Вирусный гепатит вызванный цитомегаловирусом

Цитомегаловирусный гепатит – самое распространенное проявление врожденной цитомегаловирусной инфекции.

Заболевание у взрослых и детей имеет слабо выраженные симптомы, схожие с признаками других недугов, что существенно затрудняет постановку верного диагноза. Недуг может проявлять себя серьезными осложнениями, если развивается у человека со сниженным иммунитетом, и быть похожим на обычную простуду (гастрит, ОРВИ и т.д.), если возникает у иммунокомпетентных людей.
Сегодня даже опытные специалисты-гепатологи не в силах поставить диагноз «цитомегаловирусная инфекция» на основании только лишь внешней симптоматики, без сбора необходимых анализов. По этой причине большое количество людей, пораженных вирусом, даже не знают об этом и не получают необходимое лечение.

Чаще всего ЦМВ-форма гепатита протекает в человеческом организме незаметно, не давая выраженных внешних проявлений. В некоторые периоды она выражается мононуклеозоподным синдромом. Если организм пациента ослаблен, то вирус может вести к развитию серьезных осложнений.
Большинство пациентов, имеющих мононуклеозоподный синдром, считают, что все его проявления связаны с простудой. Его характерные симптомы – это:

чувство усталости, упадок сил;
мигрени;
жар.

Все становится сложнее для лиц, страдающих иммунодефицитом. В их организме цитомегаловирусная развивается более активно, зачастую приводя к тяжелым последствиям: к развитию воспалительных процессов во внутренних органах (печень, сердце, почки и т.д.). К числу других возможных осложнений гепатита относится:

Наши постоянная читательница

Наша постоянная читательница справилась с ГЕПАТИТОМ С действенными медикаментами — Софосбувир и Даклатасвир. По отзывам пациентов — результат 97% — полное избавление от вируса. Мы решили посоветовать ДЕЙСТВЕННУЮ терапию Вам. Результат почти 100%. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД.

Если у человека наблюдается иммунодефицит, лечение недуга всегда оказывается долгим и тяжелым. Оно не всегда приводит к успеху, возможен и летальный исход. Чаще всего пациенты умирают не от самого гепатита, а от его осложнений, например, пневмонии.
У новорожденных ЦМВ-инфекция может быть двух видов:

врожденная (заражение произошло еще в утробе матери);
приобретенная (вирус проник в организм малыша во время родов).

Врожденная форма гепатита у детей приводит к серьезным осложнением: воспалительные процессы в селезенке и печени, желтуха, развитие пневмонии, внутренние кровоизлияния и т.д. В дальнейшем возможна слепота, глухота или отставание в умственном развитии.
Приобретенный гепатит у новорожденных протекает практически бессимптомно. В редких случаях он вызывает осложнение – продолжительную пневмонию. Это характерно для тех детей, которые родились недоношенными.

Самая часа форма проявления цитомегаловирусной инфекции – мононуклеозоподный синдром. Он развивается в том случае, если иммунитет пациента ослаблен какими-либо сопутствующими факторами: авитаминозом, другим заболеванием, частыми стрессами, переутомлением и т.д. Острая форма гепатита продолжается две-три недели. Ее проявления столковываются больным (а зачастую и врачом) как симптомы обычного ОРВИ.
К числу характерных симптомов острой формы относятся:

насморк;

головная боль;

повышенное потоотделение;

боли в горле, в мышцах и суставах.

Если у человека крепкий иммунитет, а другие осложнения болезни отсутствуют, мононуклеозоподный синдром проходит сам по себе в течение пары недель, без какого-либо специализированного лечения.

Одно из распространенных осложнений, которые дает цитомегаловирусный гепатит, – цитомегаловирусная пневмония. Она развивается у детей и взрослых с иммунодефицитом, а также у новорожденных, инфицирование которых произошло в утробе матери. Характерные симптомы патологии зависят от возраста пациента.
У взрослых характерными проявлениями пневмонии являются:

высокая температура;
общая слабость, недомогание;
сухой кашель;
одышка, боли в области груди.

Если у больного развивается атипичная пневмония, его «спутником» часто становится кашель с кровью. В трети случаев воспаление развивается в обоих легких одновременно.
Пневмония у новорожденных имеет три типичных проявления:

синюшность кожного покрова;
резкие колебания температуры тела;
шумное, затрудненное дыхание или его полная остановка.

Пневмония у взрослых и детей требует немедленной терапии, для которой применяются различные медикаменты и специальные процедуры.

Цитомегаловирусный гепатит у взрослых пациентов может иметь разное течение. Признаки желтухи возникают не во всех случаях. Они относятся к числу осложнений недуга.
Внешне желтуха проявляется следующими моментами:

общая слабость, рост утомляемости;
подавленный эмоциональный фон;
пониженный аппетит;
ломота в мышцах и суставах.

Если для гепатита характерно безжелтушное течение, у пациентов наблюдается увеличение печени. В трети случаев вырастает в размерах и селезенка.
Типичными симптомами желтушной формы болезни являются:

тяжесть или даже боль в правом боку, где располагается печень;
обесцвечивание кала;
темный цвет мочи;
пожелтение эпидермиса, белков глаз, слизистой рта.

Цитомегаловирусный гепатит у новорожденных детей проявляется с первых дней. Его признаки – одновременное увеличение селезенки и печени, желтуха (в 80% случаев). У некоторых больных возникают симптомы острой печеночной недостаточности или билиарного цирроза печени. Эти осложнения приводят к тяжелому ходу болезни, а в некоторых случаях и к летальному исходу.

У людей, страдающих иммунодефицитом, распространенным осложнением цитомегаловирусной инфекции является цитомегаловирусный ретинит. Это воспаление сетчатки глаза. Задача врача – как можно раньше поставить правильный диагноз, потому что при отсутствии эффективного лечения пациент теряет зрение в течение полугода. Еще одно возможное последствие недуга – отслоение сетчатки.
Характерными признаками ретинита являются:

снижение остроты зрения, его расплывчатость;
возникновение «слепых пятен»;
«мушки» перед глазами;
чувство рези в глазах.

Зачастую перечисленные симптомы возникают только в одном глазу, а затем распространяются на другой. При первом появлении подобных признаков важно как можно скорее обратиться к офтальмологу. Как правило, дефекты зрения, вызванные ретинитом, являются необратимыми и сохраняются у пациента на всю жизнь даже при наличии своевременного и эффективного лечения.

У больных с иммунодефицитом ЦМВ-гепатит может вызывать серьезное осложнение – менингоэнцефалит. Это воспаление оболочек головного мозга и его вещества. В некоторых случаях болезнь захватывает еще и спинной мозг, а потому чревато параличом ног. Недуг протекает очень остро и часто ведет к летальному исходу.
Характерные признаки менингоэнцефалита – это:

высокая температура;
сильные головные боли, головокружения;

периодические потери сознания;

озноб;

тошнота и рвота;

появление судорог (этот симптом характерен в наибольшей степени для детей).

У больного появляется чувство, что что-то давит ему на затылок, виски, в область глаз или ушей. Возникают неприятные ощущения в области шеи и верхней части позвоночника. У пациента может появиться светобоязнь, сильная раздражительность, признаки психического расстройства.
Тяжелее всего менингоэнцефалит протекает у детей грудного возраста. Он часто ведет к смерти маленького пациента. Характерные признаки болезни в этом случае – высокая температура, возникновение сыпи на теле, набухание родничков.

Цитомегаловирусный гастроэнтерит – это воспаление различных отделов пищеварительной системы. Характерными признаками этого недуга являются:

боли в области живота;
тошнота и рвота;
расстройства стула;
пониженный аппетит;
изжога;
высокая температура тела (38-39 градусов);
появление элементов слизи и крови в моче и кале.

Возможно появление дополнительных симптомов цитомегаловирусного гастроэнтерита: вздутия живота, болезненности при прощупывании, головных болей. Заболевание достаточно легко поддается лечению, а потому при своевременной диагностике не представляет большой угрозы для жизни пациента.
У совершеннолетних пациентов гастроэнтерит протекает в легкой форме и обычно носит бессимптомный характер. У детей, особенно грудничков, заболевание имеет острый ход и приводит к появлению сильной боли и высокой температуры.

Для постановки диагноза «цитомегаловирусное заболевание» врачи используют результаты анализов и изучают анамнез больного. Предполагать болезнь дают возможность ее специфические симптомы, характерные для неострой стадии: слабость, недомогание, снижение аппетита, увеличение размеров печени и т.д.
Для постановки точного диагноза проводится анализ маркеров ЦМВИ. Для назначения эффективного лечения часто бывают необходимы результаты других анализов: биопсии печени, серологического метода, биохимии крови.

Лечебная тактика зависит от состояния иммунитета пациента. Так, больным с иммунодефицитом (СПИД, последствие трансплантации печени и т.д.) необходима специально подобранная терапия, которая продолжается всю их жизнь. Она позволяет остановить развитие холестаза и уменьшить количество воспалений за счет подавления синтеза вируса. Достижение ремиссии возможно только при неуклонном выполнении всех указаний врача.
Для противовирусного лечения болезни чаще всего используются следующие препараты:

На сегодняшний день многие детали лечения цитомегаловирусного гепатита (порядок приема медикаментов, их сочетаемость, рекомендуемый момент начала лечения) остаются неопределенными.
Для больных с иммунодефицитов чаще всего используют Ганцикловир. Этот препарат показан лицам с врожденной формой болезни, которая считается наиболее опасной. Его следует назначать только при наличии точного диагноза.

Организм здорового человека с крепким иммунитетом способен самостоятельно справиться с ЦМВ-формой гепатита. Людям, страдающим иммунодефицитом, требуется принимать специальные медикаменты: имунноглобулины и противовирусные средства. Чтобы справиться с болезненными осложнениями недуга, необходимо дополнительное лечение.
Симптом, который характерен для большинства осложнений, – повышение температуры и боль. Чтобы справиться с ним, пациентам назначают жаропонижающие и болеутоляющие препараты, например, Ибупрофен, Метамизол, Парацетамол.
При возникновении мононуклеозоподобного синдрома, ангины и пневмонии активно используются противопростудные средства разного спектра действия. Это носовые капли, способствующие снятию отека, ингаляции, спреи и растворы для полоскания гора. Например, часто применяются такие препараты, как Санорин, Нафтизин и другие. Допустимо также в качестве дополнительной терапии применение народных методов: горчичников, банок, полосканий настоями лекарственных трав.
При цитомегаловирусном гастроэнтерите медики рекомендуют на один-два дня полностью отказаться от еды. Когда боль и другие неприятные симптомы утихнут, нужно еще от недели до месяца соблюдать специальную диету.
При цитомегаловирусном ретините больным назначаются специальные капли, которые останавливают воспалительный процесс в сетчатке глаза.
Важно понимать, что устранение симптомов недуга не останавливает развитие цитомегаловирусной инфекции в организме больного. Чтобы убедиться в ее наличии и подобрать оптимальное лечение, нужно пройти полную диагностику у гепатолога со сдачей необходимых анализов.

Универсальная профилактика ЦМВ-гепатита пока не разработана, проходят научные исследования по созданию вакцины. Общие рекомендации состоят в применении противовирусных препаратов для больных, входящих в группу риска (при переливании крови или трансплантации печени). Допустимо использовать только одноразовые шприцы, необходимо тщательно следить за стерильностью инструментов.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки – победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне… И вы уже думали о интерфероновой терапии? Оно и понятно, ведь гепатит С – очень серьезное заболевание, ведь правильное функционирование печени – залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый или сероватый оттенок кожи, горечь во рту, потемнение цвета мочи и диарея… Все эти симптомы знакомы вам не по наслышке. Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину?

Сегодня препараты нового поколения Софосбувир и Даклатасвир способны с 97-100% вероятностью навсегда излечить вас от гепатита C. Новейшие лекарства можно приобрести в России у официального представителя индийского фармгиганта Zydus Heptiza. Получить бесплатную консультацию по применению современных препаратов, а также узнать о способах приобретения вы можете на официальном сайте поставщика Zydus в России. Узнать подробнее >>

источник

ЦМВ-гепатит — это поражение печени, вызванное цитомегаловирусом, который становится максимально активным у людей с пониженным иммунитетом. Около 80% населения Земли являются носителем этого вируса. Однажды попав в организм, инфекция остается в нем навсегда и проявляет себя в момент ослабления иммунитета. Одним из индикаторов того, что цитомегаловирус находится в активной стадии, является цитомегаловирусный гепатит. Заболевание изменяет клетки печени, нарушая ее работу. Диагностика недуга затруднена, так как симптомы во многом схожи с другими болезнями. Человек, который обладает сильным иммунитетом, часто может справиться с острым ЦМВ-гепатитом самостоятельно. Лечение ослабленных людей обычно бывает длительным и не всегда эффективным.

Инфекция принадлежит к семейству герпесоподобных ДНК-вирусов и имеет несколько разновидностей. Передается различными путями — воздушно-капельным, через прикосновения и предметы обихода, половым, при пересадке органов и переливании крови. Вирус способен проникать через плаценту, однако, заражение новорожденных чаще происходит во время родов. Особенно опасно инфицирование до 3-х месяцев беременности. В этом случае обычно возникают серьезные нарушения во внутриутробном развитии ребенка.

Проникнув в клетки хозяина, ЦМВ вызывает их разрастание в 2-4 раза по сравнению со здоровыми. Зараженные клетки становятся «домом» для вируса, который, размножаясь, подавляет их иммунитет. При этом у человека с сильной защитной реакцией цитомегаловирусная инфекция не вызывает нарушений в здоровье.

Внимание! Главная опасность таится для младенцев, а также людей с ослабленным иммунитетом, например, имеющих ВИЧ-диагноз, прошедших через трансплантацию органов или участвовавших в переливании крови.

Вирус оказывает влияние на все органы и системы жизнедеятельности. Он провоцирует развитие следующих основных заболеваний:

пневмония — характеризуется высокой температурой, сухим кашлем, болями в груди, кожа новорожденных приобретает синюшный оттенок, дыхание становится затрудненным;
гепатит;
ретинит — поражает сетчатку глаза, которая либо отмирает, либо отслаивается, при этом лечение лишь останавливает процесс, а сами изменения необратимы.

ЦМВ-гепатит составляет 1% от всех случаев возникновения острых гепатитов. Если цитомегаловирус добрался до клеток печени, то он вызывает их перерождение. Увеличение размеров отрицательным образом сказывается на способности гепатоцитов выполнять свои функции. Прежде всего, возникает внутрипеченочный холестаз, когда сокращается поступление желчи в 12-перстную кишку. В процессе старения увеличенные клетки отмирают и перекрывают просветы желчевыводящих протоков, вызывая механическую желтуху. Пораженные ЦМВ гепатоциты видоизменяются до такой степени, что возникает синдром цитолиза — дистрофического или некротического поражения печени.

Существует 2 формы ЦМВ-гепатита — врожденная и приобретенная, при этом печень всегда претерпевает определенные изменения.

Проникновение цитомегаловируса происходит не во время беременности и не во время родов. Выделяется 2 вида гепатита — острый и хронический.

Инкубационный период острого ЦМВ-гепатита длится 2-3 месяца. Заболевание может характеризоваться безжелтушным, легким, среднетяжелым и тяжелым состоянием. Симптоматика не отличается от проявлений других вирусных гепатитов:

В преджелтушный период болезнь развивается постепенно и проявляется снижением аппетита, интоксикацией, в редких случаях температура повышается до 38 градусов. Фаза длится 3-7 дней.
Желтушный период характеризуется нарастанием интоксикации, при этом все остальные симптомы, в том числе и лабораторные проявления, схожи с другими видами гепатитов. Фаза длится 2-4 недели.
Во время постжелтушного периода происходит нормализация самочувствия, размеры печени и селезенки становятся обычными, активность ферментов снижается.

«У 35% больных острый ЦМВ-гепатит заканчивается выздоровлением — иммунитет человека способен справиться с этим заболеванием самостоятельно, однако, у 65% пациентов недуг переходит в хроническую форму»

Обычно заболевание развивается у больных ВИЧ; людей, проходящих лечение с применением иммуноподавляющих препаратов; после пересадки печени. При этом хронический цитомегаловирусный гепатит может поразить печень детей и взрослых, которые не имеют ослабленного иммунитета.

Приобретая хроническую форму, ЦМВ-гепатит не проявляется особыми клиническими признаками и не имеет отличительных лабораторных показателей. Заболевание протекает вяло или умеренно активно, при этом у 75% больных выявляется разрастание соединительной ткани печени — фиброз. В то время когда болезнь затихает, то уровень интоксикации снижается почти до нуля, размеры печени и селезенки уменьшаются, однако, никогда не становятся нормальными. При обследовании край печени обнаруживается выходящим из-за ребра на 1-2 см. Во время ремиссии ферментативная активность находится в норме.

Инфекция проникает в организм еще нерожденного ребенка через плаценту или во время прохождения по родовым путям. Цитомегаловирус у новорожденных может вызвать билиарный цирроз, от которого младенцы умирают в течение первого года жизни.

Внимание! Чем раньше ЦМВ проник в организм малыша, тем тяжелее будут пороки развития и общее состояние ребенка после рождения.

Гепатиту сопутствуют следующие изменения в здоровье младенца, вызванные ЦМВ:

отклонения в развитии нервной системы, которые видны сразу же после рождения — используется шкала Апгар;
гипер- или гипотонус недостаточно развитых мышц;
кратковременные судороги;
вялые врожденные рефлексы.

Ребенок отказывается от груди, страдает носовыми кровотечениями, на коже имеется характерная для ЦМВ геморрагическая сыпь. Могут присоединиться кашель, а дыхание стать затрудненным. В дальнейшем обнаруживаются гидро- или микроцефалия, отставание в развитии, олигофрения, поражения зрительной функции и внутренних органов.

Непосредственно гепатит может проявляться следующими признаками — желтушность обнаруживается в первые 2 дня, усиливается и удерживается около 2-х месяцев, анализ крови показывает низкое содержание белка при повышенной активности печеночных ферментов, диагностируется гепатоспленомегалия (одновременное увеличение в размерах и печени, и селезенки).

Желтушная форма ЦМВ-гепатита может протекать в двух направлениях:

Благоприятно с постепенным выздоровлением — присутствуют незначительное пожелтение покровов и слизистых, повышенные показатели билирубина и печеночных ферментов, темная моча при окрашенном кале, гепатоспленомегалия, обязательно обнаруживаются маркеры ЦМВ. Через 2-3 месяца желтуха спадает.
Прогрессирующее развитие с возникновением билиарного цирроза, приводящим часто к летальному исходу.

Гепатит у новорожденных, вызванный ЦМВ, может вовсе не давать пожелтения. В этом случае симптоматика почти не заметна, а состояние детей часто признается удовлетворительным. Специалисты обращают внимание на увеличенную печень и после проведения ряда анализов выявляются повышенные значения печеночных ферментов (аминотрансфераз).

С подозрениями на ЦМВ-гепатит необходимо обращаться к инфекционисту или гепатологу. Основной задачей для специалистов является дифференциация недуга с простудными заболеваниями и другими видами гепатитов. Сложностью в этом процессе является отсутствие специфических симптомов при поражении печени цитомегаловирусной инфекцией.

Комплексный диагностический подход включает в себя:

тщательный сбор информации о том, как протекает заболевание, со слов пациента — анамнез;
проведение анализов крови — общего и биохимического, который покажет гиперферментемию и прямую гипербилирубинемию;
подтверждение ЦМВ-инфекции анализом на маркеры;
серологический метод, который покажет наличие антител к ЦМВИ;
цитологический метод, который покажет наличие цитомегалических клеток в осадке мочи;
биопсия печени — позволяет обнаружить огромные клетки специфического строения: они имеют большое ядро, окруженное узкой цитоплазмой;
инструментальные обследования печени включают в себя УЗИ, МРТ, эластометрию, рентген.

Лечение заболевания сводится к двум задачам — снижение активности ЦМВ у пациента и восстановление работы печени. Для этого используются противовирусные препараты, которые люди с иммунодефицитом могут принимать пожизненно. Помогает только безоговорочное следование инструкциям врача. Помимо приема лекарственных препаратов, необходимо наладить диету — подходит употребление продуктов, облегчающих работу печени, исключение вредных привычек, а также поддержание работы органа приемом гепатопротекторов.

Специфической профилактики гепатита, который вызван ЦМВ-инфекцией, не существует. В настоящее время ученые активно работают над созданием вакцины. Действенными мерами по предотвращению распространения инфекции являются меры по снижению вероятности инфицирования во время трансплантаций и переливания крови. Они заключаются в правильной стерилизации инструмента, использовании одноразовых игл. В идеале нужно проводить тестирование переливаемой крови на наличие в ней ДНК цитомегаловирусной инфекции, но это пока не делается.

Большинство населения планеты является носителем ЦМВ. При ослаблении иммунитета инфекция начинает активно размножаться в организме, нарушая работу многих органов. Вирус внедряется в клетки и провоцирует их разрастание, а значит, и нарушение функций. Главные осложнения, которые вызывает ЦМВ, это воспаление легких, отслоение или гибель сетчатки, а также гепатит. Самой опасной формой поражения печени является врожденный ЦМВ-гепатит, так как на ранних сроках беременности цитомегаловирус вызывает необратимые нарушения во внутриутробном развитии плода.

Если больной имеет сильный иммунитет, то он способен справиться с заболеванием самостоятельно. Люди, у которых иммунитет временно или постоянно понижен, должны пройти курс лечения антивирусными препаратами. Иногда больные принимают эти лекарства в течение всей жизни. Профилактики заболевания в быту не существует, а диагностика ЦМВ-гепатита затруднена из-за схожести симптомов с другими заболеваниями.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Цитомегаловирусный гепатит — это самостоятельная форма ЦМВ-инфекции, при которой поражение печени возникает изолированно, если цитомегаловирус имеет тропизм не к эпителию желчевыводящих путей, а непосредственно к гепатоцитам.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

ЦМВ-инфекция широко распространена. У 70-80% взрослых в крови обнаруживаются вируснейтрализующие антитела. У 4-5% беременных вирус выделяется с мочой, в соскобах с шейки матки он определяется у 10% женщин, в молоке — у 5-15% кормящих матерей. Среди новорожденных, умерших от различных причин, признаки генерализованной ЦМВ-инфекции выявляются у 5-15%. Цитомегаловирусный гепатит составляет 1% в этиологической структуре острых желтушных гепатитов вирусной этиологии. Однако распространенность цитомегаловирусного гепатита в целом до настоящего времени не изучена.

Источником ЦМВ-инфекции служит только человек, больной или вирусоноситель. Передача осуществляется контактным путем, реже — воздушно-капельным и энтеральным. Кроме того, заражение может происходить парентерально, в том числе при переливании препаратов крови. Такой путь передачи встречается, по-видимому, чаще, чем принято считать, что подтверждается частым обнаружением цитомегаловируса у доноров (до 60%). Достоверно доказан трансплацентарный путь передачи инфекции. Заражение плода происходит от матери — носительницы вируса. Инфекция передается непосредственно через плаценту или ингранатально во время прохождения ребенка по родовым путям. Новорожденные могут инфицироваться через молоко матери.

При цитомегаловирусном гепатите преимущественными путями инфицирования, по-видимому, являются парентеральный и перинатальный, когда цитомегаловирус попадает сразу в кровь, минуя лимфоидный аппарат пациента.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Цитомегаловирус, являющийся представителем семейства Неrpesviridae, был выделен в 1956 г. М. Смитом. По современной классификации он называется вирусом герпеса человека 5 типа (НHV5). В настоящее время известны два серотипа цитомегаловируса. По морфологии он сходен с вирусом простого герпеса. Вирион содержит ДНК и имеет диаметр 120-140 нм, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. Вирус хорошо сохраняется при комнатной температуре, чувствителен к эфиру и дезинфицирующим средствам. Обладает слабым интерфероногенным действием. Цитомегаловирус вызывает заболевание исключительно у человека. Особенно чувствительны к вирусу плод и новорожденные.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Патогенез цитомегаловирусного гепатита до настоящего времени неясен. Традиционно считается, что ЦМВ в первую очередь поражает желчные протоки с развитием холестатического гепатита. Однако допускается прямое цитопатическое действие ЦМВ непосредственно на паренхиму печени. Некоторые считают цитомегаловирус несомненным гепатотропным агентом. При этом поражение печени может отмечаться как при врожденной, так и при приобретенной ЦМВ-инфекции.

В формировании изолированного поражения гепатоцитов при цитомегаловирусном гепатите важную роль может играть непосредственное попадание возбудителя в кровь (парентеральный механизм инфицирования). При этом вирус не попадает в лимфатическую систему, а следовательно — в регионарные лимфатические узлы, и тем более не размножается в них. Возбудитель сразу оказывается в общем кровотоке, откуда и попадает в паренхиму печени. Эту фазу патогенетической цепи условно можно назвать паренхиматозной диффузией. При этом вирус может сразу проникать в гепатоциты, где он находит условия для размножения.

В патогенезе изолированного цитомегаловирусного гепатита нельзя исключить и роль различных генотипов цитомегаловируса, а также полиморфизма генов-кандидатов главного комплекса гистосовместимости (НLА-система) на хромосоме 6 восприимчивого индивидуума.

Морфологические изменения при остром цитомегаловирусном гепатите у здоровых взрослых характеризуются сочетанием интралобулярных гранулем с инфильтрацией синусоидов мононуклеарами, а также перипортальным воспалением. Явления некроза гепатоцитов бывают выражены незначительно.

У взрослых иммунокомпрометированных (перенесших трансплантацию почек) с хроническим цитомегаловирусным гепатитом наблюдаются перипортальный и перисинусоидальный фиброз, смешанно-клеточная инфильтрация, балонная дистрофия гепатоцитов и признаки холестаза. В наиболее ранние сроки заболевания антигены цитомегаловируса в печени выявляются в синусоидальных клетках как результат гематогенного распространения вируса. Отмечаются некротические, дистрофические изменения со стороны гепатоцитов, лимфоцитарная инфильтрация, активация купферовских клеток, тогда как специфическая трансформация клеток встречается редко. Цитомегаловирусный гепатит у этих пациентов сопровождается холестатическим синдромом и синдромом исчезновения желчных протоков. При этом обнаруживаются рр65-антигенемия и ДНК ЦМВ в гепатоцитах, могут наблюдаться признаки цирроза печени.

Помимо классических изменений, характерных для вирусных гепатитов, у больных с цитомегаловирусным поражением печени могут обнаруживаться мелкие агрегаты нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов, часто располагающихся вокруг инфицированного гепатоцита с внутриядерными включениями ЦМВ. Методами иммуногистохимии выявлено, что базофильная зернистость цитоплазмы в клетках без классических внутриядерных включений ЦМВ вызвана присутствием цитомегаловирусного материала. Таким образом, не только внутриядерные включения вируса, но и базофильная зернистость цитоплазмы служат характерным признаком ЦМВ-гепатита.

В целом у иммунокомпрометированных больных ЦМВ-инфекция имеет более выраженный цитопатогенный эффект и оказывает более обширный лизис гепатоцитов, чем у иммунокомпетентных пациентов с ЦМВ-гепатитом.

Морфологические изменения в ткани печени у детей с врожденным ЦМВ-гепатитом характеризуются гигантоклеточной трансформацией гепатоцитов, явлениями холестаза, портального фиброза, пролиферацией эпителия желчевыводящих протоков, а в случаях фульминантных форм — массивным некрозом печени.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Цитомегаловирусный гепатит может иметь как острое, так и хроническое течение.

[34], [35]

Приобретенный острый ЦМВ-гепатит у детей, подростков и молодых взрослых может диагностироваться в рамках симптомокомплекса инфекционного мононуклеоза. Однако в ряде случаев наблюдается изолированное поражение печени. При этом заболевание протекает в безжелтушной, легкой, среднетяжелой или тяжелой форме. В единичных случаях может формироваться фульминантный гепатит.

Инкубационный период при ЦМВ-гепатите точно не установлен. Предположительно он составляет 2-3 мес.

Преджелтушный период. Клинические проявления и лабораторные показатели при остром ЦМВ-гепатите принципиально не отличаются от таковых при вирусных гепатитах другой этиологии. Заболевание начинается постепенно. У пациентов наблюдаются снижение аппетита, слабость, головная боль, боли в животе. В некоторых случаях повышается температура тела до 38 °С,

Длительность преджелтушного периода острого ЦМВ-гепатит а обычно составляет от 3 до 7 сут.

Клинические проявления преджелтушного периода могут и отсутствовать. В таких случаях манифестная начальная форма цитомегаловирусного гепатита дебютирует с появления желтухи.

Желтушный период. У больных после возникновения желтухи симптомы интоксикации, наблюдавшиеся в преджелтупгном периоде, сохраняются или даже нарастают.

Клинические и лабораторные проявления острого цитомегаловирусного гепатита принципиально не отличаются от таковых при вирусных гепатитах другой этиологии.

Продолжительность желтушного периода при остром цитомегаловирусном гепатите составляет от 13 до 28 сут.

Постжелтушный период болезни характеризуется нормализацией самочувствия больного, уменьшением размеров печени и селезенки, значительным снижением активности ферментов.

[36], [37]

Хронический цитомегаловирусный гепатит чаще развивается у иммунокомпрометированных пациентов (инфицированных ВИЧ, получающих иммуносупрессивную терапию, перенесших трансплантацию печени и т.п). Так. цитомегаловирусное поражение трансплантата отмечается у 11-28,5% пациентов, подвергшихся трансплантации печени по поводу различных причин (аутоиммунные болезни печени, вирусные гепатиты и т.п.). ДНК ЦМВ обнаруживается в гепатоцитах 20% реципиентов трансплантата печени, имеющих клинико-биохимическую и гистологическую картину гепатита.

Однако формирование хронического цитомегаловирусного гепатита возможно и у иммунокомпетентных детей и взрослых. При этом хронический гепатит может сформироваться как первично-хронический процесс или в исходе начального манифестного цитомегаловирусного гепатита.

Клинико-лабораторные показатели у пациентов е приобретенным хроническим ЦМВ-гепатитом принципиально не отличаются от наблюдающихся при хронических вирусных гепатитах другой этиологии.

У больных приобретенным хроническим ЦМВ-гепатитом преобладает низкая и умеренная активность процесса. При этом почти в 3/4 случаев диагностируется умеренный и выраженный фиброз печени.

В периоде ремиссии симптомы интоксикации у больных приобретенным хроническим ЦМВ-гепатитом практически отсутствуют. У большинства пациентов исчезают экстрапеченочные проявления. Размеры печени и селезенки сокращаются, но полной их нормализации не наблюдается. Обычно край печени выступает из-под реберной дуги не более чем на 1- 2 см. Селезенка пальпируется менее чем на 1 см ниже края реберной дуги. В сыворотке крови активность ферментов не превышает нормальные показатели.

Клинические проявления приобретенного цитомегаловирусного гепатита соответствуют таковым при остром и хроническом вирусном гепатите различной тяжести. В 3/4 случаев приобретенного хронического цитомегаловирусного гепатита диагностируется умеренный и выраженный фиброз печени.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Врожденная ЦМВ-инфекция может протекать как в генерализованной форме с поражением многих органов и систем, так и в локализованных формах, включающих печеночную. Поражение печени является характерным для врожденной ЦМВ-инфекции и встречается у 40-63,3% больных. Изменения со стороны печени включают хронический гепатит, цирроз печени, холангит, внутридольковый холестаз. Регистрируются поражения внепеченочных желчевыводящих путей, от воспаления до атрезии. До настоящего времени роль цитомегаловируса в генезе поражения внепеченочных желчевыводящих путей (атрезии, кисты) остается неясной.

Врожденный цитомегаловирусный гепатит регистрируется преимущественно у детей первых месяцев идет жизни, протекает либо в безжелтушной форме с гепато-спленомегалией и биохимической активностью, либо в желтушной форме с иктеричностью, темной мочой, гепатоспленомегалией, гипертрансаминаземией, повышением уровня ЩФ и ГГТП, формированием цирроза печени у половины больных. В то же время врожденный цитомегаловирусный гепатит может протекать в виде острых и затяжных форм с одно- или двухволновой желтухой, слабовыраженными проявлениями интоксикации, активностью гепатоцеллюлярных ферментов, повышенной в 2-3 раза, холестатическим синдромом (у 1/3 больных), редко принимая хроническое течение, которое в этих случаях развивается как первично-хронический процесс, протекающий без желтухи и с умеренной или высокой патологической активностью.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Среди детей с врожденным хроническим ЦМВ-гепатитом в 1/4 случаев диагностируется минимальная, в 1/3 случаев — низкая, у 1/3 больных — умеренная активность патологического процесса в печени.

Процесс имеет выраженную фиброзогеннуто направленность. У 1/3 больных диагностируется выраженный фиброз, у 1/3 — признаки цирроза печени.

Клинические проявления и лабораторные показатели при врожденном хроническом ЦМВ-гепатите не имеют принципиальных отличий от вирусных гепатитов другой этиологии.

В периоде ремиссии симптомы интоксикации у больных с врожденным хроническим ЦМВ-гепатитом практически отсутствуют. У большинства детей исчезают экстрапеченочные проявления. Размеры печени и селезенки сокращаются, но полной их нормализации не наблюдается. Обычно край печени выступает из-под реберной дуги не более чем на 1-2 см. Селезенка пальпируется менее чем на 1 см ниже края реберной дуги у большинства больных со спленомегалией. В сыворотке крови активность ферментов не превышает нормальные показатели.

[56], [57], [58], [59]

Цитомегаловирусный гепатит является самым частым проявлением ЦМВ-инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии В таких случаях диагноз цитомегаловирусного гепатита устанавливается по результатам биопсии печени и подтверждается методом вирусной культуры, ррб5-антигенемлей, методом ПЦР, иммуногистохимическим методом. У большинства больных ЦМВ-гепатитом формируется изолированное поражение печени, и лишь у единичных пациентов — генерализованная ЦМВ-инфекция. Пациентам назначается ганцикловир внутривенно. При СПИДе цитомегаловирусный гепатит отмечается у 3-5% больных.

У пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени, и при СПИДе возможно развитие стриктуры внепеченочных желчевыводящих протоков цитомегаловирусной этиологии, что подтверждается выявлением вируса В эпителии желчных протоков. Инфипированность донора и реципиента печени перед трансплантацией цитомегаловирусом рассматривается как фактор, способствующий отторжению трансплантата.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]

Течение болезни может быть острым (35%) и заканчиваться выздоровлением с полным восстановлением функционального состояния печени в сроки от 1 до 3 мес. У 65% пациентов в исходе манифестного цитомегаловирусного гепатита заболевание принимает хроническое течение.

Цитомегаловирусный гепатит диагностируют по совокупности клинико-биохимических и серологических данных. Заболевание, как правило, начинается с астено-диспептических проявлений: недомогания, слабости, ухудшения аппетита, сопровождающихся увеличением размеров печени и гиперферментемией. У пациента в анамнезе могут быть указания на парентеральные манипуляции за 2- 3 мес до настоящего заболевания, в сыворотке крови отсутствуют маркеры вирусов гепатитов А, В, С, U, G и др.

Важно учитывать, что для цитомегаловирусного гепатита характерен выраженный синдром цитолиза. Для его индикации широко используется определение активности аминотрансфераз (АЛТ, ACT) и фракций ЛДГ (ЛДГ-4, ЛДГ-5). Повышение активности печен очно-клеточных, ферментов характерно для острого гепатита и стадии обострения хронического цитомегаловирусного гепатита. Степень повышения активности печеночно-клеточных ферментов при различных формах цитомегаловирусного гепатита соответствует таковой при вирусных гепатитах другой этиологии.

При наличии желтухи важно определить уровень общего билирубина и соотношение конъюгированной и неконъюгированной фракций.

Активность воспалительного процесса в печени в определенной степени отражает белковый спектр сыворотки крови. В большинстве случаев у пациентов с хроническим ЦМВ-гепатитом сохраняется нормальный уровень общего белка в сыворотке крови — 65-80 г/л. У больных хроническим ЦМВ-гепатитом высокой активности формируется диспротеинемия за счет снижения уровня альбуминов и нарастания фракции у-глобул и нов. Характер диспротеинемии умеренный и достигает значительной выраженности лишь у некоторых больных, когда уровень альбумина падает ниже 45%, а уровень у-глобулина превышает 25%.

При обострении хронического цитомегаловирусного гепатита снижение показателей белково-синтетической функции тем значительнее, чем тяжелее воспалительный процесс в печени. Нарушения в свертывающей системе крови (гипокоагуляция) различной степени развиваются у больных хроническим гепатитом главным образом за счет снижения синтетической функции печени.

Ультразвуковая картина в печени при остром и хроническом ЦМВ-гепатите не имеет отличий от таковой при вирусных гепатитах другой этиологии.

Метод допплеровского УЗИ применяется для определения кровотока в системе воротной вены и наличия портокавальных анастомозов, что позволяет диагностировать портальную гипертензию, в том числе и у больных циррозом печени цитомегаловирусной этиологии.

Морфологические исследования позволяют объективно оценить характер патологического процесса в печени, его направленность, а также служат одним из обязательных критериев эффективности проводимой терапии.

Результаты пункционной биопсии могут иметь решающее дифференциально-диагностическое значение. При достаточной величине пунктата печени полученная морфологическая информация имеет решающее значение при оценке активности, степени фиброзирования хронического гепатита и при выборе терапевтической тактики.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75]

источник

Цитомегаловирусный гепатит — одна из самых распространенных и одновременно самых скрытых болезней. Она успешно маскируется под свои многочисленные осложнения. Особенно опасна для новорожденных ввиду отсутствия у них полноценного иммунитета.

Под цитомегаловирусным гепатитом понимается наиболее частая форма, в которой проявляется одноименная инфекция. При этом поражается печень, один из важнейших органов тела человека.

Непосредственная причина — цитомегаловирус Cytomegalovirus hominis. Он легко размножается в клетках, причем даже не всегда повреждая их. Проникнуть в организм может от зараженного человека через биологические жидкости: мочу, слюну, сперму, грудное молоко, через слезы, сопли и секрет шейки матки.

Отдельно стоит упомянуть передачу от матери ребенку, перенос совместно с пересаживаемыми органами или с переливаемой кровью.

Чаще всего иммунная система здорового организма при встрече с вирусом не дает ему проявляться, инфекция находится в латентной (скрытой, невидимой) форме. Однако у других развивается синдром, похожий на мононуклеоз: часто болит горло, возможны длительные лихорадки, характерна общая усталость.

Сам вирус при развитии воздействует на цитоскелет, основу клетки, вследствие чего она увеличивается в размерах. Это можно обнаружить при наблюдении под микроскопом. Также хорошо видны специфические ядерные включения.

Типичные пути проникновения — через слизистые оболочки носа и рта, легкие и ЖКТ, а также через половые органы. Вирус быстро проникает в кровь, где в лейкоцитах и фагоцитах размножается. Далее он может попасть в лимфоидную ткань, где сколь угодно долго находится в латентной форме. При снижении иммунитета происходит реактивации и развитие цитомегаловирусной инфекции, сопровождающееся различными осложнениями.

Проникновение ЦМВ вызывает перерождение поверхностного слоя в желчных путях, нарушается функционирование сосудов, поражаются гепатоциты (клетки печени). Развивается холестаз, то есть желчь перестает нормально проходит по органу, в частности, вызывая желтуху или даже отмирание тканей.

Если взрослый человек может своими силами справиться с проявлениями вируса, то у детей цитомегаловирусный гепатит протекает куда острее. Особенно опасен он для новорожденного, поскольку свой иммунитет у него еще не сформировался. Ребенок может быть инфецирован как во время родов (приобретенная), так и непосредственно в утробе: стенки плаценты проницаемы для вируса. Врожденная форма более тяжелая, поскольку вызывает нарушения в развитии, внутренние кровотечения, пневмонию и другие серьезные заболевания.

Одно из проявлений вируса — желтуха, которая начинается обычно в первые дни после рождения:

кожа приобретает характерный желтоватый оттенок, который держится 1-2 месяца;
кал может обесцветиться, моча темная;
заметно возрастает уровень билирубина;
при врожденной форме печень увеличивается в размерах, как и селезенка.

О наличии инфекции могут указывать низкие баллы по шкале Апгар (показывает, в каком состоянии находится нервная система малыша), недоразвитые мышцы либо отклонения в тонусе мышц.

При дальнейшем течении болезни возможно появление специфической формы цирроза печени, с летальным исходом на первом году жизни. Если желтуха развивается по доброкачественному пути, то примерно через 2-3 месяца этот процесс начинает идти на спад.

Нередко даже опытные врачи не могут распознать инфекцию без дополнительных анализов.

По статистике, порядка 40-80% взрослого населения является носителем вируса или болеет, даже не знаюя об этом!

Если среда для инфекции неблагоприятна, то есть защитные системы человека отвечают в полную силу, то проявления могут напоминать обычную простуду, ОРВИ, гастрит. Человек просто чувствует усталость, периодически мигрень или жар, увеличиваются лимфоузлы. За пару недель организм самостоятельно справляется с болезнью и симптомы исчезают.

Иное дело, если снижен иммунитет: в таком случае развивается целый букет осложнений, воспаляются внутренние органы, могут появиться ретинит, желтуха, пневмония и цитомегаловирусный энцефалит. Лечить такую форму инфекции значительно сложнее, это требует больше времени, возможен даже летальный исход, чаще от осложнений, чем от самой болезни.

Предположить наличие цитомегаловируса в организме можно по периодическому или постоянному недомоганию и снижению аппетита, проявлениям слабости.

Для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительные анализы, такие как биохимическое исследование крови, серологический метод (проверка на содержание специфических иммуноглобулинов) и биопсия печени (производится отбор небольшого образца для исследования).

Выбор подхода к лечению основывается на состоянии иммунитета. При иммунодефиците (например, пациент перенес трансплантацию органа или у него СПИД) средства подбираются индивидуально. Прием продолжается всю жизнь, строго в соответствии с указаниями врача.

Возможно применение таких препаратов как:

фоскарнет;
валганцикдовир;
ганцикловир;
включение в лечение иммуноглобулинов и противовирусных средств.

Единого принятого метода не выработано из-за многообразия проявлений инфекции, даже если первоначально диагностирован цитомегаловирусный гепатит.

При достаточно сильном иммунитете организм самостоятельно справляется с инфекцией, однако нуждается в грамотной поддержке. Для большей части осложнений назначаются жаропонижающие и/или болеутоляющие средства. При возникновении ангины и пневмонии используются противопростудные средства, допускается использование травяных настоев, прогрев горчичниками. Если развивается гастроэнтерит, допустимо голодание в течение пары дней с последующей специальной диетой, чтобы справиться с неприятными ощущениями в кишечнике. С ретинитом борются при помощи противовоспалительных капель.

Нужно иметь в виду, что перечисленные выше средства направлены против осложнений. От самой инфекции универсального препарата пока не разработано, вирус после первоначального проникновения остается в организме на всю жизнь. Полноценное лечение с длительным эффектом возможно только под наблюдением специалиста.

Обратите внимание, что медицина постоянно совершенствуется, и различные врачи могут иметь отличающийся взгляд на выбор средств и стратегий. В общем случае исходить нужно из особенностей конкретного пациента и действовать быстро.

При обнаружении цитомегаловируса рекомендуется немедленно приступить к лечению под руководством гепатолога. В противном случае может развиться целый букет осложнений.

Пневмония у взрослых проявляется высокими температурами, кашлем (обычно сухой, при атипичном развитии с кровью), болями в области груди, одышкой и слабостью. У новорожденных проявления иные: кожа становится синюшной, температура может резко колебаться, дыхание затруднено вплоть до полной его остановки. Немедленная терапия в таком случае действительно вопрос жизни и смерти.

При ретините проблема возникает с глазами. Вирус вызывает воспаление сетчатки, из-за которого может серьезно снизиться зрение, вплоть до полной потери за каких-то 6 месяцев. Указать на развитие ретинита могут следующие признаки: предметы плывут и видятся неразборчиво, заслоняются мушками, появляется резь, в некоторых областях возникают «слепые пятна», в которых человек просто ничего не видит. Часто проявления затрагивают сначала только один глаз.

При менингоэнцефалите воспаляются части как головного, так и спинного мозга. Тяжесть последствий зависит от области поражения: возможны параличи конечностей или всего тела, а также летальный исход. Указать на это осложнение может заметная головная боль, рвота, судороги, потери сознания, ощущение давления на голову. У грудных детей проявляется через увеличение родничка, сыпь по телу.

Если инфекция поражает органы пищеварения, развивается гастроэнтерит. Для него характерны высокие температуры, проблемы со стулом, боли в животе, кровь в моче и кале, рвота, изжога. Такое осложнение достаточно легко лечится, однако не стоит его недооценивать. У младенцев протекает острее, чем у взрослых.

Осложнения развиваются не мгновенно, поскольку даже в условиях сниженного иммунитета вирусу требуется время на размножение и распространение по организму. Гарантировать их появление на 100% невозможно, но можно существенно снизить вероятность. Самый лучший способ для этого — своевременное обнаружение и полный курс индивидуального лечения, а также принятие профилактических мер.

Специфических мер на текущий момент не разработано, вакцина против цитомегаловирусного гепатита отсутствует. Для людей из группы риска возможно применение противовирусных препаратов, но только с одобрения специалиста.

При переливании крови или трансплантации (пересадке) органов обязательно следование всем инструкция по обеспечению чистоты. Должен применяться одноразовый инвентарь, например, иглы и шприцы. Для хирургических инструментов обязательна тщательная стерилизация в соответствии с установленными технологиями. Сама кровь и пересаживаемый орган должны проверяться на наличие цитомегаловируса.

При обнаружении инфекции у одного из членов семьи нужно провериться и остальным. Поскольку существует много путей передачи, велика вероятность, что они также нуждаются в лечении. Традиционные способы наведения чистоты, такие как влажная уборка, не предотвращают цитомегаловирусный гепатит.

Поражение печение при цитомегаловирусной инфекции — серьезное испытание для организма. При подозрении на цитомегаловирус необходимо пройти анализы, и в случае положительного результата незамедлительно начинать лечение. А еще лучше вообще с этой болезнью не сталкиваться.

источник

Одно из ведущих мест среди заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae , занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), увеличение распространенности которой отмечается в настоящее время во всех странах мира. За последнее десятилетие значител

Одно из ведущих мест среди заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae, занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), увеличение распространенности которой отмечается в настоящее время во всех странах мира. За последнее десятилетие значительно расширился список заболеваний, одной из причин которых является также цитомегаловирус (ЦМВ). Понятие ЦМВИ охватывает проблемы внутриутробного инфицирования, серонегативного мононуклеоза, гепатитов, болезней желудочно-кишечного тракта, посттрансфузионного синдрома, трансплантации органов и тканей, онкогенеза, ВИЧ-инфекции, поскольку ЦМВИ определена экспертами ВОЗ как СПИД-индикаторная болезнь. Наиболее удачным представляется следующее определение этого заболевания: «Цитомегаловирусная инфекция — широко распространенное вирусное заболевание преимущественно у детей раннего возраста, характеризующееся большим многообразием клинических проявлений и стандартной двухкомпонентной морфологической картиной, включающей своеобразные, похожие на совиный глаз, цитомегалические клетки и лимфогистиоцитарные инфильтраты».

Впервые ЦМВИ была описана в 1881 г. немецким патологом М. Риббертом, который обнаружил цитомегалические клетки (ЦМК) в ткани почек при врожденном сифилисе. Э. Гудпасчер и Ф. Тэлбот в 1921 г. предложили название «детская цитомегалия», которое используется и в настоящее время. Из клеточной культуры ЦМВ был выделен М. Смитом в 1956 г.

Диаметр вирионов ЦМВ составляет 120–150 нм. Вирион покрыт гликопротеинолипидной оболочкой. Вирус ЦМВ имеет вид иксаэдра, белковая оболочка которого (капсид) состоит из 162 расположенных симметрично капсомеров. Геном ЦМВ представлен двуспиральной ДНК. ЦМВ термолабилен, инактивируется при температуре +56°С, его оптимальный рН 7,2–8,0. В настоящее время выделено три штамма ЦМВ: Davis, AD 169, Kerr.

Резервуаром ЦМВ в природе является только человек. Из зараженного организма вирус выделяется с мочой, слюной и слезной жидкостью. Факторами передачи ЦМВ могут быть кровь матери, цервикальный и вагинальный секреты, грудное молоко и сперма. Распространенность ЦМВИ зависит от социально-экономических и гигиенических условий жизни людей. Проведение скрининговых исследований с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) позволило выявить антитела к ЦМВ у 33% детей в возрасте до 2 лет и у 50% взрослых в странах с высоким уровнем жизни. В развивающихся государствах специфические антитела имеются у 69% детей и у 100% взрослых.

Основным источником заражения детей являются матери — носители ЦМВ. Внутриутробное инфицирование плода может произойти на любых сроках антенатального развития. Трансплацентарному гематогенному заражению плода способствуют реактивация ЦМВИ у беременных и недостаточная барьерная функция плаценты. Опасность проникновения инфекции через плацентарный барьер возрастает при длительной вирусемии и хроническом характере инфекции. В цервикальном секрете ЦМВ обнаруживается в первом триместре беременности у 2% женщин, во втором — у 7%, в третьем — у 12%. Плод может аспирировать инфицированные ЦМВ околоплодные воды, входными воротами ЦМВИ могут также служить повреждения внешних покровов плода. Интранатально заражаются 5% новорожденных. Инфицирование плода на ранних сроках внутриутробного развития представляет наибольшую опасность и часто сопровождается самопроизвольным абортом либо нарушениями органо- и гистогенеза. У инфицированных ЦМВ в более поздние сроки после рождения наблюдаются синдром цитомегалии, преходящая желтуха, гепатоспленомегалия. В дальнейшем от 10 до 30% таких детей страдают поражениями мозга, выражающимися в микроцефалии с вентрикулярным кальцинозом, атрофии слухового нерва и умственной отсталости.

Дети грудного возраста могут инфицироваться через молоко при естественном вскармливании. Однако с материнским молоком ребенок получает секреторный IgA, который не проникает через плаценту и не вырабатывается у ребенка в первые месяцы постнатальной жизни. Секреторный IgA повышает устойчивость новорожденного к вирусным и бактериальным инфекциям, поэтому дети, инфицированные через материнское молоко, страдают только латентной формой ЦМВИ.

При тесном контакте между матерью и ребенком фактором передачи ему вируса может стать слюна. Имеются данные, что половина детей до 3 лет, посещающих детские сады, инфицируются ЦМВ от своих сверстников, а затем заражают своих матерей.

Источником ЦМВ для взрослых и детей может стать моча больного или вирусоносителя.

Частым путем инфицирования является половой, так как вирус в течение длительного времени содержится в сперме в высоких концентрациях.

Существует также воздушно-капельный путь инфицирования. У больных с тяжелой формой ОРВИ, причиной которого часто является ЦМВИ, в смывах из носоглотки обнаруживается цитомегаловирус.

Переливания крови, инфузионная терапия, трансплантация органов и тканей также опасны, так как в организм реципиента нередко вводятся биологические препараты или ткани от инфицированных ЦМВ доноров. В литературе имеется много сведений о заражении реципиентов после проведения данных манипуляций. Применение иммунодепрессантов и цитостатиков у больных после трансплантации органов не только способствует реактивации ранее приобретенной латентной инфекции, но и повышает их восприимчивость к первичному заражению ЦМВИ.

Наличие антигенно различных штаммов ЦМВ объясняет возможность реинфекции с развитием манифестной формы заболевания в любом возрасте.

ЦМВ имеет выраженный тропизм к тканям слюнных желез. При латентной форме течения вирус обнаруживается только в эпителии слюнных трубочек, поэтому иногда ЦМВИ справедливо называют «болезнь поцелуев».

ЦМВ вызывает существенные нарушения регуляции иммунного ответа, в основе которых лежат повреждения системы интерлейкинов. Как правило, подавляется способность инфицированных иммунокомпетентных клеток синтезировать интерлейкины за счет избыточной продукции простагландинов, а также изменяются реакции клеток-мишеней на ИЛ-1 и ИЛ-2. Развивается вирусиндуцированная иммуносупрессия с резким угнетением функции естественных киллеров.

Проникший в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах и системе мононуклеарных фагоцитов или персистирует в лимфоидных органах. Вирионы ЦМВ адсорбируются на клеточных мембранах, проникают в цитоплазму и индуцируют цитомегалический метаморфоз клеток. Вирусная РНК обнаруживается в Т-хелперах и Т-супрессорах даже в отдаленные сроки реконвалесценции.

Характерный патоморфологический признак ЦМВ — гигантские клетки, выявляемые в тканях, слюне, мокроте, осадке мочи и цереброспинальной жидкости. Клетки имеют внутриядерные и цитоплазматические включения и содержат размножающийся вирус. Изменения ядра клетки придают ей сходство с совиным глазом. Гигантские клетки локализуются преимущественно в эпителии выводных протоков слюнных желез, в эпителии дистальных отделов нефрона в почках, в эпителии желчных протоков в печени, в эпителии эпендимы желудочков головного мозга.

В ответ на воздействие ЦМВ в окружающей интерстициальной ткани возникают лимфогистиоцитарные инфильтраты, имеющие иногда характер узелков. При генерализованной форме чаще наблюдается поражение легких, почек и кишечника, реже — печени и других органов. Наряду с гигантскими клетками и лимфогистиоцитарными инфильтратами в легких обнаруживают картину интерстициальной пневмонии, в почках — интерстициального нефрита, в кишечнике — язвенного энтероколита, в печени — холестатического гепатита.

Врожденная генерализованная ЦМВИ характеризуется также геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках, кровоизлияниями во внутренние органы и головной мозг, значительной анемией, развитием очагов миело-эритробластоза в печени, селезенке и почках. Отмечается также поражение глаз — увеит, помутнение хрусталика и субатрофия радужной оболочки.

Классификация ЦМВИ (А. П. Казанцев, Н. И. Попова, 1980):

врожденная ЦМВИ — острая форма, хроническая форма;
приобретенная ЦМВИ — латентная форма, острая мононуклеозоподобная форма, генерализованная форма.

Острая форма врожденной ЦМВИ. Клиника острой формы ЦМВИ характеризуется наиболее тяжелым течением с выраженными признаками токсикоза, увеличением печени и селезенки, тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом, изменением формулы крови и поражением ЦНС. Эту форму заболевания часто называют фетальным цитомегаловирусным синдромом. Дети рождаются недоношенными, с малой массой тела, рефлексы угнетены, иногда наблюдаются расстройства актов сосания и глотания. В 60% случаев встречается желтуха, возможными причинами которой могут являться ЦМВ-гепатит или повышенный гемолиз эритроцитов. Желтуха напоминает физиологическую, но интенсивность заболевания постепенно нарастает, и она сохраняется в течение 1–2 мес. У 90% детей печень увеличена и выступает на 3–5 см ниже края реберной дуги. Селезенка увеличена в 42% случаев, она плотная, безболезненная. В крови у 70% детей отмечается тромбоцитопения, повышенное содержание билирубина, а также увеличение активности трансаминаз — до 150 МЕ/л и щелочной фосфатазы — до 28 ЕД.

Острая форма ЦМВИ протекает под видом гемолитической болезни новорожденных. Часто также встречаются поражения ЖКТ, преобладают диспептический синдром и прогрессирующая дистрофия.

При острой форме врожденной ЦМВИ гибель детей наступает в первые недели или месяцы жизни, чаще всего от присоединившихся бактериальных инфекций.

Хроническая форма врожденной ЦМВИ. У детей, перенесших острую форму заболевания, отмечается волнообразное течение хронической формы ЦМВИ. Часто формируются врожденные пороки развития ЦНС, в частности микроцефалия — в 40% случаев. Может развиваться хронический гепатит, в редких случаях переходящий в цирроз. Изменения в легких у 25% детей характеризуются развитием пневмосклероза и фиброза.

Дифференциальный диагноз врожденной ЦМВИ проводят с краснухой, листериозом, токсоплазмозом, а также с гемолитической болезнью новорожденных, врожденным сифилисом и сепсисом.

Латентная форма приобретенной ЦМВИ. Латентная форма клинически ничем не проявляется и выявляется только при вирусологическом обследовании.

Острая мононуклеозоподобная форма приобретенной ЦМВИ. Острая форма по клиническим проявлениям у детей старшего возраста напоминает инфекционный мононуклеоз и нередко встречается после гемотрансфузий. Заболевание характеризуется острым началом с подъемом температуры и появлением симптомов интоксикации. Регистрируются лимфаденопатия, болезненность при пальпации околоушной области, симптомы ОРЗ, гепатомегалия. Характерны лейкоцитоз, увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и атипичных мононуклеаров. Рекомендуется постановка реакций Пауля-Буннеля и Гоффа-Бауэра, которые оказываются положительными в случае инфекционного мононуклеоза и отрицательными при цитомегаловирусном мононуклеозоподобном синдроме.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ. Генерализованная форма характеризуется лимфаденопатией, интоксикацией, повышением температуры тела. Раньше всего выявляются симптомы поражения органов дыхания: сухой мучительный кашель, одышка смешанного типа. При аускультации в легких определяются сухие и влажные хрипы. Развивающаяся пневмония характеризуется затяжным течением, что и определяет тяжесть основного заболевания. Из-за наслоения бактериальной и грибковой инфекции бывает трудно выделить симптомы генерализованной ЦМВИ.

Часто ЦМВИ протекает в ассоциации с другими болезнями вирусной или бактериальной этиологии. Особенно распространено сочетание ЦМВИ и ОРВИ, при которых цитомегаловирус выделяется у 30% больных детей. Такой грипп протекает в более тяжелой форме и способствует активации ЦМВИ путем подавления иммунных реакций.

ЦМВИ у взрослых протекает в латентной (локализованной) и генерализованной форме. Латентная форма обычно не проявляется четкими клиническими симптомами. Иногда наблюдаются легкие гриппоподобные заболевания, неясный субфебрилитет. Диагностика этой формы ЦМВИ основывается на результатах лабораторных исследований.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ у взрослых наблюдается редко. Как правило, ее клинические признаки выявляют на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммунитет: после тяжелых хирургических операций, на фоне лейкозов или новообразований. В этих случаях патогенетическое значение имеет использование в лечении больных различных иммунодепрессантов. Генерализованная ЦМВИ у взрослых проявляется вялотекущей пневмонией или своеобразным острым инфекционным заболеванием, характеризующимся лихорадкой, увеличением и болезненностью печени, увеличением числа мононуклеаров в крови (мононуклеоз, вызванный ЦМВ), поражением ЖКТ. Лимфаденопатия и тонзиллит отсутствуют.

Диагностировать заболевание трудно. У женщин можно заподозрить латентно протекающую ЦМВИ при повторных невынашиваниях беременности и рождениях мертвых детей. Постановка диагноза основывается на данных цитологического и вирусологического исследований.

Особое место при ЦМВИ занимает патология печени. Цитомегаловирусный гепатит, развивающийся в ответ на внедрение ЦМВ, характеризуется перерождением эпителия желчных путей и гепатоцитов, звездчатых эндотелиоцитов и эндотелия сосудов. Они формируют цитомегалические клетки, в их окружении располагаются воспалительные мононуклеарные инфильтраты. Совокупность этих изменений приводит к внутрипеченочному холестазу. Цитомегалические клетки слущиваются, заполняют просветы желчных протоков, являясь причиной механического компонента желтухи. В то же время перерожденные ЦМВ-гепатоциты деструктивно изменены, вплоть до некроза, что обусловливает развитие синдрома цитолиза. Необходимо отметить, что при ЦМВ-гепатите, имеющем пролонгированное, подострое или хроническое течение, ведущая роль принадлежит синдрому холестаза.

В диагностике ЦМВ-гепатита большое значение имеют результаты пункционной биопсии печени (обнаружение в пунктате гигантских, диаметром 25–40 мкм, цитомегалических клеток в виде совиного глаза с огромным ядром и узкой каймой цитоплазмы), а также цитологический (выявление в осадке мочи цитомегалических клеток) и серологический (обнаружение антител IgМ к ЦМВИ) методы. Дифференциальную диагностику ЦМВ-гепатита проводят с другими вирусными гепатитами: В, Эпштейна-Барра, герпетическим гепатитом.

При ЦМВИ, как правило, поражаются слюнные железы. В них обнаруживаются мононуклеарные инфильтраты. Сиалоаденит носит хронический характер. Одновременно с поражением слюнных желез наблюдается перерождение эпителия желудка и кишечника с развитием эрозий и язв и лимфогистиоцитарными инфильтратами в толще кишечной стенки.

Поражение лимфоузлов является характерным для ЦМВИ. При этом сохраняются все типичные для этой инфекции признаки. Именно патология лимфатической системы усугубляет органные и системные проявления ЦМВИ.

Поражение органов дыхания при ЦМВИ характеризуется развитием интерстициальной пневмонии, бронхита, бронхиолита. При этом специфическим изменениям подвергается эпителий альвеол, бронхов, бронхиол и окружающих лимфоузлов. В перибронхиальной ткани образуются инфильтраты из мононуклеаров, макрофагов и плазматических клеток. ЦМВ-пневмония часто протекает со стафилококковой наслойкой, сопровождаясь гнойными бронхиолитами и абсцедированием. Наличие ЦМВ подтверждается обнаружением цитомегалических клеток. Нередко ЦМВ-пневмония сочетается с пневмоцистозом с крайне тяжелым течением заболевания.

Поражение почек при ЦМВИ также наблюдается часто. При этом специфическому («гигантоклеточному») изменению подвергаются клетки эпителия извитых канальцев, эпителия капсул клубочков, а также мочеточников и мочевого пузыря. Этим объясняется выявление в осадке мочи цитомегалических клеток.

Поражение ЦНС у взрослых наблюдается редко и протекает в виде подострых энцефалитов.

Поражения глаз при ЦМВИ характеризуются развитием хориоретинитов. Хориоретинит очень часто сочетается с ЦМВ-энцефалитом.

В настоящее время существует несколько достоверных методов определения ЦМВ.

Традиционная изоляция вируса на культуре фибробластов эмбриона и культуре диплоидных клеток человека, в которых ЦМВ проявляет свое цитопатическое действие. Метод является наиболее достоверным и чувствительным (срок определения составляет 2–3 нед).
Ускоренный метод культивирования вируса в течение 6 ч с применением моноклональных антител для индикации ранних антигенов.
Метод цитоскопии осадков мочи и слюны, а также световая и электронная микроскопия гистологических препаратов, в частности биоптата печени, позволяющая выявить гигантские ЦМВ-клетки в виде совиного глаза, с узкой каймой цитоплазмы и крупным ядром.

Для определения антител к ЦМВ используются различные методы.

Реакция связывания комплемента (РСК). Наиболее распространенный способ исследования специфического гуморального иммунитета при ЦМВИ. Метод недостаточно чувствителен, так как выявляются лишь суммарные антитела. РСК с титром 1:4 — отрицательная, 1:8 — слабоположительная, 1:16 — положительная, 1:32 — резко положительная.
Иммунофлюоресцентный анализ. Определяет повышение титра антител Ig классов M и G к ЦМВ. Этот метод более чувствителен по сравнению с РСК.
Иммуноферментный (пероксидазный) анализ.
Твердофазный радиоиммунологический анализ. Он также позволяет определить Ig классов M и G.
Иммуноблоттинг. С помощью полиакриламидного гель-электрофореза проводит оценку антител к ЦМВ различных классов. Это самый современный метод специфической диагностики, с его помощью можно определять весь спектр антител к ЦМВ.

Надежной противовирусной терапии ЦМВИ пока не существует. В частности, это связано с тем, что для собственного воспроизводства ЦМВ использует метаболический аппарат клетки-хозяина. Тактика лечения больных должна учитывать возможность первичной, латентной стадии и повторных заболеваний. При врожденной ЦМВИ проводят комплексное патогенетическое лечение, в зависимости от выраженности тех или иных клинических проявлений. При желтухе и поражении печени руководствуются общими принципами терапии вирусного гепатита. При пневмониях, часто имеющих смешанную вирусно-бактериальную природу, назначают антибиотики в обычном порядке. У нас в стране и за рубежом предложен ряд препаратов, обладающих различной активностью против ЦМВ. Это рибавирин (виразол, ребетол), ацикловир (ловир, цикловир, зовиракс, герперакс), интерферон (виферон, интераль, инфагель) и др. Принцип их действия заключается в том, что они препятствуют включению нуклеотидов в синтезируемые вирусные ДНК.

Два пуриновых нуклеозида — цитарабин и видарабин — также являются эффективными ингибиторами репликации вирусной ДНК. Они полностью ингибируют вирусную ДНК-полимеразу, а также включаются в состав клеточной и вирусной ДНК. Поскольку эти лекарства неспецифичны, они обладают определенной цитотоксичностью.

Действие зовиракса более специфично. Зовиракс малотоксичен, легко проникает в зараженные вирусом клетки. Он более эффективен при лечении ЦМВИ, нежели цитарабин и видарабин.

При приобретенной латентной форме ЦМВИ у беременных основной задачей является предупреждение генерализации инфекции и внутриутробного заражения плода. С этой целью проводят десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, назначают витамины (адаптовит, аквадетрим, алвитил, алфаВИТ, бенфогамма, биовиталь, викасол, витабаланс 2000, витрум пренатал, гендевит, гериавит, геримакс, додекс, доппельгерц витамин Е, компливит, макровит, никодин, ревивона, токофер-200, триовит, цебион, эвитол, эндурацин). В качестве специфического средства используется нормальный человеческий иммуноглобулин, содержащий специфические антитела против ЦМВ. Препарат вводится внутримышечно по 6–12 мл с интервалом в 2–3 нед в первом триместре беременности. Назначается левамизол (декарис, левамизол) по 50 мг дважды в день после еды в течение 3 мес. При отсутствии эффекта переходят на Т-активин по 100 мкг подкожно 2 раза в неделю. Число мертворождений при такой тактике лечения снижается в 5 раз.

У больных с трансплантированным сердцем имеется положительный опыт лечения ЦМВИ ганцикловиром в дозе 1 мг/кг/сут в течение 2–3 нед. Кроме того, ганцикловир (цемевен) эффективен у 70–90% больных ВИЧ-инфекцией, получавших лечение по поводу ЦМВ-ретинита и колита. Начальная доза препарата составила 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 2–3 нед, поддерживающая — 5 мг/кг/сут внутривенно. Нейтропения, главный токсический эффект, может быть уменьшена путем применения колониестимулирующих факторов. У реципиентов костного мозга применение ганцикловира и ЦМВ-иммунного глобулина позволяло получить положительный результат у 50–70% больных с ЦМВ-пневмонитом.

Для разновидностей ЦМВ, резистентных к ганцикловиру, эффективен фоскарнет (фоскарнет натрия, гефин) (при лечении больных ЦМВ-ретинитом при ВИЧ-инфекции). Первоначальная доза фоскарнета 60 мг/кг через 8 ч в течение 2-3 нед, затем сутки его вводят инфузионно в дозе 90–120 мг/кг. У больных после трансплантации костного мозга фоскарнет применяется в средней суточной дозе 100 мг/кг в течение 3 нед. У 70% больных при этом наблюдалось выздоровление от ЦМВИ, нормализовалась температура, улучшились лабораторные показатели.

В настоящее время идут разработка и испытания новых перспективных химиопрепаратов против ЦМВИ.

При врожденной ЦМВИ с поражением ЦНС прогноз неблагоприятный, тогда как при приобретенной генерализованной ЦМВИ он определяется основным заболеванием. При латентной форме приобретенной ЦМВИ прогноз благоприятный.

Необходимо исключать контакт беременных с детьми, больными врожденной ЦМВИ. В случае рождения женщиной ребенка с врожденной ЦМВИ следующая беременность может быть рекомендована не раньше чем через 2 года (срок персистенции вируса при локализованной приобретенной ЦМВИ).

В настоящее время ведется активный поиск вакцин против ЦМВИ. В США и Великобритании уже созданы живые вакцины, которые сейчас проходят период клинических испытаний.

Важно помнить, что ЦМВИ требует от врачей осведомленности в самых различных областях медицины и творческого поиска для эффективного использования апробированных методов диагностики, лечения и профилактики. Раннее выявление ЦМВИ способствует повышению эффективности помощи данной категории больных, а также своевременному распознаванию случаев ВИЧ-инфекции и СПИДа. n

В. В. Скворцов, кандидат медицинских наук
Р. Г. Мязин
Д. Н. Емельянов, кандидат медицинских наук
Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград

источник