Трансплантация печени при вирусном гепатите

Больные с терминальными стадиями цирроза печени (ЦП) в исходе вирусных гепатитов составляют до 45% в Листах ожидания трансплантации печени (ЛО ТП). Большая часть – это пациенты с циррозом HCV-этиологии, меньшая – с HBV или HBV/ HDV-этиологии. В 1–2% случаев острый гепатит B и острый гепатит D протекают в форме фульминантной печеночной недостаточности, что может потребовать выполнения срочной пересадки печени.

Терминальный ЦП в исходе вирусных гепатитов развивается в среднем через 10–20 лет от момента инфицирования. Проявлениями конечной стадии цирроза являются:

• желтуха,
• резистентный асцит,
• рецидивирующая энцефалопатия,
• спонтанный бактериальный перитонит,
• кожный зуд,
• дефицит питания,
• хроническая утомляемость вплоть до полной утраты трудоспособности,
• коагулопатия,
• синдром портальной гипертензии, проявляющийся рецидивирующими кровотечениями из варикознорасширенных вен пищевода, спленомегалией и трехростковой цитопенией,
• геморрагическим синдромом.

О степени тяжести ЦП судят на основании классификации Child–Turcotte–Pugh. Пациентов со стадиями В и С необходимо направлять в специализированные трансплантационные центры для постановки в ЛО ТП и выполнения операции.

Все больные, находящиеся в ЛО ТП, по рекомендациям AASLD должны получить 2 дозы вакцины против гепатита А с интервалом в 6–18 мес.

Пациенты с циррозом, не ассоциированным с HBV-инфекцией, должны быть вакцинированы против гепатита В. Вакцинация может быть проведена по «быстрой» или стандартной схеме с учетом степени неотложности предстоящего оперативного лечения.

С 2002 г. кроме шкалы Child–Turcotte–Pugh для определения очередности проведения трансплантации печени в зависимости от тяжести состояния больных ЦП стала применяться числовая шкала MELD (Model for end-stage liver disease) с исчислением от 6 до 40 баллов, которые определяются по формуле:

MELD = 10 х (0,957 х log e (креатинин, mg/ dl) + 0,378 х log e (общий билирубин, mg/dl) + 1,12 х log e (МНО) + 0,643 х Х),
где Х=0 при алкогольной или холестатической этиологии, Х=1 при другой причине заболевания.

Автоматизированный вариант расчета MELD располагается на сайте http://optn.transplant.hrsa.gov.

При MELD >20 баллов пациентам отдается приоритет в очередности выполнения пересадки печени.

Наличие репликации вируса гепатита С в крови больного не является противопоказанием для проведения операции. Реинфекция трансплантата вирусом гепатита С после пересадки печени развивается в 100% случаев (возвратная HCVинфекция). Фиброз в пересаженной печени на фоне медикаментозной иммуносупрессии развивается быстрее; у 30% пациентов через 5 лет регистрируется цирроз печеночного трансплантата, что служит показанием для повторного выполнения операции. Факторами риска быстрого прогрессирования гепатита С в печеночном трансплантате с исходом в цирроз являются:

• возраст донора старше 40 лет;
• цитомегаловирусная инфекция;
• проведение пульс-терапии большими дозами кортикостероидов при развитии реакции острого отторжения трансплантата;
• прием кортикостероидов;
• уровень вирусной нагрузки до операции >10 6 копий/мл.;
• длительное (>10 ч) время холодовой ишемии трансплантата.

Противовирусная терапия до и после трансплантации позволяет снизить риск прогрессирования болезни после операции.

Целью противовирусного лечения в дотрансплантационном периоде является снижение вирусной нагрузки. Возможность его проведения пациентам до трансплантации печени определяется степенью компенсации функции печени и решается в индивидуальном порядке. Противопоказания к ПВТ у больных ЦП общеизвестны.

Только 25% пациентов с циррозом HCV-этиологии не имеют противопоказаний к ее проведению. В большинстве случаев у больных ЦП классов В и С по Child–Turcotte–Pugh приходится отказываться от ПВТ ввиду наличия противопоказаний. Перед операцией назначение ее стандартных доз можно рекомендовать только при компенсированных циррозах класса А (предпочтительно при генотипах HCV 2 и 3).

ПВТ при ЦП классов В и С редуцированными дозами препаратов возможна под постоянным контролем врачей, имеющих опыт лечения такого контингента больных. У этих пациентов нередко используются эритро- и лейкопоэтины, что позволяет снизить вероятность развития анемии, лейко- и тромбоцитопении.

Иммуносупрессия, проводимая реципиенту после трансплантации, усиливает некровоспалительные процессы в печени, индуцированные возвратной HCV-инфекцией. При этом у 23% пациентов в течение 3 лет после операции развивается цирроз печеночного трансплантата. ПВТ после операции может начинаться еще до развития клинических признаков острого гепатита С при морфологическом подтверждении активности процесса в печени. Препаратами выбора являются пегилированные интерфероны и рибавирин.

Примерно 40% больных после трансплантации печени могут стать кандидатами для раннего начала противовирусного лечения (отсутствие цитопении). Комбинация Пег-ИФН с рибавирином позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа в 9–39% случаев, при этом лучшие результаты отмечены при 2-м и 3-м генотипах HCV.

Многочисленные исследования свидетельствуют о большом количестве осложнений при раннем начале ПВТ (1–2 мес после операции), что в 50% случаев требует снижения доз указанных выше препаратов. В связи с этим рекомендовать профилактическое их назначение после трансплантации в настоящее время не представляется возможным.

ПВТ HCV-инфекции в трансплантате следует начинать с 3 мес после операции, когда снижаются и окончательно подбираются дозы иммуносупрессивных препаратов, стабилизируется состояние пациентов. У некоторых из них приходится снижать стандартные дозы интерферона и рибавирина ввиду развития осложнений.

Противовирусное лечение позволяет достичь стойкого вирусологического ответа менее чем у 50% больных. В то же время оно оправдано в целях снижения интенсивности фиброза печени.

Показаниями для проведения ПВТ после трансплантации являются: постоянное повышение уровня АлАТ (для мужчин >30 ЕД/л, для женщин >19 ЕД/л), которое нельзя объяснить другими причинами кроме возвратной HCV-инфекции, или значимый фиброз печени по данным пункционной биопсии (METAVIR ≥2 или Ishak ≥3).

Из-за плохой переносимости рибавирина большинством исследователей не подтверждены преимущества комбинированной терапии по сравнению с монотерапией пегилированным интерфероном в остром периоде гепатита С после операции.

Лечение следует проводить стандартными дозами Пег-ИФН на протяжение 24–48 нед.

У 48% пациентов с легким течением гепатита С и у 19% – с тяжелым после трансплантации печени удается достичь устойчивого вирусологического ответа при комбинированной терапии Пег-ИФНα-2b и рибавирином.

Предпочтительной является комбинированная ПВТ в случае отсутствия или незначительно выраженных побочных эффектов рибавирина (анемия). Контролировать анемию часто удается применением эритропоэтинов.

При отсутствии вирусологического и морфологического ответа на 12-й неделе лечения следует решать вопрос о прекращении ПВТ. В рандомизированных исследованиях показано, что риск развития острой клеточной реакции отторжения при назначении комбинированной ПВТ составляет от 0 до 5%.

В большинстве трансплантационных центров активная инфекция при ЦП HBV-этиологии является противопоказанием для выполнения хирургического вмешательства ввиду высокого риска ее возврата с быстрым развитием цирроза печеночного трансплантата и его потери. В то же время при фульминантной печеночной недостаточности и при сочетании цирроза и гепатоцеллюлярного рака репликация вируса не является противопоказанием для пересадки печени.

В соответствии с международными рекомендациями 2000 г. высокой вирусной нагрузкой является уровень репликации HBV ДНК >20 000 МЕ/мл (>10 5 копий/мл). Без проведения профилактики инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В реинфекция пересаженного материала развивается в 80% случаев после операции, что на фоне иммуносупрессии сопровождается высокой частотой потери трансплантата, особенно при HBeAg-положительном гепатите.

Все пациенты с ЦП HBV-этиологии в дотрансплантационном периоде должны получать ПВТ аналогами нуклеози(ти)дов, целью которой является прекращение репликации вируса (или как минимум снижение до 5 копий/мл). Это позволяет в дальнейшем (в интра- и послеоперационном периодах) с успехом применить стратегию профилактики инфицирования пересаженной печени вирусом гепатита В и увеличить срок выживания трансплантата и реципиента.

Аналоги нуклеози(ти)дов не вызывают выраженных побочных реакций, их назначают в стандартных дозах, при этом следует учитывать наличие или отсутствие у пациента мутантных штаммов вируса гепатита B, а также HBe-статус. Необходимо принимать во внимание наличие перекрестной устойчивости YMDD мутантных штаммов HBV к ламивудину и телбивудину.

Основными препаратами для противовирусной монотерапии при HBV-инфекции являются ламивудин и энтекавир. Эти препараты назначаются вплоть до трансплантации независимо от прекращения репликации HBV ДНК.

Стандартная доза ламивудина – 100 мг/сут, энтекавира – 0,5 мг/сут (1 мг/сут если ранее проводилась терапия ламивудином). Дозы должны корректироваться при снижении клубочковой фильтрации ниже 50 мл/ мин.

Вирусологический контроль эффективности лечения следует проводить каждые 3 мес.

Большинство пациентов с сопутствующей инфекцией вирусом гепатита D не нуждается в назначении аналогов нуклеози(ти)дов, поскольку HDV является супрессирующим для вируса гепатита В. Так, при наличии репликации вируса гепатита D репликация HBV бывает подавлена.

Однако у таких пациентов необходимо регулярное вирусологическое исследование (определение ДНК HBV каждые 3 мес) с индивидуальным решением вопроса о терапии аналогами нуклеози(ти)дов.

Профилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В в интра- и послеоперационном периодах

Во время агепатического периода трансплантации печени пациентам вводится 10 000 МЕ иммуноглобулина человека против гепатита В (HB Ig). В течение 7 дней после операции внутривенно вводится по 2000 МЕ HB Ig ежедневно.

В последующем назначается по 2000 ЕД 2 раза в месяц на протяжении 12 мес. Одновременно в течение 12–24 мес продолжается прием аналогов нуклеози(ти)дов.

Вирусологический контроль проводится 1 раз в 3 мес, уровень анти-HBs в течение первых 12 нед исследуется еженедельно, затем – 1 раз в 2 нед (для определения последующей дозы введения HB Ig) вплоть до окончания его применения. Доза HB Ig должна корригироваться в течение лечения.

Считается, что на 1-й неделе терапии уровень анти-HBs должен быть не ниже 500 МЕ/мл, со 2-й по 12-ю – 250 Ме/мл, после 12-й недели поддерживаться на уровне 100 МЕ/мл.

Применение HB Ig в сочетании с аналогами нуклеозидов позволяет снизить частоту реинфекции до 2–10% и добиться 5-летней продолжительности жизни реципиентов в 80% случаев.

Лимитирующим фактором такого лечения является высокая стоимость HB Ig.

Профилактика инфицирования печеночного трансплантата у пациентов с фульминантным гепатитом В не требуется.

В случае возврата инфекции HBV после трансплантации (выявление HBsAg, ДНК HBV) показана длительная (пожизненная?) терапия аналогами нуклеози(ти)дов. При развитии возвратной инфекции, обусловленной YMDD-мутантным штаммом вируса, препаратом выбора становится энтекавир в дозе 1,0 мг/сут.

Лечение аналогами нуклеозидов при HBeAg-позитивном хроническом гепатите продолжается до 6 мес после HBeAg сероконверсии, при HBeAg-негативном – до момента исчезновения HBsAg.

Опасность de novo HBV-инфекции при назначении компонентов крови, а также при трансплантации солидных органов (кроме печени) от анти-HBc-позитивных доноров составляет от 0 до 13%. В случае пересадки печени эта вероятность возрастает до 75%.

При трансплантации печени от анти-HBc-позитивного донора HBV-серонегативному реципиенту показано назначение противовирусной терапии аналогами нуклеози(ти)дов. Длительность терапии составляет не менее 12 мес. Необходимость назначения HB Ig до сих пор остается неясной.

Пересадка печени у ВИЧ-инфицированных больных при условии проведения высокоактивной противовирусной терапии имеет такие же отдаленные результаты, как у реципиентов без сопутствующей ВИЧ-инфекции.

Противопоказания для трансплантации те же:

• наличие активной инфекции (пневмония, сепсис, внепеченочные воспалительные очаги, острый пиелонефрит),
• тяжелая кардиореспираторная патология,
• онкологические заболевания,
• гепатоцеллюлярный рак, не входящий в Миланские критерии,
• непонимание пациентом необходимости проведения операции и пожизненного приема иммуносупрессоров.

По данным UNOS (от 26 июня 2009 г.) 1, 3 и 5-летняя продолжительность жизни после трансплантации печени по поводу нехолестатических циррозов печени составляет соответственно 89,8, 76,8, 69,8%.

источник

К сожалению, иногда заболевания печени не поддаются лечению: цирроз, вирусные гепатиты, рак и т. д. Тогда происходят необратимые изменения клеточной структуры железы, и она перестаёт выполнять свои функции. В результате патологических изменений пациент постепенно умирает из-за сильнейшей интоксикации организма.

Однако не стоит отчаиваться, выход есть – пересадка печени. Это хирургическая операция, во время которой пациенту заменяют больную железу на здоровую, взятую у донора. Трансплантация печени не гарантирует успешного результата, однако даёт шанс человеку на полноценную жизнь. О том, кому показана операция, как она происходит и сколько стоит, пойдёт речь далее.

Впервые операцию по пересадке самой крупной железы провели в 1963 году в США (Денвер, штат Колорадо). Донорский орган был взят у умершего человека. Это очень сложная процедура, так как печёночные ткани легко повредить. По этой причине сохранить целостность железы и пересадить её крайне тяжело. Ещё одна серьёзная проблема на пути к успешной трансплантации – это реакция иммунитета на чужеродные ткани. Для решения этой проблемы использовали препараты, которые предотвращают повреждение пересаженного органа иммунной системой получателя.

Лидеры по трансплантации печени – это США, Япония, Европа. Современные медики пересаживают по несколько тысяч органов за год. Однако несмотря на это достижение далеко не все пациенты, которые ожидают операции, доживают до неё.

Во второй половине 80-х годов медики узнали, что печень способна самостоятельно восстанавливаться. Тогда врачи решили попробовать пересадить часть железы. Больному трансплантировали левую часть органа кровного родственника.

Пересадка печени в России проводится в специальных центрах Москвы, Санкт-Петербурга и других городов.

Многих людей интересует вопрос о том, сколько живут после трансплантации железы. Согласно медицинской статистике, через 5 лет после процедуры выживает в среднем 60% пациентов. Примерно 40% человек с пересаженной печенью может прожить около 20 лет.

Ортотопическая трансплантация печени – это сложная и дорогая процедура. Врачи осуществляют пересадку печени от живого донора или умершего пациента со здоровой печенью. Если пациент не подписал отказ от пожертвования своих органов, то после его смерти его печень могут изъять для спасения жизни другого человека.

Живой донор печени может быть родственником больного. Также стать донором имеет право человек, у которого такая же группа крови или совместимая, как у реципиента (пациента, получающего печень).

Как утверждают медики, родственная пересадка печени – это очень выгодное решение вопроса. Как правило, железа хорошего качества быстро приживается, кроме того, врачи имеют возможность лучше подготовиться к процедуре.

Перед пересадкой органа донор должен пройти всестороннее обследование, после которого медики примут решение о возможности операции. Во время диагностики выявляют группу крови, совместимость тканей донора с больным и т. д. Также важен рост и масса тела здорового человека. Кроме того, перед тем как дать согласие на донорство печени, врачи проверяют его психологическое состояние.

Современные медики рекомендуют найти живого донора, так как такой метод имеет массу плюсов:

• Трансплантат быстрее приживается. Более чем у 89% молодых пациентов орган успешно приживается.
• Для подготовки железы уходит меньше времени.
• Сокращается период специфической подготовки – холодовая ишемия.
• Живого донора найти проще.

Но существуют и минусы данного метода. После хирургического вмешательства могут возникнуть опасные последствия для донора. Тогда нарушается функциональность органа, проявляются серьёзные осложнения.

Это, по сути, ювелирная работа, когда хирург удаляет небольшую часть печени, которая должна подойти больному. При этом врач рискует донором, состояние которого может ухудшиться. Кроме того, после трансплантации существует риск рецидива болезни, из-за которой ему нужна была пересадка.

Трансплантировать печень можно от умершего человека, мозг которого умер, а сердце и другие органы функционируют. Тогда при условии, что печень умершего подходит реципиенту по всем параметрам, её могут пересадить.

Часто на тематических форумах можно увидеть объявления: «Стану донором печени!». Однако далеко не каждый человек может им стать. Медики выделяют основные требования к потенциальным донорам:

• Человек должен быть старше 18 лет.
• Группа крови донора и реципиента должны совпадать.
• Человек, который желает стать донором, должен быть здоровым, что подтверждается анализами. Отсутствует ВИЧ, вирусный гепатит.
• Размер железы донора должен соответствовать габаритам органа больного.

Врачи не одобряют кандидатуру человека, если его печень повреждена вследствие каких-нибудь заболеваний, злоупотребления алкоголем, длительного приёма сильных медикаментов и т. д.

Больных, которые ожидают трансплантат, делят на группы низкого и высокого риска. Сначала проводят операцию пациентам из группы высокой степени риска. Однако во время ожидания органа заболевание развивается, и больной может перейти в группу высокого риска.

Медики выделяют следующие показания к пересадке донорского органа:

• Цирроз. Пересадка печени при циррозе проводится чаще всего. На поздних стадиях заболевания повышается вероятность печёночной недостаточности, что грозит глубоким угнетением функций органа. Тогда больной теряет сознание, у него нарушается дыхание, кровообращение.
• Вирусный гепатит. При гепатите С и других формах заболевания, кроме гепатита А, может понадобиться пересадка железы.
• Недостаточность печени с острым течением. Нарушается одна или несколько функций органа вследствие повреждения печеночных тканей после сильного отравления организма.
• Патологии развития желчевыводящих путей.
• Новообразования в печени. Трансплантацию проводят при раке только в том случае, если опухоль размещена в железе. При множественных метастазах (вторичный очаг патологического процесса), которые распространяются на другие органы, операцию не проводят. Кроме того, пересадка необходима при формировании большого количества кист в печеночных тканях.
• Гемохроматоз – это наследственная патология, при которой нарушается метаболизм железа, как следствие, оно скапливается в органе.
• Кистозный фиброз – это генетическое заболевание, при котором происходит системное поражение печени и других желез.
• Гепатоцеребральная дистрофия – это врождённое нарушение обмена меди, вследствие которого поражается центральная нервная система и другие органы (в том числе печень).

Вышеописанные болезни достаточно опасные, так как вызывают появление рубцов на печёночных тканях. Вследствие необратимых изменений функции органа угнетаются.

Хирургическое вмешательство необходимо при гепатите или циррозе в тяжёлой форме, когда повышается вероятность того, что больной не проживёт дольше года. Тогда состояние железы стремительно ухудшается, и остановить этот процесс врачам не удаётся. Пересадку назначают, если качество жизни больного снизилось и он не может самостоятельно себя обслужить.

Трансплантацию печени запрещено проводить при следующих заболеваниях и состояниях:

• Инфекционные заболевания (туберкулёз, воспаление костной ткани и т. д.), которые активно развиваются.
• Тяжёлые заболевания сердца, лёгких и других органов.
• Метастазирование злокачественных опухолей.
• Травмы или заболевания головного мозга.
• Пациент, который по той или иной причине не может принимать медикаменты на протяжении всей жизни.
• Лица, которые регулярно злоупотребляют спиртными напитками, курят или принимают наркотические вещества.

Под вопросом операция будет у следующей группы пациентов:

• Дети младше 2-х лет.
• Пациенты старше 60 лет.
• Ожирение.
• Стоит вопрос о пересадке сразу нескольких внутренних органов.
• Пациенты с синдромом Бадда-Киари – это нарушение кровотока вследствие закупорки воротной вены печени сгустками крови.
• Пересадка печени и других органов брюшного пространства проводилась ранее.

Чтобы выяснить, есть ли у вас противопоказания, необходимо провести диагностику.

Перед тем как провести пересадку печени, пациент должен пройти массу исследований. Это необходимо, чтобы врач убедился в том, что организм больного примет трансплантат.

Для этой цели пациенту назначают следующие анализы:

• Клинический анализ крови на содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
• Биохимическое исследование крови и мочи для определения уровня биологически важных химических веществ, разных продуктов метаболизма и их трансформации в биологических жидкостях человека.
• Клинический анализ мочи для оценки ее физико-химических характеристик, микроскопии осадка.
• Исследование крови для выявления концентрации аммиака, щелочной фосфатазы, общего белка, а также его фракций и т. д.
• Анализ крови на холестерин.
• Коагулограмма – это исследование, которое показывает свёртываемость крови.
• Анализ на АФП (α-фетопротеин).
• Диагностика для выявления группы крови, а также резус-принадлежности.
• Анализ на гормоны щитовидки.
• Серологический анализ крови для выявления антител к вирусу СПИДа, гепатита, цитомегаловирусу, герпесу и т. д.
• Туберкулиновая проба (реакция Манту).
• Бактериологическое исследование мочи, кала.
• Анализ крови на онкомаркеры – это исследование для обнаружения специфических белков, которые вырабатывают клетки злокачественных образований.

Кроме того, перед операцией проводят инструментальную диагностику: ультразвуковое исследование печени, органов брюшной полости, желчных ходов. Допплер-УЗИ поможет определить состояние сосудов печени. Также больному назначают компьютерную томографию печени и брюшины.

При необходимости врач назначает артериографию, аортографию железы, рентгологическое исследование желчных протоков. Иногда больным показана биопсия (прижизненный забор фрагментов тканей) печени, рентгенография грудной клетки и костных тканей. В некоторых случаях не обойтись без электрокардиограммы и УЗИ сердца.

Перед операцией могут прояснить картину эндоскопические методы исследования: ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия), колоноскопия кишечника.

После проведения диагностики врачи определяет, можно ли пациенту проводить пересадку печени. Если ответ утвердительный, то пациент должен соблюдать диету, выполнять специальные упражнения перед хирургическим вмешательством. Кроме того, стоит исключить из жизни спиртные напитки и сигареты. Перед процедурой больной должен принимать препараты, которые назначил доктор. При этом следует внимательно относиться к своему состоянию, а при появлении подозрительных симптомов сразу же обратиться к врачу.

Трансплантация железы – это сложная процедура, которая требует присутствия хирурга, гепатолога и координатора. При появлении других симптомов в операционную могут пригласить кардиолога или пульмонолога. Делают пересадку от 4 до 12 часов.

Действия врачей во время трансплантации печени:

1. Сначала с помощью специального инструмента орган обескровливается.
2. Потом в брюшное пространство устанавливают дренаж, а также проводится дренирование желчного пузыря и его протоков.
3. Врачи перерезают кровеносные сосуды, которые транспортируют кровь к печени, после чего удаляют больную железу.
4. В этот момент специальные насосы откачивают кровь от ног и возвращают её обратно в русло.
5. Затем донорскую печень или её часть накладывают, а вены и желчные протоки присоединяют к ней.
6. Желчный пузырь удаляют вместе с больной печенью, с трансплантатом его не приживляют.

После операции пациент находится в стационаре на протяжении 20–25 дней. В этот период пересаженная железа ещё не функционирует, для поддержки организма используют специальный аппарат.

Потом проводится превентивная (подавляющая) терапия для иммунной системы. Таким образом врачи пытаются предупредить отторжение трансплантата. Лечение длится на протяжении полугода после хирургического вмешательства. Кроме того, пациенту назначают лекарственные средства для улучшения кровообращения, которые предотвращают тромбообразование.

Сразу после операции повышается вероятность следующих осложнений:

• Трансплантат бездействует. Железа чаще не функционирует после пересадки от умершего донора. Если реципиенту трансплантировали железу от живого донора, то такое осложнение встречается реже. Тогда врач ставит вопрос о проведении повторной операции.
• Реакции иммунитета. В постоперационный период нередко происходит отторжение трансплантата. Острое отторжение можно контролировать, а хроническое – нет. Если орган пересаживают от живого донора, который ещё и является родственником, то отторжение встречается редко.
• Кровоизлияние проявляется у 7,5% пациентов.
• Сосудистые патологии: сужение просвета артерии печени, закупорка сосудов тромбами, синдром обкрадывания. Это редкие и опасные осложнения, после развития которых может понадобиться повторная операция.
• Закупорка или сужение портальной вены железы. Выявить это осложнение поможет ультразвуковое исследование.
• Закрытие просвета вен печени. Это осложнение является следствие врачебной ошибки. Обычно проявляется во время трансплантации части органа.
• Сужение просвета желчных путей и истечение желчью. Эта патология наблюдается у 25% пациентов.
• Синдром малого размера пересаживаемой печени. Осложнение проявляется при трансплантации органа от живого человека, если врачи ошиблись с вычислением его размера. Если симптомы проявляются дольше 2-х дней, то назначается повторная операция.
• Присоединение инфекции. Часто осложнение не проявляется симптомами, при этом существует риск пневмонии и даже смерти больного. Для профилактики инфицирования пациенту назначают антибактериальные препараты, которые он принимает, пока врачи не удалят дренажные системы и катетеры.

Пациенты интересуются вопросом о том, сколько живут после пересадки органа. Если состояние человека перед операцией тяжёлое, то летальный исход наблюдается в 50% случаев. Если же реципиент нормально себя чувствовал до трансплантации, то выживает около 85% пациентов.

Высокая вероятность летально исхода у больных со следующими диагнозами:

• Онкологические образования в железе.
• Гепатит типа В или тяжелая форма гепатита А, сопровождающаяся острой печёночной недостаточностью.
• Закупорка портальной вены.
• Пациенты от 65 лет.
• Больные, которым ранее проводили операции.

Через год после пересадки умирает 40% больных из группы высокого риска, а через 5 лет – более 68%. В лучшем случае люди после операции живут 10 лет и более.

После пересадки печени необходимо продолжать лечение, чтобы предупредить осложнения. Для этой цели пациент должен соблюдать следующие правила:

• Регулярный приём препаратов для подавления отторжения.
• Периодическое прохождение диагностики для контроля состояния организма.
• Соблюдение строгой диеты.
• Рекомендуется больше отдыхать, чтобы организм быстрее восстановился.
• Полностью отказаться от алкоголя и курения.

После операции важно придерживаться диеты, чтобы не перегружать печень. Стоит исключить из меню жареную, жирную пищу, копчёные изделия. Принимать пищу 4 раза за сутки небольшими порциями. Можно есть овощи и фрукты.

При соблюдении этих правил пациенты проживают от 10 лет и более.

Пересадку печени при циррозе и других заболеваниях в России осуществляют известные институты трансплантологии. К наиболее популярным относят центры в Москве и Санкт-Петербурге: научный центр хирургии им. Академика Петровского, институт трансплантологии им. Склифасовского, НЦХ РАМН и т. д. Квалифицированные специалисты, которые работают там регулярно, проводят подобные операции с применением современного оборудования.

Пациенты интересуются тем, сколько стоит операция в России. Государственные клиники предлагают данную услугу совершенно бесплатно по квотам федерального бюджета. Кроме того, многие исследования (УЗИ, магнитно-резонансная томография и т. д.) проводят за счёт фонда обязательного страхования. Цена на операцию по госстандартам колеблется от 80000 до 90000 рублей.

Для сравнения: комплексная диагностика в Германии стоит около 6000 евро, а сама пересадка – 200000 евро. В Израиле операцию можно провести за 160000 – 180000 евро. Цена трансплантации печени в Турции составляет около 100000 евро, а в Америке – до 500000 долларов.

По словам медиков, пересадка печени – это сложнейшая операция, которая имеет разный итог. Молодые пациенты быстрее и легче восстанавливаются, чем представители старшего поколения. А люди старше 50 лет, у которых много сопутствующих диагнозов, чаще всего погибают.

Отзывы пациентов о трансплантации железы:

Исходя из всего вышеизложенного, можно заключить, что пересадка печени – это сложная операция, которую проводят при дисфункции органа. Процедура не всегда заканчивается успешно. Однако это шанс человека на возможность жить. Лучше приживается трансплантат от кровного родственника. А для того чтобы избежать опасных осложнений в постоперационный период, пациент должен вести здоровый образ жизни (отказ от алкоголя, курения, правильное питание и т. д.) и принимать препараты, которые назначил врач. Кроме того, необходимо регулярно обследоваться у врача, чтобы следить за состоянием трансплантата, а при необходимости принять лечебные меры.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Трансплантация печени показана больным с необратимым, прогрессирующим поражением печени, когда альтернативные методы лечения отсутствуют. Больной и его близкие должны осознавать сложность операции и быть готовы к возможным тяжёлым осложнениям раннего послеоперационного периода и к пожизненной иммунодепрессивной терапии.

Отбор больных на операцию особенно затруднён вследствие недостатка доноров. Он осуществляется Комитетом по отбору больных для трансплантации. По тяжести состояния потенциальные реципиенты разделяются на группы низкого, умеренного и высокого риска. К сожалению, по мере ожидания операции состояние больного может ухудшаться, что обусловливает его переход в группу более высокого риска. У больных, принадлежащих к группе низкого риска (амбулаторные), результаты лечения гораздо лучше, а стоимость его ниже, чем у больных группы высокого риска, которым в процессе ожидания требуется интенсивная терапия.

В США число больных, которым необходима трансплантация печени, повышается, однако количество доноров меняется незначительно. Число больных, внесённых в лист ожидания трансплантации печени, сейчас превышает количество операций, производимых в течение года. Больные группы низкого риска могут ждать донорского органа 6-12 мес. Больной с фульминантной печёночной недостаточностью (ФПН) может ждать его лишь 4 сут. Дольше всех вынуждены находиться на очереди больные с редкими по системе АВ0 группами крови — В(III) и AB(IV). Подходящего донора для детей удаётся найти исключительно редко, что способствовало разработке метода трансплантации разделённой печени.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

В Европе абсолютные показания к трансплантации печении пересматриваются. Основное показание к операции — цирроз, в том числе первичный билиарный цирроз (ПБЦ). Чаще стали оперировать больных с острой и подострой печёночной недостаточностью и атрезией жёлчных путей, в то время как у больных раком печени трансплантацию выполняют реже.

Вопрос о возможности выполнения трансплантации печени следует рассматривать у всех больных с терминальной стадией цирроза. Трудно установить оптимальные сроки для операции. У больных, находящихся в предсмертном состоянии, шансы на успех минимальны, а больным, которые могут вести относительно нормальный образ жизни в течение длительного времени, операция не нужна.

Показаниями к операции являются увеличение протромбинового времени (ПВ) более чем на 5 с, снижение уровня альбумина менее чем до 30 г/л и резистентный к терапии асцит. Показанием служит кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при отсутствии эффекта от консервативной терапии, включая склеротерапию. Стоимость трансплантации печени несущественно превышает стоимость длительного консервативного и хирургического лечения таких осложнений, как кровотечение, кома и асцит.

Операция у этих больных связана с высоким риском из-за нарушений в системе свёртывания крови и наличия портальной гипертензии, что приводит к большой кровопотере. При циррозе печени операция технически более сложна, особенно когда размеры печени малы и удалять её трудно. Выживаемость при всех видах цирроза практически одинакова.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Трансплантацию печени производят на стадии цирроза, а также при выраженных побочных эффектах кортикостероидной терапии, таких как остеопороз и рецидивирующие инфекции. После трансплантации заболевание печени не рецидивирует (см. главу 17).

Выживаемость среди 9966 больных с циррозом печени, острой печёночной недостаточностью и раком печени (данные Европейского регистра по трансплантации печени, 1993 г.)

Острая печёночная недостаточность

Заболевания, при которых может возникнуть необходимость в трансплантации печени

• Криптогенный
• Аутоиммунный
• Гепатит В (HBV-ДНК-отрицательный)
• Гепатит D
• Гепатит С
• Алкогольный

Холестатические заболевания печени

• Первичный билиарный цирроз
• Атрезия жёлчных путей
• Первичный склерозирующий холангит
• Вторичный склерозирующий холангит
• Болезнь «трансплантат против хозяина»
• Хроническое отторжение печени
• Саркоидоз печени с синдромом холестаза
• Хронические лекарственные реакции (редко)

Первичные нарушения обмена веществ

Фульминантная печёночная недостаточность

• Гепатоцеллюлярная карцинома
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
• Гепатобластома

• Синдром Бадда-Киари
• Синдром короткой кишки

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Трансплантация печени, выполненная по поводу острого фульминантного гепатита (А, В, D и Е), не сопровождается реинфицированием трансплантата в связи с очень низким уровнем виремии. Однако при хроническом гепатите трансплантат очень часто подвержен повторному инфицированию.

Результаты трансплантации печени у больных с хроническим гепатитом В неудовлетворительные, вероятно, вследствие внепеченочной репликации вируса, особенно в моноцитах. Годичная выживаемость составляет 80%, однако 2-летняя — всего 50-60%. Трансплантацию следует производить лишь когда в сыворотке отсутствуют HBV-ДНК и HBeAg. У HBV-положительных больных течение посттрансплантационного периода обычно тяжёлое, с прогрессирующим течением заболевания; через 2-3 года развиваются цирроз печени или цирроз и рак. При ретрансплантации ремиссия ещё более короткая и быстро сменяется рецидивом и печёночной недостаточностью.

В посттрансплантационном периоде может развиться тяжёлый фиброзирующий холестатический гепатит с баллонной дистрофией печёночных клеток и матово-стекловидными гепатоцитами. Это может быть связано с высокой экспрессией вирусных антигенов в цитоплазме на фоне иммунодепрессии. HBV может иногда давать цитопатический эффект. Попытки предотвращения реинфицирования трансплантата путём терапии интерфероном (ИФН) большей частью оказались безуспешными. Длительное применение иммуноглобулина против HBV снижает вероятность рецидива инфекции у HBV-ДНК-положительных больных, если его вводить на беспечёночном этапе операции, затем ежедневно в течение недели, потом ежемесячно на протяжении 1 года и, возможно, дольше. Это очень дорогой способ профилактики. Введение ламивудина до и после трансплантации может предотвратить реинфицирование. Ганцикловир может снижать репликацию HBV. В трансплантированной печени может развиться гепатоцеллюлярная карцинома.

После трансплантации печени при гепатите D впоследствии почти всегда отмечается инфицирование трансплантата. В пересаженной печени могут обнаруживаться HDV-PHK и HDAg, а в сыворотке — HDV-PHK. Гепатит развивается лишь при ко-инфекции или суперинфекции HBV.

HBV подавляется HDV, и инфицирование HDV может снижать частоту рецидивов гепатита В. В целом выживаемость после трансплантации печени у больных, инфицированных HDV, высокая. Годичная выживаемость составляет 76%, а двухлетняя — 71%.

Терминальная стадия гепатита С всё чаще служит показанием к трансплантации печени; в настоящее время у трети больных операцию выполняют именно в связи с этим состоянием.

Практически у всех больных после трансплантации возникает повторное инфицирование донорского органа. Источник реинфекции — организм хозяина, так как генотип вирусов до и после трансплантации сходен. К факторам, влияющим на частоту рецидивов, относится генотип 1b. Заболевание может передаваться от анти-НСV-положительного донора. В настоящее время этот путь инфицирования наблюдается реже в связи с проведением скрининга доноров на HCV. Несмотря на массивные гемотрансфузии, вероятность переливания HCV-положительной крови и развития гепатита С не увеличилась.

Годичная, двух- и трёхлетняя выживаемость больных с хорошей функцией трансплантатов высокая и у больных циррозом печени составляет соответственно 94, 89 и 87%.

После трансплантации даже при отсутствии гистологических признаков гепатита отмечается 10-кратное повышение уровня HCV-PHK в сыворотке. Чаще активность процесса зависит от количества назначаемых кортикостероидных и других химиотерапевтических препаратов.

Реинфекция чаще отмечается после множественных эпизодов отторжения.

Гепатит трансплантата имеет разную степень тяжести. Обычно характерны мягкое течение и высокая выживаемость. Однако более продолжительное наблюдение свидетельствует об увеличении числа больных, у которых развиваются хронический гепатит и цирроз. Персистирование HCV может вызвать тяжёлое поражение трансплантата, особенно при генотипе вируса lb.

Лечение интерфероном даёт лишь временный эффект и может повысить частоту отторжения трансплантата. Комбинированное лечение интерфероном и рибавирином представляется более эффективным; улучшается гистологическая картина ткани печени и снижается частота отторжения донорского органа .

Это заболевание неизвестной этиологии сопровождается желтухой, развитием гигантоклеточного гепатита и в редких случаях печёночной недостаточностью, требующей выполнения трансплантации печени, которая приводит к излечению.

В западных странах эти больные составляют большинство среди тех, кому необходима трансплантация печени.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Терминальная стадия заболеваний жёлчных путей, протекающих обычно с поражением мелких внутрипеченочных жёлчных протоков, является благоприятным показанием к трансплантации печени. Функция гепатоцитов обычно сохраняется длительно, и выбрать оптимальное время для операции легко. У всех больных в печени имеются признаки распространённого билиарного цирроза, часто в сочетании с исчезновением жёлчных протоков синдром исчезновения жёлчных протоков).

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Годичная выживаемость после трансплантации печени превышает 75%. Описано наблюдение, когда по поводу первичного билиарного цирроза и первичной лёгочной гипертензии выполнена трансплантация трёх органов (печени, лёгкого и сердца) с хорошим результатом в течение 7 лет.

Это заболевание является показанием к трансплантации печени у детей в 35- 67% случаев. Результаты операции хорошие, и при высокой выживаемости наблюдается нормальное физическое и умственное развитие.

По данным исследователей из Питтсбурга, сроки наблюдения за 12 из 20 детей после трансплантации печени составили от 1 до 56 мес, при этом 19% из них нуждались в ретрансплантации, а 37% — в различных реконструктивных операциях. По результатам другого исследования, в группе из 36 детей, у которых средний возраст к моменту трансплантации печени составил 30 мес, 3-летняя выживаемость оказалась равной 75%.

Предшествующая операция Касаи усложняет выполнение трансплантации и увеличивает число осложнений.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

Трансплантацию печени выполняют только в случаях тяжёлого течения заболевания. Сопутствующее сердечно-лёгочное заболевание может оказаться причиной смертельного исхода, поэтому необходимо тщательное предоперационное обследование.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Сепсис и ранее перенесённые хирургические вмешательства на жёлчных протоках затрудняют выполнение трансплантации печени. Тем не менее результаты трансплантации хорошие, годичная выживаемость составляет 70%, а 5-летняя — 57%. Холангиокарцинома является осложнением, значительно уменьшающим продолжительность жизни. Самая частая причина смерти — рак толстой кишки.

Гистиоцитоз, вызванный пролиферацией клеток Лангерханса, составляет 15-39% случаев склерозирующего холангита. Результаты трансплантации печени при этом заболевании оказались хорошими.

Трансплантацию производили реципиенту костного мозга, у которого развился цирроз вследствие болезни «трансплантат против хозяина» (БТПХ). К другим редким показаниям к операции относят саркоидоз печени с синдромом холестаза и хронические лекарственные реакции (например, токсическое действие аминазина).

Трансплантированная печень сохраняет свойственную ей метаболическую активность. В связи с этим трансплантацию печени производят у больных с дефектами функции печени, приводящими к врождённым нарушениям обмена веществ. У больных, страдающих этими болезнями печени, трансплантация даёт хорошие результаты. При отборе больных учитывают прогноз заболевания и вероятность развития в отдалённом периоде первичных опухолей печени.

Показания к трансплантации печени при нарушениях обмена веществ:

1. терминальная стадия заболевания печени или предопухолевые состояния,
2. значительные внепеченочные проявления.

Общая выживаемость за период наблюдения более 5,5 года составляет 85,9%.

Это наиболее частое нарушение метаболизма, являющееся показанием к трансплантации печени. Тяжёлое поражение печени отмечается лишь у небольшого числа больных, однако крупноузловой цирроз развивается приблизительно у 15% до достижения 20-летнего возраста. Осложнением является гепатоцеллюлярная карцинома. После трансплантации печени уровень а1-антитрипсина в плазме нормализуется и стабилизируется поражение лёгких. Тяжёлые изменения в лёгких служат противопоказанием к операции, если одновременно с трансплантацией печени не планируется трансплантировать лёгкие.

Трансплантацию печени следует производить у больных с клиническими признаками фульминантного гепатита, у молодых больных с тяжёлым декомпенсированным циррозом печени и отсутствием эффекта от 3-месячной адекватной терапии пеницилламином, а также у эффективно леченных пеницилламином больных в случае развития тяжёлой декомпенсации заболевания после отмены препарата. Годичная выживаемость после трансплантации печени составляет приблизительно 68%. Обмен меди нормализуется.

Неврологические проявления разрешаются с различной частотой

Заболевание печени в терминальной стадии или предопухолевые состояния

• Недостаточность а1-антитрипсина
• Болезнь Вильсона
• Тирозинемия
• Галактоземия
• Болезни накопления гликогена
• Протопорфирия
• Гемохроматоз неонатальный
• бета-талассемия
• Муковисцидоз
• Болезнь Байлера

Значительные внепеченочные нарушения

• Первичная оксалатурия I типа
• Гомозиготная гиперхолестеринемия
• Синдром Криглера-Найяра
• Первичные нарушения в системе свёртывания крови (факторы VIII, IX, белок С)
• Дефекты цикла синтеза мочевины
• Дефекты дыхательной цепи митохондрий
• Первичный семейный амилоидоз

Трансплантация печени успешно выполняется при гликогенозах I и IV типов; при этом больные доживают до взрослого состояния.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]

У небольшого числа больных с поздно диагностированным заболеванием отмечается прогрессирующее развитие цирроза в детском и молодом возрасте. Таким больным показана трансплантация печени.

Это заболевание может приводить к терминальной стадии цирроза, которая является показанием к трансплантации печени. В послеоперационном периоде сохраняется высокий уровень протопорфирина в эритроцитах и в кале, т.е. болезнь не излечивается.

Трансплантация печени является радикальным методом лечения, её следует производить на ранних этапах заболевания, до развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Неонатальный гемохроматоз может быстро приводить к смерти. Он — проявление нескольких заболеваний. Результаты трансплантации неоднозначны.

Имеется сообщение о комбинированной трансплантации сердца и печени у взрослого больного с гомозиготной бета-талассемией при терминальной стадии органной недостаточности, вызванной перегрузкой железом.

[83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]

Трансплантация печени показана при преимущественном поражении печени. Осложнениями может быть инфекция, вызванная Pseudomonas spp. и Aspergillus spp. Возможно улучшение функции лёгких после трансплантации.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102]

Это семейное заболевание, протекающее с внутрипеченочным холестазом, приводит к смерти от цирроза или сердечной недостаточности. Трансплантация печени, выполняемая при циррозе, приводит к нормализации пониженной концентрации аполипопротеина A1 в сыворотке.

Первичная оксалатурия I типа, вызванная дефицитом содержащегося в пероксисомах фермента аланинглиоксалатаминотрансферазы, корригируется одновременной трансплантацией печени и почки. Восстанавливается функция сердца. Возможно, трансплантацию печени следует производить до развития поражения почек.

Трансплантация печени приводит к снижению уровня липидов в сыворотке на 80%. Обычно необходимо также произвести трансплантацию сердца или коронарное шунтирование.

Трансплантация печени показана для предотвращения неврологических осложнений, когда уровень билирубина в сыворотке очень высокий и не контролируется фототерапией.

Трансплантацию печени производят при терминальных стадиях цирроза, явившегося исходом вирусного гепатита В или С. В результате поддерживается нормальный уровень в крови факторов VIII и IX и гемофилия А излечивается. Корригируется дефицит белка С.

Трансплантация производилась при недостаточности орнитинкарбамоилтрансферазы, так как ферменты синтеза мочевины локализуются преимущественно в печени. Принять решение о необходимости трансплантации печени нелегко, так как при некоторых заболеваниях, связанных с нарушением цикла синтеза мочевины, сохраняется нормальное качество жизни.

[103], [104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112], [113], [114]

Эти дефекты лежат в основе заболевания печени у новорождённых, проявляющегося гипогликемией и гиперлактацидемией, возникающими после приёма пищи. Трансплантация печени привела к излечению таких детей.

[115], [116], [117], [118], [119], [120], [121], [122], [123], [124], [125], [126], [127]

Трансплантацию печени выполняют при неизлечимой полиневропатии. Степень улучшения неврологической симптоматики после операции различна.

Показаниями к трансплантации печени служат фульминантный вирусный гепатит, болезнь Вильсона, острая жировая печень беременных, передозировка лекарственных препаратов (например, парацетамола) и лекарственный гепатит (например, вызванный приёмом изониазида и рифампицина).

Результаты трансплантации у больных со злокачественными опухолями печени плохие, несмотря на тщательное дооперационное исключение внепечёночного распространения опухоли. У больных раком операционная летальность низкая, однако выживаемость в отдалённые сроки наихудшая. Обычно причиной смерти является карциноматоз. Опухоль рецидивирует в 60% случаев, что, возможно, обусловлено использованием иммунодепрессантов с целью профилактики отторжения.

Периоперационная выживаемость составляет 76%, однако годичная выживаемость равна лишь 50%, а 2-летняя — 31%. Независимо от вида опухоли, по поводу которой была произведена трансплантация печени, 5-летняя выживаемость составляет 20,4%. Такие результаты оправдывают выполнение трансплантации.

Размеры опухоли не должны превышать 5 см. В случае мультифокального поражения трансплантацию производят при наличии до трёх опухолевых очагов размером не более 3 см. Ко времени трансплантации важную роль играет лапароскопия, уточняющая стадию заболевания [118]. Наличие даже микроскопической инвазии сосудов опухолью повышает частоту рецидивов и летальность. Предоперационная химиотерапия или химиоэмболизация могут отсрочить возникновение рецидива.

Выживаемость в течение 2 лет составляет 50%, в то время как при заболеваниях, не относящихся к злокачественным опухолям, она равна 83%. В связи с этим встаёт вопрос, оправданна ли трансплантация донорской печени у больных со злокачественными опухолями.

Трансплантация может быть предпочтительнее резекции при случайном обнаружении небольших опухолей у больного с компенсированным циррозом печени.

Опухоль локализуется в печени, и цирроз отсутствует. Эти больные являются наиболее подходящими «кандидатами» на трансплантацию среди всех больных со злокачественными опухолями печени.

[128], [129], [130], [131], [132], [133], [134], [135], [136]

Эта опухоль представлена множественными очаговыми поражениями обеих долей печени, развивающимися на фоне неизменённой паренхимы. Течение заболевания непредсказуемо, и вероятность рецидива составляет 50%. Наличие метастазов не является противопоказанием к операции и не коррелируете выживаемостью. Трансплантация печени может быть успешной.

[137], [138], [139], [140], [141], [142], [143], [144]

В результате трансплантации 50% больных живут в течение 24-70 мес. Плохими прогностическими признаками являются микроскопическая инвазия сосудов и анаплазия эпителия с внепеченочным распространением.

Трансплантацию иногда производят как паллиативное вмешательство даже при наличии вторичных опухолевых очагов.

Трансплантация комплекса органов брюшной полости при злокачественных опухолях в правом верхнем квадранте живота

Большинство органов, происходящих из эмбриональной передней кишки, включая печень, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, желудок и тонкую кишку, удаляют. Благодаря использованию мощных иммунодепрессантов лимфоретикулярные клетки донора циркулируют, не вызывая клинических признаков БТПХ, и становятся собственными для реципиента; тем самым предотвращается отторжение. Трансплантация комплекса органов вряд ли оправданна, так как больные обычно умирают от рецидива опухоли.

Результаты трансплантации при этом заболевании неудовлетворительные, так как опухоль обычно рецидивирует, и продолжительность жизни не достигает 1 года.

[145], [146], [147], [148], [149], [150], [151], [152]

Несмотря на случаи успешной трансплантации печени, высок рецидив тромбозов, особенно при синдроме Бадда-Киари, развившемся в результате миелопролиферативного заболевания.

[153], [154], [155], [156]

Комплексная трансплантация тонкой кишки и печени производится больным при синдроме короткой кишки с вторичной печёночной недостаточностью.

Трансплантация печени показана также при муковисцидозе с сопутствующим циррозом печени и при болезни Ниманна-Пика у взрослых.

источник

В этой статье ретроспективно проанализированы рецидивы инфекции вирусов гепатита B (HBV) и гепатита D (HDV) после трансплантации печени.

Одним из наиболее частых показаний к трансплантации печени в большинстве развивающихся стран является острая или хроническая печеночная недостаточность, вызванная вирусом гепатита B (HBV). Рецидивирующая инфекция HBV после трансплантации печени может привести к серьезным проблемам, таким как отторжение трансплантата, к инфекционным и хирургическим осложнениям.

Группы с высоким и низким риском рецидива инфекции HBV показаны в таблице № 1.

Дан анализ пациентов, инфицированных HBV и HBV + HDV (n = 312), которым была проведена трансплантация печени в период с марта 2003 года по июнь 2013 года в Институте трансплантации печени Университета Иноню, Турция. Все данные были проанализированы ретроспективно. Пациенты с гепатоцеллюлярным раком (n = 40), алкогольным циррозом печени (n = 2), циррозами на фоне вирусного гепатита C (n = 1), и те, кто был потерян для наблюдения (n = 14), были исключены из исследования. В конечном счёте, исследование было включено 255 пациентов.

Группа 1 (n = 127) включала пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу HBV-инфекции.

Группа 1 (n =128) включала пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу HBV+HDV-инфекции.

Все пациенты с HBV и HBV + HDV получали профилактику (введение иммуноглобулина HB-Ig) во время и после операции.

Пациенты с количеством копий ДНК HBV до операции ≥10^3 получали 5000 IU HB-Ig внутривенно интраоперационно во время безпечёночной фазы и по 2000 МЕ в день в течение 7 дней после операции.

Пациенты с количеством копий ДНК HBV до операции 200 mIU/mL не получали никакой профилактики.

Целевой уровень антител к HBs был> 100 mIU/mL.

Все пациенты получали пероральную противовирусную терапию через 7 дней после трансплантации печени (тенофовир 245 мг в сутки).

В послеоперационном периоде применялась комбинированная иммуносупрессия. Обычно назначали такролимус, кортикостероиды и микофенолаты. Пациенты получали 1000 мг преднизолона во время операции в качестве индукционной иммуносупрессии, затем 100 мг преднизолона на первый день после операции. Общее количество вводимого преднизолона впоследствии уменьшалось на 10 мг / сут. Преднизолон 20 мг / день вводили в качестве поддерживающей терапии в течение 3 месяцев, после чего гормоны отменяли полностью.

Такролимус назначался на 3-й день после трансплантации в качестве поддерживающей терапии. Целевая концентрация таколимуса в течение первых 3 месяцев после трансплантации составляла от 10 до 15 нг / мл, а затем снижалась до 5-10 нг / мл.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями (такими как почечная недостаточность или сахарный диабет) или при побочных эффектах, вызванных такролимусом (нефротоксичность, нейротоксичность), такролимус заменялся на другие иммунодепрессанты, например, сиролимус, эверолимус или циклоспорин.

Микофенолаты назначались на на второй день после операции; пациенты с индексом массы тела (ИМТ) 20 кг / м2, получали MMF 2000 мг / сут. Приём MMF прекращался через 6-12 месяцев после трансплантации печени.

Анализы крови, вирусные серологические тесты и посевы крови и мочи, проводились регулярно.

Контроль паренхимы трансплантата и его кровотоковвизуализировали и оценивали с использованием УЗИ и МСКТ.

Анти-HBs Ag, HBe Ag, анти-HBe Ag, общее количество анти-HBc; ДНК HBV, анти-HDV и РНК HDV оценивали через 1 месяц после трансплантации. П

Положительный результат теста HBs Ag свидетельствовал о рецидиве HBV. Рецидив HBV лечился антивирусной терапией, при этом HB-Ig отменялся.

Всего в исследовании было включено 255 пациентов; их демографические характеристики показаны в таблице 2.

• Средняя кровопотеря во время операции составила 700 мл;
• Среднее количество переливания крови составляло 4,3 доз.
• Среднее время операции – 7,2 часа.
• Средний объём графта = 802 грамма.
• Среднее отношение веса трансплантата к весу реципиента (GRWR) составил 1,14.
• Среднее время холодовой ишемии для органа посмертного донора составило 372 минуты.
• Среднее время холодовой ишемии для графта от живых доноров составило 32 минуты.
• Среднее время тепловой ишемии составило 13 минут.
• Частота острых отторжений составила 6%.

С начала 1980-х годов трансплантация печени стала стандартным методом лечения для пациентов с терминальными стадиями заболеваний печени. Однако, пересадка печени для пациентов с циррозами в исходе HBV-инфекции оставалась спорной из-за высокого риска рецидивирования (80% -100%). Однако после введения противовирусной терапии и профилактики рецидивирования, частота рецидивов HBV значительно снизилась, а уровень выживаемости трансплантатов и пациентов увеличился.

Samuel и и соавторы сообщили о частоте рецидивов HBV 13,2% (10/76), и большинство пациентов без рецидива HBV имели нормальный трансплантат печени. Отмечено несколько случаев реинфекции HBV с развитием хронического гепатита, но цирроза не развилось.

Частота рецидивов HBV в текущем исследовании составила 5,1% в течение 30-месячного наблюдения с учётом противовирусной терапии и профилактики развития рецидивов HBV.

Примерно у 5% пациентов с HBV наблюдается суперинфекция HDV. У таких пациентов течение и прогрессирование заболевания более выражено, и частота развития цирроза выше.

Риск рецидива HBs Ag после трансплантации ниже у пациентов,инфицированных HBV + HDV. Кроме того, у этих пациентов более высокая выживаемость, чем пациентов с моно HBV-инфекцией.

В многоцентровом исследовании, проведенном в Европе, среди пациентов, получавших лечение HB-Ig, частота рецидивов HBV составляла 56% у пациентов, инфицированных только HBV, и 17% у лиц, инфицированных HBV + HDV. Низкая частота рецидивов HBV у пациентов с HDV связана с уменьшением уровня репликации HBV во время трансплантации печени. Репликация HBV является наиболее важным фактором риска рецидива HBV. Напротив, пациенты с HDV подвергаются риску повторного инфицирования HBV и HDV. В 1993 году многоцентровое европейское исследование с участием 327 пациентов показало, что рецидив HBV у пациентов с HBV составил 67%, по сравнению с 32% у пациентов с совместным инфицированием HDV + HBV после 3 лет наблюдения.

Частота рецидивов HBV в текущем исследовании составила 5,1% в течение 30-месячного наблюдения с учётом противовирусной терапии и профилактики развития рецидивов HBV. Частота рецидивов HBV составляла 7,1% и 3,1% в группе 1 (n = 127) и группе 2 (n = 128) соответственно; разница была незначительной (P = 0,150). В текущем исследовании рецидивы HDV не наблюдались.

Высокая вирусная нагрузка (количественный анализ ДНК HBV) является наиболее важной детерминантой рецидива HBV после трансплантации печени. Тем не менее, высокая нагрузка ДНК HBV является необычной у пациентов с HBV + HDV.

Комбинированная профилактика имеет намного лучшие результаты, чем результаты моно противовирусной терапии или лечения только HB-Ig с точки зрения предотвращения рецидива HBV и снижения смертности, связанной с HBV после трансплантации печени. Количественный тест на ДНК HBV определяет профилактическую дозу HB-Ig. Оптимальный протокол HB-Ig остается неясным; поэтому необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального времени прекращения приема и дозы HB-Ig после трансплантации печени.

Риск рецидива HBV может возрасти после прекращения приёма HB-Ig. Если у пациентов обнаруживается положительный HBs Ag, то это негативно влияет на прогноз, особенно у пациентов с HBV + HDV. Даже если HBs Ag не обнаружен, ДНК HBV может оставаться обнаруживаемой в сыворотке, печени и в периферических мононуклеарных клетках крови. Эти резервуары являются потенциальными источниками повторного заражения HBV и HDV. В настоящее время полное исключение HBV невозможно

Чтобы отслеживать рецидив HBV после трансплантации печени, необходимо периодически оценивать уровни HBs Ag, HBV и HDV РНК. В этом исследовании пациентам брали данный анализ через 1 месяц после трансплантации. Целевое содержание HB-антител составляло 100 мМЕ/мл, что достигалось путем комбинированной пожизненной терапии HB-Ig + тенофовир. Кортикостероиды отменялись на 3 месяц после операции, а микофенолаты отменялись через 6 месяцев.

Комбинация HB-Ig и противовирусной терапии является золотым стандартом для предотвращения рецидивов HBV после трансплантации печени. Повторная экспрессия ДНК HBs Ag или HBV может указывать на HDV-инфекцию. В то же время, HDV может оставаться скрытым в трансплантате, что также приводит к рецидиву. Пациенты с отрицательной вирусной серологией перед трансплантацией печени должны быть вакцинированы. Пациенты с положительной вирусной серологией должны получать противовирусную терапию для снижения количественного уровня ДНК HBV.

Рецидив HBV и HDV – это нежелательный результат после трансплантации печени по поводу хронического вирусного гепатита В и D. Низкая частота рецидивов в данном исследовании была достигнута с помощью протокола профилактики рецидивов. Более того, ни у одного из пациентов не развился хронический гепатит в течение последующего периода. Отсутствие рецидива HDV, вероятно, связано с высокой дозой HB-Ig. Нет стандартного протокола для предотвращения рецидивов HBV и HDV, поэтому необходимы новые исследования.

Авторский коллектив: B.Adil, O.Fatih, I.Volkan, B.Bora, E.Veysel, K.Koray, K.Cemalettin, I.Burak, Y.Sezai.

Оригинальная статья была опубликована в журнале «Transplantation Proceedings» и доступна по cсылке: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0041134516302032

Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.

источник