Вирусные гепатиты смешанной этиологии

Во всем мире заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности населения. С каждым годом наблюдается рост заболеваемости

острыми и хроническими гепатитами, которые всё, чаще трансформируются в циррозы печени. Термин «хронический гепатит» объединяет, рбширный круг заболевание печени различной этиологии, которые отличаются по клиническому течению прогнозу и тактике лечения. Воспалительный процесс при гепатите может быть следствием первичного поражения печени, составной частью генерализованно-го системного заболевания, реакцией печени на поражение другого органа или интоксикацию организма. До сих пор нет единого мнения по отношению определения хронического гепатита. Определение ВОЗ весьма расплывчато: «хронический гепатит – это воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев». Б.И,Шулутко (1995) предлагает следующий вариант: это «хронический рецндиви-рующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся перснстенцией некрозов, воспалением, фиброзом при со­храненной общей архитектоники печени». Согласно этому определению, хро­нический гепатит — процесс всегда деструктивный, сопровождающийся некро­зом и разрастанием соединительной ткани.

В настоящее время на земном шаре насчитывается около 300 000 000 че­ловек страдающих хроническими гепатитами.

Хронический гепатит в большинстве случаев является следствием перене­сенного ранее вирусного гепатита, часто легкой или безжелтушной, а под час и бессимптомной его формы. У некоторых больных острый гепатит, как начальный этап хронической стадии заболевания, отсутствует, и патологи­ческий процесс с самого начала протекает с клиническими, биохимическими и морфологическими признаками хронического гепатита. Таковы хронический холестатический гепатит, хронический аутоиммунный гепатит, хронический активные гепатиты при болезни Вильсона — Коновалова и чрезвычайно распространенные однотипные умеренно выраженные изменения печени воспалительного характера при многочисленных заболеваниях других органов и систем, обозначаемые как «неспецифический реактивный гепатит». В качестве основного этиологического фактора выступает прежде всего вирусная инфекция: вирусы А, В, С, D. Названные возбудители наиболее часто ассоциируются с острым гепатитом, хотя грань между хроническим и острым гепатитами весьма иллюзорна (по определению ВОЗ, — 6 месяцев, а по данным литературы, хронический воспалительный процесс печеночной ткани в 55-65% случаев связан с острым вирусным гепатитом).

Если вирусы А, В, С способны сами вызывать гепатит, то вирус дельта (D) состоящий из собственно Р-антигена, односпиральной РНК и наружной оболочки, представленной HBs-антигеном, является дефектным вирусом, неспособным к самостоятельному размножению. Недостающие функции он восполняет за счет синтетических процессов, осуществляемых вирусом гепатита В.

Итак, наиболее распространенной формой хронического гепатита является хронический гепатит вирусной этиологии.

Возбудителем гепатита А (эпидемического гепатита), который переходит в хроническую форму достаточно редко, (0,5-1% случаев), является РНК-содержащий вирус, относящийся к пикорнавирусам семейства энтеровирусов. Он имеет диаметр около 27 нм, распространяется фекально-оральным путем и оказывает прямой цитопатогенный эффект. В остром периоде заболевания у всех больных образуются специфические к вирусу А антитела класса IgM , яв­ляющиеся основным маркером острого гепатита А. Затем их титр постепенно ‘падает, и в крови пожизненно циркулируют только противовирусные антитела класса IgG, которые указывают на перенесенный острый вирусный гепатит А и обеспечивают иммунитет только к этому виду гепатита.

Наибольшее клиническое значение имеют острые гепатиты В, которые, в соответствии со статистическими данными трансформируются в хроническую форму в 7-10% случаев, и гепатиты, вызываемые вирусом С, который являет­ся главным этиологическим агентом гепатита А и В, принимающего хрониче­ское течение у 23-31% больных.

Возбудитель вирусного гепатита В (сывороточный гепатит, поствакци-нальная желтуха), относится к группе крупных оболочечных ДНК-содержащих вирусов (диаметром 42-45 нм), не обладает цитопатогенным эффектом и имеет три антигенные системы. Заболевания, вызываемое этими вирусами, имеют склонность к хроническому течению или вирусоносительству.

В наружной липопрртеиновой оболочке вируса, находящегося в цито­плазме инфицированного гепатоцита, содержится поверхностный антиген (HBsAg). Фрагменты данного антигена или сам HBsAg могут внедрятся в мем­брану печеночной клетки и вызывать развитие соответствующей клеточной иммунной реакции, направленной против клеточной мембраны. Иммунные комплексы с HBsAg порепетируют в крови, в связи с чем часто встречаются п пораженных органах вне печени — почках, сосудах и пр. Титры HBsAg наиболее велики при здоровом носительстве, менее велики при хроническом персисти-рующем гепатите и наиболее низки при хроническом активном гепатите.

Внутренняя оболочка вируса, приникшего в ядро гепатоцита, содержит внутренний соге-антиген (HBeAg). Этот антиген не попадает в ток крови: в крови выявляются только антитела к HBcAg (анти-НВс).

С внутренней оболочкой частицы Дане ассоциирован третий антиген: е-антиген (HBeAg), который выявляется только в сыворотке крови, содержащей HBsAg. HBeAg локализуется в цитоплазме гепатоцита и связан с реплекацией (воспроизведением) вируса. Наличие этого антигена свидетельствует о высо­ком титре вируса. В и отражает высокую контагеозность больного. У здоровых носителей HBsAg имеются только антитела к HBeAg (анти-НВе), а большая часть носителей с прогрессирующим хроническим гепатитом имеет положи­тельную реакцию на HBeAg крови.

В клиническом развитии острого вирусного гепатита В наблюдается зако­номерное появление и исчезновение из крови маркеров вируса — его антигенов HBsAg и HBeAg, Причем HBeAg появляется во время инкубационного периода и свидетельствует об активной репликации вируса. Длительная циркуляция HBeAg является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на переход болезни в хроническую форму.

Наряду с антигенемией в крови появляются вырабатываемые иммунной системой организма антитела к соответствующим антигенам. Так, анти-НВс появляются во время HBs-антигенемии, их появление совпадает с началом клинических проявлений гепатита. Высокие титры анти-НВс, относящиеся к классу IgM, часто являются предшественниками хронического гепатита. При­сутствие анти НВс класса IgG обычно указывает на выздоровление.

Появление в сыворотке анти-НВе знаменует переход к бессимптомному носительству в крови HbsAg.

У 80% больных после исчезновения HBsAg появляются антитела к нему, указывающие на ликвидацию заболевания, неконтагиозность больного и появ­ление иммунитета. Период между исчезновением HBsAg и появлением анти-HBs называется серологическим пробелом. В этом периоде появляются анти-НВс и анти-НВе. При переходе в хронический гепатит отмечаются высокие титры HBsAg и отсутствие антн-HBs.

Заканчивая тему вирусных гепатитов В, нельзя не упомянуть об еще одной вирусной антигениой частице — дельта-антигене (-Ag), который был впервые описан в 1977г. -Ag является высоко патогенным гепатотоксическим агентом. Эта частица — дефектный РНК-содержащий вирус (вирус гепатита D) локализу­ется в ядре гепатоцита и способен реплицировать только в присутствии HBsAg, который окружает его о виде оболочки. Дополнительное инфнцнрование -Ag носителей вируса гепатита В сопровождается развитием острого поражения печени, которое в 94% случаев переходит в хронический гепатит и цирроз пе­чени.

Следующей формой острого вирусного гепатита/часто осложняющейся переходом в хроническое течение, является гепатит ни А ни В (10-20%). Диаг­ноз данного поражения печени ставится на основании серологического исклю-чения вирусных гепатитов А и В и предположительном наличии вируса С. Данная нозологическая форма в 75% случаях протекает в виде бессимптомного и безжелтушного вариантов. Хронические гепатиты данной этиологии протекают более благоприятно, чем после вирусного гепатита В, но, тем не менее, у 15-20% больных этой формой уже через несколько месяцев развивается цирроз печени.

Хронический гепатит может возникать под влиянием и других инфекци­онных этиологических факторов. В частности, при висцеральном лишманиозе возбудитель локализуется в гистоцитах печени, селеченки и костного мюзга. Забодевание характеризуется гепатолиенальным синдромом, гиперпротеинемией, пролиферацией купсферовских клеток которые сдавливая гепятоциты, вызывают их атрофию.

Малярийный гепатит проявляется преимущественно выраженной проли­ферацией купферовских клеток, инфильтрацией портальных трактов и жировой дистрофией печеночных клеток.

При затяжном септическом эндокардите гепатомегадия обнаруживается у каждого третьего пациента, причем увеличение печени пропорционально ак­тивности процесса.

Альвеолярный эхинококкоз также вызывает диффузное поражение печени. Следует отметить, что все вышеприведенные состояния в отличие от хрониче­ского гепатита, который считается нозологически обособленным заболеванием, рассматриваются как симптомы.

Воздействие алкоголя. Поражение печени алкогольного генеза по распро­страненности и социальному значению занимает второе место после острых и хронических заболеваний печени вирусной этиологии.

Воздействие алкоголя на печень выражается в жировой дистрофии и нек­розе гепатоцитов, а также в активации развития соединительной ткани и фор­мировании фиброза. В связи с этим выделяют три основные формы поражения печени при алкогольной болезни:*’жировая дистрофия печени (встречается наи­более часто), алкогольный гепатит и цирроз печени. Жировой гепатоз являясь первой ступенью поражения печени, протекает относительно благоприятно и никогда в отличие от алкогольного гепатита не приводит к развитию цирроза. Следует помнить, что злоупотребление спиртными напитками может приво­дить к нарастанию активности гидроксилирующих ферментов, это вызывает более высокую лекарственную толерантность у больных алкоголизмом по сравнению со здоровыми людьми. Наиболее уязвима женская и детская печень.

Длительное воздействие токсических веществ, может также вызвать хро­нический гепатит. Наиболее гепатотоксичными считаются следующие:

Хлорированные углеводороды (хлористый метил, дихлорэтан, хлороформ, ДДТ),применяются в машиностроении, обувном производстве, для чи­стки одежды и дезинфекции; |

Хлорированные нафталины и дифенины, вещества, применяемые для по­крытия электрических проводов, наполнения конденсаторов. Используются как заменители смолы, воска, каучука;

Бензол и его производные, применяемые для производства ароматиче­ских соединений, органических красок, взрывчатых веществ;

Металлы (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк).

Целый ряд лекарстоепных препаратов может привести к развитию гепатитов. К медикаментам прямого гепатотокснческопо действия можно отнести фторотан, антибиотики (террамицнн, биомицин, тетрациклииы), антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин).

Лекарства, вызывающие гепатитоподобные изменения в печени ипразид, тубазид,этамбутол, канамицин, этакриновая кислота, допегит.

Препараты, вызывающие аллергический холестатический гепатит аминазин, сульфаниламиды, мерказолил.

Неспецифический реактивный гепатит представляя собой наиболее часто встречающуюся патологию печени, вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов. Реактивный гепатит встречается при язвенной болезни, раке же­лудка, заболеваниях желчного пузыря, системных и инфекционных заболева­ниях. Эти состояния сами, являясь этиологическими факторами, часто подго­тавливают почву для неблагоприятного течения вирусных гепатитов и способ­ствуют их переходу в хронический гепатит.

источник

Острый гепатит смешанной этиологии (ВГВ и ВГД) увеличивает риск развития тяжелых форм и особенно фульминантного течения заболевания.

Фульминантное течение характеризуется быстрым развитием печеночной комы на 4-5 день от начала желтухи.

У большинства наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота гематином. Нередко отмечается появление отеков на стопах и нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу.

Период реконвалесценции — более длителен, чем при ГВ. При нормализации клинико-биохимических показателей и элиминации HBsAg из крови острый гепатит смешанной этиологии (ВГВ и ВГД) завершается выздоровлением. Исключение составляют случаи paзвития гепатита с фульминантным течением.

Диагноз гепатита смешанной этиологии (ВГВ и ВГД) устанавливается на основании клинических проявлений: начало заболевания с лихорадки, болей в правом подреберье, короткого преджелтушного периода, ухудшения самочувствия больных с появлением желтухи, сохранение температурной реакции, увеличение размеров печени и селезенки, высокие показатели активности ферментов и тимолового теста, двухволновый характер заболевания с клинико-ферментативным обострением; данных эпиданамнеза: наличие парентеральных вмешательств, переливаний крови, операций.

Лабораторная диагностика острого гепатита смешанной этиологии проводится путем обнаружения маркеров НВ-вирусной и дельта-вирусной инфекции, а именно: HBsAg, анти-НВс IgM и/или дельта-антигена. Последние тестируются при помощи иммуноферментного и радиоиммунного анализа. Наибольшее диагностическое значение имеют анти-дельта IgM, которые обнаруживают в течение всего заболевания.

Выписка переболевших острым гепатитом смешанной этиологии (ГВ и ГД) проводится по тем же клиническим показаниям, что и при ГВ. Диспансеризация проводится лечащим врачом или врачом-инфекционистом в поликлинике в сроки, аналогичные для ГВ.

Острый гепатит дельта у носителей HBsAg

Инкубационный период чаще более короткий, чем при ГВ — от 1 до 2 месяцев.

Преджелтушный период значительно короче (3 — 5 дней), чем при ГВ. Заболевание начинается остро с появления астено-вегетативных и диспепсических симптомов, интенсивных болей в правом подреберье, многократной рвоты, присоединения в 30% артралгий. Почти у половины больных повышается температура, чаще выше 38°. В отличии от ГВ и гепатита смешанной этиoлoгии (ВГВ и ВГД), в преджелтушном периоде могут наблюдаться различные проявления отечно-асцитического синдрома.

Желтушный период характеризуется выраженными явлениями интоксикации: нарастает общая слабость, тошнота, отвращение к пище. Беспокоит чувство тяжести в правом подреберье. Увеличиваются отеки на голенях, иногда появляется отечность суставов, определяется асцит. Характерна для данного варианта острой дельта-инфекции лихорадка в течение 3-5 дней. Гепатоспленомегалия отмечается практически у всех больных. Размеры селезенки увеличиваются значительно, в некоторых случаях — больше, чем размеры печени, что не свойственно ГВ.

Острый гепатит дельта характеризуется ранними признаками хронизации. Отчетливо нарушается белково-синтетическая функция печени, о чем свидетельствуют снижение сулемового теста, содержания альбуминов сыворотки крови при значительном увеличении гаммаглобулиновой фракции белкового спектра в ранние сроки желтушного периода. Существенно повышается тимоловый тест. Отличий уровней активности ферментов в сравнении с ГВ не выявляется.

Существенной особенностью гепатита дельта является многоволновый характер болезни с лихорадкой в течение 1-2 дней, повторными клинико-ферментативными обострениями и желтухой. Клинико-ферментативные обострения отражают продолжающуюся репликацию вируса гепатита дельта и формирование ХАГ Д.

Исходы острого гепатита дельта у носителей HBsAg

Выздоровление наступает редко. Основным исходом острого гепатита-дельта является формирование хронического гепатита дельта часто с признаками циррозирования, чему способствует активная репликация ВГД на фоне носительства HBsAg. Наслоение ВГД может также приводить к развитию фульминантного течения гепатита, однако в отличии от гепатита смешанной этиологии (ГВ и ГД), развитие комы не всегда приводит к летальному исходу.

Диагноз острого гепатита дельта у носителей HВsAg устанавливается на основании клинических данных: острое начало заболевания с интенсивными болями в правом подреберье и лихорадкой, нарастанием клинических симптомов в желтушном периоде, выраженная гепатоспленомегалия и отечно-асцитический синдром с нарушением белково-синтетической функции печени; данных эпиданамнеза, подобного ГВ, с учетом носительства HBsAg и короткого инкубационного периода.

Лабораторным подтверждением диагноза острого гепатита дельта у носителей HBsAg является выявление в сыворотке крови HBsAg, анти-НВе, анти-дельта IgM и/или дельта-антигена при отсутствии анти-НВс IgM.

При суперинфицировании ВГД реконвалесцентов ГВ и больных хроническим гепатитом В выявляется HBsAg и маркеры активности двух вирусных инфекций: дельта-вирусной (анти-дельта IgM и/или дельта-антиген) и НВ-вирусной (анти-НВс IgM, HBeAg).

Выписка реконвалесцентов острого гепатита дельта производится при удовлетворительном самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении размеров печени и селезенки, элиминации HBsAg и снижении титров анти-дельта IgM.

Режим и трудоустройство см. раздел «Хронические гепатиты».

Критерии тяжести острых вирусных гепатитов

Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение имеют клинические симптомы.

Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого вирусного гепатита является синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности признаков — общей слабости и адинамии, диспепсических расстройств, вегето-сосудистых нарушений, а в отдельных случаях — и помрачения сознания. Использование ряда вспомогательных биохимических тестов в сочетании с клиническими ориентирами в динамике позволяет объективизировать критерии тяжести вирусного гепатита.

Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость, утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна.

Степень увеличения paзмepoв печени oбычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др.

Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой и тяжелых формах болезни.

При отчетливом повышении уровня АлАТ в крови, показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а также коагулограммы при легких формах вирусного гепатита остаются без существенных отклонений от нормы.

Среднетяжелая форма гепатита характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических признаков без появления качественно новых клинических симптомов. Общая слабость умеренно выражена, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянная, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройств зрения при этой форме болезни нет (если они не связаны с другими причинами). Аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты. Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не характерны. Желтуха яркая и стойкая, уровни билирубина в сыворотке крови, аланинаминотрансферазы и сулемовой пробы существенно не отличаются от таковых при легких формах. Наиболее информативными являются некоторые показатели коагулограммы, в частности, уровень свободного гепарина и протромбиновый индекс.

Тяжелые формы гепатита характеризуются более четкими отграничительными критериями, так как помимо количественного нарастания признаков интоксикации возникают новые клинические симптомы: головокружение с «мушками» перед глазами и адинамией, к которым может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс и др., более высокие показатели АсАТ, по сравнению с показателем АлАТ, появлением при нарастании тяжести билирубина-ферментной диссоциации — падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови.

Острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ)- связана с дальнейшим нарастанием интоксикации. При этом не только количественно нарастают перечисленные выше признаки, но появляются качественно новые клинические симптомы — сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий» тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением болей на фоне усиления желтухи. Такова первая степень ОПЭ — начальный период прекомы. Вторая степень ОПЭ — заключительный период прекомы — характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени; стереотипный характер возбуждения проявляется не только в ответах, но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, двигательное возбуждение). Третья степень ОПЭ — начальный период комы — отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, при сохранении адекватной реакции на боль; при четвертой степени ОПЭ — глубокая кома — исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических показателей крови и, особенно, коагулограммы весьма разительны, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточная для проведения градации ОПЭ.

В стадии прекомы и комы у больных имеет место как метаболический ацидоз (в основном у молодых больных), так и метаболический алкалоз (в основном у пожилых больных), а в стадии комы — только метаболический алкалоз.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита чаще всего (80%) обусловлено сочетанным действием двух вирусов ГВ и ГД.

Данные электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в отдельных случаях могут сигнализировать о надвигающейся печеночной энцефалопатии раньше, чем это проявляется по клинико-биохимическим признакам. При 1 степени ОПЭ на ЭЭГ выявляется замедление средней частоты альфа-ритма и тета — и дельта-диапазонов, появление билатерально синхронных дельта-волн; при II-III степенях ОПЭ вспышки медленных волн на ЭЭГ переходят в сплошной ритм регулярных дельта-волн, которые обычно имеют трехфазную конфигурацию с максимальной выраженностью в передних отделах мозга; в стадии развернутой печеночной комы выявляется угнетение биоэлектрической активности мозга.

источник

Эпидемиологическая характеристика и специфическая профилактика вирусных гепатитов смешанной этиологии

Изучение эпидемиологических особенностей вирусных гепатитов смешанной этиологии и определение эффективности симультанной иммунизации лиц с хроническим гепатитом С. Частота и факторы риска возникновения и распространения вирусных микст-гепатитов.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Эпидемиологическая характеристика и специфическая профилактика вирусных гепатитов смешанной этиологии

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук Исаева Наталья Викторовна

Шахгильдян Иосиф Васильевич, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории эпидемиологии, диагностики и профилактики вирусных гепатитов НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского Минздравсоцразвития России

Львова Ирина Иосифовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: Федеральное бюджетное учреждение науки «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Вирусные гепатиты (ВГ) являются приоритетным направлением профилактики как в нашей стране, так и в большинстве стран мира и занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека [Lavanchy D., 2005; Blaine Hollinger F., 2007; Шляхтенко Л.И. и др., 2008; Михайлов М.И. и др., 2009; Онищенко Г.Г., 2010]. По мнению премьер-министра России Д.А.Медведева (2009), рост заболеваемости хроническими вирусными инфекциями, вовлечение в эпидемический процесс лиц молодого возраста определяет эту медико-социальную проблему как одну из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации.

Вирусные гепатиты смешанной этиологии относятся к малоизученной области гепатологии, поскольку их начали идентифицировать лишь в последнее время, благодаря расширению диагностических возможностей. Всего на данный момент выявлено девять доказанных возбудителей вирусных гепатитов [Шахгильдян И.В. и др., 2006; Михайлов М.И. и др., 2011]. Приоритет в изучении проблемы вирусных микст-гепатитов принадлежит клиническим и вирусологическим исследованиям, тогда как эпидемиологические — весьма немногочисленны [Шкурко Т.В., 2001; Яковлев А.А., 2008; Исаева Н.В. и др., 2009]. В определенной степени это обусловлено отсутствием официальной регистрации вирусных гепатитов смешанной этиологии.

Известно, что исходом вирусных гепатитов, в большей степени парентеральных, является цирроз печени, который в свою очередь, переходя в стадию декомпенсации может привести к летальному исходу [Шахгильдян И.В. и др., 2008; Ивашкин В.Т., 2009; Жданов К.В. и др., 2010]. Однако на сегодняшний день открытым остается вопрос о частоте встречаемости и факторах риска развития цирроза печени при вирусных микст-гепатитах.

В последнее десятилетие рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами связывают с высокой распространенностью наркомании в стране [Баранова И.П. и др., 2004, 2006; Сологуб Т.В., 2007; Шахгильдян И.В.и др., 2008]. От 30 до 80% внутривенных потребителей наркотиков имеют маркеры двух и даже трех вирусных гепатитов [Власов Н.Н. и др., 2004; Бобкова М.Р. и др., 2005; Жданов К.В., 2007; Шахгильдян И.В. и др., 2008]. Вместе с тем, исследования, посвященные изучению факторов риска, способствующих возникновению и распространению вирусных микст-гепатитов в данной группе населения, немногочисленны.

Развитие гепатотропной инфекции все чаще сопровождается злоупотреблением этиловым спиртом [Игнатова Т.М., 2002; Brunt E., Tiniakos D., 2002]. Масштаб истинной картины и факторы риска, обусловливающие возникновение и распространение вирусных гепатитов смешанной этиологии среди больных алкоголизмом в РФ оценить крайне трудно. Однако изучение данных вопросов представляет несомненный интерес для широкого круга специалистов [Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., 2008].

Из всех представителей вирусных гепатитов ГА и ГВ являются инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. Введение в «Национальный календарь профилактических прививок» вакцинации против ГА и ГВ привело к снижению заболеваемости острыми формами этих инфекций среди населения и в отдельных группах [Брико Н.И., 2001; Акимкин В.Г., 2008; Онищенко Г.Г. и др., 2009]. В отношении же ГС специфическая профилактика отсутствует. Поэтому, больные ГС представляют одну из самых уязвимых групп населения в развитии вирусных гепатитов смешанной этиологии. В связи с чем встает задача защиты данного контингента от инфицирования вирусами ГА и ГВ.

На сегодняшний день имеют место немногочисленные научные исследования, посвященные профилактике ГА и ГВ у пациентов с болезнями печени для предотвращения возникновения вирусных гепатитов смешанной этиологии [Шамшева О.В., 2002; Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., 2005]. Большинство работ ориентированы на использование вакцин зарубежного производства, таких как Хаврикс, Аваксим, Вакта — против ГА и Эувакс В, Энджерикс В, Шанвак — против ГВ [Акимкин В.Г., 2000; Шахгильдян И.В., 2003; Брико Н.И., 2005]. Исследования отечественных вакцин при иммунизации больных хроническим ГС были единичны и проводились, как правило, в отношении либо ГА, либо ГВ [Матрос О.И., 2005; Гордецкая Е.Л., 2007].

В связи с вышеизложенным цель нашей работы заключалась в изучении эпидемиологических особенностей вирусных гепатитов смешанной этиологии и определении эффективности симультанной иммунизации против ГА и ГВ лиц с хроническим гепатитом С.

Изучить эпидемиологические особенности вирусных гепатитов смешанной этиологии, оценить их социальную значимость.

Установить частоту и факторы риска возникновения и распространения вирусных микст-гепатитов среди больных наркоманиями.

Определить частоту и факторы риска возникновения и распространения вирусных микст-гепатитов среди больных алкоголизмом.

Изучить реактогенность, иммунологическую и профилактическую эффективность отечественных вакцин против ГА и ГВ при симультанной иммунизации пациентов с хроническим ГС.

Расширены представления об этиологической структуре вирусных гепатитов смешанной этиологии, изучены их эпидемиологические закономерности. Установлены риски возникновения цирроза печени и наступления смертельных исходов при вирусных микст-гепатитах в сопоставлении с моно-инфекциями.

Впервые выявлены факторы риска, способствующие возникновению и распространению вирусных гепатитов смешанной этиологии среди лиц, страдающих психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (больных наркоманиями и алкоголизмом).

Изучена реактогенность, иммунологическая и профилактическая эффективность отечественных вакцин Регевак®В и ГЕП-А-ин-ВАК при симультанной иммунизации лиц с хроническим ГС.

Практическая значимость работы

Установленная в процессе исследований эпидемиологическая значимость вирусных микст-гепатитов с высокой вероятностью смертельных исходов, цирроза печени, инвалидностью определяют необходимость раннего выявления, учета и регистрации в органах и учреждениях Роспотребнадзора и Минздравсоцразвития России всех случаев заболеваний вирусными гепатитами смешанной этиологии с разработкой единого регистра больных вирусными микст-гепатитами, что позволит усовершенствовать информационную подсистему эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами.

Выявленные факторы риска возникновения и распространения вирусных микст-гепатитов среди лиц, страдающих психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ, позволяют определить наиболее уязвимые группы населения для проведения своевременной профилактической работы.

Результаты сравнительного рандомизированного клинического исследования по изучению реактогенности, иммунологической и профилактической эффективности отечественных вакцин Регевак®В и ГЕП-А-ин-ВАК при симультанной иммунизации пациентов с хроническим ГС позволяют рекомендовать данные МИБП для профилактики вирусных гепатитов смешанной этиологии.

Результаты исследований были использованы при разработке учебного пособия «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи на территориях эндемичных по описторхозу» (Пермь?Тюмень, 2009), которое внедрено в работу органов и учреждений Роспотребнадзора по Пермскому.

Основные положения, изложенные в диссертации, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами всех факультетов и слушателями ФПК и ППС на кафедрах эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и инфекционных болезней ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту

Вирусные гепатиты смешанной этиологии являются приоритетным направлением профилактики. Эпидемиологические закономерности вирусных микст-гепатитов имеют свои особенности. У больных вирусными гепатитами смешанной этиологии риск возникновения и развития цирроза печени, а также наступление летального исхода значительно выше, чем среди пациентов с вирусными моно-гепатитами.

Группами риска при вирусных гепатитах смешанной этиологии являются лица, страдающие психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (больные наркоманиями и алкоголизмом). Факторами риска, способствующими возникновению и распространению вирусных микст-гепатитов среди больных наркоманиями, явились длительность стажа внутривенного употребления наркотика, его суточная доза и кратность приема наркотического вещества в сутки, у больных алкоголизмом — стаж употребления спиртных напитков, суточная толерантность и использование суррогатов алкоголя.

Отечественные вакцины Регевак®В и ГЕП-А-ин-ВАК при симультанной иммунизации лиц с хроническим ГС характеризуются низкой реактогенностью, высокой иммунологической и профилактической эффективностью и могут быть рекомендованы к практическому применению в лечебно-профилактических организациях.

Личный вклад автора в проведенные исследования

Автором лично в полном объёме были выполнены все эпидемиологические исследования: планирование, организация, сбор первичных данных по заболеваемости вирусными гепатитами смешанной этиологии. Вся полученная информация систематизирована, обработана статистически и проанализирована.

Автор является организатором сравнительного рандомизированного клинического исследования и лично осуществил подбор пациентов, оценку поствакцинальных реакций, сбор и первичную обработку данных, статистическую обработку результатов исследования, анализ и обобщение полученных результатов.

Результаты исследований были обсуждены на Всероссийской научно — практической конференции молодых ученых «Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов», посвященной 110-летию филиала ФГУП «НПО «Микроген «Пермское научно-производственное объединение «Биомед» (2008); Научной сессии молодых ученых ПГМА (2008, 2009); научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы развития» (2010); заседаниях Пермского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2008, 2011); IX Российской конференции с международным участием «Вирусные гепатиты — эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (2011), Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2012).

Основные результаты диссертационной работы отражены в 11 публикациях, включая 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, состоящего из 142 работ отечественных и 42 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и включает 12 таблиц и 45 рисунков.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (номер государственной регистрации темы 01.2.00709668)

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГА, острыми и хроническими формами ГВ и ГС проведен на основе данных официальной статистики ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» за 1995?2010 гг. (11 отчетных форм), карт эпидемиологического обследования очагов острых форм ГВ, ГС (ф.357у) (n=925). Изучены этиологическая структура вирусных гепатитов, многолетняя динамика заболеваемости среди всего населения и в отдельных его группах, структура по полу и возрасту, структура путей передачи в расшифрованных очагах острых ГВ и ГС.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости вирусными микст-гепатитами, циррозом печени, летальности и смертности проводился по данным журналов регистрации инфекционных заболеваний ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» (n=72), отчетной документации, разработанной краевым гепатологическим центром (г.Пермь) за 1993-2010 гг. (n=18), диспансерных карт больных с вирусными гепатитами смешанной этиологии (n=16 272).

На основе официальной статистики городского наркологического диспансера (ГНД) за 1990?2010 гг. (21 отчетная форма), а также сплошного скрининга историй болезни больных наркоманиями и алкоголизмом с сопутствующим диагнозом «гепатит» (n=16 667) проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости и распространенности психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ (наркоманий и алкоголизма) с изучением этиологической структуры, многолетней динамики показателей среди всего населения и в отдельных его группах, структуры по полу и возрасту. Проанализирована структура заболевших наркоманиями (имевших и не имевших ВГ) по общему стажу и стажу внутривенного употребления ПАВ, суточной дозе, кратности употребления ПАВ, структура заболевших алкоголизмом (имевших и не имевших ВГ) — по стажу употребления спиртных напитков, использованию суррогатных продуктов и суточной толерантности к алкоголю.

Для выявления и оценки факторов риска возникновения и распространения вирусных гепатитов, в том числе микст-гепатитов, среди больных наркоманиями и алкоголизмом, проведено эпидемиологическое аналитическое исследование типа «случай-контроль». Было сформировано 2 группы наблюдения. Первую группу («случай») составили лица, состоявшие на учете в ГНД с диагнозом: наркомания+гепатит смешанной этиологии; вторую группу («контроль») — лица, находившиеся на диспансерном наблюдении в ГНД с диагнозом: наркомания+моно-гепатит.

Реактогенность, иммунологическая и профилактическая эффективность отечественных вакцин Регевак®В и ГЕП-А-ин-ВАК против ГА и ГВ при симультанной иммунизации больных ХГС изучена в условиях сравнительного рандомизированного клинического исследования. Группу наблюдения составили больные ХГС (n=30) после законченного курса этиотропной терапии, результат полимеразной цепной реакции у которых был отрицательный, группу сравнения (n=30) — здоровые лица. Иммунизировали против ГВ по схеме 0-1-6 мес., в отношении ГА — двукратно с интервалом 11 месяцев. Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Реактогенность вакцины оценивали по числу общих и местных поствакцинальных реакций, степени их выраженности и длительности проявления. Наблюдение проводили через 30 минут (опрос, осмотр места введения препаратов и измерение температуры) и в течение 7 суток после каждого введения препарата.

Оценку иммунологической эффективности вакцин проводили по уровням сероконверсии (процент лиц, ранее неиммунных, у которых наблюдали выработку антител) и серопротекции (процент вакцинированных с защитным титром антител и выше). В качестве защитного титра при ГВ был принят титр 1:10 [Шахгильдян И.В. и др., 2009], при ГА — 1:20 [Акимкин В.Г., 2010]. Количественное и качественное определение анти-Hbs и анти-HAV осуществляли методом хемилюминесценции на автоматическом анализаторе Architect 2000 SR фирмы «Abbott» и методом электрохемилюминесценции на автоматическом анализаторе Elecsys 2010 с использованием тест-систем этой же фирмы. Исследования проведены на базе биохимической лаборатории городской инфекционной больницы №1 г.Москвы.

Профилактическую эффективность вакцин против ГА и ГВ оценивали путем активного проспективного наблюдения и регистрации случаев заболеваний вирусными гепатитами в течение двух сезонных подъемов заболеваемости ГА (осень-зима 2010-2011 гг. и осень-зима 2011-2012 гг. — 18 месяцев) в группах наблюдения и сравнения.

Для установления связи между заболеваемостью вирусными микст-гепатитами, циррозом печени, летальностью и смертностью использовали коэффициенты линейной корреляции Пирсона, регрессии и детерминации.

Определение факторов риска, способствующих возникновению и распространению вирусных микст-гепатитов, проведено на основе однофакторного дисперсионного анализа с вычислением коэффициента дисперсии.

Для изучения социальной значимости вирусных гепатитов смешанной этиологии были использованы непараметрические методы анализа с вычислением относительного и атрибутивного рисков.

Статистическую достоверность различий оценивали при помощи компьютерной программы Statistica (версия 6,0) с использованием теста t-распределения Стьюдента.

Для создания базы данных была применена программа MS Excel. При анализе полученных результатов определяли средние величины и стандартное отклонение (M±m). Подготовка текста к печати проведена с помощью текстового редактора Microsoft Word 2007.

Оценка этиологической структуры заболеваемости острыми вирусными гепатитами за 1994-2010 гг. выявила рост доли вирусных микст-гепатитов в 3,7 раза — с 4,1% в 1994 г. до 15,0% в 2010 г. У каждого десятого пациента с ГА имела место ассоциация с другими гепатотропными вирусами. Однако число таких лиц в изучаемом периоде ежегодно убывало на 13,7%. Противоположную картину наблюдали у пациентов с острым ГВ: смешанное инфицирование обнаруживали у каждого пятого больного, а ежегодный прирост такого контингента составлял 9,8%. Среди больных острым ГС выявлено лишь 3 пациента с вирусным микст-гепатитом.

Оценка этиологической структуры заболеваемости хроническими формами гепатитов за 1994-2010 гг. показала, что на долю вирусных гепатитов смешанной этиологии в среднем приходилось 3,6%. Среди больных хроническим ГВ доля вирусных микст-гепатитов выросла в 5,2 раза с ежегодным приростом в 11,8%. У пациентов с хроническим ГС доля больных вирусными гепатитами смешанной этиологии была в 3,5 раза ниже, чем среди больных хроническим ГВ, однако темп ежегодного прироста был более выражен и составил 19,0%.

Вероятность возникновения вирусных микст-гепатитов среди больных хроническими формами гепатитов в 3,8 раза выше, чем среди пациентов с острыми формами (RR=3,75, Q=0,6).

Анализ этиологической структуры среди больных смешанными формами вирусных гепатитов выявил, что большинство пациентов (59,9%) имели ассоциацию вирусов ГВ и ГС. В 24,0% случаев обнаружено сочетание вирусов ГВ и ГД. Доля остальных комбинаций была незначительна (16,1%) и представлена взаимодействием вирусов ГВ+ГС+ГД, ГВ+ГА, ГС+ГА, ГВ+ГД+ГА.

При оценке социальной значимости вирусных гепатитов смешанной этиологии выявлено, что из общего числа заболевших у каждого четвертого был выявлен цирроз печени (23,8%). Формирование цирроза печени происходило в 3,7 раза чаще, чем при вирусных моно-гепатитах. В целом, многолетняя динамика заболеваемости циррозом печени среди больных хроническими вирусными гепатитами, в том числе смешанной этиологии, характеризовалась выраженной тенденцией к росту. Темп прироста за 1997-2010 гг. составил 47,5 %.

Корреляционный анализ показателей заболеваемости вирусными гепатитами смешанной этиологии и циррозом печени выявил прямую сильную связь (r =+0,8, p 0,05). В 3,6% случаев у больных наркоманиями одновременно были выявлены вирусы ГА, ГВ и ГС.

Регрессионный анализ показал, что рост заболеваемости наркоманиями на 1,0 на 100 тысяч населения обусловил увеличение заболеваемости вирусными микст-гепатитами на 1,8 на 100 тысяч населения (р 0,05). Спустя 4 месяца после второй вакцинации против ГВ уровень серопротекции составил соответственно 92,8% и 96,3% (p>0,05). Через месяц после завершенного курса вакцинации среди пациентов с ХГС и здоровых лиц анти-Hbs антитела в сыворотках крови в защитной концентрации и выше обнаружены у 96,7% и 96,3% соответственно (p>0,05).

В ходе изучения уровня и структуры анти-Hbs антител в образцах сывороток крови больных ХГС, привитых против ГВ, установлено, что через месяц после однократной вакцинации уровень анти-Hbs антител менее 10 МЕ/л имели 42,9% лиц в группе наблюдения и 37,9% ? в группе сравнения, а через месяц после законченного курса иммунизации 3,6 и 3,4% соответственно (p>0,05) (табл.1).

Уровень и структура анти-Hbs антител в образцах сывороток крови больных хроническим гепатитом С привитых против ГВ в сопоставлении с группой сравнения в разные периоды наблюдения (в %)

источник

Хронический гепатит – воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени. Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.

Хронический гепатит – это воспалительное поражение паренхимы и стромы печени, развивающееся под действием различных причин и продолжающееся больше 6 месяцев. Патология представляет серьезную социально-экономическую и клиническую проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости. По данным статистики, в мире зафиксировано 400 млн. больных хроническим гепатитом В и 170 млн. пациентов с хроническим гепатитом С, при этом ежегодно добавляется более 50 млн. впервые выявленных гепатитов В и 100-200 млн. гепатитов С. Все хронические гепатиты занимают примерно 70% в общей структуре патологических процессов печени. Болезнь встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, заболеваемости в большей степени подвержены мужчины.

За последние 20-25 лет накоплено немало важных сведений о хроническом гепатите, стал понятен механизм его развития, поэтому разработаны более эффективные способы терапии, которые постоянно совершенствуются. Изучением вопроса занимаются врачи инфекционисты, терапевты, гастроэнтерологи и другие специалисты. Исход и эффективность терапии напрямую зависят от формы гепатита, общего состояния и возраста пациента.

Хронический гепатит классифицируется по нескольким критериям: этиологии, степени активности патологии, данным биопсии. По причинам возникновения выделяют хронический вирусный гепатит В, С, Д, А, лекарственный, аутоиммунный и криптогенный (неясной этиологии). Степень активности патологических процессов может быть различной:

• минимальной — АСТ и АЛТ выше нормы в 3 раза, увеличении тимоловой пробы до 5 Ед, росте гамма-глобулинов до 30%;
• умеренной — концентрация АЛТ и АСТ повышаются в 3-10 раз, тимоловая проба 8 Ед, гамма-глобулины 30-35%;
• выраженной — АСТ и АЛТ выше нормы более чем в 10 раз, тимоловая проба больше 8 Ед, гамма-глобулины больше 35%.

На основе гистологического исследования и биопсии выделяют 4 стадии хронического гепатита:

• 0 стадия – фиброз отсутствует
• 1 стадия — незначительный перипортальный фиброз (разрастание соединительной ткани вокруг клеток печени и желчных протоков)
• 2 стадия — умеренный фиброз с порто-портальными септами: соединительная ткань, разрастаясь, образует перегородки (септы), которые объединяют соседние портальные тракты, сформированные ветвями воротной вены, печеночной артерии, желчными протоками, лимфатическими сосудами и нервами. Портальные тракты располагаются на углах печеночной дольки, которая имеет форму шестиугольника
• 3 стадия – сильный фиброз с порто-портальными септами
• 4 стадия — признаки нарушения архитектоники: значительное разрастание соединительной ткани с изменением структуры печени.

Патогенез различных форм хронического гепатита связан с повреждением ткани и клеток печени, формированием иммунного ответа, включением агрессивных аутоиммунных механизмов, которые способствуют развитию хронического воспаления и поддерживают его в течение длительного времени. Но специалисты выделяют некоторые особенности патогенеза в зависимости от этиологических факторов.

Причиной хронического гепатита чаще всего является ранее перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, иногда А. Каждый возбудитель по-разному воздействует на печень: вирус гепатита В не вызывает разрушения гепатоцитов, механизм развития патологии связан с иммунной реакцией на микроорганизм, который активно размножается в клетках печени и других тканях. Вирусы гепатита С и Д оказывают непосредственное токсическое воздействие на гепатоциты, вызывая их гибель.

Второй распространенной причиной патологии считается интоксикация организма, вызванная воздействием алкоголя, лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные средства, противотуберкулезные медикаменты и т. п.), тяжелых металлов и химикатов. Токсины и их метаболиты, накапливаясь в клетках печени, вызывают сбой в их работе, накопление желчи, жиров и обменные нарушения, которые приводят к некрозу гепатоцитов. Помимо этого, метаболиты являются антигенами, на которые активно реагирует иммунная система. Также хронический гепатит может сформироваться в результате аутоиммунных процессов, которые связаны с неполноценностью Т-супрессоров и образованием токсичных для клеток Т-лимфоцитов.

Спровоцировать развитие патологии может нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, неправильный образ жизни, инфекционные заболевания, малярия, эндокардит, различные болезни печени, которые вызывают метаболические нарушения в гепатоцитах.

Симптомы хронического гепатита вариабельны и зависят от формы патологии. Признаки при малоактивном (персистирующем) процессе слабо выражены либо совсем отсутствуют. Общее состояние пациента не меняется, но ухудшение вероятно после злоупотребления алкоголем, интоксикации, витаминной недостаточности. Возможны незначительные боли в области правого подреберья. Во время осмотра обнаруживается умеренное увеличение печени.

Клинические признаки при активной (прогрессирующей) форме хронического гепатита ярко выражены и проявляются в полном объеме. У большинства больных регистрируется диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота, изменение стула), астеновегетативный синдром (резкая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудение, бессонница, головные боли), синдром печеночной недостаточности (желтуха, лихорадка, появление жидкости в брюшной полости, кровоточивость тканей), длительные или периодические боли в области живота справа. На фоне хронического гепатита увеличиваются размеры селезенки и регионарные лимфатические узлы. Из-за нарушения оттока желчи развивается желтуха, зуд. Также на кожных покровах можно обнаружить сосудистые звездочки. Во время осмотра выявляется увеличение размеров печени (диффузное либо захватывающее одну долю). Печень плотная, болезненная при пальпации.

Хронический вирусный гепатит Д протекает особенно тяжело, для него характерна ярко выраженная печеночная недостаточность. Большинство пациентов жалуются на желтуху, зуд кожных покровов. Помимо печеночных признаков, диагностируются внепеченочные: поражение почек, мышц, суставов, легких и пр.

Особенность хронического гепатита С – длительное персистирующее течение. Более 90% острых гепатитов С завершаются хронизацией. У пациентов отмечается астенический синдром и незначительное увеличение печени. Течение патологии волнообразное, через несколько десятков лет она заканчивается циррозом в 20-40% случаев.

Аутоиммунный хронический гепатит встречается у женщин от 30 лет и старше. Для патологии характерна слабость, повышенная утомляемость, желтушность кожи и слизистых, болезненность в правом боку. У 25 % больных патология имитирует острый гепатит с диспепсическим и астеновегетативным синдромом, лихорадкой. Внепеченочные признаки встречаются у каждого второго пациента, они связаны с поражением легких, почек, сосудов, сердца, щитовидной железы и других тканей и органов.

Лекарственный хронический гепатит характеризуется множественными признаками, отсутствием специфических симптомов, иногда патология маскируется под острый процесс или механическую желтуху.

Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии. Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости, реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени.

Анализ крови позволяет определять форму патологии благодаря обнаружению специфических маркеров – это частицы вируса (антигены) и антитела, которые образуются в результате борьбы с микроорганизмом. Для вирусного гепатита А и Е характерны маркеры только одного типа — anti-HAV IgM или anti-HЕV IgM.

При вирусном гепатите В можно обнаружить несколько групп маркеров, их количество и соотношение указывают на стадию патологии и прогноз: поверхностный антиген В (HBsAg), антитела к ядерному антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (он появляется только после завершения процесса), Anti-HBs (формируется при адаптации иммунитета к микроорганизму). Вирус гепатита Д идентифицируется на основании Anti-HDIgM, суммарных Anti-HD и РНК этого вируса. Главный маркер гепатита С — Anti-HCV, второй – РНК вируса гепатита С.

Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.

УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения. Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.

Лечение преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной. Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5). Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12. Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.

При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены.

Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.

Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств. Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов. В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).

Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.

Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).

Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.

Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены.

Для экстренной профилактики гепатита В в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин. Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.

Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.

источник

Эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам (ВГ) в России претерпела значительные изменения. Отмечается выраженный рост показателей заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами: количество зарегистрированных случаев ВГВ выросло с 18,1 на

Эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам (ВГ) в России претерпела значительные изменения. Отмечается выраженный рост показателей заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами: количество зарегистрированных случаев ВГВ выросло с 18,1 на 100 тыс. населения в 1992 году до 35,8 в 1996 году, ВГС — с 3,2 в 1994 году до 8,4 в 1996 году; существенно изменилась возрастная структура заболевших — до 80% составляют лица в возрасте от 15 до 29 лет. Однако в последнее десятилетие внутрибольничная передача возбудителей стала иметь меньшее значение по сравнению с передачей при немедицинском использовании психотропных средств. Число случаев ВГВ, связанных с переливанием крови или ее препаратов, проведением парентеральных вмешательств в лечебных учреждениях не превышает 10%, тогда как значительно возросло число лиц, инфицированных ВГВ половым путем и особенно при парентеральном введении наркотиков, что связано с быстрым распространением наркотических веществ среди населения России, в первую очередь среди подростков и молодежи. Риск заражения вирусными гепатитами среди этого контингента, по данным ВОЗ, составляет от 50 до 90%, тогда как в обычной популяции она не превышает 3%.

• Этиологическая структура парентеральных вирусных гепатитов среди наркоманов

Лица, употребляющие внутривенные наркотики, являются резервуаром возбудителей гепатитов В, С, Д и ВИЧ-инфекции. Заражение вирусами гепатитов может привести к развитию острого гепатита с выраженной клинической картиной, бессимптомному носительству, хроническому течению заболевания.

При обследовании наркоманов у 5-15% из них обнаруживают Hbs-ag. Антитела к вирусу гепатита В имеют 40-60% обследованных, причем лишь треть из них указывают на перенесенный гепатит. Частота носительства вируса гепатита С и антител к нему среди потребителей наркотиков достигает 75-85%. С помощью ПЦР установлено, что из описанных субтипов вируса у наркоманов чаще встречается субтип 3а, тогда как в других группах риска на территории России регистрируются субтипы 1а и 1b. Наибольшая частота обнаружения анти-HCV (до 90%) отмечена у героиновых наркоманов. По данным мировой медицинской литературы, более половины потребителей наркотиков являются резервуаром нескольких вирусов в различных сочетаниях, наиболее распространено инфицирование HBV+HCV.

После заражения, которое обычно происходит в течение первого года внутривенного употребления наркотических препаратов, у трети развивается острый вирусный гепатит. Среди больных наркоманов, находящихся в инфекционных отделениях, у 40-60% диагностируется гепатит смешанной этиологии (В+С), у 30-40% — острый вирусный гепатит С, в 20-30% случаев — острый вирусный гепатит В.

Основным фактором риска при немедицинском парентеральном введении психотропных веществ является использование шприца, контаминированного кровью, содержащей вирусы. Контаминация иглы или шприца происходит при групповом использовании инструмента. При введении наркотика в группе большему риску подвергаются начинающие наркоманы, обычно вводящие наркотик последними, так как лица с большим наркотическим стажем, вводящие препарат первыми, часто являются носителями вирусов. В ряде случаев заражение возможно при применении стерильного или индивидуального инструмента, если человек набирает раствор препарата из общей емкости, которая при этом загрязняется кровью. Такой загрязненный раствор может попадать в продажу. Иногда инфицирование раствора происходит в процессе производства, если производитель-наркоман использует свою кровь в качестве индикатора качества приготовляемого наркотика.

Помимо парентерального механизма, заражение может происходить при половых контактах. Особенно актуально это для потребителей производных амфетамина, кокаина (крэк), эфедрина, которые являются стимулирующими препаратами, приводящими к возбуждению с реализацией его в многочисленных половых контактах. Серьезную опасность в эпидемиологическом плане представляют проститутки, страдающие наркоманией. Гетеросексуальные контакты с частой сменой половых партнеров имеют значение для дальнейшего распространения эпидемии среди лиц, не употребляющих наркотики.

Кроме того, риск передачи вирусов гепатитов В, С, Д, и ВИЧ-инфекции для обычного населения повышается и в связи с тем, что наркоманы часто являются донорами крови и спермы с целью получения средств на приобретение наркотиков.

• Клиника острых вирусных гепатитов у наркоманов

Вирусный гепатит В. Заболевание в большинстве случаев начинается постепенно, с развитием астено-вегетативного и/или диспептического синдрома. Обычно больные в преджелтушном периоде предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, тошноту, субфебрильную температуру тела, у пациентов отмечается ощущение тяжести в правом подреберье. Достоверно чаще у больных-наркоманов бывают боли в области печени, рвота, головокружение. Такие симптомы, как арталгии, кожный зуд, сыпь, встречаются с той же частотой, что и у больных, не употребляющих наркотики.

Существует корреляция между течением преджелтушного периода и частотой употребления наркотиков в это время. Инъекции провоцируют клинически выраженный вариант течения с большим количеством жалоб и быстрое появление желтухи. Кроме обычных симптомов больного беспокоят сильные боли в эпигастрии и правом подреберье, вздутие живота, заложенность носа или насморк, головная боль, что может быть связано не с течением инфекции, а с действием наркотика.

Длительность преджелтушного периода составляет от 3 до 14 суток, но обычно желтуха развивается через неделю на фоне умеренной интоксикации, субфебрилитета и болевого синдрома.

Постоянный симптом вирусного гепатита – увеличение печени. У трети наркоманов с диагнозом острого вирусного гепатита В выявляется гепатомегалия, у остальных при мануальном исследовании печень увеличена на –2,0–3,0 см. Увеличение селезенки регистрируется у 30-40% больных. При УЗИ органов брюшной полости подтверждается наличие гепатолиенального синдрома, однако у наркоманов значительно реже, чем у лиц, не употребляющих наркотики, выявлены диффузные воспалительные изменения в паренхиме органов.

Желтушный период острого ВГВ сопровождается повышением билирубина в крови до 100-180 мкм/л. Бывает пролонгированная гипербилирубинемия, у четверти больных развивается холестаз, однако в большинстве случаев желтуха сохраняется в течение трех недель и лишь у отдельных пациентов затягивается до 40 суток. Уровень АЛТ и АСТ в сыворотке крови у большинства наркоманов не превышает 1500 МЕ в течение первых двух недель желтушного периода, затем происходит постепенное уменьшение уровня ферментемии. Динамика содержания экскреторных ферментов в крови при ВГВ у наркоманов и лиц, не употребляющих наркотики, не отличается. Не выявлено разницы в уровне и соотношении белковых фракций. Аналогичны изменения показателей функции свертывающей системы крови.

Острый вирусный гепатит В у наркоманов обычно имеет среднетяжелое течение, тяжелые формы развиваются крайне редко.

Вирусный гепатит С. Как известно, более половины больных с острым вирусным гепатитом С составляют лица, употребляющие парентеральные наркотики, в связи с чем в литературе это заболевание часто именуют гепатитом наркоманов. Проводимые в последние годы исследования показывают, что инфицирование вирусом приводит к носительству возбудителя, безжелтушной форме острого гепатита или легкому течению инфекции с кратковременной желтухой. Исходом в 90% случав является хронизация процесса, течение которого усугубляется употреблением наркотических препаратов.

Развитие острого гепатита постепенное, с небольшим количеством жалоб в течение 3–7 суток до появления желтухи. Чаще всего в преджелтушном периоде больных беспокоит слабость, тяжесть в правом предреберье, тошнота, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, треть пациентов отмечают снижение аппетита вплоть до анорексии. Следует отметить, что у этой группы больных часто бывают умеренно выраженные боли в области печени и эпигастрии и рвота, чего практически не бывает у лиц без отягощенного анамнеза.

Желтуха, как правило, развивается на 4–5-е сутки болезни, редко преджелтушный период затягивается до 8 дней. Самочувствие больных в это время остается прежним, интоксикация не нарастает. При исследовании печени у наркоманов достоверно чаще, как и при ВГВ, отмечается гепатомегалия. Селезенка увеличена у одной трети больных.

При изучении биохимических параметров выявлено, что для наркоманов характерно умеренное, постепенное повышение уровня билирубина в крови (до 150 мкм/л) в течение 1-15 суток с нормализацией показателя к концу третьей недели. Концентрация АЛТ и АСТ в крови составляет обычно 1500-2000 МЕ, тогда как у остальных больных показатели выше 1000 МЕ встречаются редко. Отмечена более поздняя нормализация уровня этих ферментов у лиц, вводящих наркотики. Достоверной разницы в динамике ЩФ, функционирования белковообразующей и свертывающей систем печени у больных ВГС в зависимости от употребления наркотиков пока выявить не удалось.

Острый период болезни в половине случаев протекает легко, однако в организме сохраняется возбудитель, и в дальнейшем развивается хронический гепатит.

Вирусный гепатит смешанной этиологии (В+С). При сравнении результатов наблюдения за больными, использующими внутривенные наркотики, и лицами, в анамнезе которых этот фактор отсутствует, существенных различий в клинической симптоматике острого периода болезни выявить не удается. Динамика лабораторных показателей и данных инструментального обследования в этих группах больных также не имеет достоверных отличий. Следует, однако, отметить, что именно эта группа требует детального подхода при изучении патологического процесса, так как у наркоманов часто диагностируются гепатиты смешанной этиологии.

Тщательное иммунологическое, морфологическое исследование, динамика содержания вирусов в крови и печени позволит выявить, какой возбудитель является ведущим в патологическом процессе, что даст возможность разработать более оптимальные схемы лечения больных гепатитами смешанной этиологии.

Особенности течения гепатитов у наркоманов большинство исследователей связывают с токсическим воздействием препаратов на печень и изменениями иммунной системы. По нашим наблюдениям, заражение вирусными гепатитами происходит в течение первого года употребления наркотиков, когда токсическое воздействие препаратов незначительно и клиническая картина болезни в первую очередь обусловлена действием вирусов. Вопрос о непосредственном поражении печени в результате введения наркотических веществ остается нерешенным. Доказательства прямого негативного воздействия наиболее часто употребляемых препаратов (кокаин, амфетамины, производные конопли) в настоящее время отсутствуют. Имеется ряд клинических данных, результатов исследования in vitro и экспериментальных моделей, которые указывают на развитие гепатита без холестаза (метадон, морфин, диазепам), гепатита с холестазом (мепробамат, фенобарбитал), некроза печени (диазепам, фенобарбитал, галотан). К факторам поражения печени при наркомании относятся алкоголизм, недостаточное питание, воздействие токсических примесей, которые остаются при кустарном производстве наркотиков. В ткани печени у наркоманов неоднократно находили волокна органических и неорганических соединений, тальк, молочный сахар и др.

Течение вирусных гепатитов и их исход во многом связаны с нарушением иммунного ответа. Практически все наркотические вещества обладают в той или иной степени иммунодепрессивным действием. Наиболее выражен этот эффект у опиатов, которые являются «главными» наркотиками в России. Изменения иммунитета выражаются в снижении фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшении количества Т-лимфоцитов при нарушении соотношения клеток CD-4/CD-8, повышении уровня В-лимфоцитов. В остром периоде вирусных гепатитов у наркоманов регистрируется усиленная выработка сывороточных иммуноглобулинов, повышение в крови количества циркулирующих иммунных комплексов. Все эти изменения иммунитета способствуют развитию хронического течения гепатитов В и С.

Лечение больных острыми вирусными гепатитами с сопутствующей наркоманией на сегодняшний день не имеет особенностей. Так как тяжесть состояния больного и развитие болезни в большей степени обусловлено действием вируса, то обычно применяемая в остром периоде комплексная патогенетическая терапия дает положительный эффект. Дискутируется вопрос о целесообразности применения плазмафереза. Несмотря на то что в разгар желтухи использование этого метода улучшает состояние больного, в дальнейшем он сказывается отрицательно, усугубляя наркотическую зависимость: наркомания у таких больных гораздо хуже поддается лечению. Отмечена также низкая эффективность препаратов интерферонового ряда у лиц, продолжающих использовать наркотики в период лечения.

Особую сложность для практического врача представляют наркоманы, поступившие в инфекционное отделение в состоянии наркотической абстиненции. Обычно на фоне терапии гепатита проводят комплекс мероприятий, рекомендуемых для лечения абстинентного синдрома (см. соответствующую литературу).

Профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения должна проводиться в нескольких направлениях.

В связи с тем что сами наркоманы и их дети, зараженные гепатитами, попадая в лечебные учреждения, являются потенциальными источниками внутрибольничных вспышек, профилактика вирусных инфекций, передаваемых через кровь, в среде наркоманов является важным противоэпидемическим мероприятием. Необходимо четко разделять профилактику потребления психотропных средств, особенно у тех, кто не имел наркотической зависимости, и профилактику заражения вирусами гепатитов и ВИЧ у лиц со сформировавшейся зависимостью. Для лиц первой группы информация о возможности заражения вирусами гепатитов и СПИДа при приеме препаратов должна стать одним из важных аргументов против начала или продолжения приема опасных препаратов. Такие профилактические беседы необходимо проводить с молодыми пациентами врачам любой специальности.

Для лиц с явной наркотической зависимостью подобная информация вряд ли станет достаточным аргументом в пользу отказа от одурманивающих средств. В этих случаях имеет право на существование концепция «минимизации ущерба от потребления наркотиков», как выражаются за рубежом. Наркологи должны постоянно распространять среди своих пациентов информацию об угрозе заражения инфекциями, передаваемыми с кровью, рекомендовать пациентам перейти на прием таблеток или препаратов для курения, советовать использовать только персональный и стерильный шприц при внутривенном введении наркотика. Однако, учитывая возможность заражения готовых растворов препаратов, следует перед употреблением кипятить свою дозу в индивидуальной посуде. Разумеется, не приходится рассчитывать, что все потребители наркотиков всегда будут следовать инструкциям «по безопасному впрыскиванию», но если такая практика будет использоваться хотя бы в 30-50% случаев, то это уже во много раз снизит скорость распространения вирусных гепатитов и ВИЧ в этой группе, что в свою очередь уменьшит риск для остального населения.

Снижению заболеваемости вирусным гепатитом В может также способствовать вакцинация, которую следует проводить в возрасте до 13 лет, так как большинство подростков начинают использовать наркотики в 14–16 лет.

источник