазать абсцесс у кошек
Фото. Мужчина 22 лет поступил с желтухой. На УЗИ паренхима печени неоднородна — гипоэхогенные зоны с яркими стенками воротных вен перемежают с участками нормальной эхогенности. Анаболические гормоны для бодибилдинга вызвали острый гепатит и печеночную недостаточность, что потребовало пересадки печени.

При фиброзно-жировой дистрофии нормальную ткань печени замещает жировая и фиброзная. Фиброзно-жировая дистрофия печени на УЗИ:

  • печень гиперэхогенна,
  • не видно стенок воротных вен,
  • дорзальное затухание сигнала — не видно часть диафрагмы (выраженная жировая дистрофия),
  • эхоструктура печени однородная при диффузной жировой инфильтрации или неоднородной — при очаговой.
Фото. Диффузная фиброзно-жировая инфильтрация печени с однородной эхоструктурой. А, Б — На фоне гиперэхогенной паренхимы не видно стенок воротных вен (стрелка). В — Выраженная фиброзно-жировая инфильтрация печени: гиперэхогенная паренхима, не видно стенок воротных вен, затухание сигнала — не видно часть диафрагмы.

При очаговой жировой инфильтрации участки сохраненной печени на фоне жировой инфильтрации можно ошибочно принять за образование. Сохранная паренхима встречается подкапсульно, вокруг крупных стволов воротных вен, а так же вокруг правой и левой продольной борозды печени. Чтобы не ошибиться, надо оценить внутреннюю структуру печени и убедиться, что НЕТ смещения сосудистых структур.

Фото. Очаговая жировая инфильтрация печени с неоднородной эхоструктурой. А — Гипоэхогенный очаг — это маленький участок сохранной паренхимы (определяются стенки сосудов внутри) на фоне жирового перерождения. Б — Эхоструктура печени неоднородна — нормальная паренхима чередуется с гиперэхогенными зонами жировой инфильтрации. В — Две гипоэхогенные зоны вблизи желчного пузыря — это участки нетронутой паренхимы на фоне жировой инфильтрации печени.

При циррозе происходит фиброзно-жировое перерождение печени. УЗИ признаки цирроза печени:

  • печень неоднородна, как будто «изъедена молью», на фоне фиброза выделяются гипоэхогенные зоны регенерации, которые могут быть крупными и совсем крошечными (стрелка);
  • «сморщенная» печень имеет бугристую поверхность;
  • можно увидеть смещение сосудистых структур;
  • часто увеличена хвостатая доля, отношение хвостатой доли к правой доле печени (ХД/ПД) — это специфический маркер для цирроза печени → ХД/ПД > 0.65 — вероятность цирроза 96%, а ХД/ПД > 0.73 — вероятность цирроза 99% (подробно смотри Размеры печени на УЗИ).
Фото. А — Печень при циррозе. Б — Гипоэхогенные зоны регенерации на фоне фиброза. Из-за асцита хорошо просматривается бугристая поверхность печени. В — Гипоэхогенные зоны регенерации (стрелки) на фоне фиброза.

Важно. При циррозе паренхима печени становится тугой и не эластичной, поэтому растет давление в воротной вене. Если на УЗИ вы видите цирроз печени, нужно внимательно поискать признаки портальной гипертензии.

  • асцит;
  • дилятация ствола воротной (норма до 13-14 мм), селезеночной и верхней брыжеечной вен (норма до 10 мм);
  • появление коллатералей;
  • увеличение селезенки; патологический доплер сосудов печени.
Фото. Асцит при портальной гипертензии.
Фото. А — Увеличенная воротная вена (19 мм) у больного с портальной гипертензией. Б — V — позвонок, IVC — нижняя полая вена, Ao — аорта, селезеночная вена — треугольник, брыжеечная артерия — стрелка. В — Коллатерали при портальной гипертензии.

Сначала поищем ищем пищеводно-желудочные анастомозы (стрелка), селезеночно-желудочный, спленоренальный анастомозы, реканализированную пупочную вену, идущую от пупочного сегмента воротной вены прямо к пупку.

Фото. Коллатерали при портальной гипертензии. А — Заметно увеличены и извилисты вены левой кривизны желудка — варикозное расширение вен (V). Они анастомозируют с венами пищевода. Б — Увеличена селезенка — закругленные края, варикознорасширенные вены в воротах селезенки. Возможно, это селезеночно-желудочные коллатерали. В — Асцит и сплено-ренальные анастомозы при портальной гипертензии.
Фото. Реканализация пупочной вены при портальной гипертензии. А, Б — поперечный срез печени — внутри круглой связки печени сосуд. В — Реканализация пупочной вены внутри круглой связки на продольном (сагитальном) срезе. Пупочная вена впадает в пупочный сегмент воротной вены.

Для портальной гипертензии характерны специфические изменения доплера сосудов. Сначала уменьшается скорость кровотока и исчезают дыхательные колебания в основном стволе воротной вены — кривая становится плоской. Затем ток крови может поменять направление.

Фото. Гепатофугальный кровоток в воротной вене (синий) и гепатопетальный кровоток в печеночной артерии (красный). Доплер воротной и печеночной вены при портальной гипертензии. Доплер воротной вены: кривая становится плоской, скорость кровотока менее 16 мм/сек (Б), затем мы увидим обратный ток крови — кривая сместится ниже изолинии (В).

При портальной гипертензии печеночные вены теряют нормальную пульсативность. Поток крови из 3-х фазного (систолический, диастолический, предсердный толчок) становится плоским и равномерным — это портализация печеночных вен. При портальной гипертензии печеночная артерия может расширяться.

Фото. А — Портализация печеночных вен при портальной гипертензии. Б, В — На УЗИ хорошо видно воротные вены (PV), а желчный проток и печеночную артерию практически не заметно. Если в паренхиме просматриваются двойные протоки (стрелки), значит расширены или желчные протоки (bd), или печеночные артерии (HA). Для того чтобы определиться, включаем доплер. Если одна структура имеет венозный, а другая артериальный кровоток, значит расширена печеночная артерия. В желчном протоке кровоток не определяется.

С помощью УЗИ мы можем обнаружить очаговое образование в печени. Однако, только УЗИ недостаточно для проведения дифференциальной диагностики и постановки точного диагноза. КТ и МРТ гораздо лучше подходят для этого.

Простая киста печени, как и любая другая киста в нашем теле, анэхогенна, имеет ровные края и превосходно передает УЗ-сигнал — усиление позади кисты (стрелки).

Фото. Простые кисты печени.

Старая гематома, эхинококковый абсцесс, билома (ограниченное скопление желчи) и серома (ограниченное скопление серозной жидкости) могут выглядеть как простая киста.

Фото. А — Девочка 9-ти лет проживающая в Турции поступила с жалобами на боли в животе. На УЗИ печени — три эхинококковые кисты на разных стадиях развития. Вокруг каждой личинки эхинококка разрастается соединительная ткань, и формируется гидатидная киста. Б — простая толстостенная киста с небольшой отслойкой внутреннего слоя. В — Толстостенная киста сворачивается в знак «змея». Г — Простая киста без отслойки эндотелия. Имейте в виду, эхинококковая киста растет на 1-5 см в год.
Фото. А — Множественные кисты печени у взрослых часто ассоциированы с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек. Б — Дочерние кисты внутри основной эхинококковой кисты в печени. В — Эхинококковая киста с дочерними кистами в почке.

Существует 5 типов кист желчных протоков. При 4 и 5 типе на УЗИ определяются множественные кисты.

Фото. Пять типов кист желчных протоков. Тип 1 — изолированная дилатация общего желчного протока. Тип 2 — маленький дивертикул общего желчного протока. Тип 3 — небольшое выпячивание общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Тип 4 — расширенные желчные протоки повсюду в печени и мешковидное расширение общего желчного протока. Тип 5 (болезнь Кароли) — расширение внутрипеченочных желчных протоков, без дилатации общего желчного протока.
Фото. А, Б — Киста общего желчного протока тип I (CC). GB — желчный пузырь, PH — поджелудочная железа, VP — воротная вена. В — Кисты печени соединяются друг с другом в извитую трубчатую систему. Это кисты желчных протоков. Общий желчный проток может быть нормальным (тип 5) или расширен (тип 4).
Фото. Болезнь Кароли — это расширение внутрипеченочных желчных протоков, связанное с дефектом развития стенки. В норме каждая воротная вена окружена желчными протоками. При болезни Кароли очень важный признак на УЗИ — центральная точка, которая находится в окружении расширенных желчных протоков. А — Мы видим точки в окружении расширенных желчных протоков. Б — При ЦДК в центральных точках определяется кровоток — это воротные вены. В — На КТ хорошо видно центральные точки (стрелка). При болезни Кароли дилатации желчных протоков часто сопутствует поликистоз почек. Осмотр почек иногда может помочь поставить диагноз.

Важно. Если кистозное образование не очень круглое, возможно, это сосудистая структура — аневризма, артерио-портальная или портально-печеночная фистулы.

Что скрывается за кистозным образованием с неоднородной эхоструктурой:

  • геморрагическая или инфицированная киста;
  • гематома;
  • абсцесс;
  • билома (изолированное скопление желчи);
  • серома;
  • большая билиарная цистаденома;
  • метастазы злокачественных опухолей с кистозной или некротической дегенерацией.
Фото. Абсцесс печени на УЗИ. А — Кистозное образование с неоднородной эхоструктурой содержит жидкую фракцию и осадок — это абсцесс печени. Б — Изоэхогенное повреждение печени с анэхогенными зонами. Это абсцесс частично заполненный гноем, который имитирует ткань печени. Границы абсцесса легко не заметить. Надо обратить внимание на отсутствие сосудов и легкий краевой эффект от изогнутой поверхности абсцесса. В — После введения контраста просматриваются границы абсцесса.
Фото. А — Гематома печени. Б — Очаговое поражение печени с гиперэхогенным включением с тенью позади (большая стрелка) — это абсцесс с газом. Гиперэхогенные пузырьки газа в желчных протоках левой доли печени (маленькие стрелки). Обнаружена Clostridium perfringens. В — У девочки 9-ти лет после двух курсов медикаментозного лечения неактивная киста эхинококка 2,5 см в печени — гиперэхогенная арка (кальцинат) с тенью позади, из-за чего границы кисты плохо просматриваются.

Кистозное образование с неоднородной эхоструктурой может оказаться доброкачественным или злокачественным образованием, а так же метастазом. Нет никаких специфических признаков, которые позволят определиться с диагнозом без дополнительных методов исследования.

Фото. А — В печени метастазы с очагом некроза в центре у пациента с бронхолегочной карциномой. Б — Геморрагическую кисту правой доли печени ошибочно приняли за опухоль надпочечника. В — Эхинококковая киста печени.

Нет специфических узи-признаков для дифференциальной диагностики гипоэхогенных образований печени. В печени гипоэхогенным может быть:

  • абсцесс;
  • аденома;
  • фокальная нодулярная гиперплазия;
  • типичная или атипичная гемангиома;
  • локальное жировое неперерождение;
  • микроабсцессы;
  • злокачественное образование;
  • метастазы;
  • лимфома.
Фото. А — Гипоэхогенное образование в печени — это доброкачественная фокальная нодулярная гиперплазия. В литературе описывают, что для нее характерен центральный рубец (белая стрелка). Однако, это не может быть диагностическим критерием в 100% случаев. На картинках Б и В два образования печени с центральным рубцом. Это гепатоцеллюлярная карцинома и гигантская гемангиома, соответственно.
Фото. А — Гипоэхогенное образование (красная стрелка) в печени — это грибковый абсцесс. Б — Диффузные, однородные, гипоэхогенные очаги (микроабсцессы) по всей печени — это кандидоз печени у мальчика семи месяцев с иммунодефицитом. В — Многочисленные гипоэхогенные образования на фоне гиперэхогенной паренхимы печени — это лимфома печени.

При выявлении гиперэхогенного образования в печени нет специфических ультразвуковых признаков, которые позволят установить точный диагноз без дополнительных исследований. Гиперэхогенными могут быть:

  • гемангиома;
  • абсцесс;
  • геморрагическая киста;
  • локальный жир;
  • аденома;
  • фокальная нодулярная гиперплазия;
  • злокачественная опухоль;
  • метастаз;
  • гепатоцеллюлярная карцинома;
  • лимфома.

Гомогенные гиперэхогенные образования печени очень часто оказываются гемангиомами. Если у пациента без жалоб и злокачественных образований в анамнезе выявили один однородный гиперэхогенный очаг менее 3 см с четкими границами, то диагноз гемангиомы можно ставить по УЗИ без дополнительных методов исследования.

Фото. Гемангиома — однородный гиперэхогенный очаг менее 3 см с четкими границами.
Фото. Атипичные гемангиомы печени на УЗИ. А — Гетерогенная (неоднородная) гемангиома печени. Б — Не полностью гиперэхогенная гемангиома печени. В — Гемангиома с кистозной полостью. Г — Гипоэхогенная гемангиома печени.

Важно. Некоторые образования могут выглядеть как гемангиома. Если пациент старше 40 лет и имеет болезненные симптомы надо провести дополнительные обследования для уточнения диагноза.

Фото. А — Гиперэхогенное образование с гипоэхогенным ободком (признак злокачественности) оказалось метастазом рака толстой кишки в печени. Б — Метастаз рака яичников. В — метастазы рака поджелудочной железы.

Важно. Если на УЗИ множественные солидные образования в печени, проводим дифференциальную диагностику прежде всего с МЕТАСТАЗАМИ, МЕТАСТАЗАМИ и МЕТАСТАЗАМИ. Чтобы понять, откуда они, следует тщательно изучить историю болезни.

Фото. А — В печени множественные гиперэхогенные очаги с гипоэхогенным ободком — это метастазы. Б — В печени множественные солидные очаги (край печени бугристый) — метастазы рака легких. В — Множественные солидные метастазы в печени.

Важно. Множественные солидные образования не всегда оказываются метастазами. Другая патология, которая может имитировать метастазы в печени.

Фото. А — Узлы регенерации печени при циррозе. Б — Лимфома в печени. В — Множественные гипоэхогенные образования в печени — это множественная атипичная гемангиома.

Некоторые метастазы кальцифицируются. Обычно это расценивают как метастазы рака толстой кишки. Кальцифицированные метастазы так же можно видеть при раке яичника, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, остеосаркоме, лейомиосаркоме, хондросаркоме, тератокарциноме.

Фото. Кальцинированные метастазы в печени. А — Кальцифицированные метастазы рака сигмовидной кишки. Б — Множественные гиперэхогенные образования с гипоэхогенным венчиком и тенью — это кальцинированные метастазы рака молочной железы. В — Мелкие гиперэхогенные образования с тенью — кальцинированные метастазы рака легких.

Важно. Когда вы видите метастазы в печени, надо подумать о возможных осложнениях. Например, сегментарная обструкция желчных путей, некроз, кровоизлияния, суперинфекция. Вы должны тщательно перепроверить сосуды. Есть ли инвазия метастазов в воротные и печеночные вены?

Фото. Осложнения метастазов печени на УЗИ. А — Расширение желчных протоков из-за метастазов в лимфоузлы печени. Б — метастазы проросли в левую воротную вену, что привело к стенозу. В — Увеличенная печень с метастазами обнимает селезенку.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

источник