При реактивации хронического вирусного гепатита с в крови обнаруживают

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Хронический гепатит В является одним из распространенных заболеваний во всем мире, с которым медики не перестают бороться. Это заболевание появляется при заражении вирусом и длиться в течение полугода. Почти треть населения имеет маркеры перенесенной болезни, а остальные текущей. Статистика показывает, что при неблагоприятном течении недуга ежегодно умирают около 1 млн. человек. Поэтому при возникновении первых симптомов, необходимо вовремя проводить диагностику и начинать лечение, чтобы избежать неблагоприятных последствий. Доказано, что такая форма заболевания реально опасна для жизни больного, но современные методики и препараты, смогут позволить пациенту приостановить процесс развития вируса и продолжать вести нормальный образ жизни.

Существует определенный ряд причин, по которым возникает это заболевание, они следующие:

Вирусный гепатит. Может передаваться любыми путями от человек к человеку. Он содержится во всех биологических жидкостях.

Раньше гепатитом заражались чаще при:

Но сегодня такой процент зараженности значительно снизился, благодаря появлению одноразовых инструментов, качественных дезинфицирующих средств и выявлению носителя вируса на ранней стадии заражения. Поэтому процент заболевания, сегодня немного снизился, раньше им болели намного чаще.

Люди, которые чаще всего болеют таким заболеванием, являются наркоманами, работниками сферы предоставления интим услуг. Особенной опасности подвергаются члены семьи зараженного, исследования показывают, что через 10 лет после инфицирования все остальные родственники тоже заражаются этой болезнью.

Особенно опасный путь заражения — это от матери к ребенку, по родовым путям. Чтобы избежать заражения допускается плановое кесарево сечение. Почти у семи процентов людей, которые переболели вирусной формой, развивается хроническая форма.

Аутоиммунный гепатит. Он, прежде всего, связан с нарушением иммунитета по причине генетической предрасположенности. Заражение таким вирусом провоцируется разнообразными формами гепатита, герпеса или болезнью Эпштейн-Бара. Оно провоцируется недостаточной выработкой лимфоцитов.
Существует также форма лекарственного гепатита. Она возникает от долгого приема лекарств антибактериальной терапии и обезболивающих препаратов.
Алкогольная форма гепатита начинается после 7 лет ежедневного употребления спиртных напитков и сразу перерастает в цирроз печени.

Такая болезнь характеризуется волнообразным течением, и существует несколько фаз, по которым протекает данное заболевание, они следующие:

Фаза иммунной толерантности, возникает в основном у молодых людей, и заражаются они в детстве, и длиться оно может около 20 лет. Вирус может совершенно не проявляться, как бы замереть в крови у больного.
Активная фаза отличается большой стремительностью в развитии роста клеток вируса. Вследствие этого происходит быстрая гибель клеток печени. В том случае возможно развитие цирроза печени, а может также вирус перейти в неактивную форму. Последний вариант носит название хронический интегративный гепатит В;

Также существует фаза реактивации вируса, при которой вирус может длительное время быть в крови больного и никак не проявлять себя.

Но стоит только человеку заразится каким-либо вирусом, например, герпесом, как процесс запустится по новому кругу, и вирусные клетки гепатита станут активно размножаться.

В основном хроническая форма гепатита протекает без явных симптомов либо симптоматика носит неярко выраженный характер, и имеет общую форму, например:

слабость;
постоянное чувство усталости;
бессонница;
небольшая температура;
боли в некоторых суставах.

Также, в очень редких случаях, у больных может развиваться желтуха, но не у всех.

Такой диагноз, как хронический гепатит в, врач, может поставить только после длительного инфицирования, приблизительно спустя 6 месяцев после первого заражения.

Если после проведения ряда биохимических анализов, диагноз подтверждается, то проводятся следующие обследования для определения состояния клеток печени и количества тромбоцитов в крови.

Больному будут назначены обследования УЗИ печени, которое позволит в полной мере увидеть ее состояние, покажет, есть ли воспаление и уплотнение тканей.
Также назначается биопсия печени для определения активности вирусных клеток хронического гепатита.

Когда начинается такая форма болезни, лучше всего соблюдать правила диеты и вести нормализованный образ жизни.

Обязательно проходить курсы витаминов и желчных препаратов.
При обостренных формах хронической стадии, лечение потребуется проводить в стационаре.
Конечно, главная основа всей терапии, против борьбы с этим заболеванием, это строгая диета стол №5, которую необходимо совмещать с препаратами, поддерживающие кишечную микрофлору.
Также можно применять травяные настои, которые будут обладать противовирусным и желчным действием.

Если у больного начинается цитолитический синдром заболевания, тогда необходимы внутривенные инфузии препаратов, которые содержат белки, а также понадобится свежезамороженная плазма. Еще необходимо будет пропить курс противовирусных препаратов.

Но к сожалению, от лечения некоторыми препаратами могут возникнуть побочные эффекты на организм.

Как правило, противовирусные препараты, необходимо принимать продолжительное время, в основном они переносятся хорошо, но бывают редкие случаи головной боли и изменения в анализах крови.

Особенно негативные симптомы могут возникать от лечения интерферонами, их просто не избежать.

Через несколько часов после введения инъекции может начаться:

повышение температуры;
озноб;
слабость и боль в мышцах.

Но эти симптомы будут возникать только первое время лечения, потом организм адаптируется и переносит его нормально, но сохраняется слабость и быстрая утомляемость.

Также при введении интерферонов происходят изменения в крови: снижается уровень лейкоцитов и тромбоцитов. Врач, должен отследить этот факт и снизить прием препарата или вовсе на время убрать его, пока не восстановится кровь.

Лечение хронического гепатита совсем небезопасно без должного подхода, поэтому необходимо постоянно находиться под контролем врача, а его обязанность предоставить больному безопасное лечение, без появления негативных симптомов.

Как уже было сказано выше, врачи рекомендуют придерживаться диеты №5. Ведь он полностью исключает все острое, жирное и жареное. Питание, которое включает этот стол, направлено на отток желчи и восстановление нормального функционирования печени.

Эта диета рассчитана на полное сочетание полезных веществ, которые необходимы больному в комплексе, больной должен в полной мере получать суточную норму всех необходимых для его нормального функционирования элементов.

Мясо в том случае используется только из нежирных сортов — это курица, индейка и телятина. Полностью исключается продукты в виде полуфабрикатов, сосиски и колбасы.
Можно употреблять рыбу, но только нежирных сортов. Конечно, необходимо полностью исключить из своего рациона соленую рыбу, консервы, белый хлеб и другую сдобу.
Лучше всего заменить злаковыми и зерновыми сортами хлеба или сухариками.
Овощи можно есть почти все, кроме зеленого лука, редиски и чеснока, они увеличивают образование желчи.
Из молочных продуктов, можно употреблять все, но только все не должно быть жирное.
Можно готовить белковые омлеты и есть яйца всмятку, но не более 1 желтка в день.

Стоит помнить, что, кроме правильного питания, необходимо вести определенный образ жизни, для того чтобы не допускать нагрузок на печень. Это уберет симптомы заболевания, которые возникают во время болезни и намного улучшат общее состояние.

Необходимо придерживаться следующих рекомендаций для того, чтобы увеличить возможность быстрого выздоровления, они следующие:

Необходимо избегать физических нагрузок и больше пытаться отдыхать. У больного должен быть полноценный ночной сон. Стоит отказаться от ночных дежурств и работы сверх нормы.
Не стоит ездить на отдых с непривычным для вашего организма климатом, ведь ослабленный иммунитет может отрицательно отреагировать на перемену климата. Рекомендуется ежегодно ездить на оздоровление в санатории.
Полноценный сон — это самый главный фактор скорейшего выздоровления, ведь он обеспечивает нормальную работу иммунитета, от которой непосредственно зависит течение заболевания.
Необходимо создать все условия для того, чтобы кишечник хорошо работал, не нужно допускать запоров. Если они начались обращаться к врачу, чтобы он прописал мягкие препараты.
Нужно регулярно посещать лечащего врача и следовать его рекомендациям, такое заболевание будет с вами на всю жизнь, необходимо смириться с этим.

В основном такая форма гепатита протекает без каких-либо серьезных осложнений, но при условии, если вести правильный образ жизни и соблюдать прописанное лечение.

Тип данного гепатита развивается достаточно медленно, поэтому риск осложнений минимальный.
В отличие от других видов гепатита, риск того, что он перерастет в цирроз или рак печени составляет всего от пяти до десяти процентов. Но если активность заболевания повышается, и активность печени постоянно повышается, тогда возникает риск осложнений до 20%.
Конечно, все будет, зависит от образа жизни человека, если больной злоупотребляет алкогольными напитками, тогда риск осложнений вырастает вдвойне.
В редких случаях могут возникать внепеченочные формы гепатита. Это связано с реакциями иммунной системы, и собственных тканей организма. Смертность при такой болезни, к сожалению, возможна, в случае если начинается стремительное ее развитие, и быстрая гибель всех клеток печени, и развивается полная недостаточность. Но такие формы встречаются очень редко.

Как можно увидеть, хронический гепатит В вылечить нельзя, необходимо смириться с тем, что эта болезнь будет сопутствовать в течение всей жизни. Но благодаря современным методикам и качественным препаратам, можно остановить течение болезни.

Но также необходимо помнить о поддержании постоянной диеты и соблюдении нормального образа жизни. Тогда больной будет чувствовать улучшение своего состояния и на долгое время остановить активность вируса и проявление его симптомов.

Хронический гепатит В (Хвгв) – опасная вирусная болезнь печени. Зараженный человек может не подозревать о своем заболевании гепатитом, и только у 10 человек из ста заболевших заболевание принимает хроническую форму, которая может закончиться раком печени или ее циррозом.

Многие переживают, что такое заболевание может передаваться половым путем, и такой риск действительно существует, он вероятен примерно в 30% случаев, при условии, что иммунитет здорового партнера слишком низкий. Некоторые заражались даже через поцелуй, так как вирус заболевания находился в слюне больного, но такое происходит крайне редко.

Заражение гепатитом В осуществляется чаще всего:

Через кровь. Это происходит в ходе медицинских манипуляций: при переливании крови, лечении зубов нестерильными стоматологическими инструментами. В маникюрном или тату салоне, где не предусмотрена или плохо выполняется стерилизация. Также такой путь передачи заболевания очень распространен в среде наркоманов, которые пользуются одним шприцом.
От матери. Если она болеет этим заболеванием, то еще не родившийся ребенок может заразиться от нее в период беременности или во время прохождения родового пути. Младенцам таких матерей сразу же после рождения делают прививку от гепатита В, так как у них слишком часто заболевание принимает хроническую форму.
На работе или в местах, где приходится постоянно пребывать с больными гепатитом В. И, хотя болезнь практически не передается через предметы гигиены, все же существует риск инфицирования.

К факторам, которые способствуют заражению и быстрому развитию заболевания, которое переходит в хроническую форму, относится:

безответственное отношение к выбору половых партнеров и их частая смена;
заболевание СПИДом;
гомосексуализм;
гемодиализ.

Заразиться сразу хроническими гепатитами невозможно, вначале вирус поражает печень и болезнь начинает развиваться в организме, и вот от скорости и масштабов ее протекания и будет зависеть, когда заболевание примет хронический характер.

В основном после заражения проходит некоторое время и гепатит В переходит в острую форму, а спустя два месяца можно либо излечиться от нее или же она примет хроническую форму, которая является опасной. Она протекает незаметно и не вмешивается в работу внутренних органов, но запущенный в организм вирус продолжает разрушать печень.

В зависимости от причин повлекших это, различают несколько форм Хвгв:

Аутоимунный. Он может возникает не только от попадания в организм вируса гепатита В, но и при наличии других вирусов, например, герпеса.
Алкогольный. Проявляется на фоне длительного употребления алкоголя, минимальный срок составляет 7 лет.
Лекарственный. Возникает, если человек принимает долгое время большое количество антибиотиков, обезболивающих и гормональных средств.

Под влиянием опасного вируса клетки печени постепенно разрушаются, но существует вероятность проявления ее в острой форме, организм в свою очередь начинает противостоять таким атакам и запускает множество защитных процессов, из-за чего болезнь проходит несколько этапов:

инкубационный, при которой заболевание еще никак не проявляется или имеет вялотекущий характер;
преджделтушный, для него характерно бессимптомное протекание;
желтушный, у больного меняется цвет кожи и проявляются другие признаки гепатита В;
период затухания, при котором становится понятно, вылечился ли человек или недуг приобрел хроническую форму.

Существует также несколько фаз этого заболевания:

Фаза иммунной терпимости. Она характерна для заболевших людей, возраст которых меньше 20 лет. Они обычно заражаются гепатитом В еще в детстве, попадая в младенческий организм, вирус длительное время остается неактивным, но при благоприятных обстоятельствах начинается усиленный рост его клеток. Это становится причиной ускоренной гибели клеток печени. Исходом такой ситуации является цирроз печени или вирус переходит в неактивную форму. Последний случай относится к хроническому интегративному гепатиту В.
Фаза реактивации вируса. Даже после успешного лечения оставшиеся вирусные клетки могут долго сидеть в организме и никак не проявлять себя, но только в него попадет любой вирус, они начнут активно размножаться и заболевание вернется обратно.

При своевременном и правильном лечении болезнь можно вылечить. Если вовремя не выявить ее и не пройти курс терапии, то в 60% она заканчивается летальным исходом.

У многих людей инкубационный период длится несколько месяцев, а то и лет, все это время не выдавая себя, затем у них проявляются незначительные признаки болезни, но по мере нарастания масштабов вирусной атаки они приобретают более ощутимые формы.

Симптомами хронического гепатита являются:

сильная утомляемость человека даже при выполнении привычной для него работы;
болевые ощущения в правом подреберье;
чувство ломки в костях и тягучие боли в мышцах;
высокая температура;
боли в животе;
общее недомогание и снижение аппетита.

Для профилактики, а также лечения заболеваний печени наши читатели успешно используют эффективное средство…

При запущенной стадии болезнь проявляется в виде снижения веса, желтухи и атрофии мышц, кроме этого активизируются другие признаки:

наблюдается плохая свертываемость крови;
больной все чаще находится в депрессивном состоянии и не проявляет интереса к жизни;
моча становится темного цвета;
ухудшаются внимательность и умственные способности;
нередко при чистке зубов с десен идет кровь.

При этом заболевании страшно то, что все эти признаки проявляются не на начальной стадии, а уже при запущенном его форме, больной даже может впасть в кому.

Желтушная форма заболевания со свойственными ей симптомами может наблюдаться в течение 10 дней, а затем они стихают, но вот утомляемость может сопровождать человека еще на протяжении трех месяцев.

Иногда гепатит В поражает другие органы, такой его вид называют внепеченочным, печень при нем страдает в легкой форме и симптоматика болезни практически не проявляется.

Точное определение заболевания без УЗИ – диагностики невозможно. После такого исследования устанавливается степень поражения печени и ее состояние.

Чтобы исключить наличие других болезней со схожими симптомами необходимо пройти дополнительные обследования и сдать анализы:

фибротест, при котором по крови определяется степень изменения тканей печени и наличие в ней воспалительных процессов;
общие анализы мочи, крови;
сдача крови на онкомаркеры HDV и HCV;
биопсия печени необходима для исследования тканей пораженного органа, обычно она проводится в содружестве с гистологическим лечением, чтобы исключить наличие цирроза.

Если для лечения заболевания планируется применение противовирусной терапии, то необходимо сдать анализы на гормоны щитовидки.

В большинстве случаев гепатит В излечим, если точно соблюдать рекомендации врача и принимать все нужные медикаменты, а также придерживаться назначенной диеты. Все лечение будет направлено на остановку размножения вируса, выведение токсинов, восстановление пораженных им органов, укрепление иммунитета и улучшение морального настроя больного.

Терапия назначается для каждого больного индивидуально, на нее влияет степень поражения его печени и вирусных показателей.

Сейчас применяется две стратегии лечения:

применение интерферонов-альфа;
использование нуклеозидов/нуклеотидов и их аналогов.

В первом случае длительность лечения будет составлять всего один год, к этим лекарствам у вируса не возникает привыкания, а результат терапии закрепляется надолго.

Нужно учитывать, что препараты интерферонов-альфа противопоказаны беременным и людям, страдающим от тяжелой депрессии.

Их действие и особенности

Адефовир и Ламивудин применяются при отсутствии более мощных лекарств их группы или когда у больного на сильные препараты аллергия Теновир и Энтекавир используются для установления генетического барьера к развитию резистентности заболевания, также оказывают противовирусное действие Телбивудин он служит блокатором размножения вирусных клеток, но может вызывать привыкание к нему, хотя и в незначительной степени Ламивудин это недорогой и эффективный препарат, но к нему при длительном приеме у вирусов может возникнуть привыкание

Лечение одним из приведенных препаратов должно постоянно контролироваться, для этого пациент должен регулярно проходить обследования на УЗИ аппарате, сдавать ФиброТест и делать ФиброМакс эластометрию.

Врач обязан предупредить пациента обо всех последствиях приема выбранного препарата, окончательное решение обязательно обговаривается с ним.

Главный вопрос, который возникает у всех больных, можно ли вылечиться от этого страшного заболевания? В каждом отдельном случае свой ответ, для мужчин хронический гепатит В так же опасен, как и для женщин, практически никто не справляется с ним в одиночку, всем требуется поддержка близких.

И только у нескольких счастливчиков он проходит без дорогостоящей и длительной терапии бесследно, это наблюдается у 1 больного из ста, но у этого человека высокий иммунитет, он то и заставляет организм самостоятельно устранить вирус.

Stabilin – это специальная суспензия, применяемая для регуляции процессов обмена и восстановления регенерации и функций клеток печени…

Как можно заразиться гепатитом?
Продолжительность инкубационного периода гепатита А, механизмы передачи и симптомы
Какие анализы нужно сдать на гепатит С? Этапы определения диагноза
Первые признаки и симптомы вирусного гепатита А у детей, диета и профилактика

источник

Структура и механизм повреждающего действия HCV описаны в главе 3.

Эпидемиология. Распространенность хронической HCV-инфекции варьирует от 0.5% до 2% во всем мире. Существуют области с ее высоким распространением: более 6% в Заире и Саудовской Аравии, выше 16% в изолированных поселениях Японии. В России заболеваемость гепатитом С впервые официально регистрировалась в 1994 г. и составила 3.2 на 100 тыс. населения. В 1999 г. эта цифра выросла до 19.3 на 100 тыс. населения.

В настоящее время чаще всего инфицируются HCV молодые люди, преимущественно мужчины, в возрасте около 20 лет. 38% — 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV определенно выяснить не удается.

Пути передачи HCV. Основной путь передачи HCV – парентеральный: трансфузии, трансплантация органов от инфицированных доноров, внутривенная наркомания. Возможно инфицирование половым путем, от матери к ребенку и при бытовых контактах (см. ниже).

В прошлом HCV был основной причиной развития посттрансфузионного гепатита (минимум – 85% случаев). В пользу этой точки зрения свидетельствует тот факт, что 37% — 58% больных с ХГС старше 50 лет имеют в анамнезе переливания крови до 1990 года. В настоящее время гемотрансфузии ответственны менее, чем за 4% острых случаев гепатита С.

В течение последних 10 лет ведущим фактором риска инфицирования HCV стала внутривенная наркомания. Заражение происходит очень быстро после начала применения наркотиков: 50% — 80% наркоманов становятся anti-HCV позитивными в течение 12 месяцев от первой инъекции. Кроме того, выявлена ассоциация HCV-инфекции с интраназальным введением кокаина (например, совместное использование одной трубочки для вдыхания порошка). Риск инфицирования HCV существует при выполнении татуировок, пирсинга, маникюра и прочих подобных манипуляций.

Работники здравоохранения представляют собой группу риска инфицирования HCV . По данным американских авторов риск заражения HCV у стоматологов составляет 1.75% по сравнению с 0.14% у их пациентов. Для хирургов-стоматологов эта цифра возрастает до 9.3%.

Нозокомиальное распространение инфекции происходит при несоблюдении мер безопасности, неправильной дезинфекции и обработке медицинского оборудования.

Риск инфицирования HCV половым путем намного ниже в сравнении с HBV, ВИЧ и другими передающимися половым путем инфекциями. Моногамные пары могут не использовать методов барьерной контрацепции. Половой путь инфицирования HCV более актуален для лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь и гомосексуалистов, его частота по данным авторов составляет 0.8% — 22%.

Перинатальное инфицирование также не имеет ведущего значения. В среднем, только 5% детей от anti-HCV позитивных матерей имеют маркеры HCV-инфекции.

Спорадические случаи (путь инфицирования выявить не удается) острого гепатита С составляют 30 – 40%.

Течение HCV-инфекции. В нескольких проспективных исследованиях показано, что у 60% — 70% от всех инфицированных HCV лиц развивается хронический гепатит с повышением сывороточных трансаминаз и виремией. Однако, реальная цифра выше, т.к. нормализация АЛТ после острой инфекции не всегда сопряжена с ее разрешением: персистенция HCV RNA наблюдается приблизительно у половины больных. Если она сохраняется более 3 или 6 месяцев, то ее спонтанное разрешение представляется мало вероятным.

Клиническая картина. У большинства пациентов с ХГС на фоне высоких сывороточных трансаминаз заболевание протекает бессимптомно. Только 6% больных ощущают слабость. Достаточно частый симптом — тупая непостоянная или связанная с положением тела боль в верхнем правом квадранте живота. Реже встречаются тошнота, потеря аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Клинические признаки поражения печени или внепеченочные знаки отсутствуют. Физикальный осмотр пациента помогает в диагнозе только на стадии ЦП.

Уровень АЛТ обычно изменяется незначительно и только у четверти больных превышает верхний лимит нормы в 2 раза. Однако колебания этого показателя могут быть очень широкими, но периоды его повышения не сопровождаются клиренсом HCV. В целом, сывороточные трансаминазы у пациентов с ХГС имеют ограниченное клиническое значение за исключением периода противовирусного лечения. Несмотря на то, что общепринято традиционное мнение о корреляции между уровнем печеночных ферментов с тяжестью гистологических изменений в ткани печени, АЛТ не является основным ориентиром для оценки воспалительной активности у конкретного больного. Только при ее десятикратном и более повышении можно достоверно предполагать существование мостовидных некрозов. Подобно этому, уровень вирусной нагрузки HCV также плохо коррелирует с гистологическими изменениями.

Проспективные и ретроспективные исследования показали, что пациенты с ХГС представляют собой группу риска развития ЦП и ГЦК. Достаточно часто прогрессирование заболевания протекает бессимптомно, и пациент обращается к врачу уже на конечной стадии патологического процесса. Однако, относительно течения ХГС мнения ученых расходятся. Одни считают, что это заболевание неизбежно прогрессирует в свою конечную стадию и потенциально летально, другие не разделяют эту точку зрения. По данным проведенных исследований частота ЦП в результате ХГС колеблется от 2.4% до 24%. В среднем, процесс формирования ЦП занимает около 20 лет, иногда удлиняясь до 50. Скорость развития цирроза в основном зависит от воспалительной активности и фиброза (гистологические признаки), и в меньшей степени от других факторов (табл. 4.8).

Таблица 4.8. Вероятность развития цирроза печени в зависимости от степени гистологических изменений.

Диагноз при выявлении ХГС в зависимости от степени воспалительной активности	Риск развития цирроза печени (%) через
	5 лет	10 лет	20 лет
ХГС с минимальной или слабо выраженной активностью	7	7	30
ХГС с умеренной активностью	25	44	95
Тяжелый ХГС	68	100	100
Выраженный фиброз	58	100	100

ГЦК является достоверным осложнением HCV-инфекции, хотя очень редко встречается в отсутствие цирроза печени. В США и большинстве стран Европы для больных с ЦП ежегодный риск развития ГЦК составляет 1.4% . В Италии и Японии он выше и колеблется от 2.6% до 6.9%. Средняя продолжительность развития ГЦК для больных с HCV-инфекцией составляет 28 – 29 лет.

Другие факторы, способствующие прогрессированию HCV-инфекции.

Алкоголь. Ассоциация между алкогольным повреждением печени и HCV-инфекцией впервые была отмечена в эпидемиологических исследованиях по изучению выживаемости носителей anti-HCV. В настоящее время четко определено, что регулярный прием алкоголя увеличивает повреждение печени у лиц с HCV-инфекцией. Механизм этого процесса остается не вполне ясным: усиливает алкоголь репликацию HCV, или является дополнительным фактором повреждения печени. Однако, прием алкоголя лицами, инфицированными HCV, запрещается.

Роль таких факторов окружающей среды, как токсины, курение и т.д. четко не доказана в прогрессировании HCV.

Возраст может играть роль в прогрессировании заболевания, если инфицирование произошло до 50-55 лет.

Предварительные данные свидетельствуют о том, что фенотип HLA DRB1 может отвечать за восприимчивость к инфекции, а другие фенотипы играют роль в регуляции репликации HCV.

Такие факторы, как этническая принадлежность требуют дальнейших исследований, так как прогрессирование заболевания и развитие ГЦК чаще всего встречается в Японии и Италии.

Есть предположения, что женщины реже болеют тяжелыми формами HCV-инфекции, но этот факт требует дальнейших исследований.

Роль генотипа вируса в прогрессии заболевания обсуждается.

Морфологические признаки ХГС. Для этой формы довольно характерны участки крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов (рис. 4.9), плотное расположение, агрегация лимфоидных клеток в портальных трактах с образованием в части случаев лимфоидных узелков ( с или без центров размножения) (рис. 4.10), негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков. Клеточная инфильтрация перипортальной зоны наблюдается часто (рис. 4.11), но ступенчатые некрозы выражены обычно довольно слабо. Мостовидные некрозы наблюдаются нечасто. Несмотря на относительно слабую выраженность некротических и воспалительных изменений, отмечается тенденция к прогрессированию фиброза, нередко приводящая к циррозу (рис. 4.12, 4.13). Этому, возможно, способствуют быстро протекающие очаговые некротически-воспалительные изменения в дольках. Для идентификации антигенов вируса гепатита С используют полимеразную цепную реакцию.

Рис. 4.9. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х200). Расширение, деформация, фибриоз портального тракта, выраженная лимфоидная инфильтрация с распространением инфильтрата на периферию дольки. Рядом — небольшой участок крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов

Рис. 4.10. Хронический вирусный гепатит C (биоптат печени, окраска по Ван Гизону, х200). Фиброзные септы окружают формирующуюся ложную дольку. В одной из септ виден лимфоидный узелок

Рис. 4.11. Хронический вирусный гепатит C (биоптат печени, окраска г/э, х200). Портальный тракт со слабой лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией, без фиброзных изменений. Минимальная активность гепатита

Рис. 4.12. Хронический вирусный гепатит C (биоптат печени,). Фиброзная порто-портальная септа. В портальном тракте — выраженная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация с аггрегацией лимфоидных элементов

Рис. 4.13. Хронический вирусный гепатит C (биоптат печени, окраска по Ван Гизону, х200). Фиброзные изменения и выраженная клеточная инфильтрация портального тракта и периферии дольки с развитием ступенчатого некроза. Ложная долька слева. Гидропическая дистрофия гепатоцитов.

Внепеченочные проявления HCV. Внепеченочные проявления HCV-инфекции перечислены в табл. 4.9, истинный патогенез их развития не известен. Предполагается, что большинство из них иммуноопосредованы и проявляют себя через следующие события: индукция моноклональных или поликлональных лимфоцитов, отложение в тканях иммунных комплексов, образование аутоантител или активация специфических лимфоцитов, эффекты вирусиндуцированых цитокинов или высвобождение медиаторов воспаления и.д.

Таблица 4.9. Внепеченочные проявления HCV-инфекции.

Механизм развития	Клинические проявления
Продукция или отложение иммуноглобулинов	Аутоантитела Криоглобулинемия Лейкоцитокластический васкулит Мембранопролиферативный гломерулонефрит В-клеточная лимфома Плазмацитома MALT
Аутоиммунный	Тиреоидит Синдром Съегрена Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Плоский лишай
Неизвестный механизм	Поздняя кожная порфирия

У пациентов с ХГС часто обнаруживают различные аутоантитела. Антиядерный фактор (ANF), антитела к гладкой мускулатуре (SMA), антитела к щитовидной железе встречаются в 40-65% случаев. Однако, их присутствие не влияет ни на клинические проявления, ни на течение заболевания и ответ на противовирусную терапию. Антитела к печеночно-почечным микросомам-1(anti-LKM-1) заслуживают особого внимания, т.к. считаются маркером аутоиммунного гепатита 2 типа. Однако, при исследовании европейских пациентов с anti-LKM-1 в 48% — 88% случаев у них были обнаружены anti-HCV. Более того, выявлено несколько очень важных различий между пациентами позитивными к anti-LKM-1 и anti-HCV и позитивными только к anti-LKM-1 (аутоиммунный гепатит тип 2). У пациентов с аутоиммунным гепатитом 2 типа anti-LKM-1 реагируют с сегментом 33АА цитохрома Р450 IID6, в то время как у anti-HCV-позитивных пациентов anti-LKM-1 связываются с клеточным протеином GOR 47-1.Iia. Это предполагает молекулярную мимкрию между Р450 IID6 и HCV, хотя гомологичных эпитопов не обнаружено. В заключение необходимо отметить, что иногда у пациентов с аутоиммунным гепатитом 1 типа и высоким уровнем гаммаглобулинов встречается ложно позитивный тест на анти-HCV.

Смешанная криоглобулинемия относится к лимфопролиферативным расстройствам. В ее основе лежит отложение иммунных комплексов в сосудах мелкого и среднего калибра. Наиболее часто она проявляется триадой симптомов: пальпируемой пурпурой, артралгиями и слабостью. Однако, в патологической процесс могут быть вовлечены различные органы и нервная система. В последние годы отмечена четкая связь смешанной криоглобулинемии с HCV-инфекцией. Anti-HCV и HCV RNA выявляют в 42-54% и 84% соответственно у больных со смешанной криоглобулинемией II типа. Криоглобулины обнаруживают у 19 – 54% больных с гепатитом С, особенно, на стадии цирроза. Однако, клиническая симптоматика имеется только в 25% случаев. Более часто криоглобулины встречаются у пациентов с высокой вирусной нагрузкой, генотип не имеет клинического значения. Лечение ИФ приводит к уменьшению или исчезновению криоглобулинов, кожных и других симптомов. Клиническое улучшение не всегда сочетается с вирусологическим ответом и наоборот. Однако, положительный вирусологический ответ и нормализация АЛТ сочетаются с исчезновением криоглобулинов, и, в свою очередь рецидив виремии часто сочетается с рецидивом криоглобулинемии.

Мембранозный гломерулонефрит. HCV четко ассоциируется с развитием мембранопролиферативного гломерулонефрита и нефротического синдрома. Anti-HCV и HCV RNA у таких пациентов обнаруживаются в циркулирующих иммунных комплексах; их депозиты, криоглобулиноподобные структуры и сердцевинный протеин HCV локализуются в гломерулах. ИФ-терапия часто приводит к уменьшению протеинурии, однако, рецидив виремии сочетается с обострением гломерулонефрита. Есть предположения о том, что в таких ситуациях высокие дозы ИФ более эффективны.

Лимфома. Получены данные о широком распространении HCV у больных с В-клеточной не-Ходжкинской лимфомой (20 – 40%). Также описана ассоциация HCV с MALT-лимфомами. Есть результаты об эффективности лечения ИФ HCV-ассоциированных лимфом, однако, этот опыт ограничен.

Аутоиммунные расстройства встречаются в среднем у 23% больных с HCV, ассоциации с генотипом вируса не отмечается.

Наиболее часто наблюдаются расстройства со стороны щитовидной железы. Антитела к щитовидной железе встречаются в 5.2-12.5% случаев. Среди расстройств функции преобладает гипотироидизм (3.1 – 5.5%), преимущественно — у пожилых женщин и пациентов с высоким титром антител к пероксидазе. Лечение ИФ, в свою очередь, может индуцировать заболевание щитовидной железы и выработку к ней антител. Однако, прекращение лечения останавливает этот процесс.

Синдром Съегрена (сухой синдром) связан с прогрессирующей деструкцией экзокринных желез (слюнных и слезных) в связи с их хронической лимфоцитарной инфильтрацией активированными Т- и иногда – В-клетками. HCV-инфекция не связана с первичным синдромом Съегрена, однако, в одном из исследований у 57% больных с ХГС был обнаружен лимфоцитарный сиалоденит, подобный таковому при синдроме Съегрена.

Аутоиммунная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. У 10-19% больных с аутоиммунной идиопатической тромбоцитопенической пурпурой обнаруживаются anti-HCV. Причинно-следственные связи этих состояний находятся в процессе исследований.

Плоский лишай (Lichen planus). Anti-HCV присутствуют у 10-38% с этой патологией. Механизм ассоциации HCV с Lichen planus не ясен. В процессе ИФ-терапии часто наблюдается обострение Lichen planus.

Поздняя кожная порфирия. Причиной поздней кожной порфирии является снижение активности уропорфириноген декарбоксилазы. Прием алкоголя, эстрогенов и перегрузка железом приводят к клиническим проявлениям этого патологического состояния. Поздняя кожная порфирия ассоциируется с алкогольной болезнью печени и гемосидерозом. Сообщается о выявлении anti-HCV у 62-91% больных с поздней кожной порфирией, что заставляет рассматривать anti-HCV как важнейший фактор развития этого заболевания, хотя конкретная роль HCV в его патогенезе в настоящее время не ясна.

источник

Анамнез заболевания, жизни, эпидемиологический. Результаты общего осмотра больного. Предварительный и клинический диагноз. Результаты лабораторно-инструментальных исследований. Проведение дифференциальной диагностики. План лечения, прогноз для жизни.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Алтайский государственный медицинский университет

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Зав. Кафедрой: д.м.н., проф. В.М. Гранитов.

Ассистент: к.м.н., ______________.

Куратор: студент 517 ГР. ______________.

Окончание курации: 28.01.2005.

Место жительства: г. ______________.

Место работы: ______________.

Семейное положение: ______________.

Дата госпитализации: 24.01.05

Дата курации: 24.01.05 — 28.01.05

Диагноз при поступлении: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Жалобы: на повышение температуры тела до 37.6 0C, на тяжесть в правом подреберье, тошноту по утрам, на головную боль, возникающую к вечеру, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потемнение мочи.

Считает себя больной с начала ноября 2003 года, когда появились ухудшение аппетита, снижение массы тела, слабость, недомогание потемнение мочи. Повысилась температура до 37.4 ,больная подумала, что простыла, но симптомы усиливались, в связи с этим больная обратилась в АККБ.В АККБ в январе 2004 года был установлен диагноз хронический вирусный гепатит С. Периодически в течении года беспокоила слабость, быстрая утомляемость, субфибрилитет, ухудшение аппетита, снижение массы тела. В феврале в кале выявлены яйца описторхиев, в апреле пролечена по поводу описторхоза (Экорсол в составе патогенетической терапии). После лечения в течении 2 месяцев чувствовала себя хорошо. Последняя госпитализация в сентябре 2004 года. Ухудшение состояния наступило в последнюю неделю, когда появились вышеперечисленные жалобы. Госпитализирована.

Сан-эпид. ситуация места жительства больной — удовлетворительная. Сан-эпид. обстановка на рабочем месте — удовлетворительная. Контактов с больными вирусными гепатитами не выявлено. Прививок от вирусных гепатитов не проводилось.

За шесть месяцев до появления клинической картины заболевания кровь не переливалась, инъекции не производились, больная наркотики не употребляет. За 4 месяца до начала заболевания проходила лечение в частной стоматологической клинике. За 3 месяца до начала заболевания больной был произведен искусственный аборт в условиях больницы стройгаза. Вышеперечисленные медицинские манипуляции укладываются в пределы инкубационного периода вирусного гепатита С и вполне могли привести к заражению больной.

Родилась в 1973 году в Алтайском крае, в семье рабочих 1-м ребенком. Физическое и интеллектуальное развитие соответственно возрасту, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошел в школу. Училась хорошо. Материально обеспечена, проживает в благоустроенной квартире с дочерью и мужем. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное, горячее.

Условия труда — удовлетворительные, профессиональные вредности отсутствуют.

Менструации с 14 лет, продолжительность 5 дней. У больной было 6 беременностей, 1 роды (в 1999г) и 5 абортов. После родов было произведено выскабливание полости матки. Аборты — без осложнений.

Перенесенные заболевания: В 19 лет фиброма молочной железы. В 2004 г — острая пневмония. Туберкулез, венерические заболевания, инфекционные заболевания, переливания крови отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Вредные привычки: курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы обычного цвета с желтушным оттенком, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовой окраски, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Лимфатические узлы не увеличены, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 178 см, вес 54 кг.

CCC: осмотр: Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации: пульс симметричный, частотой 62 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок в норме.

При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

При аускультации: Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

При пальпации: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

При перкуссии: Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ——- по l. medioclavicularis- ——- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

При аускультации: Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов нет.

Осмотр: Язык обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация: Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени закруглен, ровный, эластичный, по краю реберной дуги, умеренно болезненный; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см.

Стул 1 раз в день, кашицеобразный.

Мочеполовая система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.

Нервно-психический статус: Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Щитовидная железа без изменений. Признаков эндокринных расстройств не выявлено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной (повышение температуры тела до 37.6 0C, на тяжесть в правом подреберье, тошноту по утрам, на головную боль, возникающую к вечеру, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потемнение мочи.); данных анамнеза болезни, которые свидетельствуют об установленном год назад диагнозе вирусный гепатит С и отражают последующие периодические обращения больной к мед работникам с характерными для вирусного гепатита жалобами; кроме того, из эпидемиологического анамнеза известно, что за 4 месяца до начала заболевания больная проходила лечение в частной стоматологической клинике. За 3 месяца до начала заболевания больной был произведен искусственный аборт (поскольку данные манипуляции связаны с кровью и укладываются в пределы инкубационного периода гепатита С, они могли привести к заражению больной); а также, учитывая данные объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушного оттенка видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, болезненности при пальпации правого подреберья, можно предположить наличие у больной вирусного гепатита С, который имеет хроническое течение (т.к. длится уже больше года с сочетанием периодов ремиссий и обострений), в данный же момент времени имеет место обострение (реактивация) процесса (это можно установить из жалоб больной).

Таким образом, мы выставляем диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Клинический анализ крови.(тромбоциты и лейкоцитарная формула) Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.

Биохимический анализ крови (Общий белок, мочевина, креатинин, тимоловая проба, АлАТ, АсАТ, K+, Na+, сахар.)

Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.

Анализ кала на яйца глистов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови от 25.01.05г. Эритроциты- 4,0х10^12/л Hb- 132 г/л Цвет. показатель- 0,95 Лейкоциты- 7.4х10^9/

эозиноофилы-2% палочкоядерные- 3% сегментоядерные- 55%

Лимфоцитов- 36% Моноцитов- 4% CОЭ- 2 мм/ч

2. Биохимический анализ крови от 25.01.05г.

АсАТ 0,3. АлАТ 0,5. Билирубин: общ. 459 мкмоль/л

Na+ 144 Мочевина 5 Сахар 5,6

3. Анализ мочи от 25.01.05г Цвет темно-желтый Прозрачность — Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Относительная плотность 1020 Лейкоциты 1-2 в поле зрения Эпителий плоский 3-4 в поле зрения

4. Исследование кала от 25.01.05г Яйца глистов не обнаружены

5. РНК HCV от 28.12.2004. пол +++

Весь симптомокомплекс у данной больной позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита С. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (токсические гепатиты, механическая желтуха).

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больная отрицает. У нее в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание лечение у стоматолога и аборт у гинеколога. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно — миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите С (и у данной больной), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более выраженные астенические симптомы (ухудшение аппетита, недомогание, слабость, головная боль). С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите С, наоборот — усиливаются, что мы и видим у больной. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у данной больной. Для последнего не характерна и брадикардия, имеющаяся у больной, и патогмоничная для гепатита. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования показывают: РНК HCV пол +++, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита C и исключить лептоспироз.

Очень трудна дифференциальная диагностика у данной больной вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, присутствует умеренная желтуха, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличие от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха (хотя она и не сильно выражена у данной больной), период реконвалесценции, что и видим у больной), для механической желтухи — медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность (у данной же больной желтуха вообще выражена очень слабо). При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как и данная больная). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больной. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного вовсе(как и у нашей больной). Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У данной больной он умерено болезненна, плотноэластическая — что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите и больной — лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени . Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больной наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение (РНК HCV пол +++) позволяет отвергнуть механическую желтуху у данной больной.

Следует дифференцировать вирусный гепатит С от псевдотуберкулеза. Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний (слабость, недомогание, повышение температуры, головная боль, пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье, снижение аппетита), все же нельзя не обратить внимание на сильные различия в этих заболеваниях. При псевдотуберкулезе температура обычно имеет высокие цифры, особенно в начале заболевания (до 39-40,0)и держится весь период заболевания с небольшим снижением, чего не наблюдается при вирусном гепатите С, когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период, а с появлением желтухи температура снижается до обычных цифр. При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни(10-12день) и затем быстро угасает. Язык так же обложен белым налетом, но первые 5 дней, а затем очищается и становится малиновым (чего не наблюдается у данной больной). И наконец, при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний. Всех этих клинических проявлений мы не отмечаем у нашей больной. Что касается лабораторной диагностики, то обращает на себя внимание лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нейтрофилез, эозинофилия, которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза (при вирусном гепатите эти показатели противоположны). И наконец, точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза. Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды из открытых водоемов, что больная отрицает, а указывает на медицинские вмешательства, связанные с кровью. Серологические исследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая предварительный диагноз(Хронический вирусный гепатит С, реактивация), а так же результаты проведенного анализа РНК-вирусная реакция ПЦР: РНК HCV пол +++, мы полностью подтверждаем диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

При лечении хронического вирусного гепатита С важно соблюдение больным диеты N 5: питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество белка(100-200 г/сут.), жиров (80 г/сут.), углеводов (450-600 г/сут) и быть калорийным 3000-3500 ккал. Больной должен получать достаточно витаминов и минеральных веществ. Полезно употребление минеральных вод (Ессентуки N4,N2,N17.), фитотерапия печеночными сборами.

На сегодняшний день возможно проведение противовирусной терапии препаратом Реоферон C — по 3 млн.ЕД. через день в течение 6-12 месяцев. Для усиления эффекта интерферонотерапии применяют нуклеозидные и ненуклеозидные аналоги ингибиторов обратной транскриптазы — Хивид 2.25 г/сут., Зовиракс (Ацикловир) от 1 до 2 г/сут., Ламивудин 200 мг/сут. Применяют ингибиторы протеаз: Инверазе 2 г/сут. Ребетол до 1000 мг/сут.

В Периоды обострения применяют дезинтоксикационную терапию, желчегонные и гепатопротекторные препараты (Гептрал, Хофетон, Рибоксин, Силибор.), Имуномодуляторы (Шиповник, Зверобой, Календула.). При необходимости применяют ферментные препараты (Креон, Мезим, Фестал), эубиотики (Бифиформ).

Больная Ракитная Елена Анатольевна поступила в инфекционное отделение городской больницы N 5 24 января 2005 года, с жалобами на повышение температуры тела до 37.6 0C, на тяжесть в правом подреберье, тошноту по утрам, на головную боль, возникающую к вечеру, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потемнение мочи с предварительным диагнозом: «Хронический вирусный гепатит С, реактивация» в состоянии средней степени тяжести. Больная была обследована и ей были проведены лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, РНК-вирусная реакция ПЦР. При этом выяснено, что больная страдает вирусным гепатитом С с начала ноября 2003 года. При физикальном обследовании выявлено: желтушный оттенок кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, брадикардия, гипотония, нижний край печени закруглен, ровный, эластичный, по краю реберной дуги, умеренно болезненный, поверхность печени гладкая, лейкопения, умеренный моноцитоз, повышение активности АлАТ-0,5, РНК HCV пол +++, что позволило подтвердить и уточнить диагноз хронического вирусного гепатита С, в стадии реактивации. Больной было назначено лечение: дезинтоксикационная терапия, желчегонные средства и гепатопротекторы, начата противовирусная терапия Реофероном С. На фоне лечения, самочувствие больной улучшилось: уменьшились симптомы интоксикации. Больная будет выписана из стационара после проведения противовирусной терапии Реофероном С. Больной рекомендовано наблюдение у врача-инфекциониста и соблюдение диеты с исключением алкоголя, острого, жирного, жаренного.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера, и процесс носит хронический характер. Учитывая возраст больной (31 год), адекватное поведение больной, отсутствие у нее сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно предполагать, что при соблюдении диеты, своевременной и адекватной терапии, постоянном наблюдении врачей, процесс можно приостановить и добиться стойкой ремиссии. Но у больной гепатит С, который может привести к развитию в дальнейшем цирроза печени и первичного рака, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Схема клинической истории болезни и практические навыки по инф.бол./ В.М. Гранитов. Барнаул 2004 г.

2. Лекции по инфекционным болезням.

3. Инфекционные болезни и эпидемиология /В.И.Покровский. М.2004 г.

4. Инфекционные болезни /Е.П. Шувалова. 2001.

источник