Меню Рубрики

Злокачественная форма вирусного гепатита

Вирусные гепатиты — острые или хронические заболевания печени, вызываемые вирусами А, В и «не-А, не-В», с энтеральным и парентеральным путем передачи инфекции. Клиническая симптоматика связана с поражением эпителиальных клеток печени, характеризуется общетоксическими проявлениями и метаболическими нарушениями.

Согласно этой классификации, диагноз формулируется следующим образом: „вирусный гепатит А, легкая форма, острое течение», „вирусный гепатит В, среднетяжелая форма, затяжное течение» (HBsAg-положительный или отрицательный).

К типичным относят все желтушные формы болезни, к атипичным — стертые, безжелтушные, субклинические. По тяжести типичные варианты вирусного гепатита делят на легкие, среднетяжелые, тяжелые и злокачественные.

Тяжесть вирусного гепатита необходимо определять в начальном периоде, но не раньше, чем разовьются все клинические симптомы, свойственные этому заболеванию, при этом следует учитывать и проявления дожелтушного периода.

При оценке тяжести принимают во внимание степень выраженности общей интоксикации и желтухи, а также результаты биохимических исследований.

Легкая форма характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации и незначительными или умеренными нарушениями функционального состояния печени. В сыворотке крови содержание общего билирубина при определении методом Ендрашика не превышает 86 мкмоль/л, а свободного — 25 мкмоль/л; величина протромбинового индекса и сулемовая проба на границе нормы.

Среднетяжелая форма характеризуется умеренными симптомами интоксикации и выраженными нарушениями печеночных функций. В сыворотке крови уровень билирубина в пределах от 85 мкмоль/л до 136 мкмоль/л, в том числе свободного до 51 мкмоль/л. С большим постоянством снижены протромбиновый индекс (до 70-60 %), сулемовая проба (до 1,6 ед.).

Тяжелая форма встречается почти исключительно при вирусном гепатите В и обычно у детей раннего возраста (рис. 83,84). С появлением желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но даже усиливаются. Отмечаются апатия, заторможенность или беспокойство, анорексия, часто повторная рвота, выраженная брадикардия, а при прогрессировании болезни — тахикардия, кровоизлияния в области инъекций (рис. 85) или носовые кровотечения, в отдельных случаях — вздутие живота, пастозность тканей, значительное снижение диуреза.

Содержание билирубина превышает 136 мкмоль/л, иногда достигает 342-428 мкмоль/л, при этом уровень свободного билирубина, как правило, больше 51 мкмоль/л. Протромбиновый индекс падает до 40 %, сулемовая проба до 1,4 ед.

Злокачественная форма (гепатодистрофия, массивный и субмассивный некроз). Термином „злокачественная форма» обозначается качественно новое клиническое состояние, возникающее у больных вирусным гепатитом В в случае развития у них массивного или субмассивного некроза печени. Злокачественную форму нельзя трактовать как осложнение вирусного гепатита. Это наиболее тяжелая его форма, единая с ним по этиологии и по сущности процесса.

Злокачественная форма встречается практически только при вирусном гепатите В и особенно часто у детей первого года жизни (рис. 86).

Самыми ранними симптомами злокачественной формы являются нервно-психические нарушения, прежде всего резкое возбуждение, двигательное беспокойство, „беспричинный» крик. Характерны адинамия, инверсия сна, повторная рвота; рвотные массы могут иметь цвет „кофейной гущи» (рис. 87). Печень обычно небольших размеров, тестоватой консистенции. Одновременно с уменьшением печени уменьшаются размеры селезенки; нередко появляется своеобразный запах изо рта (foetor hepatica). Сухожильные рефлексы повышены. Возникают кратковременные клонико-тонические судороги. В течение последующих 2-3 дней развивается глубокая печеночная кома (рис. 88, 89). Иногда кома наступает, минуя стадию возбуждения.

Для своевременной диагностики печеночной комы, возникающей у больных со злокачественной формой вирусного гепатита, важное значение имеют и такие симптомы, как интенсивность желтухи (рис. 90), выраженность геморрагического синдрома, появление лихорадки, не связанной с присоединением интеркуррентных заболеваний или бактериальных осложнений, вздутие живота, снижение диуреза, пастозность тканей, лабильность пульса, тахикардия, токсическая одышка. Особенно важными признаками являются быстрое уменьшение размеров печени, ее размягчение и болезненность при пальпации.

Из функциональных сдвигов наибольшее значение для диагностики и прогноза печеночной комы имеют билирубин-ферментная диссоциация (резкое увеличение содержания билирубина на фоне снижения активности ферментов) и билирубин-протеидная диссоциация (увеличение содержания билирубина в сыворотке крови на фоне снижения уровня β-липопротеидов, протромбина, α-анти-трипсина, α2 -макроглобулина). Для печеночной комы характерно резкое снижение содержания общего белка, падение сулемового титра, понижение коэффициента эстерификации холестерина.

Прогноз при злокачественных формах неблагоприятный. При отсутствии своевременной интенсивной терапии выздоровление наблюдается редко.

Атипичные формы — безжелтушные, стертые и субклинические. При безжелтушной форме на всем протяжении болезни отсутствует иктеричность кожи и склер, при стертой форме отмечается лишь небольшая иктеричность кожи и склер в течение короткого времени.

Другие проявления болезни при безжелтушных и стертых формах такие же, как и при типичных, но выражены они слабее, а некоторые из них вообще отсутствуют.

Наиболее характерным и постоянным симптомом при этих формах является увеличение размеров печени (у 90-96 % больных отмечается также болезненность печени при пальпации), нередко увеличивается и селезенка. В отдельных случаях наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Повышение активности ферментов (альдолазы, аминотрансферазы), наличие небольшого количества прямого билирубина, повышение показателей тимоловой пробы и другие биохимические показатели в комплексе с клиническими и эпидемиологическими данными позволяют диагностировать безжелтушную и стертую формы вирусного гепатита у детей.

При субклинических формах клинические симптомы болезни отсутствуют. Эти формы диагностируют лишь по результатам биохимического обследования детей, находившихся в контакте с больным вирусным гепатитом. Повышение активности ферментов сыворотки крови у этих детей дает основание для диагностики субклинической формы. При гепатите А атипичные формы протекают легко и гладко, в то время как при гепатите В они очень часто имеют хроническое течение.

Редким вариантом вирусного гепатита у детей является холестатическая форма, отличающаяся преобладанием синдрома внутрипеченочного холестаза над синдромом цитолиза. Для этой формы характерны стойкая желтуха при отсутствии интоксикации, кожный зуд, ресчесы, высокое содержание общего билирубина исключительно за счет связанной фракции, гиперхолестеринемия и резкое повышение активности щелочной фосфатазы при незначительно повышенной активности аминотрансфераз и нормальных или слегка пониженных показателях протромбинового индекса.

Особенности вирусного гепатита В у детей первого года жизни.

Дети первого года жизни болеют почти исключительно гепатитом В. В 85-90 % случаев заражение происходит при переливании плазмы и крови. В этом возрасте преобладают тяжелые и среднетяжелые формы болезни. Особенно тяжело протекает гепатит у недоношенных детей.

Заболевание часто начинается остро с повышения температуры до 38-39° и даже 40°С. Преджелтушный период более короткий и в большинстве случаев продолжается 3-5 дней. Наиболее частые симптомы преджелтушного периода: изменение поведения, вялость, сонливость, плохой аппетит, отказ от груди, отсутствие прибавки массы тела, у половины больных наблюдаются рвота, срыгивания, иногда понос. Однако у некоторых больных единственными симптомами преджелтушного периода бывают изменения окраски мочи, кала и темные пятна на пеленке с резким запахом.

Полного параллелизма между тяжестью преджелтушного периода и дальнейшим течением болезни не наблюдается, однако выраженные клинические симптомы в этом периоде обычно бывают при тяжелых формах болезни.

У детей первого года жизни часто отмечается несоответствие между тяжестью заболевания и интенсивностью желтухи. При одинаковой форме тяжести уровень билирубина в сыворотке крови у детей первого года жизни в 1,5 -2 раза меньше, чем у детей старшего возраста. В этом возрасте более выражен гепатолиенальный синдром; чаще, чем у старших детей, наблюдаются проявления геморрагического синдрома, нередко возникают осложнения, связанные с наслоением бактериальной инфекции.

Злокачественные формы и летальность при вирусном гепатите в настоящее время отмечаются в основном у детей первого года жизни.

Течение и исходы. Различают острое, затяжное и хроническое течение вирусного гепатита.

При остром течении клинические проявления болезни исчезают и нормализуются биохимические показатели обычно через 1,5 -3 мес. от начала болезни.

При затяжном течении обратная динамика клинических проявлений болезни задерживается. Желтуха уменьшается особенно медленно. Печень длительное время остается плотной, болезненной, увеличенной, не сокращаются и размеры селезенки. Длительное время остаются патологическими показатели биохимических проб (увеличение содержания общего и прямого билирубина, повышение активности ферментов, диспротеинемия и др.).

При гепатите А затяжной процесс может продолжаться в течение ряда месяцев, но заканчивается полным выздоровлением. При гепатите В нередко наблюдается формирование хронического гепатита и цирроза печени Обычно вирусный гепатит у детей заканчивается полным выздоровлением. Однако при выписке ребенка из стационара (через 1-1,5мес от начала заболевания) можно говорить лишь об окончании острой фазы болезни. Дальнейший период так называемых остаточных явлений характеризуется признаками незавершенного процесса в виде увеличения размеров печени, диспротеинемии, повышения уровня тимоловой пробы, иногда активности ферментов. Эти признаки встречаются как изолированно, так и в различных сочетаниях. При гепатите А период остаточных явлений обычно

заканчивается через 3 мес от начала болезни, а при гепатите В — через 6 мес. У большинства больных наступает полное выздоровление. Однако в отдельных случаях наблюдаются отдаленные последствия вирусных гепатитов в виде различных клинических синдромов.

Постгепатитный синдром характеризуется функциональным нарушением моторной и секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной регуляции и вегетативной нервной системы. Функциональное состояние печени при этом не нарушено.

Постгепатитная гипербилирубинемия – изолированное повышение уровня непрямого билирубина в крови за счет манифестации генетически обусловленной врожденной недостаточности глюкуронилтрансферазной системы.

Клинически синдром проявляется постоянной или периодической желтушностью склер, а иногда и кожи. Общее состояние ребенка не страдает. Печень и селезенка не увеличены.

Гепатомегалия (остаточный фиброз печени) — это выздоровление с «анатомическим дефектом». У ребенка после вирусного гепатита отмечаются изолированное увеличение (до 2-3 см из-под ребер) и уплотнение печени при нормальном функциональном ее состоянии.

Поражение желчевыводящих путей – дискинетические или воспалительные изменения билиарного тракта, возникшие после вирусного гепатита. Диагноз основывается на клинических, функциональных, лабораторных и рентгенологических критериях.

Об остаточных явлениях вирусного гепатита можно говорить лишь в случае, когда тщательное углубленное обследование ребенка позволяет исключить хронический гепатит, являющийся самым тяжелым последствием вирусного гепатита В.

Прогноз при вирусном гепатите А благоприятный, затяжные формы отмечаются у 4-5 % больных, хронический гепатит не формируется, летальные исходы не отмечаются. При гепатите В заболевание может протекать тяжело, возможно формирование хронического гепатита, особенно часто после безжелтушных форм.

Диагноз вирусного гепатита в типичных случаях не представляет затруднений. Он основывается на сочетании симптомов интоксикации с увеличением размеров печени, появлении болезненности и уплотнения ее при пальпации, желтухи, темной мочи и обесцвеченного кала.

Из лабораторных методов наибольшее значение для диагностики имеют определение активности в сыворотке крови гепатоцеллюлярных ферментов (фруктозо-1-фосфатальдолаза, АлАТ, АсАТ и др.), повышение показателей тимоловой пробы, β-липопротеидов, фракций билирубина и др. В качестве ориентировочных методов широко используют определение в моче желчных пигментов и уробилина.

Диагноз вирусного гепатита А ставят на основании острого начала заболевания с кратковременным повышением температуры, быстрого развития основного симптомокомплекса, высоких показателей тимоловой пробы и отсутствия маркеров гепатита В. Имеют значение осенне-зимняя сезонность, наличие повторных заболеваний в коллективе или семье после короткого инкубационного периода, отсутствие сведений о трансфузиях крови и ее препаратов, а также других парентеральных вмешательств в течение последних 6 мес.

Диагноз вирусного гепатита В базируется на постепенном начале заболевания, медленно прогрессирующем нарастании клинической симптоматики, длительном течении, нормальных или слабо повышенных показателях тимоловой пробы, обнаружении маркеров вируса В, наличии в анамнезе парентеральных вмешательств за, 2-5 мес до начала заболевания или контакта с носителями поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg).

Дифференциальный диагноз. В преджелтушном периоде вирусных гепатитов чаще всего ошибочно ставится диагноз «острое респираторное заболевание». Следует учитывать, что катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей при вирусном гепатите либо вообще не отмечаются (при гепатите В), либо выражены очень слабо (при гепатите А), проявляясь лишь легкой гиперемией зева или небольшой заложенностью носа. Они никогда не доминируют в клинической картине болезни и быстро проходят. При обследовании больного уже в этом периоде можно обнаружить увеличение печени, ее уплотнение и болезненность.

Боли в животе в продромальном периоде иногда симулируют ап-пендицит. В отличие от аппендицита при вирусном гепатите пальпация нижней половины живота безболезненна, живот мягкий, отмечается лишь болезненность в области печени. Напряжения прямых мышц живота и симптомов раздражения брюшины, свойственных аппендициту, не наблюдается. При дифференциальном диагнозе вирусных гепатитов и хирургических заболеваний органов брюшной полости следует учитывать и изменения крови. При гепатите имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, в то время как при остром животе отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера и повышенная СОЭ.

В ряде случаев преджелтушный период у больных вирусным гепатитом принимают за глистную интоксикацию. Однако при глистной инвазии жалобы бывают в течение нескольких недель и даже месяцев, тогда как преджелтушный период редко продолжается более 7 дней. Большое диагностическое значение в преджелтушном периоде вирусного гепатита имеет темный цвет мочи и обесцвеченный кал.

В преджелтушном периоде диагностическое значение имеют ферментативные тесты. Резкое повышение активности АлАТ, фрук-тозо-1-фосфатальдолазы и других ферментов наблюдается при вирусных гепатитах на самых ранних этапах болезни. Повышение тимоловой пробы — также надежный диагностический тест в продромальном периоде вирусного гепатита А.

При дифференциальной диагностике вирусных гепатитов в желтушном периоде важно на первом этапе установить тип желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная).

Надпеченочные желтухи возникают в результате усиленного гемолиза эритроцитов и избыточного образования свободного билирубина. При обследовании больного отмечают выраженную бледность кожных покровов и слизистых оболочек, значительное увеличение селезенки (размеры печени заметно не изменены), желтуха выражена слабо даже во время криза. Моча часто остается светлой или изменяется незначительно за счет увеличения уробилина; желчные пигменты не определяются. Цвет кала темно-коричневый вследствие большого количества в нем уробилиногена. В сыворотке крови повышена концентрация свободного билирубина. Другие функциональные пробы (тимоловая, протромбиновый индекс и т.д.) не изменены. Активность ферментов стойко нормальная. В крови снижено содержание гемоглобина и эритроцитов, отмечаются высокий ретикулоцитоз, понижение осмотической стойкости эритроцитов.

Печеночные желтухи возникают вследствие нарушения функции захвата, конъюгации или экскреции билирубина печеночными клетками. Если преимущественно нарушается функция захвата билирубина, развивается клиника, характерная для синдрома Жильбера. Заболевание проявляется обычно в периоде полового созревания и характеризуется доброкачественным течением. При нарушении процесса конъюгации (глюкуронидизации) билирубина возникает синдром Криглера-Найяра, при котором в сыворотке крови также накапливается свободный билирубин, но в отличие от синдрома Жильбера заболевание протекает очень тяжело и заканчивается летально обычно уже в первые месяцы жизни ребенка.

К наследственным гепатозам относятся также синдромы Дубина-Джонсона и Ротора, при которых нарушение пигментного обмена возникает на этапе экскреции билирубина гепатоцитами. В сыворотке крови накапливается преимущественно связанный билирубин. Однако при этом отсутствуют нарушения других функций печени и отмечаются нормальные показатели активности ферментов.

В желтушном периоде вирусные гепатиты нередко приходится дифференцировать от ангиогепатохолецистита, сепсиса, инфекционного мононуклеоза, иерсиниоза и других заболеваний, сопровождающихся поражением гепатобилиарной системы.

При ангиогепатохолецистите часты жалобы на приступообразные или ноющие боли в животе, особенно в правом подреберье, периодически появляющуюся тошноту и рвоту, непереносимость жирной пищи. У детей, страдающих ангиохолецистом, нередко отмечаются субфебрильная температура в течение длительного времени, быстрая утомляемость. При объективном обследовании печень несколько увеличена, болезненна, мышцы при пальпации в области печени напряжены. Наблюдается субиктеричность склер. Уровень билирубина в крови обычно не повышен. Активность специфических для печени ферментов обычно нормальная. Имеет значение характер гемограммы (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ).

При инфекционном мононуклеозе в отличие от вирусного гепатита наблюдаются продолжительная лихорадка, увеличение лимфатических узлов, селезенки, поражение ротоглотки, характерны изменения со стороны периферической крови, положительные реакция Пауля-Буннелля, реакция агглютинации с лошадиными эритроцитами и др.

Активность ферментов при инфекционном мононуклеозе обычно повышается нерезко. Довольно часто бывает положительной тимоловая проба, увеличивается содержание β-липопротеидов, отмечается диспротеинемия. Однако в отличие от вирусного гепатита эти сдвиги выражены слабее.

Трудности могут возникать и при дифференциальной диагностике вирусного гепатита с токсическими гепатитами на почве отравления или употребления различных лекарств (атофан, аминазин, метилтестостерон, фторотан и др.). Возникновение желтухи на фоне лечения гепатотропными лекарственными препаратами, отсутствие преджелтушного периода, торпидное течение желтухи по типу холестаза без выраженной гиперферментемии, незначительная диспротеинемия и, что особенно важно, исчезновение желтухи после отмены лекарственного препарата позволяют предполагать медикаментозное поражение печени. При морфологическом исследовании в этих случаях обнаруживают картину жирового гепатоза, а не гепатита.

Поражение печени при сепсисе обычно возникает вторично, на фоне выраженного септического процесса. При биохимическом исследовании отмечается несоответствие между высоким содержанием билирубина за счет повышения связанной фракции и низкой активностью печеночно-клеточных ферментов (фруктозо-1-фосфатальдолаза и др.). Тимоловая проба, протромбиновый индекс изменяются незначительно. Решающее значение для диагноза может иметь картина периферической крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышенная СОЭ при септическом гепатите, и нормальная картина при вирусном гепатите. Вспомогательное значение могут иметь результаты бактериологического и серологического исследования.

У детей первых месяцев жизни вирусный гепатит необходимо дифференцировать от врожденного гепатита, атрезии желчевыводящих путей, гемолитической болезни новорожденных, затянувшейся физиологической желтухи, каротиновой желтухи. При врожденном гепатите заболевание появляется в первые 2 мес жизни ребенка, причем у большинства — в первую неделю жизни. Преджелтушного периода не бывает. Заболевание начинается сразу с появления желтухи, изменения окраски мочи и кала. Симптомы интоксикации неярко выражены, температура тела обычно нормальная. Для тяжелых вариантов врожденного гепатита характерен геморрагический синдром в виде высыпания на коже, подкожных кровоизлияний и желудочных кровотечений. У большинства больных резко выражен гепатолиенальный синдром. Печень плотная, безболезненная. Исключение составляют лишь больные с врожденным цитомегалическим гепатитом, при котором размеры печени и селезенки обычно увеличиваются умеренно.

Для врожденного гепатита характерно длительное торпидное течение заболевания; дети долго остаются вялыми, плохо сосут грудь, часто отмечается рвота, плохо прибавляют в массе; желтуха, как правило, наблюдается более 1 мес и нередко имеет волнообразный характер, на протяжении многих месяцев остаются увеличенными печень и селезенка.

В дифференциальной диагностике вирусного гепатита с врожденным гепатитом биохимические исследования имеют второстепенное значение. Своеобразие биохимических сдвигов лишь в том, что при врожденном гепатите активность ферментов повышается незначительно, иногда бывает нормальной. Степень повышения тимоловой пробы, содержания γ-глобулинов меньше, чем при сывороточном гепатите. Для врожденного гепатита характерно повышение уровня общего холестерина и активности щелочной фосфатазы.

Читайте также:  Что такое вирусный гепатит картинки

Основной симптом при атрезии желчных путей — желтуха. Она может появиться в разные сроки после рождения, но чаще возникает на 1-й неделе жизни. У некоторых детей желтуха бывает уже с момента рождения. Желтушная окраска прогрессивно нарастает, кожа постепенно становится шафранного, а в дальнейшем зеленовато-грязного цвета (за счет превращения билирубина в биливердин). Кал постоянно ахоличен.

Печень постепенно увеличивается и становится плотной, селезенка также увеличивается. Моча интенсивно окрашена, имеет цвет темного пива, в ней определяются желчные пигменты; реакция на уробилин, как правило, отрицательная. В крови повышено содержание в основном связанного билирубина. Активность ферментов и другие функциональные пробы сравнительно долго остаются нормальными. Общее состояние детей с атрезией желчных путей постепенно ухудшается. Они плохо прибавляют в массе, несмотря на удовлетворительный аппетит, иногда у них появляется рвота. В дальнейшем развивается выраженная дистрофия, может возникнуть асцит. На коже живота выражена венозная сеть. В терминальной фазе болезни появляется геморрагический синдром — кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, может быть кровавая рвота и стул с кровью. Обычно без оперативного вмешательства дети умирают на 4-7-м месяце жизни при развившемся билиарном циррозе печени и недостаточности ее функций. Нередко непосредственной причиной смерти могут быть интеркуррентные заболевания (пневмония, сепсис и т.д.). Диагноз атрезии желчных путей, когда имеется их полная непроходимость, не представляет особых затруднений и редко в этих случаях возникает подозрение на вирусный гепатит.

Под печеночные желтухи, вызванные нарушением оттока желчи в связи с обтурацией желчевыводящих путей, у детей встречаются редко. Диагностика их основана на увеличении в сыворотке крови уровня связанного билирубина, высокого содержания холестерина, желчных кислот, β-липопротеидов, активности щелочной фосфатазы при низкой активности гепатоцеллюлярных ферментов. Большое значение имеют ультразвуковое, сцинтиграфическое и рентгенологическое исследования.

В отдельных случаях приходится дифференцировать вирусный гепатит от так называемых каротиновых желтух, которые возникают вследствие избыточного употребления морковного сока, мандаринов и других фруктов и овощей, окрашенных в оранжевый цвет. Основным признаком, свидетельствующим в пользу каротиновой желтухи, является неравномерное желтушное прокрашивание кожных покровов (более интенсивное на ладонях, вокруг рта, около носы) И отсутствие желтушности склер. Функциональные пробы печени не изменены. Общее состояние не нарушено.

Лечение. Больные вирусным гепатитом независимо от его тяжести должны соблюдать постельный режим на протяжении острого периода (2-3 нед) до исчезновения клинических симптомов. При легкой форме гепатита разрешается полупостельный режим (пользование умывальником, обед за столом). При тяжелой форме необходимо обеспечить строгий постельный режим. Критериями для расширении режима должны быть улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи, увеличение диуреза, снижение в сыворотке крови содержания билирубина, активности ферментов.

Диета должна быть полноценной, легко усвояемой, высоко калорийной и по возможности физиологической. Соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4—5. Длительное ограничение животных белков и резкое сокращение жиров в рационе ребенка не показаны.

Большая часть суточного рациона белков в остром периоде болезни вводится с молочно-растительными продуктами. Недостаток белка в этом периоде компенсируется назначением обезжиренного творога. Детям до 3 лет назначают 50-100 г творога, старшим -200-300 г ежедневно. С уменьшением симптомов интоксикации, что Обычно отмечается на 3-5-й день желтушного периода, в рацион вводят нежирные сорта мяса, рыбы, яйца. На весь острый период болезни из рациона исключают экстрактивные вещества, копчености, маринады, тугоплавкие жиры, пряности. Разрешается небольшое количество квашеной капусты, соленых огурцов, зеленого лука, красной или черной икры, слабосоленой сельди.

В первые дни болезни несколько ограничивают количество жиров. По мере улучшения самочувствия жиры дают в количестве, соответствующем возрасту ребенка. Рекомендуют сливочное и растительное масло, сметану, сливки. Другие виды жиров в пищевом рационе детей не применяются.

На протяжении всего желтушного периода дают внутрь 5 % раствор магния сульфата, который обладает не только желчегонным, но и легким послабляющим свойством; можно назначать отвар бессмертника, кукурузные рыльца, берберин. Показаны витамины группы В (В,, В2 , В6 ), аскорбиновая кислота и витамин РР внутрь.

Больные с легкими формами и большинство со среднетяжелыми не требуют дополнительного медикаментозного лечения.

При тяжелых формах, когда резко выражены симптомы общей интоксикации, особенно, если имеет место злокачественная форма, целесообразно провести разгрузку в питании. В течение суток ребенок должен получать сахар из расчета 5-10 г/кг массы, фрукты и жидкость в виде компотов, киселей, желе из расчета 50 г/кг массы.

С целью дезинтоксикации внутривенно капельно вводят неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез, 10 % раствор глюкозы (500-800 мл/сут).

При тяжелых формах, а также при среднетяжелых формах у детей первого года жизни необходимо назначать глюкокортикоидные препараты коротким курсом (в течение 5-10 дней). Оптимальная первоначальная доза преднизолона 2 мг/кг массы тела ребенка в сутки в течение первых 3 дней с последующим уменьшением дозы.

При подозрении на злокачественную форму или при ее угрозе больному, поступившему в палату интенсивной терапии, незамедлительно должны быть проведены следующие лечебные мероприятия.

— Детям первого года жизни производят катетеризацию крупного сосуда, лучше подключичной вены, так как венепункция у них часто технически крайне затруднительна и даже невозможна.

— Капельно вводят плазму, неокомпенсан, реополиглюкин или гемодез по 100-200 мл, а затем — 10 % раствор глюкозы. Общее количество вводимых растворов назначают из расчета 100-150 мл/кг массы тела в сутки в зависимости от возраста и диуреза.

— Назначают глюкокортикостероиды (в пересчете на преднизолон не менее 5-10 мг/кг массы тела ребенка в сутки). Гормональные препараты можно вводить per os, внутривенно или внутримышечно равными дозами через 3-4 ч без ночного перерыва.

— Ограничивают прием белка с пищей.

— При подозрении на бактериальные осложнения назначают антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины внутримышечно; полимиксин, мономицин per os).

— Внутривенно капельно вводят ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс в дозе до 100 000-250 000 ЕД/сут или контрикал в дозе не более 50 000 ЕД/сут (равными дозами через 3-4 ч без ночного перерыва).

— Внутривенно вводят вместе с раствором глюкозы кокарбоксилазу (50-100 мг), АТФ и аскорбиновую кислоту.

— При возникновении геморрагического синдрома назначают витамин К или викасол, а также глюконат кальция внутривенно.

По показаниям (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) вводят гепарин.

При наличии метаболического ацидоза вводят капельно 4,5 % раствор гидрокарбоната натрия или другие щелочные растворы, а при развитии алкалоза — 5 % раствор аскорбиновой кислоты. Необходимо проводить коррекцию водно-электролитного состояния.

— Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают высокие очистительные клизмы, солевые слабительные и промывание желудка.

В случае неэффективности комплекса терапевтических мероприятий проводят частичное заменное переливание крови по 250-500 мл 1-2 раза в сутки течение 2-3 дней и больше до выхода больной) из состояния прекомы или комы.

При проведении всех терапевтических мероприятий важно следить за функциональным состоянием почек и при необходимости назначать мочегонные средства (лазикс, маннитол, эуфиллин и др.).

— При резком психомоторном возбуждении внутривенно вводят седуксен или оксибутират натрия.

— По показаниям назначают сердечные, сосудистые, жаропонижающие и другие симптоматические средства.

Успех лечения во многом зависит от качества ухода за больными, поэтому в палате интенсивной терапии должен работать специально подготовленный персонал, владеющий не только методами интенсивной терапии и реанимации, но и методикой правильного ухода за больными с печеночной комой.

Профилактика. Система профилактических мер при вирусном гепатите проводится, исходя из существования по крайней мере двух основных путей передачи возбудителя: энтерального и парентерального. В связи с этим в каждом конкретном случае необходимо стремиться к максимально ранней раздельной диагностике вирусного гепатита А и вирусного гепатита В. Независимо от этиологии гепатита в каждом случае заболевания необходимо посылать экстренное извещение в районную санитарно-эпидемиологическую станцию. Больной вирусным гепатитом подлежит госпитализации в инфекционное отделение, при этом необходимо обеспечить раздельную госпитализацию больных гепатитом А и гепатитом В.

Больные вирусным гепатитом А представляют наибольшую эпидемиологическую опасность в самом начальном — преджелтушном периоде, поэтому система мер, направленных на раннюю диагностику и своевременную изоляцию больного, является решающей в отношении предупреждения распространения заболеваний в окружении.

При появлении первого случая заболевания в детском учреждении на группу накладывается карантин сроком на 35 дней со дня изоляции заболевшего. В течение этого срока запрещается перевод детей в другие учреждения. Прием новых детей, не болевших ранее вирусным гепатитом, разрешается только после введения иммуноглобулина.

После изоляции первого заболевшего все контактные дети должны подвергаться тщательному клиническому наблюдению на весь период карантина. Детей из карантинных групп, у которых появляются признаки заболевания (повышение температуры, вялость, ухудшение аппетита, неясные желудочно-кишечные расстройства и т.д.), изолируют из коллектива и обследуют (активность ферментов, содержание билирубина и др.). Если невозможно в домашних условиях обследовать ребенка, подозрительного на вирусный гепатит, необходимо госпитализировать его в диагностическое отделение.

В местах изоляции больного (в больнице или дома) соблюдается такой же режим, как при других кишечных инфекциях, и осуществляется система дезинфекции, согласно инструкции.

Для профилактики гепатита А детям, имевшим контакт с больным, назначают иммуноглобулин. В возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл, детям старше 10 лет — 1,5 мл. Наибольший профилактический эффект наблюдается при введении иммуноглобулина всем контактным сразу (не позже 5-6-го дня) после возникновения первого случая заболевания.

Гаммаглобулинопрофилактика эффективна только в отношении вирусного гепатита А, для предупреждения вирусного гепатита В профилактика γ-глобулином не проводится.

Решающее значение для предупреждения вирусного гепатита В имеет строгое соблюдение правил использования медицинского инструментария при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Все виды медицинского инструментария (шприцы, иглы, канюли, катетеры, зонды, скальпели, системы для переливания крови, зубоврачебный, гинекологический и весь другой инструментарий) необходимо сразу после использования подвергнуть обработке в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 8.04.1977г. №300.

Для любой манипуляции (внутривенной, внутримышечной, подкожной и т.д.) каждому больному должен применяться отдельный шприц с иглой. Для взятия крови из пальца необходимо пользоваться только специальными копьями одноразового пользования.

Важно осуществить повсеместный переход на централизованную стерилизацию медицинского инструментария массового пользования.

Большое значение для профилактики вирусного гепатита В имеет тщательный отбор доноров. От донорства отстраняются лица, перенесшие вирусный гепатит, получившие в течение последних 5 лет переливания крови или плазмы. Запрещается производить забор крови у доноров, если в окружении были случаи вирусного гепатита в течение последних 3 мес. При каждой сдаче крови доноры должны обследоваться на HBs-антиген.

источник

Клиника, диагностика, неотложная помощь.

В клинической практике во все времена был широко известен особо тяжелый вариант гепатита острейшего течения, большей частью с предопределенным летальным исходом. В клинической практике данный вариант ВГ принято обозначать как злокачественную или фульминантную форму ВГ, которые представляют традиционно трудную клиническую проблему. Согласно опубликованным сводным материалам, в США ежегодно регистрируется порядка 2000 больных с фульминантной печеночной недостаточностью. На их долю приходится 0,1% общей смертности и 6% летальных исходов, связанных с патологией печени. К настоящему времени установлено, что фульминантный ВГ с наибольшей частотой вызывает HВV, сам по себе, или в сочетании с HDV. Среди детей злокачественные формы встречаются в возрасте до 1 года. В группе больных острым ВГВ у 10-15% детей развивается злокачественная форма с летальным исходом.

3. Цель занятия: научиться своевременно диагностировать злокачественные формы ВГ у детей, дифференцировать с другой тяжелой патологией и оказывать неотложную помощь при них.

А) Студент должен знать, что

Фульминантный ВГ с наибольшей частотой вызывает HВV, сам по себе, или в сочетании с HDV, реже HCV. У беременных летальные исходы возможны при ВГЕ.

Фульминантные формы ВГ по своей клинической и морфологической характеристике существенно отличаются от острых. Печеночная недостаточность при них достигает особой степени выраженности, трансформируется в гепатоцеребральную, т.е. протекающую с токсическим поражением ЦНС.

Морфологическим субстратом злокачественной формы ВГ являются массивный некроз печени, представляющих собой вершину тех изменений, которые свойственны ВГ.

Клинические проявления злокачественных форм ВГ зависят от распространенности массивных некрозов печени, темпа их развития, стадии патологического процесса.

Злокачественные формы ВГ протекают циклично с чередованием периодов прекомы I (предвестников комы), прекомы II, комы I и комы II, определяемых степенью церебральных нарушений (синдром острой печеночной энцефалопатии). Клинические проявления и критерии диагностики стадии печеночной комы. Наряду с поражением ЦНС злокачественными формами проявляются: нарастанием желтухи, геморрагического синдрома, быстрым сокращением и изменением консистенции печени (размягчением), появлением печеночного запаха, повышением непрямой фракции билирубина, падением ПТИ, билирубино-ферментной диссоциации. Исход фульминантных форм ВГ во многом определяется своевременностью диагностики и проведения адекватной неотложной терапии (в периоде прекомы I). В случае развития глубокой печеночной комы, лечение малоэффективно.

В основе лечения злокачественных форм ВГ лежит патогенетическая терапия, включающая дезинтоксикацию и детоксикацию, кортикостероидные гормоны и др. посиндромную терапию.

Собрать анамнез, определить тяжесть ВГ,

Диагностировать стадию печеночной комы и в первую очередь прекомы I (предвестников) ВГ.

Провести объективное обследование ребенка со злокачественной формой ВГ.

Назначить и интерпретировать результаты лабораторного и параклинического обследования у больного со злокачественной формой ВГ.

Охарактеризовать параметры печени у больных с острым, хроническим, фульминантным гепатитом и циррозом печени.

Охарактеризовать изменения мочи и кала при ВГ и других заболеваниях печени.

Оценить результаты биохимического анализа крови у больных ВГ.

Расшифровать результаты серологического маркерного спектра у больных ВГ А, В, С, Д.

Провести комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге ВГ.

Провести вакцинацию против ВГВ.

Оценить данные УЗ сканирования печени у больных с острыми и хроническими гепатитами.

— Лечить больного со злокачественной формой ВГ.

В) Студент должен иметь представление о:

Этиологии злокачественных форм ВГ,

Патогенезе основных клинических проявлений печеночной комы,

Морфологических изменениях в печени и других органах и системах при фульминантном гепатите,

Региональных особенностях этой патологии,

Исходах и последствиях фульминантных форм ВГ.

источник

Злокачественные формы вирусных гепатитов. Патогенез. Классификация. Клиника. Критерии диагностики. Исходы. Лечение. Профилактика.

Фульминантный гепатит — это особо тяжелый скоротечный вариант гепатита, сопровождающийся прогрессирующей энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени.

Фульминантный вирусный гепатит вызывает HBV, чаще в сочетании с HDV. Несравненно реже фульминантное течение обусловливает HCV. В литературе имеются сведения о фульминантном гепатите, вызванном вирусами Эпштейна—Барр, цитомегаловирусами, вирусами простого герпеса, парвовирусами и другими агентами.

Неинфекционные причины фульминантной печеночной недостаточности могут быть следующие:

• токсические (алкоголь, отравления хлорзамещенными углеводородами, фосфором, грибами);

•лекарственные (передозировка парацетамола, препараты группы тетрациклина, туберкулостатики и др.);

• метаболические расстройства (синдром Рея, острый жировой гепатоз беременных);

1. начальный период фульминантной формы ВГВ:

• острое начало заболевания;

• повышение температура тела до фебрильных цифр;

• выраженные симптомы интоксикации (вялость, адинамия, сонливость или беспокойство, возбуждение) как в преджелтушном, так и в желтушном периодах;

• выраженные диспепсические расстройства (тошнота, повторная рвота, боли в животе);

• появление желтухи в ранние сроки — сокращение преджелтушного периода до 3—5 дней,

• быстрое нарастание желтухи,

• выраженный геморрагический синдром;

• сокращение размеров печени (симптом «тающей льдинки» или «пустого подреберья»), изменение ее консистенции (она становится дряблой, тестоватой);

• появление «печеночного» запаха;

• нейтрофильный лейкоцитоз в анализе крови;

• снижение протромбинового индекса, уровня протромбина, альбумина;

• повышение уровня общего билирубина свыше 200 мкмол/л, увеличение доли непрямой фракции.

• психомоторное возбуждение (постоянное или периодическое), сменяющееся периодами сонливости, апатии,

• нарушение концентрации внимания;

• тремор (у 1/3 больных возможны клонико-тонические судороги).

Продолжительность прекомы от 12 ч до 3—4 сут.

3. Кома I степени характеризуется:

• стойким отсутствием сознания;

• сохранением реакции только на сильные раздражители — боль, холод;

• вялой реакцией зрачков на свет;

• снижением сухожильных рефлексов;

• появлением патологических рефлексов;

• атонией гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря.

Продолжительность комы I степени — 1—2 сут.

• отсутствие реакции на любые раздражители;

• широкие зрачки с отсутствием реакции на свет,

• дыхание типа Куссмауля или Чейна—Стокса;

Продолжительность комы II степени — от нескольких часов до суток.

Основные осложнения фульминантного ВГВ:

• отек — набухание головного мозга;

• массивные желудочно-кишечные кровотечения;

— госпитализация в палату интенсивной терапии или реанимацию

— лечебное питание – дозированное, с ограничением белка

— детоксикация – инфузия (глюкозо-солевые р-ры, р-ры аминокислот), белковые препараты (альбумин), плазмозаменители (реополиглюкин, реамберин, гемодез) 50-100 мл/кг.

— внепочечные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция)

— специфический иммунный глобулин – гепатект

— лечение ДВС – дезагреганты, свежезамороженная плазма.

источник

I Вопросы для проверки исходного (базового) уровня знаний.

19. Какие возбудители вирусного гепатита Вам известны?

20. Дайте классификацию клинических форм вирусных гепатитов, построенную по принципу Колтыпина А.А., показатели тяжести.

21. Дайте краткую характеристику возбудителя и назовите основные пути заражения вирусными гепатитами B и D.

22. Назовите эпидемиологические особенности вирусных гепатитов B и D: источник инфекции, пути передачи, восприимчивость, «группы риска» по данному заболеванию.

23. Патогенез вирусных гепатитов B и D.

24. Каковы ведущие клинические симптомы вирусных гепатитов B и D?

25. Какие морфологические изменения происходят в печени при вирусных гепатитах B и D?

26. Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов B и D.

27. Иммунитет при вирусных гепатитах B и D.

28. Патогенез печеночной комы при вирусных гепатитах B и D.

Читайте также:  Расшифровка результатов анализов на вирусный гепатит в

29. Дайте характеристику сыпи при вирусном гепатите B.

30. Течение и исходы вирусных гепатитов B и D.

31. Осложнения при вирусных гепатитах B и D.

32. Назовите лабораторные методы диагностики вирусных гепатитов.

33. Основные принципы патогенетической и симптоматической терапии гепатитов B и D по протоколу. Критерии выписки больного из стационара.

34. Терапия тяжелых форм заболевания.

35. Назовите показания к направлению на санаторно-курортное лечение после перенесенного гепатита B.

36. Вакцинопрофилактика гепатита B. Отечественные и зарубежные вакцины, применяемые на территории России. Утвержденные схемы вакцинации. Возможные реакции и их осложнения.

II Целевые задачи.

Студент должен знать: 1. Правила размещения больного со злокачественной формой вирусного гепатита В в стационарах с целью предупреждения внутрибольничной инфекции. 2. Правила проведения противоэпидемических мероприятий в очаге. 3. Ведущие симптомы вирусного гепатита В злокачественной формы. 4. Основные этапы патогенеза злокачественной формы вирусного гепатита. 5. Методику осмотра больного ребенка. 6. План обследовании я больного со злокачественной формой вирусного гепатита В. 7. Алгоритм лечения больного с учетом возраста, преморбидного фона ребенка, тяжести и периода заболевания. 8. Особенности проведения специфической профилактики вирусного гепатита В. 9. Признаки патогенности возбудителя гепатита В. 10. Принцип постановки серологических реакций РПГА, РСК, ИФА, цепной полимеразной реакции и др. Студент должен уметь: 1. Собрать анамнез инфекционного больного и эпидемиологический анамнез. 2. Направить больного со злокачественной формой вирусного гепатита В в стационар, оформить документацию. 3. Принять инфекционного больного в стационаре, оформить документацию. Осуществить госпитализацию по категориям изоляции. 4. Соблюдать основные принципы работы у постели инфекционного больного в условиях общего и боксированного детского отделения. 5. Осмотреть больного со злокачественной формой вирусного гепатита В, выявить диагностические признаки инфекционного заболевания. Обосновать диагноз. Оформить историю болезни больного со злокачественной формой вирусного гепатита В, в стационаре наметить план обследования и лечения, написать этапный и заключительный эпикриз. 6. Провести следующие диагностические манипуляции: — взять мазки из ротоглотки, носа и т. д. для бактериологического исследования; — взять кровь из вены для бактериологического, серологического и биохимического исследования, для постановки ИФА, ПЦР; — провести забор материала для бактериологического исследования кала и мочи. 7. Оценить результаты: — исследование ИФА, ПЦР и др.; — биохимического исследования крови; — лабораторных и инструментальных исследований. 7. Назначить лечение больному со злокачественной формой вирусного гепатита В, выписать рецепты на основные лекарственные препараты. 8. Оказать неотложную помощь больному со злокачественной формой вирусного гепатита В. 9. Выписать ребенка после перенесенного инфекционного заболевания из стационара в детский коллектив, оформить соответствующую документацию. 10. Осуществить катамнестическое и диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими инфекционное заболевание, с оформлением соответствующей документации. 11. Соблюдать морально-этические и профессиональные принципы работы при выявлении инфекционного больного, проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Список рекомендуемой литературы: 3. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. инфекционные болезни у детей. М. «Медицина» 1990 г. 4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. — Москва, 1999 г. 5. Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности «Педиатрия» 040200 Москва, ВУНМЦ 2000г. 6. Типовые тестовые задания по специальности «Педиатрия». Под редакцией профессора Володина Н.Н. и профессора Фадеевой М.А. Москва, ВУНМЦ 1998 г.

III Задания для самостоятельной работы по изучаемой теме:

1. Впишите характеристику злокачественной (фульминантной) формы гепатитов:

2. Какие периоды выделяют при злокачественной форме вирусного гепатита

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Фульминантный гепатит — особая клиническая форма острого гепатита, возникающая в результате субмассивного или массивного некроза печени, вызванного этиологическим агентом, и характеризующаяся комплексом клинико-биохимических симптомов прогрессирующей печеночной недостаточности.

Злокачественная форма гепатита описывается под разными названиями: острый некроз печени, токсическая дистрофия печени, массивный или субмассивный некроз печени, гепатодистрофия, острая желтая атрофия печени и др. Все существующие названия нельзя считать вполне удачными, так как они либо отражают морфологические изменения (некроз печени), либо вообще не охватывают патогенетическую сущность изменений в печени (токсическая дистрофия печени). В зарубежной литературе для обозначения таких форм используется термин «фульминантный гепатит», то есть гепатит с молниеносным течением. Принципиально такая терминология не вызывает возражений, но термин «фульминантный», или «молниеносный», звучит слишком фатально, особенно если учесть, что в последние годы заболевание нередко заканчивается выздоровлением.

Не удовлетворяют клиницистов и такие термины, как «гепатодистрофия», «печеночная недостаточность», «портальная энцефалопатия», «печеночная энцефалопатия», «гепатаргия, «гепатонекроз» и др.

По мнению большинства клиницистов, например, вирусный гепатит, сопровождающийся массивным или субмассивным некрозом печени и прогрессирующей печеночной недостаточностью, правильнее называть злокачественным, учитывая тяжесть клинических проявлений и высокую летальность. Злокачественную форму нельзя отождествлять с тяжелой формой болезни. Это два качественно различных состояния — как по клиническим проявлениям (при злокачественной форме наблюдаются симптомы, отсутствующие при других формах гепатита), так и по морфологическим (массивный, иногда тотальный, некроз печени обнаруживается только при злокачественной форме). С другой стороны, злокачественную форму нельзя отождествлять с понятием «печеночная недостаточность» или «печеночная кома». Термин «злокачественная форма» служит для обозначения отдельной клинической формы вирусного гепатита, тогда как понятие «печеночная недостаточность» отражает нарушение функций печени. Принято различать печеночную недостаточность I, II, III степени, а также компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы злокачественного гепатита. В тех случаях, когда печеночная недостаточность сопровождается поражением ЦНС, принято говорить о печеночной коме. Следовательно, печеночная кома является крайне тяжелым проявлением печеночной недостаточности, ее конечной стадией.

Злокачественную форму нельзя трактовать как осложнение вирусного гепатита. Еще С. П. Боткин выдвинул положение о том, что острая желтая атрофия вполне укладывается в понятие «катаральная желтуха» в качестве наиболее тяжелой формы, единой с ней по этиологии и сущности. По современным представлениям, в каждом, даже легчайшем, случае вирусного гепатита гибнут печеночные клетки, то есть имеется «атрофия печени в миниатюре». С учетом этого злокачественную форму следует рассматривать как наиболее тяжелую форму вирусного гепатита.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Среди факторов, способных обусловить развитие фульминантного процесса в печени, выделяют прежде всего гепатотропные вирусы — возбудители гепатитов А, В, С, D и Е, при этом их доля в возникновении злокачественного гепатита составляет 60-70%.

В качестве причинных агентов фульминантного гепатита могут быть выделены герпетические вирусы 1, 2, 4, 5 и 6 типов.

Фульминантный гепатит может возникнуть при токсических поражениях печени вследствие отравления алкоголем, грибами, промышленными ядами, а также лекарственными средствами (антидепрессантами, противотуберкулезными препаратами, парацетамолом и др.). Некоторые болезни обмена» например болезнь Вильсона-Коновалова, стеатогепатит, в ряде случаев становятся причиной фульминантного гепатита. Следует отметить, что, по данным различных авторов, в 20-40% случаев этиология фульминатного гепатита остается неустановленной.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

По степени выраженности и распространенности некроз печени при злокачественной форме гепатита может быть массивным или субмассивным. При массивном некрозе гибнет почти весь эпителий или сохраняется незначительная кайма клеток по периферии долек. При субмассивном некрозе разрушению подвергается большинство гепатоцитов. преимущественно в центре долек.

Некроз печени может возникать остро или подостро. При вирусных гепатитах он обычно наблюдается на высоте клинических проявлений, от 5-го до 14-то дня болезни. Реже массивный некроз печени развивается в начале заболевания, еще до появления желтухи (молниеносные формы), или в позднем периоде — на 3-4-й неделе от начала заболевания (подострые формы).

При патологоанатомическом исследовании выявляется острый некроз печени, уменьшение массы почти вдвое, отмечается морщинистая капсула дряблой консистенции; печень как бы расплывается на столе, ткань легко рвется. На разрезе определяются обширные участки охряно-желтого или темно-красного цвета за счет пропитывания ткани желчью и нарушения кровообращения (подчеркнутый мускат). При гистологическом исследовании обнаруживаются обширные поля опустошенной, спавшейся стромы с сохранением лишь небольшой каймы печеночного эпителия по периферии долек; регенеративные процессы отсутствуют или незначительны. Строма и ретикулоэндотелий обычно не подвергаются некрозу. Некротические изменения бывают настолько велики, что препарат напоминает картину полного трупного аутолиза печени.

Такая картина обычно наблюдается в случаях летального исхода на 6-8-й день болезни. При более позднем наступлении смерти печень также уменьшена в размерах и дряблая, но несколько более эластичной консистенции и на разрезе представляется пестрой за счет чередования множества мелких западающих красных и несколько выбухаюших желтых участков. При гистологическом исследовании определяются обширные поля различной степени распространенности дистрофических изменений в печеночной паренхиме с постепенной элиминацией клеточного детрита, вплоть до полного опустошения паренхимы.

При подостром некрозе печень обычно плотноватая, без существенного уменьшения массы органа. Микроскопически обнаруживается неоднородность морфологических изменений в различных ее участках, обусловленная постепенным вовлечением долек в некротический процесс: наряду с массивным и субмассивньш некрозом в одних дольках видна активная регенерация сохранившихся гепатоцитов с локализацией регенерирующих клеток преимущественно вокруг портальных тракт ов, с разрастанием соединительной ткани и нарушением архитектоники паренхимы. В зонах клеточной регенерации наблюдается своеобразное мелкокапельное ожирение гепатоцитов с увеличением их размеров и сохранением ядра в центре. Процессы в разных отделах печени протекают различно. В центральных, особенно пригилюсньтх, участках вблизи крупных сосудов развитие патологического процесса опережает изменения в периферических участках органа. Кроме того, левая доля печени поражается обычно больше правой. Если под острый некроз печени затягивается на длительный срок (5-6 мес и более), то развивается картина постнекротического цирроза печени.

При злокачественных формах гепатита дистрофические изменения обнаруживаются не только в печени, но и в почках, селезенке, мозге и других органах. У больных, умерших от печеночной комы, в почках обнаруживают различной степени выраженности жировую и белковую дистрофию, вплоть до распространенного некроза почечного эпителия; в селезенке — гиперемию, ретикулярную гиперплазию и миелоз пульпы: в мозге — тяжелые дистрофические изменения нервных клеток, стенок сосудов глии с преимущественной локализацией в коре, подкорково-стволовых отделах и мозжечке. В отдельных случаях при гистологическом исследовании мозга детей, умерших от печеночной комы, обнаруживаются клеточные периваскулярные инфильтраты вокруг базальных ганглиев, в мягкой мозговой оболочке и белом подкорковом веществе. Обычно наблюдаются циркуляторные нарушения, стазы, периваскулярный отек, тяжелые дистрофические изменения макроглии, приводящие к ее гибели, а также микроглии. В части случаев подострой дистрофии регистрируют пролиферативные изменения в макроглии. Морфологические изменения в мозгу принято связывать с токсическими воздействиями, развивающимися в связи с бурным распадом печеночной ткани.

Вопрос весьма сложный. Учитывая, что фульминантный гепатит развивается почти исключительно у детей раннего возраста, и особенно часто — у недоношенных в возрасте 2-6 мес., можно думать, что определяющими факторами становятся несовершенство иммунокомпетентных систем и особая чувствительность обменных процессов, проходящих в условиях недостаточно дифференцированной печеночной паренхимы

Приходится учитывать и то обстоятельство что в возрасте до 1 года отмечаются особенно бурный рост ребенка и увеличение массы печени, что, в свою очередь, предопределяет напряженность обменных процессов и, следовательно, их повышенную ранимость.

Фактором, неблагоприятно влияющим на течение вирусного гепатита, может быть также высокая инфекциозность возбудителя. Важно подчеркнуть, что у всех детей, умерших от массивного некроза печени, диагностированы гепатит В или гепатиты В и D; инфицирование у них происходило при внутривенном переливании плазмы или крови, иногда многократном, то есть инфицирование было массивным.

Парадоксальным на первый взгляд представляется отсутствие НВsАg в сыворотке крови у детей со злокачественной формой гепатита. Из 36 обследованных нами больных с массивным некрозом печени НВsАg был обнаружен у 9 детей. Причем антиген у этих больных определялся только впервые дни болезни; при последующих исследованиях в прекоматозном и коматозном периодах уже не определялся. Эти данные можно объяснить тотальным разрушением печеночной паренхимы, служащей морфологическим субстратом репликации вируса.

По-видимому, при фульминантном гепатите из-за слабого синтеза НВsАg в глубоко поврежденных гепатоцитах и недостаточного поступления его в кровь вместо избытка антигена (как это бывает при легких и среднетяжелых формах) имеется избыток соответствующих антител (анти-НВe;, анти-НВs и анти-НВV).

Таким образом проведенные нами исследования позволили углубить представления об иммунопатогенезе вирусных гепатитов. Они в известной степени позволили считать, что в развитии злокачественной формы заболевания играет роль гипериммунная атака на инфицированную печень. Имеются также основания расценивать действие вируса и его комплексов с антителами как определяющий фактор развития массивного некроза печени. В интимном механизме взаимодействия вируса с гепатоцитами ведущее значение имеют активированные процессы перекисного окисления липидов и действие лизосомальных гидролаз.

Предложенная нами гипотеза может служить основанием для построения патогенетической терапии тяжелых форм вирусного гепатита и стать отправной точкой и для дальнейшего углубленного изучения патогенеза заболевания.

Вопрос патогенеза злокачественных форм остается трудным и малоизученным. Прежде всего непросто ответить на вопрос, что лежит в основе лавинообразного неуправляемого распада печеночной паренхимы, какова в нем роль вирусов и факторов аутоиммунной агрессии, каковы движущие механизмы цитолиза и аутолиза.

Ответить на эти вопросы мы попытались на основе комплексного изучения персистенции гепатотропных вирусов, изучения перекисного окисления липидов, активности лизосомальных гидролаз, фиксации специфических антител и аутоантител на ткани печени.

В лзолятах HBV, полученных от больных с фульминантной формой гепатита В, достоверно чаше, чем у больных с доброкачественным вариантом болезни, обнаруживаются множественные и уникальные мутации в рrе-соrе и core регионах С-гена, а также в полимеразном гене. Кроме того, с большой частотой при фульминантном гепатите В в геноме HBV отмечается нарушение синтеза полноценной области рrе-82.

Имеются данные о преимущественном обнаружении у больных фульминантным гепатитом В мутантного штамма HBVe-минус.

В возникновении злокачественной формы при острых вирусных гепатитах, помимо мутантных штаммов возбудителей, большое значение придается микст-инфицированию. Например, коинфекция вирусами гепатитов В и D, а также суперинфекния вирусом гепатита D на хроническое носительство HBV или хронический гепатит В могут с большой частотой приводит к формированию фульминантных форм гепатита.

Как показали исследования, при коинфекции гепатитами В и D легкая форма заболевания была регистрирована у 14%, среднетяжелая — у 18, тяжелая — у 30, а злокачественная — у 52% больных.

Суперинфекпия гепатита D у хронических носителей НВ-вируса в фульминантной форме была установлена в 42% наблюдений.

По общему мнению гепатологов, фульминантный гепатит развивается преимущественно при гепатитах В и D, но имеются единичные сообщения о возникновении злокачественной формы и при гепатите С. Все же чаше при фульминантных гепатитах геном НCV обнаруживают одновременно с вирусом гепатита В.

Энтеральные гепатиты А и Е могут развиваться в фульминантной форме относительно редко.

С вирусом гепатита Е ассоциируется высокая частота фульминантного гепатита у беременных в эндемичных по гепатиту Е регионах, достигающая 20-40%.

Гепатит А в плане возможного развития злокачественной формы наиболее опасен для пожилых людей.

Механизм развития острого или подострого массивного или субмассивного некроза печени относится к числу наиболее сложных и наименее изученных в гепатологии. Большинство современных гепатологов возникновение массивного некроза печени связывают с цитолитическим синдромом, под которым принято понимать совокупность всех изменений в гепатоцитах, отражающих гистологические, биохимические и гуморальные нарушения в печени, возникающие в ответ на повреждение печеночных клеток агрессивными факторами (преимушественно гепатотропными вирусами).

В данной сатье сделана попытка представить патогенез некроза печени на основании изучения перекисного окисления липидов, роли лизосомальных протеиназ, иммунологи чес кого статуса и аутоиммунных процессов.

Известно, что первичным и наиболее ранним признаком различных повреждений клетки служат изменения в клеточных мембранах, а среди причин, вызывающих эти нарушения, на одном из первых мест стоит перекисное окисление липидов.

Перекисное окисление происходит в любой клетке и в различных мембранных структурах. Этот процесс носит цепной, свободнорадикальный характер при патологических состояниях. В физиологических условиях этого не происходит, так как существует целая система, регулирующая перекисное окисление. Стационарно низкий уровень эндогенного процесса в норме регулируется прежде всего тканевыми антиоксидантами (токоферол, глюкокортикоиды и др.), наличием глугатион-пероксидазы, разлагающей гидроперекиси липидов без образования свободных радикалов, строго упорядоченной структурой клетки. Однако при различных патологических состояниях, когда снижается сдерживающее влияние антиоксидантов или изменяется структурная организация клетки, перекисное окисление может резко ускоряться, приобретая «взрывной», опасный характер.

Для изучения перекисного окисления липидов был использован кинетический метод измерения хемилюминисценции сыворотки крови, то есть сверхслабого свечения, инициированного ионами двухвалентного железа. По мнению Ю.А Владимирова с соавт. (1969), такое свечение обусловлено рекомбинацией перекисных радикалов, поэтому его интенсивность характеризует скорость процесса перекисного окисления липидов. Активность последнего оценивалась и по количеству образовавшегося конечного продукта — малонового диальдегида (МДА). Липидный спектр сыворотки крови исследовали с помощью тонкослойной хроматографии на закрепленном геле в модификации Ю.А. Бырышкова с соавт (1966); Ю.Е. Вельтишева ссоавт. (1974). Эта методика позволяет идентифицировать фосфолипиды, свободный холестерин, моно-, ди- и триглицериды эфиры холестерина, а также НЭЖК. Простым сложением можно рассчитать уровень общего холестерина и общих липидов, а также вывести коэффициент этерификации холестерина.

Оказалось, что в остром периоде вирусного гепатита в сыворотке крови резко возрастает количество значительно повышенных показателей перекисного окисления липидов и усиливается сверхслабое свечение сыворотки крови. Степень выраженности выявленных нарушений прямо зависит от тяжести заболевания.

Высокие показатели перекисного окисления липидов отмечаются и во время развития гепатодистрофии, в периоде острого уменьшения размеров печени. При развитии печеночной комы эти показатели у некоторых больных обнаруживают тенденцию понижения. При этом в периоде глубокой печеночной комы интенсивность хемилюминесценции резко падала (в 3 раза по сравнению с таковой при прекоме), а содержание МДА после некоторого снижения вновь увеличивалось, приближаясь к величинам, отмеченным при тяжелых формах, вначале развития некроза печени. Эти сдвиги в терминальной фазе некроза печени связаны, по-видимому, с полным распадом и опустошением паренхимы этого органа. Процессы перекисного окисления липидов при вирусном гепатите усиливаются на фоне значительных изменений в липидном спектре сыворотки крови. В остром периоде при всех формах заболевания увеличивается содержание триглицеридов, фосфолипидов, НЭЖК, бета-липопротеидов, свободного холестерина при одновременном снижении коэффициента этерификации холестерина.

Читайте также:  Вирусные гепатиты определение этиология эпидемиология профилактика

Степень выраженности этих нарушений, как и показатели перекисного окисления, находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. Если при легкой форме содержание триглицеридов, фосфолипидов, моно- и диглиттеридов, свободного холестерина и общих липидов увеличивается на 44-62%, то при среднетяжелой и тяжелой формах — на 70-135% по сравнению с нормой. Еще более значительно увеличивается содержание ПЭЖК. При легкой форме их количество превышает нормальное в 2,8 раза., а при тяжелой форме — в 4,3 раза. Иная зависимость характеризует динамику эфиров холестерина; при легкой форме их содержание в пределах нормы, при тяжелой — ниже нормы на 40,2%. Уровень общего холестерина не коррелирует с тяжестью заболевания. При всех формах он увеличивается на 16-21% преимущественно за счет нарастания свободной фракции, чье содержание при легкой форме повышается в 1,6 раза, а при тяжелой форме — в 2,2 раза против нормы. Коэффициент этерификации холестерина падает тем больше, чем тяжелее форма болезни.

При развитии массивного некроза печени резко уменьшается содержание бета-липопротеидов, эфиров холестерина и триглицеридов с одновременным умеренным снижением других липидных фракций, кроме фосфолипидов и ПЭЖК, чье содержание с развитием печеночной комы еще больше увеличивается.

При сопоставлении показателей перекисного окисления липидов с липидным спектром сыворотки крови в динамике заболевания отмечается прямая коррелятивная зависимость между интенсивностью перекисного окисления липидов, с одной стороны, и содержанием НЭЖК, моно- и диглицеридов, фосфолипидов, триглицеридов — с другой, то сеть показатели этих липидных фракций тем выше, чем интенсивнее свечение сыворотки крови и выше содержание МДА.

К факторам, усиливающим процессы перекисного окисления липидов, многие авторы относят и явления гипоксии.

При гипоксии происходит частичное нарушение структуры мембран, накапливается восстановленное железо и создаются условия для повышения перекисного окисления липидов.

Исследования показали наличие гипоксии и у больных вирусным гепатитом. Характер гипоксии не является окончательно установленным. Предполагают развитие циркулярной гипоксии с местным расстройством кровообращения в печени и тканевой гипоксии в связи с палением активности окислительно-восстановительных процессов. М.В. Мельк установил прямую зависимость между степенью интоксикации и выраженностью гипоксии.

Явления гипоксии, накопление железа, ненасыщенных жирных кислот и выраженные изменения в спектре липидов создают необходимые условия для усиления перекисного окисления липидов при вирусном гепатите.

Не менее существенное значение в усилении перекисного окисления липидов могут иметь нарушения антиоксидантных систем — гасителей процесса. В физиологических условиях антиоксиданты уменьшают интенсивность перекисного окисления липидов. Некоторые исследователи связывают антиокислительные свойства с определенными веществами, например с токоферолом, стероидными гормонами. Другие считают, что антиокислительные свойства присущи сумме липидных компонентов, взаимное влияние которых ведет к изменению антиокислительных свойств.

Было показано, что вещества, богатые сульфгидрильными (SН) группами, могут купировать повреждающий эффект продуктов перекисного окисления липидов. Однако этот механизм нейтрализации токсичны перекисей не может возникать при вирусном гепатите, так как содержание сульфгидрильных групп при данном заболевании резко уменьшается. Особенно низкий уровень SН-групп в сыворотке крови наблюдается при массивном некрозе печени с летальным исходом. Следовательно, усиление перекисного окисления липидов и накопление токсичны перекисей, обусловливающих повреждение клеточных мембран при вирусном гепатите, связаны со снижением активности антиоксидантпых систем.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить значительные нарушения в липидном обмене при вирусном гепатите, сущность которых заключается в увеличении в сыворотке крови содержания НЭЖК, моно- ди- и триглицеридов и свободного холестерина, усилении процессов перекисного окисления липидов. Эти нарушения пропорциональны тяжести патологического процесса в печени. Можно полагать, что в результате проникновения вируса в эпителиальные клетки печени и его последующего взаимодействия с субстратами клетки возникают цепные радикальные реакции, выступающие в качестве инициаторов перекисного окисления липидов — важнейших компонентов клеточных мембран. Образующиеся при этом гидроксильные группы обусловливают появление «дыр» в гидрофобном барьере биологическом мембраны. В первую очередь увеличивается проницаемость мембран для ионов водорода, калия, натрия и кальция. Клетки теряют биологически активные вещества, в том числе ферменты. Падает биологический потенциал гепатоцита. Активируются лизосомальные протеиназы, что может стать заключительным этапом гибели печеночной паренхимы.

В лизосомах сосредоточено более 60 гидролитических ферментов (в том числе катепсины А, В, D, С), способных расщеплять биологически активные соединения всех основных классов и служить, таким образом, причиной гибели клетки. Однако сегодня доминирует представление о лизосомах как о «мешке», содержащем все необходимое для жизни клетки.

Внутриклеточный протеолиз играет важную роль в реакциях иммунитета, синтезе и распаде физиологически активных веществ. Показано, например, участие кислых гидролаз в образовании изоформ некоторых ферментов, а также гормональных веществ белковой природы (тироксин, инсулин и др.). Реакции, происходящие в лизосомах в физиологических условиях, можно охарактеризовать как ограниченный аутолиз, являющийся составной частью непрерывного процесса обновления клеток. Получено много данных о роли лизосом и лизосомальных ферментов в ускорении процессов слущивания и лизиса функционально непригодных клеток. Высвобождающийся при этом энергетический и пластический материал используется в построении новых клеточных структур. Таким образом, лизосомы «расчищают дорогу» для внутриклеточной регенерации, освобождая клетку от продуктов распада. Структурная обособленность кислых гидролаз внутри лизосом имеет большое биологическое значение, так как обеспечивает физиологическую защиту внутриклеточных белков от разрушающего действия собственных ферментов. Дополнительной защитой становится присутствие в клетке ингибиторов протеолиза. В настоящее время известны ингибиторы катепсинов В, С, D и других протеолитических ферментов.

Большую роль могут играть pH среды, концентрация ионов кальция и натрия. Лизосомальные гидролазы особенно легко активизируются при сдвиге pH в кислую сторону, так как в кислой среде не только активируются гидролазы, но это способствует и денатурации белковых субстратов, тем самым облегчается их расщепление ферментами лизосом. Особенно большое значение для активации лизосомальных гидролаз имеет состояние лизосомальных мембран. При повышенной проницаемости последних или в случае их разрыва особенно легко может осуществляться контактирование ферментов с субстратами. При этом кислые гидролазы могут диффундировать в цитоплазму и вызвать гидролитический распад клеток. Можно предполагать, что подобные условия создаются при вирусном гепатите, особенно в случаях, сопровождающихся массивным некрозом печени

Проведенные исследования позволили выявить весьма важные сдвиги в системе протеолитической и антипротеолитической активности сыворотки крови при вирусном гепатите у детей. Сущность этих сдвигов заключается в том, что в остром периоде заболевания отмечается закономерное увеличение активности кислой РНК-азы, лейцинаминопептидазы, катепсинов D, С и в меньшей степени — катепсина В. При этом активность их ингибитора — а2-макроглобулина — обнаруживает выраженную тенденцию снижения.

Отмеченные сдвиги больше выражены при тяжелых формах болезни, чем при легких. По мере уменьшения клинических проявлений болезни и восстановления функциональной способности печени активность лизосомальных ферментов снижается, активность же а2-макроглобулина повышается, приближаясь к нормальным величинам в периоде реконвалесценции, но только при легких формах заболевания.

Увеличение активности лизосомальных ферментов указывает на резкое повышение проницаемости мембран лизосом — «хранилищ» протеолитических ферментов. Создаются условия для разрушающего действия ферментов на пораженную вирусом паренхиму печени. Однако в случаях, протекающих без массивного некроза, разрушающее действие лизосомальных гидролаз ограничено сохраняющейся структурной организацией клетки и, по-видимому, отсутствием оптимальных условий окружающей среды (pH, концентрация К+, Са2+, Nа2+ и др.), а также сдерживающим влиянием ингибирующих систем.

При массивном и субмассивном некрозе вследствие глубоких дистрофических процессов в паренхиме печени особенно резко снижается синтез ингибитора лизосомальных протеиназ — а2-макроглобулина и отмечается сдвиг pH в кислую сторону, возникают оптимальные условия для активации и выхода кислых гидролаз из лизосомальных вакуолей. Завершающей фазой их действия может стать аутолиз печеночной паренхимы.

На ранних стадиях некробиоза в периоде «живая клетка»-«мертвая клетка» интенсификация аутолитичееких процессов происходит как за счет повышения «атакуемости» белков ферментами, так и в результате увеличения активности протеолитических ферментов. При более глубоком некробиозе (главным образом в периоде «мертвая клетка»-«некротизированная клетка») активность протеолитических ферментов снижается в связи с их собственным распадом, кроме того, резко уменьшается возможность воздействия на белки протеиназ, так как происходит коагуляция белков и могут образоваться стойкие, труднорастворимые соединения. Очевидно, что и при вирусном гепатите между процессами некробиоза, коагуляции и протеолиза существуют сложные взаимодействия. Некробиоз и протеолиз в клетках, по-видимому, развиваются одновременно, усиливая друг друга. При этом протеолитические ферменты, вероятно, могут изменять физико-химическое состояние клеточных структур, вызывая их дегенерацию, а это, в свою очередь, способствует усилению протеолиза. Создается замкнутый крут — гепатоцит становится «жертвой» своих собственных протеолитических систем.

Важные выводы вытекают из анализа результатов определения активности трипсиноподобных протеиназ крови,

При вирусном гепатите в остром периоде заболевания активность трипсиноподобных протеиназ ниже нормальной, а при тяжелой форме болезни она вообще не определяется. Снижение активности трипсиноподобных протеиназ можно объяснить особенно резким повышением содержания в сыворотке крови их ингибитора — а 1-антитрипсина, чья активность при легких формах превышает норму в 0,5-2 раза, а при тяжелых — в 2-3 раза.

По мере стихания клинических проявлений вирусного гепатита и нормализации функциональных проб печени активность ингибитора трипсиноподобных протеин аз уменьшается, в то время как активность сывороточных протеолитичесыгх ферментов увеличивается, приближаясь к норме. Полная нормализация трипсиноподобных протеиназ наступает к 15-20-му дню болезни, независимо от тяжести, а их ингибитора — на 25-30-й день болезни и только при легких формах.

У больных фульминантным гепатитом в прекоматозном и особенно коматозном периоде активность трипсиноподобных протеиназ начинает резко увеличиваться, в то время как активность ингибитора быстро падает.

Повышение активности а1-антитрипсина при благоприятном течении вирусного гепатита мы склонны расценивать как защитную реакцию, направленную на подавление активности трипсиноподобных протеиназ — трипсина, калликреина, плазмина и др. Это положение подтверждается низкими показателями активности сывороточных протеиназ при легких, среднетяжелых и тяжелых формах, не сопровождающихся некрозом печени.

Иная картина отмечается у больных с массивным некрозом печени, развитием печеночной комы и последующим летальным исходом. В этих случаях резкое падение активности ингибитора сопровождается не менее резким увеличением активности трипсиноподобных протеиназ крови создаются оптимальные условия для их патологического действия. Известно, что увеличение активности трипсиноподобных протеиназ ведет к усиленному образованию их предшественников — биологически активных веществ кининов (брадикинина, калидина), которые резко повышают проницаемость сосудистой стенки, понижают артериальное давление и диурез, вызывают болевой синдром, приступ удушья и сердцебиения. Есть все основания считать, что в патогенезе печеночной комы и особенно в генезе геморрагического синдрома при вирусном гепатите кинины, активированные протеолитическими ферментами крови, играют важную роль. Таким образом, в результате повышения проницаемости мембран лизосом в остром периоде вирусного гепатита в сыворотке крови резко увеличивается активность тканевых кислых протеиназ — РНК-азы. лейцин-аминопептидазы (ЛАП), катепсинов В и С При благоприятном течении вирусного гепатита разрушающее действие протеиназ ограничено сохраняющейся структурной организацией гепатоцитов, достаточной продукцией а 1-антитрипсина и а2-макроглобулина и, возможно, отсутствием оптимальных условии окружающей среды (pH, концентрация ионов и др.).

При злокачественной форме вследствие глубоких деструктивных процессов в паренхиме печени, нарушения организации субклеточных структур, резкого снижения содержания ингибиторов протеолиза создаются оптимальные условия для выхода кислых гидролаз из лизосомальных вакуолей и их разрушающего действия на белковые субстраты внутри гепатоцитов. Этому в известной степени способствуют сдвиг pH в кислую сторону, накопление ионов натрия и кальция в гепатоцитах. Завершающей фазой действия лизосомальных гидролаз у больных фульминантным гепатитом становится аутолиз печеночной паренхимы с распадом собственных белков на более простые вещества — аминокислоты и пептиды. Клинически это проявляется уменьшением размеров печени и массы печеночной паренхимы, бурным нарастанием симптомов интоксикации, развитием печеночной комы. Снижение активности лизосомальных ферментов до нуля вслед за острым сокращением размеров печени в периоде глубокой печеночной комы указывает на полное разрушение лизосомального аппарата гепатоцита с последующим прекращением его функциональной деятельности.

В этом видится основное патогенетическое значение лизосомальных гидролаз при вирусном гепатите, сопровождающемся массивным или субмассивным некрозом печени.

Клеточные иммунные реакции, как известно, имеют существенное значение в определении характера течения вирусного гепатита. Высказывается предположение, что в результате поражения вирусом печеночных клеток и перестройки последних на синтез вирусных белков возникают аутоиммунные реакции против печеночных клеток, при этом патологический процесс развивается как гиперчувствительность замедленного типа с преобладанием клеточных аутоиммунных реакций. Сущность последних заключается в том, что вследствие взаимодействия вируса и гепатоцитов на поверхности последних появляются вирусиндуцированные антигены; Т-клетки, узнающие эти новые детерминанты, разрушают инфицированные гепатоциты. Вирус освобождается из клеток и, в свою очередь, инфицирует другие гепатоциты. Следовательно, печеночные клетки освобождаются от вируса ценой собственной гибели. Помимо этого, в результате стимуляции Т-клеток поврежденными гепатоцитами происходит активация В-клеток, реагирующих на поверхностные антигены гепатоцитов, включая специфический для печени липопротеин. Происходит синтез антител к этому макролипопротеиду, считающемуся нормальным компонентом мембран интактных гепатоцитов. Эти антитела, достигая печени, связываются с поверхностью гепатоцитов. Поскольку наиболее вероятным механизмом, ведущим к некрозу, является связывание комплемента, то предполагается также активация К-клеток. Согласно этим представлениям, патологический процесс при тяжелых формах вирусного гепатита обусловлен не столько репликацией и цитотоксическим действием вируса, сколько реакцией иммунокомпетентных клеток на антигенные детерминанты.

Х.М. Векслер и соавт. исследовали цитотоксическую функцию лимфоцитов на модели регенерирующих гепатоцитов культивируемого эксплантата биопсированной ткани печени больных гепатитом В (1973). Проведенные исследования позволили выявить отчетливое цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки печени у 55% больных острым вирусным гепатитом и у 67% больных с циррозом печени. Наряду с этим сыворотка крови, богатая НВsАg, и очищенный препарат НВsАg стимулировали пролиферацию клеток культур биопсийной ткани печени и желчных путей.

Основываясь на результатах этих исследований, гепатологи стали полагать важнейшим, если не решающим, фактором развития массивных некрозов печени активность и ммунокомпетентных клеток по отношению к иммуногенным антигенным детерминантам вируса. Следовательно, вирусный гепатит, в том числе его тяжелые формы, можно рассматривать как иммунологическое заболевание, обусловленное реакцией иммунокомпетентных клеток. Надо полагать, что у больных с массивным некрозом печени в гепатоцитах преобладают особо активные полноценные частицы вируса. Согласно данной точке зрения, основным механизмом развития некроза печени является иммунный цитолиз, вызывающий гибель массы печеночной паренхимы. Поскольку признаки сенсибилизации к специфическому для печени липопротеину обнаруживаются у большинства больных гепатитом, механизм сенсибилизации к антигену мембраны клеток печени стали считать основным аутоиммунным процессом, общим для всех разновидностей заболевания, и, скорее всего, он становится причиной длительного повреждения печени.

Однако, несмотря на эти данные, многие гепатологи проявляют сдержанность в интерпретации полученных результатов в отношении цитотоксичности. Дело в том, что феномен цитотоксичности лимфоцитов — универсально распространенный процесс и необязательно должен рассматриваться как ведущее звено в патогенезе болезни. Приходится учитывать и то обстоятельство, что у умерших пациентов с молниеносным течением массивного некроза печени на вскрытии и при морфологическом исследовании не удается обнаружить массивную лимфоцитарную инфильтрацию; в то же время выявляются сплошные поля некротизированного печеночного эпителия без явлений резорбции и лимфомоноцитарной агрессии.

Результаты исследования показали, что в остром периоде гепатита В в крови обнаруживается как поверхностный НВs-антиген, так и Е-антиген, относящийся к внутренней оболочке вируса. Циркуляция Е-антигена бывает непродолжительной (в течение первых 2 нед болезни), а позднее появляются антитела — анти-НВЕ. В целом компоненты е-системы, то есть НВeAg и анти-НВe, обнаруживались у 33,3% обследованных. Циркулирование НВsАg в крови оказалось более продолжительным (в среднем 31 сут); при этом титры НВsАg у больных со среднетяжелой формой были выше, чем у больных с легкой формой. Антитела к НВsАg не выявлялись. При злокачественном варианте гепатита у большинства обследованных на е-систему в самом начале заболевания отмечено появление в крови наряду с НВeAg и НВsАg, но по мере развития прекомы и комы антигены вируса в крови уже не обнаруживаются. На фоне циркуляции вирусных компонентов в динамике гепатита В наблюдаются изменения количественных соотношений субпопуляций лимфоцитов. Так, в первой и второй декадах болезни, то есть на высоте заболевания, уровень Е-РОК при всех формах болезни существенно снижается как в процентном, так ив абсолютном значении. В четвертой декаде при легкой и среднетяжелой формах количество Е-РОК увеличивается до нормального значения, при тяжелой форме заболевания содержание Е-РОК в этот период еще не нормализуется, составляя 47,5±6,2% (1354,9±175,3 кл/мм 3 ). Содержание В-клеток достоверно повышается в разгар гепатита лишь при легкой форме и колеблется в границах нормы при среднетяжелой и тяжелой формах. К периоду ранней реконвалесценции у больных с тяжелой формой содержание В-клеток нарастает до 525,4±98,9 кл/мм 3 против 383,9+33,2 кл/мм 3 в разгар болезни (р

Портал iLive не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение.
Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления и не должна использоваться без консультации со специалистом.
Внимательно ознакомьтесь с правилами и политикой сайта. Вы также можете связаться с нами!

Copyright © 2011 — 2019 iLive. Все права защищены.

источник