Вирусный гепатит у детей клинические рекомендации

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Острый гепатит В– заболевание человека, вызываемое ДНК-содержащим вирусом с парентеральным механизмом передачи возбудителя-вируса гепатита В (НВV), характеризующееся развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита в различных клинико-морфологических вариантах, с наличием или отсутствием желтухи и возможностью развития хронического гепатита.

Острый гепатит С – инфекционное заболевание, вызываемое РНК – содержащим вирусом (HCV), с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее преимущественно как хроническая инфекция с частым развитием цирроза печени и гепатокарциномы.

Дата пересмотра протокола: 2013/пересмотр 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП,детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, фельдшера.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

По типу: типичная (желтушная) форма и атипичные формы (безжелтушная, стертая и субклиническая формы)

По течению:
· острое до 3 месяцев;
· затяжное до 6 месяцев;
· хроническое более 6 месяцев.
* Тяжесть болезни определяется в желтушный период, с появлением желтухи самочувствие ухудшается.

Критерии оценки тяжести печеночной энцефалопатии:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии [1,2,3,4,9,11]

Особенности клинических проявлений ОВГС: чаще заболевание протекает малосимптомно, поэтому не диагностируется. Если ОВГС имеет типичную форму болезни, то заболевание протекает волнообразно с периодами улучшения и обострения (нарастания интоксикации и желтухи).
Одновременное инфицирование вирусами гепатитов В и D может привести к развитию острой ВГВ/ВГD-ко-инфекции, при этом отмечаются:
· более острое начало заболевания;
· лихорадка, сохраняющаяся на фоне желтухи;
· частое появление полиморфной сыпи, суставных болей;
· увеличение селезенки;
· двух волновое течение заболевания с клинико-ферментативным обострениями;
· преимущественно течение заболевания в среднетяжёлой и тяжёлой формах;
· активность АлАТ выше активности АсАТ, коэффициент де Ритиса более 1 (часто);
· наличие в сыворотке крови маркеров гепатита В и D (HBsAg, анти-HBcIgM в сочетании с анти-ВГD IgM, HBV ДНК,HDV РНК).

Примечание*: При гепатите С маркеры при ИФА исследовании появляются поздно, нередко через 3-5 месяцев от начала заболевания: aнти-HCVIgM, IgG (cor,. +NS_3-5), поэтому диагностика основывается на ПЦР методе исследования.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм [1,2,3]:

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

При ВГВ детям с 1 года применяется препарат Интерферон α2b-человеческий в виде суппозиторий или в виде инъекций п/к (по показаниям, до 2-х лет).

Маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:
· Режим: постельный для среднетяжелой, тяжелой форм и полупостельный для легкой степени тяжести;
— Диета: диета — стол 5а, 5 — с сохранением количества белков, жиров, углеводов в возрастных нормативах, их соотношение 1:1:4-5; разгрузочная диета при тяжелой форме от 2 до 3-х дней, а при злокачественной форме до выхода из комы в виде исключения жиров, белков;
дезинтоксикационная терапия – энтерально для легких и среднетяжелых форм гепатита: вода, морсы, компот; щелочная минеральная вода.

Медикаментозное лечение[1,2,3,4,9,10,11,12]Этиотропную терапию ОВГ В и С назначают при безжелтушной форме:
при ВГВ детям с 1 года применяется препарат Интерферон α2b-человеческий (в виде суппозиторий или в виде инъекций п/к – 3 млн МЕ\м 2 три раза в неделю в течение первой недели лечения с последующим повышением дозы до 6 млн МЕ\м 2 –х 3 раза в неделю, продолжительность курса лечения 6 мес),(до 2-х лет,по показаниям);

При ВГС детям от 3 лет и старше применяют пегилированный интерферон α2b – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к в сочетании с рибавирином – 13-15 мг/кг ежедневно, разделяя эту дозу на утреннюю и вечернюю, длительность курса лечения при ОВГС составляет при 2 и 3 генотипе, 24 недели и 48 недель при 1,4,5,6 генотипах.Вирусологический мониторниг, эффективность терапии – см. протокол лечения хронических вирусных гепатитов В и С у детей.

Дезинтоксикационная терапия:
· при среднетяжелой форме: энтеральный путь введения жидкостей (кипяченая вода, натуральные соки, компоты, морсы, щелочная минеральная вода, 5% раствор декстрозы);
· при тяжелой степени тяжести: внутривенная дезинтоксикационная терапия-введение глюкозо — солевых растворов (10% раствор декстрозы, 0,9% раствор натрия хлорида) в объеме 30- 50 мл/кг в сутки.
· при злокачественной форме – в/в введение жидкостей до 100 мл/кг/сутки под контролем диуреза. Назначение сиропа лактулозы: детям в возрасте: от 6 недель до 1 года – по 5 мл, 1-7 лет – по 5-10 мл, 7-14 лет – по 10-15 мл *1- 3 раза в сутки. Для лечения нарушений показателей свертываемости крови применяется СЗП. Для снижения повышенного уровня аммиака в крови назначают L-орнит-L-аспартатот 5 до 20 грамм в сутки в зависимости от возраста. Для предотвращения развития отека головного мозга при ненарушенной функции почек — в/в ведение маннитола из расчета – 0,5- 1,5 грамм/кг в сутки с фуросемидом – суточная доза 1-3 мг/кг/сутки. При судорогах и возбуждении примененяют противосудорожные препараты: Натрия оксибат-20% р-р, разовая доза 50-150 мг/кг; или диазепам 0,5% раствор- 0,1мл/кг – разовая доза;
деконтаминация кишечника при злокачественной форме – высокие очистительные клизмы, повторные промывания желудка.

Антихолестатические средства –урсодезоксихолевая кислота – 10-15 мг/кг/сутки в 2 приема.

Антибактериальную терапию проводят с целью профилактики бактериальных осложнений при злокачественной формой гепатита.

Перечень основных лекарственных средств [4,5,7,8,9,10,11,12]:

NB! *по показаниям, до 2-х лет

Перечень дополнительных лекарственных средств [4,5,7,8,9,10,11,12]:

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение[4]:
· диспансеризация переболевших ОВГ В и С осуществляется в кабинете инфекционных заболеваний или в гепатоцентре территориальной организации здравоохранения с письменной рекомендацией лечащего врача, выдаваемой на руки больному;
· диспансерное наблюдение проводится при ВГВ – 6 месяцев, острым гепатитом С – постоянно, учитывая высокую вероятность хронизации (в том числе при нормальных показателях трансаминаз и отсутствии репликации вируса в крови). Диспансеризация больных ВГВ показана (особенно при наличии HBsAg) в связи с возможностью суперинфицированием Д-инфекцией. Длительность диспансерного наблюдения определяется сохраняющейся ферментемией и клиники гепатита с осмотром через месяц после выписки. Снятие с учета проводится при отсутствии клинических проявлений;
· после перенесенного ОВГ, профилактические прививки противопоказаны в течение шести месяцев после выписки из стационара, кроме (при наличии показаний) противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины
· лицам, перенесшим ОВГ, противопоказаны профилактические прививки в течение шести месяцев после выписки из стационара, кроме (при наличии показаний) противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование интоксикации и желтухи;
· купирование цитолиза;
· при тяжелых формах купирование клинических проявлений ОПН;
· снижение процента хронизации при гепатите С;
· полное выздоровлении.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [4]

Показания для плановой госпитализации:
· Легкие и атипичные формы ВГВ и ВГС.

Показания для экстренной госпитализации:
· дети до 1 года;
· наличие общих признаков опасностей у детей до 5 лет (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);
· тяжелые и злокачественные формы ВГ.

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология: руководство для врачей. Москва, ГЭОТАР-Медиа, -2012. -640с 2. В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева. Инфекционные болезни у детей; учебник – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 688 с.: ил. 3. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. «Справочник в вопросах и ответах», издательство «Феникс» – Ростов н/Д, 2011. – 767 с. 4. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний». Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан №194, 12 марта 2015 г. 5. EASL. Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014/ Available on http: //www.easl.eu/_newsroom/ latest-news/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2014 6. Оказание стационарной помощи детям (Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК) 2016г. 450 с. Европа. 7. Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 3344 с 8. BNF forchildren 2014-2015 9. Чередниченко Т.В. Современная терапия гепатита С у детей //Эффективная фармакотерапия. «Эпидемиология и инфекции». №1. 2012г. 10. NASPGHAN Practice Guidelines: Diagnosis and Management of Hepatitis C Infection in Infants, Children, and Adolescents Cara L. Mack, y Regino P. Gonzalez-Peralta, z Nitika Gupta, § Daniel Leung, Michael R. Narkewicz, jjEve A. Roberts, Philip Rosenthal, and # Kathleen B. Schwarz — JPGN Volume 54, Number 6, June 2012. 11. Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update — S. K. Sarin1 -HepatolInt (2016) 10:1–98 DOI 10.1007/s12072-015-9675-4. 12. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015 European Association for the Study of the Liver ⇑ — Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 199–236

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2) Эфендиев Имдат Муса оглы кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
3) Баешева Динагуль Аяпбековна доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, АО «Медицинский университет Астана».
4) Умешева Кумускуль Абдуллаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова»
5) Девдариан иХатуна Георгиевна –кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
6) Жумагалиева Галина Даутовна –кандидат медицинских наук, доцент руководитель курса детских инфекций, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова».
7) Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна – кандидат медицинских наук, и.о.профессора кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
8) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней, главный внештатный инфекционист МЗ РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

источник

• Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО)
• Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням».

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ДВС — Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЖВП – Дискинезия желчевыводящих путей

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт

ИТШ — Инфекционно-токсический шок

ИВЛ – Искусственная вентиляция легких

ИФА — Иммуноферментный анализ

МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 — Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОМС — Обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ — Простая медицинская услуга

ПТИ – Протромбиновый индекс

ПЦР — Полимеразная цепная реакция

РИФ — Реакция иммунофлюоресценции

РНГА — Реакция непрямой гемагглютинации

Ig M, G — Иммуноглобулины класса М, G

Анти-НAV IgM — Антитела к вирусу гепатита А класса IgM

Анти-HAV IgG — Антитела к вирусу гепатита А класса IgG

НААg — Антиген вируса гепатита А

Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний — медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям — нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Клиническая ситуация — случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания — присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) — исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом — любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток — составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Острый вирусный гепатит А (ВГА) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита А (HАV), с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи и характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, нарушениями функции печени различной степени тяжести и доброкачественным течением.

1.2.1. Этиология.

Возбудителем ВГА является РНК-содержащий вирус гепатита А (HАV), относящийся к семейству Picornaviridae, группе энтеровирусов 72 типа. В настоящее время идентифицировано 7 генотипов вируса (I, II, III и VII встречаются у больных людей, а IV, V и VI у обезьян). На территории России превалирует 1А генотип. Все генотипы имеют один и тот же антиген — HAAg, что свидетельствует о принадлежности их к одному серотипу и определяет моноклональный характер вырабатываемых антител (анти-HAV). Вирус обнаруживается в фекалиях, желчи, гепатоцитах и в крови. В сыворотке крови, уже в ранние сроки заболевания, выявляются специфические антитела сначала класса М, а затем G. Обнаружение анти-HAV IgG свидетельствует о наличии протективного иммунитета.

По своим физико-химическим свойствам HAV устойчив к действию кислот, щелочей, эфира; при нагревании до 60°С сохраняется в течение 1 ч, при комнатной температуре — до 30 суток, в воде — до 3–10 мес. Чувствителен к хлорамину, формалину, УФО и погибает при температуре 85°С и автоклавировании. Вирус может репродуцироваться в культурах клеток печени человека и обезьян [1, 2, 3].

1.2.2. Патогенез.

Вирус, проходя через ротоглотку и кишечник, попадает сначала в регионарные лимфоузлы, а далее лимфогенно и гематогенно через портальную вену проникает в печень. Проникновение его в гепатоцит обусловлено наличием на мембране клетки специфических рецепторов. В гепатоцитах происходит репликация вируса. Интенсивно размножаясь, он поступает в желчные ходы, а затем в просвет кишечника и выделяется с каловыми массами. Поражение гепатоцитов связано с высоким цитопатогенным действием вируса. В клетке разворачивается каскад биохимических реакций (активация ПОЛ, протеолитических и других систем), ведущих к выраженным нарушениям электролитного баланса, структурным изменениям мембраны и других компонентов клетки. Результатом этих процессов является цитолиз гепатоцитов.

HAV обладает высокой иммуногенностью. Появление большого количества вирусных частиц и его антигенов, в том числе и в результате цитолиза гепатоцитов, является мощным стимулятором для активации Т-клеточного и макрофагального звена иммунной системы. Включение иммунных механизмов обеспечивает блокирование дальнейшей репликации вируса, выработку и накопление специфических и аутоантител, нейтрализацию вирусных частиц и очищение организма от возбудителя. Таким образом, ВГА — самолимитирующаяся инфекция, при которой длительное вирусоносительство бывает крайне редко [2, 6] .

Основной механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, путь передачи — водный, пищевой и контактно-бытовой. Также возможен парентеральный путь передачи (при переливании крови от больного ВГА донора реципиенту) и половой. Однако на практике они реализуются крайне редко. ВГА имеет выраженную сезонность (сентябрь — декабрь) и периодичность. Подъемы заболеваемости регистрируются, как правило, каждые 10-12 лет, но отмечаются случаи роста заболеваемости через 3–4 и 6–8 лет.

В большинстве случаев заболевание ВГА имеет острое циклическое течение длительностью до 1–1,5 мес. Легкие и среднетяжелые формы составляют до 97%, тяжелые — не более 3%. У детей практически не регистрируются злокачественные фор­мы, протекающие с печеночной комой; исключение составляют только микс-гепатиты (А + В, А + С и др.). Крайне редко болеют дети первого года жизни. Плод и новорожденный ребенок, родившийся от больной вирусным гепатитом матери практически не подвержен риску инфицирования [2, 3, 4].

ВГА имеет повсеместное распространение, но показатели заболеваемости колеблются в широких пределах и зависят от экономического, социального и культурного уровня развития общества. В гиперэндемичных регионах Азии, Африки, некоторых странах Латинской Америки заболеваемость составляет 200 и более случаев на 100 000 населения. Болеют преимущественно дети младшего возраста, и к 5 годам у 90% детей в крови выявляются анти-HAV IgG. В странах со средней эндемичностью (Восточная и Южная Европа, страны Среднего Востока) показатели заболеваемости в 5-10 раз ниже, однако манифестные формы здесь встречаются чаще. В настоящее время во всех европейских странах, в США, Австралии и России регистрируется снижение показателей заболеваемости ВГА от 30 до 5 на 100 000 населения. В Швеции, Дании, Норвегии, Японии этот показатель еще ниже, и случаи ВГА регистрируется исключительно у взрослых, выезжающих заграницу. Поэтому ВГА стали называть «болезнью путешественников». Наметилось отчетливое смещение показателей заболеваемости от детей к подросткам и лицам молодого возраста (с 3-10 лет к 15-29 годам) [3, 4, 5, 6].

1.4. Кодирование по МКБ-10

B15 — Острый гепатит А

B15.9 — Острый гепатит А без печеночной комы

B15.0 — Острый гепатит А с печеночной комой

Клиническая классификация острого вирусного гепатита А:

1. Манифестная:
   1. желтушная:
      • желтушная цитолитическая (типичная);
      • желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом;
      • желтушная холестатическая (атипичная).
   2. Безжелтушная.
2. Бессимптомная:
   • • субклиническая;
     • инаппарантная;

• Легкой степени;
• Средне тяжелой степени;
• Тяжелой степени.

• Острое циклическое — до 3 мес.;
• Острое затяжное (прогредиентное) — 3-6 мес.

Желтушная форма с холестатическим синдромом. Регистрируется у 2–2,5% больных детей. Для нее характерны все симптомы, присущие типичной желтушной форме ВГА, но с более длительным и выраженным желтушным периодом и кожным зудом, то есть одновременно имеются признаки холестаза и цитолиза.

Желтушная атипичная форма. Встречается довольно редко, в основном в препубертатном и пубертатном возрастах. Клинические и биохимические симптомы цитолиза минимальные, интоксикация отсутствует, но имеет место стойкий холестаз, проявляющийся яркой желтухой, зудом кожи, нарушениями пигментного и жирового обмена печени. Отмечается субфебрильная температура, в гемограмме — лейкоцитоз и нейтрофилез, повышение СОЭ. Аналогичных изменений гемограммы не бывает ни при типичной форме, ни при наличии холестатического компонента.

Безжелтушная форма. Выявляется среди детей в 2–3 раза чаще, чем желтушная форма. Ей присущи все симптомы и синдромы типичной формы, кроме желтухи, но проявление их менее четкое, заболевание протекает в легкой форме и длится 2–3 недели.

Субклиническая и инаппарантная (бессимптомная) формы. Больные этими формами составляют до 25–30% и более от всех заболевших. Обычно данный диагноз устанавливается при плановых обследованиях по контакту в очагах ВГА. Клинические признаки, кроме гепатомегалии, отсутствуют, жалоб больные не предъявляют. При субклинической форме отмечается умеренное повышение трансфераз и наличие специфических антител в крови. При инаппарантной форме лишь обнаружение анти-HAV IgM указывает на факт инфицирования. В большинстве случаев эти формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, обследованиях для диагностики других заболеваний (кишечные инфекции), плановых обследованиях отдельных категорий (медицинского персонала, работников общественного питания и других), либо оказываются нераспознанными и не регистрируются, а больные не изолируются, представляя серьезную эпидемиологическую опасность.

Для типичной желтушной формы ВГА характерным является острое начало, жалобы на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах и т.д.), тошноту, рвоту, желтушность кожи и склер, изменение цвета мочи и кала.

• Рекомендовано при сборе анамнеза особое внимание обращать на наличие/отсутствие опорных эпидемиологических признаков гепатита (сведения о контактах с больными ВГА, о пребывании в эндемичной местности, данные о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальных обследованиях, сто­матологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания) и владеть эпидситуацией по заболеваемости ВГА в данный момент.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

• Рекомендовано целенаправленно выявлять жалобы на тошноту и рвоты, «горечь» во рту, носовые и другие кровотечения, боли в животе, а также уточнять сроки появления желтушности кожи, склер, изменения окраски мочи и кала (если таковые имеются).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: В течении ВГА различают инкубационный, преджелтушный, желтушный периоды и период реконвалесценции. Оценивая эпидситуацию, следует учитывать, что инкубационный период ВГА составляет 7-45 дней, он может укорачиваться до 4–5 и удлиняться до 50 дней. Также следует учитывать факторы, которые могут влиять на течение болезни, выбор тактики лечения и требующие коррекции лечения (наличие непереносимости лекарственных препаратов, неадекватное психоэмоциональное состояние, наличие угрожающих жизни острых состояний/заболеваний или обострений хронических заболеваний). [1, 2, 3, 5, 6].

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано при осмотре обратить внимание на выраженность или отсутствие симптомов интоксикации, цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических элементов, зуд кожи, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катарального и диспептического симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: Длительность преджелтушного периода составляет 2-3 дня, но может удлиняться до 5-6 дней. У детей он чаще всего проявляется интоксикационным, диспептическии или смешанным синдромом, катаральный отмечается в 15-20% случаев, артралгический – крайне редко. При диспептическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложно-хирургический) синдром. Желтушный период начинается с появлением желтухи сначала на слизистых полости рта, склерах, шее, ушных раковинах (стадия нарастания – 1-3 дня), затем на коже туловища (стадия максимального проявления), приобретая различный оттенок, вплоть до шафранового, далее она быстро уменьшается. Длительность желтушного периода 7-14 дней. С появлением желтухи интоксикация уменьшается, но сохраняются слабость, сниженный аппетит, пе­риодические боли в животе, желтуха может сопровождаться зудом кожи (особенно в ночное время) [1, 2, 3, 5, 6].

• Рекомендовано при пальпации живота проводить оценку его размеров, формы, перистальтики, участия в акте дыхания, определение границ печени и селезенки, болезненности в точках пальпации желчного пузыря, поджелудочной железы, мезентериальных лимфатических узлов, толстой и сигмовидной кишки, наличия или отсутствия выпота в брюшной полости, перитонеальных симптомов, кишечника.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: Гепатомегалия может быть выражена слабо или быть единственным клиническим признаком при безжелтушной форме ВГА. При типичной желтушной форме увеличение размеров печени и ее плотности максимально в желтушный период. Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелируют со степенью тяжести болезни. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими [1, 2, 3, 5, 6].

• Рекомендовано обратить внимание на выраженность окраски мочи и кала

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: У детей потемнение мочи и «пятнистый», а затем ахоличный стул появляются за 2–3 дня до начала желтухи. При легких вариантах болезнь может начинаться сразу с потемнения мочи и желтухи. Появление «пестрого» кала после обесцвеченного указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни, далее отмечается обратное развитие всех симптомов.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам представлены в Приложении Г1.

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования (биохимические анализы крови, клинические анализы крови и мочу, анализы кала) позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами.

• Рекомендовано провести биохимический анализ крови c определением показателей (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП, холестерина).
• Рекомендовано провести общий анализа мочи (ОАМ) с определением желчных пигментов (уробилина и уробилиногена).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Выявление повышенного уровня АлТ и АсТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АлТ над АсТ. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсТ:АлТ) при остром ВГА 1,0. В течение всей болезни, а также в периоде реконвалесценции необходим динамический контроль АлТ и АсТ. Нормализация этих показателей указывает на выздоровление, однако полное восстановление печени наступает только через 3-6мес.

Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде, это первые признаки нарушения пигментного обмена. Безусловным подтверждением нарушения билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) и холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина. [1, 2, 3, 5, 6, 9].

• Рекомендовано исследование коагулограммы (фибриногена, ПТИ, МНО) для оценки степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).

• Рекомендовано исследование протеинограммы (общего белка, белковых фракций).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Снижение показателей уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ — указывает на нарушение белково-синтетической функции печени и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свертывающей системы крови [1, 2, 3, 5, 6, 9].

• Рекомендовано проведение серологических исследований: определения антител и антигена HAV методом ИФА или ХЛИА с целью установления этиологии гепатита (Anti-HAV IgM , Anti-HAV IgG, HAAg),

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарий: Лишь выявление специфических маркеров HAV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГА: HAAg -появляется в крови и фекалиях в инкубационный период, исчезает в период реконвалесценции. Anti-HAV IgM появляются в крови с конца инкубационного периода — первых дней манифестации. Длительность их циркуляции колеблется от нескольких недель до 4–6 мес.(в среднем 3 мес.). Anti-HAV IgG начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции после прекращения HА-антигенемии и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также они выявляются после вакцинации против ВГА [1, 2, 3, 5, 6, 9].

• Рекомендовано проведение молекулярно-генетических методов исследования для определения РНК-HАV методом ПЦР с целью установления этиологии гепатита.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарий: РНК-HАV — показатель репликации вируса. РНК может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также при обострении ВГА. Средняя длительность циркуляции РНК в крови 10-14 дней, но в исключительных случаях РНК вируса может выявляться до 6-9 и более месяцев [1, 2, 3, 5, 6, 12, 13, 14, ].

• Рекомендовано определение общего анализа крови (ОМК).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: В ОАК крови при легкой и средней степени тяжести ВГА выявляется лейкопения или тенденция к ней, лимфоцитоз, а при тяжелой степени тяжести лейкопения сменяется лейкоцитозом со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, тромбоцитопения [1, 2, 3, 5, 6, 9].

• Рекомендовано определение антител класса Ig M, G методом ИФА, РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулезу, а также антител класса IgM, G методом ИФА и ДНК герпес-вирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типа) в ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с гиперферментемией, гепатомегалией и желтухой.

• Рекомендовано определение спектра аутоантител ядерных, к гладким мышцам, митохондриям, растворимому печеночному липопротеиду, митохондриям печени и почек (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM, ANCA).

Комментарии: При тяжелом негладком течении болезни с целью дифференциальной диагностики с аутоиммунными заболеваниями печени, в том числе манифестирующим в исходе ВГА, необходимо определять специфические аутоантитела. .

Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики представлены в Приложении Г-2.

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендовано всем больным с подозрением или установленным диагнозом ВГА проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: при ультразвуковом исследовании брюшной полости проводится уточнения размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, наличие или отсутствие выпота [1, 2, 3, 5, 6].

• Рекомендовано компьютерная или магнитно-ядерная томография брюшной полости при выявлении противоречивых данных при проведении УЗИ органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ требуют углубленного инструментального обследования [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8].

• Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Боли в животе могут появиться в остром периоде при тяжелой степени болезни на фоне развития ДВС-синдрома и обусловлены эрозиями, кровоизлияниями на слизистую желудка, дистального отдела пищевода и кишечника.

• Рекомендовано проведение электрокардиографии у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Для больных в остром периоде ВГА характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы прогностически неблагоприятными признаками являются изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца.

• Рекомендовано проведение эластографии печени больным с выявленными выраженными структурными изменениями при УЗИ брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: У больного ВГА, наличие другой патологии печени может быть причиной развития фиброза/цирроза печени и повлиять на течение острого гепатита, а также потребовать изменения лечения. Данное исследование позволит уточнить наличие или отсутствие фиброза печени, степень его выраженности и необходимость коррекции терапии.

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите А не определены.

При остром ВГА не проводится

2.6. Дифференциальная диагностика

Диагностика ВГА представляет наибольшие трудности в продромальный период и чаще всего проводится с теми заболеваниями, которые проявляются сходными синдромами.

• Рекомендовано при постановке диагноза ВГА проводить дифференциальный диагноз в преджелтушный период при наличии катарального синдрома с ОРВИ, ОКИ, инфекционным мононуклеозом, диспептического – с ОКИ, в том числе вирусной этиологии (ротавирусной, энтеровирусной, сальмонелезной и др.), а при абдоминальном — с пищевыми токсикоинфекциями, псевдотуберкулезом, острым гастритом, аппендицитом, панкреатитом, холециститом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: При респираторных заболеваниях катаральные явления более выражены и длительны, сочетаются с резкой головной болью, болями в глазных яблоках, миалгией, гиперемией. Инфекционный мононуклеоз сопровождается выраженным тонзиллитом, полилимфаденитом, лейкоцитозом, лимфоцитозом, атипичными мононуклеарами и повышением СОЭ.

Для кишечных инфекций характерны длительно сохраняющийся диспептический синдром и патологические примеси в кале, для псевдотуберкулеза — стойкая лихорадка, сыпи, полилимфаденит. Решающими в диагностике являются данные серологического и бактериологического обследования.

Хирургические заболевания чаще протекают с более четкой болевой локализацией, симптомами раздражения брюшины, болезненностью точек проекции желчного пузыря, поджелудочной железы и значительными изменениями гемограммы, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса [2, 3, 5, 6, 7,10].

• Рекомендовано в желтушный период дифференциальный диагноз ВГА проводить со всеми видами желтух (надпеченочными, печеночными и подпеченочнымия), основываясь на опорных клинико-лабораторных данных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарии: Надпеченочные желтухи (конъюгационные, гемолитические при АВО-, Rh-несовместимости, анемия Минковского–Шоффара, талассемии) характеризуются более выраженной спленомегалией, чем гепатомегалией, гипербилирубинемией за счет непрямой фракции билирубина, отсутствием уробилинемии и ахолии, в ОАК выявляется анемия, ретикулоцитоз, возможны нарушения структуры эритроцитов, реакция Кумбса — прямая. Во многих случаях есть указания на наследственный фактор. Пигментные гепатозы также протекают с желтухой преимущественно за счет повышения уровня непрямой фракции билирубина (синдром Криглера–Найяра, Жильбера), либо обеих фракций (Ротора и Дабина-Джонсона) без существенного нарастания трансфераз. При гепатозах Рекомендовано обследование экскреторной функции печени и/или генетического подтверждения диагноза.

Печеночные или паренхиматозные желтухи, как отмечалось выше, могут быть вызваны различными инфекционными заболеваниями, а также токсическими агентами, лекарственными препаратами, аутоиммунной агрессией. При паренхиматозных желтухах всегда имеет место поражение других органов и систем. Наряду с характерными для ВГА биохимическими изменениями данные желтухи протекают с выраженными изменениями гемограммы, других лабораторных показателей и серологических проб. Кроме того, дифференциальная диагностика проводится с поражениями печени, обусловленными болезнями обмена (болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа1-антитрипсина, гликогенозы, миопатии) и другими наследственными заболеваниями.

Дифференциальная диагностика с вирусными гепатитами В и С представлена в Приложении Г-3;

Причинами подпеченочных желтух могут быть опухоли, кисты, аномалии развития желчевыводящих путей и другиеанные результаты , зуд, лихорадка, высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, ГГТП при нормальном или умеренном повышении АлТ, А. При данной патологии симптомы холестаза (клинические и биохимические) будут ведущими, а симптомы цитолиза минимально выражены. В постановке диагноза решающими следует считать данные инструментального обследования (УЗИ, КТ, МРТ), а в ряде случает диагностическая пункция печени.

Общие подходы к лечению острого вирусного гепатита А

Лечение острого ВГА проводится в амбулаторных условиях (легкие формы) и в условиях стационара (среднетяжелые и тяжелые формы болезни). Также госпитализируются с легкой формой ВГА дети: из закрытых детских учреждений; из семей, где невозможно осуществить лечебные, диагностические, противоэпидемические мероприятия.

Принципы лечения больных с острым ВГА предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• купирование острых приступов болезни и предупреждение развития ближайших патологических процессов (обострений, осложнений);
• предупреждение формирования остаточных явлений и рецидивирующего течения, т.е. достижение полного и стойкого выздоровления.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• вариант начального периода заболевания;
• клиническая форма и период болезни;
• тяжесть заболевания;
• возраст больного;
• наличие и характер осложнений;
• доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

Показания к госпитализации:

1. Выраженные симптомы интоксикации у больного с подозрением на ВГА;
2. Уровень АлТ выше 1000 МЕ/мл, билирубина выше 100-120мкмоль/л;
3. Наличие геморрагического синдрома у больного с подозрением на ВГА;
4. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у больного с подозрением на ВГА;
5. Наличие в семье детей, посещающих дошкольные и школьные учреждения, а также взрослых, работающих в детских учреждениях, организациях питания..

3.1 Консервативное лечение

Методы лечения

Терапия больных ВГА является комплексной и включает:

• Режим – охранительный (постельный, полупостельный);
• Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру;
• Методы медикаментозного лечения (патогенетическая, симптоматическая).

Этиотропная противовирусная терапия не используется.

Патогенетическая терапия

• Рекомендовано всем больным ВГА проведение дезинтоксикационной терапии с использованием препаратов различных лекарственных групп, выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарии: При легкой степени тяжести проводится пероральная дезинтоксикация в объеме 1-2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод, назначаются энтеросорбенты (активированный уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки);

При средней степени тяжести инфузионно-дезинтоксикационная терапия назначается в объеме физ.потребности с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы**, 1,5% меглюмина натрия сукцината**, 0,9% натрия хлорида**) в дозе 10мл/кг, а также растворы электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительность курса 5-7 дней;

При тяжелой степени тяжести усиление дезинтоксикационной терапии проводится увеличением объема вводимой жидкости до 15-20мл/кг/сутки, трехкратным введением энтеросорбентов, а также введением 10% раствора альбумина**, свежезамороженной плазмы** крови, направленных также и на улучшение белково-синтетической функции печени. При лечении ВГА следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение раствора 1,5% меглюмина натрия сукцината, 0,9% натрия хлорида, Рингера. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отеков легких, мозга, асцита [2, 3, 5, 8, 9].

• Рекомендовано при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону** дозах – 3-6 мг/кг парентерально. Терапия проводится 2–3 суток. В случае ее неэффективности используют экстракорпоральную детоксикацию (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом) [2, 3, 5, 8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарии: При остром ВГА развитие острой печеночной недостаточности бывает крайне редко. Пациенты с данными признаками подлежат лечению в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и проводиться в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. В коматозном состоянии при появлении признаков нарушения дыхания показан перевод на ИВЛ. при психомоторном возбуждении введение седативных препаратов (оксибутират натрия** 100мг/кг в/м или в/в в 30-50,0мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом** 10-20 мг внутримышечно 2-3 раза в сутки). При развитии геморрагического синдрома показано использование ингибиторов протеаз и фибринолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты** по 250 мг два раза в сутки, этамзилат** 250мг/сутки; апротинин** каждые 3-4 часа (расчет доз согласно инструкции препарата). Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6г калия хлорида калия/сут при отсутствии энтерального поступления) [2, 3, 5, 7, 8, 9, 14, 15].

• Рекомендовано всем больным ВГА проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией). В зависимости от клинической симптоматики используются как препараты стимулирующие моторику ЖКТ — слабительные (домперидон** 10-15мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** детям 2-6 лет в дозе 0,5-1мг/кг/сут, старше 6 лет — 5-10мг 1-3 раза в сутки внутримышечно, лактулоза**10-30 мл/сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки). Длительность курса 3-5 дней [2,3,5,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарии: При лечении больных с ВГА необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.

• Рекомендовано больным ВГА проведение терапии, направленной на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием спазмолитиков и желчегонных препаратов внутрь (дротаверин** — 10-20мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки, папаверин** 5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки, Артишока листьев экстракт**- 0,2г 3 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота** — 10мг/кг/сут 1 раз в сутки, а также другие комбинированные желчегонные препараты. Длительность курса 2-3 недели [2, 3, 5, 7, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарии: В начальный период болезни, особенно при выраженном синдроме желтухи, лечение следует начинать с холеспазмолитиков и препаратов, увеличивающих объем желчи за счет водного компонента (гидрохолеретиков). Прием холеретиков, в том числе и растительных, не показан при выраженной холурии и ахолии, их назначение следует делать после начинающейся экскреции желчи, т.е. после появления «пестрого стула» и осветления мочи. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами (адеметионином и/или холестирамином). Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2-3 мес.

• Рекомендовано больным ВГА проведение метаболической терапии, направленной на улучшение тканевого обмена, стабилизацию клеточных мембран и снижение цитолиза гепатоцитов путем использования одного из перечисленных антигипоксантов и гепатопротекторов (инозин** — 200мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5-7 дней, глицирризиновая кислота+фосфолипиды – детям старше 12 лет 1тб 2-3 раза в сутки, витамин Е – 200мг 2 раза в сутки , тиоктовая кислота – детям старше 6 лет 12-24мг 2-3 раза в сутки, а также растительных гепатопротекторов (экстракт плодов расторопши пятнисной ** — 0,2г 2-3 раза в сутки, экстракт листьев артишока 0,2г 2-3 раза в сутки). Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели [2, 3, 5, 7, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарии: Использование препаратов этой группы возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.

• Рекомендовано при наличии симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментов (панкреатин**, 0,2-0,3г внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10-15 дней), а в период начальной реконвалесценции всем больным ВГА показаны пробиотики (бифидобактерии бифидум** 5 доз 3 раза в день, а также другие препараты продуцирующие молочную кислоту, длительность курса 2-3 недели)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

• Рекомендовано больным ВГА назначение витаминов. Потребность в них должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминных препаратов. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты никотиновой кислоты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Использование витаминов А и Е возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.

• Рекомендовано антибактериальная терапия при присоединении инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) цефалоспоринами (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 500мг 2 раза в сутки), метронидазолом** 250мг 2 раза в сутки внутримышечно. Длительность курса 10-14 дней. При развитии печеночной недостаточности с профилактической целью антибактериальных осложнений оптимальным является назначение рифаксимина внутрь детям до 12 лет 20-30мг/кг/сутки, старше 12 лет 10-15мг/кг/сутки, 2-3 раза в сутки, длительность курса 7-10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: При выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии. Предпочтительным является назначение метронидазола [2, 3, 5, 7, 8, 9].

Симптоматическая терапия

• Рекомендовано при выраженной лихорадке применение жаропонижающих средств – ибупрофена**, парацетамола** в дозе 0,2-0,25г 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

• Рекомендовано при развитии любых аллергических проявлений назначение десенсибилизирующих средств — кальция глюконат** 2г 3 раза в сутки, дифенгидрамин** 5-15 мг 2 раза в сутки, цетиризин** 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки, лоратадин** 5-10мг 1 раз в сутки. Длительность курса 7-10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

• Рекомендовано при развитие выраженного постинфекционного астенического синдрома, вторичного иммунодефицита назначение иммунокорригирующей терапии, направленной на активацию Т-клеточного иммунитета и активацию интерфероногенеза, — аскорбиновой кислоты, меглюмина акридонацетат детям старше 4 лет в дозе 6мг/кг внутримышечно с интервалом между инъекциями 24-48 часов №5-10, тилорон** детям старше 7 лет в дозе 0,06г внутрь 1 раз в день с интервалом 24-48 часов № 5.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: Назначение иммуномодулирующих препаратов целесообразно при затянувшемся синдроме цитолиза и выявлении выраженных нарушений иммунограммы, в том числе и Т-клеточном дефиците [3, 5, 10, 11].

Хирургическое лечение при ВГА не проводится.

• В случае тяжелого течения ГА и неэффективности консервативных мероприятий рекомендовано использование экстракорпоральных методов детоксикации – плазмафереза, плазмообмена, каскадной плазмафильтрации;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Показаниями к экстракорпоральным методам является выраженный холестаз (уровень билирубина более 300 мкмоль/л, упорный зуд кожи), наличие признаков печеночной энцефалопатии с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом. Противопоказаниями к гемодиализу являются выраженное нарушение гемокоагуляции и ДВС-синдром. Как правило, проводится 3-4 сеанса, за один сеанс проводится замена 1 — 1,5 (не более 2-х) объемов циркулирующей плазмы крови. В качестве заменителей используется донорская плазма, раствор альбумина и другие плазмозамещающие препараты.

В периоде реконвалесценции ВГА при развитии осложнений или обострений со стороны ЖКТ и ЖВП могут быть использованы методы не медикаментозной терапии, к которым относится диетотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура. У больных с нарушениями гепатобилиарной системы широко применяются методы физиотерапии. В частности метод, основанный на сочетанном применении гря­зевых аппликаций на ограниченную рецепторную зону (область правого подреберья) и электропунктуры, лазерная и дециметроволновая терапия. Учитывая универсальность физиотерапевтических методов, при реабилитации пациентов с острым ВГА могут использоваться методы физиотерапевтического и иммунокорригирующего воздействия — импульсное инфракрасное лазерное излучение в ауторезонансном режиме.

Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

• Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия

• Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Необходимо учитывать скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Пациент выписывается из стационара при полном исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени, нормализации пигментного обмена и нормализации или значительном снижении активности трансфераз. При легком течении заболевания это происходит в среднем на 10-15 день, при среднетяжелом – на 15-20 день, при тяжелом – на 25-30 день. Сроки полного выздоровления и допуск в детские учреждения и школу устанавливается врачом в каждом случае индивидуально, с учетом динамики клинико-лабораторных показателей, наличия/отсутствия осложнений и сопутствующих соматических заболеваний.

4.2 Диспансерное наблюдение

• Рекомендовано незамедлительное диспансерное обследование пациента в условиях поликлиники по месту жительства при наличии у него жалоб на состояние здоровья

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента проводить диспансерное обследование в условиях поликлиники врачом-инфекционистом (при его отсутствии – участковым педиатром) через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара (клинического выздоровления).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара проводить контроль биохимического анализа крови с определением уровня АлТ, АсТ, билирубина, ЩФ, а при затяжной общего белка и альбумина.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара проводить контроль ОАК, ОАМ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Рекомендовано в случаях ациклического и затяжного течения сроки диспансерного наблюдения определять индивидуально.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Рекомендовано проведение профилактических прививок не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, разрешение занятий спортом – через 3-6мес.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

При отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока диспансерного наблюдения, пациенты, перенесшие ВГА , снимаются с учета.

Общие подходы к профилактике

Профилактика ВГА осуществляется в соответствии с СанПин 3.1.2825-10 «Профилактика вирусного гепатита А» и включает комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции, разрыв путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости к вирусу населения. Основные меры по ликвидации источника инфекции — это ранняя диагностика заболевания (особенно безжелтушных и субклинических форм), изоляция больных и проведение мероприятий в очаге ВГА. Последние включают строгое соблюдение правил личной гигиены и санэпидрежима, наблюдение за контактными в течение всего карантина (35 дней), двукратное биохимическое и серологическое обследование с интервалом не менее 14 дней, текущую и заключительную дезинфекцию с применением современных дезинфицирующих препаратов. Разрыв путей передачи осуществляется в результате строгого санитарного контроля за эпидемиологически значимыми объектами — состоянием водоисточников, очистительных сооружений, водопроводных и канализационных сетей, предприятий общественного питания, качеством питьевой воды.

Повышение невосприимчивости населения к ВГА достигается методами пассивной и активной иммунизации. Пассивная им­мунизация проводится по эпидпоказаниям не позднее 7–10-го дня от предполагаемого контакта с больным. С этой целью применяется 10% коммерческий иммуноглобулин либо специфический иммуноглобулин с повышенным содержанием анти-HAV в дозах: 1,0 мл — детям от 1 года до 10 лет, 1,5 мл — детям старше 10 лет, 3,0 мл — беременным женщинам. Препарат обеспечивает защиту от 3 до 5 мес., но проведение сезонной и повторной серопрофилактики считается нецелесообразным.

Активная иммунизация – это радикальное решение проблемы профилактики ВГА. Для ее проведения создан ряд вакцин, из которых в нашей стране разрешены к использованию отечественная инактивированная вакцина ГЕП-А-инВАК (МП «Вектор», Новосибирск) и зарубежные вакцины — Хаврикс («ГлаксоСмитКляйн», Великобритания), Аваксим («Aventis Pasteur»,Франция), Вакта («Merc Sharp and Down», США). Вакцинацию Рекомендовано начинать с 1 года, контактным лицам проводить не позднее 10 дня от предполагаемого контакта. Стандартный первичный курс — 1 доза, вводится внутримышечно в плечо или бедро. Она может сочетаться с любой другой вакциной, декларированной календарем профилактических прививок, при условии введения в разные участки тела. Защитный эффект достигается через месяц, но через 6–12 мес. необходимо введение бустерной дозы. Вакцинация обеспечивает защиту от ГА на 5 и более лет.

Исход заболевания благоприятен, в большинстве случаев, оно имеет гладкое, циклическое течение, и заканчивается выздоровлением. Однако в 1–2% случаев регистрируются обострения ВГА, а в 8-10% — рецидивирующее, затяжное течение болезни. ВГА может быть причиной развития дискинетических и воспалительных процессов ЖКТ и гепатобилиарной систетемы (2,5–7,2%), а также манифестации синдрома Жильбера (1–3%), в связи с чем, необходимо динамическое наблюдение.

Критериями выздоровления являются:

1. отсутствие интоксикации;
2. нормализация уровня аминотрансаминаз (АлТ, АсТ) и билирубина.
3. нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки;
4. появление в крови анти-НAV IgG;

Критерии оценки качества медицинской помощи при амбулаторном лечении

источник