Одонтогенные воспалительные заболевания абсцессы

Одонтогенные абсцессы и флегмоны

Одонтогенные абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области встречаются часто, так как они могут возникнуть при любом заболевании из группы острой одонтогенной инфекции — периодонтитах, оститах и остеомиелитах. Кроме того, гнойно-воспалительные процессы в мягких тканях встречаются и как осложнения аномалий прорезывания зубов, особенно нижнего зуба мудрости, нагноившихся кист, альвеолитов и т. д.

Таким образом, при абсцессах и флегмонах всегда имеются «входные ворота» для микрофлоры, их необходимо распознать и назначить лечебный комплекс с учетом первичного заболевания.

Попытки отразить в диагнозе состояние костной ткани в очаге воспаления существовали и прежде. С этой целью авторы совершенно обоснованно употребляли термин «флегмона» с приставками: например, «остеофлегмона» относился к флегмоне, сопутствующей остеомиелиту челюсти; термин «аденофлегмона» обозначает флегмону, осложнившую гнойный лимфаденит, при этом инфекция чаше всего распространяется метастатическим путем, не вызывая существенных изменений в кости; «одонтогенная флегмона» — это флегмона, развившаяся на почве острого периодонтита или остита, т. е. при наличии в челюстной кости реактивного, обратимого воспаления.

Учитывая тесную взаимосвязь первичных гнойно-воспалительных заболеваний и сопутствующих абсцессов и флегмон в мягких тканях, они объединены в представленной классификационной схеме развития воспалительных процессов, и это должно найти отражение в диагнозе. Для более полной характеристики абсцесса или флегмоны в диагнозе необходимо отметить состояние костной ткани (периодонтит, остит, остеомиелит), а также определить локализацию процесса с указанием топографоанатомической области.

В челюстно-лицевой области нередко вызывает затруднения дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон, особенно в начальной фазе их развития.

Трудность дифференцирования этих двух заболеваний связана со сложностью топографоанатомического строения клеточных пространств челюстно-лицевой области, где ограниченность процесса может быть только кажущейся, обусловленной стенками той или иной топографической области. Практически в каждом клетчаточном пространстве гнойник может формироваться как абсцесс и как флегмона. Основой для их дифференцирования служит характер клинического течения болезни: абсцесс, как правило, не имеет тенденции к распространению, почти не влияет на общее состояние организма, температура тела нормальная или субфебрильная, формула белой крови с минимальными сдвигами. Местные проявления абсцесса мало выражены, границы гнойника (если его можно прощупать) четкие.

При флегмонозном процессе все симптомы болезни выражены интенсивнее: значительная интоксикация, высокие температура тела и СОЭ, сведение челюстей и т. д.

Иные закономерности отмечаются при развитии послеинъекционных флегмон, возникающих в связи с теми или иными нарушениями в асептике (проталкивание микрофлоры на игле во время анестезии, введение нестерильного обезболивающего раствора и т. д.), так как в этих случаях небольшое количество сапрофитной микрофлоры попадает в интактные ткани, как правило, практически здорового человека с неизвращенной реактивностью и сопротивляемостью. Все перечисленные обстоятельства способствуют формированию очага воспаления с особой, характерной клинической картиной. В специальном разделе на этом неодонтогенном гнойно-воспалительном процессе остановимся подробнее, особенно в дифференциально-диагностическом плане.

Основой для лечения одонтогенных абсцессов и флегмон является их своевременное анатомически обоснованное вскрытие, по возможности с соблюдением косметических и функциональных требований хирургии челюстно-лицевой области. Основные частные вопросы вскрытия гнойников будут рассмотрены для каждой локализации отдельно. В общей части мы коснемся некоторых, вопросов гнойной хирургии лица и челюстей, вызвавших в последние годы наиболее острую полемику. Это прежде всего несовместимость двух требований при выполнении операции: нежелательности широких разрезов на лице и шее по косметическим соображениям и необходимости полноценного дренирования гнойников клетчаточных пространств, особенно в связи со снижением чувствительности микрофлоры к наиболее распространенным антибиотикам.

К решению этого вопроса хирурги подходили двумя путями. Одни предлагали производить широкое вскрытие и в ранние сроки после стабилизации воспалительной реакции накладывать вторичные швы и продолжать дренирование раны между швами в условиях местного применения протеолитических ферментов. Другие пытались лечить гнойники челюстно-лицевой области без разрезов, методом непрерывного промывания циркулирующим раствором антисептика по замкнутому кругу через два катетера, введенных в полость гнойника.

Оба метода могут быть применены по показаниям. Особенно ограниченными должны быть показания к применению второго метода. Практически с его помощью можно лечить лишь абсцессы, расположенные в относительно безопасном месте.

Особого внимания заслуживает метод непрерывного орошения растворами антисептиков и антибиотиков вскрытого гнойника через катетер, введенный через кожу в самую глубокую точку раны. Промывание можно осуществлять через систему для капельного переливания с выходом промывной жидкости наружу через рану в под-бинтованную вату или методом фракционного введения антисептика через тонкий катетер в рану.

Оба варианта этого метода заслуживают самого пристального внимания, так как в обоих из них соблюдены основные правила ведения гнойной раны: полноценное хирургическое вскрытие и длительная экспозиция (контакт) инфекционного начала с постоянно поступающими в рану порциями свежего (активного) антисептика. Этот метод особенно следует рекомендовать при тяжелом течении гнойников с некрозом ткани, т. е. с наклонностью к септическим осложнениям.

Классификация. Предложено несколько классификационных схем флегмон челюстно-лицевой области. С точки зрения практической стоматологии за основу целесообразно принять схему Евдокимова, построенную на топографоанатомических принципах, что помогает унифицировать топическую диагностику гнойников и значительно облегчает планирование и выполнение хирургического вмешательства при каждом из них.

Топографоанатомическая классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи

I. Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти:

1) подглазничной области («собачьей» ямки);

3) орбитальной области (верхнее и нижнее веки);

источник

ОДОНТОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ

Околочелюстные абсцессы и флегмоны (Abscessus et phlegmone) наблюдаются сравнительно часто — у 20—30% больных, поступающих в стационары клиник хирургической стоматологии, и у 52,2% больных с воспалительными заболеваниями. Они возникают чаше всего в результате распространения гнойного процесса из околоверхушечных очагов при обострении хронического периодонтита, реже при остром периодонтите, при затрудненном прорезывании нижнего третьего коренного зуба, нагноившейся радикулярной кисте, в случаях инфицирования лунки удаленного зуба (альвеолите), обострения пародонтоза, а также как осложнение при гнойном периостите альвеолярного отростка или тела челюсти. Околочелюстные абсцессы и флегмоны могут сопутствовать острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту.

Как и при других одонтогенных воспалительных заболеваниях, при околочелюстных абсцессах и флегмонах обнаруживают смешанную микрофлору, в которой преобладают различные виды стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками. В последние годы наиболее часто в качестве возбудителя выделяется белый или золотистый стафилококк, нередко в сочетании с другой флорой. Сравнительно редко стали обнаруживаться возбудители газовой гангрены. Широкое применение антибактериальных препаратов привело к значительным изменениям в микробном пейзаже одонтогенных абсцессов и флегмон и прежде всего к преобладанию стафилококка, а также к развитию резистентности к антибиотикам.

На взгляды о связи одонтогенных гнойных поражений околочелюстных тканей с патологическимй процессами в околозубных тканях и кости челюсти повлияли разногласия по поводу характера воспалительных заболеваний в периодонте, надкостнице и костной ткани челюсти. Так например, С. Н. Вайсблат, А. Е. Верлоцкий, А. А. Лимберг, П. П. Львов, В. М. Уваров рассматривают околочелюстные гнойные заболевания как результат распространения воспалительного процесса из очага остеомиелита. И. Г. Лукомский также считал одонтогенные флегмоны одним из этапов распространения инфекционного начала при остеомиелите челюстей. По мнению Г. А. Васильева, А. И. Евдокимова, И. М. Старобинского, Кранц, Вассмунд и др., одонтогенные абсцессы и флегмоны являются одной из форм одонтогенной инфекции, они могут сопутствовать одонтогенному остеомиелиту.

Детальное изучение клинических проявлений околочелюстных абсцессов и флегмон, течения этих гнойных процессов, а также отдаленных результатов лечения показало правильность точки зрения последней группы авторов. В. В. Паникаровский, А. С. Григорьян, Траунер, Пинкерт также считают необходимым выделять острый периодонтит, периостит, остеомиелит. А. С. Григорьян проводит систематизацию воспалительных заболеваний соответственно изменениям костной ткани, обратимым и необратимым. В его классификации флегмоны выступают одним из проявлений одонтогенной инфекции и развиваются при остром периостите (остром остите), остром остеомиелите и при хронических формах поражения костной ткани.

В хирургической стоматологии остаются спорными возможность и необходимость разделения околочелюстных гнойных процессов на абсцессы и флегмоны. Такое разграничение проводится в некоторых классификациях, а также при описании клинических проявлений одонтогенных околочелюстных гнойных процессов. Однако часть авторов упоминают в своих работах только о флегмонах.

В настоящее время клинические проявления абсцессов и флегмон особенно отчетливо подтверждают необходимость выделения этих форм одонтогенных воспалительных процессов в околочелюстных мягких тканях.

В последние два десятилетия значительно чаше встречаются абсцессы, чем флегмоны. Эти заболевания перестали сопровождаться выраженной интоксикацией организма. Однако выраженность общей реакции и интоксикации организма с каждым годом прогрессирует, что, видимо, связано с нарастанием устойчивости микроорганизмов к основным широко применяемым антибиотикам.

Под абсцессом, или гнойником, понимают ограниченный гнойный очаг, являющийся результатом гнойного расплавления участка клетчатки, реже другой ткани.

В окружности абсцесса имеется болезненная припухлость. Если гнойник расположен поверхностно, то можно отметить повышение температуры окружающих тканей, их уплотнение и гиперемию. В дальнейшем намечается участок размягчения и флюктуации. Боли, сильные в начале развития гнойника, по мере расплавления инфильтрированных тканей постепенно уменьшаются.

Обычно наблюдаются общая температурная реакция (до 37,5—38,5°С) и недомогание. При вяло развивающихся, хорошо отграниченных гнойниках околочелюстных тканей, особенно расположенных поверхностно, под кожей, температура тела может быть нормальной.

Околочелюстные абсцессы без общей реакции организма и часто с медленной динамикой сопровождаются измененной местной картиной. Очаг поражения безболезнен или боль незначительна. Плотный инфильтрат симулирует опухоль. Нередко гнойный очаг осумковывается, и тогда симптомов воспаления (гиперемия кожи, спаивание с ней очага, отек окружающих тканей) может не быть.

Чаше всего одонтогенные абсцессы локализуются в челюстно-язычном желобке, собачьей ямке, подчелюстной, щечной и околоушно-жевательной областях, реже в других участках околочелюстных тканей.

Флегмоной называется острое, разлитое гнойное воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, межфасциальной и др.). В отличие от абсцесса флегмона склонна к распространению.

Флегмоны, развивающиеся в челюстно-лицевой области, вызывают, как правило, значительные общие явления: температурную реакцию, большую или меньшую интоксикацию — головную боль, разбитость, слабость, потерю аппетита, плохой сон.

В последние годы. клиническое течение околочелюстных флегмон претерпело ряд изменений. После широкого внедрения антибиотиков для лечения этих заболеваний появились больные с несоответствием между общей и местной картиной болезни. Состояние больных удовлетворительное. Интоксикация не выражена или выражена мало наряду с клинически четкой местной картиной флегмонозного процесса. Эти клинические проявления, как и классическая флегмона, до успехов антибиотикотерапии преобладали, а в настоящее время одонтогенные воспалительные процессы склонны к агрессии и прогрессирующих флегмон стало значительно больше. При прогрессировании флегмоны нередко в процесс вовлекаются не только ближайшие, но и отдаленные клетчаточные пространства — возникают разлитые гнойные заболевания. Тяжелыми осложнениями околочелюстных флегмон, приводящими иногда к смерти, являются распространение гнойного процесса в средостение (гнойный медиастинит), прогрессирующий гнойный тромбофлебит (венозных сплетений, крупных вен челюстно-лицевой области и шеи), распространяющийся на мозговые синусы. Иногда бывает общая гнойная инфекция — септикопиемия, септицемия.

Причиной изменений в клинических проявлениях одонтогенных околочелюстных флегмон от вялого и медленного течения, несоответствия общих и местных симптомов болезни до бурного прогрессирующего развития можно считать и снижение иммунобиологической защиты организма и извращение обшей и местной реактивности.

Особое значение при развитии флегмон имеет чувствительность к микробным возбудителям, особенно стафилококку, а также общий аллергический фон.

Общее состояние больного и местные проявления флегмон позволяют выделить следующие виды реакции организма: нормергическую, гиперергическую, гипоергическую до энергической.

С точки зрения местных клинических проявлений можно различать: флегмоны, локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях; флегмоны в двух — трех областях с тенденцией к прогрессированию; прогрессирующие флегмоны во многих областях с быстрым распространением по протяжению.

Соотношение типа воспалительной реакции организма и местной картины заболевания позволяет выделять флегмоны, сопровождающиеся нормергической реакцией организма, которые протекают при удовлетворительном, редко среднетяжелом состоянии. Температура тела от субфебрильной до 38°С, интоксикация выражена незначительно. Местно определяют поражение одной, реже двух областей; симптомы флегмоны выражены соответственно ее локализации. В картине крови у больных этой группы отмечают лейкоцитоз в пределах немногим более 10-103 в 1 мкл; СОЭ увеличивается с 10 до 40 мм/ч.

Флегмоны, сопровождающиеся гиперергической компенсированной реакцией организма, протекают при состоянии средней тяжести, иногда тяжелом. Температура тела умеренно повышенная, до 38°С, интоксикация выражена. Местная картина болезни характеризуется поражением двух—трех областей с тенденцией к прогрессированию. В картине крови наблюдаются лейкоцитоз от 10 до 20-103 в 1 мкл, увеличение СОЭ до 60 мм/ч.

Флегмоны с общей субкомпенсированной реакцией организма по гиперергическому типу носят прогрессирующий характер. У этих больных общее состояние тяжелое, температура до 39°С и выше, ремиттируюшего или интермиттирующего типа. Интоксикация выражена и нарастает. Чувствительность к стафиллококку значительно повышена. Местная картина болезни отличается несколько замедленной динамикой воспалительного процесса, поражением двух—трех областей и более быстрым распространением по протяжению.

У этих больных наблюдаются лейкоцитоз 20-103 в 1 мкл и выше, увеличение СОЭ до 50—70 мм/ч.

Флегмоны, сопровождающиеся воспалительной реакцией по гипоергическому компенсированному типу, протекают при удовлетворительном общем состоянии больных. Температура тела в пределах нормы. Местные (выраженные) и общие (невыраженные) симптомы воспаления не соответствуют друг другу.

Флегмоны, локализующиеся в одной—двух областях, не сопровождаются изменением числа лейкоцитов (не более 10-103 в 1 мкл); СОЭ также не превышает 10—15 мм/ч.

Флегмоны, сопровождающиеся воспалительной реакцией по гиперергическому, декомпенсированному типу, дают выраженную общую и невыраженную местную картину. Общее состояние тяжелое, часто септическое, интоксикация прогрессирует, температура тела преимущественно интермиттирующая, субфебрильная. Местная картина отличается слабовыраженной очаговой реакцией; болезнь развивается вяло и медленно. Наблюдается лейкопения, вместе с тем СОЭ увеличивается до 50—70 мм/ч.

Следует выделять флегмоны у лиц с рядом общих заболеваний (диабет, заболевание крови, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые аллергические заболевания или реакции). У таких больных чаще процесс протекает подобно флегмоне при гиперергической, декомпенсированной реакции организма и иногда как флегмона при гиперергической субкомпенсированной реакции.

После вскрытия оперативным путем околочелюстного гнойного очага изменения картины белой крови не у всех больных одинаковы. Так, в ряде случаев, чаще при околочелюстных абсцессах и реже при флегмонах, уже на следующий день после оперативного вмешательства намечаются благоприятные сдвиги: уменьшение количества лейкоцитов и нормализация лейкоцитарной формулы. В последующие дни эти изменения выявляются более отчетливо, в известной степени отражая обратное развитие воспалительных явлений. В других случаях, главным образом при обширных околочелюстных флегмонах, благоприятные сдвиги в картине крови могут запаздывать.

Если в ближайшие дни после хирургического вмешательства не снижается лейкоцитоз и не становится менее выраженным сдвиг лейкоцитарной формулы, то следует прежде всего исключить не вскрытый оперативным путем гнойный очаг или прогрессирующее распространение процесса на прилежащие клетчаточные пространства, а также ряд других осложнений. Иногда сохраняющиеся изменения крови связаны с развитием вторичного (обычно кортикального) остеомиелита челюсти.

Для оценки течения процесса при одонтогенных флегмонах имеет значение исследование показателей белка, белковых фракций, трансаминазы сыворотки крови, титра стафилококкового антитоксина и фагоцитарной активности лейкоцитов. При флегмонах титр стафилококкового антитоксина повышается соответственно тяжести проявлений, тенденции к прогрессированию процесса. Показатель неспецифического иммунитета — фагоцитарная активность лейкоцитов изменяется при флегмонах также соответственно тяжести обшей и местной картины болезни — от небольшого снижения реактивности до значительного вплоть до анергии.

Изменения мочи при околочелюстных гнойных воспалительных процессах в известной степени связаны с тяжестью заболевания. Так, по данным В. 3. Скоробогатько, у ряда больных, особенно одонтогенными флегмонами, обнаруживаются альбуминурия, гематурия (эритроциты в осадке до 2—10 в поле зрения), гиалиновые и реже зернистые цилиндры в результате инфекционно-токсического поражения почек. При стихании околочелюстного гнойного процесса эти изменения быстро сходят на нет.

Изложив ряд общих данных, касающихся околочелюстных абсцессов и флегмон, приведем описание клинических проявлений и особенностей оперативного вмешательства при околочелюстных одонтогенных воспалительных процессах различной локализации, дополняя их некоторыми данными о путях распространения гнойных процессов по клетчаточным пространствам челюстно-лицевой области. Сведения о медикаментозном лечении и других мероприятиях приведены в конце главы.

С точки зрения анатомо-топографической локализации одонтогенных абсцессов и флегмон можно условно разделить их на две группы.

1. Околочелюстные абсцессы и флегмоны: а) тканей, прилегающих к нижней челюсти, б) тканей, прилегающих к верхней челюсти. Каждая из этих подгрупп делится на поверхностные (а — подглазничная, щечная; б — подчелюстная, подподбородочная, околоушно-жевательная области) и глубокие (а—подвисочная, крылонебная ямки; б — крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта).

2. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению (скуловая, височная области, глазница, позадичелюстная область, шея). Абсцессы и флегмоны языка.

источник

Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 10 Одонтогенные воспалительные заболевания / 03 Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации

Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации*

* В написании этого раздела активное участие принимал проф. О.П.Большаков. Прим. редакторов

Общие принципы диагностики и лечения абсцессов и флег­мон челюстно-лицевой области.

Абсцессы — это отграниченные гнойно-воспалительные процессы.

Флегмоны — разлитые гнойно-воспалительные, гнойно-не­кротические процессы.

Систематизация абсцессов, флегмон челюстно-лицевой об­ласти и шеи основана на учете локализации инфекционно-воспалительного процесса в тех или иных анатомических отделах (свод мозгового отдела головы, лицевая часть головы, надподъ-язычная и подподъязычная часть шеи), зонах, областях, прост­ранствах головы и шеи.

На своде мозгового отдела головы местом локализации рассматриваемых абсцессов, флегмон являются боковые височ­ные области.

На шее, в которой различают надподъязычную и подподъязычную части, рассматриваемые абсцессы, флегмоны могут локализоваться в переднем, боковых отделах надподъязычной части шеи, либо в переднем, боковых отделах подподъязычной части шеи. Надподъязычную часть принято рассматривать как дно полости рта.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи подразделяют по характеру входных ворот для инфекции на одонтогенные и неодонтогенные. Входными воротами для ин­фекции при одонтогенных флегмонах, абсцессах служат дефек­ты твердых тканей зуба и краевого пародонта, десны над про­резывающимся зубом. У взрослых местом локализации входных ворот для инфекции чаще всего являются 48, 38; 46, 36 зубы, затем 17; 27; 16; 26; 37; 47; 35; 45; 12; 22; 11; 21 зубы. В разви­тии гнилостно-некротических флегмон челюстно-лицевой обла­сти важная роль принадлежит гемолитическому стрептококку, кишечной палочке, облигатным и факультативным анаэробам.

При неодонтогенных абсцессах и флегмонах начало забо­левания обычно связано с механической травмой слизистой оболочки полости рта, кожных покровов лица и шеи, инфици­рованием тканей при проведении местной инъекционной анес­тезии. В ряде случаев возникновению абсцессов и флегмон предшествует воспалительный процесс слизистой оболочки, кожных покровов (стоматит, хейлит, фурункул, экзема и т.п.).

Наблюдается два возрастных пика заболеваемости одонтогенными абсцессами и флегмонами. Первый пик приходится на период сменного прикуса (9—12 лет), когда высокая интенсив­ность поражения кариесом временных зубов сочетается с высо­кой поражаемостью кариесом первых постоянных зубов. Вто­рой пик наблюдается в возрастной период от 20 до 30 лет. Свя­зан он с ростом интенсивности поражения кариесом постоян­ных зубов и частыми осложнениями при прорезывании третьих нижних моляров.

Заболеваемость одонтогенными абсцессами, флегмонами заметно колеблется на протяжении года. Всего выше она в лет­не-осенний период.

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в около­челюстных тканях характеризуется определенной стадийно­стью: стадия серозного воспаления, стадия серозно-гнойного воспаления с выраженными в той или иной мере признаками альтерации, стадия отграничения инфекционно-воспалительно­го очага, стадия очищения операционной раны с явлениями пролиферации. По международной номенклатуре заболеваний серозное воспаление клетчатки обозначается термином целлюлит. Этим термином целесообразно пользоваться и для обозна­чения серозного воспаления клетчаточных пространств лица и шеи. Если же воспалительный процесс приобретает гнойный характер, его трактуют как абсцесс или флегмону.

С учетом соотношения основных компонентов воспал­ительной реакции различают флегмоны с преобладанием явле­ний экссудации и с преобладанием явлений альтерации — гни­лостно-некротические флегмоны. Для первых характерен выра­женный отек и диффузная инфильтрация клетчатки лейкоцита­ми с отдельными участками некроза ее, окруженными скопле­нием лейкоцитов. Четкой демаркации зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса нет. При гнилостно-не­кротических флегмонах ведущим в картине воспаления являют­ся некробиотические изменения в виде сливных участков некро­за клетчатки, фасций, мышц. Встречаются множественные оча­ги кровоизлияний. Выраженный отек тканей сопровождается умеренной клеточной инфильтрацией.

После дренирования флегмоны острые воспалительные яв­ления стихают. Патоморфологическая картина на этой стадии заболевания характеризуется отграничением инфекционно-вос­палительного очага от окружающих тканей лейкоцитарным, а затем грануляционным валом, отторжением и рассасыванием некротизированных тканей.

При абсцессе инфекционно-воспалительный процесс носит отграниченный характер. Участок гнойного воспаления с не­крозом клетчатки в центре окружен хорошо выраженным ва­лом грануляционной ткани. При несвоевременном дренирова­нии по мере созревания грануляционной ткани вокруг очага гнойного расплавления клетчатки формируется соединитель­нотканная капсула.

Заболевание при одонтогенных абсцессах, флегмонах час­то начинается с обострения хронического периодонтита, перикоронита, абсцедирующего пародонтита. В области зуба, пора­женного кариесом или имеющего выраженные изменения в кра­евом пародонте, появляется боль, которая усиливается при на­давливании на зуб. Спустя некоторое время к перечисленным проявлениям заболевания присоединяются другие, свидетельст­вующие о распространении инфекционно-воспалительного про­цесса за пределы челюсти. Место появления первых признаков воспаления околочелюстных тканей во многом зависит от пер­вичной локализации одонтогенного инфекционного очага и вы­раженности предшествующей деструкции костной ткани.

Дальнейшее распространение инфекционно-воспалитель­ного процесса в околочелюстных мягких тканях происходит обычно по клетчатке межфасциальных и межмышечных прост­ранств, клетчатке, окружающей сосуды, нервы, слюнные желе­зы. При этом возникает уплотнение тканей, часто сопровожда­ющееся появлением асимметрии лица и шеи в виде припухлос­ти. Боль перемещается за пределы челюсти, становится менее локализованной. Может наблюдаться нарушение функции же­вания за счет боли и ограничения открывания рта. Из-за боли при глотании больные нередко отказываются от приема пищи и жидкости. Может нарушаться внешнее дыхание, нарастают признаки интоксикации.

Больные жалуются на общее недомогание, быструю утом­ляемость, нарушение сна. Одни из них раздражительны, другие вялы, заторможены, неохотно вступают в контакт. Нередко имеет место нарушение физиологических отправлений в виде запора, уменьшения суточного диуреза (олигоурии). Темпера­тура тела может повышаться до 39°С и выше. Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозин-опения, повышение СОЭ, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, изменения протеинограммы, повышение уровня иммуноглобулина (IgG), появление в сыворотке крови С-реактивного белка, усиление протеолитической активности крови.

После вскрытия абсцесса, флегмоны, если не возникает ос­ложнений, заболевание переходит в подострую стадию. Наблю­дается стихание местного воспалительного процесса: уменьша­ется инфильтрация тканей, снижается количество гнойного от­деляемого из раны. По мере очищения раны в ней появляется грануляционная ткань, происходит рубцевание и эпителизация. Одновременно ослабевает выраженность общих реакций орга­низма, улучшается самочувствие больного, восстанавливаются нарушенные функции дыхания, глотания, жевания.

Эффективность операции у больных с абсцессами, флегмо­нами челюстно-лицевой области и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного оча­га. В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного инфекционно-воспалительный процесс в поверхностных областях или гнойно-воспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица, в области дна полости рта.

Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхност­ных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тка­ней соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии [rubor), местное повышение температуры тканей (color). В то­же время другие признаки воспаления в виде боли (dolor), на­рушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере.

При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта соотношение выраженности перечисленных выше симпто­мов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жева­ния, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглот­ки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, покрасне­ние кожных покровов, повышение температуры тканей над оча­гом воспаления) выявляются в основном при осмотре и обсле­довании полости рта. Аналогичная взаимосвязь между характе­ром клинической картины и глубиной локализации гнойно-вос­палительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.

После определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспалительным процессом, переходят ко второму этапу то­пической диагностики — уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на вы­явлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности боли (боль в по­кое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нару­шения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. В таблице 10.1 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны той или иной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта.

К вспомогательным методам топической диагностики аб­сцессов, флегмон относятся: пункция очага воспаления, термо­графия, ультразвуковое исследование (УЗ-диагностика), ком­пьютерная томография. Пункция, не требующая специальной аппартуры, позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное воспа­ление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения операции, для создания оттока гноя.

Дифференциальная диагностика при абсцессах, флегмонах челюстно-лицевой области и шеи предусматривает в первую очередь топическую диагностику, основанную на сопоставле­нии выраженности отдельных симптомов воспаления и их соче­тания (табл. 10.1). Кроме того, одонтогенные абсцессы, флегмо­ны необходимо дифференцировать от остеофлегмон, которые обычно сопутствуют остеомиелиту челюстей. Дифференцировка этих заболеваний основана прежде всего на сопоставлении признаков, характеризующих распространенность воспалитель­ного процесса в челюсти. При одонтогенных абсцессах, флег­монах эти признаки свидетельствуют о поражении челюсти в пределах пародонта одного зуба (боль при перкуссии, подвижность 1—2 зубов), при одонтогенном остеомиелите — о пораже­нии челюсти на большем протяжении (боль при перкуссии, по­движность трех и более зубов, положительный симптом Венсана, муфтообразная инфильтрация тканей, прилегающих к челю­сти).

Таблица 10.1 Характерные местные симптомы при абсцессах, флегмонах различной локализации

источник

Одонтогенные абсцессы и флегмоны ЧЛО встречаются часто, так как они могут возникнуть при любом заболевании из группы одонтогенной инфекции — периодонтитах, периоститах, остеомиелитах, при ретенции и дистопии зубов, нагноившихся кистах, альвеолитах и др.

Абсцесс — это ограниченное гнойное воспаление мягких тканей.

Флегмона — разлитое гнойно-некротическое воспаление клетчаточных пространств, подкожножировой клетчатки, межфасциальных пространств и других мягких тканей. Различают гнойную, анаэробную или гнилостную флегмоны.

Возбудителем абсцессов и флегмон являются стафилококки, стрептококки, реже синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы.

Распространение инфекции чаще происходит контактным путем, по протяжению либо с током лимфы.

Началу заболевания часто предшествует острая респираторная инфекция, грипп, ангина, переохлаждение, перегревание, стресс, анемия, удаление зуба, травма и др.

В клинике абсцессов и флегмон различают острую и подострую стадии. Острая стадия характеризуется нарастанием местных признаков воспаления (отек, гиперемия, боль, образование инфильтратов, нарушение функции), выраженными общими реакциями организма в виде лихорадки, повышения температуры, недомогания, головной боли, лейкоцитоза в крови. Если своевременного вскрытия гнойника не происходит (через свищ или хирургическим путем), инфекционно-воспалительный процесс может распространится на соседние анатомические области, в полость черепа, на глубокие клетчаточные пространства шеи, средостение. В связи с этим могут развиться такие осложнения, как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, вторичный деструктивный остеомиелит челюстей, сепсис.

Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойного очага, иногда приходится делать несколько разрезов в ЧЛО, ежедневное промывание гнойной раны растворами антисептиков, пассивную и активную иммунизацию, введение десенсибилизирующей терапии и гормонотерапии, проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии. Производится нормализация водно-солевого обмена.

Ежедневно необходимо следить за состоянием раны и общим самочувствием, артериальным давлением, температурой, диурезом, соблюдением личной гигиены. При стихании острых воспалительных проявлений назначают физиотерапевтическое лечение (электрофорез, УВЧ, СВЧ и др.).

Питание таких пациентов должно быть калорийным, щадящим, богатым витаминами.

В настоящее время известно несколько схем классификации флегмон ЧЛО. С точки зрения практической стоматологии целесообразно применять схему Евдокимова, построенную на топографо-анатомических принципах:

1. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области верхней челюсти:
   • подглазничной области;
   • скуловой области;
   • орбитальной области;
   • височной ямки;
   • подвисочной и крылонёбной ямок.
2. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области нижней челюсти:
   • подбородочной области;
   • щечной области;
   • подчелюстной области;
   • окологлоточного пространства;
   • крыловидно-челюстного пространства;
   • области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки.
3. Абсцессы и флегмоны дна полости рта.
4. Абсцессы и флегмоны шеи (поверхностные и глубокие).

Абсцессы и флегмоны подглазничной области

Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя — край грушевидного отверстия; наружная — скулочелюстной шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подглазничной области, занесение инфекции при инфицированной анестезии.

Симптомы: сильная пульсирующая боль, отек тканей подглазничной области, век, инфильтрат, определяющийся в области свода преддверия рта, болезненность при пальпации, флюктуация при созревании гнойника.

Абсцессы и флегмоны скуловой области

Границы скуловой области: верхняя — передненижний отдел височной области и нижний край глазницы; нижняя — передне-верхний отдел щечной области; передняя — скулочелюстной шов; задняя — скуловисочный шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 654 | 456 зубов, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи скуловой области, инфицирование при проведении инфильтрационной анестезии, распространение инфекции из щечной и подглазничной области.

Симптомы: инфильтрация тканей скуловой области, отек век, гиперемия кожи, флюктуация при нагноении, умеренная боль, ограниченное открывание рта, умеренная интоксикация.

Абсцессы и флегмоны глазницы

Границы области: стенки глазницы.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи и век, распространение инфекции по протяжению из гайморовой пазухи, подглазничной области, скуловой области, подвисочной и крыло-нёбной ямок.

Симптомы: выраженный отек век и коньюктивы; экзофтальм, ограниченное движение глазного яблока, диплопия, частичная или полная слепота, общая реакция в виде лейкоцитоза, повышения температуры, симптомов интоксикации.

Абсцессы и флегмоны щечной области

Границы области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, задняя — передний край жевательной мышцы.

В этой области различают поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы (по отношению к щечной мышце).

Основные источники инфицирования: очаги инфекции в периодонте моляров и премоляров обеих челюстей, раны, инфекционно-воспалительные процессы по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей.

Симптомы: инфильтрация тканей щечной области и век; гиперемия и напряжение кожи над инфильтратом; боль, усиливающаяся при пальпации инфильтрата и открывании рта; флюктуация в центре инфильтрата, общее состояние удовлетворительное, при глубоких флегмонах и абсцессах появляются местные признаки воспаления со стороны полости рта.

Абсцессы и флегмоны подвисочной области

Границы подвисочной ямки: верхняя — подвисочный гребень основной кости, нижняя — щечно-глоточная фасция, передняя — бугор верхней челюсти и скуловой кости, задняя — шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами, наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 87 | 78 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, щечной области.

Симптомы: сильная боль в области инфильтрата, даже в покое, иррадиирующая в соответствующую половину головы, усиливающаяся при открывании рта; местные признаки воспаления выражены неярко из-за глубоко расположенного инфильтрата; отек мягких тканей выше и ниже скуловой дуги; в полости рта инфильтрат расположен в задних отделах свода преддверия рта, болезненный при пальпации; слизистая над ним гиперемирована; выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны височной области

Границы височной области: верхняя и задняя — височная линия лобной и теменной кости, нижняя — подвисочный гребень основной кости, внутренняя — височная площадка, образованная лобной, височной, теменной и основной костями, наружная — скуловая дуга.

Различают поверхностные абсцессы и флегмоны, расположенные между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей, и глубокие, находящиеся между височной мышцей и дном височной кости.

Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височной области, распространение инфекции из подвисочной ямки, щечной области, околоушно-жевательной области.

Симптомы: при поверхностной локализации гнойного очага появляется выраженный отек мягких тканей височной области, гиперемия кожи, боль, усиливающаяся при пальпации, флюктуация.

При глубоких флегмонах и абсцессах на первый план выходит сильная самопроизвольная боль, воспалительная контрактура челюсти, умеренный отек и гиперемия кожи, выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области

Границы: верхняя — нижний край скуловой кости скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной области, задняя — задний край ветки нижней челюсти.

Поверхностные флегмоны и абсцессы расположены между кожей и околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Глубокие абсцессы и флегмоны располагаются между жевательной мышцей и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции в области третьих моляров, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции из щечной области, позадичелюстной, подчелюстной, околоушной слюнной железы.

Симптомы: при поверхностных абсцессах и флегмонах резкий отек мягких тканей околоушно-жевательной области, гиперемия кожи над инфильтратом, боль, усиливающаяся при пальпации и открывании рта, флюктуация, умеренная контрактура челюсти. При глубоких флегмонах и абсцессах — интенсивная боль при открывании рта и в покое, выраженная контрактура челюсти, отек мягких тканей умеренный, более выражены общие симптомы воспаления.

Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Границы области: верхняя — наружный слуховой проход, нижняя — нижний полюс околоушной железы, передняя — задний край ветви нижней челюсти, задняя — сосцевидный отросток височной кости и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, внутренняя — шиловидный отросток височной кости с прикрепленными к нему мышцами; наружная — околоушно-жевательная фасция.

Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушно-жевательной области, подчелюстной, крыловидно-челюстного пространства, околоушной слюнной железы.

Симптомы: боль в позадичелюстной области, усиливающаяся при открывании рта, отек мягких тканей, напряжение и гиперемия кожи над инфильтратом, флюктуация, умеренная контрактура челюстей, общие признаки воспаления.

Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства

Границы: наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижняя — отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта третьих моляров нижней челюсти, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнелуночкового нерва, распространение инфекции с нёбных миндалин.

Симптомы: ограниченное открывание рта, боль в горле, усиливающаяся при глотании, при глубокой пальпации надчелюстной области можно выявить инфильтрат, гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта в области крылочелюстной складки, тяжелое асептическое состояние, интоксикация.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства

Границы: наружная — медиальная крыловидная мышца, внутренняя — боковая стенка глотки и мышца, поднимающая и натягивающая мягкое нёбо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя — боковые фациальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, нижняя — подчелюстная слюнная железа.

Основные источники и пути инфицирования: раны, инфекционно-воспалительные процессы слизистой оболочки глотки, распространение инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной области, подъязычной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей, со стороны нёбных миндалин.

Симптомы: боль в горле при глотании и в покое, затрудненное дыхание, выражен отек мягких тканей подчелюстной области, инфильтрат расположен глубоко, может пальпироваться в области угла нижней челюсти, болезненный, отек боковой стенки ротоглотки, зев асимметричен, общее состояние тяжелое, выражена контрактура нижней челюсти.

Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Границы: верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышца.

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, чаще в области премоляров и моляров, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой подъязычной области, выводного протока подчелюстной слюнной железы.

Симптомы: боль в подъязычной области, усиливающаяся при глотании, разговоре, движении языка, пальпации. Характерен внешний вид пациента: рот полуоткрыт, вытекает слюна, изо рта исходит гнилостный запах. Открывание рта ограничено. Язык покрыт грязно-серым налетом, приподнят. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Общее состояние средней тяжести.

Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта — это разлитое гнойное воспаление тканей, расположенных выше и ниже мышечной диафрагмы дна полости рта (подъязычной и подчелюстной областей).

Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны, инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости, кожи подбородочной области и подчелюстной области, позадичелюстного и окологлоточного пространства.

Симптомы: боль, усиливающаяся при глотании, разговоре, пальпации инфильтрата, затрудненное дыхание, вплоть до асфиксии, вынужденное положение пациента (он сидит, наклонив голову вперед, страдальческий вид, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, изо рта исходит неприятный запах); инфильтрат разлитой, кожа над ним гиперемирована, напряжена, определяется флюктуация; ткани подчелюстной области отечны, зык приподнят, отечен, с серым налетом; слизистая дна полости рта гиперемирована. Общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Абсцессы и флегмоны основания языка

Границы основания языка: верхняя — собственные мышцы языка, нижняя—челюстно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышцы правой и левой стороны.

Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции и в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки языка и дна полости рта, распространение инфекции из смежных областей.

Симптомы: боль сильная в области основания языка, усиливающаяся при глотании, разговоре, при пальпации; рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, изо рта исходит зловонный запах; язык приподнят, отечен, с трудом перемещается в полости рта; речь и дыхание затруднены, инфильтрат располагается ближе к подъязычной кости, кожа над ним не изменена; общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Женсуля—Людвига)

Заболевание встречается редко. Возбудителем является анаэробная инфекция в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др.

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией пациента, сопровождающееся быстро нарастающим отеком мягких тканей, который распространяется на верхние дыхательные пути и приводит к асфиксии. Температура тела повышена до 40-41°С, пульс 130-140 ударов в минуту, может развиться шок. В течение первых трех дней кожные покровы лица и шеи бледные, с землянистым оттенком, затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат болезненный и не имеет четких границ. В тканях развивается некроз, гноя нет. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. Смерть пациента может наступить в результате интоксикации и гипоксии на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение комплексное — в условиях стационара.

Зубной врач должен уметь диагностировать абсцесс или флегмону, определить топографию локализации воспалительного процесса, оценить состояние пациента, выявить сопутствующие заболевания, своевременно направить пациента в гнойно-септическое отделение стационара. Предварительно зубной врач может провести общее лечение — назначить сердечные, десенсибилизирующие препараты, противовоспалительные препараты, анальгетики. При обтурации верхних дыхательных путей и нарастающем удушье зубной врач должен помочь стоматологу в проведении трахеотомии.

Зубной врач может принимать участие в лечении пациента в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: орошение раны антисептиками, наложение лечебных повязок, проведение гигиенических мероприятий, проведение санации полости рта, профилактических мероприятий, санитарно-просветительской работы.

«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина

источник

Под одонтогенным абсцессом (гнойником, нарывом) понимают ограниченный очаг гнойного воспаления, приводящий к расплавлению участка или другой ткани с образованием полости, возникшей на челюсти в области зубов.

Это заболевание у собак характерно для всех зубов, но наиболее часто абсцессы поражают клыки (особенно верхние) и четвертый премоляр верхней челюсти.

Образование абсцесса у животного начинается с появления в очаге воспаления протеолитических ферментов, которые, расплавляя некротические ткани и продукты клеточного распада, образуют гнойный экстракт. Проявлением неспецифической реакции организма является образование грануляционной оболочки, предупреждающей распространение гнойника.

Абсцессы могут быть одиночными (нео– и одонтогенными) и множественными (при пародонтопатии), поверхностными и глубокими, острыми и хроническими.

Поверхностные одонтогенные абсцессы чаще возникают в зубодес-невых карманах. Хронические гнойники протекают с образованием свища. Глубокие гнойники чаще бывают результатом гнойных процессов различных частей корня зуба и тканей, окружающих его, с остеомиелитом челюстных костей. У собак под влиянием пролиферативных процессов острый абсцесс может подвергнуться рубцеванию.

Этиология. Одной из главных причин возникновения одонтогенных абсцессов является инфекция стафилококка, реже в ассоциации с другими микроорганизмами. Проникновение возбудителя в ткань может быть извне (экзогенный путь) или из других органов и тканей (эндогенный путь).

Инфекция проникает в ткани челюсти собаки при заболеваниях кожи головы, слизистой оболочки полости рта (стоматите, гингивите), различных повреждениях зубов и их заболеваниях.

Клинические признаки одонтогенных абсцессов у собак при различных течениях заболевания имеют собственную клиническую картину. Так, острый нарыв протекает в виде очагового уплотнения десны, незначительной возвышенности над абсцессом, гиперемии. Данный участок десны лоснится, напряжен, местная температура повышена. Болезненность десны при пальпации. При прогрессировании острого абсцесса у собак наблюдается асимметрия головы, возможно появление припухлости под глазом. Хронический гнойник характеризуется болезненностью половины челюсти, где располагается абсцесс, отеком, гингивитом. При образовании свища гной стекает по морде или – при вскрытии его – в пасть, смешивается со слюной, придавая ей желто-зеленый цвет. Возможно появление халитоза с кисловатым запахом.

Поверхностный абсцесс имеет ограниченный болезненный инфильтрат с последующим размягчением (флюктуацией) в центре. Слизистая оболочка над абсцессом приобретает белый цвет за счет скопления под ней гноя. При глубоко развившихся абсцессах асимметрия, кожные изменения могут отсутствовать или быть менее выражены. Может повышаться общая температура тела животного. Развиваются остеомиелит и воспаление лимфатических узлов головы. Больные собаки имеют плохой аппетит.

Диагноз ставят на основании анамнеза, клинических признаков и рентгенологического исследования.

Лечение при поверхностных и острых одонтогенных абсцессах проводят в виде вскрытия нарыва. Через разрез по переходной складке преддверия полости рта тупо проникают в рану и дренируют. Одновременно применяют антибиотики, сульфаниламиды. При сильном отеке возможно применение гормонов (преднизолона, дексаметазона, гидрокартизона).

Лечение глубоких и хронических абсцессов заключается в удалении зуба и дренировании нарыва. При лечении следует учитывать наличие остеомиелита, который часто приводит к оголению кости челюсти. В такой ситуации необходимо удалить оголенную кость. Местно применяют 3%-ный раствор перикиси водорода, азотнокислое серебро, метиленовую синь, аэкол, бальзам Караваева и т. д. Из антибиотиков применяют аминогликозиды, фторхинолоны.

Для более полного и лучшего усвоения изучаемых гнойных процессов мягких тканей целесообразно еще раз вернуться к их классификации, которая базируется, как уже указывалось на принципах анатомо-топографической локализации, что в определенной степени является условным, так как между областями лица и шеи существуют сообщения. С другой стороны, конкретизация локализации определяет клинические и диагностические особенности флегмоны (абсцесса), выбор хирургического доступа и возможные пути распространения процесса.

1.Околоверхнечелюстные поверхностные и глубкие флегмоны и абсцессы.

2.Околонижнечелюстные поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы.

3.Флегмоны и абсцессы дна полости рта, языка и корня языка.

4.Распространенные флегмоны лица и шеи.

Локализация каждой из флегмон, которая может быть первичной или вторичной, обусловлена анатомо-топографическими границами клетчаточных пространств, которые определяются мышцами, межмышечными фасциями, костными структурами, сосудисто-нервными влагалищами.

К околоверхнечелюстным флегмонам (абсцессам) относятся, кроме рассмотренных, флегмона (абсцесс) щечной области, флегмона (абсцесс) под височной области, крылонёбной ямки, височной области, абсцесс твердого нёба.

Особенностью щечной области является наличие в ней заключенного в тонкий фасциальный футляр жирового комка Биша, который своими отростками проникает в соседние пространства и обусловливает распространение в них инфекционного процесса. Кроме того, наличие в этой области лицевых вен угрожает их флебитом и возможным распростра-нением инфекции в синусы мозга. Причинами развития гнойных процессов в этой области являются пораженные периодонтитом зубы верхней челюсти, реже нижний третий моляр, периостит и остеомиелит верхней челюсти. К неодонтогенным причинам возникновения процесса относятся наличие острого гнойного гайморита, инъекционное инфицирование.

Щечная область не имеет в себе мощных и значительных мышечных массивов, клетчатка рыхлая, без выраженных междольковых фасциальных пластинок. Мимические и щечная мышцы не представляют серьезных препятствий для распространения воспалительного процесса. Поэтому клинические признаки флегмоны (абсцесса) щечной области достаточно характерны и проявляются выраженной гиперемией, наряженной блестящей кожей, инфильтрация которой приводит к отеку и смыканию век, деформации губы и крыла носа. Флюктуация может определяться уже в ранние сроки заболевания. При локализации гнойника ближе к слизистой оболочке щеки гиперемия кожи, менее выражена, но отмечается выбухание слизистой оболочки и ее интенсивная гиперемия по верхнему, а иногда и по нижнем сводам преддверия рта с ранними признаками флюктуации.

Хирургический доступ определяется преимущественной локализацией очага, но предпочтение, учитывая косметические требования и опасность повреждения ветвей лицевого нерва, отдается внутриротовому. Разрез проводят по верхнему преддверию полости рта или по слизистой оболочке щеки в месте наибольшего выбухания с учетом направления протока околоушной железы, затем тупо вскрывают, опорожняют и дренируют гнойный очаг. При недостаточном дренировании используют разрез по нижнеорбитальному краю, носогубной складке. В редких случаях распространенного процесса прибегают к сочетанию внутриротового и наружного доступов.

Прогноз при лечении флегмон (абсцессов) щечной области, как правило, благоприятен. Более опасны по течению и трудны для диагностики флегмоны (абсцесс) подвисочного пространства и крылонёбной ямки, чаще вторичные по своему происхождению, но они могут быть вызваны процессом, развивающимся от верхних моляров, или нарушением техники туберальной анестезии. Их опасность состоит в том, что пространства имеют непосредственное сообщение с глазницей (нижнеглазничная щель) и полостью черепа (круглое отверстие). Затруднения в диагностике обусловлены скудностью клинических проявлении из-за глубокой локализации гнойника и мощной группы жевательных мышц (височная, крыловидные). Преобладающими симптомами являются значительные боли в глубине лица и выраженная воспалительная контрактура жевательных мышц. Гиперемия, напряже- ние кожи почти не наблюдается. При отведении щеки кнаружи по верхнему своду преддверия можно увидеть гиперемию и выбухание слизистой оболочки за бугром верхней челюсти, между ним и краем ветви нижней челюсти, где выявляется при пальпации резкая болезненность. При более выраженных воспалительных изменениях появляется припухлость в форме «песочных часов» в височной и подвисочной областях, отек подвисочной области. Боли усиливаются, иррадиируют в глаз, ухо. Отмечается некоторое несоответствие между выраженными нарушениями общего состояния и незначительными местными симптомами.

Вскрытие флегмон этих локализаций возможно несколькими доступами:

1. разрезом по верхнему своду преддверия полости рта за бугром верхней челюсти с тупым проникновением за него кзади, кнутри и вверх;

2. наружным доступом с резекцией участка скуловой дуги и венечного отростка из разреза параллельно скуловой дуге;

3. разрезом из поднижнечелюстного доступа с отсечением крыловидной мышцы.

Прогноз при запоздалой диагностике и недостаточном дренировании серьезен, вплоть до развития опасных для жизни состояний из-за возможного распространения процесса в клетчатку глазницы, полость и синусы мозга.

Вторичная флегмона может также развиться в височной области, где клетчаточные пространства расположены в несколько слоев: между мышцей и кожей, между фасциальными влагалищами отдельных групп мышц, между апоневрозом мышцы и чешуей височной кости. Наконец, процесс может захватывать все слои клетчатки. Степень клинических проявлений определяется зоной поражения. Чем поверхностней процесс, тем более выражены его проявления: гиперемия, инфильтрация кожи, распространение отека, менее выражены контрактура и боли. При глубоком и тотальном вовлечении в процесс клетчатки гиперемия не выражена, но боли усиливаются, нарастает контрактура мышц до полной невозможности движений челюсти, могут наблюдаться симптом «песочных часов», гиперемия, выбухание слизистой оболочки верхнего преддверия за бугром верхней челюсти. Для обеспечения достаточных условий для оттока используют разрезы параллельно скуловой дуге над ней, веерообразные разрезы в височной области с рассечением апоневроза мышцы и разведением ее пучков, дугообразный разрез по верхней границе прикрепления мышцыквисочной кости с рассечением апоневроза до кости. Этот разрез необходимо сочетать с контраппертурой — разрезом над скуловой дугой. Прогноз по указанным выше причинам также серьезен.

Менее опасен и легче диагностируется абсцесс (флегмона) скуловой области. Поверхностное расположение процесса обуславливает достаточно характерные проявления. Дренирование проводится из разрезов в месте наибольшего выбухания тканей с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Возможно дренирование из разреза по носогубной складке, что косметически более оправдано, или по переходной складке верхнего свода преддверия. Прогноз, как правило, благоприятный. Таким образом, флегмоны (абсцессы) околоверхне-челюстной локализации разнообразны по течению и возможным осложнениям. Диагностика их порой затруднительна. Поэтому обследование больного должно быть проведено тщательно и всесторонне, что позволит избежать ошибок в лечении.

Абсцесс твердого нёба чаще развивается от нёбных корней моляров или инфицировании при нёбной анестезии. Его легко диагностировать, так как он формируется между костной основой нёба и неподвижной слизистой оболочкой. Вскрытие абсцесса для обеспечения оттока необходимо проводить не линейным разрезом, а с иссечением серповидного треугольного лоскута слизистой оболочки в месте наибольшего выбухания. В противном случае края раны слипаются, и отток становится невозможным.

Местная симптоматика флегмон крыловидной – небной и подвисочной ямок, по существу, едина, ведь эти 2 анатомо-топографических пространства широко сообщаются между собой.

Схема локализации флегмоны крыловидно – небной и подвисочной ямок:

2. воспалительный инфильтрат

3. медиальная крыловидная мышца

Образующиеся в подвисочной и крыловидно- небной ямках воспалительные инфильтраты располагаются между задней стенкой кости верхней челюсти и латеральной крыловидной мышцей, латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, распространяясь затем по ветви нижней челюсти по ходу крыловидной мышцы. Распространения воспалительного инфильтрата в глоточную ямку, окологлоточное пространство и в подвисочную ямку отсюда обычно не происходит, так, как проходящие здесь мощные апоневротические и фасциальные образования исключают такую возможность.

Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут явиться результатом инфицирования клетчатки из периапикальных тканей чаще 8I8, реже— 7 6I6 7 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других прилежащих анатомо-топографических пространств, в частности из крыловидно-челюстного, где наиболее частой причиной развития флегмон подвисочной и крыловидно-небной ямок является инфицирование образующихся здесь гематом при порочном осуществлении обезболивания тканей верхней челюсти. Глубоко проникая инъекционной иглой в подвисочную ямку, врач легко ранит венозное сплетение, а развивающаяся гематома инфицируется. Образуется флегмона «инъекционного» происхождения. Поэтому признак «причинного» зуба в этиологии флегмоны этой локализаций относителен. Признак воспалительного инфильтрата при осмотре лица больного выражен слабо или не определяется. Однако пальпация тканей по переходной складке преддверия рта в области боковых зубов верхней челюсти всегда обнаруживает инфильтрацию и боль. Инфильтрат может распространиться, спускаясь по переднему краю ветви нижней челюсти. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс прежде всего латеральной крыловидной мышцы; попытка боковых движений в «здоровую сторону» оказывается безуспешной. В какой-то мере может быть ограничено и открывание рта.

Таким образом, при флегмонах крыловидно-небной и подвисочной ямок признак «причинного» зуба относителен; признак воспалительной контрактуры нижней челюсти положительный за счет вовлечения в воспалительный процесс латеральной крыловидной мышцы, но открывание рта может сохраняться в полном объеме; признак воспалительного инфильтрата отрицателен. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ – внутриротовой. Производят разрез слизистой оболочки длиной 2-3 см по переходной складке в заднем отделе свода преддверия рта. Затем, продвигая распатор до кости, углубляются в бугор верхней челюсти проникая, таким образом, в подвисочную и крыловидно- небную ямки. После эвакуации гноя рану дренируют. Прогноз обычно благоприятный, но надо иметь в виду возможность быстрого распростра-нения гнойного экссудата в височную область, глазницу и в крыловидно – челюстное пространство.

На боковой поверхности черепа расположена височная ямка. Находясь выше и кнаружи от подвисочной, она медиально ограничена наружной поверхностью большого крыла основной кости, чешуей височной кости и нижним отделом теменной кости; латерально – скуловой дугой; сверху и сзади — височной линией; спереди — скуловой и частично лобной костями. Нижняя граница височной ямки соответствует подвисочному гребню. Височная ямка сообщается с крыловидно-челюстным и окологлоточным пространствами; позадичелюстной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, а также со щечной областью.

Височная ямка выполнена височной мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами; здесь проходит поверхностная передняя и задняя глубокие височные артерии; поверхностная, средняя и глубокая височные вены; ушно-височный и скуловой нервы. Височная область послойно разделена на поверхностный, средний и глубокий отделы поверхностной и глубокой височными фасциями. Поверхностная фасция является продолжением galeae aponeuroticae, а глубокая состоит из 2 листов апоневротического характера: поверхностный прикрепляется по наружному краю скуловой дуги, а глубокий — по внутреннему. Между этими листами, образующими межапоневротическое височное пространств, выполненное клетчаткой, проходит средняя височная артерия.

Схема локализации флегмоны височной области:

5. воспалительный инфильтрат

Флегмона височной области может явиться результатом распространения воспалительных инфильтратов из крыловидно челюстного или окологлоточного пространств, из подвисочной, позадичелюстной и крыловидно- небной ямок и из щечной области. В этом смысле флегмона височной области – всегда вторичная. Поэтому признак «причинного» зуба будет относиться к харак-теристике первично образовавшегося воспалительного инфильтрата. Определение первичной локализации инфильтрата, а следовательно, и «причинного» зуба необходимо для успешного лечения больного, так как только при таком условии обеспечивается оптимальный объем оперативного вмешательства: удаление «причинного» зуба, раскрытие первичного очага воспалительной инфильтрации и флегмоны височной области.

Признак воспалительного инфильтрата при поверхностной его локализации выражен четко, при глубокой — слабо. Однако в любом случае при осмотре больного можно обнаружить асимметрию. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс височной мышцы. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ — наружный. После тщательной подготовки кожных покровов в области волосистой части головы производят дугообразный разрез по границе прикрепление височной мышцы и кости. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, отсекают сухожилие височной мышцы и отслаивают ее, проникая в височную ямку. Иногда это оказывается недостаточным и с целью достижения более эффективного оттока гнойного экссудата приводят дополнительный разрез по латеральной границе височной области по ходу скуловой дуги, создавая контраппертуру. После эвакуации гноя и антисептической обработки раскрытого пространства рану дренируют. Хороший лечебный результат при образовании контраппертуры достигается диализ раны. Прогноз при флегмоне височной области всегда серьезен.

Границами щечной области являются:

сверху – нижняя граница скуловой кости;

снизу – нижний край нижней челюсти;

спереди – подглазничная, губная и подбородочные области;

сзади – передний край жевательной мышцы.

Источником инфицирования клетчатки щечной области являются моляры, а иногда и премоляры верхней и нижней челюстей. Кроме того, возможно распространение гнойного экссудата из прилежащих областей.

Флегмона щечной области – поверхностная с преимущественной локализацией инфильтрата со стороны слизистой оболочки или со стороны кожных покровов щеки. Реже наблюдаются поражения клетчатки обоих слоев с одновременным нагнаиванием комка Биша. Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстой области. Кожа щеки лоснится, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводят его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. После эвакуации гнойного экссудата в рану вводят дренаж. Прогноз обычно благоприятный.

Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости. Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является результатом распространения гнойного экссудата из щечной, подглазничной и других соседних областей.

Флегмона скуловой области относится к числу поверхностных и всегда сопровождается резко выраженной отечностью тканей прилежащих областей; отек распространяется на подглазничную, височную, щечную, а иногда и на околоушно-жевательную области, что резко нарушает симметрию лица. Больной свободно открывает рот, но по мере распространения гнойного экссудата в область жевательной мышцы развивается контрактура нижней челюсти. Оперативный доступ — со стороны кожных покровов. Разрез производят с учетом хода лицевого нерва. Прогноз обычно благоприятный и зависит также от локализации первичной флегмоны. Вместе с тем надо иметь о виду вероятность распространения гнойного экссудата в височную область.

сверху – нижний край глазницы;

снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти;

внутренняя – боковая граница носа;

наружная – скулочелюстной шов.

Источниками инфицирования прослоек межмы-шечной клетчатки, заполняющие эту область мимические мышц, являются обычно воспалительные процессы, происходящие в периапекальных тканях клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития флегмоны появляется разлитая инфильтрация передней поверхности верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей, что приводит к асимметрии лица. Кожа в зоне инфильтрации напряжена, лоснится, гиперемирована. Больные отмечают сильную боль. Сравнительно часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены.

Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке при преиму-щественной локализации гнойного очага в области клыковой ямки; при поверхностной локализации инфильтрата – со стороны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю глазницы. Прогноз при своевременном лечении больного обычно благоприятный, но при развитии тромбофлебита оценивается, как серьезный.

Границы пространства соответствуют стенкам глазницы. Развитие разлитого гнойного воспалительного процесса в области глазницы может быть результатом распространения гнойного экссудата из подглазничной области, при эмпиеме верхнечелюстной пазухи, из подвисочной и крылонебной ямок, из крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, флегмона глазницы может явиться следствием гнойного тромбофлебита вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное венозное сплетение. Первичных флегмон глазничной области одонтогенной этиологии не бывает.

Появляется выраженная отечность век, которая сменяется их инфильтрацией, что приводит к полному закрытию глазной щели. Развиваются хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в слизистую оболочку конъюнктивы, диплопия, что сопровождается нарастающими местными и головными болями и ограничением подвижности глазного яблока. Часто отмечается снижение остроты зрения за счет поражения зрительного нерва. При осмотре глазного дна выявляют застойные явления. Может возникнуть временная слепота в результате сдавления зрительного нерва. На этапе образования флегмоны орбиты напряжение век столь выражено, что осмотреть глазное яблоко является часто неразрешимой задачей. Возможно развитие панофтальмита.

Оперативный доступ – со стороны кожных покровов по нижнему краям глазницы, а иногда, при показаниях, по обоим краям орбиты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной кожной складке в 2-3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза. Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигая тупым путем по границе костной стенки, проникая в глазницу и вскрывают гнойник. В рану вводят дренаж. При эмпиеме верхнечелюстной пазухи показаны синусотомия и удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. Прогноз всегда серьезен. При развитии панофтальмита показана консультация хирурга – офтальмолога на предмет экзентерации глазницы.

Степень тяжести течения воспаления определяется многими обстоятельствами, из которых определяющими являются характер микрофлоры и уровень иммунологической защиты, возраст больного, распространенность процесса с учетом особенностей анатомических областей головы и шеи, близость и сообщение пространств с мозговым черепом, клетчаточными пространствами шеи, вплоть до средостения.

Планирование, объем и проведение лечения при флегмонах (абсцессах) челюстно -лицевой области базируются на законах гнойной хирургии и включают в себя реализацию 2 главных задач:

1. Местное лечение предусматривает рациональное хирургическое вмешательство для обеспечения оттока гноя и ограничения очага поражения, ускорения некротических процессов. В послеоперационном периоде усилия направлены на создание условий скорейшего очищения раны, формирование полноценных грануляций, восстановление и нормализацию метаболических процессов и микроциркуляции в тканях, стимуляцию регенеративных процессов.

2. Общее лечение направлено, в первую очередь, на снижение и устранение интоксикации за счет подавления микрофлоры и выведения токсических продуктов ее деятельности, стимуляцию защитных сил организма, восстановление и нормализацию основных метаболических процессов. Параллельно проводятся лечебные мероприятия по поддержке и нормализации функций жизнеобеспечивающих систем: сердечно-сосудистой, ЦНС, дыхательной, выделительной. Это положительно сказывается на местном состоянии раны и окружающих тканях. В зависимости от тяжести течения флегмоны, комплекс хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических средств будет разным, но принцип лечения остается один.

Одонтогенные абсцессы и флегмоны различной локализации*

* В написании этого раздела активное участие принимал проф. О.П.Большаков. Прим. редакторов

Общие принципы диагностики и лечения абсцессов и флег­мон челюстно-лицевой области.

Абсцессы — это отграниченные гнойно-воспалительные процессы.

Флегмоны — разлитые гнойно-воспалительные, гнойно-не­кротические процессы.

Систематизация абсцессов, флегмон челюстно-лицевой об­ласти и шеи основана на учете локализации инфекционно-воспалительного процесса в тех или иных анатомических отделах (свод мозгового отдела головы, лицевая часть головы, надподъ-язычная и подподъязычная часть шеи), зонах, областях, прост­ранствах головы и шеи.

На своде мозгового отдела головы местом локализации рассматриваемых абсцессов, флегмон являются боковые височ­ные области.

На шее, в которой различают надподъязычную и подподъязычную части, рассматриваемые абсцессы, флегмоны могут локализоваться в переднем, боковых отделах надподъязычной части шеи, либо в переднем, боковых отделах подподъязычной части шеи. Надподъязычную часть принято рассматривать как дно полости рта.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи подразделяют по характеру входных ворот для инфекции на одонтогенные и неодонтогенные. Входными воротами для ин­фекции при одонтогенных флегмонах, абсцессах служат дефек­ты твердых тканей зуба и краевого пародонта, десны над про­резывающимся зубом. У взрослых местом локализации входных ворот для инфекции чаще всего являются 48, 38; 46, 36 зубы, затем 17; 27; 16; 26; 37; 47; 35; 45; 12; 22; 11; 21 зубы. В разви­тии гнилостно-некротических флегмон челюстно-лицевой обла­сти важная роль принадлежит гемолитическому стрептококку, кишечной палочке, облигатным и факультативным анаэробам.

При неодонтогенных абсцессах и флегмонах начало забо­левания обычно связано с механической травмой слизистой оболочки полости рта, кожных покровов лица и шеи, инфици­рованием тканей при проведении местной инъекционной анес­тезии. В ряде случаев возникновению абсцессов и флегмон предшествует воспалительный процесс слизистой оболочки, кожных покровов (стоматит, хейлит, фурункул, экзема и т.п.).

Наблюдается два возрастных пика заболеваемости одонтогенными абсцессами и флегмонами. Первый пик приходится на период сменного прикуса (9—12 лет), когда высокая интенсив­ность поражения кариесом временных зубов сочетается с высо­кой поражаемостью кариесом первых постоянных зубов. Вто­рой пик наблюдается в возрастной период от 20 до 30 лет. Свя­зан он с ростом интенсивности поражения кариесом постоян­ных зубов и частыми осложнениями при прорезывании третьих нижних моляров.

Заболеваемость одонтогенными абсцессами, флегмонами заметно колеблется на протяжении года. Всего выше она в лет­не-осенний период.

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в около­челюстных тканях характеризуется определенной стадийно­стью: стадия серозного воспаления, стадия серозно-гнойного воспаления с выраженными в той или иной мере признаками альтерации, стадия отграничения инфекционно-воспалительно­го очага, стадия очищения операционной раны с явлениями пролиферации. По международной номенклатуре заболеваний серозное воспаление клетчатки обозначается термином целлюлит. Этим термином целесообразно пользоваться и для обозна­чения серозного воспаления клетчаточных пространств лица и шеи. Если же воспалительный процесс приобретает гнойный характер, его трактуют как абсцесс или флегмону.

С учетом соотношения основных компонентов воспал­ительной реакции различают флегмоны с преобладанием явле­ний экссудации и с преобладанием явлений альтерации — гни­лостно-некротические флегмоны. Для первых характерен выра­женный отек и диффузная инфильтрация клетчатки лейкоцита­ми с отдельными участками некроза ее, окруженными скопле­нием лейкоцитов. Четкой демаркации зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса нет. При гнилостно-не­кротических флегмонах ведущим в картине воспаления являют­ся некробиотические изменения в виде сливных участков некро­за клетчатки, фасций, мышц. Встречаются множественные оча­ги кровоизлияний. Выраженный отек тканей сопровождается умеренной клеточной инфильтрацией.

После дренирования флегмоны острые воспалительные яв­ления стихают. Патоморфологическая картина на этой стадии заболевания характеризуется отграничением инфекционно-вос­палительного очага от окружающих тканей лейкоцитарным, а затем грануляционным валом, отторжением и рассасыванием некротизированных тканей.

При абсцессе инфекционно-воспалительный процесс носит отграниченный характер. Участок гнойного воспаления с не­крозом клетчатки в центре окружен хорошо выраженным ва­лом грануляционной ткани. При несвоевременном дренирова­нии по мере созревания грануляционной ткани вокруг очага гнойного расплавления клетчатки формируется соединитель­нотканная капсула.

Заболевание при одонтогенных абсцессах, флегмонах час­то начинается с обострения хронического периодонтита, перикоронита, абсцедирующего пародонтита. В области зуба, пора­женного кариесом или имеющего выраженные изменения в кра­евом пародонте, появляется боль, которая усиливается при на­давливании на зуб. Спустя некоторое время к перечисленным проявлениям заболевания присоединяются другие, свидетельст­вующие о распространении инфекционно-воспалительного про­цесса за пределы челюсти. Место появления первых признаков воспаления околочелюстных тканей во многом зависит от пер­вичной локализации одонтогенного инфекционного очага и вы­раженности предшествующей деструкции костной ткани.

Дальнейшее распространение инфекционно-воспалитель­ного процесса в околочелюстных мягких тканях происходит обычно по клетчатке межфасциальных и межмышечных прост­ранств, клетчатке, окружающей сосуды, нервы, слюнные желе­зы. При этом возникает уплотнение тканей, часто сопровожда­ющееся появлением асимметрии лица и шеи в виде припухлос­ти. Боль перемещается за пределы челюсти, становится менее локализованной. Может наблюдаться нарушение функции же­вания за счет боли и ограничения открывания рта. Из-за боли при глотании больные нередко отказываются от приема пищи и жидкости. Может нарушаться внешнее дыхание, нарастают признаки интоксикации.

Больные жалуются на общее недомогание, быструю утом­ляемость, нарушение сна. Одни из них раздражительны, другие вялы, заторможены, неохотно вступают в контакт. Нередко имеет место нарушение физиологических отправлений в виде запора, уменьшения суточного диуреза (олигоурии). Темпера­тура тела может повышаться до 39°С и выше. Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозин-опения, повышение СОЭ, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, изменения протеинограммы, повышение уровня иммуноглобулина (IgG), появление в сыворотке крови С-реактивного белка, усиление протеолитической активности крови.

После вскрытия абсцесса, флегмоны, если не возникает ос­ложнений, заболевание переходит в подострую стадию. Наблю­дается стихание местного воспалительного процесса: уменьша­ется инфильтрация тканей, снижается количество гнойного от­деляемого из раны. По мере очищения раны в ней появляется грануляционная ткань, происходит рубцевание и эпителизация. Одновременно ослабевает выраженность общих реакций орга­низма, улучшается самочувствие больного, восстанавливаются нарушенные функции дыхания, глотания, жевания.

Эффективность операции у больных с абсцессами, флегмо­нами челюстно-лицевой области и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного оча­га. В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного инфекционно-воспалительный процесс в поверхностных областях или гнойно-воспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица, в области дна полости рта.

Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхност­ных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тка­ней соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии [rubor), местное повышение температуры тканей (color). В то­же время другие признаки воспаления в виде боли (dolor), на­рушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере.

При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта соотношение выраженности перечисленных выше симпто­мов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жева­ния, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглот­ки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, покрасне­ние кожных покровов, повышение температуры тканей над оча­гом воспаления) выявляются в основном при осмотре и обсле­довании полости рта. Аналогичная взаимосвязь между характе­ром клинической картины и глубиной локализации гнойно-вос­палительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.

После определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспалительным процессом, переходят ко второму этапу то­пической диагностики — уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на вы­явлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности боли (боль в по­кое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нару­шения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. В таблице 10.1 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны той или иной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта.

К вспомогательным методам топической диагностики аб­сцессов, флегмон относятся: пункция очага воспаления, термо­графия, ультразвуковое исследование (УЗ-диагностика), ком­пьютерная томография. Пункция, не требующая специальной аппартуры, позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное воспа­ление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения операции, для создания оттока гноя.

Дифференциальная диагностика при абсцессах, флегмонах челюстно-лицевой области и шеи предусматривает в первую очередь топическую диагностику, основанную на сопоставле­нии выраженности отдельных симптомов воспаления и их соче­тания (табл. 10.1). Кроме того, одонтогенные абсцессы, флегмо­ны необходимо дифференцировать от остеофлегмон, которые обычно сопутствуют остеомиелиту челюстей. Дифференцировка этих заболеваний основана прежде всего на сопоставлении признаков, характеризующих распространенность воспалитель­ного процесса в челюсти. При одонтогенных абсцессах, флег­монах эти признаки свидетельствуют о поражении челюсти в пределах пародонта одного зуба (боль при перкуссии, подвижность 1—2 зубов), при одонтогенном остеомиелите — о пораже­нии челюсти на большем протяжении (боль при перкуссии, по­движность трех и более зубов, положительный симптом Венсана, муфтообразная инфильтрация тканей, прилегающих к челю­сти).

Таблица 10.1 Характерные местные симптомы при абсцессах, флегмонах различной локализации

источник