Гепатит – это воспаление печени, вызываемое факторами различной этиологии. В процессе своего развития может полностью излечиваться или иметь последствия в виде фиброза (рубцевания), цирроза или рака печени.
Эта группа заболеваний классифицируется по различным параметрам. Исследования разных типов воспалений печени ведутся постоянно и в наше время, их списки пополняются, выделяются новые штаммы вирусных гепатитов. Тем не менее существуют аспекты, по которым сегодня принято различать разные типы и стадии этой болезни.
Выделяют острый и хронический гепатит. Острый гепатит чаще всего возникает при поражении вирусами, а также в результате воздействия сильнодействующих веществ, например, ядов. Длится до трех месяцев, после чего возможен переход в подострую (затяжную) форму. Спустя шесть месяцев течения заболевание трансформируется в хроническую форму. Хронический гепатит чаще возникает как продолжение острого или может развиваться самостоятельно (например, в результате длительного злоупотребления алкоголем).
Современная классификация хронических гепатитов основана на следующих ключевых критериях оценки: этиология, патогенез, степень активности (хронический агрессивный и хронический персистирующий гепатит), стадия хронизации.
Существует еще рецидивирующий (возвращающийся) гепатит, при котором симптомы заболевания снова появляются спустя несколько месяцев после перенесенного острого гепатита.
Этот критерий применим скорее к больному, а не к самой болезни. Итак, гепатиты могут быть легкой, средней или тяжелой степени тяжести. Фульминантный гепатит относится именно к крайне тяжелому течению заболевания.
Инфекционный гепатит вызывается, чаще всего, вирусами гепатита A, B, C, D, E и т. д. Также инфекционный гепатит может возникать как составляющая часть таких инфекций: вирус краснухи, цитомегаловируса, герпеса, сифилиса, лептоспироза, ВИЧ (СПИД) и некоторых других. Невирусный гепатит формируется в результате воздействия каких-либо токсических веществ, обладающих гепатотропным действием (например, алкоголь, некоторые лекарственные препараты). Название такой гепатит получает по наименованию поражающего агента – алкогольный, лекарственный и т. д. Поражение печени может возникать и вследствие аутоиммунных процессов в организме.
Процесс может локализоваться исключительно в паренхиме печени или вовлекать также строму, располагаться в виде локального очага или иметь диффузное положение. Ну и, наконец, оценивается характер поражений печени: некроз, дистрофия и т. д.
Острые и хронические вирусные гепатиты представляются в наше время достаточно актуальным предметом внимания мирового здравоохранения. Вопреки явным достижениям науки в диагностике и лечении гепатотропных вирусов, количество больных ими неуклонно растет.
Ключевые моменты классификации вирусных гепатитов отражены в таблице №1.
Таблица №1. Классификация вирусных гепатитов.
Название | Клиническая форма | Степень тяжести | Характер течения |
---|---|---|---|
Вирусный гепатит A, B, C, D, E, F, G, TTV, SAN |
Микст-гепатиты
- цитолитическая (типичная);
- холестатическая (атипичная).
2. Субклиническая:
- Латентная или бессимптомная:
- Безжелтушная;
- Стертая.
Крайне тяжелая (фульминантный гепатит)
Острое затяжное (прогредиентное)
На нынешний день известно 8 разновидностей вирусов, которые могут вызывать вирусный гепатит. Их обозначают латинскими буквами.
Это вирус гепатита A – Hepatitis A virus или болезнь Боткина: HAV; B – HBV; C – HCV; D – HDV; E – HEV; F – HFV; G – HGV; TTV – HTTV и SAN – HSANV.
Вирусы гепатита B и TTV представляют собой ДНК-содержащие вирусы, у остальных в структуре – РНК.
Также в каждом виде вируса определяются генотипы, а иногда и подтипы. Например, у вируса гепатита C в настоящее время известно 11 генотипов, которые обозначаются цифрами, и множество подтипов. Такая высокая мутационная способность вируса приводит к сложностям его диагностики и лечения. У вируса гепатита B имеется 8 генотипов, которые обозначаются буквами (A, B, C, D, E и т. д.)
Определение генотипа вируса — генотипирование, важно для назначения верного лечения и возможности прогноза течения болезни. Различные генотипы по-разному поддаются терапии. Так, генотип 1b HCV сложнее вылечить, чем другие.
Известно, что инфицирование генотипом C HBV способно вызвать длительное присутствие HBeAg в крови больных.
Иногда встречается инфицирование одновременно несколькими генотипами одного и того же вируса.
Генотипам вирусов гепатита присуще определенное географическое распределение. К примеру, на территории СНГ превалирует 1b генотип HCV. В Российской Федерации чаще выявляется генотип D HBV. При этом намного меньше распространены генотипы A и C.
Источником заражения является вирусоноситель или больной человек. Причем особо опасны люди с бессимптомной формой инфекции, а также с безжелтушным или стертым течением. Больной заразен уже в инкубационном периоде, когда явных признаков болезни еще нет. Заразность сохраняется в продромальном периоде и начальной фазе периода разгара болезни.
Из всех гепатотропных вирусов HBV обладает наибольшей устойчивостью к неблагоприятному влиянию внешней среды. А вирусы гепатита А (болезни Боткина) и Е менее живучи во внешней среде и быстро погибают.
В связи с актуальностью проблемы, необходимо упомянуть о сочетании (коинфекции) вирусов гепатита и ВИЧ (СПИД). Большую часть группы риска составляют наркоманы (до 70%), которые заражаются сразу и ВИЧ, и вирусами гепатита, чаще – C. Наличие ВИЧ (СПИД) и вируса гепатита C коррелирует с более высокой вероятностью тяжелого поражения печени. Также при этом требуется коррекция терапии ВИЧ (СПИД).
Механизмы передачи вирусных гепатитов делятся на 2 большие группы:
- Парентеральный или гематогенный. Присущий для инфицирования вирусами гепатитов B, C, D, G. Парентеральные вирусные гепатиты зачастую переходят в хроническую форму, может формироваться вирусоносительство.
- Энтеральный или фекально-оральный. При этом выделяют водный, пищевой и контактный (через грязные руки) пути передачи. Типичен для заражения вирусами гепатитов A, E, F. В подавляющем большинстве случаев, хронического вирусоносительства не возникает.
Логично предположить, что самыми опасными являются вирусы гепатитов, передающиеся при контакте с кровью (B, C, D, G).
Пути передачи вирусов парентеральных гепатитов разнообразны:
- Употребление инъекционных наркотиков без соблюдения личной гигиены и стерильности. Этот путь передачи актуален для всех вышеуказанных возбудителей, но чаще всего в настоящее время так передается вирус гепатита C.
- Переливание крови и ее компонентов.
- Некачественная стерилизация или повторное использование инструментария при оказании медицинской помощи, а также при проведении салонных процедур (маникюр, педикюр), нанесении татуировок, пирсинга и др.
- Незащищенные половые контакты. Играют значимую роль в эпидемиологии вирусных гепатитов. Но вирус гепатита C таким образом передается лишь в 3–5% случаев.
- От инфицированной матери к плоду и новорожденному при беременности (вертикальный путь передачи) или в родах (интранатально).
- Иногда путь передачи остается неверифицированным (неизвестным).
При типичном (желтушном) течении имеет 4 периода или стадии: инкубационный, продромальный, желтушный, реконвалесценции.
- Инкубационный период. Продолжительность обуславливается этиологическим агентом.
- Продромальный период. Длительность этого периода напрямую зависит от степени тяжести заболевания. Проявляется повышением температуры тела, чаще всего до субфебрильных цифр. Однако, иногда температура держится на уровне нормы или, наоборот, достигает 38–39 градусов и выше. Наравне с повышением температуры присоединяются явления диспептического и астеновегетативного синдромов. Также может проявляться состоянием похожим на грипп, нередки боли в суставах и мышцах, кожная сыпь, иногда сопровождающаяся зудом. Через несколько дней присоединяются боли в области правого подреберья и эпигастрии. К окончанию периода появляются признаки желтухи.
- Желтушный период. Является разгаром заболевания. Длится от нескольких дней до нескольких недель. Характеризуется желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек больного, потемнением мочи и осветлением кала. Выраженность желтой окраски не всегда соотносится с тяжестью состояния больного. Возникает желтуха чаще всего постепенно, в течение полутора — двух недель. Иногда ее появление внезапное. Продолжают прогрессировать диспептические явления. Обычно они беспокоят больного в течение всей болезни. Может нарастать интенсивность болей в правой подреберной области. Иногда желтуха сопровождается кожным зудом, особенно, при гепатите A (болезнь Боткина). Очень важно в таких случаях отличать вирусное поражение печени от проявлений механической желтухи при желчекаменной болезни. Встречаются геморрагические осложнения в виде кровотечений. Часто поражается центральная нервная система, что проявляется головной болью, апатией, бессонницей или, наоборот, сонливостью, беспричинной эйфорией. Также вероятны внепеченочные проявления со стороны поджелудочной железы (панкреатит), костно-мышечной системы (артралгии, миалгии), кожи (различного рода сыпи) и другие.
- Реконвалесценция или выздоровление. Длится несколько месяцев после окончания желтушной фазы. Сохраняются невыраженные проявления астеновегетативного синдрома. Постепенно нормализуются лабораторные показатели. Отклонения в лабораторных показателях, которые сохраняются более 6–12 месяцев, позволяют заподозрить хронизацию болезни. При этом необходимо дальнейшее обследование.
Помимо типичного течения, встречаются безжелтушная и стертая формы, которые протекают с минимальными проявлениями поражения печени. Частота их по различным данным – от 2 до 80% случаев.
Выделяется латентное течение заболевания с отсутствием явных симптомов.
Самая опасная форма протекания острого вирусного гепатита – молниеносная (фульминантный гепатит).
Отличается весьма тяжелым течением заболевания и достаточно быстрой кульминацией в виде острой печеночной недостаточности. Фульминантный гепатит существует в виде ранней или поздней формы. Развитие ранней формы происходит в первые две недели периода желтухи, имеет агрессивное течение с быстрым переходом в печеночную кому. Поздняя форма развивается с 15 дня желтухи и тоже опасна, хотя прогрессирует более медленно.
Самым страшным осложнением острого вирусного гепатита является формирование печеночной недостаточности, что может привести к коме и летальному исходу. При гепатите A (болезнь Боткина) это осложнение проявляется гораздо реже, чем при инфицировании вирусами В, С, D, Е, G.
Трансформация в хронический процесс при гепатите В, С, D происходит намного чаще, чем при гепатите A (болезни Боткина) и Е.
Из более редко встречающихся осложнений отмечаются заболевания желчевыводящих путей, апластическая анемия.
При осмотре находят увеличенную печень, иногда – и селезенку. Гепатомегалия появляется уже в продромальном периоде и сохраняется достаточно долгое время.
При лабораторных исследованиях выявляются изменения показателей периферической крови, увеличение (или уменьшение) количества лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. Позже может присоединиться анемия.
Фиксируется увеличение активности печеночных аминотрансфераз и альдолазы, максимальные показатели приходятся на период желтухи. Также определяется нарастание уровня билирубина. В разгар болезни к вышеозначенному присоединяются признаки глубоких нарушений функций печени: уменьшение уровня протеинов, а-липопротеидов, холестерина. Нарушаются функции свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции. Зачастую развивается гипогликемия (понижение сахара в крови).
Специфическая диагностика отображена в таблице №2.
Таблица №2. Серологические показатели (маркеры) вирусных гепатитов.
Наименование возбудителя | Показатель | Значение для диагностики |
---|---|---|
Вирус гепатита A (ВГ A) | HAV-RNA | Присутствие РНК HAV |
#rowspan# | анти-HAV IgM | Острая или недавняя инфекция |
#rowspan# | HAV IgG | Показатель иммунитета, инфекция в прошлом |
ВГ B | HBV-DNA | Присутствие ДНК HBV |
#rowspan# | HBsAg | Идентифицируется почти всегда при остром и хроническом гепатите |
#rowspan# | HBcAg | У большей части больных не идентифицируется |
#rowspan# | HBeAg | Временный, идентифицируется при активности вируса |
#rowspan# | анти-НВс (IgM, IgG) | Идентифицируются при остром и хроническом гепатите. Показатель активности вируса |
#rowspan# | анти-НВе | Временно идентифицируется при выздоровлении, иногда – при хроническом процессе. Критерий низкой инфекционности |
#rowspan# | Pre S1 Ag | Критерий инфекционности и повышенной опасности вертикальной передачи вируса |
#rowspan# | анти-HBs | Идентифицируется в позднюю фазу выздоровления острой инфекции |
#rowspan# | анти-рге S2 | Маркер выздоровления или эффективности вакцинации |
ВГ C | HCV-RNA | Факт присутствия РНК HCV |
#rowspan# | анти-HCV IgM | Острая инфекция. Активность вируса |
#rowspan# | анти-HCV IgG | Показатель перенесенной инфекции. Требуется дообследование |
ВГ D | HDV- RNA | Факт присутствия РНК HDV |
#rowspan# | анти-HDV IgM | Острая инфекция. Активность HDV |
#rowspan# | анти-HDV IgG | Показатель перенесенной инфекции. Требуется дообследование |
ВГ E | HEV-RNA | Факт присутствия РНК HEV |
#rowspan# | анти-HEV IgM | Острая или недавняя инфекция |
#rowspan# | анти-HEV IgG | Показатель перенесенной инфекции |
ВГ G | HGV-RNA | Факт присутствия РНК HGV |
анти-HGV | Показатель перенесенной инфекции |
Острый вирусный гепатит лечится в условиях инфекционного отделения.
Общие принципы леченияИнструментальные методы обследования чаще всего не требуются. В сомнительных случаях применяется УЗИ, МРТ или КТ, а также пункционная биопсия печени.
- Соблюдается охранительный режим. Назначается специальное питание – стол №5 или 5а (по Певзнеру) с учетом тяжести течения заболевания.
- Основой лечения при гепатите A (болезни Боткина) и E является детоксикация организма, а при других видах вирусного гепатита (B, C, D, G) является одной из вспомогательных терапий. С этой целью применяются энтеросорбенты, гемодилюция, антиоксиданты и антигипоксанты, в некоторых случаях применяется плазмаферез. Увеличивается объем поступающей жидкости до 2–3 литров в сутки. Обязателен уход за кожей и тепловой комфорт с целью улучшения микроциркуляции и активизации деятельности потовых и сальных желез.
- Терапия, направленная на коррекцию синтеза белка печенью и процессов ее восстановления.
Используются белковые добавки в пищу, растворы синтетических аминокислот, инфузия белковых препаратов, поливитамины и микроэлементы, особенно калий.
- Лечение, направленное на уменьшение проявлений некроза и фиброза печени.
- Коррекция симптомов холестаза.
- Корректировка показателей гемостаза.
- Противовирусная терапия. В отличие от гепатита A (болезни Боткина) и E, строгим показанием к этиологической терапии являются парентеральные вирусные гепатиты (B, C, D, G и некоторые другие).
- Специфические иммуноглобулины.
- Иммунокоррегирующая терапия.
Чаще всего течение заболевания малосимптомное, иногда имеется указание на перенесенный острый гепатит в прошлом: крайне редко – A, E, чаще – B, C, D. Порой причину установить не удается – неверифицированный хронический гепатит.
Клинические симптомы весьма неспецифические: тошнота, отсутствие аппетита, слабость, дискомфорт в правом подреберье. Могут быть проявления желтухи, асцит, сосудистые «звездочки».
При обследовании почти всегда выявляется гепатомегалия, иногда – и увеличение селезенки. При лабораторных исследованиях может обнаруживаться повышение активности сывороточных печеночных трансаминаз, билирубинемия, выявление специфических маркеров хронических вирусных гепатитов. Причем показатели лабораторных исследований часто не всегда отображают истинную картину патологического процесса и степень тяжести поражения печени.
Большую значимость в диагностике имеет морфологическое исследование печени. Это позволяет установить точный диагноз, а также определить степень активности и стадию развития заболевания. Более того, вирус гепатита C иногда можно выявить только в ткани печени при отрицательных результатах исследования крови. Степень активности хронического гепатита зависит от тяжести и выраженности процессов некроза и воспаления в печени.
Известны такие морфологические формы, характеризующие степень активности патологического процесса: хронический персистирующий гепатит (ХПГ) и хронический активный гепатит (ХАГ). Необходимо заметить, что персистирующий гепатит не всегда прогрессирует в активный, а ХАГ может не трансформироваться в цирроз печени. Формирование цирроза печени также может происходить без предшествующего ХАГ. Иногда ХПГ и ХАГ могут переходить друг в друга. Очевидно, что это зависит от взаимодействия вируса и состояния иммунной системы организма больного.
Имеет значение активность процесса воспаления исходя из которой лечащий врач дает рекомендации. Однако есть и общий подход к терапии, который предписывается всем больным.
- Рекомендуется щадящий режим. Запрещается работа с физической и нервной перегрузкой. При обострении заболевания рекомендуется постельный режим. Исключается применение лекарств, обладающих потенциально гепатотропным действием. Нежелательны медикаменты, которые медленно обезвреживаются печенью (анальгетики, седативные, некоторые слабительные и др.). Противопоказаны физиопроцедуры на область печени. В период обострения операции и вакцинацию проводят исключительно по жизненным показаниям.
- Диета №5, отказ от употребления спиртного, курения.
- Медикаментозное лечение. Противовирусная терапия – действие непосредственно на вирус. Чаще всего назначаются препараты альфа-интерферона, часто в комбинации с рибавирином, ламивудин. Ведутся исследования по разработке новых, более эффективных, препаратов для терапии вирусных гепатитов. Противовирусная терапия подбирается отдельно для каждого больного с учетом многих факторов. Вне обострения применяются гепатопротекторы, препараты для улучшения обменных процессов, витамины и минералы, иммуномодуляторы.
- Вакцинация против HBV. Рекомендуется в некоторых случаях больным хроническим гепатитом C для предупреждения инфицирования HBV и развития коинфекции.
Заражение детей происходит как внутриутробно – вертикальный путь передачи вируса, так и после рождения.
Инфекционный гепатит у детей вызывается такими же возбудителями, как и у взрослых: вирусами гепатитов A, B, C, D, E, F, G; вирусами краснухи, цитомегаловируса, герпеса, ВИЧ (СПИД) и т. д.
При внутриутробном заражении формируется фетальный гепатит параллельно с врожденными пороками развития и поражением других органов у новорожденного. Врожденный гепатит проявляется сразу после рождения, существенно ухудшая процессы адаптации новорожденного. Выраженность клинических проявлений у новорожденных детей зависит от степени поражения инфекционным агентом. Как правило, врожденный гепатит у новорожденного ребенка отличается неблагоприятным прогнозом. Лечится такой гепатит этиотропными (действующими на возбудителя) препаратами.
У старших детей чаще всего бывает гепатит A или болезнь Боткина и, реже, гепатит B. Остальные виды гепатитов у них встречаются довольно редко.
Основными моментами эпидемиологии HAV в детском возрасте являются:
- Болезнью Боткина чаще страдают дети в возрасте 3–7 лет.
- Характерна явная сезонность с пиком заболеваемости осенью и зимой.
- Контакт чаще семейный, также – в детских учреждениях и школах.
- Исход болезни Боткина – полное выздоровление без перехода в хроническую форму и смертельных исходов.
- Чем меньше возраст ребенка, тем чаще встречается безжелтушная форма.
В эпидемиологии вирусного гепатита B у детей имеет большое значение путь передачи. Внутриутробное или интранатальное заражение значительно ухудшает прогноз. Течение гепатита чаще безжелтушное, а у детей до года и новорожденных может быть и бессимптомным, что существенно затрудняет диагностику.
Меры профилактики зависят от механизма передачи вируса.
Профилактика гепатита А и Е. Прежде всего – тщательное соблюдение правил личной и общей гигиены. Следует всегда содержать руки в чистоте, особенно, после посещения туалета. Также необходимо следить за чистотой воды и пищи.
Профилактика гепатита В, С, D, G. Защита от соприкосновения с чужой кровью и биологическими жидкостями любым способом. Практиковать только защищенные половые контакты.
источник
Несмотря на очевидную значимость, до настоящего времени нет общепринятой клинической классификации вирусных гепатитов. Вместе с тем, разноречивость классификационных формулировок диагноза дезориентирует практических врачей. Совершенно очевидно, что только на основе единой классификации можно сравнительно оценить заболеваемость вирусными гепатитами разной этиологии, учесть их тяжесть и исходы. Сокращенные, как образно обозначил в свое время А.Ф.Билибин, «мини-диагнозы», без указания формы и тяжести болезни, особенностей течения не содержат той информации, которая призвана служить руководством к действию и определять терапевтическую тактику врача, в частности необходимый объем помощи. В Нижегородском гепатологическом центре уже много лет принята классификация вирусных гепатитов, полагаем, отвечающая целям и задачам клинической практики (схема 1). В ней учитываются этиология гепатита и манифестность инфекционного процесса, выделяется преобладающий патологический механизм, оцениваются тяжесть, течение и исходы болезни. Учет этих параметров оценки в своей совокупности обеспечивает необходимую полноту формулировки диагноза. Данная клиническая классификация может быть использована для всей группы острых вирусных гепатитов разной этиологии. Критерии классификации хронических и фульминантных форм вирусных гепатитов дополнительно обсуждены в гл. 6, 7.
Классификация вирусных гепатитов (критерии и формы)
Этиология. Прежде всего важно уже по данным первичного осмотра больных с учетом эпиданамнеза и клинических проявлений болезни поставить предварительный нозологический диагноз. По крайней мере врач должен к этому стремиться. Наиболее полно это удается реализовать уже на госпитальном этапе с учетом результатов специфических диагностических методов исследования — индикации маркеров возбудителей. Принятый в клинической практике прежних лет суммарный диагноз вирусного гепатита без уточнения его этиологии неправомерен. Он не определяет тактику врача, не содержит информации, необходимой для прогнозирования течения и исходов болезни, выбора терапевтических препаратов и плана проведения профилактических мероприятий. В.М.Жданов и Е.А.Пакторис уже давно справедливо подчеркивали, что «говорить о вирусных гепатитах, не дифференцируя их на инфекционный (гепатит А) и сывороточный (гепатит В), все равно, что говорить о тифах, не выделяя брюшного и сыпного». На современном этапе задача этиологической диагностики существенно усложнилась в связи с дополнительным выделением вирусных гепатитов С, D , Е, а в самое последнее время G ( GBV — C ). Критерии разграничения вирусных гепатитов разной этиологии приведены в последующих главах.
Микст-гепатиты. Строго типоспецифический характер иммунитета определяет возможность сочетанных и дополнительных заражений другими вирусами с развитием микст-гепатитов. С наибольшей частотой регистрируются сывороточные микст-гепатиты HBV / HDV , HBV / HCV , HCV /GBV-C, возможен и HBV / HDV / HCV гепатит и др. Развитие микст-гепатита может явиться фактором, отягощающим течение болезни, а в известной мере и определяющим его исход (Логинов А.С. и др., 1995). Этому соответствуют и материалы Нижегородского гепатологического центра (Соболевская О.Л., 1995). Поэтому в клинической практике всегда важно стремиться к комплексному обследованию больных, единственно обеспечивающему диагностику микст-гепатитов. При установлении микст-гепатита важно оценить фазу развития каждой инфекции, установить острое или хроническое ее течение, и таким образом разграничить ко- и суперинфекцию. Только на этой основе можно обосновать адекватную программу терапии. Коинфекция соответствует сочетанному заражению обоими вирусами, суперинфекция — наслоению новой инфекции. В последнем случае в соответствии с принятыми статистическими формами ранее развившийся хронический гепатит рассматривается как сопутствующее заболевание (Рахманова А.Г. и др., 1995). Наиболее полно изучен микст-гепатит B + D (гл.8).
Манифестность инфекционного процесса. Как показано на схеме, в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений болезни выделяют манифестные и латентные формы вирусных гепатитов. Последние, в свою очередь, подразделяются на субклиническую и инаппарантную (вирусоносительство). Основные критерии разграничения приведены в таблице 8.
Клинически манифестные формы. Диагностируются на основании выявления у больных любых симптомов, субъективных или объективных, независимо от степени их выраженности.
Таблица 8. Критерии разграничения клинически манифестных и латентных форм вирусных гепатитов
Параклинические неспецифические признаки
Субклиническая форма. Устанавливается при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии. Основанием для диагноза служит выявление специфических маркеров вирусов в сочетании с повышенным содержанием печеночноспецифических и индикаторных ферментов, прежде всего АлАТ, а также характерными патоморфологическими изменениями в печени. В зависимости от продолжительности и характера регистрируемых отклонений разграничивают острую и хроническую субклиническую форму гепатита.
Инаппарантная форма (вирусоносительство). Устанавливается путем выявления специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии не только клинических, но и иных — биохимических, морфологических — признаков развития инфекционного процесса. Истинное, так называемое «здоровое» вирусоносительство всегда не продолжительно, транзиторно. Длительное носительство вирусов, более 6 мес, по существу соответствует развитию хронического гепатита соответствующей этиологии (гл. 6, 8, 9).
Преобладающий патологический механизм. Определяет развитие желтушной или безжелтушной формы вирусных гепатитов. Природа желтухи при гепатитах неоднородна, она может быть обусловлена цитолизом гепатоцитов, либо развитием холестаза . Уточнение преобладающего патологического механизма цитолиза или холестаза весьма важно для обоснования плана лечения больного, выбора наиболее рациональных терапевтических средств.
Цитолиз гепатоцитов. Наиболее универсальный патологический механизм, закономерно развивающийся при вирусных гепатитах разной этиологии -А, В, С, D , Е . Сущность процессов, лежащих в его основе, неоднозначна. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим действием вируса, например при ГА, или явиться результатом иммуноопосредованных механизмов, как при ГВ. В зависимости от степени выраженности цитолиз гепатоцитов может протекать с желтухой и без желтухи, что и получило отражение на схеме.
Холестаз. Понятие прежде всего функциональное, характеризующее нарушение оттока желчи. Соответственно, в печени и крови накапливаются не только желчные пигменты (билирубинглюкурониды), как это имеет место при желтухах цитолитической природы, но и другие компоненты желчи — желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты, а при длительном холестазе и медь. Холестаз может иметь самое разное происхождение (схема 2). В зависимости от локализации первопричины дифференцируют внутри- и внепеченочный холестаз. Внепеченочный холестаз обусловлен обтурацией внепеченочных желчных путей. Более сложен и вариабелен патогенез внутрипеченочного холестаза, лежащего в основе холестатических гепатитов и первичного билиарного цирроза печени. Их даже выделяют в самостоятельную, так называемую «билиарную болезнь печени» (Подымова С.Д., 1993). При вирусных гепатитах холестаз возникает в результате нарушения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз), причем всегда в сочетании с цитолизом. Присоединение признаков холестаза меняет картину болезни и всегда заслуживает внимания. Появление желтухи, само по себе, еще не свидетельствует о развитии холестаза. Существенно реже признаки холестаза выявляются при безжелтушных формах гепатита. Критерием холестаза в этом случае служат данные ультразвукового исследования печени, выявление расширенных желчных протоков.
Формы болезни. Чаще встречается цитолитическая желтушная форма, которая рассматривается как типичная. Крайне редко регистрируется холестатическая желтушная форма. Она характеризуется развитием гепатоканаликулярного холестаза и классифицируется как атипичная. Критерием разграничения служит преобладание цитолитического или холестатического синдромов. Промежуточной является цитолитическая желтушная форма с холестатическим компонентом.
Желтушная типичная. Протекает с выраженными клиническими проявлениями цитолитического синдрома. Объективным биохимическим маркером цитолитического процесса являются энзимные тесты. Сочетание желтухи с цитолитическим синдромом подтверждает ее печеночно-клеточный характер, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.
На примере типичной желтушной формы особенно хорошо прослеживается цикличность течения вирусных гепатитов, четко разграничиваются 3 периода: преджелтушный, желтушный и восстановительный. Критериями их разделения служит сначала появление, а затем исчезновение желтухи (по данным визуальной оценки). Пороговый уровень гипербилирубинемии, при котором появляется желтушное окрашивание покровов, составляет 30-35 мкмоль/л. Контроль за показателями обмена билирубина позволяет более точно оценить течение желтухи. Сначала гипербилирубинемия прогрессивно нарастает, преимущественно за счет связанной фракции. Билирубиновый показатель достигает 65-75%. По достижении пика, чаще сразу, реже — спустя несколько дней, уровень гипербилирубинемии начинает снижаться. К моменту исчезновения желтухи общее содержание билирубина в крови падает до нормального или близкого к нему уровня (20-25 мкмоль/л), уменьшается доля связанной фракции, билирубин перестает обнаруживаться в моче. Появляется сначала «пестрый», а затем стабильно окрашенный кал с положительной реакцией на стеркобилин. Прекращение ахолии подтверждается и возобновлением уробилинурии. Характерна динамика сдвигов с двумя пиками уробилинурии, разграничиваемыми длительной билирубинурией.
Восстановление желчеотделения знаменует перелом в течении гепатита, соответствующий в клинике инфекционных болезней понятию кризиса. Наступление кризиса характеризуется не только уменьшением желтухи, обычно несколько запаздывающим, сравнительно с нормализацией окраски кала и посветлением мочи, но прежде всего — улучшением общего состояния больных. Быстро уменьшаются признаки интоксикации, улучшаются самочувствие, настроение, нормализуется сон, появляется аппетит, исчезают желудочный дискомфорт, чувство тяжести в правом подреберье, очищается язык, увеличивается диурез. Это соответствует уменьшению цитолитического процесса. Отметим, что, сравнительно с быстрым снижением уровня билирубина в крови, динамика гиперферментемии практически всегда запаздывает. В меньшей степени наступление кризиса сказывается на характеристике гепатоспленомегалии.
Желтушная типичная с холестатическим компонентом. Ее отличия от типичной цитолитической желтушной формы не столь очевидны. При данной форме более постоянны жалобы на зуд кожи, желтуха более интенсивная, кризис наступает позже. Длительность желтушного периода составляет 3-4 нед, что определяет увеличение общей продолжительности болезни. Желтухе соответствует высокий уровень гипербилирубинемии с повышенным содержанием билирубинглюкуронидов. С другой стороны, интенсивность гипертрансаминаземии относительно меньшая. Характерно отчетливое повышение уровня щелочной фосфатазы.
Желтушная атипичная. По своей характеристике близка к механической желтухе, по терминологии Е.М.Тареева соответствует «холестатическому» или «холангиолитическому» гепатиту. При вирусных гепатитах наблюдается крайне редко у больных пожилого возраста. Клинические проявления свидетельствуют о нарушении желчеотделения на уровне внутрипеченочных желчных ходов. Причиной развития внутрипеченочного холестаза может явиться повышенная проницаемость мембран гепатоцитов с возникновением прямых соединений с желчными капиллярами (гепатоцеллюлярный холестаз), а возможно и распространение вирусной инфекции на клетки холангиол (гепатоканаликулярный холестаз). В любом случае происходит сгущение желчи, повышение ее вязкости, что дополнительно обуславливает затруднение ее отделения. Этому соответствует характерное для больных с атипичной желтушной формой гепатита увеличение в крови не только связанной фракции билирубина, но и всех других компонентов желчи — желчных кислот, фосфолипидов, b -липопротеидов, холестерина, экскреторных ферментов. Ведущим клиническим проявлением становится желтуха, которая достигает преимущественной интенсивности и, самое главное, существенно большей продолжительности — до 30-40 дней и больше. Желтуха сопровождается упорным мучительным зудом кожи, при типичной желтушной форме не достигающим такой интенсивности. Проявления интоксикации минимальны, поэтому зуд кожи становится ведущей, иногда единственной жалобой больных. Зуд кожи объективизируется следами расчесов на теле. Выраженному зуду соответствуют также высокие показатели экскреторных ферментов -щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы. Гепатомегалия той же степени выраженности, что и при типичной форме. К особенностям атипичной формы следует отнести субфебрилитет в фазу желтухи, обычно в пределах 37.0-37.5°, а также тенденцию к повышению СОЭ. При типичной желтушной форме болезни оба эти признака отсутствуют. При лабораторном обследовании больных с атипичной желтушной формой обращает внимание несоответствие значительного увеличения содержания билирубина, сравнительно с невысоким повышением АлАТ (билирубин-трансаминазная диссоциация). Такое соотношение характеризует преобладание синдрома холестаза.
Безжелтушная. Наиболее полно изучена при ГА (гл.10). Соответствует полному отсутствию клинических признаков желтухи, включая не только желтушное окрашивание кожных покровов, но и субиктеричность склер, холурию и ахолию. Безжелтушная форма при всех вирусных гепатитах острого и, особенно, хронического течения развивается чаще чем желтушная. Об этом свидетельствуют результаты целенаправленных скрининговых исследований, проводимых в эпидочагах. В клинической практике вне эпидемических очагов спорадические безжелтушные формы вирусных гепатитов большей частью остаются нераспознанными, особенно у взрослых. Так, в Нижегородском гепатологическом центре среди госпитализированных больных вирусными гепатитами удельный вес безжелтушных форм составил всего 2%. Такое несоответствие свидетельствует не только об особых трудностях диагностики безжелтушных форм вирусных гепатитов, но, полагаем, в неменьшей степени, об отсутствии должной нацеленности широких масс врачей на их распознавание. Вместе с тем, учитывая, что все вирусные гепатиты являются антропонозами, больные, взрослые и дети, остающиеся в коллективах, становятся важнейшими источниками поддержания высокого эпидемического потенциала.
Клинические проявления безжелтушной формы гепатита в известной мере близки преджелтушной фазе болезни. Больные отмечают слабость, головные боли, нарушение сна, быструю утомляемость. Дети начинают капризничать. Как и в преджелтушном периоде, с первых дней болезни ухудшается аппетит, появляются чувство горечи во рту, неприятные ощущения, иногда боли в подложечной области, тошнота, реже рвота. Характерна обложенность языка, реже наблюдается дисфункция кишечника — задержка или, наоборот, послабление стула. Все симптомы большей частью выражены нерезко, что, собственно, и определяет позднюю обращаемость к врачу. Объективные данные при безжелтушных формах ограничиваются в основном увеличением печени, иногда в сочетании с увеличением селезенки. При острых вариантах печень мягкой консистенции, чувствительна к пальпации. Увеличение селезенки в основном устанавливается по данным перкуссии.
Тяжесть болезни. В клинической практике до настоящего времени нет единых подходов к оценке тяжести острых вирусных гепатитов. Этим определяется широкий диапазон данных о частоте тяжелых форм гепатитов, публикуемых в литературе. Согласно данным НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского, и это совпадает с нашими материалами, число таких больных не превышает 3%. При острых вирусных гепатитах преимущественная тяжесть течения регистрируется при ГВ и FD . Доля тяжелых форм при ГА, ГС, ГЕ (за исключением беременных женщин) существенно меньшая. При оценке тяжести болезни, разграничении легких, среднетяжелых и тяжелых форм болезни, нередко учитывают длительность желтушного периода и общую продолжительность болезни. Но это ретроспективные показатели, а оценка тяжести, установление формы болезни важны для проспективного обоснования терапевтической программы. Поэтому тяжесть состояния больного важно оценить уже на этапе первичного осмотра. При этом учитываются степень выраженности синдрома интоксикации, наличие геморрагий, возможные отягощающие факторы, а также некоторые лабораторные показатели.
Синдром общей интоксикации. Понятие интоксикации — сугубо клиническое. Оно соответствует клиническим проявлениям реакции организма на накопление и циркуляцию токсинов. В отличие, например, от желтухи, интенсивность которой в значительной мере соответствует уровню гипербилирубинемии, степень выраженности токсикоза можно оценить только клинически. В инфекционной клинике учет синдрома интоксикации традиционно служит важнейшим критерием характеристики состояния больных и оценки тяжести болезни. Наличие и степень выраженности синдрома интоксикации основывают на детальном анализе жалоб больных (слабость, потливость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, поташнивание, рвота, головные боли, головокружение, «мушки» перед глазами, нарушение сна). Информативны угнетенное состояние, вялость, адинамия, лабильность настроения, у детей плаксивость. В целях регламентации оценки синдрома интоксикации в нашей клинике был принят вкладыш в историю болезни с перечнем основных симптомов, в котором фиксировалась их ранговая оценка (++, +, -). Такая практика способствовала более объективному разграничению тяжелых и среднетяжелых, среднетяжелых и легких форм гепатита.
Геморрагический синдром. Достигает наибольшей степени выраженности при фульминантной форме вирусных гепатитов (гл.7, 11). При некомагенных формах тяжелого течения наблюдаются только мелкие единичные кровоизлияния в кожу и конъюнктиву, кровоточивость десен, необильные носовые, маточные кровотечения, микрогематурия. Их выявление всегда требует расспроса больных и детального осмотра кожи и слизистых оболочек, исследования мочи. Редко отмечаются признаки диапедезного кишечного кровотечения. В диагностике геморрагического синдрома важны также результаты эндотелиальных функциональных проб (симптомы «щипка», «жгута»). При легкой форме гепатита любые признаки геморрагического синдрома отсутствуют.
Отягощающие факторы. Могут определить преимущественную тяжесть течения вирусных гепатитов разной этиологии (гл. 5, 8, 9, 10, 11). Отягощающие факторы наиболее полно изучены при ГВ (табл. 13). К ним следует отнести широкий круг экологических факторов, развитие микст-гепатитов и др., которые потенциально могут способствовать более тяжелому течению вирусных гепатитов. Отягощение преморбидного фона может быть связано с сопутствующими хроническими заболеваниями (иммунодефицитные состояния, системные заболевания крови, сахарный диабет,туберкулез), злоупотреблением алкоголем, наркоманией, беременностью. Преимущественная тяжесть течения гепатита у беременных женщин наиболее полно изучена при HEV-инфекции (гл. 11). Однако в гиперэндемичных регионах она устанавливается и при гепатитах иной этиологии. Так, в Узбекистане в 1986-87 гг, наиболее неблагополучных по ГВ, суммарная смертность от всей группы вирусных гепатитов среди женщин детородного возраста (20-29 лет) была в 5-7 раз выше, чем среди мужчин того же возраста (Шарапов М.Б., 1995). Должны учитываться также физическая активность и несоблюдение диеты в начальном периоде болезни, неадекватная терапия, в частности неоправданный прием различных медикаментов, развитие лекарственной болезни, присоединение острых интеркуррентных заболеваний. Определенное значение имеет учет возраста заболевших. В педиатрической практике широко известна преимущественная тяжесть течения ГВ у детей первого года жизни, особенно недоношенных и ослабленных другими инфекциями. Более тяжелое течение гепатита отмечается и среди лиц пожилого возраста. Роль отягощающих факторов не всегда очевидна и в каждом конкретном случае требует детального всестороннего анализа.
Лабораторные критерии оценки тяжести. В более ранний период при оценке тяжести вирусных гепатитов значение придавали практически всем рутинным диагностическим тестам -энзимным, пигментным, белковым. По традиции прежних лет и в современной клинической практике нередко рекомендуется уровень гипербилирубинемии до 85 мкмоль/л рассматривать как критерий установления легких, до 170 мкмоль/л — среднетяжелых и более высокие показатели — тяжелых форм гепатита. Многолетние материалы нашей клиники, основанные на результатах комплексного изучения показателей обмена билирубина у 700 больных ГА и ГВ, свидетельствуют о том, что эти критерии весьма условны. У многих больных уровень гипербилирубинемии не характеризует тяжесть течения болезни. Несоответствие особенно очевидно при желтушных формах гепатита, протекающих с холестатическим компонентом.
В наших исследованиях была также показана малая прогностическая информативность энзимных тестов. У 585 больных вирусными гепатитами разной тяжести изучался широкий комплекс сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф1ФА, уроканиназа). Достоверных различий в результатах обследования больных с легкой и среднетяжелой, а также тяжелой и среднетяжелой формами гепатита не установлено.
Недостаточно надежна оценка тяжести гепатита по данным белковых проб, в частности результатам определения сулемового титра. Значительное его снижение (меньше 1.5 мл) соответствует выраженной диспротеинемии и косвенно подтверждает тяжесть болезни. Однако столь выраженные изменения сулемового титра возникают в более поздние сроки, при первичном обследовании больных они фиксируются крайне редко, а менее существенные мало показательны.
Из числа различных лабораторных тестов в оценке тяжести вирусных гепатитов наиболее информативен контроль за показателями свертывающей системы (Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1996). В нашей практике учитывалось содержание прокоагулянтов — протромбина (фактор II), проакцелерина (фактор V) и проконвертина (фактор VII). Исследования, проведенные у 416 больных острым гепатитом В, подтвердили существенные различия в результатах, полученных при разной тяжести болезни (рис. 3, Ждакова И.В.).
Показательна и суммарная оценка аминокислотного спектра крови путем вычисления коэффициента азотистого баланса (соотношение содержания аминокислот с разветвленной цепью — валин, лейцин, изолейцин и ароматических — тирозин, фенилаланин). При обследовании 315 больных острым ГВ данный коэффициент при тяжелой форме болезни составил в среднем 0.6, при среднетяжелой — 0.79 и легкой -1.16 при норме — 1.28 (Орзикулов А.О., 1991).
Течение инфекционного процесса. Оценка течения инфекционного процесса при вирусных гепатитах представляет важнейший критерий классификации, имеющий определяющее прогностическое значение. Разграничивают острое (циклическое или прогредиентное) течение и хроническое течение.
Острое циклическое. Представляет оптимальный вариант течения инфекции с быстрым, в пределах 1-1.5 мес, прекращением репликации вируса, его элиминацией и полной санацией организма. Этот вариант характеризует благоприятной исход в выздоровление. Такое течение инфекционного процесса рассматривают как саморазрешающееся (в зарубежной литературе — self limited benign liver disease ), свидетельствующее об отсутствии угрозы хронизации. Вместе с тем, при циклическом варианте возможно развитие тяжелой и даже особотяжелой формы болезни. Циклическое течение инфекционного процесса наблюдается при вирусных гепатитах разной этиологии. При некоторых (гепатиты А, Е) циклическое течение является основным, при других (гепатиты В, С, D ) — представляет один из возможных вариантов.
Рис. 3. Кривые распределения содержания протромбина при разной тяжести острого гепатита В
Острое прогредиентное. Прогностически менее благоприятно. Фаза активной репликации вируса сохраняется в течение 1.5-3 мес. Дальнейшее течение инфекционного процесса неоднозначно. Оно может завершиться прекращением активной репликации вируса, санацией организма — т.е. исходом в выздоровление. С другой стороны, у определенной части больных с прогредиентным течением инфекционного процесса происходит трансформация острого гепатита в хронический. В этом случае прогредиентное течение инфекционного процесса соответствует стадии, предшествующей развитию хронического гепатита. Возможно раннее его установление позволяет заблаговременно прогнозировать угрозу хронизации, что имеет принципиально важное значение для проведения превентивной терапии, направленной на ее предупреждение. Прогредиентное течение в основном наблюдается при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения — В, С, D. При гепатитах А и Е иногда отмечают затяжное течение, однако практически всегда заканчивающееся выздоровлением.
Установление прогредиентного течения инфекционного процесса при сывороточных гепатитах требует обязательного контроля за специфическими маркерами возбудителей, причем теми из них, которые характеризуют репликативную активность вируса — вирусной ДНК (РНК), антигенными маркерами. Контроль за неспецифическими показателями, характеризующими функциональное состояние печени, в частности АлАТ, сам по себе, для этой цели недостаточен. Их динамика позволяет оценить ход репаративных процессов в печени, завершенность или незавершенность цитолиза гепатоцитов, но не характеризует течение инфекционного процесса. Приходится учитывать, что затяжное течение болезни, о чем свидетельствуют повышение АлАТ и отклонения других неспецифических тестов, не обязательно соответствует прогредиентному течению инфекционного процесса. Эти понятия всегда следует разграничивать. Во избежание ошибок и возникла необходимость в разной терминологии — затяжное течение болезни и прогредиентное течение инфекционного процесса.
Хроническое. Устанавливается при продолжении инфекционного процесса с отсутствием санации организма на протяжении 6 мес и больше. Регистрируется исключительно при сывороточных гепатитах В, С, D. У таких больных происходит трансформация острого вирусного гепатита в хронический. Такой временной критерий соответствует Международной классификации болезней печени (гл. 6).
Патоморфология печени. Внедрение в клиническую практику прижизненной пункционной биопсии печени явилось важнейшим этапом становления современной гепатологии, позволившим глубже оценить патоморфологические изменения, развивающиеся при разных заболеваниях, по существу выделить группу болезней печени. Пункционная биопсия стала практически обязательным компонентом комплексного обследования больных с патологией печени (Логинов А.С. и др., 1996; Серов В.В., 1996). Большое внимание традиционно уделяют патоморфологическим изменениям в печени, особенно в классификации хронических форм вирусных гепатитов. Морфологический контроль биоптатов позволил получить важную информацию об особенностях патологических изменений, развивающихся при вирусных гепатитах А, В, С, D, Е в разные фазы развития инфекционного процесса ( Серов В.В., 1994; Scheuer P . J ., 1994; Sherlock Sh ., Dooley J ., 1996 и др.). Так, при острых вирусных гепатитах выявление пятнистого некроза печени соответствует адекватной иммунной реакции, направленной на уничтожение вируссодержащих клеток и купирование инфекционного процесса. L . Bianchi (1996) его даже характеризует как «искоренитель». Соответствующие материалы приведены в последующих главах при обсуждении особенностей морфогенеза при гепатитах разной этиологии. Здесь ограничимся перечнем основных патоморфологических изменений, которые с разной частотой и разной значимостью могут регистрироваться при острых и хронических формах вирусных гепатитов (схема 3). Наибольшее практическое значение имеет уточнение обширности и характеристики некроза печени (фокальный, пятнистый, зональный, мостовидный, милиарный, лобулярный, портальный, перипортальный, субмассивный, массивный).
Как показано на схеме, наряду с некробиотическими процессами — некрозом гепатоцитов разной обширности, патоморфологические изменения в печени при вирусных гепатитах могут быть обусловлены и другими причинами. В литературе последних лет обсуждается, в частности, возможное значение ускоренного апоптоза печеночных клеток ( Watson A . J . M ., 1997). Сам термин «апоптоз» восходит к временам Древней Греции и фигурально понимается как «осенняя потеря листьев», т.е. соответствует идее физиологической инволюции жизни. Современную концепцию апоптоза как стереотипной формы «запрограммированной смерти клеток», «молчаливого исхода клеток» сформулировали в 60-70 -е годы R . Lockshin , A . Willie , J . Kerr , A . Currie . Широко проводившиеся исследования позволили разработать электронно-микроскопические критерии оценки процессов апоптоза, установить их иммуногенетическую координацию (Bar P.R., 1996; Losser M-R, Payer D., 1996; Novak J., 1996). Имеются данные, свидетельствующие, что вирусы гепатитов при хроническом течении инфекции ускоряют процессы апоптоза, что приводит к сокращению жизни гепатоцитов. Этот механизм может в значительной мере способствовать хронизации инфекционного процесса, определять темпы прогрессирования патоморфологических изменений в печени. Получены, в частности, доказательства роли дисрегуляции апоптоза в онкогенезе индуцированной HBV — и HCV-гепатоцеллюлярной карциномы (гл. 6, 9).
При хроническом течении сывороточных гепатитов первостепенное значение имеет оценка мезенхимальной реакции, в частности процессов фиброзирования печени. Такая характеристика, особенно в условиях динамического наблюдения, важна для прогнозирования угрозы формирования цирроза печени. В этих целях, наряду с морфологическими исследованиями биоптатов печени, используют и неинвазивные методы контроля, позволяющие сократить число повторных пункций печени. В последние годы наибольшее признание в этом отношении получил учет динамики содержания в крови пептида Ш типа проколлагена (Р-Ш-Р) и гиалуроновой кислоты (Тгеро С. et al., 1994; Roberts S . et al ., 1997; Savada A . et al ., 1997; Takamatsu S . et al ., 1997; Tong M . et al ., 1997; Verban H . et al ., 1997; Watane A . A . et al ., 1997). Информативность контроля за АлАТ в оценке фиброзирования печени весьма относительна ( Mathurin P . et al., 1997).
При вирусных гепатитах, как уже было отмечено, важен контроль за морфологическими критериями холестаза. Холестатический компонент возможен практически при всех вирусных гепатитах (гл. 5, 6, 8, 9, 10, 11).
В гепатологической литературе широко обсуждаются априорные трудности морфологической оценки биоптатов печени в связи с очень небольшим объемом исследуемого материала, не обязательно характеризующим изменения печени в целом ( Sherlock Sh ., Dooley J ., 1996). Наиболее информативна не «слепая», а прицельная пункционная биопсия печени, требующая ее сочетания с лапароскопией ( Cardi M . et al., 1997). Кроме всего прочего, она позволяет уменьшить число осложнений, связанных с самой техникой биопсии ( Glaser J ., Pausch J ., 1995). Трудности трактовки результатов исследования биоптатов печени подтверждаются неоднозначными оценками одного и того же препарата, которые дают разные морфологи. В целях регламентации оценки патоморфологических изменений в печени рекомендовано рассчитывать так называемый «Индекс гистологической активности» ( Histological activity index ), включающий интегральную ранговую характеристику внутриклеточного и лобулярного некроза, портального воспаления и фиброзирования ( Knodell , 1981; Desmet 1994; Ishak 1995).
Однако и такая система регламентированной интегральной оценки, как показали специально проведенные контрольные исследования, не всегда обеспечивает преимущественную надежность патогистологического контроля ( Bedossa P . et al., 1996). При прогредиентном и хроническом течении инфекционного процесса дополнительные затруднения могут возникнуть при проведении морфологических исследований непосредственно по окончании курса лечения (гл. 6). В этом случае временное улучшение с уменьшением воспалительных изменений в печени может привести к неоправданной либерализации оценки. Поэтому выявленные в печени морфологические изменения могут быть правильно оценены в обязательном сопоставлении с динамикой клинических данных и результатов лабораторных исследований, прежде всего специфических маркеров вирусов-возбудителей. Наиболее информативен морфологический контроль, включающий определение вирусной ДНК (РНК) и антигенов вирусов в цитоплазме и ядрах гепатоцитов. Повторные ультрасонографические исследования печени могут иметь лишь вспомогательное значение при выполнении прицельной биопсии печени, не заменяя морфологические (инвазивные) методы контроля ( Cardi M . et al., 1997).
источник
Вирусные гепатиты (ВГ) являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Согласно расчетным данным ВОЗ, сотни миллионов человек в мире инфицированы гепатотропными вирусами.
Необходимо отметить, что среди всей инфекционной патологии в России ВГ наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ. Последнее десятилетие, с одной стороны, характеризовалось новейшими достижениями в молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии, что позволило открыть новые гепатотропные вирусы, более детально изучить патогенез, значительно усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к противовирусной терапии и специфической профилактике вирусных гепатитов. С другой стороны, в частности в России, происходило изменение этиологической структуры ВГ вследствие влияния нескольких процессов: подверженного резким колебаниям уровня заболеваемости гепатитом А, увеличения заболеваемости гепатитом В, введения методов диагностики и регистрации гепатита С, возникновения и прогрессирующего увеличения числа микст-гепатитов, улучшения диагностики и регистрации хронических гепатитов. Впервые 13 февраля 2001 года Государственная Дума России провела парламентские чтения «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в общегосударственную, инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации. В этой связи необходима консолидация усилий всей страны по борьбе с вирусными гепатитами.
Вирусные гепатиты (ВГ) — группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время выделяют вирусный гепатит А (ГА), вирусный гепатит В (ГВ), С (ГС), D(ГD), Е(ГЕ), возбудители которых различаются по таксономическим признакам, а заболевания — по эпидемиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. Недавно открыт ВГ гепатит G (rG), а также новые вирусы (TTV, SEN), роль которых в поражении печени еще малоизучена.
Гепатит А вирусный, как и ВГ Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи, реализуемым водным, пищевым и контактно-бытовым путями распространения. При достаточно выраженной устойчивости возбудителей во внешней среде это обеспечивает широкое распространение заболеваний, нередко проявляющихся в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.
Гепатиты В, С, D и G распространяются парентеральным путем. Это предполагает более низкую активность механизмов передачи инфекции, осуществляемых при переливаниях крови или ее компонентов, при инвазивных диагностических и лечебных процедурах, при внутривенном введении наркотиков и т. п. Возможны половой, анте-, пери- или постнатальный, а также ге-моперкутанный пути заражения. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией инфицированных, недостаточной манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией патоло гического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции «вирусоносителей».
Гепатотропность возбудителей ВГ объясняет сходность клинических проявлений, общность методов диагностики и патогенетической терапии, а также систем реабилитации и диспансерного наблюдения реконвалесцентов. Для всех ВГ характерны общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитиче-ского, холестагического и иммуновоспалительного синдромов.
Цитолиз гепатоцитов различной степени выраженности закономерно развивается при ВГ разной этиологии. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим либо иммуноопосре-дованным (ГВ) действием вирусов. В основе цитолиза лежит нарушение внутриклеточных метаболических процессов, активация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем клеток. В результате на мембранах гепатоцитов происходит накопление свободных радикалов, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повышению их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток, изменению их pH, нарушению окислительного фосфорилирова-ния со снижением биоэнергетического потенциала гепатоцитов. В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, эстерификация холестерина, процессы переами-нирования и дезаминирования аминокислот.
Наиболее ранним проявлением цитолитического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), холинэстераза, сорбитде-гидрогеназа, аргиназа и др. Повышенный уровень сывороточного железа также рассматривается как маркер цитолиза при заболеваниях печени.
Клинически значимым отражением нарушения пигментного обмена, детоксицирующей и секреторной функции печени является гипербилирубинемия, обусловленная снижением процессов захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкурониди-рования и экскреции в желчные пути.
Угнетение синтетической функции печеночных клеток приводит к гипоальбуминемии, уменьшению практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При критическом падении коагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях — массивные кровотечения (геморрагический синдром).
В случаях тяжелого цитолитического синдрома процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутриклеточные органеллы. В результате нарушения целостности лизосом-ных мембран происходит массивный выход протеолитических ферментов — гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести характер своеобразной цепной реакции с развитием острой печеночной недостаточности.
Холестаз отражает нарушение оттока желчи, как правило, в результате снижения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз) и причем в сочетании с цитолизом. В крови накапливаются не только различные фракции билирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза — ГГТП и др.) и некоторые микроэлементы, в частности, медь.
Синдром общей инфекционной интоксикации не всегда соответствует уровню гипербилирубинемии. В начальном (преджелтуш-ном) периоде он может быть отражением фазы вирусемии и проявляться лихорадкой, недомоганием и другими свойственными ему общими симптомами. В периоде разгара существенное значение имеет цитолитический синдром с нарушением детоксицирующей функции гелатоцитов (анорексия, тошнота, рвота, слабость, вялость и т. п.). С его углублением и развитием острой печеночной недостаточности интоксикация приобретает черты специфических нарушений функций центральной нервной системы, проявляющихся в так называемой инфекционно-токсической или печеночной энцефалопатии.
Общность патофизиологических процессов позволяет классифицировать ВГ (табл. 1) по клинической форме, степени тяжести и характеру течения. В последние годы нередко диагностируются микст-гепатиты (чаще гепатиты В+С), что обусловлено общими механизмами инфицирования. По клиническим проявлениям гепатиты могут быть манифестными (желтушные, безжелтушные) и латентными, или бессимптомными (субклинические, инаппарантные).
источник