диагностики и лечения острых вирусных гепатитов А, В, С у детей
В15.0 Гепатит А с печеночной комой
В15.9 Гепатит А без печеночной комы
В16.1 Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы
В16.2 Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой
В16.9 Острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы
В17 Другие острые вирусные гепатиты
В17.0 Острая дельта (супер) инфекция вирусоносителя гепатита В
Вирусные гепатиты – это группа инфекционных заболеваний, которые вызываются первично-гепатотропными вирусами, с фекально-оральным и парентеральным механизмами передачи и характеризуются преимущественным поражением печени.
эпиданамнез – контакт с больным, у которого есть желтуха в течение последних 15-45 дней до заболевания; сезонность (лето-осень), возможность групповых вспышек
острое начало заболевания
короткий (3-7 дней) преджелтушный период чаще с гриппоподобным и диспептическим вариантами
улучшение самочувствия больных с момента появления желтухи
увеличение и болезненность печени при пальпации
эпиданамнез – наличие парентеральных манипуляций в течение последних 2-6 месяцев, переливание препаратов крови, посещение стоматолога с экстракцией зубов и др.; возможность трансплацентарной передачи вируса или во время родов
чаще постепенное развитие заболевания, но возможно и острое
продолжительный преджелтушный период (от 5-7 дней до 3 недель) чаще с артралгическим, астеновегетативным или смешанным вариантом
желтуха с нарастанием симптомов интоксикации
увеличение и болезненность печени при пальпации
эпиданамнез – наличие данных о переливании препаратов крови, трансплантации органов, проведении сеансов гемодиализа
постепенное развитие болезни
незначительные проявления интоксикационного синдрома
незначительно выраженная желтуха
часто желтуха отсутствует
увеличение размеров печени
Общий анализ крови – умеренная лейкопения, лимфоцитоз.
Общий анализ мочи – повышение уровня желчных пигментов, уробилина.
Повышение активности АлАТ, АсАТ.
Повышение общего билирубина с преобладанием прямой фракции.
Увеличение показателей тимоловой пробы.
Снижение протромбинового индекса, фибриногена.
При холестазе – повышение уровня щелочной фосфотазы, холестерина
Атипичные формы (безжелтушная, стертая, субклиническая):
наличие в анамнезе контакта с больным вирусным гепатитом
увеличение размеров печени
увеличение активности АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы
укорочение продромального периода
резкое ухудшение состояния ребенка при появлении желтухи
значительно выраженный интоксикационный синдром
эмоциональная нестабильность, сонливость днем, бессонница ночью
в стадии прекомы – нарушение ориентации, спутанность сознания, психомоторное возбуждение;
в стадии комы – утрата контакта с больным
уменьшение размеров печени
при лабораторном обследовании выявляются анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромобоцитопения, ускоренное СОЭ, значительное повышение билирубина за счет непрямой фракции, билирубин-ферментная диссоциация, снижение протромбина, фибриногена и активности печеночных ферментов.
режим – постельный до исчезновения симптомов интоксикации, полупостельный – до нормализации самочувствия, исчезновения желтухи и нормализации лабораторных показателей
диетотерапия – стол 5-5а по Певзнеру
пероральная дезинтоксикационная терапия в объеме 40-50 мл/кг (5% раствор глюкозы, столовая негазированная минеральная вода) с обязательным контролем водного баланса
энтеросорбенты – 1-2 недели (при холестатическом варианте)
в периоде реконвалесценции – желчегонные препараты (холосас, оксафенамид и др.)
Тяжелая форма (без признаков гепатодистрофии):
дезинтоксикационная терапия – внутривенное капельное введение растворов в количестве 50-100 мл/кг/сут. (альбумин – 5 мл/кг, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, Рингера-лактата, 0,9% раствор хлорида натрия)
энтеросорбенты – 2-3 недели
препараты лактулозы – в возрастной дозе 10-14 дней
при наличии признаков холестаза – дезоксихолиевая кислота 10 г/кг
преднизолон назначается при угрозе развития фульминантной формы и детям первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном в суточной дозе 1-3 мг/кг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней, вместе с препаратами калия (оротат калия, пантогам)
режим – строгий постельный
диета – стол 5а с ограничением белков на 40% в сутки
Проводится катетеризация вены по Сельдингеру и назначают:
преднизолон 10-15 мг/кг/сут. через 4 часа равными дозами без ночного перерыва, внутривенно
дезинтоксикационная терапия: альбумин, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 50-100 мл на кг/сут. под контролем диуреза
экстракорпоральные методы детоксикации при неэффективности консервативной терапии: плазмаферез, в объеме 2-3 ОЦК 1-2 раза в сутки до выхода из комы
При отечно-асцитичном синдроме – коррекция водно-электролитного баланса и белкового состава крови, калий сберегающие мочегонные препараты (верошпирон, триамкур, спиронолактоны)
свежезамороженная плазма 10 мл/кг как источник факторов свертывания крови
При угрозе ДВС-синдрома – гепарин 100-300 ЕД/кг
При развитии ДВС-синдрома – ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс) в возрастных доза
С целью предупреждения инфекционных осложнений – антибактериальная терапия парентерально. Антибиотик подбирается с учетом гепатотоксичности
Промывание желудка и высокая очистительная клизма
источник
I. Отбор больных:
В протокол лечения включают больных с острым вирусным гепатитом.
II. Объем исследований:
а) биохимия крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, холестерин)
б) серологические маркеры вирусных гепатитов
в) УЗИ органов брюшной полости
г) общий анализ крови и мочи.
III. Диагностика.
Диагноз острого вирусного гепатита ставится на основании клинико-биохимических данных и оценивается по тяжести в соответствии с классификацией. Этиология гепатита устанавливается на основании определения серологических маркеров вирусов гепатита.
IV. Дополнительные условия.
Для исключения супер- или реинфицирования больные лечатся в условиях строгого соблюдения санитарно-противоэпидемического режима или боксированного отделения.
V. Базисная терапия.
При диагностировании легких и среднетяжелых форм болезни, независимо от этиологии, больные находятся на постельном режиме и получают симптоматическое лечение; они не нуждаются в назначении специальных средств. В течение 2 — 4 недель больные получают печеночный стол, обильное питье (5% раствор глюкозы, минеральную воду), комплекс витаминов (С, В1, В2, В6) и при необходимости желчегонные препараты (фламин, берберин, желчегонный сбор и др.).
При диагностировании тяжелой формы, независимо от этиологии гепатита, кроме базисной терапии, назначают кортикостероидные гормоны коротким курсом (преднизолон из расчета 3-5 мг/кг в течение 3 дней с последующим снижением на 1/3 дозы, которая дается 2-3 дня, затем снижается еще на 1/3 от исходной и дается в течение 2-3 дней с последующей отменой), а также проводят внутривенные капельные вливания: реополиглюкин (5-10 мл/кг), 10 % р-р глюкозы (50 мл /кг); альбумин (5мл/кг); жидкость вводят из расчета 50 — 100 мл/кг в сутки.
При диагностировании злокачественной формы, независимо от этиологии гепатита, ребенка переводят в блок интенсивной терапии, где ему последовательно назначают:
1. преднизолон 10 – 15 мг/кг в/венно равными дозами через 4 часа без ночного перерыва;
2. внутривенно капельно: альбумин (5 мг/кг), полидез (10-15 мг/кг), реополиглюкин (10-15 мл/кг), 10% раствор глюкозы (30-50 мл/кг); не более 100 мл/кг всех инфузионных растворов в сутки, под контролем диуреза;
3. ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозировке;
4. лазикс 1-2 мг/кг и маннитол 1,5 мг/кг струйно, медленно;
5. гепарин 100-300 ЕД/кг при угрозе ДВС-синдрома;
6. высокие очистительные клизмы, промывание желудка, гентамицин или полимиксин М сульфат per os.
При неэффективности терапии (кома II) проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК 1-2 раза в сутки до выхода из комы.
VI. Интенсификация.
Больным с острым гепатитом С могут быть назначены препараты рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А, и др. в дозе 3 млн МЕ на 1 м 2 площади тела по схеме: 3 раза в неделю в течение 1-3 месяцев под контролем исследования РНК НСV и активности АлАТ.
При развитии синдрома холестаза назначают урсофалк (урсодезоксихолевая кислота) по 10-15 мг/кг массы тела один раз в сутки вечером в течение 15-30 дней.
VII. Выписка из стационара, наблюдение и контроль.
Больные безжелтушными, легкими и среднетяжелыми формами могут лечиться в домашних условиях.
Для больных в стационаре рекомендуется ранняя выписка (на 15-20 день болезни), сразу после завершения острой фазы, при сохранении остаточных явлений (гепатомегалия, гиперферментемия, диспротеинемия и др.).
Долечивание проводят в диспансерном кабинете стационара: первый осмотр – через 7 дней, последующие – через 1, 3 и 6 мес.; при отсутствии остаточных явлений реконвалесценты снимаются с учета.
Дети могут приступить к занятиям в школе на 30-50 день от начала заболевания; они освобождаются от занятий физкультурой на 6 мес., а от занятий спортом – на 12 мес.
При констатации неполного выздоровления требуется провести исследование на предмет исключения хронического гепатита или другой гастродуоденальной патологии.
Дата добавления: 2015-04-25 ; просмотров: 774 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Вирусный гепатит А — острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями печёночных функций, доброкачественностью течения.
Название протокола: Вирусный гепатит А у детей
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Шифр: В 15. 9
В 15 острый гепатит А
В15.0 гепатит А с печеночной комой
В15.9 гепатит А без печеночной комы
Дата разработки протокола: 22.08.2013
Сокращения, используемые в протоколе:
1. АЛТ – аланинтрансфераза
2. АСТ – аспартаттрансфераза
3. Анти-ВГА – JgM, JgG – иммуноглобулины M,G против ВГА.
4. ВГА — вирусный гепатит А
5. ИФА — иммуноферментный анализ
6. ОВГ- острые вирусные гепатиты
7. ОПЭ – острая печёночная энцефалопатия
8. ПТИ – протромбиновый индекс
9. ПЦР – полимеразная цепная реакция
10. РИА – радиоиммунный анализ
11. ЩФ – щелочная фосфатаза
12. ВОП – врачи общей практики
13. в/в — внутривенное введение
Категория пациентов: дети в возрасте от 0 до 18 лет.
Пользователи протокола: врачи-педиатры, инфекционисты, врачи-ВОП.
Клиническая классификация
Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи
Острый вирусный гепатит А
I. Типичная желтушная форма – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни: преджелтушный, желтушный, реконвалесценция.
Типичная желтушная форма с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы. Более продолжителен желтушный период болезни.
Типичная форма по степени тяжести делится:
— легкая,
— среднетяжелая,
— тяжелой степени тяжести.
II. Атипичная безжелтушная форма – полное отсутствие желтухи. Клинические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.
Существует злокачественная форма – фульминантный гепатит. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.
Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни. Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01 — 0,5случаев. Летальность высокая: 80-100%.
По течению ОВГ
Острое циклическое течение – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е – это типичное течение болезни.
При ВГА иногда отмечается затяжное течение у детей с отягощенным преморбидным фоном, но завершается полным выздоровлением.
ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM)
Дополнительные лабораторные обследования:
1. Протеинограмма и коагулограмма по показаниям
2. Исследование щелочной фосфатазы
Обследования до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV Ig M)
Специфические методы диагностики:
Кровь на маркеры вирусного гепатита А — anti-HAV IgM, IgG:
— ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG
— ПЦР крови с определением RNA HAV (при трудности диагностики)
Жалобы и анамнез
а) преджелтушный период – повышение температуры (70-80%), слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, боли в животе, гиперемия слизистой ротоглотки, объективный симптом — гепатомегалия;
б) желтушный период – улучшение самочувствия с появлением желтухи, желтушность склер, кожных покровов, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, гепатомегалия;
в) в анамнезе – контакт с больным ВГ А, косвенно осенне-зимний период года, нарушение санитарно-гигиенических норм;
г) Критерии оценки степени тяжести острых вирусных гепатитов
1. Легкая степень тяжести:
— слабо выраженные явления интоксикации или их полное отсутствие;
— аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная;
— рвота не характерна;
— степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями;
— интенсивность и стойкость желтухи минимальная.
2. Среднетяжелая степень тяжести:
— симптомы интоксикации умеренно выражены;
— аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты;
— гепатомегалия умеренная, край тупой, эластической консистенции, селезенка не увеличена;
— желтуха выраженная и стойкая.
3. Тяжелая степень тяжести:
— выраженное нарастание признаков интоксикации;
— может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом;
Фульминантный гепатит. При ВГ А встречается очень редко. Клинический синдром с внезапным развитием тяжелого нарушения функции печени с энцефалопатией, коагулопатией и другими метаболическими расстройствами.
Физикальное обследование:
а) Желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, возможные следы расчесов;
б) Определить край, консистенцию, болезненность и размеры печени.
Лабораторные исследования
При легкой степени тяжести:
— Общий билирубин (за счет прямой фракции) в крови не превышает 4-х кратных нормальных параметров, показатель коагулограммы (протромбиновый индекс) — без отклонений от нормы.
При средней степени тяжести:
— Уровень общего билирубина в сыворотке крови достигают до 160мкмоль/л с преобладанием прямой фракций, наиболее информативным является уровень протромбинового индекса, который снижается до 60-70%.
При тяжелой степени:
— билирубинемия свыше 160-180 мкмоль/л с тенденцией быстрого их роста.
— протромбиновый индекс снижается до40-60%;
— при нарастании тяжести отмечается билирубино-ферментная диссоциация (падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови, что может указывать на угрозу развития острой печеночной недостаточности, особенно при нарастании непрямой фракции билирубина)
— необходимо помнить, что у детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 4 норм (система СИ).
Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки при тяжелой степени тяжести, холестатическом варианте, затяжном течении ВГА.
Показания для консультации специалистов
В зависимости от состояния, фоновых и сопутствующих заболеваний пациента (хирурга, онколога).
Дифференциальный диагноз ВГА
источник
Ф.С. Харламова, Т.В. Строкова
Лечение острого и хронического гепатита у детей по протоколу
Российский государственный медицинский университет, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Гепатиты у детей вызываются различными гепатотропными вирусами — вирусами гепатита А, В (ВГВ), С (ВГС), D (ВГD), E и G.
Основное место в структуре ВГ занимает гепатит А: на его долю приходится около 90% всех острых гепатитов у детей. Заболевание протекает преимущественно в виде безжелтушных (20%), легких (50%) и среднетяжелых (30%) форм. Злокачественные формы не встречаются, хронический гепатит не формируется; в 3,5% случаев наблюдается затяжное течение болезни с полным выздоровлением в течение 3—10 мес от начала заболевания.
Доля гепатита B в структуре острых гепатитов составляет около 5%, однако среди хронических гепатитов и неинфекционных поражений печени инфекция ВГВ доминирует (не менее 50%). Острый гепатит В протекает преимущественно в виде среднетяжелых и тяжелых форм. У детей первого года жизни регистрируются также злокачественные формы (около 10—12%) с летальным исходом в 75% случаев. Манифестные формы болезни характеризуются острым (92%) или затяжным (8%) течением.
Хронический гепатит В у детей формируется только в исходе стертых и субклинических форм и протекает как первично-хронический процесс с исходом в ремиссию, и только у 5% детей заболевание заканчивается циррозом печени.
В последнее время удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических вирусных гепатитов резко уменьшился. Сочетанная инфекция ВГВ и ВГD встречается в виде спорадических случаев, а суперинфекция ВГD — лишь у 1% больных хроническим гепатитом В.
Гепатит С в структуре всех острых гепатитов у детей составляет 1,5%, в структуре инфекционных гепатитов, передающихся парентеральным путем, — 18,5%, среди хронических гепатитов — 21%, среди вирусных гепатитов у неинфекционных больных — 49%. Острый гепатит С чаще всего протекает в виде безжелтушных (26%), легких (42%) и среднетяжелых (32%) форм. Тяжелые и молниеносные формы заболевания практически не встречаются. Острые формы болезни в 53% случаев переходят в хронический гепатит по типу персистирующего (22,6%), хронического активного гепатита (ХАГ) (7,7%) или ХАГ с морфологическими признаками цирроза печени (26,7%).
Гепатит Е в средней полосе России у детей практически не встречается, а гепатит G в структуре хронического гепатита составляет предположительно около 4,8%. Клинические проявления этих гепатитов у детей мало изучены.
Клинические проявления и характер течения смешанных форм вирусных гепатитов практически такие же, как и при моноинфекции.
Среди всех вирусных гепатитов у детей первого года жизни на долю гепатита А приходится 7%, гепатита В — 40%, гепатита С — 30%, в остальных случаях диагностируется цитомегаловирусный гепатит (10%) или гепатиты неустановленной этиологии (13%).
Единый подход к постановке этиологического диагноза, унифицированная оценка и возможность контролировать репликацию вируса позволили определить эффективность лекарственных препаратов при вирусных гепатитах и предложить оптимальную программу лечения детей с данным заболеванием.
Протокол лечения острых вирусных гепатитов у детей
В программу лечения включаются только больные с острым гепатитом (А, В, С, D, Е, G).
Биохимический анализ крови: билирубин, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотран сфераза, протромбиновый индекс, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, холестерин.
Определение серологических маркеров вирусных гепатитов.
УЗИ органов брюшной полости.
Общий анализ крови и мочи.
Диагноз острого гепатита ставят на основании данных клинико-биохимических и серологических исследований, а тяжесть заболевания оценивают в соответствии с принятой классификацией.
При диагностировании легких и среднетяжелых форм болезни, независимо от ее этиологии, больные находятся на постельном режиме и получают симптоматическое лечение; они не нуждаются в назначении специальных средств; им назначают диету №5, обильное питье (5% раствор глюкозы, минеральную воду), комплекс витаминов (С, В1, В2, В6) и в случае необходимости — желчегонные препараты (фламин, берберина бисульфат, желчегонный сбор и др.).
При диагностировании тяжелой формы, кроме базисной терапии, назначают короткий курс кортикостероидных гормонов (преднизолон из расчета 3—5 мг/кг массы тела в течение 3 дней; затем эту дозу снижают на 1 /2 и дают в течение 2—3 дней, после чего уменьшают еще на 1 /2 и таким образом 1 /4 дозы от исходной дают последующие 2—3 дня и в дальнейшем гормональные препараты отменяют). Применяют внутривенно капельно: реополиглюкин (5—10 мл/кг), 10% раствор глюкозы (50 мл/кг), альбумин (5 мл/кг). Общий объем вводимой жидкости не более 50—100 мл/кг/сут.
При диагностировании злокачественной формы ребенка переводят в блок интенсивной терапии, где ему последовательно назначают:
— 10—15 мг/кг преднизолона внутривенно равными дозами через 4 ч без ночного перерыва;
— внутривенно капельно: альбумин, полидез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы из расчета 100 мл/кг/сут инфузионных растворов под контролем диуреза;
— ингибиторы протеолиза: апротинин (трасилол, контрикал, гордокс) в возрастной дозировке;
— фуросемид (лазикс) по 1—2 мг/кг струйно медленно;
— гепарин 100—300 ЕД/кг при угрозе развития ДВС-синдрома;
— высокие очистительные клизмы, промывание желудка, полимиксин М перорально.
При неэффективности терапии (кома II стадии) проводят плазмаферез (2—3 объема циркулирующей крови) 1—2 раза в сутки до выхода ребенка из комы.
Больным с острым гепатитом С могут быть назначены препараты рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А и др.) в дозе 3 млн МЕ/1 м 2 площади тела по следующей схеме: 3 раза в неделю в течение 1—3 мес под контролем уровня РНК ВГС и АлАТ.
При развитии синдрома холестаза назначают урсофальк (урсодеоксихолевая кислота) по 10—15 мг/кг массы тела один раз в сутки в течение 15—30 дней.
6. Создание дополнительных условий
Для исключения развития супер- или реинфекции больных лечат в условиях строгого соблюдения санитарно-противоэпидемического режима или в боксах.
7. Выписка из стационара и дальнейшее наблюдение за реконвалесцентами
Больные с безжелтушными, легкими и среднетяжелыми формами острого вирусного гепатита могут лечиться в домашних условиях.
Для больных, лечащихся в стационаре, рекомендуется ранняя выписка (на 15—20-й день болезни) сразу после завершения острой фазы заболевания, при сохранении остаточных явлений (гепатомегалия, повышенный уровень ферментов в крови, диспротеинемия и др.).
Дальнейшее лечение проводится в диспансерном кабинете стационара, при этом первый врачебный осмотр осуществляют через 7 дней после выписки из стационара, а последующие — через 1, 3 и 6 мес; в отсутствие остаточных явлений реконвалесцентов снимают с учета.
Дети могут приступить к занятиям в школе на 30—50-й день от начала заболевания; они освобождаются от занятий физкультурой на 6 мес, а от занятий спортом на 12 мес.
При неполном выздоровлении необходимо провести обследование для исключения хронического гепатита или какого-либо заболевания желудочно- кишечного тракта.
Протокол лечения хронического гепатита у детей
Из программы лечения исключаются следующие больные:
с хроническим лекарственным гепатитом или хроническим гепатитом неясной этиологии;
с заболеванием, не соответствующим критериям классификации.
Определение серологических маркеров вирусных гепатитов
Биохимический анализ крови
Определение иммунного статуса
УЗИ органов брюшной полости
Пункционная биопсия печени
Диагноз хронического гепатита устанавливают при наличии у больного воспалительного процесса в печени продолжительностью более 6 мес, подтвержденного выявлением характерных морфологических, биохимических нарушений и специфических серологических маркеров вирусных гепатитов.
При диагностировании хронического гепатита (В, D, С) без синдрома холестаза и аутоиммунного компонента , при наличии активности (по показателям активности АлАТ) и обнаружении серологических маркеров вирусных гепатитов (РНК ВГC, ДНК ВГB, HВe Ag) проводится лечение препаратами рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А и др.) в течение 6—12 мес. Режим дозирования: виферон назначают в суточной дозе 3—5 млн/м 2 поверхности тела в свечах через день, роферон А — по 3 млн МЕ внутримышечно через день 3 раза в неделю.
При диагностировании хронического гепатита В, D и C с синдромом холестаза независимо от степени активности воспалительного процесса и выраженности фиброза, лечение рекомбинантным интерфероном в течение 6—12 мес сочетают с назначением урсофалька в дозе 10—15 мг/кг/сут в течение 3—6 мес.
При диагностировании аутоиммунного гепатита лечение проводят преднизолоном из расчета 2—3 мг/кг в течение 2—4 нед, а затем снижают дозу в течение 1—3 мес до поддерживающей (0,5 мг/кг), которую дают в течение 12—18 мес.
Больные с хроническим гепатитом не нуждаются в инфузионной терапии, но им показаны пероральный прием 5—10% раствора глюкозы, комплекс витаминов В (В1, В2, В6) витамин С, желчегонные препараты в возрастной дозировке, а также фосфолив (детям до 7 лет по 1 /2 таблетки 3 раза в день и детям старше 7 лет — по 1 таблетке 3 раза в день) в течение 3 мес. Больные должны получать полноценную диету с исключением тугоплавких жиров, копченостей, маринадов, грибов. Детям необходим охранительный режим с ограничением физических нагрузок; они посещают школу или детское дошкольное учреждение по индивидуальной программе.
6. Создание дополнительных условий
Для исключения дополнительного инфицирова ния другими гепатотропными вирусами больные проходят лечение в условиях бокса в течение 2 нед, а затем — в кабинете диспансерного наблюдения.
После выписки из стационара осмотр врача проводится через каждые 2—4 нед, биохимический анализ крови — через каждые 1—3 мес в течение года, затем 1 раз каждые 6 мес.
После окончания курса лечения констатируют состояние стойкой ремиссии.
В случае констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 12—24 мес.
источник
Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.
3. Термины, определения и сокращения
4.3 Клиническая картина и классификация
4.4 Общие подходы к диагностике
4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания
4.6 Эпидемиологическая диагностика
4.7 Лабораторная диагностика
4.8 Инструментальная диагностика
4.9 Специальная диагностика
4.10 Обоснование и формулировка диагноза
4.13 Диспансерное наблюдение
4.14 Общие подходы к профилактике
4.15 Организация оказания медицинской помощи больным
5. Характеристика требований
5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная
доврачебная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном
гепатите В легкой степени тяжести)
5.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
5.1.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях
5.1.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях
5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
о немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях
5.1.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия
5.1.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения
лекарственных средств в амбулаторных условиях
5.1.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации
5.1.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
5.1.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
5.1.11 Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия протокола
5.1.12 Возможные исходы и их характеристика
5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная,
первичная специализированная медико-санитарная помощь детям при
остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести )
5.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
5.2.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях
5.2.5 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации
5.2.6 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
5.2.7 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
5.2.8 Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия протокола
5.2.9 Возможные исходы и их характеристика
5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная специализированная
медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой
степени тяжести)
5.3.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
5.3.2 Требования к диагностике в стационарных условиях
5.3.4 Требования к лечению в стационарных условиях
5.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи в стационарных условиях
5.3.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условия
5.3.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения
лекарственных средств в стационарных условиях
5.3.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации
5.3.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
5.3.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
5.3.11 Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия протокола
5.3.12 Возможные исходы и их характеристика
5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная
медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В средней степени
5.4.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
5.4.2 Требования к диагностике в условиях стационара
5.4.4 Требования к лечению в условиях стационара
5.4.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи в условиях стационара
5.4.6 Требования к лекарственной помощи в условиях стационара
5.4.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения
лекарственных средств в условиях стационара
5.4.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации
5.4.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям
5.4.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
5.4.11 Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия протокола
5.4.12 Возможные исходы и их характеристика
5.5 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная
медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В тяжелой
5.5.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
5.5.2 Требования к диагностике в условиях стационара
5.5.4 Требования к лечению в условиях стационара
5.5.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи в условиях стационара
5.5.6 Требования к лекарственной помощи в условиях стационара
5.5.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения
лекарственных средств в условиях стационара
5.5.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации
5.5.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
5.5.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
5.5.11 Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия протокола
5.5.12 Возможные исходы и их характеристика
6. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных
7. Мониторинг протокола ведения больных
8. Экспертиза проекта протокола ведения больных
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В разработан сотрудниками отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ НИИДИ ФМБА России
Фамилии, имена, отчества разработчиков
Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания
Адрес места работы с указанием почтового индекса
Рабочий телефон с указанием кода города
Горячева Лариса Георгиевна
Рогозина Наталия Васильевна
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, руководитель отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, д.м.н., ведущий научный сотрудник.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н.
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.
Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;
Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);
Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;
Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;
Приказ Минздрава России № 408 от 12.07.1989г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране» ;
Санитарно-эпидемиологические правила МЗ РФ 2000г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами» ;
Санитарно-эпидемиологические правила — СП 3.1.1.2341-08 — «Профилактика вирусного гепатита В» ;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. N 51н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»
Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. № 801н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном гепатите В легкой степени тяжести » (Зарегистрировано в Минюсте РФ 15.02.2013 № 27135);
Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1367н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 01.02.2013 N 26778
В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям
Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.
Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;
Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Сопутствующее заболевание
Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояния
критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Медицинские и биологические последствия заболевания.
Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся
Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
Качество медицинской помощи
Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток
Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
Формулярные статьи на лекарственные препараты
Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.
В тексте документа используются следующие сокращения:
Всемирная организация здравоохранения
Дискинезия желчевыводящих путей
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги»
Обязательное медицинское страхование граждан
Простая медицинская услуга
Ядерный антиген вируса гепатита В
Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В
Поверхностный антиген вируса гепатита В
Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В
Конформационно измененный ядерный антиген вируса гепатита В
Иммуноглобулины класса М, G
Антитела к вирусу гепатита D
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом В разработан для решения следующих задач:
ñ проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
ñ установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных вирусным гепатитом В;
ñ унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом В;
ñ обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
ñ разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;
ñ обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
ñ проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
ñ выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
ñ защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.
Область распространения настоящего стандарта — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE , MEDLINE , Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку ( www . elibrary . ru ). Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
ñ Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
Методы, использованные для анализа доказательств:
ñ Обзоры опубликованных мета-анализов;
ñ Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2)
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++,
напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства , из исследований, оцененных, как 2+
Индикаторы доброкачественной практики ( Good Practice Points — GPPs ):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.
Метод валидизации рекомендаций:
ñ внешняя экспертная оценка;
ñ внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г.
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www . niidi . ru , для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Сила рекомендаций ( A — D ), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points ( GPPs ) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства».
Система ведения предусматривает взаимодействие Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.
Острый вирусный гепатит В — код МКБ-10: В16 (В16.0; В16.1, В16.2; В16.9).
Острый вирусный гепатит В (ВГВ) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В ( HBV ), с преимущественно парентеральным механизмом передачи, характеризующееся в клинически выраженных случаях симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее) и протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и исходов от выздоровления до возможности развития хронического гепатита В, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
ВГВ относится к заболеваниям, представляющим потенциальную угрозу для жизни, и является одной из основных проблем здравоохранения во всем мире.
Этиология. Возбудителем ВГВ является вирус гепатита В (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae. Диаметр вириона 42-45 нм. Ядро его состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков: ядерный антиген (HBcAg), его секретируемая, растворимая часть (HВeAg) и антиген, роль которого до конца еще не ясна (HBxAg). Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (HBsAg). В геноме ДНК НВV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса (ген S, ген С, ген Х и др.). Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за pre-S — pre-S1 и pre C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса.
Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде и сохраняется при комнатной температуре в течение 3 месяцев, при замораживании – 15-20 лет, при прогревании до 60°С – 4 часа, не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалину.
Патогенез. HBV гематогенно проникает в печень. Он обладает выраженным тропизмом к гепатоцитам благодаря наличию на их мембране зон белка, соответствующих pre-S1 рецепторам наружной оболочки. В гепатоцитах происходит высвобождение ДНК-генетической матрицы вируса, репликация отдельных его компонентов (в ядре – HBsAg и HВeAg, в цитоплазме – HBsAg) и полная сборка вириона. Избыток синтезированных HBsAg и HВeAg поступает в кровь, а сборка вируса заканчивается презентацией HBcAg и HВeAg на мембране гепатоцита, где происходит «узнавание» их иммуноцитами. В результате взаимодействия вируса и иммунной системы макроорганизма происходит активация различных звеньев этой системы (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, где ведущая роль принадлежит Т-клеточному ответу).
Течение и исход болезни зависит от многих факторов, в том числе и от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетической детерминированности, особенностей самого вируса.
HBV не цитопатогенен. Цитолиз инфицированных гепатоцитов иммуноопосредован и осуществляется цитотоксическими Т-лимфоцитами с момента распознавания вирусных антигенов. Основной мишенью является HBcAg, иммуногенность которого в 100 раз выше остальных антигенов. Присутствие в гепатоцитах только HBsAg не ведет к лизису клеток, а секретируемый в кровь HВeAg, подавляет антителообразование и продукцию интерферона, индуцируя иммунотолерантность.
Гуморальный ответ заключается в накоплении специфических антител (анти-HBc, анти-HВe, анти-HBs), и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается. Образующиеся при этом иммунные комплексы, состоящие из антител, антигенов, фрагмента С3 комплемента, фагоцитируются макрофагами и выводятся из организма. Избыток их может способствовать развитию аутоиммунного компонента патологического процесса. Самопрогрессирующий аутоиммунный процесс усугубляет аутоиммунный цитолиз гепатоцитов, способствуя дальнейшему распространению некроза печени, развитию фульминантного гепатита и хронизации. Аутоиммунные процессы развиваются, как правило, при гипериммунном ответе. При слабом иммунном ответе регистрируется затяжное и хроническое течение заболевания со скудной клинической симптоматикой и длительной персистенцией вируса.
Иммунный ответ генетически детерминирован и связан с антигенами гистосовместимости (HLА). У больных с гипериммунным ответом в крови чаще всего выявляются антигены В8, А1-В8, а при замедленном или ослабленном – В7, В18, В35.
Доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV «ускользать» от иммунного надзора, т.к. лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другими путями «ускользания» являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность к мутациям. Недосягаемость вируса – одна из причин хронического течения инфекции. Мутантные «вакцинускользающие» штаммы вируса — одна из основных причин заболеваемости ВГВ в группе привитых детей.
4.3.1 Наиболее частые симптомы и синдромы «Острого вирусного гепатита В».
Для острого ВГВ характерна цикличность заболевания: инкубационный период, преджелтушный период (период продромальных проявлений), период паренхиматозного гепатита (желтушный период) и период реконвалесценции.
Инкубационный период от 8 недель до 6 мес., в среднем 2-3 мес. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче.
Преджелтушный (продромальный) период – 7-14 дней. Основными симптомами и синдромами периода являются:
Ø интоксикационный ( гриппоподобный ) ;
Ø смешанный (диспептический+катаральный)
У детей чаще всего регистрируются интоксикационный, диспептический и смешанный синдромы, катаральный отмечается в 15-20% случаев, артралгический – несколько реже, преимущественно у подростков. При диспептическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложно-хирургический) синдром.
Сыпь на коже довольно частый синдром у детей при ВГВ, она носит полиморфный характер. У маленьких детей заболевание может начинаться с синдрома Джанотти–Крости (симметричной мелко-папулезной сыпи на конечностях, щеках, бедрах и полиаденита).
В 5-7% случаев симптомы интоксикации могут отсутствовать, а первыми клиническими признаками будут инктеричность кожи и склер, холурия, ахолия и цитолитический синдром (повышение уровня АлТ, АсТ).
Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи и длится от 7-10 дней до 2 мес. С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, чувство «горечи» во рту и «тяжести» в правом подреберье. Ведущие симптомы и синдромы этого периода —
· желтушность кожи и слизистых
· цитолиз печеночных клеток (повышение АлТ. АсТ, ЛДГ, сывороточного железа),
· желтуха (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, выявление желчных пигментов, уробилина в моче, исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале)
· холестаз (гипербилирубинемия за счет прямой фракции повышение уровня ГГТП, ЩФ, холестерина в сыворотке крови),
· мезинхимально-воспалительный (п овышение концентрации общего белка, β- и γ-глобулинов, IgA, IgG, IgM, изменение показателей осадочных коллоидных проб (снижение сулемовой пробы),
· гепато-целюлярная недостаточность (снижение общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холинэстеразы, холестерина, фибриногена, мочевины, глюкозы).
Степень тяжести острого ВГВ зависит от выраженности и длительности сохранения синдромов и симптомов заболевания. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими. Желтуха, достигая максимума, длительно сохраняется, а затем очень медленно исчезает. Завершение данного периода ассоциируется с нормализацией показателей билирубина, а в случае безжелтушной формы заболевания – со снижением уровня АлТ до субнормальных цифр.
Период реконвалесценции – длительность периода от 3 до 12 мес. В этот период происходит полное исчезновение клинических симптомов заболевания, восстановление функциональной активности и морфологической структуры печени, подтверждаемое данными клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента.
4.3.2 Классификация «Острого вирусного гепатита В»
I . Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):
n B16.0 Острый гепатит В с D -агентом (коинфекция) и печеночной комой
n B16.1 Острый гепатит В с D -агентом (коинфекция) без печеночной комы
n B16.2 Острый гепатит В без D -агента с печеночной комой
n B16.9 Острый гепатит В без D -агента и без печеночной комы
II . Клиническая классификация «Острого вирусного гепатита В» :
А) желтушная цитолитическая (типичная);
Б) желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом
В) желтушная холестатическая (атипичная)
4 . Крайне тяжелая (фульминантная)
C. По длительности течения:
1. Острое циклическое — до 3 мес.
2. Острое затяжное (прогредиентное) — 3-6 мес.
3. Хроническое — более 6 мес.
При желтушной цитолитической форме с холестатическим синдромом на фоне выраженного цитолиза (высокой активности аминотрансфераз, диспротеинемии, низком протромбиновом индексе) в разгар желтухи прогрессируют признаки холестаза (зуд кожи, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина). У детей она регистрируется реже, чем у взрослых и, главным образом, в подростковом периоде.
Желтушная холестатическая (атипичная) форма характеризуется наличием симптомов холестаза и нормальными или минимально измененными показателями аминотрансфераз.
Безжелтушная форма характеризуется симптомами интоксикации, диспептическими расстройствами. Возможно появление на коже сыпи различного характера и других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия – обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме, но носит затяжной, прогредиентный характер.
диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, плановых обследованиях отдельных категорий (доноров, медицинского персонала, работников общественного питания, военнослужателей и других). У больных с субклинической формой выявляется умеренная гиперферментемия. Наблюдается гепатомегалия. При инаппарантной форме клинико-биохимические симптомы отсутствуют. Подтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной активности вируса.
Фульминантный гепатит. Это остро развившееся заболевание проявляется симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы. Возникновение этой формы часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетанием HBV и HDV. Продромальный период короткий, 1-2 дня, у грудных детей он может быть незамечен. Начало острое, на фоне гипертермии появляются срыгивания, рвота, нарушается сон, изменяется поведение (вялость сменяется беспокойством и возбуждением), отмечается тремор рук, подбородка, снижается аппетит и нарастает желтуха. Важной характеристикой является развитие коагулопатии, проявляющаяся гемморагическим синдромом (сыпью на коже и слизистых, кровоточивостью десен и из мест инъекций, рвотой «кофейной гущей»). Объективно определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени и ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигоурии. Этот период называется периодом нарастания интоксикации и соответствует прекоме 1 у взрослых. Сознание ребенка еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют, может появляться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье.
Степень желтухи может быть различна от полного отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Субъективно у маленьких детей она воспринимается менее выраженной, чем истинные нарушения пигментного обмена, подтверждаемые биохимическими показателями.
Высокая активность трансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ свидетельствуют о нарастании печеночной недостаточности. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию осложнений — прекомы, комы 1 и комы 2, проявляющихся нарушением белковосинтетической функции, острой печеночной недостаточностью, печеночной энцефалопатией, портальной гипертензией, отечно-асцитическим синдромом и ДВС синдром.
Осложнениями острого ВГВ также могут быть отек и набухание мозга, кровотечения ЖКТ различного уровня, асептический перитонит, острая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, вторичная генерализованная инфекция.
4.3.3 Структура заболеваемости клинических форм
По данным ВОЗ, около 2 млрд. человек в мире инфицировано HBV, у более 400 млн. человек имеет место хроническое течение инфекции и более 600 тыс. человек ежегодно умирает от осложнений ВГВ.
В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ВГВ, в России составляет 1%. Среди них преобладают больные с безжелтушными формами ВГВ, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составляет 1:10-15. Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ВГВ перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде.
Риск хронизации HBV-инфекции определяется во многом возрастом в момент инфицирования: у новорожденных он достигает более 90%, у детей и подростков — 20–30% и у взрослых — 5–10%.
Тяжелые, фульминантные формы болезни регистрируются в 0,5-1,0% случаев, летальность при них 0,2-0,4% и обусловлена развитием тяжелых осложнений – отеком, набуханием мозга (25,2%), желудочно-кишечными кровотечениями (19,7%), острой почечной недостаточностью (16,8%) и вторичной генерализованной инфекцией (8,4%).
В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдаются 1-2 повторные волны гиперферментемии, которые связаны с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний.
Диагностика острого ВГВ проводится на основе данных эпидемиологического анамнеза, клинического осмотра, результатов биохимических и специальных лабораторных методов обследования и направлена на определение этиологии гепатита, клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые могут влиять на течение болезни, выбор тактики лечения и требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:
§ наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
§ неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента;
§ угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;
Значимыми при постановке диагноза ГВ являются следующие опорные признаки:
1. Эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg).
3. Биохимические (повышение активности трансфераз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни).
4. Серологические (этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы — HBsAg, анти-HBc IgM, HBeAg, ДНК- HBV . Следует учитывать, что в некоторых случаях HВsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HВеAg, поэтому целесообразно определять сразу несколько маркеров).
источник