Цирроз печени на фоне вирусного гепатита

Ретроспективное изучение хронического гепатита С (ХГ С) позволяет говорить, что в среднем у 20% больных в течение 20–30 лет развивается цирроз печени (ЦП). Скорость формирования цирроза зависит от ряда факторов.

Ретроспективное изучение хронического гепатита С (ХГ С) позволяет говорить, что в среднем у 20% больных в течение 20–30 лет развивается цирроз печени (ЦП). Скорость формирования цирроза зависит от ряда факторов. Медленное нарастание фиброза при ХГ С наблюдается у женщин молодого возраста в отсутствие таких факторов, как стеатоз печени, синдром перегрузки железом, злоупотребление алкоголем. Ряд причин обусловливает быстрое формирование ЦП: пожилой возраст при инфицировании, мужской пол, систематическое употребление алкоголя более 50 г/сут, наличие коинфекции вирусов гепатита В и/или ВИЧ, избыточная масса тела (> 28 кг/мІ), гетерогенность по гену гемохроматоза, полиморфизм генов ряда цитокинов, играющих ключевую роль в фиброгенезе. Среднее время развития ЦП у лиц, инфицированных в возрасте после 40 лет и злоупотребляющих алкоголем, составляет 13 лет, а у молодых женщин в отсутствие приема алкоголя ЦП формируется через 42 года. У 32% больных ХГ С протекает стабильно и не сопровождается прогрессированием болезни.

Важным фактором фиброгенеза является сохраняющаяся активность ХГ С по лабораторным данным и морфологическим признакам. У больных со стойко нормальным уровнем трансаминаз сыворотки риск развития ЦП С составляет 5%, в то время как наличие 3–5-кратного повышения АЛТ сыворотки ассоциируется с быстрым формированием ЦП С у 50% больных. Показано также, что факторами риска прогрессирования фиброза являются: наличие фиброза в ткани печени при первой биопсии, стеатоз печени и возраст больных. Быстрота прогрессирования фиброза определяется предшествующим фиброзом, стеатозом и лобулярным гепатитом [1]. При ХГ С низкой степени активности (ИГА по Knodell 4–8 баллов) риску развития ЦП С подвержены 7–10% больных, при ХГ С высокой степени активности (ИГА — более 13 баллов) у 71% больных цирроз может развиться уже через 7 лет. Проспективное изучение 404 больных компенсированным ЦП С показало, что за 85,7±36 мес наблюдения у 28% больных развивается хотя бы одно осложнение ЦП С, в том числе гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — у 19%, асцит — у 17%, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) — у 5%, декомпенсация ЦП С (Чайлд В/С) — у 17%, энцефалопатия — у 2% [2].

Высокая частота развития ЦП С при хронической HCV-инфекции и риск серьезных осложнений в этой группе больных определяют задачи противовирусной терапии (ПВТ). Основная задача лечения — эрадикация вируса гепатита С и достижение стойкой ремиссии ХГ С, однако возможности достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) у больных ЦП С значительно ниже, чем при ХГ С. Исследования последних лет показали, что ПВТ способствует уменьшению выраженности фиброза, поэтому у больных ЦП С без вирусологического ответа целью противовирусного лечения является замедление прогрессирования болезни, снижение риска декомпенсации ЦП и развития его осложнений, в том числе ГЦК, В-клеточной лимфомы, криоглобулинемии, внепеченочных проявлений, портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.

Представляют интерес исследования M. Curry и соавторов (2005), изучивших влияние длительной терапии пегинтерфероном α-2b в малых дозах на динамику портальной гипертензии у больных ХГ С со стадией фиброза F3 и ЦП С (F4). В исследование COPILOT были включены 267 больных, получавших колхицин 0,6 мг 2 раза в день, и 270 больных, которым проводится лечение пегинтроном 0,5 мкг/кг 1 раз в неделю в течение 4 лет. Обе группы были представлены больными, не ответившими на комбинированную терапию интерфероном и рибавирином. 83% больных в каждой группе имели ЦП С, у 40% из них имелись признаки портальной гипертензии, выявленные при эндоскопии (ВРВП или портальная гастропатия). ЭГДС проводилась с интервалом в 2 года. Опубликованы предварительные результаты исследования.

У 5 больных ЦП С, не получавших β-блокаторы с целью коррекции портальной гипертензии, до лечения пегинтроном провели измерение портального давления. Спустя 2 года лечения при повторной ЭГДС новые ВРВП появились у 11 из 66 больных, получавших колхицин, и сохранялись у 5 из 66 больных, получавших монотерапию пегинтроном. У всех 5 больных первоначальное портальное давление составляло 15 мм рт. ст., через 24 нед лечения составило в среднем 6 мм рт. ст. Кровотечение из ВРВП через 2 года отмечено у 11 (9%) больных, получавших колхицин, и у одного (1%) больного, получавшего пегинтрон. Асцит и печеночно-клеточная недостаточность также чаще выявлялись при лечении колхицином (20 больных), чем пегинтроном (13 больных). Таким образом, длительное лечение малыми дозами пегинтрона больных ЦП С может замедлить формирование ВРВП, снизить портальное давление, предотвратить кровотечение из ВРВП и другие осложнения портальной гипертензии у больных ЦП С, не достигших УВО на предшествующую комбинированную терапию интерфероном и рибавирином [3].

В последние годы ПВТ претерпела существенные изменения: с 2000 г. комбинированная терапия пегилированными интерферонами α-2a и 2b и рибавирином заняла ведущие позиции в лечении ХГ С и компенсированного ЦП С. Изучены прогностические факторы ответа на лечение, появились возможности коррекции ряда побочных эффектов ПВТ, что позволило достичь УВО у 56–63% больных ХГ С, включенных в лечение. Приверженность больных к лечению, адекватные дозы препаратов и длительность ПВТ позволяют повысить УВО до 72–75% [4, 5]. Наибольший эффект комбинированной терапии ХГ С отмечается у больных с генотипами 2 или 3 HCV: непродолжительный курс лечения (24 нед) при высокой приверженности к лечению пегилированными ИФН α и рибавирином позволяет достичь успеха в 84–94% случаев.

Повышению эффективности ПВТ способствуют обязательное назначение комбинированной ПВТ (ИФН α и рибавирин) первичным больным, выбор оптимальных доз препаратов и длительности лечения в зависимости от генотипа HCV и вирусной нагрузки. Кроме того, необходима коррекция факторов неблагоприятного ответа на лечение (стеатоз, холестаз, синдром перегрузки железом) и побочных эффектов ПВТ (депрессия, гемолитическая анемия при применении рибавирина, лейко- и тромбоцитопения при лечении ИФН α, дисфункция щитовидной железы). Субоптимальные дозы препаратов, используемых при проведении ПВТ, и недостаточная продолжительность лечения способствуют формированию группы резистентных к противовирусной терапии больных ХГ С, что делает необходимым проведение повторных курсов ПВТ. Так, было показано, что при 48-недельной комбинированной ПВТ УВО достигалось у 72% больных с генотипом 1b HCV и низкой вирусной нагрузкой. Последующее обострение ХГ С отмечалось у 3% пациентов. В то же время при 24-недельной ПВТ УВО отмечался только у 51% больных указанной категории, причем обострение ХГ С и возобновление виремии через 6–18 мес после окончания ПВТ наблюдались у 40% пациентов.

Несмотря на достижения последних лет, остаются категории трудных для лечения больных ХГ С, к которым относятся пациенты с генотипом 1 HCV и высокой вирусной нагрузкой и больные ЦП С.

Генотип 1 HCV и высокая вирусная нагрузка оказались независимыми прогностическими факторами слабого ответа на лечение. Причины этого до конца не ясны. Изучается значение мутаций в E2 и NS5A генах HCV (неструктурный регион NS5A определяет чувствительность к интерферону). Элиминация гепатоцитов, инфицированных генотипом 1 HCV, в процессе ПВТ происходит медленнее, чем при других генотипах. В первые 1–2 нед терапии вирусная нагрузка снижается на 1,6 log копий/мл при генотипе 1 HCV и на 2,9 log копий/мл при генотипе 2. Скорость гибели инфицированных гепатоцитов составляет 0,1 в день у больных с генотипом 1 и 0,26 в день при генотипе 2, что объясняется различиями в иммунном ответе у больных и дает основание для обсуждения необходимости более агрессивной и, возможно, более длительной ПВТ при генотипе 1 HCV [5].

Стратегия лечения больных ЦП и ХГ С, инфицированных генотипом 1 HCV и имеющих высокую вирусную нагрузку, тесно связана. УВО при лечении ИФН α в стандартном режиме больных ХГ С с генотипом 1 HCV не превышает 10% независимо от сроков лечения — 24 или 48 нед. При использовании комбинированной терапии (ИФН α/рибавирин) в течение 48 нед УВО у таких больных возрастает до 28–36%, оставаясь значительно ниже УВО при генотипах 2 и 3 HCV (64–79%). Лечение ХГ С с генотипом 1 HCV в течение 48 нед дает более высокие результаты (46–52%), чем 24 нед (29–42%). Таким образом, генотип вируса HCV определяет стратегию ПВТ ХГ С и ЦП С.

Уровень вирусной нагрузки, как и генотип вируса, не влияет на вариант и тяжесть течения ХГ C. Высокая вирусная нагрузка (более 2х10 6 копий/мл или более 800 000 МЕ/мл) может быть выявлена при хроническом гепатите низкой, умеренной, высокой степени активности, при минимальных изменениях в печени или при ЦП С. Однако уровень виремии отчетливо влияет на частоту достижения УВО: пегилированный ИФН α-2b 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю в комбинации с рибавирином в дозе 800 мг/сут при высокой вирусной нагрузке обеспечивает УВО в 42% случаев, а при низкой — в 78%.

В последние годы разработан метод оценки успеха терапии на основании изучения вирусной кинетики на ранней стадии ПВТ. Ранний вирусологический ответ позволяет прогнозировать УВО. Высокая приверженность больных ХГ C к лечению и оценка прогноза ПВТ на основании данных раннего вирусологического ответа на 4-й или 12-й неделе позволили повысить результативность терапии в группе всех леченных больных ХГ С до 90%. Отказ от стандартных схем лечения ИФН α (3 млн МЕ 3 раза в нед) с переходом на комбинированную ПВТ также способствует повышению количества больных с ранним вирусологическим ответом.

Изучение раннего вирусологического ответа на основании количественного анализа HCV-РНК с помощью высокочувствительной ПЦР позволяет идентифицировать больных, которые не ответят на ПВТ. Если после 12-недельной ПВТ пегилированными ИФН α и рибавирином уровень HCV-РНК снизился на два и более десятичных логарифмов, но РНК вируса по-прежнему выявляется в крови, то целесообразно продолжить ПВТ еще в течение 12 нед, а затем провести повторное исследование HCV-РНК. При его отрицательном результате УВО колеблется от 42 до 78% в зависимости от вирусной нагрузки. Представляется целесообразным 72-недельный курс ПВТ, т. е. продление лечения до 1,5 лет, что позволяет значительно улучшить результаты лечения. При сохраняющейся виремии с падением ее уровня на 12-й неделе менее чем на два десятичных логарифма УВО составляет от 0 до 5%, что позволяет уже на ранних этапах либо отказаться от бесперспективной терапии при генотипе 1 HCV, либо модифицировать ее, либо перейти на поддерживающую терапию пегилированным ИФН α-2а (90 мкг) или ИФН α-2b (0,5 мкг/кг) с целью замедления прогрессирования ЦП С и профилактики развития ГЦК и лимфомы.

Таким образом, генотип 1b и высокая вирусная нагрузка определяют категорию «трудных» для лечения больных ХГ C. В отношении этой группы пациентов необходимо строго следовать правилу применения максимально эффективных доз пегилированных ИФН α-2b (1,5 мкг/кг) или ИФН α-2a (180 мкг) в сочетании с рибавирином в дозе выше 13 мг/кг при продолжительности лечения 48–52 нед. Известно, что пегилированные ИФН α-2a и 2b отличаются друг от друга по фармакокинетике и фармакодинамике. Была проведена независимая сравнительная оценка кинетики вирусологического ответа на пегилированные ИФН α-2a в дозе 180 мкг/нед и ИФН α-2b в дозе 1,5 мкг/кг/нед при их сочетании с рибавирином в дозе 15 мг/кг/сут у первичных больных ХГ C. В конце курса лечения вирусологический ответ на комбинированную терапию пегИФН α-2a/рибавирином и пегИФН α-2b/рибавирином у пациентов с генотипом 1 HCV составил 55% и 76% соответственно, что позволяет рекомендовать применение пегИФН α-2b в составе комбинированной ПВТ у данной категории больных [6]. В настоящее время ряд авторов предлагают оценивать ранний вирусологический ответ на 4-й неделе и при отсутствии вирусологического ответа модифицировать лечение. Используется индукционная терапия пегилированным ИФН α-2b в дозе 3 мкг/кг/нед в течение 4 неделе или 2 мкг/кг/нед в течение 8 нед с последующим применением препарата в дозе 1,5–1,0 мкг/кг/нед.

Тройная схема комбинированной ПВТ с включением помимо пегилированного ИФН α и рибавирина 200 мг амантадина не имеет преимуществ перед обычной схемой в лечении ХГ C генотипа 1b с высокой вирусной нагрузкой.

В 2004 г. опубликованы предварительные результаты лечения больных с генотипом 1 HCV и высокой вирусной нагрузкой, не ответивших на первый курс ПВТ ИФН α и рибавирином, комбинацией α-тимозина-1 (1,6 мг 2 раза в неделю подкожно), пегилированного ИФН α-2a (180 мкг в неделю) и рибавирина (1000–1200 мг/сут) в течение 24 недель. Ранний вирусологический ответ на 12-й неделе лечения достигнут у 47,8% больных, вирусологический ответ после 24 нед терапии сохранялся у 39,1% пациентов ХГ C, представляющих «трудную» для лечения группу. Дополнительный препарат (α-тимозин-1) не добавлял новых побочных эффектов и хорошо переносился больными.

Новые стратегии в лечении «трудных» больных с генотипом 1 HCV и высокой вирусной нагрузкой включают продление сроков комбинированной ПВТ до 72 нед у пациентов, не достигших раннего вирусологического ответа на 4-й неделе, что позволяет повысить УВО с 22% (при 48-недельной терапии) до 51% и снизить частоту обострений [7].

Обоснованием для лечения ХГ C с продвинутой стадией фиброза или сформировавшимся ЦП С стали данные о снижении риска декомпенсации ЦП и развития ГЦК, а также регрессе фиброза у 60% больных, получающих ПВТ. Наличие портального фиброза или ЦП С считается независимым фактором низкой частоты УВО у HCV-инфицированных больных. Пациенты с ЦП C обычно плохо отвечают на стандартную монотерапию ИФН α: УВО составляет от 5 до 20%. Эффективность комбинированной терапии ИФН α и рибавирином составила в этой группе 5–29%. Применение пегилированных ИФН α в составе комбинированной терапии компенсированного ЦП C или ХГ С с мостовидным фиброзом позволило повысить УВО до 44–50%.

Следует отметить, что даже при монотерапии пегилированным ИФН α можно достигнуть гистологического улучшения у 54% больных компенсированным ЦП С. В сравнительном исследовании эффективности пегилированных ИФН α-2a и 2b у больных ЦП C наличие мостовидного фиброза являлось отрицательным прогностическим фактором достижения раннего вирусологического ответа. В конце 24-недельной ПВТ вирусологический ответ в 1-й группе больных ЦП C составил 83%, во 2-й — 60%. Таким образом, пегилированный ИФН α-2a может быть препаратом выбора в комбинированной терапии ЦП C [8]. Даже при отсутствии вирусологического ответа на комбинированную ПВТ при ЦП C отмечается улучшение гистологической картины в печени (снижение ИГА и ГИС).

Наиболее значимое улучшение морфологических данных имеет место при достижении УВО, что сопровождается улучшением качества жизни больных ЦП С, несмотря на наличие продвинутой стадии болезни. Интерес представляют данные Poynard и соавторов (2000), наблюдавших 3010 больных ХГ С с повторной биопсией печени (до начала ПВТ и спустя 6–12 мес после ее окончания) при использовании различных режимов лечения: монотерапии ИФН α-2b, комбинированной ПВТ ИФН α или пегилированным ИФН α-2b и рибавирином в течение 48 нед. Более чем у трети больных, у которых был достигнут УВО, улучшилась гистологическая картина (ГИС и ИГА) в печени, морфологическая динамика отмечена также у трети больных без вирусологического ответа [9]. Анализ биопсий печени у больных ХГ С, участвовавших в четырех многоцентровых исследованиях, показал, что у 75 (49%) из 153 пациентов ЦП С после окончания терапии ГИС (уровень фиброза) снизился на 1–3 балла, что позволяет говорить о возможности регресса фиброза при ЦП С под влиянием настойчивой целенаправленной ПВТ [10].

В последние годы предпринимаются попытки противовирусного лечения декомпенсированного ЦП С (Чайлд В и С). Известно, что 40% всех ортотопических трансплантаций печени проводится в связи с ЦП С. Больные с сохраняющейся виремией имеют высокий риск реакций отторжения трансплантата и инфицирования донорской печени вирусом гепатита С с быстрым развитием (в течение 5–7 лет) ЦП С и/или ГЦК в пересаженной печени. В 2003–2004 гг. появились первые публикации использования ПВТ малыми дозами интерферона и рибавирина при декомпенсированном ЦП С у кандидатов на трансплантацию печени. Предлагается начинать лечение ИФН α 3 млн МЕ ежедневно и рибавирином 800 мг/сут за 4 мес до предполагаемой операции. Режим ежедневного введения интерферона позволяет уменьшить частоту гриппоподобного синдрома, лечение в течение 4 мес позволяет добиться максимального снижения виремии (до операции). У 9 (30%) из 30 больных декомпенсированным ЦП С (Чайлд В или С) удалось достичь вирусологического ответа на 12-й неделе, у 6 из них (20%) авиремия сохранялась после трансплантации печени [11]. Аналогичные данные о возможности развития УВО в 18–20% случаев декомпенсированного ЦП С опубликованы рядом авторов, длительность наблюдения за такими больными продолжается более 3,9 лет.

Известно, что употребление алкоголя значительно повышает смертность при вирусных ЦП: пятилетняя выживаемость больных достигает лишь 43%, значительно отличаясь в группах ЦП Чайлд А (66%), Чайлд В (50%) и Чайлд С (25%). При продолжающемся приеме алкоголя риск смерти у больных ЦП С повышается в случае наличия таких факторов, как пожилой возраст, печеночно-клеточная дисфункция (Чайлд В или С), желудочно-кишечное кровотечение, коинфекция (HBV, HCV), курение и отсутствие признаков острого алкогольного гепатита при биопсии печени. Среди механизмов влияния алкоголя на прогрессирование HCV-инфекции отмечают активацию репликации, повышение разнообразия квазивидов и мутаций вируса, усиление апоптоза гепатоцитов, подавление иммунного ответа хозяина, нарастание стеатоза и уровня железа в печени. Все это ведет к быстрому развитию болезни, высокой частоте формирования ЦП С и ГЦК и низкой эффективности интерферонотерапии. Эффективность ПВТ при ХГ С у лиц, употребляющих алкоголь, в 3 раза ниже стандартных показателей УВО: при монотерапии ИФН УВО снижается до 7–8% по сравнению с 25% у больных, не употребляющих алкоголь; при комбинированной терапии — до 12–4% по сравнению с 41%. Не существует безопасных доз алкоголя для больных ХГ С. Рекомендуется полный отказ от его приема за 6 мес до предполагаемой ПВТ, что улучшает результаты противовирусного лечения, однако УВО не достигает показателей, свойственных больным, не употреблявшим алкоголь в прошлом. Возврат к приему алкоголя после окончания ПВТ повышает риск обострения ХГ С и возврата виремии.

У больных ХГ С на стадии цирроза или при наличии мостовидного фиброза (F3) риск развития побочных эффектов интерферонотерапии выше, чем при менее продвинутых стадиях фиброза. Показано, однако, что частота их выявления и необходимость прекращения ПВТ существенно не отличаются в группах больных, леченных пегилированным ИФН α или ИФН α в стандартном режиме. Пегилированный ИФН α-2а обладает более выраженным миелосупрессивным действием, чем ИФН α-2b. Гематологическая токсичность при применении пегилированных ИФН α проявляется в первые 4 нед лечения, затем достигается устойчивый уровень лейкоцитов и тромбоцитов. Особенно быстро их число снижается после первой дозы препаратов. ПВТ назначают больным компенсированным ЦП С с уровнем лейкоцитов 3000/ммЁ и тромбоцитов 50 000/ммЁ. При снижении уровня нейтрофилов до 600/ммЁ, а уровня тромбоцитов до 20 000/ммЁ ИФН α отменяют.

Модификация дозы пегилированного ИФН α или рибавирина (снижение дозы или отмена препарата) в связи с побочными эффектами отмечена у 50% больных ЦП С. В зависимости от достижения раннего вирусологического ответа на 12-й неделе лечения предложены различные варианты лечения ЦП С: продолжение комбинированной терапии в максимально эффективных дозах в течение 36 нед при достижении раннего вирусологического ответа; лечение небольшими дозами пегилированного ИФН α-2b (0,5 мкг/кг) в течение 5 лет при отсутствии такого ответа на 4-й нед (EPIC3) или малыми дозами пегилированного ИФН α-2а (90 мкг) в течение 4 лет (HALT-С).

Определены показания к повторным курсам ПВТ: наличие генотипов 2 или 3 НСV; частичный ответ при предшествующем курсе ПВТ, F3- и F4-стадии фиброза. Противопоказаниями к повторным курсам лечения являются: пожилой возраст, генотип 1, ЦП С с гипербилирубинемией, высокая вирусная нагрузка, высокий индекс массы тела, минимальные изменения в печени при биопсии (ИГА менее 4 баллов) и продолжающееся употребление алкоголя или наркотиков.

Таким образом, ПВТ компенсированного и декомпенсированного ЦП при ХГ С решает ряд следующих задач: замедление декомпенсации цирроза, снижение смертности от его осложнений (кровотечение из варикозно расширенных вен, печеночно-клеточная недостаточность и т. д.), предотвращение развития ГЦК и профилактику реактивации инфекции после трансплантации печени, а также улучшение качества жизни больных и обеспечение их социальной реабилитации. Несомненно, что на ранних стадиях HCV-инфекции ПВТ дает лучшие результаты: частота УВО при лечении острого гепатита С достигает 90%, ХГ С — 60–70%, что превышает эффективность лечения ЦП С пегилированными ИФН α и рибавирином (30–50%). Наш опыт ПВТ ХГ С низкой степени активности позволяет говорить о высокой эффективности лечения данной категории больных. Используя пегилированный ИФН α-2b (1,5 мкг/кг) и рибаверин (более 10,6 мг/кг) при лечении первичных больных с небольшим сроком заболевания (5,9±5,7 лет), преимущественно низкой степени активности и слабым фиброзом (F1), а также низкой вирусной нагрузкой, мы получили устойчивый вирусологический ответ в 86 % случаев, в том числе у 77% пациентов с генотипом 1 HCV, включая 5 больных на стадии ЦП С [12].

1. Collier J. D., Woodall T., Wight D. G. D. et al. Predictiv of progressive hepatic fibrosis stage on sabsequent liver biopsy in chronic hepatitis C virus infection. J. Viral Hepatitis, 2005; 12: 74-80.
2. Niederau C., Lange S., Heintgest T. et al. Prognosis of chronic Hepatitis C: Results of a Large, Prospective Cohort Study. Hepatology, 1998; 28: 1687-1695.
3. Curry M., Cardenas A., Afdhal N. H. Effect of maintenance Peg-Intron therapy on portal hypertension and its complications: results from the COPILOT study. J. Hepatol., 2005; 42 (2): 95.
4. Fried M. W., Shiffman M., Reddy R. et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J. Med., 2002; 347: 975-982.
5. Manns M., McHutchison J., Gordon S. et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet, 2001; 358: 958-965.
6. Luise S., Bernardinello E., Cavalletto L. et al. Kinetic of Virolological Response Duning Peg-IFNS in Chronic Hepatitis C. J. Hepatol 2004; 40 (1): A 490.
7. Berg T., von Wagner M., Hinrichsen H. et al. Comparison of 48 or 72 weeks of treatment with pegiterferon alfa-2a (40 KD) (Pegasys) plus ribavirin (Copegus) in treatment-naive patients with chronic hepatitis C infected with HCV genotype 1 [Abstract]. Hepatology 2003; 38 (1): 317A.
8. Hadziyannis S. J., Papatheodoridis G. V. Peginterferon-(2a (40 kDa) for chronic hepatitis C. Expert Opin. Pharmacother. 2003; 4:541-551.
9. Poynard T., Marcellin P., Lee S. S. et al. Randomised trial of interferon alpha 2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon alpha 2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitis C virus. Lancet 1998; 352:1426-1432.
10. Poynard T., McHutchison J., Manns M. et al. Impact of Pegylated Interferon Alpha-2b and Ribavirin on Liver Fibrosis in Patients with Chronic Hepatitis C. Gastroenterol. 2002; 122: 1303-1313.
11. Forns X., Navasa M., Rodes J. Treatment of HCV Infection in Patients With Advanced Cirrhosis. Hepatology, 2004; 40: 498.
12. Никулкина Е. Н., Крель П. Е., Лопаткина Т. Н. и др. Комбинированная терапия пегинтерфероном альфа-2b (пегинтроном) и рибавирином (Ребетолом) у первичных больных хроническим гепатитом C // Клиническая фармакология и терапия. — 2004. — № 13 (2). — С. 48-52.

Т. Н. Лопаткина, кандидат медицинских наук, доцент

источник

На вопрос, можно ли вылечить цирроз печени при гепатите С полностью, медики отвечают отрицательно. Причина в том, что воспаление приводит к необратимому замещению клеток печени фиброзной (соединительной) тканью. В итоге при затягивании болезни развивается печеночная недостаточность, приводящая к нарушению работы большинства систем организма. Своевременное обращение к врачу-гепатологу позволит провести медикаментозную терапию и продлить жизнь на 20-30 лет.

Гепатит и цирроз печени – тяжелейшие заболевания, часто сопровождающие друг друга. Согласно статистике, люди с гепатитом С подвержены циррозу в 5 раз чаще, чем здоровые. Чтобы понять, как взаимосвязаны эти болезни, необходимо разобраться, чем отличается гепатит от цирроза:

1. Гепатит С имеет вирусное происхождение, цирроз же провоцируется множеством факторов (алкоголизм, нездоровое питание, попавшие в организм яды, заболевания сердца и сосудов и т.д.).
2. Попавший в организм при переливании крови или половом контакте вирус гепатита С (ВГС), разрушая клетки печени (гепатоциты), вызывает воспаление органа. При циррозе происходит замещение клеток печени соединительной тканью.
3. Отличие этих патологий проявляется в их симптоматике: острая фаза гепатита С сопровождается болями в правом подреберье, высокой температурой, чувством горечи во рту. При циррозе держится субфебрильная температура, развивается асцит (брюшная водянка), энцефалопатия.
4. Своевременное обращение к врачу и адекватная терапия полностью излечивает гепатит. При циррозе необратимый процесс образования соединительной ткани делает выздоровление невозможным.

Если гепатит С вовремя не диагностирован, гепатоциты разрушаются вирусом, в печени начинаются патологические процессы:

• активизируются клетки, провоцирующие образование фиброзной соединительной ткани;
• ухудшается кровоснабжение паренхимы, начинается ее некроз (отмирание);
• нарушается липидный обмен, происходит жировое перерождение печени, развивается стеатоз.

Прогрессирование этих процессов приводит к циррозу. Поэтому больному гепатитом С нужно контролировать свое состояние и при появлении новых симптомов немедленно обратиться к врачу.

Если гепатит С диагностирован в острой фазе, проведено лечение противовирусными препаратами и больной находится под наблюдением врача, вероятность развития цирроза минимальна. Однако у 50% людей при бессимптомном течении развивается хронический гепатит, который в 25-40% случаев постепенно переходит в цирроз.

Гепатит С с исходом в цирроз провоцируют:

• злоупотребление алкоголем;
• неумеренный прием некоторых лекарств (анаболические гормоны);
• афлотоксины злаковых культур, вызывающие дистрофию печени;
• желчнокаменная болезнь;
• тромбозы крупных сосудов;
• сердечная недостаточность;
• стеатоз как следствие сахарного диабета или ожирения.

Особенно опасно при гепатите С потребление алкоголя: пьяницы с гепатитом заболевают циррозом в 100 раз чаще, чем непьющие. Поэтому в ходе лечения, чтобы снизить риск, необходимо полностью отказаться от спиртного.

Хронический гепатит С вне обострения не имеет специфических симптомов: человек ощущает слабость, сонливость, нарушается память. Развивающийся цирроз поначалу никак не проявляется, но со временем, когда уже не срабатывают компенсаторные процессы, обнаруживаются симптомы болезни:

• тошнота, расстройства стула;
• тяжесть или боль в области печени;
• нарушается сон, замедляется речь;
• приступообразные головные боли;
• отеки, желтушность;
• похудение.

Нарушаются обмен веществ и гормональный статус организма. У мужчин снижается эрекция, увеличиваются размеры грудных желез. На фоне развивающегося асцита (жидкость в брюшной полости) фигура становится похожей на женскую.

Специфические признаки цирроза печени у женщин при гепатите проявляются в уменьшении полового влечения и нарушениях менструального цикла. Беременеть им нельзя – это опасно для здоровья мамы и жизни плода.

Косвенным признаком цирроза печени у обоих полов является ослабление либидо.

Прогрессирование цирроза печени нарушает работу всех систем и органов. Появляются:

• варикозная болезнь, расширяются вены пищевода;
• носовые и внутренние кровотечения;
• асцит;
• уменьшение размеров печени;
• энцефалопатия (нарушается ориентация, появляется агрессивность);
• слабость скелетной мускулатуры.

Последние стадии цирроза, проходящего на фоне гепатита С, характеризуются нарастанием симптомов энцефалопатии, развивается желтуха, анемия, усиливается асцит и мышечная атрофия. Эти признаки печеночной недостаточности дополняются:

• тромбозами крупных вен;
• частыми и болезненными внутренними кровотечениями;
• печеночной комой;
• раком печени (карциномой).

При таком течении цирроза неминуем летальный исход.

При циррозе, спровоцированном гепатитом С, одновременно проводят терапию обеих болезней. Ее эффективность целиком зависит от степени поражения органа и выполнения пациентом всех назначений врача.

Используемые препараты при циррозе печени и гепатите относятся к различным фармакологическим группам, поскольку выполняют разные задачи.

Для лечения гепатита С применяют противовирусные средства, непосредственно разрушающие ВГС (Софосбувир и Даклатасвир). Курс лечения минимум 12 недель. При запущенном заболевании добавляют Рибавирин, а продолжительность терапии увеличивается до года. Ее эффективность составляет 80-100%.

Комплексное лечение цирроза направлено на прекращение процессов перерождения печени. Поэтому на начальных стадиях болезни назначают витамины группы В и гепатопротекторы. Если цирроз прогрессирует:

• рекомендуют мочегонные средства (Фуросемид), уменьшающие водянку;
• для предотвращения кровотечений назначают Викасол;
• против анемии принимают железосодержащие средства;
• снизить давление в крупных венах поможет Моносан;
• для улучшения работы печени используют Урсосан, Карсил;
• снять интоксикацию позволят Орнитин, сорбенты (Смекта, Энтеросгель).

В ходе терапии постоянно контролируют состояние пациента, назначают диету с малым содержанием жиров, отсутствием жареных блюд.

При циррозе, развивающемся на фоне гепатита, необходимо щадящее для печени питание. Требуется полный отказ от спиртного и раздражающих орган продуктов. Обязательно исключить:

• жирные, жареные, острые блюда;
• жгучие пряности, приправы;
• некоторые овощи (редис, редька, щавель, лук);
• кислые фрукты и ягоды (апельсины, смородина, вишня);
• концентрированные бульоны;
• бобовые культуры, раздражающие кишечник.

Также запрещены газированные напитки, продукты с красителями и консервантами, полуфабрикаты. Сокращают количество потребляемой жидкости, мяса. Принимают пищу 4-5 раз за день небольшими порциями в отварном виде или паровую.

При циррозе альтернативная медицина лишь вспомогательная. Назначают витаминные лекарственные чаи, травы с мочегонным эффектом, средства, выводящие токсины, овощные соки:

• Морковный сок. Очищенную морковь, огурец без кожуры и половинку свеклы нарезать кусочками, измельчить в блендере, отжать сок через марлю. Пить маленькими глотками перед приемом пищи.
• Лечебный чай из расторопши способствует регенерации гепатоцитов. 2 ч. л. измельченной травы залить стаканом кипятка, настоять 10-15 мин., процедить. Пить 3 раза в день перед едой.
• Тыквенный сок. Приготовить 1 стакан напитка за 30-40 мин до завтрака, сразу выпить. Принимать 2 недели, затем сделать перерыв 7 дней. Курс продолжают на протяжении всего лечения. Средство способствует выведению токсинов.

Очищает печень мед, который пьют до еды и перед сном с небольшим количеством теплой воды.

Прием народных средств необходимо согласовать с врачом.

Если при гепатите С диагноз цирроз поставлен поздно, наблюдаются кровотечения, асцит, признаки печеночной недостаточности, лекарства становятся неэффективными, жизнь больного находится под угрозой. В этом случае проводят трансплантацию печени.

Результаты операции можно оценить только в послеоперационный период. В это время могут развиться осложнения, которые приводят к гибели человека:

• перитонит;
• кровотечения;
• присоединение инфекций;
• отторжение пересаженного органа.

Поэтому на протяжении оставшейся жизни (9-11 лет) человек должен принимать препараты, подавляющие иммунитет. Если такое лечение окажется безуспешным, проводят повторную операцию.

Полностью излечить болезнь невозможно. Даже на начальном этапе, когда уже вылечена инфекция, образовавшиеся в печени фиброзные участки после гепатита С нельзя ликвидировать. В этом случае цирроз не проходит, но при правильном лечении печень продолжает функционировать, и человек может вести полноценную жизнь.

Однако столь благоприятный прогноз возможен лишь при соблюдении определенных условий: диета, отказ от алкоголя, своевременное обращение к врачу, исполнение всех назначений.

Если диагностирован цирроз печени, лечащий врач может посоветовать оформить группу инвалидности. Он же дает направления на все обследования. Когда получены необходимые документы, больной проходит медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК).

Получить группу могут только больные, результаты обследования которых показывают:

• Небольшое уплотнение печени, снижение веса, показатели крови достоверно отличаются от нормы. Дают III группу инвалидности. Она назначается на год, человек имеет возможность работать.
• При значительной потере массы тела, частых носовых кровотечениях, анемии назначают II группу инвалидности (на 1 год). Больному запрещена трудовая деятельность.
• Асцит, внутренние кровотечения, прогрессирование почечной недостаточности являются основанием для оформления I группы. Она назначается на 2 года или бессрочно, пациент имеет право на бесплатную социальную помощь.

При отсутствии признаков печеночной недостаточности, нормальном весе и стабилизации состояния группа инвалидности не оформляется.

При своевременном выявлении цирроза у больных гепатитом С в большинстве случаев процесс перерождения печеночной ткани удается приостановить. По данным ВОЗ, при правильном лечении, соблюдении диеты и отказе от спиртного продолжительность жизни составляет 25-30 лет. Без лечения этот срок сокращается до 5-7 лет.

При более позднем диагностировании патологии даже лекарственная терапия позволяет прожить 5-10 лет. При запущенной печеночной недостаточности можно рассчитывать только на 3-4 года.

источник

Цирроз печени — одно из наиболее распространенных заболеваний, которое ежегодно уносит жизни около 40 млн человек. Чаще всего причиной развития патологии является длительная алкогольная интоксикация. Вторую позицию в данном списке занимают вирусные гепатиты В, С и D. Отмечено, что у пациентов, страдающих гепатитом С и D, цирроз печени развивается в 97-99% случаев. Кроме этого, причинами развития заболевания может стать застой венозной крови, а также наличие у пациента генетических нарушений иммуномодуляции.

Несмотря на то, что цирроз печени может быть вызван различными причинами, симптомы заболевания всех типов практически идентичны.

На начальной стадии заболевание протекает бессимптомно. О развитии патологии свидетельствует снижение билирубина в крови, а также уменьшение протромбинового индекса. Симптомы появляются у пациента на второй стадии цирроза. В этот период наиболее характерными признаками заболевания является общая слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела, появление дискомфорта в правом подреберье. Указанные симптомы могут сопровождаться диареей при употреблении жирной пищи, болью в суставах. При отсутствии лечения и коррекции образа жизни цирроз прогрессирует и переходит в третью стадию, при которой у пациента появляется желтушность кожных покровов, развиваются анемия и мышечная атрофия. На данном этапе возможно развитие серьезных осложнений, которые нередко приводят к смерти.

Долгое время о взаимосвязи между наличием у пациента гепатита С и развитием цирроза печени не было известно практически ничего. Сегодня тот факт, что пациенты, страдающие гепатитом С, относятся к группе риска в данном вопросе, уже ни у кого не вызывает сомнений. На фоне ВГС развивается ряд серьезных осложнений. К ним относится застой крови, появление асцита, нарушение баланса соли и жидкости в организме. Сочетание гепатита С и цирроза печени становится причиной нервных расстройств, снижения иммунитета, ухудшения показателей свертываемости крови, что приводит к появлению кровоточивости десен, носовым и внутренним кровотечениям.

При подозрении на цирроз печени пациенту назначается комплексная диагностика, так как только в этом случае можно гарантировать получение полной клинической картины.

В настоящее время для диагностики цирроза печени используется несколько методов. Наиболее востребованным является ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При помощи УЗИ удается определить контуры и размеры печени и селезенки, а также структуру печеночной ткани. На третьей стадии заболевания определяется неравномерность долей. Для уточнения диагноза пациенту может быть назначено МРТ-исследование, допплерография, компьютерная томография и биопсия печени.

Диагностика начинается с назначения пациенту общего анализа крови. Свидетельством цирроза печени в данном случае может стать снижение уровня гемоглобина, концентрации эритроцитов в сыворотке крови, увеличение лейкоцитов и СОЭ. Максимальной информативностью обладает биохимический анализ крови, в ходе проведения которого изучается содержание ферментов АЛТ и АСТ, щелочной фосфотазы и билирубина. Кроме этого, пациенту назначается анализ на гепатит С, благодаря которому удается установить причину развития цирроза и назначить комбинированную схему лечения.

Печень по праву считается одним из наиболее удивительных органов человеческого организма, так как она способна самовосстанавливаться. Этот фактор дает шанс многим пациентам достичь длительной ремиссии. Тем не менее, исход лечения в большинстве случаев зависит от стадии заболевания, а также выбранной схемы лечения как самого заболевания, так и вызвавшего его гепатита С. Основой лечения любых стадий цирроза является диета. Индивидуальное меню разрабатывает диетолог, опирающийся на данные исследований и состояние пациента. В активной стадии заболевания используется медикаментозная терапия, включающая применение гормональных препаратов, иммунодепрессантов, гепатопротекторов и т.д.

При вирусном циррозе печени залогом результативного лечения является устранение причины заболевания – гепатита С. Для этого рекомендуется использовать препараты нового поколения, к которым относятся софосбувир и даклатасвир, или их аналогов, обладающих высокой эффективностью и гораздо более низкой ценой. Продукция индийских фирм, получивших патент на производство дженериков, прошла все стадии медицинских исследований и международной сертификации. Эффективность препаратов доказана в лабораторных условиях, подтверждена мнением специалистов и пациентов, избавившихся от страшного заболевания навсегда!

источник

Вирусные гепатиты и циррозы печени считаются одними из самых опасных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Они часто приводят к структурным изменениям строения гепатоцитов, снижению их функциональной активности и развитию стойкой прогрессирующей недостаточности. Долгое время склеротическое поражение печеночных клеток считалось необратимым и быстро приводило к серьезным проблемам со здоровьем. Современные средства позволяют контролировать цирротические изменения, тормозить течение болезни и значительно повышать качество жизни больных. Лечатся ли различные стадии цирроза печени при гепатите С: попробуем разобраться.

Клинико-морфологические особенности цирроза печени и гепатита тесно связаны между собой. Первый часто осложняет течение второго, становясь терминальной стадией заболевания. Почему так происходит, и можно ли избежать развития необратимых изменений? Чтобы ответить на эти вопросы, стоит больше узнать о физиологии печени и основных синдромах, возникающих при ее воспалении.

Гепатит С – воспалительное поражение печени вирусной природы. Его возбудителем является вирус гепатита С (HCV), который передается от человека к человеку преимущественно парентеральным путем при манипуляциях с кровью, незащищенном сексе, использовании общих медицинских или режущих (бритвы, щипчики) бытовых инструментов.

Обратите внимание! В мире около 150 мл человек инфицированы вирусом HCV. Даже при отсутствии клинических проявлений хронического гепатита цирроз печени и рак среди таких пациентов диагностируется в 3-5 раз чаще, чем у неинфицированных.

От момента заражения вирусом до появления первых клинических признаков болезни в среднем проходит 1,5-2 месяца. Течение вирусного гепатита С не отличается яркой симптоматикой: часто больные десятилетиями не подозревают о своём диагнозе и узнают о проблемах с печенью в ходе профилактического медицинского обследования. На фоне практически незаметного разрушения клеток печени гепатит может проявляться:

• общей слабостью, утомляемостью;
• снижением работоспособности;
• сонливостью в дневное время;
• умеренным нарушением когнитивных (познавательных) функций – снижением памяти, способности концентрировать внимание на важных деталях.

Часто эти признаки не являются поводом для обращения пациента к врачу, и вирус годами размножается в организме, вызывая воспалительные изменения и деструкцию клеток печени. Конечной формой поражения органа считается цирроз: гепатит в его развитии играет не последнюю роль.

Циррозом в медицине принято называть хроническое поражение печени, сопровождающееся необратимым замещением функционально активных клеток «не работающей» соединительной тканью (стромой). Это приводит к изменению органа в размерах (возможно как увеличение, так и уменьшение) и консистенции. Цирротическая печень становится очень плотной, бугристой, иногда сморщенной. Она все хуже справляется со своими функциями:

• метаболическими;
• депонирующими;
• секреторными;
• детоксикационными;
• выделительными;
• гомеостатическими.

В патогенезе развития заболевания выделяют несколько последовательных стадий. Под действием этиологического фактора – вирусного воспаления печени – происходит активация специфических клеток Ито. Они провоцируют разрастание соединительной ткани и приводят к перицеллюлярному фиброзу.

Ещё один важный момент в механизме развития заболевания – нарушение кровоснабжения функциональной (паренхиматозной) ткани печени, ишемические изменения и некроз. Это в ещё большей степени усиливает склеротические процессы и приводит к необратимому замещению повреждённых клеток печени соединительной тканью.

Таким образом, гепатит С и цирроз тесно связаны друг с другом. Без первичных воспалительных изменений такое осложнение развивается крайне редко.

Но всегда ли развитие цирроза – единственно возможный вариант прогрессирования вирусного гепатита С? Каковы шансы у больных вирусным воспалением печени столкнуться с этим грозным осложнением?

• примерно у половины пациентов HCV сначала вызывает стеатогепатоз; цирроз печени развивается вторично, на фоне имеющейся жировой инфильтрации;
• гепатит С является причиной 27% случаев цирротического поражения печени по всему миру;
• 10-30% инфицированных сталкиваются с этим тяжёлым осложнением в течение ближайших 30 лет после заражения;
• в группе особого риска – пациенты с сопутствующим гепатитом В, шистосомозом, ВИЧ-инфекцией;
• злоупотребление алкоголем больным гепатитом С увеличивает риск развития цирроза в 100 раз.

В России возможность развития цирроза у больных гепатитом С в течение 20-30 лет после заражения колеблется от 5 до 45%. Прогрессирование заболевания, как правило, происходит очень медленно (20-40 лет). Если больные успешно лечатся, принимая противовирусные, дезинтоксикационные и симптоматические препараты, этот процесс можно замедлить ещё больше.

Клиническая картина цирроза, развившегося на фоне вирусного гепатита С, имеет стадийное течение. Каждый этап болезни характеризуется определенной симптоматикой, подходами к диагностике и лечению. Чем раньше будет выявлена патология, тем выше шансы пациента на благоприятный исход.

Обратите внимание! В развитых странах цирроз замыкает пятерку лидеров среди причин смертности людей среднего возраста (35-60 лет). Ежегодно его жертвами становятся до 40 миллионов человек.

Первая стадия патологии практически не имеет субъективных проявлений. Больной не предъявляет жалоб и чувствует себя удовлетворительно, так как в этот период активно работают компенсаторные механизмы.

На второй стадии цирроза обращают на себя внимание первые неспецифические проявления болезни:

• апатия;
• слабость;
• ухудшение работоспособности;
• непривычная для пациента утомляемость;
• приступы головной боли;
• ухудшение аппетита;
• тошнота, реже рвота;
• расстройство стула, поносы;
• тяжесть, дискомфорт в области правого подреберья;
• выпадение волос;
• гинекомастия у мужчин;
• асцит.

Эта стадия сопровождается начальными признаками энцефалопатии печеночного генеза – нервно-психического синдрома, сопровождающегося различными расстройствами высшей нервной деятельности – сознания, поведения, когнитивных функций.

Таблица: Проявления печеночной энцефалопатии

На второй стадии цирротических изменений печени диагностируется l-ll стадия печеночной энцефалопатии.

Третья (терминальная, декомпенсированная) стадия цирроза характеризуется полным срывом всех компенсаторных механизмов и развитием печеночной недостаточности. Среди симптомов заболевания на первый план выступают прогрессирование энцефалопатии и асцита, признаки паренхиматозной желтухи, мышечной атрофии, анемии. Именно на этом этапе значительно возрастает риск развития осложнений и детального исхода.

Среди распространенных осложнений цирроза выделяют:

• печеночно-клеточную кому;
• тромбоз воротной вены;
• рак;
• наружные и внутренние кровотечения из варикозно расширенных вен;
• присоединение инфекционных процессов.

Диагностика цирроза печени требует комплексного подхода. В ней могут принимать участие терапевт, инфекционист, гепатолог (гастроэнтеролог), невропатолог и другие специалисты.

Обследование пациента начинается с тщательного сбора жалоб и анамнеза. Со слов больного можно очертить ведущие синдромы патологии, выявить один или несколько этиологических факторов, составить план дальнейшего обследования. Anamnesis morbi позволит предположить срок давности заболевания. При установленной инфекционной природе цирроза особое внимание следует уделить эпидемиологическому анамнезу.

Клиническое обследование включает в себя внешний осмотр, измерение артериального давления, аускультацию сердца и лёгких, поверхностную и глубокую пальпацию живота. В ходе осмотра врач может приблизительно определить размеры печени, выявить ее повышенную плотность, неровные очертания края, болезненность. Также при осмотре обращают на себя внимание признаки скопления свободной жидкости в полостях организма при гидротораксе, асците.

При подозрении на цирроз печени вирусной этиологии показано следующее лабораторное обследование:

• Общий анализ крови – для оценки основных функций организма. При рассматриваемом заболевании наблюдается повышение СОЭ, лейкоцитоз, снижение уровня гемоглобина и красных кровяных телец (признаки воспаления и анемии).
• Биохимический анализ крови с определением прямого и непрямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз (АЛТ, АСТ) – в активной фазе гепатита наблюдается повышение этих значений, вызванное разрушением печеночных клеток. При развитии печеночной недостаточности снижается уровень общего холестерина и его фракций, протромбина, альбуминов (гипопротеинемия).
• Определение уровня гамма-глобулинов — при циррозе наблюдается их повышение.
• Анализ крови на анти-HCV, анти-HBV: так как хронические гепатиты часто провоцируют развитие сочетанной инфекции, следует проводить комплексное обследование на их наличие в организме.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – максимально диагностически точный тест, который проводится с целью выявления РНК возбудителя в организме.

Инструментальная диагностика цирроза заключается в проведении УЗИ и биопсии печени (назначается по показаниям).

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости наблюдается увеличение размеров печени и селезенки. Структура пораженного органа часто неоднородна за счёт воспалительных изменений. Отмечаются участки фиброза – плотные соединительнотканные тяжи, постепенно замещающие паренхиматозную ткань печени.

Важную роль в диагностике гепатита и цирроза играют биопсия печени с гистологическим исследованием полученных материалов. В результатах отмечаются признаки воспаления гепатоцитов, инфильтрации их клеточных стенок, наличие участков некроза и фиброза.

Возможна оценка состояния печени и расчет прогноза заболевания для каждого конкретного пациента и без проведения биопсии. С помощью международной системы METAVIR и ее активно применяемых в практической медицине алгоритмов определяется степень некроза и воспаления гепатоцитов (оценка выставляется по буквенно-цифровой шкале от А0 до А3) и стадию фибропластических изменений (F0-F4). Для этого необходимо учесть шесть индивидуальных показателей:

• возраст больного;
• ИМТ;
• уровень глюкозы в крови;
• уровень тромбоцитов;
• уровень альбумина;
• соотношение между ферментами-трансаминазами АЛТ и АСТ.

В зависимости от выраженности цирротических изменений определяется прогноз заболевания. Так, 50%больных с компенсированной формой цирроза показывают 10-летнюю выживаемость. Субкомпенсированная стадия патологии гарантирует пятилетнюю выживаемость около 40% пациентов. При декомпенсированном циррозе более трёх лет живут всего 10-40%.

В первую очередь стоит обратить внимание на существование профильных сайтов о гепатите С. На тематических сайтах о Гепатите С люди делятся актуальными новостями, публикуют информацию о приобретении современных препаратов. Самый крупный русскоязычный ресурс, работающий в этом направлении и неоднократно доказавший свою социальную значимость – это гепатит-форум, именуемый «На остановке» . Здесь можно получить свой «курс на выздоровление», бесплатную консультацию специалистов, почитать отзывы о препаратах и «терапийные» дневники пользователей. Обратите внимание, что на больших порталах вся информация проходит модерацию и получает объективную общественную оценку, поэтому здесь, как правило, не встречаются случаи обмана.

Обнаружение цирроза печени часто является шокирующей новостью для пациента. Однако паниковать не стоит: ранняя диагностика и своевременное комплексное лечение заболевания приводит к отличным результатам. Несмотря на то, что полностью излечиться от склеротического поражения гепатоцитов в настоящее время нельзя, значительно замедлить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни пациента можно с помощью современных медикаментозных средств и высокой приверженности больного терапии.

Главной целью лечения цирроза остаётся компенсация состояния больного и профилактика вторичных изменений в печени. Прежде всего, терапевтические мероприятия касаются изменения образа жизни и коррекции диеты.

Всем больным рекомендуется:

• вести здоровый образ жизни;
• отказаться от вредных привычек – курения, употребления алкоголя и наркотических веществ;
• соблюдать режим труда и отдыха;
• поддерживать высокий уровень физической активности, заниматься ЛФК, пешими прогулками, плаванием или другим видом спорта, согласованным с лечащим врачом;
• регулярно проходить диспансеризацию;
• избегать переохлаждения, своевременно санировать хронические очаги инфекции.

Как и другие заболевания печени, цирроз является показанием для назначения лечебной диеты 5. Ее главными целями является нормализация функций больного органа и стимуляция процессов отделения желчи. Для этого следует питаться часто, 5-6 раз в день, но небольшими порциями. Полностью исключаются из рациона жирные и жареные блюда, оптимальными методами приготовления пищи считаются варка на пару и запекание. Важно употреблять достаточное количество чистой негазированной воды – до 1,3-1,5 л в день.

При развитии декомпенсированного цирроза с явлениями асцита больные переводятся на строгую безбелковую и бессолевую диету. До нормализации состояния из меню исключаются мясо, птица, рыба, молочные продукты, яйца. Допустимое содержание белка в ежедневном рационе – не более 40-60 г. Основой для завтраков, обедов, ужинов и перекусов должны стать и овощи, фрукты, крупы, злаковые. Пищу употребляют без соли.

Также исключаются из рациона:

• пища, богатая химическими добавками (ароматизаторами, усилителями вкуса) и консервантами;
• газированные напитки;
• мясные, рыбные консервы, паштет, тушёнка;
• жареная пища;
• соленья, маринады;
• копчености, колбасы, сосиски, сардельки;
• продукты с высоким содержанием животного жира;
• насыщенные бульоны из мяса птицы, рыбы, грибов;
• маргарин, кулинарный жир;
• жирное молоко, сливки, сметана;
• зрелые солёные сыры твердых сортов;
• бобовые: горох, фасоль, нут, чечевица, маш;
• зелень (можно есть в ограниченно количестве);
• редька;
• щавель;
• редис;
• лук, чеснок;
• кислые ягоды и фрукты;
• крепкий чай и кофе.

Продолжительность лечебной диеты устанавливается врачом индивидуально. Для достижения стойкой клинической ремиссии важно следовать ее принципам на протяжении нескольких месяцев и даже лет.

На протяжении нескольких десятилетий наиболее успешной схемой лечения вирусного гепатита С считалось применение комбинации из интерферона и рибавирина. Ее эффективность оценивалась в 40-80%, и результаты терапии во многом зависели от генотипа HCV, возраста, пола пациента, наличия у него осложнений гепатита и сопутствующих заболеваний.

Стандартный курс лечения составляет 24-48 недель и выполняется по схеме: 6 МЕ интерферона — до нормализации показателей трансаминаз (АЛТ), затем 6 МЕ интерферона через день – 12 недель, затем 3 МЕ интерферона через день – до окончания курса. Дополнительно принимается рибавирин в дозировке 800-1200 мг 1 раз в сутки.

Терапия комбинацией препаратов интерферона и рибавирина не лишена недостатков. Среди них – недостаточная эффективность, длительность, наличие побочных эффектов.

Начиная с 2011 года в мире, в том числе и в России, для лечения гепатита С активно используются препараты нового поколения с прямым противовирусным действием.

Важно! Благодаря средствам нового поколения сегодня гепатит С является полностью излечимым заболеванием.

Представителями этой фармакологической группы являются:

Среди их несомненных преимуществ – возможность достичь полной элиминации вируса из организма в 87-95% случаев, значительное снижение риска развития и прогрессирования цирротических изменений в печени, уменьшение продолжительности лечения.

Большинство препаратов, назначаемых при циррозе печени, направлены на устранение симптомов и негативных последствий заболевания.

Цирроз печени часто сопровождается биларной недостаточностью. Для ее устранения, а также нормализации процессов пищеварения стандартный план терапии заболевания включает назначение препаратов уродезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан) из расчета 10-15 мг/кг веса один раз в сутки (в вечернее время).

Большим успехом пользуется клеточная терапия, направленная на защиту гепатоцитов от повреждающего действия, стимуляцию функциональной активности органа и коррекцию метаболизма. Наряду с фосфолипидными препаратами (Эссенциале форте) назначаются современные средства на основе стволовых клеток.

При развитии асцита (гидроторакса) показано назначение диуретиков (Фуросемида, Лазикса) в терапевтических дозировках. Коррекция неврологических нарушений при печеночной энцефалопатии проводится с помощью дезинтоксикационных, по показаниям — седативных, противосудорожных средств. Продолжительность лечения зависит от многих факторов и в среднем составляет 3-4 месяца.

Таким образом, современная медицина гарантирует достаточную продолжительность жизни пациентам с циррозом печени, развившемся на фоне хронического вирусного гепатита С. Чем раньше будет диагностировано заболевание и начата терапия, тем выше шансы пациента на благоприятный исход. Большинство больных, инфицированных HCV, продолжают жить полной жизнью на протяжении десяти и более лет после того, как им был поставлен диагноз «цирроз».

источник

Болезни органов пищеварения играют весомую роль в медицинской практике. Отдельно выделено направление, которое занимаются непосредственно их изучением и лечением – гастроэнтерология.

Гепатит и цирроз печени, являются основной частью диагнозов у пациентов гастроэнтерологического отделения. Чем отличаются эти две, казалось бы одинаковые, патологии друг от друга расскажет данная статья.

Гепатит – воспаление ткани печени, которое носит как инфекционный, так и неинфекционный характер, а также острое и хроническое течение. Причинами воспаления могут быть:

• вирусы А, В, С, В, Е, F, G;
• алкоголизм (алкоголь индуцированный);
• токсические гепатотропные вещества (мышьяк, сулема, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя);
• аутоиммунные процессы;
• неправильное питание;
• медикаменты (противотуберкулезные препараты, седативные средства, тетрациклины);
• застой желчи (холестаз);
• наследственные генные причины;
• невыясненная этиология (идеопатический).

Цирроз – это хронический процесс, при котором нормальные или измененные клетки печени (гепатоциты) погибают и заменятся соединительной тканью. Заболевание является часто осложнением вирусного или хронического гепатита. Приводит к развитию цирроза систематическая алкогольная интоксикация и отравление медикаментами.

Эти два заболевания печени весьма схожи друг с другом и по сути своей одно и то же. Цирроз печени – это следствие неизлеченного гепатита. До появления современных методов диагностики, лапароскопии и прицельной биопсии, проводилась дифференциальную диагностика между этими патологиями.

Гепатит Цирроз Этиология

• Инфекционные и неинфекционные фактор

• Перенесенный острый, а чаще хронический гепатит.
• Токсические провокаторы.

Патогенез

• Развивается неполноценность (недостаточность) гепатоцитов

• Происходит некротическое изменение печеночной клетки, а вместо нее разрастается соединительная ткань, которая неспособна выполнять нужные функции.

Морфология

• Сохраняется дольковая структура печени с атрофией (изменением) паренхимы.

• Отсутствует дольковое строение органа, замена их ложными дольками, полная перестройка органа.

Клиническая симптоматика

• Астено-вегетативный синдром (нарушена память, апатия, сонливость), что вызвано нарушением выведения токсических продуктов распада.
• Симптомы расстройства пищеварения (диспептические нарушения) – нарушен аппетит, непереносимость алкоголя, чувство горького во рту, частая рвота, дискомфорт в области печени, живот умерено вздут.
• Синдром застоя желчи (холестаз) – кал теряет окраску, моча становится похожей на темное пиво, кожа и слизистые желтеют.
• Синдром недостаточности функции печени, которой проявляется нарушением выработки важных белков крови (кровоподтеки, отеки тканей).
• Увеличена печень (гепатомегалия), селезенка (спленомегалия).

• Характерны те же признаки, что и для гепатита.
• Синдром портальной гипертензии – это повышение давления в воротной вене, приносящей кровь на очистку в печени из всего желудочно-кишечного тракта. Его проявления:
• Асцит (большой живот, вследствие скопления в ней пропотевшей жидкости, до 10 литров);
• Расширенные вен на животе, которые просвечивают, становятся видными невооруженным глазом («голова медузы»);
• Дилятированы вены желудка, пищевода и прямой кишки, что провоцирует соответственно желудочное, пищеводное, геморроидальное кровотечение.
• Токсическая энцефалопатия (слабоумие).