д.м.н., проф. Царегородцева Т.М., зав. лабораторией иммунологии
ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы
Цитокинам (ЦК) принадлежит важная роль в развитии и течении заболеваний разных органов и систем, в том числе органов пищеварения. ЦК — низкомолекулярные белки, эндогенные биологически активные медиаторы, обеспечивающие передачу сигнала, обмен информацией между разными видами клеток внутри одного органа, связь между органами и системами, как в физиологических условиях, так и при действии различных патогенных факторов. У здоровых лиц ЦК продуцируются в минимальных количествах, достаточных для проявления биологического эффекта, при патологических состояниях их содержание многократно возрастает.
Индукторами повышенного синтеза ЦК являются инфекционные микроорганизмы (вирусы, бактерии, паразиты, грибки), продукты их жизнедеятельности, токсины, метаболиты, пищевые, лекарственные, растительные аллергены, а также измененные, модифицированные белки, клетки собственного организма.
ЦК синтезируют активированные клетки, преимущественно лимфоциты, моноциты, тканевые макрофаги. Разные клетки, например макрофаги, лимфоциты, эндотелиоциты, могут синтезировать одни и те же ЦК. С другой стороны, одни и те же клетки могут вырабатывать разные ЦК.
Синтез ЦК запрограммирован генетически, кратковременен, регулируется ингибиторами. Повышенное содержание ЦК может быть обусловлено не только увеличением их синтеза, но и нарушением катаболизма, своевременного выведения из организма при поражениях печени, почек.
Увеличенный синтез ЦК приводит к активации множества самых разных типов клеток. Таким образом, реализуется широкое взаимодействие на субклеточном, клеточном, органном, системном уровнях, формирование комплексной защитной реакции, направленной на нейтрализацию повреждающих агентов, их разрушение, элиминацию из организма, сохранение его гомеостаза, структурной и функциональной целостности.
Классификация цитокинов
В настоящее время идентифицировано более 100 ЦК, и их число продолжает пополняться. Среди ЦК выделяют следующие основные группы: интерлейкины (ИЛ), интерфероны (ИФ), факторы некроза опухоли (ФНО), факторы роста, хемокины и др.
Механизмы действия
ЦК реализуют свой биологический эффект посредством связи с рецепторами, локализующимися на мембранах клеток-мишеней — иммунокомпетентных, эндотелиальных, эпителиальных, гладкомышечных и других специализированных клеток. Вне клетки ЦК могут связываться с циркулирующими рецепторами, которые транспортируют их в очаг поражения и выводят из сосудистого русла. Синтез рецепторов протекает более интенсивно и длительно, чем синтез ЦК, что способствует более полной реализации их биологического эффекта и удалению из организма.
Функциональные свойства
ЦК обладают широким спектром биологических свойств: индуцируют и регулируют такие физиологические и патологические процессы как рост, пролиферацию, дифференцировку клеток, метаболизм, воспаление, иммунный ответ. ЦК многофункциональны, универсальны, плейотропны. Одни и те же ЦК могут взаимодействовать с рецепторами разных клеток, при этом ЦК со сходным строением могут оказывать различное биологическое действие, а разные в структурном отношении ЦК — вызывать одинаковый эффект.
В организме ЦК тесно взаимодействуют между собой, образуя универсальную сеть, запускающую и регулирующую каскад воспалительных, иммунных, метаболических процессов, как локальных, так и системных, направленных на нейтрализацию и элиминацию патогенных агентов. Эта коммуникационная биологическая система обладает значительным запасом прочности за счет дублирования большинства функций разными ЦК, их взаимозаменяемости, сочетания аутокринной и паракринной регуляции. Тем не менее, при всем многообразии функций у конкретных ЦК преобладают определенные свойства, выработанные в процессе эволюции.
Цитокины и воспаление
Провоспалительные ЦК (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИФН-γ, ФНО-α) характеризуются широким диапазоном биологического действия на многочисленные клетки-мишени. ИЛ-1β при действии патогенных факторов одним из первых включается в ответную реакцию организма, активируя Т- и В-лимфоциты, инициируя синтез ИЛ-6, ФНО-α, ПГ, оказывая пирогенный эффект. ИЛ-6 продуцируется в основном лимфоцитами, однако в его синтезе могут принимать участие гепатоциты, клетки Купфера, эндотелия, эпителиальные клетки желчных протоков, фибробласты. ИЛ-6 оказывает не только про-, но и противовоспалительный эффект, завершает острую фазу воспаления, активирует В-лимфоциты, регулирует пролиферацию клеток печени, желчных протоков, формирование фиброза, образование гранулем. ИЛ-8 — хемокин — стимулирует и регулирует адгезию, хемотаксис лейкоцитов в очаг поражения. ФНО-α — ключевой многофункциональный ЦК системного действия, играет доминирующую роль в развитии местных и общих патологических процессов, стимулирует синтез провоспалительных ИЛ, пролиферацию клеток эндотелия, регулирует тонус кровеносных сосудов. ФНО-α усиливает окислительный стресс, оказывает мощный цитотоксический эффект, индуцирует некроз опухолевых, инфицированных и других пораженных клеток. Стимулируя цитотоксическую, фагоцитарную активность, утилизацию дефектных клеток, нейтрализуя бактериальные токсины, ФНО-α принимает участие в формировании защитных реакций организма. Однако интенсивный продолжительный синтез данного ЦК способствует расстройству гемодинамики, развитию гипертермии, кахексии, некроза, токсического септического шока, полиорганной недостаточности. ИЛ-12, стимулирует синтез ИФН-γ — универсального иммуномодулятора, повышающего адгезивную, цитотоксическую, фагоцитарную активность клеток, оказывающего антипролиферативный, противовирусный эффект.
Противовоспалительные цитокины — ИЛ-4, -10, -13, -17 — ингибируют воспаление, угнетают синтез провоспалительных ЦК, образование высокоактивных метаболитов кислорода, азота. ИЛ-4 стимулирует пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки, синтез иммуноглобулинов, антител, гуморальный иммунный ответ. Такова краткая характеристика основных биологических функций ключевых ЦК, регулирующих как местные, так и системные воспалительные процессы. Воспаление — универсальная реакция, развивающаяся в организме в ответ на действие различных повреждающих факторов. Большинство болезней органов пищеварения — гастрит, панкреатит, гепатит, холецистит и другие — обусловлены в значительной степени развитием воспаления. ЦК регулируют интенсивность, распространенность и продолжительность воспаления. С одной стороны, провоспалительные ЦК усиливают явления альтерации, деструкции, стимулируют синтез острофазных белков, окислительный стресс. С другой — раннее развитие адекватных воспалительных процессов способствует ограничению очага поражения, повышению барьерных функций, регенерации, заживлению тканевого дефекта, предотвращению системных осложнений.
Цитокины и иммунный ответ
ЦК принимают непосредственное участие в формировании как неспецифической защиты, так и специфического иммунного ответа, образующих в комплексе единую интегративную клеточно-гуморальную систему защиты организма при действии патогенных агентов. В тех случаях, когда повреждающий фактор является носителем генетически чужеродной информации, воспалительные процессы включают иммунные механизмы. Основные клетки, реализующие иммунный ответ, — макрофаги, Т- и В-лимфоциты, плазмоциты. Однако и многие тканевые клетки (эндотелия, эпителия, гладкой мускулатуры, печени и др.) принимают участие в иммунном ответе, взаимодействуя с иммунокомпетентными клетками. Ведущая роль в развитии и регуляции иммунного ответа принадлежит Т-лимфоцитам, популяция которых включает Т-хелперы, Т-супрессоры, цитотоксические Т-лимфоциты. Т-хелперы (Тх) продуцируют ЦК с различными функциональными свойствами. Тх 1 типа синтезируют ИФН-γ, ИЛ- 2, ФНО-α; Тх 11 типа — ИЛ-4, -5, -6, -10, -13, индуцирующие соответственно клеточный и гуморальный иммунный ответ. В собственной пластинке и пейеровых бляшках ЖКТ локализуются преимущественно Тх 11 типа, стимулирующие гуморальный иммунный ответ, направленный против многочисленных бактериальных антигенов, воздействующих на слизистую оболочку ЖКТ, и реализуемый в основном IgА.
Цитокины играют ведущую роль в регуляции основных этапов иммунного ответа. В зависимости от характера патогенного агента, интенсивности, продолжительности антигенной стимуляции, исходного состояния иммунной системы организма ЦК могут действовать как антагонисты, так и синергисты, дополняя друг друга. При заболеваниях органов пищеварения (ЗОП) формируется интегрированный ответ иммунной системы, опосредованный клеточными и гуморальными факторами, конечной целью которого является инактивация и удаление из организма патогенных агентов. В физиологических условиях функционирование иммунной системы определяется сбалансированной продукцией регуляторных цитокинов Т -хелперами 1 и 11 типов. Нарушение цитокинового баланса играет значительную роль в хронизации, прогрессировании ЗОП.
Для определения количественного содержания ЦК в настоящее время широко применяется высокоинформативный метод иммуноферментного анализа с использованием высокочувствительных тест-систем, в т.ч. и отечественного производства.
Результаты многолетних исследований, проводимых в ЦНИИ гастроэнтерологии, позволили выявить особенности изменения цитокинового статуса при ЗОП в зависимости от этиологического фактора, вариантов течения, стадии, продолжительности заболевания, проводимой терапии.
Для таких хронических рецидивирующих заболеваний органов пищеварения (ХРЗОП), как язвенная, желчно-каменная болезнь, панкреатит характерно многократное, относительно кратковременное увеличение в периферической крови содержания широкого спектра ЦК, отражающее временную последовательность их синтеза, динамику патологического процесса. На ранних сроках и пике обострения ХРЗОП, в фазу альтеративно-деструктивных процессов преобладает повышение уровня ИЛ-1β, -6, -8, -12, ИФ-γ,ФНО-α (в среднем — 240–780, достигая у отдельных больных с выраженной активностью — 1100–3200 пг/мл, в контроле — до 40 пг/мл). При усилении регенераторно-восстановительных процессов содержание провоспалительных ЦК существенно снижается, а противовоспалительных (ИЛ-4, -10) — возрастает. При переходе в ремиссию у большинства больных концентрация ЦК приближается к нормальным значениям. Следовательно, в динамике патологического процесса при ХРЗОП содержание ЦК с различными функциональными свойствами, их соотношение претерпевает существенные изменения.
Для таких хронических прогрессирующих заболеваний (ХПЗОП), как хронический гепатит, цирроз печени, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит характерно умеренное (в среднем — 160–390 пг/мл), стойкое, относительно монотонное увеличение содержания ключевых про- и противовоспалительных ЦК, которое возрастает при действии неблагоприятных факторов, развитии осложнений, сопутствующих заболеваний. По мере увеличения продолжительности заболевания, частоты рецидивов синтез ЦК снижается в результате угнетения функциональной активности иммунной системы, истощения ее ресурсов, развития вторичного иммунодефицита, обусловленного прогрессированием самого заболевания, а также ингибирующим эффектом медикаментозной терапии.
Цитокины регулируют интенсивность местных и системных патологических процессов. Заболевания желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, тонкой и толстой кишки сопровождаются изменением содержания ЦК в поврежденной ткани и прилегающей зоне, характеризующим интенсивность местного иммунного ответа. Выраженное увеличение концентрации ЦК в периферической крови является отражением системной реакции организма, в частности иммунной, гемопоэтической систем, на локальные повреждения органов и может служить одним из показателей интенсивности воспалительного, иммунного процессов, активности, прогрессирования заболевания.
Этиологический фактор оказывает существенное влияние на уровень циркулирующих ЦК при ЗОП. Так, повышение содержания ЦК при хронических инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях более выражено, нежели при злокачественных новообразованиях, нарушениях обмена, наследственных поражениях.
Увеличение синтеза ЦК — вторичный феномен, ответ организма на действие патогенных факторов. Повышение концентрации ИЛ-1β, -2, -6, -8, -12, ИФ-γ, ФНО-α на ранних сроках и в разгар заболевания отражает увеличение адгезивной, хемотоксической, цитотоксической активности, синтеза биологически активных веществ, белков острой фазы, свободных радикалов. Эти процессы обусловливают нарушение микроциркуляции, развитие гиперемии, отека, некробиоза. В более поздние периоды под влиянием ЦК ( ИФ-γ, ФНО-α, ИЛ-6, -4, -10) поврежденные клетки фагоцитируются, деструктивный материал утилизируется, нарастают процессы регенерации, ангиогенеза, восстановление эпителиального слоя, рост фиброзной ткани. Посредством перечисленных механизмов ЦК принимают участие в патогенезе ЗОП, инициируя и регулируя экссудативно-альтеративные и компенсаторно-восстановительные процессы в тканях ЖКТ, реализуя взаимодействие между иммунокомпетентными и различными специализированными клетками. В зависимости от конкретных условий, ЦК могут выполнять роль как факторов агрессии, так и защиты. Защитный эффект ЦК связан с активацией врожденного и приобретенного иммунитета, путем стимуляции неспецифической, естественной резистентности и специфического иммунного ответа.
Биологический эффект ЦК при действии различных патогенных факторов (инфекционных, токсических, механических, термических) определяется интенсивностью, продолжительностью антигенной стимуляции и характеризуется отсутствием специфичности. Увеличение синтеза ЦК — универсальный, неспецифический ответ организма на действие патогенных агентов. Продолжительный, интенсивный синтез ЦК, их чрезмерный выброс может стать фактором прогрессирования патологического процесса, оказывая прямое повреждающее действие на клетки и ткани.
Роль цитокинов в диагностике заболеваний органов пищеварения
Изменения цитокинового статуса при ЗОП разной этиологии различаются количественными параметрами, каких-либо существенных качественных, специфических особенностей при этом выявить не удается. В связи с этим не представляется возможным говорить о непосредственной диагностической ценности определения цитокинового статуса, что не исключает его опосредованного значения. Например, увеличение концентрации провоспалительных ЦК в желчи свидетельствует о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре. Однако определение цитокинового статуса при ЗОП имеет важное прогностическое значение, поскольку уровень про- и противовоспалительных ЦК, их соотношение отражает интенсивность альтеративно-деструктивных и регенераторно-восстановительных процессов, их динамику, прогрессирование заболевания.
Базисная терапия, проводимая пациентам с обострениями хронических ЗОП, сопровождается у большинства больных достоверным снижением увеличенных концентраций сывороточных ЦК по сравнению с уровнем, предшествующим лечению. Эти данные отражают положительную динамику показателей клинико-лабораторной активности заболевания, иммунного статуса, эффективность применяемой терапии. Продолжающееся повышение содержания провоспалительных ЦК (прежде всего ФНО-α) на фоне проводимой терапии свидетельствует об отсутствии выраженных позитивных изменений, прогрессировании патологического процесса.
Цитокинотерапия
Достижения современной молекулярной биологии, биотехнологии, иммунологии, генетики в изучении структурной организации, функциональных свойств ЦК служат основанием для их использования с терапевтической целью при заболеваниях разных органов и систем.
ЦК могут применяться в качестве как заместительной, стимулирующей, так и ингибирующей функциональную активность иммунной системы терапии. Терапевтическое действие ряда ЦК обусловлено их способностью усиливать общую реактивность организма, неспецифическую защиту и специфический иммунитет, оказывать антивирусный, антибактериальный, антитоксический эффект. Показанием для проведения заместительной, компенсаторной терапии ЦК служит снижение их содержания, вторичные иммунодефицитные состояния, которые нередко встречаются при хронических прогрессирующих инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях.
Позитивные результаты отмечены при использовании рекомбинантных препаратов интерферонов, интерлейкинов, активирующих местный и системный иммунитет. В настоящее время обширный фактический материал получен в отношении терапевтического эффекта рекомбинантных препаратов интерферона-α (роферона А, реаферона, интрона А), используемых в качестве универсального неспецифического противовирусного средства, в частности при вирусных гепатитах. В ЦНИИ гастроэнтерологии применение у больных хроническим вирусным гепатитом С комбинированной противовирусной терапии, включающей рекомбинантные препараты интерферона-α2 отечественного производства, сопровождалось позитивной динамикой показателей клинической, гистологической, биохимической, вирусологической активности, иммунного статуса.
Мощным активатором естественной резистентности являются препараты ИНФ-α, индукторы его синтеза (циклоферон, амиксин), стимулирующие неспецифическую защиту, цитотоксическую, фагоцитарную активность, способствуя тем самым разрушению и удалению из организма инфицированных, опухолевых и других дефектных клеток.
В случаях стойкого увеличения синтеза ЦК при хронических прогрессирующих заболеваниях применяются ингибиторы, антагонисты ЦК. К ним, в частности, относятся препараты, содержащие моноклональные антитела к ФНОα (инфликсимаб). Внутривенное введение инфликсимаба больным неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, находившимся на стационарном лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии, сопровождалось выраженным изменением цитокинового статуса: снижением в периферической крови содержания не только ФНО-α (с 110 до 55 пг/мл), но и ИЛ-6 (с 60 до 30 пг/мл), с одновременным увеличением концентрации ИЛ-12 (с 90 до 210 пг/мл), без существенного изменения уровня ИЛ-4.
Таким образом, применение ЦК, их индукторов, ингибиторов сопровождается улучшением показателей клинико-лабораторной активности, снижением интенсивности воспалительных, иммунопатологических реакций при хронических ЗОП, однако позитивный эффект носит временный характер.
Изменения цитокинового статуса при ЗОП выражены в различной степени в зависимости от этиологического фактора, вариантов течения, продолжительности, стадии, активности заболевания, проводимой терапии. Максимальное, относительно кратковременное увеличение содержания в периферической крови широкого спектра ЦК, отражающее динамику патологического процесса, характерно для обострений хронических рецидивирующих ЗОП. Продолжительное, монотонное, умеренно выраженное повышение концентрации ключевых про- и противовоспалительных ЦК отмечено при прогрессирующих ЗОП. Базисная терапия при ЗОП сопровождается снижением увеличенного содержания ЦК с одновременной позитивной динамикой клинико-лабораторных показателей активности заболевания.
Определение цитокинового статуса имеет важное прогностическое значение, поскольку позволяет судить об интенсивности воспалительных, инфекционных, иммунопатологических процессов, их динамике, прогрессировании ЗОП, а также эффективности проводимой терапии.
1. Ляшенко А.А., Уваров В.Ю. К вопросу о систематизации цитокинов// Успехи современной биологии.- 2001.- 121.- № 6.- С. 589–603.
2. Черешнев В.А., Гусев Е.И. Иммунология воспаления: роль цитокинов// Мед. иммунология.- 2001.- т. 3.- № 3.- С. 361–368.
3. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология.- М.: Мир, 2000.- С. 169–175.
4. Адлер Гвидо. Болезнь Крона и язвенный колит.- М.: Медицина, 2001.- 64 с.
5. Андерсен Л., Норгард А., Беннедсен М. Клеточный иммунный ответ на инфекцию Н.р./ В кн.: Нelicobacter рylori: революция в гастроэнтерологии.- М., 1999.- С. 46–53.
6. Астахин А.В., Левитан Б.Н., Дудина О.С. и соавт. Регуляторные цитокины сыворотки крови при хронических гепатитах и циррозах печени// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2002.- 12.- 5.- С. 80.
7. Гудкова Р.Б., Жукова С.Г., Крумс Л.М. Сывороточные цитокины при глютеновой энтеропатии// Рос. гастроэнтер. журн.- 2001.- № 2.- С. 121.
8. Жукова Е.Н. Сывороточный интерлейкин 8 в различные периоды течения хронического рецидивирующего панкреатита и его участие в патогенезе заболевания// Росс. гастроэнтерол. журн.- 2000.- № 1.- С. 15–18.
9. Кондрашина Э.А., Калинина Н.М., Давыдова Н.И., Барановский А.Ю., Кондрашин А.С. Особенности цитокинового профиля у пациентов с хроническим H. pylory-ассоциированным гастритом и язвенной болезнью// Цитокины и воспаление.- 2002.- т. 1.- № 4.- С. 3–11.
10. Лазебник Л.Б., Царегородцева Т.М., Серова Т.И. и соавт. Цитокины и цитокинотерапия при болезнях органов пищеварения// Тер. арх.- 2004.- № 4.- С. 69–72.
11. Царегородцева Т.М., Серова Т.И. Цитокины в гастроэнтерологии.- М.: Анахарсис, 2003.- 96 с.
12. Царегородцева Т.М., Винокурова Л.В., Живаева Н.С. Цитокиновый статус при хроническом панкреатите алкогольной и билиарной этиологии// Тер. арх.- 2006.- № 2.- С. 57–60.
13. Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Серова Т.И. и соавт. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите// Тер. арх.- 2001.- № 2.- С. 17–20.
14. Павленко В.В. Интерлейкин-1b и регенераторная активность слизистой оболочки толстого кишечника при язвенном колите// Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол.- 2002.- т. ХII.- № 5.- С. 58.
15. Семененко Т.А. Клеточный имунный ответ при гепатите С// Вирусные гепатиты.- 2000.- № 1.- (8).- С. 3–9.
16. Соколова Г.Н., Царегородцева Т.М., Зотина М.М., Дубцова Е.А. Интерлейкины при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки// Рос. гастроэнтерол. журн.- 2001.- № 2.- С. 147–148.
17. Ткаченко Е.И., Еремина Е.И. Некоторые комментарии к современному состоянию проблемы язвенной болезни// Гастроэнтерология.- СПб.- 2002.- № 1.- С. 2–5.
18. Трухан Д.И. Клинико-иммунологические варианты течения хронического панкреатита// Тер. арх.- 2001.- № 2.- С. 20–23.
19. Шерлок Ш., Дулли Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: Медицина, 1999.- С. 92–95.
20. Шичкин В.П. Патогенетическое значение цитокинов и перспективы цитокиновой/антицитокиновой терапии// Иммунология.- 1998.- № 2.- С. 9–13.
21. Змызгова А.В. Интерферонотерапия вирусных гепатитов.- М., 1999.
22. Долгушина А.И. Бета-лейкин в лечении язвенной болезни// Цитокины и воспаление.- 2002.- т. 1.- № 2.- С. 34.
23. Москалев А.В., Голофеевский В.Ю., Ботиева В.И. и соавт. Коррекция бета-лейкином нарушений цитокинового статуса у больных с хроническими эрозиями желудка// Гастроэнтерология.- СПб.- 2003.- № 2.- 3.- С. 110.
24. Панина А.А., Антонов Ю.В., Недогода В.В. Опыт применения ронколейкина у больных хроническим вирусным гепатитом В// Мед. иммунология.- СПб.- 2002.- 4.- 2.- С. 370–371.
25. Скляр Л.Ф., Маркелова Е.В. Цитокинотерапия рекомбинантным интерлейкином 2 (Ронколейкином) больных хроническим вирусным гепатитом С// Цитокины и воспаление.- 2002.- т. 1.- № 4.- С. 43–46.
26. Ильченко Л.Ю., Царегородцева Т.М. Интерфероны и интерферонотерапия при хронических вирусных гепатитах// Эксперим. и клинич. гастроэнтерол.- 2003.- № 1.- С. 126.
27. Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Ивашкин В.Т. и соавт. Продукция цитокинов у больных хроническим вирусным гепатитом С на фоне терапии интерферономa// Клинич. лаборат. диагностика.- 2001.- № 8.- С. 45–47.
28. Panaccione R., Ricart E., Sandborn W.J. et al. Infliximab for Crohn`s disease in clinical practice at the Mayo Clinic// Am..J.Gastroenterol..- 2001.- 96.- P. 722–729.
29. Sandborn W.J., Hanauer S.B. Infliximab in the treatment of Chrohn`s Disease// Am.J.Gastroenterol.- 2002.- v. 97.- № 12.- P. 2962–2972.
30. Tremaine W.I., Sands B.E., Rutgeerts P.J. et al. Infliximab in the treatment of severe, steroid-refractory ulcerative colitis// J.B.D.- 2001.- 7.- P. 83–88.
31. Wagner C., Cornillie F., Shealy D. et al. Infliximab induced potent antiflammatory and local immunomodulatory activity but no systemic immune supression in patients with Crohn`s disease// Aliment. Pharmacol. Ther.- 2001.- 15.- P. 463–473.
32. Белоусова Е.А. Инфликсимаб — новый этап в лечении болезни Крона// Фарматека.- 2002.- № 9.- С. 17–25.
источник
Эпидемиологическая ситуация заболеваемости ХВГ (хроническими вирусными гепатитами) у детей остается важной и пока нерешенной проблемой общества.
Ведущая роль в течении ХВГ принадлежит состоянию иммунной системы больного, резервных возможностей организмов [7]. В основе патогенеза ХВГ лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации.
По литературным данным, в развитии и течении вирусных поражений печени важная роль принадлежит цитокинам. Нарушение баланса между про- и противовоспалительными цитокинами играет важное значение в иммунных механизмах поражения печени.
Выявленный дисбаланс в цитокиновой системе с преобладанием провоспалительных ее элементов способствовал поддержанию каскада иммунопатологических реакций с развитием стойких воспалительных изменений в печени [3]. Дисбаланс в цитокиновом спектре при вирусных гепатитах приводит к хронизации.
Цель исследования ‒ изучить возможность определения цитокинового профиля и корреляционных связей у детей с хроническим вирусным гепатитом В для оценки эффективности проведенной терапии.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находились дети с хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) в репликативную фазу в возрасте от 7 месяцев до 18 лет, которые были разделены на 3 группы: I группа — до проведения терапии — 100 больных; II группа — не ответившие на противовирусную терапию — 42, III группа — ответившие на противовирусную терапию — 58.
Дети находились на лечении в детском инфекционном отделении в городской клинической больнице № 2 им. Н.А. Семашко, большинство из них в последующем — в кабинете диспансерного наблюдения реконвалесцентов, выполняющего функцию гепатологического центра.
Исследование проводилось в соответствии с Конституцией РФ, глава 2, ст. 21, Этическим кодексом Российского врача, Хельсинской декларацией, Конвенцией Совета Европы «О правах человека и биомедицине». Все дети и их родители были информированы о целях и задачах работы, получены их согласие на проведение необходимых диагностических мероприятий и методов лечения (протокол № 102 от 16.02.2010 г. Комитета по биоэтике при ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава).
В соответствии с поставленными задачами были проведены клинические наблюдения и исследования с применением общеклинических, биохимических, инструментальных, иммунологических методов, позволяющие получить наиболее полную и объективную информацию о наблюдаемых детях, больных ХВГ. Верификация диагноза проводилась методом ПЦР и ИФА. Диагноз ставился в соответствии с современными требованиями, с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994 г.) и МКБ 10 пересмотр (1995 г.) (Международная статистическая классификация, 1995 г.) [9].
Для характеристики иммунного ответа у больных с ХВГВ в репликативную фазу был изучен спектр цитокинов, который включал группу провоспалительных цитокинов, продуцируемых в ответ на прямое действие вируса — ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, противоспалительных цитокинов — ИЛ-4 и группу цитокинов — активаторов Т-лимфоцитов и регуляторов иммунного воспаления — γ-Интерферон, ИЛ-4, ИЛ-10.
Для определения циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови использовался метод преципитации с раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000) [2].
Для оценки связей признаков применялся корреляционный метод с расчетом ранговой корреляции Спирмена.
Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office-2010 и CorelDraw-13.
Результаты исследования и их обсуждение
В настоящее время ведется активное изучение патологии хронических вирусных гепатитов с клинико-иммунологических позиций. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что цитокинам принадлежит важная роль в контроле вирусной репликации, процессов повреждения, воспалительной инфильтрации, регенерации и фиброза печени.
При ХВГВ в репликативную фазу тяжесть состояния больных варьировалась от удовлетворительного до тяжелого. В 83,1 % детей констатировали состояние средней тяжести. При лечении пациенты получали противовирусную терапию препаратом интерферон альфа2b, который был назначен в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2009 г. (EASL Clinical Practice Guidelines 2009) [14]. Кроме того, дети получали базисную терапию, включающую желчегонные, витаминные препараты и гепатопротекторы (эссенциале, карсил, урсосан). Через 6 месяцев после проведенного лечения больные были разделены на ответивших и не ответивших на противовирусную терапию.
Так как интенсивность вирусной репликации вирусных гепатитов не всегда ассоциируется с выраженностью воспалительной реакции по показателям АлАТ, то актуально проведение исследования цитокинового профиля больных детей с ХВГВ в репликативную фазу (таблица).
Соотношение уровня цитокинов при хроническом вирусном гепатите В у детей в репликативную фазу
источник
Мы определили уровни IgE в сыворотке и T-хелперные (Th) 17-связанные цитокины во время
(HAV) -индуцированные клинические курсы у детей.
значительно более высокая концентрация макрофагального воспалительного белка 3α, интерлейкина
(IL) -17E и IL-17F у инфицированных HAV детей с промежуточным поражением печени
с лицами с незначительным повреждением печени. Снижение уровней IgE в
пациентов, которые показали наивысший уровень IL-17F в группе промежуточной печени
травма была обнаружена. Данные свидетельствуют о том, что связанный с Th17 профиль связан с
тяжесть HAV-инфекции и может играть роль в модуляции, достигнутой HAV
во время аллергии.
Вирус гепатита A (HAV) является древним патогентом человека и распространенной причиной энтерального
передаются острые вирусные гепатиты. Вирус очень заразен как у детей, так и у детей
взрослые и широко распространены в развивающихся странах, где низкие стандарты санитарии
содействовать его передаче (Panduro et al., 2011).
защита от атопии, аллергическая сенсибилизация и снижение уровней IgE, опосредованных
Сообщалось о HAV-инфекции. Это открытие согласуется с закономерностью, наблюдаемой в
в большинстве западных стран, где инфекция HAV не распространена и заболеваемость астмой
и заболевания аллергии увеличились. Тем не менее, в развивающихся странах, где HAV
инфекция остается широко распространенной, аллергии встречаются реже (Chatenoud & Bach 2011). HAV-инфекция признана наиболее частым
причина гепатита у детей (Yeung & Roberts
2010, Эскобедо-Мелендес и др. 2012).
инфекция является острой по своей природе, но может привести к широкому спектру клинических проявлений
с различной степенью воспаления печени, связанной с изменениями концентрации
конъюгированный билирубин (СВ) в сыворотке и дерегулирование в активности ферментов печени
(Castro-Garcia et al., 2014). Уровни CB в сыворотке
> 2 мг / дл связаны с холестазом, условием, при котором вещества обычно выводятся из организма
в желчь сохраняются (Woolbright & Jaeschke
2012). Таким образом, можно дифференцировать случаи, связанные с незначительной печенью
(Fierro et al., 2012, Castro-Garcia и др., 2014).
В последнее время взаимосвязь между тяжелой прогрессией гепатита А и защитой от
аллергические заболевания связаны с генетическим контролем иммунных рецепторов (Chatenoud
& Bach 2011). Однако точные иммунные механизмы, ответственные за HAV-опосредованное
защита от развития аллергии остается неопределенной.
Интерлейкин (IL) -17 является прототипом цитокинов клеток Т-хелпера (Th) 17 и связан с
индукция воспаления (Qu et al., 2013).
увеличение уровней сывороток IgE отрицательно коррелирует с долей клеток Th17
при определенных аллергиях, предполагая, что клетки Th17 могут играть определенную роль в процессе развития
аллергический процесс (Hayashida et al., 2011). Th17
клетки генерируют провоспалительный ответ и требуют трансформационного фактора роста (TGF) -β,
IL-1β, IL-6, IL-21 и IL-23 для дифференциации и секреции цитокинов, таких как IL-17A,
IL-17F, IL-21, IL-22 и фактор некроза опухолей (TNF) -α (Kimura & Kishimoto 2010). Недавние исследования показали, что связанные цитокины
к субпопуляции клеток Th17 опосредуют повреждение печени, вызванное вирусным гепатитом,
в частности, вызванных типами B (HBV) и C (HCV) (Lafdil et al., 2010, Wilke et al., 2011).
Однако в настоящее время иммунные механизмы, опосредованные клетками Th17 во время HAV
инфекции и их правдоподобную роль в модуляции, достигнутой HAV во время аллергических
процессы не определены.
В этом исследовании концентрация связанных с Th17 цитокинов и IgE-антител в сыворотке крови
образцы из 71 острой HAV-инфицированной и 40 здоровых доноров были ретроспективно
проанализированы. Образцы крови собирали у педиатрических пациентов ( 38 UI / L и / или> 35 UI / L соответственно) и CB (> 0,3
мг / дл). Уровни ALT, AST и CB измеряли в образцах сыворотки после процедуры
клинические лабораторные процедуры. Пациенты, которые испытывали положительный результат при острой HAV-инфекции и
которые проявили аномальные значения ферментов печени и ЦБ в сыворотке, были классифицированы как
ранее описанные (Fierro et al., 2012, Castro-Garcia и др., 2014) в следующие
группы: (i) небольшая группа, поражающая HAV-поражение печени, пациенты, у которых был уровень CB
0,3 до 2 мг / дл (n = 36) и (iii) HC, индивиды с нормальным
печеночной ферментативной активности и отсутствием серологических маркеров HAV (n = 40).
Для оценки концентрации цитокинов и IgE в сыворотке пациентов с
HAV и HC, 25 мкл сыворотки тестировали с использованием мультиплексного иммуноадрийного шарика
анализ IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-12p70, IL-13, IL-15, IL-17A,
IL-17E / IL-25, IL-17F, IL-21, IL-22, IL-23, IL-27, IL-28A, IL-31, IL-33,
гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GMCSF), интерферон (IFN) -γ, макрофаг
воспалительный белок 3α [MIP-3α (CCL20)], TNF-α и TNF-β и отдельный слой иммунопереноса
для IgE (Merck-Millipore, Германия). Анализ иммуноараклей анализировали в
MAGPIX на базе технологии xMAP Luminex с ПО XPONENT (r) EMD
(Мерк-Millipore). По меньшей мере 50 событий на борт считывали для каждого образца в трех экземплярах
скважины. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Непараметрический
Тест Крускала-Уоллиса использовался для определения различий между исследовательскими группами, использующими
Программное обеспечение GraphPad v.5.01 (GraphPad Software, США). p менее 0,05
считается значительным.
Этика — кровь из случаев и контролей была получена
венепункции в соответствии с одобрением от местного этического комитета HCFAA
(IRB: HCG / CI-883/09). Информированное согласие было получено от опекунов детей ранее
к исследованию. Протокол проводился в соответствии с Хельсинкской декларацией
1975 год, пересмотренный в 1983 году.
Значительное увеличение уровней АЛТ и АСТ было обнаружено у детей, инфицированных HAV, с
промежуточное поражение печени (CB> 2 мг / дл) по сравнению с теми, у кого незначительное повреждение печени
(CB> 0,3 мг / дл — 2
мг / дл); M-HAV-ILI: пациенты с незначительным HAV-индуцированным повреждением печени (CB> 0,3
мг / дл — 2 мг / дл (E на рисунке). Как отмечалось для
цитокинов, мы обнаружили глубокую гетерогенность уровней IgE между HAV-инфицированными
пациентов (D на рисунке). Мы поставили под сомнение, связаны ли связанные с Th17 цитокины, в частности
IL-17F может играть определенную роль в дифференциальной секреции IgE у пациентов, классифицированных как
промежуточное повреждение печени. Для решения этой гипотезы мы проанализировали возможную
корреляции между уровнями IL-17F и IgE. Анализ данных между IL-17F и IgE
ценности у пациентов, классифицированных как промежуточные повреждения печени, выявили тенденцию к
отрицательная корреляция (F на рисунке).
Полиморфизм в гене, который кодирует HAV-рецептор, TIM-1
(157insMTTTVP), связан с защитой от разработки
аллергии. Этот полиморфизм недавно был связан с повышенной серьезностью
HAV-индуцированная болезнь (Chatenoud & Bach 2011). Таким образом, было предложено, чтобы
частота этой полиморфной формы TIM1 в общей популяции
может привести к небольшому подмножеству пациентов, у которых инфекция может привести к тяжелой печенке
(Ким и др., 2011). Однако неясно
как эта гипотеза может быть согласована с наблюдением за уменьшенной частотой
аллергии в регионах с высокой распространенностью HAV-инфекции, где большая часть
популяция представляет собой умеренную или бессимптомную инфекцию (Chatenoud & Bach 2011). наш
результаты свидетельствуют о том, что не только наличие анти-HAV-ответа, которое обеспечивает
но его интенсивность и качество. Более того, наши данные показывают, что
Профиль, связанный с Th17 во время HAV-инфекции, связан с тяжести заболевания и
может способствовать развитию отдельных клинических курсов. В частности, в этом
исследования, различия в CCL20, IL-17E и IL-17F были обнаружены между пациентами, инфицированными HAV
с промежуточным повреждением печени и HAV-инфицированными пациентами с незначительным повреждением печени. Эта
обнаружение согласуется с провоспалительным профилем, ранее связанным с
промежуточное поражение печени, которое характеризуется повышенным уровнем IL-6
(Castro-Garcia и др., 2014), решающий цитокин во время развития Th17
клеточная субпопуляция (Kimura & Kishimoto 2010). Интересно, что наши данные показали
тенденция к снижению уровней IgE у тех пациентов, которые были классифицированы как
(CB> 2 мг / дл) и которые показали наивысший уровень IL-17F,
что во время специфических HAV-индуцированных клинических курсов повышенные уровни IL-17F
может играть защитную роль в борьбе с аллергическими заболеваниями за счет снижения уровня IgE. нет
клинические характеристики предыдущих или текущих аллергии были обнаружены через
ретроспективный анализ клинических записей всех пациентов, включенных в данное исследование
(данные не показаны). В соответствии с потенциальной защитной ролью клеток Th17 против
развитие аллергии является отрицательной корреляцией между клетками IgE и Th17 в
атопический дерматит (Hayashida et al., 2011) и отчет о поврежденной клетке Th17
дифференцировка в аутосомно-доминантном гипер-IgE-синдроме (Milner et al., 2008). Таким образом, возможность экстраполяции на
функциональную роль IL-17 в зависимости от его значений при HAV-инфекции у пациентов с
аллергии заслуживают дополнительного исследования. Кроме того, широкомасштабные исследования
необходимо проанализировать правдоподобные различия в частоте возникновения аллергии в отдельных
клинические курсы HAV-инфекции. Такой подход позволил бы определить
точная роль клеток Th17 в процессе и описание потенциальных биомаркеров
которые определяют резистентность или восприимчивость к развитию аллергии в странах
где HAV-инфекция является эндемичной.
Иисусу Мезе, за техническую помощь.
Финансовая поддержка: CONACYT (127229, 188240), COECYTJAL (849) (до NAF) JLT-O и KFC-J
были поддержаны стипендиями PhD от CONACYT.
источник
Вирусный гепатит A (болезнь Боткина) – острое инфекционное поражение печени, характеризующееся доброкачественным течением, сопровождающееся некрозом гепатоцитов. Вирусный гепатит A входит в группу кишечных инфекций, поскольку имеет фекально-оральный механизм инфицирования. В клиническом течении вирусного гепатита А выделяют дожелтушный и желтушный периоды, а также реконвалесценцию. Диагностика осуществляется по данным биохимического анализа крови, результатам РИА и ИФА. Госпитализация пациентов с вирусным гепатитом А необходима лишь в тяжелых случаях. Амбулаторное лечение включает диету и симптоматическую терапию.
Вирусный гепатит A (болезнь Боткина) – острое инфекционное поражение печени, характеризующееся доброкачественным течением, сопровождающееся некрозом гепатоцитов. Болезнь Боткина относится к вирусным гепатитам, передающимся по фекально-оральному механизму, и является одной из самых распространенных кишечных инфекций.
Вирус гепатита А относится к роду Hepatovirus, его геном представлен РНК. Вирус довольно устойчив в окружающей среде, сохраняется на протяжении нескольких месяцев при 4 °С и годами — при -20 °С. В комнатной температуре сохраняет жизнеспособность несколько недель, погибает при кипячении спустя 5 минут. Ультрафиолетовые лучи инактивируют вирус черед одну минуту. Возбудитель может некоторое время сохранять жизнеспособность в хлорированной воде из водопровода.
Гепатит A передается с помощью фекально-орального механизма преимущественно водным и алиментарным путем. В некоторых случаях возможно заражение контактно-бытовым путем при пользовании предметами обихода, посудой. Вспышки вирусного гепатита А при реализации водного пути заражения обычно возникают при попадании вируса в резервуары воды общественного пользования, пищевой путь заражения возможен как при употреблении в пищу загрязненных овощей и фруктов, так и сырых моллюсков, обитающих в инфицированных водоемах. Реализация контактно-бытового пути характерно для детских коллективов, где недостаточно внимания уделяется санитарно-гигиеническому режиму.
Естественная восприимчивость к вирусу гепатита А у людей высокая, наибольшая – у детей допубертатного возраста, постинфекционный иммунитет напряженный (несколько меньшая напряженность характерна после субклинически протекающей инфекции) и длительный. Заражение вирусным гепатитом А чаще всего происходит в детских коллективах. Среди взрослых в группу риска входят сотрудники пищеблоков дошкольных и школьных детских, а также лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, комбинатов питания. В настоящее время все чаще отмечаются коллективные вспышки инфекции среди наркоманов и гомосексуалистов.
Инкубационный период вирусного гепатита А составляет 3-4 недели, начало заболевания обычно острое, течение характеризуется последовательной сменой периодов: дожелтушного, желтушного и реконвалесценции. Дожелтушный (продромальный) период протекает в различных клинических вариантах: лихорадочном, диспепсическом, астеновегетативном.
Лихорадочный (гриппоподобный) вариант течения характеризуется резко развившейся лихорадкой и интоксикационной симптоматикой (степень выраженности общеинтоксикационного синдрома зависит от тяжести течения). Больные жалуются на общую слабость, миалгии, головную боль, сухое покашливание, першение в горле, ринит. Катаральные признаки выражены умерено, покраснения зева обычно не отмечается, возможно их сочетание с диспепсией (тошнота, ухудшение аппетита, отрыжка).
Диспепсический вариант течения не сопровождается катаральной симптоматикой, интоксикация выражена мало. Больные жалуются преимущественно на расстройства пищеварения, тошноту, рвоту, горечь во рту, отрыжку. Нередко отмечается тупая умеренная боль в правом подреберье, эпигастрии. Возможно расстройство дефекации (диареи, запоры, их чередование).
Дожелтушный период, протекающий по астеновегетативному варианту мало специфичен. Больные вялы, апатичны, жалуются на общую слабость, страдают расстройствами сна. В некоторых случаях продромальные признаки не отмечаются (латентный вариант дожелтушного периода), заболевание начинается сразу с желтухи. В случае, если присутствуют признаки нескольких клинических синдромов, говорят о смешанном варианте течения дожелтушного периода. Продолжительность этой фазы инфекции может составлять от двух до десяти дней, в среднем обычно продромальный период занимает неделю, постепенно переходя в следующую фазу – желтуху.
В желтушном периоде вирусного гепатита А характерно исчезновение признаков интоксикации, спадение лихорадки, улучшение общего состояния больных. Однако диспепсическая симптоматика, как правило, сохраняется и усугубляется. Желтуха развивается постепенно. Сначала отмечают потемнение мочи, желтоватый оттенок приобретают склеры, слизистые оболочки уздечки языка и мягкого нёба. В дальнейшем желтеет кожа, приобретая интенсивный шафранный оттенок (печеночная желтуха). Тяжесть заболевания может коррелировать с интенсивностью окрашивания кожи, но предпочтительнее ориентироваться на диспепсическую и интоксикационную симптоматику.
При тяжелом течении гепатита могут отмечаться признаки геморрагического синдрома (петехии, кровоизлияния на слизистых оболочках и коже, носовые кровотечения). При физикальном обследовании отмечают желтоватый налет на языке, зубах. Печень увеличена, при пальпации умеренно болезненная, в трети случаев отмечается увеличение селезенки. Пульс нескольку урежен (брадикардия), артериальное давление понижено. Кал светлеет вплоть до полного обесцвечивания в разгар болезни. Помимо диспепсических расстройств, больные могут жаловаться на астеновегетативную симптоматику.
Длительность желтушного периода обычно не превышает месяца, в среднем составляет 2 недели., после чего начинается период реконвалесценции: происходит постепенный регресс клинических и лабораторный признаков желтухи, интоксикации, нормализуется размер печени. Эта фаза может быть довольно длительной, продолжительность периода реконвалесценции обычно достигает 3-6 месяцев. Течение вирусного гепатита А преимущественно легкое или среднетяжелое, но в редких случаях отмечаются тяжело протекающие формы заболевания. Хронизация процесса и вирусоносительство для этой инфекции не характерны.
Вирусный гепатит A обычно не склонен к обострениям. В редких случаях инфекция может провоцировать воспалительные процессы в билиарной системе (холангиты, холецистит, дискинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря). Иногда гепатит A осложняется присоединением вторичной инфекции. Тяжелые осложнения со стороны печени (острая печеночная энцефалопатия) крайне редки.
В общем анализе крови отмечается пониженная концентрация лейкоцитов, лимфоцитоз, СОЭ повышена. Биохимический анализ показывает резкое повышение активности аминотрансфераз, билирубинемию (преимущественно за счет связанного билирубина), пониженное содержание альбумина, низкий протромбиновый индекс, повышение сулемовой и понижение тимоловой проб.
Специфическая диагностика осуществляется на основании серологических методов (антитела выявляются с помощью ИФА и РИА). В желтушном периоде отмечается нарастание Ig М, а в реконвалесцентном – IgG. Наиболее точная и специфичная диагностика – выявление РНК вируса в крови с помощью ПЦР. Выделение возбудителя и вирусологическое исследование возможно, но ввиду трудоемкости к общей клинической практике нецелесообразно.
Болезнь Боткина можно лечить амбулаторно, госпитализация производится при тяжелых формах, а также — по эпидемиологическим показаниям. В период выраженной интоксикации больным прописан постельный режим, диета №5 (в варианте для острого течения гепатита), витаминотерапия. Питание дробное, исключена жирная пища, продукты, стимулирующие производство желчи, поощряются молочные и растительные составляющие рациона.
Необходимо полное исключение алкоголя. Этиотропная терапия для данного заболевания не разработана, комплекс лечебных мер направлен на облегчение симптоматики и патогенетическую коррекцию. С целью дезинтоксикации назначается обильное питье, при необходимости инфузия кристаллоидных растворов. С целью нормализации пищеварения и поддержания нормобиоценоза кишечника назначают препараты лактулозы. Спазмолитики применяют для профилактики холестаза. При необходимости назначают препараты УДКХ (урсодезоксихолиевой кислоты). После клинического выздоровления больные находятся на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога еще 3-6 месяцев.
В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный. При осложнениях со стороны желчевыводящих путей излечение затягивается, но при ложной терапии прогноз не усугубляется.
Общие профилактические мероприятия направлены на обеспечение качественного очищения источников питьевой воды, контроль над сбросом сточных вод, санитарно-гигиенические требования к режиму на предприятиях общественного питания, в пищеблоках детских и лечебных учреждений. Осуществляется эпидемиологический контроль за производством, хранением, транспортировкой пищевых продуктов, при вспышках вирусного гепатита А в организованных коллективах (как детских, так и взрослых) осуществляют соответствующие карантинные мероприятия. Больные изолируются на 2 недели, заразность их после первой недели желтушного периода сходит на нет. Допуск к учебе и работе осуществляют по наступлению клинического выздоровления. За контактными лицами осуществляют наблюдение на протяжении 35 дней с момента контакта. В детских коллективах на это время назначается карантин. В очаге инфекции производятся необходимые дезинфекционные мероприятия.
Вакцинация против гепатита А рекомендована детям с возраста 1 год и взрослым, отъезжающим в зоны, опасные по вирусному гепатиту А.
источник
1.Таксономия, классификация
Гепатит А(инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина, катаральная желтуха) — острое инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся преимущественным поражением печени и проявляющееся клинически гепатомегалией, интоксикацией и желтухой.
Вирус гепатита А (ВГА, HAV) относится к семейству Picornaviridae,роду Hepatovirus(ранее этот вирус считался серотипом 72 рода Enterovirus).
2. Морфология, размеры, особенности генома
Строение вириона. Диаметр вириона равен 27 нм, капсид имеет икосаэдрический тип симметрии (рис. 23), содержит 60 капсомеров и не имеет наружной суперкапсидной оболочки, поэтому не содержит липидов и углеводов. Каждая структурная единица капсида (протомер) построена из 4-х полипептидов: VP1, VP2, VP3, VP4, из них VP1, VP2, VP3 располагаются на поверхности вириона, a VP 4, вероятно, лежит внутри вирусной частицы и имеет тесный контакт с геномной РНК.
Рис. 23 Схема вируса гепатита А
Геном вируса представлен линейной однонитевой молекулой плюс-РНК, выполняющей также функции информационной РНК и обладающей инфекционностью.
Антигены. В антигенном отношении ВГА является однородным, его антигенная активность обусловлена тремя поверхностными капсидными белками, которые представляют собой единый вирусспецифический антиген вируса гепатита A (HAV-Ag).
Резистентность. ВГА относительно устойчив к низким значениям рН (до 1.0), низким температурам (при -20°С сохраняется годами), жирорастворителям (эфиру, хлороформу, детергентам), высушиванию. При комнатной температуре вирус выживает несколько недель.
Чувствителен к формалину (0,35%), хлору, ультрафиолетовым лучам. Вирус инактивируется при 60°С в течение нескольких часов, полностью теряет свою инфекционность при автоклавгировании (120°С) за 20 мин, при обработке сухим жаром (180°С) — через 1час.
3.Этапы репродукции
Репродукция. Вирус размножается в организме обезьян шимпанзе и мармозет, а также в отдельных первичных и перевиваемых линиях культур клеток человека и обезьян, в которых происходит репродукция лабораторных и вакцинных штаммов вируса гепатита А, но использование культур клеток для выделения вируса из клинического материала затруднено.
Считается, что цикл репродукции ВГА сходен с репродукцией других пикорнавирусов. Первично вирион взаимодействует со специфическими рецепторами на плазматической мембране чувствительных клеток (эпителиоциты, гепатоциты) и проникает в их цитоплазму, при этом теряется капсид и вирусная РНК освобождается.
Далее геномная РНК связывается с рибосомами клетки и транслируется с образованием гигантского белка-предшественника. Этот полипептид нарезается протеазами на три фрагмента: PI, P2 и РЗ. Фрагмент Р1 является предшественником для структурных белков (VP1 — VP4), из РЗ образуются неструктурные вирусспецифические белки — протеаза и РНК-полимераза, фрагмент Р2 разрушается.
В дальнейшем РНК-полимераза обеспечивает синтез дочерних геномов вируса. При этом вирионная плюс-РНК транскрибируется в комплементарную минус-РНК, которая и служит матрицей для синтеза дочерних геномов. Процесс репликации РНК идет на гладком эндоплазматическом ретикулуме.
При накоплении достаточного количества структурных белков и вирусных дочерних геномов на мембранах эндоплазматического ретикулума осуществляется самосборка вирионов (идет упаковка плюс-РНК в белковые капсиды).
Выход вируса из клетки осуществляется путем экзоцитоза и, возможно, при разрушении гепатоцитов цитолитическими Т-лимфоцитами.
4. Эпидемиология
Гепатит А является антропонозной инфекцией, преимущественно поражает детей. Распространен повсеместно. Характеризуется сезонностью с максимумом заболеваемости в осенне-зимний период, периодичностью с циклами подъема заболеваемости. Для гепатита А характерны отдельные вспышки, мелкие и средние, реже крупные эпидемии. В странах с высоким уровнем общественной гигиены и санитарной культуры заболеваемость гепатитом А ниже, чем в развивающихся странах. Летальность не превышает 0,1 — 0,5%.
Источником и резервуаром инфекции служат больные в инкубационном периоде желтушной и безжелтушной формы инфекции. Наиболее заразительны больные в последние 7-10 дней инкубационного периода и в течение 2-х недель преджелтушного периода заболевания. В это время наблюдается массированное выделзние вируса с фекалиями, которое прекращается в период разгара заболевания (желтушный период).
Основной механизм передачи при гепатите А — фекально-оральный. Заражение происходит через контаминированную вирусами воду, пищу и контактным путем. Передача вируса возможна от больных и через кровь в период вирусемии при проведении парентеральных манипуляций.
5. Клинические проявления
Входными воротами для ВГА являются слизистые ротоглотки и тонкого кишечника, в эпителиоцитах которых, возможно, происходит первичная репродукция, откуда вирус проникает в мезентериальные лимфатические узлы и далее в кровь, вызывая кратковременную вирусемию. С кровотоком через портальную вену вирус заносится в печень, где активно размножается в гепатоцитах.
Поражение клеток печени при гепатите А обусловлено клеточными цитотоксическими иммунными реакциями, их сущность заключается в том, что вирусные антигены появляются на мембране гепатоцитов вместе с антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA) 1-го типа. Далее пораженные вирусом клетки узнаются цитотоксическими Т-лимфоцитами и уничтожаются. Таким образом, организм освобождается от вируса, уничтожая клетки, пораженные ВГА. Но не исключается и частичное прямое цитопатическое действие этого вируса на клетки печени.
Гибель гепатоцитов ведет к развитию воспалительных и некробиотических процессов и, как следствие, к снижению дезинтоксикационной и барьерной функций печени.
Основными признаками вирусного гепатита А являются дистрофические изменения клеток печени, набухание гепатоцитов, отек портальных трактов. В тяжелых случаях развиваются некрозы. Воспалительные некробиотические процессы приводят к возникновению цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического клинико-биохимических синдромов.
Клиника. При типичном течении гепатита А характерна четкая смена периодов: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгар болезни (желтушный период) и реконвалесценция.
Инкубационный период при гепатите А продолжается в среднем 21-28 дней, а продромальный период 2-14 дней и характеризуется катаральными и диспептическими явлениями с токсическим синдромом. Разгар болезни продолжается в среднем 2-3 недели и знаменуется появлением желтухи.
Далее заболевание переходит в стадию реконвалесценции продолжительностью 1-12 месяцев, во время которой происходит постепенное угасание всех клинических симптомов. Болезнь, как правило, заканчивается полным выздоровлением. В результате развития иммунного ответа вирус элиминируется из организма.
Наиболее типичной формой является острая желтушная циклическая форма, возможен безжелтушной и бессимптомный варианты гепатита А. Хронические формы и вирусоносительство гепатита А не возникают.
6. Лабораторная диагностика, характер исследуемого материала
Вирусный гепатит А диагносцируется преимущественно с помощью иммунологических методов исследования, реже применяют иммунную электронную микроскопию (ИЭМ), в последнее время начали применять ПЦР. Вирусологические исследования проводят ограничено, главным образом для научных целей, что связано с трудностью культивирования ВГА на клеточных культурах.
Исследуемый материал — сыворотка крови, фекалии, реже моча икровь.
На ранней стадии заболевания — в продромальном (безжелтушном) периоде обнаруживают вирусспецифические антигены и/или антитела класса IgM в сыворотке крови.
ВГА-антиген (HAV-Ag) выявляют в фильтрате фекалий, используя соответствующую тест-систему ИФА или РИА.
ИЭМ, основанная на связывании специфических антител с находящимися в фекалиях вирусами и последующим образовании агрегатов вирионов, выявляемых при электронноскопии, в настоящее время применяется реже.
В то же время расширяется применение ПЦР.
Наиболее распространенным и доступным способом диагностики, позволяющим диагносцировать гепатит А как в раннем периоде, так и в более поздние сроки, является серологическое исследование испытуемой сыворотки с целью обнаружения антител класса IgM. Эти антитела появляются в безжелтушном периоде, их титр значительно нарастает в период разгара заболевания, а затем в течение нескольких месяцев постепенно снижается. Антитела класса IgM (ранняя диагностика) обнаруживаются с помощью ИФА (используя тест-систему ИФА-анти-HAV-M), применяют также РПГА и РГА.
Постановка этих же реакций с парными сыворотками позволяет выявить четырехкратное и более увеличение титра антител, характерное для желтушного периода и реконвалесценции.
Ретроспективный диагноз, а также наличие постинфекционного иммунитета, устанавливают путем обнаружения специфических IgG антител, которые сохраняются в организме в течение многих лет.
Дата добавления: 2015-06-27 ; Просмотров: 3709 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Вирусный гепатит А — инфекционная болезнь человека, характеризующаяся преимущественным поражением печени и проявляющаяся клинически интоксикацией и желтухой.
По своим свойствам вирус гепатита А отнесен к роду Hepatavirus, семейству Picornaviridae Вирион представляет собой «голый» безоболочечный икосаэдральный нуклеокапсид, диаметр – 27-30нм. Геном представлен однонитевой позитивной РНК Капсид имеет 32 капсомера, он образован тремя полипептидами (VP1-VP3). Капсидные
белки объединяются в понятие «антиген вируса гепатита A» В состав вируса входит и четвертый структурный белок – VP4, который тесно связан с РНК. В антигенном отношении вирус гепатита A (HAV — hepatitis A virus) является однородным.
HAV хорошо размножается в организме шимпанзе, павианов, гамадрилов и игрунковых обезьян мармозет. Длительное время вирус не умели культивировать. В 80-х годах удалось получить культуры клеток, в которых HAV размножается. Это перевиваемая линия клеток почек зеленых мартышек (культура 4647).Однако HAV не вызывает деструкцию зараженных клеток, а
имеет тенденцию к персистированию в культурах клеток, не дает выраженного ЦПД,что затрудняет его обнаружение. Поэтому культуры клеток используют для накопления вируса как диагностикума, а в лабораторной диагностике заболевания вирусологический метод не используют.
Резистентность. Вирус относительно устойчив к высокой температуре,выдерживает прогревание при 60ºС в течение 12 часов, инактивируется при 100ºС за 5 минут. Устойчив к кислотам, жирорастворителям (отсутствуют липиды), дезинфицирующим средствам, хорошо переносит низкую температуру. Все это способствует длительному сохранению его во внешней среде. При комнатной температуре он выживает несколько недель. Высокорезистентен к хлору, благодаря чему способен проникать в водопроводную воду через барьеры водоочистных сооружений. Ультрафиолетовое облучение инактивирует вирус в течение 1 минуты.
Эпидемиология. Вирус гепатита А имеет глобальное распространение: с ним контактирует 70-90% населения планеты. Этим обьясняется, что гепатит A лидирует по заболеваемости среди всех вирусных гепатитов. Вирус гепатита A обладает высокой патогенностью для человека. Для гепатита A характерны эпидемиологические признаки любой кишечной инфекции. Заболеваемость может ограничиться спорадическими случаями, но всегда остается угроза вспышки или даже эпидемии. Характерен пик заболеваемости с августа по ноябрь. Источником инфекции является только инфицированный человек. Вирус выделяется в большом количестве с
испражнениями за 12-14 дней до появления клинических симптомов и желтухи и продолжается в течение 3-х недель желтушного периода, но в значительно меньшем количестве.. Существенных различий в выделении возбудителя у больных желтушными, безжелтушными и бессимптомными
формами гепатита А не выявлено. Механизм заражения — фекально-оральный, главными путями являются водный, а также бытовой и пищевой. Водный путь является основным (первичным) путем передачи вируса. Восприимчивость населения всеобщая. Гепатит A считается преимущественно «детской инфекцией». Болеют преимущественно дети в возрасте до 14 лет. В этом возрасте инфекция чаще всего протекает бессимптомно или в легкой клинической форме.
Патогенез, клиника. Инкубационный период варьирует от 15 до 50 дней, но в среднем составляет 28-30 дней. Длительность периода зависит от величины заражающей дозы вируса. Попав в организм, вирус гепатита А размножается в регионарных лимфатических узлах,
проникает в кровь, а затем в клетки печени и вызывает острый диффузный гепатит,который сопровождается поражением гепатоцитов и ретикуло-эндотелиальных элементов печени. После репликации в печени вирус поступает вновь в кишечный тракт и выделяется с фекалиями. По мнению многих авторов, HAV не размножается в эпителиоцитах кишечника, но выделение вируса в значительных количествах еще до появления симптомов повреждения гепатоцитов отчасти противоречит этому утверждению. Наиболее типичной картиной гепатита А является острая желтушная циклическая форма: инкубационный период, продромальный (преджелтушный), желтушный период и реконвалесценция. Однако в очагах инфекции выявляется большое количество больных с безжелтушными и бессимптомными формами инфекции, число которых значительно преобладает
над желтушными («феномен айсберга»). Постинфекционный иммунитет прочный и длительный, обусловлен вируснейтрализующими антителами и клетками иммунной памяти, причем развивается он независимо от того, в какой форме перенесена инфекция.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник