Абсцесс на узи протокол

• высокая стоимость койко-дня в стационарах, поэтому больницы, если нет необходимости оперировать больного, стараются в максимально короткие сроки выписать больного и перевести на амбулаторное лечение,
• нежелание пациентов терять заработок из-за нахождения в стационаре.

Поэтому актуальным становится такой подход, основанный на быстром и информативном обследовании больного, для того, чтобы:

1. исключить тяжелую патологию, угрожающей жизни больного;
2. точно поставить диагноз, ведь от этого зависит успешность лечения.

Из всего спектра инструментальных методов диагностики УЗИ занимает особое положение. Так как ультразвуковое исследование имеет целый ряд преимуществ, по сравнению с другими методами:

• безопасность (в некоторых случаях, для безопасности необходимо применять низкочастотные датчики),
• быстрота и простота исследования,
• в большинстве случаев не требуется подготовки,
• доступность исследования,
• возможность повторно проводить контрольные исследования одному и тому же пациенту за короткий промежуток времени,
• широкий спектр заболеваний и возможность диагностики всех органов и систем организма.

Приведем конкретные примеры по группам заболеваний.

Пример. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Гнойный процесс проходит через стадию инфильтрата (когда еще можно лечить консервативно и инфильтрат может рассосаться) и если нет адекватного лечения или если достаточно вирулентная инфекция, может перейти в абсцесс. В стадии абсцесса, естественно, требуется вскрытие и дренирование гнойного очага. При ярко выраженном местном статусе и высокой температуре диагноз «абсцесс» не вызывает сомнений. Однако в ряде случаев, понять это инфильтрат или гнойник, не совсем просто. Например, когда мы видим неяркую гиперемию кожи, умеренную или незначительную болезненность, субфебрильную температуру, мы больше склоняемся в сторону диагноза «инфильтрат». При этом бывают случаи, когда мы назначаем лечение, а на следующий день симптомы усиливаются и приходится вскрывать гнойник. И наоборот, мы видим яркую гиперемию, резкую болезненность, высокую температуру, со 100%-й уверенностью в том, что это абсцесс, мы производим разрез кожи — а гноя нет! При нагноении атером у тучных людей (при этом характерной «черной точки» на коже над опухолью может не быть и из-за избыточно развитой клетчатки, кроме того, из-за инфильтрата контуры атеромы могут не определяться) болезненность может быть незначительной, самостоятельных болей может не быть вообще и температура может быть нормальной или субфебрильной. Выполнив УЗИ мягких тканей, мы легко можем диагностировать эту патологию.

Другой пример. Нагноение эпителиального копчикового хода. По моим личным наблюдениям, примерно в 20 % случаев, если быстро начать адекватную антибиотикотерапию и местно антисептики, можно остановить процесс на стадии инфильтрата, который рассосется в течение около 10 дней и не придется проводить больному хирургическую обработку гнойника, который не излечивает больного. Если выполнить УЗИ мягких тканей, мы увидим — это инфильтрат или абсцесс и можем уверенно выбрать тактику и контролировать эту тактику лечения. Т. е. мы назначаем лечение, выполняем повторное УЗИ через день или 2, если мы видим, что инфильтрат уменьшается или нет признаков деструкции, то продолжаем лечение. А если появляются характерные признаки абсцедирования (анэхогенный участок с усилением эхосигнала за образованием), значит, лечение не помогает и нужно вскрыть гнойник.

Рассмотрим УЗ картину нагноившейся кисты копчика у пациента 25 лет (пациент обратился на 3-4-й день заболевания, температура повышалась незначительно, боли беспокоили только при движениях, в области копчика определялся инфильтрат около 2-х см в диаметре, умеренно болезненный, с незначительной гиперемией кожи. При операции выделился густой зеленоватого цвета гной под давлением).

Гематомы — можно исключить\подтвердить наличие гематомы, особенно глубоких гематом, оценить размеры гематомы, глубину поражения для выбора правильного объема вмешательства, можно определить стадию гематомы — имеется в наличии жидкая кровь или гематома уже в стадии организации. При этом надо учесть, что в некоторых случаях, даже спустя несколько недель гематома может состоять из жидкой крови и сгустков.

Женщина, 61 год, обратилась с жалобами на тянущие боли по задней поверхности правой голени при ходьбе, наличие уплотнения и раны в области голени. Повышения температуры не отмечает. Анамнез: около 3-х недель назад получила травму (ушиб голени), появилась отечность, обширные кровоподтеки в области задней поверхности правой голени. Лечилась у травматолога, назначены рассасывающие мази, получала физиотерапию (УВЧ, около 8 сеансов). Боли значительно уменьшились, кровоподтеки рассосались, осталось уплотнение в области задней поверхности голени.

При осмотре: на задней поверхности голени, на границе ср\3 и н\3 имеется припухлость (при пальпации, по консистенции как жидкостное образование) около 6×5 см, безболезненное. В центре образования (области припухлости) овальной формы рана 3 х 3,5 см, покрытая сухой некротической коркой, без гноя и фибринозного налета, без отделяемого, безболезненная, вокруг раны гиперемии нет. Отека голени нет, пальпация мышц голени б\б, при движениях и ходьбе небольшие тянущие боли в области припухлости. Выполнено УЗИ мягких тканей голени. Выявлено: анэхоген-ное образование округло-овальной формы, с четкими ровными контурами, аваскулярное, с выраженным усилением эхосигнала за образованием, размеры образования 4,9 х 1,9 х 1,6 см. в структуре образования единичные линейной формы эхопозитивные структуры. Заключение УЗИ: «Эхокартина гематомы с начальными явлениями организации». Учитывая тот факт, что по картине УЗИ образование состоит в основном из жидкого компонента (структура почти полностью анэхогенна, эхопозитивные сигналы, т. е. признаки рубцевания, организации гематомы — единичные и незначительные и выраженное усиление эхосигнала за образованием — это признак жидкостного образования), решено назначить не физиотерапию, а произвести вскрытие гематомы. Выполнен разрез в центре раны — начала выделяться лизировавшая кровь. Некротическая корка иссечена и выяснилось, что полость гематомы заполнена сгустками крови и небольшим количеством лизировавшей крови. Сгустки полностью удалены — они практически свободно лежали в полости гематомы, полость раны промыта, тампонирована. Таким образом, по логике, через 3 недели гематома уже должна была большей частью организоваться, а она по своим свойствам напоминала свежую и удалось ее полностью опорожнить. И в этом нам помогло УЗИ. Если бы даже мы пунктировали гематому, ничего не получили бы (там сгустки) и если бы не УЗИ, мы бы повторно назначили ФТЛ (например электрофорез с лидазой). Физиотерапия не способна полностью рассосать такую большую гематому. И в итоге, у больной осталось бы большое и болезненное уплотнение на всю жизнь или же гематома через какое-то время нагноилась бы.

Другой пример, противоположный предыдущему. В этом случае УЗИ- мягких тканей предотвратило ненужную операцию. Женщина, 32 года, обратилась с жалобами на припухлость, уплотнение и покраснение в области левого плеча, ограничение движений в левой руке из-за боли, повышение температуры до 37,8 гр. Эти явления появились на следующий день после инъекции АС-анатоксина. При осмотре (на 2-е сутки после введения вакцины): в области левого плеча инфильтрат неправильной формы около 4-х см в диаметре, резко болезненный при пальпации, кожа ярко гиперемирована, температура во время приема 37,6 гр. по Цельсию. Больной назначено: Амоксиклав 1 000 мг. На следующий день больная отметила уменьшение болей, осмотрена другим хирургом, рекомендовано местно повязки с левомеколем. При 3-м осмотре инфильтрат, болезненность и гиперемия уменьшились, боль при движениях руки уменьшилась, но сохранялась температура 37,8 гр. Для исключения абсцедирования и решения вопроса о дальнейшей тактике выполнено УЗИ мягких тканей области левого плеча. При УЗИ признаки отека (повышение эхогенности подкожной клетчатки) и инфильтрата (небольшие гипоэхогенные участки в подкожной клетчатке, без четких границ, на фоне отека). Данных за деструкцию и гной (признаки жидкостного образования) не выявлено. Лечение рекомендовано продолжить (диоксидин местно в виде влажных повязок и Амоксиклав во внутрь). На следующий день температура нормализовалась, инфильтрат уменьшился до 2,5 см в диаметре, пальпация безболезненна, гиперемия разрешается. Через 2 дня воспалительные явления практически разрешились.

При ушибах мягких тканей УЗИ позволяет исключить (или подтвердить) разрыв мышц.

УЗИ помогает уточнить диагноз при заболеваниях суставов и околосуставных тканей. С помощью УЗИ мы можем диагностировать заболевания околосуставных тканей (подсухожильные бурситы, энтезопатии, кисты околосуставные), а так же можно выявить или исключить синовит. Такую информацию нам рентгенография не дает. Бывают случаи, когда при рентгенографии в суставе нет изменений, пальпаторно и визуально данных за выпот в суставе нет, а УЗИ показывает выпот в суставе или же явления выраженного разрастания синовиальной оболочки с незначительным выпотом.

Своевременно «чувствовать» заболевание «мешают» несколько факторов.

Если стеноз артерий гемодинамически незначимый, т. е. меньше 50-60 %, кровоток может быть не нарушен и симптомы ишемии могут долго не проявляться.

Симптомы недостаточности кровообращения нижних конечностей в незапущенных стадиях проявляются при физической нагрузке — при ходьбе. Если больной передвигается в основном на автомобиле и не ходит пешком, то долго может не знать о своем заболевании. Поэтому, если мы видим у больного факторы риска, а именно: гиперхолестеринемию, избыточный вес, курение, сахарный диабет, то с определенной уверенностью можно предположить наличие атеросклероза артерий нижних конечностей в какой-то стадии. Даже при отсутствии жалоб со стороны нижних конечностей, мы должны предложить обследование, а именно ультразвуковое сканирование артерий нижних конечностей. При обнаружении незначительного сужения артерий нижних конечностей нельзя «успокаиваться» и оставлять больного без лечения и наблюдения, так как атеросклеротические бляшки могут изъязвляться, могут образовать эмболы и привести к тромбозам и эмболиям и критической ишемии конечности и даже гангрене. При этом больным сахарным диабетом рекомендуется 1 раз в год назначать УЗДГ артерий нижних конечностей.

Диагностика этого заболевания основывается на характерном симптомокомплексе. УЗИ артерий верхних конечностей с функциональными пробами может помочь в диагностике это заболевания. Например, температурная проба. Перед ультразвуковым исследованием кисть руки пациента в медицинской перчатке опускается в ледяную воду с температурой около 0 градусов на 3 минуты. Снижение температуры сопровождается вазоконстрикцией, что проявляется снижением линейной скорости кровотока в дистальных отделах лучевой и локтевой артерий с сохранением 3-х фазного кровотока. Восстановление показателей кровотока после холодового воздействия в норме происходит в течение 30 секунд. При болезни Рейно холодовая проба вызывает выраженное снижение линейной скорости кровотока в артериях, которая не восстанавливается на протяжении 30 с после прекращения холодового воздействия.

Для принятия решения — оперировать или лечить консервативно необходимо исключить деструктивные изменения в молочной железе. Если при УЗИ мы видим зоны гипоэхогенности без признаков деструкции ткани железы и накопления жидкости (гноя), можно лечить консервативно и назначить УЗИ контроль через 1-2 дня в зависимости от ситуации.

УЗИ так же помогает при выборе тактики лечения при инфильтратах послеоперационных рубцов (ран).

При УЗИ можно увидеть проксимальную границу тромбоза, характер тромба и принять решение — госпитализировать или лечить амбулаторно.

Для исключения\подтверждения тромбоза глубоких вен нижних конечностей при отеке конечности и при травмах. Нередко причиной отека ниже коленного сустава может быть киста Бейкера подколенной области, которая сдавливает подколенную вену, тем самым вызывая нарушение венозного оттока и отек голени и стопы.

Абсцесс мягких тканей отличается от других гнойно-воспалительных заболеваний (эмпиемы, флегмоны) наличием инфильтративной капсулы или, как ее еще называют, пиогенной мембраны. Подобную капсулу имеют также абсцессы других локализаций: абсцесс головного мозга, абсцесс легкого, поддиафрагмальный абсцесс, заглоточный абсцесс, абсцесс предстательной железы, околочелюстной абсцесс и др. Капсула абсцесса мягких тканей ограничивает его от рядом расположенных анатомических структур и препятствует распространению гнойного процесса. Однако накопление значительного количества гнойного экссудата, увеличение абсцесса и истончение его капсулы могут привести к прорыву абсцесса мягких тканей с выходом его гнойного содержимого в окружающую клетчатку или межмышечные пространства с развитием разлитого гнойного воспаления — флегмоны.

Абсцесс мягких тканей обусловлен попаданием в них гноеродных микроорганизмов. Примерно в четверти случаев абсцесс мягких тканей вызван стафилококковой инфекцией. Возбудителями также могут являться стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, клостридии и пр. патогенные микроорганизмы. Зачастую абсцесс мягких тканей имеет полимикробную этиологию. При костно-суставной форме туберкулеза может наблюдаться «холодный» абсцесс мягких тканей, вызванный микобактериями туберкулеза.

Проникновение гноеродных микроорганизмов, вызывающих абсцесс мягких тканей, чаще происходит при нарушении целостности кожного покрова в результате ранений, травм, микротравм, ожогов, отморожений, открытых переломов. Абсцесс мягких тканей может возникать при распространении микроорганизмов лимфогенным и гематогенным путем из имеющихся в организме гнойных очагов. Например, фурункула, карбункула, пиодермии, гнойной ангины, перитонита и пр. Инфицирование с образованием абсцесса мягких тканей может произойти ятрогенным путем при проведении инъекции инфицированной иглой. В редких случаях наблюдается асептический абсцесс мягких тканей, возникающий в результате попадания в ткани вызывающих их некроз жидкостей (керосин, бензин и др.).

Благоприятствующим развитию абсцесса мягких тканей фоном является наличие в организме очага хронической инфекции (синусит, хронический тонзиллит, фарингит и т. п.), длительно протекающего заболевания желудочно-кишечного тракта (язва желудка, хронический гастрит, дуоденит, энтероколит), расстройств периферического кровообращения, обменных нарушений (ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет, авитаминоз).

Абсцесс мягких тканей характеризуется наличием местных и общесоматических симптомов. К местным признакам относится болезненность, припухлость и покраснение участка кожи, расположенного над абсцессом. Надавливание в пораженной области вызывает усиление боли. Если абсцесс мягких тканей расположен поверхностно, то местная симптоматика отчетливо выражена и дополняется возникающим через несколько дней после образования абсцесса симптомом флюктуации, свидетельствующим о скоплении жидкого содержимого внутри воспалительного очага. При глубоко расположенном абсцессе, его местные симптомы не так заметны, флюктуация не наблюдается и на первый план могут выходить изменения в общем состоянии пациента.

Общесоматические признаки абсцесса мягких тканей не носят специфического характера. Пациенты отмечают повышенную утомляемость, периодическую головную боль, разбитость, нарушение сна, подъем температуры тела, которая может достигать 39-40°С и сопровождаться ознобом. Выраженные симптомы интоксикации могут быть связаны с всасыванием в кровоток токсических веществ, образующихся в результате распада тканей внутри абсцесса, или свидетельствовать о распространении гнойного процесса и угрозе сепсиса.

Осложнением абсцесса мягких тканей, кроме сепсиса, может стать развитие флегмоны, гнойное расплавление стенки расположенного рядом крупного сосуда, вовлечение в процесс нервного ствола с развитием неврита, переход гнойного воспаления на подлежащую кость с возникновением остеомиелита.

В ходе диагностического обследования пациента травматолог или хирург должны обратить внимание на наличие в его анамнезе указания на появление воспалительных симптомов после перенесенной травмы, ранения или инъекции. Поверхностно расположенный абсцесс мягких тканей легко выявляется при осмотре пораженной области. Более глубокие абсцессы требуют проведения УЗИ и диагностической пункции. После проведения пункции полученный материал подвергают бактериологическому исследованию для определения чувствительности гноеродной микрофлоры к антибиотикам.

При подозрении на «холодный» абсцесс производят рентгенологическое обследование пораженной области и ПЦР-диагностику туберкулеза. Диагностируют также фоновые заболевания пациента, для чего могут потребоваться консультации смежных специалистов: отоларинголога, гастроэнтеролога, эндокринолога.

В начальной стадии рекомендовано консервативное лечение: противовоспалительная терапия и УВЧ. Сформировавшийся абсцесс мягких тканей подлежит обязательному хирургическому лечению. Вскрытие и дренирование абсцесса мягких тканей обычно проводится в амбулаторной операционной. Госпитализация необходима в случае осложненного абсцесса, рецидива абсцесса после проведенного хирургического лечения, наличия тяжелого фонового заболевания или состояния пациента, анаэробного характера инфекции, высокого риска развития послеоперационных осложнений при расположении абсцесса на лице, вблизи крупных сосудов или нервных стволов.

В травматологии и хирургии в настоящее время применяется открытое и закрытое хирургическое лечение абсцесса мягких тканей. Закрытый способ производится через небольшой разрез. Он включает кюретаж стенок и аспирацию содержимого абсцесса, применение двупросветной трубки для дренирования, активную аспирацию и промывание полости абсцесса после операции по его вскрытию. Открытый способ лечения предусматривает опорожнение и промывание абсцесса антисептиком после его широкого рассечения, дренирование при помощи широких полосок, ежедневный послеоперационный туалет полости абсцесса и перевязки.

Если вскрытие и дренирование абсцесса не приводит к ослаблению и постепенному исчезновению общесоматических и интоксикационных симптомов, то следует думать о генерализации гнойной инфекции и развитии сепсиса. В таких случаях необходимо проведение массивной антибактериальной терапии, дезинтоксикационных, инфузионных и симптоматических лечебных мероприятий.

Предупреждение образования абсцесса в мягких тканях заключается в соблюдении правил асептики и техники выполнения инъекций, применении только одноразовых шприцев и игл, своевременном лечении гнойных процессов различной локализации, повышении неспецифической резистентности организма, адекватной и тщательной первичной обработке ран.

Ультразвуковое исследование широко применяется для изучения строения и состояния мягких тканей шеи. Его результаты имеют важное значение для врача и определяют дальнейшую тактику ведения пациента. Благодаря отсутствию вреда для здоровья, относительно низкой стоимости и простоте эта процедура может использоваться в качестве скрининга для выявления патологических процессов и при необходимости неоднократно повторяться. Это позволяет оценивать изменения в динамике и сравнивать результаты с предыдущим осмотром.

Эхография имеет хорошую разрешающую способность, четко визуализирует структуры шеи и дифференцирует мышечную, жировую ткань и сосуды. Она дает возможность осмотреть органы шеи в различных плоскостях в реальном времени, уточнить их строение и анатомические особенности, выявить патологические изменения. Основными показаниями к проведению УЗИ мягких тканей шеи являются:

• опухолевидное образование шеи;
• патология кровеносных сосудов и лимфатических узлов;
• абсцесс мягких тканей;
• флегмона клетчаточных пространств;
• дифференциальная диагностика;
• травматические повреждения органов шеи.

Кроме того, с помощью ультразвука выполняются некоторые диагностические и лечебные процедуры. К ним относятся различного рода биопсии, пункции лимфатических узлов, эндоскопии.

Перспективным направлением ультразвуковой диагностики является дуплексное сканирование. Оно дает возможность оценить кровоток в сосудах и даже тканях. Существуют данные о различии характеристик движения крови в реактивных лимфоузлах и метастазах, что может решить многие диагностические вопросы.

Для проведения исследования предварительной подготовки не требуется. Больной располагается в удобном для осмотра положении (обычно лежа). Специалист наносит на датчик контактный гель и начинает процедуру, во время которой перемещает его в необходимом направлении.

Ультразвуковые волны проникают через мягкие ткани шеи, частично поглощаются и отражаются. Такие эхо-сигналы регистрируются электроакустическим преобразователем, трансформируются в электрические колебания и подвергаются обработке. При этом врач видит на экране монитора изображение в виде эхограммы, оценивая основные характеристики которого, он и делает вывод о состоянии тканей и органов.

Особое значение УЗИ приобретает при наличии объемных образований шеи. В таких случаях обычно оно проводится на начальном этапе обследования, а уже потом при наличии показаний – дополняется различными диагностическими методами (КТ, МРТ, биопсия). С помощью ультразвукового сканирования уточняется расположение опухолевидного образования, его структура и соотношение с окружающими тканями, а иногда и принадлежность к ним.

Кроме того, эхография дает возможность визуализировать лимфатические узлы шеи. Данное исследование позволяет отличить реактивную лимфоаденопатию от:

• опухолевых злокачественных процессов;
• лимфопролиферативных заболеваний (например, лимфогранулематоз);
• метастазов.

Все эти патологические состояния имеют свои особенности и характерную ультразвуковую картину. Так, для злокачественных поражений характерна неправильная форма лимфоузлов с неоднородной структурой и множеством очагов. Однако такие изменения возникают уже на более поздних стадиях болезни, а в дебюте могут и не выявляться. Для того чтобы не пропустить болезнь, обследование может повторяться через определенное время.

Также своеобразные ультразвуковые симптомы имеют кисты шеи и липомы.

При наличии абсцессов и флегмон в области шеи УЗИ назначается для уточнения их расположения, размеров и распространенности. Эти данные важны при планировании хирургических вмешательств.

При травме органов шеи эхография может дополнить информацию о имеющихся повреждениях и выявить скрытые гематомы.

При назначении ультразвукового исследования обязательно учитываются ограничения в его применении и недостатки. А именно:

• невозможность визуализации костных тканей и воздушных полостей (например, респираторного тракта);
• недоступность для обычного исследования средостения, верхних отделов парафарингеального пространства;
• затруднение при изучении объектов больших размеров.

В этих случаях использование УЗИ нецелесообразно и для обследования врач назначит другие методы.

УЗИ представляет собой высокоинформативную диагностическую процедуру. Однако его заключение не может выступать как диагноз. Результаты такой диагностики должны оцениваться в комплексе с клиническими данными и заключением других исследований. Достоверность полученных данных зависит от техники проведения исследования, опытности и грамотности специалиста.

Оценка статьи: (поставьте оценку) Загрузка. Рубрика: Поделись в соцсетях

Сикилинда Владимир Данилович Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов-ортопедов ЮФО.

Голубев Георгий Шотавич Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко, Главный травматолог-ортопед ЮФО, Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI)

Кролевец Игорь Владимирович Доктор медицинских наук, Врач-травматолог высшей квалификационной категории.

Автор статьи: Семенистый Максим Николаевич.

Абсцесс – полость в мягких тканях, отграниченная от других тканей пиогенной мембраной, содержащая гнойный экссудат. Абсцесс проявляется в виде местного покраснения, отека, острой болезненности кожи вокруг абсцесса и синдрома флюктуации. Также абсцесс сопровождается общими симптомами такими как головная боль, головокружение, недомогание общее, расстройство аппетита и сна. Главным отличием от флегмоны и остальных септикопиемических заболеваний является наличие пиогенной или инфильтративной капсулы вокруг гнойного содержимого. Аналогичную капсулу также имеют и абсцессы других областей (абсцесс головного мозга, заглоточный абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс и многие другие). Соединительнотканная капсула препятствует распространению гнойной инфекции в близлежащие ткани и тем самым предотвращает развитие септической патологии. Опасность абсцесса заключается в том, что при разрыве этой самой капсулы происходит исход гнойного содержимого в окружающие ткани и развитие флегмоны.

Данная патология обусловлена заражением раны чужеродной гноеродной инфекцией. Таковой может являться кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, стафилококки и стрептококки. В большинстве своем виной абсцесса становиться стафилококк. Во многих случаях абсцесс носит полимикробную природу. Кроме того, микобактерии туберкулеза способны также вызывать абсцесс мягких тканей при костной форме туберкулеза.

Именно распознавание вида инфекционного агента позволяет определить вид антибиотика и рассчитать дозу, необходимую и достаточную для лечения заболевания. Самолечением заниматься нельзя, особенно там, где необходимо применять антибиотики. Не зная группы можно не только не помочь, но и навредить собственному организму.

В организм инфекционные агенты проникают двумя путями. Чаще всего это экзогенный. Такое инфицирование происходит при открытых повреждениях тканей, открытых переломах, ранениях и пр. Также возможно появление абсцесса при отморожении и ожоге. Несмотря на частоту экзогенного инфицирования, возможно также и эндогенное инфицирование. Последнее возникает вследствие перенесения микроорганизмов из инфекционного очага в макроорганизме лимфогенным или гематогенным путями. Инфекционные агенты переносятся из фурункулов, карбункулов, флегмон, миндалин, пораженных пиогенной ангиной, брюшины при перитоните и многих других источников инфекции. Кроме этого, возможно появление абсцесса при выполнении инъекции, тогда игла инъекционная должна быть нестерильной. Редки случаи асептической формы данной патологии – асептический абсцесс. Тогда в рану проникает жидкость, вызывающая некроз тканей – керосин, бензин и многие другие смазочные вещества.

Сперва появляется местное покраснение, припухлость и болевой синдром в области абсцесса. Если он располагается поверхностно, то тогда вся симптоматика выражена весьма отчетливо. С течением времени начинает появляться синдром флюктуации, означающий наличие гнойного содержимого в полости. С течением времени абсцесс увеличивается в размерах, растет интенсивность болевого синдрома (теперь он появляется не только при надавливании на гнойный очаг, но и при малейшем прикосновении). При абсцессе глубоких тканей симптоматика более сглаженная, флюктуации нет, болевой синдром располагается глубоко в тканях. На первый план диагностики выходят общие проявления.

Общие симптомы весьма скудны. Это и головная боль, усталость, повышение температуры, расстройства сна. По внешним признакам диагностировать абсцесс весьма проблематично. Прибегают к лабораторно – инструментальной диагностике.

Врач – травматолог обязан обратить внимание на внешние проявления (покраснение, припухлость, отек) и общую симптоматику. При поверхностном абсцессе диагностикум минимальный, а вот при глубоком абсцессе необходимо провести ультразвуковое исследование области абсцесса и провести пункцию с извлечением образца пунктата и проведением бактериологического исследования на наличие микроорганизмов и их устойчивости к антибиотикам.

При уже сформировавшемся абсцессе необходимо вскрытие гнойного очага, дренирование полости и тщательный подбор антибиотиков, противомикробных и других препаратов. Обязателен туалет раны (ежедневная перевязка). При генерализации инфекции необходимо проводить лечебные мероприятия по предотвращению сепсиса.

источник

Наиболее трудными для диагностики и грозными по своим последствиям являются абсцессы брюшной полости.

При подозрении на развитие абсцессов брюшной полости необходимо тщательное динамическое УЗИ. По нашему мнению диагностика остаточных скоплений выпота, гнойников брюшной полости должна быть следствием активного и целенаправленного поиска, а не случайной находкой.

Необходимо сделать правилом проведение УЗИ на 3 4 сутки после операций, произведенных по поводу деструктивного аппендицита, осложненного диффузным или разлитым перитонитом, а так же, после операций по поводу острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.

Такая диагностическая тактика позволяет выявлять и устранять пункционным способом ограниченные скопления жидкости в брюшной полости до развития абсцессов.

В ультразвуковом изображении жидкостные скопления имеют вид объемных эхонегативных или гипоэхогенных образований различной формы. При скоплении жидкости под диафрагмой или в подпеченочном пространстве скопления жидкости выглядят в виде серповидных или овальных образований (рисунок 15). При этом обычно бывает реактивный выпот в плевральном синусе (рисунок 16). Не менее важным диагностическим признаком служит уменьшение подвижности диафрагмы на стороне поражения.

Аналогичные скопления выпота в полости малого таза визуализируются либо в виде анэхогенной полоски жидкости различной толщи ны, либо в виде округлого гипоэхогенного образования, которое может выглядеть неоднородным, в связи с присутствием сгустков фибрина и гноя.

Скопления жидкости в межкишечных пространствах определяются как объемные, полиморфные, не имеющие четких контуров гипоэхогенные образования, отличить которые от содержимого в просвете прилежащих петель кишки помогает отсутствие перистальтических движений и перемещения в них содержимого (рисунок 17).

При трансформации скоплений жидкости в абсцессы, в их окружности происходит формирование различной степени плотности и толщины пиогенной капсулы.

Оптимальным вариантом устранения патологических скоплений жидкости, а также дренирования абсцессов брюшной полости является их пункция и дренирование под контролем ультразвука.

Подготовка к проведению чрескожного вмешательства предусматривает четкую локализацию полостного образования, определение кратчайшего пути к нему, на котором не должны находиться свободные плевральные синусы, кровеносные сосуды, по возможности паренхиматозные органы и кишечные петли.

При ограниченных жидкостных скоплениях бывает достаточно пункционного метода. Под ультразвуковым наведением производится пункция полостного образования, аспирация его содержимого, промывание полости антисептическим растворами (диоксидин, хлоргексидин) с аспирацией промывных вод. В последующем осуществляется динамический ультразвуковой контроль. Порой требуется 2-3 пункции, производимые через два-три дня до полного спадения стенок полости.

Для дренирования рецидивирующих внутрибрюшных жидкостных скоплений и сформированных абсцессов требуется использовать специальные стилет — катетеры, пункции под контролем УЗИ троакаром с последующим проведением через его просвет в полость абсцесса дренажной трубки. Может быть использован метод введения катетера по Сельдингеру. При необходимости длительного дренирования целесообразно использовать двухпросветные дренажи, что позволяет обеспечить проточно-аспирационное лечение по Н.Н.Каншину.

При наличии многокамерных полостных образований необходимо проведение фистулографии, для уточнения взаимоотношений этих полостей, наличия или отсутствия сообшения между ними. В последних случаях, для обеспечения адекватного дренирования необходимо введение дополнительных дренажей.

Примером успешного использования описанного пункционного метода лечения остаточных гнойников может служить следующее наблюдение.

Больная Д. 52 лет доставлена в клинику 13.10-97. через 7 дней от начала заболевания. При поступлении в стационар клиническая картина распространенного перитонита, полиорганной недостаточности. После предоперационной подготовки произведена средняя срединная лапаротомия. Диагностирован острый гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит, множественные абсцессы брюшной полости (межкишечные, поддиафрагмальные, подпеченочный, тазовый). Произведена аппендэктомия, промывание брюшной полости с частичным удалением массивных фибринозных наложений, назоинтестинальная интубация. Операционная рана ушита редкими лавсановыми швами через все слои брюшной стенки, завязанными на «бантики» Произведено наружное дренирование грудного лимфатического протока.

В послеоперационном периоде проводилась массивная этиотропная антибактериальная терапия со сменой препаратов через 5-6 суток (цефалоспорины 111 поколения/метронидазол; амикацин/метронидазол; карбапенемы). С интервалом в сутки произведено 4 ревизии и санации брюшной полости. Интенсивная детоксикационная терапия включала лимфосорбцию (3-3,5 л/сут), УФО крови. Были обеспечены парентеральное питание, постоянная декомпрессия и лаваж тонкой кишки, санационные бронхоскопии, ГБО.

Состояние больной оставалось крайне тяжелым, сохранялись проявления печеной, почечной, дыхательной и сердечной недостаточности После прекращения хирургических санаций брюшной полости ежедневно производилось динамическое УЗИ. На 3 сутки после последней ревизии и санации брюшной полости обнаружено скопление жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве и двухсторонний плеврит. Под контролем УЗИ выполнены плевральные пункции с удалением серозного транссудата. При пункции поддиафрагмального пространства получено 18 мл сливкообразного гноя. С интервалом 2 суток, с учетом результатов УЗИ, трижды производились пункции поддиафрагмального пространства с аспирацией содержимого и промыванием полости диоксидином.

Постепенно состояние больной улучшилось. Операционная рана зажила первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение по поводу пролежня в области крестца.

В заключение следует отметить, что УЗИ не может решить всех проблемы диагностики острого аппендицита и его осложнений. Нужно помнить о том. что, как и при других методах исследования, при УЗИ можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные данные. Только тщательная оценка всей совокупности данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных, порой результатов нескольких инструментальных исследований выполненных неоднократно, позволяет прийти к правильному диагнозу.

И все же, на пути этих кропотливых исканий иногда не хватает малой толики, нюанса, «изюминки». Иногда этой «изюминкой» может стать неприметная, но очень важная деталь, выявленная при ультразвуковом исследовании, выполненным опытным исследователем.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

УЗИ-диагностика кистозных образований (кист) яичников

В клинической практике различают кисты и кистомы яичников. Киста – ретенционное опухолевидное образование – полость, заполненная жидкостью. При этом отсутствует пролиферация клеточных элементов, характерная для истинных опухолей (кистом). Нет убедительных данных о возможности развития рака яичников из ретенционных образований. Однако трудно провести дифференциальную диагностику их со злокачественным процессом.

К ретенционным, или простым кистам относятся фолликулярные кисты, кисты желтого тела (лютеиновые, тека-лютеиновые при пузырном заносе и хорионкарциноме), эндометриодные «шоколадные», паровариальные кисты.

В тех случаях, когда при гинекологическом исследовании выявляется то или иное патологическое образование в полости малого таза с помощью УЗИ можно решить ряд вопросов:

1)​ визуализировать пальпируемое образование на эхограмме;

2)​ установить его характер (жидкостное или мягкотканное);

3)​ точно локализовать относительно матки, яичников;

4)​ указать число и размеры образования, а также сделать точное описание эхографических характеристик объекта.

В распознавании кист и кистом яичников УЗИ органов малого таза имеет особую значимость, т.к. клиническая картина многих заболеваний бывает идентична, а данные гинекологического осмотра неспецифичными. Врач УЗИ должен исключить наличие вариантов нормы, воспалительных изменений, опухолей матки и, главное, провести дифференциальную диагностику между различными видами кист и опухолей яичников. Основным УЗИ-признаком кисты является обнаружение жидкостного образования в проекции яичника.

Фолликулярная киста развивается из зрелых или антральных фолликулов, часть сочетается с воспалительными заболеваниями матки и придатков, миомой матки. Это однокамерное, тонкостенное кистозное образования, наполненное прозрачным и светлым содержимым. Обычно к основанию кисты прилежит ткань макроскопически неизмененного яичника. Встречается в любом возрасте. При УЗИ малого таза визуализируется как эхонегативная структура.

Киста желтого тела встречается редко и возникает при воспалительных или гормональных изменениях в яичниках. Строение кисты сходно со строением желтого тела, отличается от него лишь размерами. Внутренняя поверхность кисты складчатая, содержимое – прозрачная жидкость. Чаще всего претерпевают обратное развитие.

В 50 % случаев пузырного заноса наблюдаются двусторонние лютеиновые кисты яичников, которые могут достигать больших размеров. После удаления пузырного заноса кисты исчезают в первые месяцы.

Эндометриодная («шоколадная») киста яичника – одно- или двустороннее образование, сине-багрового цвета с темно-геморрагическим содержимым. На эхограмме визуализируются нечетко, образуя множество эхо-сигналов. Эти кисты относятся к наружному перитонеальному эндометриозу и лечатся оперативно (лапараскопия, удаление кисты).

Паровариальная киста обычно небольших размеров, овоидной формы, гладкая, ограничена в подвижности. Протекает бессимптомно, при больших размерах могут быть боли внизу живота. Диагностика затруднена, в большинстве случаях при УЗ-исследовании такие кисты принимаются за кисты яичника. На УЗИ-органов малого таза виден здоровый яичник отдельно от паровариальной кисты.

Таким образом, ультразвуковое исследование органов малого таза на 5-7 день менструального цикла позволяет выявить, провести дифференциальную диагностику различных кистозных образований яичников.

Идентификация абсцессов на УЗИ. Диагностика абсцесса на узи.

При наличии у пациента участка отека, уплотнения, болезненности и покраснения бывает трудно дифференцировать целлюлит и абсцесс. Для дифференциальной диагностики этих состояний традиционно использовали аспирацию через иглу. Однако такая манипуляция болезненна и может увеличить риск инфекции. 1. Имеется ли абсцесс? 2. Имеются ли рядом с абсцессом сосуды? Важно распознать нормальную картину подкожных тканей и кожи (обсуждалось в предыдущем разделе). Часто при переходе от ткани с целлюлитом к здоровой ткани наблюдаются очевидные различия, относительная толщина различных тканей может указать на локализацию воспаления и инфекции. Абсцесс выглядит как гипоэхогенное или темное скопление жидкости, часто с серым гетерогенным содержимым внутри. Такие скопления жидкости нарушают архитектуру тканей. Они являются сжимаемыми, так как содержат жидкость. Также у них может наблюдаться эффект заднего акустического усиления, потому что звуковые волны, проходящие через наполненное жидкостью образование будут меньше ослабляться, чем волны, проходящие через окружающие ткани. Исследования поверхностных мягких тканей проводится с использованием высокочастотного (5—10 МГц) линейного датчика. Расположите пациента как для стандартного проведения манипуляции. Проведите сканирование над местом наибольшей флюктуации или над любой подозрительной областью. Отметьте наличие или отсутствие полости абсцесса, а также наличие расположенных рядом сосудов, которые могут помешать безопасному выполнению разреза и дренирования. Также отметьте любое расположенное глубже или латеральнее продолжение скопления жидкости. УЗИ иногда может выявить, что воспаление в поверхностных тканях является только «верхушкой айсберга» и заставит оператора провести дополнительную визуализацию или получить консультацию перед принятием решения о глубоком разрезе. Используя метки аппарата УЗИ, проведите измерение глубины от поверхности кожи до полости абсцесса. Можно использовать маркер, чтобы отметить локализацию полости. абсцессы на узи Оставшуюся часть манипуляции можно провести без использования УЗИ. В качестве альтернативы можно использовать ультразвуковой контроль в реальном времени при проведении иглы для аспирации, используя методику продольного доступа, описанную в нашей статье. Методика визуализации перитонзилярного абсцесса такая же, как и для других абсцессов. Единственным отличием является то, что для их идентификации лучше всего подходит высокочастотный внутриполостной датчик, так как благодаря его маленькой толщине датчик можно расположить в заднем глоточном пространстве, а высокая частота делает получаемые изображения легко читаемыми. На кончик датчика наносят гель, а стерильный колпачок служит барьером между датчиком и пациентом. Абсцесс выглядит в виде гипоэхогенного пространства под областью наибольшего отека. Использование УЗИ в этих условиях имеет несколько потенциальных преимуществ. Первое, можно избежать дискомфорта «сухого прокола», когда имеется уплотнение, но нет абсцесса. Второе, можно использовать цветовой допплер для определения глубины и локализации сонной артерии, чтобы не травмировать ее при проведении разреза и дренирования. На рисунке визуализирована игла при дренировании полости абсцесса. Как и при пункции сосуда, возможно использование статической локализации или контроля аспирации полости абспесса в реальном времени. Это зависит от способности больного вытерпеть длительную УЗ-визуализацию. УЗИ является более точным методом выявления абсцесса, чем только физикальное обследование (способность подтвердить диагноз 93 % против 81 %, способность опровергнуть диагноз 97 % и 77 % соответственно). Таким образом, при использовании УЗИ можно снизить число ненужных разрезов и дренирований. Другое исследование инфекции мягких тканей в ОР показало, что применение УЗИ изменило ведение около 50 % пациентов. Изменения ведения включали: распознавание скрытых абсцессов в случаях, когда ожидалось обнаружение только целлюлита, отмена вскрытия и дренирования, когда не было обнаружено абсцесса и проведение дополнительных обследований и консультаций.

Дата добавления: 2017-02-11 ; просмотров: 1248 | Нарушение авторских прав

источник

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

А.В. Гаврилин, Ю.А. Степанова, А.О. Жуков, С.В. Федотов

ГУ Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, Россия, Москва

В статье представлено динамическое УЗ — наблюдение за состоянием мягких тканей в области послеоперационной раны у 165 пациентов для определения рациональной тактики ведения пациента в послеоперационном периоде. Пациенты разделены на три группы: I — после оперативного вмешательства по поводу хирургической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства; II — после грыжесечения с комбинированной пластикой сетчатым эндопротезом (Surgpro-mesh); III — после аллопротезирования аорты, магистральных артерий нижних конечностей, шеи. Всем пациентам после оперативного вмешательства проведено УЗИ мягких тканей брюшной стенки, нижних конечностей и шеи в В-режиме с целью выявления патологических изменений, с определением размеров, структуры и указанием локализации относительно поверхности кожи; в 5 наблюдениях при подозрении на наличие инфицирования процесса проводили дуплексное сканирование мягких тканей вокруг выявленного очага; при выявлении патологических изменений вокруг сосуда или протеза после протезирования магистральных сосудов выполняли дуплексное сканирование для определения гемодинамической ситуации в сосуде или протезе. Данные проведённого исследования свидетельствуют о специфике послеоперационных изменений, характерных для различных оперативных вмешательств, выявление которых даёт возможность хирургам определить тактику рационального ведения больного и уменьшить риск гнойных осложнений в области послеоперационной раны.

Заживление раны мягких тканей после оперативного вмешательства происходит естественным путем через изменения в лимфатических капиллярах с развитием отека и жидкостных скоплений большей или меньшей степени выраженности. В раннем периоде, особенно в период развития грануляционной ткани, вновь образующиеся капилляры имеют более хрупкие и проницаемые стенки, чем зрелые, легко подвергаются разрывам при незначительном натяжении ткани и даже в связи с колебательными движениями крови. В местах развивающихся микрососудов часто выявляют кровоизлияния. Самоочищение раны проходит в несколько этапов:

• сосудистая воспалительная реакция — отек;

• формирование воспалительного экссудата;

• лизис утративших жизнеспособность тканей;

• запуск и стимуляция иммуноцитогенеза.

В результате очаг травматической деструкции (рана), пополняясь клеточными популяциями за счет мигрирующих фагоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов, фрагментами мертвых тканей и элементами первичного загрязнения, преобразуется в очаг нагноения — гнойную рану. Это заменяет позитивный процесс самоочищения очага повреждения негативным воспалительно-деструктивным процессом с вовлечением в процесс живых тканей на границе очага травматической деструкции. Вследствие этого одной из наиболее сложных хирургических проблем является корректное лечение пациентов на различных этапах развития гнойных заболеваний.

По данным отечественных авторов, в общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35 — 45% больных [1]. Хирургические инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных на амбулаторно-поликлиническом этапе, а на стационарном — послеоперационные назокомиальные инфекции мягких тканей, которые по данным Шляпникова С.А., 2003 г. [2] занимают лидирующее место, составляя 40% всех госпитальных инфекций. Белобородов В.Б. и Джексенбаев О.Ш., 1991 г. [3], а также Белобородова Н.В. и Бачинская Е. Н., 2000 г. [4] показали, что инфекции в области хирургического вмешательства занимают ведущее место в структуре внутрибольничных инфекций и возникают примерно у 5 — 35 из 100 оперированных пациентов, и увеличивают срок пребывания в стационаре, в среднем, на 5 — 8 дней. Риск гибели таких больных в 2 раза выше, а вероятность повторной госпитализации в 5 раз выше по сравнению с пациентами без инфекции. Продолжительность пребывания пациента в стационаре, в связи с инфекцией в области хирургического вмешательства, увеличивается, в среднем, на 6,5 дней, а стоимость больничных расходов возрастает вдвое. Частота воспалительных осложнений после различных хирургических вмешательств находится в пределах от 9,0% до 37,8% [5]. Многие отечественные ученые [1,6] сходятся во мнении, что достижения современной науки позволяют расширить, а в некотором отношении и по-новому рассматривать многие представления о взаимоотношении микроорганизмов с человеком, вопросы этиопатогенеза, диагностики, лечения, оценки прогноза хирургических инфекционных заболеваний и их осложнений. Особая роль принадлежит внедрению в практику новых методов диагностической визуализации, малоинвазивной хирургической техники, успехам в разработке антимикробных и иммунокоррегирующих средств, методологии интенсивной поддерживающей терапии. Прогресс применения ультразвукового исследования (УЗИ) в гнойной хирургии, обусловлен улучшением применяемых компьютерных технологий и качеством преобразователя [7]. Данные, представленные в работах Евдокимовой Е.Ю., Жестовской С.И., 2000 г. [8] и Lavoipierre A.M., Kremer S., 1999 г. [9] свидетельствуют о том, что увеличенное пространственное и контрастное изображение через современные преобразователи, использование технологии отображения гармоники и лучшего цвета, методик допплеровского отображения, облегчают постановку диагноза.

Ультразвуковое исследование имеет ряд преимуществ перед другими методами. В частности, Loyer E.M., Kaur H., David C.L. et al. 1995 г. [10], Сажин В.П. с соавт., 2004 г. [11] и Sisley Amy C., Bonar J.P., 2005 г. [12] указывают на возможность динамического наблюдения за течением раневого процесса. Возможность контакта между специалистом и пациентом во время экспертизы, позволяют вести мониторинг лечения, обеспечивает возможность своевременной контролируемой пункции исследуемого объекта для введения лекарственных препаратов или забора материла для исследования [13,14]. УЗИ не требует много времени для выполнения и не имеет побочных эффектов, что подчеркивает перспективность этого метода [15]. Newman J.S. etal. 1994 г. [16] сообщают, что современные допплеровские методики обеспечивают возможность оценки сосудистой реакции в зоне обнаруженных изменений, при этом чувствительность метода достигает 93% [17]. По данным Latifi H.R. et al. 1994 г. [18]; Rubin J.M., 1999 г. [19] чувствительность и специфичность метода составляет 79% и 62% соответственно.

Волчанский А.И., 1998 г. [20], Жестовская С.И., 2003 г. [21 ], Измайлов С.Г. с соавт., 2003 г. [5], Бор-даков В.Н., Абрамов Н.А., 2004 г. [22] и Чебышева Э.Н., 2005 г. [23] считают, что изучение динамики послеоперационных изменений в зоне оперативного вмешательства с помощью УЗИ позволяет на ранних стадиях определять не проявляющиеся клинически послеоперационные осложнения (инфильтраты, жидкостные скопления) до развития гнойного процесса. Абсцессы и инфильтраты передней брюшной стенки являются осложнением ряда заболеваний, повреждений и оперативных вмешательств на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и таза [24]. Данные Биссет Р.А. и Хан А.Н., 2003 г. [25] свидетельствуют о широком использовании ультразвукового исследования в диагностике абсцессов мягких тканей передней брюшной стенки. Так, Евдокимова Е.Ю., 2003 г. [26], основываясь на результатах обследования и лечения 202 пациентов, показала, что ультразвуковой метод обладает высокой эффективностью для выявления послеоперационных гнойных и воспалитель-но-инфильтративных осложнений заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства: чувствительность — 97,8%, специфичность -89,5%, точность — 97,1%.

По мнению Robert Hill M.D. и Richard Conron D.O., 1997 г. [27] УЗИ имеет приоритетное значение при возникновении воспалительного процесса, связанного с наличием инородного тела в мягких тканях. Под инородным телом в данном случае рассматриваются разного рода трансплантаты и протезы, установленные с медицинской целью. Ультразвуковыми критериями гнойного поражения парапротезных тканей, согласно исследованию Цветкова В.О., 2003 г. [28], является наличие характерных изменений структуры мягких тканей — понижение их эхоплотности с нарушением нормальной анатомической структуры, а также наличие в мягких тканях зоны повышенной эхоплотности с неоднородными гипоэхогенными включениями, а так же газовых включений. Важное значение приобрело ультразвуковое исследование в диагностике парапротезной инфекции после реконструктивных операций на кровеносных сосудах. УЗИ дает возможность определения точной локализации воспалительного очага, отношение его к сосудистому протезу, глубину залегания и диаметр сосуда, определение параметров кровотока по протезу [28]. В своей работе автор приводит данные об эффективности УЗИ в диагностике парапротезной инфекции у больных после протезирования сосудов: при инфильтративных изменениях мягких тканей чувствительность- 64,0%, специфичность — 100%; при скоплении жидкости вокруг протеза чувствительность — 85,3%, специфичность — 100%. Г.И. Кунцевич с соавт., 1999 г. [29] доказана необходимость динамического наблюдения за больными после реконструктивных сосудистых операций с помощью УЗ-методов исследования, обеспечивающих выявление ранних нарушений регионарной гемодинамики задолго до момента клинических проявлений прогрессирования заболевания или развития осложнений, особенно при подозрении на развитие парапротезной инфекции. Таким образом, для адекватного заживления послеоперационной раны следует проводить мониторирование состояния мягких тканей пациента для выявления патологических изменений (жидкостных скоплений, воспалительных инфильтратов ит.д.), а также для динамической оценки состояния этих изменений с целью предотвращения инфицирования.

УЗИ, наряду с высокой точностью в диагностике воспалительных изменений мягких тканей, имеет и другие преимущества перед альтернативными методами визуализации: оно не несет лучевой нагрузки на пациента и врача, позволяет контролировать объект интереса и процесс внедрения иглы при пункции в реальном масштабе времени, сохраняет контакт врача и пациента. УЗ-исследование наиболее комфортно для больного. Мобильность ультразвуковых аппаратов дает возможность использовать их в условиях операционной или реанимационной палаты, при невозможности транспортировки больного, например при проведении искусственной вентиляции легких. При УЗ-исследовании для изучения поверхностно расположенных тканей используют датчик с частотой 7,5 МГц; более глубокие структуры области плеча, бедра, ягодичные области, а также переднюю брюшную стенку при наличии выраженной гипертрофии жирового слоя обследуют датчиками с частотой 5,0 и/или 3,5 МГц. В норме кожа в ультразвуковом изображении представляется однородной эхогенной полоской толщиной от 2,0 до 6,0 мм. Подкожная жировая клетчатка вариабельна по толщине, выглядит в виде слоя умеренной эхогенности с сетчатой структурой фиброзной стромы. Подкожные сосуды в норме, как правило, не выявляются. Тонкая (1-2 мм) эхогенная поверхностная фасция повторяет контур мышечного слоя, от которого она отделена прослойкой субфасциального жира. В мышечном слое отчетливо дифференцируются отдельные мышцы, имеющие пониженную эхогенность и характерную структуру (перистую в продольном — и сотовидную в поперечном сечении). Мышечные жировые прослойки отличаются повышенной эхогенностью при сравнении с тканью мышцы.

Цель исследования

Динамическое УЗ — наблюдение за состоянием мягких тканей в области послеоперационной раны для определения рациональной тактики ведения пациента в послеоперационном периоде.

Материалы и методы

Обследовано 165 пациентов после перенесенных оперативных вмешательств, которые были разделены натри группы:

I-128 (77,6%) пациентов после оперативного вмешательства по поводу хирургической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

II-12 (7,3%) пациентов после грыжесечения с комбинированной пластикой сетчатым эндоп-ротезом (Surgpro-mesh);

III — 25 (15,1%) пациентов после аллопротези-рования аорты, магистральных артерий нижних конечностей, шеи.

Рис. 1. УЗ-изображения в В-режиме серомы мягких тканей

Всем пациентам после оперативного вмешательства проведено УЗИ мягких тканей брюшной стенки, нижних конечностей и шеи в В-режиме с целью выявления патологических изменений, с определением размеров, структуры и указанием локализации относительно поверхности кожи; в 5 наблюдениях при подозрении на наличие инфицирования процесса проводили дуплексное сканирование мягких тканей вокруг выявленного очага; при выявлении патологических изменений вокруг сосуда или протеза после протезирования магистральных сосудов выполняли дуплексное сканирование для определения гемодинамической ситуации в сосуде или протезе.

Результаты исследования

Клиническая картина у данного контингента больных была вариабельна: в 56 (33,9%) наблюдений пациенты жаловались на повышение температуры, в 67 (40,6%) — на наличие болевых ощущений в области послеоперационной раны, также могло отмечаться покраснение кожи, у 14 (8,5%) пациентов отмечалось сочетание повышения температуры с наличием болевых ощущений и покраснением кожных покровов в области послеоперационной раны; в 40 (24,2%) случаях пациенты не предъявляли особых жалоб. При наличии жалоб и/или клинических проявлений ультразвуковое исследование мягких тканей проводилось сразу же при их появлении, при отсутствии жалоб — на третьи, шестые и девятые сутки после оперативного вмешательства.

Рис. 2. УЗ-изображения в В-режиме отёка мягких тканей (указано стрелками)

В I группевыявлены ограниченные жидкостные скопления различной формы, размеры которых варьировали от 7,0- 8,0 мм до 50,0 мм в диаметре и от 10,0 — 15,0 мм до 150,0 — 180,0 мм по протяженности. По структуре в 32 (25,0%) наблюдений диагностированы анэхогенные и гипоэхогенные (однородные и неоднородные) жидкостные скопления (Рис. 1); в 19 (14,8%) случаях выявлены инфильтративно-воспалительные изменения тканей. В 9 (7,0%) наблюдениях имело место сочетание жидкостного скопления и инфильтративно-воспалительных изменений окружающих тканей.

Рис. 3. УЗ-изображения в В-режиме гемато­мы мягких тканей

В 13 (10,2%) наблюдениях выявлен отек мягких тканей (Рис. 2), определяемый локальной пониженной эхогенности мягких тканей с неровными нечеткими контурами и незначительно выраженными узкими жидкостными «ходами» (толщиной до 0,9 мм) между мышечными волокнами и жировыми дольками. Гематома мягких тканей (Рис. 3), определяемая как моно- или полициклическое образование с четкими или нечеткими ровными контурами, по структуре гипоэхогенное неоднородное, ячеистой структуры, диагностирована в 25 (19,5%) наблюдениях. В 44 (34,4%) наблюдениях выявлен инфильтрат мягких тканей в виде зоны с нечеткими неровными контурами, по структуре гипо- и изоэхогенной неоднородной (Рис. 4). Также, в 15 (11,7%) случаях визуализировались образования с нечеткими неровными контурами, чаще неправильной формы, по структуре неоднородное, пониженной эхогенности с наличием анэхогенных зон и гиперэхогенных включений, дающих и не дающих акустическую тень, вокруг которого определялся эхоплотный валик, что при соответствующей клинической картине указывало на картину абсцесса (Рис. 5). В 12 (9,4%) наблюдениях патологические изменения, выявленные в мягких тканях, четко не дифференцировались от окружающих тканей, определялись в виде узких жидкостных «ходов» меж мышечных волокон, эхоструктура мягких тканей при этом была уплотнена и несколько «смазана» с наличием единичных мелких гиперэхогенных включений. Клинически эти УЗ-признаки сопровождались гектическим повышением температуры и были в дальнейшем верифицированы как флегмона.

В 12 (9,4%) наблюдениях определено увеличение регионарных лимфатических узлов.

Рис. 4.УЗ-изображения в В-режиме инфильт­рата мягких тканей (указано стрелками)

Рис. 5. УЗ-изображение в В-режиме абсцесса мягких тканей

Во II группепациентов во всех наблюдениях визуализировался сетчатый эндопротез в виде гиперэхогенной линейной структуры. Ограниченные жидкостных скопления диагностированы в 9 (75,0%) случаях, как правило, они имели вытянутую форму и локализовались как над, так и под протезом, их размеры варьировали от 10,0 мм до 68,0 мм в диаметре, протяженностью от 12,0 мм до 170,0 мм. Структура жидкостных образований была преимущественно анэхогенная диффузно неоднородная (Рис. 6). В 7 (28,0%) наблюдениях жидкостное скопление сопровождалось наличием инфильтратив-но-воспалительных изменений. В 1 (4,0%) случае отмечали выраженный отек мягких тканей в виде узких жидкостных полосок (толщиной до 1,0 — 1,3 мм) между мышечными волокнами и жировыми дольками. В 1 (8,3%) наблюдении диагностировано наличие гематомы. И в 1 (8,3%) — образование с нечеткими неровными контурами, неправильной формы, по структуре неоднородное, пониженной эхогенности с наличием анэхогенных зон и гиперэхогенных включений, дающих и не дающих акустическую тень, расцененное, как абсцесс.

В 1 (8,3%) наблюдении определено увеличение регионарных лимфатических узлов.

Рис. 6. УЗ-изображения в В-режиме жидкос­тного скопления в мягких тканях (указано стрелками) по ходу сетчатого эндопротеза (S- эндопротез)

Рис. 7. УЗ-изображения в режиме ЭОДС жид­костного скопления муфтообразно охватыва­ющего протез (указано стрелками)

В III группепациентов диагностированы жидкостные скопления размером от 10,0 мм до 67,0 мм в диаметре и от 10,0 — 15,0 мм до 180,0 — 215,0 по протяженности. В 7 (28,0%) случаях диагностированы жидкостные скопления, муфтообразно охватывающие протез, скопления имели четкие ровные контуры, ан- и гипоэхогенную неоднородную структуру (Рис. 7). В 5 (20,0%) наблюдениях в мягких тканях диагностированы жидкостные анэхогенные и гипоэхогенные (однородные и неоднородные) по структуре скопления незначительных размеров, не контактирующие непосредственно с протезом (Рис. 8). В 2 (8,0%) случаях выявлено сочетание жидкостного скопления и инфильтративно-воспали-тельных изменений окружающих тканей, представленные, как правило, инфильтратом с нечеткими неровными контурами, по структуре изоэхогенным неоднородным с наличием жидкостного скопления или жидкостных «ходов» неправильной формы. В 14 (56,0%) наблюдениях выявлены гематомы, располагавшиеся по ходу протеза/сосуда (Рис. 9) или охватывающие протез на различную величину по окружности, представленные гипоэхо-генными неоднородными образованиями, с четкими неровными контурами, ячеистой структуры, размеры которых варьировали от 30,0 мм до 140,0 мм. Инфильтрат мягких тканей, определяемый как зона с нечеткими неровными контурами, по структуре гипо-и изоэхогенная неоднородная с наличием в 1 случае мелких анэхогенных включений, диагностирован в 2 (8,0%) наблюдениях. В 4 (16,0%) наблюдениях диагностированы патологические изменения мягких тканей с плохо дифференцируемыми границами в виде узких жидкостных «ходов» меж мышечных волокон, структура мягких тканей при этом уплотнена и несколько «смазана», отмечали наличие единичных мелких гиперэхогенных включений, расцененные, учитывая клинические данные, как флегмона.

Рис. 8.Изображение в режиме Sie-Scapeжид­костного скопления в мягких тканях по ходу сосуда

У 5 пациентов III группы, при наличии выраженных инфильтративно-воспалительных изменений в мягких тканях по ходу послеоперационного шва с наличием жидкостного компонента, проведенное дуплексное сканирование выявило усиление сосудистого рисунка вокруг области инфильтрации. Дуплексное сканирование сосудов после протезирования в 1 (4,0%) наблюдении диагностировало тромбоз протеза (Рис. 10), просвет которого в режиме ЦДК и ЭОДС не окрашивался, кровоток не регистрировался. В остальных наблюдениях визуализировалось равномерное окрашивание просвета сосуда или протеза, а также отсутствие локальных изменений скорости кровотока. В 5 (25,0%) наблюдениях визуализированы увеличенные регионарные лимфатические узлы. Пациентам с выявленными патологическими изменениями мягких тканей проводилось динамическое ультразвуковое мониториро-вание состояния области оперативного вмешательства, которое выявило следующие результаты.

У 11 (23,9%) пациентов, при выявлении жидкостных скоплений значительных размеров, проводились лечебно-диагностические пункции под УЗ-контролем с целью эвакуации жидкостного содержимого и лабораторного исследования пунктатов: I группа — 5 наблюдений, II группа — 2 наблюдений, III группа — 4 наблюдений. Данные цитологического исследования свидетельствовали о наличии сером, иногда с присутствием элементов крови.

Рис. 9.УЗ-изображения в режиме ЦДК гема­томы мягких тканей в стадии организации по ходу общей сонной артерии (АСС) и ярём­ной вены (VJ). Поперечное сканирование

В остальных 35 (76,1%) случаях проводилось динамическое УЗ-мониторирование жидкостных скоплений. При динамическом УЗИ в 7 (20,0%) случаях, при наличии клинических проявлений, на фоне приема антибиотиков, а также при увеличении размеров скопления или длительном отсутствии положительной динамики, проводились лечебно-диагностические пункции в отсроченном периоде: I группа — 4 наблюдений, II группа — 2 наблюдений, III группа -1 наблюдение У остальных 28 (80,0%) пациентов отмечалась положительная динамика (I группа — 23 наблюдений, II группа — 5 наблюдений), не требующая выполнения инвазивных вмешательств.

При наличии инфильтративных изменений мягких тканей во всех наблюдениях, вследствие отсутствия клинических проявлений проводилось динамическое наблюдение, которое констатировало их регресс.

Диагностированный отек мягких тканей во всех 14 наблюдениях регрессировал при динамическом наблюдении.

В случае выявления гематом мягких тканей в 22 (55,0%) наблюдениях при незначительных размерах (размерами до 50,0 мм) проводилось динамическое УЗ-наблюдение гематомы до ее организации. При значительных размерах гематомы (наибольшие размеры составили 140,0х46,0 мм), а также при наличии при этом субфебрильной температуры, проводилось чрескожное пункцион-ное лечение под УЗ-контролем: в I группе в 12 наблюдениях, во II группе — в 1 и в III группе -в 2 случаях. В 3 случаях (в III группе больных) при наличии гематомы, окутывающей протез,выполнено оперативное вмешательство с эвакуацией плотного компонента диагностированных гематом.

Рис. 10.Изображение в режиме ЭОДС тром­боза шунта с наличием жидкостного скопле­ния вокруг

Инфильтрат мягких тканей, диагностированный в 33 наблюдениях (в I группе — 31 наблюдение, в III группе — 2 наблюдения), не потребовал хирургических вмешательств, так как данные УЗ-мониторирования свидетельствовали о постепенном регрессе патологического процесса.

При выявлении абсцесса мягких тканей в 3 (18,7%) наблюдениях пациентов I группы проводилось чрескожное пункционное лечение под УЗ-контролем, в 13 (81,3%) случаях (в I группе -12 наблюдений, во II — 1 наблюдение) значительные размеры абсцесса и/или наличии клинических проявлений (повышение температуры тела до 39°С и выраженный болевой синдром в области послеоперационной раны) явились показанием к выполнению оперативного вмешательства.

Во всех 16 наблюдениях при выявлении флегмоны проводилось оперативное вмешательство с целью санации и дренирования мягких тканей в области оперативного вмешательства.

При тромбозе протеза, диагностированном при дуплексном сканировании у пациента III группы, выполнялось оперативное вмешательство, восстановившее кровоток.

Данные проведенного исследования свидетельствуют о некоторой специфике послеоперационных изменений, характерной для различных оперативных вмешательств, так для пациентов I группы, перенесших оперативное вмешательство по поводу хирургических патологий органов брюшной полости и забрюшинного пространства, характерно наличие гнойно-воспалительных изменений (45,3%); для пациентов II группы, после грыжесечения с комбинированной пластикой сетчатым эндопротезом (Surgpro-mesh), характерно наличие сером (75,0%); в III группе пациентов, после протезирования аорты, магистральных артерий нижних конечностей, шеи чаще выявляли гематомы (56,0%). Также можно отметить, что после различных оперативных вмешательств УЗ-картина сером, инфильтратов и отека имеет некоторые отличия. Результаты ультразвукового динамического наблюдения за состоянием мягких тканей у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, показали, что эти данные сопоставимы с аналогичными, полученными Волчанским А.И., Жестовской С.И., Измайловой С.Г с соавт., Бордаковым с соавт., Абрамовым Н.А. и Чебышевой Э.Н. УЗИ позволяет с минимальными затратами и без ионизирующей лучевой нагрузки выявлять послеоперационные осложнения в виде жидкостных скоплений и инфильтратов, не имеющих клинические проявления. Особое место занимает выявление гнойно-воспалительных изменений (абсцессов, флегмон). Наши данные соответствуют результатам, полученным Биссет Р.А. и Хан А.Н., и дают возможность вовремя выявить эти осложнения и предотвратить распространение и генерализацию процесса. Несомненно, важным является мониторирование мягких тканей передней брюшной стенки у пациентов после грыжесечения с комбинированной пластикой сетчатым эндопротезом. Вследствие того, что в нашем исследовании пациенты этой группы преимущественно имели повышенную массу тела, а в 3 (25,0%) случаев сахарный диабет в качестве сопутствующего заболевания, заживление раны происходило с повышенным риском гнойных послеоперационных осложнений, в условиях наличия инородного тела (протеза). Выявленные изменения соответствуют данным, представленным в исследованиях Robert Hill M.D. и Richard Con-ron D.O., а также Цветкова В.О. Реконструктивные операции на магистральных сосудах брюшной полости широко выполняются в хирургических клиниках. Возраст пациентов, сопутствующие заболевания и обменные нарушения нередко приводят к возникновению послеоперационных гнойных осложнений в мягких тканях, а также к нарушению кровотока по реконструированным сосудам. Ультразвуковое исследование является в этом случае методом выбора для наблюдения пациентов в послеоперационном периоде, так как оно позволяет не только выявить патологические изменения в мягких тканях, но и диагностировать пристеночные и окклюзирующие изменения в просвете сосуда или протеза. Результаты нашего исследования подтверждают мнение Цветкова В.О. и Кунцевич Г.И. о необходимости динамического УЗ-мониторирования пациентов данной категории после оперативного вмешательства. Таким образом, ультразвуковой мониторинг состояния мягких тканей в области послеоперационной раны позволяет диагностировать жидкостные скопления, гематомы и инфильтративно-воспалительные изменения в зоне оперативного вмешательства. Это дает возможность хирургам определить тактику рационального ведения больного и уменьшить риск гнойных осложнений в области послеоперационной раны.

Список литературы

1. Федоров В.Д., Светухин А.М. Стратегия и тактика лечения обширных гнойных ран. Избранный курс лекций по гнойной хирургии. М., Миклош. 2003; 18-30.

2. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете. Инфекции в хирургии. 2003; 1(1): 14 — 21.

3. Белобородов В.Б., Джексенбаев О.Ш. Эндотоксины грамотрицательных бактерий. Цитокины и концепция септического шока; современное состояние проблемы. Анестезия и реаниматология. М.,1991; 4:41 -43.

4. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса. Анестезия и реаниматология. 2000; 1: 59 — 66.

5. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Тюдушкина И.В. и др. Лечение ран. — Казань: изд-во Казанского государственного технического университета. 2003; 137 — 144.

6. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции: руководство. С-Пб.: издательский дом «Питер» (Серия «Спутник врача»), 2003; 864.

7. HedrickWR, HykesL, StarchmanDE. Static imaging principles and instrumentation. In: Ultrasoundphysicsandinstrumentation. StLouis(MO): Mosby.1995; 71 -87.

8. Евдокимова Е.Ю., Жестовская С.И. Роль ЦДК в диагностике стадий раневого процесса мягких тканей у больных с хирургической патологией Материалы краев. науч.-практ. конференции, посвященной 50-летию общества рентгенологов и радиологов. Красноярск. 2000; 37 — 38.

9. Lavoipierre AM, Kremer S. Cabrini Hospital, Melbourne The expanding role of ultrasound in medicine. Aust. Fam. Physician. 1999; 28 (11): 1121 — 7.

10. Loyer E.M., Kaur H., David C.L., DuBrow R. et al.Importance of dynamic assessment of the soft tissuesin the sonographic diagnosis of echogenic superficial abscesses. Department of Diagnostic Radiology,University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston 77030, USA. Journal of Ultrasound inMedicine. 1995; 14(9): 669 — 671.

11. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Авдовенко А.Л. и др.Роль сонографии в оценке течения раневого процесса у больных после эндовидеохирургического лечения постинъекционных абсцессов ягодиц. Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. Материалы конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики.

источник