Меню Рубрики

Тактика фельдшера при вирусном гепатите

Вирусный гепатит – группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением печени и выраженными симптомами интоксикации.

Этиологически различают вирусный гепатит А, В, С, D и Е. По клиническому течению выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую злокачественную формы (гепатит В и D). Течение может быть острым, хроническим, с осложнениями или без них.

Протекает остро, циклично с кратковременными симптомами интоксикации и нарушениями функции печени, характеризуется доброкачественным течением. Инкубационный период составляет от 10 до 45 дней. Возбудитель заболевания – РНК-содержащий вирус. Источник инфекции – больные в преджелтушном и желтушном периоде, а также с безжелтушной формой. Возбудитель выделяется с испражнениями, а заражение происходит через грязные руки и зараженные продукты.

Характерным симптомом является повышение температуры до 38–40 °C, головная боль, боли в мышцах, легкие катаральные явления, одновременно снижается аппетит, появляются тошнота, рвота и боли в правом подреберье, а также темная мочи и обесцвеченный кал.

На 5–6-й день болезни появляется обесцвеченный кал, желтое окрашивание склер и кожи. В этот период отмечается улучшение состояния больного. Желтуха может держаться до 1 месяца. Характерны брадикардия и снижение артериального давления. Затяжное течение заболевания встречается редко.

Возбудитель – ДНК-содержащий вирус, который не разрушается высокой температурой. Источник инфекции – больной человек. Основные пути передачи: половой, плацентарный, при родах, переливании крови и ее препаратов, а также при использовании нестерильных шприцов и инструментов. Продолжительность инкубационного периода составляет до 100 дней. Заболевание начинается постепенно, когда отмечаются потеря аппетита, тошнота, рвота, изжога и боли в эпигастральной области и печени. Через 2 недели появляется темная моча, кал становится бесцветным, в дальнейшем развивается желтуха, которая держится в течение 1–2 недель, но может продолжаться до 3 месяцев. Обычно заболевание протекает тяжело, возможен переход в хроническую форму, которая характеризуется прогрессирующим течением и может осложниться циррозом печени, печеночной энцефалопатией. Кроме того, возможно наступление коматозного состояния.

Данное заболевание характеризуется парентеральным механизмом передачи. Возбудитель – РНК-содержащий вирус. По клиническим симптомам течение заболевания напоминает гепатит B. Часто возникает хронический процесс.

Возбудитель – РНК-содержащий вирус. Отмечается более тяжелое течение, часто развивается печеночная энцефалопатия. Возможно возникновение хронической формы заболевания.

Возбудитель – РНК-содержащий вирус. Источник инфекции – больной человек. Заражение происходит орально-фекальным путем. Инкубационный период составляет 30–40 дней. Клиническая картина такая же, как и при гепатите А, но с более тяжелым течением.

Основой для постановки диагноза служат характерные клинические симптомы. В крови определяется повышение связанного билирубина, увеличивается активность сывороточных ферментов, выявляется положительная тимоловая проба.

В моче определяются желчные пигменты. Для определения вида вирусного гепатита применяют иммунологические методы.

При гепатите A в сыворотке крови определяется иммуноглобулин М (JM) или четырехкратное нарастание антител IgG.

При гепатите B в сыворотке крови обнаруживается поверхностный антиген (НВg Ag), который выявляется в инкубационном периоде, антитела к этому антигену определяют через 3 месяца от начала инфекции.

Для гепатитов C и D характерно наличие антител (анти-НСV, анти-НDV) в сыворотке крови.

Обязательная госпитализация больных, назначается постельный режим, диета 5а или 5, витамины С, группы B, раствор глюкозы. В тяжелых случаях проводятся инфузионная терапия, гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная детоксикация и другие лечебные мероприятия.

Изоляция контактных не проводится. При гепатите A за ними устанавливается лишь медицинское наблюдение в течение 35 дней.

Выписка больных осуществляется при нормализации уровня билирубина и других показателей. Реконвалесценты гепатита A считаются нетрудоспособными в течение 2–4 недель в зависимости от тяжести болезни. Они также освобождаются от тяжелых физических нагрузок на 3–6 месяцев. Реконвалесценты гепатита B могут вернуться к труду не ранее чем через 4–5 недель. Период освобождения от тяжелого физического труда для них составляет до 12 месяцев.

Все реконвалесценты обследуются через 1 месяц в стационаре.

Дети, являющие реконвалесцентами гепатита А, обследуются в поликлинике через 3–6 месяцев и снимаются с учета. А перенесшие гепатит В обследуются в стационаре через 9 и 12 месяцев.

Взрослые реконвалесценты, перенесшие гепатит А, обследуются в поликлинике и снимаются с учета. А в случае выздоровления после заболевания гепатитом В они обследуются в поликлинике через 3, 6, 9 и 12 месяцев от начала заболевания.

Первичная профилактика – это вакцинация.

При гепатите А массовая и экспозиционная профилактика возможна вместе с иммуноглобулином 0,02 мг/кг в течение 2 недель от контакта.

Профилактика гепатита В – первичная вакцинация: I вакцинация – новорожденный (1-е сутки), II вакцинация – 1-й месяц жизни, III вакцинация – 5–6 месяцев, постэксиозиционная вакцинация: 0–1 – 2 – 12 месяцев с контролем за маркерами в первый день специфического иммуноглобулина 0,12 мг/кг (не менее 6 МЕ/кг) в разные участки. При контакте вакцинированного определяют уровень анти-НВg, при уровне более 10 м МЕ/мл вакцину не вводят, а при уровне менее 10 м МЕ/мл вводят дозу вакцины и 2 дозы иммуноглобулина с интервалом в 1 месяц. При статусе контакта с хроническим гепатитом В рекомендуется прививание от гепатита А. Противопоказанием для проведения прививок при гепатите В является аллергическая реакция на пекарские дрожжи. Специфических средств профилактики гепатитов С и D нет.

Профилактика гепатита Е такая же, как и для гепатита А.

В табл. 2 приведены особенности путей передачи и течения гепатитов разной этиологии.

Особенности гепатитов разной этиологии

Краснуха – инфекционное заболевание, вызванное вирусом краснухи, характеризующееся незначительно выраженными катаральными симптомами со стороны верхних дыхательных путей и увеличением затылочных и других групп лимфоузлов и мелкопятнистой сыпи.

Возбудитель краснухи – РНК-содержащий вирус. Источником инфекции являются больные люди и вирусоносители. Путь передачи – воздушно-капельный, но имеет место и трансплацентарный путь заражения плода. Вирус размножается в лимфатических узлах и циркулирует в крови. Инкубационный период составляет 15–24 дня.

Основные клинические симптомы

Основным симптомом является мелкоточечная сыпь, которая появляется на лице и в течение нескольких часов распространяется по всему телу с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей. За 1–2 дня до появления сыпи могут возникнуть слабовыраженные катаральные явления, на слизистой щек и мягком нёбе появляются розовые пятна, отмечается кратковременное повышение температуры до 37,5 °C, иногда до 39 °C. Характерным симптомом для краснухи является увеличение затылочных лимфоузлов.

Женщина, контактировавшая с больным краснухой, во время беременности может родить ребенка с врожденными уродствами, в этих случаях настоятельно рекомендуется прервать беременность.

Помимо клинических и эпидемиологических данных, диагноз подтверждается результатами вирусологических и иммунологических исследований.

С 2007 года вакцинацией охватываются девушки и молодые женщины. Контактных детей не прививают. При контакте беременной у нее определяются антитела JgG, а при их отсутствии производится повторный анализ через 4–5 недель. Если антитела появились, предлагают прерывание беременности, если нет – берут еще одну пробу через 1 месяц. Иммуноглобулин вводят лишь в тех случаях, если женщина не желает прерывать беременность, в дозировке 0,55 мл/кг.

источник

Лекарственная терапия. Показанием для оказания неотложной доврачебной помощи является резкое ухудшение состояния больного с возможным развитием необратимых явлений в виде ИТШ.

-внутривенно-гидрокортизон125 мг, преднизолон 10 мг на кг. веса. -1 балл

-допамин 4% 1-2мкг кг. -1 балл

-лазикс -1балл

-вв,корглюкон, строфантин. -1балл

-реополиглюкин, полиглюкин внутривенно,капельно

4. Контроль эффективности лечения:

-уменьшение явлений общей интокцикации( снижение температуры, головной боли, ) -1балл

-улучшение обьективной картины (нормализация АД, состояния пульса ,уменьшение акроцианоза. ) — 1 балл

Максимальное количество баллов: 10

Инструкция для эксперта.

Критерии оценки:

Балл-ответ правильный и верный.

Балла-ответ правильный неполный.

Баллов- ответ не правильный.

100-80% от максимального «5»

060101, специальность Лечебное дело
МДК.02.01Лечение пациентов терапевтического профиля. Контроль освоенного (ых) умения (ий): — проводить дифференциальную диагностику заболевания; — назначать медикаментозное лечение; — определять показания к применению лекарственных средств; — определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение — проводить контроль эффективности лечения;
ГАОУ СПО РБ Башкирский МК Рассмотрено цикловой методической комиссией «___» ___________ 2013г. Председатель ЦМК Бикмаева Л.Г. Практическое задание Вариант 2 Утверждаю Зам. директора по учебной работе Цирульникова И.Н. «___» ___________ 2013г.
Стимул Фельдшера ФАП вызвали к пациенту 25 лет. Осмотрев и оценив состояние больного, фельдшер поставил диагноз : Вирусный гепатит В.
Задачная формулировка Используя источник информации, в течение 15-20 минут: 1.Заполните в бланке таблицу дифференциальной диагностики вирусных гепатитов А и В, ниже запишите тактику фельдшера при данной патологии. 2.Запишите в бланке: — медикаментозное лечение, оказанное этому пациенту на догоспитальном этапе; -показания к применению лекарственных средств, введенных пациенту; — контроль эффективности проведенного фельдшером лечения по основным показателям жизнедеятельности. 3.Запишите в бланке показания к госпитализации данного пациента и особенности организации транспортировки его в лечебно — профилактическое учреждение.
Источник информации 1. Белоусова А ,К. В.Н. Дунайцева «Инфекционные болезни для фельдшеров» – Феникс, 2008 год.
Бланк для выполнения задания 1. Дифференциальная диагностика
Клинический признак Вирусный гепатит А Вирусный гепатит В
Общее состояние больного. …………………………………………….………… Начало болезни ……………….. ……………
Имеется преджелтушный период и составляет:
Окраска кожных покровов и видимых слизистых.
Общее состояние с появлением желтухи
Продолжительность желтухи
Печень увеличена и болезненна
Окраска кала и мочи

2.Тактика фельдшера:

3.Лекарственная терапия:

4. Контроль эффективности лечения:

Инструмент проверки: Модельный ответ 1.Дифференциальная диагностика.
Клинический признак Вирусный гепатит А Вирусный гепатит В
Общее состояние больного. …………… Начало болезни Средней тяжести, реже- тяжелое. ………………………. Болезнь начинается остро. Тяжелое, очень тяжелое. ……………… Болезнь начинается , постепенно.
Имеется преджелтушный период и составляет: .Имеется. составляет от 3 до 7 дней. Имеется, составляет от 10 до 12 дней.
Окраска кожных покровов и видимых слизистых: Склеры и слизистые рта субиктеричны, кожа от желтушной до желтой окраски. Склеры и слизистые рта иктеричны, кожа от желтой до интенсивно желтой окраски.
Общее состояние с появлением желтухи Симптомы интоксикации и выраженность диспептических явлений уменьшаются. Сопровождается нарастанием явлений интоксикации и диспептических расстройств.
Продолжительность желтухи….. 4-5 дней 3-4 недели
Печень увеличена, болезненна. Да. Да, продолжительное время.
Окраска кала и мочи За 2-4 дня до появления желтухи моча цвета густой заварки, кал обесцвечивается. За 2-3 дня до появления желтухи моча приобретает цвет густой заварки, кал обесцвечивается.

-вирусный гепатит В -1 балл

-вирусный гепатит А — 1 балл

Тактика фельдшера.

Больной подлежит срочной госпитализации , после оказания неотложной до врачебной помощи на специализированном автотранспорте в горизонтальном положении -1 балл

Лекарственная терапия. Показанием для оказания неотложной доврачебной помощи является резкое ухудшение состояния больного с возможным развитием необратимых явлений в виде развития острой печеночной недостаточности.

— немедленно: внутривенно раствор Рингера 500-1000 мл -1балл

— глюкозы 5-10% 500 мл. -1 балл

-внутривенно-гидрокортизон125 мг -1 балл

-преднизолон 90 мг внутривенно -1 балл

-реополиглюкин, полиглюкин внутривенно, капельно -1 балл

4. Контроль эффективности лечения:

-уменьшение явлений общей интоксикации ( уменьшение головной боли, прекращение тошноты, рвоты.) -1балл

-улучшение объективной картины (нормализация АД, состояния пульса , ясное сознание ) -1 балл —

Максимальное количество баллов: 8

Инструкция для эксперта.

Критерии оценки:

Балл-ответ правильный и верный.

Балла -ответ правильный неполный.

Баллов- ответ не правильный.

100-80% от максимального «5»

1.Тактика фельдшера:

2.Лекарственная терапия:

3. Контроль эффективности лечения:

Дифференциальная диагностика.

Тактика фельдшера.

Больная подлежит срочной госпитализации , после оказания неотложной до врачебной помощи на специализированном автотранспорте -1 балл

Лекарственная терапия. Показанием для оказания неотложной доврачебной помощи является резкое ухудшение состояния больного с возможным развитием необратимых явлений в виде обезвоживания.

-внутривенно-гидрокортизон10-15 мг на кг. веса. -1балл

-трисоль, хлосоль внутривенно капельно -1 балл

-корглюкон 0,06% 1мл. внутривенно -1 балл

-реополиглюкин, полиглюкин внутривенно, капельно -1 балл

3. Контроль эффективности лечения:

-уменьшение явлений общей интокцикации( снижение температуры, головной боли,тошноты ) -1балл

-улучшение обьективной картины (нормализация АД, состояния пульса , ) — 1 балл

Максимальное количество баллов: 7

Инструкция для эксперта.

Критерии оценки:

Балл-ответ правильный и верный.

Балла-ответ правильный неполный.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-07; Нарушение авторского права страницы

источник

Роль фельдшера скорой медицинской помощи в профилактике гемоконтактных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции

Особенности передачи и течения гемоконтактных инфекций у медицинских работников. Анализ профессиональной деятельности сотрудников станции скорой медицинской помощи. Разработка информационного блока о современных методах защиты медицинских работников.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

В настоящее время в здравоохранении России занято более 668 000 врачей и более 1 650 000 средних медицинских работников. Медицинский персонал любого лечебного учреждения ежедневно контактирует с различными факторами инфекционной и неинфекционной природы, оказывающими влияние на его здоровье и работоспособность. Поэтому больничная среда должна расцениваться как чрезвычайно агрессивная микроэкологическая сфера.

Актуальность темы: Ежедневно медицинские работники во всем мире, в том числе и в России, подвергаются риску инфицирования патогенными микроорганизмами, переносимыми кровью. Риск инфицирования возникает при случайном ранении острыми предметами (в том числе — использованной полой иглой) или попадании крови пациента на кожу или слизистые медицинского работника. Насколько велик этот риск? Не переоцениваем ли мы опасность? По данным зарубежной статистики, риск получения работником профессиональных травм и повреждений, не приводящих к летальному исходу, в стационаре выше, чем в строительстве, на производстве, транспорте, при работе в коммунальных службах. Помимо того, что производственный травматизм в здравоохранении становится причиной длительной нетрудоспособности, текучести кадров и снижения мотивации к труду, он ведет к значительным издержкам, связанным с судебными процессами и лечением пострадавших сотрудников. Таким образом, обеспечить безопасность сотрудников крайне важно для организаций здравоохранения. Риск заражения инфекциями, переносимыми кровью, при ранениях острыми предметами хорошо известен и нашим медицинским работникам, однако в условиях российского здравоохранения этой теме не уделяется достаточного внимания. Это имеет несколько причин — от элементарной небрежности и невнимания к собственному здоровью до боязни возможных санкций со стороны руководства и нежелания быть «белой вороной» в коллективе.

Цель исследования: Изучить роль фельдшера скорой медицинской помощи в профилактике профессионального инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

Проблема исследования: ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты являются лидирующими заболеваниями среди медицинских работников связи с их профессиональной деятельностью.

Объект исследования: Роль фельдшера скорой медицинской помощи в профилактике профессионального инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

Предмет исследования: Инфицирование гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией в станции скорой помощи.

В соответствии с целью, предметом и объектом исследования нами сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенность передачи течения гемоконтактных инфекций у медицинских работников;

2. Изучить нормативную документацию;

3. Проанализировать профессиональную деятельность сотрудников станции скорой медицинской помощи;

4. Разработать информационного блока о современных методов защиты медицинских работников;

Гипотеза: Соблюдение универсальных и стандартных мер профилактики способствуют снижению риска инфицирования гемоконтактными инфекциями сотрудников станции скорой медицинской помощи. медицинский гемоконтактный инфекция помощь

1. Теоретический анализ научной литературы;

2.Обработка статистических данных;

3.Математическая обработка положительных результатов, выводы;

Теоретическая значимость: Уточнение понятий профилактики профессионального инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

Практическая значимость: Разработанные материалы исследования будет способствовать информированности и могут быть использованы.

Структура работы соответствует логике исследования и включает в себя введение, теоретическую часть, практическую часть, заключение, список литературы, приложения.

1. Профилактика профессионального инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией

1.1 Особенности гемоконтактных вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты — одна из наиболее актуальных проблем современной медицины во всем мире. Вирусными гепатитами ежегодно заражаются сотни миллионов людей; ежегодно от этих заболеваний умирают более 1 миллион человек. Считается, что в тот или иной период жизни вирусом гепатита В инфицированы около 2 миллиард человек, а постоянными носителями вируса являются около 350 миллион жителей земного шара.

Возбудители вирусных гепатитов (ВГ) — фильтрующиеся вирусы нескольких семейств. К настоящему времени открыты и описаны вирусы — возбудители гепатитов А, В, С, Э, Е и О (последний открыт в 1995 г.).

Все аварийные случаи записываются журнал «Форма журнала аварийных ситуаций» (Таблица 1).

Форма журнала аварийных ситуаций

Диагноз пациента, при оказании помощи которому получена травма

Динамическое обследование на HbsAg, RW,ВИЧ (немедленно и через 3,6, и 12 месяцев)

Экстренная профилактика (по датам)

Вакцинация против гепатита В

Известно, что показатели заболеваемости гепатитом В у медицинских работников выше, а маркеры гепатитной инфекции встречаются чаще, чем среди обычного населения, не имеющего профессионального контакта с кровью больных или самими больными. Так, исследования, проведенные в центре гемодиализа, показали, что примерно у половины больных и у трети медицинских работников имеются маркеры текущей или ранее перенесенной инфекции, обусловленной ВГВ. Более того, частота выявленных маркеров повышается с возрастом и/или стажем работы в медицине. В западноевропейских странах ежегодно один из каждых 180 медработников инфицируется возбудителем гепатита В (около 18 тыс. медработников в год или 50 — в день).

У медицинских работников парентеральные формы вирусных гепатитов В и С имеют определенные особенности клинического течения. По нашему мнению, к ним относятся:

— более частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;

— развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсико-аллергический гепатит);

— наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии;

— более частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.

Отсюда — более тяжелое течение заболевания и более неблагоприятный прогноз.

Доказано, что в группу профессионального риска заражения парентеральными гепатитами входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных, но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая предосторожность. В то же время в крови больных вирус гепатита обнаруживается в очень больших количествах.

Кроме того, к числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника.

Среди пациентов профцентра, которым был подтвержден диагноз профессионального вирусного гепатита, — хирурги (от ординатора до главного врача), анестезиологи-реаниматологи, врачи отделений гемодиализа, иглорефлексотерапевты, стоматологи, эндокринологи, лаборанты, операционные и процедурные медицинские сестры.

Имея постоянный риск заражения вирусными гепатитами, медицинские работники могут заразиться вирусным гепатитом D. Поскольку вирус гепатита D может размножаться в организме хозяина только в присутствии вируса гепатита В, то и развитие заболевания вирусным гепатитом D возможно либо при одновременном заражении вирусами гепатитов В и D, либо в виде суперинфекции гепатита D на фоне протекающего заболевания вирусным гепатитом В или носительства вируса. Если заражение вирусами В и D происходит одновременно, то развивается микс-гепатит, который характеризуется коротким преджелтушным периодом с выраженной температурной реакцией. В дальнейшем течение и исходы гепатита мало отличаются от вирусного гепатита В.

Суперинфекция гепатитом D у больного хроническим гепатитом В или у хронического носителя вируса проявляется острым началом, высокой лихорадкой, болями в правом подреберье, спленомегалией, развитием отечно-асцитического синдрома и может привести к летальному исходу. К особенностям течения гепатита D относят и очень высокий уровень хронизации с ускоренным развитием цирроза печени.

Профилактика профессионального гепатита у медицинских работников осуществляется по нескольким направлениям.

I. Противоэпидемические мероприятия. Необходимость их проведения должна быть осознана каждым медицинским работником. Важное значение при этом имеет полная и объективная информация медработников об эпидемической ситуации в регионе, о степени профессионального риска в зависимости от характера работы, о клинических проявлениях и последствиях гепатитов. Ситуации риска заражения медработника должны быть отражены в медицинской документации.

II. Универсальные меры профилактики. Проведение этих мер основывается на том, что при определенной эпидемиологической ситуации каждого больного следует рассматривать как потенциального источника инфекции.

— использование индивидуальных средств защиты;

— правильное обращение с острыми, колющими и режущими инструментами;

— проведение дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария многократного использования в строгом соответствии с действующими инструкциями и рекомендациями;

— предпочтительное использование безопасного (атравматического) инструментария, замена травматических технологий на атравматические (лазерные инструменты, клей и пр.).

III. Вакцинопрофилактика гепатита В. Первая генно-инженерная вакцина была изготовлена в 1987 г., а с 1989 г. она применяется в России для вакцинации медицинских работников и новорожденных в районах высокой эндемичности вирусного гепатита В. В настоящее время в РФ вакцинации подлежат медработники групп высокого риска:

— работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, процедурные сестры, сотрудники отделений гемодиализа, переливания крови, лабораторий, лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови);

— студенты медицинских институтов и училищ до начала производственной практики.

Применяемые вакцины отличаются хорошей переносимостью. Побочные реакции в основном связаны с местом введения (болезненность, эритема, уплотнения; головная боль, диспептические расстройства, аллергические реакции — менее 1%). У медицинских работников групп высокого риска перед вакцинацией рекомендуется проводить иммунологическое тестирование, так как лица, перенесшие гепатит В или являющиеся хроническими вирусоносителями, в вакцинации не нуждаются.

1.2 Особенности ВИЧ- инфекции. Группа риска. Профилактика

Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой повышение для медицинских работников риска заразиться вирусом иммунодефицита человека при выполнении профессиональных обязанностей.

В крови содержится максимальная концентрация ВИЧ, поэтому наиболее часто заражение происходит при контакте с инфицированной кровью. Инфекция развилась у медицинских работников в 21 случае из 6498 при повреждении кожных покровов во время работы инструментами, загрязненными ВИЧ-инфицированной кровью, что соответствует средней вероятности заражения 0,3%. Это количество ничтожно мало по сравнению с большим числом инвазивных контактов с больными СПИДом. Риск сероконверсии очень мал, но специфический ее характер свидетельствует о том, что рано или поздно произойдет развитие СПИДа.

В Российской Федерации в соответствии с приказом Минздравмедпрома России от 30.10.1995 № 295 «О введении в действие Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ» ежегодно проводится тестирование на антитела к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ-позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ.

Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ-инфицированному. Это происходит при заборе крови из вены, при внутривенных инъекциях и переливании инфузионных препаратов.

Риск инфицирования медицинских работников ВИЧ зависит от специальности, должностного статуса, дозы инфекта, степени контакта с инфицированной кровью. Наиболее часто в Российской Федерации риску заражения ВИЧ подвергаются процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам; оперирующие хирурги и операционные сестры; акушеры-гинекологи; патологоанатомы.

Заражение ВИЧ-инфекцией возможно при контакте с такими биологическими жидкостями, как кровь, сперма, влагалищные выделения, синовиальная, цереброспинальная, плевральная, перикардиальная, амниотическая жидкости. Риск заражения ВИЧ-инфекцией зависит от следующих факторов:

— ВИЧ-статуса пациента и стадии заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше;

— получения пациентом антиретровирусной терапии — если получает, то риск заражения ниже;

— наличия у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективной);

— степени контаминации заразным материалом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции;

— степени нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медработника;

— обработки раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают риск заражения;

— своевременного проведения медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ противоретровирусными препаратами, что препятствует инфицированию.

Помимо так называемых «стандартных предосторожностей», необходимых для безопасного выполнения инвазивных процедур у всех пациентов, необходим ряд дополнительных предосторожностей при оперировании и выполнении инвазивных манипуляций у ВИЧ-инфицированных больных. Это двойные перчатки, защитные очки, маски, за¬щитная одежда, обувь, только инструментальное (не ручное) использование игл для инъекций, а также безопасная организация труда; непрерывное обучение персонала методам профилактики.

В связи со сложностью лечения заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией и высоким риском инфицирования самих медицинских работников, рекомендуется также создание специальных постоянных рабочих групп медиков для лечения такой категории больных.

В случае возможного профессионального инфицирования необходимо оперативно сообщить обо всех случаях возможного профессионального заражения ВИЧ руководителю медицинской организации, в случае состоявшегося заражения направить оперативное донесение в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом.

Если при повреждении кожи (порез, укол) началось кровотечение, его не нужно останавливать в течение нескольких секунд. Если кровотечения нет, то надо выдавить кровь, обработать кожу 70-процентным раствором спирта, затем раствором йода. При попадании зараженного материала на лицо и другие открытые участки тела необходимо тщательно вымыть их мылом, затем протереть кожу раствором спирта; в глаза — промыть их водой; в ротовую полость — прополоскать рот 70-процентным раствором спирта.

При угрозе парентерального заражения (повреждении кожных покровов инструментом, загрязненным ВИЧ; при попадании зараженного ВИЧ-материала на слизистые или поврежденную кожу) рекомендуется проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно — в первые 2 ч после возможного заражения.

С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали использовать в схемах химиопрофилактики заражения ВИЧ. Известна эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): зидовудин — перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение четырех недель (рекомендовано приказом Минздравмедпрома России от 16.08.1994 № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»). Данная схема химиопрофилактики может быть использована в качестве альтернативной при невозможности применения более интенсивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется заменить на фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки).

Стандартное лабораторное обследование медицинского работника на антитела/антиген ВИЧ проводят в день регистрации аварийной ситуации; через три месяца; через шесть месяцев; через 12 месяцев после эпизода аварийного контакта с источником заражения.

Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения, поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ, в том числе на своем рабочем месте.

1.3 Современные средства индивидуальной защиты. Особенности. Виды

Средства индивидуальной защиты медработников имеют достаточно обширный ассортимент для различных условий применения. Они включают в себя предметы одежды, обувь, маски, очки и прочее. К ним выдвигаются особые требования, так как они обеспечивают защиту сотрудников от опасных химических, биологических, радиоактивных и иных воздействий.

Главное требование, которое предъявляется к предметам индивидуальной защиты, — это их эффективность. Они должны обеспечивать максимальный уровень безопасности сотрудников и медперсонала.

В ассортимент средств индивидуальной защиты медработников входят:

одежда, обувь, перчатки, редметы защиты дыхательных путей, очки и прочее.

Материал, используемый при их изготовлении, должен быть устойчив к воздействиям и непроницаем для биологических агентов.

Особенно важно это для защитной одежды, так как она используется при контакте с инфекционными больными и там, где существует опасность возникновения чрезвычайной ситуации. Она должна содержать минимально возможное количество швов и элементов, так как они могут стать причиной ухудшения её свойств. Медицинская одежда должна быть не только эффективной, но и удобной, так как предусматривает активную работу сотрудников. Кроме того, её должно быть просто снимать и надевать.

Антистатические характеристики одежды являются важным фактором, так как некоторые синтетические материалы могут притягивать к себе микрочастицы пыли, содержащие опасные бактерии, микроорганизмы, излучение. В таком случае необходимо регулярно обрабатывать их антисептиком. Однако это касается многоразовой одежды. Она должна быть достаточно крепкой, чтобы выдержать регулярные процедуры дезинфекции и стирки.

Также следует отметить, что в зависимости от условий, в которых предполагается использование средств индивидуальной защиты медработников, отличается и уровень их защиты. Они могут быть как фильтрующие (для работ низкого уровня опасности), так и изолирующие (используемые там, где предполагается необходимость полной изоляции работника от инфицированного материала).

Неотъемлемой частью защиты сотрудников и профилактики заболеваний является обеззараживание не только средств защиты, но и рук. Они являются одним из основных путей передачи инфекций. Процедура обеззараживания рук является обязательной для всех медработников. Антисептик есть в любом кабинете и у каждого сотрудника.

Еще один способ защиты рук персонала — использование медицинских перчаток. Они являются наиболее эффективным способом препятствования попадания микроорганизмов на кожу. Уровень их защиты зависит от того материала, из которого они были произведены:

Нитриловые и латексные перчатки имеют хорошие показатели, но они не защищают от масел.

Синтетический каучук, неопрен более эластичны и устойчивы к разрывам.

Виниловые — отличаются плохой устойчивостью к лекарственным веществам.

Кроме того, перчатки отличаются назначением. Они могут быть как смотровые, так и хирургические. Однако оба этих вида должны быть удобными и плотно прилегать к коже. Следует отметить, что хирургические перчатки имеют особую конструкцию и изготавливаются для правой и левой руки, в отличие от смотровых, которые одинаковые. Есть еще один вид медицинских перчаток — кольчужные. Они имеют наивысшую степень защиты и используются в травматологии и хирургии с больными ВИЧ-инфекци

2. Роль фельдшера скорой медицинской помощи в профилактике профессионального инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией

2.1 Организация исследования

На базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Туймазинской центральной районной больницы Отделения Скорой Медицинской Помощи (ОСМП) была проведена работа по изучению роли фельдшера скорой медицинской помощи в профилактике профессионального инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Исследование проводилось в четыре этапа.

На первом этапе для достижения поставленных целей было проведено динамика ВИЧ-инфицированности за 2013 — 2015 гг. по Российской Федерации и за 2014 — 2015 гг. в Республики Башкортостан. Исходя из полученных данных, было выяснено общее количество людей с гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

На втором этапе исследования для достижения поставленных целей было ознакомление со структурой и функцией Туймазинской Отделения Скорой Медицинской Помощи.

Третьим этапом исследования был проведен анализ работы фельдшера скорой медицинской помощи путем выезда на вызовы, и выявления риска заражения гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

На четвертом этапе исследования был составлен информационный блок в виде беседы (Приложение 1.) о противоэпедемических мероприятиях, создан раздаточный материал виде памятки (Приложение 2) и брошюр (Приложение 3.).

2.2 Результаты исследования

На первом этапе для достижения поставленных целей было проведено динамика ВИЧ-инфицированности за 2013- 2015 гг. года по Российской Федерации и Республики Башкортостан. Исходя из полученных данных, было выяснено общее количество людей с гемоконтактными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

Рисунок 1 Обработка статистических данных по ВИЧ-инфицированности за 2013-2015 гг. года в Российской Федерации

Исходя из данных представленных на рисунке 1 можно сделать выводы, что за три года по Российской Федерации, было выявлено 798866 ВИЧ-инфицированных за 2013 год, что составляет 30% от общего количества ВИЧ-инфицированных. За 2014 год было выявлено 864394 ВИЧ-инфицированных, что составляет 32%, от общего числа. Самое большее количество ВИЧ-инфицированных было выявлено за 2015 год — это 1006388, что составляет 38% от общего количества ВИЧ-инфицированных за 3 года.

По результатам анализа, можно сделать вывод, что количество ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации за три года возросло на 6 %.

Рисунок 2 Обработка статистических данных по ВИЧ-инфицированным за 2014, 2015 года по Республике Башкортостан

Исходя из данных показанных на рисунке 2 можно сделать вывод, что по ВИЧ-инфицированным за 2014, 2015 года по Республике Башкортостан, было выяснено общее количество ВИЧ-инфицированных за 2 года. За 2014 год 1931 ВИЧ-инфицированных, что составляет 49% от общего числа. За 2015 год 1945 ВИЧ-инфицированных, что составляет 51 % от общего числа.

Обще количество ВИЧ-инфицированных по Республике Башкортостан

источник

Вирусный гепатит приводит к воспалению печени и некрозу печеночных паренхиматозных клеток. Выраженность заболевания вариабельна: от неявной, субклинической инфекции до молниеносной печеночной недостаточности. Вирусный гепатит представляет серьезную проблему для практического здравоохранения не только ввиду высокой заболеваемости и смертности, но и в связи с его последствиями — хроническим гепатитом, циррозом и гепатоцеллюлярным раком.

Начальные симптомы, как правило, вариабельны и могут отсутствовать. Часто отмечаются тошнота, рвота, общее недомогание, повышенная утомляемость и изменение вкуса. При наличии невысокой температуры, фарингита и головной боли первоначально ставится ошибочный диагноз ОРЗ.

В большинстве случаев желтуха не развивается и заболевание быстро проходит. В иктерических случаях заболевание развивается в течение 1—2 нед после начала продромы; в течение нескольких дней ему может предшествовать появление темной мочи. В иктерическую фазу другие продромальные симптомы обычно исчезают, но общее недомогание и желудочно-кишечные симптомы нередко сохраняются. Увеличение печени приводит к появлению болей в правом верхнем квадранте живота. При осмотре больного в иктерическую фазу может быть выявлена гепатомегалия или спленомегалия. В период выздоровления симптоматика исчезает; полное клиническое и биохимическое восстановление наблюдается, как правило, через 3—4 мес.

Первым биохимическим нарушением является повышение сывороточного уровня трансаминазы перед началом продромального периода. Максимальный уровень отмечается в период клинического гепатита, а его нормализация — во время выздоровления; степень подъема не всегда отражает тяжесть заболевания. Увеличение протромбинового времени более чем на несколько секунд указывает на обширный некроз печени и ухудшение прогноза (так же, как стойкое увеличение билирубина выше уровня 20 мг/дл). За ранней транзиторной нейтропенией часто следует относительный лимфоцитоз, при этом выявляются многие атипичные лимфоциты. Уровень глюкозы в крови может быть снижен из-за плохого всасывания, сокращения запасов гликогена и уменьшения печеночного глюконеогенеза.

Гепатит А, более известный как инфекционный гепатит, вызывается небольшими RNA пикорнавирусами (HAV), которые передаются главным образом фекально-оральным путем; пик заболеваемости отмечается осенью и зимой. Заболевают чаще дети и подростки. Взрослые болеют тяжелее и дольше. Вспышки заболевания среди взрослых обычно связаны с заражением пищи или воды. В США ежегодно регистрируется около 30 000 случаев заболевания, однако это представляет лишь небольшую часть действительного числа заболевших. В большинстве случаев гепатит А бывает слабо выраженным, безжелтушным и не диагностируется; это подтверждается тем, что хотя 50 % взрослых в США имеют носительство антигена гепатита, эпизоды желтухи отмечают лишь менее 10 % из них.

Инкубационный период длится 15—50 дней; вирус обнаруживается в кале в течение 1—2 нед до появления симптомов и еще 1 нед после этого. Возникновение симптомов часто бывает более выраженным, чем при других типах вирусного гепатита. Желтуха появляется через несколько дней после симптомов и обычно бывает слабовыраженной. Состояние носительства или хроническое заболевание печени после инфицирования не описано. В период клинических проявлений в крови обнаруживаются IgM анти-HAV, которые быстро сменяются IgG анти-HAV; последние персистируют бесконечно долго.

Гепатит В, известный также как сывороточный гепатит, вызывается двойным ДНК-вирусом (HBV) с внутренним и внешним кольцами (оба антигенные). Вирус распространяется главным образом чрескожным путем, хотя в 50 % случаев острого заболевания четкие анамнестические данные относительно экспозиции вируса отсутствуют. Инфекция обнаруживается в семенной жидкости, слюне и других биологических жидкостях, а также в крови, которую считают основной средой для нечрескожной передачи заражения. HBV находят у большого количества носителей; носительство в США составляет 0,1—0,5 %.

Процент носительства выше у наркоманов, гомосексуалистов-мужчин и больных на хроническом гемодиализе.

Инкубационный период длится 70—160 дней (в среднем 70— 80 дней). В большинстве случаев проявления неяркие и без желтухи. Симптомы обычно появляются незаметно, и в 5— 10 % случаев им предшествует «сывороточноподобная болезнь» с полиартритом, протеинурией и ангионевротическим отеком, что предположительно обусловлено циркулирующими комплексами антиген — антитело. Симптомы сохраняются дольше и бывают более выраженными, чем при гепатите А, но полное выздоровление наступает у 90 % больных.

Молниеносная печеночная недостаточность наблюдается примерно у 1 % больных и характеризуется энцефалопатией, быстрым повышением уровня билирубина и значительной коагулопатией. Полное выздоровление возможно, однако 80 % больных, у которых развивается кома, умирают. Примерно у 5—10 % больных гепатитом В развивается хронический гепатит или отмечается хроническое носительство. У больных, впоследствии приобретающих хронический гепатит, заболевание в острый период часто бывает относительно слабовыраженным.

Идентификация трех различных антигенов HBV и определение вирусной ДНК в сыворотке осуществляются серологическими методами, применяемыми при диагностике и контроле у больных с инфекцией HBV. Поверхностные антигены гепатита В (HBsAg) представляют наружную протеиновую поверхность вирусных частиц. Они обнаруживаются в сыворотке более 90 % больных до повышения уровня трансаминазы и появления клинических симптомов и сохраняются вплоть до 1—2 мес после иктерической фазы; при этом общая антигенемия длится около 6 мес. Антитела к HBsAg появляются в сыворотке в период от 2 нед до 6 мес после исчезновения этих антигенов. Присутствие антител предполагает первичное инфицирование HVB и иммунитет к данному вирусу; их наличие отмечается у 5—10 % здоровых добровольцев (доноров крови) в США. Хронические носители вируса HBV обычно постоянно имеют в крови HBsAg без антител к ним.

Антигены гепатита В-кор (HBcAg) в сыворотке не присутствуют. Антитела к ним обнаруживаются в сыворотке через 2 нед после появления HBsAg; их определение в период исчезновения HBsAg и отсутствия антител к ним может служить единственным серологическим признаком недавнего инфицирования. IgM анти-НВс в высоком титре указывают на наличие острого гепатита HBV, тогда как их персистирование в низких титрах обнаруживается при хроническом гепатите HVB. IgG анти-НВс также находят при хроническом гепатите вместе с HBsAg, но их совместное присутствие с анти-HBs указывает на стихание инфекции.

Антигены гепатита Be (HBeAg) являются растворимыми антигенами, присутствующими в сыворотке, содержащей HBsAg. Они указывают на репликацию вируса и его высокую инвазивность. При полном выздоровлении антигены исчезают, но при развитии хронического гепатита сохраняются. Антитела к антигенам (анти-НВе) появляются в острую фазу заболевания и обычно указывают на снижение инвазивности. После исчезновения HbeAg эти антитела сохраняются в течение нескольких месяцев.

Наиболее точным показателем репликации вируса и, следовательно, его высокой инвазивности служит наличие в сыворотке HBV-ДНК. При типичном остром гепатите HBV-ДНК определяются в инкубационный период; их максимальное количество отмечается при появлении клинических симптомов. HBV-ДНК легко выделяются из сыворотки у больных с острым гепатитом и не определяются более чем в половине случаев при первичном обследовании больных на гепатит.

Данный термин используется для определения типичного по клиническим проявлениям гепатита, вызываемого не вирусами HAV, HBV или другими известными агентами (например, цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна — Барр). Причинный фактор (или факторы) HNANB пока не известны; на основании имеющихся данных предполагается существование не менее трех этиологических агентов.

Использование предложенного выше термина связано с невозможностью (до настоящего времени) идентификации специфических серологических маркеров или применения каких-либо других тестов для определения наличия или возможной экспозиции (в прошлом) вируса HNANB. На один из типов HNANB приходится 95 % трансфузионных гепатитов в странах, где доноры рутинно проверяются на наличие HBsAg. Примерно у 10 % трансфузионных реципиентов развивается посттрансфузионный HNANB, хотя в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно или бывает клинически слабо выраженным. Приблизительно у 50 % больных с HNANB впоследствии развивается хронический гепатит, а у 5—10 % — цирроз.

Инкубационный период посттрансфузионного HNANB длится 2—26 нед (в среднем 7 нед). Клиническое течение аналогично наблюдаемому при гепатите HBV, хотя обычно оно более легкое. Инкубационный период HNANB, связанного с трансфузионным фактором свертывания, может быть значительно короче и, вероятно, представляет инфицирование другим агентом.

Эпидемическая (вероятно, передаваемая через воду) форма HNANB, напоминающего гепатит HAV, описана в Азии и Африке. Заболевание ассоциируется со значительно большей частотой молниеносной печеночной недостаточности и более высокой смертностью, но не прогрессирует до хронического гепатита.

На HNANB приходится примерно 20 % спорадических случаев в США. Предполагают, что передача инфекции осуществляется тем же путем, что и HBV (в большинстве случаев, вероятнее всего, чрескожно или половым путем). Около 1—2 % добровольцев-доноров могут быть носителями вируса, однако в настоящее время не существует надежного метода выявления носительства.

Вирус гепатита D (HDV) (дельта-агент) — самый последний из описанных гепатогенов. Он содержит дельта-антиген и часть одномерной РНК с поверхностным антигеном HBV (HBsAg). HDV-вирус считается «дефектным», поскольку он может реплицироваться только при наличии параллельной HBV-инфекции, острой или хронической. Поэтому передача HDV тесно связана с передачей HBV и выявляется в двух клинических ситуациях: у больных, зараженных как HBV, так и HDV, с клинической картиной острого HBV-гепатита; у хронических носителей HBV.

В первом случае у большинства лиц с явным HBV, но без развития хронического гепатита HBV никогда не будут выявляться серологические признаки HDV-инфекции, и HDV исчезнет одновременно с HBV. Иногда, особенно в группах высокого риска (например, у наркоманов), одновременное инфицирование HBV и HDV приводит к молниеносной печеночной недостаточности.

Во втором случае у хронических носителей HBV при заражении HDV может развиться тяжелая форма гепатита; эта суперинфекция у значительного числа больных расценивается как реактивация хронического HBV-гепатита. Это особенно касается лиц, часто подвергающихся переливанию крови и ее продуктов (больные с гемофилией, наркоманы и др.). Таким образом, HDV представляет серьезную угрозу для носителей HBV (более 200 млн во всем мире); причем специфической вакцины или лечения этой формы гепатита пока не существует.

В случае подозрения на вирусный гепатит у больного врач ОНП на основании данных анамнеза и объективного исследования, а также результатов основных лабораторных исследований должен определить необходимость госпитализации. Для большинства больных достаточно амбулаторного наблюдения с неукоснительным соблюдением диеты, режима отдыха, правил личной гигиены и исключением гепатотоксинов (например, этанола). После выписки больного также необходимо адекватное наблюдение.

У каждого больного осуществляется серологическое тестирование для подтверждения диагноза вирусного гепатита и идентификации (если это возможно) этиологического агента.

Наряду с другими исследованиями, которые проводятся в соответствии с анамнестическими данными и клинической ситуацией, необходимо определение как минимум HBsAg, lgM анти-НВс и IgM анти-HAV. Кроме того, следует получить исходную коагулограмму и измерить уровни билирубина и трансаминазы.

Обо всех зарегистрированных случаях вирусного гепатита следует сообщить в соответствующие организации здравоохранения; во избежание заражения необходимо проинформировать персонал, находящийся в тесном контакте с больным, и при наличии показаний провести профилактические мероприятия.

В настоящее время не существует вакцины для предотвращения заражения гепатитом, вызванным HAV, HDV или HNANB. В 1982 г. была введена в практику вакцина против гепатита В и показана ее высокая эффективность при отсутствии каких-либо значительных побочных действий. Эта вакцина содержит HBsAg, приготовленные из плазмы хронических носителей HBV и вызывает формирование защитных анти-HBs более чем у 90 % лиц, прошедших трехинъекционную вакцинацию.

Наилучшим местом для инъекции является дельтовидная мышца. Несмотря на существовавшее ранее мнение о возможности заражения СПИДом при введении подобной вакцины, данные, свидетельствующие об опасности вакцины в этом отношении, отсутствуют. Последовательная инактивационная обработка, применяемая при очищении вакцины, полностью инактивирует человеческий Т-лимфотропный вирус типа 111/лимфадено-патиясвязанный вирус (HIV), который, как полагают в настоящее время, вызывает СПИД.

Новая вакцина, содержащая HBsAg, разработана с помощью методов генной инженерии, сегодня вполне доступна и, по-видимому, не менее эффективна.

Вакцинация рекомендуется группам повышенного риска: наркоманам, мужчинам-гомосексуалистам, больным на хроническом гемодиализе, домашним хозяйкам и лицам, контактирующим с носителями HBV-инфекции, а также детям таких носителей и отдельным группам медицинских работников. Степень риска заражения последних определяется частотой контактов с препаратами крови и инфицированными больными, а также превентивными мерами. Серьезных побочных эффектов вакцинации пока не отмечено. С учетом характера работы ОНП представляется вполне разумной вакцинация его персонала против HBV-гепатита.

Иммуноглобулин (гамма-глобулин или сывороточный иммуноглобулин) представляет собой раствор антител, полученный путем холодной этаноловой экстракцией из человеческой плазмы. Он содержит анти-HAV и небольшое количество анти-HBs. Иммуноглобулин к гепатиту В получают из плазмы доноров с высокой концентрацией анти-HBs. Серьезные побочные эффекты при введении иммуноглобулина очень редки, и противопоказаний для его применения не существует, за исключением исходной гиперсенситивности. Иммуноглобулин имеет 80—90 % эффективность в предотвращении

HAV-гепатита, если он применяется в пределах 14 дней экспозиции. Двухдозовая схема введения иммуноглобулина гепатита В (каждая доза по 0,06 мл/кг, в/м) после чрескожного контакта с HBsAg-положительной кровью имеет примерно 75 % эффективность в предотвращении развития HBV-гeпaтита при условии, что первая доза вводится не позднее чем через 7 дней после экспозиции инфекции; иначе эффективность иммуноглобулина значительно снижается.

Альтернативная схема предусматривает комбинацию однократной дозы иммуноглобулина гепатита В (вводится как можно быстрее после контакта) с начальной дозой HBV-вакцины. Эта схема не менее эффективна; к тому же она дешевле первого варианта и имеет дополнительное преимущество, обеспечивая постоянный иммунитет к HBV-инфекции.

Рекомендации в отношении постконтактной профилактики HAV-гепатита зависят от характера и длительности экспозиции и предполагают отсутствие клинических проявлений гепатита. Иммуноглобулин следует вводить всем домашним хозяйкам и лицам, вступавшим в половой контакт с больными HAV-гепатитом, а также детям и персоналу детских учреждений при наличии хотя бы одного случая заболевания среди них. Особое значение имеет выявление носителя. Профилактика у персонала больницы, где находится больной с HAV-гепатитом, не обязательна.

Профилактика при обычном заболевании не показана, за исключением тех случаев, когда носительство выявляется до заболевания. При показаниях иммуноглобулин вводится в однократной дозе 0,02 мл/кг в/м.

Решение о постконтактной профилактике гепатита В должно приниматься с учетом относительного риска, связанного с HBsAg-позитивностью источника заражения, а также в зависимости от иммунного статуса контактировавших с ним лиц. Обязательна профилактика у новорожденных при наличии HBsAg у матерей, а также у HBsAg-позитивных половых партнеров и у лиц, контактировавших с HBsAg-позитивной кровью.

В случае попадания на поврежденную кожу крови от больного с HNANB следует как можно скорее ввести однократную дозу иммуноглобулина (0,06 мл/кг), хотя польза такой профилактики не доказана.

Превентивные меры в отношении гепатита В вполне достаточны для предупреждения инфицирования HDV у лиц, восприимчивых к HBV. Мер защиты от гепатита D у лиц с хронической HBV-инфекцией нет.

источник

Вирусный гепатит А (ГА) — острая энтеровирусная циклическая инфекция с преимущественно фекально-оральным механизмом заражения.

Этиология.Возбудитель — вирус гепатита А (ВГА) — РНК-содержащий энтеровирус 72 типа, относящийся к семейству пикорнавирусов. ВГА устойчив к окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель, а при 4°С — несколько месяцев. Однако его можно инактивировать кипячением в течение 5 минут, автоклавированием, ультрафиолетовым облучением или воздействием дезинфектантов.

Эпидемиология. Источником инфекции чаще всего являются больные с бессимптомной (субклинический и инаппарантный варианты) формой, безжелтушным и стертым течением инфекции или больные, находящиеся в инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются ВГА (HAV).

Ведущий механизм заражения ГА — фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и контактно-бытовым путями передачи. Существует возможность реализации данного механизма и половым путем при орально-генитальных и, особенно, орально-анальных контактах. Удельный вес гемоперкутанного механизма, реализуемого, как правило, при парентеральном инфицировании, составляет около 5%. Наиболее часто это происходит при повторном применении игл и шприцев внутривенными пользователями наркотиков.

Восприимчивость к ГА всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лет в организованных коллективах) и у молодых лиц (20-29 лет). Дети до 1 года малочувствительны к заражению ввиду сохранения у них пассивного иммунитета, переданного от матери. У людей в возрасте старше 30-35 лет вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением антител к вирусу (IgG-анти-HAV) в сыворотке крови 60-97% доноров.

ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Наряду с сезонным отмечается и циклическое повышение заболеваемости ГА через 3-5, 7-20 лет, что связано с изменением иммунной структуры популяции хозяев вируса.

Патогенез.ГА — острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.

После заражения ВГА из кишечника проникает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает внутрь клеток. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вируса выделяются в желчные канальцы, далее поступают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусных частиц проникает в кровь, обусловливая развитие интоксикационной симптоматики продромального периода. Повреждения гепатоцитов, возникающие в ходе дальнейшего течения ГА, обусловлены не репликацией вируса, а иммуноопосредованным цитолизом. В периоде разгара ГА морфологическое исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы, происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах. Эти процессы лежат в основе развития трех основных клинико-биохимических синдромов: цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического. К лабораторным признакам цитолитического синдрома относятся: повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ (аланинамино- и аспартатаминотрансферазы), уровня железа в сыворотке крови, снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, эфиров холестерина. Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь, прежде всего АлАТ — фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАТ — ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Однако, следует подчеркнуть, что цитолитический синдром развивается в ответ на любое повреждающее воздействие (токсины вирусов, микробов, гипоксия, медикаменты, яды и пр.), поэтому повышение активности АлАТ характерно не только для вирусных гепатитов. Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется повышением уровня бета- и гаммаглобулинов, изменением коллоидных проб (снижение сулемового титра и повышение тимоловой пробы). Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, а также билирубинурией, уменьшением (исчезновением) уробилиновых тел в моче. Вследствие комплексных иммунных механизмов (усиление интерферонопродукции, активизации естественных киллеров, антителопродукции и активности антителозависимых киллеров) репликация вируса прекращается, и происходит его элиминация из организма человека. Для ГА не характерны ни длительное присутствие вируса в организме, ни развитие хронической формы болезни. Однако иногда течение заболевания может быть модифицировано в случаях ко-инфекции или суперинфекции другими гепатотропными вирусами. У лиц же с генетической предрасположенностью возможно развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1-го типа.

Клиника.ГА характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают следующие формы заболевания по степени выраженности клинических проявлений: бессимптомная (субклиническая и инаппарантная) и манифестная (желтушная, безжелтушная, стертая). По длительности течения: острая и затяжная. По степени тяжести течения: легкая, средней тяжести и тяжелая.

Осложнения: рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей.

Исходы: выздоровление без остаточных явлений, с остаточными явлениями — постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражение желчных путей (дискинезия, холецистит).

В манифестных случаях болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалесценции.

Инкубационный период ГА составляет в среднем 14-28 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный (преджелтушный) период, продолжительностью в среднем 5-7 дней, характеризуется преобладанием токсического синдрома, протекающего в гриппоподобном, диспепсическом, астеновегетативном и смешанном вариантах. Наиболее часто наблюдается вариант, для которого характерны острое начало с повышением температуры тела до 38-40°С в течение 1-3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита, тошнота и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня отмечается изменение окраски мочи (холурия), приобретающей цвет пива или чая. В этот период увеличивается печень, пальпация которой весьма чувствительна, и иногда — (у 10-20% больных) селезенка. При биохимическом обследовании выявляют повышение активности АлАТ. Затем наступает период разгара, продолжающийся в среднем 2-3 недели. Как правило, возникновение желтухи сопровождается ахолией кала, снижением температуры тела до нормального или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита А.

В первую очередь желтушное окрашивание приобретают слизистая оболочка полости рта (уздечка языка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем — кожа, при этом, как правило, степень желтушности соответствует тяжести болезни.

При обследовании больных в этот период, наряду с желтухой, отмечаются астенизация, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В 1/3 случаев имеет место небольшое увеличение селезенки.

Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков болезни. С исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции, продолжительность которого весьма вариабельна (от 1-2 до 6-12 мес.) В это время у больных нормализуется аппетит, ликвидируются астеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки и приходят в норму показатели функциональных печеночных тестов. У 5-10% больных наблюдается затяжное течение болезни, продолжительностью до нескольких месяцев, характеризующееся монотонной динамикой клинико-лабораторных показателей. Затяжное течение у подавляющего большинства больных заканчивается выздоровлением.

В период угасания симптомов у отдельных пациентов наступают обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3 мес. после клинического выздоровления и нормализации функциональных тестов, характеризуются повторными клинико-биохимическими изменениями. Больные с затяжным течением ГА, обострениями и рецидивами болезни требуют тщательного обследования для исключения возможной сочетанной инфекции (ГВ и др.) и связанной с ней хронизацией процесса.

Помимо указанных осложнений у ряда больных могут определяться признаки поражения желчных путей.

Исход ГА обычно благоприятный. Полное выздоровление наблюдается у 90% больных, у остальных отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза, астеновегетативного (постгепатитного) синдрома, поражения билиарной системы при неизменных функциональных печеночных тестах. После перенесенного ГА иногда наблюдается синдром Жильбера, характеризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина при неизмененных показателях других биохимических тестов.

Диагностика. Диагноз устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических данных (развитие болезни после контакта с больным ГА или пребывания в неблагополучном районе в период, соответствующий инкубации ГА), клинических показателей (циклическое развитие заболевания с возникновением характерных клинико-биохимических синдромов) и результатов лабораторных исследований. Среди них: гипертрансаминаземия с повышением активности АлАТ в 10-40 и более раз по сравнению с нормой, снижение сулемового титра, повышение тимоловой пробы, умеренное повышение содержания гаммаглобулиновой фракции в протеинограмме сыворотки крови, характер изменений гемограммы (нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление СОЭ).

Достоверное подтверждение диагноза ГА достигается иммунохимическими (РИА, ИФА и др.) методами, — обнаружением нарастания титра IgM-анти-HAV в продромальном периоде и начальной фазе периода разгара. IgG анти-HAV, определяемые в периоде реконваленсценции, имеют анамнестическое значение.

Дифференциальная диагностика ГА в продромальном периоде проводится с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от ГА, для гриппа типично преобладание катарального и токсического, в первую очередь нейротоксического, синдромов, тогда как изменение функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной и энтеровирусной инфекциях, сопровождающихся увеличением печени, обычно выражены катаральные процессы в верхних дыхательных путях, миалгии.

Лечение. Терапевтические мероприятия в большинстве случаев ограничиваются назначением щадящей диеты с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров (стол № 5), постельного режима в период разгара болезни, щелочного питья и симптоматических средств. Основные направления терапии приведены в табл.1. В периоде реконвалесценции назначают желчегонные препараты и по показаниям — спазмолитические средства. После выписки из стационара пациенты нетрудоспособны не менее 14 дней. Сроки дальнейшей нетрудоспособности определяются клинико-биохимическими показателями. При сохранении повышения активности АлАТ в 2-3 раза и более вопрос о выписке на работу решается индивидуально с учетом профессии и социального статуса пациента.

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ

источник

060101, специальность Лечебное дело
МДК.02.01Лечение пациентов терапевтического профиля. Контроль освоенного (ых) умения (ий): — назначать медикаментозное лечение; — определять показания к применению лекарственных средств; — определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение — проводить контроль эффективности лечения;
ГАОУ СПО РБ Башкирский МК Рассмотрено цикловой методической комиссией «___» ___________ 2013г. Председатель ЦМК Бикмаева Л.Г. Практическое задание Вариант 3 Утверждаю Зам. директора по учебной работе Цирульникова И.Н. «___» ___________ 2013г.
Стимул Фельдшера скорой медицинской помощи вызвали к пациентке 30 лет, работающей воспитательницей в детском садике. Осмотрев больной, фельдшер поставил диагноз «Острая кишечная инфекция. Сальмонеллез.»
Задачная формулировка Используя источник информации, в течение 15-20 минут 1.Запишите в бланке: — медикаментозное лечение, оказанное этому пациенту на догоспитальном этапе ; -показания к применению лекарственных средств, введенных пациенту; — контроль эффективности проведенного фельдшером лечения по основным показателям жизнедеятельности. 2.Запишите в бланке показания к госпитализации данного пациента и особенности организации транспортировки его в лечебно- профилактическое учреждение.
Источник информации 1. Белоусова А,К.В.Н. Дунайцева «Инфекционные болезни для фельдшеров» – Феникс, 2008 год.
Бланк для выполнения задания
Читайте также:  Курс лечения гепатита с вирусный гепатит