Сбор эпиданамнеза при вирусном гепатите

Преследует цель — выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма. Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, препятствует возникновению внутрибольничных инфекций. Данные эпиданамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий.

При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных (даже с одинаковым диагнозом) врач приемного отделения должен зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональную СЭС, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.

Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.

При выяснении эпиданамнеза у матери или родственников больного ребенка следует уточнить, не было ли в квартире, в доме, во дворе или ближайшем окружении больных инфекционными болезнями. Необходимо узнать, кто болел, когда, какой был контакт с этим больным (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни). Устанавливается наличие контакта заболевшего ребенка с больными в детском учреждении, в местах общественного пользования, в детской поликлинике и т. д.

Заболеваемость детей, посещающих ясли, детский сад, необходимо уточнить специальным запросом в детское учреждение, детскую консультацию, непосредственно у участкового педиатра, в СЭС. Для детей, недавно приехавших в данный населенный пункт, следует выяснить эпидемическую обстановку по месту прежнего жительства и возможность контакта с инфекционными больными в дороге.

Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения: центральный водопровод, колодец шахтный, с крышкой или без нее; водоснабжение на- работе. Дается характеристика санузла, состояния мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарного состояния окружающей территории.

Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пищу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка). Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.

Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).

При вирусном гепатите уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.

Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических гамма-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).

Такое заболевание как остеохондроз – это болевой синдром, затрудненность движений и возможность развития куда более серьезных заболеваний. Остеохондро …

«>Медикаментозное лечение остеохондроза — 05/02/2015 20:37
Забор и вид материала 1. Вид и способ забора материала (зависит от клинической формы инфекции, этиологического фактора и использованного диагностичес …

«>Диагностика паразитарных инфекций — 11/12/2014 11:17
Цель. Обеспечить планово-последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни. Правильный методический прием обеспечивающий сбор а …

План обследования инфекционного больного включает перечень общеклинических исследований, специальных и дополнительных. План составляется после проведе …

«>План рационального обследования при конкретной инфекционной патологии — 17/08/2012 09:14
Инфекционно-токсический шок. Самой удобной признана клиническая классификация инфекционно-токсического шока, предложенная В. И. Покровским (1976) при …

источник

В свете современных знаний группа вирусных гепатитов человека, получивших наименование гепатитов А, В, С, D , Е, включает нозологически самостоятельные инфекционные заболевания, характеристика которых весьма разнообразна. Объединяющим началом является гепатотропность возбудителей, определяющая развитие избирательного поражения печени, при отсутствии сколько-нибудь выраженной иной органной патологии. Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е отличаются по существу по всем аспектам — таксономической принадлежности вирусов, механизму заражения и путям их передачи, патогенезу и иммуногенезу, клиническим проявлениям, тяжести течения и исходам, вероятности хронизации и малигнизации, критериям специфической диагностики, разной программе терапии и профилактики. Соответствующие материалы приведены в последующих частях, в главах, специально посвященных каждому из гепатитов. Кроме того дополнительно обсуждена проблема еще до конца не расшифрованных гепатитов ни А—Е.

Вместе с тем, при вирусных гепатитах разной этиологии имеется и много общего, особенно с клинических позиций. Это относится к первичной неспецифической диагностике, критериям клинической классификации, программе неспецифической патогенетической терапии — базисной и лекарственной, системе диспансеризации реконвалесцентов. В целях исключения дублирования материалов эти разделы выделены в первую общую часть книги.

При вирусных гепатитах, как и всех других инфекционных болезнях, приоритетной задачей является возможно ранняя диагностика. Это важно с клинических позиций в целях своевременного начала реализации адекватной терапевтической программы. Не менее важны и эпидемиологические аспекты — ранняя изоляция больных. Все вирусные гепатиты относятся к строгим антропонозам и инфицированные лица являются единственными источниками заражения. Причем в начальном периоде гепатита, начиная с конца инкубации, активность инфекционного процесса особенно высока, что определяет наибольшую опасность заражения и, соответственно, первостепенную значимость ранней диагностики и купирование путей передачи.

Задача ранней клинической диагностики вирусных гепатитов первично решается на догоспитальном этапе. Больные обращаются в поликлинику по месту жительства, в медсанчасть по месту работы или вызывают на дом участкового врача, при тяжелом течении — врача скорой медицинской помощи. К сожалению, готовность врачей первого звена к решению задачи диагностики вирусных гепатитов совершенно недостаточна, что приводит к частым врачебным ошибкам. Согласно нашим материалам, относящимся к 90-м годам, частота ошибок на догоспитальном этапе в диагностике ГА составила 18% и ГВ — 27% . Ошибки диагностики приводили к задержке госпитализации или госпитализации не по назначению с последующей необходимостью перевода больных.

В настоящей главе обсуждены возможности первичной диагностики вирусных гепатитов на догоспитальном этапе. Они, конечно, в значительной мере ограничены отсутствием информации о специфических маркерах вирусов-возбудителей. Вместе с тем, наш многолетний опыт работы с врачами поликлиник свидетельствует о том, что при целенаправленном подходе предварительная диагностика вирусных гепатитов на догоспитальном этапе возможна. На первом этапе единственно реальна синдромная диагностика, т.е. установление синдрома острого гепатита. Соответствующие рекомендации по ее проведению изложены в нашем руководстве для врачей поликлиник, специально посвященном синдромной диагностике инфекционных болезней (Соринсон С.Н., 1993).

Алгоритм синдромной диагностики — «от симптома к синдрому и от синдрома к болезни» — требует от врача прежде всего умения получить максимально полную первичную информацию, т. е. оценить ведущие симптомы. При всех вирусных гепатитах А, В, С, D, Е нет патогномоничных клинических признаков. Поэтому диагностика должна основываться на так называемых опорных критериях, наиболее информативных симптомах, которые в своей совокупности позволяют установить синдром острого гепатита. На догоспитальном этапе выявление опорных критериев требует детальной оценки эпиданамнеза, клинических данных и результатов неспецифических рутинных лабораторных исследований.

Эпиданамнез. При достаточной подготовленности врача, знании особенностей эпидемиологической характеристики при каждом из вирусных гепатитов, целенаправленный расспрос больного приобретает первостепенное значение. И, наоборот, небрежность в сборе эпиданамнеза, неумение его оценить, неполнота регистрации в амбулаторных картах задерживают постановку диагноза, а также проведение необходимых противоэпидемических мероприятий. Соответствующие данные об источниках инфекции, путях передачи, группах повышенного риска заражения при гепатитах А, В, С, D , Е приведены в последующих главах. Здесь ограничимся общими рекомендациями. Важно получить информацию в территориальных центрах санэпиднадзора, позволяющую учесть сложившиеся показатели и структуру заболеваемости вирусными гепатитами в регионе. Для гепатитов А, В, С, регистрация которых обязательна, сопоставляют индекс заболеваемости на данной территории с общероссийскими. Совместная работа с эпидслужбой позволяет выяснить наличие очаговости. Установление эпидочагов имеет принципиально важное значение. Заражение вирусными гепатитами может происходить энтерально (гепатиты А, Е) и парентерально (гепатиты В, С, D). Поэтому расспрос больных следует проводить в разных направлениях. Учитываются все возможные источники инфекции, группы повышенного риска заражения и разные пути передачи. Могут оказаться информативными сведения о наличии или отсутствии сезонных колебаний заболеваемости, ее возрастные особенности, этническая принадлежность заболевших, место рождения, данные географического анамнеза (проживание в неблагополучных регионах). Данные эпиданамнеза анализируют с учетом продолжительности инкубации при каждом из вирусных гепатитов, потенциальной возможности хронического течения инфекционного процесса.

Клинические данные. В клинической практике больные вирусными гепатитами в подавляющем большинстве обращаются к врачу первично в связи с появлением желтухи. Согласно нашим материалам, относящимся к взрослым, активно обратились за медицинской помощью в преджелтушном периоде только 3% больных, несколько чаще в педиатрической практике (Учайкин В.Ф. и др, 1994).

Интенсивная желтуха всегда очевидна и сразу обращает на себя внимание. Вместе с тем, распознавание начинающейся желтухи всегда требует целенаправленного осмотра больного в условиях хорошего, обязательно дневного освещения. Первично желтуха обнаруживается на склерах, слизистой оболочке мягкого неба и дна языка и только потом распространяется на кожу лица, туловища, конечностей. Желтуха обычно сочетается с холурией и ахолией, а также нередко легким зудом кожи, преимущественно в ночные часы. При безжелтушных формах вирусных гепатитов отсутствие желтухи обуславливает весьма редкую активную первичную обращаемость больных к врачу. Безжелтушные формы гепатита в основном выявляются при целенаправленных скрининговых исследованиях, проводимых в сформировавшихся эпидемических очагах.

В диагностике вирусных гепатитов важное значение приобретает детальная оценка ведущих жалоб больного. Характерны жалобы на слабость, вялость, недомогание, быструю утомляемость, ухудшение или полное отсутствие аппетита, поташнивание, реже рвоту. Такие жалобы наблюдаются не только при желтушных, но и безжелтушных формах гепатита. Их сочетание с желтухой приобретает очевидную «печеночную направленность». Особенно информативны в этом отношении жалобы на горечь во рту и ощущение тяжести в правом подреберье. Подобные субъективные ощущения большей частью возникают еще в преджелтушном периоде. Оценка их динамики в фазу появления желтухи имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Улучшение самочувствия в желтушном периоде характерно для ГА, в отличие от ГВ, при котором такая динамика не наблюдается.

В ранней диагностике вирусных гепатитов первостепенное значение имеет тщательное клиническое исследование печени (пальпация, перкуссия). Важно не только установить наличие увеличения печени, но и оценить ее размеры, консистенцию, плотность, в значительной мере характеризующую давность процесса, чувствительность, болезненность. Определение размеров требует установления верхней и нижней границ печени. При этом учитываются так называемые ординаты М.Г.Курлова — расстояние между нижней и верхней границами печени по правой срединно-ключичной, правой и левой парастернальным линиям.

При острых вирусных гепатитах увеличение печени примерно у 1/4 больных (взрослых) сочетается с увеличением селезенки, большей частью устанавливаемым по данным перкуссии при отрицательных результатах пальпации ее нижнего полюса. В педиатрической практике гепатоспленомегалия регистрируется относительно чаще. При объективном исследовании отмечается также обложенность языка, температурная реакция, иногда с тенденцией к относительной брадикардии, приглушение сердечных тонов, некоторое снижение артериального давления. При желтушных формах гепатита появлению желтухи большей частью предшествует потемнение мочи и посветление кала. Более детальный анализ особенностей характеристики клинических данных при вирусных гепатитах разной этиологии приведен в соответствующих главах.

Рутинные лабораторные исследования. В гепатологической клинике для оценки функционального состояния печени традиционно используют энзимные тесты, показатели обмена билирубина и белковые пробы. Эти показатели не специфичны и не характеризуют этиологию вирусных гепатитов, вместе с тем существенны в первичной синдромной диагностике. Лабораторная база поликлиник в значительной мере позволяет использовать оценку функционального состояния печени и на догоспитальном этапе.

Энзимные тесты. Высокочувствительные индикаторы цитолиза гепатоцитов являются своего рода маркерами цитолитического синдрома, что определяет их роль в первичной диагностике острых гепатитов разной этиологии. Определение активности АлАТ характеризуют как «беспункционную биопсию печени». Пределы нормальных колебаний ферментных тестов приведены в табл. 1. Кровь для исследования забирают утром натощак в стерильную сухую центрифужную пробирку (в хилезной и гемолизированной крови могут быть искажения результатов). При вирусных гепатитах более информативным является определение активности АлАТ, степень повышения АсАТ обычно несколько меньшая. Это объясняется тем, что АлАТ — чисто цитоплазматический фермент, содержащийся исключительно в гиалоплазме гепатоцитов, а АсАТ включает изоэнзим, локализующийся в митохондриях. Поэтому при цитолитическом процессе, развивающемся в печени у больных вирусными гепатитами, преобладает «вымывание» АлАТ. С другой стороны, при преобладании некробиоза клеток с вовлечением в процесс митохондрий, например, в клетках сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда, превалирует элиминация АсАТ. Вот почему нередко АлАТ называют «печеночной», а АсАТ — «сердечной» аминотрансферазой. Параллельное определение двух энзимов позволяет полнее оценить происхождение гиперферментемии. Обычно рассчитывается коэффициент АсАТ/АлАТ, в норме близкий к 1. Его снижение ( 1,3), наоборот, «непеченочный» генез гиперферментемии. Значительное снижение коэффициента рассматривают как индикатор тяжелого повреждения печени.

Для оценки природы гиперферментемии, ее гепатогенной зависимости, используют также исследования активности, так называемых, печеночноспецифических ферментов — сорбитдегидрогеназы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, уроканиназы и некоторых других. В отличие от аминотрансфераз, они локализуются преимущественно в печеночных клетках, а в других тканях обнаруживаются в меньших количествах или вообще отсутствуют. Их выявление в крови подтверждает связь гиперферментемии с патологией печени. Вместе с тем, в качестве индикаторных диагностических тестов они никаких преимуществ, сравнительно с определением АлАТ, не имеют и даже уступают в чувствительности.

Ценность энзимных тестов, прежде всего контроля за АлАТ и АсАТ, состоит в том, что они являются, по существу, наиболее ранними критериями постановки синдромного диагноза острого гепатита на догоспитальном этапе, в частности в эпидочагах. Вместе с тем задачу раздельной нозологической диагностики вирусных гепатитов разной этиологии энзимные тесты не решают. Приходится учитывать, что повышение АлАТ может иметь и невирусный генез. Так. например, при обследовании доноров нередко фиксируется обычно нерезко выраженная гиперферментемия при полном отсутствии специфических маркеров всех известных вирусных гепатитов ( Tsai J — F . et al, 1997).

источник

Гепатитами называют острые и хронические воспалительные заболевания печени, носящие не очаговый, а распространенный характер. У разных гепатитов способы заражения различные, отличаются они также по скорости прогрессирования болезни, клиническим проявлениям, способам и прогнозам терапии. Даже симптоматика у различных видов гепатитов разная. Причем одни симптомы проявляются сильнее, чем другие, что определяется видом гепатита.

Желтушность. Симптом встречается часто и обусловлен тем, что в кровь больного при повреждениях печени попадает билирубин. Кровь, циркулируя по организму, разносит его по органам и тканям, окрашивая их в желтый цвет.
Появление боли в районе правого подреберья. Возникает она из-за увеличения размеров печени, приводящих к появлению болей, которые бывают тупыми и длительными или же носят приступообразный характер.
Ухудшение самочувствия, сопровождаемое повышением температуры, головными болями, головокружением, расстройством пищеварения, сонливостью и вялостью. Все это следствие действия на организм билирубина.

Гепатиты у больных имеют острую и хроническую формы. В острой форме они проявляются в случае вирусного поражения печени, а также, если имело место отравление разными видами ядов. При острых формах течения болезни состояние больных быстро ухудшается, что способствует ускоренному развитию симптомов.

При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает самостоятельно. При хронической форме гепатитов происходит процесс замещения соединительной тканью клеток печени. Выражен он слабо, идет медленно, а потому иногда остается недиагностированным до момента возникновения цирроза печени. Хронический гепатит лечится хуже, да и прогноз его излечения менее благоприятный. При остром течении заболевания значительно ухудшается самочувствие, развивается желтушность, появляется интоксикация, снижается функциональная работа печени, в крови увеличивается содержание билирубина. При своевременном выявлении и эффективном лечении гепатитов в острой форме пациент чаще всего выздоравливает. При продолжительности заболевания более шести месяцев гепатиты переходят в хроническую форму. Хроническая форма болезни приводит к серьезным нарушениям в организме — увеличиваются селезенка и печень, нарушается метаболизм, возникают осложнения в виде цирроза печени и онкологических образований. Если у больного пониженный иммунитет, схема терапии подобрана неправильно или имеется алкогольная зависимость, то переход гепатита в хроническую форму угрожает жизни пациента.

Гепатит имеет несколько видов: А, B, C, D, E, F, G, их называют еще вирусными гепатитами, так как причиной их возникновения является вирус.

Эту разновидность гепатита называют еще болезнью Боткина. Она имеет инкубационный период, длящийся в течение от 7 дней и до 2 месяцев. Ее возбудитель — РНК-вирус — может передаваться от больного человека здоровому при помощи некачественных продуктов и воды, контакта с бытовыми предметами, которыми пользовался больной. Гепатит А возможен в трех формах, их подразделяют по силе проявления заболевания:

при острой форме с желтухой серьезно повреждается печень;
при подострой без желтухи можно говорить о более легком варианте болезни;
при субклинической форме можно даже не заметить симптомов, хотя зараженный является источником вируса и способен заражать других.

Эту болезнь называют еще сывороточным гепатитом. Сопровождается увеличением печени и селезенки, появлением болей в суставах, рвоты, температуры, поражением печени. Протекает либо в острой, либо в хронической формах, что определяется состоянием иммунитета заболевшего. Пути заражения: во время инъекций с нарушением санитарных правил, половых контактов, во время переливания крови, применения плохо продезинфицированных мединструментов. Длительность инкубационного периода 50 ÷ 180 дней. Заболеваемость гепатитом В снижается при использовании вакцинации.

Данный вид болезни относится к наиболее тяжелым заболеваниям, так как часто сопровождается циррозом или раком печени, приводящим впоследствии к смертельному исходу. Заболевание плохо поддается терапии, и более того, переболев один раз гепатитом С, человек повторно может подвергнуться заражению этим же недугом. Излечить ВГС непросто: после заболевания гепатитом С в острой форме 20% заболевших выздоравливают, а у 70% больных организм самостоятельно не в состоянии излечиться от вируса, и заболевание становится хроническим. Установить причину, по которой одни излечиваются сами, а другие нет, пока не удалось. Хроническая форма гепатита С сама не исчезнет, в потому нуждается в проведении терапии. Диагностику и лечение острой формы ВГС проводит врач-инфекционист, хронической формы заболевания — гепатолог или гастроэнтеролог. Заразиться можно во время переливания плазмы или крови от зараженного донора, при использовании некачественно обработанных мединструментов, половым путем, а больная мать передает инфекцию ребенку. Вирус гепатита С (ВГС) стремительно распространяется по миру, число больных уже давно превысило полторы сотни миллионов человек. Ранее ВГС плохо поддавался терапии, но теперь заболевание можно вылечить, используя современные антивирусники прямого действия. Только терапия эта достаточно дорогостояща, а потому по карману далеко не каждому.

Этот вид гепатита D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция — случай заражения одной клетки вирусами различных видов). Его сопровождает массовое поражение печени и острое течение болезни. Пути заражения — попадание вируса болезни в кровь здорового человека от вирусоносителя или заболевшего человека. Инкубационный период тянется 20 ÷ 50 дней. Внешне течение болезни напоминает гепатит В, но форма его более тяжелая. Может стать хроническим, перейдя потом в цирроз. Возможно проведение вакцинации, аналогичной применяемой при гепатите В.

Слегка напоминает гепатит А течением и механизмом передачи, так как точно также передается через кровь. Его особенностью является возникновение молниеносных форм, вызывающих смертельный исход за срок, не превышающий 10 дней. В остальных случаях его удается эффективно излечивать, да и прогноз на выздоровление чаще всего благоприятный. Исключением может быть беременность, так как риск потерять ребенка приближается к 100%.

Этот вид гепатита исследован пока недостаточно. Известно только, что болезнь вызывается двумя разными вирусами: один выделили из крови доноров, второй обнаружили в фекалиях больного, получившего гепатит после переливания крови. Признаки: появление желтухи, лихорадки, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), увеличение размеров печени и селезенки, возрастание уровней билирубина и печеночных ферментов, возникновение изменений в моче и кале, а также общая интоксикация организма. Результативных методов терапии гепатита F пока не разработано.

Эта разновидность гепатита похожа на гепатит С, но не столь опасна, так как не способствует возникновению цирроза и рака печени. Цирроз может появиться только в случае коинфекции гепатитов G и С.

Вирусные гепатиты по своей симптоматике похожи один на другой, точно также как и на некоторые иные вирусные инфекции. По этой причине точно установить диагноз у заболевшего бывает затруднительно. Соответственно для уточнения вида гепатита и правильного назначения терапии требуются лабораторные анализы крови, позволяющие выявить маркеры — показатели, индивидуальные для каждого вида вируса. Выявив наличие таких маркеров и их соотношение, можно определить стадию заболевания, его активность и возможный исход. С целью отслеживания динамики процесса, спустя промежуток времени обследования повторяют.

Современные схемы лечения хронических форм ВГС сводятся к комбинированной противовирусной терапии, включающей антивирусники прямого действия типа софосбувира, велпатасвира, даклатасвира, ледипасвира в различных сочетаниях. Иногда для усиления эффективности к ним добавляются рибавирин и интерфероны. Такое сочетание действующих веществ останавливает репликацию вирусов, спасая печень от их разрушительного воздействия. Подобная терапия обладает рядом недостатков:

Стоимость лекарств для борьбы с вирусом гепатита высока, приобрести их сможет далеко не каждый.
Прием отдельных препаратов сопровождается неприятными побочными эффектами, в том числе повышением температуры, тошнотой, диареей.

Продолжительность лечения хронических форм гепатита занимает от нескольких месяцев до года в зависимости от генотипа вируса, степени поражения организма и используемых препаратов. Поскольку гепатит С в первую очередь поражает печень, пациентам требуется соблюдать строгую диету.

Гепатит С относится к числу наиболее опасных вирусных гепатитов. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом, получившим название Flaviviridae. Вирус гепатита С называют еще «ласковый убийца». Столь нелестный эпитет он получил из-за того, что на начальном этапе болезнь не сопровождается вообще никакими симптомами. Отсутствуют признаки классической желтухи, нет и болезненности в районе правого подреберья. Выявить наличие вируса удается не ранее, чем через пару месяцев после инфицирования. А до этого полностью отсутствует реакция иммунной системы и в крови невозможно обнаружить маркеры, а потому и провести генотипирование нет возможности. К особенности ВГС относится также то, что после попадания в кровь в процессе размножения вирус начинает стремительно мутировать. Такие мутации мешают иммунной системе зараженного подстраиваться и бороться с болезнью. В результате болезнь может несколько лет протекать без всяких симптомов, вслед за чем почти срезу появляется цирроз или злокачественная опухоль. Причем в 85% случаев заболевание из острой формы переходит в хроническую. У вируса гепатита С есть важная особенность – разнообразие генетического строения. Фактически гепатит С является совокупностью вирусов, классифицируемых в зависимости от вариантов их строения и подразделяемых на генотипы и подтипы. Генотип — это сумма генов, кодирующих наследственные признаки. Пока медицине известны 11 генотипов вируса гепатита С, имеющих собственные подтипы. Генотип обозначают цифрами от 1 до 11 (хотя в клинических исследованиях используют в основном генотипы 1 ÷ 6), а подтипы, используя буквы латинского алфавита:

1a, 1b и 1с;
2a, 2b, 2с и 2d;
3a, 3b, 3с, 3d, 3e и 3f;
4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i и 4j;
5a;
6a.

В разных странах генотипы ВГС распространены по-разному, например, в России наиболее часто можно встретить с первого по третий. От разновидности генотипа зависит тяжесть протекания болезни, они определяют схему терапии, ее продолжительность и результат лечения.

По территории земного шара генотипы гепатита С распространены разнородно, причем чаще всего можно встретить генотипы 1, 2, 3, а по отдельным территориям это выглядит так:

в Западной Европе и в ее восточных регионах наиболее часто встречаются генотипы 1 и 2;
в США — подтипы 1a и 1b;
в северной части Африки самым распространенным является генотип 4.

В зоне риска возможного заражения ВГС находятся люди с заболеваниями крови (опухоли кроветворной системы, гемофилия и др.), а также больные, лежащие на излечении в отделениях диализа. Наиболее распространенным по странам мира считается генотип 1 — на его долю приходится

50% от общего числа заболевших. На втором месте по распространенности — генотип 3 с показателем чуть больше 30%. Распространение ВГС по территории России имеет существенные отличия от мирового или европейского вариантов:

50% случаев;
на генотип 3a

20%,
гепатитом 1a заражены

10% больных;
гепатит с генотипом 2 обнаружен у

Но не только от генотипа зависят трудности терапии ВГС. На результативность лечения оказывают влияние еще и следующие факторы:

возраст пациентов. Шанс на излечение у молодых значительно выше;
женщинам вылечиться проще, чем мужчинам;
немаловажна степень повреждения печени — благоприятность исхода выше при меньшем ее повреждении;
величина вирусной нагрузки — чем меньше в организме вирусов на момент начала лечения, тем эффективнее терапия;
вес больного: чем он выше тем сильнее усложняется лечение.

Потому и схему терапии выбирает лечащий врач, основываясь на вышеперечисленных факторах, генотипировании и рекомендациях EASL (Европейской ассоциации, занимающейся болезнями печени). Свои рекомендации EASL постоянно поддерживает в актуальном состоянии и по мере появления новых эффективных препаратов для лечения гепатита С корректирует рекомендуемые схемы терапии.

Как известно вирус гепатита С передается через кровь, а потому с наибольшей вероятностью заразиться могут:

пациенты, которым делают переливание крови;
больные и клиенты в стоматологических кабинетах и медучреждених, где ненадлежащим образом стерилизуют мединструменты;
из-за нестерильных инструментов может оказаться опасным посещение маникюрного и косметического салонов;
от плохо обработанных инструментов могут пострадать также любители пирсинга и татуировок,
велик риск инфицирования у тех, кто употребляет наркотики из-за многократного употребления нестерильных игл;
плод может инфицироваться от матери, зараженной гепатитом С;
при половом акте инфекция также может попасть в организм здорового человека.

Вирус гепатита С не зря считали «ласковым» вирусом-убийцей. Он способен годами не проявлять себя, после чего внезапно обнаружиться в виде осложнений, сопровождаемых циррозом или раком печени. А ведь диагноз ВГС поставили более чем 177 млн. человек в мире. Лечение, которое применяли до 2013 г., сочетавшее инъекции инетрферона и рибавирин, давало больным шанс на исцеление, не превышавший 40-50%. Да к тому же сопровождалось оно серьезными и мучительными побочными эффектами. Ситуация изменилась летом 2013 г. после того, как фармгигантом из США Gilead Sciences было запатентовано вещество софосбувир, выпускавшееся в виде препарата под брендом Sovaldi, в состав которого входило 400 мг лекарственного средства. Он стал первым противовирусным препаратом прямого действия (ПППД), предназначенным для борьбы с ВГС. Итоги клинических испытаний sofosbuvir порадовали медиков результативностью, которая достигала в зависимости от генотипа величины 85 ÷ 95%, при этом продолжительность курса терапии по сравнению с лечением интерферонами и рибавирином сократилась более чем вдвое. И, хотя запатентовала софосбувир фармкомпания Gilead, синтезирован он был в 2007 г. Майклом София, работником компании Pharmasett, приобретенной впоследствии Gilead Sciences. От фамилии Майкла синтезированное им вещество получило название sofosbuvir. Сам же Майкл София вместе с группой ученых, сделавших ряд открытий, раскрывших природу ВГС, что позволило создать эффективный препарат для его лечения, получил премию Ласкера-Дебейки по клиническим медицинским исследованиям. Ну а прибыль от реализации нового эффективного средства почти вся в основном досталась Gilead, установившей на Совалди монопольно высокие цены. Тем более, что свою разработку компания защитила спецпатентом, согласно которому Gilead и некоторые ее партнерские компании стали обладателями исключительного права на изготовление оригинального ПППД. В результате прибыли Gilead только за первые два года реализации препарата многократно перекрыли все затраты, которые компания понесла на приобретение Pharmasett, получение патента и последующие клинические испытания.

Эффективность этого лекарственного средства в борьбе с ВГС оказалась столь высока, что сейчас практически ни одна схема терапии не обходится без его применения. Софосбувир не рекомендуют применять в качестве монотерапии, но при комплексном использовании он показывает исключительно высокие результаты. Первоначально препарат применяли в сочетании с рибавирином и интерфероном, что позволяло в неосложненных случаях добиваться излечения всего за 12 недель. И это при том, что терапия только интерфероном и рибавирином была в два раза менее результативна, да и продолжительность ее порой превышала 40 недель. После 2013 г. каждый последующий год приносил известия о появлении все новых и новых лекарственных средств, успешно сражающихся с вирусом гепатита С:

в 2014 появился даклатасвир;
2015 стал годом рождения ледипасвира;
2016 обрадовал созданием велпатасвира.

Даклатасвир выпустила компания Bristol-Myers Squibb в виде препарата Daklinza, содержащего 60 мг действующего вещества. Два следующих вещества созданы были силами ученых Gilead, а поскольку ни одно из них не годилось для монотерапии, применяли лекарственные средства только в сочетании с sofosbuvir. Для облегчения проведения терапии Gilead предусмотрительно вновь созданные лекарства выпустила сразу же в сочетании с софосбувиром. Так появились препараты:

Harvoni, сочетающий софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг;
Epclusa, в которую входили sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг.

При терапии с применением даклатасвира принимать приходилось два различных препарата Совалди и Даклинзу. Каждое из парных сочетаний действующих веществ применялось для лечения определенных генотипов ВГС согласно схемам терапии рекомендованным EASL. И только сочетание софосбувира с велпатасвиром оказалось пангенотипным (универсальным) средством. Эпклюса излечивала все генотипы гепатита С практически с одинаково высокой результативностью приблизительно 97 ÷ 100%.

Клинические испытания подтверждали результативность лечения, но у всех этих высокоэффективных лекарств был один существенный недостаток — слишком высокие цены, не позволяющие их приобрести основной массе заболевших. Монопольно высокие цены на продукцию, установленные Gilead, вызвали возмущения и скандалы, что заставило патентодержателей пойти на определенные уступки, предоставив некоторым компаниям из Индии, Египта и Пакистана лицензии на производство аналогов (дженериков) столь эффективных и востребованных препаратов. Причем борьбу с патентодержателями, предлагающими для лечения препараты по необъективно завышенным ценам, возглавила Индия, как страна, в которой проживают миллионы больных гепатитом С в хронической форме. В результате этой борьбы — Gilead выдала 11 индийским компаниям лицензии и патентные разработки для самостоятельного выпуска сначала софосбувира, а потом и других своих новых препаратов. Получив лицензии, индийские производители быстро наладили изготовление дженериков, присваивая выпускаемым препаратам собственные торговые наименования. Так появились сначала дженеркики Sovaldi, потом и Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Индия стала мировым лидером по их производству. Индийские производители по лицензионному соглашению выплачивают 7% заработанных средств в пользу патентодержателей. Но даже с этими выплатами стоимость выпускаемых в Индии дженериков оказалась в десятки раз меньше, чем у оригиналов.

Как уже сообщалось выше, появившиеся новинки терапии ВГС относятся к ПППД и воздействуют непосредственно на вирус. Тогда как применяемые ранее для лечения интерферон с рибавирином усиливали иммунную систему человека, помогая организму противостоять заболеванию. Каждое из веществ действует на вирус по-своему:

Sofosbuvir блокирует РНК-полимеразу, тормозя тем самым репликацию вируса.

Даклатасвир, ледипасвир и велпатасвир являются ингибиторами NS5A, мешающими распространению вирусов и их проникновению в здоровые клетки.

Такое направленное воздействие позволяет успешно бороться с ВГС, применяя для терапии софосбувир в паре с daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Иногда для усиления воздействия на вирус к паре добавляют третий компонент, в качестве которого чаще всего выступает рибавирин.

Фармкомпании страны воспользовались предоставленными им лицензиями, и теперь Индия выпускает следующие дженерики Sovaldi:

Hepcvir — изготовитель Cipla Ltd.;
Hepcinat — Natco Pharma Ltd.;
Cimivir — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
MyHep — производитель Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
SoviHep — Zydus Heptiza Ltd.;
Sofovir — изготовитель Hetero Drugs Ltd.;
Resof — производит компания Dr Reddy’s Laboratories;
Virso — выпускает Strides Arcolab.

Изготавливают в Индии также и аналоги Даклинзы:

Natdac от Natco Pharma;
Dacihep от Zydus Heptiza;
Daclahep от Hetero Drugs;
Dactovin от Strides Arcolab;
Daclawin от Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
Mydacla от Mylan Pharmaceuticals.

Вслед за Gilead индийские производители лекарств освоили также производство Harvoni, в результате чего появились такие дженерики:

Ledifos — выпускает Hetero;
Hepcinat LP — Natco;
Myhep LVIR — Mylan;
Hepcvir L — Cipla Ltd.;
Cimivir L — Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
LediHep — Zydus.

И уже в 2017 году было освоено производство следующих индийских дженериков Эпклюсы:

Velpanat выпустила фармкомпания Natco Pharma;
выпуск Velasof освоила Hetero Drugs;
SoviHep V начала производить компания Zydus Heptiza.

Как видите, индийские фармкомпании не отстают от американских производителей, достаточно оперативно осваивая вновь разработанные ими препараты, соблюдая при этом все качественные, количественные и лечебные характеристики. Выдерживая в том числе и фармакокинетическую биоэквивалентность по отношению к оригиналам.

Дженериком называют препарат, способный по основным фармакологическим свойствам заменить лечение дорогими оригинальными лекарствами с патентом. Выпускать их могут как при наличии, так и при отсутствии лицензии, только ее наличие делает выпускаемый аналог лицензионным. В случае выдачи лицензии индийским фармкомпаниям, Gilead обеспечила для них также и технологию производства, предоставив владельцам лицензии права на самостоятельную ценовую политику. Чтобы аналог лекарственного средства считался дженериком, он должен соответствовать ряду параметров:

Необходимо соблюдать соотношение по важнейшим фармацевтическим компонентам в препарате по качественному, а также количественному нормативам.

Следует придерживаться выполнения соответствующих международных норм.

Требуется обязательное соблюдение надлежащих условий производства.

В препаратах следует выдержать соответствующий эквивалент параметров всасывания.

Стоит отметить, что на страже обеспечения доступности медикаментов стоит ВОЗ, стремящаяся с помощью бюджетных дженериков заместить ими дорогостоящие брендированные лекарственные средства.

В отличие от Индии, фармкомпании Египта не выбились в мировые лидеры по производству джененриков от гепатита С, хотя и они освоили производство аналогов sofosbuvir. Правда, в основной массе выпускаемые ими аналоги являются нелицензионными:

MPI Viropack, производит препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries — один из самых первых египетских дженериков;

Heterosofir, выпускает компания Pharmed Healthcare. Является единственным лицензионным дженериком в Египте. На упаковке под голограммой запрятан код, позволяющий проконтролировать оригинальность препарата на сайте производителя, исключив тем самым его подделку;

Grateziano, изготавливаемый Pharco Pharmaceuticals;

Sofolanork, производимый Vimeo;

Sofocivir, выпускаемый ZetaPhar.

Еще одной страной, в больших объемах производящая дженерики против ВГС, является Бангладеш. Причем этой стране даже не требуются лицензии на производство аналогов брендированных лекарственных средств, так как до 2030 г. ее фармацевтическим компаниям разрешено выпускать такие медпрепараты без наличия соответствующих лицензионных документов. Наиболее известной и оборудованной по последнему слову техники является фармкомпания Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект производственных мощностей ее создавался европейскими специалистами и соответствует мировым стандартам. Beacon выпускает следующие дженерики для терапии вируса гепатита С:

Soforal — дженерик софосбувира, содержит активного вещества 400 мг. В отличие от традиционных упаковок во флаконы по 28 штук, Софорал выпускают в виде блистеров по 8 таблеток в одной пластине;
Daclavir — дженерик даклатасвира, одна таблетка препарата содержит 60 мг действующего вещества. Выпускают его также в виде блистеров, но в каждой пластинке содержится по 10таблеток;
Sofosvel — дженерик Epclusa, содержит sofosbuvir 400 мг и velpatasvir 100 мг. Пангенотипный (универсальный) препарат, эффективен при терапии ВГС генотипов 1 ÷ 6. И в этом случае нет привычной упаковки во флаконы, таблетки упакованы в блистеры по 6 штук в каждой пластине.
Darvoni — комплексный препарат, сочетающий в себе софосбувир 400 мг и даклатасвир 60 мг. При необходимости сочетать терапию sofosbuvir с daklatasvir, применяя препараты других производителей, необходимо принимать по таблетке каждого вида. А Beacon соединила их в одну пилюлю. Упаковывается Дарвони в блистеры по 6 таблеток в одной пластинке, отправляется только на экспорт.

При покупке препаратов от Beacon из расчета на курс терапии следует учесть оригинальность их упаковки, чтобы приобрести необходимое для лечения количество. Самые известные индийские фармкомпании Как было указано выше, после получения фармкомпаниями страны лицензий на выпуск дженериков для терапии ВГС, Индия превратилась в мирового лидера по их производству. Но среди множества всех компаний стоит отметить несколько, продукция которых в России пользуется наибольшей известностью.

Наиболее популярна фармкомпания Natco Pharma Ltd., препараты которой спасли жизни нескольким десяткам тысяч заболевших хронической формой гепатита С. Она освоила выпуск практически всей линейки антивирусных лекарственных средств прямого действия, включая софосбувир с даклатасвиром и ледипасвир с велпатасвиром. Появилась Natco Pharma в 1981 г. в городе Хайдарабаде с первоначальным капиталом 3,3 млн. рупий, тогда количество работающих составляло 20 человек. Сейчас в Индии на пяти предприятиях Натко работает 3,5 тыс. человек, а ведь есть еще филиалы в других странах. Кроме производственных подразделений в компании имеются хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие заниматься разработкой современных медпрепаратов. Среди ее собственных разработок стоит отметить лекарства для борьбы с онкологическими заболеваниями. Одним из наиболее известных препаратов в этой сфере, считается Veenat, выпускаемый с 2003 г. и применяемый при лейкемии. Да и выпуск дженериков для лечения вируса гепатита С относится к приоритетному направлению деятельности Natco.

Эта компания своей целью поставила выпуск дженериков, подчинив этому стремлению собственную сеть производств, включающих в себя заводы с филилалами и офисы с лабораториями. Производственная сеть Hetero заточена на выпуск лекарственных средств по получаемым компанией лицензиям. Одним из направлений ее деятельности являются медпрепараты, позволяющие бороться с серьезными вирусными заболеваниями, лечение которых для многих больных стало невозможным из-за высокой стоимости оригинальных лекарств. Приобретаемая лицензия позволяет Гетеро оперативно приступить к выпуску дженериков, продаваемых потом по доступной для пациентов цене. Создание Hetero Drugs относится к 1993 году. За прошедшие 24 года на территории Индии появился десяток заводов и несколько десятков производственных подразделений. Наличие собственных лабораторий позволяет компании проводить опытные работы по синтезу веществ, что способствовало расширению производственной базы и активному экспорту лекарств в зарубежные государства.

Zydus — индийская компания, поставившая своей целью формирование здорового общества, за которым, по мнению ее владельцев, последует изменение в лучшую сторону качества жизни людей. Цель благородная, а потому для ее достижения компания ведет активную просветительскую деятельность, затрагивающую беднейшие слои населения страны. В том числе и путем бесплатной вакцинации населения от гепатита В. Зидус по объемам выпускаемой продукции на индийском фармацевтическом рынке находится на четвертом месте. К тому же 16 ее препаратов попали в перечень 300 важнейших лекарственных средств индийской фармотрасли. Продукция Zydus востребована не только на внутреннем рынке, ее можно найти в аптеках 43 государств нашей планеты. А производимый на 7 предприятиях ассортимент лекарств превышает 850 препаратов. Одно из самых мощных ее производств находится в штате Гуджарат и относится к крупнейшим не только в Индии, но также и в Азии.

Схемы лечения гепатита С для каждого пациента выбираются врачом индивидуально. Для правильного, эффективного и безопасного подбора схемы врачу необходимо знать:

генотип вируса;
продолжительность болезни;
степень поражения печени;
наличие /отсутствие цирроза, сопутствующей инфекции (например, ВИЧ или другого гепатита), негативного опыта предыдущего лечения.

Получив эти данные после проведения цикла анализов, врач на базе рекомендаций EASL выбирает оптимальный вариант терапии. Рекомендации EASL из года в год корректируются, в них добавляются вновь появившиеся лекарственные средства. Перед тем, как рекомендовать новые варианты терапии, их представляют на рассмотрение Конгресса или специального заседания. В 2017 г. спецзаседание EASL рассматривало в Париже обновления рекомендуемых схем. Было принято решение полностью прекратить использовать в Европе при лечении ВГС интерфероновую терапию. Кроме того не осталось ни одной рекомендованной схемы, использующей один единственный препарат прямого действия. Приводим несколько рекомендуемых вариантов схем лечения. Все они даны исключительно для ознакомления и не могут стать руководством к действию, так как назначение терапии может дать только врач, под наблюдением которого она и будет потом проходить.

Возможные схемы лечения, предложенные EASLв случае моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ+ВГС у больных, не имеющих цирроза и не проходивших ранее лечения:

для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir, без рибавирина, продолжительность 12 недель; — софосбувир + даклатасвир, тоже без рибавирина, срок лечение 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, длительность курса 12 недель.

при терапии генотипа 2 применяют без рибавирина в течение 12 недель:

— sofosbuvir + dklatasvir; — или же софосбувир + велпатасвир.

при лечении генотипа 3 без применения рибавирина при сроке терапии 12 недель используют:

— софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

при терапии генотипа 4 можно без рибавирина в течение 12 недель применять:

— sofosbuvir + ledipasvir; — софосбувир + даклатасвир; — или же sofosbuvir + velpatasvir.

Рекомендованные EASL схемы терапии при моноинфекции гепатита С или сопутствующей инфекции ВИЧ/ВГС у больных, имеющих компенсированный цирроз, ранее не лечившихся:

для лечения генотипов 1a и 1b можно использовать:

— sofosbuvir + ledipasvir с рибавирином, продолжительность 12 недель; — или же 24 недели без рибавирина; — и еще один вариант — 24 недели с рибавирином при неблагоприятном прогнозе ответа; — софосбувир + даклатасвир, если без рибавирина, то 24 недели, а с рибавирином срок лечения 12 недель; — или же sofosbuvir + velpatasvir без рибавирина, 12 недель.

при терапии генотипа 2 применяют:

— sofosbuvir + dklatasvir без рибавирина продолжительность 12 недель, а с рибавирином при неблагоприятном прогнозе — 24 недели; — или же софосбувир + велпатасвир без сочетания с рибавирином в течение 12 недель.

при лечении генотипа 3 используют:

— софосбувир + даклатасвир в течение 24 недель с рибавирином; — или же sofosbuvir + velpatasvir опять же с рибавирином, срок лечения 12 недель; — как вариант возможен софосбувир + велпатасвир 24 недели, но уже без рибавирина.

при терапии генотипа 4 применяют те же схемы, что и при генотипах 1a и 1b.

Как видите, на результат терапии оказывают влияние кроме состояния больного и особенностей его организма также еще и выбранная врачом комбинация назначенных лекарств. Кроме того, от выбранной медиком комбинации зависит и продолжительность лечения.

Принимают таблетки препаратов прямого антивирусного действия по назначению врача перорально раз в сутки. Их не делят на части, не жуют, а , запивают простой водой. Лучше всего делать это в одно и то же время, так поддерживается постоянная концентрация в организме активных веществ. Привязываться к срокам приема пищи не требуется, главное — не делать это на голодный желудок. Начав принимать препараты, обращайте внимание на самочувствие, так как в этот период проще всего заметить возможные побочные явления. У самих ПППД их не очень много, а вот у назначаемых в комплексе лекарств значительно меньше. Чаще всего побочные эффекты проявляются в виде:

головных болей;
рвоты и головокружения;
общей слабости;
ухудшения аппетита;
боли в суставах;
изменении био-химических показателей крови, выраженном в низком уровне гемоглобина, уменьшения тромбоцитов и лимфоцитов.

Побочные проявление возможны у небольшого числа пациентов. Но все равно обо всех замеченных недомоганиях следует ставить в известность лечащего врача для принятия им необходимых мер. Чтобы не возникло усиление побочных эффектов, следует исключить из употребления алкоголь и никотин, так как они вредно воздействуют на печень.

В некоторых случаях прием ПППД исключен, касается это:

индивидуальной сверхчувствительности больных к некоторым ингредиентам лекарственных средств;

пациентов, не достигших 18 лет, так как нет точных данных об их воздействии на организм;

женщин, вынашивающих плод и кормящих младенцев грудью;

женщины должны применять надежные способы контрацепции во избежание зачатия в период проведения терапии. Причем распространяется это требование и на женщин, партнеры которых также проходят терапию ПППД.

Хранят антивирусные препараты прямого действия в местах недоступных для детей и действия прямых солнечных лучей. Температура хранения должна находиться в интервале 15 ÷ 30ºС. Начиная прием препаратов, проверяйте их сроки изготовления и хранения, указываемые на упаковке. Просроченные препараты принимать запрещается. Как приобрести ПППД жителям России К сожалению, найти в российских аптеках индийские дженерики не удастся. Фармкомпания Gilead, предоставив лицензии на выпуск препаратов, предусмотрительно запретила их экспорт во многие страны. В том числе и во все европейские государства. Желающие приобрести бюджетные индийские дженерики для борьбы с гепатитом С могут воспользоваться несколькими путями:

заказать их через российские интернет-аптеки и получить товар через несколько часов (или дней) в зависимости от места доставки. Причем в большинстве случаев даже предоплата не потребуется;
заказать их через индийские интернет-магазины с доставкой на дом. Здесь понадобится предоплата в валюте, и время ожидания продлится от трех недель до месяца. Плюс добавится еще необходимость общения с продавцом на английском языке;
отправиться в Индию и привезти препарат самостоятельно. На это тоже потребуется время, плюс языковый барьер, плюс сложности проверки оригинальности купленного в аптеке товара. Ко всему еще добавится проблема самостоятельного вывоза, требующая термоконтейнера, наличия заключения врача и рецепта на английском языке, а также копии чека.

Заинтересованные в приобретении лекарств люди решают сами, какой из возможных вариантов доставки выбрать. Только не забывайте, что в случае с ВГС благоприятный исход терапии зависит от быстроты ее начала. Здесь в прямом смысле промедление смерти подобно, а потому не стоит затягивать начало процедуры.

источник

Вирусные гепатиты (ВГ) — это группа инфекционных заболеваний (этиологических не однородных вирусных болезней), вызываемых первично-гепатотропными вирусами человека с различными путями передачи (фекально-оральным и гемоконтактным), для которых характерно преимущественное поражение печени.

Классификация вирусных гепатитов

По этиологии: вирусный гепатит А, В, С, D, TTV и т.д.

По типу: типичные и атипичные формы.

Типичные формы классифицируются по тяжести: легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболеваний.

Атипичные формы: стертая, безжелтушная, субклиническая, инаппарантная.

По течению: острое (3-4 мес.), затяжное (3-6 мес.) и хроническое (более 6 мес.) течение вирусного гепатита.

По характеру течение может быть гладким и негладким (с развитием обострений, наслоением интеркуррентных заболеваний).

Опорно-диагностичские признаки преджелтушного приода ВГ

· данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эпидемически неблагоприятном районе, употребление некипяченой воды, немытых овощей и фруктов (для вирусных гепатитов с энтеральным механизмом заражения), контакт с больным вирусным гепатитом
· отягощенный парантеральный анамнез (указание на проведение гемотрансфузий, мед.манипуляций, тату, возможность полового пути инфицирования и употребление парентеральных наркотических препаратов (для детей подросткового возраста)
· жалобы на слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение или полное отсутствие аппетита, тошноту, иногда рвоту, боли в животе в эпигастрии, или правом подреберье
· увеличение размеров печени, реже — селезенки
· знаменуют окончание преджелтушного периода потемнение цвета мочи (колурия) и посветление кала (ахолия)

Опорно-диагностические признаки желтушного периода ВГА:

· эпидемиологический анамнез (см.выше)
· иктеричность склер, затем кожных покровов
· быстрое нарастание желтухи (1-3 дня), с последующим ее уменьшением
· гепатомегалия за счет увеличения преимущественно левой доли печени (в ј-1/3 случаев и спленомегалия)
· улучшение состояния и самочувствия с появлением желтухи
· При развитии холестатической формы ВГА характерно удлинение желтушного периода до 30 и более дней, зеленоватый или шафрановый оттенок кожи, кожный зуд при слабо выраженных симптомах интоксикации, а так же незначительная гепатомегалия, ахолия, холурия.

Опорно-диагностические признаки ВГЕ:

· эпидемиологический анамнез (см выше)
· водный путь заражения
· постепенное начало болезни
· астеновегетативный синдром
· диспепсический синдром
· интоксикация с появлением желтухи не исчезает
· длительное увеличение размеров печени
· высокий процент тяжелых и фульминантных форм у беременных, рожениц, родильниц и кормящих матерей.

Опорно-диагностические признаки желтушного периода ВГВ:

· характерный эпиданамнез (см.выше)
· желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта
· постепенное нарастание желтухи
· прогрессирование заболевания — отсутствие улучшения самочувствия при появлении желтухи
· нормальная температура тела
· увеличение (преимущественно за счет левой доли), уплотнение и болезненность печени
· возможно увеличение селезенки (у 1/3 больных)
· брадикардия
· ахолия, холурия
· преимущественно среднетяжелое течение болезни
· возможность тяжелого и особо тяжелого течения с развитием массивного некроза печени и печеночной комы.

Опорно-диагностические признаки ВГD:

· развитие у больного ВГВ фульминантной формы
· развитие у больного ХГВ клинико-биохимического обострения.

Опорно-диагностические признаки вирусного гепатита С:

· характерный эпиданамнез (см. выше)
· преобладание безжелтушных форм
· постепенное начало болезни
· астеновегетативный синдром
· диспепсический синдром
· усиление интоксикации после появления желтухи
· выраженная гепатоспленомегалия
· медленная обратная динамика симптомов
· преобладание хронических форм
· характерны клинико — биохимические обострения.

Средняя продолжительность желтушного периода при гепатите А — 10-14 дней, при гепатите В — 21-30 дней, при гепатите С — 14-21 день.

Лабораторная диагностика желтушного периода ВГ:

· клинический анализ крови (уровень лейкоцитов, как правило, в пределах нормы, возможен лимфоцитоз)
· биохимический анализ крови (повышение концентрации общего билирубина за счет прямой фракции, повышение уровня активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ), снижение ПТИ, увеличение ПТВ (в зависимости от тяжести), изменение тимоловой пробы (повышение при ВГА, при других острых вирусных гепатитах она не изменяется), снижение сулемового титра (при среднетяжелых и тяжелых формах).
· при развитии холестаза в биохимическом анализе крови кроме высокого уровня билирубина повышается активность щелочной фосфатазы (ЩФ), г-глутамилтранспептидазы (ГГТ), а также всех компонентов желчи (холестерина, в-липопротеидов и т.д.).
· при развитии фульминантной формы ВГ отмечается увеличение коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛТ), нарастание непрямого билирубина, значительное снижение ПТИ ( 4 копий/мл)
· средняя или умеренная(10 4 — 10 5 копий/мл)
· высокая (10 6 и выше копий/мл)

Серологические маркеры при фульминантной форме ВГВ

Серологические маркеры ВГD

· Для острого периода HDV/HBV—коинфекции характерно наличие в сыворотке крови маркеров ВГВ (HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM, ДНК ВГВ) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).
· В периоде реконвалесценции выявляются анти-HBe, анти-HBs, анти-HBcIgG, анти-HDVIgG. ДНК ВГВ и РНК ВГD не определяются.
· При HDV/HBVсуперинфекции у больного с ХГВ в стадии иммуноэлиминации определяются маркеры ХГВ (HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBcIgG, ДНК ВГВ) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).
· При HDV/HBV суперинфекции у больного с ХГВ в стадии иммунологической толерантности определяются маркеры ХГВ (HВsAg, анти-HBcIgG) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).
· При HDV/HBV суперинфекции у «носителя» HВsAg определяются маркеры: HВsAg, анти-HDVIgM, РНК ВГD.

Серологические маркеры ВГС

· Для острой фазы вирусного гепатита С характерно обнаружение анти-HCV core IgM, а также антител к структурным белкам вируса: анти-E₁, анти-E₂. При помощи ПЦР выявляется РНК HCV (с определением уровня вирусной нагрузки и генотипа вируса).

Серологические маркеры паст-инфекции: анти-HCV core IgG, анти-NS₃.

Инструментальные методы исследования:

· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) (увеличение размеров печени без изменения ее эхогенности, выявление изменений со стороны желчевыводящих путей — ДЖВП).
· При необходимости проводится пункционная биопсия печени (При ВГА, ВГЕ некробиотический процесс ограничивается развитием фокального или пятнистого некроза печени, расположенного по периферии печеночных долек, при этом основная масса гепатоцитов не повреждается. При вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения дистрофические, воспалительные и пролиферативные изменения более выражены в центре долек. При фульминантных формах гепатита морфологические изменения в печени максимально выражены (некроз может быть массивным и субмассивным).

Схема написания истории болезни

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на вялость, слабость, снижение аппетита, боли в животе, тошноту, рвоту, повышение температуры, артралгии, зуд кожи, ахолию и холурию, появление желтушного окрашивания кожи и склер.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, симптомы преджелтушного периода: высоту и длительность температурной реакции, степень нарушения аппетита (от снижения до анорексии), тошноту, кратность рвоты, интенсивность болей в животе, динамику клинических симптомов по дням, их продолжительность. Указать, когда изменился цвет мочи, кала, появилась желтушность кожи и склер. Установить, кем наблюдался больной, диагноз участкового педиатра, и какое лечение проводилось.

Эпидемиологический анамнез. Установить возможные источники заражения: при ВГА — контакт с больным, употребление недоброкачественной пищи, инфицированной воды; при ВГВ, ВГС и ВГД — выяснить парентеральный анамнез: гемотрансфузии, оперативные вмешательства, медицинские манипуляции и лечение у стоматолога за 3-6 месяцев до возникновения болезни, а также внутривенное применение наркотиков, сексуальные контакты, наличие гемоконтактного пути передачи при тесном контакте с больными ВГВ, ВГС в семье или детском доме.

Анамнез жизни. У детей первого года жизни выяснить наличие или отсутствие патологии периода новорожденности, лечение в стационаре, состояние здоровья родителей; у детей старшего возраста установить перенесенные заболевания, лечение в стационарах.

Объективный статус. При осмотре больного необходимо оценить общее состояние (тяжелое, средней тяжести, ближе к удовлетворительному) с описанием выраженности симптомов интоксикации (температуры, тошноты, рвоты, снижения аппетита, вялости и болей в животе).

При описании кожи отразить интенсивность ее желтушного окрашивания (сомнительная, слабая, умеренная, выраженная), фон кожи. Для острого вирусного гепатита характерна желтушность на розовом фоне кожи в отличие от лимонного оттенка при надпеченочной желтухе и от желтухи с зеленоватым оттенком при подпеченочной желтухе. Кроме того, на коже больных вирусным гепатитом могут быть: сыпь (от пятнисто-папулезной до геморрагической) и расчесы.

При осмотре слизистых оболочек оценить, имеется ли желтушное окрашивание склер (краевая или диффузная), иктеричность слизистых мягкого неба, обложенность и сухость языка.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описать по общепринятой схеме.

Оценить перкуторные и аускультативные данные со стороны органов дыхания.

Описывая состояние сердечнососудистой системы, отметить частоту пульса, границы сердца, аускультативные данные, величину артериального давления (в период разгара вирусного гепатита могут наблюдаться приглушенность сердечных тонов, брадикардия, тенденция к снижению артериального давления).

Органы брюшной полости обследовать в горизонтальном положении с согнутыми в коленных суставах ногами, без подушки под головой. Определяется, есть ли болезненность при пальпации живота и где она локализуется (эпигастральная область, правое подреберье). Пальпаторно определить степень увеличения размеров печени по трем линиям: срединной, среднеключичной, передне-подмышечной (например, 1 /₃— 3-3см). Затем описать консистенцию (мягкая, плотноэластическая), край печени (острый или закругленный) и болезненность при пальпации (болезненная, чувствительная). Для острого гепатита характерна мягкая болезненная печень с закругленным краем. Описать цвет кала и мочи.

Селезенку обследовать в двух положениях: на спине и на правом боку пальпаторно и перкуторно.

При осмотре нервной системы оценить сознание ребенка, адекватность его поведения, психо-эмоциональный статус. Особое внимание следует обращать на психомоторное возбуждение, нарушение сознания, бред, судороги, которые свидетельствуют о развитии злокачественной формы вирусного гепатита и требуют перевода в отделение реанимации.

Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз устанавливается в приемном покое стационара. Для его обоснования следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза (сезонность, контакт с больным, положительный парентеральный анамнез), анамнез развития заболевания (острое или постепенное начало, характер температурной реакции, симптомы астеновегетативного и диспептического характера, появление на 2-7 день болезни ахолии, холурии, желтушного окрашивания кожи и склер), объективные данные (иктеричность кожи и склер, степень увеличения размеров печени и ее болезненность при пальпации, обложенность и сухость языка, изменение цвета мочи и кала).

Примеры постановки предварительного диагноза:

«Вирусный гепатит, типичный».

«Вирусный гепатит, атипичный, безжелтушная форма».

План обследования больного.

1. Биохимический анализ крови с определением активности аминотрансфераз — АлАТ/АсАТ, содержания общего билирубина и его фракций (конъюгированной и неконъюгированной), тимоловой (сулемовой) пробы, при тяжелых и злокачественных формах ПТИ, ПТВ, мочевины, креатинина, лактата, при холестазе — ЩФ, ГГТ, холестерина, в-липопротеидов.
2. Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением сывороточных маркеров вирусных гепатитов (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD). При ВГВ, ВГС, определение с помощью ПЦР (DNA HBV RNA HCV) уровня вирусной нагрузки, кроме того при HCV-инфекции и генотипа вируса. Для ВГD достаточно качественного определения RNA HDV.
3. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.
4. Анализ мочи на уробилин и желчные пигменты.
5. Копрограмма.
6. Исследование кала на яйца глистов и соскоб с перианальных складок на острицы.
7. УЗИ органов брюшной полости при негладком течении заболевания.

Клинический диагноз и его обоснование. При получении результатов ИФА устанавливается этиология вирусного гепатита. Через 7-10 дней от момента поступления в стационар оценивается тяжесть вирусного гепатита с учетом симптомов интоксикации в преджелтушном и желтушном периодах, выраженности желтухи, степени увеличения размеров печени, а также лабораторных данных (степени гипербилирубинемии, активности АлАТ/АсАТ, снижения ПТИ). Перед выпиской больного в диагноз выносится течение болезни (гладкое или негладкое, острое или затяжное).

Примеры постановки клинического диагноза:

«Вирусный гепатит А, типичный, легкая форма, гладкое острое течение».

«Вирусный гепатит В, HBsAg (+), типичный, среднетяжелая форма, острое течение, Соп.: дисфункция желчевыводящих путей».

«Вирусный гепатит С, атипичный, безжелтушная форм, острое течение.

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, день желтухи и день пребывания в стационаре (день госпитализации). На поля истории болезни выносятся пульс, температура, величина артериального давления (АД). В тексте ежедневно отражаются интенсивность желтухи кожи и склер, симптомы интоксикации, отмечаются размеры печени, цвет кала и мочи. Оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, отмечается необходимость дополнительного обследования больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. В выписном эпикризе, кроме общепринятых сведений, больным, перенесшим вирусный гепатит, указать на необходимость диспансерного осмотра и обследования через 1 месяц (при ВГА — врачом гепатологического отделения, при ВГВ и ВГС — врачом диспансерного кабинета гепатоцентра). Затем наблюдение за больным ведется в зависимости от этиологии вирусного гепатита: при ВГА больной передается под наблюдение врача-инфекциониста поликлиники, а при ВГВ и ВГС — врача диспансерного кабинета гепатоцентра.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ВГА, продолжается 1 месяц, при необходимости срок наблюдения продляют до 3 — 6 месяцев, перенесшими ВГВ или ВГС — 3 месяца, при развитии затяжных форм срок наблюдения продляют до 6 — 12 месяцев.

источник