Верификация диагноза вирусного гепатита в

Алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации перинатальной инфекции вирусов гепатитов С и В

В связи со стабильно высоким уровнем инфицированности женщин фертильного возраста вирусами гепатитов С (HCV) и В (HBV) перинатальный путь передачи приобретает все большее значение. Учитывая отсутствие единого методического подхода, обоснование и внедрение в повседневную практику алгоритма профилактики врожденных вирусных гепатитов становится все более актуальным.

Особенности врожденной гепатитной инфекции (вероятность антенатального инфицирования, угроза тяжелой клинической формы острого и хронического гепатита, раннее формирование фиброза печени, резистентность к противовирусной терапии) требуют мероприятий, направленных на предупреждение передачи возбудителя от матери ребенку и ранней диагностики трансмиссии с целью адекватной терапии [1, 5, 6].

Установлено, что значительное число детей, рожденных матерями-носителями HBV, приобретают хроническую инфекцию, несмотря на активную и пассивную иммунизацию. У 23% таких детей были выявлены мутантные формы HBV с заменой одной или более аминокислот в HBs Ag, чаще в позициях 142–145 [3]. Исследования мутантных форм в эксперименте продемонстрировали их жизнеспособность и патогенность. Следовательно, врожденная инфекция фактически инициируется мутантом HBV, вызывающим иные клинические проявления и исходы.

У детей, рожденных женщинами с HBs Ag и HBe Ag, формирование персистирующей HBs-антигенемии документировано в 100%, у рожденных женщинами с HBs Ag и anti-HBe в 10% [2]. Обнаружение у матери HBe Ag служит критерием риска трансмиссии. Учитывая циркуляцию HBe Ag-негативных штаммов, мы исследуем и DNA HBV [6]. Под нашим наблюдением находится 154 ребенка, рожденных женщинами с HBs-антигенемией. Из 79 детей, обратившихся впервые в период с 2007 по март 2010 года (все в анамнезе получили вакцину против гепатита В), HBs Ag обнаружен у 6 (7,6%). Ни у одного из этих детей не были обнаружены прививочные антитела anti-HBs. У двух детей в возрасте до одного года диагностирован острый гепатит, затяжное течение, у четырех — хронический гепатит В.

По данным обзоров мировой литературы, единого подхода к диагностике трансмиссии HCV нет, констатируется значимость вирусной нагрузки [4].

Под нашим наблюдением находилось 1007 детей, рожденных женщинами с маркерами вируса гепатита С. У всех детей и матерей исследовали anti-HCV IgG, маркеры вирусов гепатита В, ВИЧ (с целью выявления микст-инфекции), биохимические пробы. У 74% женщин anti-HCV впервые выявлены во время данной беременности. RNA HCV исследована у 822 пар мать–ребенок. По показаниям проводили сонографию органов брюшной полости с определением количественных критериев степени фиброза печени, дуплексное сканирование. Информация о детях и их матерях заносилась в динамическую электронную базу данных, которая дополнялась по мере динамического наблюдения за детьми. Статистическую обработку осуществляли в среде пакета Statistica (StatSoft, USA).

Основанием для верификации диагноза «врожденный гепатит С» служили:

обнаружение маркеров вируса anti-HCV Ig G и RNA HCV у матери и у ребенка;
повышение активности трансаминаз и другие биохимические признаки гепатита (диспротенемия, повышение активности щелочной фосфатазы, др.);
количественные показатели эхографии и допплерографии сосудов печени и селезенки;
при необходимости — результаты пункционной биопсии печени.

У 822 пар мать–ребенок исследована RNA HCV. Вертикальная трансмиссия вируса новорожденному с исходом в хронический гепатит С документирована у 40 (5%) детей этой группы. Кроме того, у 98 (12%) была диагностирована «транзиторная виремия» или острый гепатит С с исходом в выздоровление и элиминацию маркеров на фоне терапии, включающей интерферон альфа-2 (ИФН) (Виферон, суппозитории ректальные) курсами от 2 до 4 месяцев.

Из 822 матерей RNA HCV обнаружена у 396 (48,2%), генотип 1 в 58% исследований, генотип 3 в 38%, генотип 2 в 3%, два генотипа в 1% случаев. Кроме того, у 56 (6,8%) обнаружены маркеры ВИЧ. Среди матерей, не вошедших в группу проведения алгоритма профилактики врожденных гепатитов (436 человек), RNA HCV обнаружена у 201 (46%). Среди вошедших в группу проведения алгоритма профилактики (386 человек) RNA HCV выявлена у 195 (51%).

источник

Разработанные аналитические таблицы предназначены для ввода, хранения и обработки информации по вирусным гепатитам А, В, С, D, E вирусным гепатитам сочетанной и неуточненной этиологии. Ввод информации по гепатитам другой этиологии не предусмотрен.

Ниже расположена информация о таблицах, которые необходимо заполнить в программе:

номер таблицы;
название таблицы;
пункты санитарных правил (СП 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами» и СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В»), регламентирующие сбор информации по таблице;
правила заполнения таблицы, дополнитеные пояснения, а также при наличии – внутренний логический контроль, межтабличный логический контроль и внешний контроль сходимости данных.

Перед тем как начать заполнение таблиц по вирусным гепатитам (№№ 1-13), необходимо заполнить таблицу «Численность населения (по возрастам)», используя данные численности населения на 01 января следующего за отчетным года (для расчета интенсивных показателей в других таблицах).

СП 3.1.958-00: п. 1.4.; п. 5.1.3.; п. 5.2.1; 5.2.3; п. 6.1.1, 6.3.1, 6.3.2.

Укажите количество впервые выявленных случаев заболеваний (в абсолютных числах) острыми и хроническими вирусными гепатитами, в том числе — абсолютные числа случаев, подтвержденных наличием (или отсутствием) определенного специфического маркера или набора маркеров вирусных гепатитов . Также укажите количество впервые выявленных случаев носительства вируса гепатита В (строка «Носительство ВГС (бессимптомные формы ГС)» с 2009г. не заполняется, так как из официальных отчетных формах она изъята).

Сведения, представленные в таблице №1, должны соответствовать данным формы №2 федерального статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» в строках: острый гепатит А; острый гепатит В; острый гепатит С; острый гепатит E; хронический вирусный гепатит В; хронический вирусный гепатит С; носительство возбудителя вирусного гепатита В. При заполнении таблицы используется тот же принцип, что и при заполнении формы №2: при регистрации острых и хронических вирусных гепатитов сочетанной этиологии учет необходимо проводить по каждой нозологической форме раздельно.

Общее количество выявленных за год случаев вирусных гепатитов (строка «Вирусные гепатиты (ВГ), всего») рассчитывается в программе путем суммирования случаев заболеваний острыми формами ВГ, хроническими формами ВГ и носителей вируса гепатита В.

Поскольку в настоящее время лабораторная диагностика ВГ проводится с помощью серологических и молекулярно-биологических методов исследования, то в соответствующих строках таблицы необходимо указать число лиц, у которых постановка диагнозов осуществлялась на основании указанных маркеров или наборов лабораторных исследований.

Внутренний логический контроль:

общее количество случаев, подтвержденных наличием (или отсутствием) специфических маркеров ВГ не должно превышать выявленное число случаев заболевания гепатитом.

Межтабличный контроль:

число случаев гепатита А в таблице №1 должно быть равно сумме абсолютных чисел случаев в строке «Всего, абс. число» в отчете таблицы №2;
число случаев острого гепатита B (ОГB) в таблице №1 должно быть равно числу случаев в поле «Всего заболевших, абс. число» отчета таблицы №3;
число случаев острого гепатита С (ОГС) в таблице №1 должно быть равно числу случаев в поле «Всего заболевших, абс. число» отчета таблицы №4;
число случаев острого гепатита Е (ОГЕ) в таблице №1 должно быть равно сумме абсолютных чисел ОГЕ в поле «Всего заболевших, абс. число» отчета таблицы №11;
число случаев хронического гепатита В (ХГВ) в таблице №1 должно быть равно общему числу случаев ХГВ в отчете таблицы №6;
число случаев хронического гепатита С (ХГС) в таблице №1 должно быть равно общему числу случаев ХГC в отчете таблицы № 6;
число случаев хронических вирусных гепатитов неуточнённых (ХВГН) в таблице №1 должно быть равно общему числу случаев ХВГН в отчете таблицы №6.
число носителей ВГB в таблице №1 должно быть равно общему числу носителей ВГB в отчете таблицы №6:

Внешний контроль (проводится сотрудниками Референс-центра после отправки сведений): сведения, представленные в таблице №1, должны соответствовать данным формы №2 федерального статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях».

СП 3.1.958-00: п. 1.4; 5.1.3.; п. 6.1.1, 6.3.1, 6.3.2; 7.1.

Укажите количество зарегистрированных случаев вирусных гепатитов сочетанной этиологии (в абсолютных числах), в том числе — количество случаев, подтвержденных перечисленными наборами исследований.

В последние годы увеличилась регистрация сочетанных форм ВГ (ВГ-микстов), наиболее распространенные варианты которых перечислены в таблице. При регистрации на территории сочетанных форм ВГ, отсутствующих в представленном перечне, их необходимо дополнительно внести в строку «Другие сочетания (всего)».

Внутренний логический контроль:

общее количество лиц, у которых диагноз был подтвержен с применением различных наборов исследования, не должно превышать указанное число лиц с данным диагнозом.

Межтабличный контроль:

сумма больных в семи полях приложения к таблице №1:
1. Гепатит A (ГA) на фоне хронической ВГB-инфекции,
2. Гепатит A (ГA) на фоне хронического ГC,
3. Острый гепатит B на фоне хронического ГC,
4. Острый гепатит C на фоне хронической ВГB-инфекции,
5. Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) на фоне хронического ГC,
6. Острая дельта-(супер)-инфекция на фоне хронического ГC,
7. Хронический ГB с дельта-агентом в сочетании с хроническим ГC,

должна быть равна числу больных хроническими гепатитами в колонке «Другие сочетанные формы ХВГ, абс. число» в отчете таблицы №6.

число больных в строке «хроническая ВГB-инфекция в сочетании с хроническим ГС (всего)» в приложении к таблице №1 не должно быть меньше числа больных с сочетанными формами вирусных гепатитов в поле «ХГВ+ХГС, Всего, абс. число» в отчете таблицы №6.

Укажите абсолютные числа случаев заболеваний гепатитом A в различных возрастных группах населения. В основу помесячного распределения необходимо брать даты заболевания.

В таблице указывается помесячное число заболевших гепатитом А в течение отчетного года, включая случаи заболеваний, зарегистрированные в период вспышки (вспышек) ГА.

Межтабличный контроль:

сумма случаев заболевания в строке «Всего, абс. число» в отчете таблицы №2 должно быть равно числу случаев гепатитом А в таблице №1.

Внешний контроль:

общее число случаев ОГА в различных возрастных группах отчета таблицы №2 должно соответствовать данным заболеваемости населения ОГА по этим возрастным группам в форме №2 федерального статистического наблюдения.

Таблица №2-1. Помесячная динамика заболеваемости гепатитом А в период вспышки в различных возрастных группах населения

СП 3.1.958-00: п. 1.4; п. 5.1.3; п. 5.1.12.

Укажите абсолютные числа случаев заболеваний гепатитом A в период вспышки (вспышек) среди различных возрастных групп населения. В основу помесячного распределения необходимо брать даты заболевания.

Суммарное количество больных в таблице №2-1 должно соответствовать сведениям, представленным в форме отраслевого статистического наблюдения № 23-09 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний»).

Внешний контроль (проводится сотрудниками Референс-центра после отправки сведений): сведения, представленные в таблице №2-1, должны соответствовать данным формы отраслевого статистического наблюдения №23-09 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний».

СП 3.1.958-00: п. 1.4, 6.1.3; СП 3.1.1.2341-08: п. 1.4, 3.6, 6.2.

Укажите установелнные пути передачи вируса при остром гепатите B в различных возрастных группах населения.

Межтабличный контроль:

число случаев ОГB «Всего заболевших, абс. число» отчета таблицы №3 должно быть равно числу случаев острого гепатита B (ОГB) в таблице №1.

Внешний контроль (проводится сотрудниками Референс-центра после отправки сведений): Общее количество случаев внутрибольничного инфицирования вирусным гепатитом В в строках:

«Гемотрансфузии, трансплантация»,
«Гемодиализ»,
«Хирургические вмешательства в стационарах без гемотрансфузий»,
«Другие манипуляции в стационарах без гемотрансфузий»,
«Хирургические вмешательства в АПУ»,
«Другие манипуляции в АПУ»,
«Стоматологическая помощь»,
«Профессиональные заражения»

должно соответствовать числу лиц, указанных в строке №19 («Вирусный гепатит В») раздела № 3 («Внутрибольничные инфекции») формы №2 федерального статистического наблюдения.

общее число случаев ОГВ в возрастных группах отчета таблицы №3 должно соответствовать числу случаев ОГВ в соответствующих возрастных группах формы №2 федерального статистического наблюдения: дети до 1 года; 1-2 года, 3-6 лет; 0-14 лет.

СП 3.1.958-00: п. 1.4, 6.1.3, 6.3.1, 6.3.2.

Укажите установелнные пути передачи вируса при остром гепатите С в различных возрастных группах населения.

Межтабличный контроль:

число случаев ОГC «Всего заболевших, абс. число» отчета таблицы №4 должно быть равно числу случаев острого гепатита С (ОГС) в таблице №1.

Внешний контроль (проводится сотрудниками Референс-центра после отправки сведений): Общее количество случаев внутрибольничного инфицирования вирусным гепатитом C в строках:

«Гемотрансфузии, трансплантация»,
«Гемодиализ»,
«Хирургические вмешательства в стационарах без гемотрансфузий»,
«Другие манипуляции в стационарах без гемотрансфузий»,
«Хирургические вмешательства в АПУ»,
«Другие манипуляции в АПУ»,
«Стоматологическая помощь»,
«Профессиональные заражения»

должно соответствовать числу лиц, указанных в строке №20 («Вирусный гепатит C») раздела № 3 («Внутрибольничные инфекции») формы №2 федерального статистического наблюдения.

Внешний контроль:

общее число случаев ОГС в возрастных группах отчета таблицы №4 должно соответствовать числу случаев ОГС в соответствующих возрастных группах формы №2 федерального статистического наблюдения: дети до 1 года; 1-2 года, 3-6 лет; 0-14 лет.

Таблица №5. Частота выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) среди различных контингентов населения

Укажите абсолютные числа лиц, подлежащих обследованию и обследованных на HBsAg и анти-ВГC, а также абсолютные числа лиц, у которых выявлены HBsAg и анти-ВГC.

Таблица позволяет проанализировать полноту обследования подлежащих контингентов населения, а также частоту выявления среди данных лиц HBsAg и анти-ВГС.

Если человек подлежал обследованию согласно п.6.4. СП 3.1.958-00 и/или обследовался на HBsAg и/или анти-ВГС более одного раза в течение отчетного года, то он соответственно учитывается неоднократно согласно числу проведенных за год исследований.

Внутренний логический контроль:

число лиц, обследованных на HBsAg или анти-ВГC, не должно превышать число лиц, подлежащих обследованию для данного контингента;
число выявленных лиц с наличием HBsAg или анти-ВГC не должно превышать число обследованных лиц для данного контингента;
число активных (кадровых) доноров крови, доноров крови резерва и доноров костного мозга, спермы и др. биологических субстратов должно быть равно указанному количеству доноров (всего) для каждой из колонок: «Подлежало обследованию», «Обследовано лиц», «Выявлено лиц».

Таблица №6. Первичная регистрация хронических вирусных гепатитов и носительства ВГВ в различных возрастных группах населения

СП 3.1.958-00: п. 1.4, 6.1.1, 6.3.1, 7.1.

Укажите количество впервые выявленных случаев заболеваний (в абсолютных числах) хроническим гепатитом В (ХГВ), хроническим гепатитом С (ХГС), сочетанием хронического ГB с хроническим ГС, другими сочетанными формами ХBГ, хроническим вирусным гепатитом неуточнённым, а также носителей ВГB.

Для получения достоверных результатов анализа ситуации учитываются только впервые в жизни установленные диагнозы хронических вирусных гепатитов и носительства ВГВ.

При заполнении таблицы используется тот же принцип, что и в форме №2 федерального статистического наблюдения: при регистрации хронических вирусных гепатитов сочетанной этиологии учет необходимо проводить по каждой нозологической форме раздельно.

В поле «Другие сочетанные формы ХBГ» следует указать суммарно только следующие семь вариантов сочетанных форм из приложения к таблице №1:

Гепатит A (ГA) на фоне хронической ВГB-инфекции,
Гепатит A (ГA) на фоне хронического ГC,
Острый гепатит B на фоне хронического ГC,
Острый гепатит C на фоне хронической ВГB-инфекции,
Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) на фоне хронического ГC,
Острая дельта-(супер)-инфекция на фоне хронического ГC,
Хронический ГB с дельта-агентом в сочетании с хроническим ГC.

Межтабличный контроль:

общее число случаев хронического гепатита В (ХГВ) в отчете таблицы №6 должно быть равно числу случаев ХГВ в таблице №1;
общее число случаев хронического гепатита С (ХГС) в отчете таблицы №6 должно быть равно числу случаев ХГС в таблице №1;
общее число случаев хронического вирусного гепатита неуточнённого (ХВГН) в отчете таблицы №6 должно быть равно общему числу случаев ХВГН в таблице №1.
число больных с сочетанными формами вирусных гепатитов в поле «ХГВ+ХГС, Всего, абс. число» в отчете таблицы №6 не должно превышать число больных в строке «хроническая ВГB-инфекция в сочетании с хроническим ГС (всего)» в приложении к таблице №1;
общее число носителей ВГB в отчёте таблицы №6 должно быть равно числу носителей ВГB в таблице №1.

Таблица №7. Общее число больных хроническими и бессимптомными формами вирусных гепатитов в различных возрастных группах населения, состоящих на учете на 31 декабря 20___г.

СП 3.1.958-00: п. 1.4, 6.1.1, 6.1.3, 6.3.2.

Укажите общее количество больных хроническим гепатитом В, в том числе – хроническим гепатитом В с дельта-агентом, хроническим гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом неуточненным и носителей ВГВ, состоящих на диспансерном учете на 31 декабря отчетного года (зарегистрированных в отчетном году и состоящих на учете из тех, кто выявлен за предыдущие годы) в различных возрастных группах населения.

По данным таблицы №7 можно судить о распространенности хронического гепатита В, дельта-инфекции, хронического гепатита С, ХВГН и носительства ВГВ среди различных возрастных групп населения, а также о качестве диагностики и диспансерного учета.

Хронические вирусные гепатиты сочетанной этиологии учитываются по каждой нозологической форме раздельно.

Общее число больных хроническими вирусными гепатитами в отчете таблицы (строка «ХВГ всего») за год рассчитывается в программе путем суммирования числа больных хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С и хроническим вирусным гепатитом неуточненным.

Внутренний логический контроль:

число больных в поле «в т.ч. ХГB с дельта агентом» не должно превышать число больных в поле «ХГВ» для соответствующей возрастной группы.

В таблице необходимо представить сведения о диспансерном наблюдении за больными хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом неуточненным и носителями ВГВ в отчетном году в различных возрастных группах населения, а также данные об исходах ХВГ за год.

В колонке «В т.ч. по любым причинам смерти» необходимо указать число лиц в различных возрастных группах, снятых с диспансерного учёта независимо от причины смерти. В колонке «В т.ч. по причине смерти от исходов ХВГ» необходимо указать число лиц в различных возрастных группах, умерших только от исходов хронического вирусного гепатита.

Внутренний логический контроль:

число лиц, которые наблюдались с прохождением клинико-лабораторного обследования не должно превышать число больных, состоящих на диспансерном учете для соответствующей возрастной группы;
количество лиц, снятых с учета «в т.ч. по любым причинам смерти» не должно превышать общее число лиц, снятых с диспансерного учета в течение года для соответствующей возрастной группы.
число лиц, снятых с учёта «В т.ч. по причине смерти от исходов ХВГ», не должно превышать число лиц, снятых с диспансерного учёта по любым причинам смерти для соответствующей возрастной группы.

Укажите общую численность контингентов и число вакцинированных среди перечисленных контингентов населения. При наличии данных укажите число лиц, обследованных на наличие анти-HAV IgG и среди них – число лиц, имеющих анти-HAV IgG.

Перечень контингентов, в первую очередь подлежащих вакцинации против гепатита А, представлен в соответствии с МУ 3.1.2837-11 «Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита А».

Число вакцинированных лиц должно соответствовать данным, представленным в форме федерального статистического наблюдения №5 «Сведения о профилактических прививках».

Численность контингентов рассчитывается на начало года. Исключение составляют контингенты: «контактные в очагах ГА по эпидпоказаниям», «дети, выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны» и «взрослые, выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны (туристы, лица, работающие по контракту, военнослужащие)».

Внутренний логический контроль:

количество лиц, имеющих анти-HAV IgG, не должно превышать количество обследованных на наличие анти-HAV IgG для соовтетствующего контингента;
суммарная численность контингентов детей не дожна превышать указанное число детей в строке «Дети (от 0 до 17 лет включительно) всего» для соответствующей колонки.
суммарная численность контингентов взрослых не дожна превышать указанное число взрослых в строке «Взрослые (всего)» для соответствующей колонки.

Внешний контроль (проводится сотрудниками Референс-центра после отправки сведений): сведения, представленные в таблице №9, должны соответствовать данным формы федерального статистического наблюдения №5 «Сведения о профилактических прививках.

СП 3.1.958-00: п. 1.4, 6.1.1, 6.1.3, 8.2.1-8.4;

СП 3.1.1.2341-08: п. 1.4, 6.1, 12.1, 12.2, Приложение.

Укажите число лиц, подлежащих вакцинации и вакцинированных в отчетном году среди различных контингентов, а также общую численность контингентов на начало года и из них – общее количество вакицнированных в отчетном году и в предыдущие годы (по новорожденным в графе «вакцинировано в отчетном году и в предыдущие годы» повторно указываются сведения о вакцинации в отчетном году) .

Число привитых лиц должно соответствовать данным, представленным в формах федерального государственного статистического наблюдения №5 «Сведения о профилактических прививках» и №6 «Сведения о контингентах детей и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний».

В число лиц, подлежавших вакцинации в отчетном году, включаются лица, которым должен быть завершен полный курс вакцинации (3-х- или 4-х кратный) в отчетном году.

В число вакцинированных лиц в отчетном году включаются только лица с полным курсом вакцинации (3-х- или 4-х кратным).

Внешний контроль (проводится сотрудниками Референс-центра после отправки сведений): сведения, представленные в таблице №10 (строка «Всего детей 0-17 лет», должны соответствовать данным форм федерального статистического наблюдения №5 «Сведения о профилактических прививках» и №6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний».

Укажите пути передачи вируса при остром гепатите Е в различных возрастных группах населения.

Межтабличный контроль:

число случаев ОГЕ в поле «Всего заболевших, абс. число» отчета таблицы №11 должно быть равно числу случаев острого гепатита Е (ОГЕ) в таблице №1.

Внешний контроль(проводится сотрудниками Референс-центра после отправки сведений): общее число случаев ОГЕ в возрастных группах отчета таблицы №11 должно соответствовать числу случаев ОГЕ в соответствующих возрастных группах формы №2 федерального статистического наблюдения: дети до 1 года; 1-2 года, 3-6 лет; 0-14 лет.

СП 3.1.958-00: п. 1.4.; п. 6.1.1, 6.3.2.
СП 3.1.1.2341-08: п.1.4, 6.2

Укажите число умерших среди больных хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С за отчетный год (независимо от того, состояли они на диспансерном учёте или нет), в том числе от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в различных возрастных группах населения.

Внутренний логический контроль:

сумма чисел в колонках цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома не должна превышать число в колонке «все причины» (для каждой возрастной группы).

СП 3.1.958-00: п. 1.4.; п. 5.1.3.; п. 6.1.1, 6.2.2; 6.3.1, 6.3.2.
СП 3.1.1.2341-08: п.1.4, 4.1.

Укажите количество образцов с установленными генотипами вирусов гепатита А, В, С, D, Е на территории региона в отчетный период.

В строку «генотип 1» вируса гепатита С вносятся данные о количестве исследованных образцов с генотипом 1 ВГС (если определение субтипа не проводилось) и результаты определения субтипов a и b генотипа 1 ВГС.

Внутренний логический контроль:

сумма чисел в строках «в т.ч. генотип 1а» и «в т.ч. генотип 1b» не должна превышать число образцов в строке «генотип 1» ВГС.

источник

Эпидемиологические:

При вирусных гепатитах В, С, D и G имеет значение парентеральный анамнез и выяснение возможности трансплацентарного или перинатального инфицирования. К группам высокого риска инфицирования относятся дети из семейного очага вирусных гепатитов В, С, D и G; наркоманы и дети из этих семей; дети, страдающие хроническими заболеваниями, требующие регулярных парентеральных вмешательств (с учетом максимального инкубационного периода до 180 дней). Отсутствие вакцинации против ВГВ.

Анамнестические:

При ВГВ преджелтушный период от 1 дня до 2 недель. Для вирусного гепатита В также характерны артралгический и геморрагический синдромы, синдром экзантемы.

Клинические:

Длительность желтушного периода при гепатитах В и С до 4 недель.

С появлением желтухи состояние больных при ВГВ не улучшается, а в ряде случаев – ухудшается.

Нарушения пигментного обмена: желтушность кожи и склер, темная моча, ахоличный стул.

Поражение печени: увеличение и болезненность с изменением плотности и эластичности.

Синдром токсикоза: выраженность диспептического и болевого синдромов, астенические проявления.

Лабораторные:

Постановка предварительного диагноза ВГ, без уточнения его этиологии:

– высокое и стойкое повышение активности печеночноклеточных энзимов – АлАТ и, менее информативно, АсАТ;

– при типичных (желтушных) формах – гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции (при фульминантных формах быстропрогрессирующая гипербилирубинемия за счет неконъюгированной фракции на фоне быстрого снижения активности печеночноспецифических ферментов – билирубин-ферментная диссоциация);

– в _:моче – появление желчных пигментов и уробилина (в преджелтушном периоде и периоде реконвалесценции).

Постановка окончательного диагноза (этиологическая верификация).

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В, D, C и G.

Верификация диагноза ГВ основана на выявлении методом ИФА антигенов и антител или обнаружении методом ПЦР нуклеиновых кислот HBV: HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBcore, anti-HBcore IgM, ДНК HBV.

Выявление HBsAg. Возможно с конца инкубации, в течение периода разгара и ранней реконвалесценции (до 3-4 недель, но не более 3-6 месяцев).

HBeAg в периоде разгара (в течение первых 2 недель от начала болезни) с последующей сероконвереией на anti-HBe.

Выявление anti-HBcore IgM в период разгара и ранней реконвалесценции (до 3 мес.).

Сероконверсия anti-HBcore IgM на anti-HBсore IgG.

Появление через 3-6 мес. от начала болезни anti-HBs (показатель выздоровления).

Определение ДНК HBV методом ПЦР.

Рис. Маркерный спектр при ОГВ.

Трактовка результатов серологического исследования на маркеры при вирусном гепатите В.

НВsAg	Анти-НВs	Анти-НВсore	НВеAg	Анти-НВе	Диагноз
IgM	IgG
+ (-)	—	+	+	+ (-)	— (+)	Острый гепатит В
— (+)	— (+)	— (+)	+	—	+	Острый ВГВ период реконвалесценции
—	+ (-)	—	+	—	+	Острый ВГВ выздоровление
(+) —	+	+	+	+	—	Фульминантный ВГВ
(+) —	—	+ (-)	+	+ (-)	+ (-)	ХПГ
(+) —	—	+	+	+	—	ХАГ
±	— (+)	—	+	—	—	Здоровые носители
—	+	—	—	—	—	Активная иммунизация
—	+	—	(+)	—	—	Пассивная иммунизация

Верификация диагноза ГС осуществляется выявлением в сыворотке крови антител к HCV anti-HCV, anti-HCV IgM иммуноферментным или радиоиммунным методами; РНК HCV в ПЦР. В последние годы стал использоваться более чувствительный метод – рекомбинантный иммуноблоттинг с определением антител к структурным (С-22с, С-100-3, С-ЗЗс, С-5-1-1 и др.) и неструктурным белкам (NS 3, 4, 5 и др.).

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Особенности верификации вирусного гепатита у пациентов с желчекаменной болезнью и выбор лечебной тактики

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности верификации вирусного гепатита у пациентов с желчекаменной болезнью и выбор лечебной тактики

АЛИДЖАНОВА Севил Шабан кызы

ОСОБЕННОСТИ ВЕРИФИКАЦИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

профессор Борисов Александр Евгеньевич

профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

профессор Котив Богдан Николаевич

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «/У »_(Рб_2010г. в г-3 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 193015, г.Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, г.Санкт-Петербург, Заневский проспект., д.1/82.

Автореферат разослан «/^ ¿25″» 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ежегодно в Европе и России выполняют до 2,5 млн. операций на желчом пузыре и желчевыводящих протоках. Особую актуальность это приобретает на фоне резкого ухудшения медико-социального уровня жизни населения, распространения наркомании, алкоголизма, роста заболеваемости вирусными гепатитами. На этом фоне увеличивается как заболеваемость вирусными гепатитами, так и частота желчнокаменной болезни (Бударин В:Н. и соавт., 1999; Мясников А.Д. и соавт., 2000; Онищенко Г.Г., 2000; Яхонтова О.И. и соавт., 2002; Нечай А.И., 2006; Grerm J.D., et al., 1990; Putunsen-Himmer G., 1992).

При вирусных гепатитах в патологический процесс, наряду с паренхимой печени, закономерно вовлекаются желчевыводящие пути, что обусловлено единым анатомо-физиологическим строением органа. По данным А.Ф.Подлевского и соавт. (1988), связь между перенесенным ВГ и поражением желчных путей установлена у 15-20 % больных. Рядом авторов показано, что течение ЖКБ на фоне гепатита, в том числе при наличии механической желтухи, течение раннего послеоперационного периода усугубляется развитием манифестации скрыто протекающей печеночной недостаточности, что определяет значительное повышение летальности и уровня осложнений (А.Е.Борисов, НЛ.Борисова, B.C. Верховский, 1997; J.L Joris, D. P.Noirot, L.Legrand et al., 1993).

Трудности своевременного распознавания хронического гепатита В, С (ХГ-В,С) связывают с увеличением частоты латентных и малосимптомных форм. Отмечено, что изменения биохимических показателей не всегда отражают состояние гепатоцитов, поскольку проявляются лишь в том случае, когда масса поврежденной ткани печени достигает критических значений (Майер К.П., 1999; Нагорный В.А. и соавт., 2000; Седов А.П., и соавт., 2005; Bowry V.W. et al., 1992).

Внедрение молекулярно-биологических методов диагностики позволило выделить множество генотипов и субтипов HCV, мутантные штаммы HBV, что затруднило подтверждение вирусной этиологии гепатита с использованием серологических методов исследования (Виноградова Е.Н.,1997; Евдокимова Е.Ю., 2004; Карпов С.Ю. и соавт., 2006). Возможность гистологической этиологической диагностики ХГ-В и С многими исследователями подвергается сомнению или отрицается (Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Рахманова А.Г. и соавт., 2005; Malhotra V. et al., 2000).

Учитывая тенденцию высокого сочетания ЖКБ с вирусным гепатитом В (А.Максимова и соавт., 1993), при преимущественном латентном течении гепатита (Бушуева Н.В. и соавт., 2005) представляет интерес оптимизация ранней дооперационной и морфологической диагностики со-

стояния печени, обусловленная необходимостью вносить коррективы в лечебную тактику у таких пациентов.

Таким образом, изучение клинико-морфологических особенностей ХГ-В и С, которые выявляются у пациентов с желчнокаменной болезнью, представляется актуальной задачей. Кроме того, своего решения требует вопрос о значении гистологических маркеров активности в диагностике заболевания и планировании углубленного обследования пациентов, особенно при серонегативном ХГ. Нет работ по использованию метода имму-ногистохимии (желчный пузырь) в верификации диагноза вирусных гепатитов у пациентов с ЖКБ.

Улучшить результаты лечения пациентов с желчнокаменной болезнью на основе совершенствования верификации острого и хронического вирусного гепатита.

1. Оценить частоту выявления серологических маркеров вирусного гепатита В и С у пациентов с желчнокаменной болезнью.

2. Определить критерии дифференциальной диагностики вирусного гепатита по данным ультразвукового и серологического исследования.

3. Оценить диагностические возможности гистологической и им-муногистохимической оценки паренхимы печени и стенки желчного пузыря в выявлении вирусной инвазии при выполнении плановой холецистэк-томии.

4. Разработать рациональный диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с желчокаменной болезью на фоне вирусного гепатита в хирургических стационарах.

Научная новизна исследования. Выявлены ультразвуковые критерии диагностики при остром гепатите, которые показывают, что воспалительный процесс не ограничивается только областью печени, а переходит в проекцию правой половины живота. Эти критерии развиваются во времени, по этим же критериям оценивается эффект проведенной терапии.

Показана низкая диагностическая значимость выявления раннее перенесенного гепатита по данным серологического исследования.

Показана корреляционная связь между вирусным гепатитом и желчнокаменной болезнью, позволяющая сделать заключение о взаимосвязи вирусного гепатита с развитием в последующем ЖКБ.

Впервые построена дифференциально-диагностическая модель патологии печени при сочетании ЖКБ с неверифицированным гепатитом и

сформулировано решающее диагностическое правило, учитывающее весовые коэффициенты наиболее значимых гистологических признаков и им-муногистохимических маркеров.

Практическая значимость работы. Выявлены диагностически значимые ультразвуковые критерии при остром гепатите и их динамика при лечении, позволяющие дифференцировать тяжесть патологии и эффективность лечения.

Доказана диагностическая роль гистологического исследования печени при проведении холецистэктомии, позволяющей выявить скрытый, раннее протекащий процесс в печени. Это позволило оптимизировать дальнейшую лечебную тактику у пациентов с ЖКБ в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, улучшить отдаленные результаты.

Выявленные характерные изменения в стенке желчного пузыря при перенесенном раннее гепатите позволяют облегчить диагностику у таких пациентов и свидетельствуют о возможной связи перенесенного раннее гепатита в генезе ЖКБ в последующем.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина острого вирусного гепатита в более 30% случаев симулирует клинику острого холецистита, поэтому дифференциальная диагностика у пациентов с острым вирусным гепатитом (ОВГ) и острым холециститом (ОХ) в экстренной ситуации должна включать оценку УЗ-картины печени, желчных путей и клетчаточных образований правой половины брюшной полости.

2. Среди пациентов с ЖКБ в более 60% случаях имеет место эпизод перенесения раннее скрытого вирусного гепатита. Серологическая диагностика обладет низкой чувствительностью при хроническом течении, что диктует необходимость обязательного исследования биоптата печени.

3. Иммуногистохимическое исследовение ткани печени и стенки желчного пузыря позволяет выявить факт ранее пересенной вирусной инвазии при отрицательном серологическом ответе, что говорит о высокой чувствительности и специфичности метода. Ранее перенесенная инвазия вирусом гепатита может служить фактором развития ЖКБ в отдаленном периоде.

4. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с ЖКБ должен включать иммуногистохимическое исследовение печени и желчного пузыря с профилактическим и лечебным назначением гепатопротекторных и специфических препаратов в послеоперационном периоде.

Личное участие автора в проведении исследования. Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автор непосредственно

участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения пациентов, включая методики интраоперационной биопсии печени с оценкой гистологической активности R.G. Knodell и соавт., и иммуноги-стохимического исследования ткани печени и желчного пузыря на содержание вирусных маркеров, включая изготовление замороженных гистологических срезов, оценку результатов иммуногистохимической реакции. Проводил сбор, обработку и анализ научного материала для диссертационной работы.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования представлены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург — 2008), на заседании кафедры хирургии им.Н.Д.Монастырского и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Реализация работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность инфекционного и хирургического отделений ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» и хирургических отделений ГУЗ «Городская Александровская больница» г.Санкт-Петербурга. Они используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО на циклах тематического усовершенствования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками. В списке литературы приведены 186 источников, из которых 67 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. Основу работы составили результаты обследования и лечения 373 пациентов (мужчин — 104), поступивших в Санкт-Петербургский Городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (291 чел.) и в приемный покой ГУЗ «Городской Александровской больницы» (82чел.) за 20002007г. По ходу исследования все пациенты были распределены по группам. Группа с изолированным вирусным гепатитом — 201 пациент, 127 пациентов с холециститом, 20 здоровых волонтеров, 25 умерших.

В группу из 201 пациента, изолированную вирусным гепатитом, вошло 30 пациентов, поступивших в хирургический стационар с подозрением на острый холецистит в экстренном порядке, у которых отсутствовал явный эпидемиологический анамнез. По ходу обследования диагноз острого холецистита был исключен, пациенты находились на лечении у терапевта и инфекциониста, однако эхографическая картина печени и внепеченоч-ных желчных путей указывала на воспалительный процесс в желчном пузыре. В связи с этим дополнительная программа обследования включила в себя исследование печени (динамическая трансабдоминальная сонография, иммуноферментный анализ сыворотки крови), что позволило верифицировать острый вирусный гепатит в преджелтушной фазе. В дальнейшем пациентам с острым вирусным гепатитом (ОВГ) и острым холециститом с целью выявления характерных ультразвуковых симптомов ОВГ проводилось углубленное ультразвуковое исследование.

В этой группе (201 пациент) у 66 (32,8%) пациентов определилась легкая степень, у 129 (64,1%) пациентов средняя степень и у 6 (2,9%) — высокая степень тяжести вирусного гепатита. При определении степени тяжести острого вирусного гепатита был учтен основной симптомокомплекс (астено-вегетативный, холестатический, цитолитический синдром). Использованы критерии (клинические, лабораторные).

Возраст больных — от 18 до 62 лет. Контрольную группу составили 20 здоровых волонтеров, которым также было проведено углубленное УЗИ брюшной полости и серологическое исследование.

Вторую группу составили 127 пациентов, из них 30 — с острым холециститом и клиникой желтухи различного генеза (оперированы 7) и 97 — с хроническим холециститом (оперированы все).

У 97 пациентов с хроническим холециститом произведена лапароскопическая холецистэктомия и интраоперационная биопсия печени (у 45 больных пункционная, у 42 — щипковая методика биопсии). Эти пациенты по результатам комплексного обследования были разделены на 3 подгруппы. У 30 (29,7%) пациентов первой подгруппы на фоне желчнокаменной болезни имелся верифицированный хронический вирусный гепатит В и С различных сроков давности. Мужчин было 6 (22,2%), женщин — 24 (77,7%).

У 35 (37,2%) пациентов второй подгруппы с ЖКБ имелся неверифи-цированный хронический гепатит, из них мужчин — 6 (17,1%), женщин -29 (82,8%).

Среди 32 (34,0%) пациентов третьей подгруппы при поступлении в стационар со стороны зоны печени сопутствующей патологии не выявлено. Из них мужчин — 4 (17,0%) и женщин — 28 (82,9%).

Среди оперированных пациентов большинство составляли женщины — 81(82,9%), средний возраст которых — 47,9±13,9 лет.

В контрольную группу входило 25 умерших. Из них 6 пациентов скончалось от тяжелой черепно-мозговой травмы и 19 пациентов от острого нарушения мозгового кровообращения. Группу формировали из тех, у кого были отрицательные маркеры на вирусный гепатит В и С, биохимические показатели в пределах нормы и отсутствовала ЖКБ.

Все пациенты проходили комплексное обследование в условиях стационара. Пациенты, оперированные в плановом порядке, поступали с результатами обследования в поликлиники.

Исследования проводились в динамике: при постутаении в стационар, во время нахождения в стационаре и при выписке.

Для исследования клинического и биохимического анализа крови был использован автоматический гематологический анализатор CELL -DYN 3700 фирмы Abbott (USA).

Оценку тяжести холестатического синдрома проводили с использованием показателей общего билирубина и его фракций (прямого, связанного), гаммаглютамилтранслелтидазы (11111), 5-нуклеотидазы (5 ПУК) и щелочной фосфатазы. Для оценки тяжести цитолитического синдрома определяли уровень общего белка, альбумина и его фракции, протромбиновый индекс фибриногена, актавность аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), а-амилазы, щелочной фосфатазы.

Всем пациентам исследовали уровень мочевины и креатинина.

Биохимические исследования проводились в условиях клинической и биохимической лаборатории на диагностической системе AEROSET фирмы TOSIBA (Япония).

Серологическая диагностика была проведена методом иммунофер-ментного анализа (ИФА), включая его микромодификацию. Использовались тест-наборы Щ поколения ЗАО «Вектор-Бест» для диагностики вирусных гепатитов.

Окончательная стратификация тяжести острого и хронического гепатита проводилась с учетом комплексного обследования, использовалась классификация хронического гепатита (ХГ), принятой в 1994 г. (V.Desmet и соавт., 1994) в Лос-Анджелесе (США) международной группой экспертов по изучению болезней печени.

Гистологическая оценка биоптатов печени, помимо общепринятых методик (Серов В.В., 1989, Лобзин Ю.В., 1999, Соринсон С.Н., 1998), включала определение индекса гистологической активности (ИГА) хронических гепатитов по R.G. Knodell и соавт. (1981) с учетом рекомендаций V.Desmet и соавт.(1994). Стадию ХГ определяли, основываясь на выраженности фиброза в соответствии с рекомендациями V.Desmet и со-авт.(1994).

В последующем, для верификации хронического гепатита в подгруппах оперированных пациентов, дополнительно выполнено иммуногисто-

химическое (ИГХ) исследование биоптатов печени (Мансуров Х.Х. и со-авт.,1980) и ткани желчного пузыря. Эти исследования проведены в ФГУ Федеральном центре сердца, крови, эндокринологии им. В.А. Алмазова, научно-исследовательской лаборатории морфологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (руководитель — доктор медицинских наук Л.Б.Митрофанова). У 97(100%) оперированных пациентов в ткани печени и желчного пузыря определяли экспрессию антигенов вируса гепатита В (HbsAg, HbcAg) и неструктурного белка вируса гепатита С (NS3) на парафиновых срезах толщиной 5мкм стрептавидино-биотиновым иммунопероксидазным методом с использованием коммерческой иммуногистохимической системы LSAB2 HRP (Dako.USA). В качестве первичных антител использовались поликлональные кроличьи антитела к HbcAg (в разведении 1:700), моноклональные мышиные антитела к NS3HCV (в разведении 1:50) и HbsAg ( в разведении 1:100). Для демаскировки HbsAg проводилась предварительная обработка срезов ткани проте-олитическими ферментами (Proteinasa К, Dako, USA). Для демаскировки NS3HCV в ткани производилась высокотемпературная обработка срезов в цитратном буфере (pH 6,0). В каждой серии ИГХ реакции проводилось негативное контрольное исследование (один из двух серийных срезов, помещенных на предметное стекло вместо первичных антител, инкубировался с фосфатным буфером pH 7,0). После проведенной ИГХ реакции, согласно рекомендациям фирмы-изготовителя, срезы докрашивались гематоксилином и заключались в полистироль.

Гистологическое обследование и результаты ИГХ исследования проведены при помощи светооптического микроскопа Микмед-1.

Статистический анализ. Для выявления диагностически важных пороговых значений параметров, включенных в алгоритм, использовался метод построения классификационных деревьев (Боровиков В.П.и соавт., 2001.; Дюк В.А и соавт., 2001). Построенное дерево классификации дает основания для формулирования решающих правил на основе последовательного (рекурсивного, иерархического) анализа влияния отдельных переменных. Деревья классификации способствуют выявлению признаков принадлежности наблюдений или объектов к тому или иному классу категориальной результирующей переменной в зависимости от соответствующих значений одной или нескольких предикторских переменных, т.е. показателей, которые можно считать причинами исследуемого явления.

В ходе нашей работы были выявлены показатели и их пороговые значения при использовании различных вариантов построения «деревьев», в т.ч. полный перебор всех возможных вариантов одномерного ветвления. Реализованы также разные задания типа ветвления и измерения критерия согласия, а также выбора момента прекращения дальнейшего ветвления.

При этом мы получали одни и те же результаты, что свидетельствует об их устойчивости.

У всех пациентов с изолированным острым вирусным гепатитом были получены положительные результаты на маркеры. Среди 201 пациента первой группы у всех выявлен поверхностный антиген (HBsAg), из них в 8 случаях выявлены антитела вирусного гепатита С (НСУаЬ).

Серологические исследования сыворотки крови умерших были отрицательны во всех случаях.

У 30 (30,9%) пациентов первой подгруппы в анамнезе (5 — 10 и более лет давности) имелся хронический вирусный гепатит В. Этим пациентам диагноз вирусный гепатит В был установлен на основании выявления в крови поверхностного антигена гепатита В (НВзА§), а у 3 пациентов дополнительно выявлен внутренний антиген (HBeAg) гепатита В.

Контрольное серологическое исследование этих пациентов при поступлении не подтвердило в 50% случаев ранее выставленный диагноз гепатита, так как только у 3 (3,23%) пациентов (р Алиджанова, Севил Шабан кызы :: 2010 :: Санкт-Петербург

Список использованных сокращений.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ВЕРИФИКАЦИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Причина и частота сочетания желчнокаменной болезни и вирусного гепатита.

1.2 Клинические проявления хронического холецистита у пациентов с хроническим вирусным гепатитом.

1.3 Диагностика желчнокаменной болезни на фоне хронического вирусного гепатита.

1.4 Дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни на фоне хронического вирусного гепатита.

1.5 Особенности лечебной тактики желчнокаменной болезни на фоне хронического вирусного гепатита.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинического материала.

ГЛАВА 3. ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА У ПАЦИЕНТОВ

ГЛАВА 4 ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЖКБ.

ГЛАВА 5. ТРАНСАБДОМИНАЛЬНАЯ СОНОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ГЕПАТИТА ‘ 63 И ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА.

5.1 Диагностические значения ультразвуковых симптомов верхнего этажа брюшной полости при выборе тактики у пациентов с ОВГ,

ХВГ и желчнокаменной болезнью.

ГЛАВА 6. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА У ПАЦИЕНТОВ С

ХОЛЕЦИСТИТОМ НА ФОНЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА.

6.1 Лечебна тактика у пациентов с острым холециститом на фоне острого вирусного гепатита.

6.2 Лечебная тактика у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне хронического гепатита.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является широко распространенной. В Европе и России холелитиазом страдают более 20 млн. человек (10-15% взрослого населения). На территории Российской Федерации примерно 1 млн. человек в год обращается по поводу желчнокаменной болезни. Каждый год в мире выполняют до 2,5 млн. операций на желчном пузыре и желчевыводящих протоках (Борисов А.Е., Земляной В.П., Кащенко В.А., 2002).

Больным с желчнокаменной болезнью, особенно с длительным анамнезом заболевания, рецидивирующими приступами холецистита производится холецистэктомия, и на этом дальнейшее лечение этой категории пациентов прекращается. Остаются не выявленными и, как следствие, не излеченными реактивные изменения в печени при ЖКБ, которые, в свою очередь, в течение долгого бессимптомного периода приводят к развитию диффузных поражений печени — вторичных билиарных гепатитов и циррозов печени. Отмечено, что изменения биохимических показателей не всегда отражают состояние гепатоцитов, поскольку проявляются лишь в том случае, когда масса поврежденной ткани печени достигает критических значений (Апросина З.Г. и др., 1988; 2001; Майер К.П., 2004; Павлов Ч.С. и др., 2005; Пинцани М., 2002; Серов В.В. и соавт.,2004, Borrow Р., 1997; Bartenschlager et al., 2000).

Особую актуальность это приобретает на фоне резкого ухудшения медико-социального уровня жизни населения, распространения наркомании, алкоголизма, роста заболеваемости вирусными гепатитами. На этом фоне увеличивается как заболеваемость вирусными гепатитами, так и частота желчнокаменной болезни (Игнатова Т.М и др., 2001; Шахгильдян И.В. и др., 2003; Рахманова А.Г. и др., 2005; Шерлок Ш. и др.,1999; Takahashi Т. et al., 1991; Guido М. et al., 1996; Alter HJ. et al., 1997; Hezode et al., 1999).

При вирусных гепатитах в патологический процесс, наряду с паренхимой печени, закономерно вовлекаются желчевыводящие пути, что обусловлено единым анатомо-физиологическим строением органа. По данным А.Ф. Подлевского и соавт. (1988), связь между перенесенным ВГ и поражением желчных путей установлена у 15 — 20 % больных. Трудности своевременного распознавания ХГ-В и С связывают с увеличением частоты латентных и малосимптомных форм (Аксенова Э.М. и др., 1999; Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., Рахманова А.Г., 2002; Абдурахманов Д.Т., 2002; Евдокимова Е.Ю., Арямкина O.JL, 2006; Карпов С.Ю. и соавт., 2006), которые, как правило, диагностируются у пациентов при обследовании по поводу патологии разных органов и систем (Сулягина Л.Г. и соавт., 2004).

Вопросы дифференциальной диагностики патологии печени и желчных путей при остром процессе определяются близостью изменений в гепатопанкреатодуоденальной зоне. Оказалось, что общепринятые в клинике методы диагностики либо громоздки, либо недостаточно чувствительны, либо недостаточно специфичны. Внедрение молекулярно-биологических методов диагностики позволило выделить множество генотипов и субтипов HCV, мутантные штаммы HBV, что затруднило подтверждение вирусной этиологии гепатита с использованием серологических методов исследования (Виноградова Е.Н., 1995, 1997; Горбоков В.В.,1998; Михайлов М.И., 2001; Yoffe В. et al., 1990; Loriot М. A. et al., 1992; Martell M. et al., 1992; Mason A. et al., 1993; Luo K. et al., 1996; Carman W.F.et al., 1997; Schmidt W.N. et al, 1997; Badizadegan K. et al., 1998; De Francesco R.,1999; Chan H.L. et al., 2000; Zein N.N., 2000, Zampino R. et al., 2002; Lin C.L. et al., 2005; Okomoto P. et al., 1990; Lenzi M. et al., 1991; Zanetti et al., 1991). Возможность гистологической этиологической диагностики ХГ-В и С многими исследователями подвергается сомнению или отрицается (Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Рахманова А.Г. и соавт., 2005; Ludwig J., 1995; Malhotra V. et al., 2000).

Таким образом, изучение клинико-морфологических особенностей ХГ-В и С, которые выявляются у пациентов с желчнокаменной болезнью, представляется актуальной задачей. Кроме того, своего решения требует вопрос о значении гистологических маркеров активности в диагностике заболевания и планировании углубленного обследования пациентов, особенно при серонегативном ХГ. Нет работ по использованию метода иммуногистохимии (желчный пузырь) в верификации диагноза вирусных гепатитов у пациентов с ЖКБ.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с желчнокаменной болезнью на основе совершенствования верификации острого и хронического вирусного гепатита.

3. Оценить диагностические возможности гистологической и иммуногистохимической оценки паренхимы печени и стенки желчного пузыря в выявлении вирусной инвазии при выполнении плановой холецистэктомии.

4. Разработать рациональный диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне вирусного гепатита в хирургических стационарах.

Показана корреляционная связь между вирусным гепатитом и желчнокаменной болезнь, позволяющая сделать заключение о взаимосвязи вирусного гепатита с развитием в дальнейшем ЖКБ.

Впервые построена дифференциально-диагностическая модель патологии печени при сочетании ЖКБ с неверифицированным гепатитом и сформулировано решающее диагностическое правило, учитывающее весовые коэффициенты наиболее значимых гистологических признаков и иммуногистохимических маркеров.

Практическая значимость работы.

Выявлены диагностически значимые ультразвуковые критерии при остром гепатите и их динамика при лечении, позволяющие дифференцировать тяжесть патологии и эффективность лечения.

Доказана диагностическая роль гистологического исследования печени при проведении холецистэктомии, позволяющей выявить скрытый, ранее протекающий процесс в печени. Это позволило оптимизировать дальнейшую лечебную тактику у пациентов сочетанием ЖКБ с хроническим вирусным гепатитом, улучшить отдаленные результаты.

Выявленные характерные изменения в стенке желчного пузыря при перенесенном ранее гепатите позволяют облегчить диагностику у таких пациентов и свидетельствуют о возможной связи перенесенного ранее гепатита в генезе ЖКБ в последующем.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина острого вирусного гепатита в более 30% случаев симулирует клинику острого холецистита, поэтому дифференциальная диагностика у пациентов острого вирусного гепатита (ОВГ) и острого холецистита (ОХ) в экстренной ситуации должна включать оценку УЗ-картины печени, желчных путей и клетчаточных образований правой половины брюшной полости.

2. Среди пациентов с ЖКБ в более 60% случаех имеет место эпизод перенесения раннее скрытого вирусного гепатита. Серологическая диагностика обладает низкой чувствительностью при хроническом течении, что диктует необходимость обязательного исследования биоптата печени.

3. Иммуногистохимическое исследовение ткани печени и стенки желчного пузыря позволяет выявить факт раннее пересенной вирусной инвазии при отрицательном серологическом ответе, что говорит о высокой чувствительности и специфичности метода. Ранее перенесенная инвазия вирусом гепатита может служить фактором развития ЖКБ в отдаленном периоде.

4. Алгоритм диагностики и лечения пациентов ЖКБ должен включать иммуногистохимическое исследовение печени и желчного пузыря с профилактическим и лечебным назначением гепатопротекторных и специфических препаратов в послеоперационном периоде.

Личное участие автора в проведении исследования

Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автор непосредственно участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения пациентов, включая методики интраоперационной биопсии печени с оценкой гистологической активности R.G. Knodell и соавт., и иммуногистохимического исследования ткани печени и желчного пузыря на содержание вирусных маркеров, включая изготовление замороженных гистологических срезов, оценку результатов иммуногистохимической реакции. Проводил сбор, обработку и анализ научного материала для диссертационной работы.

Основные положения работы и результаты исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008), на заседании кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность инфекционного и хирургического отделений ГУЗ «Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» и хирургических отделений ГУЗ «Городской Александровской больницы» г.Санкт-Петербурга. Они используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО на циклах тематического усовершенствования.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 7 работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 30 таблицами. В списке литературы приведены 186 источников, из которых 67 иностранных авторов.

источник