Лечениебольных гепатитом А и Е в настоящее время обычно проводится в условиях инфекционного стационара, что позволяет гарантировать динамичное наблюдение за клиническими проявлениями болезни и осуществлять контроль за результатами лабораторного обследования. Однако учитывая, что на современном этапе в структуре энтеральных вирусных гепатитов преобладают атипичные и легкие формы, по мнению В.Ф.Учайкина с соавт. (1994) лечение больных можно проводить и в домашних условиях при возможности соблюдения санитарно-эпидемиологического режима. В эпидемиологическом отношении больные к моменту госпитализации уже не опасны для окружающих, так как госпитализируются они обычно при появлении желтухи, когда концентрация вирусного антигена в фекалиях резко снижается или полностью исчезает.
Основным принципом лечения легких и среднетяжелых форм ВГ является сдержанная терапия, которая предполагает охрану больной печени, ограждение её от дополнительных энергетических затрат, а также защита ее от медикаментов с сомнительной и недоказанной эффективностью. Поэтому всем больным с ВГ назначается базисная терапия, которая включает диету, постельный и питьевой режим.
Ограничения в двигательном режиме должны зависеть от выраженности симптомов интоксикации, самочувствия больного и тяжести заболевания. При атипичных (стертых, безжелтушных) и в большинстве случаев при легких формах режим может быть полупостельным с первых дней желтушного периода.
При среднетяжелых и особенно при тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации – обычно это первые 3-5 дней желтушного периода. По мере исчезновения интоксикации детей переводят на полупостельный режим. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи.
Соблюдение режимных моментов в разгар болезни улучшает условия кровоснабжения печени и способствует более быстрому завершению репаративных процессов в пораженном органе.
В постжелтушном периоде (реконвалесценции) дети освобождаются от занятий физкультурой в течение 3 – 6 мес, а спортом – 6 – 12 мес. Увеличение физической нагрузки должно быть индивидуализированным и полностью соответствовать течению патологического процесса, функциональному восстановлению печени с учетом остаточных явлений, возраста и преморбидного фона ребенка.
Диета.Больным с острым гепатитом назначают сбалансированное питание с полноценным составом белков, жиров, углеводов, удовлетворяющим физиологические потребности. В нашей стране систему питания больных гепатитами обозначают как диета №5.
Рекомендуется соотношение белков, жиров и углеводов – 1:1:4 – 5.
Белки вводятся в рацион в виде творога, молока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина, телятина, куры) и рыбы (треска, судак, навага, щука), омлета, нежирных сортов сыра. Жиры даются в виде сливочных и растительных масел (кукурузное, оливковое, подсолнечное). Исключают жареные блюда, поскольку они содержат потенциально токсические продукты неполного разложения жира (акролеин, альдегиды). Из рациона питания также исключают тугоплавкие жиры (свиной, говяжий, бараний, маргарин), жирные сорта колбас, рыбы, мяса, сыры, маринады, бобовые, редис, чеснок, шоколад, торты, пирожные, копчености, грибы, орехи, острые приправы, блюда, содержащие большое количество экстрактивных веществ. Углеводы содержатся в рисовой, манной, овсяной, гречневой каше, хлебе, макаронных изделиях, сахаре, картофеле.
В суточном рационе ребенка необходимо предусмотреть достаточное количество сырых и отварных овощей (морковь, капуста, огурцы, помидоры, кабачки), зелени, фруктов, соков. Разрешаются мед, варенье, пастила, не сдобное печенье, курага, чернослив, изюм, муссы, желе, кисели, салаты, винегреты, вымоченная сельдь, заливная рыба.
Ограничение в диете оправданы только на 2-3 месяца от начала болезни, а не на 6 месяцев, как было принято ранее.
В связи с нарушением дезинтоксикационной функции печени все больные острыми вирусными гепатитами нуждаются в назначении дезинтоксикационной терапии, интенсивность которой зависит от тяжести заболевания.
Водный режим (обильное питье некрепко заваренного чая с лимоном, медом, вареньем, компоты из сухофруктов, отвар шиповника, 5% глюкоза, минеральная вода без газа, соки) показан всем больным.
При легких и атипичных формах гепатитов дезинтоксикационная терапия проводится путем перорального введения жидкости в количестве от 1-2-2,5 литров/сутки. При тяжелой форме и отдельным больным со среднетяжелой формой вирусного гепатита пероральная дезинтоксикация сочетается с кратковременным (3-5 дней) внутривенным капельным введением глюкозо-солевых растворов в объеме 30-50 мл/кг массы тела и соотношением глюкозы и солей 3:1 или 4:1. В особо тяжелых случаях (чаще при ВГЕ) объем внутривенно вводимой жидкости может увеличиваться до 70-100 мл/кг/сутки, при этом в составе инфузата используются 10% раствор глюкозы, 1,5% раствор реамберина (10 мл/кг массы тела), альбумин, реополиглюкин, реоглюман, инфукол). Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза. Она может сочетаться с внепеченочными методами детоксикации (плазмаферез, гемосорбция).
Общепринято, что назначение лекарственных препаратов при ОВГ должно проводиться с осторожностью, поскольку их выведение и утилизация в условиях пораженной печени затруднительно, и может проявиться их гепатотоксическое действие.
Больные гепатитом А обычно не нуждаются в медикаментозных средствах, но все же целесообразно назначать препараты с желчегонным действием. В остром периоде заболевания лучше применять средства преимущественно холелитического (магния сульфат, фламин, кукурузные рыльца, берберин и др.), а в периоде реконвалесценции — холесекретирующего (аллохол, холензим и др.) действия.
Независимо от формы и тяжести заболевания на все время лечения не обходимо назначать энтеросорбционнуютерапию (энтеросгель, энтеродез, фильтрум, лактофильтрум). Энтеросорбенты связывают токсические вещества и метаболиты в желудочно-кишечном тракте и прерывают процессы их рециркуляции. Все это, безусловно, приводит к уменьшению метаболической и токсической нагрузки на клетки печени и ускоряет процессы репарации печеночной ткани.
Печени присуще множество метаболических функций, нарушение которых возможно при гепатитах. С целью коррекции метаболических нарушений назначают рибоксин, витаминные препараты (группы А , В1, ВЗ, В6, С, РР), гептрал.
В периоде реконвалесценции, особенно при затяжном течении вирусного гепатита, в исходе тяжелых форм назначают гепатопротекторы (эссециале, фосфоглив, карсил, легалон, хофитол, Лив-52, галстена, гепатамин и др.) в течение 2-4 недель.
В последние годы большое внимание врачей при лечении больных различными формами вирусных гепатитов уделяется препаратам урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).
УДХК – это третичная нетоксичная желчная кислота, которая в организме человека образуется эндогенным путем. Она синтезируется в печени из 7-кетолитохолевой кислоты – продукта бактериального окисления хенодеоксихолевой кислоты. УДХК более полярна и гидрофильна, чем другие желчные кислоты. Данное свойство исключает возможность образования токсичных для клеток печени мицелл. В экспериментальных работах показано, что при назначении УДХК в дозе 10-15 мг/кг/сут содержание токсичных желчных кислот снижается, и УДХК становится основным компонентом желчи. В настоящее время хорошо изучен метаболизм УДХК. В печени происходит эффективная конъюгация УДХК с глицином, таурином, N-ацетилглюкозамином, глюкуроновой кислотой и сульфатом. После этого УДХК в конъюгированной форме выделяется в желчь. В тонкой кишке конъюгаты могут пассивно всасываться. В терминальном участке повздошной кишки они всасываются активно. Конъюгаты опять проходят через печень и снова выделяются в желчь. УДХК и ее конъюгаты, не всосавшиеся в тонкой кишке, в дистальных отделах тонкой и толстой кишки метаболизируются бактериями и выводятся преимущественно с калом. Желчные кислоты попадают также в почки, но почти не выводятся с мочой из-за их реабсорбции в канальцах.
Широкий спектр применения УДХК при острых и хронических поражениях печени основывается на работе множества механизмов, обусловливающих разносторонность ее действия (гепатопротективный, литолитический, гипохолестериновый, антихолестатический, антифибротический, иммуномодулирующий, антиапопотатический), позволяющих использовать препараты УДХК (урсосан, урсофальк, урсохол) как важный и необходимый компонент лечения всех вирусных гепатитов.
Урсосан назначается из расчета 10-15 мг/кг/сут, внутрь после еды в 1-2 приема: после завтрака (меньшая часть) и после ужина (большая часть или вся доза). Длительность курса приема препарата зависит от клинико-лабораторных проявлений и характера течения заболевания.
При лечениихолестатических форм вирусного гепатитанеобходимо учитывать следующие моменты. Лечебное питание должно стимулировать желчеотделение, для этого в рационе увеличивают количество овощей и растительных жиров, повышают ритм приема пищи. Животный жир должен составлять не более 40%.
Купирование холестаза достигается назначением урсосана (10-15 мк/кг/сут) на весь период клинико-лабораторных проявлений плюс 2 — 3 нед для ликвидации субклинического холестаза.
В составе комплексной терапии холестаза также используются: энтеросорбенты (энтеросгель, полифепам, фильтрум, лактофильтрум), рифампицин (5-7 дней per os), желчегонные средства (олиметин, холензим, оксефенамид), спазмолитики (дротаверин, но-шпа, дюспаталин), витамины А и Д (по 100 МЕ в/м), витамин Е (100 мг в/м), витамин К (10 мг в/м) 1 раз в сутки в течение 1 мес; препараты кальция (1-1,5 г/сут.), фенобарбитал 5 мг/кг/сут. Детям старше 12 лет назначается гептрал в/в или в/м (400-800 мг) в течение 2-3 недель, затем внутрь по 2-4 таблетки в сутки между приемами пищи.
В периоде ранней и поздней реконвалесценции, особенно при затяжном течении гепатита А и значительной выраженности остаточных явлений с учетом возможности формирования патологии билиарного тракта и гастродуоденальной зоны в качестве препарата, способного эффективно воздействовать на эти неблагоприятные последствия и осложнения, патогенетически также оправдано назначение урсосана более длительным курсом (3—6 мес). С этой же целью в периоде реконвалесценции можно назначать такие гепатопротекторы как фосфоглив или эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение 2 — 4 нед, или провести курс лечения легалоном.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
источник
При всех видах вирусных гепатитов больные должны соблюдать режим с ограничением физической нагрузки и диету № 5а и 5. Базисная терапия включает в себя назначение дезинтоксикационных и десенсибилизирующих средств, спазмолитиков, ферментных препаратов, витаминов, гепатопротекторов.
Дезинтоксикационная терапия проводится по трем основным направлениям: кристаллоидами, коллоидами и глюкокортикостероидами до купирования симптомов интоксикации. Из кристаллоидов обычно применяют 5% раствор глюкозы внутривенно капельно в количестве 800-1000 мл в сутки. Из группы коллоидов применяют внутривенно капельно гемодез в количестве 100-400 мл в сутки и реополиглюкин 400 мл в сутки. Общий объем введенных кристаллоидов и коллоидов не должен превышать 3000 мл в сутки. При тяжелом течении вирусного гепатита с ярко выраженными симптомами интоксикации и при угрозе развития печеночной недостаточности применяют глюкокортикостероиды, чаще преднизолон в суточной дозе 40-80 мг перорально либо, если это невозможно, внутривенно капельно в дозе 120-240 мг с дальнейшим переводом больного на пероральный прием препарата. Перед каждым приемом преднизолона необходимо принять обволакивающее средство: альмагель, фосфалюгель и др.
Спазмолитики обычно назначают при развитии холестаза: чаще всего это но-шпа по 1-2 табл. в сутки, но-спазм в разовой дозе 30-60 мг и др.
Ферментные препараты: чаще используют мезим форте по 1-2 табл. 3-4 раза в сутки перед едой или во время еды, возможно назначение фестала или дигистала в тех же дозах во время еды.
Витаминотерапия при вирусных гепатитах включает применение поливитаминов в обычных дозах, биотина по 2 табл. 3 раза в сутки, витаминов группы В, чаще В1 и В12.
Десенсибилизирующие средства назначают некоторым больным при выраженных симптомах холестаза: применяют диазолин по 1 табл. 2-3 раза в сутки, супрастин, тавегил и др.
Гепатопротекторы обычно назначают в периоде реконвалесценции (карсил по 2 табл. 3-4 раза в день в течение 14-30 дней, эссенциале по 2 капсулы 2-3 раза в день во время еды, фосфоглив по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 30-80 дней и др.).
У больных с холестазом, а также с целью уменьшения интоксикации применяют энтеросорбенты — полифепан, энтеросгель, энтеросорб и др.
В последнее время для лечения вирусных гепатитов стали применять новые препараты из группы тиопоэтинов, обладающие иммуномодулирующим действием, регулирующие процессы тиолового обмена, избирательно действующие на пораженные и не пораженные вирусом клетки печени. Одним из представителей этой группы является глутоксим. Его применяют в виде 1-3% раствора внутримышечно по 1 мл в сутки ежедневно в течение 10-30 дней, при необходимости курс повторяют через 1-6 месяцев.
Наряду с общепринятой базисной терапией в современных условиях назначают этиологическое и этиопатогенетическое лечение. Назначение индукторов интерферонов и иммуномодуляторов в большей степени показано при острых вирусных гепатитах.
Это такие препараты, как амиксин, циклоферон, иммунофан, полиаксидоний и др. Амиксин назначают по схеме — в первые сутки 2 табл., затем по 1 табл. в сутки через день, курс лечения 2-4 недели, возможно повторение курса. Мы рекомендуем назначать амиксин по 2 табл. в течение 3 дней подряд, затем 3 дня по 1 табл. ежедневно, далее по 1 табл. через день, в течение 2-4 недель.
Циклоферон при остром вирусном гепатите назначается по следующей схеме: 1-2 ампулы (0,25-0,5 г) внутримышечно или подкожно на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е, 8-е, 11-е, 14-е, 17-е, 20-е, 23-и сутки. При хроническом гепатите В применяется та же схема лечения, после чего лечение продолжают еще в течение 3 месяцев — по 1 ампуле (0,25 г) 1 раз в 5 дней; при микст-гепатитах и ВГС препарат вводят по 2 ампулы (0,5 г) 1 раз в неделю в течение 6 месяцев.
Иммунофан назначают по стандартной схеме через двое суток на третьи по 5 мл внутримышечно или подкожно, на курс 10-15 инъекций.
Полиоксидоний в дозе 6 мг назначают при острых и хронических вирусных гепатитах через день внутримышечно или подкожно, на курс 10-15 инъекций.
Медикаментозная терапия хронических вирусных гепатитов включает в себя, в первую очередь, назначение интерферонов. В результате многочисленных исследований выявлено, что наибольшей эффективностью обладают интерфероны a-2а и -2b. При хроническом вирусном гепатите В показаниями для назначения интерферонов являются: наличие в анамнезе острого гепатита В не раньше, чем 5 лет назад, высокая активность ГГТП 300-400 Е/л, низкая активность ДНК-полимеразы, гистологическая активность процесса в печени, женский пол, отсутствие коинфекции ВИЧ инфекции, ВГ Дельта и — самое существенное — показатель концентрации ВГВ-ДНК в сыворотке. Противопоказания для назначения интерферонов: декомпенсированный цирроз печени, аутоимунный гепатит, симультантная гепаринотерапия, лейкопения и (или) тромбоцитопения. Интерфероны также не назначают больным с ослабленным иммунитетом на гемодиализе, перенесшим трансплантацию печени, с сопутствующими инфекциями (ВИЧ), с психозами, эпилепсией, беременным женщинам, при тяжелых общих заболеваниях.
При монотерапии интерферонами в обычных дозах частота ответа в пределах 50% наблюдается у больных с концетрацией ВГВ-ДНК менее 100 пг/л, если концентрация превышает 200 пг/л, то лечение эффективно лишь в 7% случаев. Интерферон a назначают обычно по 5 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. При этом сероконверсия достигается примерно у 40-50% пациентов. В начале терапии возможны повышение температуры, озноб, ломота в мышцах, т.е. симптомы интоксикации, которые легко купируются приемом парацетамола в дозе 1,0 г.
Контроль за ходом лечения включает в себя: клиническое обследование 1 раз в 2 недели, клинический анализ крови, определение АлАт, АсАт, ГГТП 1 раз в 2 недели, ВГВ-ДНК — 1 раз в 3 месяца. Показатели эффективности лечения — нормализация активности трансаминаз, отрицательная ПЦР на ВГВ-ДНК.
Больным, получающим интерфероны, целесообразно дополнительно назначать препараты с противовирусной активностью: фамвир (два курса продолжительностью 5-7 дней по 5,0-5,5 г на курс), ламивудин (в аналогичных дозировках), циклоферон (по стандартной схеме).
Лечение хронического вирусного гепатита Дельта имеет ряд особенностей. Интерфероны следует назначать в высоких дозах — 9-10 млн ЕД 3 раза в неделю. Важно лечение начинать как можно раньше, поскольку в раннюю фазу хронизации заболевания ответ на терапию лучше, чем при длительном процессе. Продолжительность лечения — 12 месяцев. Часто после отмены лечения возникают рецидивы заболевания, и отсутствие в сыворотке при контрольном исследовании ВГ Дельта-РНК не является абсолютно достоверным признаком элиминации вируса. Терапию можно прекратить лишь при исчезновении из сыворотки HBsAg и (или) анти-ВГD IgM. При возникновении рецидива лечение должно быть продолжено в дозе, подавляющей репликацию вируса.
При хроническом вирусном гепатите С показаниями к назначению интерферонов, по данным американской ассоциации гепатологов, являются: повышенная активность трансаминаз в сыворотке крови, положительные результаты определения ВГС-РНК в сыворотке, гистологические признаки септального фиброза и (или) хронического гепатита (умеренной или выраженной активности) как прогностические факторы развития цирроза печени. Оптимальные условия для назначения интерферонов это: небольшая продолжительность заболевания, отсутствие гистологических признаков цирроза печени, молодой возраст больного (до 45 лет), низкий титр ВГС-РНК в сыворотке крови, генотип, отличный от 1b, низкое содержание железа в ткани печени.
Исследования показали, что при исходном уровне ВГС-РНК, не превышающем 1 на 106 эквивалентов генома/мл, длительная ремиссия наблюдается примерно в 50% случаев, а при более высоком титре она снижается до 17%. При проведении терапии интерферонами уже через 14 дней-3 месяца необходимо исследовать активность трансаминаз и ВГС-РНК в сыворотке крови. Если активность трансаминаз остается высокой, лечение прекращают; при снижении активности лечение продолжают.
Таким образом, на протялжении 3 месяцев интерфероны вводят в дозе 5 млн ЕД 3 раза в неделю, затем при достижении эффекта лечение продолжают в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 9 месяцев. Общая продолжительность лечения составляет 12 месяцев.
При повышении активности трансаминаз, положительных результатах ПЦР возможно продолжение лечения интерферонами в более высоких дозах — 9-10 млн Ед либо более частое введение препаратов — через день или даже ежедневно в течение 10-14 дней. В дальнейшем лечение продолжают в обычных дозах под контролем уровня трансаминаз и ПЦР. Следует подчеркнуть, что основным является снижение или нормализация активности трансаминаз, снижение же вирусной нагрузки зависит от длительности лечения.
Терапия интерферонами может вызвать осложнения, требующие отмены препаратов. Это, в первую очередь, — лейкопения (менее 2000 в мкл), тромбоцитопения (менее 50 000), депрессия.
Терапию интерферонами при вирусном гепатите С целесообразно проводить в комбинации с рибавирином в дозе 1-1,2 г/сутки в течение 6-12 месяцев. Возможно применение лавимудина, амантадина и ремантадина в высоких дозах (до 1000 мг 2 раза в день) в течение 6 месяцев. Однако при комбинированном лечении частота осложнений и побочных эффектов может возрастать. В связи с этим в настоящее время предпринимаются попытки поиска альтернативных путей введения лекарственных средств при лечении вирусных гепатитов.
источник
Гепатиты долгое время считались заболеваниями, которые быстро разрушают печень и часто заканчиваются смертью. Однако новый препарат для лечения вирусного гепатита С «Софосбувир» прямого действия эффективно излечивает все генотипы заболевания. Если придерживаться всех рекомендаций врача и завершить курс лечения, вероятность полной свободы организма от вируса близится к 100%.
Для эффективного излечения нужно начать лечебные меры как можно скорее, поэтому? если есть подозрение на первые симптомы гепатита, необходимо обратиться за помощью А также главными показателями считают следующие результаты клинических исследований крови:
HBsAg в крови более 6 месяцев;
повышенный уровень ферментов АЛТ и АСТ;
присутствие ДНК вируса гепатита в плазме;
фиброз и воспаление тканей шейки, обнаруженный по результатам биопсии, Фибротеста/Актитеста, Фиброметра или эластографии печени.
Для доктора главная цель в лечении вирусных гепатитов — очистить организм пациента от возбудителя и максимально сохранить здоровье печени. Поэтому первым делом осуществляется противовирусная терапия для уничтожения максимального количества ДНК вируса и остановки прогрессирования болезни. Следующий шаг — укрепить работу печени и предотвратить цирроз и рак печени в будущем.
Первым делом врач должен убедиться в том, что действительно причиной разрушения органа является вирусный гепатит. Перед назначением противовирусной терапии нужно обязательно определить генотип вируса. Далее индивидуально подобрать медикамент, исходя из общего здоровья больного. При лечении препаратом «Софосбувир» пациентов с поражениями почек или печени, нужно контролировать состояние этих органов, а излечение препаратом «Викейра Пак» декомпенсированного гепатита противопоказано. По протоколу, первым делом лечат больных с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR и декомпенсированным циррозом класса В и С или пораженных другими инфекциями.
Главной целью доктора считается полное выведение вируса из организма человека, и в этом хорошо помогает противовирусная терапия интерфероном. Этот белок вырабатывается в белыми тельцами крови для борьбы с инфекциями. К сожалению, этого количества недостаточно, и пациенту нужно принимать искусcтвенно синтезированные препараты, содержащие его. А также используют соединение альфа-интерферона с рибавирином — вещества, которое уничтожает вирус гепатита. Рассмотрим схему дозировки и длительности лечения в таблице:
Основная составляющая лечения-«интерферон».
Более эффективным в терапии считается комбинация интерферона с полиэтиленгликолем (ПЭГ), при которой белок сохраняется дольше, и постепенно снижает концентрацию вируса в крови. Однако стоит помнить, что ПЭГ значительно повышает риск побочных эффектов и осложнений. Основные дозировки представлены в таблице:
Детям до 18 лет некоторые препараты противопоказаны.
возраст пациента Защитит печень «Урсосан».
Это вещество обладает сильными антихолестатическими и гепатопротективными свойствами, потому что снижает насыщенность желчи холестерином и увеличивает содержание жирных кислот. Доктора используют ее как вспомагательное средство при лечении гепатита В, так как она уменьшает рецидив болезни. А также при приеме повышается защита печени, увеличивается количество Т-лимфоцитов, соответственно усиливается иммунитет. Примеры препаратов, содержащих урсодезоксихолевую кислоту:
Наука не стоит на месте, и в 2012 году были открыты новые препараты для лечения вирусных гепатитов «Софосбувир», «Ледиспавир» и «Даклатасвир». После проведенных исследований обнаружено, что пациенты не получили серьезных побочных эффектов и осложнений, а через 12 недель лечения ДНК вируса не обнаружено и лечение гепатита завершили. В современной медицине таблетки используют в разных комбинациях между собой.
Эта комбинация препаратов применяется также и для больных ВИЧ, что делает ее еще популярнее. Кроме того, препараты хорошо переносятся даже пожилыми людьми, а их эффективность после 12-недельной терапии составляет от 90%. Иногда, к этому сочетанию прикрепляют и «Рибавирин», что еще усиливает их борьбу с вирусом и помогает лечить пациента, однако оказывает побочные эффекты.
Это еще одна схема лечения вирусных гепатитов, которую подбирают индивидуально. Ее эффективность исходя из генотипа вируса достигает 98%. Препараты позволяют отказаться от использования пегинтерферона, который приносит сильные побочные эффекты. А также, комплекс из медикаментов позволяет излечить не только вирусный гепатит, но и цирроз печени.
источник
Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в ПЕЧЕНИ?
Глава Института заболеваний печени: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить печень просто принимая каждый день.
Такое заболевание, как гепатит В, относится к хроническим болезням печени, которые невозможно полностью вылечить. При этом данный недуг, благодаря современным методам терапии, можно достаточно успешно контролировать, чтобы он не влиял на жизнедеятельность. Именно поэтому многие больные с гепатитом В могут прожить весьма долгую жизнь, не приведя к возникновению необратимых изменений в их печени.
Гепатит В относится к категории вирусных заболеваний человека. Это подразумевает то, что лечение данной болезни могут заниматься, как врачи-инфекционисты, так и некоторые медики других специализаций. К ним относятся в первую очередь гастроэнтерологи и гепатологи.
При острой форме болезни лучше всего обращаться за помощью к инфекционистам, так как данная болезнь подразумевает использования терапии, общепринятой при различных инфекциях.
В это же время хроническую форму гепатита В могут вести гепатологи. Эти специалисты могут не допустить тяжелых и необратимых последствий болезни, связанных с состоянием печени. Гепатологи относятся к узкоспециализированным специалистам, ориентированным в первую очередь на заболевания печени. Благодаря этому, их лечение чаще всего обладает значительной эффективностью и приносить благоприятные результаты для пациентов.
Трудно лечить гепатит В в тех случаях, когда больной человек обратился за помощью очень поздно. Развитие цирроза вследствие вирусной болезни ведет к тому, что взять под контроль прогрессирование заболевания становится сложно. Именно несвоевременное обращение в медицинские учреждения приводит к тому, что врачи далеко не всегда могут применить весь комплекс методов по сдерживанию развития недуга.
Цель лечения полностью зависит от того, к каким изменениям привел гепатит В в организме больного человека. Если цирроз печени еще не развился, тогда врачам нужно добиться деактивации вируса и остановке прогрессирования болезни. Полностью удалить патоген из организма пока что невозможно, так как его ДНК способна встраиваться в геном хозяина. В случае наличия у больного цирроза, целью лечения несколько меняется. Она заключается в предотвращении процессов декомпенсации цирроза и развития терминального поражения самой печени.
Стоимость лечения гепатита В напрямую зависит от того, какую схему терапии выбрал лечащий врач больного. Если заболевание находится в легкой форме и существенно не проявляется, то в месяц необходимо будет потратить не более 2-3 сотен долларов. В случае значительного воспалительного процесса, а также развития осложнений, больному нужно будет выложить немалую сумму денег – около 2000 долларов.
В России действуют несколько программ, как федерального, так и регионального уровня, которые предоставляют бесплатные препараты для лечения гепатита В определенным категориям людей. В некоторых случаях можно добиться компенсации половины стоимости необходимых медикаментов. Так как условия программ часто меняются, а их распространенность неодинакова по всей территории РФ, необходимо спрашивать об их доступности у лечащего врача.
С легкой формой гепатита В организм может справиться самостоятельно без дополнительных противовирусных препаратов, поэтому далеко не всегда требуется принимать дорогостоящие медикаменты. Но решить то, каким образом бороться с болезнью, можно только после комплексного обследования.
Читайте подробнее о заболевании и способах заражения в этой статье.
На данный момент не существует каких-либо общепринятых методик лечения гепатита В. Лечащий врач самостоятельно выбирает схему терапии на основании своего опыта, а также опыта медицинском сообщества в зависимости от состояния больного, имеющихся осложнений и некоторых особенностей пациента.
Если гепатит В находится в острой форме, то лечение заключается в его дезинтоксикации и осуществлении поддерживающей терапии. Из организма больного очень важно вывести токсины, скапливающиеся в нем, после чего восстановить поврежденные ткани печени. В этом случае противовирусная терапия не проводится, из-за чего препаратов, убивающихся патоген принимать не стоит.
Хроническая форма гепатита В имеет несколько другое лечение. Оно представляет собой комплексную методику, индивидуально подобранную для каждого конкретного пациента. Выбор противовирусных препаратов осуществляется с учетом последствий болезни, ее осложнений, а также степени тяжести. Чаще всего при этом используется две наиболее распространенные группы медикаментов при гепатитах – интерфероны и аналоги нуклеозидов. Данные препараты предназначены для снижения скорости репликации вируса, а также препятствовании сборке вирионов патогена в клетках печени.
Важно! Если не лечить гепатит В, он приводит к возникновению необратимых изменений в печени. В случае отсутствия терапии фульминантной формы заболевания возможен даже летальный исход.
Если требуется применение противовирусных препаратов при гепатите В, врачи рекомендуют проходить лечение целыми курсами. Они могут состоять из следующих медикаментозных средств:
Курс Интерферонов-альфа.
Курс аналогов нуклеозидов (Ламивудин, Телбивудин, Энтекавир) или нуклеотидов (Адефовир, Тенофовир).
Препараты Интеферона имеют определенные преимуществе и недостатки. С начала нужно отметить то, что курс данного лечения составляет всего один год. К тому же у вируса не развивается устойчивость к данному лекарственному средства. Именно поэтому долгое время наблюдается вирусологический ответ на применение препарата. В некоторых случаях даже удается сформировать иммунитет против патогена, хотя это происходит лишь в 5 части случае. Но при этом на Интерферон у многих пациентов возникают серьезные побочные реакции. Необходимость подкожного введения препарата способствует снижению мотивации больного, а также выбору других схем лечения.
Существует ряд противопоказаний к применению этих средств лечения гепатита В, среди которых врачи выделяют:
декомпенсированный цирроз;
аутоимунные болезни;
психозы;
период беременности пациентки.
Такие аналоги нуклеозидов и нуклеотидов, как Энтекавир и Тенофовир, отличается хорошим противовирусным воздействием. Они устойчивы к развитию резистентности. Именно поэтому, даже при длительном приеме этих препаратов, у вируса не развивается устойчивость к данным веществам. Из-за этого нередко эти лекарственные средства используются в качестве монотерапии гепатита В.
Препараты Ламивудин, Телбивудин и Адефовир применяются для лечения хронических гепатитов в случае, когда более мощные медикаменты являются недоступными, или же к ним у вируса возникла резистентность. Ламивудин считается относительно недорогим препаратом. Наиболее важным его недостатком является возможность развития устойчивости вируса к его воздействию при длительной монотерапии. Адефовир по своей стоимости намного выше другого аналога нуклеотидов – Тенофовира. При этом его эффективность значительно ниже, а резистентность вируса возникает при его применении чаще. Телбивудин отличается достаточно мощным воздействием на патоген, но к данному препарату также может быстро развиться устойчивость патогена.
Каждый год появляется множество вариантов лечения гепатита В, которые, как уверяют их производители, могут помочь быстро и более эффективно избавиться от данной проблемы. К ним относятся:
целебные растворы щелочного секретного состава;
настойки и отвары;
энергетические воды (полиактивные капли, био-вода);
уголь с молоком;
морская капуста, кукурузные рыльца, лимон и др.
Вышеперечисленные средства лечения гепатита В не одобрены Министерством здравоохранения и Всемирной организацией охраны здоровья. Связанно это с тем, что данные методы не прошли никаких официальных испытаний, а также соответствующей сертификации. Эффективность данных средств на данный момент либо не доказана, либо опровергнута с инициативы определенных клиник.
Надо быть очень внимательным и осторожным, выбирая препараты для лечения гепатита В. На рынке существует некоторые подделки и мошеннические схемы. В любом случае следует обязательно консультироваться с лучащим врачом, прежде чем начать прием нетрадиционных средств.
Некоторые народные методы могут помочь устранить определенные дискомфортные для пациента симптомы, связанные с работой желудочно-кишечного тракта или печени. Но при этом излечиться или избавиться от гепатита В не получится ни в коем случае. Несмотря на то, что работы в направлении создания новых средств ведется, ученные пока что не смогли создать универсальный препарат, способные полностью вылечить человека от этого недуга, причем за кроткие сроки и без побочных эффектов.
Каждый год появляются новые методы лечения многих болезней, в том числе и гепатита В. Но большинство из препаратов еще годами проходят соответствующие клинические испытания и исследования их безопасности. Именно поэтому далеко не всегда можно получить возможность приема таких средств, к тому же не во всех случаях их эффективность подтверждается.
Одним из недавних открытий австралийских ученных стало свойство препарата от рака в сочетании противовирусным средством полностью убивать вирус гепатита В в человеческом организме. Работа в этом направлении продолжается и в данное время ведется. Но такой метод лечения не одобрен в качестве официального.
Поддерживающая терапия при гепатитах В имеет больше вариантов и схем. Чаще всего врачи рекомендуют больным иммуномодуляторы и гепатопротекторы. Их количество с каждым годом растет. Одним из таких препаратов является Задаксин, доказавший свою эффективность в защите печени от повреждений.
Прием любого лекарственного средства должен быть согласован с лечащим врачом. Важно помнить, что каким бы эффективным не был препарат, его сочетание с другими медикаментами может вызвать неблагоприятную реакцию организма.
Многие беременные женщины опасаются лечения гепатита В, так как это может повлиять на их малыша. На самом деле, если следовать всем рекомендациям врачей, никаких последствий терапии для плода не будет. В качестве лечения медики рекомендуют принимать только нуклеотидные и нуклеозидные препараты. В это же время прием Интерферонов при беременности строго запрещается.
Новорожденный ребенок должен сразу же после появления на свет получить иммунопрофилактику. Согласно общепринятой практике, ему необходимо ввести в первые двенадцать часов жизни специфический иммуноглобулин против гепатита В. Последующее введение следует осуществить, когда ребенку исполнится полтора и шесть месяцев.
Обычно при лечении гепатита В у детей врачи выбирают щадящие препараты, которые не могут вызвать серьезных последствий своего применения. Легкая форма болезни требует соответствующего режима питания, а также следующих препаратов:
витаминов групп А, В, С, Е;
спазмолитиков (Папверина, Дротаверина);
гепатопротекторов;
желчегонных средств.
Только в случае тяжелых форм гепатита В ребенку назначаются препараты Интерферона. Также при сложном течении болезни проводятся дезинтоксикационные процедуры, трансфузия плазмы и альбумина.
Стоит помнить о том, что защищенными от гепатита В могут быть лишь две категории людей:
вакцинированные пациенты;
ранее переболевшие вирусом пациенты.
Из-за этого на данный момент принято планово вакцинировать новорожденных детей от этого патогена. Это делается в соответствии с прививочным календарем ребенка. Чаще всего подобные процедуры проходят сразу же послед рождения, на первом и шестом месяцах жизни.
Среди профилактических процедур для взрослых следует выделить иммунизацию. Ей должны подвергаться в первую очередь те, кто находиться в зонах риска. К ним относятся:
люди, вместе проживающие с больными гепатитом В;
врачи и медсестры;
студенты медвузов;
лица, контактирующие с кровью;
люди, находящиеся на гемодиализе и т.д.
Из-за того, что раньше прививаться от гепатита В было необязательным, взрослым рекомендуется также пройти вакцинацию от данного типа вируса. В некоторых случаях требует ревакцинация, так как штаммы вирусов со временем модифицируются и изменяются.
При гепатите В врачи рекомендуют следовать указания диеты №5 по Певзнеру. Питание должно быть частым и сбалансированным. Больным рекомендуется ограничить употребление продуктов, существенно нагружающих печень. К ним относятся жирная, соленая, жаренная и острая пища. Также не следует употреблять консервацию. Полностью исключить необходимо спиртные напитки.
Подробнее о болезни и профилактике можно узнать в этом видео.
Хотя и вирус гепатита В с организма человека полностью удалить не получается, данную болезнь достаточно успешно научились врачи контролировать. Выполняя все рекомендации, многие больные могут даже забыть о проблемах с печенью и чувствовать себя достаточно здоровыми и полноценными.
Примерно у 10% пациентов с воспалением печени причина развития болезни остается неизвестной даже после тщательного обследования. Если хронический деструктивный процесс продолжается более полугода, и за это время удалось исключить все известные 9 вирусов гепатита, аутоиммунные синдромы, системные патологии (герпес, флавовирус, болезнь Эпштейна-Бара и др.), то медики ставят диагноз «криптогенный гепатит». Но как лечить то, что неизвестно?
Невозможность поставить правильный диагноз сразу воспринимается как неполноценность диагностических методов современной медицины. В этом есть доля правды, поскольку для некоторых редких вирусов гепатита до сих пор нет информативных тестов и проб. Однако и здесь есть некоторые нюансы:
халатность или недостаточный опыт медработника;
отсутствие точного анамнеза в медкарте пациента;
нежелание больного признаться в злоупотреблении алкоголем или лекарствами;
протекание скрытых аутоиммунных болезней, при которых антитела выявляются через некоторое время;
отрицательное отношение пациента к биопсии и нежелание делать эту процедуру.
В развитых странах частота криптогенного гепатита составляет 1–20%, а в России эта цифра около 30%.
Очень интересное исследование провел немецкий медик S. Heringlake, который решил глубинно изучить состояние здоровья 126 пациентов с идиопатическим воспалением печени. В результате он сумел поставить диагноз 2/3 пациентов:
у 19 больных — токсическое поражение печени (в частности, лекарственное);
у 22 — неалкогольный стеатогепатит;
у 43 — серонегативный аутоиммунный гепатит;
у 42 — причина осталась неустановленной.
Таким образом, качественная диагностика, главным образом, зависит от дотошности, опытности и квалифицированности врача. И если один специалист поставил идиопатический диагноз, обязательно нужно обратиться к другому доктору.
Именно с аутоиммунным гепатитом легче всего спутать криптогенный из-за сходной гистологии, поэтому неполноценность диагностики вызывает и вторую проблему — постановку неправильного диагноза.
ГК — глюкокортикостероиды;
SLA — редкие антитела к антигену печени;
LP — редкие антитела к протеину поджелудочной железы и печени;
ANA и SMA — часто обнаруживаемые антитела.
Такие данные вполне предсказуемы, ведь большая цифра общих улучшений и меньший показатель развития печеночной недостаточности при аутоиммунном гепатите обусловлен наличием этиологического лечения. Что же касается высокого числа рецидивов, то это свойственно для данной патологии, тогда как при криптогенной форме может оказаться, что не всякая этиологическая болезнь склонна к возврату.
Симптоматика криптогенного гепатита не имеет ничего особенного. Это стертое проявление диспепсических расстройств, быстрая утомляемость, депрессивное состояние, отсутствие аппетита и тяжесть в желудке. В общем, всю эту клиническую картину можно списать на банальный стресс, усталость и нарушение режима питания. Но появление даже слабых болевых ощущений в области печени, а также чувства тошноты после приема пищи — это сигнал к тому, что необходимо пройти обследование.
Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…
Ввиду невозможности определения точной причины воспаления гепатоцитов, нельзя проводить этиологического лечения. Ведь для вирусной инфекции нужны противовирусные препараты, для бактериальной — антибиотики, для глистной — антипаразитарные и т. д. Поэтому терапия криптогенного гепатита заключается в применении симптоматических средств:
спазмолитики при ярко выраженном болевом синдроме;
витаминотерапия для повышения иммунитета;
пробиотики и диета для нормализации пищеварения;
дезинтоксикация организма посредством глюкозы и солевых растворов;
гепатопротекторы для восстановления «сморщенных» и ослабленных гепатоцитов.
Поскольку не исключена возможность токсического поражения гепатоцитов, необходимо использовать препараты только на основе эссенциальных фосфолипидов. Существует множество данных об их эффективности и безвредности. Что касается фитогепатопротекторов, то многие из этих лекарств содержат ксенобиотики, которые метаболизируются в печени, а следовательно, есть риск ухудшения состояния пациента.
источник
Лечение вирусных гепатитов
Основные принципы лечения
Лечение вирусных гепатитов разных видов имеет много общего. Это связано прежде всего с тем, что для всех вирусов-возбудителей этой инфекции существует один главный объект поражения – клетки печени (гепатоциты). Поэтому развитие заболевания происходит во многом по схожему сценарию. Основными принципами лечения хронических вирусных гепатитов являются: непрерывность, комплексность, а также индивидуальный подход к назначению лекарственных средств.
Ранняя диагностика разновидности вирусного гепатита и правильно подобранное лечение значительно увеличивают шанс больного на полное выздоровление. Но все равно заболевшие острыми вирусными гепатитами все без исключения проходят курс лечения в инфекционных отделениях больничных стационаров. Больных гепатитами А и Е помещают отдельно от заразившихся гепатитами В, С и D. Это делается для того, чтобы исключить попадание в организм другого вируса и не усугубить болезнь.
Находясь в больнице с диагнозом «вирусный гепатит в острой форме», больные с легким и среднетяжелым течением болезни должны соблюдать полупостельный режим, а с тяжелым – постельный. Горизонтальное положение тела способствует улучшению кровоснабжения печени и ускоряет восстановительные процессы в ней. Лечащий врач в этот период для разгрузки печени от токсинов назначает различные энтеросорбенты. Это могут быть микрокристаллическая целлюлоза или АНКИР-Б, гидролизная целлюлоза – полифепан, билигнин, угольные гранулированные сорбенты типа СКН-П, КАУ, СУГС и подобные им. Одновременно с ними, для улучшения общего функционирования печени, да и всего организма в целом, учитывая состояние пациента, назначается прием различных поливитаминов. Среди них, например, «Гексавит», «Ундевит», «Декамевит» и другие.
Больные вирусным гепатитом должны строго соблюдать общие правила гигиены, в том числе гигиену полости рта и кожи. Если кожа начинает часто зудеть, нужно протирать ее раствором пищевого уксуса, разбавленным в соотношении 1: 2, или 1 % – ным раствором ментолового спирта. Перед сном полезен горячий душ. Для больных также важна регулярность стула, так как его задержка способствует накоплению в организме токсических веществ. Следует стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно, а при его задержке можно принимать на ночь слабительные средства растительного происхождения, сульфат магния или пищевой сорбит.
При ухудшении состояния больного, если будет необходимо, к уже назначенным лекарственным средствам могут быть добавлены пепсидил, абомин, фестал, панзинорм и другие ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы. Можно также через капельницу вводить смесь раствора глюкозы с раствором аскорбиновой кислоты, инсулином и рибоксином. При строгом постельном режиме полезны дыхательная гимнастика и массаж.
Больным с тяжелым течением вирусного гепатита нужна интенсивная терапия. Им необходимо вводить белки плазмы крови и кровезаменителей или специальные растворы, предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. Дополнительно назначается лечение кислородом под повышенным давлением в барокамере, а при непосредственной угрозе жизни больных переводят в реанимационное отделение.
Возбудителем гепатитов являются вирусы, а значит, методы лечения больных будут представлять собой борьбу с вирусами и называться противовирусной терапией. Все процедуры будут направлены на ликвидацию причины гепатитов и предупреждение перехода болезни от острой формы заболевания к хронической.
При вирусных гепатитах А и Е, для которых характерно острое, но почти всегда кончающееся выздоровлением течение болезни, противовирусные средства обычно не назначают. В остальных случаях используют два класса противовирусных средств: химиопрепараты, еще называемые синтетическими нуклеозидами, и интерфероны. Из химиопрепаратов чаще всего используют ретровир и фамцикловир. Что же касается интерферонов, то к ним относятся препараты, содержащие защитный белок, вырабатываемый различными клетками человеческого организма в ответ на заражение его вирусами. Эти препараты универсальны и способны препятствовать размножению в клетках самых различных вирусов. Существуют три основных класса интерферонов, обозначаемых греческими буквами альфа, бета и гамма. Альфа-интерферон вырабатывается лейкоцитами, бета-интерферон – фибробластами, а гамма-интерферон – клетками иммунной системы – макрофагами. В настоящее время для лечения хронических гепатитов В и С используется только альфа-интерферон.
Вместо интерферонов могут быть назначены их индукторы, то есть препараты, которые способствуют выработке в организме собственного интерферона. К ним относятся неовир или циклоферон и амиксин. Однако у некоторых больных интерферон вызывает побочные эффекты. Наиболее частыми являются повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, потеря аппетита, ломота в мышцах и суставах, потливость. В общем, симптомы, характерные для гриппа. Также бывает поражение щитовидной железы.
При хроническом гепатите В назначают альфаинтерферон. Но большего эффекта можно добиться, если сочетать интерферон с его индукторами или синтетическими нуклеозидами. При хроническом гепатите D лечение также проводят альфа-интерфероном, сочетая его с синтетическими нуклеозидами. Среди синтетических нуклеозидов особенно можно выделить ламивудин, адефовир и тенофовир.
Но наука не стоит на месте. В настоящее время для более эффективного лечения вирусных гепатитов разработаны препараты, содержащие интерферон, химически связанный с высокомолекулярным полимером полиэтиленгликолем. Эти препараты называют пегилированными интерферонами. Их применение позволяет замедлить процесс высвобождения интерферона в организме и увеличить продолжительность его действия.
Вирусный гепатит С – наиболее тяжелая форма заболевания из всех известных на сегодняшний день видов вирусных гепатитов. Поэтому о лечении этого заболевания расскажем отдельно.
Лечение гепатита С требует строго индивидуального подхода к больному. Здесь учитывается буквально все: возраст пациента, переносимость им лекарственных препаратов, наличие и степень проявления нежелательных побочных эффектов, связанных с проводимым лечением, длительность заболевания, разновидность вируса и многое другое. Важным аспектом успешного завершения лечения является осознанное желание пациента лечиться, а также его оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной борьбе за свое здоровье.
Препараты для лечения гепатита С можно разделить на несколько групп.
В первую группу препаратов входят рекомбинантные и природные альфа-интерфероны: человеческий лейкоцитарный интерферон, вэллферон, виферон, реаферон, роферон-А, интрои-А, интераль, реальдирон и другие. Их противодействие заболеванию основано на торможении размножения вирусов и стимуляции иммунной системы организма.
Во вторую группу входят ингибиторы обратной транскриптазы. Среди них такие аналоги нуклеозидов, как ламивудин, ацикловир, рибавирин, ребетол, рибамидил, видарабин, лобукавир, соривудин и другие. Эти вещества блокируют синтез вирусных ДНК и РНК, заменяя собой натуральные нуклеозиды и тем самым тормозя размножение вируса.
Третью группу составляют интерфероногены циклоферон, неовир, ремантадин, амантадин и другие. Механизм их воздействия заключается в стимуляции выработки организмом дополнительного количества своих собственных интерферонов.
Так как вирус гепатита С был выделен только в 1989 году, его свойства до конца не изучены, а значит, нет и универсального средства для лечения этого заболевания. Наряду с традиционными лекарствами от гепатита, по мере накопления данных о вирусе гепатита С в мире появляются все новые и новые лекарственные препараты. Например, по данным недавно проведенных клинических исследований, комбинированное лечение нитроном А и рибавирином может стать для большинства больных единственным путем спасения. Интересным направлением считается использование интерферона в сочетании со снижением уровня железа в крови в результате кровопусканий. Недавно опубликованные данные свидетельствуют об обнадеживающих результатах такого лечения. Снижение уровня железа само по себе приводит к значительному уменьшению активности АЛТ в крови.
Совсем недавно ученые установили, что для размножения вирусу необходимы особые ферменты – протеазы. Значит, использование препаратов, блокирующих их работу, может быть настоящим прорывом в лечении гепатита С. Исследования по их поиску активно ведутся, и не исключено, что уже в ближайшее время эти средства будут найдены.
Восстановительное лечение при заболевании вирусными гепатитами
Вирусный гепатит из тех болезней, что серьезно подрывают здоровье, и оправиться после него удается далеко не сразу, так как клетки печени медленно восстанавливают свою работоспособность. Поэтому для нормализации работы печени необходимо провести специальное восстановительное лечение, называемое реабилитацией. Такое лечение необходимо для предупреждения неблагоприятного развития заболевания у больных, находящихся на стадии выздоровления после вирусных гепатитов. Для этого используют специальные санатории или инфекционные и терапевтические отделения лечебных учреждений. На реабилитации человек должен находиться в течение трех недель после легкой формы заболевания и в течение месяца после среднетяжелой формы болезни.
При поступлении больного в реабилитационное отделение проводится тщательное обследование и делаются всевозможные лабораторные анализы. На следующий день у больного начинаются различные процедуры, назначенные лечащим врачом. Строгое выполнение режима является основой реабилитационных мероприятий. Они включают в себя диетическое питание, витаминотерапию, медикаментозные средства, занятия лечебной физкультурой с элементами физической подготовки, физиотерапию и трудотерапию.
После проведения восстановительного лечения дальнейшая реабилитация людей, перенесших вирусные гепатиты, производится в санатории. Здесь комплекс восстановительных мероприятий включает следующие элементы: лечебное питание, лечение минеральными водами, бальнеотерапию, то есть наружное лечение природными или искусственно приготовленными минеральными водами, теплолечение, физиотерапию, лечебную физкультуру, климатолечение, психотерапию, диспансерное наблюдение.
источник
Вирусные гепатиты (ВГ) остаются одной из актуальных проблем в инфекционной патологии человека.
Вирусные гепатиты (ВГ) остаются одной из актуальных проблем в инфекционной патологии человека. Достижения в области вирусологии и изучения тонких механизмов патогенеза ВГ позволили не только по-новому оценить этапы и варианты взаимодействия вируса и макроорганизма, но и выработали новые подходы к терапии ВГ, включая разработку и внедрение в практику действенной этиотропной противовирусной терапии. Вместе с тем основные принципы терапии ВГ, разработанные С. П. Боткиным, Е. М. Тареевым, А. Ф. Блюгером и другими ведущими отечественными гепатологами-инфекционистами еще в XIX–XX веках, остаются актуальными и обязательными и в настоящее время.
Острые вирусные гепатиты (ОВГ)
Основой терапии ОВГ является создание охранительно-щадящего режима и соблюдение диеты. Больные ОВГ подлежат госпитализации в инфекционные стационары как по эпидемиологическим показаниям, так и для диагностики, оценки тяжести и динамического наблюдения с целью ранней диагностики развития тяжелых форм гепатита и осложнений. В острый период заболевания рекомендуется назначение постельного режима, а больным с угрозой развития острой печеночной энцефалопатии — соблюдение строгого постельного режима. В периоды спада желтухи и реконвалесценции пациенты переходят на палатный режим.
После выписки из стационара больные становятся на учет врача-инфекциониста поликлиники. В амбулаторный период наблюдения рекомендации по режиму учитывают индивидуальные особенности жизнедеятельности пациента. Во всех случаях рекомендуется ограничивать активные занятия спортом (для учащихся — освобождение от физкультуры), избегать работы в ночную смену, ограничить трудоемкую физическую работу (с переводом на легкие виды труда). Исключаются виды спорта и физические упражнения, предусматривающие длительные или резкие усилия. Физзарядка также не должна вызывать чувство усталости и продолжаться не более 10 минут. Не рекомендуется подъем тяжестей свыше 3 кг и длительная физическая нагрузка — пешие прогулки не более одного часа в день или не более 2 км. Занятия спортом после перенесенного гепатита разрешаются врачом при наличии нормальных клинико-лабораторных показателей не ранее чем через три месяца.
Нежелательными являются длительные командировки, изменение климатического пояса, требующее адаптации. Ограничиваются посещение бани, сауны, загорание на пляже и в соляриях. Неблагоприятными факторами также являются длительное вождение автомобиля, психоэмоциональные нагрузки, длительная работа на компьютере.
Вопрос возобновления половой жизни решается индивидуально с учетом наличия или отсутствия вируса в крови и динамики нормализации лабораторных показателей.
Следует подчеркнуть, что нарушение режима, особенно в амбулаторный период, нередко лежит в основе клинико-лабораторных обострений ВГ и способствует, в ряде случаев, формированию хронической патологии печени.
Диета при ВГ, как острых, так и хронических, в базисной терапии занимает важное место. Регулярность приема пищи, качество продуктов, их пищевая полноценность и щадящий характер являются основой питания при заболеваниях печени. В медицинской практике эта диета обозначается как стол № 5 или 5а. Если в условиях стационара вопрос о питании больных ВГ решается путем применения соответствующей нормативной документации на пищеблоках, то при курации больных в амбулаторных условиях и домашнем питании необходимо как можно подробнее обсудить с пациентом основные принципы и регулярность лечебного питания, ассортимент продуктов и примерный перечень блюд.
Необходимо принимать пищу в строго определенные часы и не реже 4–5 раз в сутки (1-й и 2-й завтраки, обед, полдник и ужин).
Следует избегать употребления продуктов, оказывающих сильное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тонкой кишки: приправы и пряности, копчености, блюда, содержащие уксус, овощи, богатые эфирными маслами, — редис, лук, чеснок, редька, щавель и др., а также продуктов, содержащих тугоплавкие жиры (бараний, гусиный, свиной и т. д.).
Ограничивается употребление томатов, кислой квашеной капусты. Исключаются: грибы (в любом виде), горох и фасоль (т. к. возможно повышенное газообразование!), однако допускается употребление небольшого количества зеленого консервированного горошка в качестве добавки к салатам, супам и т. д. Не следует есть сырые незрелые и кислые сорта ягод и фруктов (кислые, зеленые яблоки, красная смородина, клюква и т. п.).
Разрешается небольшое количество зелени укропа и петрушки, тмин, лавровый лист.
Не рекомендуется употреблять практически любые пищевые продукты, предназначенные для длительного хранения (содержащие консерванты, концентраты, вкусовые добавки): консервы, сублимированные продукты, супы и бульоны быстрого приготовления, концентрированные и сухие соки и напитки, кондитерские изделия, рассчитанные на длительное хранение.
Из продуктов животного происхождения исключаются жирные сорта мяса, птицы и рыбы; печень, почки и др. субпродукты; сало, шпик, корейка, грудинка и т. д., копченая птица, балыки, острая, соленая рыба, морепродукты, крабы, раки.
При приготовлении пищи рекомендуется исключить крепкие мясные, рыбные и овощные бульоны, для чего при варке продуктов, доведя их до кипения, первый бульон следует слить, залить новой порцией воды и варить до готовности.
Запрещаются жареные блюда. Продукты рекомендуется готовить на пару, отваривать или запекать в духовом шкафу после варки, не допуская образования пригорелой корочки.
Полезно приготовление блюд из фарша, дважды пропущенного через мясорубку — это уменьшает механическую нагрузку на желудок и способствует более полноценному перевариванию пищи.
Следует ограничить количество употребляемых яиц до трех в неделю, причем желательно использовать их для приготовления блюд, а не употреблять их целиком или в сыром виде.
Из молочных продуктов необходимо исключить цельное молоко и острые сорта сыра. Ограничивается прием сметаны, творожных сырков, жирного творога, ряженки, йогурта. Желательно использование молочных продуктов пониженной жирности.
Рекомендуется употребление кисломолочных продуктов: кефир, бифидок, бифидум-кефир, бифилайф, ацидофилин и др. Вместе с тем следует учитывать индивидуальную переносимость и в случае появления метеоризма (повышение бродильных процессов и газообразования), болей в животе, жидкого стула, тошноты или других симптомов употребление этих продуктов следует уменьшить или прекратить.
При заболеваниях печени необходимо ограничить употребление соли и соленых продуктов.
При ОВГ или в периоды обострения хронических заболеваний печени рекомендуем обязательную механическую обработку (протертые, мелкорубленые или дважды пропущенные через мясорубку продукты) и строгое соблюдение графика дробного приема пищи.
Питание должно быть обязательно разнообразным — не следует устраивать разгрузочные дни. При расширении ассортимента питания следует вводить новый продукт небольшими порциями и не больше одного продукта в день — при появлении дискомфорта нетрудно будет определить его причину и исключить неподходящий продукт.
Хлеб. Черный и белый, хорошо пропеченный, без подгорелых корок, «вчерашний», не более 500 г в сутки. Сухарики (сушеные, а не жареные!) сухое печенье, сухой бисквит.
Супы. Овощные, рыбные, мясные (на слабом бульоне) с добавлением различных круп и овощей. Молочные и фруктовые супы, борщи, щи.
Блюда из мяса, птицы, рыбы. Нежирные сорта говядины, телятины, кролик, курица, индейка. Изредка — мясная (постная) свинина. Мясо, очищенное от пленок, сухожилий и жира, без костей. Птица без кожи. Порции куском, или рубленые, или в виде фарша, в отварном или паровом виде, можно с последующим запеканием их в духовом шкафу. Колбасы: молочная, докторская, диетическая. Сосиски молочные. Рыба нежирных сортов: судак, треска, окунь, лещ, хек и т. д. — отварная, запеченная, заливная, куском или в виде фарша.
Блюда из овощей. Картофель, свекла, морковь, тыква, белокочанная капуста, кабачки, огурцы, помидоры (в ограниченном количестве). Лучше избегать применения томатной пасты. Овощи в вареном, запеченном и сыром виде. Самостоятельно и в виде гарниров.
Фрукты и ягоды. Яблоки не кислые (лучше запеченные), груши, абрикосы, персики, бананы (лучше перезревшие), киви, хурма, айва, сливы, вишня, чернослив, инжир, финики, курага (лучше в составе компота), урюк, изюм, гранаты, арбузы, дыни, клубника, смородина, виноград, черника. Полезно небольшое количество орехов (кроме арахиса) в натуральном виде, очень тщательно очищенных и измельченных. Употреблять фрукты и ягоды можно в натуральном виде и в виде компотов, киселей, желе, разбавленных соков.
Крупы и макаронные изделия. Различные каши на воде или разбавленном наполовину молоке (цельном, сухом, сгущенном), отварные или приготовленные на пару (водяная баня), запеченные. Мелкие макаронные изделия, вермишель или рубленые макароны и т. п. — отварные, запеченные.
Сладкие блюда. Сахар, немного меда (1–2 чайных ложки в день — если нет предрасположенности к аллергии!), мармелад, зефир, пастила, карамель, ирис, варенье, джемы. Количество сахара (и сахарсодержащих продуктов) следует по возможности ограничивать или частично заменить ксилитом или сорбитом.
Закуски. Заливные рыба, язык, нежирное мясо, отварная курица (все без специй). Холодец и студень не рекомендуется. Нежирная ветчина, вымоченная сельдь, черная икра в ограниченном количестве, неострые сыры, салаты из сырых и вареных овощей с растительным маслом или сметаной (заправку сметаной не выше 10% жирности ограничивать до 1–2 раз в неделю).
Масло. Сливочное масло не более 40 г в сутки, используя его в приготовлении пищи. Подсолнечное рафинированное, салатное, кукурузное, кубанское, оливковое и др. могут использоваться для приготовления блюд и заправок.
Напитки. Объем жидкости не должен превышать 2–2,5 литра в сутки, включая первые блюда. Чай не крепкий, фруктовые, ягодные, овощные соки свежеприготовленные и обязательно разбавленные кипяченой водой в соотношении 1:2, компоты, кисели домашнего приготовления. Очень полезен настой шиповника. Минеральные воды (2–3 стакана в день, не чаще 3 раз в неделю) комнатной температуры, без газа. Не рекомендуется пить воду и другие напитки охлажденными. Не следует пить всевозможные газированные (фруктовые) напитки и консервированные фруктовые напитки. Натуральные соки (предпочтительно нектары) следует разводить кипяченой водой.
Базисная терапия ОВГ включает в себя дезинтоксикационную терапию и применение энтеросорбентов. При легкой и среднетяжелой формах ОВГ дезинтоксикация может проводиться перорально — для этого суточный объем жидкости увеличивается на 1–1,5 литра за счет приема минеральной воды. При наличии тошноты и тем более рвоты (в острый период гепатита) проводят парентеральную (внутривенную) дезинтоксикационную терапию в объеме 800–1200 мл в сутки. В качестве инфузионных растворов применяют 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, Плазмалит, Гемодез и его аналоги, кристаллоидные растворы. Во всех случая проведения дезинтоксикационной терапии следует контролировать диурез. При тяжелых формах ОВГ и особенно при развитии острой печеночной энцефалопатии применяют методы форсированного диуреза с увеличением объема вводимой жидкости до 2–2,5 л в сутки. В тех же ситуациях используют плазмоферез.
В настоящее время имеется обширный арсенал энтеросорбентов — препаратов, способных связывать и выводить токсины из организма: Фильтрум-СТИ, Лактофильтрум, Полифепан, Энтеросгель, Нормазе, Дюфалак и др.
В патогенетическую терапию ВГ могут быть включены также и другие препараты гепатопротективного действия: Гептрал, Рибоксин, Тыквеол, Хофитол, Дипана, Фосфоглив, Карсил, Легалон и др. Могут применяться препараты группы глутоксима, избирательно действующие на вируспораженные и непораженные клетки и регулирующие процессы тиолового обмена (Глутоксим, Моликсан и др.).
В случаях тяжелого течения ОВГ к терапии добавляют глюкокортикоиды (преднизолон 60–90 мг per os в сутки или 240–300 мг внутривенно), белковые препараты (альбумин, плазма), аминокислотные смеси (Гепастерил А и Б, Гепасол А, Аминостерил Н-Гепа и др.), противогеморрагические средства (Викасол, Дицинон, Аминокапроновую кислоту и др.), ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс и аналоги), энтеросорбенты, среди которых наиболее предпочтительным является Дюфалак. Эффективным методом терапии тяжелых форм остается плазмоферез. Наряду с общепринятой базисной терапией возможно назначение этиотропного лечения — индукторов интерферонов и иммуномодуляторов (Амиксин, Неовир, Циклоферон, Имунофан, Полиоксидоний и др.).
При развитии холестатического варианта течения назначают Урсофальк (урсодеоксихолевая кислота) по 10–15 мг/кг массы тела в сутки один раз вечером в течение 15–30 дней, энтеросорбенты (Полифепан, Энтеросгель и т. п.), в ряде случаев наблюдается положительный эффект при проведении неоднократных дуоденальных зондирований, ГБО, ингаляционного введения гепарина в сочетании с лазерной терапией, сеансов плазмафереза.
Учитывая тот факт, что при патологии печени всегда имеются различной степени выраженности нарушения микрофлоры кишечника, рекомендуется назначение бактерийных препаратов, нормализующих микрофлору кишечника: Бифидумбактерин и его комбинации, Лактобактерин, Хилак форте и пр. В период разрешения холестаза (нормализация цвета стула и мочи) можно рекомендовать желчегонные препараты растительного происхождения.
В терапии острого гепатита С желательно назначение 3–6-месячного курса интерферонов с нуклеозидами по схеме, применяемой для терапии хронического гепатита С. Раннее назначение противовирусных препаратов значительно снижает частоту или даже исключает переход острого гепатита в затяжной и хронический. Представляется обоснованным также назначение в начальном периоде острого гепатита С препаратов, обладающих определенной противовирусной активностью (препараты глицирризиновой кислоты — Виусид, Фосфоглив, лекарственные средства группы амантадинов — Ремантадин, ПК-Мерц и др.).
Лечение обострений ОВГ, протекающих с аутоиммунным компонентом, предусматривает назначение глюкокортикоидов. В этом случае используется иммунодепрессивный эффект препаратов гормонов коры надпочечников.
Хронические вирусные гепатиты (ХВГ)
При ХВГ соблюдаются те же основные принципы терапии, что и при ОВГ: режим и диета являются обязательными компонентами терапии.
Лечение ХВГ, как правило, проводится в амбулаторных условиях, требует индивидуального подхода и включает в себя ряд аспектов, среди которых следует выделить в первую очередь деонтологический. Так, больные хроническими гепатитами С должны быть обязательно подробно информированы по определенному кругу вопросов, связанных с их заболеванием, в частности, касательно особенностей клинического течения, правил поведения больного в быту, санитарно-эпидемиологического характера, возможных исходов, использования терапевтических мероприятий и средств, в том числе специфических противовирусных препаратов и связанных с этим сложностей и проблем (длительность и дороговизна терапии, нежелательные побочные проявления, ожидаемая эффективность лечения). Результатом такого собеседования врача с пациентом должно быть осознанное желание пациента лечиться, а также оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной терапии.
В настоящее время в мировой практике используется целый ряд медикаментозных средств, противовирусная активность которых в той или иной степени доказана.
Первую и основную группу противовирусных препаратов, применяемых для лечения хронического гепатита С (ХГС), составляют альфа-интерфероны (рекомбинантные и природные) — такие как: Интерферон лейкоцитарный человеческий, Альфаферон, Вэллферон, Виферон, Реаферон, Роферон-А, Интрон А, Интераль, Реальдирон, Альтевир, Альфарона, Эберон альфа Р и др. (табл. 1). Считается, что их противовирусное действие основано на торможении вирусной репродукции и стимуляции многих факторов иммунной системы организма.
Вторую группу противовирусных средств составляют ингибиторы обратной транскриптазы и, в частности, аналоги нуклеозидов (ламивудин, ацикловир, рибавирин (Копегус, Рибамидил, Ребетол, Веро-Рибавирин), видарабин, лобукавир, соривудин и др.), блокирующие синтез вирусных ДНК и РНК путем замены собой натуральных нуклеозидов и тем самым тормозящие репликацию вируса (табл. 2).
Третья серия препаратов представлена интерфероногенами (Циклоферон, Неовир, Амиксин и др.), механизм действия которых заключается в индукции выработки макроорганизмом дополнительных количеств своих собственных интерферонов (табл. 4). Противовирусным эффектом обладают также препараты группы амантадинов (Ремантадин, ПК-Мерц и др.).
Несомненно, полезными в комплексной терапии хронических гепатитов являются гепатопротекторы, применение которых, с одной стороны, способствует восстановлению нарушенных структур и функций печени, с другой стороны, предотвращает возможное токсическое действие мощных противовирусных препаратов (табл. 3).
Лечение любого заболевания и особенно хронической формы гепатита С требует исключительно индивидуального подхода, поскольку характер патологического процесса у каждого конкретного больного определяется целым рядом составляющих, как то: возраст больного, характер сопутствующей патологии, длительность заболевания, генотип вируса и уровень вирусной нагрузки, переносимость препаратов, наличие и выраженность побочных явлений, связанных с проводимой терапией и, в конце концов (а в ряде случаев и в начале) — с финансовыми возможностями конкретного пациента.
Тем не менее уместно отметить, что первоначально использовавшаяся у больных ХГС монотерапия препаратами интерферона по литературным данным (1999–2000 гг.) — по 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 12 месяцев давала положительный результат в 13–48% случаев (имелась в виду нормализация уровня аминотрансфераз и исчезновение PHK HCV в крови по данным ПЦР). Такая разница в результатах зависела от генотипов возбудителей, включались ли в их число и т. н. положительные нестабильные ответы, т. е. новое появление РНК в крови у пациентов в процессе 6–12-месячного наблюдения за ними после завершения курса лечения.
В настоящее время в целях повышения эффективности лечения ХГС применяется комплексная противовирусная терапия — как правило, сочетанное использование альфа-интерферонов и аналогов нуклеозидов (рибавирин (Копегус, Ребетол, Рибамидил), видарабин, лобукавир, соривудин и др.). К примеру, комбинированное применение Интрона А по 3–5 млн ME 3 раза в неделю и рибавирина ежедневно в дозе 1000–1200 мг в течение 12 месяцев позволило получить стабильный, устойчивый ответ у 43% больных, т. е. отсутствие РНК вируса гепатита С в крови, по данным ПЦР в динамике, на протяжении 12 месяцев после прекращения терапии. Вместе с тем следует учитывать, что аналоги нуклеозидов сами по себе обладают целым спектром побочных реакций, проявляющихся при длительном приеме препаратов. Об этих реакциях нуклеозидов также следует предупредить пациента.
Существующие рекомендации по противовирусной терапии предусматривают 2 варианта начальной стадии лечения: ежедневное введение интерферонов в дозе 3–5 млн МЕ в течение 4 недель, затем через день в той же дозировке. Другой вариант — назначение повышенных доз интерферонов 6–10 млн МЕ через день в первый месяц с последующим снижением дозы. Помимо прочих факторов, недостаточно высокий положительный стабильный эффект даже такой комбинированной терапии объяснялся некоторыми авторами тем, что применяемые схемы интерферонотерапии не создавали постоянства терапевтической концентрации активного вещества в крови и в тканях, поскольку период полураспада введенного в организм интерферона составляет 8 часов, в то время как вирусу достаточно в промежутках между инъекциями интерферона всего нескольких часов, чтобы достигнуть вновь своей исходной концентрации. Замена препарата Интрон А в приведенной выше схеме лечения больных ХГС на пэгинтерферон альфа-2а (Пегасис) в дозе 1,5 мкг/кг в виде 1 инъекции в неделю (присоединение к молекуле интерферона полиэтиленгликоля приводит к удлинению периода полураспада активного вещества в организме до 168 часов) позволила авторам получить устойчивый терапевтический ответ в среднем у 72% всех таким образом пролеченных больных, из них у 94% с генотипом возбудителя 2 и 3.
Надо добавить, что оптимистические результаты, полученные при использовании пэгинтерферонов на начальном этапе клинических исследований, в последующем при более широком применении несколько снизили процент положительных результатов, а высокая цена препаратов значительно уменьшила их практическое использование.
Вместе с тем в последнее время появились убедительные данные о том, что положительный эффект от проводимой терапии в большей степени зависит от длительности курса, а не от дозировки интерферонов. Показана эффективность и от схем, постепенно увеличивающих дозу интерферонов после получения отрицательного результата ПЦР на РНК HCV.
Общепринятое стандартное лечение ХГС препаратами интерферона и аналогами нуклеозидов должно быть дополнено терапией сопровождения, включающей различные группы препаратов.
Патогенетически обоснованным в терапии ХГС является применение иммуномодулирующих препаратов — интерлейкинов (ИЛ). Интерлейкин-1 бета (Беталейкин) перестраивает иммунопоэз, активирует нейроэндокринную систему, стимулирует костно-мозговое кроветворение, активируя нейтрофильные гранулоциты, пролиферативную и функциональную активность Т- и В-лимфоцитов. Он также индуцирует синтез ростовых факторов и ряда цитокинов, таких как ИЛ-2 и ИЛ-4, усиливает экспрессию их рецепторов и вызывает повышение содержания эндогенного интерферона альфа, а также подавляет внутриклеточную репликацию вируса гепатита С.
Наиболее перспективным в настоящее время представляется применение Беталейкина в комплексе с интерферонами и аналогами нуклеозидов.
Лечение гепатита С является довольно сложным мероприятием, поэтому при назначении и проведении специфической терапии уместно руководствоваться следующими принципами:
Детям до 18 лет некоторые препараты противопоказаны. 
Защитит печень «Урсосан».
