Острые вирусные гепатиты протекают циклически. Как любая острая инфекция, гепатит проходит через периоды инкубационный, продромальный, выраженных клинических проявлений, ранней и поздней реконвалесценции. Выраженность клинических проявлений и продолжительность этих периодов при гепатитах различной этиологии имеют свои особенности, которые необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза.
Сроки от момента возможного инфицирования до начала заболевания дают важную информацию об этиологии гепатита. Инкубационный период при гепатите А в среднем 3-4 недели (от 1 до 7 недель), короче при инфицировании из контаминированного источника (вода, пища), и длиннее — при контактной передаче.
При «водных» и «пищевых» вспышках в детских учреждениях больные поступали в отделение практически в течение недели, при последующем контактном инфицировании карантин растягивался на месяцы. При парентеральных гепатитах инкубационный период короче в случаях инфицирования в результате применения крови или ее препаратов. Продолжительность инкубационного периода при гепатите В наиболее часто 2-4 месяца (от 1 до 6 месяцев). Однозначных представлений о длительности инкубационного периода при гепатите С нет, обычно он составляет 3-20 дней, в среднем 7 недель.
Продромальный период в плане проведения дифференциального диагноза еще более информативен. У заболевшего гепатитом А в течение продромального периода длительностью от 1 до 2 недель выражены симптомы общеинфекционной интоксикации — повышение температуры в пределах 38 °, головная боль, слабость, диспептические или катаральные явления, боли в животе.
Практически все больные обращаются за медицинской помощью и получают ее с диагнозами: респираторная инфекция, гастрит, дискинезия желчных ходов. Приступообразные боли в животе могут привести ребенка и в хирургическое отделение.
Яна К., 10 лет заболела 1.04 — повышение температуры до 38°, боли в животе приступообразного характера, тошнота. Госпитализирована в хирургическое отделение 2.04. От 2.04 — лейкоциты 8 500 э 1 п 8 с 58 л 30 м 3, СОЭ — 6 мм/час. При лапаротомии 3.04 явления простого аппендицита. С 5 дня болезни — желтуха, интенсивность которой быстро нарастала на фоне прогрессирующего ухудшения состояния.
Переведена в отделение реанимации, затем 6.04 — в отделение гепатитов. Динамика биохимических проб с пятого дня болезни (5.04): билирубин общий—164,0 —216,4—163,7—153,1—52,8 — 23,8 мкмоль/л, прямой — 80,0—163,7—132,0—137,3 — 31,7—10,5 мкмоль/л, АЛТ (норма до 0,68 ммоль/л) 12 — 50 — 35—14—12 — 0,5 ммоль/л, протромбиновый индекс на 9 день болезни 58%, на 13 день — 69%. Тимоловая проба — 23,8 — 28,8 — 23,8 — 17,0— 14,2 ед. Сулемовая проба— 1,2— 1,3— 1,3— 1,3— 1,6 мл. Диагноз вирусного гепатита А подтвержден серологически — антитела к гепатиту A IgM anti-HAV обнаружены, оптическая плотность 1,098 ед, HBsAg не обнаружен, anti-HCV отрицательны.
Выписана по выздоровлении.
В продромальном периоде гепатита В длительностью от недели до месяца больного беспокоят слабость, повышенная утомляемость, «ломота» во всем теле или мышечные, суставные боли, снижение аппетита, болевые ощущения или дискомфорт в области живота, могут быть высыпания на коже полиморфной сыпи, кожный зуд.
Продрома при гепатите С описывается большинством клиницистов как умеренно выраженная интоксикация. У небольшого числа наблюдавшихся нами больных острым гепатитом С продромальный период скорее напоминал гепатит А.
За 2-3 дня до появления желтухи у больных вирусными гепатитами изменяется окраска мочи, позднее — обесцвечивается кал.
Желтуха при типичной клинической форме гепатита А обнаруживается внезапно, интенсивность окрашивания склер, затем кожи быстро нарастает. В течение 2-3 дней желтуха приобретает оранжевый оттенок, сохраняется на протяжении 1-2 недель, затем постепенно в течение такого же периода времени уменьшается и исчезает, оставляя впечатление бледности кожи.
При гепатите В ребенок желтеет как бы среди полного здоровья или после продромы с неопределенными жалобами. Интенсивность желтухи нарастает постепенно, непредсказуемо, сопровождается ухудшением состояния, нарастанием симптомов печеночной недостаточности, вне зависимости от проводимой терапии. Как правило, иктеричность сохраняется длительно, не менее 1-2 месяцев.
При гепатите С продолжительность желтушного периода — 10-20 дней.
Печень при гепатитах болезненна, равномерно увеличена, мягкой или плотноватой консистенции. При пальпации нижнего края создается впечатление отека, напряженности, податливости. Обычно при поступлении в стационар печень до 2-4-3 см выступает из подреберья, затем быстро увеличивается в размерах и постепенно, по мере нормализации функциональных проб, уменьшается, к моменту выписки выступая из-под края реберной дуги до 1-2-1 см. Плотная консистенция, фестончатый край, большие размеры и тем более отсутствие динамики исключают острые гепатиты и требуют проведения дифференциального диагноза.
Внезапное сокращение печени в желтушном периоде может быть симптомом гепатодистрофии и потому требует неотложных мер — постоянного врачебного и сестринского наблюдения, динамического лабораторного обследования и интенсивной терапии. Сопутствующими симптомами прогрессирующей печеночной недостаточности могут служить неадекватное поведение, инверсия сна, геморрагическая сыпь, олигурия. По сведениям различных авторов, неблагоприятные исходы возможны в 0,05-1 % случаев гепатита Аив 0,4-2% — гепатита В.
Холестатический синдром клинически проявляется выраженной длительной желтухой, приобретающей зеленоватый оттенок, значительным увеличением в размерах печени, кожным зудом. Холестатический вариант регистрируется у 10-15% больных при гепатите В и у 2-4% — при гепатите А.
Выписка из стационара, практически констатирующая наступление периода поздней реконвалесценции, определяется общим состоянием, клиническими и лабораторными данными. Для больных гепатитом А мы считаем необходимым пребывание в отделении в течение 3 недель, гепатитом В — не менее 7 недель.
источник
ТЕМА: ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
Вирусные гепатиты — острые инфекционные заболевания вызываемые особыми гепатотропными вирусами характеризующиеся поражением в первую очередь ткани печени, а также других органов и систем.
В настоящее время вирусные гепатиты вызываются клинически 5 вариантами вируса: вирус гепатита А (ВГА), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС)- очень коварное заболевание с незаметным переходом в цирроз печени, вирус гепатита Д (дельта инфекция, ВГД), вирус гепатита Е (ВГЕ).
В настоящее время на западе выявлены еще несколько типов вирусов гепатита, но клинически у нас с ними мало знакомы. В этиологии вирусных гепатитов имеют значение вирусы G , F и вирусы других инфекционных заболеваний: цитомегаловирус (заражение происходит внутриутробно, рождение происходит с поражением печени и других систем), вирус герпеса (у женщин носителей вируса может происходить внутриутробное заражение плода в виде пороков развития, в том числе и печени), вирус краснухи, вирус Эпштейн-Барра (вызывает также инфекционный мононуклеоз), многие респираторные вирусы и энтеровирусы. Поражение печени происходят параллельно с поражением и пороками развития преимущественно при внутриутробном инфицировании плода указанными возбудителями (ребенок рождается с врожденным гепатитом).
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А — наиболее распространен. Заболевание является кишечной инфекцией, так как инфицирование ребенка происходит энтеральным путем. Вирус попадает в организм через инфицированные предметы обихода, реже с пищей или через инфицированную воду (водный путь заражения). Заболевание носит циклический характер с четкой сменой периодов заболевания и, как правило, наступает выздоровление (к счастью), никогда не переходит в хроническую форму и не заканчивается смертельным исходом.
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: диагностике помогает наличие в анамнезе эпидконтакта по гепатиту.
I Инкубационный период (от момента инфицирования до появления первых клинических симптомов) составляет минимально 7 дней и максимально через 50 дней. В среднем инкубационный период составляет 2-3 недели от момента контакта с больным вирусным гепатитом. В этом периоде нет никаких клинических проявлений, но в конце его больной начинает быть наиболее заразным для окружающих, так как вирус выделяется в окружающую среду с фекалиями и мочой, поэтому карантин накладывается на 35 дней, и каждые 10 дней проверяют мочу на трансаминазу.
II Продромальный период (преджелтушный) который длится от нескольких дней до максимум 1-2 недели (в среднем 3-4-5 дней). Характеризуется многообразием клинических симптомов и может протекать по типу:
диспепсического варианта — тошнота, отвращение к пище, особенно мясной, боли в животе различного характера, но преимущественно в правом подреберье, возможно дисфункция кишечника характеризующаяся как диареей, так и задержкой стула, метеоризм, чувство тяжести в эпигастрии и при тяжелых формах возникает рвота, чем тяжелее процесс, тем чаще и продолжительнее рвота (в отличие от острой кишечной инфекции частая рвота при гепатите не характерна). Этот вариант наиболее частый и отмечается в популяции у 60-80% заболевших детей.
Астеновегетативный синдром характеризуется вялостью сонливостью, адинамией, инверсия сна (сонливость днем и бессонница ночью — студенческий синдром), головная боль, повышение температуры и симптомы общей интоксикации.
Гриппоподобный вариант начинается как грипп: повышение температуры до 38 и выше, 0катаральные явления, возможен кашель, насморк, гиперемия в зеве.
Артралгический вариант: жалобы на боли в суставах, мышечные боли (болит все тело) Этот вариант встречается у детей редко.
Для диагностики очень важное значение имеет лабораторное исследование: биохимическое исследование крови на активность гепатоцеллюлярных (печеночно-клеточных) ферментов (АЛТ в норме 0,1 — 0.68 ммоль/час на литр; АСТ (аспартатаминотрансфераза) норма 0.1 — 0.45 ммоль/ час на литр.).
Билирубин общий в норме 5.13 — 20.5 мкмоль/л. Билирубин делится на непрямой билирубин (несвязанный) его норма 3.1 — 17 мкмоль/л, прямой билирубин — 0.86 — 4.3 мкмоль/л). При повышении эти ферментов выше нормы происходит цитолиз печеночных клеток (гепатоцитов) который характеризуется истечением клеточных ферментов из клетки в кровяное русло. В зависимости от уровня ферментов определяется тяжесть вирусного гепатита:
при легкой степени АЛАТ до 16, АСАТ до 7 . Билирубин общий до 51.
среднетяжелая форма АЛАТ 16-32, АСАТ 7-14, билирубин в венозной крови 51-120 мкмоль /л
тяжелая степень АЛАТ 32 и более АСАТ 14 и более, билирубин 120 и выше.
При вирусном гепатите повышается преимущественно прямая фракция билирубина (обезвреженный), в силу сдавления, отека желчных протоков. Только в очень тяжелых случаях, когда повышается непрямая фракция прогноз неблагоприятен (может наступить печеночная кома).
Для установления этиологии гепатита проводится вирусологическое исследование крови на вирусные маркеры. При ВГА самым достоверным признаком является обнаружение в крови у больного особых так называемых НА-антител титр которых нарастает с развитием заболевания. Это повышение идет еще в продромальном периоде пока не наступает желтуха.
III Желтушный период (период разгара), когда появляется сначала едва заметное желтушное прокрашивание склер, слизистой верхнего неба и позднее (через сутки или двое, что зависит от конституции) всей кожи. Интенсивность желтухи зависит от уровня билирубина в крови: желтуха проявляется при уровне билирубина выше 35 мкмоль/л. Параллельно с наступлением желтухи появляется темная моча, нередко раньше желтухи и обесцвеченный стул в связи с нарушением пигментного обмена. Чем быстрее и интенсивней появляется желтуха, тем легче становится самочувствие. С наступлением и разгаром желтухи симптомы интоксикации при ВГА уменьшаются, нормализуется температура, прекращается рвота, улучшается аппетит и общее самочувствие.
Объективно в желтушном периоде врач обнаруживает увеличение печени, край печени заострен, умеренно болезненный из-за натяжения фиброзной капсулы, размеры печени могут быть различны что зависит от возраста и тяжести гепатита.
нижний край +2 см выше нормы
значительно увеличена (спускается в малый таз, очень плотная, достаточно болезненная)
Желтушный период длится 2-3 недели.
IV Период реконвалесценции: улучшается самочувствие, ребенок активный, бодрый, появляется аппетит, желтуха исчезает, размеры печени уменьшаются, и главным критерием выздоровления является нормализация биохимических показателей. По приказу ребенок может быть выписан при показателях ферментов не более 1 ед. (не менее двух анализов). После выписки из стационара ребенок наблюдается врачом поликлиники в течение 6 месяцев. В детское учреждение его выписывают только через 10 дней после осмотра и биохимического обследования, при нормальных показателях ребенок может посещать школу и детский сад. При повышенных показателях находится под дальнейшим наблюдением дома. Если повышенные анализы продолжаются и имеются жалобы, то ребенок вновь должен быть госпитализирован. В течение 6 месяцев нельзя заниматься спортом, тяжелым трудом, соблюдать умеренную диету (исключить жареное, жирные продукты — сало, свинина, сметана, сливки, копчености, экстрактивные бульоны). Рекомендуется добавлять в блюда большие количества растительного масла (особенно оливкового) и минимально исключать животные жиры.
В остром периоде обязательно строгий постельный режим, а далее ограничение физической нагрузки и исключение травмы по правому подреберью. При выраженных симптомах интоксикации рвоте показано недлительная инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, физ. раствор, гемодез по показаниям белковые препараты с добавлением больших доз аскорбиновой кислоты, по показаниям назначаются спазмолитики (но-шпа, эуфиллин внутривенно). Из медикаментозных препаратов следует назначать минимальные количества, так как их токсический эффект (карсил, легалон, эссенциале) которых значительно выше чем гепатопротекторный. По показаниям применяются слабые желчегонные средства, лучше растительные. Симптоматическая терапия.
ВЫВОДЫ ПО ТЕЧЕНИЮ ВГА У ДЕТЕЙ:
ВГА болеют преимущественно дети дошкольного и младшего школьного возраста (3-7 лет)
Заболевание характеризуется выраженной сезонностью, с пиком случаев в октябре — декабре.
В диагностике важное значение имеет семейный контакт, контакт в детских учреждениях и школах.
ВГА у детей имеет циклическое течение с полным выздоровлением без хронизации процесса и смертельных исходов
Особенностью течения ВГА у детей является преобладание безжелтушных форм, тем чаще чем младше ребенок.
Инфицирование происходит парентеральным путем, при гемо и плазмотрансфузиях, переливаниях компонентов крови, и парентеральных манипуляциях (внутривенные инъекции особенно), хирургических операциях, стоматологических манипуляциях, при гинекологических манипуляциях. Вертикальный путь — внутриутробное инфицирование плода от матери (больной, или носительницы вируса) во время беременности, когда ребенок рождается с внутриутробным гепатитом или чаще инфицируется во время родов. В связи с передачей вируса половым путем (концентрация ВГВ очень высока в сперме, влагалищном секрете). Особенностью ВГВ является:
Длительный инкубационный период от 1.5 мес. до 6 мес. В среднем 2 мес. Чем младше ребенок, тем короче инкубационный период.
В патогенезе заболевания имеет место иммунологическая несостоятельность организма ребенка при которой страдает гуморальный и Т-клеточный иммунитет. В отличие от ВГА вирус В не разрушает печеночную клетку, а ее цитолиз происходит через цепь иммунных реакций. ВГВ инкорпорируется в гепатоцит и сидит на мембране, и эта клетка становится чужеродной на которую вырабатываются гуморальные и клеточные факторы защиты: Т-киллеры, аутоантитела, и др. У детей в этой связи течение гепатита В нередко характеризуется хронизацией процесса, развитием цирроза печени, а тяжелых случаях развитием печеночно-клеточной недостаточности со смертельным исходом.
Это заболевание не всегда имеет четкие проявления периодов и протекает в безжелтушном варианте нередко бессимптомно: разрушение печени идет, а ребенок чувствует себя хорошо. Поэтому основное в диагностике принадлежит биохимическому и вирусологическому обследованию всех детей группы риска: дети с заболеваниями крови, получающие гемотрансфузии; больные гемофилией; получившие оперативные вмешательства; дети от родителей, инфицированных ВГВ .
У детей до года вирусный гепатит В может протекать при удовлетворительном состоянии, нормальной температуре, незначительной гепатомегалии что затрудняет диагностику. Основным маркером ВГВ является обнаружение в крови на любых этапах болезни так называемого австралийского антигена НВsAg (поверхностный антиген). Наряду с этим маркером на разных этапах заболевания в крови могут быть обнаружены антитела к ВГВ ( анти НВsAg ) и антитела к другим структурами вируса ( антиCORантитела — антитела в сердцевине ВГВ, анти i- антитела .
Клиническая картина более тяжелая, желтуха более продолжительная. Исход не всегда благоприятный
Его вызывает особый дефектный вирус, который может существовать только в присутствии ВГВ. Заболевание протекает в виде коинфекции (двойное заболевание). Присутствие дельта вируса в крови больного утяжеляет течение заболевания и чаще формируются хронические формы, нередко развивается печеночная кома, со смертельным исходом.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С — посттрансфузионный. Возникает после массивной гемотрансфузии. Заболевание течет постепенно, малосимптомно, и клиники нет. Этот вирус не навлекает на себя лавину антительной реакции. Он сидит в гепатоцитах и делает свое коварное дело. С течением нескольких месяцев или лет проходящих без жалоб формируется цирроз (в 70% у детей формируется хронический гепатит с циррозом печени, с циррозом в 20-30%).
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е — энтеральная инфекция, по клинике похож на ВГА, путь инфицирования чаще водный, и заболевают молодые военнослужащие в жарких регионах. В сравнении с ВГА течет тяжелее, длительнее сохранена желтуха, симптомы интоксикации. Особенно опасен этот гепатит для беременных женщин (100% летальность). Лабораторная диагностика такая же+ вирусологическое исследование.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ назначение больших доз интерферона.
В тяжелых случаях у детей до года обязательно включают гормональную терапию (преднизолон в расчете начальной дозы 2 мг/кг/ в сутки на три введения; в зависимости от биохимических показателей доза преднизолона увеличивается или уменьшается вплоть до отмены.). Цель гормональной терапии достичь иммунодепрессивного эффекта. Основное и перспективное направление в лечении ВГВ является применение противовирусных препаратов, и главным образом интерферона (наиболее очищенным препаратом является интерферон А). Курс лечения при ВГС не менее 6 мес. с парентеральным введением препаратов.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Вирусный гепатит А — острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями печёночных функций, доброкачественностью течения.
Название протокола: Вирусный гепатит А у детей
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Шифр: В 15. 9
В 15 острый гепатит А
В15.0 гепатит А с печеночной комой
В15.9 гепатит А без печеночной комы
Дата разработки протокола: 22.08.2013
Сокращения, используемые в протоколе:
1. АЛТ – аланинтрансфераза
2. АСТ – аспартаттрансфераза
3. Анти-ВГА – JgM, JgG – иммуноглобулины M,G против ВГА.
4. ВГА — вирусный гепатит А
5. ИФА — иммуноферментный анализ
6. ОВГ- острые вирусные гепатиты
7. ОПЭ – острая печёночная энцефалопатия
8. ПТИ – протромбиновый индекс
9. ПЦР – полимеразная цепная реакция
10. РИА – радиоиммунный анализ
11. ЩФ – щелочная фосфатаза
12. ВОП – врачи общей практики
13. в/в — внутривенное введение
Категория пациентов: дети в возрасте от 0 до 18 лет.
Пользователи протокола: врачи-педиатры, инфекционисты, врачи-ВОП.
Клиническая классификация
Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи
Острый вирусный гепатит А
I. Типичная желтушная форма – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни: преджелтушный, желтушный, реконвалесценция.
Типичная желтушная форма с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы. Более продолжителен желтушный период болезни.
Типичная форма по степени тяжести делится:
— легкая,
— среднетяжелая,
— тяжелой степени тяжести.
II. Атипичная безжелтушная форма – полное отсутствие желтухи. Клинические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.
Существует злокачественная форма – фульминантный гепатит. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.
Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни. Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01 — 0,5случаев. Летальность высокая: 80-100%.
По течению ОВГ
Острое циклическое течение – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е – это типичное течение болезни.
При ВГА иногда отмечается затяжное течение у детей с отягощенным преморбидным фоном, но завершается полным выздоровлением.
ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM)
Дополнительные лабораторные обследования:
1. Протеинограмма и коагулограмма по показаниям
2. Исследование щелочной фосфатазы
Обследования до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV Ig M)
Специфические методы диагностики:
Кровь на маркеры вирусного гепатита А — anti-HAV IgM, IgG:
— ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG
— ПЦР крови с определением RNA HAV (при трудности диагностики)
Жалобы и анамнез
а) преджелтушный период – повышение температуры (70-80%), слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, боли в животе, гиперемия слизистой ротоглотки, объективный симптом — гепатомегалия;
б) желтушный период – улучшение самочувствия с появлением желтухи, желтушность склер, кожных покровов, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, гепатомегалия;
в) в анамнезе – контакт с больным ВГ А, косвенно осенне-зимний период года, нарушение санитарно-гигиенических норм;
г) Критерии оценки степени тяжести острых вирусных гепатитов
1. Легкая степень тяжести:
— слабо выраженные явления интоксикации или их полное отсутствие;
— аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная;
— рвота не характерна;
— степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями;
— интенсивность и стойкость желтухи минимальная.
2. Среднетяжелая степень тяжести:
— симптомы интоксикации умеренно выражены;
— аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты;
— гепатомегалия умеренная, край тупой, эластической консистенции, селезенка не увеличена;
— желтуха выраженная и стойкая.
3. Тяжелая степень тяжести:
— выраженное нарастание признаков интоксикации;
— может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом;
Фульминантный гепатит. При ВГ А встречается очень редко. Клинический синдром с внезапным развитием тяжелого нарушения функции печени с энцефалопатией, коагулопатией и другими метаболическими расстройствами.
Физикальное обследование:
а) Желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, возможные следы расчесов;
б) Определить край, консистенцию, болезненность и размеры печени.
Лабораторные исследования
При легкой степени тяжести:
— Общий билирубин (за счет прямой фракции) в крови не превышает 4-х кратных нормальных параметров, показатель коагулограммы (протромбиновый индекс) — без отклонений от нормы.
При средней степени тяжести:
— Уровень общего билирубина в сыворотке крови достигают до 160мкмоль/л с преобладанием прямой фракций, наиболее информативным является уровень протромбинового индекса, который снижается до 60-70%.
При тяжелой степени:
— билирубинемия свыше 160-180 мкмоль/л с тенденцией быстрого их роста.
— протромбиновый индекс снижается до40-60%;
— при нарастании тяжести отмечается билирубино-ферментная диссоциация (падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови, что может указывать на угрозу развития острой печеночной недостаточности, особенно при нарастании непрямой фракции билирубина)
— необходимо помнить, что у детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 4 норм (система СИ).
Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки при тяжелой степени тяжести, холестатическом варианте, затяжном течении ВГА.
Показания для консультации специалистов
В зависимости от состояния, фоновых и сопутствующих заболеваний пациента (хирурга, онколога).
Дифференциальный диагноз ВГА
источник
Клиника и диагностика гепатита A у детей
А.Р. Рейзис
Центральный НИИ эпидемиологии Минздрава России
Гепатит А (ГА) заслуженно относится к детским инфекциям. В регионах с умеренной и высокой эндемичностью циркуляция возбудителя в популяции так интенсивна, что дети с самого раннего возраста встречаются с инфекцией и способны заболеть, как только кончается иммунитет, полученный от матери внутриутробно и поддерживаемый кормлением грудью (чаще — после 1 года). Чем выше заболеваемость населения, тем больше в ней доля детей и моложе их возраст.
В России в разные годы дети традиционно составляли от 60 до 80% всех заболевших, причем преимущественно болели дети 3-10 лет. Однако в самые последние годы на фоне значительного снижения заболеваемости (эпидемиологическая «яма», предшествовавшая нынешнему подъему) возрастной состав больных сдвинулся в сторону подростков и лиц молодого и зрелого возраста. За годы «благополучия» значительно утрачена настороженность педиатров в отношении этой инфекции. В связи с чем представляется целесообразным вспомнить основные положения клиники и диагностики гепатита А у детей.
Гепатит А — кишечная инфекция с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, который реализуется у детей в основном контактным путем в детских коллективах и семьях. Возможны также пищевой и водный пути заражения. В последние годы в связи с ранним началом сексуальной жизни и распространением наркомании подобные пути заражения ГА также стали встречаться в практике педиатра.
Инкубационный период ГА — от 2-х недель до 1,5 мес. Однако, собирая эпиданамнез, на эти сроки можно ориентироваться только при прямом контакте с известным источником.
При вспышке в детском коллективе (особенно при недостаточном обследовании окружения) весьма вероятны вторичные контакты с невыявленными больными безжелтушными и стертыми формами. В этих случаях заболевание «неожиданно» развивается уже после снятия карантина, сигнализируя о продолжающейся циркуляции возбудителя и неэффективности предпринятых мер профилактики. В связи с этим заподозрить и исключить ГА следует при заболевании ребенка, находившегося в очаге инфекции и 3-4 мес. назад.
Клиническая картина ГА хорошо известна. Однако в отсутствие (или без учета!) эпиданамнеза поначалу установить диагноз бывает непросто. Начало, как правило, острое, обозначенное с подъема температуры тела до 37,5-39,0 °С и небольших катаральных явлений. Это в большинстве случаев служит основанием для диагноза «ОРЗ». Однако уже в этот период (так называемый преджелтушный) внимательный врач мог бы обнаружить увеличение печени, которое у детей происходит значительно чаще и раньше, чем у взрослых, и тем выраженнее, чем младше ребенок. Печень имеет плотность надутого мяча с преимущественным увеличением левой доли. Подъем температуры продолжается не более одного-двух, максимум трех дней. Однако с ее нормализацией состояние ребенка не улучшается, и это второе, что коренным образом отличает преджелтушный период ГА от ОРЗ. Ребенок вял, сонлив: неутомимый вьюн вдруг начинает прикладываться среди дня без видимых причин, более старшие жалуются на необъяснимую слабость (выраженность этих явлений от незначительной до полной апатии и адинамии).
Третий важнейший признак — снижение аппетита от едва отмечаемого внимательной мамой до полной анорексии и отвращения к виду и запаху пищи. Появляется тошнота и рвота. Рвота обычно нечастая, не многократная, как при острой кишечной инфекции (ОКИ), но упорная — 1-2 раза в день. Абдоминальный синдром чаще всего проявляется тупыми болями и тяжестью в правом подреберье, изредка возможны острые боли, симулирующие аппендицит. Также в отличие от ОКИ, для ГА характерна не диарея, а задержка стула. Знаменует конец преджелтушного периода (в случае развития желтушной формы) появление темной (как заварка чая) мочи и осветленного стула. Однако эти симптомы могут быть кратковременны и остаться незамеченными. Длительность преджелтушного периода обычно от 3 до 8 дней.
Желтушный период начинается с появлением желтухи: сначала склер, затем и кожи. Именно на этом этапе обычно ставится диагноз, и дети госпитализируются, хотя основной период заразности к этому времени уже позади. Желтуха при ГА нарастает быстро, острым пиком, за 1-2 дня достигая максимума (в отличие от гепатита B, при котором желтуха может нарастать в течение 2-3 недель). Отличием ГА является также то, что с появлением желтухи быстро улучшается общее состояние, уходит интоксикация, диспептические и абдоминальные симптомы.
Увеличение печени также достигает максимума (2-5 см из-под края ребер), появляется болезненность при ее пальпации, легкий дефанс.
Увеличение (небольшое и по величине, и по плотности) селезенки пальпаторно обнаруживается примерно у половины больных.
Желтушный период продолжается 1-2 нед., сменяясь таким же по длительности постжелтушным, в течение которого происходит быстрый «уход» всех основных симптомов, кроме размеров печени (нормализация медленная на протяжении 2-3 мес., уже в периоде поздней реконвалесценции).
Полное восстановление размеров и функции печени, а также состояния организма происходит не ранее, чем через 4-6 мес. от начала болезни. И хотя ГА не связан с развитием хронического гепатита, период поздней реконвалесценции может затягиваться до 6-8 и более месяцев (затяжная реконвалесценция), протекать волнообразно с ферментативными или даже клиническими обострениями, сопровождаться выраженным астеническим синдромом, функциональными расстройствами ЖКТ, дисхолией. ГА может способствовать проявлению синдрома Жильбера, инициировать некоторые аутоиммунные заболевания, а, наслоившись на другие вирусные гепатиты и хронические поражения печени, резко ухудшать их течение.
Тяжесть ГА у детей может быть различной. Преобладают легкие и среднетяжелые формы, а также безжелтушные, отличающиеся лишь отсутствием симптома желтухи (последних приходится от 10 до 20 на одну желтушную). Но встречаются и тяжелые формы даже с элементами печеночной энцефалопатии, а также холестатические — с выраженным и затяжным холестазом. Наиболее часто это происходит у детей с ожирением, аллергической настроенностью, а также у находящихся в периоде полового созревания подростков, особенно на фоне предшествовавшей нарко- и токсикомании.
Диагностика ГА, как и всех инфекций, исходно основывается на клинической картине и эпиданамнезе. Однако окончательный диагноз может быть поставлен только с помощью лабораторных исследований.
Из биохимических проб это, прежде всего трансаминазы (АЛТ, АСТ), многократное повышение активности которых происходит с конца инкубации и продолжается весь период заболевания, являясь главным показателем наличия гепатита, степени его активности и течения.
Повышение уровня билирубина происходит только при желтушных формах. Повышаются обе его фракции с преобладанием связанной (прямой билирубин). Уровень билирубина может служить косвенным показателем тяжести гепатита (в дополнение к основному показателю — интоксикации, а также степени падения уровня протромбина).
Увеличение тимоловой пробы характерно именно для ГА (в отличие от гепатита В и С) и поэтому чаще встречается у детей.
Однако, в целом, биохимические пробы, отражая собственно синдром гепатита, не могут дать представления об этиологии.
Этиологический диагноз в настоящее время может и должен базироваться на выявлении специфических серологических маркеров.
Общепринятым является обнаружение в сыворотке крови методом ИФА анти-HAV IgM, представляющих собой первичные антитела к вирусу ГА класса M. Они появляются в крови заболевшего уже в конце инкубационного периода и сохраняются до 2-3 мес., являясь надежным критерием постановки диагноза ГА.
Примерно с середины желтушного периода начинают вырабатываться «поздние» антитела класса G (aнти-HAV IgG), которые сохраняются у переболевшего пожизненно. Они служат надежным признаком перенесенной инфекции и залогом невосприимчивости к повторному заражению.
Определение РНК ВГА возможно в ПЦР, но в каждодневной практике это исследование используется редко.
Учитывая отсутствие специфических средств лечения, как правило, позднюю эпидемиологически неэффективную госпитализацию, а также возможность затяжного и неблагоприятного течения и последствий ГА, наиболее эффективным средством борьбы с этой инфекцией следует считать ее профилактику, которую наиболее радикально обеспечивает вакцинация.
источник
Хронические вирусные гепатиты — заболевания, обусловленные гепатотропными вирусами с парентеральным путём инфицирования, сопровождающиеся гепатолиенальным синдромом, повышением активности печёночных ферментов и длительной персистенцией вирусов-возбудителей.
- В18. Хронический вирусный гепатит.
- 818.0. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом.
- 818.1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента.
- 818.2. Хронический вирусный гепатит С.
- В18.8. Другой хронический вирусный гепатит.
По данным ВОЗ, вирусом гепатита В в мире инфицированы около 2 млрд человек, из них более 400 млн являются хроническими носителями этой инфекции.
Источник инфицирования при хроническом вирусном гепатите — человек, переносящий острую форму гепатита В, С, D, G или страдающий хроническим вирусным гепатитом указанной этиологии, а также носители. Передаются вирусы гепатитов В, С, D, G через парентеральные манипуляции, в анте- и перинатальном периодах, при трансфузиях крови и препаратов крови, оперативных вмешательствах, внутривенном употреблении психотропных веществ, а также половым путём. Во всех странах постоянно регистрируют десятки тысяч новых случаев хронических вирусных гепатитов. В России наиболее распространены гепатиты В и С; на долю хронических заболеваний печени, обусловленных вирусами гепатита D и G, приходится не более 2%. В настоящее время благодаря повсеместной вакцинопрофилактике гепатита В резко уменьшается число вновь заразившихся данным заболеванием.
Тестирование на виремию, обусловленную вирусами гепатита В и С, показывает, что в популяции населения данные вирусы встречаются с частотой 0,5-10%, а у лиц из группы риска (больные онкогематологическим процессом. гемофилией, получающие гемодиализ и т.п.) — с частотой 15-50%. При дальнейшем обследовании у лиц с В- или С-виремией обнаруживают острые и хронические гепатиты В и С.
Классификация хронического вирусного гепатита
С 1994 г. принята всемирная классификация хронических гепатитов, согласно которой у больного с хроническим вирусным гепатитом следует верифицировать этиологию заболевания, определить степень активности и стадию процесса.
Классификация хронического гепатита
Минимальная Низкая Умеренная Выраженная
Слабовыраженный фиброз (лёгкий фиброз)
Умеренный фиброз Выраженный фиброз
Антитела к ядерным антигенам
Антитела к микросомам печени и почек
Антитела к растворимому печёночному антигену и печёночно-панкреатическому антигену
Нет маркёров вирусных гепатитов и редко обнаруживают аутоантитела
Нет маркёров вирусных и аутоиммунны; гепатитов
Этиологические агенты хронических вирусных гепатитов — вирусы гепатитов с парентеральным механизмом инфицирования, прежде всего вирусы гепатитов В и С, в значительно меньшей степени — гепатитов D и G.
Патогенез хронического вирусного гепатита
Хронические вирусные гепатиты формируются в результате несостоятельности Т- и В-систем иммунитета, а также неэффективности системы мононуклеарных фагоцитов, приводящей к устойчивой персистенции возбудителей и сохранению воспалительного процесса в печени за счёт реакции иммунного цитолиза.
Симптомы хронического вирусного гепатита
Основными симптомами хронических вирусных гепатитов считают астеновегетативный и гепатолиенальный синдромы; в 50% случаев обнаруживают внепечёночные знаки в виде телеангиэктазий, капилляритов и пальмарной эритемы. Желтухи при хронических вирусных гепатитах практически не бывает, за исключением случаев сопутствующего пигментного гепатоза (чаще в виде синдрома Жильбера), а также синдрома холестаза.
Диагностика хронического вирусного гепатита
Важен семейный анамнез (возможно родители, сибсы болели или болеют острым или хроническим гепатитом В, С, D, G). Возможны анте- и перинатальный, парентеральный пути инфицирования ребёнка.
Учитывают общее состояние больного, признаки астенодиспептического синдрома, увеличение и изменение консистенции печени, увеличение размеров селезёнки, внепечёночные знаки и геморрагические элементы.
Осуществляют биохимическое исследование крови (общий билирубин и его фракции, активность трансаминаз, белковый спектр сыворотки крови, осадочные пробы), клинический анализ крови (гемограмма, лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, протромбиновыи индекс). Обязательно серологическое исследование на маркёры вирусов: на вирус гепатита В — HBsAg, анти-НВс, ДНК HBV; на вирус гепатита С — анти-HCV, РНК HCV; на вирус гепатита D — HBsAg, анти-HDV, РНК HDV; на вирус гепатита G — РНК HGV.
Проводят ультразвуковое сканирование печени, жёлчного пузыря, селезёнки, поджелудочной железы.
При хроническом заболевании печени решающее значение имеют серологические исследования для обнаружения маркёров вирусов гепатита В, С, D, G. Проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями печени, обусловленными наследственной патологией (болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы, дефицит а1-антитрипсина, синдром Алажилля, болезнь Гоше, поражение печени при муковисцидозе, жировая дистрофия печени).
Показания к консультации других специалистов
Необходимость в консультации хирурга-гепатолога возникает при возможности формирования цирроза печени. Сопутствующая соматическая патология также требует обращения к консультантам с учётом профиля соматической патологии.
Цель лечения хронического вирусного гепатита
Подавление репликации вируса-возбудителя, уменьшение воспаления и фибро-зирования печени.
Показания к госпитализации
Больных с хроническими вирусными гепатитами после первичной диагностики заболевания госпитализируют в отделение вирусных гепатитов. После комплексного обследования и назначения лечения возможно дальнейшее амбулаторное наблюдение. В случае выраженных жалоб астенодиспептического характера или развития холестаза больных следует госпитализировать повторно.
Больные с хроническими вирусными гепатитами соблюдают диету, близкую к диете № 5.
Согласно существующим международным и отечественным соглашениям, больным с хроническими вирусными гепатитами назначают противовирусное лечение при виремии и повышенной активности трансаминаз. При хроническом гепатите В виремией считают обнаружение в сыворотке крови наряду с HBsAg также HBеAg или ДНК HBV; при хроническом гепатите D — HBsAg, РНК HDV; при хроническом гепатите С — РНК HCV: при хроническом гепатите G — РНК HGV.
Основной препарат — интерферон-а, назначаемый детям до 3 лет исключительно в виде виферона (суппозитории ректальные), а детям старше 3 лет — в виде виферона или парентеральных форм (реаферон, реальдирон и т.п.) из расчёта 3 млн МЕ/м 2 площади тела ребёнка в сутки на протяжении 6-12 мес. При хроническом гепатите В в случае неэффективности интерферона-а детям старше 2 лет назначают нуклеозидный аналог ламивудин в суточной дозе 2 мг/кг массы тела. В качестве гепатопротектора назначают фосфоглив в капсулах в течение 6 мес.
При констатации сформированного цирроза печени решают вопрос о целесообразности хирургического лечения.
Детей с хроническими вирусными гепатитами постоянно наблюдают в амбулаторных условиях. После назначения лечения в стационаре контрольное обследование необходимо через 1 мес и далее каждые 3 мес в течение 1 года. Впоследствии, если состояние не ухудшается, показано диспансерное наблюдение каждые 6 мес. При необходимости проводят коррекцию лечения и назначают дополнительные обследования.
При хронических вирусных гепатитах происходит многолетняя персистенция вируса-возбудителя, возможно сочетание с активным патологическим процессом. При хроническом гепатите В в течение 5-10 лет имеет место неуклонное снижение активности болезни; 10% больных освобождаются от вируса вследствие накопления антител к поверхностному антигену (анти-НВS), при стойкой нормализации активности ACT и АЛТ наступает выздоровление. В 1-1,5% случаев формируется цирроз, а в остальных 89% возникает длительная ремиссия с носительством HBsAg. При хроническом гепатите D прогноз неблагоприятный — в 20-25% случаев процесс перетекает в цирроз печени; освобождения от возбудителя не наступает. Хронический гепатит С течёт длительно, «мягко», без прекращения виремии в течение многих лет, с периодическим повышением активности трансаминаз и с весьма выраженной склонностью к фиброзированию.
Профилактика хронического вирусного гепатита
Согласно Национальному календарю прививок, начата вакцинация против гепатита В. Детей вакцинируют в первые сутки жизни, далее через 3 и 6 мес. Детям, не получившим прививки до 1 года и не относящимся к группам риска, вакцину вводят по схеме «0-1-6 мес». Против гепатита В обязательно прививают подростков 11-13 лет по той же схеме. Новорождённых от матерей с любым вариантом гепатита В прививают с рождения по схеме «0-1-2 мес» с ревакцинацией в 12 мес.
Широко вакцинируют медицинских работников и лиц из групп риска по заражению гепатитом В. Вакцинация против гепатита В приводит к постепенному снижению уровня инфицированности населения вирусом гепатита В.
Вакцина против гепатита С до настоящего времени не разработана, в связи с чем профилактику гепатита С строят на пресечении всех возможностей парентерального (в том числе трансфузионного) инфицирования.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
источник
Название учебной темы: Острые и хронические гепатиты у детей. Этиология и патогенез вирусных гепатитов. Клиника. Дифференциальный диагноз. Лечение и профилактика. Исходы и осложнения.
Цель изучения учебной темы: На основании знаний этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений болезни научиться диагностировать вирусные гепатиты у детей. Научиться проводить дифференциальную диагностику вирусных гепатитов. Освоить основные принципы лечения и профилактики.
— маркеры вирусных гепатитов.
— понятие о вирусных гепатитах;
— острый вирусный гепатит А: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация, профилактика, исходы;
— острый вирусный гепатит B: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация, профилактика, исходы;
— острый вирусный гепатит C: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация, профилактика, исходы;
— хронические гепатиты: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация, профилактика, исходы.
Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний, вызываемых первично-гепатотропными вирусами, с фекально-оральным и гемо-контактным механизмами передачи, характеризующиеся преимущественным поражением печени.
Вирусные гепатиты по механизму передачи подразделяют на две группы. Первая группа включает вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи (A, E), вторая группа – гемо-контактным (B, C, D, F, G).
В настоящее время установлено несколько этиологически самостоятельных вирусных гепатитов, которые обозначаются буквами латинского алфавита: A, B, C, D, E, F, G. Но этим не исчерпывается все разнообразие вирусного поражения печени у человека. Доказана антигенная неоднородность вирусов, вызывающих гепатиты C и E, и можно прогнозировать в недалеком будущем выявление новых, этиологически самостоятельных форм болезни.
Наиболее часто в практике встречается вирусные гепатиты А, В, С.
Вирусный гепатит А – общее инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся умеренно выраженным синдромом интоксикации, нарушением функции печени и доброкачественным течением.
Вирус ГА (ВГА, HAV) содержит РНК, относится к роду энтеровирусов, семейства пикорнавирусов (Picornaviridae), имеет размеры 27-32 нм.
Известен только один серологический тип вируса ГА. Из определяемых в настоящее время специфических маркеров, важнейшим являются антитела к ВГА класса IgM (анти-HAV IgM), которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3-6 месяцев. Наличие анти-HAV IgM свидетельствует о ГА, используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах. Появление анти-HAV IgG возможно с 3-4 недели заболевания, антитела сохраняются длительно, что свидетельствует о перенесенном ГА, позволяет оценить динамику специфического иммунитета населения. Антиген ВГА обнаруживают в фекалиях больных за 7-10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания, что используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции.
Источником инфекции являются больные всеми формами острого инфекционного процесса. При этом наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными и бессимптомными формами. Выделение вируса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода, а максимальная заразительность источников инфекции отмечается в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. После появления желтухи частота обнаружения антигена ВГА с фекалий резко уменьшается. Вирусемия кратковременна и эпидемиологического значения не имеет. Особенностью эпидемического процесса при ГА является осенне-зимняя сезонность. Рост заболеваемости обычно начинается в июле-августе и достигает максимума в октябре-ноябре с последующим снижением в первой половине очередного года.
Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды и пищи, иногда контактно-бытовым путем. Заражающая доза крайне мала и составляет 100-1000 вирусных частиц.
Наибольшая восприимчивость к ГА характерна для детей, к группам повышенного риска относят различные организованные коллективы. Иммунитет после перенесенного заболевания длительный, возможно, пожизненный. Бессимптомные формы формируют менее напряженный иммунитет, чем клинически выраженные.
Возбудитель ГА обычно внедряется в организм человека через слизистую желудочно-кишечного тракта, размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, затем гематогенно попадает в печень, где проникает в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера, в паренхиматозные клетки печени (гепатоциты) и повреждает их. Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация приводит к нарушению внутриклеточных метаболических процессов, в том числе и в мембранах. При этом объем некроза практически всегда ограничен. В гепатобиоптатах, как правило, регистрируется фокальный, пятнистый (легкие желтушные и безжелтушные формы), реже зональный (среднетяжелые формы) тип некроза печени. В дальнейшем возбудитель поступает с желчью в кишечник и затем выделяется с фекалиями из организма больного.
ВГА обладает достаточно высокой иммуногенностью и уже с первых дней болезни индуцирует специфическую сенсибилизацию лимфоцитов. Ключевое значение в элиминации вируса придается лизису инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами. Анти-HAV в месте с лимфоцитами-киллерами осуществляют антителозависимый цитолиз гепатоцитов. Нарастание иммунитета ведет к освобождению организма от возбудителя, наступающему, как правило, с появлением желтухи.
Можно утверждать, что ГА не завершается хроническим гепатитом и состоянием вирусоносительства. Не свойственно ГА и формирование злокачественных вариантов болезни.
В настоящее время обсуждается триггерная роль вируса гепатита А в развитии аутоиммунного гепатита I типа.
Инкубационный период: минимальный — 7 дней, максимальный — 50 дней, чаще от 15 до 30 дней.
Начальный (преджелтушный) период обычно характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативным вариантами клинических проявлений. Продолжительность начального периода 4-7 дней. В случае гриппоподобного варианта, болезнь начинается остро, температура тела быстро повышается до 38-39°С, часто с ознобом, и держится на этих цифрах 2-3 дня. Больных беспокоят головная боль, ломота в мышцах и суставах. Иногда отмечаются небольшой насморк, болезненные ощущения в ротоглотке. Астенические и диспепсические симптомы выражены слабо.
Для диспепсического варианта преджелтушного периода болезни характерны: снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в эпигастральной области или нравом подреберье, тошнота и рвота. Иногда учащается стул до 2-5 раз в сутки.
При астеновегетативном варианте болезнь начинается постепенно, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение.
Смешанный вариант начала болезни проявляется чаще всего признаками нескольких синдромов. При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. За 2-3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают, что у них потемнела моча (приобрела темно-коричневый цвет), а испражнения, наоборот, стали более светлыми (гипохоличными).
Выраженность симптомов начального периода часто имеет прогностическое значение: повторная рвота, боли в правом подреберье, высокая длительная лихорадка указывают на возможное тяжелые формы вирусного гепатита в желтушном периоде и вероятность острого массивного некроза печени.
Желтушный период проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения — бесцветными. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда — чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная.
При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени, положительный симптом Ортнера. У 15-50% больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. Характерно урежение пульса. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен.
В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет связанного (прямого), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы (АлАТ), увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромбиновый индекс. Характерны гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ. При серологическом исследовании крови определяются анти-HAV IgM.
При циклическом течении болезни за периодом разгара следует фаза реконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена, наступает «пигментный криз». Уменьшается желтушность кожи и слизистых, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина.
Следует подчеркнуть, что билирубинемия при ГА в 70-80% случаев не превышает 100 мкмоль/л. Выраженное снижение уровня билирубина крови происходит чаще всего на второй неделе желтухи. Одновременно наблюдается падение активности аминотрансфераз, а к 20-25 дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы.
Тяжесть состояния больного определяется на основании оценки и сопоставления клинических и лабораторных показателей. Удовлетворительное состояние больного гепатитом характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации или их полным отсутствием, малой выраженностью желтухи. Билирубинемия не превышает 80 мкмоль/л, а протромбиновый индекс составляет более 70%. Состояние средней тяжести характеризуется наличием у больного симптомов интоксикации (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.), умеренным увеличением печени. Билирубинемия колеблется от 80 до 150 мкмоль/л, протромбиновый индекс — от 60 до 70%, сулемовый титр — от 1,2 до 1,5 ед. При тяжелом состоянии больного гепатитом симптомы интоксикации выражены более резко. Отмечается нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия вплоть до отвращения к пищи, повторная рвота, яркая желтушность кожи, геморрагический синдром и т.д. Билирубинемия превышает 150 мкмоль/л, протромбиновый индекс составляет менее 60%, сулемовый титр — менее 1,2 ед.
Тяжелая форма ВГ всегда представляет угрозу острой печеночной недостаточности — критического состояния с летальным исходом в случае несвоевременной интенсивной терапии, которая должна всегда быть упреждающей. В связи с этим при оценке тяжести состояния больного и прогноза течения болезни целесообразно учитывать факторы, отягчающие течение гепатитов, наличие которых увеличивает риск развития острой печеночной недостаточности.
Тяжесть клинической формы ВГ устанавливают при определившемся исходе путем комплексной оценки состояния больного в разгаре болезни, длительности желтушного периода, общей продолжительности болезни и особенно цитолитического синдрома, который определяется повышением активности АлAT.
Легкая форма ВГ характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного в. разгаре заболевания, быстрым исчезновением желтушности кожи (через 2-3 нед), быстрой нормализацией активности АлАТ (в течение 1 мес.). В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного только 2-3 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как удовлетворительное, и гепатит приобрел легкое течение, более обоснованно относить эту форму заболевания к легкой.
Среднетяжелая форма ВГ отличается средней степенью тяжести больного в период разгара болезни, длительностью желтушности кожи до 3-4 нед. и повышенной активностью АлАТ до 1,5 мес. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного определяется как легкое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1,5 мес, заболевание следует расценивать как среднетяжелое. С другой стороны, если в самый разгар болезни основные клинико-лабораторные показатели соответствуют тяжелому состоянию больного, но при быстром течении желтушного периода, продолжающегося до 20 дней, и нормализации активности АлАТ в течение 30 дней также более обоснованно относить данную форму гепатита к среднетяжелой.
При тяжелой форме ВГ в разгаре заболевания наблюдается тяжелое состояние больного, длительность желтухи превышает 4 нед, повышение активности АлАТ — более 1,5 мес.
Фульминантная (крайне тяжелая) форма острого гепатита проявляется быстрым, в течение часов-суток, развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Такое течение характеризуется быстрым наступлением печеночной комы, чаще всего на 4-5 день начала желтухи. У большинства больных наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота содержимым типа «кофейной гущи». Нередко отмечается появление отеков на стопах и в нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток, свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу, особенно при отсутствии превентивной интенсивной терапии.
Циклическое течение ГА наблюдается примерно в 90-95% случаев, в 5% и более инфекционный процесс приобретает волнообразный характер в виде одного или двух обострений (обычно в пределах 1-3 месяцев от начала болезни, иногда и позднее). Обострения проявляются усилением признаков, характерных для разгара гепатита. При этом общее состояние после улучшения вновь ухудшается, исчезает аппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал, нарастает интенсивность желтушности кожи, повышается активность аминотрансфераз.
При ГА, даже с затянувшийся фазой реконвалесценции, заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Однако не исключается возможность того, что в результате грубых нарушений диеты, употребления алкоголя, физического перенапряжения, интеркурентных инфекций в 0,5-1% случаев может возникнуть рецидив болезни — возврат клинических и лабораторных признаков ВГ.
Иногда наблюдаются бессимптомные рецидивы – повышение активности аминотрансфераз, появление патологических показателей осадочных проб, положительных качественных реакций мочи на уробилин и желчные пигменты при отсутствии клинических признаков ухудшения.
Безжелтушные формы ГА. Начальный период у большинства больных протекает по смешанному астенодиспепсическому варианту На 2-3-й день повышается температура тела до 37,3 – 37,8°С, появляются общее недомогание, неприятные ощущения в эпигастрии или в правом подреберье, тошнота, рвота, снижается аппетит. Увеличиваются размеры печени, край ее уплотняется, выступает из-под правого подреберья на 1-3 см. В разгар заболевания общее состояние может ухудшаться, интоксикация усиливается. В этот период некоторые больные жалуются на тошноту, тяжесть в эпигастрии или правом подреберье. Наиболее чувствительным диагностическим тестом считается повышение активности аминотрансфераз в 3-5 и более раз по «печеночному типу» (активность АлАТ выше, чем AcAT). Часто повышается активность лактатдегидрогеназы, особенно пятой «печеночной» фракции.
Субклинические формы. Для них характерно умеренное повышение активности аминотрансфераз при полном отсутствии клинических проявлений гепатита, за исключением возможной незначительной гепатомегалии. Субклинические и инаппарантные (выявление анти-HAV IgM при полном отсутствии клинико-биохимических признаков) формы, как и безжелтушные, выявляются в очагах ВГ при целенаправленном обследовании всех контактировавших с больными желтушными формами заболевания.
Диагноз гепатита А основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
Клинические признаки можно отнести к разряду опорных, эпидемиологические — наводящих, однако лабораторные методы имеют решающее значение на всех этапах течения болезни.
Из клинических признаков для гепатита А особенно характерно острое начало заболевания с кратковременного подъема температуры тела и появления симптомов интоксикации в виде общей астенизации, снижения аппетита, тошноты, рвоты; дети могут жаловаться на быструю утомляемость, отвращение к пище, легкую головную боль, плохой сон, познабливание, разбитость. Все эти клинические симптомы, хотя и не имеют специфических черт, но все же, при достаточной настороженности, могут навести на мысль о вирусном гепатите, особенно, если учитывать динамику их появления и сопоставлять с выраженностью температурной кривой. Диагностика существенно упрощается, если дети предъявляют жалобы на боли в животе и особенно, если при пальпации обнаруживаются увеличенные размеры печени и ее болезненность. Этот симптом можно считать ведущим объективным признаком гепатита А в начальном преджелтушном периоде. В конце этого периода, чаще всего за 1-2 суток до появления желтухи, выявляется другой верный признак — потемнение окраски мочи, а затем и обесцвечивание кала.
Эпидемиологические признаки имеют второстепенное значение для диагностики гепатита А. Но все же при детальном опросе у большинства больных можно установить наличие контакта с больным гепатитом в детском коллективе, семье и т. д. за 2-4 недели до появления первых признаков болезни.
Лабораторные признаки делятся на специфические и неспецифические. Специфические методы основаны на выявлении самого возбудителя, его антигенов или антител. Для обнаружения вируса используют метод иммунной электронной микроскопии и различные его модификации (радиоиммунный, иммуноферментный, иммунофлюоресцентный и другие). Однако в практической работе эти методы не получили распространения из-за трудоемкости.
В настоящее время специфическая диагностика гепатита А основана исключительно на определении в сыворотке крови специфических антител класса IgM (анти-ВГА IgM) и IgG (анти-ВГА IgG). С этой целью используют радиоиммунный (РИА) и иммуноферментный (ИФА) анализы. Эти методы имеют одинаковую чувствительность и специфичность, но метод ИФА много проще в постановке и, поэтому, практически полностью вытеснил метод РИМ.
Показано, что синтез анти-ВГА IgM начинается еще до появления первых клинических симптомов и нарастает в острой фазе болезни, а затем титр антител постепенно снижается, и они исчезают из циркуляции через 6 месяцев болезни (рис. 1).
Синтез антител класса IgG начинается в более поздние сроки болезни — на 2-3 неделе от начала болезни, их титр возрастает более медленно, достигая максимума на 5-6 месяце периода реконвалесценции. Поэтому для диагностики гепатита А на всех этапах болезни используется только определение анти-ВГА IgM. Определение антител класса IgG имеет диагностическое значение лишь в случае выявления нарастания титра в динамике заболевания и, кроме того, исследование на анти-ВГА IgG может иметь значение для оценки состояния иммуноструктуры населения, то есть для проведения широких эпидемиологических обобщений.
Неспецифические методы играют решающее значение для установления факта поражения печени, оценки тяжести, характеристики течения и прогноза. Среди многочисленных лабораторных биохимических тестов наибольшее значение имеет определение активности печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-I- ФА и других), показателей пигментного обмена и белково-синтезируюшей функции печени. В большей степени повышается активность АлАТ, чем АсАТ, поэтому коэффициент АсАТ/ АлАТ в остром периоде составляет меньше 1 (у здоровых детей он около 1). Отмечая высокую чувствительность трансаминазного теста, следует отметить его неспецифичность для вирусных гепатитов, поскольку высокая активность трансаминаз наблюдается при инфаркте миокарда, гепатокарциноме, панкреатите. Небольшое повышение активности может быть при ОРВИ, пневмонии, гастроэнтеритах, инфекционном мононуклеозе и других. Но все же следует отметить, что только при вирусном гепатите отмечается резкая, в десятки раз превышающая нормальные величины и стабильная гипертрансфераземия.
Среди так называемых печеночноспецифических ферментов наибольшее значение имеют Ф-1-ФА, уроканиназа и глютаматдегидрогеназа. Степень повышения активности этих ферментов коррелирует с тяжестью заболевания в большей мере, чем активность трансаминаз. Однако нормализация активности печеночно-специфических ферментов обычно наступает быстрее, чем активность АлАТ, что снижает их прогностическую ценность. Для полного решения всех клинических задач рационально в практической работе использовать комплекс тестов, особенно комплекс энзимных тестов. Оптимальным можно считать определение активности АлАТ и Ф-1-ФА.
Показатели пигментного обмена по своей информативности уступают энзимным тестам, но у многих больных они существенно дополняют лабораторную диагностику вирусных гепатитов. Недостаток билирубинового теста в том, что у многих больных нарушений пигментного обмена вообще не наблюдается, и, кроме того, повышение конъюгированного билирубина в сыворотке крови при вирусных гепатитах отмечается в сравнительно поздние сроки болезни — обычно на 3-5 сутки от начала заболевания, когда уже срабатывают другие лабораторные показатели (активность ферментов, специфические анти-ВГА IgM и другие). В качестве раннего лабораторного теста нарушения пигментного обмена можно использовать определение уробилина и желчных пигментов в моче.
Билирубин в моче в физиологических условиях обычными количественными и качественными методами не определяется. При вирусных гепатитах конъюгированный билирубин из крови выделяется с мочой в виде желчного пигмента. Интенсивность билирубинурии возрастает с увеличением тяжести заболевания, и в целом кривая билирубинурии повторяет уровень содержания конъюгированного билирубина в крови.
Уробилиногеновые и уробилиновые тела у здоровых детей удается обнаружить в небольшом проценте случаев с помощью количественных методов определения. При повреждении печени уробилиновые тела не задерживаются печеночными клетками и переходят в кровь, а оттуда — в мочу. Уробилинурия появляется в ранние сроки заболевания, достигает максимума в начале желтушного периода, а затем уменьшается. На высоте выраженной желтухи уробилиновые тела в моче обычно не определяются. Это объясняется тем, что в данный период большая часть конъюгированного билирубина поступает в кровь и в кишечник не попадает, в результате количество уробилиновых тел в кишечнике резко уменьшается. На спаде желтухи, когда восстанавливается экскреция билирубина гепатоцитами и проходимость желчных ходов, количество уробилиновых тел в кишечнике увеличивается, и они вновь в возрастающем количестве поступают в печень, а затем — в кровь и мочу. Количество уробилина в моче вновь резко увеличивается. Продолжительная уробилинурия указывает на сохраняющийся в печени патологический процесс.
Из показателей белковосинтезирующей функции печени для диагностики гепатита А наибольшее значение имеет осадочная тимоловая проба. При гепатите А она повышается в 3-5 раз и, как правило, с первых дней болезни. Степень повышения тимоловой пробы не зависит от уровня билирубина в крови, что имеет важное практическое значение, так как позволяет использовать данную пробу в качестве вспомогательного теста для диагностики стертых безжелтушных форм, а также и как показатель восстановления функционального состояния печени. По мере стихания клинических проявлений показатели тимоловой пробы снижаются медленно. Полной нормализации их у большинства детей не отмечается даже к моменту клинического выздоровления. При затяжном течении болезни показатели тимоловой пробы в течение длительного времени остаются повышенными. При обострении показатели этой пробы повышаются вновь.
В начальном периоде гепатита А в 70-90% случаев ошибочно ставится диагноз острого респираторного заболевания (ОРВИ). Трудности диагностики связаны с тем, что в преджелтушном периоде гепатита А нет патогномоничных клинических признаков и, кроме того, в ряде случаев при объективном осмотре можно отметить гиперемию слизистой оболочки ротоглотки или заложенность носа. При этом игнорируется тот факт, что катаральные явления (кашель, насморк) не характерны для гепатита А, а если они и встречаются, то, как правило, обусловлены остаточными явлениями ОРВИ или являются следствием сочетанного течения гепатита А и респираторной вирусной инфекции.
Для дифференциальной диагностики решающее значение имеет наблюдение за ребенком в динамике заболевания. При гепатите А с нормализацией температуры тела симптомы интоксикации не только не уменьшаются, как это бывает при ОРВИ, но даже наоборот могут усиливаться, при этом нарастают диспепсические расстройства (тошнота, рвота), и часто появляются боли в животе в связи с увеличением размеров печени, что не свойственно респираторным вирусным инфекциям. Решающее значение может иметь обнаружение манифестных симптомов, свойственных исключительно ОРВИ (конъюнктивита — при аденовирусной инфекции, тяжелой интоксикации — при гриппе и т.д.).
Ошибки в диагностике могут возникать при дифференциации гепатита А от кишечных инфекций, острого аппендицита, глистной инвазии, мезаденита и др. В этом периоде еще могут отсутствовать характерные признаки, свойственные указанным заболеваниям и нет объективных симптомов гепатита А. Но все же, в отличие от кишечной инфекции, рвота при гепатите А не бывает частой, жидкий стул в начальном периоде наблюдается крайне редко, тогда как для острой кишечной инфекции характерно вслед за рвотой, появление частого жидкого стула с патологическими примесями. При объективном осмотре выявляется урчание и болезненность по ходу кишечника, тогда как при гепатите А, если и отмечаются болевые ощущения, они исключительно связаны с областью печени.
При глистной инвазии, как и при гепатите А, могут быть жалобы на плохой аппетит, общую вялость, слабость, боли в животе, тошноту и даже рвоту, но при глистной инвазии эти жалобы отмечаются в течение нескольких недель и даже месяцев.
При дифференциальной диагностике гепатита А в желтушном периоде важно на первом этапе ответить на вопрос, с каким типом желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная) приходится иметь дело в каждом конкретном случае.
Надпеченочные желтухи возникают в результате усиленного гемолиза эритроцитов и избыточного образования неконъюгированного билирубина в условиях сниженного функционального состояния печени. Такая желтуха возникает при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях, различных интоксикациях, массивных кровоизлияниях и др. Наш опыт показывает, что за вирусный гепатит иногда ошибочно принимают сфероцитарную гемолитическую анемию, эритроцитарную энзимопатию, другие формы анемии, обусловленные патологией гемоглобина. Ошибки в диагностике в этих случаях в первую очередь связаны с недооценкой анамнестических данных, указывающих на семейный характер болезни, а также с неправильной трактовкой клинических проявлений и течения болезни.
Печеночные желтухи по механизму происхождения неоднородны, они могут возникать вследствие нарушения функции захвата, конъюгации или экскреции билирубина печеночными клетками. В тех случаях, когда нарушается функция захвата билирубина, в сыворотке крови накапливается неконъюгированный (непрямой) билирубин и появляется клиническая картина, характерная для синдрома Жильбера; при нарушении процесса конъюгации (глюкуронизации) билирубина возникает синдром Криглера-Наджара, а при нарушении экскреции конъюгированного билирубина — картина синдромов Дабина-Джонсона или Ротора. С прямой гипербилирубинемией протекают и так называемые паренхиматозные желтухи, связанные с воспалительным поражением печени.
Для исключения функциональных гипербилирубинемий (синдромов Жильбера, Ротора, Дабина-Джонсона и др.) существенное значение имеют данные анамнеза о семейном характере желтухи. Гипербилирубинемия имеет волнообразное течение, при этом периоды усиления желтухи совпадают с различными стрессовыми состояниями: физическая нагрузка, ОРВИ и др. Окончательный диагноз ставится после минимального лабораторного обследования, в ходе которого выявляется, что при функциональной гипербилирубинемии изолированно нарушается пигментный обмен при почти полном отсутствии воспалительного процесса в печени (нормальная активность печеночно-клеточных ферментов, низкий показатель тимоловой пробы и др.). В особо трудных для диагностики случаях решающее значение имеет исследование крови на анти-ВГА IgM.
Объективные затруднения могут возникать при проведении дифференциальной диагностики гепатита А с подпеченочными желтухами, возникающими вследствие механического препятствия нормальному оттоку желчи. Для механической желтухи характерен перемежающий тип желтухи и приступообразные боли в животе. Особенно сильными бывают боли при желтухах калькулезного генеза. У больных механической желтухой опухолевого генеза болевой синдром может полностью отсутствовать. Дифференциальная диагностика в этих случаях бывает непростой, особенно, если желтуха появляется вслед за кратковременным подъемом температуры тела. Все подпеченочные желтухи отличаются затяжным течением и протекают с синдромом холестаза: застойный характер желтухи, зуд кожи, следы расчесов. При объективном осмотре у таких больных можно обнаружить симптоматику, связанную с поражением желчного пузыря: симптомы Ортнера, Мерфи — при желчнокаменной болезни, или симптом Курвуазье — при опухолевом процессе. Из лабораторных данных для подпеченочных желтух особенно типичны высокая активность в сыворотке крови экскретируемых печенью ферментов: щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, гаммаглютамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы и др., а также высокие показатели общего холестерина, β-липопротеидов, тогда как активность печеночноклеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.) в первые дни болезни остается нормальной или слабо повышенной, что совершенно не характерно для гепатита А. Изменения в периферической крови не всегда постоянны, но все же при механической желтухе часто можно видеть умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренную СОЭ, что не встречается при гепатите А.
Лечение больных гепатитом А лучше проводить в домашних условиях. Оптимальным лечением следует считать назначение так называемой базисной терапии, включающей рациональный двигательный режим, лечебное питание, желчегонные препараты, минеральные воды, поливитамины.
Двигательный режим. Ограничения в двигательном режиме должны зависеть от выраженности симптомов интоксикации, самочувствия больного и тяжести заболевания. При стертых, безжелтушных и в большинстве случаев при легких формах режим может быть полупостельным с первых дней желтушного периода. При среднетяжелых и особенно тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации — обычно в течение первых 3-5 дней желтушного периода. По мере исчезновения интоксикации детей переводят на полупостельный режим. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи.
Лечебное питание. Диета при гепатите А должна быть полноценной, высококалорийной и по возможности физиологичной. Соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять 1:1:4-5.
Белки вводятся в рацион в виде творога, молока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина, телятина, куры), нежирных видов рыбы (треска, судак, навага, щука), омлета, нежирных сортов сыра. Жиры даются в виде сливочного масла и растительного масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное).
Углеводы — в виде рисовой, манной, овсяной, гречневой каш, хлеба, макаронных изделий, сахара, картофеля.
В суточном рационе ребенка необходимо предусмотреть достаточное количество сырых и отварных овощей (морковь, капуста, огурцы, помидоры, зеленый горошек, кабачки), зелени, фруктов, соков.
Из диеты исключаются экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), жирные колбасы, свинина, окорока, мясные консервы, жирная птица, жирные виды рыб, острые подливы, маринады, бобовые (горох, фасоль), острые сыры, чеснок, редька, редис, шоколад, торты, пирожные, конфеты, острые приправы (горчица, перец, майонез), копчености, грибы, орехи, миндаль, хрен и др.
Вместе с тем, разрешается мед, варенье, пастила, печенье из несдобного теста, курага, чернослив, изюм, муссы, желе, кисели, салаты, винегреты, вымоченная сельдь, заливная рыба на желатине.
При наличии симптомов интоксикации особенно показаны повышенное питье некрепко заваренного чая с лимоном, молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод, 5% раствора глюкозы.
Изложенные рекомендации можно считать лишь ориентировочными. При назначении диеты в каждом конкретном случае необходимо учитывать многие факторы, среди которых важнейшее значение имеют возраст ребенка, тяжесть и стадия патологического процесса. Приходится учитывать также индивидуальную переносимость пищевых продуктов, национальные и индивидуальные привычки.
Ограничения в диете при гепатите А патогенетически оправданы только на протяжении 2-3 месяцев от начала заболевания, а не 6 месяцев, как это было раньше. Понятно, что снятие ограничений в диете должно осуществляться индивидуально с учетом не только функционального состояния печени, но и наличия возможных нарушений со стороны желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.
Медикаментозная терапия. Больные гепатитом А обычно не нуждаются в назначении медикаментозных средств. Недостаточно эффективными оказались и так называемые гепатопротекторы (эссенциале, легалон, карсил). Следует, однако, отметить, что негативное отношение к полипрагмазии не исключает возможности избирательного назначения некоторых лекарственных препаратов, особенно для проведения симптоматического лечения.
При гепатите А целесообразно назначать препараты, обладающие желчегонным действием. При этом в остром периоде заболевания лучше применять лекарственные средства, обладающие преимущественно холелитическим действием (магния сульфат, фламин, берберин и др.), а в периоде реконвалесценции — холесекретирующим (аллохол, холензим и др.
Патогенетически оправдано при гепатите А и назначение комплекса витаминов. Обычно назначают витамины группы В (В1, В2, В6, витамин С и РР) внутрь в общепринятой дозировке. Можно в указанный комплекс включить витамин А (ретинол) и Е (токоферол), а также рутин. Лечение витаминами проводится 10-15 дней. Отмечая положительное влияние витаминов на обменные процессы, следует все же заметить, что вопрос о бесспорной их эффективности при гепатите А нельзя считать окончательно решенным.
Из других лекарственных средств в периоде реконвалесценции, и особенно при затяжном гепатите А, можно назначать эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение 2-4 недель, или провести курс лечения легалоном по 1/2-1 драже (1/2-1 ложечке) 3 раза в день в течение 2-3 недель. При возникновении признаков внутрипеченочного холестаза хороший эффект получен при назначении гептрала (адеметионин). У больных, леченных гептралом, сокращаются размеры печени и селезенки, исчезает кожный зуд, уменьшается степень гипербилирубинемии и исчезают признаки внутрипеченочного холестаза.
После завершения острого периода все дети подлежат обязательному диспансерному наблюдению. Диспансеризацию лучше проводить в специальном кабинете, организованном при стационаре. При невозможности организации такого кабинета диспансеризацию должен проводить участковый педиатр в детской поликлинике.
Первый осмотр и обследование ребенка проводится на 45-60 день от начала заболевания, повторный — через 3 мес. При отсутствии остаточных явлений реконвалесценты снимаются с учета. В тех же случаях, когда имеются клинические или биохимические признаки незавершенности процесса, диспансерное наблюдение осуществляется до полного выздоровления.
Диспансеризация реконвалесцентов, проживающих в сельской местности, осуществляется при инфекционных отделениях центральных районных детских больниц и в детских поликлиниках.
В процессе диспансерного наблюдения необходимо осуществлять комплекс задач, связанных с реабилитацией реконвалесцентов. Проводить лекарственную терапию в этом периоде обычно не требуется. В отдельных случаях реконвалесценты могут получать желчегонные препараты, поливитамины, тюбажи с минеральной водой в полном соответствии с наличием остаточных явлений, состоянием желчевыводящих путей.
Школьники могут приступить к занятиям в школе на 40-50 день от начала заболевания, они освобождаются от занятий физкультурой на 3-6 мес, а от занятий спортом — на 6-12 мес. Указанные календарные сроки весьма условны. Вопрос о расширении физической нагрузки, также как и о снятии ограничений в лечебном питании, должен решаться строго индивидуально в полном соответствии с общим состоянием ребенка и функциональным состоянием печени.
Мероприятия по предупреждению распространения инфекции гепатита А строятся с учетом трех звеньев эпидемической цепи источника инфекции, путей ее передачи и восприимчивости организма.
Система мероприятий, направленных на нейтрализацию источника инфекции предполагает прежде всего раннюю диагностику всех случаев заболевания и своевременную изоляцию больных. Следует, однако, отметить, что существующий уровень диагностики гепатита А не позволяет эффективно влиять на первое звено эпидемического процесса. Тем не менее, в детских учреждениях после изоляции первого заболевшего все дети, имевшие контакт с больным, должны находиться под тщательным клиническим наблюдением в течение всего периода карантина — 35 дней со дня изоляции последнего больного. Прием новых детей в эти учреждения допускается с разрешения эпидемиолога при условии предварительного введения им иммуноглобулина.
У всех контактных детей ежедневно проводится осмотр кожи, склер, обязательно отмечается размер печени, фиксируется окраска мочи и кала. Персонал детского учреждения должен быть информирован о начальных проявлениях заболевания. Дети из карантинных групп, у которых появляются признаки заболевания, должны изолироваться от коллектива и, по возможности, госпитализироваться в диагностическое отделение, так как в домашних условиях всесторонне обследовать ребенка на предмет установления диагноза не всегда возможно.
В очаге гепатита А для выявления атипичных форм рекомендуется проводить лабораторное обследование: определять в сыворотке крови (кровь для исследования берут из пальца) активность АлАТ и анти-ВГА IgM. Эти исследования следует повторять через 10-15 дней до окончания вспышки. С помощью этих исследований удается выявить практически всех инфицированных и быстро локализовать очаг инфекции.
Для пресечения путей передачи инфекции решающее значение имеет строгий контроль за общественным питанием, качеством питьевой воды, соблюдением общественной и личной гигиены.
При выявлении больного гепатитом А в очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Среди мероприятий, направленных на повышение невосприимчивости населения к гепатиту А, определенное значение имеет введение нормального иммуноглобулина. Показано, что своевременное применение иммуноглобулина в очаге гепатита А способствует купированию вспышки в детском учреждении. Однако для достижения профилактического эффекта необходимо использовать иммуноглобулин с высоким содержанием антител к вирусу гепатита А — 1:10 000 и выше.
Радикальное решение проблемы профилактики гепатита А возможно лишь на пути всеобщей вакцинации. В настоящее время в разных странах созданы первые образцы инактивированных вакцин против гепатита А. С помощью этих препаратов удается получить защитный иммунитет практически у всех привитых. Наиболее перспективными признаны инактивированные вакцины против гепатита А: Хаврикс 720 (Смит Кляйн Бичем, Великобритания), Аваксим (Пастер Мерье Коннот, Франция), Вакта (МеркШарп и Доум, США).
Вакцинацию против гепатита А рекомендуется начинать с 12-месячного возраста. Вакцину вводят внутримышечно двукратно по схеме: 0, 6 мес. или 0, 12 мес. Вакцину против гепатита А можно вводить одновременно с вакциной против гепатита В при совпадении сроков. Защитный уровень иммунитета формируется у 95% вакцинированных.
Гепатит В (ГВ) — острое или хроническое заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом, с парентеральным путем передачи, протекающее в различных клинико-морфологических вариантах: от «здорового» носительства до злокачественных форм, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Удельный вес гепатита В у детей среди всех расшифрованных вирусных заболеваний печени существенно колеблется, составляя 11-15% в Москве; 20-30% в Средней Азии, Казахстане, Молдове, 5-10% в Прибалтике, Грузии, Армении. Этиология.
Возбудитель болезни — ДНК-содержащий вирус из семейства гепаднавирусов (от греч. hepar — печень и англ. DNA — ДНК). Вирус гепатита В (HBV) (частицы Дейна) представляет собой сферическое образование диаметром 42 нм, состоящее из электронноплотной сердцевины (нуклеокапсид) диаметром 27 нм и внешней оболочки толщиной 7-8 нм. В центре нуклеокапсида находится геном вируса, представленный двунитчатой ДНК.
В составе вируса содержатся три антигена, имеющие важнейшее значение для лабораторной диагностики заболевания. HBcAg — ядерный, сердцевинный антиген, имеющий белковую природу; HBeAg — трансформированный HBcAg (антиген инфекциозности); HBsAg — поверхностный (австралийский антиген), образующий наружную оболочку частицы Дейна.
Вирус гепатита В обладает высокой устойчивостью к высоким и низким температурам. При температуре 100° С вирус погибает через 2-10 мин; в условиях комнатной температуры сохраняется 3-6 мес.; в холодильнике — 6-12 мес; в замороженном виде — до 20 лет; в высушенной плазме — 25 лет. Вирус чрезвычайно устойчив к воздействию химических факторов: 1-2% раствор хлорамина убивает вирус через 2 часа, 1,5% раствор формалина — через 7 суток. Вирус устойчив к лиофилизации, воздействию эфира, ультрафиолетовому облучению, действию кислот и др. При автоклавировании (120°С) активность вируса полностью подавляется только через 5 минут, а при воздействии сухого жара (160°С) — через 2 часа.
Вирусный гепатит В относится к антропонозным инфекциям: единственным источником заражения является человек. При этом основным резервуаром являются «здоровые» вирусоносители; меньшее значение имеют больные острыми и хроническими формами заболевания.
В настоящее время в мире по неполным данным насчитывается около 300 млн. вирусоносителей, в том числе более 5 млн. проживает на территории нашей страны.
У всех инфицированных вирусом гепатита В, независимо от характера течения процесса («здоровые» носители, больные острым, хроническим гепатитом), HBsAg — основной маркер инфекции — обнаруживается практически во всех биологических средах организма: в крови, семени, слюне, моче, желчи, слезах, грудном молоке, вагинальном секрете, ликворе, синовиальной жидкости. Однако реальную эпидемиологическую опасность представляет лишь кровь, семя и слюна, где концентрация вируса значительно выше пороговой. Наибольшую опасность представляет кровь больного и вирусоносителя.
Передача HBV-инфекции осуществляется исключительно парентеральным путем: при переливании инфицированной крови или ее препаратов (плазма, эритроцитарная масса, альбумин, протеин, криопреципитат, антитромбин и др.), использовании плохо стерилизованных шприцев, игл, режущих инструментов, а также при скарификациях, татуировках, оперативных вмешательствах, лечении зубов, эндоскопическом исследовании, дуоденальном зондировании и других манипуляциях, в ходе которых нарушается целостность кожных покровов и слизистых оболочек.
К естественным путям передачи гепатита В относятся трансмиссия вируса при сексуальном контакте и вертикальная передача от матери к ребенку.
Вертикальная передача вируса гепатита В осуществляется преимущественно в регионах с высокой распространенностью вирусоносительства. Мать может инфицировать ребенка в том случае, если она является носительницей вируса или больной гепатитом В, особенно в последнем триместре беременности. Заражение ребенка может происходить трансплацентарно, во время родов или сразу после родов. Трансплацентарная передача осуществляется относительно редко — не более чем в 10% случаев. Риск инфицирования резко возрастает в случае выявления в крови у матери HBeAg , особенно при высокой его концентрации (до 95%).
Заражение детей от матерей-носительниц вируса гепатита В происходит преимущественно во время родов за счет контаминации из содержащих кровь околоплодных вод через мацерированные кожные покровы и слизистые оболочки ребенка при прохождении через родовые пути. В редких случаях заражение ребенка происходит сразу после рождения при тесном контакте с инфицированной матерью. Передача инфекции в этих случаях осуществляется через микротравмы, т.е. парентеральным путем, и, возможно, при кормлении грудью. При этом заражение ребенка происходит скорее всего не через молоко матери, а за счет попадания крови матери (из возможных трещин сосков) на мацерированные слизистые покровы полости рта ребенка, т.е. парентеральным путем.
При реализации всех возможных путей передачи инфекции риск перинатального заражения ребенка от матери, больной гепатитом В или вирусоносительницы, может достигать 40% (Chin S., 1983).
Восприимчивость населения к вирусу гепатита В, по-видимому, поголовная, но исходом встречи человека с вирусом обычно является бессимптомная инфекция. Высокую восприимчивость детей первого года жизни к вирусу гепатита В можно объяснить слабой напряженностью пассивного иммунитета в связи с недостаточным поступлением вируснейтрализующих антител от матери через трансплацентарный барьер.
Сезонные колебания заболеваемости для гепатита В не характерны. При заражении в результате профилактических прививок, массового медицинского обследования, переливания инфицированной крови или ее препаратов из одной упаковки нескольким детям возможно возникновение нескольких случаев заболевания гепатитом В. В закрытых детских учреждениях могут возникать повторные случаи, растянутые во времени, что обычно связано с длительным пребыванием источника инфекции в детском коллективе и возможным заражением бытовым путем новых лиц.
В результате перенесенного гепатита В формируется стойкий пожизненный иммунитет. Повторное заболевание маловероятно.
В механизме развития патологического процесса при гепатите В можно выделить несколько ведущих звеньев патогенетической цепи.
1. Внедрение возбудителя — заражение.
2. Фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки.
3. Размножение вируса и выделение его на поверхность гепатоцита, а также в кровь.
4. Включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию возбудителя.
5. Поражение внепеченочных органов и систем.
6. Формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.
Поскольку заражение при гепатите В всегда происходит парентеральным путем, можно считать, что момент инфицирования практически равнозначен проникновению вируса в кровь. Тропизм вируса гепатита В к ткани печени предопределен наличием в составе HBsAg специального рецептора — полипептида с молекулярной массой 31000 дальтон (Р31). При заражении гепатоцита процесс может развиваться двумя путями — репликативному и интегративному. В первом случае развивается картина острого или хронического гепатита, а во втором — вирусоносительство.
Причины, предопределяющие два вида взаимодействия вирусной ДНК и гепатоцита, точно не установлены. Вероятнее всего тип реагирования генетически детерминирован.
Конечным итогом репликативного взаимодействия является сборка структур коровского антигена (в ядре) и сборка полного вируса (в цитоплазме) с последующей презентацией полного вируса или его антигенов на мембране или в структуре мембраны гепатоцитов.
В дальнейшем печень обязательно включается в иммунопатологический процесс. При этом поражение гепатоцитов связано с тем, что в результате экспрессии вирусных антигенов в мембране гепатоцитов и выхода вирусных антигенов в свободную циркуляцию происходит включение цепи последовательных клеточных и гуморальных иммунных реакций, направленных в конечном итоге не удаление из организма вируса. Для элиминации возбудителя включаются клеточные цитотоксические реакции. В ходе этих реакций происходит разрушение инфицированных гепатоцитов, что сопровождается высвобождением вирусных антигенов (HBcAg, HBeAg, HBsAg), которые запускают систему антителогенеза, вследствие чего в крови накапливаются специфические антитела, прежде всего к корковому — анти-НВс и е-антигену — анти-НВе. Следовательно, процесс освобождения печеночной клетки от вируса происходит путем ее гибели за счет реакций клеточного цитолиза.
Одновременно с этим, накапливающиеся в крови специфические антитела связывают антигены вируса, образуя иммунные комплексы, которые фагоцитируются макрофагами и выделяются почками. При этом могут возникать различные иммунокомплексные поражения в виде гломерулонефрита, артериита, артралгий, кожных высыпаний и др. В ходе этих процессов у большинства больных происходит очищение организма от возбудителя и наступает полное выздоровление.
В соответствии с изложенной концепцией патогенеза гепатита В все многообразие клинических вариантов течения болезни принято объяснять особенностями взаимодействия вируса возбудителя и кооперацией иммунокомпетентных клеток, иначе говоря, силой иммунного ответа на присутствие вирусных антигенов. По современным представлениям сила иммунного ответа генетически детерминирована и сцеплена с антигенами гистосовместимости — локусом HLA первого класса. С учетом этих данных можно считать, что в условиях адекватного иммунного ответа на антигены вируса клинически развивается острый гепатит с циклическим течением и полным выздоровлением, тогда как на фоне снижения иммунного ответа к антигенам вируса иммунноопосредованный цитолиз выражен незначительно, и поэтому не происходит эффективной элиминации инфицированных клеток печени, что приводит к слабовыраженным клиническим проявлениям с длительной персистенцией вируса и, возможно, развитию хронического гепатита и, наоборот, в случае генетически детерминированного сильного иммунного ответа и массивностью инфицирования (гемотрансфузии) возникают обширные зоны поражения печеночных клеток, чему клинически соответствуют тяжелые и злокачественные формы болезни.
В типичных случаях болезни принято выделять четыре периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), разгара (желтушный) и реконвалесценции.
Инкубационный период продолжается 60-180 дней, чаще 2-4 мес., в редких случаях он укорачивается до 30-45 дней или удлиняется до 225 дней. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы и возраста детей. При массивном инфицировании (переливаниях крови или плазмы) инкубационный период — 1,5-2 мес., тогда как при парентеральных манипуляциях (подкожные и внутримышечные инъекции) и особенно при бытовом инфицировании продолжительность инкубационного периода — 4-6 мес. У детей первых месяцев жизни продолжительность инкубационного периода обычно короче, чем у детей старших возрастных групп.
Клинические проявления заболевания в этом периоде полностью отсутствуют, но, как и при гепатите А, в конце инкубации в крови постоянно обнаруживается высокая активность печеночно-клеточных ферментов и, кроме того, выявляются маркеры активно текущей НВ-вирусной инфекции: HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM.
Начальный (преджелтушный) период. Заболевание чаще начинается постепенно (65%). Повышение температуры тела отмечается не всегда (39,8%) и обычно не в первый день болезни. Характерны такие симптомы, как вялость, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабо выражены, что просматриваются, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала. В редких случаях начальные симптомы бывают резко выраженными: тошнота, повторная рвота, головокружение, сонливость. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита вплоть до анорексии, отвращение к пище, тошнота, рвота, метеоризм, запор, реже понос. Дети старшего возраста жалуются на тупые боли в животе. При объективном осмотре в этом периоде наиболее постоянными симптомами являются общая астения, анорексия, увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и, нередко, обесцвечивание кала.
Катаральные явления вообще не характерны для гепатита В.
Наиболее объективным симптомом в начальном периоде является увеличение, уплотнение и болезненность печени. Этот симптом мы наблюдали у всех больных в тех случаях, когда удавалось проследить за развитием клинических симптомов с первого дня болезни. Увеличение размеров печени начинается обычно со 2-3 дня от начала заболевания, несколько раньше выявляется болезненность при пальпации правого подреберья, иногда даже вне связи с увеличением размеров печени.
Изменения в периферической крови в начальном периоде гепатита В не характерны. Можно лишь отметить небольшой лейкоцитоз, тенденцию к лимфоцитозу; СОЭ всегда в пределах нормы.
У всех больных уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови выявляется высокая активность АлАТ, АсАТ и других гепатоцеллюлярных ферментов; в конце этого периода в крови повышается содержание коньюгированного билирубина, но показатели осадочных проб, как правило, не изменяются и нет диспротеинемии. В крови циркулируют в высокой концентрации HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM и часто выявляется ДНК вируса.
Продолжительность начального (преджелтушного) периода может варьировать в широком диапазоне — от нескольких часов до 2-3 недель; в наших наблюдениях она составила в среднем 5 дней.
Желтушный период (разгар заболевания). За 1-2 дня до появления желтухи у всех больных отмечается потемнение мочи и у большинства — обесцвечивание кала. В отличие от гепатита А, при гепатите В переход заболевания в третий желтушный период в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния и даже, наоборот, у многих детей симптомы интоксикации усиливаются. Дети остаются вялыми, капризными, жалуются на общую слабость, плохой аппетит, горький вкус, дурной запах изо рта, чувство тяжести или боли в правом подреберье, эпигастрии или без определенной локализации.
Желтуха нарастает постепенно — обычно в течение 5-7 дней, иногда до 2 недель и дольше. Желтушная окраска по степени выраженности может варьировать от слабо желтого, канареечного или лимонного до зеленовато-желтого или охряно-желтого, шафранного цвета. Выраженность желтухи и ее оттенок связаны с тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза.
Достигнув пика выраженности, желтуха при гепатите В обычно стабилизируется в течение 5- 10 дней, и только после этого начинается ее уменьшение.
Редким симптомом гепатита В у детей можно считать высыпания на коже. При тяжелых формах в разгаре заболевания могут наблюдаться проявления геморрагического синдрома: точечные или более значительные кровоизлияния в кожу.
Параллельно нарастанию желтухи при гепатите В увеличивается печень, ее край уплотняется, отмечается болезненность при пальпации. Увеличение селезенки отмечается в течение всего острого периода с медленной обратной динамикой, нередко селезенка пальпируется и после исчезновения прочих (за исключением увеличения печени) симптомов болезни, что, как правило, указывает на затяжное или хроническое течение болезни.
Наиболее характерными изменениями сердечно-сосудистой системы при гепатите В являются брадикардия, дыхательная аритмия вагусного типа, снижение артериального давления, нечистота первого тона или легкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент второго тона на легочной артерии, иногда — кратковременная экстрасистолия.
Изменения нервной системы тем заметнее и ярче, чем сильнее поражение печени. В начале болезни можно обнаружить некоторое общее угнетение ЦНС, выражающееся в изменении настроения больных детей, пониженной активности, вялости и адинамии, нарушении сна и других проявлениях.
В тяжелых случаях наблюдаются выраженные церебральные расстройства, связанные со значительными дистрофическими изменениями в печени.
В периферической крови на ранних стадиях желтушного периода обычно отмечается увеличение числа эритроцитов и количества гемоглобина, однако на высоте желтухи число эритроцитов имеет тенденцию к понижению. При тяжелых формах развивается анемия. Процент ретикулоцитов на высоте заболевания обычно повышен.
При гепатите В в желтушном периоде количество лейкоцитов нормальное или понижено. В формуле крови на высоте токсикоза выявляется наклонность к нейтрофилезу, а в периоде выздоровления — лимфоцитозу. У трети больных отмечается моноцитоз. В тяжелых случаях особенно часто встречается умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, при этом СОЭ практически всегда уменьшается, тогда как при легких формах болезни СОЭ обычно в пределах нормы. Низкий показатель СОЭ (1-2 мм/час) при выраженной интоксикации у больного с тяжелой формой гепатита В является неблагоприятным признаком.
На высоте заболевания в сыворотке крови максимально повышено содержание общего билирубина, преимущественно за счет конъюгированной фракции, в связи с нарушением его экскреции гепатоцитами. Механизмы захвата и конъюгации билирубина нарушаются лишь при тяжелых формах и особенно при массивном некрозе печени. В этих случаях в сыворотке крови увеличивается не только конъюгированный, но и неконъюгированный билирубин.
Повышение активности печеночно-клеточных ферментов в желтушном периоде отмечается у всех больных. Максимальный уровень активности АлАТ и АсАТ обычно регистрируется в разгар желтушного периода, затем активность начинает постепенно снижаться с полной нормализацией к концу 6-8 недели, но далеко не у всех детей.
У большинства больных в сыворотке крови снижается количество общего белка в связи с пониженным синтезом альбуминов, в ряде случаев увеличивается содержание а1 и а2 глобулинов, и у большинства увеличено содержание у-глобулинов, но все же выраженная диспротеинемия на высоте заболевания отмечается лишь при тяжелых и злокачественных формах болезни.
Тимоловая проба часто бывает нормальной или слегка повышается. Сулемовая проба имеет тенденцию к понижению, значительное ее снижение отмечается только при тяжелых и особенно при злокачественных формах и циррозе печени.
При гепатите В на высоте заболевания снижаются величины протромбинового индекса, фибриногена, проконвертина, особенно при тяжелых формах, сопровождающихся массивным или субмассивным некрозом печени. Падение протромбинового индекса до нулевых значений всегда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
В желтушном периоде в крови по-прежнему продолжают обнаруживаться HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, и у части больных появляются антитела к корковому антигену класса IgG и анти-НВе.
Отмеченные биохимические иммунологические сдвиги отличаются стабильностью, они прослеживаются на протяжении всего острого периода и бывают более выраженными при тяжелых формах болезни.
Реконвалесцентный, восстановительный период. Общая продолжительность желтушного периода при гепатите В колеблется в широких пределах — от 7-10 дней до 1,5-2 мес. С исчезновением желтухи дети уже не предъявляют жалоб, они активны, у них восстанавливается аппетит, но у половины детей еще сохраняется гепатомегалия, а у 2/3 — незначительная гиперферментемия. Могут быть повышенными показатели тимоловой пробы, явления диспротеинемии и др. В рамках благоприятного течения встречаются случаи с ускоренным темпом функционального восстановления печени, когда полное исчезновение клинических симптомов и нормализация функциональных проб печени наступает через 3-4 недели и, наоборот, бывают случаи, когда нормализация клиники и биохимических сдвигов наступает лишь к 4-5 месяцу от начала болезни.
В реконвалесцентном периоде в сыворотке крови обычно уже не выявляются HBsAg и, тем более, HBeAg, но зато всегда обнаруживаются анти-НВе, анти-НВс IgG и нередко анти-HBs.
Гепатит В классифицируется так же, как и гепатит А, — по типу, тяжести и течению.
Критерии для определения типичности и выделения клинических форм такие же, как и при гепатите А. Однако в графу «форма тяжести», наряду с легкими, среднетяжелыми и тяжелыми формами, включают еще и злокачественную форму, которая встречается почти исключительно при гепатите В и дельта, а в графу «течение», кроме острого и затяжного, добавляют «хроническое течение».
Клинические и лабораторные критерии для выделения безжелтушных, стертых, субклинических форм, а также легких, среднетяжелых и тяжелых форм при гепатите В принципиально не отличаются от таковых при гепатите А (см. «гепатит А»).
Злокачественная форма встречается почти исключительно у детей первого года жизни. Клинические проявления злокачественных форм зависят от распространенности массивных некрозов печени, темпа их развития, стадии патологического процесса. Принято различать начальный период болезни или период предвестников, момент развития массивных некрозов печени, что обычно соответствует состоянию прекомы и периоду быстро прогрессирующей декомпенсации печеночных функций, клинически проявляющихся комой I и комой II.
Заболевание чаще начинается остро: температура тела повышается до 38-39°С, появляются вялость, адинамия, иногда сонливость, сменяющаяся приступами беспокойства или двигательным возбуждением. Выражены диспепсические расстройства: тошнота, срыгивание, рвота (часто повторная), иногда понос. Однако не все эти симптомы появляются в первый день болезни. С появлением желтухи наиболее постоянными симптомами являются: психомоторное возбуждение, повторная рвота с примесью крови, тахикардия, токсическое дыхание, вздутие живота, выраженный геморрагический синдром, повышение температуры тела и снижение диуреза. Важно подчеркнуть, что такие симптомы, как рвота типа кофейной гущи, инверсия сна, судорожный синдром, гипертермия, тахикардия, токсическое дыхание, печеночный запах, уменьшение размеров печени наблюдаются только при злокачественных формах болезни. Вслед за этими симптомами или одновременно с ними наступает затемнение сознания с характерной клинической симптоматикой печеночной комы.
При этом по степени психомоторных нарушений следует различать три стадии: прекому, кому I и кому II.
Прекома — состояние, характеризующееся симптомокомплексом нарушений со стороны центральной нервной системы. Приступы психомоторного возбуждения сменяются периодами адинамии, сонливости, дети не могут фиксировать взгляд на игрушках, периодически не узнают мать, но на болевые раздражители реагируют плачем. Реакция зрачков на свет сохранена, брюшные рефлексы обычно не вызываются. У 50% детей отмечаются судорожные подергивания в отдельных мышечных группах, иногда дрожание верхних конечностей, у 1/3 — тонико-клонические судороги.
Вслед за прекомой развивается печеночная кома, в течение которой у большинства больных можно выделить две стадии: кома I и кома 2.
Кома I характеризуется стойким отсутствием сознания, ребенок беспокойный, не реагирует на осмотр, зрачки сужены, с вялой реакцией на свет, усиливается тремор, учащаются судороги. Однако в этой стадии сохраняется реакция на сильные болевые раздражители, глотание не нарушено. У 50% больных повышена температура тела. Постоянно отмечается геморрагический синдром, тахикардия, одышка, печеночный запах, вздутие живота, пастозность тканей. Печень обычно пальпируется у края реберной дуги, диурез резко уменьшается.
Через 1-2 суток возникает кома 2, отличительными признаками которой является полное отсутствие реакции на болевые раздражители, расширенные зрачки без реакции на свет, исчезновение корнеального рефлекса, расстройство дыхания по типу Куссмауля или Чейн-Стокса, периодически возникающие судороги, учащение пульса до 180-200 ударов, слабого наполнения и напряжения. В терминальном периоде нередко наступает недержание мочи и кала. Продолжительность комы 2 при остром течении злокачественной формы от нескольких часов до суток, в среднем 17 час, а при подостром течении — 24 часа.
Из вспомогательных методов диагностики печеночной комы может иметь значение электроэнцефалографическое исследование. При острой печеночной недостаточности наблюдаются разнообразные изменения на ЭЭГ: появление медленных дельта- и тета-волн, замедление альфа-ритма, его дезорганизация. Характер и выраженность этих изменений зависит от выраженности психоневрологической симптоматики и глубины печеночной комы.
Среди многочисленных биохимических показателей наибольшую информативность имеет так называемая билирубин-протеидная диссоциация. Ее сущность заключается в том, что при высоком содержании билирубина в сыворотке крови уровень белковых комплексов резко снижается. Особенно показательным бывает падение факторов свертывания крови. Уже на самых ранних этапах развития злокачественных форм содержание протромбина, проконвертина, фибриногена снижается в 2 и более раз. По мере развития печеночной комы факторы свертывания вообще могут не определяться. Высказывается мнение, что содержание протромбина в крови меньше 10% свидетельствует о безнадежном прогнозе, в пределах 10-30% — о тяжелом, а больше 30% — о благоприятном прогнозе заболевания.
Для злокачественной формы характерна и билирубин-ферментная диссоциация, т.е. при высоком содержании в сыворотке крови билирубина отмечается снижение активности цитоплазматических, митохондриальных, лизосомальных и других ферментов. Этот процесс связан с распадом печеночной паренхимы, и поэтому, определяя активность ферментов с различной субклеточной локализацией, можно установить не только место первичного повреждения, но и этап, начиная с которого нарушения функции клетки становятся необратимыми.
В соответствии с классификацией течение гепатита В может быть острым, затяжным и хроническим.
Острое течение наблюдается у 90% детей. В этих случаях острая фаза болезни заканчивается к 25-30 дню от начала заболевания, и у 30% детей уже к этому периоду можно констатировать полное выздоровление. У остальных отмечается незначительное увеличение размеров печени (не более чем на 2 см ниже края реберной дуги) в сочетании с гиперферментемией, превышающей нормальные величины не более, чем в 2-4 раза. Через 2 мес. от начала болезни неполная завершенность патологического процесса отмечается только у половины детей, причем лишь у трети из них регистрируется незначительная гиперферментемия; а у остальных бывают увеличенными размеры печени в сочетании с диспротеинемией.
Затяжное течение наблюдается у 7-8% детей. В этих случаях сохраняется гепатомегалия и гиперферментемия в течение 4-6 мес.
По характеру течения принято различать три варианта болезни:
1) Манифестный затяжной гепатит — характеризуется длительными клинико-биохимическими симптомами острого периода: желтуха, гепатомегалия, гиперферментемия и др. («застревание» в разгаре);
2) Персистирующий затяжной гепатит — сопровождается длительными клинико-биохимическими симптомами болезни, свойственными периоду ее обратного развития («застревание» в стадии обратного развития). Желтуха при этом отсутствует, основные проявления болезни умеренно выражены, гиперферментемия носит монотонный характер. Основными симптомами болезни являются умеренная гепатомегалия, реже спленомегалия;
3) Волнообразный затяжной гепатит проявляется повторными обострениями, протекающими с клинической симптоматикой, или только повышением активности ферментов.
Наиболее частым исходом гепатита В является выздоровление с полным восстановлением функции печени. Как и при гепатите А, возможны также выздоровление с анатомическим дефектом (фиброз печени) или с формированием различных осложнений со стороны желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. Эти исходы гепатита В практически не отличаются от таковых при гепатите А (см. гепатит А).
По существующим представлениям острый гепатит В у детей заканчивается формированием хронического гепатита в 1,8-18,8% случаев (И.В.Гользанд, Г.С.Благословенский, 1978; D.Barthe и др., 1979). Однако эти данные нельзя считать окончательными, поскольку исследования по этому вопросу проводились в основном без определения всех серологических маркеров гепатитов А, В и дельта.
Гепатит В диагностируется на основании совокупных клинико-лабораторных данных. Из клинических симптомов имеют значение постепенное начало заболевания при нормальной или субфебрильной температуре тела, преобладание симптомов инфекционной астении в виде общей вялости, слабости, мышечных или суставных болей, появления кожных высыпаний. Имеют значение относительно продолжительный преджелтушный период и отсутствие улучшения самочувствия или даже ухудшение с появлением желтухи. Все эти клинические симптомы можно отнести к разряду наводящих , поскольку их присутствие не обязательно при гепатите В, и кроме того, они могут быть и при других вирусных гепатитах.
К опорным диагностическим признакам можно отнести появление у больного выраженного гепатолиенального синдрома, установление факта постепенно прогрессирующей желтухи. Только при гепатите В наблюдается усиление желтушного прокрашивания кожных покровов и видимых слизистых в течение 7 и более дней. Вслед за этим обычно можно видеть так называемое «плато желтухи», когда она сохраняется интенсивной еще в течение 1-2 недель. Аналогичную динамику можно наблюдать и со стороны размеров печени, реже — селезенки. Интенсивность окраски мочи и обесцвечивания кала естественно строго повторяет кривую выраженности желтухи и находится в строгой корреляции с уровнем содержания в крови конъюгированной фракции билирубина.
Из эпидемиологических данных для диагностики гепатита В имеют значение указания на перенесенные операции, наличие гемотрансфузий, инъекций и других манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек за 3-6 мес. до заболевания, а также тесного контакта с больным хроническим гепатитом В или НВ-вирусоносителем.
Биохимические исследования для диагностики гепатита В имеют второстепенное значение. Характер биохимических сдвигов в крови, хотя в целом и отражает своеобразную динамику клинического течения болезни, что проявляется выраженной и длительной гипербилирубинемией за счет увеличения содержания в сыворотке крови преимущественно конъюгированного билирубина, стойким повышением активности печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, Ac AT, Ф-1-ФА и др.), явлениями диспротеинемии за счет понижения альбуминов и повышения глобулиновых функций, снижением факторов свертывания крови (протромбин, фибриноген, проконвертин и др.), но они не отличаются строгой специфичностью.
Специфические методы лабораторной диагностики основаны на определении в сыворотке крови антигенов вируса гепатита В (HBsAg, HBeAg) и антител к ним (анти-НВс, анти-НВе, анти-HBs) (рис.2).
Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) является основным маркером заболевания. Он регистрируется в крови задолго до появления клинических признаков болезни и постоянно обнаруживается в преджелтушном и желтушном периодах. При остром течении болезни HBsAg исчезает из крови к концу первого месяца от начала желтухи. Дальнейшее выявление HBsAg в сыворотке крови указывает на затяжное или хроническое течение болезни. Концентрация HBsAg в крови подвержена широким колебаниям, но все же выявляется обратная связь с тяжестью заболевания, т.е. чем тяжелее патологический процесс, тем ниже концентрация HBsAg в крови.
HBeAg (антиген, связанный с сердцевинным антигеном) обычно выявляется с помощью высокочувствительных методов РИМ и ИФА. В сыворотке крови начинает обнаруживаться почти одновременно с поверхностным антигеном в середине инкубационного периода. Максимальная концентрация определяется к концу периода инкубации и в преджелтушном периоде. С появлением желтухи концентрация HBeAg в крови быстро снижается, и у большинства больных его уже не удается обнаружить в свободной циркуляции на 2-3 неделе от начала заболевания и, как правило, за 1-3 недели до исчезновения HBsAg.
Анти-НВе выявляется в сыворотке крови при остром гепатите В практически в 100% случаев. Обычно антитела появляются спустя 1-2 недели после исчезновения HBeAg.
HBeAg, анти-НВе. HBeAg в крови в свободной циркуляции не выявляется высокочувствительными методами, что объясняется чрезвычайно быстрым появлением в крови антител к ядерному антигену в связи с его высокой иммуногенностью.
Анти-НВе обнаруживаются в крови у всех больных острым гепатитом В, но наибольшее диагностическое значение имеют анти-НВе IgM, которые обнаруживаются в преджелтушном, в течение всего желтушного периода и в начальном периоде рековалесценции.
Определение анти-НВе IgG или общих анти-НВе существенно не дополняет диагностической информации, но, учитывая, что анти-НВе IgG после перенесенного гепатита В сохраняются, по-видимому, пожизненно, их определение можно использовать в качестве надежного теста для ретроспективной диагностики гепатита В или выявления иммунологической прослойки, в том числе и коллективного иммунитета.
ДНК вируса в сыворотке крови выявляется методом молекулярной гибридизации, а в последние годы и иммуноферментным анализом. Преимущество данного исследования в том, что позволяет обнаружить в крови непосредственно сам вирусный ген, а не его частные антигены.
Выявление вирусной ДНК-полимеразы, хотя и указывает на активную репликацию вируса гепатита В, но в крови она циркулирует в течение короткого времени, еще до развития первых признаков болезни, и поэтому данный тест не может быть рекомендован для диагностики гепатита В.
Острый гепатит В в первую очередь необходимо дифференцировать от других вирусных гепатитов: А, С, Е, Д. Основные дифференциально-диагностические критерии этих гепатитов приведены в таблице 1.
Представленные в таблице клинические критерии вирусных гепатитов следует считать ориентировочными, т.к. на их основе можно провести дифференциальный диагноз лишь при групповом анализе, тогда как окончательный этиологический диагноз возможен только при помощи определения в сыворотке крови специфических маркеров.
Общие принципы лечения больных острым гепатитом В такие же, как и при гепатите А (см. «Гепатит А»). Тем не менее, при построении терапевтической тактики необходимо учитывать, что гепатит В, в отличие от гепатита А, нередко протекает в тяжелой и злокачественной формах; кроме того, заболевание может заканчиваться формированием хронического гепатита и даже цирроза, поэтому конкретные рекомендации по лечению больных гепатитом В должны быть более детализированы, чем при лечении больных с гепатитом А.
Конкретные рекомендации в отношении двигательного режима, лечебного питания и критериев к их расширению, в принципе, такие же, как и при гепатите А; следует лишь учитывать, что сроки всех ограничений при гепатите В обычно несколько удлиняются в полном соответствии с пролонгированностью течения болезни.
Медикаментозная терапия проводится по тем же принципам, как и при гепатите А. В дополнение к этой базисной терапии при среднетяжелых и тяжелых формах гепатита В можно применять интерферон по 1 млн. ЕД 1-2 раза в сутки в течение 15 дней внутримышечно. При необходимости лечение можно продолжать по 1 млн. ЕД 2 раза в неделю до выздоровления. По мнению А.Р.Рейзис и др. (1989), применение интерферона у больных с острым гепатитом В способствует сокращению длительности желтушного периода и гиперферментемии. В остром периоде гепатита В обоснованно назначение рибоксина, цитохрома С, витамина В, желчегонных, а в периоде реконвалесценции — эссенциале, легалона, карсила, гептрала по схемам, изложенным в разделе «Гепатит А».
При тяжелых формах болезни с целью детоксикации внутривенно капельно вводят гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы общим объемом до 500-800 мл/сутки, а также назначают кортикостероидные гормоны из расчета 2-3 мг/кг массы тела (по преднизолону) в сутки в течение первых 3-4 дней (до клинического улучшения) с последующим быстрым уменьшением дозы (общий курс не более 7-10 дней). У детей первого года жизни показанием к назначению кортикостероидных гормонов являются и среднетяжелые формы болезни.
При подозрении на злокачественную форму или при угрозе ее развития больному назначают:
— глюкокортикостероидные гормоны (в перерасчете на преднизолон до 10-15 мг/кг массы тела в сутки) внутривенно равными дозами через 3-4 часа без ночного перерыва;
— плазму, альбумин, гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы из расчета 100-200 мл/кг массы жидкости в сутки в зависимости от возраста и диуреза;
— ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозировке;
— для усиления диуреза вводится лазикс по 2-3 мг/кг и маннитол по 0,5-1 г/кг массы струйно, медленно, внутривенно;
— по показаниям (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) вводят гепарин по 100-300 ЕД/кг внутривенно.
Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают высокие очистительные клизмы, промывание желудка, антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, полимиксин, цепорин).
В случае неэффективности комплекса терапевтических мероприятий следует провести повторные сеансы плазмафереза. Успех лечения злокачественных форм в основном зависит от своевременности проведения вышеизложенной терапии. В случае развития глубокой печеночной комы они малоэффективны.
Выписка из стационара и диспансерное наблюдение.
Обычно дети выписываются на 30-40 день от начала болезни, при этом допускаются умеренная гепатомегалия, гиперферментемия (см. «Гепатит А»). При выписке из стационара больному выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты. В случае, если у ребенка в момент выписки продолжает выявляться HBsAg, сведения об этом вносятся в карту амбулаторного наблюдения и сообщаются в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства.
Последующее наблюдение за рековалесцентами лучше проводить в консультативно-диспансерном кабинете, организованном при инфекционном стационаре. При невозможности организации такого кабинета диспансерное наблюдение за перенесшими гепатит В должен осуществлять непосредственно лечащий врач. Опыт работы нашей клиники показал, что лучшей формой следует считать организацию отдельного консультативно-диспансерного кабинета. В этом случае удается обеспечить не только преемственность наблюдения и высокий уровень обследования, но и осуществлять консультативно-методическую помощь врачам детской поликлиники.
Первый диспансерный осмотр проводится не позже, чем через месяц после выписки из стационара, последующие — через 3, 4, 6 мес. При отсутствии субъективных жалоб и объективных отклонений рековалесценты снимаются с диспансерного учета, а при их наличии они продолжают обследоваться 1 раз в месяц до полного выздоровления.
Дети со значительными или нарастающими клинико-лабораторными изменениями, а также с обострением заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита, повторно госпитализируются на предмет уточнения диагноза и продолжения лечения. Повторной госпитализации подлежат и дети, у которых, хотя и отсутствуют признаки хронического гепатита, но имеется стойкая HBs-антигенемия. В дальнейшем такие дети подвергаются клинико-лабораторному обследованию по показаниям.
Окончание диспансерного наблюдения и снятие с учета осуществляется в тех случаях, если при 2-х очередных обследованиях фиксируется нормализация клинических и биохимических данных, а в крови не выявляется HBsAg.
При благоприятном течении болезни рековалесценты могут быть допущены в детские дошкольные учреждения или к занятиям в школе через 2-4 недели после выписки из стационара. Школьники освобождаются от занятий физкультурой на 6 мес., а от участия в соревнованиях — на 1 год. В течение этих сроков рековалесценту разрешаются занятия лечебной физкультурой и другие, дозированные физические нагрузки.
На протяжении 6 мес. рековалесценту гепатита В противопоказаны профилактические прививки и нежелательны оперативные вмешательства, но разрешается проводить вакцинацию по эпидпоказаниям против столбняка и бешенства. Однако эти ограничения можно считать условными.
Система профилактических мероприятий при гепатите В должна быть направлена на активное выявление источников инфекции, разрыв как естественных, так и искусственных путей заражения, а также повышение невосприимчивости детей, в том числе и путем проведения специфической профилактики в группах риска.
Нейтрализация источника инфекции достигается путем своевременного выявления всех больных и вирусоносителей, с последующей организацией их лечения и наблюдения, полностью исключающих возможность распространения заболевания в окружении.
В системе мер, направленных на нейтрализацию источника инфекции, важное значение имеет тщательное обследование всех категорий доноров с обязательным исследованием крови при каждой сдаче крови на наличие HBsAg с использованием высокочувствительных методов его идентификации (РОПГА, ИФА, РИА), а также на определение активности АлАТ.
Не допускаются к донорству лица, перенесшие в прошлом вирусный гепатит, больные хроническими заболеваниями печени, а также лица, имевшие контакт с больным гепатитом В или получавшие переливания крови и ее компоненты в течение последних 6 месяцев. Запрещается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на HBsAg
Для предупреждения заражения новорожденных все беременные дважды обследуются на HBsAg высокочувствительными методами: при взятии женщины на учет (8 недель беременности) и при уходе в декретный отпуск (32 недели). В случае выявления у них HBsAg вопрос о вынашивании беременности следует решать строго индивидуально. При этом важно учитывать, что риск внутриутробного инфицирования плода особенно велик при наличии у женщины HBeAg, ничтожно мал при его отсутствии, даже если HBsAg обнаруживается в высокой концентрации. Существенно уменьшается риск инфицирования ребенка и в случае, если роды осуществляются путем кесарева сечения.
С целью предупреждения заражения гепатитом В от беременных больных или носителей НВ-вируса, они подлежат госпитализации в специализированные отделения (палаты) роддомов, фельдшерско-акушерских пунктов, где должен обеспечиваться строгий противоэпидемический режим.
Прерывание путей передачи инфекции достигается применением индивидуальных шприцев, игл, скарификаторов, зондов, катетеров, систем для переливания крови, другого медицинского инструментария и оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.
При необходимости его повторного применения все медицинские инструменты и оборудование должны подвергаться тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации после каждого использования.
Для профилактики постгрансфузионного гепатита большое значение имеет строгое соблюдение показаний к гемотерапии. Переливание консервированной крови и ее компонентов (эритромасса, плазма, антитромбин, концентраты УП) должно проводиться только по жизненным показаниям, что должно найти отражение в истории болезни. Необходимо повсеместно переходить, по возможности, на переливание заменителей крови или в крайнем случае переливать ее компоненты (альбумин, специально отмытые эритроциты, протеин, плазма). Это связано с тем, что принятая, например, система пастерилизации плазмы (60°С, 10 час), хотя и не гарантирует полную инактивацию вируса гепатита В, но все же снижает опасность заражения; еще меньше риск инфицирования при переливании альбумина, протеина и ничтожна мала опасность инфицирования при переливании иммуноглобулинов.
Для профилактики гепатита В имеют значение: 1) переливание крови или ее компонентов из одной ампулы одному реципиенту; 2) прямое переливание от родителей или от донора, обследованных на наличие HBsAg непосредственно перед кровосдачей; 3) использование аутотрансфузий с заблаговременной заготовкой собственной крови больного перед операцией.
В отделениях высокого риска заражения гепатитом В (центры гемодиализа, реанимационные блоки, палаты интенсивной терапии, ожоговые центры, онкологические стационары, гематологические отделения и др.) обеспечение профилактики гепатита В достигается путем строжайшего соблюдения противоэпидемических мероприятий, включая повсеместное использование разового инструментария, закрепление каждого аппарата за фиксированной группой больных, тщательная очистка от крови сложных медицинских аппаратов, максимальное разобщение больных, ограничение парентеральных вмешательств и др. Во всех этих случаях идентификацию HBsAg проводят высокочувствительными методами и не реже, чем один раз в месяц.
Для предупреждения профессиональных заражений все лица при контакте с кровью должны пользоваться резиновыми перчатками и строго соблюдать правила личной гигиены.
Для предотвращения распространения инфекции в семьях больных и носителей НВ-вируса проводится текущая дезинфекция, строго индивидуализируются предметы личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалки, расчески, бритвенные принадлежности и др.). Все члены семьи информируются, при каких условиях может произойти заражение и о необходимости соблюдать правила личной гигиены. За членами семей больных хроническим гепатитом В и носителей HBsAg устанавливается медицинское наблюдение.
Специфическая профилактика гепатита В достигается путем пассивной и активной иммунизации детей с высоким риском инфицирования.
Для пассивной иммунизации используют иммуноглобулин с высоким содержанием антител к HBsAg (титр в реакции пассивной гемагглютинации 1/100 тыс. — 1/200 тыс.
Иммуноглобулинопрофилактику рекомендуется проводить:
— детям, рожденным от матерей-носителей HBsAg или больных острым гепатитом В в последние месяцы беременности (иммуноглобулин вводится сразу после рождения, а затем повторно через 1, 3 и 6 мес);
— после попадания в организм вируссодержащего материала (перелита кровь или ее компоненты от больного или носителя HBV, случайные порезы, уколы и пр. с предполагаемой контаминацией вируссодержащего материала). В этих случаях иммуноглобулин вводится в первые часы после предполагаемого инфицирования и через 1 мес;
— при длительно сохраняющейся угрозе инфицирования (дети, поступающие в центры гемодиализа, больные гемобластозами и др.) — вводят повторно с различными интервалами (через 1-3 мес. или каждые 4-6 мес).
Эффективность пассивной иммунизации зависит в первую очередь от сроков введения иммуноглобулина. При введении сразу после инфицирования профилактический эффект достигает 90%, в сроки до 2-х дней — 50-70%, а после 5 дней — иммуноглобулинопрофилактика практически неэффективна. В случае массивного заражения (переливания крови, плазмы и др.) иммуноглобулинопрофилактика малоэффективна.
Несмотря на недостатки, введение специфического иммуноглобулина должно занять достойное место в профилактике гепатита В. По данным литературы, своевременное введение специфического иммуноглобулина позволяет предупредить заражение гепатитом В у 70-90% привитых.
Для активной профилактики гепатита В используют плазменную и генно-инженерную вакцины. Плазменная вакцина представляет собой высокоочищенный HBsAg, получаемый из сыворотки лиц с персистирующей НВ-антигенемией. Многочисленными исследованиями показано, что после введения плазменной HBV-вакцины в крови накапливаются анти-HBs, начиная с 1-7 недель после вакцинации. После 3-х кратной вакцинации по 20 мг препарата иммунный ответ сохраняется в течение 5 лет (Ананьев В. А., 1984).
В нашей стране создана рекомбинантная вакцина против гепатита В (АО НПК «Комбиотех») и, кроме того, зарегистрированы и разрешены к применению несколько зарубежных препаратов:
1. Энджерикс-В производства фирмы Смит-Кляйн Бичем (Великобритания);
2. Вакцина против гепатита В рекомбинантная HB-VAX II производства фирмы Мерк Шарп и Доум (США);
3. ДНК рекомбинантная вакцина против гепатита В (республика Куба).
Активной иммунизации против гепатита В подлежат:
1) Новорожденные от матерей, больных или носительниц HBsAg, особенно в случае, если у них обнаруживается HBeAg.
2) Новорожденные в районах, эндемичных по гепатиту В с уровнем носительства HBsAg более 5%.
3) Больные, часто подвергающиеся различным парентеральным манипуляциям (хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, болезни крови, предполагаемая операция с использованием АИК и др.).
4) Лица, тесно контактирующие с HBsAg-носителями (в семьях, закрытых детских коллективах).
5) Медицинский персонал гепатитных отделений, центров гемодиализа, отделений службы крови, хирурги, стоматологи, патологоанатомы.
6) Лица, получившие случайную травму инструментами, загрязненными кровью больных гепатитом В или носителями HBsAg.
Вакцинация проводится троекратно по схеме 0, 1, 6 мес. Допускаются и другие схемы: 0, 1, 3 мес. или 0, 1, 12 мес. Ревакцинация проводится через каждые 5 лет.
Активной иммунизации подлежат только лица, в крови у которых не выявляются маркеры НВ-вирусной инфекции (HBsAg, анти-НВс, анти-HBs). При наличии одного из маркеров гепатита В вакцинация не проводится.
Эффективность вакцинации очень высокая. Многочисленные исследования показывают, что при введении вакцины Энджерикс-В (Смит Кляйн Бичем) по схеме 0, 1, 6 мес. у 96% лиц формируется протективный иммунитет, обеспечивающий надежную защиту от HBV- инфекции в течение 5 и более лет.
Противопоказаний к вакцинации против гепатита В нет. Вакцина безопасна, ареактогенна, только у единичных детей наблюдается реакция на месте введения вакцины (легкая гиперемия, реже отек тканей) или общая реакция в виде кратковременного повышения температуры тела до 37,5-38°С.
С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость гепатитом В в 10-30 раз.
Для предотвращения вертикальной передачи HBV можно применять комбинированную пассивно-активную иммунизацию новорожденных от матерей, больных гепатитом В, или вирусоносителей. При этом специфический иммуноглобулин вводится сразу после рождения, а вакцинация проводится в первые 2 суток. Вакцинацию проводят в режиме 0, 1, 2 мес. с ревакцинацией в 12 месяцев. Такая пассивно-активная иммунизация снижает риск инфицирования ребенка у матерей с HBeAg с 90% до 5% (Beasley R. и др., 1983).
Широкое внедрение вакцинации против гепатита В позволит решить проблему не только острого, но и хронического гепатита В.
По предложению экспертов ВОЗ случаи заболевания, классифицированные ранее как гепатит «ни А, ни В» с парентеральным путем заражения предложено называть гепатитом С.
Вирус гепатита С точно не охарактеризован. Показано, что это мелкий вирус диаметром от 22 до 60 нм, относится, вероятно, к семейству флавивирусов. Вирус гепатита С удается обнаружить как в крови, так и в экстрактах печени людей или экспериментально зараженных шимпанзе. В отличие от других вирусных гепатитов, вирус гепатита С находится в сыворотке крови больных в чрезвычайно низкой концентрации, а иммунный ответ, в виде специфических антител, очень слабый и поздний, что затрудняет серологическую диагностику. Вирус чувствителен к хлороформу, формалину, при нагревании до 60° С он инактивируется в течение 10 часов, а при кипячении — в течение 2 минут. Эффективна стерилизация препаратов крови с помощью ультрафиолетового облучения.
В Западной Европе и США на долю гепатита С приходится до 95% всех случаев посттрансфузионного и парентерального гепатита. Заболевание регистрируется после переливания крови, плазмы, фибриногена, антигемофильного фактора и других препаратов крови. Отмечены вспышки гепатита С среди больных иммунодефицитами после внутривенных вливаний иммуноглобулиновых препаратов. Гепатит С является ведущим среди острых гепатитов в центрах гемодиализа, среди пациентов отделений трансплантации органов, онкологических стационарах, центрах плазмафереза и других.
В нашей стране удельный вес гепатита С среди посттрансфузионных гепатитов точно не установлен.
Передача инфекции при гепатите С осуществляется исключительно парентеральным путем, преимущественно с препаратами крови и в ходе различных инвазивных вмешательств, в том числе и через микротравмы при бытовом контакте. Показана возможность перинатальной передачи инфекции от матери к плоду трансплацентарно, а также в родах и сразу после рождения при контаминации крови матери через поврежденные кожные покровы ребенка.
В механизме поражения печеночных клеток при гепатите С ведущую роль играет иммунный цитолиз, реализуемый Т-клеточной цитотоксичностью, направленной против вируса гепатита С и инфицированных им гепатоцитов. Допускается возможность прямого цитопатиче-ского воздействия вируса на печеночные клетки. В патогенезе формирования хронических форм болезни решающее значение имеют ослабленные способности мононуклеаров крови к продукции γ-интерферона, а также дисбаланс соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров в пользу преобладания последних и связанная с этим низкая возможность эффективного Т-клеточного и гуморального иммунного ответа против возбудителя и инфицированных гепатоцитов. Определенную роль играет и повышенная способность антигена вируса гепатита С маскироваться в иммунные комплексы, что приближает это заболевание к иммунокомплексным.
Морфологические изменения в печени при гепатите С не несут черт строгой специфичности. Вместе с тем показано, что острому гепатиту С свойственны: более слабая степень портального воспаления, меньшая частота очаговых некрозов и, достоверно, более высокая степень стеатоза по сравнению с гепатитом А и В.
При формировании хронического гепатита происходит значительное усиление портальной и перипортальной воспалительной реакции с накоплением мононуклеарных элементов, выявляется легкий фиброз с тенденцией к септальной пролиферации. В гепатоцитах наблюдаются диффузные дистрофические изменения: от легких степеней до тяжелых, включая баллонную дистрофию и некроз.
Инкубационный период, в среднем, — 7-8 недель, с колебаниями от нескольких дней (при массивном заражении) до 26 недель. Заболевание начинается постепенно с астеновегетативных и диспепсических проявлений: вялость, недомогание, тошнота, иногда субфебрильная температура тела, возможны боли в животе, иногда рвота.
Через несколько дней появляется темная моча и обесцвеченный кал. У всех больных увеличивается печень, иногда — селезенка. Желтуха появляется редко, лишь у 15-40% больных; у всех остальных заболевание протекает как безжелтушный вариант болезни. При этом ведущими симптомами являются недомогание, астенизация и увеличение печени. В сыворотке крови у всех больных повышена активность АлАТ и АсАТ, у части больных повышено содержание общего билирубина за счет прямой фракции, возможно снижение протромбина, явления диспротеинемии и другие. Показатели функциональных печеночных проб находятся в полном соответствии с тяжестью поражения печени и стадией патологического процесса.
Классифицируют вирусный гепатит С так же, как и другие вирусные гепатиты. Различают типичные и атипичные варианты болезни.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые, тяжелые и злокачественные, а по течению — острые, затяжные и хронические формы
Характеристика клинических форм, критерии их диагностики такие же, как и при других гепатитах. Следует лишь подчеркнуть, что в целом острый гепатит С по выраженности клинико-лабораторных данных протекает легче, чем гепатит В. Однако это не означает, что при гепатите С не встречаются злокачественные формы болезни. Такие формы описаны у детей и у взрослых преимущественно с иммунодефицитными состояниями, реже они встречаются у детей без отягощенного анамнеза, но почти исключительно в возрасте до 1 года.
Острое течение болезни встречается не часто — в 20-40% случаев, у остальных детей заболевание принимает хроническое течение. Переход в хроническую стадию манифестируется упорной гиперферментемией при относительно удовлетворительном общем состоянии, полном отсутствии жалоб, незначительном увеличении и уплотнении печени. В стадии сформировавшегося хронического гепатита больные могут жаловаться на повышенную утомляемость, слабость, диспепсические проявления. При объективном осмотре могут быть обнаружены сосудистые изменения (телеангиэктазии, пальмарная эритема), всегда увеличены размеры печени, часто — селезенки.
Одним из вариантов течения хронической НС-инфекции является здоровое носительство вируса. Носительство среди доноров в США оценивается в 3-7%, что в 20-50 раз выше, чем частота носительства вируса гепатита В. На территории нашей страны частота носительства вируса гепатита С не установлена.
Диагноз гепатита С ставится при обнаружении в сыворотке крови методом ИФА специфических антител к структурным и неструктурным белкам вируса а также РНК вируса методом цепной полимеразной реакции.
Общие принципы лечения больных острым и хроническим гепатитом С такие же, как и при других вирусных гепатитах. Назначается постельный режим, диета, симптоматические средства. При злокачественных формах назначают кортикостероидные гормоны, а у больных с хроническим гепатитом с успехом применяют препараты рекомбинантного интерферона. Показано, что у больных с хроническим гепатитом С на фоне лечения α-интерфероном нормализуется уровень гепатоцеллюлярных ферментов, улучшается общее состояние и наблюдается регресс воспалительных изменений в печени.
Принципы профилактики гепатита С такие же, как и гепатита В. Применение одноразовых шприцев, систем для инфузий, катетеров, а также соблюдение правил стерилизации хирургического, зубоврачебного и другого инструментария приводит к существенному снижению заболеваемости не только гепатитом В, но и гепатитом С. Тестирование препаратов крови на анти-HCV и активность трансаминаз с последующим исключением положительных образцов из употребления приводит к значительному снижению заболеваемости гепатитом С среди реципиентов препаратов крови.
Хронические вирусные гепатиты.
Хронические вирусные гепатиты — длительно протекающие (более 6 мес.) воспалительно-дистрофические и некротические изменения в печени, вызываемые вирусами гепатитов В, С и дельта без нарушения ее долькового строения. Заболевание проявляется стойкой гепатоспленомегалией, гиперферментемией и диспротеинемией.
Различают хронический персистирующий (доброкачественный) гепатит (ХПГ) с благоприятным течением и хронический активный гепатит (ХАГ), имеющий иногда проградиентное течение с исходом в цирроз печени.
Разграничивать эти два вида хронического гепатита на основании только клинических и лабораторных данных не всегда просто, окончательное суждение возможно лишь на основании результатов гистологического исследования ткани печени, полученной с помощью пункционной биопсии При этом основным критерием является определение целостности так называемой пограничной пластинки, представляющей собой пласт печеночных клеток по краю печеночной дольки. При хроническом персистирующем гепатите пограничная пластинка не нарушается, воспалительная инфильтрация идет исключительно по ходу портальных полей (портальный гепатит), тогда как при активном гепатите воспалительная инфильтрация нарушает целостность пограничной пластинки, распространяясь внутрь дольки. В тех же случаях, когда по ходу воспалительной инфильтрации формируются соединительно-тканные септы, рассекающие дольку, и формируются узлы-регенераты, принято говорить о хроническом гепатите с исходом в цирроз печени.
Результаты морфологического исследования имеют решающее значение для разграничения основных форм хронического гепатита. Однако отсутствие характерных гистологических признаков активного или персистирующего гепатита не всегда можно расценивать как окончательный аргумент, так как биопсия печени может быть сделана не в характерном участке и, кроме того, встречаются случаи прогрессирования процесса или, наоборот, спонтанной ремиссии с переходом одной формы в другую форму болезни.
В детском возрасте хронический гепатит в подавляющем большинстве случаев этиологически связан с вирусами гепатитов В, С и дельта. Особенно часто формирование хронического гепатита наблюдается в исходе стертых и безжелтушных форм болезни; это так называемые первично-хронические гепатиты. В этих случаях острая фаза болезни как бы отсутствует, и заболевание сразу диагностируется как хронический процесс с различными сроками давности. Возможность формирования хронического гепатита в исходе острых манифестных форм вирусных гепатитов В и дельта в настоящее время подвергается сомнению.
Основным механизмом поражения печени при хроническом вирусном гепатите, так же как и при остром, является взаимодействие иммунокомпетентных систем с вируссодержащими гепатоцитами. Отличительной особенностью этого взаимодействия при хроническом гепатите является неадекватность иммунного ответа, в результате чего процесс распознавания антигенов на поверхности гепатоцитов и их элиминация затрудняется или становится невозможной. При этом выявляются особенности иммунологического реагирования в зависимости от форм хронического гепатита.
Хронический персистирующип вирусный гепатит возникает в условиях генетически детерминированного слабого иммунного ответа. У этих больных все показатели клеточного звена иммунитета (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры, Т-киллеры и др.) пропорционально снижены, что делает невозможным элиминацию вируссодержащих гепатоцитов; но и воспалительные изменения в печени слабо выражены. Процесс протекает неопределенно длительно, хотя и доброкачественно, нередко на уровне так называемого «минимального» гепатита или даже вирусоносительства.
Хронический активный вирусный гепатит (ХАГ) развивается в условиях резчайшего дисбаланса иммунной регуляции ввиду преимущественного снижения Т-супрессоров при относительно неизменном уровне Т-хелперов, что приводит к активации В-клеточного звена имигунитета и высокой глобулинопродукции. Избыток противовирусных антител способствует усилению цитотоксических реакций (антителозависимой К-клеточной цитотоксичности), что поддерживает иммунную агрессию, а следовательно, иммунокомплексное поражение печени. Результатом обычно является такое структурное изменение многих гепатоцитов, когда их липопротеиновые мембраны приобретают функцию чужеродного антигена, индуцирующего атаку Т-киллеров и К-клеток, что может закончиться лизисом клеток-мишеней, т.е. паренхимы печени.
Таким образом, к факторам, определяющим возникновение активных форм хронического вирусного гепатита можно отнести следующее:
1) инфекция вирусами гепатитов С и дельта;
2) длительная репликация вируса на фоне повышенного специфического антителогенеза по отношению к вирусным антигенам;
3) генетически детерминированная слабость Т-клеточного иммунитета с дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций за счет более значительного снижения функции Т-супрессоров;
4) дефицит макрофагальной активности;
5) ослабление системы интерфероногенеза;
6) действие эффекторных клеток на мембраны гепатоцитов с экспрессированными вирусными антигенами, а также печеночно-специфический липопротеин;
7) активация процессов перекисного окисления липидов и лизосомальных протеиназ;
8) включение печени в аутоиммунный процесс. Дополнительное значение могут иметь и нарушения внутрипеченочной гемодинамики, а также нарушение микроциркуляции, вследствие чего развивается состояние внутрипеченочной гипоксии.
Клинические проявления и характер течения зависят от формы хронического гепатита. Хотя деление хронического процесса на активный и персистирующий основано на морфологических критериях, но клинические проявления и лабораторные сдвиги этих гепатитов настолько различны, что позволяют рассматривать их раздельно.
Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) независимо от этиологии характеризуется слабо выраженными клиническими проявлениями и доброкачественным течением. Дети обычно не предъявляют жалоб, аппетит у них сохранен, желтуха отсутствует, сосудистые изменения непостоянны. Ведущим, нередко единственным симптомом болезни является увеличение и уплотнение печени, реже — селезенки. В сыворотке крови с большим постоянством выявляется повышенная активность печеночно-клеточных ферментов (особенно АлАТ и АсАТ), нередко — умеренная диспротеинемия, иногда повышена тимоловая проба. Изменения на реогепатограмме и эхогепатограмме достаточно выражены и постоянны. Течение болезни обычно доброкачественное. Перехода в ХАГ не наблюдается. Цирроз печени не формируется. Наиболее частыми исходами такого гепатита являются: выздоровление, остаточный фиброз, или длительная персистирующая антигенемия без клинических проявлений и при нормальных функциональных пробах печени.
В ряде случаев хронический персистирующий гепатит может сопровождаться более выраженными клиническими симптомами (переходный вариант). У таких больных могут отмечаться диспепсические явления в виде снижения аппетита, непереносимости жирной пищи, боли в области правого подреберья, возникающие обычно при физической нагрузке или после приема пищи; возможны также повышенная утомляемость, слабость, потливость, лабильность пульса, неустойчивость артериального давления. В редких случаях выявляется субиктеричность кожи и склер, единичные малоразвитые сосудистые «звездочки», «печеночные» ладони.
У таких детей выражен гепатолиенальный синдром, а функциональные пробы печени указывают на умеренно активный процесс в печени (высокая активность ферментов, повышение тимоловой пробы и γ-глобулинов, иногда — незначительное увеличение содержания конъюгированного билирубина).
Хронический активный гепатит (ХАГ) характеризуется выраженной клинической симптоматикой и значительными сдвигами функциональных проб печени. Дети, как правило, жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, боли в животе, метеоризм, реже на неустойчивый стул. Нередко отмечается иктеричность кожи и склер. Кожные покровы сухие, бледные, на лице, шее или кистях рук можно видеть сосудистые звездочки — телеангиэктазии, нередко отмечается пальмарная эритема, субфебрилитет, возможны носовые кровотечения, единичные экхимозы, петехиальные высыпания, положительный симптом жгута.
Характерно значительное увеличение печени и селезенки. При ощупывании печень плотная и, как правило, болезненная; поверхность ее гладкая, край закругленный, в редких случаях неровный. В сыворотке крови постоянно обнаруживается высокая активность печеночно-клеточных ферментов, выраженная диспротеинемия, повышены тимоловая проба и β-липопротеиды, снижены протромбиновый индекс и сулемовый титр.
При ультразвуковом исследовании обнаруживаются множественные очаги уплотнения, в ряде случаев с признаками портальной гипертензии. Течение ХАГ обычно длительное и может заканчиваться формированием цирроза печени, особенно часто при гепатите С и дельта. У больных с хроническим активным гепатитом В течение болезни обычно благоприятное, с постепенным уменьшением активности печеночно-клеточных ферментов, исчезновением диспротеинемии, сокращением размеров печени, исчезновением других клинических симптомов болезни. При повторной пункционной биопсии печени в этих случаях обнаруживается морфологическая картина, свойственная хроническому персистирующему гепатиту.
При хроническом гепатите обычно в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы.
Изменения сердечно-сосудистой системы обычно выражены незначительно и выявляются нечасто. У ряда больных можно отметить приглушение тонов сердца, короткий систолический шум у верхушки, снижение артериального давления. В отдельных случаях определяется акцент II тона на легочной артерии.
При хроническом гепатите нередко возникают изменения кроветворной системы. Чаще всего отмечается умеренная анемия железодефицитного характера, связанная с нарушением гемопоэтической функции печени, угнетением функции костного мозга, недостатком железа, фолиевой кислоты и др. Нередки также тромбоцитопения и повышенная СОЭ. Эти изменения принято связывать с гиперспленизмом, но не исключается и аутоиммунный генез. При исследовании пунктатов костного мозга обнаруживают задержку созревания нейтрофилов и умеренную гиперплазию мегакариоцитарных элементов с понижением их тромбоцитообразующей функции. В редких случаях у больных хроническим гепатитом встречается апластическая анемия. Природа аплазии костного мозга окончательно не установлена. Ведущее значение, по-видимому имеют аутоиммунные механизмы и непосредственное поражение костного мозга вирусами гепатитов В, С и дельта.
Изменения центральной нервной системы при хроническом гепатите характеризуются появлением у части больных таких симптомов, как головная боль, раздражительность, плаксивость, возбудимость, расстройство сна, снижение памяти, головокружение. Электроэнцефалографические исследования обнаруживают изменения корковых процессов, наличие в коре головного мозга очагов торможения, снижение возбудимости и вовлечение в процесс подкорковых и стволовых структур. В редких случаях неврологические изменения бывают более выраженными и могут проявляться асимметрией тонуса, слабостью конвергенции, нистагмом. В других случаях изменения нервной системы больше указывают на поражение межуточных отделов головного мозга. У таких детей в течение длительного времени может сохраняться повышенная температура тела, гинекомастия, извращение обмена веществ и, как следствие, возникает ожирение или, наоборот, похудание.
У больных хроническим гепатитом в фазе обострения может понижаться диурез, иногда развиваются альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия. Не исключается прямое действие вируса на канальцевый аппарат почек, нельзя исключить и поражение почек за счет токсических метаболитов, но вероятнее всего изменения со стороны почек возникают ввиду поражения клубочков и канальцевого аппарата почек иммунными вируссодержащими комплексами.
Все перечисленные выше клинические симптомы хронического гепатита встречаются у детей в самых разнообразных сочетаниях. Как правило, вне периода обострения они представлены очень скудно, проявляясь, главным образом, в различной степени выраженности гепато- или гепатоспленомегалии и отдельными признаками астенического и диспепсического характера. В связи с этим для диагностики особенно большое значение имеют лабораторные методы исследования и, в первую очередь, определение в сыворотке крови маркеров вирусных гепатитов В, С и дельта.
При хроническом гепатите В в активную фазу болезни в сыворотке крови с большим постоянством выявляется HBsAg, HBeAg, реже — анти-НВс класса IgM. По мере увеличения длительности заболевания и перехода патологического процесса в малоактивную фазу в сыворотке крови уменьшается концентрация HBeAg, вплоть до полного исчезновения в фазу ремиссии. Одновременно с этим в сыворотке крови начинают обнаруживаться анти-НВе, тогда как концентрация антител к корковому антигену класса IgM уменьшается. Независимо от фазы патологического процесса в крови постоянно выявляется HBsAg и анти-НВс класса IgG.
Хронический гепатит С документируется обнаружением в сыворотке крови анти-HCV. Определяя весь маркерный спектр гепатитов В, С, дельта в динамике заболевания, можно не только своевременно диагностировать формирование хронического гепатита, но и прогнозировать характер его течения, а также ближайшие и отдаленные исходы.
Из неспецифических методов наибольшую ценность имеет определение активности печеночноклеточных ферментов АлАТ и АсАТ, спектра изоэнзимов лактат и малатдегидрогеназ (ЛДГ и МДГ).
Для хронического гепатита характерно более выраженное увеличение активности АсАТ, чем АлАТ, в результате чего соотношение АсАТ и АлАТ превышает единицу, тогда как при остром гепатите это соотношение всегда меньше единицы. Выраженная гиперферментемия при хроническом гепатите отмечается преимущественно в фазе обострения и весьма непостоянна в фазе ремиссии.
Для хронического гепатита характерна стойкая диспротеинемия за счет повышения содержания глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов, и снижения альбумина. Изменения осадочных проб не носят столь закономерного характера, однако у многих больных наблюдается стойкое повышение тимоловой пробы и β-липопротеидов и умеренное снижение сулемового титра.
Определение билирубина в сыворотке крови для диагностики хронического гепатита имеет ограниченное значение, так как нарушения пигментного обмена бывают незначительными и непостоянными. С большим постоянством при хроническом гепатите в сыворотке крови повышается содержание общего холестерина и активность щелочной фосфатазы, нередко отмечается снижение протромбина, проконвертина, проакцелерина, снижается тромботест и толерантность плазмы к гепарину, удлиняется время свертывания крови, увеличивается время рекальцификации плазмы к гепарину.
Дополнительную информацию в отношении активности хронического гепатита, уточнения формы и фазы болезни можно получить при исследовании показателей клеточного и гуморального иммунитета. Для хронического вирусного гепатита характерно стойкое и достоверное снижение Т-супрессоров, в результате чего коэффициент отношения Т-хелперов и Т-супрессоров значительно повышается. Стойкое повышение в сыворотке крови иммуноглобулинов, особенно класса М, появление в высоком титре антимитохондриальных и антиядерных антител, а также антител против липопротеина гепатоцитов, достоверно указывает на агрессивный характер патологического процесса в печени.
Из дополнительных методов для диагностики хронического вирусного гепатита большое значение имеет ультразвуковое исследование, отражающее степень уплотнения и склерозирования печеночной паренхимы.
Важную дополнительную информацию о состоянии внутрипеченочного кровообращения при хроническом гепатите можно получить при использовании метода реогепатографии.
Хронический вирусный гепатит чаще всего приходится дифференцировать от наследственных заболеваний обмена веществ, протекающих с клиническими биохимическими и морфологическими признаками хронического поражения печени (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Нимана-Пика, Гоше, дефицит α-антитрипсина, гликогеновая болезнь, гемохроматоз и др.).
Дифференциальная диагностика основывается на обнаружении специфических для этих заболеваний признаков. Так, например, для гемосидероза характерен высокий уровень железа в сыворотке крови и накопление железа в печени. Для гепатолентикулярной дегенерации патогномоничен низкий уровень церулоплазмина в крови, а в клинической картине, наряду с поражением печени, отмечаются симптомы поражения центральной нервной системы (тремор, ригидность мышц, ослабление памяти); патогномонично также отложение зеленовато-бурого пигмента по периферии роговицы на ее внутренней поверхности (признак Кайзера-Флейшнера). Дефицит антитрипсина клинически проявляется холестазом, в сыворотке крови обнаруживается резко сниженное содержание или полное отсутствие альфа-1-антитрипсина. Для тирозиноза характерно сочетание симптомов общей дистрофии, цирроза печени, рахитоподобных изменений костей и поражение почечных канальцев; при лабораторных исследованиях выявляется гипогликемия, глюкозурия, гиперфосфатурия, понижение протромбина; в крови и моче резко повышено содержание тирозина.
Аналогичным образом проводят дифференциальную диагностику с другими наследственно-обусловленными заболеваниями обмена веществ, в том числе и с большой группой наследственных пигментных гепатозов (синдром Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона, Ротора и др.).
В клинической практике важно отличать хронический активный гепатит от персистирующего гепатита. Решить эту задачу на основании только клинических и общепринятых лабораторных данных не всегда просто. Но все же такие симптомы, как выраженное увеличение печени и, особенно, селезенки, сосудистые «звездочки», пальмарная эритема, желтуха, носовые кровотечения, артралгии наблюдаются почти исключительно при хроническом активном гепатите.
Из биохимических данных для хронического активного гепатита характерны высокая гипергаммаглобулинемия (больше 25%), низкое содержание альбумина, протромбина, стойкое снижение Т-лимфоцитов, особенно с супрессорной активностью, а также тромбоцитопения и анемия.
Для окончательного решения вопроса о форме хронического гепатита приходится прибегать к пункционной биопсии печени: наличие перипортального воспаления с распространением на прилегающую паренхиму печени и ступенчатые некрозы гепатоцитов — верный признак хронического активного гепатита.
Лечение хронического вирусного гепатита до настоящего времени остается нерешенной задачей. Назначение диеты, двигательного режима и лекарственных средств определяется активностью процесса, формой гепатита, степенью интоксикации и функциональной недостаточностью печени.
Диета должна быть по возможности полноценной. При этом количество жира может быть несколько снижено за счет тугоплавких жиров, а количество углеводов — повышено. Количество белка при благоприятном течении должно соответствовать норме или несколько превышать ее.
Пища должна быть легкоусвояемой, с резким уменьшением пряностей, острых приправ, концентрированных бульонов, копченостей. Следует ограничивать соленые и острые продукты, натуральный кофе, грибные супы.
Рекомендуются нежирные диетические молочные продукты (кефир, простокваша, творог), нежирные сорта мяса, рыбы, яйца, винегреты, фруктовые пюре и соки. Пища должна быть витаминизирована, хорошо оформлена, разнообразна.
Медикаментозное лечение при персистирующем хроническом гепатите в фазе ремиссии обычно не проводят. Больной находится на общем режиме с ограничением физических нагрузок, получает полноценное, соответствующее возрасту питание в рамках вышеизложенных рекомендаций, поливитамины, желчегонные, минеральные воды (ессентуки № 17, боржоми, славяновская и др.) и симптоматические средства.
В случаях вялотекущего процесса с умеренно повышенной активностью ферментов можно назначить эссенциале по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 2-3 мес., легалон по 0,5-1 драже 3 раза в день в течение 1-2 мес.; при наличии холестаза используют тептрал или урсофальк.
При появлении высокой активности процесса больного следует госпитализировать.
У больных с ярко выраженными аутоиммунными механизмами, протекающими не только с поражением печени, но и других органов, можно провести курс лечения преднизолоном в сочетании с иммунодепрессантами. Лечение проводят по следующей схеме: преднизолон 1,5-2 мг/кг — 4 недели; затем снижение дозы в течение 1 мес. до поддерживающей дозы 0,5 мг/кг в сочетании с азатиоприном из расчета 2 мг/кг один раз в день до достижения ремиссии, затем поддерживающая доза 0,5-1 мг/кг. Курс продолжают в течение многих месяцев, до 1,5-2 лет под клинико-лабораторным контролем.
В последние годы для лечения хронического активного гепатита В, D и С рекомендуется применять противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Результаты показывают, что у больных, леченных интерфероном, быстрее, чем в контрольной группе, уменьшается активность печеночноклеточных ферментов, возрастают показатели интерфероновой реакции лейкоцитов (ИРЛ), понижается концентрация вирусных антигенов в крови.
О хорошем эффекте сообщается и при лечении детей с хроническими гепатитами В и С рофероном А (Рош, Швейцария) и интроном А (Шеринг-Плау, США). Показано также, что лечение больных с острым гепатитом С препаратами рекомбинантного интерферона предупреждает хронизацию процесса (Львов Д.К., Хлопова И.Н., 1995).
Диспансерное наблюдение и санаторно-курортное лечение.
Наблюдение за детьми, страдающими хроническими вирусными гепатитами, должны осуществлять гастроэнтерологические кабинеты детских поликлиник или участковые педиатры. В режиме дня необходимо предусмотреть пребывание на воздухе в течение 4-5 час с перерывами и дневной сон в течение 1,5-2 час. Интенсивные занятия физкультурой и спортом запрещаются. Однако можно разрешить утреннюю гигиеническую гимнастику и занятия лечебной физкультурой, особенно в периоде ремиссии. Частота повторных осмотров и биохимических исследований осуществляется в зависимости от характера течения болезни (активный или персистирующий), но не реже 2-х раз в год. При каждом осмотре проводят биохимические исследования, коррегируют диету, двигательный режим и лечение.
Санаторно-курортное лечение проводят в местных санаториях, а также в Железноводске, Ессентуках, Боржоми, Друскининкае, Трускавце, Пятигорске и др. Основными лечебными факторами при санаторно-курортном лечении являются питьевой курс минеральных вод, бальнеотерапия, грязелечение, физиотерапия, воздушные и солнечные ванны. Проводить курс санаторно-курортного лечения необходимо с учетом активности процесса, стадии болезни и возраста ребенка. Все процедуры должны выполняться только под наблюдением врача-специалиста. Своевременно и правильно проведенное санаторно-курортное лечение способствует выздоровлению и предупреждает развитие патологических процессов со стороны желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы.
Противопоказаниями к проведению санаторно-курортного лечения являются начинающееся обострение, выраженная активность процесса и признаки печеночной недостаточности.
источник