Тонзиллит хронический вирусный гепатит

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему: Хронический тонзиллит у детей, больных хроническим вирусным гепатитом В

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронический тонзиллит у детей, больных хроническим вирусным гепатитом В

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ПЕРВЫП ТАШКЕНТСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО

КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи АМОНОВ ШЛВКАТ ЭРГАШЕВИЧ

У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Ташкентском педиатрическом медицинском институте МЗ Республики Узбекистан

доктор медицинских наук, профессор С. А. ХАСАНОВ доктор медицинских наук, профессор Т. А. ДАМИНОВ

Член-корреспондспт АМН СССР

доктор медицинских наук, профессор Ю. Б. ИСХАКИ

Доктор медицинских паук, профессор К. М. МИРЗАЕВ

Ведущее учреждение — Московский научно-исследовательский институт уха, горла и носа

Защита диссертации состоится 1992 г.

в часов на заседании специализированного Совета

К 087.01.08 при Первом Ташкентском Государственном медицинском институте (700047, ул. Хамзы, 103).

С диссертацией можно ознокомиться в библиотеке Ташкентского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан »/¿^^¿У 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

ел»| Актуальность проблемы.’ Одной из актуальных проблем,оторин-^цийоларингслогии остается хронический тонзиллит, занимавший, несмотря на проведение широкого комплекса профилактических мероприятий, ведущее место в структуре детской патология (Д.И. Тарасов и соавт.,1976; Ю.Б.Исхаки,1981; й.Б.Солдагов, 1975,» 1990).

Значительные достижения последних лег в разработке теоретических и практических проблем оториноларингологии,внесли много новых сведений’в разделы патогенеза, диагностики, клиники я лечения хронического тонзиллита. С развитием иммунология расширены и уточнены сведения о физиологической роли небных миндалин. Доказано их активное участие в реакшях клеточного и гуморального иммунитета,, способствующее сохранению гомео-стаза внутренней среды, организма (АЛ.Муминов а соавт.,1977; ВЛ.Горбачевский,1979; И.Б.Солдатов,1990; С.А.Хасанов и соавт., 1991; G. Siegel ,1982; I. Xafej» et al. ,1968).

Существущие в настоящее время диагностические тесты и методы лечения хронического тонзиллита не -всегда являшся эффективными и патогенетически обоснованными. Они требуют своего дальнейшего: совершенствования в соответствия с новыми данными

0 небных миндалинах как важном органе системы иммунитета организма.

Хронический тонзиллит является непосредственной или ксс-• венной причиной многочисленных патологических состояний у детей, влияет на характер и течение различных болезней. Одпако вопросы, касающиеся установления характера причинно-следственных взаимоотношений между инфекшонно-аллергическим очагом в небных миндалинах и заболеваниями отдаленных органов анало-ничной природы, все еще не разрешены (Б.СЛреобразенсклй, ГЛ.Попова, 1970; К.0.Шабашоз,1983). . . ,

Известно, что в последние годы в республиках Средней Азяя, особенно в Узбекистане большое распространение среда зебсле-. вашй детского возраста получили вирусные гепатиты. Связь заболеваний лямфоглоточпого кольпа с «патологией печени осзетана

1 немногочисленных работах исследователей (М.Я-.Еелоз, 1971; л.Ы.Мирзаев,1971; Т.А.Даманов,1987; к.Т.Тгпбаев,1990).. Однако разнообразие клинических проявлений хронического тонзиллита,

определенный субъективизм в,опенке состояния небных миндалин, отсутствие клинико^иммунологических исследований, определяющих взаимосвязь хронического тонзиллита и патологии печени, вызывает необходимость углубленной разработки избранной смежной патологии.’ Это обусловлено не только социальной значимостью шроко распространенных заболеваний глотки и возрастающим числом больных хроническими вирусными гепатитами, но и незначительным объемом комплексных исследований, касающихся особенностей взаимосвязи патологии небных миндалин и печени*

— Многочисленные известный факты, доказывающие возмонностъ .. развития и характер иммунологического дисбаланса при хроничес-■ ком тонзиллите, определяют необходимость выяснения особенностей происходящих в организме иммунологических процессов-при • сочетании этих заболеваний в.динамическом аспекте.

Целью исследования явилось изучение клинико-иммунологичес-ких особенностей’и-разработка’принципов лечения хронического тонзиллита при хроническом вирусном гепатите Б у’детей.

Для достикения этой цели были.поставлены следующие задачи;. • I. Выявить частоту хронического тонзиллита и изучить особенности его. клинического течения у детей, больных хроническим вирусным гепатитом В.

2. Изучить состояние клеточных и гуморальных факторов иммунитета яри различных формах; хронического тонзиллита и прц его сочетании с хроническим вирусным гепатитом Б.

3. Разработать метод-комплексного комбинированного лечения хронического тонзиллита при хроническом вирусном гепатите с

; местным применением левамиэола, хлористого йода и ультразвука.

4. Разработать показания к’оперативному лечению, хронического тонзиллита (тонзиллэктомия) при-хроническом.вирусном гепатите Б у детей.

Научная новизна. Впервые проведено.всестороннее-изучение особенностей клинического .течения хронического тонзиллита при хроническом вирусном гепатите В у ‘.детей. Применен новый комп- , лексный подход к изучению различных форм, хронического тонзиллита л его сочетания с хроническим вирусным гепатитом путем определения Т-, Б-лимфоцктов и их субпопулядкй, иммуноглобули- . нов основных классов (А.М.О, с также сенсибилизации лимфопв-

тов периферической крови, к бактериальным аллергенам гемолпти- ‘ веского стрептококка и золотистого стафилококка. Разработан новый метод комплексного’-.консервативного лечения хронического тонзиллита с местным’применением-левамизала, 6,1% раствора хлористого йода, а ультразвукового воздействия.

Изучение, особенностей, клинического течения .хронического’ тонзиллита у больных хроническим вирусным гепатитом В позволило научно обосновать показания к оперативному лечении (тонзиллэк-томии). Разработана такзсе такткка цредояерапионной подготовки’, и ведения больных после.-операции.

Практическая значимость работы.Учет выявленных особенностей клинического течения хронического тонзиллита (вялое,скрытое,ма-лосимптомное.течение), при хроническом вирусном гепатите В (ХЗГ — В) у детей будет способствовать ранней-диагностике нераспознанных его -форм и своевременному направлению их.к оториноларингологу. -.

■ У больных хроническим тонзиллитом в .сочетании с’ХВГ В рекомендуется определять; в периферической крови-уровень Т-.В-^лим-аопитов и их субпопуляшй, иммуноглобулины А,и использовать их в качестве дополнительного диагностическое критерия при оценке различных-клинических форм хронического тонзиллита. Раз-. . работай дополнительный- диагностический тест определения анти-генсвязывающих .лимфоцитов для выяснения степени сенсибилизации организма при хроническом тонзиллите. В комплексе консерватив*-. ного лечения хронического.тонзиллита предложено местное применение ашуноыодулятора’левамазола в комбинаши с.хлор-йодом’ а ультразвуком. Разработаны показания к тонзиллэктомия,тактика предопералионной- подготовки и ведения больных после операнда при хроническом-.вирусном гепатите В. ■

Основные положения.’выносимые на защит?.

1. Среда детей,-больных хроническим перепетирующим гепатитом (ШГ),-хронический тонзиллит встречается в 40,9$ случаев,а у больных хроническим, активным гепатитом (ХАГ) — в 56,случаев.

2. Хроническому’ тонзиллиту, протекашему на фоне ХЕГ-а . свойственно вялое,- малосямптомное течение а своеобразное азме-

. пение щеточных и гуморальных звеньев имму норе гуляния.

3. В комплексе консервативного леченая хронического тонзилли-

та в сочетания с ХНГ В целесообразно-использование левамизола, хлор-йода а ультразвука»’ -которые оказывают ‘положительное^ влияние на клиническое течение и;иммунологические показатели указанных микст инфекций.-

■ 4» Оперативное лечение (тонзиллэктомию) при ХВГ В у детей следует проводить после ; предварительное базисной терапия ъ • Ста- • дии клинической ремиссии- гепатита, не дожидаясь полной нормализации ферментов : сыворотка ирова.• • » . , . : —

Внедрение результатов доследований в’ практик?.- ; . .

. Разработанные в /результатенастоящего исследования практические рекомендации апробированы и внедреныв работу отделений уха,горла и носа Бухарской а Хорезмской областных больнии, в -ЛОР — отделениях Янгибазарской и Свердловской НРБ, в республиканском гепатологическбм центр? ЩИ.педиатрии»Ш-Республики. Узбекистан ; и в ЮР :клинаке Ташкентского педиатрического медицинского института. \

По матерг1адам,дассертащи, опубликованб 6 научных работ» . получены 2 рсы,предЕогения. (E’i 321,324).

Апробашя работы »Основные, положения диссертации доложены. и обсундены на.заседаниях Республиканского научного общества .. оториноларснгодогов Узбекистана (Теикент,1990,1981), на конференциях молодых ученых»Таскентского педиатрического -медищно-;’ кого института (1990) и НИЛ педиатрии’ ‘.3 Республики Узбекистан Э2).. ‘

: Структура и объем-^ссерташа.:;Диссертай1я изложена на 258 страницгх. ышшнопяси, состоят из введения, -обзора литературы . (Г глава), материала и методов иссЛедояацшШ глаза), резуль-, .. тг-тсз -собственных нг&эдс©дяйДУ главы5..заключений»выводов;. практических рокомендапкй; содержит 13 таблиц и 13 рисунков. v. Список литературы включает .’134; отечественных я 75 иностранных -. источников.

. Общая характеристика’обследованных больных и методы ‘ , Исследования

: Для решения поставленных задач нами , обследовано 226 детей . с хроническим персистируйцим «гепатитом (ХПГ) и 261 детей с . -‘ хроническим активным гепатитом (ХАТ). У больных 2ПГ хронический тонзиллит компенсированная форма установлен в 13,452. случаев, : декомпенсироваяная форма — в 27,5^; Т больных ХАГ-ом . компенсированная форма хронического тонзиллита установлена в 17,2$, случаев,;.а декошенсйрованная — в 39,($. Ира установлении диагноза хронического тонзиллита и его клинических форы .. . использована,клиническая, классификация, предложенная И.Б.Солдат овым (1975). В опенке форм хройических гепатитов- у детей • и» ЕкгиБНости процесса пользовалшсь классификациеЙ, разработанной АШ СССР «Лечение’ и .дйспансеразахтя детей, больных хроническим гепатитом и сирроэом поченя» (1985). .

;В работе наряду о общепринятыми ‘клинйко-бийхшйческима ме-. тоДавд обследования больных дополнительно проведены следующие .

— иммунологические исследований:;. — , г. .. . «

■I) Опенка’ количе ства Т-лт^опатов до. не год. .тгт д н л ;0пределеяие.В->йимф,о11Итов.по методу Е.Р.Кудряцевой • / (1983).’, ; ■ \ -. —

3) Определение к олместватеофйллшрезистентных и теофил-линчувствительных Е-^розеткообразугшх лимфоцитов по методу

4) Определение количественного соде’раания. -сывороточных . 21.муноглоб5’ЛИП,ов по методу каааАа!’е* ,а1. (.1965) ».

. . 5)» Определение-количественного содер^ания Ентагенсвязьпза-ющюс лимфоштов (АСЛ) по методу,Ф.Ю.Гариб и сосвт. (1976). .

. Полученные’ результаты-подвергнуты-математической обработке. ..методом вариационной статистики с использованием критериев ■ достоверности по’Стьвденту. ■■

Распределений больных- в-зависимости от пала .и возраста ! приведено в. таблице I,

Распределение больных в зависимости от пола г возраста

Хронический тонзиллит,компенсированная форма » (I группа) . ■ — М-Г7 Д-23 . 7 ‘ -II 10 12 40

Хронический-тонзиллит,деком-пенсированная форма (П группа) ■’ ■ ‘.. » М-16-Д-25 6 .: 13- 10 12 ■ ■ .41 «

■Хронический тонзиллит ,де-компенсированная форма* хронический перйистирую-.щай гепатит- (ЩГ группа) .’, Ы-40 . д-зо ‘2015.. 20 — 15 70

Хронический тонзиллит,де-/ компенсированная корма* .. хронический активный.» .-» гепатит (1У группа) . : М-40 д-зо ■ 20 -15 ‘ . V; 20 . 15 ‘ 70

Здоровые дети 1.-1-14 ■ Д-16 : 7;. • 8 7 8 30

■ • -.Результаты -‘скЗслёдовглия’ и’их обсуждение ■

. Особенности,- клинического »течения • хронического тонзиллита ■.■.-• -при хроническом, вирусном гепатите-В у детей. .;’,

» Общее число обследованных больных хроническим тонзиллитом,-■ протекающим на’фоне хронического вирусного гепатита Б составило 140 ‘человек.’ К? них у -70. -■ хронический, тонзиллит, декомпек-

— сировакная форма шкет 2ПГ и у 70 — хронически!1, тонзиллит, де-компенсированная форма шкст-ХАГ. У всех больных проявлениями

. декомпенсации’-, хронического тонзиллита -были, рецидивы- ангин, , :. симптош тешзиллогенкой интоксикации»’ ‘

При изучении особенностей течения хронического тонзиллита :. у б охышх — не рои с тя рутении и активными- формами. гепатита: обращает на ‘себя внимание- стертость и ..калосимптомность течения. хро-:

— аическогр процесса в. миндалинах. Частые, до 6-10 -раз в год

.. обострения хронического- тонзиллита беспокоили 73 •■(52,1$)’■ больных-.-В-лераод. обострений тешература-повышалась до субфебриль-ных’пкфр У’ 131 (23,6/и), у 107 (77,22) больные’ отсутствовали ‘ ‘.

налеты на поверхности небных миндалин. Продолжительность острого, воспаления небных миндалин несколько превышала обычные сроки и в среднем составляла 10-12 дней. Вне обострения в лакунах, как правило, обнаруживался-кидкий гной, а не казеозные массы. Реакция зачелюстных лимфатических узлов у больных пер-систирувдей я активными формами гепатита била отмечена.в большем проценте случаев, чем у больных контрольной группы. При фарингоскопии обнаруживались застойно гиперемарованные, отечные небные миндалинынередко с яелтушым или,пианотичным оттенком,-. рубпово-спаенные с гиперемированными и утолщенными небными дуткками (68,5$). Кроме этого, визуальный осмотр полости рта.я глотки выявлял определенные признаки, характерные для хронического вирусного поражения печени. На слизистой оболочке полости рта и глотки у 35,7$ больных обнаруживались сосудистые звездочки (телеангиоэктазш). Усиленный сосудистый рисунок, на слизистой оболочке.’мягкого неба отмечен у 47,1$ больных, преимущественному больных хроническим активным процессом в печени. На фоне’легкой синшноста. мягкого и твердого неба, дужек в некоторых случаях были видны следа кровоизлияний. Каждое обострение хронического тонзиллита обычно провоцировало репидив патологического процесса в сечена. Ухудшалось общее.состояние, повышались ферменты сыворотки крови (АсАТ, АлАТ), иногда количество билирубина, т.е. отмечалось длительное нарушение функциональных проб печени.

При обобщении проведенных нами исследований особенностей . клинического течения хронического тонзиллита у больных персис-тирувдими и активными формами гепатита и сравнении течения хронического тонзиллита, я его обострений с таковыми у больных контрольной группы,- обращает на себя внимание своеобразность симптомов хронического воспаления небных миндалин, протекающего на фоне хронического вирусного гепатита. По-видимому,указанные симптомы связаны с глубокими нарушениями обмена веществ в организме при хронических поражениях лечени, Полученные данные позволяют сделать заключение, что вялое, со, скудной симптоматикой течение’хронического тонзиллита у детей, больных гепатитом, вовсе не. означает улучшения’ процесса з миндалинах и требует внимания и своевременного лечения хронического очага инфекции в небных миндаяинах у данной многочисленной и сложной категории- больных.

Сравнительная хара^торасШка’ даг.!унодогачйсгоцс показателей

■ пта’ хроническом, агсшзиллитё.-н пйи: его сочатснял с .хройа- ,-■. — ческам .’вирусным .гепататсм. В. -Данные исследования’ соде гь. -жатая ;и щ •суйцолу’ляяяЯ^ ‘■ количественного1, со-,;

дергания сывороточных адлМуноглобулиноз основных -классов (А,М,» • О) и аитшгенсвязывайщих лимфовдтов. в лериферичеюкой крови позволила расширить’ доставление- об .иммунологическом статусе-организма. ащ данных:- макст-инфеюййх. •.

Результаты исследований »показателей, клеточного и гуморального иммунитета, а такав. АСЕ. представлены в «таблицах 2 и 3. .

Как видно -из. тебливд. у’больнах хроническим компенсированным тонзиллитом:отмечалось некстррое-снижение относительного . количества -^розеткообразувжщ: Лимфоцитов 4Е-Р0К), .-теофилин- -резистентных (ТФР) ‘И теофаллинчугстЕДтельных (Т$Ч) ¿а^фопптоз; снижение’ жё. абсолютного количества наблюдалось ?олько;.при : ‘» ТФР-РСЖ. Отмечено- достовё^ое-повыашие. количества 0-клеток. . (Р 4 .0,001)’ по сравнена» с.;показетёл(яМй.;.здоровых. На фоне В. лимфоцит оленид — в данной’группе; бояь^. отмечено.’снижение Яг «А. У больных’ хроническим дакомпенсаровашщм шиялиатом было снижено как. относительное,»■;так. лабсшастцое» количество .1—йоцитов (Р ‘7 •■. 30,3 ‘. . 14)06+0,32 417,24+ ^ 29.,та т ■ 28,6+0,74 818,24+ 30,41 » 97,59+ 88,84+ 921,27+ 1,86Г 1,64 10,46.

Хронический тон-зилдйт’д^кбмпен-си романная форма’ (Л группа) — 49,6+0 ¿76. 1420,43+ •54,6 — » . 12,34+0,43 38,.5+0,26 350,38+ 1090,55+ 18,^ Т -17,16: 7 10,8+0,88 309,28+ 7 30,86 7 ; 37,4+0,75 . 1071,0.5+ 35,46,

91,78+ 84,4£ 877.85+. 1,79Т 1,58″ 16,75″

Хрс^щчесищЙ). топ-задад*.’ декомпен-сирсзаяная Форма* хронический Пор-.систар>'(!цлй’ гепатит ■ ::» — :• ■ -70; 43,0+0,43 1010,56+ 30,60. ¿4,7+0,20 .32,%0>41 580,48+ • ..’ 756,14+: 18,66 » .-., 41,7 •• 9,1+0,?6 213.66+ ‘ . 10,18.» ; 31,8+0,65 •747,34+ 27,56 155,19+ 140,74+ 1399,8+

Хронически!! тонт. злллит-деко?лйен-» • саро)ган.’ шлфоштоза наблюдалось статистически достоверное увеличение основных-классов иммуноглобулинов (Р руководст- .*. воваись • следу’юсии; кхл1шшсьг. 1!уколсггчест. а критериями:

•:. I;-. Кшшдаским^вздррсвдеай^м’ еявтавг»-:- если • течение -‘годе -. больного не..беспокрили аетиньу улучшалось, состомхе небных пик- -‘.’ -далий (отсутствовало гнрСноё:.содержимое -в. лакунах,уменьшились •.. рвэмарь- .■ киндалин и .застойная. гяпорежя’ небных’-. дукек), но было ;

■ обострения патологического процесса- печени ■ (только у больных

— Ш в — 1У: грушш), «а такхе-. ЕОлсеительнье .-‘сдвиги ш.-х’.у колегячеекго: ■ ■ . показателей > сторону их нормализации. ‘■’-•.

2. Улучшением’- отсутствие яда уроженце частоты ангин в течете, года, ‘-улучшения ‘состояния нёбных.миндалин-и ‘данек,определяемые Яри фарингоскопия,: а-такзе «урежениё ,частоты обострений патологии.печена- езда молодых .ученых-медиков Узбекистана.-Андиган,1991.-Т.1.-С.83 (со-авт .У .Б .Мухамедов, Д Л .Мирзамухамедов).

6. Антигенсвязкващие лимфоциты при хроническом тонзиллите у детей /Д!ед.журн.Узбекистана.-1991.-й I2.-C.6-8 (соавт.С.А. Хасанов, Т.А.Даминов, У.Б.Мухамедов, Д.Ы.1Лйрзамухамедов).

1. Метод количественной регистрации антигенсвязывающих лимфоцитов при.хроническом тонзиллите у.детей. Удостоверение й 321.от 28.09.1991 года, выдано ТашПШ. .

2. Местное применение левамизола в комбинации с хлор-йодом и ультразвуком для консервативного лечения хронического тонзиллита при хроническом вирусном гепатите В у детей.-Удостоверение И 324- от 30.10.1991 г., выдано ТаМШН.

источник

Тонзиллитом называют инфекцию нёбных миндалин. Эти органы расположены по обе стороны горла, в его задней части. Они представляют собой часть иммунной системы. Благодаря им наш организм защищен от различных микроорганизмов, проникающих в ротовую полость. Иногда инфекция проникает мимо миндалин, провоцируя такие болезни, как: вирусный тонзиллит, насморк, гайморит, бронхит.

При вирусном тонзиллите отмечается поражение нёбных миндалин. Эти овальные органы в таком состоянии неспособны препятствовать проникновению микроорганизмов внутрь организма. Хуже того, они превращаются в источник заражения организма.

Тонзиллит имеет множество разновидностей. Вирусная форма обычно проявляется в организме под влиянием тех вирусов, которые провоцируют острые респираторные болезни. После этого отмечается присоединение бактериальной инфекции. Рассмотрим детальней вирусный тонзиллит симптомы лечение.

Тонзиллит обычно протекает у пациентов в двух формах:

Острая. Острым называют тонзиллит, который один раз проявился у пациента.
Хроническая. Хроническим тонзиллит называют в том случае, когда болезнь проявляется у пациента регулярно. Эта форма болезни чаще наблюдается специалистами у детей. У девочек она зарегистрирована чаще, чем у мальчиков.

Обычно тонзиллит протекает с клинической картиной, одинаковой для обеих его разновидностей (бактериальной, вирусной). Но специалисты различают тонзиллит вирусный и бактериальный отличия этих форм болезни заключаются в следующем:

Причины возникновения. Возникновение бактериальной формы вызвано различными бактериями (стрептококки группы А). вирусный тонзиллит вызывают разные вирусы (аденовирус, вирус гриппа, кори и т. д.).
Характер воспалительного процесса на пораженных органах (миндалинах). Вирусному тонзиллиту характерно увеличение миндалин, их болезненность. При бактериологической форме ткани этих овальных органов подвержены изменениям. В них наблюдается появление гнойников, на их поверхности возникает налет.
Лечение. Вирусную форму болезни организм способен в большинстве случаев побороть самостоятельно. При бактериальной форме обязательным условием терапии является применение антибиотиков.

Чем же спровоцировано появление вирусного тонзиллита? Эта патология развивается при воздействии таких вирусов:

вирус Коксаки;
аденовирус;
вирус простого герпеса;
цитомегаловирус;
вирус Эпштейна-Барр.

Вышеуказанные вирусы проникают внутрь носоглотки, вызывая таким образом тонзиллит. Чаще всего вирусная форма болезни развивается в качестве вторичного заболевания при неправильной терапии ОРВИ, гриппа. Она при неправильном лечении может трансформироваться в бактериальную форму.

Вирусный тонзиллит симптомы обычно имеет следующие:

боль в горле;
голос становится сиплым;
покраснение в горле;
боли при глотании;
увеличение миндалин, они покрываются гноем полностью, частично;
головная боль;
высокая температура;
боль, отдающая в уши;
увеличенные лимфатические узлы (подчелюстные, шейные);
образование небольших волдырей на язычке, миндалинах, мягком нёбе. После их разрыва появляться изъязвления. Этот симптом характерен вирусному тонзиллиту, который спровоцировал вирус Коксаки.

Чтобы определить точный диагноз после ознакомления с жалобами пациента, специалист использует такие методы диагностики:

Стрептококковый тест (быстрый). Мазок берут с задней части горла.
Анализ крови на мононуклеоз. Этот диагностический метод может потребоваться в том случае, когда врач подозревает в качестве провокатора болезни вирус Эпштейна-Барр.

Врачу очень важно установить форму болезни, ее природу (бактериальная, вирусная).

Учитывая фактор, спровоцировавший вирусный тонзиллит лечение подбирается соответственное. Обычно основу терапии составляют противовирусные препараты. Ели же природа болезни бактериальная, тогда основу терапии составляют антибиотики.

Зная о различной природе тонзиллита, возникает вопрос: вирусный тонзиллит чем лечить? Приведем наиболее часто назначаемые противовирусные средства:

«Римантадин». Этот препарат считается производным адамантана. Он оказывает эффективное действие при уничтожении разных вирусов. Но такой препарат противопоказан детям младше года, беременным.
«Арбидол». Этот препарат часто назначается в терапии острых кишечных, ротовирусных инфекций. Важным противопоказанием считается возраст до 3-х лет. Также он не назначается при личной непереносимости компонентов.
«Амиксин». Средство с противовирусным, иммуномодулирующим эффектом. Оно активирует выработку интерферона. Его назначают при лечении взрослых. Вирусный тонзиллит у детей им не лечат, ведь препарат противопоказан до 7 лет.
«Тамифлю». Осельтамивир карбоксилат (один из компонентов лекарства) оказывает подавляющий эффект на вирусы А, В, гепатита. Это лекарство помогает в терапии тонзиллита, если болезнь возникла в качестве осложнения гриппа.

Для полоскания горла врачи советуют использовать антисептические аэрозоли:

Из растворов для полоскания наиболее действенными являются:

Также для полоскания можно использовать средства личного приготовления. Среди них выделим отвары:

Еще применяют раствор соли + йод, соды.

Весьма эффективными считаются ингаляции, выполненные посредством небулайзера. Также ингаляции можно выполнять при помощи кастрюли, чайника, миски. Ингаляции можно проводить с вышеуказанными отварами для полоскания. Также можно использовать эфирные масла (пихты, мелиссы, эвкалипта).

Отличными средствами в борьбе с налетом, инфекцией на миндалинах признаны:

«Люголь».
«Пихтовое масло».
«Йодинол».
«Перекись водорода».
«Хлорофиллипт» (изготовленный на масляной основе.

Больному тонзиллитом необходимо:

теплое питье;
компрессы;
жаропонижающие средства (если температура превысит 38 градусов);
проветривание помещения;
ножные ванны;
постельный режим.

Лечить вирусный тонзиллит нужно своевременно из-за наличия опасных осложнений на другие органы. Любая терапия должна проводиться после согласования с отоларингологом. Самостоятельное лечение грозит развитием хронической формы.

источник

As it is known, that more than 100 diseases may co-exist with chronic tonsillitis. Clinic and laboratory intimate connection between chronic tonsillitis and other diseases such as thyreoiditis, pancreatitis has proved. That’s why the treatment of chronic tonsillitis sometimes plays a leading role in treatment of co-existence diseases.

Хронический тонзиллит является одним из наиболее широко изученных заболеваний ЛОР-органов. По вопросу, касающемуся заболеваний миндалин, существует огромное количество работ. Согласно Д.И. Тарасову (1984), хроническим воспалением небных миндалин страдает до 20% населения. Исследованием различных сторон этой назологии занимаются не только ЛОР-врачи, но и терапевты, педиатры, невропатологи, дерматологи, гематологи, микробиологи, эндокринологи и др.

На сегодняшний день подтверждена ведущая роль хронического тонзиллита в развитии заболеваний других органов и систем [14]. Тонзиллит осложняет течение хронических заболеваний [10, 18], что особенно ярко проявляется в период его обострения [6, 17]. Учитывая изложенное, еще раз обращаем внимание врачей различных специальностей на роль хронического тонзиллита в обострении других заболеваний.

Наиболее выраженные изменения в органах и системах организма наблюдаются при декомпенсированной форме хронического тонзиллита. Они обусловлены воздействием нервно-рефлекторного, бактериемического, токсинемического и аллергического факторов. На этом фоне определяется дисбаланс в иммунном статусе — перераспределение в содержании Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, появление циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам [5].

Циркулирующие иммунные комплексы (антиген-антитело) обладают хемотоксической активностью и повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации тканевых белков, которые в результате приобретают антигенные свойства и, попадая в кровь, вызывают образование аутоантител. Таким образом, небные миндалины становятся местом перманентной сенсибилизации замедленного типа к антигенам стрептококка — микрофлоры, наиболее часто вегетирующей в лакунах небных миндалин [1, 4].

Описан также нервно-рефлекторный механизм влияния хронического тонзиллита на формирование сопряженной патологии [12]. Были обнаружены и изучены афферентные связи небных миндалин с важнейшими подкорковыми образованиями, в частности, со структурами заднего отдела подбугорной области гипоталамуса. Именно эти нервные структуры участвуют в регуляции естественного активного иммунитета, что и определяет центральную детерминацию нарушений иммунологической реактивности при хроническом тонзиллите[6].

Установлено, что под влиянием потока афферентных сигналов из тонзиллярной области нарушается функциональное состояние ядер подбугорной области, возбуждаются адренергические рецепторы нейронов. Это служит пусковым механизмом развития срыва вегетативного синергизма и последовательной цепной дезорганизации других нервных структур. Подобные нарушения нейродинамических процессов в определенных подкорковых и корковых отделах головного мозга называют нервно-дистрофическим процессом и оценивают как обязательный компонент в патогенезе любых метатонзиллярных поражений [12].

Хронический тонзиллит играет определенную роль в возникновении и течении коллагеновых заболеваний (системная красная волчанка, склеродермия, геморрагический васкулит, узелковый периартрит, дерматомиозит, полиартрит, гломерулонефрит)[18]. Доказана сходная антигенная структура некоторых коллагенозов и хронического тонзиллита, так, например, геморрагический васкулит и хронический тонзиллит имеют общие антигены — В 27, Cw2, Cw6 [12, 13].

К настоящему времени известно, что наряду с хорошо изученным и досконально описанным влиянием хронического тонзиллита на формирование патологии сердца, суставов и почек существует большое число других сопряженных болезненных проявлений [3, 18]. Хронический тонзиллит создает реальные предпосылки к развитию дерматозов. Это, в частности, подтверждается довольно высокой частотой его обнаружения у больных псориазом и наличием у них отчетливой зависимости между активностью клинического течения заболевания и обострением хронического тонзиллита [11]. Санация очага хронической инфекции нормализует измененную реактивность и снижает аллергизацию организма, устраняет патологическое рефлекторное влияние на ЦНС [7]. Не следует отказываться и от консервативного лечения, так как описаны единичные случаи обострения псориаза после тонзиллэктомии. Положительный результат проявляется в стойкой ремиссии или смягчении клинической картины заболевания.

С хроническим тонзиллитом часто сочетается нейродермит [2], который в этом случае быстро приобретает распространенный характер с частыми рецидивами, осложненными пиодермией. Лечение нейродермита без санации очага хронической инфекции не дает должного эффекта.

Хронический тонзиллит может приводить к возникновению заболеваний глаз [16], а тонзиллогенная интоксикация в значительной степени способна ослаблять аккомодационный аппарат. Поэтому важной мерой предупреждения близорукости является ранняя санация очага хронической инфекции.

Часто отмечают сочетание неспецифических заболеваний легких и патологии небных миндалин. Так, эндогенный перибронхит провоцируется воспалительными процессами носа, околоносовых пазух и лимфоидного глоточного кольца. Иногда хронический тонзиллит может способствовать обострению хронической пневмонии, а также приводить к ее более тяжелому течению. Пульмонологи отмечают, что своевременная санация очага инфекции в небных миндалинах снижает число осложнений при хронических заболеваниях легких в 2,3 раза [12].

Имеется описание инфекционно-токсиче-ского механизма поражения печени при хроническом тонзиллите. Стрептококковый токсин-стрептолизин способен нарушать процесс окислительного фосфорилирования в митохондриях гепатоцитов. Вследствие этого происходит утяжеление имеющихся заболеваний печени. Так, при вирусном гепатите А чаще наблюдаются тяжелые и затяжные формы, а при вирусном гепатите В имеется тенденция к хронизации процесса. Известны случаи развития при хроническом тонзиллите поражения желчевыводящей системы [14, 15].

Церебральные осложнения при хроническом тонзиллите возникают в результате сосудисто-дисциркуляторных нарушений и токсического воздействия из очага воспаления [6]. Течение сосудистых мозговых нарушений и токсико-инфекционной энцефалопатии протекает в виде хронического процесса или кризов. При этом выделяют несколько форм гипоталамического синдрома. Чаще всего встречается вегетативно-сосудистая форма, затем — нейроэндокринно-обменная и реже всего — нейротрофическая. Постоянным и ранним признаком является сосудистая мозговая недостаточность из-за поражения сердечно-сосудистой системы. Гипоталамическая ангиодистрофия проявляется стойким снижением периферического артериального давления и признаками периферического ангионевроза (синдром Рейно). Возможно развитие церебральной ангиодистрофии в виде мигрени или синдрома Меньера. Эти пароксизмы наслаиваются на хроническую сосудистую мозговую недостаточность и клинически проявляются невротическими состояниями. Такие сопровождаются общей слабостью, повышенной утомляемостью при умственной и физической нагрузках.

Нейроэндокринные расстройства могут проявляться в виде ожирения или похудания, нарушений аппетита, жажды, гипергидроза, сбоя менструального цикла, снижения половой потенции [10].

Вследствие поражения ядерно-стволовых структур наблюдаются пароксизмы слабости скелетных мышц. Также снижается и тонус гладких мышц. Стволовые нарушения — это следствие хронической дисциркуляторной недостаточности, токсико-инфекционных и аутоаллергических процессов, возникающих при хроническом тонзиллите. Гипоксия центра дыхания проявляется непреодолимой зевотой при малейшей умственной или физической усталости. Доказано, что женщины подобными нарушениями страдают чаще, так как у них гипоталамус подвергается большим физиологическим нагрузкам.

Хроническая инфекция в небных миндалинах может привести к ослаблению функции островковой ткани поджелудочной железы и выделению протеолитического фермента, разрушающего эндогенный и экзогенный инсулин [10]. В результате хронический тонзиллит может способствовать декомпенсации уже имеющихся в организме нарушений углеводного обмена, приводя к нарастанию гипергликемии и глюкозурии. В свою очередь, обменные нарушения при сахарном диабете формируют благоприятную почву для обострений хронического тонзиллита. Санация глоточного очага инфекции улучшает углеводный обмен, что подтверждает патогенетическую взаимосвязь этих заболеваний. Некоторые исследователи считают, что консервативное лечение тонзиллита при таком сочетании малоэффективно и через год необходимо проведение тонзиллэктомии. Катамнестические данные свидетельствуют о том, что у больных сахарным диабетом проведенная операция способствует стойкой компенсации, а в ряде случаев позволяет снизить дозу инсулина.

При хроническом тонзиллите страдает щитовидная железа [9]. Чаще всего имеет место повышение гормонообразовательной функции. Такое нарушение связано с гиперстимуляцией щитовидной железы тиреотропным гормоном гипофиза. Следствием этого является повышение концентрации тироксина в крови. Этот процесс объясняется воздействием патологически измененных небных миндалин на гипоталамо-гипофизарную систему. Замечено, что тяжесть патологических изменений в щитовидной железе зависит от длительности хронического тонзиллита и частоты его обострений. В результате успешного лечения патологии небных миндалин можно наблюдать улучшение состояния щитовидной железы и нормализацию ее гормоносинтетической функции [17].

Имеются сведения о высокой частоте обнаружения хронического тонзиллита при ожирении [8], что, возможно, обусловлено поражением вентромедиальных и вентролатеральных ядер гипоталамуса. При декомпенсированной форме хронического тонзиллита в сочетании с ожирением имеются значительные нарушения гормонального статуса (снижение уровня тестостерона и фоликулостимулирующего гормона и повышение лютеонизирующего гормона). У детей с такими нарушениями наблюдаются клинические признаки задержки полового развития (адипозогенитальная дистрофия) [10].

Современные исследования доказали патогенетическую роль апудоцитов миндалин в развитии иммунодефицитных состояний [15]. При хроническом тонзиллите регистрируется троекратное увеличение клеток APUD-систе-мы, появляются клетки, продуцирующие серотонин, соматостатин, возрастает число тучных клеток. Подобные изменения также могут стать одной из причин развития патологических изменений в других органах [13].

Все изложенное позволяет сделать вывод о том, что больные хроническим тонзиллитом формируют обширную группу риска по многим тяжелым соматическим нарушениям и требуют к себе повышенного внимания как со стороны оториноларингологов, так и врачей других специальностей. Только таким комплексным подходом можно сократить число осложнений у больных хроническим тонзиллитом.

1. Brodsky L., Moore L., Ogra P. The immunology of tonsills in children. The effect of bacterial load on the presence of B-T-cell-subsets // Laringoscope. — 1988. — 98. — №1. — P.93-98.

2. Yamamota T., Katayma I., Nishioka K. Restricted usage of the T-cell receptor V beta repertoire in tonsillitis in association with palmoplantar pustulosis // Acta Dermato-Venerologica. — 1998. — 78(3). — P.161-163, May.

3. Бабич Н.Ф., Павлюкова Е.Н. Новое в диагностике влияния хронического тонзиллита на развитие дистрофии миокарда // Матер. научн.-практич. конф. ОРЛ и расширенного пленума РНОЛО. — М., 1990. — С.141-144.

4. Белов В.А., Виноградова Т.В. и др. Функциональное состояние Т-лимфоцитов у детей, больных хроническим тонзиллитом // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 1997. — №4(12). — С.49.

5. Быкова В.П. Морфофункциональная организация небных миндалин как лимфоэпителиального органа // Вестн.оторинол. — 1998. — №1. — С.41-45.

6. Виницкий А.Р., Виницкая Н.В. Центральные осложнения при хроническом тонзиллите // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1991. — №6. — С.28-31.

7. Виноградов Т.В., Белов В.А. и др. Диагностика аллергических состояний у детей с хроническим тонзиллитом // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 1997. — №4(12). — С.49-50.

8. Власова В.В. Клинико-иммунологические аспекты хронического тонзиллита при алиментарном ожирении // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 1998. — №1(13). — С.64-65.

9. Власова В.В., Ланцов А.А. и др. Состояние обмена веществ и функциональной активности щитовидной железы у больных хроническим тонзиллитом с избыточной массой тела // Вестн. оторинол. — 1997. — №4. — С.43-44.

10. Дергачев В.С., Рылина М.А. и др. Состояние иммуно-эндокринных взаимоотношений у больных хроническим тонзиллитом // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 1997. — №4(12). — С.50-51.

11. Кузник Н.П., Якубович А.И. и др. Влияние хронической очаговой инфекции в небных миндалинах на состояние неспецифического иммунитета у больных псориазом //Матер. научн.-практич. конф. ОРЛ и расширенного пленума РНОЛО. — М., 1990. — С.149-150.

12. Овчинников А.Ю., Славский А.Н.и др. Хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания // Медиц.реферат.журн. — Т.7. — 1999. — №7.

13. Попа В.А., Козлюк А.С.и др. Иммуноморфологические изменения небных миндалин и иммунологическая реактивность организма больных хроническим тонзиллитом // Вестн. оторинол. — 1984. — №4. — С.35-39.

14. Преображенский Б.С. Хронический тонзиллит и его связь с другими заболеваниями. — М., 1954. — 57 с.

15. Черныш А.В., Гофман В.Р. Хронический тонзиллит как вторичный признак иммунодефицитного состояния отрганизма // Новости РОЛиЛ. — 1995. — №3(4). — С.145.

16. Шантуров А.Г., Носуля Е.В. и др. Иридологические изменения при хроническом тонзиллите и аденоидите // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 1996. — №3-4(7-8). — С.11.

17. Ягода Н.Л. Функция щитовидной железы у детей с хроническим компенсированным тонзиллитом до и после тонзиллэктомии // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 1997. — №4(12) — С.58-59.

18. Oko A., Niemir Z et al. The effect of tonsillectomy on the level of circulating immune complexes and urine changes in patients with glomerulonephritis // Polskie Archiwum Medicyni Wewntznej. — 1997. — №97(6). — P.518.

источник

Гепатитами называют острые и хронические воспалительные заболевания печени, носящие не очаговый, а распространенный характер. У разных гепатитов способы заражения различные, отличаются они также по скорости прогрессирования болезни, клиническим проявлениям, способам и прогнозам терапии. Даже симптоматика у различных видов гепатитов разная. Причем одни симптомы проявляются сильнее, чем другие, что определяется видом гепатита.

Желтушность. Симптом встречается часто и обусловлен тем, что в кровь больного при повреждениях печени попадает билирубин. Кровь, циркулируя по организму, разносит его по органам и тканям, окрашивая их в желтый цвет.
Появление боли в районе правого подреберья. Возникает она из-за увеличения размеров печени, приводящих к появлению болей, которые бывают тупыми и длительными или же носят приступообразный характер.
Ухудшение самочувствия, сопровождаемое повышением температуры, головными болями, головокружением, расстройством пищеварения, сонливостью и вялостью. Все это следствие действия на организм билирубина.

Гепатиты у больных имеют острую и хроническую формы. В острой форме они проявляются в случае вирусного поражения печени, а также, если имело место отравление разными видами ядов. При острых формах течения болезни состояние больных быстро ухудшается, что способствует ускоренному развитию симптомов.

При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает самостоятельно. При хронической форме гепатитов происходит процесс замещения соединительной тканью клеток печени. Выражен он слабо, идет медленно, а потому иногда остается недиагностированным до момента возникновения цирроза печени. Хронический гепатит лечится хуже, да и прогноз его излечения менее благоприятный. При остром течении заболевания значительно ухудшается самочувствие, развивается желтушность, появляется интоксикация, снижается функциональная работа печени, в крови увеличивается содержание билирубина. При своевременном выявлении и эффективном лечении гепатитов в острой форме пациент чаще всего выздоравливает. При продолжительности заболевания более шести месяцев гепатиты переходят в хроническую форму. Хроническая форма болезни приводит к серьезным нарушениям в организме — увеличиваются селезенка и печень, нарушается метаболизм, возникают осложнения в виде цирроза печени и онкологических образований. Если у больного пониженный иммунитет, схема терапии подобрана неправильно или имеется алкогольная зависимость, то переход гепатита в хроническую форму угрожает жизни пациента.

Гепатит имеет несколько видов: А, B, C, D, E, F, G, их называют еще вирусными гепатитами, так как причиной их возникновения является вирус.

Эту разновидность гепатита называют еще болезнью Боткина. Она имеет инкубационный период, длящийся в течение от 7 дней и до 2 месяцев. Ее возбудитель — РНК-вирус — может передаваться от больного человека здоровому при помощи некачественных продуктов и воды, контакта с бытовыми предметами, которыми пользовался больной. Гепатит А возможен в трех формах, их подразделяют по силе проявления заболевания:

при острой форме с желтухой серьезно повреждается печень;
при подострой без желтухи можно говорить о более легком варианте болезни;
при субклинической форме можно даже не заметить симптомов, хотя зараженный является источником вируса и способен заражать других.

Эту болезнь называют еще сывороточным гепатитом. Сопровождается увеличением печени и селезенки, появлением болей в суставах, рвоты, температуры, поражением печени. Протекает либо в острой, либо в хронической формах, что определяется состоянием иммунитета заболевшего. Пути заражения: во время инъекций с нарушением санитарных правил, половых контактов, во время переливания крови, применения плохо продезинфицированных мединструментов. Длительность инкубационного периода 50 ÷ 180 дней. Заболеваемость гепатитом В снижается при использовании вакцинации.

Данный вид болезни относится к наиболее тяжелым заболеваниям, так как часто сопровождается циррозом или раком печени, приводящим впоследствии к смертельному исходу. Заболевание плохо поддается терапии, и более того, переболев один раз гепатитом С, человек повторно может подвергнуться заражению этим же недугом. Излечить ВГС непросто: после заболевания гепатитом С в острой форме 20% заболевших выздоравливают, а у 70% больных организм самостоятельно не в состоянии излечиться от вируса, и заболевание становится хроническим. Установить причину, по которой одни излечиваются сами, а другие нет, пока не удалось. Хроническая форма гепатита С сама не исчезнет, в потому нуждается в проведении терапии. Диагностику и лечение острой формы ВГС проводит врач-инфекционист, хронической формы заболевания — гепатолог или гастроэнтеролог. Заразиться можно во время переливания плазмы или крови от зараженного донора, при использовании некачественно обработанных мединструментов, половым путем, а больная мать передает инфекцию ребенку. Вирус гепатита С (ВГС) стремительно распространяется по миру, число больных уже давно превысило полторы сотни миллионов человек. Ранее ВГС плохо поддавался терапии, но теперь заболевание можно вылечить, используя современные антивирусники прямого действия. Только терапия эта достаточно дорогостояща, а потому по карману далеко не каждому.

Этот вид гепатита D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция — случай заражения одной клетки вирусами различных видов). Его сопровождает массовое поражение печени и острое течение болезни. Пути заражения — попадание вируса болезни в кровь здорового человека от вирусоносителя или заболевшего человека. Инкубационный период тянется 20 ÷ 50 дней. Внешне течение болезни напоминает гепатит В, но форма его более тяжелая. Может стать хроническим, перейдя потом в цирроз. Возможно проведение вакцинации, аналогичной применяемой при гепатите В.

Слегка напоминает гепатит А течением и механизмом передачи, так как точно также передается через кровь. Его особенностью является возникновение молниеносных форм, вызывающих смертельный исход за срок, не превышающий 10 дней. В остальных случаях его удается эффективно излечивать, да и прогноз на выздоровление чаще всего благоприятный. Исключением может быть беременность, так как риск потерять ребенка приближается к 100%.

Этот вид гепатита исследован пока недостаточно. Известно только, что болезнь вызывается двумя разными вирусами: один выделили из крови доноров, второй обнаружили в фекалиях больного, получившего гепатит после переливания крови. Признаки: появление желтухи, лихорадки, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), увеличение размеров печени и селезенки, возрастание уровней билирубина и печеночных ферментов, возникновение изменений в моче и кале, а также общая интоксикация организма. Результативных методов терапии гепатита F пока не разработано.

Эта разновидность гепатита похожа на гепатит С, но не столь опасна, так как не способствует возникновению цирроза и рака печени. Цирроз может появиться только в случае коинфекции гепатитов G и С.

Вирусные гепатиты по своей симптоматике похожи один на другой, точно также как и на некоторые иные вирусные инфекции. По этой причине точно установить диагноз у заболевшего бывает затруднительно. Соответственно для уточнения вида гепатита и правильного назначения терапии требуются лабораторные анализы крови, позволяющие выявить маркеры — показатели, индивидуальные для каждого вида вируса. Выявив наличие таких маркеров и их соотношение, можно определить стадию заболевания, его активность и возможный исход. С целью отслеживания динамики процесса, спустя промежуток времени обследования повторяют.

Современные схемы лечения хронических форм ВГС сводятся к комбинированной противовирусной терапии, включающей антивирусники прямого действия типа софосбувира, велпатасвира, даклатасвира, ледипасвира в различных сочетаниях. Иногда для усиления эффективности к ним добавляются рибавирин и интерфероны. Такое сочетание действующих веществ останавливает репликацию вирусов, спасая печень от их разрушительного воздействия. Подобная терапия обладает рядом недостатков:

Стоимость лекарств для борьбы с вирусом гепатита высока, приобрести их сможет далеко не каждый.
Прием отдельных препаратов сопровождается неприятными побочными эффектами, в том числе повышением температуры, тошнотой, диареей.

Продолжительность лечения хронических форм гепатита занимает от нескольких месяцев до года в зависимости от генотипа вируса, степени поражения организма и используемых препаратов. Поскольку гепатит С в первую очередь поражает печень, пациентам требуется соблюдать строгую диету.

Гепатит С относится к числу наиболее опасных вирусных гепатитов. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом, получившим название Flaviviridae. Вирус гепатита С называют еще «ласковый убийца». Столь нелестный эпитет он получил из-за того, что на начальном этапе болезнь не сопровождается вообще никакими симптомами. Отсутствуют признаки классической желтухи, нет и болезненности в районе правого подреберья. Выявить наличие вируса удается не ранее, чем через пару месяцев после инфицирования. А до этого полностью отсутствует реакция иммунной системы и в крови невозможно обнаружить маркеры, а потому и провести генотипирование нет возможности. К особенности ВГС относится также то, что после попадания в кровь в процессе размножения вирус начинает стремительно мутировать. Такие мутации мешают иммунной системе зараженного подстраиваться и бороться с болезнью. В результате болезнь может несколько лет протекать без всяких симптомов, вслед за чем почти срезу появляется цирроз или злокачественная опухоль. Причем в 85% случаев заболевание из острой формы переходит в хроническую. У вируса гепатита С есть важная особенность – разнообразие генетического строения. Фактически гепатит С является совокупностью вирусов, классифицируемых в зависимости от вариантов их строения и подразделяемых на генотипы и подтипы. Генотип — это сумма генов, кодирующих наследственные признаки. Пока медицине известны 11 генотипов вируса гепатита С, имеющих собственные подтипы. Генотип обозначают цифрами от 1 до 11 (хотя в клинических исследованиях используют в основном генотипы 1 ÷ 6), а подтипы, используя буквы латинского алфавита:

1a, 1b и 1с;
2a, 2b, 2с и 2d;
3a, 3b, 3с, 3d, 3e и 3f;
4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i и 4j;
5a;
6a.

В разных странах генотипы ВГС распространены по-разному, например, в России наиболее часто можно встретить с первого по третий. От разновидности генотипа зависит тяжесть протекания болезни, они определяют схему терапии, ее продолжительность и результат лечения.

По территории земного шара генотипы гепатита С распространены разнородно, причем чаще всего можно встретить генотипы 1, 2, 3, а по отдельным территориям это выглядит так:

в Западной Европе и в ее восточных регионах наиболее часто встречаются генотипы 1 и 2;
в США — подтипы 1a и 1b;
в северной части Африки самым распространенным является генотип 4.

В зоне риска возможного заражения ВГС находятся люди с заболеваниями крови (опухоли кроветворной системы, гемофилия и др.), а также больные, лежащие на излечении в отделениях диализа. Наиболее распространенным по странам мира считается генотип 1 — на его долю приходится

50% от общего числа заболевших. На втором месте по распространенности — генотип 3 с показателем чуть больше 30%. Распространение ВГС по территории России имеет существенные отличия от мирового или европейского вариантов:

50% случаев;
на генотип 3a

20%,
гепатитом 1a заражены

10% больных;
гепатит с генотипом 2 обнаружен у

Но не только от генотипа зависят трудности терапии ВГС. На результативность лечения оказывают влияние еще и следующие факторы:

возраст пациентов. Шанс на излечение у молодых значительно выше;
женщинам вылечиться проще, чем мужчинам;
немаловажна степень повреждения печени — благоприятность исхода выше при меньшем ее повреждении;
величина вирусной нагрузки — чем меньше в организме вирусов на момент начала лечения, тем эффективнее терапия;
вес больного: чем он выше тем сильнее усложняется лечение.

Потому и схему терапии выбирает лечащий врач, основываясь на вышеперечисленных факторах, генотипировании и рекомендациях EASL (Европейской ассоциации, занимающейся болезнями печени). Свои рекомендации EASL постоянно поддерживает в актуальном состоянии и по мере появления новых эффективных препаратов для лечения гепатита С корректирует рекомендуемые схемы терапии.

Как известно вирус гепатита С передается через кровь, а потому с наибольшей вероятностью заразиться могут:

пациенты, которым делают переливание крови;
больные и клиенты в стоматологических кабинетах и медучреждених, где ненадлежащим образом стерилизуют мединструменты;
из-за нестерильных инструментов может оказаться опасным посещение маникюрного и косметического салонов;
от плохо обработанных инструментов могут пострадать также любители пирсинга и татуировок,
велик риск инфицирования у тех, кто употребляет наркотики из-за многократного употребления нестерильных игл;
плод может инфицироваться от матери, зараженной гепатитом С;
при половом акте инфекция также может попасть в организм здорового человека.

Вирус гепатита С не зря считали «ласковым» вирусом-убийцей. Он способен годами не проявлять себя, после чего внезапно обнаружиться в виде осложнений, сопровождаемых циррозом или раком печени. А ведь диагноз ВГС поставили более чем 177 млн. человек в мире. Лечение, которое применяли до 2013 г., сочетавшее инъекции инетрферона и рибавирин, давало больным шанс на исцеление, не превышавший 40-50%. Да к тому же сопровождалось оно серьезными и мучительными побочными эффектами. Ситуация изменилась летом 2013 г. после того, как фармгигантом из США Gilead Sciences было запатентовано вещество софосбувир, выпускавшееся в виде препарата под брендом Sovaldi, в состав которого входило 400 мг лекарственного средства. Он стал первым противовирусным препаратом прямого действия (ПППД), предназначенным для борьбы с ВГС. Итоги клинических испытаний sofosbuvir порадовали медиков результативностью, которая достигала в зависимости от генотипа величины 85 ÷ 95%, при этом продолжительность курса терапии по сравнению с лечением интерферонами и рибавирином сократилась более чем вдвое. И, хотя запатентовала софосбувир фармкомпания Gilead, синтезирован он был в 2007 г. Майклом София, работником компании Pharmasett, приобретенной впоследствии Gilead Sciences. От фамилии Майкла синтезированное им вещество получило название sofosbuvir. Сам же Майкл София вместе с группой ученых, сделавших ряд открытий, раскрывших природу ВГС, что позволило создать эффективный препарат для его лечения, получил премию Ласкера-Дебейки по клиническим медицинским исследованиям. Ну а прибыль от реализации нового эффективного средства почти вся в основном досталась Gilead, установившей на Совалди монопольно высокие цены. Тем более, что свою разработку компания защитила спецпатентом, согласно которому Gilead и некоторые ее партнерские компании стали обладателями исключительного права на изготовление оригинального ПППД. В результате прибыли Gilead только за первые два года реализации препарата многократно перекрыли все затраты, которые компания понесла на приобретение Pharmasett, получение патента и последующие клинические испытания.

Эффективность этого лекарственного средства в борьбе с ВГС оказалась столь высока, что сейчас практически ни одна схема терапии не обходится без его применения. Софосбувир не рекомендуют применять в качестве монотерапии, но при комплексном использовании он показывает исключительно высокие результаты. Первоначально препарат применяли в сочетании с рибавирином и интерфероном, что позволяло в неосложненных случаях добиваться излечения всего за 12 недель. И это при том, что терапия только интерфероном и рибавирином была в два раза менее результативна, да и продолжительность ее порой превышала 40 недель. После 2013 г. каждый последующий год приносил известия о появлении все новых и новых лекарственных средств, успешно сражающихся с вирусом гепатита С:

в 2014 появился даклатасвир;
2015 стал годом рождения ледипасвира;
2016 обрадовал созданием велпатасвира.

Даклатасвир выпустила компания Bristol-Myers Squibb в виде препарата Daklinza, содержащего 60 мг действующего вещества. Два следующих вещества созданы были силами ученых Gilead, а поскольку ни одно из них не годилось для монотерапии, применяли лекарственные средства только в сочетании с sofosbuvir. Для облегчения проведения терапии Gilead предусмотрительно вновь созданные лекарства выпустила сразу же в сочетании с софосбувиром. Так появились препараты:

Harvoni, сочетающий софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг;
Epclusa, в которую входили sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг.

При терапии с применением даклатасвира принимать приходилось два различных препарата Совалди и Даклинзу. Каждое из парных сочетаний действующих веществ применялось для лечения определенных генотипов ВГС согласно схемам терапии рекомендованным EASL. И только сочетание софосбувира с велпатасвиром оказалось пангенотипным (универсальным) средством. Эпклюса излечивала все генотипы гепатита С практически с одинаково высокой результативностью приблизительно 97 ÷ 100%.

Клинические испытания подтверждали результативность лечения, но у всех этих высокоэффективных лекарств был один существенный недостаток — слишком высокие цены, не позволяющие их приобрести основной массе заболевших. Монопольно высокие цены на продукцию, установленные Gilead, вызвали возмущения и скандалы, что заставило патентодержателей пойти на определенные уступки, предоставив некоторым компаниям из Индии, Египта и Пакистана лицензии на производство аналогов (дженериков) столь эффективных и востребованных препаратов. Причем борьбу с патентодержателями, предлагающими для лечения препараты по необъективно завышенным ценам, возглавила Индия, как страна, в которой проживают миллионы больных гепатитом С в хронической форме. В результате этой борьбы — Gilead выдала 11 индийским компаниям лицензии и патентные разработки для самостоятельного выпуска сначала софосбувира, а потом и других своих новых препаратов. Получив лицензии, индийские производители быстро наладили изготовление дженериков, присваивая выпускаемым препаратам собственные торговые наименования. Так появились сначала дженеркики Sovaldi, потом и Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Индия стала мировым лидером по их производству. Индийские производители по лицензионному соглашению выплачивают 7% заработанных средств в пользу патентодержателей. Но даже с этими выплатами стоимость выпускаемых в Индии дженериков оказалась в десятки раз меньше, чем у оригиналов.

Как уже сообщалось выше, появившиеся новинки терапии ВГС относятся к ПППД и воздействуют непосредственно на вирус. Тогда как применяемые ранее для лечения интерферон с рибавирином усиливали иммунную систему человека, помогая организму противостоять заболеванию. Каждое из веществ действует на вирус по-своему:

Sofosbuvir блокирует РНК-полимеразу, тормозя тем самым репликацию вируса.

Даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир являются ингибиторами NS5A, мешающими распространению вирусов и их проникновению в здоровые клетки.

Такое направленное воздействие позволяет успешно бороться с ВГС, применяя для терапии софосбувир в паре с daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Иногда для усиления воздействия на вирус к паре добавляют третий компонент, в качестве которого чаще всего выступает рибавирин.

Фармкомпании страны воспользовались предоставленными им лицензиями, и теперь Индия выпускает следующие дженерики Sovaldi:

Hepcvir — изготовитель Cipla Ltd.;
Hepcinat — Natco Pharma Ltd.;
Cimivir — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
MyHep — производитель Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
SoviHep — Zydus Heptiza Ltd.;
Sofovir — изготовитель Hetero Drugs Ltd.;
Resof — производит компания Dr Reddy’s Laboratories;
Virso — выпускает Strides Arcolab.

Изготавливают в Индии также и аналоги Даклинзы:

Natdac от Natco Pharma;
Dacihep от Zydus Heptiza;
Daclahep от Hetero Drugs;
Dactovin от Strides Arcolab;
Daclawin от Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
Mydacla от Mylan Pharmaceuticals.

Вслед за Gilead индийские производители лекарств освоили также производство Harvoni, в результате чего появились такие дженерики:

Ledifos — выпускает Hetero;
Hepcinat LP — Natco;
Myhep LVIR — Mylan;
Hepcvir L — Cipla Ltd.;
Cimivir L — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
LediHep — Zydus.

И уже в 2017 году было освоено производство следующих индийских дженериков Эпклюсы:

Velpanat выпустила фармкомпания Natco Pharma;
выпуск Velasof освоила Hetero Drugs;
SoviHep V начала производить компания Zydus Heptiza.

Как видите, индийские фармкомпании не отстают от американских производителей, достаточно оперативно осваивая вновь разработанные ими препараты, соблюдая при этом все качественные, количественные и лечебные характеристики. Выдерживая в том числе и фармакокинетическую биоэквивалентность по отношению к оригиналам.

Дженериком называют препарат, способный по основным фармакологическим свойствам заменить лечение дорогими оригинальными лекарствами с патентом. Выпускать их могут как при наличии, так и при отсутствии лицензии, только ее наличие делает выпускаемый аналог лицензионным. В случае выдачи лицензии индийским фармкомпаниям, Gilead обеспечила для них также и технологию производства, предоставив владельцам лицензии права на самостоятельную ценовую политику. Чтобы аналог лекарственного средства считался дженериком, он должен соответствовать ряду параметров:

Необходимо соблюдать соотношение по важнейшим фармацевтическим компонентам в препарате по качественному, а также количественному нормативам.

Следует придерживаться выполнения соответствующих международных норм.

Требуется обязательное соблюдение надлежащих условий производства.

В препаратах следует выдержать соответствующий эквивалент параметров всасывания.

Стоит отметить, что на страже обеспечения доступности медикаментов стоит ВОЗ, стремящаяся с помощью бюджетных дженериков заместить ими дорогостоящие брендированные лекарственные средства.

В отличие от Индии, фармкомпании Египта не выбились в мировые лидеры по производству джененриков от гепатита С, хотя и они освоили производство аналогов sofosbuvir. Правда, в основной массе выпускаемые ими аналоги являются нелицензионными:

MPI Viropack, производит препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries — один из самых первых египетских дженериков;

Heterosofir, выпускает компания Pharmed Healthcare. Является единственным лицензионным дженериком в Египте. На упаковке под голограммой запрятан код, позволяющий проконтролировать оригинальность препарата на сайте производителя, исключив тем самым его подделку;

Grateziano, изготавливаемый Pharco Pharmaceuticals;

Sofolanork, производимый Vimeo;

Sofocivir, выпускаемый ZetaPhar.

Еще одной страной, в больших объемах производящая дженерики против ВГС, является Бангладеш. Причем этой стране даже не требуются лицензии на производство аналогов брендированных лекарственных средств, так как до 2030 г. ее фармацевтическим компаниям разрешено выпускать такие медпрепараты без наличия соответствующих лицензионных документов. Наиболее известной и оборудованной по последнему слову техники является фармкомпания Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект производственных мощностей ее создавался европейскими специалистами и соответствует мировым стандартам. Beacon выпускает следующие дженерики для терапии вируса гепатита С:

Soforal — дженерик софосбувира, содержит активного вещества 400 мг. В отличие от традиционных упаковок во флаконы по 28 штук, Софорал выпускают в виде блистеров по 8 таблеток в одной пластине;
Daclavir — дженерик даклатасвира, одна таблетка препарата содержит 60 мг действующего вещества. Выпускают его также в виде блистеров, но в каждой пластинке содержится по 10таблеток;
Sofosvel — дженерик Epclusa, содержит sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг. Пангенотипный (универсальный) препарат, эффективен при терапии ВГС генотипов 1 ÷ 6. И в этом случае нет привычной упаковки во флаконы, таблетки упакованы в блистеры по 6 штук в каждой пластине.
Darvoni — комплексный препарат, сочетающий в себе софосбувир 400 мг и даклатасвир 60 мг. При необходимости сочетать терапию sofosbuvir с daklatasvir, применяя препараты других производителей, необходимо принимать по таблетке каждого вида. А Beacon соединила их в одну пилюлю. Упаковывается Дарвони в блистеры по 6 таблеток в одной пластинке, отправляется только на экспорт.

При покупке препаратов от Beacon из расчета на курс терапии следует учесть оригинальность их упаковки, чтобы приобрести необходимое для лечения количество. Самые известные индийские фармкомпании Как было указано выше, после получения фармкомпаниями страны лицензий на выпуск дженериков для терапии ВГС, Индия превратилась в мирового лидера по их производству. Но среди множества всех компаний стоит отметить несколько, продукция которых в России пользуется наибольшей известностью.

Наиболее популярна фармкомпания Natco Pharma Ltd., препараты которой спасли жизни нескольким десяткам тысяч заболевших хронической формой гепатита С. Она освоила выпуск практически всей линейки антивирусных лекарственных средств прямого действия, включая софосбувир с даклатасвиром и ледипасвир с велпатасвиром. Появилась Natco Pharma в 1981 г. в городе Хайдарабаде с первоначальным капиталом 3,3 млн. рупий, тогда количество работающих составляло 20 человек. Сейчас в Индии на пяти предприятиях Натко работает 3,5 тыс. человек, а ведь есть еще филиалы в других странах. Кроме производственных подразделений в компании имеются хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие заниматься разработкой современных медпрепаратов. Среди ее собственных разработок стоит отметить лекарства для борьбы с онкологическими заболеваниями. Одним из наиболее известных препаратов в этой сфере, считается Veenat, выпускаемый с 2003 г. и применяемый при лейкемии. Да и выпуск дженериков для лечения вируса гепатита С относится к приоритетному направлению деятельности Natco.

Эта компания своей целью поставила выпуск дженериков, подчинив этому стремлению собственную сеть производств, включающих в себя заводы с филилалами и офисы с лабораториями. Производственная сеть Hetero заточена на выпуск лекарственных средств по получаемым компанией лицензиям. Одним из направлений ее деятельности являются медпрепараты, позволяющие бороться с серьезными вирусными заболеваниями, лечение которых для многих больных стало невозможным из-за высокой стоимости оригинальных лекарств. Приобретаемая лицензия позволяет Гетеро оперативно приступить к выпуску дженериков, продаваемых потом по доступной для пациентов цене. Создание Hetero Drugs относится к 1993 году. За прошедшие 24 года на территории Индии появился десяток заводов и несколько десятков производственных подразделений. Наличие собственных лабораторий позволяет компании проводить опытные работы по синтезу веществ, что способствовало расширению производственной базы и активному экспорту лекарств в зарубежные государства.

Zydus — индийская компания, поставившая своей целью формирование здорового общества, за которым, по мнению ее владельцев, последует изменение в лучшую сторону качества жизни людей. Цель благородная, а потому для ее достижения компания ведет активную просветительскую деятельность, затрагивающую беднейшие слои населения страны. В том числе и путем бесплатной вакцинации населения от гепатита В. Зидус по объемам выпускаемой продукции на индийском фармацевтическом рынке находится на четвертом месте. К тому же 16 ее препаратов попали в перечень 300 важнейших лекарственных средств индийской фармотрасли. Продукция Zydus востребована не только на внутреннем рынке, ее можно найти в аптеках 43 государств нашей планеты. А производимый на 7 предприятиях ассортимент лекарств превышает 850 препаратов. Одно из самых мощных ее производств находится в штате Гуджарат и относится к крупнейшим не только в Индии, но также и в Азии.

Схемы лечения гепатита С для каждого пациента выбираются врачом индивидуально. Для правильного, эффективного и безопасного подбора схемы врачу необходимо знать:

генотип вируса;
продолжительность болезни;
степень поражения печени;
наличие /отсутствие цирроза, сопутствующей инфекции (например, ВИЧ или другого гепатита), негативного опыта предыдущего лечения.

Получив эти данные после проведения цикла анализов, врач на базе рекомендаций EASL выбирает оптимальный вариант терапии. Рекомендации EASL из года в год корректируются, в них добавляются вновь появившиеся лекарственные средства. Перед тем, как рекомендовать новые варианты терапии, их представляют на рассмотрение Конгресса или специального заседания. В 2017 г. спецзаседание EASL рассматривало в Париже обновления рекомендуемых схем. Было принято решение полностью прекратить использовать в Европе при лечении ВГС интерфероновую терапию. Кроме того не осталось ни одной рекомендованной схемы, использующей один единственный препарат прямого действия. Приводим несколько рекомендуемых вариантов схем лечения. Все они даны исключительно для ознакомления и не могут стать руководством к действию, так как назначение терапии может дать только врач, под наблюдением которого она и будет потом проходить.

Возможные схемы лечения, предложенные EASLв случае моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ+ВГС у больных, не имеющих цирроза и не проходивших ранее лечения:

для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir, без рибавирина, продолжительность 12 недель; — софосбувир + даклатасвир, тоже без рибавирина, срок лечение 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, длительность курса 12 недель.

при терапии генотипа 2 применяют без рибавирина в течение 12 недель:

— sofosbuvir + dklatasvir; — или же софосбувир + велпатасвир.

при лечении генотипа 3 без применения рибавирина при сроке терапии 12 недель используют:

— софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

при терапии генотипа 4 можно без рибавирина в течение 12 недель применять:

— sofosbuvir + ledipasvir; — софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

Рекомендованные EASL схемы терапии при моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ/ВГС у больных, имеющих компенсированный цирроз, ранее не лечившихся:

для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir с рибавирином, продолжительность 12 недель; — или же 24 недели без рибавирина; — и еще один вариант — 24 недели с рибавирином при неблагоприятном прогнозе ответа; — софосбувир + даклатасвир, если без рибавирина, то 24 недели, а с рибавирином срок лечения 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, 12 недель.

при терапии генотипа 2 применяют:

— sofosbuvir + dklatasvir без рибавирина продолжительность 12 недель, а с рибавирином при неблагоприятном прогнозе — 24 недели; — или же софосбувир + велпатасвир без сочетания с рибавирином в течение 12 недель.

при лечении генотипа 3 используют:

— софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель с рибавирином; — или же sofosbuvir + velpatasvir опять же с рибавирином, срок лечения 12 недель; — как вариант возможен софосбувир + велпатасвир 24 недели, но уже без рибавирина.

при терапии генотипа 4 применяют те же схемы, что и при генотипах 1a и 1b.

Как видите, на результат терапии оказывают влияние кроме состояния больного и особенностей его организма также еще и выбранная врачом комбинация назначенных лекарств. Кроме того, от выбранной медиком комбинации зависит и продолжительность лечения.

Принимают таблетки препаратов прямого антивирусного действия по назначению врача перорально раз в сутки. Их не делят на части, не жуют, а , запивают простой водой. Лучше всего делать это в одно и то же время, так поддерживается постоянная концентрация в организме активных веществ. Привязываться к срокам приема пищи не требуется, главное — не делать это на голодный желудок. Начав принимать препараты, обращайте внимание на самочувствие, так как в этот период проще всего заметить возможные побочные явления. У самих ПППД их не очень много, а вот у назначаемых в комплексе лекарств значительно меньше. Чаще всего побочные эффекты проявляются в виде:

головных болей;
рвоты и головокружения;
общей слабости;
ухудшения аппетита;
боли в суставах;
изменении био-химических показателей крови, выраженном в низком уровне гемоглобина, уменьшения тромбоцитов и лимфоцитов.

Побочные проявление возможны у небольшого числа пациентов. Но все равно обо всех замеченных недомоганиях следует ставить в известность лечащего врача для принятия им необходимых мер. Чтобы не возникло усиление побочных эффектов, следует исключить из употребления алкоголь и никотин, так как они вредно воздействуют на печень.

В некоторых случаях прием ПППД исключен, касается это:

индивидуальной сверхчувствительности больных к некоторым ингредиентам лекарственных средств;

пациентов, не достигших 18 лет, так как нет точных данных об их воздействии на организм;

женщин, вынашивающих плод и кормящих младенцев грудью;

женщины должны применять надежные способы контрацепции во избежание зачатия в период проведения терапии. Причем распространяется это требование и на женщин, партнеры которых также проходят терапию ПППД.

Хранят антивирусные препараты прямого действия в местах недоступных для детей и действия прямых солнечных лучей. Температура хранения должна находиться в интервале 15 ÷ 30ºС. Начиная прием препаратов, проверяйте их сроки изготовления и хранения, указываемые на упаковке. Просроченные препараты принимать запрещается. Как приобрести ПППД жителям России К сожалению, найти в российских аптеках индийские дженерики не удастся. Фармкомпания Gilead, предоставив лицензии на выпуск препаратов, предусмотрительно запретила их экспорт во многие страны. В том числе и во все европейские государства. Желающие приобрести бюджетные индийские дженерики для борьбы с гепатитом С могут воспользоваться несколькими путями:

заказать их через российские интернет-аптеки и получить товар через несколько часов (или дней) в зависимости от места доставки. Причем в большинстве случаев даже предоплата не потребуется;
заказать их через индийские интернет-магазины с доставкой на дом. Здесь понадобится предоплата в валюте, и время ожидания продлится от трех недель до месяца. Плюс добавится еще необходимость общения с продавцом на английском языке;
отправиться в Индию и привезти препарат самостоятельно. На это тоже потребуется время, плюс языковый барьер, плюс сложности проверки оригинальности купленного в аптеке товара. Ко всему еще добавится проблема самостоятельного вывоза, требующая термоконтейнера, наличия заключения врача и рецепта на английском языке, а также копии чека.

Заинтересованные в приобретении лекарств люди решают сами, какой из возможных вариантов доставки выбрать. Только не забывайте, что в случае с ВГС благоприятный исход терапии зависит от быстроты ее начала. Здесь в прямом смысле промедление смерти подобно, а потому не стоит затягивать начало процедуры.

источник