Хронический вирусный гепатит – обобщенное название для нескольких заболеваний печени. Все они имеют ряд общих признаков. Это хронические поражения печени, вызванные вирусами. Общим для данных патологий является и патогенез (характер развития заболевания). Соответственно клинические и лабораторно-инструментальные данные практически не различимы. Отличие заключается в факторе, вызывавшем заболевание.
Хронический вирусный гепатит — длительно текущее (более месяца) воспаление печени, вызванное вирусами. К таким микроорганизмам относятся следующие виды:
- вирус гепатита B;
- вирус гепатита C;
- вирус гепатита D;
- вирус гепатита G;
- вирус Эпштейн-Барра;
- вирусы кори и краснухи;
- герпес-вирусы.
Среди представленных выделяют два наиболее часто встречающихся. По наблюдениям ВОЗ, гепатит B встречается у 6%, а C — у 2% населения Земли. Все остальные вместе взятые вызывают заболевания печени в 5-6 раз реже. Поэтому данная патология рассматривается на примере гепатитов B и C.
Хронический вирусный гепатит характеризуется постепенным разрушением печеночных клеток. В результате чего орган теряет свои функции. А поскольку он является одним из важнейших в организме, это быстро приводит к смерти.
Любой, особенно хронический вирусный гепатит C, является исходом острого заболевания. В некоторых случаях этот период заметен и такие больные выявляются. Но у многих болезнь обнаруживается случайно, при прохождении обследования по другому поводу.
Хронический процесс подразумевает, что вирусы уже находятся в организме. Спустя месяц (примерный срок, так как у разных вирусов он отличается на 2-4 недели) после заражения все возбудители или прошли стадию репликации (размножения), или же еще находятся в ней.
Дальнейшее развитие патологии зависит от вида вируса. Клетки печени постепенно разрушаются, причем скорость восстановления значительно отстает. На месте погибших клеток формируется соединительная ткань и возникают другие изменения, характерные для фиброза. Поэтому исходом всех вирусных гепатитов является развитие цирроза печени. В ряде случаев возможно развитие рака.
Срок развития цирроза печени зависит от вида возбудителя. Самый продолжительный период — у хронического вирусного гепатита C. Срок от момента заражения до развития цирроза достигает 12-15 лет. А риск развития рака печени при инфицировании данным возбудителем выше, чем при воздействии всех остальных вирусов, взятых вместе.
Практически все вирусы гепатитов (кроме A и E) передаются от больного человека или носителя через кровь и другие биологические выделения (сперма, секрет желез влагалища, спинномозговая жидкость).
Высокий риск заражения у следующих групп людей:
- 1. Наркоманов, использующих внутривенный путь введения веществ.
- 2. Медицинских работников. Их профессиональная деятельность подразумевает контакт с биологическими жидкостями. Особенно это касается крови.
- 3. Пациентов, подвергающихся инвазивным методам лечения.
- 4. Гомосексуалистов. Они имеют контакт с кровью из-за своего девиантного (отклоняющегося от общепринятых норм) поведения.
- 5. Лиц, подвергающихся татуажу. Здесь риск связан с нарушением защитных свойств кожи во время процедуры, а также неделю после нее.
- 6. Лиц, имеющих незащищенные половые контакты с больным партнером. Поэтому вирусные гепатиты можно рассматривать как инфекции, передающиеся половым путем.
Вероятность заражения тем выше, чем больше вирусов. Больше всего их находится в крови, сперме и влагалищном секрете больных при обострении хронического гепатита. Меньше — в крови вирусоносителей и спинномозговой жидкости. Их полное отсутствие зафиксировано на коже, в секретах потовых и сальных желез.
Попадание вируса в организм не всегда приводит к развитию заболевания. Иногда развивается вирусоносительство. Но жизненный цикл вирусов всегда проходит через внедрение в клетки. Вне их эти микроорганизмы не проявляют каких-либо признаков жизни.
Жизненный цикл вирусов, вызывающих гепатит, состоит из следующих ступеней:
- 1. Прикрепление вирусной частицы (вириона) к печеночной клетке. Для этого у нее имеется ряд приспособлений. Например, вирус гепатита C (HVC) имеет на своей поверхности специальные рецепторы, обеспечивающие прикрепление к печеночной клетке (гепатоциту). При этом она определяет вирус как пузырек жидкости. Вирус гепатита B (HBV ) содержит специальные «якоря». Благодаря им он способен удерживаться на поверхности гепатоцита.
- 2. Попадание в клетку. Вирус (как это делает HVC) может быть буквально поглощен клеткой. То же самое происходит и с другими возбудителями. Вирус гепатита C освобождается от оболочки уже внутри клетки. У других (вирусы гепатитов B, D) этот процесс начинается после контакта с мембраной клетки. Она поглощает только содержимое вириона. Оболочка остается снаружи и постепенно саморазрушается.
- 3. Репликация. Данный процесс происходит у всех возбудителей. Смысл состоит в том, чтобы «заставить» клетку производить новые вирусы, а не выполнять свои функции. Для этого геном вируса (у одних это ДНК, у других — РНК) встраивается в хромосомы клетки. После чего их геном начинает «трудиться» для производства новых вирионов.
- 4. Выход из клетки. После создания вирусные геномы начинают покидать клетку. Для большинства возбудителей характерно полное ее разрушение при этом. Вирионы гепатита C «собираются» непосредственно внутри клетки. Вирионы гепатита B «одевают» капсулу на свой геном во время выхода через мембрану гепатоцита. Во время этого они берут часть ее молекул.
При вирусоносительстве происходит тот же цикл развития. Но здесь сильно удлинена фаза репликации. В ряде случаев она достигает нескольких десятилетий. Выход вирусных частиц не сопровождается гибелью гепатоцитов. Причины две: медленная репликация и малое количество синтезированных вирусных геномов. Причины появления вирусоносительства до конца еще не выяснены. Предполагается влияние человеческих генов и высокая степень иммунного ответа при первичном попадании вируса в кровь.
Все процессы при вирусоносительстве не вызывают каких-либо изменений самочувствия. Состояние печени пациента оценивается как норма. Но в крови и других биологических жидкостях могут присутствовать вирусы. Поэтому такой человек представляет еще большую опасность, так как может неосознанно заражать других.
В клинике заболеваний выделяют следующие синдромы:
- печеночной недостаточности;
- диспепсии;
- астено-вегетативных нарушений.
Синдром печеночной недостаточности при хроническом вирусном гепатите C, B, E, D и других проявляется признаками поражения гепатоцитов. У больного повышенное содержание в крови билирубина, печеночных ферментов (особенно АлАТ — аланиламинотрансферазы), продуктов обмена (индолы, скатолы и др.). Степень увеличения количества данных веществ прямо пропорциональна стадии гепатита. При хроническом стабильном течении и вне обострения заболевания все лабораторные показатели (врачи говорят о степени активности маркеров) незначительно выше нормы. А гипербилирубинемия (повышенное содержание билирубина в крови) не превышает норму более чем в 1,5 раза. Больной чувствует себя практически хорошо. Окружающие могут заметить только иктеричность (пожелтение) его склер.
Симптомы печеночно-клеточной недостаточности (желтуха, боли в правом подреберье) отчетливо отмечаются только при обострениях хронического процесса. С годами они будут все менее и менее выраженными. На стадии цирроза у больного развиваются два новых симптома. Они дополняют уже описанные. Это телеангиоэктазии (сосудистые звездочки) на коже туловища и асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Еще одним характерным признаком является симптом «голова медузы». Это варикозное расширение околопупочных вен.
Диспепсические расстройства выражены:
- тошнотой и рвотой;
- вздутием живота;
- неустойчивостью стула (эпизоды поноса могут сменяться запорами и наоборот);
- снижением аппетита.
Данные признаки постоянно встречаются на протяжении всего периода заболевания. Меняется только их выраженность.
Астено-вегетативные нарушения (астено-вегетативный синдром) сопровождают больных с момента, когда болезнь приобретает хроническое течение. В отличие от первых двух синдромов, данный комплекс симптомов менее всего привязан к периодам обострений. Здесь преобладает постепенное нарастание симптомов по мере угасания функций печени.
- головная боль;
- сонливость днем и нарушения сна ночью, а на последних стадиях его полное отстутствие;
- слабость и похудение.
Головные боли в начале заболевания беспокоят редко. При хроническом гепатите C они не встречаются до момента развития цирроза. Сонливость днем и плохой сон ночью называются инверсией сна. Они характерны для поздних стадий заболевания, однако п ри некоторых формах (тот же гепатит C) появляются раньше остальных астено-вегетативных расстройств. Слабость и похудение связаны со снижением аппетита и нарушением обмена веществ из-за развития необратимых процессов в печени. Поэтому они появляются на ранних этапах развития цирроза и со временем становятся только более выраженными.
Самым важным лабораторным показателем заболеваний является наличие специальных маркеров. Это антигены вирусов (HBsAg, HBeAg, HBc и др) и антитела к ним (анти-HBs, анти-HBe и т. п.). Они позволяют точно определить вид возбудителя.
Неспецифические методы в диагностике гепатитов показывают только степень повреждения печени.
УЗИ выявляет изменения структуры органа и его размеров. При остром процессе и в периоде обострений печень увеличена. Ее структура не однородна.
Биохимический анализ крови позволяет выявить маркеры разрушения гепатоцитов (АлАТ и АсАТ) и признаки печеночной недостаточности (повышение билирубина за счет прямых фракций, появление в крови индолов и скатолов, снижение количества альбуминов).
В терапии вирусных заболеваний печени важны три категории лечебного воздействия:
- противовирусное;
- гепатопротекторное (поддержание и максимально возможное восстановление печени );
- снижение нагрузок на орган (соблюдение диеты и следование правилам здорового образа жизни ).
Противовирусное лечение должно быть начато сразу после уточнения диагноза. Основным препаратом является интерферон. Существует несколько его видов:
- 1. Интерферон -альфа (подвиды 2a и 2b).
- 2. Пэгинтерферон (подвиды 2a и 2b).
Хорошие результаты дает комбинация данных препаратов с Ремантадином и аскорбиновой кислотой. Витамин C обладает антиоксидантными свойствами. Это облегчает работу печеночным ферментам из группы детоксикантов (обеззараживающих). Ремантадин стимулирует выработку собственных интерферонов, что помогает справляться с вирусной нагрузкой.
При вирусном гепатите C доказана эффективность сочетания интерферонов с Рибаварином. По имеющимся данным, около 70% пациентов, получающих данную комбинацию (если у них нет сопутствующих болезней и они выполняют все рекомендации врача) добиваются полной остановки репликации вируса. Это способствует его постепенной полной элиминации (удалению из организма).
Гепатопротекторная терапия включает целый ряд препаратов. Все они относятся к разным группам, отличаются по механизмам действия. Это лекарственные средства на основе урсодеоксихолиевой кислоты (Урсосан и др.), Гептрал, Сниронолактон, витамин К и вся группа витаминов B.
При хроническом гепатите рекомендуется придерживаться определенных рекомендаций в плане диеты и отказа от вредных привычек (в первую очередь это касается употребления алкоголя). Рацион больного должен содержать термически обработанную и легкоусвояемую пищу. Это постные супы, отварные или приготовленные на пару нежирные сорта мяса, кисломолочные продукты, овощи и фрукты. Исключить следует мучное, копчености, жареную и жирную пищу.
Важно помнить, что некоторые препараты отрицательно влияют на работу гепатоцитов. Так, Ламивудин, используемый при ВИЧ инфекции, снижает активность печеночных клеток на уровне работы их генома. Это отрицательно сказывается на способности к регенерации. Поэтому при лечении пациентов с хроническим вирусным гепатитом данным препаратом и ему подобными надо обязательно следить за состоянием печени больных.
Специфическая профилактика заболеваний заключается в активной иммунизации населения. На сегодняшний день доказанную эффективность имеет вакцина против гепатита B. Она является обязательной для всех детей и включена в национальный календарь прививок. Взрослое население из групп риска проходит вакцинацию каждые 10 лет.
При вероятном заражении гепатитом нужно немедленно обратиться к врачу. По некоторым данным, в первые дни после инфицирования хорошим противовирусным эффектом обладает введение препаратов иммуноглобулина.
Здоровая печень — залог вашего долголетия. Этот орган выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Если были замечены первые симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта или печени, а именно: пожелтение склер глаз, тошнота, редкий или частый стул, вы просто обязаны принять меры.
Рекомендуем обязательно прочитать мнение Елены Малышевой , о том как просто и быстро буквально за 2 недели восстановить работу ПЕЧЕНИ. Читать статью >>
источник
Хронический вирусный гепатит (ХВГ) представляет собой группу инфекционных патологий печени, которые протекают с развитием воспалительных дистрофически-пролиферативных изменений в паренхиме железы.
Наиболее распространенными клиническими проявлениями хронической разновидности гепатита являются:
- диспепсический, астеновегетативный и геморрагический синдромы;
- стойкая гепатоспленомегалия;
- нарушение функций печени.
Лечение хронической формы гепатита предполагает использование медикаментозной терапии, диеты и средств народной медицины.
В результате того что геном внутри одного генотипа подвержен сильной изменчивости формируется большое количество мутантных, отличающихся на генетическом уровне друг от друга вариантов вирусов-квазивидов HCV, которые циркулируют в организме носителя.
Именно большое количество квазивидов связывается с возможностью ускользания вируса от иммунного ответа и формирование в организме хронического гепатита, а также появление устойчивости вирусных частиц к воздействию интерферонов.
Хронический вирусный гепатит C за последнее время вышел на первые позиции по распространенности и тяжести провоцируемых им осложнений.
Лечение и исход вирусного хронического гепатита С определяется взаимоотношением различных факторов таких, как количество инфицировавшего материала, спектр клеток, подвергшихся инфицированию, способность вируса к мутации и факторов вирусоносителя.
Хронические гепатиты являются тесно связанными с острыми формами вирусных гепатитов B, C, D, E, G, принимающими затяжной характер и протекающими в любой из форм.
Развитие хронической формы патологии происходит на фоне проведения неправильной терапии острой разновидности недуга, неполного восстановления в момент выписки, алкогольной или наркотической интоксикации и инфицирования другой вирусной патфлорой.
Основным патогенетическим механизмом при развитии хронического вирусного гепатита является нарушение взаимодействия между иммунными клетками и содержащими вирус гепатоцитами.
Одновременно с этим в организме больного наблюдается:
- Дефицит Т-системы.
- Угнетение макрофагов.
- Ослабление системы интерфероногенеза.
- Отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов имеющихся у вирусов.
Указанные факторы приводят к возникновению нарушений в адекватном распознании и элиминации иммунной системой носителя антигенов вирусов на поверхности клеток печеночной паренхимы.
Чаще всего у больных регистрируется вирусных хронический вирусный гепатит С.
Опытные гепатологи, имеющие большой стаж работы, убеждены в том, что при проведении своевременного и адекватного лечения вирусного хронического гепатита С пациент может прожить долгую жизнь.
Гепатит, судя по большому количеству историй болезни разных пациентов, способен начать прогрессировать даже спустя несколько лет. В результате развития болезни проявляются опасные для жизни человека патологии.
В случае если больной начинает употреблять алкогольные напитки или у него появляются вредные привычки, то жизнь дополнительно сокращается.
Хронические гепатиты врачи классифицируют по степени активности:
- ХВГ с минимальной степенью активности является вариантом заболевания, которое имеет благоприятный исход, симптоматика такого типа болезни выражена слабо, симптомы проявляются только в случаях обострения в течении недуга.
- ХГ с низкой степенью активности, вариант заболевания является сходным с предыдущим, различия можно выявить только при проведении лабораторного анализа крови больного;
- патология с умеренной активностью является одним из наиболее распространенных вариантов патологического состояния;
- гепатит с высокой степенью активности по своим симптомам напоминает системную красную волчанку, патология сопровождается значительными изменениями в иммунной системе, а печень и селезенка являются увеличенными и появляются желтушность кожного покрова и слизистых;
- недуг с развитием холестаза очень редко регистрируется, при таком типе заболевания наблюдается увеличение печени, а общее состояние организма удовлетворительное.
Каждая разновидность болезни имеет свои характерные симптомы и признаки.
В течении хронического вирусного гепатита выделяют следующие стадии:
- С отсутствием фиброза.
- С возникновением слабовыраженного перипортального фиброза.
- С развитием умеренного фиброза с портопортальнымы септами.
- С формированием выраженного фиброза с портопортальными септами.
- С появлением цирроза печени.
- С развитием у больного первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
В течении патологии могут преобладать цитолитический, холестатический или аутоиммунный синдромы.
Цитолитический сидром проявляется:
- интоксикацией;
- повышением активности трансаминаз;
- снижением ПТИ;
- диспротеинемией.
Для холестатического синдрома характерно:
- Появление кожного зуда.
- Повышение активности ЩФ.
- Повышение количества билирубина.
Аутоиммунный синдром протекает с появлением астеновегетативных явлений, артралгий, диспротеинемии, повышением активности печеночных ферментов и появлением различных аутоантител.
Клинические проявления патологии определяются степенью ее активности и этиологией. Выраженность появляющихся симптомов во многом зависит от сопутствующего фона и длительностью развития патологии.
В клинических проявлениях заболевания выделяют синдром печеночной недостаточности, а также диспепсические и астено-вегетативные нарушения.
Синдром печеночной недостаточности при хроническом вирусном гепатите проявляется комплексом признаков, свидетельствующих о поражении гепатоцитов печеночной паренхимы.
У больного регистрируется повышение количества билирубина в крови, также выявляется повышенное содержание печеночных ферментов и продуктов обмена. Степень повышения указанных компонентов прямо пропорциональна стадии развития патологического состояния.
При стабильном течении хронического заболевания и вне обострения наблюдается незначительное повышение лабораторных показателей выше нормы. При таком течении патологии гипербилирубинемия не превышает нормальное количество этого компонента более чем в 1,5 раза. Пациент чувствует себя достаточно хорошо, у него наблюдается только пожелтение склер.
Характерные симптомы печеночно-клеточной недостаточности начинают проявляться только при обострениях хронического процесса. С течением времени эти симптомы становятся все менее выраженными.
На стадии цирроза печени появляются два новых признака, они дополняют уже имеющиеся.
У больного фиксируется появление сосудистых звездочек на кожных покровах и развивается асцит, представляющий собой скопление жидкости в брюшной полости.
Помимо этого при обследовании больного выявляется варикозное расширение околопупочных венозных сосудов.
Диспепсические расстройства проявляются следующими признаками:
- тошнотой и позывами к рвоте;
- вздутием живота;
- неустойчивостью стула, что сопровождается сменой поноса запорами и наоборот;
- снижением аппетита.
Указанные признаки всегда встречаются у больных на протяжении всего периода болезни. В процессе прогрессирования недуга изменяется только выраженность симптоматики.
Астено-вегетативные нарушения появляются с момента перехода патологии в хроническую форму. У больного наблюдается постепенное нарастание симптомов по мере угасания функциональных возможностей печени.
Эта группа нарушений включает в себя:
- Появление головных болей.
- Повышение сонливости в дневное время и нарушения сна в ночной период суток, на последних стадиях развития патологического состояния возможно появление сильной бессонницы.
- Слабость и снижение массы тела.
На начальном периоде прогрессирования патологии появление головной боли является редкостью. В случае развития хронического гепатита С, головная боль возникает только с момента развития цирроза печени.
Инверсия сна характерна для поздних стадий болезни, а появление слабости и похудение связывается с ухудшением аппетита.
Наиболее распространенной формой заболевания является хронический вирусный гепатит С. Для этой болезни характерно появление следующих признаков:
- появление частых простуд, частое развитие вирусных инфекций, обусловленное снижением иммунитета;
- аллергические реакции;
- повышение температуры тела;
- интоксикация тканей организма;
- снижение трудоспособности вследствие возникновения хронической усталости;
- возникновение утомления при малейших нагрузках;
- общая слабость
- продолжительные головные боли;
- нарушения в работе ЖКТ;
- функционирование железы является ограниченным;
- фиксируется появление патологий мочеполовой системы;
- появляются позывы к рвоте и тошнота;
- потеря веса тела;
- печень увеличивается в размерах;
Помимо этого появляются и прогрессируют заболевания сердечно-сосудистой системы.
Диагноз хронический вирусный гепатит устанавливается при длительно текущем инфекционном процессе, спровоцированном вирусами гепатита В, С, D, F, G и сопровождаемом появлением гепатоспленомегалии, астенического диспепсического и геморрагического синдромов.
Протокол проведения диагностических мероприятий предполагает использование целого комплекса современных методов диагностики.
Весь спектр диагностических методик, применяемых для установления наличия хронического гепатита можно разделить на две группы- лабораторные и инструментальные.
Для получения информации о состоянии организма и для выявления хронического гепатита С, как самой распространенной формы такой патологии, применяются следующие процедуры:
- Тест ИФА на наличие в организме HCV-вируса.
- Рекомбинантный иммуноглобулиновый тест.
- Биохимический анализ крови.
- Биопсия.
- Пальпация.
- УЗИ.
- МРТ.
- Компьютерная томография.
При проведении биохимического анализа крови определяется наличие в ней антител к вирусному патогену HCV. Помимо этого проводится выявление превышения концентрации билирубина и определяется активность АлАТ.
Биопсия представляет достаточно болезненную процедуру, поэтому она осуществляется только в случаях крайней необходимости, когда имеются подозрения на рак или цирроз печени.
Применение пальпации при опросе и осмотре пациента позволяет врачу выявить увеличение объема печени и селезенки уже на начальном этапе проведения диагностики. Выявление при пальпации увеличения не только печени, но и селезенки может означать переход недуга в хроническую форму.
Применение ультразвукового обследования органов брюшной полости помогает определить степень развития патологического процесса по состоянию печени и селезенки.
МРТ и КТ являются дополнительными методами, применяемыми при необходимости и позволяющие получить объемное изображение органа.
Лечение вирусного хронического гепатита С начинается с подготовки, которая предполагает сдачу пациентом комплекса анализов.
В этот комплекс анализов входят:
- коагулограмма;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- исследование крови на ВИЧ и ЗППП;
- исследование крови на количество гормонов щитовидки;
- анализ на исследование сывороточного железа.
Последнее исследование осуществляется в случае выявления высоких показателей гемоглобина.
Перед тем как оказывать помощь, больному назначается проведение необходимых исследований, а врач изучает историю его болезни. Это необходимо для получения информации о степени активности гепатита и некоторых других нюансов.
Проведение терапевтических мероприятий для получения наилучшего эффекта рекомендуется проводить в условиях медицинского стационара.
При проведении лечения необходимо применять комплексный подход, это позволяет значительно увеличить шансы человека на выздоровление. Рекомендуется одновременное применение медицинских средств, диетического питания и средств народной медицины.
В стадии ремиссии заболевания требуется придерживаться диетического питания и щадящего режима.
Рекомендации врачей в этот период также касаются проведения профилактических мероприятий, которые заключаются в приеме поливитаминных комплексов, гепатопротекторов и желчегонных средств.
В случае возникновения обострения в течении заболевания требуется проведение стационарного лечения.
Для лечения хронической формы патологии применяются следующие препараты:
- Противовирусные средства.
- Иммунодепрессанты.
- Различные комбинированные препараты.
- Патогенетические медикаменты.
Наиболее распространенными препаратами, применяемыми при проведении терапии ХВГ, являются:
Наиболее популярными иммунодепрессантами, используемыми при лечении ХВГ, являются Преднизолон и Азатиаприн.
Основными препаратами, применяемыми при проведении терапии, являются противовирусные средства. При их назначении врач должен учитывать показания к применению и возможное наличие противопоказаний.
Основными противопоказаниями к применению противовирусных лекарств являются следующие:
- Депрессивные состояния.
- Психические нарушения.
- Наличие тромбозов.
- Патологии и болезни сосудистой системы и сердца, сопровождающиеся осложнениями.
- Наличие эпилептических припадков.
- Возникновение судорожных явлений в нижних и верхних конечностях.
- Наличие в организме донорских органов.
- Декомпенсированный цирроз.
Помимо этого противовирусные медикаменты запрещено использовать в период беременности, лактации и при наличии острой формы почечной недостаточности, а также при выявлении анемии.
Больным, страдающим от ХВГ, требуется соблюдать специализированную диету на протяжении всего периода жизни. Целью этой диеты является максимально возможное снижение нагрузки на печень. Это требуется для того чтобы орган имел возможность восстановить свои функциональные возможности.
Оптимальным вариантом является диета №5. Питаться лучше всего дробным методом, при котором осуществляется до 7 приемов пищи в сутки, но объем потребления еды должен быть небольшим.
Питание дробным методом не только позволяет снизить нагрузку на орган, но и улучшить работу желудочно-кишечного тракта. Улучшение работы способствует более качественному перевариванию пищи и ее усвоению организмом.
Помимо этого для улучшения выведения токсинов из организма рекомендуется употреблять большее количество чистой воды.
Приготовление пищи следует осуществлять путем варки, на пару или запекания. Блюда, приготовленные методом жарки, являются категорически запрещенными.
источник
Гепатит С является самым коварным недугом, поражающим печень, поскольку сопровождается долгим скрытым периодом и опасными осложнениями. Софосбувир относится к категории новейших противовирусных препаратов, широко используемых в лечении этого заболевания с 2013 года. По сравнению с предыдущими классами аналогичных медикаментов, он показывает высокую безопасность и эффективность – от 80 до 100% в зависимости от тяжести течения болезни, генотипа вируса, сопутствующих недугов. Однако рецидив гепатита С после лечения Софосбувиром иногда все же случается.
После правильно проведенного курса лечения Софосбувиром пациент в подавляющем большинстве случаев полностью излечивается от того подвида гепатита, которым он был инфицирован. Однако от заражения другим типом того же заболевания он не застрахован.
Вирус гепатита С отличается своей способностью к генетическим мутациям. Всемирная организация здравоохранения насчитывает 6 генотипов возбудителя (ученые говорят об 11), каждый из которых содержит подтипы и квазивиды общим количеством более 100. Поэтому вылечившись от одного вида, человек может быть инфицирован повторно другим генотипом вируса, в результате чего развивается рецидив.
Риск возврата гепатита С после лечения Софосбувиром выше у следующих лиц:
- медицинских работников, имеющих дело с кровью по долгу службы;
- пациентов, находящихся на диализе;
- наркозависимых, из-за многократного использования шприцев;
- детям инфицированных матерей;
- семей заболевших или лиц, имеющих частые контакты с инфицированными людьми;
- ведущих активную половую жизнь со множеством партнеров, гомосексуалистов;
- пациентов, постоянно нуждающихся в переливании крови.
Переливание крови
Вероятность повторного инфицирования гепатитом С возрастает в случаях наличия сопутствующих заболеваний, сопровождающихся тяжелым течением (например, ВИЧ), второго типа сахарного диабета, недугов пищеварительного тракта, особенно при хроническом течении. Риск рецидива повышается у пациентов с лишним весом, со значительными повреждениями печени, у женщин в период климакса.
Рецидив гепатита С может произойти в случаях переливания зараженной крови, незащищенных половых актов, при использовании нестерильных шприцев, проведении некоторых процедур, сопровождающихся повышенной травматичностью (маникюр, педикюр, нанесение татуировок, пирсинг).
Иногда возникают ситуации, когда после терапии Софосбувиром пациент не излечивается, поскольку оказывается невосприимчив к лечению. Это бывает нечасто (примерно в 1% случаев), причины такого явления не установлены. Однако даже при том, что болезнь не поддавалась излечению полностью, вирусная нагрузка существенно снижалась. В этих случаях рекомендуется изменить препарат, идущий в паре с Софосбувиром, и скорректировать дозу.
Заболевание может возвращаться также при нарушениях режима лечения Софосбувиром, установленного врачом, неправильных дозировках медикамента, незаконченности курса терапии. При пропуске приема препарата концентрация действующих веществ падает, осложняя лечебный процесс, и гепатит С может вернуться.
После окончания терапевтического курса пациенту положено сдавать анализы на гепатит С каждые три месяца. При возникновении подозрительных признаков необходимо обратиться к врачу, чтобы не упустить время и сразу начать лечиться.
При повторном инфицировании гепатитом С наблюдаются те же симптомы, что и первоначально:
Слабость
- утомляемость, нервозность, слабость;
- тошнота, рвота, абдоминальные боли, диарея или запор, плохой аппетит;
- субфебрильные значения температуры тела;
- желтушность кожи, склер, слизистых;
- обесцвечивание каловых масс, потемнение урины;
- увеличение печени в размерах.
Рецидив гепатита С после Софосбувира, то есть повторное заражение, протекает в более тяжелой форме. Обострение заболевания связано с ослаблением организма после борьбы с первоначальным возбудителем.
Рецидивирующий гепатит С грозит развитием следующих осложнений:
- Фиброз печени. При недуге наблюдается замещение тканей органа соединительной рубцовой, в результате чего нарушается его функция.
- Гломерулонефрит. Представляет собой поражение почек, ведущее к формированию почечной недостаточности.
- Жировой гепатоз. Обратимая патология, которая сопровождается заменой гепатоцитов на жировые клетки. Может приводить к фиброзу и циррозу печени.
- Онкология. Наличие злокачественных новообразований в органе с плохим прогнозом в случае несвоевременного лечения.
- Неврологические расстройства. Сюда относятся депрессии, ухудшения памяти, внимания и умственной работоспособности.
В случае если гепатит С снова диагностируется у того же человека, назначается повторный курс лечения Софосбувиром или другим противовирусным препаратом. Длительность приема медикамента обычно увеличивается по сравнению с первым разом. Лечить пациента продолжают с учетом тяжести недуга, генотипа вируса, индивидуальных особенностей.
Помимо Софосбувира или других противовирусных средств, направленных на подавление возбудителя гепатита С, назначаются также:
- гепатопротекторы – препараты, останавливающие разрушение клеток печени и способствующие их восстановлению;
- сорбенты для выведения токсинов и устранения признаков интоксикации, иногда назначают совместный прием антибактериальных препаратов, которые призваны блокировать всасывание токсинов кишечником;
- кислота урсодезоксихолевая, чье действие помогает нормализировать уровень билирубина и справиться с неприятными симптомами;
- поливитамины, включающие в себя фолиевую кислоту, витамины С, Е, группы В для поддержания и укрепления иммунитета.
Поливитамины
Обязательной частью лечения гепатита С является соблюдение диеты №5 по Певзнеру для того, чтобы максимально разгрузить печень и насытить организм необходимыми витаминами и микроэлементами. Она предусматривает дробное питание около 5 раз в день. Уменьшается процент жира, соли в рационе, исключаются продукты, провоцирующие брожение и гнилостные процессы в кишечнике, копченые, консервированные, слишком холодные или горячие блюда, алкоголь. В основе питания должны лежать нежирные сорта мяса и рыбы, крупы, овощи и фрукты, молочные продукты, каши.
Для недопущения развития рецидива гепатита С после лечения Софосбувиром необходимо соблюдать меры предосторожности:
- предохраняться барьерными методами контрацепции при интимных контактах;
- перед проведением травмоопасных процедур необходимо убедиться в том, что используются одноразовые или хорошо простерилизованные инструменты;
- пользоваться услугами надежных стоматологических клиник и салонов красоты;
- исключить многократное использование шприцев;
- избегать контактов с биологическими жидкостями инфицированных людей;
- пользоваться индивидуальными гигиеническими и другими личными принадлежностями (щетками для чистки зубов, ножницами, бритвами).
Исключить многократное использование шприцев
Поскольку после прохождения курса лечения гепатита С организм пациента ослаблен, для снижения вероятности повторного инфицирования необходимо придерживаться таких профилактических рекомендаций, как соблюдение режима умеренных физических нагрузок, диеты для восстановления работы пищеварительного тракта, отказ от алкоголя.
источник
Гепатит С распространен по всему миру. Борьба с ним ведется уже долгие годы, однако панацеи от этого вируса медикам до сих пор не удалось найти. Основная роль в терапии долгое время отводилась препаратам интерферона и рибавирина.
Но такое лечение эффективно лишь в половине случаев, к тому же даже положительные результаты не могут дать абсолютной гарантии полного излечения от заболевания. Более эффективны новые препараты, но они не имеют пока достаточной клинической базы. Поэтому всех, кому удалось справиться с гепатитом С, волнует вопрос: когда он может вернуться после лечения и как этого не допустить.
Вирус гепатита С не является смертельным. Но большую опасность для здоровья и жизни человека представляют осложнения, возникающие на фоне прогрессирования гепатита. Согласно статистическим данным, более 50% больных с активной формой гепатита становятся носителями другого тяжелого заболевания – цирроза печени.
Печень подвергается полному разрушению, что может привести к летальному исходу. Также многие инфицированные сталкиваются с такой проблемой, как жировая дистрофия печени, которая возникает на фоне гепатита.
Методы лечения – это соблюдение строгой диеты и прием медикаментозных препаратов. Диета заключается в полном исключении жирной, острой, соленой пищи, максимальном потреблении фруктов, овощей и продуктов, богатых белком. Что касается лекарственных средств, то сейчас чаще всего применяются препараты Рибавирин и пегинтерфероны в связи с их доступной ценой.
Назначаются они врачом в индивидуальном порядке, в зависимости от формы гепатита С и наличия антител в крови пациента. Более эффективными, но и более дорогими являются новые препараты, например Софосбувир, Даклатасвир, Ледипасвир и их индийские дженерики.
После прохождения лечения и нейтрализации вируса в крови человека остаются антитела. Они вырабатываются иммунной системой человека, в большинстве случаев это происходит в первые недели после заражения. Основные их задачи – ликвидировать вирус, предотвратить распространение вредоносных компонентов.
Антитела имеют своего рода иммунную память, даже после полного выздоровления они продолжают циркулировать в крови человека. Подобная циркуляция может длиться несколько лет, в некоторых случаях антитела сопровождают человека на протяжении всей жизни.
Рецидив – это возврат болезни. Он возможен даже после качественного лечения, когда все контрольные анализы дали отрицательный результат на наличие вируса в организме пациента. Но есть одна особенность. Рецидив гепатита С протекает в более тяжелой форме по сравнению с первоначальным течением болезни. Часто сопровождается осложнениями, существенно затрудняющими лечебную терапию.
Такая природа гепатита С под сомнение ставит доводы относительно того, что вирусное заболевание возможно полностью излечить. На данный момент большая часть медиков склоняется к мнению, что больной гепатитом С пожизненно получает статус инфицированного. В большинстве случаев рецидив происходит спустя три месяца после полного излечения. Диагностику необходимо проходить каждые 3-4 месяца, метод диагностирования – анализы крови на наличие антител, РНК.
Повторное заболевание может возникнуть в связи с ослаблением иммунной защиты организма воздействием другого генотипа вируса. Факторами, способствующими развитию вируса в организме при повторном заражении являются:
- Наличие в организме других тяжелых вирусных заболеваний, например ВИЧ.
- Заболевания желудочно-кишечного тракта, в особой группе риска те, у кого определены нарушения хронической формы.
- Сахарный диабет II типа – прямая угроза к рецидиву гепатита С. При сахарном диабете происходит пагубное воздействие на некоторые функции печени. При сочетании гепатита и диабета высок риск развития вирусного заболевания. Как следствие – возобновление гепатита С более тяжелого типа.
Многие медики склоняются к мнению, что в группе риска находятся те пациенты, которые пренебрегли соблюдением диеты и правильным образом жизни после первичного излечения.
Большинство инфицированных плохо переносит сочетание Интерферона и Рибавирина. Это выражается не только многочисленными побочными действиями. Врачи отмечают, что после интерфероновой терапии часто удается добиться положительного исхода лечения.
При отрицательном результате на контрольном исследовании анализов крови на наличие вируса создается картина полного излечения. Однако спустя короткий промежуток времени отмечается рецидив опасного заболевания. Почему это происходит?
Человеческий организм продуцирует белки-интерфероны, что помогает бороться с вирусами. Однако для борьбы с гепатитом С этих белков недостаточно. Чтобы усилить атаку на вирусы, больному назначается Интерферон.
Рибавирин – это нуклеозид, который человеческий организм также способен производить. При приеме препарата Рибавирин происходит своего рода обман вируса гепатита С. При попадании в организм, вещества, входящие в состав Рибавирина, маскируются под вирусы, обладая таким же генетическим материалом.
Это позволяет приостановить прогрессирование заболевания. Таким образом, сущность терапии Интерфероном и Рибавирином – максимально воздействовать на вирус, усилив иммунные способности организма больного.
Статистика неумолима – порядка 30% пациентов, прошедших полный лечебный курс Интерфероном и Рибавирином, уверенных в полном излечении от этого страшного заболевания, становятся жертвами его рецидива.
Медикам удалось определить основные причины возникновения рецидива:
- в основной группе риска – больные, перенесшие гепатит С первого генотипа;
- обширные повреждения печени;
- избыточный вес, ожирение;
- сахарный диабет.
Причины рецидива гепатита С
Столкнуться с рецидивом гепатита рискуют женщины, находящиеся в периоде менопаузы. Специалисты уверены, что снизить риск развития рецидива у больных, входящих в особую группу риска, можно. Для этого необходимо при первоначальном диагностировании гепатита проводить более интенсивный, длительный курс терапии, с повышением дозировок Интерферона и Рибавирина. Однако это опасно очень тяжелыми реакциями со стороны организма
При рецидиве гепатита С наблюдаются те же симптомы, что и на первоначальной стадии:
- темный цвет мочи;
- бесцветный кал;
- желтушность кожного покрова;
- повышенная температура;
- общая слабость;
- ломота, боли в мышцах;
- головная боль;
- болевые ощущения в области правого подреберья.
При подозрении на рецидив необходимо пройти полное обследование – сдать анализы крови (общий, иммуноферментный, полимеразно-цепную реакцию, биохимию крови), сделать ультразвуковое исследование печени и ее биопсию.
Для того, чтобы понять насколько реальна проблема возвращения заболевания после прохождения курсового лечения, можно ознакомиться с отзывами пациентов и врачей:
Екатерина Зимина, врач: «Многие пациенты, к сожалению, возвращаются к той же проблеме гепатита С после качественного лечения Рибавирином и Интерфероном. Причем клинические случаи отмечены самые разные – заболевание может вернуться как через пару-тройку месяцев, так и через несколько лет.
Однако хочу заметить, что не всегда речь может идти непосредственно о рецидиве. Возможно повторное заражение. Чаще всего такие ситуации возникают, если пациент после проведенной терапии не соблюдает необходимые правила профилактики заболевания».
Берта, Нижний Новгород: «Столкнулась с рецидивом гепатита С через полгода после, казалось бы, полного излечения. Лечилась у грамотного, опытного врача, все дозировки препаратов и диету соблюдала. После окончания терапии также придерживалась всех правил реабилитационного периода.
Но гепатит все равно вернулся. На данный момент прохожу терапию новыми препаратами (Гепцинат и Пегасис). Что касается комплексного лечения Интерфероном и Рибавирином, сложно надеяться на безупречный результат, если сами врачи говорят, что шансы на полное излечение при такой терапии 50/50».
Главное правило, которое необходимо учитывать при рецидиве гепатита С после лечебной терапии с применением Интерферона и Рибавирина: повторное аналогичное лечение абсолютно нецелесообразно! Традиционные препараты лучше заменить новыми европейскими лекарствами или их дженериками.
Так, комплексная терапия Интерфероном и Рибавирином – это своего рода классика лечения гепатита. Однако это не единственные препараты, с помощью которых можно справиться с вирусом. Существуют препараты, которые постепенно вытесняют традиционные схемы терапии в терапии гепатита С. Речь идет о Софосбувире, Ледипасвире и Даклатасвире.
Эффективность этих препаратов подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. Однако специалисты утверждают, что ни Софосбувир, ни Даклатасвир не подходят в качестве монотерапии гепатита. Эти препараты необходимо комбинировать. Также возможен подбор более дешевых дженериков (аналогичных препаратов).
Первым свои выдающиеся способности в борьбе с вирусом показал Софосбувир. Изначально его применяли в комплексе с Интерфероном и Рибавирином. Результаты такого лечения весьма впечатляющие – пациента удавалось полностью излечить от гепатита С за 3-4 месяца.
Воодушевленные эффективностью Софосбувира, ученые начали создавать все более инновационные препараты для борьбы с гепатитом. На данный момент самыми действенными признаны Ледипасвир, Даклатасвир и Велпатасвир.
Однако у такой лечебной терапии есть существенный минус – представленные инновационные препараты имеют крайне высокую стоимость. Не каждый инфицированный имеет возможность на уникальную лечебную терапию. И даже их дженерики, разработанные специально для людей с низким доходом, все же пока также довольно дорогие, к тому же они не зарегистрированы в нашей стране, что значительно осложняет их приобретение.
А возможен ли рецидив гепатита С после лечения такими дорогими и мощными препаратами? На данный момент зарегистрированных случаев не обнаружено. Отзывы пациентов, прошедших терапию Софосбувиром и его аналогами, подтверждают высокую эффективность лечения:
Александр, Санкт-Петербург: «В 2015 году проходил лечение от гепатита с применением Софосбувира и Велпатасвира. Прописали курсовую терапию, длительностью 12 недель. Скажу прямо, обошлось мне это дорого – порядка 150 тысяч рублей.
Но когда речь идет о здоровье, не время думать об экономии. Препараты переносятся тяжело, но результат безупречный – в короткие сроки избавил свой организм от опасного заболевания. Периодически прохожу диагностику. Результаты анализов на вирус – отрицательные».
Похоже, панацея от гепатита С все-таки найдена. Вполне возможно, что в ближайшие годы ученым удастся создать аналогичные препараты, которые будут более доступными по цене.
Прежде всего, при подозрении на рецидив нельзя паниковать! Необходимо обратиться в медицинское учреждение и пройти полное обследование. Далее на основании полученных результатов врач назначает новый лечебный курс, который пациенту необходимо строго соблюдать.
Повторное лечение может проводиться амбулаторно. В случае тяжелой формы повторного заболевания больной помещается в стационар. Какие осложнения возможны при рецидиве гепатита С:
- Сложности терапии. Повторное лечение воспринимается ослабленным организмом намного тяжелее и протекает дольше. Часто врачу необходимо искать особый подход к инфицированному, поскольку проводимая терапия не имеет быстрого и стойкого положительного эффекта.
- Присоединение другой инфекции. Нередки случаи, когда у пациента при рецидиве обнаруживается не один, а два типа гепатита. В таком случае больному необходимо придерживаться более тяжелой формы лечебной терапии, с приемом большого количества лекарственных препаратов. Ослабленный организм может не вынести такой нагрузки, возникает риск того, что некоторые из органов, подвергшихся атаке двух форм гепатита, потеряют свою дееспособность.
Чтобы снизить риск рецидива, необходимо помнить об элементарных правилах профилактики.
К предупредительным мерам относятся:
- Отказ от пользования чужих личных вещей, таких как зубные щетки, бритвенные станки, маникюрные принадлежности, расчески.
- Отказ от употребления наркотических веществ, в особенности путем инъекционных введений неодноразовыми иглами.
- Контроль тщательной дезинфекции инструментов непосредственно перед проведением стоматологических и косметологических процедур.
- Использование барьерных контрацептивов при половых контактах.
- Правильное, сбалансированное питание, отказ от алкогольных напитков.
- Ограничение физических нагрузок.
Риск рецидива гепатита С при традиционной терапии достаточно велик – около 30% пациентов подвергаются новой атаке вируса. Однако существуют препараты, на основе которых можно эффективно избавиться от заболевания. Также не стоит забывать, что профилактика позволит существенно снизить риск повторного развития гепатита С.
источник
Гепатит С – это вирусное заболевание печени. Вирус гепатита С (ВГС) поражает гепатоциты, вызывая в них необратимые изменения. Болезнь может протекать в хронической и острой форме. Гепатит нужно обязательно лечить, поскольку он приводит к циррозу и раку печени. Фармрынок богат препаратами от ВГС. Доктора обещают полное излечение от вируса. Может ли вернуться гепатит С после лечения, зависит от генотипа возбудителя и от вида подобранной терапии.
Если гепатит С вернулся – наступил рецидив болезни. Он отличается от реинфекции, для которой характерно повторное попадание вируса в организм. Рецидив возникает вследствие недолеченого гепатита. То есть лекарство убило вирусы, циркулирующие в крови, но не добралось до «замаскированных» возбудителей. После этого болезнь может вернуться.
Причины рецидива гепатита С после лечения:
- Генотип ВГС. Всего ВОЗ выделяет 11 штаммов вируса. Однако чаще всего встречаются вирусы шести генотипов. На территории стран СНГ преобладают 1 и 2 генотип. Они же отличаются особенной устойчивостью к лечению. Поэтому 1 и 2 штаммы могут вернуться.
- Неправильно подобранная терапия (неподходящий препарат, слишком малая доза, длительность приема лекарств и халатность пациента – несоблюдение сроков приема).
- Лечение препаратами рибавирина и интерферона. Эта схема не всегда дает 100% результат.
Гепатит может вернуться даже спустя годы после окончания лечения.
Симптомы рецидива не отличаются от признаков первичного заражения. Тяжесть течения зависит от масштаба повреждения гепатоцитов. Легкие формы протекают латентно, без симптомов. Но даже скрытый гепатит может привести к циррозу.
Вернуться вирус гепатита может в острой и в хронической форме. От этого зависит характер течения заболевания.
Для острого гепатита характерны:
- желтуха;
- потемнение мочи;
- осветление кала;
- кожный зуд;
- мелкие подкожные кровоизлияния;
- интоксикация организма;
- снижение частоты сердечных сокращений;
- увеличение печени и селезенки;
- неврологические нарушения;
- высокая температура.
Симптомы, характерные для хронического течения ВГС:
- слабость и утомляемость;
- частые смены настроения;
- мигрень;
- инверсия сна на запущенных стадиях болезни (очень хочется спать днем и совершенно не спится ночью);
- тошнота со рвотой;
- потеря аппетита;
- вздутие, диареи или запоры;
- постоянная отрыжка и икота;
- тянущая боль в правом подреберье;
- повышение температуры тела до субфебрильных цифр (до 38°С);
- ладонная эритема (покраснение ладоней);
- мелкоточечные кровоизлияния на коже;
- различные варианты кровотечений (из носа, геморроидальных узлов и т.д.);
- пожелтение кожи и слизистых оболочек;
- увеличение печени и селезенки;
- боли в суставах;
- зуд кожи.
Хотя бы 2-3 симптома в сочетании с ранее перенесенным гепатитом – повод сдать анализ на наличие вируса в крови. Определяет, вернулся вирус или нет, качественный анализ ПЦР.
В 2018 году Европейская ассоциация по изучению болезней печени утвердила новые препараты и схемы терапии вирусного гепатита С.
На сегодняшний день интерферон и рибавирин полностью исключены из рекомендаций.
- гразопревир/элбасвир (Зепатир);
- софосбувир/велпатасвир (Эпклуса);
- глекапревир/пибрентасвир (Мавирет);
- софосбувир, велпатасвир и воксилапревир (Возеви).
Последние две схемы признаны самыми эффективными. Более того, они воздействуют на все штаммы вируса. После лечения этими препаратами гепатит уже не сможет вернуться. Отрицательным моментом является стоимость этих лекарств. Минимальная цена за 1 упаковку средства стартует от 3750 долларов.
Также для лечения рецидива ВГС назначают египетские и индийские препараты-дженерики. Это более дешевые аналоги оригинальных лекарств. Несмотря на их низкую цену, они показывают высокую эффективность. Например, выздоравливают при применении индийского Гепцината ЛП (комбинация софосбувира с ледипасвиром) около 95% людей. А весь курс лечения обходится в 1000 долларов. Также эффективным является индийское средство Натдак, которое включает софосбувир и даклатасвир. Цена Натдака ниже цены оригинальной Даклинзы в несколько раз. Комбинация софосбувира и даклатасвира является оптимальной по цене и по эффективности для лечения гепатитов всех штаммов.
Если гепатит вернулся после лечения интерфероном и рибавирином, нельзя повторно применять эту же схему терапии.
После излечения от вируса врачи рекомендуют придерживаться здорового образа жизни и регулярно проходить профилактические осмотры. Анализ на ВГС нужно сдавать хотя бы 1 раз в год. Чтобы гепатит С не вернулся, следует избегать рисков повторного заражения.
Всем вылечившимся от гепатита запрещается принимать алкоголь, особенно если в печени произошли фиброзные изменения. Таким пациентам врачи стараются не выписывать лекарства, которые нагружают печень.
Для восстановления работы печени можно принимать растительные гепатопротекторы. Кроме того, нужно избегать нагрузок, связанных с работой печени. Это значит, что из рациона нужно исключить продукты с высоким содержанием животного жира (свинина, жирная птица, сливочное масло, сыр, сало).
После перенесенного вирусного гепатита нельзя быть донором крови.
Чтобы ВГС не вернулся, нужно соблюдать все рекомендации лечащего доктора.
К сожалению, иммунитет к ВГС не формируется. После перенесенной болезни можно заразиться еще раз.
Вакцина от этого вируса еще не разработана. Чтобы возбудитель больше не вернулся, нужно качественно лечить гепатит при первом заражении.
источник
С позиции современных знаний рецидив вируса после лечения гепатита с представляет собой непростую клиническую задачу, которая требует всестороннего анализа, поиска причин рецидива HCV и принятия решения о повторном лечении гепатита (перелечивании). Чаще всего рецидив HCV-инфекции возникает в течение первых 3-12 месяцев (12-48 недель) после окончания курса противовирусной терапии. Срок возникновения рецидива не зависит от того чем пациент лечился, устаревшими режимами на основе интерферона-альфа или самыми современными безинтерфероновыми препаратами. В то же время рецидивы HCV после лечения интерфероном и рибавирином возникают чаще чем после безинтерфероновой терапии ингибиторами прямого противовирусного действия.
При контрольном вирусологическом обследовании после окончания курса противовирусной терапии РНК HCV в плазме крови у пациента не определяется. Однако через некоторое время, иногда через год после терапии, результаты анализа ПЦР вновь становятся положительными, в крови вновь повышается уровень активности АЛТ и могут вновь появиться явные симптомы и клинические признаки обострения гепатита. Иногда бывают случаи, когда рецидив HCV регистрируют только спустя много лет после окончания курса лечения. Подобные ситуации чаще всего связаны с развитием иммунодефицитных состояний, когда иммунная система перестает «контролировать» процесс размножения (репликации) вируса. Вирусная репликация при этом многократно усиливается и РНК HCV вновь появляется в крови.
О такой сложной клинической ситуации как рецидив гепатита с через несколько лет после лечения можно говорить в тех случаях, когда по результатам контрольного анализа ПЦР после длительной авиремии в плазме крови повторно обнаруживают виремию РНК HCV. Рецидив виремии может сочетаться с повышением уровня активности АЛТ в крови и появлением характерных клинических симптомов. В части случаев никаких клинических симптомов и гиперферментемии АЛТ вообще не бывает. Однако в любом случае возврат вируса гепатита с и виремию следует рассматривать в качестве неблагоприятного состояния, которое требует повторного противовирусного лечения с целью предотвратить цирроз и рак печени, а также различные тяжелые системные лимфопролиферативные и аутоиммунные заболевания.
Многие пациенты с HCV-инфекцией, у которых удается достичь УВО (устойчивый вирусологический ответ) после успешной безинтерфероновой терапии оригинальными препаратами или дженериками нередко задают вопрос о том может ли алкоголь спровоцировать возврат гепатита с и через какое время после окончания курса лечения это может случиться. Ответ на данный вопрос довольно прост. Алкоголь не является «стимулятором» процесса вирусной репликации и поэтому не может стать причиной рецидива даже в том случае, если после лечения гепатит С «перешел» в незаметную оккультную форму, вирус HCV остался в организме и «затаился» глубоко в клетках печени гепатоцитах и иммунных клетках крови В-лимфоцитах.
Ответ на другой часто задаваемый вопрос . возможен ли рецидив гепатита с после лечения, к сожалению, утвердительный. Рецидив гепатита свидетельствует о том, что сразу после лечения вирус HCV на какое-то время «спрятался» в гепатоцитах и В-лимфоцитах и затем в результате действия той или иной причины вновь стал активно размножаться.
Наиболее часто встречающиеся причины рецидива гепатита с хорошо известны многим пациентам и практикующим врачам-гепатологам. Эти причины давно установлены, их довольно много, но в числе наиболее значимых нужно выделить следующие:
- прием дженериков сомнительного происхождения, не очень высокого качества или с истекшим сроком годности;
- наличие у пациента сопутствующих гепатотропных «виремических» вирусных инфекций – HBV, HDV, HGV, CMV, TTV, которые «отвлекают на себя» внимание иммунной системы, не давая возможности сосредоточиться на борьбе с вирусом HCV;
- самолечение, отсутствие во время лечения лабораторного контроля и клинического контроля со стороны врача-гепатолога;
- досрочное прекращение курса лечения или недостаточная продолжительность курса лечения;
- неправильный выбор препаратов для лечения и режима терапии;
- далеко зашедшая стадия фиброзных изменений в печени или цирроз печени на момент начала лечения;
- наличие тяжелых внепеченочных проявлений HCV-инфекции, в первую очередь криоглобулинемии с полиорганными проявлениями, а также аутоиммунных, нефрологических, гематологических, ревматологических или лимфопролиферативных заболеваний;
- несоблюдение пациентом во время курса лечения строгих правил хранения и введения интерферона или правил приема рибавирина (например, полное прекращение приема рибавирина при появлении первых нежелательных явлений или побочных реакций);
- несоблюдение пациентом во время курса лечения строгих правил приема препаратов-ингибиторов;
- неоднократные пропуски приема лекарственных препаратов во время курса лечения;
- наличие у вируса HCV мутаций лекарственной устойчивости (резистентности), которые могут быть или «первичными», или возникшими на фоне приема препаратов-ингибиторов;
- несоблюдение пациентом во время курса лечения строгих правил контроля межлекарственных взаимодействий и лекарственной совместимости.
Вышеперечисленные причины рецидива HCV позволяют дать утвердительный ответ на вопрос может ли гепатит с вернуться, хорошо объясняют почему возвращается гепатит с после лечения и как этого можно избежать. На самом деле возврат гепатита с после пвт (противовирусной терапии) это нередко встречающаяся в клинической практике ситуация, особенно в тех случаях, если пациенты занимаются бесконтрольным самолечением, не соблюдают правила приема лекарственных препаратов или в качестве препаратов для противовирусной терапии принимают дженерики сомнительной репутации и не очень высокого качества. Поэтому всем пациентам с HCV-инфекцией, которые начинают курс лечения гепатита С, следует знать о том, что возврат гепатита с после дженериков более вероятен, чем после лечения оригинальными препаратами. При прочих равных условиях эффективность дженериков все-таки уступает эффективности оригинальных препаратов.
Эффективное лечение рецидива гепатита с гарантией достижения УВО (устойчивого вирусологического ответа) после повторного курса лечения всегда представляет определенные трудности для пациента и врача-гепатолога. Необходим правильный выбор конкретного режима повторного лечения (перелечивания), который зависит от генотипа/субтипа HCV, характеристики противовирусных лекарственных препаратов, которыми пациент неудачно лечился и стадии фиброзных изменений в печени.
Всех пациентов с рецидивом гепатита С в зависимости от стадии фиброза условно разделяют на 3 группы:
- 1-я группа – это пациенты с F0, F1, F2 и F3 стадиями фиброза, у которых для повторного лечения HCV можно применять короткий 8-ми недельный курс двух новых ингибиторов glecaprevir/pibrentasvir (оригинальная торговая марка «Мавирет»);
- 2-я группа – это пациенты с F4 стадией фиброза (то есть с компенсированным циррозом печени класса Child-A не более 6 баллов по шкале Child-Pugh); лечение рецидива гепатита С у таких пациентов представляет определенные трудности и требует сопровождения опытного врача-гепатолога;
- 3-я группа – это пациенты с субкомпенсированным циррозом печени класса Child-B (7-9 баллов по шкале Child-Pugh) и декомпенсированным циррозом печени класса Child-C (10-15 баллов по шкале Child-Pugh); повторное лечение HCV у таких пациентов является чрезвычайно трудной задачей и требует слаженных действий команды врачей нескольких специальностей.
Перелечивание гепатита и лечение рецидива HCV у пациентов, получавших «простые» режимы интерферон с рибавирином и/или софосбувир с рибавирином
Лечение рецидива HCV после любого из трех «простых» режимов противовирусной терапии .
- Peg_IFN-alfa + RBV_ribavirin
- Peg_IFN-alfa + RBV_ribavirin + SOF_sofosbuvir
- SOF_sofosbuvir + RBV_ribavirin
… является не очень сложной клинической задачей и подробно описано в общих рекомендациях EASL. В клинике ЭКСКЛЮЗИВ для повторного лечения HCV у таких пациентов успешно применяют различные по составу и продолжительности безинтерфероновые режимы, которые подробно представлены на сайте . здесь.
Значительно более трудной клинической задачей по сравнению с предыдущей представляется лечение рецидива гепатита С у пациентов, не достигших УВО после различных комбинированных безинтерфероновых режимов, в состав которых входили те или иные ингибиторы протеазы NS3/4A 1-го и 2-го поколений и/или ингибиторы NS5A 1-го поколения, такие как .
- ингибиторы сериновой протеазы NS3/4A – Telaprevir (препарат 1-го поколения «Инсиво»), Boceprevir (препарат 1-го поколения «Виктрелис»), Simeprevir (препарат 2-го поколения «Олисио»), Asunaprevir (препарат 2-го поколения «Сунвепра»), Paritaprevir (препарат 2-го поколения, входит в состав 3D-режима «Викейра Пак»);
- ингибиторы репликазы NS5A – Ledipasvir (препарат 1-го поколения, входит в состав 2D-режима «Харвони»), Daclatasvir (препарат 1-го поколения, входит в состав 2D-режимов «Даклинза» + «Сунвепра» и «Даклинза» + «Совальди»), Ombitasvir (препарат 1-го поколения, входит в состав 3D-режима «Викейра Пак»).
Несколько групп исследователей высказали предположение, что эффективность повторного лечения гепатита (рецидива HCV) у «пациентов-неудачников» может быть повышена при правильном подборе безинтерфероновых ингибиторов с учетом результатов определения мутаций лекарственной устойчивости, которые могут снижать восприимчивость вируса HCV к соответствующему классу ингибиторов. Наиболее неблагоприятные мутации были выявлены у больных, которые получали безинтерфероновые режимы, но не достигли УВО. Однако до сих пор в клинической гепатологии так и не выработаны какие-либо определенные рекомендации по конкретным режимам перелечивания в зависимости от выявленных мутаций. Поэтому выбор наиболее оптимальной схемы повторного лечения пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии должен быть основан в первую очередь на установлении и анализе причин рецидива гепатита (см. выше), информации о применявшихся ингибиторах и клиническом опыте врача-гепатолога.
На сегодняшний день известны результаты первых двух многоцентровых клинических испытаний III фазы (POLARIS-I и POLARIS-IV), показавших безопасность и эффективность принципиально новой 12-ти недельной комбинации трех ингибиторов sofosbuvir (ингибитор NS5B 1-го поколения) + velpatasvir (ингибитор NS5A 2-го поколения) + voxilaprevir (ингибитор NS3/4A 3-го поколения) у пациентов, которые не достигли УВО после различных безинтерфероновых режимов, включавших те или иные ингибиторы протеазы NS3/4A 1-го и 2-го поколений и/или ингибиторы NS5A 1-го поколения.
В исследование POLARIS-I было включено 263 пациента с рецидивом HCV, в том числе 143 пациента с циррозом печени. С целью перелечивания эти пациенты в течение 12-ти недель получали тройную комбинацию sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir . Итоговый показатель УВО составил 96% (253 из 263). В исследовании был зарегистрирован всего лишь один случай вирусологического прорыва во время курса перелечивания и 9 случаев повторного рецидива виремии HCV после его окончания. Показатель УВО у пациентов без цирроза печени составил 99% и был показательно выше, чем у пациентов с циррозом печени (93%).
Врачи-исследователи POLARIS-I особо отметили, что ни генотип HCV, ни профиль мутаций лекарственной устойчивости на момент начала курса повторного лечения не имели никакого влияния на конечный результат терапии у наблюдавшихся пациентов.
В параллельное исследование РOLARIS-IV было включено в общей сложности 333 пациента с рецидивом HCV. Всех пациентов разделили на 2 сопоставимые группы. В первую группу вошли 182 пациента (46% с циррозом печени), которые начали получать 12-ти недельную комбинацию трех ингибиторов sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (SOF/VEL/VOX) . Во вторую группу включили 151 пациента (44% с циррозом печени), которые начали получать 12-ти недельную комбинацию двух ингибиторов sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) . Итоговый показатель УВО в 3D-группе SOF/VEL/VOX составил 98% (178 из 182) и был достоверно выше итогового показателя УВО в 2D-группе SOF/VEL (всего лишь 90%, 136 из 151).
Врачи-исследователи POLARIS-IV также отметили, что ни генотип HCV, ни профиль мутаций лекарственной устойчивости на момент начала курса перелечивания не оказывали никакого влияния на конечный результат у больных, получавших новый безинтерфероновый 3D-режим тремя мощными ингибиторами SOF/VEL/VOX . Важно подчеркнуть, что у тех немногих пациентов, которые на этом режиме также испытали неудачу, не было обнаружено никаких мутаций лекарственной устойчивости ни перед началом курса лечения, ни при вирусологическом прорыве во время курса лечения, ни при рецидиве HCV после окончания курса лечения.
Результаты еще одного обсервационного исследования MAGELLAN-I по лечению «пациентов-неудачников» с рецидивом HCV после безинтерфероновых режимов, включавших различные ингибиторы NS5A 1-го поколения, показали недостаточную эффективность стандартного 12-ти недельного и пролонгированного 16-ти недельного двойного режима glecaprevir/pibrentasvir (GLE/PIB) в преодолении барьера вирусологической устойчивости у таких пациентов. Новая комбинация GLE/PIB включала в себя два новых ингибитора – glecaprevir/GLE (ингибитор протеазы NS3/4A 3-го поколения) и pibrentasvir/PIB (ингибитор NS5A 2-го поколения). Итоговый показатель УВО среди пациентов в исследовании MAGELLAN-I даже при 16-ти недельном режиме не превысил 80%, поэтому в настоящее время комбинация GLE/PIB («Maviret/Мавирет») не рекомендована к применению для повторного лечения пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии, содержавшей тот или иной ингибитор NS5A.
С учетом результатов исследований РOLARIS-I, POLARIS-IV и MAGELLAN было высказано предположение о том, что для перелечивания пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии, включавшей тот или иной ингибитор NS5A 1-го поколения может применяться 3D-комбинация из ингибиторов NS5B sofosbuvir/SOF , NS3/4А glecaprevir/GLE и NS5A pibrentasvir/PIB , поскольку новый ингибитор NS5A 2-го поколения pibrentasvir обладает более высокой противовирусной эффективностью и способностью преодолевать барьер вирусологической устойчивости, чем все другие известные ингибиторы NS5A. Тройная комбинация sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir рассматривается в качестве альтернативы при перелечивании «трудных» пациентов со сложными мутациями лекарственной устойчивости в регионе NS5A и/или с прогрессирующими стадиями заболевания печени (кроме декомпенсированного цирроза класса Child-C), включая пациентов, испытавших несколько неудачных курсов лечения. Первый случай успешного перелечивания такого пациента с помощью 12-ти недельной 3D комбинации SOF + GLE/PIB в клинике ЭКСКЛЮЗИВ уже наблюдали и зарегистрировали.
Таким образом, на сегодняшний день для перелечивания самых сложных пациентов, не достигших УВО после первого курса безинтерфероновой терапии, в состав которой входили тот или иной ингибитор протеазы NS3/4A 2-го поколения ( Simeprevir, Asunaprevir, Paritaprevir ) и/или ингибитор NS5A 1-го поколения ( Ledipasvir, Daclatasvir, Ombitasvir ), рекомендованы две новые 12-ти недельные 3D-комбинации:
- sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (оригинальное торговое название «Vosevi»);
- sofosbuvir («Sovaldi») + glecaprevir/pibrentasvir («Mavyret», «Maviret»).
Если случилась неприятная для пациента ситуация и гепатит С вернулся после окончания курса лечения препаратом софосбувир значит нужно принимать соответствующее решение и начинать повторный курс противовирусной терапии. Начинать повторное лечение можно в любое время вне зависимости от того, как давно был закончен предыдущий курс терапии.
Следует обратить особое внимание на такую неоднозначную клиническую задачу как рецидив после лечения софосбувиром. Данную ситуацию и прогноз эффективности повторного лечения следует рассматривать с двух сторон, с учетом того, в комбинации с какими препаратами пациент получал ингибитор NS5B софосбувир. Во-первых, это может быть рецидив HCV после двух «простых» режимов, в состав которых входил софосбувир (см. ниже):
- комбинированный режим «пегилированный IFN-альфа в сочетании с рибавирином и софосбувиром» ( Peg_IFN-alfa + Ribavirin + Sofosbuvir );
- полностью безинтерфероновый режим «софосбувир в сочетании с рибавирином» ( Sofosbuvir + Ribavirin ).
Режимы перелечивания таких пациентов в клинике ЭКСКЛЮЗИВ представлены на сайте здесь.
Во-вторых, рецидив HCV может случиться после полностью безинтерфероновых комбинированных режимов, в состав которых кроме ингибитора NS5B софосбувира входил тот или иной ингибитор NS5A 1-го поколения, например, ледипасвир/ledipasvir (в составе комбинированного препарата «Харвони»), велпатасвир/velpatasvir (в составе комбинированного препарата « Эпклуза ») или даклатасвир/daclatasvir (комбинация препаратов «Совальди» + «Даклинза»). Вирусологическая неудача после таких сложных безинтерфероновых схем требует перелечивания (повторного лечения) с помощью новых лекарственных режимов, в состав которых должны входить три мощных ингибитора. Самыми эффективными режимами перелечивания на сегодняшний день являются 12-ти недельные пангенотипные режимы «Восеви» («Vosevi») и «Мавирет» + «Совальди» («Maviret» + «Sovaldi»).
Возврат гепатита после софосбувира в последнее время регистрируют, к сожалению, все чаще. В большинстве случаев рецидив виремии РНК HCV происходит у пациентов, которые принимали сомнительного качества дженерик софосбувира, особенно в комбинации с препаратом рибавирин, или в тех случаях когда схема лечения на основе софосбувира не являлась оптимальной.
Очень неприятной ситуацией для пациента и врача-гепатолога является рецидив после софосбувира и даклатасвира, который отличается тем, что у вируса HCV на фоне терапии этими двумя ингибиторами, скорее всего, возникли мутации лекарственной устойчивости к этим ингибиторам и для эффективного перелечивания HCV-инфекции у пациента-неудачника потребуются уже не два, а три более мощных ингибитора следующих поколений (см. ниже итоговые рекомендации по лечению рецидива HCV).
С позиции современных знаний ситуацию когда вернулся вирус гепатита после Харвони, в состав которого входит ингибитор репликазы NS5A 1-го поколения ледипасвир/ledipasvir, нужно рассматривать как неудачу после безинтерферонового режима, содержавшего ингибитор NS5A.
Рецидив гепатита после курса Харвони требует перелечивания и назначения мощного 12-ти недельного безинтерферонового режима, включающего в свой состав три ингибитора, например:
- 3D-режим «Восеви» (ингибитор NS5B софосбувир + ингибитор NS5A велпатасвир + ингибитор NS3/4A воксилапревир в одной таблетке);
- комбинированный 3D-режим «Мавирет» + «Совальди» (соответственно, ингибитор NS3/4A глекапревир + ингибитор NS5A пибрентасвир в одной таблетке в комбинации с ингибитором NS5B софосбувиром).
Ответ на вопрос: Может ли вернуться вирус гепатита С после лечения Викейра Пак, к сожалению, утвердительный. Но это бывает очень редко. По данным клиники ЭКСКЛЮЗИВ рецидив виремии РНК HCV зарегистрирован у 2% пациентов, которые получали 3D-режим «Викейра Пак».
Возврат вируса гепатита после лечения викейра пак является трудной клинической задачей для повторного лечения (перелечивания), так как комбинированный препарат «Викейра Пак» содержит в своем составе три ингибитора всех трех белков-ферментов (NS3/4A, NS5A и NS5B), которые играют важную роль на этапах процесса репликации HCV. Перелечивание пациентов с вирусологической неудачей в виде рецидива виремии РНК HCV после 3D-режима «Викейра Пак» представляется значительно более сложной задачей по сравнению с перелечиванием пациентов с неудачей после двойных 2D-режимов «Харвони» ( LED/ледипасвир и SOF/софосбувир ), « Эпклуза » (VEL/велпатасвир + SOF/софосбувир) или «Совальди» ( SOF/софосбувир ) + «Даклинза» ( DAC/даклатасвир ).
На сегодняшний день для эффективного перелечивания пациентов с неудачей после 3D-режима «Викейра Пак» рекомендованы два новых 3D-безинтерфероновых режима, в состав каждого из которых входят по 3 мощных ингибитора. Первый рекомендуемый режим перелечивания – это 12-ти недельная 3D-комбинация «Восеви» ( SOF/софосбувир + VEL/велпатасвир + VOX/воксилапревир ) в одной таблетке от фармацевтической компании Gilead Sciensis, Inc. Второй возможный режим перелечивания – это 12-ти недельная 3D-комбинация «Мавирет» ( GLE/глекапревир и PIB/пибрентасвир ) + «Совальди» ( SOF/софосбувир ) в разных таблетках от фармацевтических компаний AbbVie, Inc. и Gilead Sciensis, Inc.
Следует знать, что антитела к вирусу гепатита С после курса Викейра Пак будут сохраняться в организме и определяться в плазме крови в реакции ИФА (иммуноферментный анализ) в течение неопределенно длительного времени даже после успешного окончания курса терапии. Антитела к HCV при отсутствии виремии РНК HCV (иными словами при отрицательных результатах ПЦР) после окончания курса лечения свидетельствуют только лишь о том, что вирус HCV «оставил свой след» в организме в результате контакта с иммунной системой.
Возврат вируса HCV после лечения чаще всего происходит в течение первых 3-12 месяцев после окончания курса Викейра Пак или какого-либо иного курса противовирусной терапии. Такую ситуацию регистрируют не очень часто, обозначают специальным термином «рецидив виремии РНК HCV» и рассматривают как один из четырех возможных вариантов вирусологической неудачи, перечисленных ниже, а именно:
- отсутствие вирусологического ответа;
- частичный вирусологический ответ;
- «вирусологический прорыв» виремии РНК HCV во время курса терапии;
- рецидив виремии РНК HCV после окончания курса терапии.
Рецидив HCV и перелечивание гепатита у пациентов после неудачи «Мавирет»
Предварительные результаты продолжающегося клинического испытания 3D-комбинации sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir («Совальди» + «Мавирет») были официально объявлены в самом начале 2018 г. Первых 23 пациентов, которые ранее не достигли УВО после 8-ми или 12-ти недельных курсов терапии в 2D-режиме GLE/glecaprevir и PIB/pibrentasvir , перелечивали усиленной рибавирином комбинацией sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir + ribavirin в течение 12-ти (2 пациента) или 16-ти (21 пациент) недель. УВО зарегистрирован в 96% случаев (у 22 из 23 пациентов). У одного пациента повторно возник рецидив HCV после окончания курса перелечивания. Таким образом, 3D-комбинация SOF + GLE/PIB + RBV (три мощных ингибитора с добавлением рибавирина) показала высокую эффективность, хороший профиль безопасности и хорошую переносимость.
Есть обоснованные предположения, что у особо «трудных» для перелечивания пациентов, которые ранее получали безинтерфероновую терапию, включавшую тот или иной ингибитор NS5A 1-го поколения, комбинированные 3D-режимы sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir и sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir могут быть эффективны даже без добавления рибавирина и/или увеличения продолжительности курса лечения до 16-24 недель. Однако пока нет никаких убедительных данных, чтобы поддержать эти показания, которые должны быть отдельно рассмотрены и решены командами опытных врачей-гепатологов с учетом многих клинических параметров на момент начала курса перелечивания. Необходимо обязательно учитывать стадию и характер хронического заболевания печени, наличие внепеченочных проявлений HCV, например, криоглобулинемию, информацию о предыдущих неудачных курсах лечения и профиль мутаций лекарственной устойчивости. Также следует помнить, что наличие у пациента субкомпенсированного (класса Child-B) или декомпенсированного (класса Child-C) цирроза печени полностью исключает при повторном лечении HCV использование ингибиторов протеазы NS3/4A, но в то же время требует как можно более быстрого начала терапии.
Тестирование мутаций лекарственной устойчивости HCV в программе обследования перед началом курса повторного лечения у пациентов с возвратом вируса гепатита С после предыдущего лечения представляется полезным (но не обязательным) для выбора наиболее оптимального режима терапии и повышения вероятности успеха.
- Пациенты, у которых ранее не был достигнут УВО с помощью «простых» режимов Peg_IFN-alfa+RBV, Peg_IFN-alfa+RBV+SOF или SOF+RBV должны перелечиваться с учетом генотипа/субтипа HCV и стадии фиброза (цирроза) согласно общим рекомендациям, представленным на сайте . здесь;
Для получения профессиональной консультации по лечению гепатита С в нашей клинике заполните поля ниже и нажмите кнопку «Отправить». Мы перезвоним вам в кратчайшие сроки.
источник