Меню Рубрики

Ведение беременных с вирусными гепатитами

Вирусный гепатит и беременность

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола:Вирусный гепатит и беременность

2. Код протокола:

3.Код (коды) по МКБ:В18 Хронический вирусный гепатит

4. Сокращения:

5. Определение:Хронический гепатит — клинико-морфологический синдром, который вызывается различными причинами и характеризуется определенной степенью некроза гепатоцитов и воспаления. Согласно Международной классификации болезней, термином «Хронический гепатит» (ХГ) обозначают такие диффузные воспалительные заболевания печени, при которых клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются 6 и более месяцев.

6. Дата разработки протокола: июнь-июль 2011

7. Категория пациентов:Беременные, роженицы и родильницы

8. Пользователи протокола:акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, инфекционисты, гепатологи, терапевты

9. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Клиническая классификация

Согласно Международной статистической классификации бо­лезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра, хронический вирусный гепатит классифицируется на:

1) хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом;

2) хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (HbeAg+ HbeAg-);

3) хронический вирусный гепатит С.

Фазы верифицированного вирусного гепатита: вирусная нагрузка, репликативная активность.

Фазы неверифицированного вирусного гепатита: обострение, ремиссия.

— Степень активности болезни

Степень активности (тяжесть некровоспалительного процесса в печени) определяется на основании клинических и биохимических данных, в первую очередь, концентрации аланиновой аминотрансферазы (АЛТ):

неактивный – уровень АЛТ в плазме не превышает нормальный

минимальная – уровень АЛТ в плазме превышает нормальный не более чем в 5 раз

умеренная – 5-10-кратное повышение концентрации АЛТ

выраженная – содержание АЛТ более чем в 10 раз превышает норму.

При проведении морфологического исследования оценка активности хронического гепатита проводиться путем определения индекса гистологической активности (ИГА) по Knodell:

ХГ с минимальной активностью процесса, ИГА по Knodell 1-3;

слабовыраженный ХГ, ИГА по Knodell 4-8;

ХГ с умеренной активностью, ИГА по Knodell 9-12;

тяжелый ХГ, ИГА по Knodell 13-18.

— Стадии морфологических изменений:

F 1 — слабо выраженный перипортальный фиброз;

F 2 — умеренно выраженный фиброз с порто-портальными септами;

F 3 — выраженный фиброз с порто-центральными септами;

11. Показания к госпитализации:

— обострение хронического заболевания печени;

— в репликативную фазу хронического вирусного гепатита

— при отсутствии осложнений обычная предродовая госпитализация

— при остром начале заболевания, наличии желтухи – госпитализация в инфекционный стационар для исключения острого вирусного гепатита

— тяжелое состояние пациентки (при впервые выявленном циррозе печени в стадии декомпенсации, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

12. Диагностические критерии:

12.1 Жалобы и анамнез: слабость, повышенная утомляемость, диспепсические расстройства, кожный зуд, потерю массы тела без определенных причин; трудоспособность беременной. при сборе анамнеза обратить внимание на факторы риска вирусных гепатитов;

12.2 Физикальное обследование:

— цвет кожных покровов и склер (возможно наличие желтушного окрашивания); наличие вторичных печеночных знаков (телеангиоэктазии, пальмарная эритема);

— геморрагический синдром (носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, «синячки» на коже);

— появление в короткий срок образований на коже (бородавки, папилломы);

— увеличение печени и/или селезенки (гепатомегалия, гепатоспленомегалия);

— патологию со стороны других органов и систем (гломерулонефрит, неревматический артрит, васкулиты, коллагенозы и т. д.), особенно – заболевания крови, частые острые респираторные заболевания.

12.3 Лабораторные исследования [3,13] :

Основные параметры диагностики хронических вирусных гепатитов:

1. активность аминотрансфераз сыворотки крови

2. индекс гистологической активности печени (по материалам биопсии)

4. наличие и уровень виремии

5. присутствие HBe-Ag (для хронического гепатита В)

6. генотип вируса (для хронического гепатита С)

12.4 Инструментальные исследования:

— УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);

— ЭФГДС (исключение варикозно-расширенных вен пищевода)

12.5 по показаниям консультации специалистов: окулист, гинеколог, хирург

12.6 Дифференциальный диагноз:

Патология Дифференциальные критерии
Острый вирусный гепатит Характерные серологические маркеры
Аутоиммунный гепатит Наличие аутоиммунных антител
Циррозы печени Наличие признаков фиброза печени
Наследственно обусловленные гипербилирубинемии Сывороточное железо, трансферрин, ферритин, биопсия печени
Алкогольная болезнь печени Анамнез, характерные показатели печеночных ферментов

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

обязательные лабораторные исследования:

— биохимический профиль: лабораторные показатели 1)активности процесса: аспарагиновая и аланиновая аминотрансфераза (АСТ и АЛТ); 2) синдрома холестаза: повышение активности щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия (прямая фракция), гаммаглютаматтранспептидаза, гиперхолестеринемия; 3)синдрома печеночно-клеточной недостаточности: снижение активности холинэстеразы, содержания протромбина, альбумина

— выявлении специфических маркеров в ИФА: исследование с подтверждением: маркеров гепатита «С» – anti-HCV total, либо IgM и IgG; маркеров гепатита «В» и «Д» – HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc, anti-HDV.

— выявление геномов вирусов методом полимеразной цепной реакции

Серологические маркеры вирусных гепатитов:

Маркеры Результат Интерпретация
Вирусный гепатит В
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs отрицательный отрицательный отрицательный Данных за вирусный гепатит В нет
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs отрицательный положительный положительный Иммунитет вследствие естественно перенесенного заболевания
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs отрицательный отрицательный положительный Иммунитет вследствие вакцинации против вирусного гепатита В
HBsAg Anti-HBc IgM antiHBc Anti-HBs HBV DNA положительный положительный положительный отрицательный положительный Острая инфекция
HBsAg Anti-HBc IgM antiHBc Anti-HBs HBV DNA положительный положительный отрицательный отрицательный положительный Хроническая инфекция
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA отрицательный положительный отрицательный положительный Интерпретация неясна, возможные варианты: 1. переболевший (наиболее часто) 2. ложно-положительный anti-HBc 3. «низко активная» хроническая инфекция
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA отрицательный положительный отрицательный отрицательный Выздоровление
Вирусный гепатит Д
HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA положительный положительный положительный положительный Ко — инфекция
HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA положительный отрицательный положительный положительный Суперинфекция
HBsAg anti-HBc anti-HDV IgG HDV RNA положительный положительный/ отрицательный положительный положительный Хроническая инфекция гепатита Д
Вирусный гепатит С
anti-HСV IgM anti-HСV IgG HCV RNA положительный / отрицательный положительный / отрицательный положительный Острый гепатит С
anti-HСV IgM аnti-HСV IgG HCV RNA отрицательный положительный отрицательный Острый гепатит С реконвалесценция
anti-HСV IgM anti-HСV IgG HCV RNA anti-HСV ns4 положительный / отрицательный положительный положительный / отрицательный положительный Хронический гепатит С

Обязательные инструментальные исследования

— при подозрении на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз и отрицательных вирусных маркерах (антигладкомышечные, антимитохондриальные, антинуклеарные антитела)

— ультрасонодопплерография сосудов печени и селезенки

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации

— общий анализ крови с определением тромбоцитов,

— биохимические анализы крови

— выявление специфических маркеров в ИФА и геномов вирусов ПЦР (если не проведена в 1 триместре);

14. Цели лечения:

— обеспечение ремиссии болезни

— лечение фетоплацентарной недостаточности

— сохранение беременности при неосложненном ХВГ

15. Тактика лечения [ 3,13 ] :

15.1 Немедикаментозная терапия. Диетотерапия определяется фазой заболевания (обострение, ремиссия), состоянием функции печени (прежде всего наличием печеночной энцефалопатии), сопутствующими заболеваниями

В период обострения назначается «Вариант диеты с механическим и химическим щажением». При исчезновении симптомов рекомендуется «Основной вариант диеты»

15.2 Медикаментозное лечение [ 14 ]

Для HBV: Аналоги нуклеотидов/нуклеозидов (ламивудин, телбивудин) в 3 триместре беременности при наличии высокого уровня репликации (свыше 2000 МЕ или 10000 копий/мл)

Для HCV: во время беременности противовирусная терапия не проводится

Другие виды лечения

Профилактика и лечение геморрагического синдрома: викасол 3мл 1-2 раза внутримышечно длительно

Лечение портальной гипертензии: анаприлин 0,1 мг по 1/4-1/2 таб 1 раз в день

Лечение печеночной энцефалопатии: лактулоза 20-30 мл 3 раза в день, орнитин-аспартат 40-80 мг внутривенно капельно

15.4. Хирургическое лечениене показано

В случае кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода – лигирование и склерозование (эндоскопический метод лечения).

15.5 Профилактические мероприятия:

Организация диспансеризации зависит от нозологической формы, последствий заболевания.

Проводятся регулярные осмотры, контроль биохимических показателей (активности процесса), маркеров вирусной репликации. План диспансеризации составляется индивидуально.

Прогноз зависит от этиологии хронического гепатита, проводимой терапии.

Факторы риска хронических вирусных гепатитов (в эпидемиологическом анамнезе):

— наличие переливания крови и ее компонентов в течение всей жизни;

— различные парентеральные вмешательства (трансфузионные процедуры, в том числе использование многоразовых шприцев, инструментов);

— косметические манипуляции (татуаж, пирсинг, маникюр, педикюр, и так далее);

— контакт с больными хроническими парентеральными вирусными гепатитами (бытовой, особенно в семье), в том числе половые контакты.

Факторы риска обострения или осложнений хронического гепатита при беременности

1. наличие до наступления беременности признаков активности печеночного процесса и/или холестаза,

2. наличие стадии цирроза печени с признаками портальной гипертензии. [2-4]

Дальнейшее ведение

Наибольший подъем портальной гипертензии и риск кровотечения из вен пищевода существует в конце II и начале III триместра беременности. Эта опасность не является обязательным показанием для кесарева сечения; можно использовать выходные акушерские щипцы.

Показанием к прерыванию беременности являются:

— прогрессирование симптомов печеночной недостаточности

В случаях HBV- инфекции у матери сразу после рождения активная иммунопрофилактика (НВ-вакциной).

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

— нормализация уровня трансаминаз

— уменьшение вирусной нагрузки

— отсутствие прогрессирования симптомов печеночной недостаточности

Динамическое наблюдение больной с патологией печени согласно стандартных протоколов диагностики и лечения РК

Дата добавления: 2016-11-20 ; просмотров: 708 | Нарушение авторских прав

источник

Т.В.СОЛОГУБ, М.Н.ПОГРОМСКАЯ, Л.Н.КРЫГА
Государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, Санкт Петербург

В последние годы на фоне общего снижения уровня жизни населения отмечается рост числа инфекционных заболеваний, в том числе и вирусных гепатитов, которые представляют реальную угрозу не только для будущей матери, инфицированной этими вирусами, но и для ребенка.

На кафедре инфекционных болезней СПбГМА им. И.И.Мечникова в течение многих лет проводится работа по определению характера течения вирусного гепатита В у беременных, изучаются возможности инфицирования ребенка и намечаются профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития хронического вирусного гепатита В как у матери, так и у ее ребенка. После открытия вируса гепатита С и создания тест-системы для индикации этой инфекции сотрудники кафедры стали активно заниматься и этой проблемой.

Исследованиями гепатологов установлено, что вирусные гепатиты В и С и беременность оказывают взаимно-отягощающее влияние. Проявлениями этого влияния являются: высокий процент недонашиваемости, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, кровотечения в раннем и позднем послеродовом периодах. Кроме того, создается угроза инфицирования ребенка данными вирусами с развитием вялотекущих форм хронического вирусного гепатита.

В больницу №30 им. С.П. Боткина для родоразрешения поступают беременные с различными инфекционными заболеваниями (Табл. 1).

Табл.1 Характер сопутствующих заболеваний у беременных, поступивших для родоразрешения в больницу №30 им. С.П. Боткина с 1994 по 1997 годы.

Число больных по годам

Инфекционная патология

1994 год 1995год 1996год 1997год

Из таблицы 1 видно, что только в 1996 году на фоне общего снижения инфекционной заболеваемости в городе, отмечается уменьшение числа беременных, страдающих НВ-инфекцией. В 1994, 1995 и 1997 годах доля беременных с НВ-инфекцией, поступивших для родоразрешения в больницу №30 им. С.П. Боткина сохраняется на стабильном уровне. Число же беременных с НС-инфекцией неуклонно растет. Если в 1994г. их доля составляла всего 8,2%, то в 1997г. уже 21,8%. Более того, увеличивается число больных гепатитом-микст (В и С). Число больных с неверифицированными гепатитами уменьшается. Рост инфицированности НС-вирусом среди беременных объясняется как широким распространением этой инфекции среди всей популяции, в частности среди лиц молодого, а следовательно детородного возраста, так и улучшением диагностики данного заболевания, так как практически во всех женских консультациях Санкт-Петербурга проводится скрининговое обследование беременных и родильниц на маркеры гепатитов В и С.

Для определения истинной инфицированности беременных НС-вирусом проведено обследование 724 женщин – 313 беременных обследовались на различных сроках беременности, при первичном обращении в женскую консультацию и 411 родильниц, поступивших для родоразрешения в 2 роддома Санкт-Петербурга. В один из роддомов направлялись женщины, имеющие патологию урогенитальной системы (этот роддом условно назван РД № 1). Во второй роддом поступали женщины в основном на платные роды, данные о наличии сопутствующей патологии у этих пациенток отсутствовали (этот роддом условно назван РД № 2). В РД №1 обследовано 276, в РД № 2 — 135 пациенток.

Табл.2. Частота выявления НС-вирусной инфекции у беременных и родильниц.

Наименование учреждения

Родильный дом №1.

Родильный дом №2.

Женские консультации

Всего обследованных

Число обслед. Частота выявления НС-инфекции
Абс. %
276 23 8,3
135 12 8,9
313 9 2,7
724 44 6,0

Исследования показали, что в обоих роддомах число родильниц, инфицированных вирусом ГС было практически одинаковым, и не было статистически значимой разницы между уровнем инфицированности пациенток с заведомо известной урогенитальной инфекцией (РД № 1- 8,3%) беременных, поступавших на платные роды (РД № 2 — 8,9%). Среди беременных женских консультаций, обследованных в основном на ранних сроках беременности, частота обнаружения антител к НС-вирусу была достоверно ниже (2,7%).

Читайте также:  Маркеры вирусных гепатитов анти hcv

На основании полученных данных можно заключить, что в условиях Санкт-Петербурга частота циркуляции вируса гепатита С достаточно велика, причем можно выдвинуть предположение о том, что репликация вируса зависит от гормонального фона беременной женщины. Так, у беременных женских консультаций, обследованных в основном в 1 триместре беременности, в период активной перестройки гормонального фона, но имеющие еще достаточно напряженные еще иммунологические показатели, антитела к вирусу ГС определялись сравнительно редко. Наблюдается, по-видимому, угнетение репликации вируса, а следовательно, уровень антител к НСV в сыворотке крови будет ниже чувствительности используемого метода. Поэтому однократное исследование на ранних сроках беременности не отражает фактического уровня инфицированности данной категории обследованных. Подтверждением высказанного предположения могут служить данные обследования пациенток в 3 триместре беременности перед родами (РД № 1 и № 2), у которых частота обнаружения антител к HCV была почти в 4 раза выше. Высокий уровень инфицированности в последнем триместре беременности (соответственно 8,3% и 8,9%) определяется, по-видимому, иммуносупрессивным влиянием развивающегося плода на организм матери, что создает оптимальные условия для репликации вируса, и именно в этот период может быть определена истинная частота инфицированности. Таким образом, для определения инфицированности беременных вирусом гепатита С необходимо проводить повторное исследование сыворотки крови на маркеры HCV , в том числе и непосредственно перед родами.

Значительная распространенность вируса гепатита С и В среди беременных побудила нас к проведению углубленного обследования этой категории больных. Целью нашего исследования явилось изучение характера течения беременности и родов у лиц, страдающих различными формами HBV- и HCV- инфекции и определение возможности интранатального и антенатального инфицирования плода. С этой целью проведено изучение характера патологического процесса у 83 беременных, имеющих в сыворотке крови антитела к HCV и 93 беременных, страдающих различными формами HBV-инфекции. Все больные были разделены на 4 группы, 1 группу составили 15 беременных, которым был поставлен диагноз ОВГС, вторую — 68 беременных, страдающих ХВГС как в латентной фазе, так и фазе обострения, третью — 30 человек, страдающих ОВГВ и четвертую — 63 больных с ХВГВ.

Табл.3. Этиологическая структура обследованных больных.

Этиологический диагноз

Группы были идентичны по возрасту и наличию сопутствующих соматических заболеваний. Средний возраст обследованных составил соответственно 22 + 1,5 года, 22,5 + 2,0 года, 22,6 + 1,8 года, 24,7 + 2,2 года. Если соматические заболевания практически отсутствовали во всех обследованных группах больных, то урогенитальная патология встречалась достоверно чаще у больных ХВГС. Так, 10% больных ХВГС имели микоплазменную инфекцию, 11% — страдали трихомониазом, у 14% был диагностирован дрожжевой кольпит и у 35,5% — гарднеррелез. При хронической HB-вирусной инфекции встречаемость урогенитальной патологии составила 27,3%, 15,6%, 27,3% и 9% соответственно.

Изучение эпидемиологических характеристик показало, что среди беременных, страдающих как острой, так и хронической НС-вирусной инфекцией достоверно чаще, чем при НВ-вирусной инфекции встречались больные, систематически употребляющие внутривенно наркотические вещества (19%). Лица, страдающие ОВГС, употребляли наркотики эпизодически, а часть из них инфицировалась после однократного введения наркотического препарата. У беременных, страдающих НВ-инфекцией, среди эпидемиологических данных на первом месте стояли гемотрансфузии (33%), на втором беспорядочные половые связи (32%) и на третьем — наркомания (17%).

ОВГС у беременных характеризовался, в основном, наличием умеренно выраженной интоксикации, длительно сохраняющейся ферментемией при наличии значительных изменений коллоидных проб печени. ХВГС в стадии обострения характеризовался наличием слабо выраженного интоксикационного синдрома, умеренной гипербилирубинемией и гиперферментемией, значительными изменениями белковых фракций крови, гепато- и спленомегалией, а также обнаружением на коже малых печеночных знаков (сосудистые звездочки, телеангиэктазии).

Значительная гипербилирубинемия и гипертрансфераземия наблюдалась в группе беременных с ОВГВ. В этой же группе отмечалось увеличение доли гамма-глобулинов и снижение протромбинового индекса. Существенных изменений биохимических показателей у беременных страдающих ХВГВ не наблюдалось.

У большинства беременных, страдающих ОВГС и ОВГВ наблюдались преждевременные роды на сроках беременности 34-35 и 28-30 недель соответственно. У больных с хроническими формами НС- и НВ- вирусной инфекции как правило имели место срочные роды.

У части беременных страдающих ОВГС (12,5%) наблюдались пороки развития плода с интранатальной его гибелью, обнаруженные при проведении ультразвуковой диагностики, что послужило основанием для прерывания беременности методом малого кесаревого сечения на сроках 20-22 недель. В 5 случаях у женщин этой группы произошла антенатальная гибель плода в 3 триместре беременности.

Практически здоровые дети рождались в 62,5% при ОВГС у матери, в 13% — при ОВГВ, в 71,1% — при ХВГС и 60% при ХВГВ. Патология новорожденных наблюдалась в основном у детей, рожденных от матерей с острыми формами гепатитов В и С. Так недоношенность при ОВГС у матери составила 25%, при ОВГВ — 43%. Перинатальная энцефалопатия и гипотрофия составили 12,5% и 16,7% соответственно. В группе детей рожденных от матерей с хроническими формами гепатитов наблюдались пороки развития новорожденных: при ХВГС в 5,6% случаев, при этом преимущественно встречались патология желудочно-кишечного тракта (атрезия кишечника), приХВГВ — в 2,6%.

Частота встречаемости внутриутробной инфекции была чрезвычайно высокой при ОВГС у матери (до 25%), в то время как при хроническом течении данная патология не встречалась.

Табл.4 Состояние здоровья новорожденных от матерей с НВ- и НС- вирусной инфекцией (%)

Число больных
Абс. %
Острый ВГС 15 8,5
Острый ВГВ 30 17,1
Хронический ВГС 68 38,6
Хронический ВГВ 63 35,8
Всего 176
Состояние здоровья новорожденного
ДИАГНОЗ МАТЕРИ
ОВГС(n=15) ОВГВ(n=68) ХВГС(n=30) ХВГВ(n=63)
Здоровые дети 62.5 13 71.1 60
Недоношенность 1-11 25 43 8.3 8
Перинатальная энцефалопатия 12.5 16.7 1.8 3
Перинатальная гипотрофия 12.5 16.7 12.7 4.8
Гипербилирубинемия 13.3 1.8 1.6
Пороки развития 3 5.6 1.6
Внутриутробная инфекция 25 5.7
Синдром дыхательных расстройств 12.5 3 1.8

Биохимические показатели у новорожденных не имели существенных отклонений от нормы за исключением: гипербилирубинемии (49.2±2.1ммоль/л) у детей, матери которых находились в острой фазе НВ-инфекции и гипертрансфераземии (74±1.6Ед/л) у новорожденных от матерей с ОВГС.

Все новорожденные при рождении и на 5-й день жизни были обследованы биохимически и иммуносерологически на наличие антител к НС-вирусу, НBsAg и другие маркеры НВ-вирусной инфекции. В 100% случаях на 5-й день жизни у всех новорожденных рожденных от матерей с НС-вирусной инфекцией сохранялись материнские антитела к HCV. У детей, рожденных от матерей с ОВГВ в пуповинной крови HBsAg определялся в 34,1% случаев, а при ХВГВ — в 0,13%.

Таким образом, результаты настоящего исследования позволяют сделать вывод о том, что вирусы гепатитов В и С оказывают неблагоприятное влияние на характер течения беременности, роды и развитие новорожденного. Инфицирование ребенка может произойти как во время родов, так и вертикальным путем, тем более, что при морфологическом изучении плацент отмечались явления плацентита вирусной этиологии.

Опубликована в журнале “Terra Medica” №1, 1998 год

источник

Беременность, особенности ведения родов при инф. гепатите.

Вирусный гепатит. Вирусный гепатит — острое инфекционное заболевание с поражением ретикулоэндотелиальной системы желудочно-кишечного тракта и печени. Заражение может наступить вирусами А, В, С, Е.

Клиническая картина. Под влиянием гормональных метаболических и иммунных факторов гепатиты протекают тяжелее, с укороченным преджелтушным периодом, затем в течение 1—2—3 нед. развивается желтушный период, за которым следует сравнительно короткий период послежелтушной реконвалесценции. У большинства беременных преджелтушный период протекает по типу диспепсических расстройств (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии); возможен гриппоподобный вариант, когда преобладает чувство разбитости, повышение температуры; возможен астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляе­мость, раздражительность). Иногда развивается латентный вариант — темная ок­раска мочи и желтушность кожных покровов появляются без клинических пред­вестников. У некоторых больных в преджелтушный период заболевания раз­вивается интенсивный зуд. Исходом заболевания может быть переход в хрони­ческий гепатит, острая дистрофия печени, возможен летальный исход. При этом смертность беременных, рожениц и родильниц в 3—4 раза превышает таковую у небеременных. У отдельных беременных может развиться коматозное состояние с весьма высокой летальностью.

Диагностика острого вирусного гепатита. Для диагности­ки заболевания у беременных широко используют специфические маркеры инфекционного процесса, маркеры цитолиза и печеночно-клеточного некроза: аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолаза и т. д.), показатели гуморального им­мунитета (содержание иммуноглобулинов различных классов). Из других мето­дов у беременных используют УЗИ печени. Обследование беременных должно быть по возможности более полным, так как во время беременности желтуха

нередко является симптомом различных по этиологии заболеваний, в том числе ОПГ-гестозов. Обследование и лечение беременных острым вирусным гепатитом проводит инфекционист совместно с акушером.

Течение беременности. У больных возникают признаки угрозы прерывания беременности, возможны самопроизвольные выкидыши и прежде­временные роды. Однако после выкидыша или родов состояние больных не улучшается, а только прогрессивно ухудшается. В родах и раннем послеродовом периоде увеличивается риск кровотечений в связи с развитием ДВС-синдрома.

Лечение гепатитов у беременных проводится по общепринятым методикам с учетом влияния медикаментозных препаратов на плод и печень беременной.

Исходы заболевания для детей. Плод относительно защищен от гепатита В, так как материнские антитела против вируса быстрее проникают через плаценту, чем поверхостный антиген НВsАg. Имеет значение срок беремен­ности, при котором женщина заболевает гепатитом. Если заболевание развива­ется в ранние сроки, то только 10% детей становятся серопозитивными, если в III триместре беременности — число таких детей увеличивается до 76%. При повреждении плаценты и незначительном содержании антител плод может быть инфицирован. Ребенок может заразиться в процессе родового акта, если мать больна гепатитом В или С, а у ребенка есть трещины на коже или слизистых оболочках.

Тактика ведения б е р е м е н н о с т и. Главный принцип ведения бере­менности в острой стадии вирусного гепатита любой этиологии состоит в сохра­нении ее. Прерывание беременности резко ухудшает течение заболевания. Роды предпочтительно проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение возможно только по строгим акушерским показаниям.

Профилактика. Всем беременным, имевшим контакт с больными вирусным гепатитом А, однократно вводится внутримышечно 3^-5 мл гамма-глобулина, что предотвращает или ослабляет тяжесть течения того/ что в данном случае речь идет о кишечной инфекции.

Для профилактики распространения гепатита В и С среди беременных выяв­ляют носительниц НВsАg и антител к вирусу гепатита С. Такие женщины долж­ны родоразрешаться в родильных отделениях инфекционных больниц с исполь­зованием одноразовых шприцев и белья. Новорожденным в первые 24 часа после рождения проводят сочетанную активную и пассивную иммунизацию: вак­циной и гипериммунным гамма-глобулином.

источник

По имеющимся наблюдениям, гепатит А не передается плоду, хо­тя возможно развитие преждевременных родов. Острая инфекция у матери является угрозой для инфицирования новорожденного, по­этому необходимо соблюдать правила гигиены для уменьшения фе-кально-орального распространения вируса.

Если случилось так, что женщина заболела острым гепатитом В во время беременности, то, к сожалению, вероятность заражения ребенка до родов довольно высока. Значение острого гепатита С у беременной для внутриутробного инфицирования ребенка в насто­ящее время точно не установлено.

В отношении хронических вирусных гепатитов имеется больше ясности. При обострении хронического гепатита В, когда в крови женщины обнаруживается не только HBsAg, но и HBeAg, вероят­ность передачи инфекции от матери ребенку выше, а эффектив­ность профилактической вакцинации ниже, чем в тех случаях, когда процесс у беременной женщины не активный. Чаще всего за­ражение ребенка происходит во время родов.

Беременные женщины с хроническим гепатитом С редко зара­жают своих детей во время беременности и родов. Это происходит не более, чем в 5-6% случаев и только при обострении гепатита.

Значение кесарева сечения для снижения передачи инфекции от матери ребенку на сегодняшний день окончательно не установ­лено, поэтому ставить вопрос об оперативном родоразрешении только с целью предотвращения инфицирования ребенка вирусами гепатитов В и С нецелесообразно.

Часто у беременных женщин и их родственников возникает вопрос о безопасности грудного вскармливания. Согласно рекомен­дациям ВОЗ, женщины с хроническими гепатитами В и С могут кормить детей грудью. При этом важно следить за целостностью сосков и слизистых оболочек рта ребенка.

Надо иметь в виду, что материнские антитела к вирусу гепати­та С проникают через плаценту, а значит, и обнаруживаются в кро­ви детей, родившихся от матерей с хроническим гепатитом С сразу же после рождения и до возраста 6-12 месяцев. Если ребенок не инфицировался (т. е. примерно в 95% случаев), к возрасту 1 год эти антитела из крови исчезают, такие дети являются здоровыми и не нуждаются в дальнейшем наблюдении у инфекционистов.

В тех редких случаях, когда инфицирование все же реализуется (5%), специфические антитела продолжают обнаруживаться в кро­ви ребенка и в более старшем возрасте (это уже не материнские ан­титела), их наличие сопровождается выделением из крови РНК ВГС и повышением активности печеночных ферментов.

Этапы оказания помощи при вирусных гепатитах:

— оценка состояния беременной;

— установление предварительного диагноза с терапевтом и ин­фекционистом;

— решение вопроса о месте госпитализации;

— острый гепатит является противопоказанием для прерыва­ния беременности в любом сроке;

— риск самопроизвольного прерывания беременности в I триме­стре повышается в два раза, во П-Ш триместрах риск выше, чем в I.

2. Лечение гепатита проводится в инфекционном отделении до 36 недель беременности или до начала родовой деятельности.

3. Госпитализация на роды осуществляется в обсервационное отделение родильного дома.

4. Лечение и реабилитация родильницы проводятся в амбула­торных условиях.

Принципы оказания медицинской помощи:

1. Лечебно-охранительный режим с включением физического и психологического покоя.

2. Диета № 5а, 5 — в зависимости от периода болезни, тяжести ее протекания. Необходимо обеспечить больных не менее 2000 ккал в сутки, белка — 1,5-2 г/кг массы тела, жиров — 0,8-1,8 г/кг, угле­водов — 4-5 г/кг массы тела. Половина белка должна быть расти­тельного происхождения.

3. При легкой и средней степени тяжести заболевания лечение ограничивается лечебно-охранительным режимом и диетой.

4. Специфическое противовирусное лечение вирусных гепати­тов во время беременности не проводится.

5. Дезинтоксикационная терапия проводится с целью выведения токсинов из крови, коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, с помощью энтеросорбентов, а также внутри­венного капельного введения 5%-ного раствора глюкозы, 0,9%-ного раствора хлорида натрия или кристаллоидов с учетом клини-ко-лабораторных данных. При тяжелых формах — аминокислот­ные смеси 2-3 раза в день по 500 мл внутривенно в течение 12-24 часов; 7-10 вливаний на курс, желательно на фоне введения глюкозо-инсулиново-калиевой смеси. Рибоксин назначается по 0,02 г 4 раза в день при гепатите В.

6. Ферментативная терапия назначается в случае дефицита соб­ственных энзимов для уменьшения нагрузки на пищеварительную систему и улучшения работы кишечника. Использование полифер­ментных препаратов, которые назначаются больным три раза в день во время еды.

7. В случае возникновения полиорганной недостаточности про­водится интенсивная терапия в условиях отделения интенсивной терапии,

8. В период реконвалесценции назначают гепатопротекторы.

9. При остром вирусном гепатите витаминотерапия не показана.

10. Лечение угрозы прерывания беременности и других акушер­ских осложнений.

11. Лабораторный контроль проводят в зависимости от вида те­чения заболевания: при легкой и средней тяжести — 1 раз в 2 дня;

при тяжелой — ежедневно (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, определение белка, сахара, мочевины, креатинина, трансаминазы, билирубина, электролитов, фибриногена и продуктов его распада, протромбина и протромбинового времени). Ежедневно — анализ мочи.

Принципы оказания акушерской помощи:

1. С началом родовой деятельности больную госпитализируют в обсервационное отделение.

2. Роды ведутся через естественные родовые пути:

— в острой стадии заболевания осложнения в родах не связаны с гепатитом;

— при развитии родовой деятельности до 37 недель роды ведут­ся как преждевременные. Кесарево сечение при гепатите проводится исключительно по акушерским показаниям, т. к. оно не снижает риск передачи возбудителя гепатита от матери к плоду;

— профилактика кровотечения в IIIпериоде родов;

— с целью профилактики инфекционных осложнений не ис­пользовать препараты с преимущественным печеночным путем вы­ведения и гепатотоксическим действием. Препаратами выбора являются цефалоспорины П-Ш генерации и полусинтетические пенициллины.

— анализ мочи — 1 раз в 3 дня;

— биохимия крови, коагулограмма — по показаниям;

— наблюдение у инфекциониста, терапевта.

4. У всех новорожденных от матерей с гепатитом в сыворотке
крови определяются материнские анти-HCV, которые проникают
через плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезают в
первый год жизни. Грудное вскармливание не влияет на риск ин­
фицирования ребенка.

Неонатальная ВГВ-инфекция

В послеродовом периоде необходимо исследовать пуповинную кровь плода на различные маркеры ВГВ. Материнские анти-НВе и анти-HBs IgG быстро исчезают из кровотока новорожденного. При обнаружении HBsAg в пуповинной крови новорожденного у него имеется 40% риска хронизации процесса. Далее в течение 6 меся-

цев ежемесячно кровь младенца исследуется на различные марке­ры ВГВ до установления окончательного диагноза.

Всем новорожденным, рожденным от матерей-носителей HBsAg и больных различными формами ВГВ, в течение первых 12 часов жизни необходимо проводить вакцинацию от ВГВ. Сегодня на рынке имеются 2 вида инактивированных вакцин от ге­патита В на основе частиц HBsAg (Recombinax HB и Engerix-B). Они должны быть введены повторно через 1 и 6 месяцев (2 ревакци­нации). Введение вакцины проводится внутримышечно в область дельтовидной мышцы.

Ослабленным (недоношенным, ВИЧ-инфицированным, а также подвергшимся гемодиализу) новорожденным и новорожденным от матерей-носителей HBeAg показана пассивная иммунизация ВГВ-иммуноглобулином в дозе 0,06 мл/кг массы тела в течение первых 12 часов жизни. Эффективность введения достигает 85-95% в пре­дотвращении неонатальной ВГВ-инфекции. Неудачи в проведении иммунизации (активной и пассивной) связаны с наличием внутри­утробного инфицирования с развитием мутаций S-гена и наруше­нием иммунного ответа новорожденного в результате нарушений в Т-клеточном звене иммунитета.

К детям, родившимся от матерей, не обследованных на ВГВ во время беременности, следует относиться как к инфицированным и проводить им вакцинацию в течение первых 12 часов жизни. В дальнейшем, при отрицательном анализе на HBsAg у их матерей, следует продолжить вакцинацию по обычной схеме. В случае выяв­ления у матери HBsAg новорожденному рекомендовано введение ВГВ-иммуноглобулина; заканчивают вакцинацию по ускоренной схеме. Дальнейшее наблюдение за детьми, рожденными от HBsAg-позитивных матерей, предусматривает ежемесячный контроль на наличие HBsAg и анти-НВs-антител в крови в течение 3-х месяцев. При снижении уровня HBsAg через 3 месяца им показана ревакци­нация по схеме 1-6 месяцев. Рост уровня HBsAg указывает на хро-низацию инфекции, несмотря на проводимую вакцинацию.

Профилактика ВГВ-инфекции

Основным методом профилактики неонатального вирусного ге­патита В является трехкратное обследование беременных на нали­чие HBsAg. При риске инфицирования серонегативной женщины во время беременности или при необходимости выезда ее в энде­мичные зоны показана трехкратная вакцинация от ВГВ. Вакцина-

ция во время беременности считается безопасной и не является показанием для прерывания беременности даже в случае ее прове­дения на ранних сроках гестации.

Необходима обязательная вакцинация медицинских работни­ков, находящихся в контакте с HBsAg-носителями, т. к. ежегодно 12 000 новых случаев инфицирования ВГВ приходится на меди­цинский персонал. При этом риск инфицирования ВГВ при уколе зараженной иглой в 100 раз выше, чем ВИЧ-инфекцией. В настоя­щее время вакцинация против ВГВ включена в календарь обяза­тельных профилактических прививок у детей во многих странах мира, в том числе и в Украине.

Неонатальная HCV-инфекция

Все дети, рожденные от анти-НСV-позитивных матерей, явля­ются анти-НСV-позитивными при рождении вследствие пассивно­го переноса антител через плаценту и сохраняют противовирусный иммунитет в течение 12 месяцев после рождения. Если анти-HCV выявляются позднее, чем через 18 месяцев после рождения, то это является подтверждением инфицирования, даже при отрицатель­ном тесте на HCV-PHK. Приблизительно 90% вертикально инфици­рованных детей являются НСV-РНК-положительными к 3 месяцам жизни, остальные 10% становятся HCV-положительными к 1 году жизни.

Последующее наблюдение за детьми зависит от HCV-PHK-пo-зитивности или негативности их матери. У HCV-PHK-негативных матерей без вирусемии во время беременности риск инфицирования настолько мал, что первое исследование детей можно проводить лишь в 18-месячном возрасте. У HCV-PHK-позитивных матерей исследование детей должно проводиться в 3, 9-12 и 18 месяцев.

При развитии острой формы гепатита С при вертикальной ее пе­редаче к плоду в 60

80% наблюдений происходит прогрессирова-ние инфекции с переходом в хроническую форму. При развитии у ребенка хронического активного гепатита хорошие результаты да­ет терапия препаратами IFNa, однако такое лечение не рекоменду­ется до 2-х лет жизни. Молниеносный гепатит у детей встречается очень редко. Пик подъема АЛТ у инфицированных детей наблюда­ется на 3-4 месяце жизни. В дальнейшем уровень АЛТ снижается, но вирусемия обнаруживается в 80%. наблюдений. В большинстве случаев дети с врожденной HCV-инфекцией не имеют клинических симптомов болезни, и в дальнейшем возможна элиминация вируса из организма.

Alric L., Costedoat N., Piette J.C. et at. Hepatitis С and pregnancy // Rev. Med. Interne. — 2002. — Vol. 23 (3). — P. 283-281.

Dinsmoor M.J. Hepatitis С in pregnancy // Curr Womens Health Rep. — 2001. — Vol. 1(1). — P. 27-30.

Duff P. Hepatitis in pregnancy // Semin. Perinatol. — 1998. — Vol. 22. — P. 277-283.

Gross J. B. Jr., Pershing D. H. Hepatitis C: advances in diagnosis // Mayo Clin. Proc. — 1995. — Vol. 70. — 2962 p.

J. Leiking E., LysikiewiczA., Garry D., Tejani N. Intrauterine transmission of hepatitis A virus // Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 88. — 690 p.

Magriples U. Hepatitis in pregnancy // Semin. Perinatol. — 1998. — Vol. 22. — P. 112-117.

NIH Consensus Statement // Management of Hepatitis С — 1997. — Vol. 15 (3), March. — P. 21-26.

Среди инфекционных заболеваний у беременных инфекции мо­чевой системы занимают значительное место. Они представлены: бессимптомной бактериурией, острым циститом и пиелонефритом. Бессимптомная бактериурия встречается у 4-7% беременных; у 1-2% — развивается острый цистит; пиелонефрит отмечается у 1-11% беременных и является одним из наиболее серьезных ос­ложнений беременности. В последние годы частота данной патоло­гии неизменно повышается.

При пиелонефрите в 40% случаев беременность осложняется преэклампсией, анемией и преждевременными родами.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; Нарушение авторского права страницы

источник

Вирусный гепатит у беременных — это группа инфекционных заболеваний с преимущественным повреждением печеночной ткани, вызванных гепатотропными вирусами и выявленных во время гестации. Проявляются выраженной интоксикацией, желтухой, диспепсией, изменением цвета мочи и кала, увеличением печени. Диагностируются с помощью ИФА, РИФ, ПЦР, лабораторного исследования ферментных систем, пигментного, белкового, жирового обмена, дополненных общим анализом крови и результатами УЗИ печени. Для лечения применяют инфузионную терапию, гепатопротекторы, желчегонные препараты в сочетании с лечебно-охранительным режимом и диетотерапией.

Вирусные гепатиты выявляются у 0,2-3,0% беременных, в 40-70% случаев желтуха при гестации вызвана именно вирусами. Более чем у половины пациенток диагностируется вирусный гепатит B, острая форма заболевания встречается с частотой 1-2 случая на 1000 беременностей, хроническая — 5-15 на 1000. Вторым по распространенности является гепатит A, третьим — С, который в последнее время все чаще обнаруживается в период вынашивания ребенка. В результате исследований установлено, что при прочих равных условиях беременные, попавшие в очаг инфекции, заболевают в 5 раз чаще других лиц. Факторами риска являются молодой возраст, низкий уровень доходов, плохие материально-бытовые условия, беспорядочная половая жизнь, проживание в эпидемически неблагоприятных странах с низкой доступностью качественной медицинской помощи.

Этиология поражения печени гепатотропными вирусами в гестационном периоде является такой же, как и в остальных случаях. Возбудителями заболевания становятся РНК- и ДНК-содержащие вирусы разных типов: A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV). В последние годы специалисты в области инфекционных болезней сообщают о возможной роли в развитии гепатитов вирусов F, G, SEN V, TTV и др. У беременных все чаще диагностируются микст-гепатиты, которые провоцируются несколькими возбудителями и зачастую протекают тяжелее. Существует несколько факторов риска, повышающих вероятность заражения во время беременности. Их роль значительно возрастает при несоблюдении правил гигиены, асептики, антисептики:

  • Пребывание в медицинском учреждении. Беременную госпитализируют в стационар перед родами, при возникновении акушерских осложнений, наличии серьезной экстрагенитальной патологии. На территориях и в странах, где существуют проблемы с гигиеной и санитарией, возможно фекально-оральное заражение пациентки вирусными гепатитами A, E и даже возникновение внутригоспитальных эпидемий.
  • Выполнение инвазивных манипуляций. При нарушении норм асептики и антисептики серьезной проблемой становится риск инфицирования гепатотропными вирусами с парентеральным путем передачи. Беременная может заразиться при использовании загрязненных инструментов, установке капельниц, накладывании щипцов, выполнении инвазивных пренатальных исследований, хирургических вмешательств.
  • Гемотрансфузия. Существует ряд состояний, требующих переливания крови и ее компонентов. Гемотрансфузионную терапию назначают при массивных кровотечениях, ДВС-синдроме, тяжелой анемии, геморрагическом шоке, послеродовом сепсисе. Хотя тщательный контроль качества крови минимизирует такие риски, заражение возможно в экстренных ситуациях при работе с непроверенными донорами.

Механизм развития патологического процесса зависит от особенностей возбудителей. Большинство вирусных воспалений печени — строгие антропонозы, только у вируса HEV природным резервуаром могут быть свиньи и грызуны. Инкубационный период длится от 15-50 дней при гепатитах A и C, 20-80 дней при заражении гепатитами D, E до 40-120 дней при гепатите типа B. В случае инфекций с алиментарным и водным способами передачи входными воротами является слизистая желудочно-кишечного тракта, пройдя которую вирусный агент реплицируется в мезентериальных лимфоузлах и эндотелии сосудов тонкой кишки. С током крови возбудитель распространяется по организму, что клинически проявляется интоксикационным синдромом, после чего попадает в печень. При половом, парентеральном, вертикальном механизмах передачи патогенный агент сразу попадает в кровеносное русло, а далее через кровь — в печень.

Все виды гепатотропных вирусов, кроме серотипов HBV, оказывают прямой цитопатический эффект и вызывают цитолиз гепатоцитов. Повреждающим фактором при развитии вирусного гепатита B становится усиленный иммунный ответ с воспалением и некробиотическими процессами. Для репликации вируса HDV требуется вирус-помощник, которым становится возбудитель гепатита B. У беременной развиваются клинические и лабораторные признаки цитолитического, холестатического, мезенхимально-воспалительного биохимических симптомокомплексов. Возбудители гепатитов A и E из разрушенных печеночных клеток поступают в желчь и далее выводятся в окружающую среду, загрязняя ее. Вирусы HBV, HCV и HDV продолжают циркулировать в крови.

Самоэлиминация возбудителя за счет высокой иммуногенности происходит при заражении возбудителями гепатитов B (при нормальном иммунном ответе), A, E. HDV элиминируются после исчезновения HBV, без которого невозможна дальнейшая репликация вируса. Из-за высокой скорости мутации возбудитель гепатита C обладает низкой иммуногенностью, с чем связано хроническое прогрессирующее течение заболевания. Хронизация болезни также возможна при слабом иммунном ответе на вирус HBV, мутации возбудителя, интеграции вирусной ДНК в генетический аппарат гепатоцита, недостаточном синтезе α-интерферона, возникновении аутоиммунных реакций.

Систематизация форм вирусных гепатитов у беременных выполняется с учетом тех же критериев, что и вне гестационного периода. По выраженности клинических проявлений различают субклинические, легкие, средние, тяжелые, фульминантные (молниеносные) варианты вирусного поражения гепатоцитов. По течению расстройство бывает острым, затяжным, хроническим. Наибольшее значение для выбора врачебной тактики играет классификация по механизму передачи возбудителя. Инфекционисты различают:

  • Гепатиты с фекально-оральным инфицированием. В эту группу входят инфекционные процессы, вызванные вирусами HAV, HEV. В структуре заболеваемости гепатит А (болезнь Боткина) составляет до 1/3 всех случаев заражения беременных. Гепатит E — эндемическое заболевание, выявляемое преимущественно в развивающихся странах Азии (Индии, Бирме и др.). Такие вирусные поражения печени не передаются от матери к плоду.
  • Гепатиты с гемоконтактным инфицированием. Инъекционный, половой, вертикальный способ заражения характерен для инфекций, вызываемых вирусами HBV, HCV, HDV. Заболевания этой группы могут протекать как остро, так и хронически, вызывая грубые деструктивные изменения печеночной ткани. При ведении беременной важно учитывать возможность инфицирования плода и по возможности выполнить профилактику (введение вакцины и др.).

При классическом остром течении у инфицированных штаммами вирусов HAV, HBV, HDV, HEV после инкубационного периода возникают признаки интоксикационного синдрома с гипертермией, артралгией, слабостью, разбитостью, быстрой утомляемостью, нарушениями сна. Возможны диспепсические явления в виде тошноты, снижения или отсутствия аппетита, реже — рвоты. Ощущается тяжесть, распирание в правом подреберье, эпигастральной области. У 20-30% беременных аналогичные ощущения отмечаются в левом подреберье из-за увеличения селезенки. Через несколько дней после появления продромальных симптомов моча становится коричневой или бурой, обесцвечивается кал, цвет и консистенция которого напоминают белую (серую) глину. Длительность дожелтушного периода составляет от 3-10 дней до 1 месяца в зависимости от особенностей возбудителя, в некоторых случаях этот период отсутствует.

О наступлении желтушного периода, обычно длящегося от 1 до 3 недель, свидетельствует окрашивание в желтый цвет кожи и видимых слизистых оболочек. При этом у беременных, страдающих гепатитом А, наблюдается улучшение общего самочувствия. При гепатитах E, B, D интоксикация может нарастать. Формирование холестаза сопровождается появлением кожного зуда. Продолжительность восстановительного периода при разных видах вирусного повреждения печени колеблется от нескольких месяцев до года. Возможно стертое и безжелтушное течение заболевания с минимальной симптоматикой и быстрым выздоровлением.

У женщин с гепатитом C яркая клиническая картина обычно отсутствует, иногда инфекция становится случайной находкой при лабораторном скрининге. В большинстве случаев болезнь сразу принимает хронический характер с периодическим ухудшением печеночных анализов и постепенным развитием внепеченочных аутоиммунных расстройств (поражением щитовидной железы, почек, сосудов, суставов, костного мозга и др.).

Беременность, как правило, осложняет течение гепатитов, особенно вызванных вирусом HEV. Утяжеление симптоматики с развитием холестаза более выражено после 20-й недели гестационного срока. У беременных, заболевших в 3 триместре, вирусный гепатит Е может протекать фульминантно с возникновением острой печеночной недостаточности, прогрессирующей почечной недостаточности, ДВС-синдрома, преждевременными родами, антенатальной гибелью плода, мертворождением, задержками развития и тяжелой гипоксией новорожденных. При фульминантном течении материнская смертность достигает 20-50%.

Токсическая дистрофия, субмассивный и массивный некроз печени с функциональной недостаточностью, выраженной энцефалопатией, геморрагическим синдромом могут осложнить течение острого гепатита B и привести к гибели женщины. Смертность беременных с таким заболеванием в 3 раза выше, чем небеременных. Хронизация процесса с нарастанием аутоиммунных расстройств отмечается у 10-15% пациенток с гепатитом B, у 80% — с гепатитом С, у 50% — с гепатитом D. Отдаленные последствия в виде фиброза, цирроза печени, малигнизации с образованием первичных гепатоцеллюлярных карцином характерны для хронического течении заболевания.

Акушерские осложнения обычно наблюдаются при тяжелых острых парентеральных гепатитах и редко — при болезни Боткина. У таких пациенток в 1,6 раза чаще усугубляется течение гестозов, преждевременно начинаются роды, отмечается преждевременное излитие околоплодных вод, возможна преэклампсия в родах, ребенок рождается в состоянии гипоксии с плохими показателями по шкале Апгар. По наблюдениям акушеров-гинекологов, возбудители всех вирусных поражений печени не являются тератогенными. Возбудители гепатитов B, C, реже — D способны передаваться от матери плоду через плаценту, в родах, при кормлении грудью. Риск заражения составляет от единичных случаев инфицирования при гепатите D и 7-8% при гепатите C до 80% при гепатите B. Показатели являются еще большими для беременных женщин, страдающих иммунодефицитом (ВИЧ-инфекцией и пр.).

При наличии эпидемиологических предпосылок и классической симптоматики постановка диагноза не представляет особых трудностей. Диагностические сложности возможны при атипичном малосимптомном течении, реактивации хронического процесса. С учетом высокого риска заражения плода при вирусоносительстве и хроническом течении гемоконтактных гепатитов всем беременным проводится лабораторный скрининг. План обследования обычно включает методы, направленные на выявление вируса и признаков печеночной дисфункции:

  • Анализы для верификации возбудителя. Специфическими ИФА-маркерами расстройств являются соответствующие суммарные антитела Ig (M+G), антитела к неструктурным белкам (при гепатите С). ДНК и РНК вирусов могут быть выявлены с помощью ПЦР-диагностики. РИФ позволяет обнаружить частицы вирусов в печеночной ткани, других биологических материалах. При хроническом гепатите B и носительстве определяют HBSAg.
  • Печеночные пробы. Ключевым маркером цитолиза гепатоцитов является минимум 10-кратное увеличение активности АЛТ. Показатель начинает нарастать с конца продрома, достигает максимального значения в период разгара и постепенно снижается до нормы при реконвалесценции. Повышение концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) свидетельствует о холестазе.
  • Исследование белкового обмена. При воспалительном поражении паренхимы печени показатели сулемовой пробы снижаются, а тимоловой – повышаются. Выраженность изменений прямо коррелирует с тяжестью инфекционного процесса. Снижен уровень общего белка, альбумина. Отмечается диспротеинемия. Из-за нарушения синтеза белков в печени ухудшаются показатели системы гемостаза.
  • Изучение пигментного и липидного обмена. Функциональная несостоятельность печени проявляется гипербилирубинемией с преимущественным увеличением концентрации прямого билирубина, наличием в моче желчных пигментов и уробилиногена. Нарушение синтеза холестерина гепатоцитами, повреждаемыми при острых и хронических формах вирусных гепатитов, сопровождается падением его уровня в крови.

В общем анализе крови снижено число лейкоцитов, нейтрофилов, повышено относительное содержание моноцитов и лимфоцитов, СОЭ зачастую в пределах нормы, но может достигать 23 мм/ч. При УЗИ печени обычно выявляется увеличение размеров органа, при разных вариантах течения возможны гипоэхогенность, гиперэхогенность, неоднородность структуры. Дифференциальная диагностика проводится между различными вариантами гепатитов. Инфекционный вирусный процесс также необходимо дифференцировать с поражением печеночной паренхимы при доброкачественном лимфобластозе, иерсиниозе, лептоспирозе, дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке, лекарственных гепатитах, тяжелом раннем токсикозе, холестазе беременных, преэклампсии, остром жировом гепатозе беременных, HELLP-синдроме. Кроме инфекциониста, пациентку по показаниям консультируют терапевт, гепатолог, дерматолог, невропатолог, токсиколог.

Женщину с подтвержденным диагнозом госпитализируют в инфекционное отделение с акушерскими палатами. Прерывание гестации с помощью аборта возможно только на ранних сроках в период реконвалесценции. Беременной показан щадящий режим с ограничением двигательной активности. Коррекция рациона предусматривает исключение алкоголя, жирных, жареных продуктов, употребление в пищу диетического мяса (куры, индейка, кролик), нежирной отварной, запеченной, приготовленной на пару рыбы, круп, молокопродуктов, свежих овощей и фруктов. Объем потребляемой жидкости рекомендуется увеличить до 2 л/сут и более. Желательно пить щелочные минеральные воды. В реконвалесцентном периоде показано ограничение физических нагрузок, щадящая диета.

Специальное этиотропное лечение парентеральных вариантов гепатитов при гестации не проводится. Беременным с тяжелым течением заболевания, выраженной интоксикацией, значительным нарушением печеночных функций рекомендованы медикаменты с патогенетическим и симптоматическим действием. С учетом симптоматики схема лечения может включать следующие группы препаратов:

  • Дезинтоксикационные средства. Для выведения токсических метаболитов применяют как коллоидные, так и кристаллоидные инфузионные растворы. Их назначение дает возможность купировать интоксикационный синдром, уменьшить интенсивность зуда при холестазе, улучшить реологические показатели крови.
  • Гепатопротекторы. Использование фосфолипидов, растительных средств, аминокислот, поливитаминных комплексов направлено на стабилизацию клеточных мембран, защиту гепатоцитов от некроза, регенерацию тканей, улучшение биохимических показателей. Обычно их назначают при реконвалесценции.
  • Холеретики и холекинетики. Желчегонные препараты показаны при угрозе или возникновении холестаза. Они позволяют уменьшить нагрузку на гепатоциты, облегчить отток желчи, устранить ее застой в желчном пузыре, снизить выраженность мезенхимально-воспалительных изменений в печени.

При изменениях в свертывающей системе крови схему лечения дополняют лекарственными средствами, влияющими на гемостаз. Беременных с крайне тяжелым фульминантным течением, нарастающей печеночной недостаточностью переводят в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Рекомендованным способом родоразрешения являются естественные роды в физиологический срок. Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний (предлежании плаценты, клинически и анатомически узком тазе, поперечном положении плода, тугом обвитии пуповиной, преэклампсии).

При своевременной диагностике у беременной острого вирусного гепатита и правильном выборе врачебной тактики исход беременности обычно благоприятный. Уровень материнской смертности не превышает 0,4%, летальность обусловлена тяжелой экстрагенитальной патологией. Прогноз становится более серьезным при заражении возбудителем вирусного гепатита E во 2-й половине беременности. В таких случаях риск гибели беременной достигает 50%, практически во всех случаях погибает плод. Хронические варианты расстройства при гестации активируются крайне редко. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение инфицирования, включают соблюдение личной гигиены и гигиены питания, особенно при проживании и посещении эпидемиологически опасных регионов, отказ от незащищенного секса, частой смены половых партнеров, употребления инъекционных наркотиков, тщательное исследование донорских материалов, обработку мединструментария.

К вирусам, вызывающим гепатиты A, E, B, формируется стойкий пожизненный иммунитет. С профилактической целью вне гестации возможна вакцинация против гепатитов А, В и экстренная иммунизация иммуноглобулинами против HAV. Беременным вакцины и сыворотки назначают с осторожностью после изучения всех возможных показаний и противопоказаний. Активно-пассивная профилактика заражения новорожденных гемоконтактными гепатитами позволяет сократить риск инфицирования на 5-10%. При виремии свыше 200 тыс. МЕ/мл женщинам, страдающим гепатитом B, назначают антивирусное лечение нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы с последующей активной и пассивной иммунизацией новорожденного.

источник