В наш век вирусный гепатит А превратился в эпидемию (эпидемия — массовое распространение инфекционного заболевания человека в какой-либо местности, стране, значительно превышающее обычный уровень заболеваемости). Это может быть вызвано понижением общего защитного (иммунного) уровня человечества, беспрепятственным перемещением людей во все части Земли, умножением деловых связей между государствами с разным статусом социально-экономического развития, плюс к этому распространением общественного питания (вне дома), что является важным фактором заболеваемости гепатитом и для России в последние 5 лет.
Острыми вирусными гепатитами переболели около 2 млрд человек. Минздрав России характеризует эпидемическую ситуацию в стране по вирусному гепатиту А как очень неблагополучную. После продолжительного затишья в минувшем году количество больных гепатитом А возросло на 84%. Главный фактор заболеваний — низкое качество питьевой воды, и в ближайшее время улучшений в этом, скорее всего, не будет.
Еще большие опасения Минздрава вызывает положение дел с вирусными гепатитами В и С, которые передаются через кровь при проведении гинекологических, урологических и др. обследований и процедур, а также половым путем. Эти болезни часто переходят в хроническую стадию, приводя к развитию цирроза и рака печени. Ежегодный экономический ущерб от гепатитов B и C превышает 2 млрд рублей.
Число больных гепатитом В за последние пять лет увеличилось более чем вдвое. Заболеваемость гепатитом С возрастает ежегодно на 7—15%.
Гепатиты В и С — проблема не только российская. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно около 50 млн человек заболевают гепатитом В, а умирают — до 2 млн человек. От 100 до 200 млн — хронические носители вируса гепатита С. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10—20 лет на 60% может увеличиться число больных циррозом печени, на 68% — раком, и в два раза возрасти смертность от других печеночных заболеваний.
У 10% больных, перенесших острый вирусный гепатит В, развиваются хронические заболевания печени, причем у 30% из них — с прогрессирующим течением, в 70% случаев приводящим к переходу хронического активного гепатита в цирроз (перерождение клеток) печени в течение 2—5 лет.
Гепатиты В (HBV) являются причиной генатоцеллюлярной карциномы (рака) в 30—80% случаев. Острый вирусный гепатит С переходит в хронические формы в 60% случаев, а в 20% — приводит к циррозу.
На фоне сниженного иммунитета вирусные гепатиты в большей части протекают не типично, а с симптомами ОРЗ, ОРВИ, синдрома хронической усталости, аллергии, отравлений, общего заболевания желудочно-кишечного тракта, поэтому остаются недиагностируемыми и быстро переходят в хронические формы. Хронический гепатит при полном или почти полном отсутствии клинических проявлении может продолжаться многие годы, в среднем — 15—20 лет. В течение этого периода в результате ослабления функций печени у людей возникают заболевания мочеполовой и сердечно-сосудистой системы. Таким образом гепатит приводит к пресловутому «букеу» болезней — человек ходит от врача к врачу, иногда его направляют даже к психиатру. И так продолжается до тех пор, пока гепатит не приведет человека к смертельному заболеванию — циррозу печени. Вот тогда врачи начинают вспоминать о вирусном гепатите и проводят лабораторные исследования на наличие в крови антител. По результатам анализов выявляют наличие хронического вирусного гепатита, но уже в стадии глубокого цирроза печени. Пациенту объявляют ужасный приговор: «Вам осталось жить полгода. ».
В моей памяти всплывают два подобных приговора, «вынесенных» в то время, когда я работала в стационаре в высокогорном лагере «Домбай». Двое мужчин в возрасте за пятьдесят с таким отчаянным риском гоняли по ледовым горам, что я обратилась к ним с вопросом: «Почему вы так рискуете жизнью?». Увидела потухшие глаза и услышала в ответ слова «приговоренных»: «Нам осталось жить по 5—6 месяцев, у нас цирроз печени». В то время, полностью еще не понимая почему, но видя прекрасные результаты очищения печени у многих больных, я убедила их провести курс лечения помоей методике. Очищение печени проводилось в два этапа — от легкого варианта к сильному, и результаты у этих пациентов превзошли все мои и их ожидания. Две трети печени очистились, печеночные желчные протоки стали свободными, гепатоциты (клетки печени), по-видимому, восстановились, в результате чего кожа из серо-желтой превратилась в розово-белую, а глаза засветились так, что их стало видно с самой высокой точки Домбая. Наблюдение пациентов с приговором «жить осталось 6 месяцев» продолжалось в течение 10 лет, затем связь просто «потерялась». В наше время эпидемия вирусного гепатита А все быстрее захватывает молодое поколение, что ведет к серьезному экономическому и социальному ущербу в развитии страны. Распространению эпидемии способствует ухудшение экологической обстановки: повышение концентрации радиоактивных, токсичных веществ, химикатов и ядов в окружающей среде. Экологическое неблагополучие особенно обостряется в сезон дождей, когда смываемые отходы «цивилизации», нечистоты и пр. загрязняют источники питьевой воды. «Формирование эпидемических вспышек гепатита может вызвать фекальное загрязнение источников водопользования. ».
В связи со всем этим уже у молодого поколения развивается истощение иммунной системы, при котором организм не может справиться с инфекцией и полностью излечиться от вирусных гепатитов. Человек превращается в носителя вируса гепатита и становится потенциально опасным источником заражения.
По данным ВОЗ, в мире насчитывается до 300 млн носителей вируса гепатита В (HBV) и более 500 млн носителей гепатита С (HCV).
Таким образом, проблема диагностики и лечения гепатита остается весьма актуальной. Продолжается поиск и внедрение в практику новых технологических и медикаментозных средств, способствующих повышению эффективности ранней диагностики и лечения больных всеми видами гепатитов (включая «скрытых» больных — носителей вирусов гепатитов). Минздрав не оставляет столь грозную ситуацию без внимания. В программах, директивах, правилах контроля и профилактики недостатка нет. Но ни одна, даже самая совершенная программа без финансов не заработает. Не хватает средств на закупку отечественной вакцины против гепатита В, поэтому прививки делают далеко не всем новорожденным. Помощи не хватает даже людям, относящимся к группам риска (медицинский персонал, подростки, лица нетрадиционной сексуальной ориентации, родственники больных).
Недостает денег на современные дезинфицирующие средства и одноразовые медицинские инструменты, в результате чего почти 10% больных заражаются гепатитом во время медицинских манипуляций. Научные исследования свернуты, многие больные не получают необходимого лечения из-за дороговизны современных лекарств от гепатита.
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
источник
Хронические гепатиты— гетерогенная группа воспалительных заболеваний печеночной
паренхимы, характеризующихся лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией печени и некрозом
гепатоцитов, длительностью более 6 месяцев.
Хронический гепатит — самая распространенная патология печени с тенденцией к росту
заболеваемости. В России и странах СНГ заболеваемость хроническими гепатитами В и С в последнее
время растет бурными темпами. Так, в 1999 г. в России заболеваемость хроническим гепатитом С достигла
94 на 100 тыс. населения — один из самых высоких показателей в мире, а распространенность хронического
гепатита В составила примерно 7%.
Этиология.Острый вирусный гепатит считается важнейшим этиологическим фактором
хронического гепатита. Вирусные гепатиты — группа острых инфекционных заболеваний человека, которые
вызываются различными гепатотропными вирусами, имеют разнообразные механизмы передачи и разные
исходы. Эти заболевания объединяет то, что все они протекают циклически, и центральное место в
клинической картине занимает поражение печени. В настоящее время известно 5 вирусов, являющихся
причиной развития хронических гепатитов (вирусы гепатита В, С, D, а также, идентифицированные в
последние годы — G и TTV, передающиеся парентеральным путем).
Вирусные гепатиты являются одной из сложнейших общемедицинских проблем, поскольку
имеют широкое распространение и серьезные исходы. Так, часто после перенесенной острой формы
болезни формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), в последующем возможно развитие
цирроза печени. Доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и
вирусами гепатитов В и С. Учитывая это, а также значительный рост заболеваемости парентеральными
вирусными гепатитами в последние годы в России, проблема вирусных гепатитов выступает на первый
Гепатит В, одна из форм сывороточного гепатита, приводит к хроническому гепатиту в 5-10%
случаев. Это ДНК-содержащий вирус. Инфекция гепатоцита вирусом гепатита В сопровождается
продукцией различных вирусных антигенов. Вирус состоит из нуклеокапсида, в котором находится
ядерный антиген вируса гепатита В (HBcAg), окруженного белковой оболочкой, содержащей
поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). Ранее его называли «австралийским антигеном».
HBsAg продуцируется всегда в избытке. Его титры в крови наиболее велики при здоровом носительстве,
менее велики при хроническом неактивном гепатите и наиболее низки при хроническом активном
гепатите, т.е. они не коррелируют с активностью хронического гепатита и формой поражения печени.
HBcAg не циркулирует в свободном состоянии, но может присутствовать в клетках печени, где происходит
активная репликация вируса (размножение вируса в клетках хозяина). В ходе нее в гладкий
эндоплазматический ретикулум попадает синтезируемый крупный белок, который впоследствии
выделяется в кровь в виде HBeAg. Обычно его выявляют в сыворотке в период активной репликации
вируса. Основные пути передачи гепатита В через кровь, половой, перинатальный.
Существуют мутанты вирусного гепатита В — его генетические варианты, отличающиеся по
нуклеотидным последовательностям ДНК. У больных, инфицированных мутантным штаммом,
наблюдаются более высокие темпы прогресснрования болезни, чаще, чем в случаях заражения «диким»
гепатитом В, формируется цирроз печени. Кроме того, эти пациенты хуже поддаются лечению препаратами
Вирус гепатита D — мелкий сферический агент, состоящий из генома (РНК) и белка,
кодирующего синтез специфического д-антигена (HDAg). Уникальность вируса гепатита D (8-частицы)
состоит в том, что он дефектен и его репликация зависит от наличия вируса-помощника — вируса гепатита
В. Репродукция вируса гепатита D и реализация его патогенных свойств осуществляется лишь в организме,
инфицированном вирусом гепатита В. Внешняя оболочка 8-частицы представлена поверхностным
антигеном вируса гепатита В — HBsAg. В связи с этим носители HBsAg и больные хроническим гепатитом В
имеют повышенный риск инфицирования 5-вирусом. Вирус гепатита D обладает, вероятно, прямым
цитопатическим действием. Угроза хронизации возникает приблизительно с такой же частотой, как и при
остром гепатите В без 8-агента.
Вирус гепатита С принадлежит к семейству Flaviridae. Существует 6 генотипов и более 100
субтипов вируса гепатита С. Геном вируса представлен одноцепочечной линейной РНК, отличительной
особенностью его является генетическая неоднородность, обусловленная быстрой замещаемостью
нуклеотидов. В результате изменчивости генома внутри одного генотипа образуется большое число
мутантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вируса — «квазивидов» вируса гепатита С,
которые циркулируют в организме хозяина. С наличием «квазивидов» связывают ускользание вируса от
иммунного ответа, длительную персистенцию вируса гепатита С в организме человека и формирование
хронического гепатита, а также устойчивость к интерферонотерапии.
Из неинфекционных хронических гепатитов следует выделить, прежде всего, аутоиммунный
Выделяют три его типа, в зависимости от вида аутоантител, обнаруживаемых у больных.
Первый тип заболевания характеризуется наличием антинуклеарных аутоантител и/или аутоантител к
гладким мышцам, второй тип — аутоантителами к микросомам печени или почек, третий тип —
аутоантителами к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену.
Причины развития хронического аутоиммунного гепатита до конца не выяснены. Примерно в
71% случаев он встречается у молодых женщин. Как правило, эта форма хронического гепатита
развивается на фоне других иммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит,
неспецифический язвенный колит, болезнь Грейвса).
В структуре заболеваемости хроническим гепатитом на аутоиммунные формы приходится 20 %
За последнее время вскрыты более детальные механизмы повреждения печени при
алкоголизме. В связи с потреблением наркотиков и различных токсических веществ, особенно лицами
молодого возраста, возник новый вид патологии — печень наркоманов. Морфологическая картина печени у
большинства наркоманов соответствует таковой при хроническом активном гепатите, вызванном не только
гепатотоксическим влиянием самого наркотического средства, но во многих случаях вирусом самого
гепатита В в отдельности или в сочетании с вирусом гепатита С. У токсикоманов же морфологические
изменения в печени чаще всего соответствуют таковым при хроническом неактивном гепатите.
Гепатотропные яды оказывают либо прямое повреждающее действие на клетки печени
(четыреххлористый углерод, фосфор), либо опосредованное (тетрациклин, метотрексат, 6-меркаптопурин,
ад бледной поганки и алкилированные метаболические стероиды), изменяя метаболические процессы в
гепатоцитах или нарушая секрецию желчи. В настоящее время известно более 200 потенциально
гепатотоксических лекарственных препаратов. Они вызывают повреждение печени обычно з средних
дозах, и их токсичность возрастает с увеличением дозы. К ним относятся, например, такие препараты, как
фенобарбитал, препараты железа, оксифенисатин (слабительное), метиддофа (допегит), триметоприм,
флуклоксацил, тубазид, галотан (фторотан), тетрациклин, 6-меркаптопурин, метотрексат.
Эпидемиологиявирусных гепатитов определяется, прежде всего, устойчивостью вируса во
внешней среде и способом передачи инфекции.
Вирусный гепатит В отличается очень высокой устойчивостью к различным физическим и
химическим факторам, не погибает под действием практически всех дезинфицирующих средств и
консервантов крови. Инактивация его наступает при автоклавировании в течение 30 мин, сухожаровой
стерилизации, прогревании (60°С в течение 10 ч) или кипячении не менее 30 мин.
Основным источником заражения являются носители HBsAg, больные хроническим и,
значительно реже, острым вирусным гепатитом В. HBsAg обнаруживается в крови, моче, слюне, желчи,
слезах, фекалиях, грудном молоке, вагинальном секрете, сперме, спинномозговой жидкости, крови
пуповины. Однако реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и слюна, так как
в других жидкостях концентрация вируса невелика. Острый вирусный гепатит В — антропонозная инфекция
с кровоконтактным механизмом передачи вируса. Распространение вируса возможно естественными
путями (перинатально от беременной женщины, больной острым гепатитом или носительницы HBsAg, к
плоду или новорожденному; при половых контактах; при реализации кровяных контактов в быту).
Искусственные пути передачи инфекции создаются при лечебно-диагностических
манипуляциях, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях и сопровождающихся нарушением
целостности кожных покровов и слизистых (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологические и
гастроэнтерологические обследования и т.д.), если медицинский инструментарий недостаточно хорошо
обработан; при переливаниях крови и ее компонентов, если они содержат вирус гепатита В; при
иглоукалывании, татуировке, выполнении ритуальных обрядов, проколе мочки уха, маникюре,
косметических процедурах, выполняемых общими инструментами. Однако эпидемия парентеральных
гепатитов (прежде всего В и С) в России в последние годы обусловлена катастрофическим увеличением
числа лиц, использующих внутривенное введение наркотических средств.
Как уже отмечалось необходимым условием инфицирования вирусом гепатита D и его
репликации является присутствие у данного больного вируса гепатита В. Гепатит D развивается либо у
хронических носителей вируса В, инфицированных вирусом гепатита D (суперинфекция), либо при
одновременном заражении обоими вирусами. Пути передачи через кровь, половой. Острый гепатит с 6-
агентом (коинфекция) развивается в случаях одновременного инфицирования вирусом гепатита В и 5-
Наблюдаемая в последние годы эпидемия гепатита С в России обусловлена резким ростом
числа лиц, практикующих внутривенное введение наркотических препаратов. Распространение вируса
гепатита С естественными путями (от матери к плоду, половым путем) происходит гораздо менее
интенсивно, чем при гепатите В, так как концентрация вируса в крови, сперме и других биологических
субстратах существенно ниже.
Установлено, что острый посттрансфузионный гепатит, вызванный вирусом С, приводит к
развитию хронического гепатита приблизительно в 80% случаев, а в 20% случаев заканчивается развитием
цирроза печени. Наркоманы и токсикоманы относятся к группе риска в отношении возникновения гепатита
Группа американских ученых из Редвуда, Атланты и Бетуды сообщили в 1995 году о
выделении нового вируса гепатита G (HGV). Новый вирус относится к семейству Flavivirus. Это РНК-
содержащий вирус. Он выявлен у больных как острым, так и хроническим гепатитом. Гепатит G
распространен в мире повсеместно и неравномерно. В России частота выявления вируса — от 2% в Москве
до 8% в Якутии. HGV определялся достаточно часто (в 18-33% случаев) в сыворотке крови лиц, относимых
к группам высокого риска из-за множественных гемотрансфузий и инъекций. Чаще этот возбудитель
встречается в сочетании с гепатитами В, С и D -при острых гепатитах В и С вирус гепатита G удается
определить в 24-37% соответственно, при этом его присутствие не отягощает течения гепатита В или С.
Учитывая, что хронический гепатит по своей сути представляет собой группу заболеваний
различной этиологии, то при обсуждении вопроса о патогенезе этого состояния нельзя не учитывать
причин, приведших к его развитию.
Прежде всего, возможны различные механизмы повреждения печени вирусной природы.
Первый вариант — клиническая инфекция.Вирус проникает в клетку, где он освобождается
от белковой оболочки и повреждает клеточный цитоплазматический аппарат. В клетке синтезируется
вирусный геном, и начинается размножение вируса. Вначале этот процесс идет внутри клетки, затем вирус
выходит из клетки с повреждением самой клетки и ее гибелью. Это наиболее тяжелый вариант, так как
идет образование большого количества антигенов, сопровождающееся гибелью собственных клеток и
запуском иммунной реакции, носящей характер, как обычного иммунного ответа, так и образования
большого числа аутоантигенов в связи с гибелью гепатоцитов. Таким образом, формируется аутоиммунный
Второй вариант заключается в персистенции инфекции.Вирус также проникает в клетку,
также освобождается от белковой оболочки, также происходит узурпация аппарата клетки, но при этом,
наряду с делением частиц вируса и образованием новых, одновременно осуществляется и деление самой
клетки. Особенностью процесса является сохранение вируса, а также его частиц, внутри клетки. То же
наблюдается при делении клетки: в каждой дочерней клетке оказываются частицы вируса, а выход, как в
первом варианте, осуществляется только из отдельных клеток. Таким образом, этот вариант связан с
образованием меньшего количества антигена, он идет с гораздо менее выраженной аутоиммунной
реакцией. Острота таких процессов гораздо меньшая.
Третий вариант – латентная инфекция.Также происходит проникновение вируса в клетку,
освобождение от белковой оболочки, включение генома вируса в ядро. Далее сама клетка при своем
делении копирует и себя, и вирус. Образуется большое количество клеток печени или любого другого
органа, куда проник вирус, с сохранением вируса в клетке. Такое латентное течение при гепатитах
встречается очень часто. Оно может быть неопределенно долгим, латентным, и только на каком-то этапе
происходит «взрыв», активация размножения вируса и выброс, т. е. на данном этапе этот вариант
становится идентичен первому.
Все названные варианты имеют место при развитии всех этиологических форм хронического
Кроме того, при хроническом гепатите С происходят жировая дистрофия гепатоцитов, стеатоз,
поражение желчных протоков. Эти повреждения возникают за счет того, что главный белок нуклеокап-сида
вируса вступает во взаимодействие с апопротеином Б в гепатоцитах, нарушая метаболизм липидов.
Следует отметить некоторые особенности иммунного ответа при развитии хронических
гепатитов (особенно гепатита В).
Длительное время в качестве главной мишени для сенсибилизации Т-лимфоцитов,
обусловливающих иммунный цитолиз вируссодержащих гепатоцитов, рассматривался HBsAg. В настоящее
время основной мишенью иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите признан HBcAg, к
которому направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов, а также антителозависимая В-клеточная активность.
Иммунный цитолиз гепатоцитов при хронических заболеваниях печени вирусной этиологии связан не
только с наличием в них вирусных антигенов, но и с модификацией их под влиянием печеночных
аутоантигенов. Таким образом, можно выделить два основных типа иммунных реакций при гепатите
вирусной этиологии: клеточный и гуморальный.
1. Реакция клеточного иммунитета (4-й тип или реакция гиперчувствительности замедленного типа)
При взаимодействии Т-клеток с HBeAg или специфическими печеночными антигенами, образующимися
при разрушении гепатоцита (вирус, лекарства, токсические вещества, алкоголь) происходит их
специфическая дифференцировка и пролиферация. Более дифференцированные Т-клетки начинают
синтезировать и секретировать активные вещества — лимфокины (медиаторы клеточного иммунитета).
Лимфокины активно мобилизуют эффекторные клетки — макрофаги, которые накапливаются в местах
антигенного раздражения. Наряду с этим Т-клетки, активированные антигеном, начинают быстро делиться,
в результате чего образуются Т-хелперы и Т-супрессоры. Т-хелперы — регуляторные вспомогательные
клетки, включающие В-лимфоциты в процесс выработки антител. Т-супрессоры.- регуляторные клетки,
угнетающие выработку антител В-клетками и миграцию макрофагов. При активных формах гепатита
понижается уровень Т-клеток, преимущественно за счет Т-супрессоров, активность Т-хелперов
Дата добавления: 2014-01-03 ; Просмотров: 420 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)
Торговкина Эльвира Петровна
Александрова Туйара Никоновна
Егорова Елизавета Романовна
студенты 3 курса, кафедра пропедевтической и факультетской терапии МИ СВФУ, г. Якутск
Чибыева Людмила Григорьевна
научный руководитель, д-р мед. наук, профессор кафедры пропедевтической и факультетской терапии МИ СВФУ, г. Якутск
Ежегодно от острого и хронического гепатита В и его последствий в мире умирает 1,6—2,0 млн. человек, из них около 700 тыс. — от цирроза и 300 тыс. — от карциномы печени. По оценкам экспертов ВОЗ, в разных странах мира в настоящее время общая численность больных хроническим гепатитом В превышает миллиард. А по данным Центра по изучению клиники и биологии болезней, передаваемых половым путем (Франция), в настоящее время в мире гепатитом В заражено более 2 млрд. человек. Каждый год болезнь уносит 2 млн. человеческих жизней [2, с. 691; 3, с. 34; 4, с. 63].
В последние годы по России в целом заболеваемость гепатитом В снижается с 43,3 в 1999 г., до 13,1 на 100 тыс. населения в 2003 г. [1, с. 59; 5, с. 49].
Якутия является регионом с высоким уровнем заболеваемости острыми вирусными гепатитами, исходом которого являются хронические заболевания печени.
Согласно анализу, заболеваемость острыми вирусными гепатитами по Республике Саха (Якутия) характеризуется двумя волнами повышения заболеваемости в 1986 и в 1992 гг. Уровень заболеваемости острыми вирусными гепатитами с 1990 по 1994 гг. держался незначительными колебаниями: 344,9, 370,4, 380, 350,3, 303,9 на 100000 населения соответственно. Резкий спад заболеваемости населения начался 1997 года — 87,9 0 /0000. Отметим, резкий скачок заболеваемости ОВГВ в республике наблюдавшиеся до 1996 г. повторялись с завидным постоянством. Сравнительный анализ заболеваемости населения улусов с острыми вирусными гепатитами (всех форм) населения Вилюйской, Заречной и Пригородной группы показал синхронность резкого повышения заболеваемости в близлежащих районах.
Один пик подъема за 12 летний мониторинг отмечен в Анабарском, Намском, Оленекском, Эвено-Бытантайском районах. При этом в Кобяйском районе наряду с постепенным нарастанием заболеваемости отмечается и резкий подъем — один раз за 12 лет (1992 г. – 1647,4 0 /0000).
Следует отметить, что среди сельского населения уровень заболеваемости был значительно выше, по сравнению с городскими. Периоды максимально высокой заболеваемости в отдельных районах не всегда совпадали в целом по республике при колебаниях в пределе одного-двух лет. В части районов, наименее благоустроенных, отмечались более частые периоды резкого нарастания заболеваемости. В этих же районах имели место предшествующие пику, либо следующие за ним, годы высокой заболеваемости.
В ряде случаев в относительно небольших поселках и населенных пунктах вспышки острого вирусного гепатита прослеживались несколько раз в год. Особенно обращает на себя внимание выраженная тенденция к нарастанию заболеваемости по Амгинскому, Усть-Алданскому и группе Вилюйских районов.
Наиболее высокой заболеваемостью среди Вилюйской группы являются — Вилюйский, Верхне-Вилюйский, Сунтарский районы. Среди районов Центральной Якутии высокой заболеваемостью выделяются — Намский, Амгинский, Нюрбинский.
Сопоставление уровня заболеваемости ОВГ различных контингентов населения Крайнего Севера, с учетом зоны проживания, этнической принадлежности, профессиональной занятости и некоторых социальных особенностей (включая жилищно-бытовое обеспечение), позволило констатировать отчетливо выраженную неравномерность как общего уровня заболеваемости, так и частоты эпидемических вспышек ОВГ.
Согласно полученным нами данным заболеваемость ОВГ В также имеет волнообразный характер, но пики наивысшей заболеваемости имеют разнонаправленный характер по сравнению с пиками заболеваемости всеми формами ОВГ. Так, самый высокий уровень заболеваемости гепатитами В отмечается в 1988 г., 64,9%000, наименьший уровень заболеваемости отмечался в 2010 году — 1,26%000 .
Процент вирусного гепатита В в структуре заболеваемости населения ОВГ выросла от 9,3 до 34,9 %. В связи с тем, что в республике при диагностике острого вирусного гепатита в условиях участкового обслуживания населения не использовались лабораторные методы с достаточно четкой информативностью подтверждающие тип вирусной инфекции В.
Согласно полученным данным, заболеваемость острым вирусным гепатитом В по Республике Саха (Якутия) в 1995 г. — 35,1 0 /0000, 2000 г. было 20 0 /0000, 2005 — 7,4 0 /0000, 2010 — 1,26 0 /0000. Резкий спад заболеваемости населения за 2010 год с нашей точки зрения объясняется ростом удельного веса иммунизированного к HBV населения, в связи с непрерывной циркуляцией вируса среди населения в предыдущие годы.
Анализ заболеваемости за 2000 год улусов острым вирусным гепатитом В, населения Вилюйской, Заречной и Пригородной группы показал синхронность повышения заболеваемости в близлежащих районах от 29,2 до 44,4 0 /0000. В 2005 г. ОВГ В отмечается снижение с 18,7 до 4,5 0 /0000 , а в 2010 г. ОВГ В в этих улусах не регистрировался.
Самые высокие цифры заболеваемости ОВГ в северных улусах отмечались в 1995, 2000, 2005 годах в Жиганском — 200 0 /0000, 20,8 0 /0000, 47,2 0 /0000, Аллаиховском — 65,2 0 /0000, 46,5 0 /0000 и Верхоянском улусах — 31,7 0 /0000, 19 0 /0000, 7,5 0 /0000 соответственно по годам.
Интересным является динамика заболеваемости населения ОВГ В административно-территориальных единиц Якутии.
В вилюйской группе улусов наибольшая заболеваемость ОВГ отмечалась в 1995 году в Сунтарском улусе — 102,9 0 /0000, в последующие годы в Сунтарском улусе отмечается значительное уменьшение заболеваемости ОВГ, в 2000 г. — 30,3 0 /0000, в 2005 г. — 7,9 0 /0000.
Наиболее высокая заболеваемость, отмеченная в 2000 г., констатирована в ряде городов Якутии (Ленск — 38,2 0 /0000, Нерюнгри — 27 0 /0000, Мирный — 26 0 /0000, Якутск — 20,7 0 /0000). В последующие годы, в 2005 и 2010 гг., заболеваемость ОВГ В наблюдается резкое снижение и в сельской местности, а также в городах республики.
Следует отметить, что за последнее время в республике отмечается снижение заболеваемости острым вирусным гепатитом В. Согласно полученным нами данным заболеваемость ОВГ В также имеет волнообразный характер, но пики наивысшей заболеваемости имеют разнонаправленный характер по сравнению с пиками заболеваемости всеми формами ОВГ. Так, самый высокий уровень заболеваемости гепатитами В отмечается в 2000 г., а наименьший уровень — в 2010 г.
Носители гепатита В у городского населения в 2000 г.: г. Нерюнгри — 543,7 0 /0000, г. Якутск — 409,1, г. Алдан — 229 0 /0000, в 2005 г. — уменьшилось г. Якутск — 159,0 0 /0000, г. Нерюнгри — 139 0 /0000, г. Алдан — 20 0 /0000, а в 2010 г. еще ниже, в г. Якутске — 70,0 0 /0000, в г. Нерюнгри — 66 0 /0000.
Высокое количество носителей гепатита В по РС (Я) отмечено в 2000 г. — 272,6/0000, в последующие годы идет их снижение: в 2005 г. — 80,2, в 2010 г. — 39,5 0 /0000. У сельского населения более высокие цифры носитства гепатита В наблюдались в 2000 г. в улусах (в Оленекском — 2372, Верхоянском — 633, Усть-Янском улусе — 534 0 /0000). После перенесенного острого гепатита заболевание переходит в хроническую форму у 5—15 % больных. Последующее течение болезни очень вариабельна вплоть до прогрессирования болезни с развитием цирроза печени и терминальной стадии болезни с печеночной недостаточностью.
Заболеваемость ХВГ В населения РС (Я) показал, что в за 2000 г. — 31,96 0 /0000 , а в 2005 г. увеличилось в 1,5 раза, до 51,96 0 /0000, по сравнению с 2000 г., в 2010 г. отмечалось постепенное снижение до 35,7 0 /0000 . Заболеваемость хроническим вирусным гепатитом В у сельского населения в 2000 г. выявлено в Аллаиховском — 349 0 /0000, Средне-Колымском — 160 0 /0000, Верхне-Вилюйском — 101 0 /0000 и Усть-Алданском улусах — 89 0 /0000, более высокие чем в других улусах. В 2005 году наибольшая заболеваемость отмечена в Средне-Колымском — 349 0 /0000, У-Алданском — 159 0 /0000 и Аллаиховском — 148 0 /0000. В 2010 году наблюдается снижение заболеваемости в улусах, только в Усть-Алданском улусе держится до 115 0 /0000.
Наиболее высокая заболеваемость хроническим вирусным гепатитом В у городского населения отмечается в г. Ленске в 2005 году — 109 0 /0000, Якутске — 49 0 /0000, в остальных городах показатели заболеваемости относительно невысокие. Данные о заболеваемости хроническим вирусным гепатитом, полученные при проведении углубленных, активных профилактических осмотров выборочно взятых различных этнических групп населения учитывались по отдельным районам республики.
Таким образом, в Якутии самый высокий уровень заболеваемости гепатитами В отмечается в 1988 г. (64,9), а наименьший в 2010 г. (1,26 0 /0000). За последнее время отмечается рост удельный вес острого вирусного гепатита В в структуре ОВГ (от 9,3 до 34,9 %).
Самое высокое количество носителей гепатита В по РС (Я) отмечено в 2000 году — 272,6 0 /0000, в последующие годы идет их снижение: в 2005 г. — 80,2 и в 2010 г. — 39,5 0 /0000.
В связи с тем, что в республике при диагностике острого вирусного гепатита в условиях участкового обслуживания населения не использовались лабораторные методы с достаточно четкой информативностью подтверждающие тип вирусной инфекции В, (такие как иммунноэлектронная микроскопия, твердофазовые радиоиммуннологический или энзимо-иммуннологические методы, метод флюоресцирующих антител и реакция связывания комплемента), при использовании в качестве маркера ОВГ типа В лишь наличие в сыворотке больных НВSAg- сведения о соотношении ОВГ типа А и В следует считать не вполне точными, возможно с несколько большим удельным весом ОВГ типа В, чем официально зарегистрировано МЗ РС (Я).
Динамика заболеваемости ХВГВ населения РС (Я) позволяет отметить, что в динмике за период с 2000—2005 гг. показатели увеличились в 1,5 раза (с 31,9 до 51,9 0 /0000), а в целом за десятилетия (с 2000—2010 гг.) отмечалось рост до 35,7 0 /0000.
В улусах и городах Республики Саха (Якутия) проводили иммунизацию населения и во всех улусах внедрены определение маркеров ОВГ В и ХВГ В и других вирусов гепатита, что значительно улучшило диагностику вирусных гепатитов и их лечение.
Период реконвалесценции при ОВГ В характеризуется затяжным течением в 25 % случаев. Хронизация процесса была отмечена в 21,2 % всех случаев ОВГ. Сопоставление с литературными данными, свидетельствующими о переходе ОВГ-В в хроническую форму с частотой от 5—10 % [5, с. 163], позволяет отнести выявленную нами в условиях Севера частоту перехода ОВГ в хроническую форму к высокой. Между тем нельзя исключить, что высокий уровень хронизации определяется особенностями северных условий – спецификой питания, недостаточной обеспеченностью организма витаминами, экстремальными климатическими условиями и особенностью иммунного ответа на HBV-инфекцию. Следует отметить, что хронизация процесса несколько чаще выявлялась среди больных ОВГ из числа коренного населения. Так, при равном соотношении случаев ОВГ в зависимости от степени тяжести клинических проявлений, в этнически различных группах больных тенденция к хронизации была отмечена у лиц азиатской национальности, чем у лиц европейской национальности. в условиях Крайнего Севера высокий показатель хронизации, присущий больным ОВГ у лиц азиатского происхождения характеризовался замедленным и слабым иммунным ответом, т. е. иммунотолерантностью.
Список литературы:
- Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М.: М-Вести, 2002. — 416 с.
- Гастроэнтерология и гепатология / Под ред. Калинина А.В. Логинова А.Ф., Хазанова А.И. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 860 с.
- Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификация, диагностика и лечение. — М.: Медпрактика-М, 2010. — 328 с.
- Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей, 4-е изд. — М.: Медицина, 2005. — 766 с.
- Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. — «Теза», СПб., 1998. — 331 с.
источник
Исследование основных симптомов и клинического течения хронических вирусных гепатитов. Изучение факторов, определяющих прогрессирование заболевания и эффективность противовирусной терапии. Анализ заболеваемости хроническим гепатитом в Приморском крае.
Партизанский филиал краевого государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения
«Владивостокский базовый медицинский колледж»
ДИАГНОСТИКА И ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1.1 Симптомы и течение хронического гепатита В
1.2 Симптомы и течение хронического гепатита С
1.3 Симптомы и течение хронического гепатита D
1.5 Хронические микст-гепатиты
2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
2.1 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита В
2.2 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита С
3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
3.1 Анализ заболеваемости ХВГ в Приморском крае
3.2 Анализ заболеваемости ХВГ в инфекционном отделении КГБУЗ «Находкинская городская больница»
Список использованных источников
АлАТ — аланиновая аминотрансфераза
анти-HBc IgG — антитела к антигену вируса гепатита В класса G
анти-HBc IgM — антитела к антигену вируса гепатита В класса М
анти-HBe — антитела к антигену е вируса гепатита В
анти-HBs — антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В
анти-HCV IgG — антитела к вирусу гепатита С иммуноглобулинов класса G
анти-HCV IgM — антитела к вирусу гепатита С иммуноглобулинов класса M
HBsAg — антиген вируса гепатита В
HBcAg — белок вируса гепатита В
HBeAg — антиген e вируса гепатита В
ХГВ — хронический гепатит В
ХГС — хронический гепатит С
ХГD — хронический гепатит D
ХВГ — хронический вирусный гепатит
ПЦР — полимеразная цепная реакция
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
РНК — рибонуклеиновая кислота
ИФА — иммуноферментный анализ
Вирусные гепатиты являются одной из самых острых проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Вирусные гепатиты с хроническим течением относятся к наиболее широко распространенным видам патологии, имеющим необычайно высокую социальную значимость. Актуальность проблемы хронических вирусных гепатитов обусловлена, во-первых, широким распространением этого заболевания. Так, согласно данным ВОЗ, в мире зарегистрировано около 180 миллионов человек с хронической персистенцией вируса гепатита C и 400 миллионов — вируса гепатита В. Среди них 9 миллионов человек с хроническим вирусным гепатитом С и 14 миллионов с вирусным гепатитом В находятся в странах Европейского региона (53 страны, начиная со стран Западной Европы и заканчивая странами СНГ). В России заболеваемость хроническими вирусными гепатитами не имеет ощутимой тенденции к снижению. Согласно приведенным данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора за 2015 год, заболеваемость хроническими формами вирусного гепатита B составляет 13-14 случаев на 100 тыс. населения, хроническим гепатитом С — 58,5 на 100 тыс., а показатель носительства возбудителя гепатита B — более 40 случаев на 100 тыс. В субъектах РФ ежегодно регистрируется свыше 40 тыс. случаев впервые выявленного хронического вирусного гепатита С (ХВГС), причем свыше 60% заболеваний регистрируется в возрасте от 20 до 39 лет.
Во-вторых, проблема хронических вирусных гепатитов остается крайне актуальной в связи с тем, что они вошли в число десяти основных причин смертности в мире. 57% всех случаев цирроза печени и 78% всех случаев первичного рака печени являются результатом гепатитов В и С. Внедрение новых молекулярно-биологических методов диагностики (полимеразно-цепной реакции) позволило определить генетический материал вируса в сыворотке крови и тканях, наличие мутаций и генетической вариабельности вируса. В настоящее время выявлены факторы, определяющие прогрессирование заболевания и эффективность противовирусной терапии. Выделены новые варианты клинического течения вирусного гепатита В в зависимости от профиля серологических (антиген-антительных) маркёров. Особого внимания заслуживает латентное течение вирусного гепатита В. Серологическая особенность данного варианта — наличие «изолированных» антител и/или дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса либо отсутствие всех маркёров вирусного гепатита В. Очевидно, что пациенты с латентно протекающей инфекцией представляют реальную угрозу распространения вирусного гепатита В. Цель исследования: определить роль современных методов диагностики при различных вариантах течения хронических вирусных гепатитов. Задачи исследования:
1. Рассмотреть варианты течения хронических вирусных гепатитов;
2. Дать характеристику методам диагностики хронических вирусных гепатитов;
3. Провести анализ документации в ходе работы в медицинском учреждении;
4. Проанализировать влияние своевременной диагностики при различных вариантах ХВГ.
Объект исследования: инфекционное отделение КГБУЗ «Находкинская городская больница».
Предмет исследования: теоретические и статистические данные по заболеванию гепатитом В и С.
В данной работе были использованы методы исследования:
1. Анализ научной литературы
2. Анализ учетно-отчетной документации инфекционного отделения КГБУЗ «Находкинская городская больница».
3. Статистическая обработка данных.
1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1.1 Симптомы и течение хронического гепатита В
Хронический гепатит В чаще имеет клинически сглаженное малосимптомное течение. Диагноз нередко первично устанавливают на основании результатов лабораторных исследований (повышение АлАТ, маркеры HBV) и биопсии печени. В этой связи так называемое хроническое «вирусоносительство» является сугубо условным наименованием и соответствует скрыто протекающему ХГ. Комплексное углубленное обследование бессимптомных HBsAg-позитивных доноров, включающее биопсию печени, показывает, что подавляющее большинство «вирусоносителей» являются больными латентным хроническим ГВ, причем нередко в фазе репликации. Интересно отметить, что только тогда, когда больного извещают о диагнозе, он начинает предъявлять жалобы и вспоминает о более ранних проявлениях болезни. При этом очень часто больные подчеркивают отсутствие какого-либо предшествовавшего анамнеза и сколько-нибудь очерченного начала заболевания.
Клинические проявления хронического гепатита В во многом зависят от репликативной активности возбудителя. О репликации HBV свидетельствует наличие HBeAg, при его отсутствии (низкая репликационная активность, мутантные штаммы) — выявление в крови ДНК HBV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). При отсутствии маркеров репликации и обнаружении HBsAg, анти-НВс IgG и анти-НВе говорят об интегративной фазе (Приложение 1, таблица 1). Хронический интегративный гепатит В, как правило, имеет доброкачественное течение. Он протекает бессимптомно при нормальных биохимических показателях крови и диагностируется на основании идентификации специфических вирусных маркеров, соответствующих данной фазе, и морфологических изменений, которые в большинстве случаев характеризуются дистрофическими процессами паренхимы, незначительными проявлениями вирусной инфекции и отсутствием фиброза. Приблизительно 1/4 больных отмечаются гистологические признаки гепатита с минимальной активностью патологического процесса в печени с сохранением целостности внутренней пограничной пластинки и слабо выраженный перипортальный фиброз [11].
Хронический репликативный гепатит В у подавляющего числа больных протекает без желтухи. Все другие субъективные и объективные проявления болезни не столь манифестны и могут в течение длительного времени не привлекать к себе внимания. Первые признаки соответствуют жалобам больных на быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, слабость, головную боль, снижение толерантности к обычным физическим нагрузкам, чувство усталости уже в утренние часы. Появляется потливость, нарушается сон, отсутствует ощущение свежести после ночного сна, иногда это сочетается с эмоциональной неустойчивостью. Появление и прогрессирование этих симптомов соответствует постепенному развитию печеночной интоксикации. С относительно меньшим постоянством присоединяются диспепсические расстройства. Они характеризуются ухудшением аппетита, переносимости жирной пищи, ощущением горечи во рту, появлением подташнивания, чувства тяжести в эпигастральной области. Иногда возникают повторяющиеся тупые боли в верхней части живота, в области правого подреберья. Преимущественно субъективные проявления болезни нередко сочетаются с непостоянным субфебрилитетом, потемнением мочи. Гепатомегалия является наиболее постоянным, часто единственным объективным клиническим признаком патологических изменений в печени. При более плотной консистенции в отличие от острого гепатита степень ее увеличения большей частью незначительная.
Признаки гиперспленизма при хроническом ГВ наблюдаются редко, преимущественно при тяжелом течении болезни по типу ХГ-цирроза. Регистрируются анемия и тромбоцитопения, которые могут быть обусловлены геморрагическим синдромом. Он характеризуется мелкими кожными кровоизлияниями, ограниченными петехиальными высыпаниями, легкостью возникновения синяков, кровоточивостью десен, транзиторными носовыми кровотечениями, положительными симптомами «щипка», «жгута» и др. Стабильная выраженная желтуха наблюдается не часто и регистрируется у больных с холестатическим вариантом хронического ГВ, сочетаясь с кожным зудом. Нередко появляются внепеченочные знаки (телеангиэктазии — сосудистые «звездочки», пальмарная эритема) и внепеченочные проявления (апластическая анемия, папулезный акродерматит, синдром Шегрена, кожный васкулит, узелковый периартериит, полиартралгии, миалгии, миокардит, гломерулонефрит, фиброзирующий альвеолит, криоглобулинемия и т.д.).
Неспецифические биохимические тесты, принятые для оценки функционального состояния печени, свидетельствуют об умеренном повышении АлАТ, снижении протромбинового индекса, диспротеинемии, незначительном увеличении СОЭ. При этом выраженность цитолитического синдрома достоверно коррелирует с активностью вирусной репликации [2, 6].
Важными критериями оценки течения ХГ являются характеристика и частота обострений, которые могут быть обусловлены интеркуррентными заболеваниями, употреблением алкоголя, погрешностями в диете, а в некоторых случаях отсутствием видимых причин. Наиболее частым признаком обострения служит повышение АлАТ («биохимическое обострение» при отсутствии клинических признаков). Наряду с малосимптомными и субклиническими обострениями, в литературе описаны выраженные с реактивацией инфекционного процесса и даже развитием печеночной недостаточности. В целом по своей характеристике хронический репликативный гепатит В чаще всего соответствует ХГ с медленно прогрессирующим течением (непрерывно рецидивирующим или с чередованием клинико-биохимических обострений и ремиссий). ХГ с быстро прогрессирующим течением, подобный аутоиммунному гепатиту, при HBV-инфекции встречается крайне редко.
Цирроз печени соответствует следующей стадии морфогенеза ХГВ прогрессирующего течения. Он характеризуется формированием паренхиматозных узелков, окруженных фиброзными септами. Это приводит к нарушению печеночной архитектоники и сосудистой системы печени с образованием ложных долек и внутрипеченочных анастомозов. Одним из основных неблагоприятных факторов развития цирроза у больных хроническими ВГ является злоупотребление алкоголем.
Выделяют два варианта HBV-цирроза: ранний, развивающийся в течение первого года после острого ГВ, как правило, тяжелого течения; и поздний, развивающийся после длительного латентного периода. Независимо от варианта развития течение HBV-цирроза бывает непрерывно прогрессирующим и медленно прогрессирующим с периодами длительной ремиссии. Часто в начальной стадии компенсированного цирроза печени отмечаются лишь метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация, снижение работоспособности. При осмотре выявляют увеличение печени с ее уплотнением и умеренную спленомегалию. Однако у 20% больных в начальной стадии цирроз протекает латентно, и его обнаруживают, как правило, случайно во время профилактического осмотра или обследования по поводу другого заболевания, причем только морфологически. По мере прогрессирования процесса нарастает выраженность астенического и диспепсического синдромов, отмечаются длительный субфебрилитет, повторные носовые кровотечения, кровоточивость десен, полиартралгия, снижение либидо, расстройства менструального цикла, сухость кожи с землистым оттенком, сосудистые «звездочки», пальмарная эритема, выпадение волос, «лакированные» губы, изменение ногтей в виде «барабанных палочек» и «часовых стеклышек». В развернутой декомпенсированной стадии цирроза обнаруживают прогрессирующую интоксикацию, «фигуру паука» (большой живот при худых руках и ногах), выраженные проявления геморрагического синдрома, желтуху, гинекомастию, гипоплазию половых органов, признаки отечно-асцитического синдрома (пастозность и отечность голеней, асцит) и портальной гипертензии (расширенные вены на передней стенке живота, пищевода, желудка, кишечника), гиперспленизм.
Переход в терминальную стадию знаменуется усилением печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, развитием асцита, гепаторенального синдрома, присоединением бактериальной инфекции, формированием рака печени [9].
1.2 Симптомы и течение хронического гепатита С
Отличительной особенностью хронического ГС является торпидное, латентное или малосимптомное течение, большей частью в течение длительного времени остающееся нераспознанным. Вместе с тем оно постепенно прогрессирует с дальнейшим бурным развитием цирроза печени и/или первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
О репликации HCV свидетельствуют выявление РНК HCV в ПЦР и/или наличие анти-HCV IgM, а также, косвенно, весь спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга. Необходимо отметить, что при ГС, в отличие от ГВ, не регистрируются интегративные формы, так как не происходит интеграция вируса в геном инфицированных гепатоцитов (Приложение 1, таблица 2).
Латентный хронический ГС характеризуется наличием в большинстве случаев вирусемии при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Он может продолжаться многие годы. В течение этого периода инфицированные лица в своем большинстве считают себя здоровыми, единственной жалобой может быть незначительная тяжесть в правом подреберье, которая чаще всего возникает при нарушении режима питания и физических нагрузках. При объективном исследовании может быть выявлено не резко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Спленомегалия чаще всего определяется только при УЗИ. Периодически повышается АлАТ, что определяет «волнообразность» течения. РНК HCV обнаруживается не постоянно, при количественной оценке в относительно невысоких концентрациях. В крови закономерно обнаруживаются анти-HCV IgG, aHTH-NS4, однако анти-HCV IgM, напротив, отсутствуют (Прил. 1, таб. 2). При гистологическом исследовании гепатобиоптатов чаще всего наблюдается гепатит с минимальной или слабо выраженной активностью патологического процесса и слабым фиброзом.
Продолжительность бессимптомного течения заметно сокращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические, лекарственные поражения). При этом могут наблюдаться отдельные клинико-биохимические обострения, которые нередко отмечаются у лиц молодого возраста и чаще всего ассоциируются с внутривенным употреблением наркотических средств.
Со всей определенностью можно утверждать, что этиологические факторы, связанные с внутривенным введением наркотиков имеют существенное влияние на клинические проявления ХГС. Кроме того, клинико-лабораторное и морфологическое обследование пациентов молодого возраста, у которых гепатит С протекает манифестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показывает, что хронический гепатит диагностируется гораздо чаще, чем острый.
При клинической манифестации хронического ГС признаки астении становятся особенно характерными. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. Характерны также тяжесть в правом подреберье, ухудшение аппетита, похудание. Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезенки. Заболевание протекает преимущественно без желтухи. Однако нередко развиваются клинические обострения с наличием желтухи и симптомокомплекса «острого гепатита». Иногда обнаруживается повторный субфебрилитет. Обострения всегда знаменуются пиком повышения АлАТ. Во время ремиссии активность АлАТ снижается, однако нормального уровня может не достигать. В крови закономерно наблюдается диспротеинемия, выявляется вирусемия. Как правило, во время обострения в крови регистрируются анти-HCV IgM. В клинической картине ХГС, по аналогии с ХГВ, следует учитывать возможность развития многочисленных внепеченочных проявлений. Описаны васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена с очаговым лимфоцитарным сиалоаденитом, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит, тромбоцитопения, апластическая анемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, ревматоидный артрит [3, 6].
HCV-цирроз. HCV-цирроз в течение многих лет остается компенсированным и не распознается. У многих больных он первично диагностируется по данным гистологического исследования биоптатов печени. Клинические проявления те же, что и при циррозе печени, вызванном HBV.
1.3 Симптомы и течение хронического вирусного гепатита D
ХГD является основной формой болезни при HDV/HBV-суперинфекции и может протекать разнообразно — от клинически бессимптомных вариантов до манифестных с нередко быстро прогрессирующим течением.
В начальной стадии клинически манифестных форм преобладают субъективные расстройства. Больные хроническим гепатитом В, протекающим бессимптомно, после суперинфекции ВГD начинают испытывать быструю утомляемость, слабость. Резко снижается трудоспособность, наблюдаются диспепсические нарушения, снижение половой активности, беспричинное похудание, появляется чувство тяжести в правом подреберье. При объективном обследовании выявляется гепатоспленомегалия, которая иногда протекает с признаками гиперспленизма. Желтуха непостоянна. Известным отличием хронического ГD от ГВ является отсутствие внепеченочной репликации HDV.
Основной особенностью хронического гепатита D является его преимущественная циррозогенность. Рано выявляются начальные признаки отечно-асцитического синдрома (отрицательный диурез, пастозность голеней). При целенаправленном УЗИ определяется свободная жидкость в брюшной полости, наблюдаются внепеченочные знаки. Такие выраженные признаки портальной гипертензии, как асцит, венозные коллатерали на передней брюшной стенке, чаще наблюдаются в более поздние сроки. Им нередко сопутствует геморрагический синдром. При лабораторном исследовании отмечается диспротеинемия, характерна выраженная гиперферментемия, обнаруживаются анти-HDV IgG.
Репликативную фазу отражают РНК HDV в ПЦР или косвенно — наличие анти-HDV IgM, HDAg.
При этом маркеры репликативной активности HBV (HBeAg, ан-ти-НВс IgM, ДНК HBV) либо отсутствуют, либо обнаруживаются в низких титрах. Однако HBsAg выявляется практически у всех больных в разной концентрации.
Важен морфологический контроль биоптатов печени — гистологические данные в основном соответствуют раннему развитию HDV-цирроза, нередко регистрируемому уже в первые 1—2 года болезни.
Течение волнообразное с частыми обострениями и неполными ремиссиями. В целом клинически манифестным вариантам хронической HDV-суперинфекции присуща преимущественная тяжесть течения, сравнительно с ХГВ. Угроза малигнизации при хроническом гепатите D относительно меньшая, чем при ГВ. В известной мере это можно объяснить более тяжелым течением хронического ГD с высокой летальностью; значительная часть больных, по-видимому, не доживает до злокачественного перерождения гепатоцитов.
В новой классификации существует диагноз «криптогенный хронический гепатит». С учетом вирусной этиологии ХГ, на мой взгляд, удобнее рассматривать эту форму как неопределенный вирусный хронический гепатит или хронический вирусный гепатит неверифицированной (неуточненной) этиологии. Именно этот термин употребляется в Санкт-Петербурге с 70-х годов. Самостоятельную форму аутоиммунный гепатит целесообразнее рассматривать как проявление вирусной инфекции: исследования последних лет показали, что хронический гепатит является системным заболеванием вследствие персистенции вирусов в различных тканях организма (костный мозг, поджелудочная железа). Для хронических гепатитов В и С характерны внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, лимфоцитарный сиаладенит, различные кожные проявления в т.ч. синдром Шенгрена). В подобном случае маркеры вирусов могут не выявляться за счет аутоиммунных реакций.
1.5 Хронические микст-гепатиты
В последнее время часто встречаются вирусные гепатиты микст-этиологии, вызываемые двумя или тремя гепатотропными вирусами. Они нередко регистрируются у лиц, получавших большое количество парентеральных манипуляций (в том числе и у наркоманов), а также — у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В подавляющем большинстве случаев микст-гепатиты являются суперинфекцией, реже коинфекцией, с последовательной или одновременной активностью нескольких гепатотропных вирусов. При этом этиология ХВГ устанавливается для каждого периода обследования. Хронические микст-гепатиты являются основной причиной тяжелых и молниеносных форм заболевания. Они характеризуются выраженной билирубинемией (более 200 мкмоль/л) и высоким уровнем активности АЛТ (более 10 ммоль/ч*л) и часто заканчиваются смертью. По данным Специализированной клиники вирусных инфекций (Санкт-Петербург), из 16 лиц, умерших от ХВГ, только четверо были больны моногепатитом (трое с ХГВ и 1 с ХГС).
2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
2.1 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита В
Современным методом диагностики гепатитов является полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет более точно выделить репликативные формы заболевания. Диагностика ХГВ базируется на результатах биохимических исследований сыворотки крови больного, выявлении специфических маркеров HBV и морфологическом анализе биоптатов печени. Большим подспорьем в диагностике ХГ является ультразвуковой метод исследования. Данным способом даже при бессимптомном течении ХГ у больных можно выявить увеличение как правой, так и левой долей печени, изменение эхогенности паренхимы, сужение печеночных вен, уплотнение и утолщение их стенок, признаки хронического холецистита, который наиболее часто встречается при хроническом ГВ. Реже метод УЗИ выявляет панкреатит, расширение воротной и селезеночной вен, спленомегалию, увеличение абдоминальных лимфатических узлов в воротах печени и селезенки.
Дифференциальный диагноз проводят с теми же заболеваниями, что и при остром ГВ. Кроме того, хронический гепатит В следует дифференцировать с аутоиммунным гепатитом, для которого как в анамнезе, так и при обследовании отсутствуют основные известные причины ХГ (гепатотропные вирусы, лекарства, токсичные вещества, алкоголь и наследственные метаболические заболевания). Аутоиммунный гепатит обычно развивается у женщин в возрасте 12-25 лет и реже в периоде менопаузы после 50 лет. У ряда больных начальные симптомы трудно отличимые от таковых при остром вирусном гепатите. Другой вариант начала характеризуется внепеченочными проявлениями и лихорадкой, что нередко расценивают как системное заболевание. Клиническая картина в развернутой стадии многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, миалгии, боль в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания, гепатомегалия. Аутоиммунный гепатит является системным заболеванием с поражением кожи, серозных оболочек и ряда внутренних органов. Это затрудняет диффенцирование с ХВГ при наличии внепеченочных проявлений. У большинства больных аутоиммунным гепатитом наблюдается непрерывное течение болезни. Морфологической особенностью является большое количество плазматических клеток в портальных трактах. Диагностика аутоиммунного гепатита главным образом основывается на результатах лабораторных исследований (повышение содержания гамма-глобулинов, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, ЦИК, наличие значительных титров циркулирующих тканевых антител, отсутствие специфических маркеров ВГ) [2, 10].
Необходима также и дифференциальная диагностика хронического гепатита В и жирового гепатоза (стеатоза печени), которая проводится вследствие наличия при последнем слабовыраженного диспепсического синдрома и увеличения печени, которая бывает чувствительной при пальпации. В анамнезе, как правило, злоупотребление алкоголем, нередко сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Активность АлАТ незначительно повышена или в норме, при злоупотреблении алкоголем повышается уровень ГГТП. Жировую дистрофию печени четко диагностируют при УЗИ и морфологическом исследовании гепатобиоптатов при отрицательных серологических и вирусологических маркерах ВГ [6].
Нередко диагностические ошибки допускаются в разграничении ХГВ с пигментными гепатозами (доброкачественная гипербилирубинемия), наибольшее значение из которых имеют синдром Жильбера (наблюдается у 1-5% населения) и синдром Дабина-Джонсона.
Пигментные гепатозы имеют семейный характер, чаше встречаются у мужчин. Диагноз основывается на выявлении слабо выраженной хронической или интермиттирующей желтушности склер, кожи и гипербилирубинемии с повышением непрямой фракции при синдроме Жильбера (при этом отсутствуют признаки гемолиза) или связанного билирубина при синдроме Дабина—Джонсона. Печень обычно нормальных размеров. Пигментные гепатозы характеризуются отсутствием в крови специфических маркеров ВГ и воспалительной инфильтрации в гепатобиоптатах (характерным гистологическим признаком является липофусциноз гепатоцитов) [1].
хронический вирусный гепатит терапия
2.2 Диагноз и дифференциальный диагноз хронического гепатита С
При ХГС, в отличие от ХГВ, отсутствует прямая взаимосвязь между активностью вирусной репликации (вирусной «нагрузкой») и выраженностью морфологических изменений, между уровнем вирусемии и выраженностью цитолиза (однако при появлении РНК HCV в крови частота обнаружения цитолитического синдрома достоверно повышается). Кроме того, в меньшей степени, чем при гепатите В, цитолиз связан с гистологическими изменениями. Вышеизложенное позволяет говорить, что такие количественные показатели, как уровень АлАТ и титр РНК HCV, являются мало информативными в оценке активности патологического процесса при гепатите С, а значит достаточно их качественной оценки. В этой связи становится определенной важная роль биопсии печени в диагностике заболевания. Необходимо заметить, что наличие общих анти-HCV в подавляющем большинстве случаев служит маркером ХГС. Следовательно, их обнаружение является показанием для проведения биопсии печени даже при отсутствии клинико-лабораторных признаков гепатита [5].
Необходимо отметить еще один важный аспект, касающийся диагностики ХГС. Так, использование биопсии печени при углубленном обследовании практически всех больных, у которых ГС протекает манифестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показывает, что хронический гепатит в таких случаях диагностируется в 2 раза чаще, чем острый. При этом острый гепатит С не отличается от хронического по основным клинико-лабораторным показателям, за исключением отсутствия фиброза печени и анти-NS4 в крови. Этот факт указывает на то обстоятельство, что пункционная биопсия печени показана всем больным гепатитом С (не только с латентным, но и с манифестным течением), в том числе и тем пациентам, у которых клинико-лабораторный диагноз острого гепатита С не вызывает сомнений [6, 11].
Течение HCV-инфекции растягивается на многие годы. Так, клинический выраженный ХГ развивается в среднем через 14, цирроз печени (формируется у 20—30% больных ХГС) — через 18 и гепатокарцинома (формируется у 5—7% больных ХГС) — спустя 23—28 лет [8].
3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
3.1 Анализ заболеваемости ХВГ в Приморском крае
По данным Роспотребнадзора ПК из числа заболеваний вирусными гепатитами, зарегистрированных в 2015г. снизился уровень заболеваемости: острыми вирусными гепатитами — на 32%, в их числе острые вирусные гепатиты А — в 2,2 раза, В — на 20%; хроническими гепатитами — на 23%, в том числе хронический гепатит В — на 32%, С — на 21%, прочие хронические гепатиты — на 62%; носители гепатита В — на 8%. Показатели заболеваемости ХВГ в Приморском крае ниже уровня заболеваемости по Российской Федерации (таблица 1): острые вирусные гепатиты — на 11,8%, в том числе гепатит А — на 86,9%;
· хронические вирусные гепатиты — на 30,4%, в том числе гепатит В — 58,4%, гепатит С — 24,6%.
Таблица 1 Сравнительная характеристика заболеваемости за 2015 год (Российская Федерация и Приморский край)
источник