Пример формулировки диагноза вирусного гепатита с

Хронический гепатит С (ХГС).

ХГС, как правило, протекает без клинических признаков, жалобы и объективные признаки хронического гепатита появляются уже в фазе формирования цирроза печени. Очень редко в начале заболевания пациенты отмечают повышенную утомляемость и слабость, снижение толерантности к физической нагрузке. При клиническом обследовании только у одной трети пациентов можно выявить увеличение печени и селезенки, пальпация этих органов как правило безболезненна, консистенция плотно-эластическая.

В общем анализе крови может регистрироваться тромбоцитопения без лейкопении и изменения формулы крови. Тромбоцитопения наблюдается в отсутствии цирроза печени и не является проявлением гиперспленизма, механизм ее развития носит аутоиммунный характер.

В биохимическом анализе крови характерным признаком является волнообразная гиперферментемия. Возможны многолетие периоды клинико-биохимической ремиссии, чередующиеся с ферментативными обострения, не сопровождающиеся ухудшением самочувствия. ХГС может развиваться как на фоне умеренной волнообразной гиперферментемии, так и на фоне нормального уровня АлАТ и АсАТ, но с регистрирующейся в крови РНК НСУ. Показатели белкового спектра крови долго сохраняются нормальными.

Специфическими маркерами являются анти-НСУ и РНК HCV. В фазе репликации вируса в крови обнаруживаются анти-НСУ и РНК НСУ.

Вне фазы репликации вируса в крови определяются только анти-НСУ. Диагноз.

Больных, перенесших ОГС, при подозрения на формирование ХГС, целесообразно направлять для дообследования в КПН инфекционных стационаров, где впервые был диагностирован ОГС.

1. Диагностировать ХГС можно в результате динамического наблюдения пациента, перенесшего ОГС (у пациента выявлены анти-НСУ и гиперферментемия, сохраняющаяся более 6 месяцев от начала заболевания). В этом случае пациенту проводят углубленное обследование, включающее в себя помимо клинического осмотра в динамике УЗИ гепатодуоденальной зоны, общий анализ крови (с тромбоцитами), исследование белковых фракций крови, РНК НСУ, маркеры НВУ инфекции (НВБАд) для исключения вирусного гепатита смешанной этиологии, а также морфологическое исследование пунктата печени.

2. При первичном обнаружении анти-НСУ в крови (при профилактическом или плановом обследовании) пациенты направляются в территориальную поликлинику, где амбулаторно врачом-инфекционистом проводится клинический осмотр. При наличии симптомов интоксикации, желтухи больной направляется в инфекционный стационар с предварительным диагнозом острый гепатит С . При отсутствии клинических признаков гепатита пациенту в территориальной поликлинике проводится биохимическое исследование крови, общий анализ крови и мочи. Дальнейшее обследование проводится в плановом порядке амбулаторно в консультативных гепатологических центрах или в инфекционном стационаре, куда больные направляются для углубленного обследования с предварительным диагнозом хронический вирусный гепатит С (подозрение) .

Терминология и формулировка диагноза.

1. При выявлении у больного с наличием анти-НСУ в крови повышенного уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ), но не выше 10-кратного их увеличения, предварительный диагноз формулируется как хронический гепатит С и в этом случае рекомендуется проведение диагностической пункционной биопсии печени, уточняющей характер поражения печени, степень активности и стадию гепатита. После получения результатов вирусологического исследования (РНК НСУ методом ПЦР) можно сформулировать окончательный диагноз.

Пример формулировки диагноза: хронический гепатит C с минимальной степенью активности, со слабовыраженным фиброзом, вне фазы репликации ПСУ .

2. При выявлении анти-НСУ у больного с нормальным уровнем АсАТ и АлАТ необходимо провести вирусологическое исследование (РНК HCV методом ПЦР).

При отсутствии РНК НСУ в крови, стойко нормальных показателях АлАТ не менее 6 месяцев диагноз может быть сформулирован как носительство анти-HCV.

Пациенты с таким диагнозом должны продолжить амбулаторное наблюдение у инфекциониста с контролем биохимических показателей крови 1 раз в 6 мес. и РНК НСУ 1 раз в год. Исследование РНК НСУ может проводиться и в другие сроки, если выявляются повышенные уровни АсАТ и АлАТ. Наблюдение должно проводиться не менее 3-х лет.

3. Если у пациента с наличием анти-НСУ в крови на фоне нормального уровня активности АлАТ и АсАТ обнаруживается РНК НСУ, то предварительный диагноз формулируется как хронический гепатит С . В этом случае решающим диагностическим методом, позволяющим исключить или подтвердить ХГС, является пункционная биопсия печени. Морфологическое исследование пунктата позволяет уточнить степень активности гепатита и стадию процесса, что определяет выбор тактики лечения.

Пример формулировки диагноза: хронический гепатит С слабовыраженной активности, без фиброза, в фазе репликации НСУ.

Современная лабораторная диагностика вирусных гепатитов В и С включает:

• Генно-молекулярные исследования – определение ДНК и РНК вирусных гепатитов (качественным и количественным методом ПЦР), а также генотипа возбудителя.
• Серологические исследования – определение антител и антигенов вирусов гепатитов.
• Биохимические исследования – выявление различных нарушений функций печени.

Диагноз гепатита С ставится на основании обнаружения в сыворотке крови специфических антител к белкам вируса, а также РНК HCV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Диагноз гепатита В ставится на основании обнаружения в сыворотке крови специфических антигенов и антител к белкам вируса, а также ДНК HBV методом ПЦР.

Выявление антител к вирусу гепатита позволяет только предположить это опасное заболевание. Самым точным методом диагностики вирусного гепатита является ПЦР. ПЦР позволяет определить наличие вируса гепатита в крови, установить его тип и количество, что принципиально важно для выбора тактики лечения.

ПЦР позволяет проводить не только качественный анализ, то есть выявить наличие РНК ВГС, но и определить количество ее копий в 1 мл крови, что особенно важно для назначения, мониторинга (оценка динамики вирусной нагрузки) и оценки эффективности применяемой терапии. Основным преимуществом метода является его высокая чувствительность.

Следует отметить, что критерии биохимического исследования крови не специфичны, не позволяют определить природу вирусных гепатитов и имеют существенное значение для оценки функционирования печени.

Маркеры вирусных гепатитов.

Диагностические маркеры вирусного гепатита:

При острых вирусных гепатитах общее содержание белков плазмы крови и их состав практически не изменяются.

Исключение представляет тимоловая проба, в норме имеющая значения до 4 ЕД и возрастающая до 6-8 ЕД при гепатитах.

При хронических гепатитах на стадии цирроза печени могут наблюдаться:

• уменьшение концентрации альбумина в сыворотке крови
• снижение протромбинового индекса (менее 70%)
• уменьшение концентрации других факторов свертывания крови в рамках синдрома печеночно-клеточной недостаточности

Дополнительными показателями активности гепатита являются:

• ускорение СОЭ (более 15 мм/ч)
• повышение концентрации гамма-глобулинов сыворотки

Единственный метод, позволяющий точно поставить диагноз и определить прогноз заболевания

1. Определение активности гепатита

Индекс гистологической активности (по R.G. Knodell, 1981)

Морфологические изменения печени

1. Хронический гепатит В с умеренно выраженной активностью, стадия репликации, компенсированный.

2. Хронический алкогольный гепатит с выраженной активностью. Синдром портальной гипертензии, I стадия, компенсированный.

3. Аутоиммунный гепатит, агрессивный с резко выраженной активностью, декомпенсированный.

Основные серологические маркеры вируса гепатита В .

HBsAg — поверхностный антиген гепатита В, появляется в сыворотке крови в конечной стадии преджелтушного периода острого вирусного гепатита В, чаще через 4 нед после заражения и исчезает у большинства взрослых в течение 3—6 мес от начала острой инфекции. У небольшой части взрослых и у многих детей остается на долгие годы.

HBsAg — основной диагностический маркер по выявлению HBV-ин-фекции. При его обнаружении необходимо дообследование с целью решения вопроса о репликации вируса.

Anti-HBs — антитела к поверхностному антигену, появляются в конце острого вирусного гепатита В или 3—6 мес спустя. У переболевших сохраняются в среднем примерно 10 лет и обычно рассматриваются как признак иммунитета. При наличии anti-HBs вакцинация против HBV нецелесообразна.

HBcAg-ядерный антиген гепатита В — существенный компонент частицы Дейна. В момент инфекции находится в печени. Обычными методами в сыворотке крови не регистрируются.

Anti-HBcore, или anti-HBcore IgG — антитела к ядерному антигену. Появляются первыми среди антител, связанных с возбудителем гепатита В. После острого вирусного гепатита В сохраняются многие годы, у большинства — пожизненно. Таким образом, отсутствие признаков активной HBV-инфекции свидетельствует часто о факте перенесенного в прошлом острого гепатита. Обнаружение изолированных anti-HBcore не исключает возможности репликативных форм HBV.

Anti-HBcore IgM — антитела к ядерному антигену гепатита В IgM характерны для острого вирусного гепатита В и периода его реконвалес-ценции. Наблюдают также у части лиц с обострением HBV-инфекции на фоне хронического гепатита. Чаше сохраняются в течение 2—18 мес. Свидетельствуют о репликации вируса.

HBeAg — антигене гепатита В. Его можно обнаружить в сыворотке крови больных острым вирусным гепатитом В и активными формами хронического гепатита вирусной этиологии. Свидетельствует о репликации (нормальном размножении) вируса. Отсутствие HBeAg при наличии других признаков репликации вызывает подозрение в отношении возможной аномалии вируса гепатита В.

Anti-HBe — антитела к антигену е гепатита В свидетельствуют о выведении вируса гепатита В из организма. Чаще они рассматриваются как показатель нерепликативной стадии инфекции, однако не могут однозначно означать окончание репликации вируса. До настоящего времени чисто диагностическое значение не вполне определено, но, несомненно, этот тест играет важную роль в выявлении серо- и реконверсии.

DNA HBV — ДНК вируса гепатита В сосредоточена в ядерном отделе вируса и относится к надежным показателям репликации и высокой интенсивности инфекционного процесса. Обнаружение DNA HBV служит одним из основных показаний к противовирусной (интерферон, нуклеозиды) терапии. Во всех случаях выявление HBsAg и/или anti-HB-core целесообразно выполнять этот тест.

DNA-p-ДНК полимераза — фермент ядерного компонента вируса гепатита В. Характеристика близка к DNA HBV.

Рге-S1-белок npe-S1 зоны ДНК вируса гепатита В — маркер репликации, показатель высокой инфекциозности крови и высокого риска вертикальной передачи вируса гепатита В.

Anti-pre S2-антитела к белку npe-S2 зоны ДНК вируса гепатита В — возможный показатель завершения репликации, а также высокой эффективности вакцинации.

Основные серологические маркеры вируса гепатита С:

Anti-HCV — антитела к вирусу гепатита С. Появляются в сыворотке крови в начальной стадии острой вирусной инфекции С, но нередко запаздывают на 0,5—4 мес. Используют также для ретроспективной диагностики острого вирусного гепатита С и этиологической диагностики ряда хронических заболеваний печени. У лиц с наличием anti-HCV в 40—80% случаев регистрируют маркеры репликации вируса. Обнаружение anti-HCV обычно не дает возможности разграничить острый и хронический гепатит С. Как правило, обнаружение anti-HCV требует определения также RNA HCV.

Anti-HCV IgM — антитела к вирусу гепатита С класса IgM, свидетельствующие о репликации вируса С. В последнее время их стали использовать реже из-за недостаточной диагностической эффективности.

RNA HCV— РНК вируса гепатита С — говорит о репликации вируса гепатита С (HCV) и является одним из основных показаний к антивирусной (интерферон, нуклеозиды) терапии.

Диагностические критерии гепатитов .

1. Острый вирусный гепатит в анамнезе.

Наличие маркеров вируса гепатита В в сыворотке крови (HBsAg, HBeAg, анти-НВс классаIgM) и пунктатах печени при окраске орсеином по Шиката. В фазу репликации вируса в сыворотке обнаруживаются HBeAg и/или анти-НВс класса IgM, ДНК-полимераза, ДНК HBV.

Гистологические признаки хронического гепатита с разной степенью активности: от минимальной до тяжелого хронического гепатита (в соответствии со старой номенклатурой эти гистологические варианты могут быть обозначены как хронический персистирующий, лобулярный и хронический активный гепатит).

1. Характерно бессимптомное или малосимптомноетечение заболевания. Типично колебание активности аминотрансфераз от 1,5—3 раз по сравнению снормой при слабовыраженной активности до 5—7-кратного или умеренной и выраженной активности.

2. Наличие в сыворотке антител к HCV; РНКHCV может быть обнаружена в сыворотке крови и в печени.

3. При гистологическомисследовании наблюдаются некрозы желчных протоков, стеатоз имононуклеарная инфильтрация междольковых желчных протоков в сочетании с внутридольковым воспалением и лимфоидными фолликуламипортальных трактов.

1. Присоединение инфекции HDV к гепатиту В приводит к клиническому обострению, ухудшению лабораторных показателей, часто ассоциированных с гистологической картиной хронического гепатита умеренной и тяжелой степени активности.

2. Наличиев сыворотке анти-HDV IgM или HDV РНК: HDAg может быть обнаружен в инфицированных гепатоцитах.

1. Характерно наличие значительных титров циркулирующих тканевых аутоантител.

В анамнезе и при обследовании отсутствуют другие известные причины хронического гепатита, такие как гепатотропные вирусы, лекарства, токсичные вещества, алкоголь и наследственные метаболические заболевания (болезнь Вильсона— Коновалова и дефицит #945;1-антитрипсина).

2. Обычно заболевание наблюдается у женщин в возрасте 12— 25 лет или периоде менопаузы после 50 лет. Могут наблюдаться другие аутоиммунные расстройства: артралгии. лихорадка, синовиты, гломерулонефрит.

3. Трансаминазы сыворотки обычно повышены в 10 раз и более, отмечается поликлональная #947;-глобулинопатия с преимущественным повышением IgG.

I тип характеризуется наличием SMA в титрах 1:40 или выше; ANA гомогенного типа.

4. Гистологическая картина: воспалительные инфильтраты портальных трактов содержат большое количество плазматических клеток; часто наблюдаются полимостовидные некрозы и псевдогландулярная трансформация печеночных клеток, так называемые розетки. Даже на ранней стадии заболевания часто присутствуют признаки цирроза.

источник

Классификация хронических заболеваний печени (хронических гепатитов), принятая в Лос-Анджелесе в 1994г. пришла на смену морфологической классификации 1968г., в которой рекомендовались для использования в клинике такие понятия как «хронический персистирующий гепатит», «хронический активный гепатит», «постнекротический», «портальный», «лаэнековский», «нутритивный» циррозы печени, а в некоторых руководствах до сих пор можно встретить следы еще более древней классификации гепатитов («мезенхимальный») и циррозов («гипертрофический», «атрофический»). Эти термины в настоящее время относятся к разряду «клинических атавизмов», которые не следует использовать при формулировке диагноза. В основу современной классификации положена причина болезни, активность болезни и стадия болезни, при определении которых следует использовать клинические, лабораторные и гистологические признаки.

Активность гепатита характеризуют количество обострений в течение заболевания, выраженность «паренхиматозной» (нехолестатической-негемолитической) желтухи, биохимические показатели воспаления и цитолиза (ACT, АЛТ, гамма-глобулины, показатели острофазового ответа), а также выраженность воспалительных и некротических изменений в печени. Стадия хронического заболевания печени характеризуется клиническими признаками декомпенсации (проявлениями синдромов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности), а также выраженностью и локализацией фиброза и сохранностью долькового строения печени.

Определение гистологических признаков активности гепатита основывается на полуколичественной оценке воспалительных и некротических изменений в печени. Предложено несколько способов такой оценки, наиболее распространенным из которых является гистологический индекс активности (ИГА), предложенный RG Knodell и соавторами в 1981г. Первые три группы признаков этого индекса оценивают раздельно перипортальные и мостовидные некрозы, фокальные и внутридольковые некрозы, инфильтрацию портальных трактов лимфоидными и макрофагальными клетками. Другой широко распространенный подход в оценке гистологических признаков активности гепатита предполагает раздельную оценку ступенчатых и порто-центральных мостовидных некрозов (отражающих в большей степени некрозы третьей зоны ацинуса, начинающиеся перивенулярно) как признаков, имеющих различное прогностическое значение. Имеется корреляция ИГА с клиническими и лабораторными показателями активности гепатита.

Оценка гистологических признаков активности (ИГА) хронических гепатитов:

Группы признаков

Характеристика проявлений:

Портальный инфильтрат без некрозов

Незначительные ступенчатые некрозы

Умеренные ступенчатые некрозы, занимающие 50% окружности большинства портальных трактов

Воспалительный инфильтрат внутри долек, но без некрозов

Рассеянные фокальные некрозы в 2/3 долек или узлов

Порто-перипортальный воспалительный инфильтрат

Инфильтрация портальных трактов отсутствует

Портальный инфильтрат в 1

порто-центральные септы >1, архитектоника сохранна

начальные признаки нарушения долькового строения

Для проведения оценки необходима окраска препаратов для выявления соединительной ткани. Как правило, у больных хроническим гепатитом фиброз расположен перипортально и сочетается с воспалительной инфильтрацией портальных трактов. Перигепатоцеллюлярный фиброз может приводить к формированию так называемых «розеток гепатоцитов».

При нарастании активности гепатита на месте ступенчатых и мостовидных некрозов возникают перегородки соединительной ткани, соединяющие соседние портальные тракты (порто-портальные септы) или проникающие к центру долек на различную глубину и в ряде случаев достигающие центральных вен (порто-центральные септы). Последние часто возникают при выраженном воспалительном процессе в центре долек и в плане формирования цирроза более опасны, чем порто-портальные септы. Нарастание фиброза с последующим появлением септ и ложных долек возможно и через другие механизмы (окислительный стресс), без развития массивных некрозов. Полуколичественные методы определения гистологических признаков активности и фиброза согласуются с морфометрическими данными.

Цирроз печени представляет собой конечную и принципиально необратимую стадию эволюции хронического гепатита. Он характеризуется наличием узлов (ложных долек), окруженных со всех сторон соединительной тканью. Это приводит к исчезновению нормального строения печени и нарушениям кровотока через синусоиды с повышением давления в системе воротной вены. Усиленная регенерация приводит к формированию дисплазии, аденоматозной гиперплазии, с которой связан повышенный риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Таким образом, клинический диагноз больного хроническим заболеванием печени может выглядеть как:

• Хронический гепатит В, высокой степени активности, с умеренным фиброзом;
или
• Хронический гепатит С, неактивный, с минимальным фиброзом;
или
• Хронический лекарственный гепатит, обусловленный длительным применением противотуберкулезной терапии, умеренной активности, с начальными признаками формирования цирроза;
или
• Аутоиммунный гепатит высокой степени активности, с циррозом.

Следует обратить внимание, что акцент в настоящей классификации сделан на причину болезни. Наличие или отсутствие цирроза печени маскируется за понятием «гепатит», характеризующем продолжающееся воспаление, как причину цирроза. При этом понятия «гепатит» и «цирроз» не противопоставляются друг другу, а цирроз как бы наслаивается на предшествовавший гепатит. Это безусловно верно с точки зрения современных представлений о патогенезе болезни, но «убаюкивает» врача и больного в отношении риска развития грозных осложнений цирроза печени. Отечественные клиницисты традиционно придерживаются нозологической самостоятельности цирроза печени, что обосновано изменением качества болезни при структурной перестройке органа, появлением новых синдромов (портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности), которых не наблюдается при хроническом гепатите в отсутствие цирроза. В этой связи нам представляется целесообразным при появлении признаков цирроза печени «выворачивать диагноз наизнанку», сохраняя приоритет этиологии болезни над морфологией:

• Цирроз печени в исходе хронического гепатита С, неактивный, с синдромом портальной гипертензии (спленомегалия).
или
• Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита, высокой активности, с синдромом холестаза.
или
• Алкогольный цирроз печени низкой активности, с синдромами портальной гипертензии (спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода II ст.) и печеночно-клеточной недостаточности. Печеночная энцефалопатия I ст.

Как уже упоминалось, некоторые заболевания печени, в основе которых лежат механизмы клеточного повреждения, отличные от таковых при хроническом гепатите, могут проявляться клиническими и гистологическими признаками хронического гепатита и приводить к развитию цирроза печени. Их следует иметь в виду при проведении дифференциального диагноза между хроническими заболеваниями печени, но не следует относить в рубрикацию «хронический гепатит». К этим болезням относят первичный билиарный цирроз9, первичный склерозирующий холангит, при которых поражения желчных протоков являются первичными по отношению к поражению гепатоцитов. В эту группу болезней можно также включить болезнь Вильсона, наследственный гемохроматоз, недостаточность а 1-антитрипсина.

В этих случаях диагноз может выглядеть так:

• Первичный билиарный цирроз
или
• Болезнь Вильсона: висцеральная форма с поражением печени (неактивный цирроз) с синдромом печеночно-клеточной недостаточности; системы крови (гемолитическая анемия)
или
• Наследственный гемохроматоз с поражением сердца (дилатационная кардиомиопатия; недостаточность кровообращения IIA), печени (цирроз низкой степени активности с синдромами портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности, холестаза), поджелудочной железы (сахарный диабет II, средней тяжести, субкомпенсированный).

Если для формулировки диагноза хронического гепатита достаточно указания активности и стадии болезни, то в случае цирроза печени желательно дать подробную посиндромную характеристику болезни, то есть указать наличие и признаки портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности, наличие синдрома холестаза. Большинство этих признаков (концентрации билирубина, протромбина, альбумина, наличие асцита, печеночной энцефалопатии, количество тромбоцитов) определяют функциональный резерв печени, на основании их определения прогнозируется предстоящая продолжительность жизни, вырабатываются показания для пересадки печени. Согласно традициям отечественной медицинской школы по функциональному классу выделяют компенсированные и декомпенсированные циррозы печени. К признакам декомпенсации относятся наличие асцита, желтухи, энцефалопатии, кровотечения из вен пищевода. В мировой практике оправдало себя предложенное в 1973г. английскими хирургами Child (Чайлдом) и Pugh (Пью) разделение циррозов по функциональным классам А, В и С, которые определяются на основании пяти показателей: концентрации билирубина, альбумина сыворотки, протромбинового времени, наличия и выраженности энцефалопатии, наличия и чувствительности к лечению мочегонными препаратами асцита.

Классификация Чайлд-Тюркотт, в модификации Пью:

источник

Три обстоятельства определяют серьезность HCV-инфекции.

• Бессимптомное течение острой инфекции: пациенты могут не подозревать о наличии у них инфекции и служить невольным источником заражения окружающих.
• Прогрессирование в хронический гепатит: более чем у 60% инфицированных вирусом после острой фазы не происходит элиминация вируса и развивается ХГС. 2, 40
• Риск развития цирроза печени и ГЦК: ХГС является потенциально фатальным заболеванием. Неуклонно прогрессирующее поражение печени протекает часто бессимптомно, проявляясь клинически только на стадии цирроза печени или ГЦК, когда лечение становится неэффективным.

ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ С

Время появления anti-HCV различно: в одних случаях — через 2-4 недели после начала гепатита (прежде всего anti-c22 и anti-с33), в других — через месяцы после повышения уровня аминотрансфераз. 89 У ряда больных с самоограничивающимся течением инфекции anti-HCV никогда не появляются, возможно, вследствие низкой концентрации циркулирующих вирусных антигенов, 2, 14 при этом в сыворотке у них выявляется HCV РНК методом ПЦР. 2 У больных с посттрансфузионным гепатитом ни А, ни В и отсутствием HCV (гепатит ни А, ни В, ни С) кратковременное выявление anti-HCV непосредственно после трансфузии может быть обусловлено пассивным переносом anti-HCV от донора. 89

Принимая во внимание вышеуказанные обстоятельства, а также ограниченную доступность исследования HCV РНК методом ПЦР, диагноз ОГС в настоящее время основывается на данных анамнеза, в том числе эпидемиологического, и исключении других причин острого гепатита (табл. 4). (Ситуация должна измениться по мере введения в широкую практику коммерческих тест-систем для определения HCV РНК методом ПЦР32).

Табл. 4 Критерии исключения ОГС / ни А, ни В, ни С в отсутствие anti-HCV (по Alberti и Realdi 89 )

Некоторые морфологические признаки являются характерными для HCV-инфекции (см. «Морфологическое исследование печени»), но не специфичными, поэтому биопсия печени не рекомендуется в качестве рутинного метода диагностики ОГС.

Инкубационный период ОГС длится от 6 до 12 недель, 90 однако может быть укорочен до 2-24 дней у больных, инфицированных при переливании крови и ее продуктов (таких, как VIII фактор); в среднем инкубационный период составляет 7-8 недель. 89

В отличие от острого гепатита А и В, симптоматика которых сходна, ОГС протекает с менее тяжелым поражением печени, мягко или бессимптомно. 89 У небольшой части пациентов имеются продромальные явления (лихорадка), слабость, тошнота, дискомфорт в животе, потемнение мочи и желтуха.

Биохимические показатели, сывороточные маркеры HCV

При ОГС уровень АЛТ может быстро повышаться и затем резко падать, или оставаться повышенным на протяжении некоторого времени — «плато», или (что более характерно) колебаться в течение нескольких недель или месяцев.

На рис. 2 показаны 4 примера сероконверсии в anti-c100 (у двух больных гепатит развился после гемотрансфузии, у двух других факторы риска заражения установить не удалось). 89

Фульминантная печеночная недостаточность — это «острая тяжелая печеночная недостаточность с развитием печеночной энцефалопатии менее чем через 2 недели после начала желтухи» (лабораторным маркером при этом является снижение уровня V фактора свертывания, или проакцелерина, более чем на 50%). 91 Если после начала желтухи до развития указанных проявлений прошло более 2 недель, но менее 3 месяцев, говорят о субфульминантной печеночной недостаточности. 91 При тяжелой печеночной недостаточности помимо желтухи могут наблюдаться нарушения свертывания крови, признаки портальной гипертензии, почечная недостаточность, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, метаболические нарушения, бактериальные и грибковые инфекции (с повышенной частотой). Проявления энцефалопатии включают в порядке нарастания тяжести хлопающий тремор кистей, нарушения сознания и кому. 91

Частота. Данные о роли HCV в развитии фульминантного гепатита ни А, ни В остаются противоречивыми. Частота выявления anti-HCV у больных фульминантным гепатитом в Японии составила 50%, в то время как в западных странах была крайне низкой. 91, 92 Обстоятельствами, затрудняющими интерпретацию данных, являются отсроченное появление сывороточных маркеров при HCV-инфекции и одновременное наличие маркеров других вирусов (таких как вирусы гепатита В и Е). 91 По мнению японских авторов, повышенная частота фульминантного гепатита С в Японии по сравнению с западными странами может быть связана со следующими факторами:

• относительно высокой частотой HCV в популяции (по сравнению с другими индустриальными странами);
• наличием иммуносупрессивной терапии у некоторых из этих больных и феноменом «иммунного рикошета» при отмене лечения;
• особенностями генотипов HCV, распространенных в Японии.

Тяжесть течения. Сообщается, что фульминантный гепатит ни А, ни В имеет более тяжелое и часто фатальное течение по сравнению с фульминантным гепатитом А или В. 93 Однако, по данным исследования, проведенного в Японии, фульминантный anti-HCV положительный гепатит (составлявший большинство случаев фульминантного гепатита ни А, ни В) характеризовался менее острым и тяжелым, но в то же время более длительным повреждением печени, чем фульминантный гепатит B. 92 По мнению других авторов, риск фульминантного гепатита повышается при сочетанной инфекции HBV и HCV, 94 а также у пожилых ииммунокомпрометированных больных.

Рис 2. Сероконверсия в anti-HCV при ОГС (по Alberti и Realdi, 89 воспроизведено с разрешения)

Примеры 1 и 2 — посттрансфузионный гепатит, 0 — время гемотрансфузии
Примеры 3 и 4 — спорадический гепатит, 0 — начало гепатита.

Пример 1: кратковременное выявление anti-HCV непосредственно после трансфузии, обусловленное, вероятно, пассивным переносом anti-HCV от донора; ранняя сероконверсия на 19-й день.
Пример 2: поздняя сероконверсия на 127-й день.
Пример 3: кратковременное выявление anti-HCV, полное выздоровление.
Пример 4: выраженное и длительное персистирование anti-HCV, прогрессирование в хроничеcкий гепатит.

В исходе ОГС может наблюдаться:

• Выздоровление: полная нормализация АЛТ и исчезновение anti-HCV и HCV РНК в течение 6-12 месяцев от начала заболевания — наблюдается только у 20% больных ОГС.
• Нормализация АЛТ и сохранение HCV РНК в сыворотке, наблюдается примерно у 20% больных, заболевание печени может прогрессировать, несмотря на нормальный уровень аминотрансфераз (см. «Хронический гепатит С. Изменения биохимического анализа крови, сывороточные маркеры HCV»).
• Сохранение повышенного уровня АЛТ и HCV РНК в сыворотке: прогрессирование в хронический гепатит с персистированием anti-HCV — наблюдается примерно у 60% больных.

Отдаленные исходы ОГС у двух последних категорий больных описаны ниже. Предпринимались попытки оценить эффективность лечения ОГС ИФН альфа-2b с целью предотвращения хронизации (результаты обсуждаются в разделе «Лечение острого гепатита С»). Течение HCV-инфекции представлено на рис. 3.

Рис. 3 Течение НСV-инфекции(По Sclimilovitz-Weiss и соавт., 14 воспроизведено с разрешения)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С

Если у больных на протяжении 6 месяцев после острой инфекции в сыворотке крови сохраняется повышенный уровень АЛТ и/или маркеры HCV, следует предполагать хроническую HCV-инфекцию; колебания уровня АЛТ с периодической нормализацией могут затруднять диагностику. Как указывалось выше, течение ХГС вариабельно и может приводить к серьезному поражению печени в отсутствие симптомов, с последующим развитием печеночной недостаточности, ГЦК и смерти. Некоторые генотипы, по-видимому, определяют более тяжелое течение хронического гепатита, однако необходимы дальнейшие исследования для окончательного подтверждения предварительных результатов (см. «Хронический гепатит С. Зависимость тяжести течения от генотипа HCV»). 7

Причины высокой частоты хронизации инфекции не ясны. Lau предположил влияние двух факторов вируса: 1) низкий уровень репликации вируса приводит к недостаточной стимуляции клеточного иммунитета; 2) высокая частота мутаций генома HCV позволяет вирусу избегать иммунного надзора. 95

Кроме того, в хронизации гепатита С предполагается участие целого ряда факторов, не относящихся к вирусу.

Факторы риска хронизации HCV-инфекции 89

• Посттрансфузионное заражение (попадание большого количества вируса, в отличие от спорадических случаев)
• Парентеральное заражение
• Массивные гемотрансфузии
• Трансфузии коммерческой крови
• Тяжелое течение острой инфекции
• Высокий уровень АЛТ во время острой инфекции
• 3начительные колебания уровня АЛТ во время острой инфекции
• Выявление anti-HCV
• Мужской пол

Выявление больных

Наблюдение за больными ОГС (с наличием anti-HCV) или ни А, ни В, ни C позволяет выявить больных хронической HCV-инфекцией. Примерно у 90% больных посттрансфузионным гепатитом обнаруживаются anti-HCV. 2 В отсутствие anti-HCV наличие виремии подтверждается определением HCV РНК методом ПЦР. Некоторые гистологические признаки являются характерными (но не специфичными) для ХГС и используются в качестве критериев, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с аутоиммунным гепатитом и хроническим гепатитом В (см. «Морфологическое исследование печени»).

Диагностика спорадических случаев ХГС более трудна, основная часть больных выявляется при тестировании донорской крови, при обследовании по поводу неспецифических проявлений (слабость, отсутствие аппетита) или лабораторных изменений (повышение АЛТ).

В большинстве случаев ХГС имеет бессимптомное или мягкое течение вплоть до поздних стадий, когда развивается цирроз печени и тяжелые осложнения хронического заболевания печени; желтуха при этом является плохим прогностическим признаком. 96 У некоторых больных клинические проявления наблюдаются только при развитии ГЦК. 14 Несмотря на это, качество жизни, связанное со здоровьем и физическим статусом, у больных хроническим гепатитом С оказалось существенно ниже, чем в общей популяции. 97, 98 Специальное анкетирование выявило ухудшение качества жизни во всех категориях: работа, сон, отдых, развлечения. 97 Больные хроническим гепатитом С, по данным обзора SF-36 Health Survey, были сопоставимы по тяжести заболевания с больными сахарным диабетом II типа (7 баллов по 8-балльной шкале) и по сравнению со здоровыми лицами имели гораздо худшие показатели физиологических функций, общего здоровья и жизнеспособности. 98

У большинства больных наблюдается медленное прогрессирование заболевания, однако в ряде случаев цирроз печени развивается быстро, в особенности у инфицированных в более старшем возрасте, при наличии сопутствующего алкоголизма, лейкоза, коинфекции HBV и ВИЧ. 14

Биохимические показатели, сывороточные маркеры HCV

На рис. 4 показана динамика уровня АЛТ и anti-HCV наряду с данными морфологического исследования печени у больного хроническим посттрансфузионным гепатитом С прогрессирующего течения и формированием цирроза печени в течение 8 лет. 89 Существуют значительные различия в скорости прогрессирования болезни, динамике биохимических показателей и вирусологических маркеров.

Уровень АЛТ: имеет тенденцию к значительным колебаниям в течение многих месяцев и лет (от 2 до 8 верхних пределов нормы), наблюдаются и более высокие, и нормальные значения. 14
Даже в отсутствие повышения активности АЛТ может наблюдаться прогрессирование поражения печени (в присутствии HCV). 5, 99 Частота данного феномена остается неясной.
Уровень ГГТ: более высок, чем при других формах вирусного гепатита. 89
Фракция IgG иммуноглобулинов сыворотки: часто повышена. 89
Активность ACT больше, чем АЛТ: предполагает наличие цирроза печени. 14
Снижение уровня альбумина сыворотки: предполагает наличие цирроза печени. 14
Удлинение протромбинового времени: предполагает наличие цирроза печени. 14
Уровень HCV РНК сыворотки: наличие HCV РНК даже в отсутствие повышения ACT, АЛТ может отражать повреждение печени. 5, 99 (Повышение уровня аминотрансфераз не всегда коррелирует с гистологической активностью). 100 В исследовании, проведенном в Италии, из бессимптомных лиц, серопозитивных по anti-HCV, HCV РНК выявлялась только у больных с морфологически подтвержденным ХГС (т.е. признаками воспаления) даже при нормальном уровне аминотрансфераз, а у лиц с отсутствием изменений при биопсии печени HCV РНК в сыворотке отсутствовала. 99 По данным другого исследования, титры HCV РНК были гораздо выше при умеренном и тяжелом ХГС (см. «Морфологическое исследование печени»), чем при мягком гепатите или циррозе. 101 Необходимы дальнейшие исследования по установлению связи титра HCV РНК с активностью печеночного процесса и прогнозом заболевания.

Рис. 4 Длительное наблюдение посттрансфузионного гепатита С (по Alberti и Realdi, 89 воспроизведено с разрешения)

стрелка — биопсии печени: (1) — мягкий-умеренный гепатит, (2) — тяжелый гепатит, (3) — активный цирроз печени

Прогрессирование в цирроз печени

По меньшей мере у 20% больных хроническим гепатитом в течение примерно 20 лет развивается цирроз печени, ассоциируемый с повышенным риском развития ГЦК. 90 В ряде случаев прогрессирование в цирроз происходит более быстрыми темпами. 102, 103 Итальянские исследователи показали, что цирроз печени формируется у 32% больных хроническим посттрансфузионным гепатитом С к концу 7,5-летнего периода наблюдения. 102 По данным наблюдения 155 больных ХГС в Японии, цирроз развился в среднем через 8 лет у 30%, ГЦК — у 15%. Частота спонтанной ремиссии составила 2% (для сравнения, из 173 больных хроническим гепатитом В спонтанная ремиссия наступила у 38%). 103

Зависимость тяжести течения от генотипа HCV

При инфицировании разными генотипами вируса не выявляется каких-либо различий в уровне АЛТ или альбумина (см. «Географическое распределение генотипов HCV»). 7 Однако, пациенты, инфицированные генотипом 1 вируса имеют более тяжелое течение болезни по сравнению с имеющими генотипы 2, 3, 4 (табл. 5).

Табл. 5 Генотипы HCV при хроническом гепатите разной степени тяжести

— различие не достоверно

Смешанные вирусные инфекции

В ряде случаев имеет место коинсрекция HBV и HCV с/без HDV. 104-108 HCV, по-видимому, подавляет HBV, а также HDV 105-108 и может являться причиной активности заболевания печени в отсутствие репликации HBV и HDV. 107 При коинфекции HBV и HCV повышается не только вероятность более тяжелого течения гепатита и развития цирроза, но и риск ГЦК. 109, 110

Морфологическое исследование печени

Биопсия печени: показания, противопоказания

Больным с подозрением на ХГС рекомендуется проведение биопсии печени для исключения других возможных причин заболевания печени и для оценки активности и стадии поражения печени (наличие цирроза). У больных циррозом печени при «слепой» чрескожной биопсии морфологические признаки цирроза примерно в 20% случаев могут не выявляться вследствие крупноузлового поражения печени или недостаточного забора материала. 111 Биопсия печени противопоказана при нарушениях свертывающей системы крови или расширении внутрипеченочных желчных протоков. 112 В отдельных случаях биопсия выполняется при лапароскопии или трансвенозным путем.

Морфологические признаки ХГС

Характерными морфологическими признаками ХГС являются лимфоидные скопления или фолликулы в портальных трактах, 2 которые могут встречаться изолированно или в сочетании с воспалительной инфильтрацией портальных трактов и повреждением желчных протоков той или иной степени выраженности. Обычно наблюдаются мелкоочаговые некрозы и лимфоидноклеточные инфильтраты внутри долек, жировая дистрофия гепатоцитов (у 3/4 больных). 2 Гистохимический анализ позволяет выявить антиген HCV в ткани печени, 2 с помощью ПЦР обнаруживают HCV РНК. Чем выше содержание HCV в печени, тем более выражены признаки воспаления. Высокие концентрации вируса выявляются в поздних стадиях хронического заболевания печени. 2, 113

Таким образом, наиболее частыми морфологическими признаками ХГС являются:

• мягкий хронический гепатит (см. ниже)
• лимфоидные фолликулы
• лобулярные некрозы и лимфоидные инфильтраты, жировая дистрофия, ацидофильные тельца
• HCV-антиген в ткани печени (гистохимическое свечение)
• HCV РНК (ПЦР)

Определение степени активности и стадии заболевания

Использовавшаяся до недавнего времени классификация хронического гепатита, основанная на гистологических критериях (согласно которым выделялись хронический персистирующий, хронический активный и хронический лобулярный гепатит), отражает скорее степень тяжести заболевания, чем самостоятельные формы болезни. В зависимости от репликации вируса, состояния иммунной системы организма и других факторов эти «формы» могут переходить друг в друга 114 и каждая из них — в цирроз печени и/или ГЦК. В настоящее время хронический гепатит клинически определяется более общими терминами: «мягкий», «умеренный» или «тяжелый».

Современная классификация хронического гепатита, разработанная совместно гепатологами Европы и США, основана на определении степени активности (оценка тяжести) и стадии (оценка прогрессирования) заболевания. 114 Для оценки тяжести хронического гепатита наиболее широко используется индекс гистологической активности Кноделя, 115 имеющий четыре компонента, каждый из которых оценивается по балльной системе (табл. 6). На основании суммарного индекса, полученного при оценке трех первых компонентов, выделяется «мягкий», «умеренный» или «тяжелый» хронический гепатит (табл. 7). Четвертый компонент (отсутствие или наличие фиброза, цирроз) в действительности характеризует стадию заболевания (табл. 8), коррелируя с другими методами оценки фиброза. 114

Табл. 6 Оценка индекса гистологической активности 115

Табл. 7 Соответствие индекса гистологической активности прежней классификации хронического гепатита

ХЛГ-хронический лобулярный гепатит
XПГ-хронический персистирующий гепатит
ХАГ-хронический активный гепатит

Табл. 8 Стадии хронического гепатита 114

Окончательный диагноз хронического гепатита, согласно предложенной классификации, должен основываться на определении этиологии, степени активности и стадии заболевания. 44 Пример формулировки диагноза: хронический гепатит С (этиология) умеренной степени активности (тяжесть) с выраженным фиброзом (стадия).

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА

Связь с хронической HCV-инфекцией

Эпидемиологические исследования показали прямую связь ХГС с развитием ГЦК. 110, 116, 117 В Европе, США и Японии HCV имеет, возможно, большее значение, чем HBV, в данном контексте. 103, 118 Предполагается, что риск развития ГЦК при ХГС превышает риск печеночно-клеточной недостаточности или кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, в связи с чем больные должны регулярно проходить ультразвуковое обследование и контроль уровня альфа-фетопротеина сыворотки. 2

Цирроз печени является важным фактором риска развития рака печени и обнаруживается примерно у 97% больных ГЦК с наличием сывороточных маркеров HCV. 2 В отличие от вируса гепатита В не получено доказательств интеграции генома HCV в геном печеночной клетки. Однако канцерогенное действие вируса несомненно. 119 Имеются сообщения о развитии ГЦК при хроническом гепатите С без цирроза печени. 116, 120

Прогноз больных ГЦК с наличием anti-HCV значительно хуже по сравнению с больными, имеющими в сыворотке HBsAg или с алкоголь-индуцированным раком печени, так как опухоль при HCV-инфекции имеет тенденцию к мультифокальному росту и часто поздно диагностируется. 2, 121 В связи с этим представляется чрезвычайно важным регулярный скрининг больных HCV-инфекцией (особенно на стадии цирроза печени) в отношении ГЦК. 2

СОЧЕТАНИЕ HCV-ИНФЕКЦИИ С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И СИНДРОМАМИ

HCV-инфекция вовлекается в патогенез других заболеваний и синдромов, помимо аутоиммунного гепатита.

Синдром Шегрена. HCV-инфекция у больных хроническим гепатитом может выступать в роли пускового механизма локальных иммунных реакций, приводящих к развитию морфологических изменений в слюнных железах, характерных для синдрома Шегрена — лимфоцитарного сиалоаденита. 122

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия(ЭСК). Иммунный ответ на HCV может приводить к развитию ЭСК. У больных ЭСК в сыворотке с высокой частотой обнаруживаются anti-HCV и HCV РНК, 123 вирионы HCV и комплексы HCV антиген-антитело в криопреципитатах. 124, 125 Предлагается лечение интерфероном альфа при данном заболевании. 125-129 (см. «Особенности применения ИФН альфа-2b А. Эссенциальная смешанная криоглобулинемия»).

Поздняя кожная порфирия (ПКП). Роль HCV-инфекции обсуждается в патогенезе поражения печени при ПКП. 130-132 В исследовании, проведенном в Испании, 75 из 95 больных спорадической ПКП имели anti-HCV, в то время как из 5 больных семейной ПКП anti-HCV не были выявлены ни у одного. 130 При этом частота выявления anti-HCV возрастала пропорционально степени активности по гистологическим признакам. Авторы предположили, что HCV может выступать в роли триггера ПКП у предрасположенных лиц, поскольку примерно у 2/3 больных признаки HCV-инфекции имелись до развития ПКП. Был сделан вывод о необходимости тестирования на HCV всех больных ПКП и у серопозитивных больных при наличии активности печеночного процесса обсуждать лечение интерфероном альфа. Связь между HCV-инфекцией и ПКП выявлена также исследователями из Ирландии и Франции. 131, 132

Алкогольное поражение печени. Примерно у 1/3 больных с алкогольным поражением печени выявляются anti-HCV и/или HCV РНК. 133, 134 Наличие HCV РНК не обязательно влияет на морфологическую картину печени, 134 однако, по-видимому, повышает вероятность прогрессирования заболевания и развития цирроза печени 133, 135 и, что более важно, оказывает влияние на выживаемость больных. Четырехлетняя выживаемость больных алкогольным гепатитом с наличием HCV-маркеров была на 50% меньше пo сравнению с больными, не имевшими маркеров HCV (24% против 49%, р=0,08). 136

источник

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — хроническое воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес.

Подавляющее большинство случаев ХВГ обусловлены вирусами гепатитов B, C и D. Роль других гепатотропных вирусов (вируса G, TTV, SEN и пр.) пока до конца не изучена.

МКБ-10 • B18 Хронический гепатит • B18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом • B18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента • B18.2 Хронический вирусный гепатит С • B18.8 Другой хронический вирусный гепатит • B18.9 Хронический вирусный гепатит неуточнённый. Аббревиатуры: HBV — вирус гепатита B; HCV — вирус гепатита C; HDV — вирус гепатита D.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

При отсутствии данных морфологического исследования возможна оценка активности процесса по выраженности синдрома цитолиза (см. раздел «Классификация»).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ HBV-ИНФЕКЦИЯ Гепатит B — одна из наиболее распространённых инфекций. В мире насчитывают приблизительно 300 млн больных ХВГ B (приблизительно 5% от всей популяции). Ежегодно от поражений печени, связанных с HBV-инфекцией, погибают не менее 250 000 человек (девятое место в структуре общей смертности). Распространённость HBV-инфекции в отдельных странах значительно варьирует. ■ К регионам с низкой распространённостью (до 2% населения) относят США, Канаду, страны Западной Европы, Австралию, Новую Зеландию. ■ Регионы со средней распространённостью (3–5%) включают Восточную Европу, средиземноморские страны, Японию, Центральную Азию и Ближний Восток, Центральную и Южную Америку. ■ К регионам с высокой распространённостью (10–20%) (эндемичные районы) относят Южную Азию, Китай, Индонезию, страны тропической Африки, острова Тихого океана, Аляску. Возбудитель HBV-инфекции — ДНК-вирус из семейства Hepadnaviridae. Основной путь передачи — парентеральный (инъекционный, гемотрансфузионный), а также через повреждённые слизистые оболочки и кожные покровы (перинатально, при половых контактах). Для гепатита B характерна высокая контагиозность — заражение возможно при попадании на повреждённую кожу или слизистые оболочки ничтожно малого количества инфицированного материала (0,0001 мл крови). Вирус устойчив во внешней среде, при комнатной температуре сохраняет свою патогенность в высохшей крови не менее 7 дней. Частота отдельных способов передачи значительно варьирует в различных регионах. В странах с низкой распространённостью инфицирование чаще всего происходит при половых контактах и парентеральным путём (в группах риска). Напротив, в странах со средней и особенно высокой распространённостью ведущий путь инфицирования — перинатальный. Основные Аг HBV — поверхностный (австралийский) (HBsAg), сердцевинный (HBcAg), который обнаруживают только в гепатоцитах, и маркёр репликации вируса (HBeAg). HBsAg, HBeAg, АТ к ним и к HBcAg (анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc), а также HBV ДНК — наиболее значимые серологические маркёры гепатита B (подробнее см. раздел «Диагностика»). HCV-ИНФЕКЦИЯ По данным ВОЗ, в мире насчитывают не менее 170 млн инфицированных HCV. Распространённость HCV-инфекции также значительно варьирует в различных регионах — от 0,01–0,02% в Западной Европе до 6,5% в странах тропической Африки. ХВГ C — самая частая форма хронических заболеваний печени в большинстве европейских стран и Северной Америке. Общее число HCV-инфицированных в России составляет более 1 млн 700 тыс чел. HCV-инфекция выступает причиной приблизительно в 40% случаев хронической патологии печени. Заболевание вызывает РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. Основной путь передачи — парентеральный. Половой и перинатальный способы передачи также возможны, но имеют меньшее значение в силу относительно низкой (по сравнению c HBV) контагиозности вируса. HCV генетически гетерогенен — выделяют 6 основных генотипов (1–6) и не менее 50 подтипов. На территории РФ наиболее распространены генотипы 1b и 3а. Генотип вируса имеет принципиальное значение для лечения: эффективность противовирусных препаратов существенно ниже при инфекции, ассоциированной с генотипом 1 (не более 50%), по сравнению с генотипами 2 и 3 (до 80–90%). Основные серологические маркёры гепатита C — АТ к Аг HCV (анти-HCV) и вирусная РНК. HDV-ИНФЕКЦИЯ HDV-инфекция наиболее распространена в Южной Европе, Северной Африке, на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной Америке; в отдельных регионах её распространённость может достигать 47%. В мире насчитывается приблизительно 15 млн больных гепатитом D. Частота HDV-инфекции у больных с ХВГ B в среднем составляет приблизительной 10% (данные по США). Заболевание вызывает неполный РНК-вирус (HDV, δ-вирус), для экспрессии и патогенности которого требуется HBV. Пути передачи аналогичны таковым при HBV-инфекции. Заболевание может протекать в форме острой инфекции с одновременным заражением HBV и δ-вирусом (коинфекция) или острой инфекции с заражением HDV носителей HBV или больных ХВГ В (суперинфекция). Гепатит D обычно протекает тяжело и характеризуется низкой эффективностью специфической терапии и неблагоприятным прогнозом. Серологические маркёры — АТ кАг HDV (анти-HDV) и вирусная РНК.

СКРИНИНГ ■ Для скрининга на HBV-инфекцию используют определение в крови HBsAg с помощью ИФА. Исследование проводят у следующих категорий населения. ✧У всех беременныхC во время их первого визита к врачу. Повторное исследование (при отрицательных результатах первого) проводят в III триместре, если женщина входит в группу риска. При положительных результатах необходима экстренная профилактика инфекции у новорождённого (см. раздел «Профилактика»). ✧У лиц из группы рискаC по инфицированию HBV (однако не менее чем у 30–40% заболевших острым вирусным гепатитом B наличие каких-либо факторов риска установить не удаётся): – гомосексуалисты и мужчины, практикующие бисексуальные половые связи; – проститутки; – лица, употребляющие внутривенные наркотики; – лица, ведущие беспорядочную половую жизнь; – жертвы сексуального насилия; – пациенты отделений гемодиализа; – ВИЧ-инфицированные; – пациенты с другими заболеваниями, передающимися половым путём; – мигранты из регионов, эндемичных по HBV-инфекции; – половые партнёры больных острым или хроническим вирусным гепатитом B или лица, находящиеся с ними в тесном бытовом контакте; – медицинские работники (в рамках ежегодных профилактических осмотров); – сотрудники правоохранительных органов; – лица, находящиеся в местах лишения свободы. ✧У пациентов с симптомами острого или хронического гепатита неясной этиологии либо при выявлении повышенной активности АЛТ и/или АСТ в сыворотке крови, не связанной с другими заболеваниями. ✧Рутинный скрининг в общей популяции экономически оправдан, если распространённость HBV-инфекции составляет 20% и выше. ■ Для скрининга на HCV-инфекцию используют определение анти-HCV с помощью ИФА (чувствительность данного метода достигает 98,8%, специфичность — 99,3%). ✧При получении положительных результатов необходимо подтверждение инфекции путём определения HCV РНК в крови с помощью ПЦР. Наличие в крови анти-HCV при отсутствии вирусной РНК обычно свидетельствует о том, что пациент перенёс заболевание в прошлом. Исключение составляют пациенты с иммунодефицитом (в том числе находящиеся на гемодиализе и после трансплантации органов), у которых анти-HCV в крови могут отсутствовать при наличии HCV РНК. ✧Скринингу подлежат те же категории населения, что и при HBV-инфекции (за исключением беременных). Поскольку в развитых странах основной путь передачи заболевания — парентеральный, особое внимание следует обратить на лиц, употребляющих наркотики. Приблизительно 80% применяющих общие шприцы для введения наркотиков инфицируются HCV в течение 1 года. Более того, инфицирование возможно и при применении наркотиков, вводимых не парентерально. В частности, описаны случаи HCV-инфекции, связанные с употреблением кокаина и других интраназально вводимых наркотиков (при использовании общей трубочки для вдыхания). ■ Рутинный скрининг на HDV-инфекцию (определение анти-HDV) обычно не проводят, он возможен у лиц, мигрировавших из регионов, эндемичных по гепатиту D.

ПРОФИЛАКТИКА Специфическая профилактика разработана только для гепатита B. ■ Поскольку основные пути передачи HBV и HCV в развитых странах — парентеральный и половой, принципиальное значение имеют мероприятия по предупреждению наркомании и беспорядочных половых связей. ■ Обязательной проверке на маркёры вирусных гепатитов (и других парентеральных инфекций) подлежат препараты крови и органы для трансплантации. Для предупреждения ятрогенного инфицирования любой медицинский инструментарий, применяемый для инвазивных лечебных и диагностических процедур, подлежит стерилизации в соответствии с установленными нормативами. ■ Медицинским работникам необходимо соблюдать предельную осторожность при обращении с опасными в инфекционном отношении материалами (кровью и другими биологическими жидкостями) или контактировавшими с ними медицинскими инструментами (особенно со шприцами). При любых манипуляциях с потенциально инфицированным материалом необходимо использовать средства индивидуальной защиты (перчатки, маска, защитные очки и пр.). Риск инфицирования HBV/HCV при однократном уколе иглой, использовавшейся для инъекций пациенту с HBV/HCV-инфекцией, составляет 33 и 10% соответственно. Вакцинация против гепатита B показана всем новорождённым и детям до 12 лет, а также подросткам и взрослым из группы рискаB. В РФ с этой целью применяют генно-инженерные рекомбинантные вакцины. ■ Обязательной вакцинации подлежат все новорождённые. ✧Новорождённых, родившихся от женщин с HBV-инфекцией, необходимо вакцинировать в течение первых 12 ч жизни, одновременно вводят иммуноглобулин против гепатита B человека (0,5 мл); данные мероприятия позволяют в большинстве случаев (80–98%) предупредить инфицированиеB. При отсутствии специфической профилактики риск развития HBV-инфекции очень высок (от 30 до 90%), причём в 90% случаев развивается ХВГ B. ✧В остальных случаях первую дозу обычно вводят в родильном доме (или в течение первых 2 мес жизни), а вторую и третью через 1 и 6 мес после первой. Вакцинация новорождённых экономически выгодна и позволяет значительно снизить частоту ХВГ B и гепатоцеллюлярной карциномы среди детского населения. Допустимо одновременное введение вакцины против гепатита B и других вакцин (но места инъекций должны быть разные). ■ В случаях если вакцинация не была проведена на первом году жизни, её следует провести до 12 летB (после этого возраста заболеваемость гепатитом B существенно повышается). ■ Обязательной вакцинации также подлежат подростки и взрослые из групп риска по инфицированию HBV (см. раздел «Скрининг»). До её проведения необходимо исследование на HBsAg и анти-HBs. Если в крови обнаруживают HBsAg или HBsAg и анти-HBs в диагностических титрах (т.е. признаки HBV-инфекции), вакцинация не показана. Также нет необходимости в вакцинации при выявлении только анти-HBs в протективном титре (что свидетельствует о том, что пациент уже перенес острый гепатит B). ■ Вакцинация также целесообразна у пациентов с ХВГ C и другими хроническими заболеваниями печениC, поскольку HBV-инфекция в таких случаях протекает тяжёло и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Однако эффективность вакцинации у больных с декомпенсированной патологией печени довольно низкая. Детям первого года жизни вакцину вводят в переднелатеральную область бедра, в остальных случаях — в дельтовидную мышцу. Иммуногенность вакцины ниже при ожирении, ВИЧ-инфекции, хронических заболеваниях, курении, а также у лиц пожилого возраста. Больным, находящимся на гемодиализе, необходимы большие дозы. Применение вакцины безопасно и не приводит к развитию неврологических осложнений.

ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА Для экстренной профилактики HBV-инфекции применяют иммуноглобулин против гепатита B человека ивакцинациюA. При попадании инфицированной крови на повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки, инцидентах, связанных с уколами/порезами инфицированным медицинским инструментарием, половом контакте с больным HBV-инфекцией вводят иммуноглобулин против гепатита B человека (0,06 мл/кг) и проводят полный курс вакцинации. Иммуноглобулин и вакцину можно вводить одновременно (но места инъекций должны быть разными). Введение иммуноглобулина следует провести как можно скорее (не позднее 7 дней после инцидента). Если титранти-HBs более 10 млн МЕ/мл, можно ограничиться только вакцинацией. При бытовом контакте с больным HBV-инфекцией также достаточно проведения вакцинации.

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация хронического гепатита, принятая на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США) в 1994 г., основывана на этиологическом факторе с дополнительными сведениями об активности процесса и стадии фиброза (табл. 4-7). Таблица 4-7. Классификация хронических гепатитов

Хронический вирусный гепатит (B, С, D)

Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом)

Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный

источник